Автореферат и диссертация по медицине (14.00.11) на тему:Патогенетическая терапия больных дипоидным некробиозом с учетом показателей гемостаза и микроциркуляции

Ведущими механизмами развития липоидного некробиоза являются нарушения углеводного и липидного обменов (Петрова Г.А., 1990; Binazzi М., Simonetti V., 1988), важное значение имеет изменение перекисного окисления липидов (Авраменко В.А., 1991). Согласно данным некоторых авторов, очаги липоидного некробиоза могут быть следствием иммунных реакций (Dahl M.V., 1988; Evans M.V.,1988; Laukkanen A. et al., 1986), возможны нарушения гормонального профиля недиабетического генеза (Абрамова Е.А., 1985).

Поликомпонентный патогенетический механизм определяет в ряде случаев торпидное течение заболевания и трудности в терапии. Частое сочетание липоидного некробиоза с сахарным диабетом, заболеваемость которым составляет 1,5 - 3% в общей популяции, определяет актуальность дальнейшего изучения патогенеза и совершенствования средств и методов лечения больных данным дерматозом.

Многие авторы указывают на важную роль микроангиопатии в патогенезе заболевания, ведущей к повреждению сосудистой стенки и возникновению кожных проявлений ( Kelly W. F. et al., 1993; Петрова Г.А., 1990). Данные исследования немногочисленны и посвящены, в основном, структурно-морфологическим и функциональным состояниям микрососудов кожи ( Петрова Г.А., 1990; Slater T.F., 1987; Спесивцева В.Г., 1983; Keen Н. Et al., 1981; Stout R.W., 1981). Однако состояние микрососудов кожи олределяется в значительной степени системой гемостаза и гемореологическими факторами. Тем не менее, вопрос об изменениях внутрисосудистого звена микроциркуляции у больных липоидным некробиозом остается недостаточно изученным. Комплексные исследования системы гемостаза у больных данным дерматозом не проводились, лишь единичные сообщения содержат фрагментарные наблюдения об отдельных показателях гемореологического профиля (Rhodes А., 1986).

Неинвазивным методом оценки состояния микроциркуляторной системы является лазерная допплеровская флоуметрия, дающая интегральную информацию по количеству эритроцитов, равному 3,4x104 в зондируемом объеме ткани. Отдельными авторами обращается внимание на высокую информативность метода при изучении микроциркуляторных нарушений у больных некоторыми дерматозами (Козлов В.И. и соавт., 2000; Кочетков М.А.,2000). В литературе не сообщается о диагностическом применении ЛДФ у больных липоидным некробиозом.

Мультифакторный механизм развития заболевания определил многообразие путей в выборе средств и методов терапии. Для лечения больных липоидным некробиозом используются сахароснижающие препараты (Шапошников O.K., Хазизов И.Б.,1985), ангиопротекторы (Щербак А.В. и соавт., 1991), кортикостероиды (Bouhanick В. et al, 1998; Petzelbauer P. et al., 1988), ацетилсалициловая кислота (Rhodes E.L., 1986), ретиноиды (Heymann W.R., 1996), средства, улучшающие обменные процессы (Remes К., Ronnemaa Т., 1999) и антиоксиданты (Авраменко В.А., 1991; Абрамова Е.И., 1985).

В настоящее время широкое применение в лечении больных дерматозами находит низкоинтенсивное лазерное излучение (НИЛИ), оказывающее нормализующее действие на обменные процессы организма и показатели микроциркуляции, на систему фагоцитоза и иммунные факторы защиты (Милявский А.И., 1987). У больных липоидным некробиозом данный вид лечения практически не применялся, как не применялось и целенаправленное комплексное воздействие на гемореологический статус и систему гемостаза для коррекции нарушений именно внутрисосудистого звена микроциркуляции.

Цель работы

Разработка комплексного патогенетически обоснованного метода лечения больных липоидным некробиозом на основе изучения показателей гемостаза, реологии крови и микроциркуляции сосудов кожи.

Задачи исследования

• изучить особенности клинического течения липоидного некробиоза

• изучить показатели гемостаза и реологии крови у больных с различными клиническими формами липоидного некробиоза с учетом наличия/ отсутствия сопутствующего сахарного диабета

• оценить состояние микроциркуляции у больных липоидным некробиозом в очаге поражения и видимо здоровой коже

• разработать комплексный метод лечения больных липоидным некробиозом с учетом выявленных изменений гемореологического статуса, системы гемостаза и микроциркуляции сосудов кожи.

Научная новизна

Установлены коагулологические и реологические нарушения крови у больных липоидным некробиозом. Методом ЛДФ зарегистрированы повышение уровня базального кровотока с усилением амплитуды всех ритмических составляющих амплитудно-частотного спектра, снижение резерва капиллярного кровотока. Выявлены корреляционные зависимости между вязкостными показателями крови и изменениями в микроциркуляторной системе, что доказывает патогенетическую взаимосвязь рассматриваемых процессов. Степень выраженности нарушений системы гемостаза и микроциркуляции зависела от наличия/отсутствия сопутствующего сахарного диабета.

Дано научное обоснование комплексного применения препаратов, нормализующих показатели системы гемостаза и микроциркуляции, в сочетании с лазеротерапией.

Практическая значимость

Внедрен в практику новый метод лечения больных липоидным некробиозом, который включает препараты, направленные на коррекцию реологических и коагулологических нарушений, нормализующие показатели микроциркуляции, в сочетании с курсами НИЛИ.

Предложено использование методики ЛДФ для оценки выраженности изменений микроциркуляции сосудов кожи и анализа эффективности лечения больных липоидным некробиозом.

Внедрение работы

Результаты исследования внедрены в практику отделения клинической дерматологии и физиотерапии ГУ ЦНИКВИ МЗ РФ, Городской клинической больницы №14 им. Короленко В.Г. г.Москва, а также используются в учебном процессе на кафедре кожных и венерических болезней Российского государственного медицинского университета МЗ РФ.

Получен патент на изобретение «Способ лечения липоидного некробиоза» №2171121 от 27 июля 2001 г.

Апробация работы

Основные положения диссертации доложены на VIII Всероссийском Съезде дерматовенерологов (Москва, 22 июня 2001), на заседании Московского общества дерматовенерологов (15 ноября 2001 г.), на научно-практической конференции ГУ ЦНИКВИ (29 ноября 2001г.).

Публикации

По теме диссертации опубликовано 6 научных работ.

Объем и структура диссертации

Диссертационная работа изложена на 126 страницах машинописного текста, содержит 36 рисунков, 19 таблиц, 1 схему. Работа состоит из введения, обзора литературы, описания собственных исследований и результатов лечения, заключения, выводов и списка литературы, включающего 56 отечественных и 84 зарубежных источников.

выводы

1. На основании клинического обследования больных липоидным некробиозом установлено частое (32,5%) развитие классической формы Урбаха-Оппенгейма у больных с сахарным диабетом. Формы заболевания по типу кольцевидной гранулемы (30%) характерны для больных, не имеющих сопутствующего сахарного диабета.

2. У больных с различными формами липоидного некробиоза диагностирован синдром повышенной вязкости, наиболее выраженный у больных с сопутствующим сахарным диабетом, проявляющийся повышением вязкости сыворотки (1,82±0,2 сПз, норма 1,15±0,07 сПз; р<0,001) и плазмы (1,83±0,18 сПз, норма 1,45±0,07 сПз; р<0,05) с одновременным усилением агрегационных свойств эритроцитов и уменьшением их деформируемости.

3. Обнаружена активация внутрисосудистого микросвертывания в большей степени выраженная у больных, не имеющих сахарного диабета, сопровождающаяся повышением концентрации растворимых фибрин-мономерных комплексов (4,62±0,39 мг%, норма 3,38±0,02 мг%; р<0.001) и депрессией фибринолитической системы (298,5±10,9 мин, норма 175,0±8,4 мин; р<0,001).

4. Методом лазерной допплеровской флоуметрии в очагах поражения и видимо здоровой коже установлено статистически достоверное повышение в 2,5-3 раза уровня базального кровотока и реологического фактора, резкое усиление амплитуды всех ритмических составляющих флаксмоций (вазомоций, дыхательного ритма, кардиоритма), уменьшение резерва капиллярного кровотока в 3-4 раза.

Ill

5. Разработаны патогенетически обоснованные методы лечения больных липоидным некробиозом. Наиболее значимый положительный эффект отмечен у больных, не имеющих сопутствующего сахарного диабета. Наибольшая клиническая эффективность достигнута при назначении лазеротерапии в сочетании с препаратами, направленными на коррекцию реологических и коагулологических нарушений, нормализующими показатели микроциркуляции (х2=4,047, р<0,05).

112

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

Липоидный некробиоз - относительно редкое хроническое заболевание кожи. Этиология и патогенез этого дерматоза недостаточно изучены, поэтому научные исследования в этой области в настоящее время остаются актуальными. Важное значение в развитии липоидного некробиоза имеют нарушения липидного, углеводного и гормонального обменов, изменения микроциркуляторной системы. Такой поликомпонентный патогенетический механизм определяет в ряде случаев торпидное течение заболевания и трудности в терапии. Важной задачей является совершенствование средств и методов лечения больных липоидным некробиозом.

Большинство авторов указывает на роль микроангиопатии в патогенезе заболевания, ведущей к повреждению сосудистой стенки и возникновению кожных проявлений. А состояние микрососудов кожи определяется системой гемостаза и гемореологическими факторами. Тем не менее, вопрос об изменениях внутрисосудистого звена микроциркуляции у больных липоидным некробиозом остается недостаточно изученным. Комплексные исследования реологических и коагулологических показателей у данной категории больных не проводились.

Все вышеперечисленное определило детальное исследование системы гемостаза и реологии крови с анализом выраженности микроциркуляторных нарушений.

Целью работы явилась разработка нового патогенетически обоснованного метода лечения больных липоидным некробиозом с учетом выявленных изменений.

Проведено клиническое наблюдение и обследование 40 больных липоидным некробиозом в возрасте от 14 до 70 лет. Среди наблюдавшихся пациентов преобладали женщины (82,5% от общего) в возрастных группах 30 - 39 лет и 50-59 лет. Было зарегистрировано частое сочетание дерматоза с сахарным диабетом ( СД ) легкой и средней степеней тяжести (37,5%), причем в подавляющем большинстве случаев был диагностирован инсулинзависимый СД. У больных с СД наблюдалась более высокая заболеваемость в более молодом возрасте - от 20 до 29 лет (50% от общего числа больных с СД), как среди мужчин, так и среди женщин (Рис. 28). Рис.28

Распределение больных липоидным некробиозом по возрасту 12 л

5 ю

I • s б s 4 у

Наиболее многочисленную группу составили пациенты с классической формой Урбаха-Оппенгейма (47,5%), довольно часто встречалась форма по типу кольцевидной гранулемы (30%), были также диагностированы пятнисто-папулезно-бляшечная (15%), склеродермоподобная (5%) формы, по типу возвышающейся стойкой эритемы (2,5%). Мы наблюдали классическую форму липоидного некробиоза с большим постоянством у больных с сопутствующим СД. Клинический вариант заболевания по типу кольцевидной гранулемы был характерен для больных, не имеющих нарушений углеводного обмена, однако у данной группы пациентов отмечалась высокая частота встречаемости патологии щитовидной железы.

Для исследования реологических свойств крови определяли вязкость цельной крови, вязкость плазмы, сыворотки, индексы агрегации и

Возраст деформируемости эритроцитов с помощью анализатора вязкости АКР-2. У больных липоидным некробиозом был диагностирован синдром повышенной вязкости, характеризующийся повышением вязкости сыворотки и плазмы с одновременным усилением агрегационных свойств эритроцитов и уменьшением их деформируемости. Изменения показателей вязкости сыворотки и плазмы оказались более выраженными у больных, страдающих СД (1,82±0,2 сПз при р<0,001 и 1,83±0,18 сПз при р<0,05 соответственно), чем у больных без СД (1,75±0,13 сПз при р<0,001 и 1,62±0,06 сПз при р<0,05 соответственно).

Для оценки коагуляционного звена гемостаза определяли протромбиновый индекс и степень тромботеста. Нарушения антикоагулянтной системы оценивали по продуктам паракоагуляции РФМК. О состоянии фибринолитической системы в целом судили по фибринолитической активности плазмы. У больных как с СД, так и не имеющих его наблюдалась активация внутрисосудистого свертывания, на что указывало увеличение уровня продуктов паракоагуляции (4,08±0,19 мг% при р<0,001 и 4,62±0,39 мг% при р<0,01 соответственно); отмечалась склонность к гиперкоагуляции (6,83±0,П степень и 6,75±0,12 степень, р<0,001 соответственно). Было характерно торможение фибринолитической активности плазмы (278,75±9,2 мин у больных с СД, 298,5±10,9 мин у больных без СД, р<0,001).

Исследование микроциркуляции было проведено методом лазерной допплеровской флоуметрии на лазерном анализаторе капиллярного кровотока J1AKK-1. У больных липоидным некробиозом, имеющих сопутствующий СД, в очаге поражения и видимо здоровой коже обнаружены статистически достоверные изменения показателей микроциркуляции. Выявлено повышение уровня базального кровотока (8,35±0,99 перф. ед. при р<0,001; 4,07±0,41 перф. ед при р<0,05 соответственно), повышение амплитуды колебаний как в низкочастотном диапазоне (1,56±0,17 % при р<0,001; 1,34±0,18 % при р<0,01 соответственно), так и усиление амплитуды высокочастотного ритма (0,61 ±0,05% при р<0,001; 0,55±0,07 % при р<0,01 соответственно). Показатели реологического фактора, определяемого как внутрисосудистое сопротивление, также имели существенные отличия (11,25±1,66 % и 11,87±1,73 % при р<0,01).

Аналогичные изменения микроциркуляции были зарегистрированы в очаге поражения больных, не имеющих СД. При частотном анализе отмечено статистически отличное от контрольной группы повышение амплитуды всех диапазонов: низкочастотного LF-ритм (1,66±0,19 % и 0,6±0,04% при р<0.001); высокочастотного HF-ритма (0,7±0,06 % и 0,24±0,01 % при р<0,001); кардиоритма CF (0,73±0,12 % и 0,15±0,01 при р<0,01).

Таким образом, повышение уровня базального кровотока можно объяснить явлениями застоя крови в венулярном звене микроциркуляторного русла. Низкочастотный LF-ритм связан с работой вазомоторов (гладкомышечных клеток в прекапиллярном звене микрососудов) и составляет механизм активной модуляции кровотока в системе микроциркуляции. Пассивный механизм модуляции кровотока сопряжен с респираторно-пульсовыми флуктуациями и характеризуется высокочастотным HF- и сердечным CF-ритмами. В данном случае патофизиологические изменения в системе микроциркуляции характеризуются преобладанием застойных явлений в венулярном звене, к которым присоединяются реологические расстройства, связанные с внутрисосудистой агрегацией эритроцитов и локальным стазом в микрососудах. Поэтому компенсаторно возрастает роль пассивной модуляции, которая направлена прежде всего на разгрузку венулярного звена микроциркуляторной системы. В этой связи следует рассматривать резкое возрастание вклада высокочастотных и кардиочастотных ритмических составляющих общего уровня флаксмоций. Резкое усиление низкочастотного ритма может объясняться участием сосудистого компонента в патогенезе заболевания и наличием воспалительных изменений.

В зависимости от метода лечения больные были разделены на 2 группы. Первая группа пациентов получала комплексную терапию: медикаментозные препараты в сочетании с лазеротерапией. 2 поддерживающих курса лазеротерапии назначались с интервалом 4-6 недель.

Второй группе больных назначался 1 курс лазеротерапии. Больные принимали следующие препараты: тиклид - обладает антиагрегантным действием, вызывает увеличение дезагрегации. Препарат назначали по 250 мг 2 раза в день, ежедневно, 20 дней; пиявит - антикоагулянт прямого действия, блокирует одновременно плазменное и тромбоцитарное звенья гемостаза, проявляет фибринолитическую активность, предотвращает рост внутрисосудистых тромбов, снижает вязкость крови. Назначался по 0,3 г 3 раза в день, ежедневно, 10 дней; рибоксин - играет важную роль в обменных процессах, в частности, в углеводном, оказывает антигипоксическое действие, повышает синтез белков антисвертывающего действия. Препарат назначали по 0,2 г 3 раза в день, ежедневно, 1 месяц; полиен - препарат эйкозапентаеновой и докозапентаеновой кислот, способствующий накоплению в сосудистой стенке активаторов плазминогена. Назначался 0,6 г 3 раза в день, ежедневно, 1 месяц.

Одновременно больным проводился курс лазеротерапии. Каждый сеанс применяемой нами методики включал чрескожное облучение крови гелий-неоновым лазером (ЧЛОК) и локальное облучение очагов поражения лазером инфракрасного спектра. 4J10K проводилось на аппарате «УЛФ-01», проецировалось на область кубитальной вены, длина волны 0,633 мкм, мощность на конце световода 20 - 24 мВт. Длительность воздействия 20-25 мин, процедуры проводились ежедневно, курс лечения 12-15 сеансов.

Облучение очагов поражения проводили на аппарате «Мустанг-Био» по контактной стабильной методике с помощью излучающей матрицы, состоящей из 10 лазерных диодов (А, - 0,89 мкм), импульсная мощность каждого диода 8 Вт, частота следования импульсов 80 - 150 Гц, экспозиция 2 мин на одно поле, до 6 полей воздействия за 1 сеанс. Процедуры проводили ежедневно, курс лечения 12-15 процедур.

Больным второй группы наблюдения назначался аналогичный курс лазеротерапии без применения медикаментозных средств.

Результаты лечения оценивались через 4-6 недель после проведенных курсов терапии.

Эффективность лечения была выше у больных первой группы наблюдения, получающих комплексное лечение в сочетании с лазеротерапией.

Клиническое выздоровление было отмечено у 5 больных с пятнисто-папулезно-бляшечной формой заболевания и клиническим вариантом по типу кольцевидной гранулемы. Значительное улучшение наблюдалось в основном у пациентов с атипичными формами липоидного некробиоза, не имеющих сопутствующего СД (у 15 из 25 больных). Всего лишь у 6 пациентов с сопутствующим СД было диагностировано значительное улучшение. У больных с классической формой заболевания Урбаха-Оппенгейма отмечалось улучшение. У 3 пациентов, имеющих распространенную форму заболевания по типу кольцевидной гранулемы с локализацией очагов поражения по всему кожному покрову, не было отмечено положительного клинического эффекта. Несмотря на проводимые курсы терапии, процесс продолжал прогрессировать.

Для достоверной оценки клинической эффективности лечения были объединены группы: клиническое выздоровление и клиническое улучшение. Найденный критерий х2 подтвердил связь между выбранным методом терапии (комплексное лечение или лазеротерапия) и клинической эффективностью (%2 = 4,047; р<0,05).

Наблюдение отдаленных результатов проводилось в течение 2,5 лет. У 5 больных клиническая ремиссия сохранялась до 2 лет. Рецидивы липоидного некробиоза диагностировались у 8 пациентов с клинической формой по типу кольцевидной гранулемы через 10 - 12 мес после проведенного лечения, характеризующиеся появлением новых папулезный элементов кольцевидных очертаний диаметром до 5 см. Однако наблюдалось увеличение периодов ремиссии и уменьшение степени тяжести последующих рецидивов. У больных с классической формой Урбаха-Оппенгейма было отмечено уменьшение активности течения заболевания, стабилизировалось течение сахарного диабета при неизменной, а в ряде случаев сниженной дозе препаратов заместительной терапии.

Анализ реологических показателей крови у больных с сопутствующим СД выявил нормализацию агрегационных свойств эритроцитов и увеличение их деформируемости (до лечения 1,74±0,14 и 1,05±0,04 соответственно; после лечения 1,19±0,03 и 1,19±0,02 соответственно; при р< 0,05). Рис.29,30.

У больных без СД наблюдалось выраженное снижение показателей вязкости сыворотки и плазмы (до лечения 1,75±0,13 сПз и 1,62±0,06 сПз соответственно; после лечения 1,39±0,03 сПз и 1,38±0,04 сПЗ соответственно; при р<0,05). Рис.31,32. Деформируемость эритроцитов достигала показателей контрольной группы (до лечения 1,04±0,01, после лечения 1,16±0,02; р<0,01).

При использовании комплексного лечения корректировались показателей гемостаза. У больных липоидным некробиозом, не имеющих СД, коагулологические нарушения до лечения были более значительными, чем у больных с СД. Однако после проведенной терапии нормализация показателей гемостаза была более выраженной у больных без СД. У больных с СД получены следующие результаты до и после лечения: фибринолитическая активность плазмы 278,75±9,2 мин и 212,08±9,7 мин при р<0,05; тромботест 6,83±0,11 ст. и 6,08±0,2 ст. при р<0,01; РФМК-тест 4,08+0,19 мг% и 3,51±0,13 мг% при р<0,05, соответственно. У больных без СД до и после лечения фибринолитическая активность плазмы была 298,5±10,9 мин и 209,25±10,2 мин при р<0,001; тромботест 6,75±0,12 ст. и 5,58±0,2 ст. при р<0,001; РФМК-тест 4,25±0,39 мг% и 3,53±0,14 мг% (Рис. 33,34).

Анализ микроциркуляторных параметров показал снижение уровня базального кровотока в 2 - 3 раза. В очаге поражения у больных липоидным некробиозом без СД выявлено подавление флаксмоций: низкочастотного ALF-, дыхательного AHF- и сердечного ACF-ритмов (0,85+0,14 перф.ед., р<0,01; 0,36±0,04 перф.ед., р<0,01; 0,39±0,06, перф.ед., р<0,05 соответственно) в сравнении с аналогичными показателями до лечения (1,66±0,19 перф.ед.; 0,7±0,06 перф.ед.; 0,73±0,12 перф.ед. соответственно). Рис. 35,36.

Рис. 29

Динамика индекса агрегации эритроцитов у больных липоидным некробиозом с сопутствующим сахарным диабетом

Рис.30

Динамика индекса деформируемости эритроцитов у больных липоидным некробиозом с сопутствуюим сахарным диабетом. контроль до лечения комплексное лазеротерапия лечение

Рис. 31

Динамика показателя вязкости сыворотки у больных липоидным некробиозом без сахарного диабета.

Вязкость сыворотки (сПз) контроль до лечения комплексное лечение лазеротерапия

Рис. 32

Динамика показателя вязкости плазмы у больных липоидным некробиозом без сахарного диабета

Вязкость плазмы (сПз)

Рис. 33

Показатель фибринолитической активности плазмы до и после лечения.

В Бо/ъные с сахарньм диабетом Богъньв без сахарного диабета контрогъ до лечения комплексное лазеротерапия лечение

Рис. 34

Уровень активности РФМК до и после лечения.

С 2 I

-«уд T^lffiA ^

5 4,5 4 3,5 3 2,5 2 1,5 1

0,5 0 Больные с сахарным диабетом Больные без сахарного диабета

Рис. 35

Динамика уровня базального кровотока у больных липоидным некробиозом.

ШБольные с сахарным диабетом Больные без сахарного диабета контроль до лечения комплексное лечение лазеротерапия

Рис. 36

Динамика реологического фактора у богьных липоидный некробиозом

Н Богънье с сахарным диабетом Богънье без сахарного диабета

У больных липоидным некробиозом с сопутствующим СД наблюдалась тенденция к снижению амплитуд всех спектров, однако эти показатели не имели статистически достоверных отличий от соответствующих параметров до лечения. У данной категории больных в видимо здоровой коже после проведения комплексной терапии зарегистрировано снижение уровня базального кровотока и подавление всего спектра ритмических составляющих флаксмоций до нормальных цифр. Значения указанных показателей до и после лечения были следующими: уровень базального кровотока 4,07±0,41 перф. ед. и 2,16±0,25 перф. ед. при р<0,01; амплитуда вазомоций 1,34±0,18 перф.ед. и 0,71±0,11 перф.ед. при р<0,05; амплитуда дыхательного ритма 0,55±0,07 перф.ед. и 0,31 ±0,04 перф.ед. соответственно.

Эффективность лазеротерапии без назначения медикаментозных средств была значительно ниже. Показатели вязкости сыворотки и агрегация эритроцитов оставались на прежнем уровне. Была отмечена нормализация деформируемости эритроцитов у больных с СД (1,05±0,04 до лечения, 1,16±0,03 после лечения при р<0,05), и у больных без СД (1,04±0,01 до лечения, 1,19±0,02 после лечения при р<0,01).

В системе гемостаза наблюдалась положительная динамика показателей фибринолитической активности плазмы (213,5±9,3 мин у больных с СД, 215,13±10,3 мин у больных без СД) и степени тромботеста (6,04±0,33 ст. у больных с СД, 5,51±0,28 ст у больных без СД).

До нормальных показателей отмечено снижение уровня базального кровотока, амплитуды дыхательного ритма, а у больных без СД - и амплитуды вазомоций. Остальные микроциркуляторные параметры имели лишь незначительную тенденцию к понижению значений.

Таким образом, динамика гемореологических, гемостатических показателей и параметров микроциркуляции оказалась выраженной при назначении комплексной терапии. Наиболее показательны результаты лечения у больных липоидным некробиозом без СД, как при назначении комплексного лечения, так и на фоне лазеротерапии.

До лечения установлены корреляционные связи между агрегацией эритроцитов и их деформируемостью ( г= -0,42; р<0,05 ), между уровнем базального кровотока и показателем активности РФМК (г= 0,33; р<0,05). После лечения выявлена тесная корреляционная связь между уровнем базального кровотока и индексом деформируемости эритроцитов (г= -0,54; р<0,001). Найденные корреляционные связи подтверждают патогенетическую связь рассматриваемых процессов.

Образование микроагрегатов в сосудистом русле, увеличение вязкости крови вследствие усиления агрегационных свойств эритроцитов и снижения их деформируемости, образование продуктов деградации фибриногена приводит к выраженному изменению кровотока в микрососудах кожи. Это приводит к застойным явлениям в венулярном звене микроциркуляторного русла. В результате наблюдается расстройство микроциркуляторной гемодинамики в целом, с активным вовлечением в патогенетический процесс сосудистого компонента.

Проведен также анализ состояния липидного обмена у 26 пациентов в возрасте от 19 до 60 лет. Определялась концентрация холестерола, триглицеридов, холестерола высокой плотности (ЛПВП), липопротеидов низкой плотности (ЛПНП) и вычислялся коэффициент атерогенности.

Было обнаружено статистически достоверное повышение уровня холестерола (у больных с СД - 6,14+0,5 ммоль/л при р<0,01; у больных без СД - 5,38±0,2 ммоль/л при р<0,001; норма 3,2±0,2 ммоль/л). Показатели триглицеридов также статистически отльчались от значений группы контроля (у больных с СД - 2,26±0,6 ммоль/л при р<0,05; у больных без СД - 1,43±0,2ммоль/л при р<0,01; норма 0,73±0,1 ммоль/л). У больных как с СД, так и не имеющих его был повышен коэффициент атерогенности

3,35±0,1 ммоль/л при р<0,05 и 3,14±0,3 ммоль/л при р<0,01 соответственно; норма 1,7+0,3 ммоль/л).

В группе больных с СД уровень ЛПВП был значительно ниже аналогичного показателя группы контроля (0,71 ±0,2 ммоль/л при р<0,01; норма 1,5±0,13 ммоль/л). Концентрация ЛПНП превышала нормальное значение в 2 раза (5,25±0,54 ммоль/л при р<0,05; норма 2,14±0,46ммоль/л).

Больным проводилась медикаментозная терапия в сочетании с лазеротерапией. Анализ показателей липидного обмена выявил нормализацию уровня триглицеридов (у больных с СД - 1,67±0,4 ммоль/л , у больных без СД - 0,89±0,1 ммоль/л при р<0,05) и коэффициента атерогенности (2,12±0,23 и 1,97+0,12 соответственно при р<0,05). У больных с СД наблюдалось выраженное снижение концентрации ЛПНП (до лечения 5,25±0,54ммоль/л, после лечения 2,55±0,28 ммоль/л при р<0,05), а сниженный уровень ЛПВП повышался на фоне терапии и был сопоставим с показателем контрольной группы (до лечения 0,71 ±0,2 ммоль/л, после лечения 1,23±0,18 ммоль/л, при р<0,05).

До лечения установлены корреляционные связи между уровнем холестерола и триглицеридов (г=0,45, р<0,05). Выявлена обратная корреляционная зависимость между уровнем холестерола и индексом деформируемости эритроцитов (г= -0,44; р<0,05).

Таким образом, предложенный метод лечения больных липоидным некробиозом является высоко эффективным, нормализующим вязкости сыворотки и плазмы, стабилизирующим индексы деформируемости и агрегации эритроцитов. На фоне проводимой терапии восстанавливалась фибринолитическая активность плазмы, наблюдалось снижение тромботеста. Однако у больных липоидным некробиозом с сопутствующим СД агрегационные свойства эритроцитов и весь спектр ритмических составляющих флаксмоций хуже корректировались лечением, хотя и имели тенденцию к нормализации. Возможно, сделанное наблюдение объясняется взаимодействием полимерных белковых цепей с мембранами эритроцитов. Особенности этого механизма недостаточно изучены. Существует предположение о неравномерном распределении отрицательных зарядов на мембранах клеток (Захарченко В.Н., 1997). Уменьшение числа отрицательных зарядов на поверхности клеток приводит к уменьшению энергии отталкивания и способствует агрегации, что было обнаружено у больных с инсулинзависимым СД. Увеличение агрегации эритроцитов приводит к образованию монетных столбиков с последующим их объединением в объемную структурную сетку (Сороколетов С.М., Проценко Е.А., 1997). Задачей дальнейших исследований является выяснение зависимости между топографией поверхности клеток и возможностью их агрегации в присутствии высокомолекулярных соединений, а также поиск новых адекватных средств воздействия на данные механизмы.

Причина повышения агрегационной способности эритроцитов у больных липоидным некробиозом может быть связана с накоплением липопротеидных частиц на внешнем и внутреннем листках мембраны эритроцитов, приводящим к увеличению их размеров, изменению физико-химических свойств мембраны эритроцитов, что снижает деформацию клеток и значительно повышает их агрегацию (Шабанов В.А., Левин Г.Я., Терехина Е.В. 1997). По мере нарастания тяжести сосудистых нарушений к изменениям эритроцитарных показателей присоединяется изменение сосудистого звена гемостаза. Эндотелий реагирует изменением вязкостных параметров крови изменением своих функций, в том числе и обеспечивающих реологический контроль.

Повышение жесткости мембраны эритроцитов может быть обусловлено увеличением молярного отношения холестерол/фосфолипиды и накоплением вторичных продуктов перекисного окисления липидов.

Таким образом, детальное изучение патологических механизмов заболевания позволит получить хорошие результаты в лечении больных липоидным некробиозом.