Автореферат и диссертация по медицине (14.00.43) на тему:Функциональная активность клеточного и плазменного звеньев системы гемостаза у больных бронхиальной астмой, роль ее изменений в нарушении микроциркуляции и патогенезе заболевания

На правах рукописи

Савицкая Жанна Сергеевна

Функциональная активность клеточного и плазменного звеньев системы гемостаза у больных бронхиальной астмой, роль ее изменений в нарушении микроциркуляции и патогенезе заболевания

14.00,43 - пульмонология

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Санкт-Петербург 2004

Работа выполнена на кафедре госпитальной терапии имени академика М.В. Черноруцкого Санкт-Петербургского государственного медицинского университета имени академика

И.П.Павлова.

Научный руководитель: доктор медицинских наук, профессор

Василий Иванович Трофимов.

Официальные оппоненты: доктор медицинских наук, профессор

Валерий Андреевич Яковлев доктор медицинских наук, профессор Светлана Александровна Собченко

Ведущая организация: Санкт-Петербургская государственная медицинская академия имени И.И. Мечникова

на заседании Диссертационного совета Д 208.090.02 при Санкт-Петербургском государственном медицинском университете имени академика И. П. Павлова в Научно-исследовательском институте пульмонологии (197089, Санкт-Петербург, ул. Рентгена, дом 12).

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Санкт-Петербургского государственного медицинского университета имени академика И.П.Павлова (197022, Санкт-Петербург, ул. Л.Толстого, д.6/8).

Защита диссертации состоится «

Ы » 2004 года в ^

часов

Автореферат разослан

Ж » «

2004 г.

Ученый секретарь диссертационного совета доктор медицинских наук, профессор

А.Л. Александров

3

12611 Актуальность проблемы.

Бронхиальная астма (БА) остается одной из важнейших проблем здравоохранения в мире. Этим заболеванием страдает около 8-10% взрослого населения индустриально развитых стран (Федосеев Г.Б., 2001), За последние 20-30 лет во всем мире отмечен рост заболеваемости БА (Артамонова В.Г. Жданов В.Ф.. Лапшина Е.Л., 1997: Федосеев Г.Б,, 2001; Чучалин А.Г., 2002), увеличение до 25-30% числа больных с тяжелым течением заболевания (Емельянов А.В. и соавт., 2001). Возросла смертность от БА на фоне существенного увеличения применения лекарственных препаратов для терапии этого заболевания (Ивашкин В.Т. и соавт, 1990; Чучалин А.Г. и соавт., 1999; Федосеев Г.Б., 2001; Sly M.R., 1994). В связи с более широким применением перо-ральной кортикостероидной терапии в лечении пациентов с тяжелым течением БА, частого развития осложнений у данной категории больных, в том числе нарушений гемостаза, проблема гормонозависимой БА становится все более актуальной (Трофимов В.И. и соавт., 2001).

Система гемостаза играет важную роль в патогенезе многих заболеваний и сопровождающих их осложнений (Федорова З.Д. и соавт., 1989). Анализ литературных данных свидетельствует о том, что патология бронхолегочной системы, в частности БА, сопровождаются изменениями в системе гемостаза и микроциркуляции (Миронова Ж.А., 1998; Кириллов М.М. с соавт., 2002; Кароли Н.А., 2003; Лукина О.В., 2003; Dziedziczko A. et all., 1998; Moritani С. et all., 1998; Banach-Wawrzenczyk E. et all.,2000; Ulfman L.H., 2003). Учет и анализ этих изменений необходим, поскольку они являются составной частью патогенеза многих заболеваний и их осложнений, в том числе патогенеза БА, а их изучение позволит более целенаправленно подойти к решению проблемы лечения этого заболевания.

Несмотря на значительные успехи в изучении механизмов развития БА и ее осложнений, в том числе связанных с нарушениями микроциркуляции и гемостаза, многие вопросы остаются спорными и не решенными. Не оценивается состояние этих систем комплексно, в динамике курсовой терапии с учетом степени тяжести, фазы и формы БА. (Кириллов М.М. с соавт., 2002). Практически нет работ, исследующих морфологию тромбоцитов у больных БА, изучая которую можно получить ценную и прямую информацию об их функциональном состоянии в кровотоке (Шитико-ва А.С., 1996). В связи с недостаточной изученностью представленных вопросов данная тема является актуальной для исследования.

Цель работы

Уточнить роль изменений внутрисосудистой активации тромбоцитов, агрегации эритроцитов и коагуляционной активности плазменных факторов свертывания крови у больных БА в нарушении микроциркуляции I ния.

Задачи исследования

1. Изучить характер изменений агрегации эритроцитов, внутрисосудистой активности тромбоцитов и коагуляционной активности факторов свертывания крови у больных БА с разными клинико-патогенетическими вариантами заболевания, фазой и тяжестью течения процесса.

2. Изучить влияние глюкокортикоидной терапии на показатели гемостаза.

3. Сопоставить результаты исследования гемостаза у больных БА с результатами сцинтиграфического исследования легких, с клиническими данными и показателями функции внешнего дыхания (ФВД)

4 Осуществить коррекцию выявленных изменений в системе гемостаза

Научная новизна работы

1. Впервые проведено изучение морфологии тромбоцитов у больных БА с разными клинико-патогенетическими вариантами заболевания, фазами и тяжестью течения процесса. Обнаружено повышение количества активных форм тромбоцитов, особенно у больных с более тяжелым течением заболевания и в фазе обострения процесса

2. Показано противоположное влияние глюкокортикоидных гормонов на агрегаци-онную функцию тромбоцитов и эритроцитов Так, терапия стероидами уменьшала агрегационную активность тромбоцитов и увеличивала ее у эритроцитов

3. Выявлены смешанные нарушения микроциркуляции легких (диффузные и локальные) у больных БА и их связь с изменениями в плазменном звене гемостаза (усилением коагуляционной активности) и с увеличением агрегационной активности тромбоцитов, а также с воспалением в бронхах и нарушением легочной вентиляции.

4 Показан положительный эффект гепаринотерапии на микроциркуляцию легких за счет его положительного влияния на внутрисосудистую активность тромбоцитов и плазменное звено гемостаза

Практическая значимость работы

1. Комплексная оценка системы гемостаза и микроциркуляции в легких позволяет более полно оценить состояние больных БА и контролировать их терапию

2. Изучение агрегационной активности тромбоцитов при помощи метода ВАТ позволяет сделать контроль над клеточным звеном гемостаза более доступным Поскольку этот метод не требует дорогостоящего оборудования, а вместе с тем микроскопический метод дает достаточно информации об активности тромбоцитарно-го звена

3 Назначение гепаринотерапии болъным БА с явлениями хронического ДВС-синдрома. активацией клеточного звена гемостаза и нарушениями микроциркуляции в легких позволяет снизить риск развития осложнений от массивной глюко-кортикоиднол терапии и улучшить течение основного заболевания.

Положения, выносимые на защиту.

1. Выявленные у больных БА нарушения в клеточном и плазменном звеньях системы гемостаза (повышение агрегационной активности тромбоцитов и эритроцитов, формирование хронического ДВС-синдрома) сопровождаются нарушениями микроциркуляции в легких (диффузными и локальными).

2. Изменения показателей клеточного и плазменного звена гемостаза достоверно взаимосвязаны с синдромом воспаления в бронхах у больных БА.

3. Глюкокортикоидная терапия у больных БА дозозависимо увеличивает показатели агрегации эритроцитов, вызывает склонность к гиперкоагуляции с усилением тромбинемии при одновременном уменьшении внутрисосудистой активности тромбоцитов.

4. Противовоспалительная терапия, прежде всего глюкокортикоидная, снижая активность воспалительного процесса в бронхиальном дереве, способствует улучшению микроциркуляции в легких у больных БА.

Апробация и реализация результатов работы

Материалы работы были представлены на межрегиональной научно-практической конференции с международным участием «Санкт-Петербургские научные чтения» (2001, 2002 г.г.), на научно-практической конференции «Актуальные вопросы пульмонологии и клинической аллергологии», посвященной 100-летию кафедры госпитальной терапии им. акад. М.В. Черноруцкого СПб ГМУ им. акад. И.П. Павлова (VI Булатовские чтения) (2001г.), на научно-практической конференции «Методы исследования микроциркуляции в клинике» (2002 г), на невском радиологическом форуме (2003), на 13 (2003) конгрессе Европейского респираторного общества.

Первичная апробация работы проведена на заседании проблемной комиссии «Патология органов дыхания» Санкт-Петербургского государственного медицинского университета им. акад. И.П.Павлова 11 мая 2004 г.

Результаты работы внедрены в практическую работу клиники госпитальной терапии Санкт-Петербургского государственного медицинского университета им. акад. И.П. Павлова.

По материалам диссертации опубликовано 13 печатных работ.

Объем и структура диссертации.

Основной текст диссертации изложен на 167 страницах машинописного текста и состоит из введения, обзора литературы, описания материалов и методов, главы собственных наблюдений, главы взаимосвязей показателей системы гемостаза, микроциркуляции и клинико-лабораторных данных у больных БА, обсуждения, выводов, практических рекомендаций. Диссертация иллюстрирована 47 таблицами и 19 рисунками. Список литературы содержит 119 источников: 91 отечественных и 28 зарубежных авторов.

Материалы и методы исследования.

Для решения поставленных цели и задач в 2000-2003 годах в клинике госпитальной терапии Санкт-Петербургского Государственного медицинского университета им. акад. И.П. Павлова было обследовано 83 больных бронхиальной астмой и 15 практически здоровых человека, составивших контрольную группу.

Среди больных БЛ было 22 (26,5%) мужчины и 61 (73,5%) женщина. Возраст обследованных пациентов колебался в пределах от 18 до 79 лет и в среднем составил 47,4±1,4 года. Длительность болезни оказалась в среднем равна 12,58± 1,16 года. В группу практически здоровых лиц вошло 5 мужчин (33,3%) и 10 женщин (66,7%). в возрасте от 20 до 40 лет (средний возраст составил 27,5± 1,3 года).

Диагностика формы и тяжести течения БА осуществлялась на основании международных согласительных документов (США, 2002), а также классификации кли-нико-патогенетических вариантов А.Д. Адо и П.К. Булатова, дополненной Г Б. Федосеевым (1984). Аллергическая форма БА (АБА) встречалась у 24 человек (28,9%), неаллергическая (с преобладанием инфекционно зависимого компонента заболевания -ИЗБА) - в 15 (18,1%) случаях, а смешанная БА (СБА)- у 17 (20.5%) больных. В отдельную группу были выделены 27 (32,5%) пациентов, получавшие постоянную пе-роральную глюкокортикоидную терапию (ГКТ), у которых была диагностирована гормонозависимая БА (ГЗБА). Выделение этой группы представлялось целесообразным, поскольку постоянный прием системных глюкокортикоидных гормонов (ГКГ) приводит к большому числу осложнений, в том числе и в системе гемостаза и микроциркуляции. Среднюю степень тяжести течения БА (БАСТ) наблюдали у 44,6 % пациентов, тяжелое течение болезни (БАТТ) - у 34,9% больных, число обследованных с легкой тяжестью течения БА (БАЛТ) составило 20,5%. 60 пациентов (72,3%) были обследованы в фазу обострения болезни, 16 (19,3%) в фазу затихающего обострения и только 7 человек (8,4%) - в фазу ремиссии заболевания.

Все пациенты с БА по виду терапии, применяемой в клинике, были разделены на четыре группы. В первую группу вошли 7 больных (8,4%), которые получали терапию мембраностабилизаторами, во вторую группу - 10 пациентов (12,1%) с ингаляционной ГКТ. Третью и четвертую группы составили больные с инфузионной ГКТ (66 человек). Пациенты третьей группы (44 человека (53%)) помимо внутривенной терапии стероидными гормонами получали ингаляционную терапию ГКГ, а пациенты четвертой группы (22 человека (26,5%)) находились на постоянной пероральной ГКТ. Дополнительно 20 больных (24%) получали гепарин подкожно по 2,5 тыс. ед. 4 раза в день в течение недели с постепенным снижением и отменой под контролем свертывания крови.

Пациенты, принимавшие участие в обследовании, находились на лечении в клинике госпитальной терапии Санкт-Петербургского Государственного Медицинского Университета им. акад. И.П. Павлова. Всем больным проводили стандартное

клинико-лабораторное и инструментальное обследование, включавшее: клинический анализ крови с подсчетом лейкоцитарной формулы, аллергологическое тестирование с постановкой кожных скарификационных проб с различными неинфекционными аллергенами, цитологическое исследование мокроты, иммунологическое и гормональное исследование крови.

Показатели функции внешнего дыхания регистрировались методом спирографии с регистрацией петли «поток-объем». Регистрация проводилась на приборе фирмы Fukuda Denshi (Япония). У всех обследованных пациентов с БА регистрация показателей функции внешнего дыхания проводилась до и после стандартной пробы с Р2-адреномиметиком (фенотеролом).

Дополнительно проводилось исследование системы гемостаза и микроциркуляции легких.

Всем больным выполнялось коагулологическое исследование: активированное время рекальцификации плазмы (АВР) по Bergerhej H., Roca L., (1954); индекс коагуляции (ИК); активированное парциальное тромбопластиновое время (АПТВ) по Caenfand (1968); протромбиновое время (ПТВ) по Qick A. (1966), результат ПТВ оценивали в секундах и выражали в виде протромбинового индекса (ПТИ). а с целью унификации результатов протромбинового теста их оценивали также в виде международного нормализованного отношения (MHO), где учитывается международный индекс чувствительности тромбопластина; концентрация фибриногена (ФГ) по Рут-бергу Р.А. (1966); тромбиновое время (ТВ) по Biggs, Mocfarlani (1962); толерантность плазмы к гепарину (ТПГ) по Sigg (1952); лизис эуглобиновой фракции по Kowarzik Н., Buluc K.L. (1954); активность антитромбина III (ATIII); растворимые фибринмо-номерные комплексы (РФМК); фибриноген «В» (ф.В) по Cummine, Lyons (1948); эта-ноловый тест (ЭТ) по Godal H.C. (1975); количество тромбоцитов по A.Fonio (1968).

Для изучения способности тромбоцитов к агрегации мы изучали их внутрисо-судистую активацию (ВАТ) методом микроскопического исследования изменений формы тромбоцитов в циркулирующей крови, в основе принцип метода Fromovik и Milton 1982. Под фазово-контрастным микроскопом подсчитывались формы тромбоцитов: Дискоцитов (Д), Дискоэхиноцитов (ДЭ), Сфероэхиноцитов (СЭ), Сфероцитов (С), суммарное количество активных форм тромбоцитов (ДЭ, С, СЭ). В том же препарате подсчитывали число агрегатов малого размера (по 2-3 тромбоцита) и число агрегатов большого размера (по 4 и более тромбоцитов). Оценка степени агрегации осуществлялась по относительному числу всех тромбоцитов, вовлеченных в агрегаци-онную реакцию.

Агрегацию эритроцитов (АЭ) мы изучали с помощью методики И.Я. Ашкина-зи (1977) в модификации М.А.Котовщикова и З.Д. Федоровой (1982). Под микроскопом с фазово-контрастной насадкой оценивали агрегацию эритроцитов путем вычисления следующего соотношения: из числа свободно лежащих эритроцитов в растворе

натрия хлорида (А) вычитали число свободных эритроцитов в плазме больного (В), полученная разность показателей в процентах к исходному числу составляла процент агрегации эритроцитов (X) (X = (А - В) / А х 100). Подсчитывали также число агрегатов эритроцитов (больших и малых (количество эритроцитов до 5-7)), при этом одновременно учитывалась форма агрегатов.

Изучение микроциркуляции в малом круге кровообращения осуществлялось методом перфузионной сцинтиграфии с Тс-99м - микросферами (Макротех (Москва)) на гамма-камере "Sigma -410 S", с последующей компьютерной обработкой полученных результатов.

Исследования показателей функции внешнего дыхания, системы гемостаза и • микроциркуляции легких проводились 2 раза за период наблюдения. Все пациенты обследовались первично в начале госпитализации (в первые трое суток) и повторно через 14 дней после первого исследования.

Статистическую обработку полученных результатов проводили с использованием общеупотребительных методов параметрической и непараметрической статистики, на персональном компьютере "Pentium-Ш" с использованием пакета программ "SPSS 11.0 for Windows" (English version).

Результаты исследования и их обсуждение.

Как показали проведенные исследования, у больных БА наблюдались нарушения в системе гемостаза, а также изменения микроциркуляции легких в зависимости от клинико-патогенетического варианта, тяжести, фазы заболевания и вида терапии.

Хотя исходно количество тромбоцитов у больных БА находилось в пределах колебаний клинической нормы, однако, имелись несомненные различия в их числе в разных группах больных. Так достоверно наибольшее их число выявлялось у больных ГЗБА (358,52111,71; р=0,028), а наименьшее - у пациентов АБА (300,96+16,04; р=0,028). Имелась связь количества тромбоцитов со степенью тяжести заболевания (р=0,040): наибольшее число тромбоцитов было обнаружено у больных БАТТ (360,41110,94), а наименьшее - у пациентов с БАСТ (314,91112,07) и с БАЛГ (318,94122,50). Также были выявлены достоверные различия их количества у больных, обследованных в разные фазы БА (р=0,009): максимальное количество тромбоцитов было обнаружено у больных обследованных в фазу обострения БА (345,4019,15), а минимальное - в фазу затихающего обострения заболевания (279,29113,27). После курса лечения в клинике у большей части больных БА наблюдалась тенденция к снижению числа тромбоцитов, после чего достоверных отличий от клинической нормы и между группами больных практически не было. Склонность к повышению количества тромбоцитов у больных ГЗБА, у пациентов с БАТТ и фазе обострения заболевания, вероятно, можно объяснить усилением тромбопоэза вследствие активации и последующего разрушения тромбоцитов (Петрищев и соавт., 1993;

Slater D.H. et al., 1987). Известно, что в период обострения БА действует целая группа факторов вызывающих стимуляцию тромбоцитов. К этим факторам относятся, например, выброс катехоламинов при приступе удушья, фиксация иммунных комплексов на поверхности мембран тромбоцитов, повышение тромбоксана в крови, повышение концентрации БАВ, в том числе ФАТ (Алиева К.М. и соавт., 1991; Овсянников Н.В., 1999; Кароли Н.А., 2000). Косвенно это предположение подтверждалось выявленными достоверными положительными корреляционными связями числа тромбоцитов с ЦИК, количеством лейкоцитов и нейтрофилов в периферической крови и уровнем СОЭ, а также с нарастанием показателей обструкции и бронхоспазма (ПОСВ, МОС50, МОС75).

При изучении ВАТ было выявлено, что исходно при посгуплении в клинику у всех больных БА наблюдалась активация тромбоцитарного звена гемостаза, в виде повышения количества ДЭ (19,17+0,74; р<0,01). суммы активных форм тромбоцитов (20,29+0,80; р<0,001) и уменьшения числа Д (79,62±0,80; р<0,001), которые являются их неактивной формой. Повышение функциональной активности тромбоцитов у больных БА, возможно связано со стимулирующем воздействием тех же факторов, которые приводили и к повышению их числа. Это предположение косвенно подтверждаются и взаимосвязями, выявленными при корреляционном анализе. Так усиление внутрисосудистой активности тромбоцитов имело достоверную положительную взаимосвязь с уровнем ЦИК, Ig А и Ig M, нейтрофильным фагоцитозом, количеством нейтрофилов в периферической крови, с нарастанием показателей бронхоспазма (по данным ФВД).

Были выявлены различия в активности тромбоцитов у больных с разными кли-нико-патогенетическими вариантами, фазой и тяжестью течения БА. Исходно большая внутрисосудистая активность тромбоцитов была у больных ИЗБА (суммарное количество активных форм тромбоцитов 23,09+1,83; р=0,003), а меньшая - у пациентов АБА (суммарное количество активных форм тромбоцитов 17,46+1,18; р—0,003). Однако отличия по уровню показателей ВАТ, выявленные у больных БА с разными клинико-патогенетическими вариантами, вероятно, связаны в большей степени с выраженностью воспалительного процесса, а соответственно и с различной тяжестью и фазой течения заболевания. Так была обнаружена связь повышения агрегационной функции тромбоцитов с тяжестью течения БА (р<0,05). Причем, наиболее выраженным усиление активности тромбоцитов было у больных БАТТ и БАСТ (суммарное количество активных форм тромбоцитов 20,36+1,01 и 20,77+1,32 соответственно), а менее выраженным у пациентов с БАЛТ (суммарное количество активных форм тромбоцитов 19,15+1,07). Помимо этого, наиболее выраженное исходное повышение внутрисосудистой активности тромбоцитов наблюдалось в фазу обострения БА (суммарное количество активных форм тромбоцитов 20,96+0,93; р=0,020), и значительно

меньшие у больных, обследованных в фазу затихающего обострения (18,54+1,13) и ремиссии БА (18,36±1,91) Большая активность тромбоцитов у больных с более тяжелым течением БА и в фазе обострения заболевания, вероятно, связана с более выраженным воспалением и бронхообструкцией у этих групп больных, а, следовательно, и с большим количеством факторов активирующих тромбоциты.

При изучении влияния противовоспалительной терапии БА на агрегационную функцию тромбоцитов было выявлено положительное влияние инфузионной ГКТ на активность тромбоцитов, проявляющееся в уменьшении количества суммы активных форм тромбоцитов (р<0,05), ДЭ (р<0,05) и увеличении Д (р<0,05) Влияние ГКГ на показатели ВАТ, вероятно, является опосредованным, то есть стероиды уменьшают активность воспалительных явлений и выраженность обструкции, что приводит к уменьшению активирующего влияния медиаторов воспаления на тромбоциты

Анализ влияния гепаринотерапии на функциональную активность тромбоцитов показал, что после курса гепаринотерапии у пациентов выявлялось улучшение показателей ВАТ в виде достоверного снижения активных форм тромбоцитов (р<0,05) и повышения Д (р<0,05) Хотя у больных БА в динамике вне зависимости от наличия и та отсутствия гепаринотерапии было выявлено повышение числа больших тромбо-цитарных агрегатов (р<0,01), достоверно более выраженное увеличение данного показателя наблюдалось у пациентов, получавших лечение гепарином (р<0,05) Повышение числа тромбоцитов в агрегатах (р<0,05) и тенденция к повышению количества больших тромбоцитарных агрегатов при повторном исследовании наблюдалась и при анализе всей выборки обследованных больных БА в целом Следует подчеркнуть, что это происходило на фоне достоверного уменьшения кочичества активированных форм тромбоцитов (р<0,05) и повышении числа Д (неактивная форма) (р<0,05) Это, предположительно, можно объяснить несколькими факторами Во-первых, циркуляцией в крови у пациентов с БА большого числа молодых ферментативно не полноценных форм тромбоцитов, поскольку длительность их жизни у больных БА снижена примерно в 2 раза по сравнению со здоровыми людьми (Евсюкова ЕВ , 1991) Во-вторых, у больных БА вследствие хронической активации тромбоцитов, возможно, возникает, так называемый синдром «пустых гранул», т е. на тромбоциты постоянно влияют активирующие факторы, приводящие к их дегрануляции, и в результате в крови находятся ферментативно не полноценные клетки (Шитикова АС, 1991, Петрищев Н Н , Папаян Л П , 1999) Таким образом, хотя исходно мы выявили повышенное количество активных форм, нехватка тромбоцитарных ферментов не позволяла укрепиться фибриновым связям в агрегатах, т е перейти в стадию необратимой агрегации, и результате этого количество тромбоцитарных агрегатов не повышалось После курса лечения БА в клинике уменьшалось количество факторов активирующих тромбоциты, что приводило к нормализации количества активных форм и повышало содержание в крови ферментативно полноценных тромбоцитов, что в итоге, по-

видимому, вызывало склонность к увеличению количества агрегатов и числа тромбоцитов в агрегатах.

Исходные показатели агрегации эритроцитов (процент АЭ и количество агрегатов) у больных БА не имели достоверных отличий по сравнению с донорами. Однако выявлялось повышение ветвистости агрегатов у 41% больных, что свидетельствовало об активации агрегационной функции эритроцитов. Выявленное усиление агрегации эритроцитов, возможно, от части могут быть связаны с воспалительным синдромом в бронхах. Поскольку известно, что под влиянием иммунных комплексов, биологически активных соединений изменяется структура эритроцитарной мембраны, снижается мембранный потенциал, что предшествует агрегации эритроцитов (Алехина P.M., 1984). Это косвенно подтверждалось выявленными взаимосвязями между усилением АЭ и повышением Ig Е и G, а также увеличением СОЭ.

Были выявлены отличия между различными клиническими группами больных БА по агрегационной активности эритроцитов. Так, наиболее часто ветвистые агрегаты встречались у пациентов с БАТТ (у 58,6%), в то время как у больных БАЛТ они выявлялись только в 23,5% случаев. Наиболее выраженное повышение активности агрегационной функции эритроцитов наблюдались у больных с более тяжелым течением БА, что, вероятно, связано с большей выраженностью синдрома воспаления в бронхиальном дереве, а, следовательно, и с увеличенным количеством факторов, воздействующих на мембрану эритроцитов, у этой группы пациентов.

При изучении влияния противовоспалительной терапии БА на показатели АЭ было выявлено достоверное нарастание процента агрегации эритроцитов (до лечения 72,39+3,62, после лечения 80,63+3,34; р<0,05), увеличение количества больших агрегатов (до лечения 300,5+43,13, после лечения 456,25+40,75; р<0,05) и повышение их ветвистости (ветвистые агрегаты выявлялись у 72% больных) на фоне инфузионной I KT. Также обнаружена связь АЭ с постоянной пероральной ГКТ. Так, у этих больных уже исходно при госпитализации в 57% случаев выявлялись ветвистые эритро-цитарные агрегаты, а в дальнейшем после добавления внутривенной ГКТ они были обнаружены у 70% пациентов. Кроме того, после курсового лечения инфузионными стероидами у больных с постоянной таблетированной ГКТ определялось достоверное повышение, по сравнению с донорами, числа больших эритроцитарных агрегатов (454,38+60,63, р<0,05). Нарастание агрегационной функции эритроцитов после курса противовоспалительной терапии, вероятно связано с воздействием глюкокортикоидов на эритроцитарную мембрану с изменением ее мембранного потенциала и архитектоники клетки (Лалаева Т.М., 2000), что создает условия для склеивания эритроцитов (Клячкин Л.М., 1984).

С различным объемом полученной терапии в анамнезе, вероятно, связаны и отличия в исходных показателях АЭ у пациентов с разными клинико-патогенетическими вариантами и фазой заболевания. Так, исходно наиболее часто

ветвистость эритроцитарных агрегатов отмечалась у больных в фазу обострения (у 41,7%) и затихающего обострения заболевания (у 43,7%). Большая исходная активация функции эритроцитов (появление ветвистых агрегатов) наиболее часто встречалась у больных ГЗБА (у 55,6% человек), несколько реже у пациентов с ИЗБА (у 53,3%), а у больных АБА только в 25,0% случаев.

Таким образом, выявленное нами увеличение АЭ у больных БА исходно и особенно после курса противовоспалительной терапии в клинике, вероятно, обусловлено не только воспалительным синдромом в бронхах, но и воздействием глюкокортикои-дов на мембрану эритроцитов. Это предположение подтверждалось обнаруженными положительными корреляционными связями агрегации эритроцитов и лечения перо-ральными, ингаляционными и инфузионными ГКГ. Помимо этого, отмечалась положительная взаимосвязь между дозой ГКГ при любом способе их введения и показателями АЭ, то есть большей дозе ГКГ соответствовала более выраженная агрегация красных кровяных телец.

Анализ данных коагулограмм продемонстрировал, что исходно при госпитализации у больных БА в плазменном звене системы гемостаза наблюдалось ослабление коагуляционной активности крови по внутреннему пути активации протомбиназы, в виде увеличение АВР (64,25±0,75; р<0,001) с тромбинемией, проявляющейся положительными паракоагуляционными тестами и повышением РФМК (4,83+0,24; р<0,001). В динамике было обнаружено сохранение гипокоагуляции по внутреннему пути свертывания крови (АВР=65,94±0,99, р<0,01) с усиленной тромбинемией (РФМК=6,38±0,49, р<0,001).

Все это свидетельствовало о наличии у больных БА хронического ДВС-синдрома (II стадия). Повышенный уровень РФМК и положительные тесты на продукты паракоагуляции служили специфическими маркерами хронического ДВС (Миронова Ж.А., 1998; Кириллов М.М. и соавт., 2002). Кроме этого они косвенно указывали на повышение активации системы фибринолиза. Активация фибринолиза имеет адаптивное значение, поскольку она способствует частичному освобождению микро-циркуляторного русла от микротромбов (Крылова А.И. и соавт., 2002). Развитие хронического ДВС-синдрома вероятно связано с наличием у больных БА хронического воспаления в бронхах. Это приводило к выделению из лейкоцитов в кровь БАВ участвующих в процессах свертывания крови и фибринолиза (тромбопластический фактор, антигепариновый фактор, антигемофильный глобулин, фактор, подобный фактору Хагемана плазмы, ФАТ). Кроме того, лейкоциты способны секретировать практически все известные метаболиты АРА, оказывающие как про - так и антиагрегантное действие (Люсов В.А. и соавт., 1993), также играло роль осаждение комплекса антиген-антитело на эндотелий. Все это приводило к активации коагуляционного потенциала крови с дальнейшим истощением и срывом противосвертывающих механизмов

с последующим развитием вторичной активации фибринолиза и коагулопатии потребления. Активация фибринолиза также, возможно, происходила под воздействием выделяющихся из лейкоцитов литических ферментов, а также плазмина и плазмино-гена обнаруженных в гранулоцитах (Миронова ЖА., 1998). Эти предположения подтверждаются данными корреляционного анализа. Так были выявлены достоверные положительные взаимосвязи между активацией факторов свертывания крови и обострением БА, уровнем СОЭ, количеством лейкоцитов и нейтрофилов в периферической крови, ЦИК, ^ А, ^ М и Ig О, увеличением бронхообструкции и бронхоспазма (по данным ФВД). Нарастание РФМК и паракоагуляционных тестов было достоверно взаимосвязано со снижением бронхообструкции, и с повышением уровня эозинофи-лов в крови.

При изучении влияния противовоспалительной терапии на показатели коагуло-граммы было выявлено, что на фоне ингаляционной ГКТ отмечалось повышение ПТИ (до 95,88+1,62, после 98,5+1,78; р<0,05) к таковому у доноров и оставалось повышение АВР (67,50+1,92; р<0,05), что говорило о сохранении склонности к гипокоа-гуляции. А на фоне инфузионной ГКТ происходило нарастание АПТВ (до 32,43+1,0, после 37,23+1,37; р<0,01) и сохранялся повышенный уровень АВР (66,96+1,27; р<0,01), что свидетельствовало о нарастании коагулопатии потребления, также у этой группы больных усиливалась тромбинемия (повышение РФМК=6,54+0,71; р<0,01). При использовании сочетания пероральных и инфузионных ГКГ появлялась склонность к повышенной коагуляционной активности крови с тромбинемией, в виде повышенного ПТИ (104,2б±1,17; р<0,01) и РФМК (6,82+1,03; р<0,01). Это, вероятно, связано с воздействием глюкокортикоидов, приводящим к активации коагуляционно-го потенциала крови. Это предположение подтверждается выявленными достоверными корреляционными связями повышения коагуляционной активности плазменного звена гемостаза с лечением пероральными, инфузионными и ингаляционными ГКГ, а также с увеличением их дозы. Нарастание РФМК и паракоагуляционных тестов также было достоверно взаимосвязано с увеличением дозы инфузионных стероидов.

В динамике у больных с гепаринотерапией отмечалось только увеличение тром-бинемии (нарастание РФМК: до лечения 4,08+0,05, после лечения 6,96+1,06; р<0,05), достоверного же изменения коагуляционной активности факторов свертывания крови выявлено не было, и в результате сохранялись разнонаправленные изменения показателей коагулограммы (повышение АВР = 64,64+2,35 и ПТИ = 103,93+1,25; р<0,05). А у группы пациентов без дополнительной терапии гепарином в динамике было выявлено нарастание ПТИ (до =98,49+0,78, после =100,78+1,11; р<0,05) к таковому у доноров, увеличение АПТВ (до =30,87+1,03, после =37,47+1,09; р<0,05) и сохранение повышения АВР (65,94+1,02; р<0,05), что указывало на усиление гипокоагуляцион-ных тенденций, то есть нарастания коагулопатии потребления. Таким образом, гепа-

ринотерапия в не высокой дозе (10 тыс.ед./сут) оказывала некоторое положительное влияние на плазменное звено гемостаза, поскольку в группе с дополнительной терапией гепарином не происходило нарастания коагулопатии потребления. Но при этом было выявлено нарастание РФМК, представляющего собой комплекс из ПДФ, фибриногена и фибрин-мономера. Его нарастание косвенно указывало на повышение фибринолиза, активация которого имеет адаптивное значение. Влияние гепарина на повышение фибринолиза подтверждается и выявленными корреляционными взаимосвязями нарастания РФМК и паракоагуляционных тестов у группы больных с гепа-ринотерапией.

Изучение взаимоотношений между различными звеньями системы гемостаза показало наличие 15 пар достоверных взаимосвязей клеточного и плазменного звеньев системы гемостаза, которые демонстрировали положительные связи между нарастанием коагуляционной активности крови и повышением количества тромбоцитов, их внутрисосудистой активности, а также усилением агрегации эритроцитов. Связь между клеточным и плазменным звеньями системы гемостаза, вероятно, можно объяснить способностью тромбоцитов (Полынская И.В., 1985) и эритроцитов (Мине-ев В.Н., 1990) адсорбировать плазменные факторы свертывания крови и фибринолиза.

A, кроме того, наличием в гранулах тромбоцитов и эритроцитов веществ активирующих процесс свертывания крови. Так, тромбоциты секретируют эндогенные факторы, участвующие в процессе гемостаза, основными из которых являются следующие: 3-тромбоцитарный тромбопластин, 4-антигепариновый фактор, 6-антифибринолитический фактор, 8-ретрактозим, благодаря которому осуществляется ретракция кровяного сгустка, 11-фибринстабилизирующий фактор, 12-АДФ-фактор агрегации тромбоцитов (Балуда В.П. и соавт., 1995; Балаболкин И.И. и соавт., 1996; Петрищев Н.Н., Папаян Л.П.,1999; Heng W et al., 2000). Эритроциты также содержат ряд факторов свертывания, аналогичных тромбоцитарным: фактор 1, подобный фактору V плазмы; фактор 2, являющийся ускорителем фибринообразования; эритроци-тарный тромбопластин - аналог фактора 3 пластинок; антигепариновый фактор, оказывающий действие сходное с фактором 4 тромбоцитов, фибринстабилизирующий фактор; ингибитор свертывания - антитромбопластин, а также активатор плазмино-гена (Кузник Б.И., 1974; Beutler et al., 1982). В свою очередь на агрегационную функцию тромбоцитов и эритроцитов влияют продукты, образующиеся в ходе работы плазменных факторов свертывания крови и фибринолитической системы. Так фибрин участвует в агрегации тромбоцитов, соединяя их между собой, а ПДФ наоборот, блокируют рецепторы тромбоцитов и угнетают их агрегацию (Полынская И.В., 1985). Подобное же влияние оказывают фибриноген и ПДФ на эритроциты (Задионченко

B.C. и соавт., 1996; Карандашов В.И. и соавт., 1997; Chien et al., 1973).

Помимо этого нами анализировались данные перфузионной сцинтиграфии легких для оценки нарушений микроциркуляции. У больных БА были выявлены нарушения микроциркуляции легких представленные в виде понижения кровотока в нижних отделах легких и его увеличения в верхних (р<0,05) (рис.1), а также перераспределения накопления РФП с обеднением левого легкого (р<0,05) и с наличием локальных дефектов накопления Тс 99м у 95,6 % обследованных больных БА. Достоверных отличий накопления РФП в легких между группами пациентов разделенных по кли-нико-патогенетическим вариантам, фазе и тяжести течения БА получено не было.

Достоверность отличия от клинической нормы: * - р<0,05; *** - р<0,001

Рис.1. Накопление РФП в верхних и нижних отделах легких у больных БА.

Нарушения микроциркуляции легких видимо, связаны как с синдромами воспаления и бронхообструкции, так и с нарушениями, выявляемыми в системе гемостаза. Поскольку у больных БА в бронхиальном дереве постоянно присутствует воспалительный процесс, а вследствие этого - и постоянные нарушения в системе гемостаза, которые в свою очередь нарушают микроциркуляцию легких, а это является одной из причин нарушения дыхательной функции (Клячкин Л.М, и соавт., 1984; Леонтьев А.В., 1984; Ена Я.М. и соавт., 1990; Амосов В.И., 1990.; Петрищев Н.Н. и соавт., 1993; Slater D.H. et al., 1987). Гипоксия в свою очередь усугубляет нарушения в терминальном отделе кровообращения легких и поддерживает воспалительный процесс. Таким образом, образуется «порочный круг» (Кобякова Е.В. и соавт., 1984). Помимо этого обструктивный синдром у больных БА вызывает регионарные острые вздутия легочной ткани, в зоне которых нарушается перфузия в легких. (Тюрин и соавт., 1993; Амосов В.И., 1996; Лукина О.В., 2003). Эти предположения подтверждаются взаимосвязями, выявленными при корреляционном анализе. Была отмечена достоверная связь между нарушениями микроциркуляции в легких у больных БА (понижение кровотока в нижних отделах и повышение в верхних отделах легких, перераспределение кровотока с обеднением левого легкого) и увеличением коагуляционной активности крови, а также повышением агрегационной функции тро.мбоцитов. Помимо этого выявлялась взаимосвязь между нарушениями микроциркуляции и увеличением об-

струкции и бронхоспазма (по данным ФВД). А также были обнаружены достоверные связи (корреляции высокой силы от 0,62 до 0,90) увеличения ООЛ и ОЕЛ, их плохой обратимости с понижением кровотока в нижнем отделе правого легкого, и его повышение в верхнем и среднем отделах левого легкого. То есть, нарушения легочной вентиляции сочетались с изменениями микроциркуляции. Помимо прочего были зафиксированы взаимосвязи между нарушениями микроциркуляции в легких и уровнем ЦИК, ^ А, IgM и IgG, уровнем СОЭ, которые подтверждали влияние воспаления.

При повторной сцинтиграфии легких после курса противовоспалительной терапии в клинике в целом у больных БА выявлялась положительная динамика нарушений у 90,2% больных (46 из 51 человек). Так нормализовалась микроциркуляция в верхнем отделе левого легкого и была выявлена тенденция улучшения (увеличения) кровотока в нижнем отделе правого легкого. Также отмечено уменьшение выявления локальных дефектов накопления РФП, при повторном исследовании они выявлялись у 44 человек (78,6%).

Подобная динамика показателей перфузионной сцинтиграфии легких отмечалась во всех группах больных, особенно у пациентов с инфузионной ГКТ, у которых было достоверное улучшение кровотока в нижнем отделе правого легкого (р<0,05) и в верхнем отделе левого легкого (р<0,01) (рис 2), Противовоспалительная терапия, в частности ГКГ, вероятно действует, опосредовано через уменьшение активности воспаления и бронхообструкции, а также как следствие этого происходит и уменьшение агрегационной активности тромбоцитов.

Рис.2 Динамика накопления РФП на фоне инфузионной ГКТ.

После курса гепаринотерапии у пациентов в легких выявлялась сцинтиграфиче-ская картина более близкая к клинической норме (нормализовалась микроциркуляция в верхних отделах и была тенденция к ее улучшению в нижних отделах обоих легких), по сравнению с больными БА не получивших такой терапии. Положительное влияние гепарина на показатели сцинтиграфии легких, вероятно, обусловлено его

воздействием на активность тромбоцитов и плазменное звено гемостаза. А также по данным литературы гепарин способен непосредственно устранять спазм сосудов (Арефьева Н.А. и соавт.. 1997). Положительное влияние гепарина на микроциркуляцию подтверждается выявленной корреляционной взаимосвязью лечения гепарином с улучшением кровотока в нижнем отделе левого легкого.

Выводы

1. У больных БА исходно отмечено усиление внутрисосудистой активации тромбоцитов, что достоверно связано с воспалением в бронхах и может способствовать формированию бронхообструкции и потенцированию воспаления. Противовоспалительная глюкокортикоидная терапия приводит к снижению функциональной активности тромбоцитов.

2. У пациентов с БА выявлено исходное повышение агрегационной активности эритроцитов, с его достоверным увеличением после курса противовоспалительной глюкокортикоидной терапии. Увеличение агрегации эритроцитов у больных БА связано с действием пероральных, инфузионных и ингаляционных глюкокортико-идных гормонов и является дозозависимым, а также оно взаимосвязано с воспалительными явлениями в бронхах.

3. У пациентов с БА исходно выявлено наличие хронического ДВС-синдрома (II стадия) в виде гипокоагуляции или разнонаправленных изменений активности коагуляции с тромбинемией. Наличие хронического ДВС-синдрома можно объяснить активностью воспалительного процесса в бронхиальном дереве. Также показано нарастание склонности к гиперкоагуляции с усилением тромбинемии после курса инфузионной глюкокортикоидной терапии на фоне пероральных стероидов.

4. Обнаружены нарушения микроциркуляции легких смешанного характера (диффузные и локальные) у больных БА вне зависимости от тяжести и клинико-патогенетического варианта заболевания, обусловленные воспалением в бронхах, нарушением легочной вентиляции и сдвигами в системе гемостаза, в виде увеличения коагуляционной активности крови и усиления внутрисосудистой активности тромбоцитов. Противовоспалительная глюкокортикоидная терапия приводила к достоверной положительной динамике изменений микроциркуляции в легких по данным перфузионной сцинтиграфии.

5. Гепаринотерапия улучшала микроциркуляцию в легких, посредством положительного влияния на внутрисосудистую активность тромбоцитов и плазменное звено гемостаза.

Практические рекомендации. 1. У больных БА в фазу обострения целесообразно производить комплексную оценку системы гемостаза (плазменного и клеточного звена) и микроциркуляции легких, поскольку это позволит более полно оценить состояние больных БА и контролировать их терапию.

2. Изучение агрегационной активности тромбоцитов можно производить при помощи метода ВАТ. Это позволит сделать контроль над клеточным звеном гемостаза более доступным, поскольку этот метод не требует дорогостоящего оборудования, а вместе с тем микроскопический метод дает достаточно информации об активности тромбоцитарного звена.

3. Рекомендуется назначение гепаринотерапии (п/к по 2,5 тыс. ед. 4 раза в день в течение недели с постепенным снижением и отменой под контролем свертывания крови) больным БА с явлениями хронического ДВС-синдрома, активацией клеточного звена гемостаза и нарушениями микроциркуляции. Это позволит снизить риск развития осложнений от массивной глюкокортикоидной терапии и улучшить течение основного заболевания.

Список печатных работ, опубликованных по теме диссертации

1. Лукина О.В., Савицкая Ж.С., Чинчаладзе Д.Г., Золотницкая В.П. Изменения некоторых показателей капиллярного кровотока и гемостаза у больных бронхиальной астмой под влиянием терапии//Материалы I межрегиональной научно-практической конференции с международным участием. Санкт-Петербургские научные чтения-2001. - СПб., 2001.- С. 101.

2. Савицкая Ж.С., Лукина О.В., Чинчаладзе Д.Г., Золотницкая В.П., Глущенко Г.В. Изменения микроциркуляции и гемостаза у больных бронхиальной астмой //Сборник тезисов докладов научно-практической конференции «Актуальные вопросы пульмонологии и клинической аллергологии», посвященной 100-летию кафедры госпитальной терапии им. акад. М.В. Черноруцкого СПб ГМУ им. акад. И.П. Павлова. - СПб.:Нормед-Издат, 2001. - С. 8.

3. Лукина О.В., Савицкая Ж.С., Чинчаладзе Д.Г., Золотницкая В.П. Изменение некоторых показателей капиллярного кровотока и гемостаза у больных бронхиальной астмой под влиянием терапии//11 национальный конгресс по болезням органов дыхания.-Пульмонология.-2001.-Сборник резюме. - № Ш.1. - Москва, 2001.-С.41.(У.71).

4. Савицкая Ж.С., Лукина О.В., Чинчачадзе Д.Г., Трофимов В.И., Золотницкая В.П. Бронхиальная астма и гемостаз. //12 национальный конгресс по болезням органов дыхания. - Пульмонология. - 2002. - Сборник резюме. - № У.11. - Москва, 2002. -С.73.(УП.114).

5. Амосов В.И., Золотницкая В.П., Лукина О.В., Савицкая Ж.С., Николаев Г.В. Мик-роциркуляторная дисфункция в легких у больных с бронхообструктивным синдромом. //Методы исследования микроциркуляции в клинике. Материалы научно-практической конференции 1-2 февраля 2002 Санкт-Петербург - Санкт-Петербург,2002. - С.67-71.

6. Лукина О.В., Амосов В.И., Золотницкая В.П., Савицкая Ж.С. Микроциркуляционные дисфункции в легких у больных с бронхообструктивным синдромом//Тезисы

невского радиологического форума. 9-12 апреля 2003 Санкт-Петербург - Санкт-Петербург, 2003,- С.25.

7. Савицкая Ж..С, Лукина О.В., Трофимов В.И., Золотницкая В.П., Щукина Т.В. Гемостаз и микроциркуляция у больных бронхиальной астмой//13 национальный конгресс по болезням органов дыхания. - Пульмонология. - 2003. - Сборник резюме. - №V.16.-C72.

8. Трофимов В.И., Савицкая Ж.С., Лукина О.В., Амосов В.И., Золотницкая В.П. Изменения микроциркуляции легких и коагулограммы крови у больных бронхиальной астмой//14 национальный конгресс по болезням органов дыхания. - Пульмонология. - 2004. - Сборник резюме. - Москва, 2004. - С.ЗЗ 1(№1256).

9. Savitskaia J. S., Trofimov V.I., Lukina О. V., Zolotnizkaia V. P. Disturbances of microcirculation and haemostasis in patients with bronchial asthma // Turkish Thoracic Society 5-TH Annual Congress Abstract Book. - Antalya, 2002. - Vol. 3, Suppl.l. - P. 29. (PD-104)

10. Lukina O., Amosov V., Zolotnitskaia V., Lapekin S., Nicolaev G., Savitskaia J. Determination of arterio-venous shunts by means of angioscintigraphy in patients with COPD. // Turkish Thoracic Society 5-TH Annual Congress Abstract Book. - Antalya, 2002. -Vol. 3, Suppl.l. - P. 24. (PD-085).

11. Savitskaia J. S., Trofimov V.I., Lukina O. V., Zolotnizkaia V. P. Disturbances of microcirculation and haemostasis in patients with bronchial asthma. // Europ. Respir. J. (Abstracts 12th ERS Annual Congress Stockholm, Sweden, September 14-18, 2002) -2002. - Vol.20, Suppl.38. - P. 58 s. (P470)

12. Lukina O.V., Savitskaia J.S., Trofimov V.I., Amosov V.I., Zolotnizkaia V.P. Glucocorticoid therapy and changes in lung microcirculation assessed by means of perfusion scintigraphy.// Europ. Respir. J. (Abstracts 13th ERS Annual Congress Vena 2003). - P. 593s(P3711).

13.Trofimov V.I., Savitskaia J.S., Lukina O.V., Amosov V.I., Zolotnizkaia V.P. Changes in lung microcirculation and coagulation in patient with bronchial asthma// Pulmonology (Supplement Abstract book 3-rd Congress of European Region International Union against Tuberculosis and Lung Diseases (IUATLD)). - Moscow 2004. - P.212 (#811).

«182ÎÎ

РНБ Русский фонд

2005-4 12611