Автореферат и диссертация по медицине (14.00.27) на тему:Состояние микроциркуляции слизистой желудка и двенадцатиперстной кишки при механической желтухе опухолевого генеза

На правах рукописи

АМИРХАНОВ АЛИШИХ МАГОМЕДОВИЧ

СОСТОЯНИЕ МИКРОЦИРКУЛЯЦИИ СЛИЗИСТОЙ ЖЕЛУДКА И ДВЕНАДЦАТИПЕРСТНОЙ КИШКИ ПРИ МЕХАНИЧЕСКОЙ ЖЕЛТУХЕ ОПУХОЛЕВОГО ГЕНЕЗА

14.00.27 - Хирургия

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

МОСКВА-2007

003174810

Работа выполнена в ГОУ ВПО «Московский государственный медико-стоматологический университет» (ректор - заслуженный врач РФ профессор Янушевич.О.О) Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию Российской федерации

Научный руководитель:

Заслуженный врач РФ, доктор медицинских наук, профессор

Официальные оппоненты:

Доктор медицинских наук, профессор

Заслуженный деятель науки РФ, доктор медицинских наук, профессор

Ведущая организация: Московская Медицинская Академия им. И М.Сеченова

Защита состоится « Уо » 2007 г. в 14 часов на засе-

дании диссертационного Совета Д 21)8.041 02 при ГОУ ВПО «Московский государственный медико-стоматологический университет» Росздрава по адресу 127473, г Москва, ул. Делегатская, 20/1

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГОУ ВПО МГМСУ Росздрава по адресу: 125206, г. Москва, ул. Вучетича, 10а

Дибиров

Магомед Дибирович

Луцевич

Олег Эммануилович

Шаповальянц Сергей Георгиевич

Автореферат разослан

Ы» 007

Ученый секретарь Диссертационн; доктор медицинских наук, профессор

вета,

Уртаев Б М

ВВЕДЕНИЕ Актуальность темы

Лечение больных с механической желтухой опухолевого генеза и профилактика ее осложнений до настоящего времени продолжает оставаться сложной задачей Опухоли гепатопанкреатодуоденальной зоны (ГПДЗ) составляют до 10 % от опухолей желудочно-кишечного тракта, (Н .Н . Блохин и соавт .,1982 Т А Лютфалиев 1998 г., Ю И Патютко, А .Т Котельникова1997) Известно ,что у 30-40% больных с механической желтухой возникает грозное осложнение -острые эрозии и язвы желудка ДПК,которые осложняются кровотечением ,реже перфорацией и нередко являются непосредственной причиной смерти больных (В П.Хохоля и соавт 1999) Особенно это опасно в послеоперационном периоде когда, кровотечения происходят на очень неблагоприятном фоне нарушения свертываемости и холемии (С С Зимницкий, 1991, А С Логинов, 1991 ,А С Ермолов 2001 г).

Острые эрозии и язвы желудка и ДПК кишки у больных с механической желтухой возникают в сравнительно ранние сроки после обтурации желчных путей, однако осложняются кровотечением обычно в случаях длительной гипербилирубинемии, холангите, осложнений и после оперативных вмешательств, ( Хохоля В П ,1990., В.С.Савельев, 2003; В.Д Федоров, 2004, В Ч Чернов 2005)

Геморрагические осложнения у больных с механической желтухой, как правило, сопровождаются резким ухудшением функционального состояния печени, которое несомненно является одной из основных причин нарушения гемостаза, и играет важную роль в развитии кровотечении из острых гастродуоденальных язв

Тяжелая интоксикация, холемия, нарушения гемостаза у больных с механической желтухой, а также пред и послеоперационный стресс приводят к тяжелым кровотечениям из острых эрозий и язв, которая у 25-30 % больных заканчивается летальностью (А С Ермолов, 2004)

Стрессовые факторы действуют в пред и послеоперационном периодах в послеоперационном периодах, на фоне эндотоксикоза резко ухудшают микроциркуляцию ,что оказывает повреждающее pj действие на слизистую оболочку желудка и двенадцатиперстной ■ \ кишки, (Shuman R В., Schuster D.P., Luckermaim G.R 1987 , Курыг А А., Скрябин О. Н 1996).

з

Существующие клинические методы морфофункционального состояния слизистой желудка и ДПК не позволяют в полной мере прогнозировать развитие острых эрозий и язв .Большое применение получает лазерная доплеровская флоуметрия для диагностики функционального состояния тканей и органов,( Б С.Брискин и соавт 1999)

Этот метод позволяет в реальном масштабе времени оценить тканевой кровоток показатели микроциркуляции и является отражением не только функциональной активности микрососудистого русла ,но и интегральным отражением метаболических,структурных процессов в тканях Изучение микроциркуляции в желудке и двенадцатиперстной кишке при механической желтухе представляет большой научный и практический интерес

Цель исследования

Улучшить результаты лечения больных с механической желтухой опухолевого генеза , посредством профилактики и адекватного лечения острых гастродуоденальных эрозий и язв.

Задачи исследования

1 Определить частоту эрозивно-язвенных поражений у больных с механической желтухой опухолевого генеза.

2. Изучить особенности тканевого кровотока в слизистой желудка в двенадцатиперстной кишке ,при механической желтухе опухолевого генеза в зависимости от длительности и уровня билирубинемии

3 Провести сравнительную характеристику морфологии слизистой желудка и двенадцатиперстной кишки в зависимости от длительности и тяжести холемии.

4 Изучить состояние гемокоагуляции в зависимости от тяжести печеночно-клеточной недостаточности

5 Разработать оптимальную и эффективную методику профилактики эррозивно-язвенных поражений желудка и ДПК при механической желтухе опухолевого генеза

Научная новизна результатов исследования В настоящей работе на большом клиническом материале впервые с использованием современных методов диагностики, изучены факторы риска, способствующие возникновению острых эрозивно-язвенных поражений с механической желтухой опухолевого генеза

Доказано значение тканевой перфузии и микроциркуляции в возникновении острых эрозий и язв желудка и двенадцатиперстной кишки(ДПК)

Доказана роль длительной гипербилирубинемии,воспалительных изменений в билиарной системе,тяжести эндотоксикоза ,пептического фактора в развитии острых эрозий и язв желудка и ДПК

Составлена система прогнозирования желудочно-кишечных кровотечений у больных с механической желтухой опухолевого генеза

Разработаны методы профилактики и алгоритм лечения

Практическая значимость полученных результатов

Степень микроциркуляции у больных с механической желтухой опухолевого генеза, состояние кислотопродуцирующей функции желудка, тяжесть эндотоксикоза и воспалительных изменений в билиарной системе, в практике можно использовать в качестве прогностических тестов, исходя из которых следует провести адекватные профилактические меры эрозивно-язвеных поражений и кровотечений желудка и двенадцатиперстной кишки.

Выделение больных с большим риском развития эрозий и язв в зависимости от количества и тяжести факторов риска развития, позволяет своевременно определить профилактические мероприятия по предупреждению эрозивно-язвенных поражений желудка и двенадцатиперстной кишки

Изучение капиллярного кровотока с использованием аппарата ЛАКК-02 является объективным методом,который позволяет определить возможность развития острых эрозивно-язвенных поражений в до и послеоперационном периодах и определить эффективность проводимых лечебно-профилактических мероприятий

Предложенная комплексная профилактическая терапия до и послеоперационном периодах позволяет улучшить результаты лечения больных с опухолевым поражением органов ГПДР осложненной механической желтухой посредством уменьшения кровотечений из острых гастродуоденальных эрозивно-язвенных поражений

Основные положения, выносимые на защиту

1 Изменения капиллярного кровотока желудка и двенадцатиперстной кишки у больных с механической желтухой опухолевого генеза в зависимости уровня и длительности билирубинемии играет решающую роль в возникновении острых эрозий и язв желудка и двенадцатиперстной кишки

2 Частота и тяжесть эрозивно-язвенных поражений у больных с механической желтухой опухолевого генеза в пред и послеоперационном периодах определяется количеством факторов риска

3. Профилактические мероприятия до, во время и

послеоперационном периодах приводят к уменьшению возникновения острых гастродуоденадьных эрозий и язв и кровотечений, и снижению летальности.

Внедрение результатов работы в практику Основные положения диссертации используются при чтении лекций и проведении практических занятий на кафедре хирургических болезней и клинической ангиологии Московского государственного медико-стоматологического университета. Полученные в результате проведенной работы данные нашли широкое применение в обследовании и лечении у больных с опухолевым поражением органов ГПБЗ осложненной механической желтухой в хирургических и реанимационных отделениях ГКБ№ 81 и ГКБ № 50 и ГВВ№1 . г Москвы

Апробация работы

Результаты исследования и основные положения диссертации доложены на Всероссийской конференции хирургов, посвященной 85-летию Р П Аскерханова Махачкала, (2005), на Всероссийской научно-практической конференции хирургов в Ростове-на-Дону, (2006), на Конференции молодых учёных МГМСУ, (2006) и научно-практической конференции, посвященной 50-летию ГКБ№50, (2005) Публикации по теме диссертации По теме диссертации опубликовано 7 научных работ, в том числе по 1 публикации в журнале «Врач» и «Медицинском академическом журнале» рекомендованном ВАК РФ

Объем и структура диссертации Материалы диссертации изложены на 170 страницах машинописного текста Диссертация состоит из введения, четырех глав, заключения,

б

выводов, практических рекомендаций и списка литературы включающего 231 источников, 176 отечественных и 55 иностранных работ. Диссертация иллюстрирована 38 таблицами и 31 рисунками

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ Общая характеристика клинических исследований

Для осуществления цели и решения задач исследования нами было обследовано 100 больных с механической желтухой опухолевого генеза, находившихся на стационарном лечении в клинике хирургических болезней МГМСУ ГКБ№50, ГКБ№81, ГВВ №1 и главном клиническом госпитале МВД РФ за период 2003 по 2006 год

Контрольная группа состояла из 50 больных, которым не проводились специальные профилактические мероприятия до и послеоперационном периодах

В основную группу вошли 50 больных с механической желтухой которым проводилось целенаправленная комплексная профилактика и лечение эрозивно-язвенных поражений желудка и двенадцатиперстной кишки по разработанной нами схеме, направленные на улучшение микроциркуляции слизистой желудка и двенадцатиперстной кишки до, во время и послеоперационном периодах

Статистическая обработка проведена по программе 81ашиса 6 0 Возрастные группы больных выделены в соответствии с решениями международной конференции по геронтологии (Ленинград,1962г),(табл 1)

В обеих группах преобладали пациенты пожилого и старческого возраста.

Таблица 1.Распределение больных по полу и возрасту (п-100).

основная ( п -50) Контрольная ( п -50)

пол пол

Возраст м-34 ж-16 м -37 ж-13

Меньше 45 3

45-59яет (средний возраст) 10 5

60-74 лет(пожилой возраст) 26 27

75-89 лет^сгарческий возраст) 14 14

Старше 90 лет (долгожители) - 1

Механическая желтуха наблюдалась у всех 100 пациентов. Степень тяжести механической желтухи оценивалась согласно классификации Напалкова П Н. и Артемьевой Н Н (1984), определяющими критериями при этом являлись степень гипербилирубинемии и длительность желтушного периода В обеих группах преобладали больные с выраженной желтухой(средней и тяжелой степени),которая имелась у 79% Продолжительность желтушного периода у подавляющего числа больных составляла от 1 до 3-х недель, (табл 2) Таблица 2. Уровень билирубинемии ( п-100).

~~~ ——______ Группы уровень билирубинемии _________^ Основная группа (п - 50) Контрольная группа (п - 50) Всего

До 150 мкмоль\л, до 2-х нед (легкая степень) 12(24%) 9 (18%) 21%

150-300 мкмоль/л, 2-6 нед (средне-тяжелая степень) 19(38%) 18(36%) 37%

Более 300 мкмоль/л, более 6 нед (тяжелая степень) 19(38%) 23(46%) 42%

Распределение больных по стадии онкологического процесса проводилось в соответствии с международной классификацией ПЧМ в редакции 1997 г. У подавляющего числа пациентов определялась Ш-1У стадия заболевания у 43 (86%) больных основной группы и 46 (92% )больных контрольной группы. Всем больным было проведено комплексное обследование, которое включало осмотр пациента, клинические, биохимические анализы крови, эндоскопическое исследование желудка и ДПК, ретроградная холедохопанкреатография, ультразвуковое исследование печени, желчного пузыря и внепеченочных желчных путей, исследование микроциркуляции слизистой желудка и двенадцатиперстной кишки

Обе группы сопоставимы по полу и возрасту В обеих группах преобладали пациенты пожилого и старческого возраста

1.Микроциркуляция слизистой желудка и двенадцатиперстной кишки

Для определения микроциркуляции слизистой использовался полостной датчик которого вводили через биопсийный канал гастродуоденоскопа в просвет желудка и двенадцатиперстной кишки

Датчик с помощью эндоскопа подводили тем отделам желудка и ДПК выбранных для исследования

ТаблицаЗ. Показатели микроциркуляции в разных отделах

Контрольная группа

Исследуемая область Показатели (п-21)

Тело желудка М(пф ед) 9,4±0,79

СКО (пф ед) 0,53±0,02

КУ (%) 6,4±0,22

1,79±0,27

иэм

Антральный отдел желудка М(пф ед) 5,2±0,59

СКО (пф ед) 0,49±0,05

КУ (%) 9,3±0,32

ИЭМ 1,59±0,24

Луковица 12 п кишки М(пф ед) 1,59±0,24

СКО (пф ед) 0,43±0,1

Ку (%) 2,97±0,42

ИЭМ 1,35±0,14

Для всех больных выбраны стандартные точки для оценки состояния микроциркуляции слизистой гастродуоденальной зоны' фундальный отдел-1 точка, антральный отдел-1точка, луковица двенадцатиперстной кишки-1точка. Контрольными точками были выбраны следующие зоны тело желудка, антральный отдел желудка, луковица двенадцатиперстной кишки Мы провели дополнительно исследование тканевой перфузии контрольной группы у практически здоровых лиц которую брали за норму Полученные данные указывают на достаточно высокие показатели микроциркуляции желудка и двенадцатиперстной кишки у здоровых лиц.(таблЗ) Наименьшие показатели наблюдаются в кардиальном отделе и в области дна желудка По мере приближения к пилорическому отделу интенсивность микроциркуляции увеличивается. Наши данные укладываются в схемы топографии микроциркуляции желудка и двенадцатиперстной кишки (Арбузова В.Г и соавт ,1979, Гринберг А А., и соавт 1987)

Микроциркуляция в контрольной и основной группах.

В обеих группах степень нарушения микроциркуляции имела определенную вариабельность, о чем свидетельствует данные тканевой перфузии желудка и двенадцатиперстной кишки(см табл 4) Исследуемым пациентам из основной группы в комплекс проводимой терапии включали блокаторы Н2- гистаминовых рецепторов до операции и продолжали в течении 12 дней после операции, после чего выполняли повторное исследование микроциркуляции в этих же точках, придерживались условий в котором проводили пациентам из I и II групп до проведенной терапии (табл 4). Таблица4. Показатели микроциркуляции в контрольной и основной группах.

Исследуемая область Показатели контрольная группа (п-50) основная группа (п-50)

Тело желудка М(пф ед) 8,6±0,83 7,9±0,81

СКО (пф ед) 0,44±0,05 0,42±0,03

КУ (%) 5,61±0,27 5,54±0,21

ИЭМ 1,46±0,13 1,43±0,11

Алтральный отдел желудка М(пф ед) 4,13±0,94 4,07±0,81

СКО (пф ед) 0,34±0,07 0,35*0,05

Ку(%) 8,2±0,37 8,4±0,36

ИЭМ 1,24±0,18 1,31±0,18

Луковица 12 п кишки М(пф ед) 11,2±1,17 10,9± 1,07

СКО (пф ед) 0,30±0,05 0,33±0,06

Ку (%) 2,81±0,31 2,83±0,29

ИЭМ 1,28±0,16 1,31±0,19

Для выявления возможной взаимосвязи между нарушениями микроциркуляции и выраженностью гипербилирубинемии мы провели сравнительный анализ (табл 5).Оказалось, что у пациентов с гипербилирубинемией нарушения тканевой перфузии достоверно отличались от контрольных значений Вышесказанное было справедливым для пациентов с более высоким уровнем билирубина, особенно в группах гипербилирубинемией ( 151-300мкмоль/л и более 300 мкмоль/л Некоторые показатели ИЭМ тела желудка, ПМ антрального отдела желудка и ПМ, Ку и ИЭМ луковицы 12 п кишки достоверно отличались от показателей тканевой перфузии (р<0,05)

ю

Таблица5. Показатели тканевой перфузии в зависимости от билирубинемии.____

До 150 От 151 до 300 Более 300

Фундальный отдел желудка М(пф ед) 7,9±0,21 10,8±0,69 9,1±0,93 7,9±0 85

СКСКпфед) 0,61+0,03 0,44±0,03 0,37±0,05 0,65±0 04

Ку(%) 9,2±0,17 4,07±0,21 3,8±0,14 2,9±0 23

иэм 1,72±0,03 1,52±0,23 1,45±0,12 1,36±0 18

Антрапьный отдел желудка М(пф ед) 5,1±0,05 4,5±0,64 3,9±0,67 2,7±0 76

СКО(пф ед) 0,49±0,04 0,41±0,08 0,34±0,07 0,28±0 09

Ку(%) 9,07±0,31 8,12±0,42 8,07±0,23 7,06±25

ИЭМ 2,13±0,15 1,82±0,17 1,94±0,17 1,73±27

Луковица 12 п кишки М(пф ед) 8,1±0,29 4,1±1,12 3,2±0,98 2,2±0 79

СКО(пф ед) 0,41±0,29 0,35±0,06 0,31±0,08 0,27±0,34

КУ(%) 4,7±0,42 2,8±0,31 2,91±0,27 3,1±0,35

ИЭМ 1,69±0,69 1,32±0,14 1,25±0,16 1,18±0,45

При сопоставлении результатов ЛДФ у больных с прорастанием опухоли головки ПЖ в ДПК с группой контроля установлена достоверная разница между параметрами микроциркуляция пилорического отдела желудка представлена дисфункциональной дилятацией всех звеньев микроциркуляции. Таблица 6. Показатели ЛДФ у больных с опухолью БДС и прорастанием опухоли головки поджелудочной железы в ДПК.

Показатели ЛДФ Дно желудка Ангральныйотдел желудка Луковица ДПК

М(пф ед) 5,19 + 0,37 4,77 + 0,22 4,07+0,18

СКО(пфед) 0,77 + 0,11 0,56 + 0,13 0,32 ±0,06

КУ (%) 0,14 + 0,02 0,11+0,01 0,09 + 0,01

ИЭМ(%) 1,61+0,12 1,21±0,1 0,82 + 0,08

В зоне опухоли БДС и прорастания опухоли головки в ДПК, показатели микроциркуляции указывали на его стабильно низкие значения, и амплитудно-потный спектр колебаний кровотока

Изменения микроциркуляции сопровождаются снижением показателя эффективности микроциркуляции.

По мере выраженности процесса (прорастания опухоли Определялась закономерная динамика снижения ПМ который составил 4,77±0,22 и 4,07±0,18 ед соответственно.

У больных с тяжелым течением заболевания был выявлен максимально низкий ПМ .Он оказался ниже нормы на 25%( р < 0,01) Была обнаружена обратная корреляционная зависимость средней выраженности (г = 0,54) между ПМ и степенью тяжести течения заболевания (табл 6).

2. Состояние рН слизистой желудка и двенадцатиперстной кишки у больных с механической желтухой опухолевого генеза.

Состояние рН слизистой желудка и двенадцатиперстной кишки определяли экспресс- методом. В обеих группах гиперациодное состояние преобладало на нормоацидностью и гипоацидностью.В основной группе гиперацидность - 28 (56,% )случаев, нормацидность в 17( 34)%, гипоацидность - в 5(10)% случаев.

В контрольной группе гиперацидность - 26(52,%), нормацидность -19( 37,%), гипоацидность - 5(10,% ) случаев

Количество больных.

Рие1.Секреторная функция слизистой желудка и двенадцатиперстной кишки у больных с механической желтухой опухолевого генеза

Состояние анацидности не было выявлено ни у одного из обследованных нами больных. Таким образом, нами было отмечено преобладание гиперацидных состояний у больных с механической желтухой опухолевого генеза,(см рис 1).

Анализ состояния рН желудка и двенадцатиперстной кишки нам позволяет сделать следующий вывод, что гиперацидность больше

характерно для больных с острыми эрозиями двенадцатиперстной кишки и пациентов с эрозиями, локализованными одновременно в желудке и двенадцатиперстной кишке.

З.Факторы риска, их роль в образовании острых эрозий и язв желудка и двенадцатиперстной кишки у больных с механической желтухой опухолевого генеза.

Ретроспективно изучено 1245 историй болезней геронтологических больных с механической желтухой опухолевого генеза

_Из 1245 больных ФГДС выполнялась 1165 (93.6%).

Из 1165 (93.6%) больных, которым проводилось первичное эндоскопическое исследование, у 1001 (85.9%) выявлялись острые эрозивно-язвенные поражения, пищевода 21 (2.1%), желудка 526 (52 5%) и двенадцатиперстной кишки 454 (45.3% ),кровотечения выявлено у 419(42%).Из вышеуказанных данных выявлены острые язвы пищевод у 4 (0 39%), желудка у 177 (17.7%) и ДПК у 156 (15 6%). Соотношение эрозивных и язвенных поражений ' эрозии 664 (66 3%) X язвы 337( 33 7%)

Повторные эндоскопические исследования с последующим проведением гемостатических мероприятий выполнены у 247(24 7%) больных Острые эрозивно-язвенные поражения пищевода, желудка и ДПК в большинстве своем представлены от уровня билирубинемии более 150 мкмоль\л .До 150 мкмоль\л выявлены у 98 (9.8%) ,от 151мкмоль\л до 300 мкмоль\л у 431 (43 1%),от 300 мкмоль\л и более 472 ( 47.2%) Причем сочетание острых эрозий и язв выявлено , при уровне билирубинемии : до 150 мкмоль\л у 4 ( 0 4%) больных, от 151 до 300 мкмоль\л у 109 (10.9%) больных и более 300 мкмоль\л у 116 ( 11 6%) больных. До 150 мкмоль\л выявлены у 98 (9 8%) ,от 151мкмоль\л до 300 мкмоль\л у 431 (43 1 %),от 300 мкмоль\л и более 472 ( 47.2%)

Значительное количество острых эрозивно-язвенных поражений пищевода, желудка и ДПК выявлены у больных в сроки от 21 суток и более Острые эрозии пищевода у 15 больных, желудка у 289 больных, ДПК у 255 больных

Острые язвы пищевода у 4 больных, желудка у 146 больных, ДПК у 133 больных Менее 7 суток выявлены острые эрозии желудка у 3 (0.5%) больных и эрозии ДПК у 2(0.3%) больных, язв не выявлено

Таблица 7. Факторы риска эрозивно-язвенных поражений желудка и ДНК при механической желтухе опухолевого генеза.

Факторы риска Баллы

Возраст 6<К74(пожилой) 4

75-89( старческий) 5

Тяжесть сопутствующей патологии и общее состояние больных по классификации ASA. Класс Ш 3

Класс IV 4

КлассУ 5

Гнойно-восналнтельные осложнения, развившиеся после оперативного вмешательства: Нагноение послеоперационной раны 2

Абсцессы. 3

Перитонит. 4

Выраженность факторов отягчающих состояние больных при механической желтухе опухолевого генеза: Холангит 3

Кахексия 4

Асцит 3

Нарушение дуоденальной проходимости 3

Коагулопатня, гипокоагуляция 5

Стадия онкологического процесса Ш стадия 4

IV стадия S

Степень тяжести печеночно-клеточной недостаточности I степень до ISO мкмоль/л, до 2-х недель. 3

П степень 151- 300 мкмоль/л 2-6 недель. 4

Ш степень более 300 мкмоль/л ,более б недель 5

рН слизистой желудка и дпк гнперадндность 4

В послеоперационном периоде у 283 (37 7%) больных отмечено кровотечение из острых эрозивно-язвенных поражений желудка и ДПК.У 84 (6 7%) в том числе у 48(3.9%) послеоперационных больных , причиной летального исхода явилось кровотечение из острых эрозий и язв желудка и ДПК- постгеморагичекая анемия Факторы риска изучены у 1345 больных (1245 ретроспективно изученных историй болезней и 100 пациентов, которые находились под нашим наблюдением)

Путем сопоставления особенностей течения заболевания у больных с механической желтухой опухолевого генеза, с характером выявляемых эрозивно-язвенных поражений, обнаруженных во время гастроскопии, гиповолемические и гемодинамические нарушения до, во время и послеоперационном периодах, осложнения, показатели гемореологии в зависимости от длительности и уровня желтухи, значения микроциркуляции нами выделены факторы риска язвообразования.

Для оценки риска развития острых эрозивно-язвенных поражений мы вывели шкалу, где факторы риска распределили по баллам с учетом их значимости, (табл 7)

Исходя из этого мы можем сказать, что количество баллов прямо пропорционально частоте стрессорных эрозивно-язвенных поражений желудка и ДПК при механической желтухе опухолевого генеза

Учитывая эти данные мы выделили 3 группы риска

I группа ( количество баллов до 20, риск эрозивно-язвенных поражений минимален)

II группа ( количество баллов до 30, умеренный риск эрозивно-язвенных поражений)

III группа (количество баллов свыше 30, высокий риск эрозивно-язвенных поражений.

Значение этих факторов позволяет создать программу профилактических и лечебных мероприятий, направленных на устранение причин эрозивно-язвенных поражений желудочно-кишечного тракта

4Лечение и профилактика кровотечений из острых эрозий и язв желудка и двенадцатиперстной кишки.

При сравнении показателей в основной и контрольной группах отмечено, что в основной группе (п -50) кровотечение из острых

эрозий и язв выявлено у 18 (36 %), а в контрольной (п-50) отмечено у 31 (64, %),(рис 2).

Рис 2.Эрозивно-язвенные поражения пищевода,желудка и двенадцатиперстной кишки при опухолевом поражении органов ГПБЗ.(п-95)

Из 95 больных у которых были обнаружены острые эрозии и язвы: у 37 (39%) пациентов проявились в виде острых язв , 20(54%) в контрольной группе и 17(46%) в основной группе , у 58(61%) пациентов 31(53.4%) в основной и 27 (46.5%) в контрольной группе проявились в виде острых эрозий, у 21(22%) больных было выявлено сочетание острых эрозий к язв.

От осложнений возникших в результате кровотечения и перфорации острой язвы умерло 8 (8% ) больных , 1(2%) в основной 1 группе и 7(14%) в контрольной группе больных. По локализации при эндоскопическом исследовании чаще всего острые эрозии и язвы находили в желудке 54,7 % больных, в двенадцатиперстной кишке у 34 % пациентов и в пищеводе у 10,5% больных. У 22 % пациентов эрозии и язвы были локализованы в желудке и в двенадцатиперстной кишке.

Из 95 больных у которых эрозивно-язвенные поражения обнаруживались, как изолированно, так одновременно в желудке и двенадцатиперстной кишке, эти повреждения преимущественно локализовались в области тела желудка 38 % и дна желудка 24 % .

Из 34 больных с кровотечением из острых эрозий и язв, у 23 больных признаки кровотечения появились выше уровня билирубинемии 151 мкмоль/л и более и длительности билирубинемии более 14 суток( (средней степени тяжести механической желтухи опухолевого генеза),в том числе после |

оперативного вмещательства на 2-3 сутки, у 7 (21%) в основной группе и 13 (38%) больных в контрольной группе (рис 3).

Рис З.Частота эрозивно-язвенных кровотечений в исследуемых группах.

Как показали результаты наших исследований , частота эрозивно-язвенных кровотечений составила 12(35%) случаев в основной группе , и 22(65%) случаев кровотечений в контрольной группе

С момента поступления в стационар, до и послеоперационном периодах всем больным основной группы проводили предложенный нами комплекс консервативных мероприятий, направленный на все патогенетические звенья острых эрозивно-язвенных поражений, кровотечений желудка и двенадцатиперстной кишки с учетом факторов риска , включающий в себя.

1 • Внутривенное введение блокаторов Н2-гистаминовых

рецепторов (квамател 40мг\ 2 р в день), с целью нейтрализации пептического фактора. 2- Дезинтоксикационная терапия - введение растворов церукал, реамберин, раствор глюкозы 5%, 10% - 800 мл, физ раствор 400 мл, солевые растворы ( хлосоль 400 мл, дисоль 400 мл), реополиглюкин 400 мл. 3. Препараты никотиновой кислоты 2-4мл (никотиновая кислота,

ксантин-никотиновая кислота) 4- Растворы гидроксиэтилированного крамала- Инфукол 6%, 10 %

- 250 и 500 мл, альбумин 5-10% раствор - 50-100мл. Больные в контрольной группе профилактического лечения не получали.

В 8 (8%) случаев , 1(2%) в основной группе и 7(14%) в контрольной группе больных, умерло от кровотечения из острых

«Контрольная групп« Основная груш«

Тело желудка Антральный отдел Луковица 12 п кишки

эрозивно-язвенных кровотечений желудка и ДПК и как следствие

---— — — *•"• — г- Г"*"" '—"'."*""."" _____._ ______ ___________

Рис 4. Летальность от эрозивно-язвенных кровотечений в основной и контрольной группах.

При повторной гастроскопии мы у 34 больных определили микроциркуляцию слизистой желудка и двенадцатиперстной кишки проводили сравнительный анализ с показателями микроциркуляции из контрольной группы

Рисунок 5.Показатели микроциркуляции после проведенной комплексной терапии в контрольной и основной группах.

При анализе АЧС и ИЭМ выявлены высокие цифры по сравнению с показателями из контрольной группы. Исследование микроциркуляции в антральном отделе желудка показало повышение значений показателей микроциркуляции, СКО, Ку по сравнению с показателями из контрольной группы. При анализе амплитудно-частотного спектра отмечено, что у больных контрольной группы имелось снижение амплитуды вазомоторных волн, что приводило к незначительному снижению ИЭМ чем показатели из второй группы. Показатели тканевой перфузии в антральном отделе контрольной группы (ПМ, СКО, ИМ, и

коэфицент вариации) достоверно отличались от показателей основной группы которым проводилась комплексная терапия Изучение особенностей микроциркуляции в слизистой луковицы двенадцатиперстной кишки, позволило прийти к выводу что у больных имелись нарушения кровотока ПМ, СКО и Ку было выше чем показатели в контрольной группе,(рис 5)

Комплекс лечебных мероприятий зависит от результатов динамической гастроскопии что включает в себя.

1. Консервативная терапия

2. Лечебная эзофагогастродуоденоскопия

3. Оперативное лечение.

По нашим наблюдениям из 100 пациентов с острыми эрозиями и язвами осложнение в виде кровотечений наблюдалось у 34 больных Эндоскопический гемостаз проводился 13 больным в контрольной и 5 больным в основной группах

Ввиду безуспешности консервативных методов остановки кровотечения 3 больных были оперированы. Результаты лечения острых эрозий и язв, осложненных кровотечением, позволяет утверждать, что предупредить эти осложнения бывают гораздо легче, чем их лечить Комбинированный способ лечения кровоточащих острых эрозий и язв, включающий применение консервативных методов лечения и эндоскопические методы гемостаза, является наиболее эффективным.

Выводы

1. По данным ретроспективного анализа при длительной (более 14 суток),механической желтухе опухолевого генеза острые эрозии и язвы встречаются у 85 % больных ,а кровотечение из них возникает у 42%

2 Основными патогенетическими факторами риска возникновения острых эрозий, язв и кровотечений являются длительная гипербилирубинемия, тяжелая печеночно-клеточная недостаточность, выраженный эндотоксикоз, гиперацидностъ, гипокоагуляция, тяжелая сопутствующая патология и степень микроциркуляторных нарушений в слизистой желудка и двенадцатиперстной кишки

3 Реализующим фактором развития гастродуоденальных кровотечений при механической желтухе опухолевого генеза являются, степень нарушения микроциркуляции и морфологии в

слизистой желудка и двенадцатиперстной кишки ,гипокоагуляция, тяжесть которых соответствует тяжести и длительности печеночно-клеточной недостаточности

4 Предоперационная подготовка и послеоперационное введение, направленные на адекватную своевременную коррекцию эндотоксикоза, гомео и гемостаза, печеночно-клеточной недостаточности, сопутствующей патологии, защиту слизистой и улучшение микроциркуляции, что позволяют снизить количество кровотечений из острых эрозий и язв в 1 8 раз

5 При кровотечениях из острых эрозий и язв у 87 % эффективна консервативная терапия с динамической гастродуоденоскопией и регионарной остановкой кровотечения путем склеротерапии этотоксиклеролом в концентрации 0,1-0,5%

Практические рекомендации. Для изучения микроциркуляторных нарушений в слизистой желудка и ДПК при механической желтухе опухолевого генеза рекомендуется лазерная допплеровская флоуметрия(ЛДФ)-аппарат ЛАКК-2 Для профилактики гастродуоденальных кровотечений в комплекс лечебно-профилактических мероприятий наряду с детоксикационной, антибактериальной терапией, своевременной декомпрессией желчных путей ,и для устранения кислотного фактора необходимо ввести блокаторы Ш-гистаминовых рецепторов (ранитидин, квамател) в до и послеоперационном периодах, гепатопротекгоров ( гепа-мерц, гептрал), переливание нативной свежезамороженной плазмы, альбумина, и внутривенное введение 2-4 мл ксантинола-никотина для улучшения микроциркуляции слизистой желудка и двенадцатиперстной кишки

При кровотечениях из острых эрозий и язв желудка и ДПК, показана интенсивная консервативная терапия с динамическим эндоскопическим контролем через 12-24 часа У больных с опухолевым поражение органов ГПБЗ при эрозивно-язвенных кровотечениях для остановки кровотечения рекомендуется проводить регионарный гемостаз склерозантами ,в частности 0,10,5% раствором этотоксиклерола.

Публикации по теме диссертации

1 Г С Рыбаков, М.Д.Дибиров, А Д.Марченков, Ю.А Сычинский, М А Просперов, А.М Амирханов, М.Р.Какубава,

А М.Абдулмуслимов «Современный взгляд на роль и место малоинвазивных вмешательств в комплексном лечении больных с патологией печеночно-дуоденальной зоны ».//Актуальные вопросы клинической медицины 2005 г .том 2 .стр 51-53

2 М Д Дибиров, В С Акопян, В П Ивлев, А.М Абумуслимов,

А И.Исаев, А.М.Амирханов. «Актуальные вопросы хирургической тактики при остром холангите неопухолевого генеза ».// Материалы научно-практической конференции, посвященной 50-летию ГКБ№50 г Москвы М.2005, стр.116-120. 3. А А Корниенко, Д.А Демидов, Д А.Орлов, А.М.Амирханов, Р Д.Раджабов, А И.Исаев.« Опыт видеоэндоскопических операций при язвенной болезни двенадцатиперстной кишки ».// Материалы научно-практической конференции, посвященной 50-летию ГКБ№50 г Москвы М.2005, стр.65-68.

4 М Д. Дибиров, А И.Исаев А М. Амирханов. Пути улучшения результатов лечения осложнений ЖКБ у лиц пожилого и старческого возраста. Материалы Всероссийской конференции хирургов, посвя--щенной 85-летию Р П Аскерханова. Махачкала, 2005, стр.127-128.

5 М Д Дибиров, Карсотьян Г.С., А И.Исаев, Михайлин А А, А М.Амирханов «Стрессорные повреждения желудка при интраабдоминальной инфекции » // XXVIII итоговая конференция молодых ученых МГМСУ, Москва,2006 стр. 136-137

6 М Д Дибиров,А Михайлин,А Амирханов,РДавудов,Р.Эсетов, Е Доронина. «Эндоскопический гемостаз гастродуоденальных кровотечений у лиц пожилого и старческого возраста».//Ежемесяч--ный научно-практический и публицистический журнал, «Врач» №7,2007г,стр 43-44.

7 М.Д. Дибиров, А.Михайлин,Е ДоронинаД Амирханов,Р Эсетов, Р Давудов «Эффективность эндоскопического гемостаза гастродуоденальных кровотечений у лиц пожилого и старческого возраста»//Медицинский академический журнал 2007,№3,Т-7 стр 7072

Формат А5

Бумага офсетная N Í-80 г/м2 Усл. печ л 0,7 Тираж /00 экз. Заказ №

Отпечатано в РИО МГМСУ Изд. лицензия ИД № 04993 от 04.06 01 года Москва, 103473, Делегатская ул., 20/1