Состояние кишечного пищеварения в динамике лечения больных язвенной болезнью

Герасименко, Ирина Валериевна

Диссертации по медицине → Гастроэнтэрология

Автореферат и диссертация по медицине (14.00.47) на тему:Состояние кишечного пищеварения в динамике лечения больных язвенной болезнью

ДИССЕРТАЦИЯ

АВТОРЕФЕРАТ

Герасименко, Ирина Валериевна Санкт-Петербург 2004 г.

Ученая степень: кандидата медицинских наук

ВАК РФ: 14.00.47

Автореферат диссертации по медицине на тему Состояние кишечного пищеварения в динамике лечения больных язвенной болезнью

На правах рукописи

!?ГБ ОД 1.9 ФЕВ ШЬ

Герасименко Ирина Валериевна

Состояние кишечного пищеварения в динамике лечения больных язвенной болезнью

14.00.47. - гастроэнтерология

Автореферат

Диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Санкт-Петербург 2003

Работа выполнена на кафедре пропедевтики внутренних болезней ГОУВПО «Мордовский государственный университет им. Н.П. Огарева» и в лаборатории физиологии питания Института физиологии им. И.П. Павлова РАН Научный руководитель: доктор медицинских наук, профессор Еремина Елена Юрьевна Научный консультант: доктор медицинских наук, профессор Тимофеева Нина Михайловна

Официальные оппоненты: доктор медицинских наук, профессор Барановский Андрей Юрьевич доктор медицинских наук, профессор Голофеевский Вячеслав Юрьевич Ведущая организация: ГОУВПО «Санкт-Петербургский государственный медицинский университет им. академика И.П. Павлова» МЗ РФ

Защита диссертации состоится « Ц » марта 2004 года в часов на заседании диссертационного совета Д 208.086.01 в Государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Санкт-Петербургская государственная медицинская академия им. И.И. Мечникова» Министерства здравоохранения Российской Федерации. (195067, Санкт-Петербург, Пискаревский пр., 47).

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГОУВПО «Санкт-Петербургская государственная медицинская академия имени И.И. Мечникова»

Автореферат разослан « 30 » января 2004 года

Ученый секретарь Диссертационного Совета доктор медицинских наук, профессор

М.С. Команденко

Актуальность исследования. Язвенная болезнь является одним из наиболее распространенных заболеваний органов пищеварения, которая по данным мировой статистики регистрируется у 10-15% взрослого населения [Я.С. Циммерман, 2000; H.A. Яицкий, В.В. Чернин, 2002]. Несмотря на определенные результаты, достигнутые в лечении обострений язвенной болезни, сохраняет актуальность проблема предупреждения развития рецидивов заболевания, которая пока еще далека от своего окончательного решения. Вероятно, поэтому не только в России, но и в других странах продолжается рост количества осложнений и связанных с ними операций при данном заболевании [Е.И. Ткаченко, Е.Ю. Еремина, 2002; H.A. Яицкий, В.М. Седов, В.П. Морозов, 2002].

В современной клинической картине у больных язвенной болезнью наряду с типичными симптомами заболевания довольно часто встречаются признаки поражения тонкой кишки [Е.Ю. Еремина, 1996; В.М. Лесогор, 1999], свидетельствующие о нарушении кишечного пищеварения и всасывания. В их возникновении не последняя роль отводится применению антибактериальных препаратов, в том числе используемых в качестве эрадикационной терапии. Данная проблема требует коррекции терапевтического подхода у подобных больных. К сожалению, на практике симптомам нарушенных кишечных функций при язвенной болезни уделяется недостаточное внимание, а механизмы их развития окончательно не раскрыты. Тем не менее, именно расстройство заключительных этапов кишечного пищеварения может явиться причиной недостаточного поступления нутриентов через кишечный барьер [A.M. Уголев, 1985; A.M. Уголев и др. 1992; Н.М. Тимофеева, 2000] и способствовать развитию обменных, трофических нарушений [H.A. Бредихина, Э.А. Бендиков, С.Ю. Сильвестрова и др., 1990], а также появлению иммунологических и нейро-гормональных сдвигов в организме больных [A.B. Фролькис, 1986; Э.И. Велобородова, 1992; IO.M. Гальперин, П.И. Лазарев,!994], что способствует

прогрессированию язвенной болезни и возникновению сопутствующей патологии.

Заключительные этапы кишечного гидролиза протекают на апикальной поверхности энтероцита, поэтому они тесно связаны с морфологическими изменениями эпителия слизистой оболочки тонкой кишки. Однако, несмотря на имеющиеся в литературе данные о структурных изменениях слизистой оболочки тонкой кишки, которые в разной степени обнаруживаются у всех больных язвенной болезнью [А.И. Парфенов, 1984; В.Ю. Голофеевский, Б.Х. Самедов,1995; Е.Ю. Еремина, 1996;], не анализируется их взаимосвязь с функциональными нарушениями тонкой кишки, имеющимися у данных больных. Все выше изложенное позволило сформулировать цель и задачи исследования.

Цель исследования. Изучить состояние мембранного этапа кишечного пищеварения по данным морфо-функционального исследования в динамике лечения больных язвенной болезнью.

Задачи исследования:

1. Изучить особенности современной клинической картины у больных язвенной болезнью с учетом длительности течения заболевания и локализации язвенного дефекта.

2. Изучить состояние кишечного пищеварения у больных язвенной болезнью с помощью определения активности основных кишечных мембраносвязанных ферментов (мальтазы, щелочной фосфатазы, аланин-аминопептидазы) и мембранноцитозольных дипептидаз в гомогенате слизистой оболочки тонкой кишки.

3. Проанализировать показатели кишечного пищеварения в зависимости от длительности заболевания, локализации язвенного дефекта и пола больных. Сопоставить особенности клинического течения язвенной болезни с функциональным состоянием тонкой кишки.

4. Изучить ультраструктуру участка слизистой оболочки двенадцатиперстной кишки, удаленного от периульцерозной зоны, у больных язвенной болезнью.

5. Проанализировать влияние противоязвенной терапии на состояние мембранного кишечного пищеварения и ультраструктуру слизистой оболочки тонкой кишки.

Личный вклад автора. Автором проведено комплексное обследование 150 пациентов, страдающих язвенной болезнью, в том числе 35 больных язвенной болезнью желудка и 115 больных язвенной болезнью двенадцатиперстной кишки.

Лично автором произведен анализ клинической картины и анамнеза больных язвенной болезнью. Проведены исследования показателей ферментативной активности слизистой оболочки тонкой кишки в динамике лечения больных язвенной болезнью и установлена взаимосвязь данных показателей с длительностью заболевания, локализацией язвенного дефекта и полом пациентов. Самостоятельно проведено электронно-микроскопическое исследование биоптатов слизистой оболочки тонкой кишки, полученных в период обострения и клинико-эндоскопической ремиссии язвенной болезни.

Полученные цифровые значения обработаны с помощью пакета Statistica версия 5.0, с определением основных статистических характеристик и применением непараметрического критерия Манна-Уитни для проверки гипотез о равенстве двух средних.

Научная иовизна.

1. Установлено, что клинические симптомы нарушенных кишечных функций, наблюдаемые у 36% больных язвенной болезнью желудка и у 48% больных язвенной болезнью двенадцатиперстной кишки, обусловлены нарушением мембранного этапа пищеварения. Выявлено, что клинические и функциональные признаки нарушения мембранного этапа кишечного пищеварения наблюдаются уже на ранних стадиях развития язвенной болезни и прогрессируют с увеличением длительности заболевания.

2. Продемонстрировано, что степень выраженности клинических и функциональных признаков нарушенного кишечного пищеварения зависит от пола пациентов и локализации язвенного дефекта. Отмечено, что у пациентов женского пола наблюдаются более глубокие нарушения в процессе мембранного пищеварения и более высокая распространенность клинических симптомов кишечной диспепсии, чем у мужчин. Выявлено, что при дуоденальной локализации язвы клинические и функциональные признаки нарушенного кишечного пищеварения более выражены, чем при локализации язвы в желудке.

3. Показано, что структурной основой нарушения кишечного пищеварения у больных язвенной болезнью является поражение элементов щеточной каймы в виде уменьшения толщины и электронной плотности гликокапикса, деформации, фрагментации и укорочения микроворсинок, а также изменения внутриклеточных структур энтероцитов, обеспечивающих их энергообразующую и ферментсинтетическую функции. Выявлено, что ультраструктура эпителия слизистой оболочки тонкой кишки после лечения претерпевает определенные положительные изменения, однако ее полной нормализации не происходит.

4. Изучена динамика показателей мембранного этапа кишечного пищеварения в процессе лечения больных язвенной болезнью. Показано, что на фоне проведенной терапии независимо от продолжительности заболевания и локализации язвенного дефекта положительной динамики показателей гидролитической активности мембраносвязанных ферментов не наблюдается, напротив, имеется тенденция к ее дальнейшему снижению.

Положения, выносимые на защиту:

1. Клинические симптомы нарушенных кишечных функций, наблюдаемые у 41% больных язвенной болезнью, обусловлены снижением активности ферментов, осуществляющих мембранный этап кишечного пищеварения (мальтазы, щелочной фосфатазы, аланинаминопептидазы,

глицил-Ь-лейциндипептидазы) и низкой белковой обеспеченностью слизистой оболочки тонкой кишки. Активность кишечных ферментов и содержание белка в слизистой оболочке тонкой кишки зависит от локализации язвенного дефекта и пола пациентов; она снижается уже на ранних стадиях развития язвенной болезни и прогрессирует с увеличением ее длительности.

2. Снижение гидролитической функции тонкой кишки у больных язвенной болезнью структурно опосредовано и обусловлено изменением ультраструктуры щеточной каемки энтероцитов, а также изменением структуры их внутриклеточных органел.

3. На фоне проводимой противоязвенной терапии нормализации показателей активности кишечных ферментов в слизистой оболочке тонкой кишки не наблюдается, напротив, имеется тенденция к их дальнейшему снижению.

4. Ультраструктура апикальной части энтероцитов кишечных ворсинок после проведенного лечения претерпевает положительные изменения, однако полного ее восстановления не происходит, что создает предпосылки для сохранения эптералыюй симптоматики в период ремиссии язвенной болезни.

Практическая значимость: 1. Показано, что нарушение функционального состояния и морфологической картины слизистой оболочки тонкой кишки у больных язвенной болезнью обнаруживаются уже на ранних этапах заболевания, прогрессируя с увеличением . его длительности.

2. Установлено, что успешная противоязвенная терапия, обеспечивающая исчезновение клинических симптомов, рубцевание язвы и ликвидацию воспалительных изменений слизистой оболочки, не приводит к нормализации показателей активности кишечных ферментов мембранного этапа кишечного пищеварения. Это создает предпосылки для прогрессирования заболевания, появления сопутствующих патологических состояний и способствует снижению эффективности лечения больных.

3. Для оптимизации лечения больных язвенной болезнью и предупреждения формирования сочетанной патологии органов пищеварения у больных язвенной болезнью целесообразно включать в план диагностических исследований методы изучения функционального состояния тонкой кишки.

Реализация результатов исследования и их апробация.

Результаты исследования внедрены в работу гастроэнтерологического отделения Саранской городской клинической больницы №4 и терапевтического отделения медико-санитарной части «Резинотехника» г. Саранска; в педагогический процесс кафедры пропедевтики внутренних болезней и кафедры цитологии, гистологии и эмбриологии медицинского факультета ГОУВПО «Мордовский государственный университет им. Н.П. Огарева».

Работа апробирована на совместном заседании кафедр пропедевтики внутренних болезней и цитологии, гистологии и эмбриологии ГОУВПО «Мордовский государственный университет им. Н.П. Огарева». Результаты диссертации доложены на ежегодных Огаревских чтениях Мордовского госуниверситета (Саранск, 1999-2003 гг.); на конференции молодых ученых Мордовского госуниверситета (Саранск, 2002); на научно-практической конференции «Актуальные вопросы диагностики, лечения и реабилитации больных» (Пенза, 2002). По материалам диссертации опубликовано 15 научных работ.

Объем и структура диссертации. Диссертация состоит из введения, 5 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы. Текст диссертации изложен на 140 страницах машинописи, включает-7 таблиц, 12 рисунков, 10 микрофотографий. Библиографический указатель содержит 190 источников, в том числе 125 отечественных и 65 зарубежных.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Материалы и методы исследования. Для решения поставленных задач было обследовано 150 больных язвенной болезнью, в том числе 35 больных язвенной болезнью желудка и 115 больных язвенной болезнью двенадцатиперстной кишки в возрасте от 16 до 73 лет. Контрольную группу составили 20 человек, не имеющих патологии со стороны желудка и двенадцатиперстной кишки. Проведены общеклинические методы исследования, включающие в себя тщательный опрос с выяснением этиологических факторов, анамнеза и клинических симптомов заболевания, а также объективное обследование, при котором особое внимание уделялось выявлению симптомов нарушенного кишечного пищеварения и всасывания.

Из дополнительных методов, помимо обязательного минимума лабораторных обследований, проводилось эндоскопическое исследование желудка и двенадцатиперстной кишки с биопсией слизистой оболочки дистального отдела двенадцатиперстной кишки, удаленного от язвенного дефекта. С целью верификации диагноза язвенной болезни проводилась диагностика Hp - инфекции цитологическим и иммунологическим методами исследования.

Для исследования кишечного пищеварения использовались: - определение активности мембраносвязанных ферментов (мальтазы, щелочной фосфатазы, аланинаминопептидазы) и мембранноцитозоль-ной дипептидазы - глицил-Ь-лейциндипептидазы в гомогенате слизистой оболочки тонкой кишки, полученном путем биопсии при проведении эндоскопического исследования. Активность ферментов выражали в мкмоль/мин/г продуктов гидролиза за 1 мин в расчете на 1 г белка, - определение содержания белка в гомогенате слизистой оболочки тонкой кишки методом Lowry. Изучение активности кишечных ферментов и содержания белка в слизистой оболочке тонкой кишки

проведено в лаборатории физиологии питания Института физиологии им. И.П. Павлова РАН, г. Санкт-Петербург. - электронная микроскопия биоптатов слизистой оболочки тонкой кишки, полученных при эндоскопическом исследовании. Электронно-микроскопическое исследование проведено в лаборатории электронной микроскопии кафедры цитологии, гистологии и эмбриологии Мордовского госуниверситета. Статистическая обработка результатов исследования проведена с помощью пакета Statistica версия 5.0 разработанного фирмой StatSoft Inc. (США) в 1995 г. При обработке материала определялись основные статистические характеристики. Проверка гипотез о равенстве двух средних производилась с помощью непараметрического критерия Манна-Уитни.

Результаты собственных исследований и их обсуждение. Согласно результатам проведенного обследования, в клинической картине у больных язвенной болезнью наряду с типичными для данного заболевания симптомами отмечались и нетипичные симптомы, обусловленные нарушением кишечного пищеварения. Их распространенность зависела от локализации язвенного дефекта и длительности заболевания. В частности, признаки малдигестии, такие как периодическая диарея, неустойчивый стул, метеоризм, урчание в животе, болезненность в околопупочной области, связанные, с сопутствующим поражением тонкой кишки, снижением рН в ее полости и нарушением ее основных функций, наблюдались у 36% больных язвенной болезнью желудка и у 48% больных язвенной болезнью двенадцатиперстной кишки. Наряду с симптомами малдигестии у больных язвенной болезнью отмечались симптомы, обусловленные нарушением всасывательной функции кишечника, такие как трофические расстройства в виде сухости и шелушения кожи, ломкости волос и ногтей, а также признаки гиповитаминозов и снижение массы тела на 4 - 6 кг в период обострения

заболевания. Данные симптомы имели место б 32% случаев при язвенной болезни желудка и в 47% при язвенной болезни двенадцатиперстной кишки.

Анализ клинической симптоматики с учетом длительности язвенной болезни позволил отметить, что с увеличением длительности течения заболевания увеличивалась частота симптомов, связанных с поражением тонкой кишки. В частности, у больных язвенной болезнью желудка с длительностью заболевания менее 5 лет симптомы малдигестии наблюдались в 30%, а симптомы малабсорбции в 25% случаев. При длительности заболевания более 5 лет частота данных симптомов возрастала до 53% и 47% соответственно. Аналогичной была динамика симптомов малдигестии и малабсорбции у больных язвенной болезнью двенадцатиперстной кишки, частота которых составила соответственно 37% и 34% при длительности течения язвенной болезни менее 5 лет и 62% и 55% при длительности заболевания более 5 лет.

Изучение гидролитической функции тонкой кишки у больных язвенной болезнью позволило констатировать, что в период обострения заболевания функциональные нарушения кишечного пищеварения отмечались у 75% пациентов, в том числе у 66% они характеризовались снижением активности трех и более ферментов слизистой оболочки тонкой кишки.

При анализе активности отдельных ферментов (Рис.4) было выявлено ее снижение, по сравнению с контролем, (р=0,00005) у мальтазы на 71%, (р=0,0029) щелочной фосфатазы на 40%, (р=0,0104) аланинаминопептидазы на 35,8% и (р=0,04б8) глицил-Ь-лейциндипептидазы на 11,4%. Наряду с угнетением ферментативной активности период обострения язвенной болезни характеризовался снижением (р=0,00004) содержания белка в слизистой оболочке тонкой кишки на 41%.

Было выявлено, что на функциональное состояние тонкой кишки у больных язвенной болезнью немаловажное влияние оказывал пол пациентов (Рис. 1). Об этом свидетельствовали более низкие показатели ферментативной активности в период обострения язвенной болезни у пациентов женского

пола, у которых активность мальтазы была снижена (р=0,0245) на 57%, щелочной фосфатазы (р=0,0561) - на 35%, аланинаминопептидазы (р=0,0418) - на 40%, глицил-Ь-лейциндипептидазы (р=0,0615) - на 22% и содержание белка в слизистой оболочке тонкой кишки (р=0,0579) - на 35% относительно данных показателей у мужчин.

60 50 40 30

го 10 о

Рис.1 Динамика активности кишечных ферментов и содержания белка в гомогенате слизистой оболочки тонкой кишки в процессе лечения больных язвенной болезнью с

учетом пола пациентов □

[—] Контрольная группа - женщины Контрольная группа - мужчины ^ Женщины, страдающие язвенной болезнью, обследованные до лечения □ Женщины, страдающие язвенной болезнью, обследованные после лечения ц Мужчины, страдающие язвенной болезнью, обследованные до лечения р Мужчины, страдающие язвенной болезнью, обследованные после лечения

Анализируя влияние локализации язвенного дефекта на состояние гидролитической функции тонкой кишки у больных язвенной болезнью в период обострения, было выявлено достоверное снижением по сравнению с контролем показателей ферментативной активности и содержания белка, как у больных язвенной болезнью желудка, так и у пациентов язвенной болезнью двенадцатиперстной кишки (Рис.2).

Следует отметить, что у больных с дуоденальной локализацией язвы показатель мальтазной активности был на 45% ниже (р=0,0520),

У 1=71 'II

ТГ "Н1г Ж

Мальтаза Щелочная Глицил- I-лейцин Алании- Белок (г/л)

фосфатаза дипептидаза аминопептидаза

щелочнофосфатазной (р=0,0453) и алашшаминопептидазной активности (р=0,04бб) в среднем на 50% и содержание белка в слизистой оболочке тонкой кишки на 29% ниже (р=0,2043), нежели у больных язвенной болезнью желудка.

фосфатаэа дигептидаза аминопептидаэа

Рис.2 Динамика активности кишечных ферментов и содержания белка в гомогенате слизистой оболочки тонкой кишки у больных язвенной болезнью желудка и двенадцатиперстной кишки в зависимости ог лечения

П Контрольная группа

□ Больные язвенной болезнью желудка, обследованные до лечения

□ Больные язвенной болезнью желудка, обследованные после лечения

□ Больные язвенной болезнью двенадцатиперстной кишки, обследованные до лечения , Больные язвенной болезнью двенадцатиперстной кишки, обследованные после

лечения

При анализе функционального состояния слизистой оболочки тонкой кишки с учетом длительности течения язвенной болезни было выявлено, что с увеличением давности заболевания наблюдалось снижение показателей, характеризующих гидролитическую функцию тонкой кишки (Рис.3). Отмечено, что угнетение процессов кишечного гидролиза в слизистой оболочке тонкой кишки у больных язвенной болезнью развивалось уже на ранних стадиях заболевания, что проявлялось снижением (р=0,00008)

активности мальтазы на 64%, щелочной фосфатазы (р=0,0433) на 36%, аланинаминопептидазы (р=0,0338) на 33%, содержания белка в слизистой оболочке тонкой кишки (р=0,0233) на 30% и прогрессировало по мере увеличения длительности заболевания, в результате чего активность мембраносвязанных ферментов снижалась (р=0,0425) в среднем на 40% и содержание белка (р=0,0603) на 27% по сравнению с данными показателями у пациентов с небольшой длительностью заболевания.

фосфатаза дипептидаза аминопептидаза

Рис.3 Активность кишечных ферментов и содержание белка в гомогенате слизистой оболочки тонкой кишки в динамике лечения больных язвенной болезнью в зависимости от длительности заболевания

' Контрольная группа ^ Больные с длительностью заболевания менее 5 лет, обследованные до лечения □ Больные с длительностью заболевания менее 5 лет, обследованные после лечения р Больные с длительностью заболевания более 5 лет, обследованные до лечения Больные с длительностью заболевания более 5 лет, обследованные после лечения

Основываясь на данных клинико-функционального сопоставления, было отмечено, что у больных язвенной болезнью, имеющих симптомы нарушенного кишечного пищеварения в период обострения заболевания, активность мембраносвязанных ферментов слизистой оболочки тонкой кишки в среднем была на 53% ниже (р=0,0438), чем у пациентов, в клинической картине которых не выявлено клинических признаков малдигестии и малабсорбции.

Анамнестические данные у больных язвенной болезнью свидетельствуют о том, что у значительной части пациентов в периоды ремиссии эпизодически отмечаются явления кишечной диспепсии. Данный факт побудил нас к исследованию гидролитической функции тонкой кишки в период ремиссии язвенной болезни, в ходе которого было отмечено, что после проведенной противоязвенной терапии функциональные нарушения кишечного пищеварения отмечались уже у 92% пациентов, в том числе у 79% они характеризовались нарушением активности трех и более ферментов.

При анализе активности отдельных ферментов в период ремиссии язвенной болезни была выявлена тенденция к снижению данных показателей по сравнению с периодом обострения (Рис.4).

Активность мальтазы снижалась (р=0,6647) на 18%, щелочной фосфатазы (р=0,0501) - на 43%, аланинаминопептидазы (р=0,3943) - на 30%, глицил-Ь-лейциндипептидазы (р=0,7621) - на 15% и содержание белка (р=0,9046) - на 8%.

60 50 40 30 20 10 0

Рпс.4. Активность кишечных ферментов и содержание белка в гомогенате слизистой оболочки тонкой кишки в динамике лечения больных язвенной болезнью

^ Контрольная группа

□ Больные язвенной болезнью, обследованные до лечения

□ Больные язвенной болезнью, обследованные после лечения

фосфатаза дипептидаэа амикопептидазз

Основываясь на данных исследования гидролитической функции тонкой кишки, было отмечено, что в группе больных, не имеющих в клинической картине симптомов нарушенных кишечных функций, наблюдалась более выраженная отрицательная динамика ферментативной активности и уровня содержания белка на фоне проведенного лечения. Тем не менее, данные показатели в фазе ремиссии язвенной болезни в целом оставались выше, чем у пациентов, в клинической картине которых в периоде обострения были выявлены симптомы кишечной диспепсии.

Исследование состояния кишечного гидролиза в динамике лечения больных язвенной болезнью с учетом длительности заболевания позволило констатировать, что на фоне противоязвенной терапии наблюдалась тенденция к снижению ферментативной активности и уровня белка в слизистой оболочке тонкой кишки независимо от длительности язвенной болезни (Рис.3). Следует отметить, что у пациентов с длительностью заболевания менее 5 лет динамика показателей, характеризующих гидролитическую функцию тонкой кишки после проведенного лечения, была более выраженной и составила в отношении активности мальтазы (р=0,6873) - 28%, щелочной фосфатазы (р=0,0931) - 30%, аланинаминопеп-тидазы (р=0,0841) - 38%, глицил-Ь-лейциндипептидазы (р=0,8936) - 20% и для содержания белка (р=0,9726) - 16%.

При оценке влияния противоязвенной терапии на ферментативную активность и содержание белка в слизистой оболочке тонкой кишки с учетом локализации язвенного дефекта (Рис.2) также была выявлена тенденция к снижению данных показателей на фоне лечения, в равной степени характерная как для пациентов с желудочной, так и с дуоденальной локализацией язвы. Снижение исследуемых показателей составило в среднем 12% по сравнению с периодом обострения.

Проводимая противоязвенная терапия по-разному влияла на состояние кишечного гидролиза у мужчин и женщин (Рис.1). В частности, у пациентов

мужского пола наблюдалась тенденция к снижению активности всех исследуемых ферментов и уровня содержания белка в слизистой оболочке тонкой кишки. У женщин, напротив, отмечалась тенденция к повышению (р=0,0719) мальтазной активности на 36%, уровень белка в слизистой оболочке тонкой кишки и активность щелочной фосфатазы оставались на прежнем уровне. Однако пептидазная активность у женщин также как и у мужчин, была подвержена снижению.

Результаты электронно-микроскопического исследования показали, что в период обострения язвенной болезни ультраструктура эпителия слизистой оболочки тонкой кишки характеризовалась преимущественным поражением щеточной каймы, которое проявлялось уменьшением толщины и электронной плотности гликокаликса, выраженной деформацией, фрагментацией и укорочением микроворсинок.

Внутриклеточные изменения энтероцитов характеризовались деструкцией крист в митохондриях и разрыхлением мембран гранулярного эндоплазматического ретикулума.

При изучении электронно-микроскопической картины слизистой оболочки тонкой кишки, после проведенной противоязвенной терапии в фазе клинико-эндоскопической ремиссии, была выявлена положительная динамика ее ультраструктуры по сравнению с периодом обострения заболевания. На апикальной поверхности энтероцитов отмечалось увеличение электронной плотности и толщины гликокаликса в зоне щеточной каймы. Расположение микроворсинок стало более регулярным, отмечалось увеличение их высоты. Тем не менее, в ряде случаев сохранялась выраженная деформация и фрагментация микроворсинок, а также увеличенное расстояние между ними. То есть полного восстановления ультраструктуры эпителия слизистой оболочки тонкой кишки не наблюдалось.

В цитоплазме энтероцитов, у больных в фазе ремиссии язвенной болезни по сравнению с обострением также были отмечены положительные

изменения, которые выражались в увеличении количества митохондрий и структуризации мембран эндоплазматического ретикулума. Однако у 75% больных сохранялась вакуолизация цитоплазмы отдельных энтероцитов, расположенных в средней трети ворсинок, разрыхленность наружной мембраны органел. Отдельные межклеточные пространства оставались расширенными и заполненными гомогенным веществом.

Таким образом, период обострения у больных язвенной болезнью характеризовался нарушениями ультраструктуры эпителия слизистой оболочки тонкой кишки, которое выражалось преимущественным поражением зоны щеточной каймы и, как следствие этого, угнетением гидролитической функции тонкой кишки, что проявлялось достоверным снижением ферментативной активности и содержания белка в слизистой оболочке тонкой кишки. На фоне проводимой противоязвенной терапии наметилась положительная динамика ультраструктуры слизистой оболочки тонкой кишки, в большей мере выраженная в цитоплазме энтероцита. В зоне щеточной каймы также наблюдались положительные изменения. Однако полного восстановления ее структуры не отмечалось, что, по всей видимости, является одним из факторов, объясняющих сниженную активность кишечных ферментов после проведенной противоязвенной терапии и, как следствие этого, в ряде случаев сохраняющуюся в период ремиссии энтеральную симптоматику.

ВЫВОДЫ

1. На основании результатов комплексного исследования было выявлено, что клинические симптомы нарушенного кишечного пищеварения наблюдаются у 41% больных язвенной болезнью в фазе обострения. Они обусловлены достоверным снижением активности кишечных ферментов, осуществляющих мембранный этап пищеварения - мальтазы, щелочной фосфатазы, аланинаминопептидазы, глицил-Ь-лейциндипептидазы, а также обеспеченности белком слизистой оболочки тонкой кишки.

2. Клинические и функциональные признаки нарушения кишечного пищеварения наблюдаются уже на ранних стадиях развития язвенной болезни и прогрессируют с увеличением длительности заболевания. Прн длительности менее 5 лет клинические симптомы нарушенного кишечного пищеварения наблюдаются у 35% больных, функциональные признаки у 75%. При длительности заболевания свыше 5 лет указанные нарушения диагностируются соответственно у 58% и 92% больных язвенной болезнью.

3. Степень функциональных нарушений тонкой кишки и выраженность их клинических проявлений зависят от локализации язвенного дефекта и пола пациентов. Для больных язвенной болезнью желудка частота клинических проявлений симптомов нарушенного кишечного пищеварения составляет 36%, функциональных признаков - 69%. У больных язвенной болезнью двенадцатиперстной кишки данные изменения наблюдаются в 48% и 85% соответственно. Признаки нарушенного кишечного пищеварения, независимо от локализации язвы, встречаются чаще у женщин.

4. Нарушения мембранного этапа кишечного пищеварения у больных язвенной болезнью структурно опосредованы и являются следствием поражения элементов щеточной каймы в виде уменьшения толщины и электронной плотности гликокаликса; деформации, фрагментации и укорочения микроворсинок, а также патологических изменений внутриклеточных структур энтероцитов, обеспечивающих их энергообразующую и ферментсинтетическую функции.

5. Противоязвенная терапия вызывает положительные изменения ультраструктуры слизистой оболочки тонкой кишки, удаленной от периульцерозной зоны, однако ее полной нормализации не происходит. В фазе клинико-эндоскопической ремиссии язвенной болезни у больных, независимо от общей продолжительности заболевания и локализации язвенного дефекта, наблюдается тенденция к дальнейшему снижению показателей, характеризующих гидролитическую функцию тонкой кишки.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Для оптимизации диагностики и лечения больных язвенной болезнью, наряду с использованием традиционных клинических и лабораторно-инструментальных методов обследования, целесообразно проводить оценку состояния гидролитической функции тонкой кишки, с помощью определения активности мембраносвязанных кишечных ферментов в биоптатах слизистой оболочки тонкой кишки.

2. С целью предупреждения развития сочетанной патологии у больных язвенной болезнью необходимо оценивать морфо-функционалыюе состояние кишечника уже на ранних стадиях развития заболевания.

3. Клинические симптомы нарушенного кишечного пищеварения и снижение гидролитической активности слизистой оболочки тонкой кишки, наблюдаемые у больных язвенной болезнью в период обострения заболевания и сохраняющиеся в периоде клинико-эндоскопической ремиссии, требуют своевременной коррекции терапевтического подхода у данных больных.

СПИСОК ОПУБЛИКОВАННЫХ РАБОТ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Герасименко И.В. Сравнительный анализ эффективности противоязвенной терапии по данным клинико-морфологического исследования / Е.Ю. Еремина, И.В. Герасименко // Материалы научной конференции Мордовского университета (27 Огаревские чтения). - Саранск, 1998. - С. 144.

2. Герасименко И.В. Применение некоторых противоязвенных препаратов в зависимости от клинико-морфологической картины язвенной болезни / Е.Ю. Еремина, И.В. Герасименко // Российский журнал гастроэнтерологии, гепатологии и колопроктологии. - 1999. - Прил. № 8. - С. 54.

3. Герасименко И.В. Изучение структуры слизистой оболочки двенадцатиперстной кишки в процессе лечения больных язвенной болезнью / Е.Ю. Еремина, И.В. Герасименко // Российский журнал гастроэнтерологии, гепатологии, колопроктологии. - 1999. - Прил.Ы8.- С. 50.

4. Герасименко И.В. Варианты клинического течения язвенной болезни двенадцатиперстной кишки / Е.Ю. Еремина, И.В. Герасименко, С.И. Зверева, Л.С. Козлова, О.И. Никитина // Тезисы Международной научно-практической конференции «Здоровье в 21 веке»: Сборник статей. - Тула, 2000,- С.92-93.

5. Герасименко И.В. Состояние пищеварительной функции тонкой кишки при заболеваниях желчного пузыря / Е.Ю. Еремина, С.И. Зверева, Л.С. Козлова, О.И. Никитина, И.В Герасименко // Российский гастроэнтерологический журнал. - 2000. - N2. - С. 102.

6. Герасименко И.В. Анализ гидролитической функции тонкой кишки в процессе лечения больных язвенной болезнью / Е.Ю. Еремина, И.В. Герасименко // Гастроэнтерология Санкт-Петербурга: Материалы 2-го Росс, научного форума с международным участием «Санкт-Петербург -Гастро - 2000»,- 2000. - С. 44.

7. Герасименко И.В. Динамика активности кишечных ферментов у больных язвенной болезнью в процессе лечения / Е.Ю. Еремина, И.В. Герасименко, С.И. Зверева, Л.С. Козлова, О.И. Никитина // Российский журнал гастроэнтерологии, гепатологии, колопроктологии. - 2000.- Т.10. -N5.-C.47.

8. Герасименко И.В. Влияние антисекреторной терапии на активность кишечных ферментов у больных язвенной болезнью двенадцатиперстной кишки / Е.Ю. Еремина, С.И. Зверева, Л.С. Козлова, О.И. Никитина, И.В. Герасименко // Российский гастроэнтерологический журнал,- 2000.- №2,-С.86.

9. Герасименко И.В. Применение Де-нола в лечении язвенной болезни / Е.Ю. Еремина, С.И Зверева, Л.С. Козлова, О.И. Никитина, И.В.

Герасименко // Гастроэнтерология Санкт-Петербурга: Материалы 3-го Росс, научного форума с международным участием «Санкт-Петербург -Гастро-2001». -2001. -N2-3. - С.35.

10. Герасименко И.В. Влияние полового аспекта на гидролитическую функцию тонкой кишки в процессе лечения больных язвенной болезнью / Е.Ю. Еремина, И.В. Герасименко // Российский журнал гастроэнтерологии, гепатологии, колопроктологии. - Москва, 2001. - Т. 11. - N5. - С. 58.

П.Герасименко И.В. Выявление взаимосвязи между длительностью течения язвенной болезни и ее клинической симптоматикой / Е.Ю. Еремина, И.В. Герасименко // Материалы 9-й научно-практической конференции «Актуальные вопросы диагностики, лечения и реабилитации больных»: Сборник статей в 2 томах. - Пенза, 2002. - Т.1. -С. 129-130.

12. Герасименко И.В. Анализ симптомов кишечной диспепсии в процессе лечения больных язвенной болезнью / Е.Ю. Еремина, И.В. Герасименко // Материалы 3-го Международного конгресса молодых ученых «Наука о человеке»: Сборник статей. - Томск, 2002. - С. 14-16.

13. Герасименко И.В. Влияние противоязвенной терапии на состояние кишечного мембранного пищеварения. Е.Ю. Еремина, И.В. Герасименко // Российский журнал гастроэнтерологии, гепатологии, колопроктологии. - Москва, 2003.-Т. 12. - N5. - С. - 52.

14. Герасименко И.В. Морфо-функциональное состояние слизистой оболочки тонкой кишки у больных язвенной болезнью / И.В. Герасименко, Е.Ю. Еремина И В книге: Негативные эффекты лечения. Сочетанные болезни органов пищеварения и отягощение их другими патологиями. Различные аспекты диагностики и лечения в гастроэнтерологии.- Смоленск, М. - 2003. - С.87-92.

15. Герасименко И.В. Влияние противоязвенной терапии на ультраструктуру слизистой оболочки тонкой кишки у больных язвенной болезнью / Е.Ю.

Еремина, И.В. Герасименко // Гастроэнтерология Санкт-Петербурга: Материалы 5-го Росс, научного форума с международным участием «Санкт-Петербург - Гастро-2003». - 2003. - N2-3. - С.56.

ГЕРАСИМЕНКО Ирина Валериевна

СОСТОЯНИЕ КИШЕЧНОГО ПИЩЕВАРЕНИЯ В ДИНАМИКЕ ЛЕЧЕНИЯ БОЛЬНЫХ ЯЗВЕННОЙ БОЛЕЗНЬЮ

Автореферат

Подписано к печати 21.01.04. Формат 60x84 '/¡6. Бумага офс. № 1. Печать офсетная. Усл. печ. л. 1,16. Уч.-изд. л. 0,90. Заказ №338. Тираж 100 экз.

Отпечатано в полном соответствии с качеством предоставленных оригиналов в ГУП РМ «Республиканская типография «Красный Октябрь» 430000, Мордовия, г. Саранск, ул. Советская, 55а.

Оглавление диссертации Герасименко, Ирина Валериевна :: 2004 :: Санкт-Петербург

ВВЕДЕНИЕ.4

ГЛАВА 1. ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ.10

1.1. Некоторые новые аспекты течения язвенной болезни с точки зрения патогенеза и клиники данного заболевания.10

1.2. Современное представление об этапах пищеварительнотранспортного конвейера.15

1.3. Состояние гидролитической функции тонкой кишки у больных язвенной болезнью.21

1.4. Взаимосвязь морфологических и функциональных нарушений тонкой кишки у больных язвенной болезнью.26

ГЛАВА 2. МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫИССЛЕДОВАНИЯ.31

2.1. Общеклинические методы.31

2.2. Специальные методы исследования тонкой кишки.32

2.2.1. Исследование гидролитической функции тонкой кишки.32

2.2.2. Методы диагностики Helicobacter pylori.38

2.2.3. Исследование структуры слизистой оболочки тонкой кишки.40

ГЛАВА 3. КЛИНИЧЕСКАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА БОЛЬНЫХ.42

ГЛАВА 4. РЕЗУЛЬТАТЫ СОБСТВЕННЫХ ИССЛЕДОВАНИЙ.55

4.1. Показатели кишечного пищеварения в динамике лечения больных язвенной болезнью.55

4.2. Состояние гидролитической функции тонкой кишки у больных язвенной болезнью в зависимости от длительности заболевания.67

4.3. Состояние гидролитической функции тонкой кишки у больных язвенной болезнью в зависимости от пола.84

4.4. Состояние гидролитической функции тонкой кишки у больных язвенной болезнью в зависимости от локализации язвенного дефекта.91

ГЛАВА 5. СТРУКТУРА СЛИЗИСТОЙ ОБОЛОЧКИ ТОНКОЙ КИШКИ

У БОЛЬНЫХ ЯЗВЕННОЙ БОЛЕЗНЬЮ.96

Введение диссертации по теме "Гастроэнтэрология", Герасименко, Ирина Валериевна, автореферат

АКТУАЛЬНОСТЬ ПРОБЛЕМЫ. Язвенная болезнь остается одной из актуальных проблем гастроэнтерологии. Пристальный интерес исследователей к язвенной болезни обусловлен ее высокой распространенностью, которая по данным мировой статистики достигает среди взрослого населения 10-15% [125,122,120,60]. При этом наблюдается некоторый рост заболеваемости за последние годы. Так по данным Ю.В. Павлова и И.А. Красильникова, в Санкт-Петербурге за последние семь лет этот показатель вырос с 0,74 на 1000 населения до 0,90 [125]. Несмотря на определенные результаты, достигнутые в лечении обострений язвенной болезни, сохраняет актуальность проблема предупреждения развития рецидивов заболевания, которая пока еще далека от своего окончательного решения. Вероятно поэтому не только в России, но и в других странах продолжается рост количества осложнений и связанных с ними операций при данном заболевании [125,96].

Язвенная болезнь по-прежнему рассматривается как заболевание целостного организма, что подразумевает системность реагирования на воздействие „причинного" фактора, а также на вызванное этим фактором поражение слизистой оболочки гастродуоденальной зоны [41]. Подобная системность проявляется разнообразными функциональными и морфологическими изменениями не только в гастродуоденальной зоне, но и в сопряженных пищеварительных органах, что обусловливает полиморбид-ность течения данного заболевания [41].

В современной клинической картине у больных язвенной болезнью наряду с типичными симптомами заболевания довольно часто встречаются признаки поражения тонкой кишки [41,64], свидетельствующие о нарушении кишечного пищеварения и всасывания. В их возникновении не последняя роль отводится применению антибактериальных препаратов, в том числе используемых в качестве эрадикационной терапии. Данная проблема требует коррекции терапевтического подхода у подобных больных. К сожалению, на практике симптомам нарушенных кишечных функций при язвенной болезни уделяется недостаточное внимание, а механизмы их развития окончательно не раскрыты.

Тем не менее, именно расстройство заключительных этапов пищеварения может явиться причиной недостаточного поступления нутриентов через кишечный барьер [Уголев A.M., 1985;Уголев A.M. и др. 1992; Тимофеева Н.М.,1995;1998;2000] и способствовать развитию обменных, трофических нарушений [85], а также появлению иммунологических и регуляторных сдвигов в организме больных [116,6,22].

Заключительные этапы гидролиза протекают на апикальной поверхности энтероцита [20], поэтому они тесно связаны с морфологическими изменениями тонкой кишки. Однако, несмотря на имеющиеся в литературе данные о структурных изменениях слизистой оболочки тонкой кишки, которые в разной степени обнаруживаются у всех больных язвенной болезнью [41,5,25], крайне редко анализируется их взаимосвязь с функциональными нарушениями тонкой кишки, имеющимися у данных больных. Все выше изложенное позволило сформулировать цель и задачи исследования.

ЦЕЛЬ ИССЛЕДОВАНИЯ. Изучить состояние мембранного этапа кишечного пищеварения по данным морфо-функционального исследования в динамике лечения больных язвенной болезнью.

ЗАДАЧИ ИССЛЕДОВАНИЯ. 1. Изучить особенности современной клинической картины у больных язвенной болезнью с учетом длительности течения заболевания и локализации язвенного дефекта.

2. Изучить состояние кишечного пищеварения у больных язвенной болезнью с помощью определения активности основных кишечных мембраносвязанных ферментов (мальтазы, щелочной фосфатазы, аланинаминопептидазы) и мембраноцитозольных дипептидаз в гомогенате слизистой оболочки тонкой кишки.

4. Изучить ультраструктуру участка слизистой оболочки двенадцатиперстной кишки, удаленной от периульцерозной зоны, у больных язвенной болезнью.

НАУЧНАЯ НОВИЗНА. 1. Установлено, что клинические симптомы нарушенных кишечных функций, наблюдаемые у 36% больных язвенной болезнью желудка и 48% больных язвенной болезнью двенадцатиперстной кишки, обусловлены нарушением мембранного этапа пищеварения. Выявлено, что клинические и функциональные признаки нарушения мембранного этапа кишечного пищеварения наблюдаются уже на ранних стадиях развития язвенной болезни и прогрессируют с увеличением длительности заболевания.

2. Продемонстрировано, что степень выраженности клинических и функциональных признаков нарушенного кишечного пищеварения зависит от пола пациентов и локализации язвенного дефекта. Отмечено, что у пациентов женского пола наблюдаются более глубокие нарушения в процессе мембранного пищеварения, чем у мужчин. Выявлено, что при дуоденальной локализации язвы клинические и функциональные признаки нарушенного кишечного пищеварения более выражены, чем при локализации язвы в желудке.

3. Показано, что структурной основой нарушения кишечного пищеварения у больных язвенной болезнью является поражение элементов щеточной каймы в виде уменьшения толщины и электронной плотности гликокаликса, деформации, фрагментации и укорочения микроворсинок, а также изменения внутриклеточных структур энтероцитов, обеспечивающих их энергообразующую и ферментсинтетическую функции. Выявлено, что ультраструктура эпителия слизистой оболочки тонкой кишки после лечения претерпевает определенные положительные изменения, однако ее полной нормализации не происходит.

ПРАКТИЧЕСКАЯ ЗНАЧИМОСТЬ. 1. Показано, что нарушение функционального состояния и морфологической картины слизистой оболочки тонкой кишки у больных язвенной болезнью обнаруживаются уже на ранних этапах заболевания, прогрессируя с увеличением его длительности.

2. Установлено, что успешная противоязвенная терапия, обеспечивающая исчезновение клинических симптомов, рубцевание язвы и ликвидацию воспалительных изменений слизистой оболочки, не приводит к нормализации показателей активности кишечных ферментов мембранного этапа кишечного пищеварения. Это создает предпосылки для прогрес-сирования заболевания, появления сопутствующих патологических состояний и способствует снижению эффективности лечения больных.

4. Результаты проведенного исследования могут быть использованы в работе гастроэнтерологических отделений, в учебном процессе медицинских ВУЗов, системе последипломного образования врачей — терапевтов и гастроэнтерологов.

РЕАЛИЗАЦИЯ РЕЗУЛЬТАТОВ ИССЛЕДОВАНИЯ И АПРОБАЦИЯ. Результаты исследования внедрены в работу гастроэнтерологического отделения Саранской городской клинической больницы № 4, работу терапевтического отделения медико-санитарной части "Резинотехника" г. Саранска; в педагогический процесс кафедры пропедевтики внутренних болезней и кафедры цитологии, гистологии и эмбриологии медицинского факультета ГОУВПО «Мордовский государственный университет им. Н.П. Огарева».

Работа апробирована на совместном заседании кафедры пропедевтики внутренних болезней и кафедры цитологии, гистологии и эмбриологии ГОУВПО «Мордовский государственный университет им. Н.П. Огарева». Результаты диссертации доложены на ежегодных Огаревских чтениях Мордовского госуниверситета (Саранск, 1999-2003 гг.); на конференции молодых ученых Мордовского госуниверситета (Саранск, 2002); на научно-практической конференции «Актуальные вопросы диагностики, лечения и реабилитации больных» (Пенза, 2002). По материалам диссертации опубликовано 15 печатных работ.

ОБЪЕМ И СТРУКТУРА ДИССЕРТАЦИИ. Диссертация состоит из введения, 5 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы. Текст диссертации изложен на 138 страницах машинописи,

Заключение диссертационного исследования на тему "Состояние кишечного пищеварения в динамике лечения больных язвенной болезнью"

ВЫВОДЫ

1. На основании результатов комплексного исследования было выявлено,что клинические симптомы нарушеного кишечного пищеварения наблюдаются у 41% больных язвенной болезнью в фазе обострения. Они обусловлены достоверным снижением активности кишечных ферментов, осуществляющих мембранный этап пищеварения - мальтазы, щелочной фосфатазы, аланинаминопептидазы, глицил-Ь-лейциндипептидазы, а также обеспеченности белком слизистой оболочки тонкой кишки.

2. Клинические и функциональные признаки нарушения кишечного пищеварения наблюдаются уже на ранних этапах развития язвенной болезни и прогрессируют с увеличением длительности заболевания. При длительности заболевания менее 5 лет клинические симптомы нарушенного кишечного пищеварения наблюдаются у 35% больных, функциональные признаки - у 75%. При длительности заболевания свыше 5 лет, соответственно, у 58% и 92% больных язвенной болезнью.

5. Противоязвенная терапия вызывает положительные изменения ультраструктуры слизистой оболочки тонкой кишки, удаленной от периульцерозной зоны, однако, ее полной нормализации не происходит. В фазе клинико-эндоскопической ремиссии язвенной болезни у больных, независимо от общей продолжительности заболевания и локализации язвенного дефекта, наблюдается тенденция к дальнейшему снижению показателей, характеризующих гидролитическую функцию тонкой кишки.

Практические рекомендации

1. Для оптимизации диагностики и лечения больных язвенной болезнью наряду с использованием традиционных клинических и лабораторно-инструментальных методов обследования целесообразно проводить оценку состояния гидролитической функции тонкой кишки, с помощью определения активности мембраносвязанных кишечных ферментов в биоптатах слизистой оболочки тонкой кишки.

2. С целью предупреждения развития сочетанной патологии у больных язвенной болезнью необходимо оценивать морфо-функциональное состояние кишечника уже на ранних стадиях развития заболевания.

Список использованной литературы по медицине, диссертация 2004 года, Герасименко, Ирина Валериевна

1. Адаптационно-компенсаторные процессы: на примере мембранного гидролиза и транспорта // Под ред. А.М. Уголева. JL: Наука, 1991. -288с.

2. Адаптационно компенсаторные процессы ферментных систем тонкой кишки / Токгаев Н.Т., Егорова В.В., Иезуитова Н.Н., Jlecorop В.М. и др. -JI. Соврем, прблемы гастроэнтерологии. Межвуз. сб. Петрозаводск, 1989. -С. 129-139.

3. Артамонов В.Е., Машарова А.А., Бродецкий В.В. Переносимость и безопасность антихеникобактерных препаратов при лечении язвенной болезни // Клин, медицина. 2001. - N 2. - С.53-56.

4. Аруин Л.И. Тонкая кишка. Структурные основы адаптации и компенсации нарушенных функций // Под ред. Д.С. Саркисова М.: Медицина, 1987. -С. 220-225.

5. Аруин Л.И. Клиническая морфология энтеропатий // Вестник Российской АМН. 1994. - N5. -С. 32-37.

6. Белобородова Э.И. Избранные главы клинической гастроэнтерологии. -Томск.-1992.-158 с.

7. Береза И.М. Новое в изучении функционального состояния тонкой кишки // Материалы 4-го Всесоюзного съезда гастроэнтерологов Москва -Ленинград. - 1990. - Т.2. - С. 417.

8. Беюл Е.А., Виноградова М.А., Златкина А.Р., Морозов И.А. Хронический энтерит // Клин, медицина. 1986. N5. - С.119-128.

9. Биотехнология клеток животных / Под ред. Р.Е. Спиера, Дж. Б. Грифо-ритса. М.: Агропромиздат, 1989. -Т.1. - 356 с.

10. Ю.Богач П.Г. Моторная деятельность тонкого кишечника // Физиология пищеварения. Л., 1984. - С. 474 -522.1 l.Eorep М.Н. Язвенная болезнь. Новосибирск: Наука, 1986. - 256 с.

11. Бурчинский Г.И., Милько В.И., Новопашенная В.В. Клинические варианты течения язвенной болезни // Клин. мед. 1985. -N 9. - С. 66-71.

12. Ваготомия: последствия и их механизмы / Грейсман С.Д., Матросова Е.М. и др.-Л. 1981.-С. 28.

13. Валенкевич Л.Н., Морозов К.А. Особенности течения язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки в зависимости от локализации язвы //Врач, дело. -1981.-N 2.-С. 20-23.

14. Валенкевич Л.Н., Еремина Е.Ю., Зайчик А.Ш. Секреция гастрина, инсулина и глюкагона после приема циметидина и гидрокарбоната натрия у больных язвенной болезнью двенадцатиперстной кишки// Клин, медицина. 1991. - N3. - С.40-42.

15. Василенко В.Х., Гребенев А.Л., Шептулин А.А. Язвенная болезнь. М.: Медицина, 1981.-288 с.

16. Вахрушев Я.М. Функциональное состояние некоторых систем при хронических заболеваниях желудочно-кишечного тракта. Дис. д-ра мед. наук. М., 1985.-401 с.

17. Вахрушев Я.М. Клиническое значение гормональных показателей при хронических заболеваниях желудочно-кишечного тракта // Клин, медицина. 1986. -N 3. - С. 72-75.

18. Возможная роль щеточной каймы энтероцита в кишечной секреции / Питран Б.В., Краузе Р.Ю., Бекер В.Ф. и др. // Тез. докл. 4-го Всесоюзн. семинара. Юрмала. Рига, 1990.- С. 101-102.

19. Всасывание и секреция в тонкой кишке / Морозов И.А., Лысиков Ю.А., Питран Б.В., Хвыля С.И. М.: Медицина, 1988. - 224 с.

20. Гальперин Ю.М., Лазарев П.И. Пищеварение и гомеостаз. М.: Наука, 1986. - 304 с.23 .Гистология / Под ред. Ю.И. Афанасьева, Н.А. Юриной. М.: Медицина, 1989.-671 с.

21. Голофеевский В.Ю. Клинико-морфологические варианты язвенной болезни двенадцатиперстной кишки. Дис.д-ра мед. наук. С.Петербург, 1994. - С. 21.

22. Голофеевский В.Ю., Самедов Б.Х. Клиническая морфология язвенной болезни // Лекция для врачей гастроэнтерологов и клинических патологов. С.-Петербург, 1995. - 25 с.

23. Гребенев А.Л., Шептулин А.А. Хронический гастрит // Клин, медицина.-1991. N8. - С. 115-119.

24. Гребенев А.Л., Мягкова Л.П. Болезни кишечника (современные достижения в диагностике и терапии). М.: Медицина, 1994. - 400 с.

25. Григорьев П.Я. Диагностика и лечение язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки. М.: Медицина, 1986. - 224 с.

26. Григорьев П.Я., Яковенко Э.П. Диагностика и лечение хронических болезней органов пищеварения. — М.: Медицина, 1996. 512с.

27. Григорьев П.Я. Медикаментозная терапия и профилактика обострений и осложнений язвенной болезни // Русский мед. журн. 1997. -Т.5. -N 22. -С. 1461-1465.

28. Грушко В.А., Кривохацкая Ю.А., Яремко Е.Е. Пристеночное пищеварение и медиаторно ферментные процессы в слизистой оболочке тонкой кишки при дуоденальной язве // Сб.: Фундам. проблемы гастроэнтерологии. Киев, 1981. - С. 81-82.

29. Дегтярева И.И., Родопенская Е.В., Васильева B.C. Методика обследования больных хроническим гастродуоденитом // Врач. дело. -1991. — N 2. С. 27-30.

30. Дисбактериозы у детей // Учебное пособие для врачей и студентов. М.: КМКЛТД, 1998.-64 с.

31. Дорофеев А.В., Успенский В.М. Гастродуоденальные заболевания в молодом возрасте. М.: Медицина, 1984. - 159 с.

32. Думеш М.И. Характеристика некоторых функциональных и морфологических показателей тонкой кишки: Автореф. дис. . канд. мед. наук. -Рига, 1988.-32 с.

33. Елисеева Ю.Ю. .Язвенная болезнь. М.: КРОМ-ПРЕСС, 2000. -304 с.

34. Еремина Е.Ю. Гормональная функция поджелудочной железы и активность протеолитических ферментов при язвенной болезни // Врачебное дело.- 1990.-N12.- С.63-65.

35. Еремина Е.Ю. Влияние пищевой нагрузки на содержание протеолитических ферментов и гастрина в крови больных язвенной болезнью и атрофическим гастритом // Вопросы питания. — 1991. N4. -С.19-21.

36. Еремина Е.Ю. Особенности синтеза простагландинов и циклических нуклеотидов у больных язвенной болезнью и хроническим атрофическим гастритом // Врачебное дело. -1992. -N9. -С.24-26.

37. Еремина Е.Ю. Состояние тонкой кишки при гастродуоденальной патологии: Дис. д-ра мед. наук. Саранск, 1996. - 355 с.

38. Еремина Е.Ю. Язвенная болезнь двенадцатиперстной кишки: клиническое значение дезадаптационных расстройств в системе нейрогуморальной регуляции // Клин, медицина. -1996. -N4. С.29-31.

39. Еремина Е.Ю., Сосунов А.А., Ткаченко Е.И. Морфо-функциональное обоснование энтерального синдрома у больных хроническим гастритом // Рос. гастроэнтерологический журн. 1996. - N1. - С.30.

40. Еремина Е.Ю. Функциональные и резервные возможности процессов всасывания в тонкой кишке при нарушении питания // Врачебное дело. -1997. N3.-C.13-18.

41. Ивашкин В.Т. Метаболическая организация функций желудка. Л.: Наука, 1981.-С. 32.

42. Ивашкин В.Т., Васильев В.Ю., Северин Е.С. Уровни регуляции функциональной активности органов и тканей. Л.: Наука, 1987. - 272 с.

43. Клиническая рентгенология / Под ред. Г. А. Зедгенидзе: АМН СССР. М.: Медицина, 1983. - Т. 2. «Рентгенодиагностика органов пищеварения». -424 с.

44. Кольцов П.А., Шатихин А.И. Практическая гастроэнтерология. М., 1994.- С. 63-77.

45. Комаров Ф.И., Калинин А.В. Язвенная болезнь// Диагностика и лечение внутренних болезней. М.: Медицина, 1992. - Т. 3. - С. 63-96.

46. Коротько Г.Ф. Желудочное пищеварение, его функциональная организация и роль в пищеварительном конвейере. Ташкент: Медицина УССР, 1980.-С. 24.

47. Коротько Г.Ф., Абдурахманов А.Х., Лемешкина Г.С. Адсорбция панкреатических ферментов тонкой кишки как один из механизмов сопряжения полостного и пристеночного кишечного пищеварения // Физиол. журнал. 1992. - Т. 78. -N 8. - С. 164-170.

48. Кудряшова Г. П. Мембранное пищеварение при хронических гастритах с секреторной недостаточностью // Мембранное пищеварение и всасывание / Тез. докл. 3-го. Всесоюзн. симпоз. Юрмала, 19-21 марта 1986. Рига: «Зинатне», 1986. - С. 67-69.

49. Кудряшова Г.П. Мембранное пищеварение и нервно-психическое состояние у больных с хроническим поражением тонкой кишки // Мембрана щеточной каймы / Тез. Докл. 4-го Всесоюзн. симпозиума. — Юрмала, 1990. С.67-68.

50. Куртяну Б.Н., Шептулин А.А. Язва желудка. Кишинев: «Штинца», 1990.-С.82- 83.

51. Кушак Р.И. Пищеварительно-транспортная система энтероцитов. Рига: «Зинатне», 1983.- 304 с.

52. Леднева И.П., Манухин Б.Н. Влияние ацетилхолина и серотонина на адренергическую реакцию тонкой кишки крысы // Физиол. журн. СССР им. И.М. Сеченова. -1990. Т.76. -N2. -С. 233-238.

53. Лесогор В.М. Дисахаридазные активности тонкой кишки и их значение в оценке трудоспособности больных // Актуальные вопросы современной терапии и экспертизы трудоспособности. Кохтла - Ярве, 1980. - С. 34.

54. Лесогор В.М. Нарушение функции тонкой кишки при последствиях ваготомии, резекции тонкой кишки, еюноилеошунтирование и их значение для медико-социальной экспертизы: Дис. д-ра мед. наук. С.Петербург. -1999. - С. 164.

55. Логинов А.С., Аруин Л.И., Ильченко А.А. Язвенная болезнь и Helicobacter pylori: новые аспекты патогенетической терапии. М: Медицина, 1993. -230с.

56. Малюх Л.С., Крикливец Ю.И., Яцкив М.В. Эффективность имодиума в лечении больных язвенной болезнью и хроническим гастродуоденитом, сочетающимся с функциональными расстройствами кишечника / Клин. Медицина. -1986. N33. - С.96-98.

57. МисаутоваА.А. Клинико-функциональные особенности нарушения пищеварения при хронических заболеваниях кишечника и их коррекция. — Автореф. дисд-ра мед. наук.- М., 1986.- 34 с.

58. Михайлов П.В. Роль энтеральной недостаточности в развитии белково-энергетических расстройств у больных хроническим гепатитом и циррозом печени и ее коррекция гепатамином: Дис. . к-та мед. наук. -С.-Петербург. 2000. - С. 15-23.

59. Морозов И.А., Лысиков Ю.А., Хвыля С.И. Везикулярный транспорт нутриентов в тонкой кишке при естественном питании // Вопросы питания. 1985. -N3.- С.42-49.

60. Морозов И.А. Новые представления о пищеварительно-транспортном конвейере // Теоретические и клинические аспекты науки о питании / Сб. науч. тр. ин-та Питания АМН СССР. Т.7. М., 1986. - С. 132-145.

61. Морозов И.А. Современные представления о кишечных этапах пищеварительно-транспортных процессов // Рос. журнал гастроэнтерологии, гепатологии, колопроктологии. 1993. - N3. - С. 20-26.

62. Морозов И.А., Воротынцева Т.И., Замолодчикова Т.С. Дуаденаза — новая эндопептидаза, свойства, место секреции, физиологическая роль// Российский журнал гастроэнтерологии, гепатологии и колопроктологии. -1995. -Т.5. -N3. Приложение №1. - С. 160.

63. Невзоров В.П., Савви С.А. Ультраструктурные изменения клеток двенадцатиперстной кишки в зоне кровоточащей язвы у больных с дуоденостазом // Медицина сегодня и завтра. Харькивский державий медичный университет. -1999. -N1. С.14.

64. Ногаллер А.М. Хронические энтеропатии // Клин, медицина.- 1990. -N7. С.25-34.

65. Парфенов А.И. Нарушение кишечного пищеварения и всасывания при наиболее распространенных заболеваниях органов пищеварения (по данным метода перфузии тонкой кишки): Дис. . д-ра мед. наук. -Москва, 1985. С. 240-245, 302.

66. Парфенов А.И. Нарушения кишечного пищеварения и всасывания при наиболее распространенных заболеваниях органов пищеварения: Автореф. дис. д-ра. мед. наук. М., 1985. - 33 с.

67. Парфенов А.И., Екисенина Н.И., Крумс Л.М. Лечение хронических заболеваний тонкой кишки/Клин, медицина. 1991.-N10.-С. 105-111.

68. Парфенов А.И., Екисенина Н.И., Крумс Л.М. Диагностика болезней тонкой кишки / Клин, медицина. 1991. -N11. - С. 103-107.

69. Парфенов А.И. Проблемы гастроэнтерологии // Вестник Российской Академии мед. наук. 1994. - N5. - С.29-31.

70. Потапова В.Б. Ультраструктура желудка и кишечника при хронических заболеваниях этих органов: Дис. . д-ра мед. наук. Москва. - 2000. - 313 с.

71. Применение масс-спектрометрического метода исследования в гастроэнтерологии // Белоусов А.С., Бредихина Н.А., Журавлев Л.Т. и др. // Сб. Гастроэнтерология 83. - Вильнюс. - 1983. -С. 139-140.

72. Пристеночное пищеварение, как новый этап изучения заболеваний кишечника / Златкина А.Р., Мисаутова А.А., Беззубик К.В. и др. // Проблемы клинич. и эксперим. энтерологии / Под ред. Л.Н. Валенкевича. -Л., 1981.-С. 26-32.

73. Профилактическая фармакотерапия язвенной болезни двенадцатиперстной кишки / Бредихина Н.А., Бендиков Э.А., Сильвестрова С.Ю. и др.// Клин, медицина. 1990. - N 9. - С. 83-86.

74. Руководство по гастроэнтерологии в 3-х томах / Под ред. академика РАМН Ф.И. Комарова и члена-кор. РАМН А.Л. Гребенева. М.: Медицина, 1995.-Т. 1 -671с.

75. Смоленская Л.И., Бондарчук Р.К. Состояние всасывательной способности тонкой кишки при язвенной болезни // Проблемы клинич. и экспериментальной энтерологии / Под ред. Л.Н. Валенкевича. -Л., 1981. -С. 43-45.

76. Состояние пищеварительно-транспортного конвейера у больных с заболеваниями органов пищеварения / Ганич О.Н., Архий Э.И., Чопей Н.В. и др. // Мембранное пищеварение и всасывание. Тез. докл. 3-го

77. Всесоюз. симпоз.- Юрмала, 19-21 марта 1986. Рига: Зинатне, 1986. - С. 35-37.

78. Судаков К.В. Функциональные системы организма в динамике патологических состояний // Клин, медицина. 1997. -N10. - С. 4-11.

79. Тимофеева Н.М. Роль пептидаз в ассимиляции белков (обзор современных данных) // Физиол. журн. им. И.М. Сеченова 1993. -Т.79. -N6. - С. 1-18.

80. Ткаченко Е.И. Новое в учение о язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки // Журн. Agua Vitae 2001. -N1. С. 3-8.

81. Ткаченко Е.И. Клиническая трофология: необходимость становления, предполагаемые возможности, первые результаты // Гастробюллетень. -2001.-N1.-С. 3-6.

82. Ткаченко Е.И., Еремина Е.Ю. Некоторые комментарии к современному состоянию проблемы язвенной болезни// Гастроэнтерология Санкт -Петербурга 2002. -N1. - С.2-5.

83. Уголев A.M. Мембранное пищеварение. Полисубстратные процессы, организация и регуляция. Л.: Наука, 1972. - 358 с.

84. Уголев A.M. Патология мембранного пищеварения и ее «вторичные» проявления // Тер. архив. -1973. Т.45. - Вып. 4. - С. 35-41.

85. Уголев А.М. Физиология всасывания // Руководство по физиологии. Л.: Наука, 1977. - 668 с.

86. Уголев A.M. Энтериновая (кишечная) гормональная система. -Л.: Наука, 1978.-316 с.

87. Уголев A.M. Эволюция пищеварения и принципы эволюции. -Л.; Наука, 1985. 544 с.

88. Уголев A.M. Мембранный гидролиз и транспорт. Л.г Наука, 1986. - С. 240.

89. Уголев A.M., Пунин М.Ю., Токгаев Н.Т. Экспериментальный анализ механизмов субстратного регулирования структуры тонкой кишки // Физиол. журн. СССР. 1987. - Т.73. - С. 149-154.

90. Уголев A.M. Достижения современной энтерологии // Мат-лы Всесоюзного съезда гастроэнтерологов. Москва - Ленинград, 1990. - Т.2. - С.556.

91. Уголев A.M., Радбиль О.С. Гормоны пищеварительной системы. Физиология, патология, теория функциональных блоков. — М.: «Наука», 1995.- 281 с.

92. Ультраструктурные основы системной организации органов и тканей / К.А. Зуфаров, М. Дворжак, С. Петков и др. Ташкент.: Медицина, 1983. -472 с.

93. Фибрилярные структуры апикальной области энтероцита и их возможное функциональное значение (гипотеза о механизме самоизоляции энтероцита) / Масевич Т.Н., Комисарчик Я.Ю., Уголев A.M., Маматахунов А.И. // Докл. АН СССР. -1982. Т. 267. - С. 460 - 462.

94. Физиология адаптационных процессов // Руководство по физиологии. -М.: Наука, 1986. 635 с.

95. Физиологические механизмы компенсации энтерального синдрома при некоторых заболеваниях органов пищеварения / Златкина А.Р., Гальперин Ю.М., Макиевская Е.С. и др. // Тер. архив. -1981. N2. - С.44-49.

96. Фролькис А.В. Синдром малабсорбции и его лечение // Клин, медицина. 1980. -Т.58. - N9. - С. 101-105.

97. Фролькис А.В., Горанская С.В. Интестинальные энзимопатии.-Кишинев: Штиинца, 1982. -160 с.

98. Фролькис А.В. Энтеральная недостаточность.- Л.: Наука, 1989. 207с.

99. Фролькис А.В. Функциональные заболевания желудочно-кишечного тракта. Л.: Медицина, 1991. -224с.

100. Фролькис А.В. Хронический энтерит // «С. Петербургские Врачебные ведомости». - 1994. - N9 - 10. - С. 43-48.

101. Цветкова В.А. Заключительные этапы гидролиза некоторых пищевых веществ в тонкой кишке с разной пищевой специализацией // Физиол. журн. 1992. - Т.78. - N8. - С.65-73.

102. Циммерман Я.С. Очерки клинической гастроэнтерологии.- Пермь, 1992.-336 с.

103. Циммерман Я.С. Хронический гастрит и язвенная болезнь // Очерки клинической гастроэнтерологии. Пермь, 2000. - С. 106-107.

104. Чернин В.В. Клинико патогенетические аспекты патогенеза, сано-генеза и лечения язвенной болезни. - Калинин, 1994.- 255 с.

105. Чернин В.В. Язвенная болезнь. Тверь.: РИЦТГМА, 2000.- 287 с.

106. Чернух A.M. Предболезнь, начало болезни и выздоровление (общепатологические аспекты проблемы) // Всесоюзн. XVIII съезд терапевов. М., 1981. - Т.1. - С.118-121.

107. Чопей И.В. Взаимосвязь нарушения гидролиза углеводов и олигопептидов в двенадцатиперстной кишке у больных хроническим гастродуоденитом и язвенной болезнью: Дис. . канд. мед. наук. Л., 1982.-167 с.

108. Яицкий Н.А., Седов В.М., Морозов В.П. Язвы желудка и двенадцатиперстной кишки. Москва «MED пресс - информ», 2002. -376 с.

109. Age-related changes in brush border enzymes under different dietary conditions / Nakano M., Tauchi H., Katoh H., Kondoh H. // Mech. Ageing and Dev. 1989. -Vol. 47. -Nl. -P.55-64.

110. Allen A. Structure and function of gastrointestinal mucus // Physiology of the Gastrointestinal Tract / Ed. L.R. Johnson. New York, 1989. -P.617-641.

111. Bannister J., Adouzekry L., Read N. Effect of aging on anorectal function // Cut. -1987. Vol. 28. - P. 353-355.

112. Basbaum C. Regulation of mucis secretion in the intestine // Gastroenterol. Clin. Biol. 1985. - Vol. 9. - P. 45-47

113. Bergeron C., Monto G. Personality patterns seen in irritable bowel syndrom patients // Amer. J. Gastroenterolagy. 1985. - Vol. 6. - P. 448-451.

114. Bray G.A. Meight homeostasis // Ann. Rev. Med. 1991.- Vol.42. -P.205-216.

115. Brot Laroche E., Alvarado F. Mechanism of sugar transport across the intestinal bruch border membrane // Intest. Transp.: Fundam. and Сотр. Aspects.-Berlin, 1989.-P. 147-169.

116. Buddington R.K., Chen J.W., Diamond J.M. Ditary regulation of intestinal brush-border sugar and amino acid transport in carnivores // Amer. J. Physiol. — 1991. Vol. 261. -Pt. 2. -P.R 793-R801.

117. Calf intestinal alkaline phosphatase. I. Improved isolation method and moral composition of the purified phosphatase / Portmann P., Jorg A., Furrer K. et al. //Helv. Chim. Acta. -1985.- Vol. 65. -P. 2668-2681.

118. Danielsen E., Uyas T.P., Kenny J. A neutral endopeptidase in the microvillar membrane of pig intestine // Biochem. J. 1980. - Vol. 191. - P. 645-648.

119. Deitch E.A. Bactorial Translocation. In: Fry D.E. ed. Multiple system organ failure. -St. Lonis: Mosby Year Book, 1992. P. 57-65.

120. Differences between human liver- and bone-type alkaline phosphatases /Miura M., Matsuzaki H., Bailyes E., Koyama I., Sakagishi Y., Sekine Т., Komoda T.// Clin. chim. Acna. 1989. Vol. 180. P. 177-187.

121. Drum В. Paediatrics.- 1988.-Vol.83. -P. 411-414.

122. Egberts H.J.A., Koninks J.F.J., Van Dijk J.E. Biologucal and pathobiological aspects of the glucocalyx of the small intestinal epithelium. A revien // Vet. Quart.-1984.-Vol. 6.-P. 186-199.

123. Egberts H.J.A., Koninks J.F.J., Van Dijk J.E. Biological and pathobiological aspects of the glucocalyx of the small intestinal epithelium. A review // Vet. Quart.-1984.-Vol. 6.-P. 186-199.

124. Eggermont E. The intestinal brush border membrane //Acta paediat. Belg. -1980.-Vol.32.-P.163-172.

125. Epidemiologie des troubles fonctionnels intestinaux / Bommelaer G., Reuch M., Dapoigny M. et al. // Gastroenterol. Clin. Biol. 1986. - Vol. 10. - P. 712.

126. Freeman H.J., Sleisenger M.H., Kim Y.S. Human protein digestion and absorbtion: Normal mechanisms and protein-energy metabolism // Clin Gastroenterol. 1989. -Vol.12. - P.357-378.

127. Gardner M.L.Intestinal assimilation of intact peptides and proteins from the dieta neglected field // Biol. Rev. -1984. Vol.59. - P.289-331.

128. Gardner M.L. Gastrointestinal absorbtion of intact proteins // Ann. Rev. Nutr. 1988. - Vol. 8. - P. 329-350.

129. Gill M., Sanyal S., Sareen V. Effect of cimetidine on intestinal absorbtion and digestive functions in mice //Ind. J. Med. Res. -1995. -V. 92. P. 109-114.

130. Gilles-Baillien M. Several compartment involved in intestinal transport // Intest. Transp.: Fundam. and Сотр. Aspekts. Berlin, 1989. - P. 103-119.

131. Hanningen O., Mackenzie P., Toivonen L. Mucosal biotrans formation and metabolic in the intestine // Gastrointest. Def. Mech. Satell. Symp. 28th Intern. Congr. Physiol. Sci., Pecs, Hungary, 1983. Oxford-Budapest, 1983. - P. 353372.

132. Haw lupoid is lupoid hepatitis? / Hall S., Czajav A.J., Kaufman D.K., et al.// J. Rheumatol.- 1986. V.13. - P.95-98.

133. Henning S.J. Functional development of the gastrointestinal tract // Physiology of the gastrointestinal tract / Ed. L.R. Johnson. New. York: Raven Press, 1987. -Vol.1. P. 285-300.

134. Hershovitcs A., Bugge B. Glycoprotein biosynthesis in intestinal epithelial cells during differentiation: incorporation of (14C) mannose from CDP (14C) mannose into dolichol derivates // Biochem. biophys. Acta. - 1995. — Vol. 617. -P. 122-131.

135. Holms R. Lobley R.W. Intestinal brush border // Gut. 1989. Vol. 30. - P. 1667-1678.

136. Human Intestinal Brush Border Peptides / Tobey N., Heizer W., Yeh R. et al. // Gastroenterology. 1985. - Vol. 88. - N4. - P. 913-926.

137. Idiopatic chronik consipation is associated with decreased colonic vasoactive intestinal peptide / Koch Т., Carney J., Co L. et al. // Gastroenterology. 1988. -Vol. 94.-P. 300-310.

138. Incidence of collagenous and lymphocytic colitis: A 5-year population-based study Am. J. Gastroenterol. -1999. -V.94. P.418-423.

139. Influence of the enteric surfase coat on the unidirectional flux of acetamide across the wall of rat small intestine 353 / Esposito G., Faelli A., Tosco M. et al. // Experientia. 1995. - Vol.39. - P. 149-151.

140. Intestinal transport: fundamental and comparantive aspects / Ed. Gilles -Baillle, R. Gilles. Berlin: Springer, 1983.-375 p.

141. Jahan M., Butterworth P.I. Alkaline Phosphatase of Chick Kidney // Enzyme. 1986. -Vol. 35. P. 61-69.

142. Johnson L.R. Regulation of gastrointestinal growth // Physiology of the gastrointestinal tract / Ed. L. R. Johnson. New York: Raven Press. -1987. -Vol.1. -P.301-333.

143. Karasov W.H., Diamond S.M. Adaptation of intestinal nutrient transport // Physiology of gastrointestinal tract / Ed. L.R. Johnson. New York: Raven Press.1987.-Vol. 2.-P. 1489-1497.

144. Karasov W.H. Test of the adaptive modulation hypothesis for dietary control of intestinal nutrient transport // Amer. J. Physiol. 1992. -Vol.263. N3, Pt.2. -P.R.496-R.502.

145. Kim I.S. Intestinal mucosal hydrolysis of proteins and peptides // Peptide transport and hydrolysis / Ed. K. Elliot, M.O'Connor, Amsterdam etc.: ASP, 1980. —P. 151-171.

146. Kimmich G.A. Intestinal absorption of sugars // Physiology of the gastrointestinal tract / Ed. L.R. Johnson. New York, 1992 - Vol. 2. - P. 10351061.

147. Kugler P. Zur Enzymhistochemie transportierender Epithelien // Anat. Anz.1984. — Bd. 156.-S 41-54.

148. Kugler P. Zut Enzymhistochemie transportierender Epithelien // Anat. Anz.1984.— Bd. 156. S. 41-54.

149. Mattews D.M., Payne J.W. Transmembrane transport of small peptides // Curr. Top. Membr. Transp. 1985. Vol. 14 - P.331-425.

150. Mattews D.M. Mechanisms of peptide transport // Dipeptides as new substrates in nutrition therapy / Ed. S.A. Adibi, W. Feke et al. London, 1987. -P. 6-53.

151. Magot Т., Chevallier F., Measurement of the rate of cholesterol syntesis in various organs of the rat in vivo // Ann. Boil. Anim. biochim. biophys. (Paris). 1988. -Vol. 19. P. 1757-1770.

152. Motilinin chronic idiopathis constipation / Sjolund R., Ekman R., Aku F. et al. // Scand. J. Gastroenterol. 1986. - Vol. 21. - P. 914-918.

153. Mouwen J.M., Egberts H.J., Koninkx J.F. The outermost mucosal barrier of the mammalian small intestine // Dtsch. tierarztl. Wschr. 1989. - Bd. 90. -S. 459-502

154. Nord C.E., Edlund С. // Microbiol, ecology in health and dis. 1991. - V. 4. No. 2. -P.193.

155. Nutritional value and intestinal effects of dipeptides and tripeptides/ Rouanet G.M., Zambonino Y.J.L., Caporeccio В., Pejioan C.//Ann. Nutr. Metab. 1990. -Vol.34.- P.175-182.

156. O'Loughlin E.V., Gall D.G. Overview of small intestinal diarrhoea due to defects in active transport // Gastrointestinal secretion /Ed. L. Davison. -London, 1989.-P. 171-176.

157. O'Loughlin E.V., Gall D.G. Small intestinal absorption and secretion of bleid and electrolytes // Gastrointestinal secretion /Ed. L. Davison. — London, 1989.-P. 157-169.

158. Overgrowth and translocation of Escherichia coli from intestine during prolonged enteral feeding in rats / Kayama S., Mitsuyama M., Sato N., Hata Keyama K. // J. Gastroenterol. 2000. - Vol.35. - P. 15-18.

159. Pasculesky G., Dorca N., Popa Luca I., et. al. Abstr. 106 Intern. Congr/ Gastroenterol. Budapest, 1980. - Vol.1. - P.343.

160. Phillips A.D., France N.E., Walker-Smith J.A. The structure of the enterocyte in relation to its position on the villus in childhood: an electron microscopical study // Histopathology. 1990. Vol.3. - P. 117-130.

161. Physiological responses to slimmeing / Prentice A.M., Goldberg G.R., Webb S.A. et al.// Proc. Nutr. Soc. 1991. - Vol.50. -N2. - P. 441-458.

162. Pratz J., Corman В., Age-related changes in enzime activites, protein content and lipid composition of rat kidney brush-border membrane // BBA. 1985. Vol. 814. -P.265-273.

163. Read W., Timmes J. Defecation and the pathophysiology of constipation // Clin. Gastroenterol. 1986. - P. 505-523.

164. Seeple C.P., Road N.W. Effect of refeeding lipid on food intake and Satiety in man // Gut. 1990.- Vol. - 31. - N2. - P. 15 8-161.

165. Small-intestinal function during enteral feeding starvation in man / Maxton D.G., Menzies J.S., Slavin В., Thompson R.P.H. // Clin. Sci. 1989. - Vol. 77. — P.401-406.

166. Stenling R., Helander F. Stereological studies on the small intestinal epithelium of the rat//Cell Res. -1981.-Vol. 217. P. 11-21.

167. Steward M.C., Cass R.M. Principles of ion and waters transport across epithelia // Gastrointestinal secretion / Ed. J.S. Davison. London, 1989. - P. 130.

168. The influence of the duodenal passage on postprandial neurotensin release in dogs / Kohler H., Schafmauer A., Nustede R., Mengler H. // Hormone and Metab. Res. 1990. - Vol. 21. - N7. - P. 351-355.

169. Trier J.S., Madara J.L. Functional morphology of the mucosa of the small intestine // Physiology of the gastrointestinal tract // Ed. L.R. Jonson. New York: Raven Press, 1992 Vol. 2. P. 925-961.

170. Trier J.S. Intestinal malabsorption: differentation of cause // Hosp. Proct. (off) 1998. - Vol.23. - N5. - P.195-211.

171. Webb K.E. Intestinal absorbtion of protein hydrolysis products: a review // J. Anim. Sci. -1990. Vol.8. - P. 3011-3022.