Автореферат и диссертация по медицине (14.00.11) на тему:Патогенетическая терапия больных липоидным некробиозом с учетом показателей гемостаза и микроциркуляции

На правах рукописи

РПз ОД

13 ФсЗ 2Ш

Хачукова Лариса Магометовна

Патогенетическая терапия больных липоидным некробиозом с учетом показателей гемостаза и микроциркуляции

14.00.11 - кожные и венерические болезни

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Москва - 2002г

Работа выполнена в Государственном учреждении Центральный научно-исследовательский кожно-венерологический институт Министерства здравоохранения РФ

Научные руководители:

доктор медицинских наук, профессор Самсонов В .А. доктор биологических наук Маркушева Л.И. Научный консультант: кандидат медицинских наук Волнухин В А

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор Мордовцев В.Н. доктор биологических наук, профессор Савина М.И.

Ведущая организация

Московский государственный медико-стоматологический университет.

Защита диссертации состоится 27 февраля 2002г. на заседании Диссертационного совета Д-208.115.01. при Государственном учреждении Центральный научно-исследовательский кожно-венерологический институт Министерства здравоохранения РФ по адресу: Москва, 107076, ул. Короленко д.З, к.4.

Автореферат разослан 26 января 2002г.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГУ ЦНИКВИ МЗ РФ

Ученый секретарь Диссертационного совета

кандидат медицинских наук Иванова Н.К.

Актуальность исследования

Ведущими механизмами развития липоидного некробиоза являются нарушения углеводного и липидного обменов (Петрова Г.А., 1990; Binazzi М., Simonetti V., 1988), важное значение имеет изменение перекисного окисления липидов (Авраменко В.А., 1991). Согласно данным некоторых авторов, очаги липоидного некробиоза могут быть следствием иммунных реакций (Dahl M.V., 1988; Evans M.V.,1988), возможны нарушения гормонального профиля недиабетического генеза (Абрамова Е.А., 1985). Поликомпонентный патогенетический механизм, а также частое сочетание липоидного некробиоза с сахарным диабетом (СД) определяют актуальность дальнейшего изучения патогенеза и совершенствования средств и методов лечения больных данным дерматозом.

Многие авторы указывают на важную роль микроангиопатии в патогенезе заболевания, ведущей к повреждению сосудистой стенки и возникновению кожных проявлений (Kelly W. F. et al., 1993; Петрова Г.А., 1990). Данные исследования посвящены, в основном, структурно-морфологическим и функциональным изменениям микрососудов кожи [Петрова ГА, 1990; Slater T.F., 1987; Keen II. Et al., 1981). Однако состояние микрососудов кожи определяется в значительной степени системой гемостаза и гемореологическими факторами. Тем не менее, вопрос об изменениях внутрисосудистого звена микроциркуляции у больных липоидным некробиозом эстается недостаточно изученным. Комплексные исследования системы гемостаза у больных данным дерматозом не проводились, лишь единичные сообщения содержат фрагментарные наблюдения об отдельных показателях гемореологического профиля (Rhodes А., 1986).

Неинвазивным методом оценки состояния микроциркуляторной ;истемы является лазерная допплеровская флоуметрия (ЛДФ), дающая интегральную информацию по количеству эритроцитов, равному 3,4x104 в ювдируемом объеме ткани. Отдельными авторами обращается внимание на

высокую информативность метода при изучении микроциркуляторных нарушений у больных некоторыми дерматозами (Козлов В.И. и соавт., 2000; Кочетков М.А.,2000). В литературе не сообщается о диагностическом применении ЛДФ у больных липоидным некробиозом.

Для лечения больных липоидным некробиозом используются сахароснижающие препараты, ангиопротекторы, средства, улучшающие обменные процессы, антиоксид анты, ретиноиды и кортикостероиды (Шапошников O.K., Хазизов И.Б.,1985; Щербак А.В. и соавт., 1991; Bouhanick В. et al, 1998; Heymann W.R., 1996; Remes К., Ronnemaa Т., 1999; Авраменко В.А., 1991). В настоящее время широкое применение в лечении больных дерматозами находит низкоинтенсивное лазерное излучение (НИЛИ), оказывающее нормализующее действие на обменные процессы организма и показатели микроциркуляции, на систему фагоцитоза и иммунные факторы защиты (Милявский А.И., 1987). У больных липоидным некробиозом данный вид лечения практически не применялся, как не применялось и целенаправленное комплексное воздействие на гемореологический статус и систему гемостаза для коррекции нарушений именно внутрисосудистого звена микроциркуляции.

Цель работы

Разработка комплексного патогенетически обоснованного метода лечения больных липоидным некробиозом на основе изучения показателей гемостаза, реологии крови и микроциркуляции сосудов кожи.

Задачи исследования

• изучить особенности клинического течения липоидного некробиоза

• изучить показатели гемостаза и реологии крови у больных с различными клиническими формами липоидного некробиоза с учетом наличия/ отсутствия сопутствующего сахарного диабета

• оценить состояние микроциркуляции у больных липоидным некробиозом в очаге поражения и видимо здоровой коже

• разработать комплексный метод лечения больных липоидным некробиозом с учетом выявленных изменений гемореологического статуса, системы гемостаза и микроциркуляции сосудов кожи.

Научная новизна Установлены коагулологические и реологические нарушения крови у больных липоидным некробиозом. Методом ЛДФ зарегистрированы повышение уровня базального кровотока с усилением амплитуды всех ритмических составляющих амплитудно-частотного спектра, снижение резерва капиллярного кровотока в очаге поражения и видимо здоровой коже. Выявлены корреляционные зависимости между вязкостными показателями крови и изменениями в микроциркуляторной системе кожи, что доказывает патогенетическую взаимосвязь рассматриваемых процессов. Степень выраженности нарушений системы гемостаза и микроциркуляции зависела от наличия/отсутствия сопутствующего сахарного диабета.

Дано научное обоснование комплексного применения препаратов, нормализующих показатели системы гемостаза и микроциркуляции, в сочетании с лазеротерапией.

Практическая значимость Внедрен в практику новый метод лечения больных липоидным некробиозом, который включает препараты, направленные на коррекцию реологических и коагулологических нарушений, нормализующие показатели микроциркуляции, в сочетании с курсами НИЛ И.

Предложено использование методики ЛДФ для оценки выраженности изменений микроциркуляции сосудов кожи и анализа эффективности лечения больных липоидным некробиозом.

Внедрение работы Результаты исследования внедрены в практику отделения клинической дерматологии и физиотерапии ГУ ЦНИКВИ МЗ РФ, Городской клинической больницы №14 им. Короленко В.Г. г.Москва, а также используются в учебном

процессе на кафедре кожных и венерических болезней Российского государственного медицинского университета МЗ РФ.

Получен патент на изобретение «Способ лечения липоидного некробиоза» №2171121 от 27 июля 2001г.

Апробация работы Основные положения диссертации доложены на VIII Всероссийском Съезде дерматовенерологов (Москва, 22 июня 2001), на заседании Московского общества дерматовенерологов (15 ноября 2001 г.), на научно-практической конференции ГУ ЦНИКВИ МЗ РФ(29 ноября 2001г.).

Публикации

По теме диссертации опубликовано 7 научных работ.

Объем и структура диссертации Диссертационная работа изложена на 126 страницах машинописного текста, содержит 36 рисунков, 19 таблиц, 1 схему. Работа состоит из введения, обзора литературы, описания собственных исследований и результатов лечения, заключения, выводов и списка литературы, включающего 56 отечественных и 84 зарубежных источников.

Содержание работы Материалы и методы исследования Проведено клинико-лабораторное обследование 40 больных липоидным некробиозом в возрасте от 14 до 70 лет с различными клиническими формами. Оценка эффективности терапии больных осуществлялась по следующим критериям: клиническое выздоровление - исчезновение очагов поражения; значительное улучшение - исчезновение более 50% от общего числа элементов, заметное уменьшение инфильтрации, появление роста волос, заживление язвенных дефектов; улучшение - прекращение прегрессирования заболевания, исчезновение менее 50% от общего числа элементов, некоторое уменьшение инфильтрации, побледнение очагов поражения; без изменений - отсутствие

положительного клинического эффекта. Отдаленные результаты лечения прослеживали в течение 2,5 лет.

Для исследования реологических свойств крови определяли вязкость цельной крови, плазмы, сыворотки, индексы агрегации и деформируемости эритроцитов (Парфенов A.C., 1992). Регистрацию показателей осуществляли на вязкозиметре ротационного типа АКР-2, МП «Комед».

Для оценки коагуляционного звена гемостаза определяли протромбиновое время (унифицированный метод, Меньшиков В.В., 1987), количество фибриногена и степень тромботеста (унифицированный метод, Меньшиков В.В., 1987). Антикоагулянтную систему оценивали по продуктам паракоагуляции растворимых фибрин-мономерных комплексов с помощью ортофенантролинового теста (по Елыкомову В.А., Момоту А.П., 1987). О состоянии фибринолитической системы в целом судили по фибринолитической активности плазмы(по Ковальскому Е.И.,1959). Также определяли время рекальцификации плазмы для оценки полноценности образования тромбопластина крови (Метод Хауелла в модификации Кудряшова, 1987).

Биохимические исследования включали изучение показателей липидного обмена: концентрация общего холестерола, холестерола высокой плотности (ЛПВП), холестерола низкой плотности (ЛПНП) и триглицсридов, которые выполнялись на биохимическом анализаторе Express-550 с помощью наборов фирмы Ciba Corning. На основании полученных данных вычислялся коэффициент атерогенности.

ЛДФ - метод проводился на лазерном анализаторе капиллярного кровотока «ЛАКК-01» (НПП «Лазма») до и после каждого курса терапии. Параметры микроциркуляции регистрировались в одном или нескольких очагах поражения и в зоне видимо здоровой кожи. При оценке состояния перфузии гканей учитывались: уровень базального кровотока, амплитуда и частота }>лаксмоций: вазомоций, дыхательного ритма, кардиоритма, а также

реологический фактор, определяемый как внугрисосудисгое сопротивление, и резерв капиллярного кровотока.

Статистические методы обработки полученных результатов включали вычисление средней арифметической (М), ошибки средней арифметической (т). Для оценки достоверности различий между средними арифметическими был использован параметрический критерий Стыодента (1). Устанавливались корреляционные связи между выявленными нарушениями с расчетом коэффициента корреляции Пирсона (г). Статистическая обработка клинических материалов проводилась с учетом критерия согласия %2 (Каминский Л.С., 1964).

Результаты собственных исследований

Среди наблюдавшихся 40 больных липоидным некробиозом преобладали женщины (82,5% от общего числа) в возрастных группах 30 - 39 и 50 - 59 лет. Давность заболевания колебалась от 1,5 до 24 лет. Сочетание липоидного некробиоза с СД легкой и средней степеней тяжести было зарегистрировано у 14 (42,4%) больных; в том числе инсулиннезависимый СД был диагностирован у 11 пациентов.

Больные распределялись по клиническим формам заболевания. У 19 (47,5%) пациентов была диагностирована классическая форма Урбаха-Оппенгейма, встречаясь с большим постоянством у больных с сопутствующим СД. Высыпания характеризовались пятнистыми, узелковыми элементами, которые, сливаясь, образовывали бляшки округлых, полициклических очертаний красно-коричневого цвета с желтоватым оттенком четкими границами различных размеров, атрофией и многочисленными, древовидно ветвящимися телсангиэктазиями в центральной части. Очаги липоидного некробиоза локализовались преимущественно на коже передней поверхности голеней.

Форма заболевания по типу кольцевидной гранулемы отмечалась у 12 (30%) больных и была характерна для пациентов без СД. Папулезные элементы красновато-коричневого цвета кольцевидных очертаний диаметром 2-5см чаще

локализовались в дистальиых отделах верхних конечностей, на коже тыльной поверхности кистей, реже - лица, шеи, туловища.

Наблюдалась также пятнисто-папулезно-бляшечная (15%) форма липоидного некробиоза, характеризующаяся наличием пятнисто-папулезных, бляшечных элементов красного или красновато-коричневого цвета с синюшным оттенком округлых, полициклических очертаний различного диаметра. При склеродермоподобной (5%) форме липоидного некробиоза отмечались единичные очаги поражения цвета слоновой кости с желтоватым оттенком, четкими границами до 8-10 см в диаметре. Высылания имели гладкую поверхность, сглаженный кожный рисунок, характерный блеск. Клинический вариант заболевания по типу возвышающейся стойкой эритемы (2,5%) характеризовался папулезными элементами плотной консистенции, локализующимися на разгибателыюй поверхности кистей, в области пястно-фаланговых и межфаланговых суставов. Цвет высыпаний колебался от розового до темно-красного с желтоватым оттенком.

Наиболее часто в анамнезе выявлялось ожирение, чаще у больных, не имеющих СД. У данной группы больных бьтла отмечена высокая частота встречаемости патологии щитовидной железы.

При исследовании реологических свойств крови у больных липоидным некробиозом был диагностирован синдром повышенной вязкости, наиболее выраженный у пациентов с сопутствующим СД, характеризующийся повышением вязкости сыворотки и плазмы с одновременным усилением агрегационных свойств эритроцитов и уменьшением их деформируемости (Таблица 1).

Анализ коагулологических показателей крови выявил активацию внутрисосудистого микросвертывания, на что указывало увеличение уровня продуктов паракоагуляции (РФМК-тест); отмечалась склонность к гиперкоагуляции. Было характерно торможение фибринолитической

активности плазмы в 1,5 - 2 раза. Данные нарушения были в большей степени выражены у пациентов без СД (Таблица 1).

У больных липоидным некробиозом в очаге поражения и видимо здоровой коже обнаружены статистически достоверные изменения показателей микроциркуляции. Выявлено повышение уровня базального кровотока в 2 - 3 раза, усиление амплитуды колебаний в низкочастотном и высокочастотном диапазонах. Показатели реологического фактора, определяемого как внутрисосудистое сопротивление, и резерва капиллярного кровотока также существенно отличались от контрольных значений (превышение нормальных показателей в 3 - 4 раза).Таблица 3.

В зависимости от метода лечения больные были разделены на 2 равнозначные группы. Первая группа пациентов получала комплексную терапию: медикаментозные препараты в сочетании с лазеротерапией и 2 поддерживающих курса лазеротерапии с интервалом 4-6 нед. Второй группе больных назначался только 1 курс лазеротерапии.

Больные принимали следующие препараты: тматид (антиагрегант, вызывает увеличение дезагрегации) по 250мг 2 раза в день, ежедневно, 20 дней; пиявит (антикоагулянт прямого действия, проявляет фибринолитическую активность, снижает вязкость крови) назначался по 0,3г 3 раза в день, ежедневно, 10 дней; рибоксин (оказывает антишпоксическое действие, повышает синтез белков антисвсртывающего действия) по 0,2г 3 раза в день, ежедневно, 1 месяц; полиеи (препарат эйкозапентаеновой и докозапентаеновой кислот, способствующий накоплению в сосудистой стенке активаторов плазминогена) по 0,6 г 3 раза в день, ежедневно, 1 месяц.

Одновременно больным проводился курс лазеротерапии. Каждый сеанс применяемой методики включал чрескожное облучение крови (ЧЛОК) гелий-неоновым лазером и локальное облучение очагов поражения лазером инфракрасного спектра. ЧЛОК проводили на аппарате «УЛФ-01» на область кубитальной вены, длина волны 0,633мкм, мощность на конце световода

Таблица 1

Влияние комплексного лечения и лазеротерапии на показатели гемостаза крови у больных липоидным некробиозом (М±т).

Исследуемые показатели Группа контроля (п=20) до лечения комплексное лечение лазеротерапия

Больные с СД(п=15) Больные без СД (п=25) Больные с СД (п-8) Больные без СД (п=13) Больные с СД(п=7) Больные без СД (п-12)

Вязкость сыворотки (сПз) 1,15±0,07 1,82±0,2 Р1 <0,001 1,75±0,13 Р1 <0,001 1,42±0,03 1,39±0,03 Рг<0,05 1,54+0,04 1,45+0,03

Вязкость плазмы (сПз) 1,45±0,07 1,83±0,18 Р1<0,05 1,62+0,06 Р1<0,05 1,51 ±0,08 1,38±0,04 р2<0,01 1,63±0,12 1,42+0,05 Рг<0,05

Индекс агрегации эритроцитов 1,25±0,08 1,74±0,14 Р)<0,001 1,35+0,09 1,19±0,03 рг<0,01 1,25±0,07 1,46±0,05 1,26+0,03

Индекс деформируемости эритроцитов 1,15+0,06 1,05±0,04 р1<0,05 1,04±0,01 р, <0,001 1,19±0,02 р2<0,05 1,16±0,02 Рг<0,01 1,16±0,03 Рг<0,05 1,19+0,02 р2<0,01

Фибринолитическая активность плазмы (мин) 175,0±8,4 278,75+9,2 р,<0,001 298,5±10,9 р, <0,001 212,08±9,7 р2<0,05 209,25±10,2 р2<0,001 213,5±9,3 Рг<0,01 215,13+10,3 р2<0,001

Тромботест (степень) 4,25±0,31 6,83±0,11 р, <0,001 6,75±0,12 р, <0,001 6,08±0,2 р2<0,01 5,58+0,2 Рг<0,001 6,04±0,33 Рг<0,01 5,51+0,28 р2<0,01

РФМК-тест (мг%) 3,38±0,02 4,08±0,19 Р1 <0,001 4,62±0,39 р,<0,01 3,51±0,13 р2<0,05 3,53±0,14 р2<0,05 3,68±0,11 3,64+0,15

Р1 - достоверность различий по сравнению с группой контроля рг - достоверность различи! по сравнению с показателям! до лечения

20 - 25 мин, ежедневно, курс лечения 12-15 сеансов. Облучение очагов поражения проводили на аппарате «Мустанг-Био» по контактной стабильной методике с помощью излучающей матрицы, состоящей из 10 лазерных диодов (Ы),89мкм), импульсная мощность каждого диода 8 Вт, частота следования импульсов 80- 150 Гц. Экспозиция 2 мин на одно поле, до 6 полей воздействия за 1 сеанс, ежедневно, курс лечения 12-15 процедур.

Больным второй 1руппы наблюдения проводили аналогичный курс лазеротерапии без применения медикаментозных средств.

Результаты лечения оценивались через 4-6 недель после проведенных курсов терапии. Эффективность лечения была выше у больных, получающих комплексное лечение в сочетании с лазеротерапией (Таблица 2).

Таблица 2

Клиническая эффективность печения больных липоидным некробиозом

Терапевтическая Комплексное Лазеротерапия

эффективность лечение(п=21) (п=19)

Клиническое выздоровление 3 2

Значительное улучшение 14 7

Улучшение 2 6

Без изменений 2 4

Клиническое выздоровление было отмечено у 5 больных с пятнисто-папулезно-бляшечной формой заболевания и клиническим вариантом по типу кольцевидной гранулемы. У пациентов с атипичными формами заболевания, не имеющих сопутствующего СД, наблюдалось значительное улучшение (у 15 из 25 больных). У больных с классической формой Урбаха-Оппенгейма отмечалось улучшение. У 3 пациентов, имеющих распространенную форму заболевания по типу кольцевидной гранулемы с локализацией очагов поражения по всему кожному покрову, положительного эффекта не наблюдали. Для правильного расчета критерия согласия %2 были объединены группы: клиническое выздоровление и значительное улучшение. Найденный критерий

X2 подтвердил связь между выбранным методом лечения и клинической эффективностью (х2 = 4,047; р<0,05).

Анализ реологических показателей крови у больных с сопутствующим СД выявил нормализацию агрегационных свойств эритроцитов и увеличение их деформируемости (до лечения 1,74±0,14 и 1,0510,04 соответственно; после лечения 1,19±0,03 и 1,19±0,02 соответственно; р<0,05). У больных без СД наблюдалось выраженное снижение показателей вязкости сыворотки и плазмы (до лечения 1,75±0,13 сПз и 1,62±0,06 сПз соответственно; после лечения 1,39±0,03сПз и 1,38±0,04сПз соответственно; р<0,05).Таблица 1.

При использовании комплексного лечения нормализовались и показатели гемостаза (Таблица 1). У больных с СД получены следующие результаты до и после лечения: фибринолитическая активность плазмы 278,75±9,2мин и 212,08±9,7мин, р<0,05; степень тромботеста 6,83±0,11 и 6,08±0,2, р<0,01; РФМК-тест 4,08+0,19мг% и З^ИОДЗм^/о, р<0,05, соответственно. У больных без СД до и после лечения фибринолитическая активность плазмы была 298,5±10,9мин и 209,25±10,2мин, р<0,001; степень тромботеста 6,75+0,12 и 5,58±0,2, р<0,001; РФМК-тест 4,25±0,39мг% и 3,53+0,14 мг%, р<0,05.

Анализ микроциркуляторных параметров показал снижение уровня базального кровотока в 2-3 раза (Таблица 3). У больных липоидным некробиозом без СД выявлено подавление ALF-, AHF-, ACF-ритмов (0,85±0,14 перф.ед., р<0,01; 0,36+0,04 перф.ед., р<0,01; 0,39+0,06 перф.ед., р<0,05 соответственно) в сравнении с показателями до лечения (1,66±0,19 перф.ед.; 0,7±0,06 перф.ед.; 0,73±0,12 перф.ед. соответственно). У больных с СД наблюдалась тенденция к снижению всех спектров, однако эти показатели не имели статистически достоверных отличий от соответствующих параметров до лечения. У данной категории больных в видимо здоровой коже после проведения комплексной терапии

зарегистрировано снижение уровня базального кровотока и подавление всего спектра ритмических составляющих флаксмоций до нормальных цифр.

Таблица 3

Влияние комплексного лечения на показатели микроциркуляции в очагах поражения больных липоидным некробиозом_

Показатели микроциркуляции Группа контроля (п=12) Стадия наблюдения больных

до лечения после лечения

Больные с СД(п=12) Больные без СД(п=18) Больные с СД (п=8) Больные без СД(п=10)

Уровень базального кровотока (БК) перф.ед. 2,5±0,19 8,35±0,99 р,<0,001 5,6210,58 р,<0,01 3,3±0,3 Рз<0,05 3,83±0,55 Р2<0,05

Амплитуда вазомоций (ALF) перф.ед. 0,6+0,04 1,56±0,17 Pi<Q,001 1,66+0,19 р,<0,001 1,15+0,16 0,85+0,14 Рг<0,01

Амплитуда дыхательного pnTMa(AHF) перф.ед. 0,24+0,01 0,6110,05 р,<0,001 0,7+0,06 р, <0,001 0,48±0,07 0,36+0,04 Рг<0,01

Амплитуда кардио-ритма (ACF) перф.ед. 0,15+0,01 0,59+0,12 р,<0,01 0,73+0,12 р,<0,01 0,32±0,07 0,39±0,06 Рг<0,05

Реологический фактор (ACF/M) % 5,5±0,63 11,25±1,66 Pi<0,01 13,25±1,62 р,<0,01 7,75±1,66 9,25±1,2

Резерв капиллярного кровотока (РКК) % 290 70 р,<0,01 90 р,<0,01 180 рг<0,01 210 Рг<0,05

Р! - достоверность различий по сравнению с контролем

Рз - достоверность различий по сравнению с показателями до лечения

Эффективность НИЛИ без назначения медикаментозных средств была значительно ниже. Показатели вязкости сыворотки и агрегации эритроцитов оставались на прежнем уровне. Отмечена нормализация деформируемости эритроцитов у больных с СД (1,05+0,04 до лечения, 1,16±0,03 после лечения,р<0,05), и у больных без СД (1,04±0,01 до лечения, 1Д9±0,02 после лечения, р<Х),01). В системе гемостаза у больных с СД и без СД наблюдалась положительная динамика показателей фибринолитической активности плазмы (213,5±9,3 мин, р<0,01 и 215,13±10,3 мин, р<0,001 соответственно) и степени тромботеста (6,04±0,33 и 5,51+0,28, р<0,01 соогветственно).

До нормальных показателей отмечено снижение уровня базального кровотока и уменьшение амплитуды дыхательного ритма. Остальные микроциркуляторные параметры имели лишь незначительную тенденцию к понижению значений.

Проведен также анализ состояния липидного обмена у 26 пациентов в возрасте от 19 до 60 лет до лечения и после назначения медикаментозного лечения в сочетании с лазеротерапией. У больных с СД обнаружилась нормализация повышенного уровня триглицеридов (до лечения 2,26+0,6 ммоль/л; после лечения 1,67±0,4 ммоль/л; р<0,05; норма 0,73±0,1 ммоль/л) и коэффициента атерогенности (до лечения 3,35±0,1; после лечения 2,12±0,23; р<0,05; норма 1,7±0,3). Наблюдалось выраженное снижение концентрации ЛПНП (до лечения 5,26±0,54 ммоль/л; после лечения 2,55+0,28 ммоль/л; р<0,05; норма2,14±0,46 ммоль/л). На фоне проводимой терапии повышался уровень ЛПВП (до лечения 0,71+0,2 ммоль/л; после лечения 1,23+0,18 ммоль/л; р<0,05; норма 1,5±0,13 ммоль/л). Уровень триглицеридов у больных без СД был до лечения 1,43±0,2 ммоль/л; после лечения 0,89±0,1 ммоль/л; р<0,05; а коэффициент атерогенности - 3,14±0,3 до лечения и 1,97+0,12 после лечения, р<(),05.

Таким образом, эффективность комплексной терапии оказалась значительно выше. Наиболее показательны результаты лечения у больных липоидным некробиозом без СД как при назначении комплексного лечения, так и на фоне лазеротерапии.

До лечения установлены корреляционные связи между агрегацией эритроцитов и их деформируемостью (г= -0,42; р<0,05), между уровнем базального кровотока и показателем активности РФМК (г= 0,33; р<0,05). Выявлена обратная корреляционная зависимость между уровнем холестерола и индексом деформируемости эритроцитов (г= -0,44; р<0,05). После лечения установлена тесная корреляционная связь между уровнем базального кровотока и индексом деформируемости эритроцитов ( г= -0,54; р<0,001). Найденные корреляционные зависимости подтверждают патогенетическую связь рассматриваемых процессов. Образование в сосудистом русле микроагрегатов и продуктов деградации фибриногена, увеличение вязкости

крови вследствие усиления агрегационных свойств эритроцитов и снижения их деформируемости являются причиной выраженного изменения кровотока в микрососудах кожи. Это приводит к застойным явлениям в венулярном звене микроциркуляторного русла. В результате наблюдается расстройство микроциркуляторной гемодинамики в целом, с активным вовлечением в патогенетический процесс сосудистого компонента. Выводы.

1. На основании клинического обследования больных липоидным некробиозом установлено частое (32,5%) развитие классической формы Урбаха-Оппенгейма у больных с сахарным диабетом. Формы заболевания по типу кольцевидной гранулемы (30%) характерны для больных, не имеющих сопутствующего сахарного диабета.

2. У больных с различными формами липоидного некробиоза диагностирован синдром повышенной вязкости, наиболее выраженный у больных с сопутствующим сахарным диабетом, проявляющийся повышением вязкости сыворотки (1,82+0,2 сПз, норма 1,15±0,07 сПз; р<0,001) и плазмы (1,83±0,18 сПз, норма 1,4510,07 сПз; р<0,05) с одновременным усилением агрегационных свойств эритроцитов и уменьшением их деформируемости.

3. Обнаружена активация внутрисосудистого микросвертывания, в большей степени выраженная у больных, не имеющих сахарного диабета, сопровождающаяся повышением концентрации растворимых фибрин-мономерных комплексов (4,62±0,39 мг%, норма 3,38±0,02 мг%; р<0,001) и депрессией фибринолитической системы (298,5±10,9 мин, норма 175,0±8,4 мин; р<0,001).

4. Методом лазерной допплеровской флоуметрии в очагах поражения и видимо здоровой коже установлено статистически достоверное повышение в 2,5-3 раза уровня базального кровотока и реологического фактора, резкое увеличение амплитуды всех ритмических составляющих флаксмоций

(вазомоций, дыхательного ритма, кардиоритма), уменьшение резерва капиллярного кровотока в 3-4 раза.

5. Разработаны патогенетически обоснованные методы лечения больных липоидным некробиозом. Наиболее значимый положительный .эффект отмечен у больных, не имеющих сопутствующего сахарного диабета. Наибольшая клиническая эффективность (х2==4,047; р<0,05) достигнута при назначении лазеротерапии в сочетании с препаратами, направленными на коррекцию реологических и коагулологических нарушений, нормализующими показатели микроциркуляции (тиклид, пиявнт, рибоксин, нолиен).

Список опубликованных работ

1.Хачукова Л.М. К вопросу о лечебной коррекции измененных показателей гемостаза и реологии крови у больных липоидным некробиозом/VVIII Всероссийский съезд дерматовенерологов. М., 2001г., с.112

2. Хачукова Л.М. Анализ системы гемостаза и реологических свойств крови у больных липоидным некробиозом.// Клиническая лабораторная диагностика 2001, №11, с.22-23.

3. Хачукова Л.М. Оценка эффективности лечения больных липоидным некробиозом с учетом реологических и коагулологических показателей крови.//Материалы научно-практаческой конференции «Новые лекарственные препараты в практике дерматовенеролога» М., 2001 г, с.120-121.

4. Патент на изобретение № 2171121 «Способ лечения липоидного некробиоза» от 27 июля 2001г.

5. Маркушева Л.И., Самсонов В.А., Хачукова Л.М., Волнухин В.А. Изучение показателей гемореологического статуса и системы гемостаза у больных липоидным некробиозом. // Материалы VIII Российского национального конгресса «Человек и лекарство». М., 2001г., с.470-471

6. Самсонов В А., Хачукова Л.М. Липоидный некробиоз: патогенез, клиника, лечение.// Вестник дерматологии и венерологии. 2002, №1, с.13-19.

7. Самсонов В.А., Маркушева Л.И., Хачукова Л.М., Волнухин В.А. Результаты лечения больных липоидным некробиозом с учетом выявленных нарушений системы гемостаза и реологии крови.// Вестник дерматологии и венерологии. 2002, №2, с.4-7.

Список сокращений

СД - сахарный диабет ЛДФ - лазерная допплеровская флоуметрия НИЛИ - низкоинтенсивное лазерное излучение ЛПВП - липопротеиды высокой плотности ЛПНП - липопротеиды низкой плотности ЧЛОК - чрескожное лазерное облучение крови