Автореферат и диссертация по медицине (14.00.16) на тему:Роль нарушений микроциркуляции в патогенезе хронического генерализованного пародонита и их коррекция методом комбинированной КВЧ-терапии

На правах рукописи

АПАЛЬКОВ ИВАН ПЕТРОВИЧ

РОЛЬ НАРУШЕНИЙ МИКРОЦИРКУЛЯЦИИ В ПАТОГЕНЕЗЕ ХРОНИЧЕСКОГО ГЕНЕРАЛИЗОВАННОГО ПАРОДОНТИТА И ИХ КОРРЕКЦИЯ МЕТОДОМ КОМБИНИРОВАННОЙ КВЧ-ТЕРАПИИ

14.00.16 - Патологическая физиология 14.00.21 -Стоматология

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

САРАТОВ - 2004

Работа выполнена в Саратовском государственном медицинском университете на кафедрах хирургической стоматологии и челюстно-лицевой хирургии, нормальной физиологии и в стоматологическом отделении областного госпиталя ветеранов войн (г.Саратов).

Научные руководители: доктор медицинских наук, профессор Киричук Вячеслав Федорович; доктор медицинских наук, профессор Лепилин Александр Викторович.

Официальные оппоненты: доктор медицинских наук, профессор Чеснокова Нина Павловна доктор медицинских наук, профессор Михальченко Валерий Федорович

Ведущая организация: Московский государственный медико-стоматологический университет Минздрава РФ.

Защита состоится «10» марта 2004 года в часов на заседании диссертационного совета Д.208.093.03 при Саратовском государственном медицинском университете (410012, г. Саратов, Б. Казачья, 112).

Автореферат разослан: 2004 г.

С диссертацией можно ознакомится в научной библиотеке СГМУ.

Ученый секретарь диссертационного совета кандидат медицинских наук,доцент Бабиченко Н.Е.

2004-4 27956

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

1У99

Актуальность проблемы

Среди деструктивных заболеваний пародонта воспалительного характера на первый план выходит хронический генерализованный пародонтит из-за сложности его лечения и неблагоприятности прогноза [Цепов Л.М., 1991; Лемецкая Т.Н., 1996; Грудянов А.И., 1997, 1998, и др.].

Нарушения в микроциркуляторном русле, происходящие в тканях пародонта при хроническом генерализованном пародонтите, являются ведущими как в начале патологического процесса, так и в продолжение всего заболевания. Эти изменения вследствие ишемии тканей пародонта приводят к глобальным морфологическим изменениям в них [Цепов Л.М., Каманин Е.И., Морозов В.Г, 1991, 1992].

Установлено, что нарушения микроциркуляции в пародонте нарастают в зависимости от клинической тяжести процесса и, особенно, выраженности воспалительных явлений. Наибольшие изменения выявлены на уровне капилляров [Ефанов О.И., 1982], вследствие чего снижается скорость кровотока и развивается гипоксия тканей пародонта.

На роль сосудистого фактора в развитии болезней пародонта указывают в своих работах Е.В. Боровский [1988], В.К. Леонтьев [1988], А.А. Прохончуков и соавт. [1980], Н.Ф. Данилевский [1980]. Согласно современным представлениям система микроциркуляции включается в патологические тканевые реакции на ранних этапах заболевания [Паникоровский В.В., 1982; Прохончуков А.А., 1984; Логинова Н.И., 1984].

Немаловажное значение в развитии и течении заболевания имеют нарушения системы гемостаза, возникающие вследствие повреждения сосудистой стенки и микробной интоксикации [Пинелис И.С., 1988].

Непосредственное и опосредованнное повреждение сосудистой стенки вызывает активацию контактной фазы процесса свертывания крови; параллельно с этим идут процессы

тромбоцитов с выходом в кровь тромбоцитарных факторов свертывания крови (ТФ-3, ТФ-4 и др), аденозиндифосфата и серотонина, вызывая вторичные волны агрегации и адгезии, происходит местное свертывание крови, что приводит к развитию ДВС-синдрома [Никитина Т.В., 1982; Ефанов О.И., 1985; Лычев В.Г., 1998; Киричук В.Ф., 2001,2003].

Ротовая жидкость имеет высокую вязкость и является важным фактором для поддержания местного гемостаза [Пинелис И.С. 1988; Даниилевский Н.Ф. 2000 и др]. Ферменты и факторы гемостаза , присутствующие в слюне (плазмин, активаторы плазминогена, фибриназа, ингибиторы фибринолиза и факторы, обладающие тромбопластической активностью), играют роль в образовании фибрина и регенерации эпителия [Борисенко А.В. и соавт 2000]. Существует мнение, что содержание в слюне компонентов гемостаза изменяется по мере прогрессирования воспалительного процесса в пародонте [Косорукова Н.Я и соавт., 1988].

Основным этапом в комплексном лечении пародонтита является хирургический, который направлен на ликвидацию пародонтальных карманов, - основного морфологического субстрата, в пределах которого развиваются главные компоненты патологического процесса [Грудянов А. И., 1997; Дмитриева Л.А., 2001].

Однако было установлено, что операционная травма также вызывает изменение коагуляционных свойств крови [Постолов М.П., Алимов Т.Ц., 1967; Сергеев П.В., Сейфулла Р.Д., Майский А.И., 1974; Булкин В.А., 1982]. Это происходит как вследствие попадания во время операции в сосудистое русло тканевого тромбопластина, так и послеоперационных гемодинамических нарушений, гипоксии, ацидоза [Gormsen D., Haxholat E., 1961].

К КВЧ-колебаниям относят электромагнитные волны миллиметрового диапазона, имеющих частоту от 30 - ЗООГгц [Девятков Н.Д., Голант М.Б., Бсцкий О.В., 1991; Голант М.Б., 1997].

-5В стоматологии КВЧ-терапия применяется сравнительно недавно. Существует положительный опыт применения КВЧ - терапии при лечении альвеолитов, заболеваний височно-нижнечелюстного сустава и др. По данным О.И. Ефанова, А.Г. Волкова [2002] применение КВЧ-терапии при лечении пародонтита приводило к купированию симптомов воспаления , нормализации локального кровотока в пародонте, а также способствовало удлинению сроков ремиссии и стабилизации процесса.

В то же время практически не изучен механизм действия КВЧ-излучения на процесс эпителизации операционной раны и коррекции нарушений микроциркуляторного звена системы гемостаза и реологических свойств крови у больных хроническим генерализованным пародонтитом.

Целью настоящего исследования явилось изучение патогенетической роли сосудисто-тромбоцитарного и коагуляционного звеньев системы гемостаза, реологических свойств крови, коагуляционно-литической активности ротовой жидкости в нарушениях микроциркуляции у больных хроническим генерализованным пародонтитом и разработка патогенетических принципов их коррекции на основе комбинированной КВЧ-терапии.

Для достижения этой цели решались следующие задачи:

1. Изучить характер изменений в сосудисто-тромбоцитарном звене системы гемостаза и их роль в нарушении микроциркуляции у больных хроническим генерализованным пародонтитом.

2. Изучить значение прокоагулянтной и антикоагулянтной активности крови коагуляционного звена системы гемостаза, роль компонентов системы фибринолиза в нарушении микроциркуляции у больных хроническим генерализованным пародонтитом.

3. Определить роль вязкости крови и реологических свойств эритроцитов у больных хроническим генерализованным пародонтитом в нарушении реологии крови и микроциркуляции.

-64. Изучить коагуляциошю-литическую способность ротовой жидкости больных хроническим генерализованным пародонтитом и определить ее роль в возникновении локальных нарушений гемостаза в тканях полости рта.

5. Определить влияние комбинированной КВЧ-терапии на клиническое течение послеоперационного периода у больных хроническим генерализованным пародонтитом (скорость заживления операционной раны и купирования воспаления в области хирургического вмешательства, восстановление микроциркуляции).

6. Разработать наиболее оптимальную методику применения комбинированной КВЧ-терапии у больных хроническим генерализованным пародонтитом для восстановления микроциркуляции в тканях пародонта.

Основные положения, выносимые на защиту:

1. У больных хроническим генерализованным пародонтитом снижена функциональная активность микроциркуляторного звена системы гемостаза, обусловленная падением процесса активации кровяных пластинок и снижением их агрегационной активности.

2. Нарушения в микроциркуляции у больных хроническим генерализованным пародонтитом связаны с возрастанием тромбогенного потенциала крови, обусловленного усилением формирования кровяной и тканевой протромбиназы, снижением активности антитромбина III.

3. При хроническом генерализованном пародонтите одним из факторов, нарушающих микроциркуляцию, в том числе в тканях пародонта, являются изменения в реологических свойствах крови, сопровождающиеся возрастанием вязкости крови , повышением способности эритроцитов к агрегации.

4. У больных хроническим генерализованным пародонтитом нарушены коагуляционно-литические свойства ротовой жидкости и способность ее

оказывать влияние на реологические свойства крови, что обусловливает местные нарушения гемостаза и реологии крови непосредственно в тканях полости рта.

5. Комбинированная КВЧ-терапия оказывает более выраженное влияние на клиническое течение послеоперационного периода у больных хроническим генерализованным пародонтитом (укорачивает продолжительность болевого синдрома, увеличивает скорость эпителизации операционной раны), чем общепринятый метод лечения.

6. Разработанная методика комбинированной КВЧ-терапии у больных хроническим генерализованным пародонтитом более эффективна при восстановлении микроциркуляции , чем общепринятый метод лечения.

Научная новизна

В работе показано, что нарушения микроциркуляции у больных хроническим генерализованным пародонтитом обусловлены сдвигами в сосудисто-тромбоцитарном и коагуляциошюм звеньях системы гемостаза, реологических свойствах крови, а также в способности ротовой жидкости оказывать местно коагулолитическое действие и влияние на реологические свойства крови.

Впервые установлено, что нарушения в микроциркуляторном звене системы гемостаза связаны с угнетением процесса активации и агрегации тромбоцитов.

Показано, что у больных хроническим генерализованным пародонтитом изменения в микроциркуляции обусловлены возрастанием тромбогенного потенциала крови за счет усиления формирования кровяной и тканевой протромбиназы по внутреннему и внешнему механизмам, падения активности естественного антикоагулянта антитромбина III.

Впервые показано, что важными патогенетическими факторами, нарушающими микроциркуляцию у больных хроническим генерализованным пародонтитом, являются сдвиги в реологических

свойствах крови, сопровождающиеся возрастанием вязкости крови и повышением способности эритроцитов к агрегации.

Установлено, что снижение коагуляционно-литических свойств ротовой жидкости и ее способности влиять на реологию крови поддерживает местные нарушения гемостаза и гемореологии непосредственно в полости рта.

Впервые показано, что комбинированная КВЧ-терапия с воздействием на биологически активные точки кожи лица и на точки выхода тройничного нерва оказывает более эффективное влияние на клиническое течение послеоперационного периода у больных хроническим генерализованным пародонтитом за счет укорочения продолжительности болевого синдрома, увеличения скорости эпителизации операционной раны, более эффективное восстановление нарушений в различных звеньях, обусловливающих процессы михроциркуляции, чем общепринятый метод. Однако предложенный метод комбинированной КВЧ-терапии не нормализует коагуляционно-литические свойства ротовой жидкости и ее способность влиять на реологию крови.

Практическая ценность работы

Исследование у больных хроническим генерализованным пародонтитом состояния системы местного и общего гемостаза, а также реологических свойств крови позволяет оценить у них степень микроциркуляторных нарушений.

Применение в комплексном лечении больных хроническим генерализованным пародонтитом КВЧ-терапии способствует в ранние сроки после операции купированию болевого синдрома, ускорению эпителизации операционной раны, восстановлению нарушений микроциркуляции, а также позволяет провести коррекцию гемореологических нарушений у этих больных.

Изучение состояния системы гемостаза и реологии крови у больных хроническим генерализованным пародонтитом дает основание выбрать оптимальную методику применения КВЧ-терапии, а также прогнозировать течение послеоперационного периода.

Внедрение работы

Предложенные методы КВЧ-терапии используются при лечении больных хроническим генерализованным пародонтитом в стоматологическом отделении областного госпиталя ветеранов войн г. Саратова, в стоматологических клиниках «Медстом» и «Дентамед» г. Саратова.

Полученные результаты внедрены в учебный процесс на кафедре хирургической стоматологии и челюстно-лицевой хирургии Саратовского государственного медицинского университета.

Апробация работы

Результаты работы доложены на научно-практической конференции «Пути совершенствования последипломного образования специалистов стоматологического профиля. Актуальные проблемы оротопедической стоматологии и ортодонтии» [Москва, 2002]; научно-практической конференции с международным участием «Окружающая среда и здоровье» [Саратов, 2002]; научно-практической конференции Саратовского государственного медицинского университета «Молодые ученые -здравоохранению региона» [Саратов, 2003]; четвертой международной научно-практической конференции «Здоровье и образование в XXI веке» [Москва, 2003]; 3-й научно-практической конференции «Методы исследования микроциркуляции в клинике» [Санкт-Петербург, 2003]; 13-м Всероссийском симпозиуме с международным участием «Миллиметровые волны в биологии и медицине» [Москва, 2003].

Диссертация обсуждена на совместном заседании кафедр хирургической стоматологии и челюстно-лицевой хирургии,

терапевтической стоматологии, нормальной, физиологии, патологической физиологии Саратовского государственного медицинского университета [декабрь, 2003]:

Публикации

По теме диссертации опубликовано 15 работ. Структура и объем диссертации

Диссертация изложена на 224 страницах машинописного текста и состоит из введения, обзора литературы, описания объектов и методов исследования, собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций, списка литературы, включающего 237 источников, из них 167 отечественных и 70 иностранных. Диссертация иллюстрирована 95 таблицами и 10 рисунками.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Объекты и методы исследования

Для решения поставленных цели и задач исследования под наблюдением находились 73 пациента с хроническим генерализованным пародонтитом тяжелой и средней степеней тяжести. Контрольную группу составили 26 добровольцев, практически здоровых людей. Все больные подвергались комплексному лечению, в объем которого обязательно входило хирургическое лечение. Все больные были разделены на четыре группы. В первой группе больных применялось традиционное лечение без КВЧ-терапии, во второй группе больным проводилось комплексное лечение с применением комбинированной КВЧ-терапии с воздействием на биологически активные точки кожи лица (Cv-24; Cv-26; St-7; St-8) только после операции в количестве 10 процедур [Катин А.Я., 1998]; в третьей группе больных воздействовали на те же точки, но как до хирургического вмешательства (5 процедур), так и после него (10 сеансов); в четвертой

группе пациентов воздействовали на точки выхода тройничного нерва (10 сеансов). Суммарное время продолжительности каждого сеанса во всех группах - 30 минут. Для лечения использовался аппарат «Явь - 1» с длиной волны 5,6мм.

Кроме общепринятых клинических, рентгенологических и лабораторных методов исследования, необходимых для стоматологического больного, всем пациентам проводились следующие исследования: определение гигиенического индекса [Green J.C., Vermilion J.R., 1960], пародонтального индекса [Russel Л, 1956], папиллярно-маргинально-альвеолярного индекса [Parma С, 1960], индекса кровоточивости десны при зондировании [Барер Г.М., Лемецкая Т.А., 1996], пробы функциональной стойкости капилляров в пародонте [Кулаженко В.И., I960], индекса периферического кровообращения [Дедова Л.Н., 1981], глубины пародонтальных карманов [ВОЗ, 1990], степени подвижности зубов, по А.И. Евдокимову [1953], скорость эпителизации операционной раны. Оценка системы гемостаза проводилась по следующим показателям: активированное парциальное тромбопластиновое время [Qwick A.J., 1935] протромбиновое время [Bigs R.M., Macfartane R.G., 1962], тромбиновое время [Biggs R.M., Macfartane R.G., 1962], активность антитромбина III [Бишевский К.М., 1980; Abilgaard U., 1970], агрегация тромбоцитов [Габбасов ЗА, 1989], Хагеман-зависимый фибринолиз [Еремин Г.Ф., Архипов А.Г., 1982], спонтанный фибринолиз. Реологические свойства крови определялись по следующим показателям: вязкость крови при скоростях сдвига

200 с\ индекс агрегации эритроцитов, индекс деформируемости эритроцитов. Все вышеперечисленные показатели определялись до начала лечения и на 5-е и 10-е сутки после хирургического вмешательства и КВЧ-терапии.

Анализ полученных результатов клинических исследований проводился методами математической статистики с помощью пакета

прикладных программ "STATGRAPHICS Plus 5.1 ", разработанных Statistical Graphics Graphics Corp. в 1994-2001 гг.

Во всех группах больных проводилось традиционное лечение, которое заключалось в предоперационной подготовке: контролируемое обучение гигиене полости рта, снятие зубных отложений, санация полости рта, иммобилизация подвижных зубов, иммедиат-протезирование. Хирургическое лечение заключалось в открытом кюретаже по Т.И. Лемецкой и соавт. [1982], лоскутных операциях, по Видману-Нейману-Цешинскому в модификации СП. Рамфьерда и P.P. Ниссле [1974]. После хирургического лечения накладывалась защитная повязка «Септопак» на 2-3 дня, а также проводились аппликации гелем «Метрогил дента» и полоскания растворами 0,2%-ного хлоргекседина биглюконата или «Корсодила». Гигиена полости рта после каждого приема пищи назначалась на 2-й день после хирургического лечения. Кроме того, в трех группах больным назначалась КВЧ-терапия: воздействие на кожу в проекции точек выхода .тройничного нерва после хирургического вмешательства; на биологически активные точки кожи лица (Cv-24, Cv-26, St-7, St-8) после хирургического лечения; на те же биологически активные точки как до операции, так и после нее. Результаты собственных исследований

Поражения тканей пародонта в группах обследуемых нами пациентов соответствовали средней и, преимущественно, тяжелой степени тяжести хронического генерализованного пародонтита, что сопровождалось, помимо всех клинических проявлений пародонтита, кровоточивостью десны и симптоматическим гингивитом. Эти клинические показатели, а также стойкость капилляров десны явились основными для оценки динамики патологического процесса в пародонте в процессе наблюдения.

В результате проведенных нами исследований у больных хроническим генерализованным пародонтитом выявлено нарушение микроциркуляции со значительной степенью достоверности (р<0,05). У обследуемых больных преобладали значения индекса периферическою кровообращения 0,5-0,075

у.е. и более, что соответствует значению удовлетворительного и декомпеисированного кровообращения [Дедова Л.Н.,1981].

Представленные нами данные свидетельствуют о том, что у больных хроническим генерализованным пародонтитом угнетен процесс активации тромбоцитов, что сопровождается снижением их спонтанной агрегации по светопропусканию (в группе больных он составил 0,13+0,03%; в контрольной группе практически здоровых людей - 0,21+0,08%), но возрастанием начальной скорости агрегации, особенно выраженной по величине максимального размера тромбоцитарных агрегатов (у больных хроническим генерализованным пародонтитом этот показатель был равен 4,84+0,42 % мин, в контрольной группе практически здоровых людей - 2,32+0,62 %мин) (р<0,05). Ротовая жидкость больных хроническим генерализованным пародонтитом усиливает процесс активации тромбоцитов в большей степени, чем у здоровых людей. Так, спонтанная агрегация по светопропусканию усиливается более чем в 10 раз в группе больных, а у здоровых людей она усиливается лишь в 2 раза; спонтанная агрегация по светопропусканию - на 38,2% и 16,5% соответственно. Но начальную скорость агрегации тромбоцитов она снижает менее интенсивно, чем в контрольной группе практически здоровых людей (в группе больных она уменьшается на 33,7%, а в контрольной группе практически здоровых людей - на 60,4% (р<0,05)).

По нашим данным, процесс агрегации тромбоцитов у больных хроническим генерализованным пародонтитом также угнетен за счет снижения максимальной степени и максимальной скорости образования тромбоцитарных агрегатов по светопропусканшо (в группе больных хроническим генерализованным пародонтитом значения этих показателей равны соответственно 30,94+6,50 и 29,78+4,46% мин; в контрольной группе практически здоровых людей - 47,06+11,54 %мин и 34,52+10,11 %мин); при этом происходит увеличение их размера (максимальный размер тромбоцитарных агрегатов у больных хроническим генерализованным пародонтитом равен 5,71+3,49 у.е, у практически здоровых людей -

-142,40+0,68). Ротовая жидкость больных обладает способностью блокировать процесс агрегации кровяных пластинок, который выражен в меньшей степени, чем у практически здоровых людей. Указанные изменения в агрегационной активности тромбоцитов могут быть патогенетическими факторами, обусловливающими нарушения в гемостазе, которые возникают как в системе общего кровотока, так и микроциркуляторном русле тканей пародонта.

У всех больных хроническим генерализованным пародонтитом происходит повышение коагуляционного потенциала крови. Об этом свидетельствует сокращение активированного парциального

тромбопластинового времени до 24,69+0,99 с (в контрольной группе значение этого показателя равно 36,15+1,10 с); протромбиневого времени до 8,18+0,3 с ( в группе контроля - 13,46+0,46 с) и тромбинового времени до 10,28+0,23 с (в контрольной группе практически здоровых людей -15,15+0,58 с). На основании представленных данных можно сделать вывод о том, что при наличии хронического процесса в пародонте и повреждения его тканей у больных хроническим генерализованным пародонтитом происходит активация коагуляционного звена системы гемостаза как за счет внешнего, так и внутреннего пути активации кровяной и тканевой протромбиназы. Это может быть также одним из патогенетических факторов, который нарушает процесс микроциркуляции у больных хроническим генерализованным пародонтитом.

Кроме того, нами выявлено, что у больных хроническим генерализованным пародонтитом происходит снижение активности естественного антикоагулянта антитромбина III (в группе больных значение этого показателя равно 60,36+1,53%; в контрольной группе практически здоровых людей - 103,31+4,28%). Это также приводит к нарушению коагуляционного звена системы гемостаза и обусловливает сдвиги в микроциркуляции, в том числе в тканях пародонта.

Одновременно у больных хроническим генерализованным пародонтитом снижается прокоагулянтная и антикоагуляитная активность ротовой жидкости, что обусловлено, вероятно, уменьшением образования и секреции слюнными железами веществ, влияющих на прокоагулянтную и антикоагулянтную активность крови. Так, при добавлении ротовой жидкости активированное парциальное тромбопластиновое время укорачивается на 18,2%, протромбиновое время - на 21,5%, тромбиновое время - на 23,1% ( в контрольной группе практически здоровых людей - на 28,2; 34,6; 34,3% соответственно).

Как видно из представленных данных, нами обнаружен парадоксальный факт: у больных хроническим генерализованным пародонтитом происходит активация прокоагулянтного звена системы свертывания крови на фоне снижения процесса активации и агрегации тромбоцитов, которые инициируют систему гемостаза. Возможно, это обусловлено несколькими факторами. Во-первых, снижение процесса активации и агрегации тромбоцитов может быть следствием их истощения от предшествующей активации и повышенной агрегационной способности, вызванной гипоксией, изменением рН крови, обусловленным нарушением микроциркуляции в тканях пародонта [Бышевский А.Ш., Галян С.Л., Дементьева И.А. и др., 1996]. Во-вторых, рецепторы мембран тромбоцитов, опосредующие процесс их адгезии и агрегации, становятся рефрактерными, толерантными, не чувствительными к действию индукторов агрегации, в частности АДФ [Вивуланец Е.В., Шабанова Е.А., 2002]. Наконец, это может быть обусловлено изменением структуры гликопрогеиновых рецеторов мембраны тромбоцитов, в частности, 11Ь-111а, принимающих участие в образовании фибриногеновых мостиков между мембранами агрегирующих тромбоцитов [Киричук В.Ф. и соавт., 2000, 2001, 2002; Воскобой И.В., Киричук В.Ф., Ребров А.П., 2002].

У больных хроническим генерализованным пародонтитом происходит статистически достоверное (р<0,05) снижение времени спонтанного

фибринолиза (в группе больных значение этого показателя равно 153,38+5,60 мин; в контрольной группе практически здоровых людей - 204,58+6,27 мин), а также Хагеман-зависимого фибринолиза (в группе больных хроническим генерализованным пародонтитом - 169,43+4,95 с; в контрольной группе -361,85+31,01 с), что свидетельствует о чрезмерной активации у больных фибринолитической системы крови. Это может быть следствием адаптационной реакции организма на возникшие гиперкоагуляционные сдвиги в системе свертывания крови у больных хроническим генерализованным пародонтитом.

Слюнные железы практически здоровых людей секретируют в полость рта ряд веществ, обладающих способностью усиливать местный фибринолиз. Это свойство практически отсутствует у слюнных желез больных хроническим генерализованным пародонтитом. По нашим данным, спонтанный фибринолиз с добавлением ротовой жидкости у больных хроническим генерализованным пародонтитом усиливается на 0,4%, в контрольной группе практически здоровых людей - на 13,6%; Хагеман-зависимый фибринолиз усиливается на 0,1 и 18,5% соответственно.

_20_50_100_150_200

—О— В группе больных (п=51)_— • — В контрольной группе (п=26)

Рис1. Характеристика реологических кривых у больных хроническим генерализованным пародонтитом до начала лечения.

Установлено, что у больных хроническим генерализованным пародоЕггитом реологические свойства крови нарушены, что обусловлено

усилением вязкости крови и повышением способности эритроцитов к агрегации. Так, вязкость крови у больных хроническим генерализованным пародонтитом равна при скорости сдвига 20 с"1 5,02+0,31 сПз; при скорости сдвига 50 с"' - 4,37+0,25 сПз; 100 с"1 - 3,91+0,21 сПз; 150 с"1 -3,62+0,17 сПз; 200 с"1 - 3,55+0,16 (в контрольной группе практически здоровых людей -4,08+0,25; 3,64+0,22; 3,32+0,20; 3,05+0,18; 3,03+0,19 сПз соответственно) (рис. 1). Индекс агрегации эритроцитов у больных хроническим генерализованным пародонтитом был равен 1,281.0,03 у.е., в группе практически здоровых людей - 1,21+0,02. Деформируемость эритроцитов при этом не нарушена.

Представленные данные свидетельствуют о том, что у больных хроническим генерализованным пародонтитом усиление вязкости крови как при больших, так и малых скоростях сдвига, а также повышение способности эритроцитов к агрегации обусловливают нарушения в реологических свойствах крови. Это еще один патогенетический механизм, который приводит к нарушениям циркуляции крови по сосудам системы кровообращения, в том числе в микроциркуляторном звене тканей пародонта.

Показано, что ротовая жидкость больных хроническим генерализованным пародонтитом оказывает влияние на реологические свойства крови за счет снижения ее вязкости, но усиления способности эритроцитов к агрегации.

Выявлена корреляционная связь между показателями, определяющими тяжесть течения патологического процесса в пародонте, показателями гемостаза и реологическими свойствами крови у больных хроническим генерализованным пародонтитом.

Коэффициент корреляции рангов между показателями, характеризующими тяжесть течения хронического генерализованного пародонтита, нарушениями микроциркуляции и процессами активации и агрегации тромбоцитов выявляет слабую и умеренную статистическую

зависимость; между нарушениями микроциркуляции и показателями системы свертывания крови и фибринолиза выявляет, как правило, сильную и в меньшей степени умеренную отрицательную и положительную статистическую зависимости, свидетельствующие о том, что с увеличением тяжести течения хронического генерализованного пародонтита, расстройств микроциркуляции в тканях пародонта увеличиваются нарушения в коагуляционном звене системы гемостаза и фибринолиза, а ротовая жидкость больных менее эффективно влияет на показатели гемостаза и фибринолиза.

Коэффициент корреляции рангов между показателями, характеризующими тяжесть течения хронического генерализованного пародонтита, нарушения микроциркуляции, и вязкостью цельной крови при различных скоростях сдвига, способностью эритроцитов к агрегации установил наличие умеренной статистической зависимости, а также, умеренную статистическую зависимость между показателями тяжести течения заболевания, степени нарушений в микроциркуляции и реологическими свойствами крови, а также эффективностью влияния ротовой жидкости больных хроническим генерализованным пародонтитом на показатели реологии крови.

Обязательным компонентом комплексного лечения больных хроническим генерализованным пародонтитом является хирургическое лечение, которое необходимо для ликвидации пародонтальных карманов, удаления поддесневых зубных отложений, патологических грануляций, некротизированной кости и частичного восстановления альвеолярной кости [Безрукова И.В., Грудянов А.И., 1990; Иванов B.C., 1995 и др.].

Несомненно, важными в послеоперационном периоде являются раннее купирование боевого синдрома, ускорение процессов эпителизации десны и восстановление микроциркуляции в тканях пародонта.

Установлено, что болевой синдром в послеоперационном периоде у больных хроническим генерализованным пародонтитом купируется раньше, если в комплекс лечебных мероприятий включается комбинированный метод

КВЧ-терапии. Также раньше наступает и эпителизация операционной раны. Наиболее эффективным в этом отношении является метод комбинированной КВЧ-терапии с воздействием на точки выхода тройничного нерва.

Кроме того, показано, что индекс кровоточивости десны уменьшается более интенсивно, если в комплекс лечебных мероприятий включена комбинированная КВЧ-терапия. Самым действенным в этом отношении является метод КВЧ-воздействия на биологически активные точки кожи лица до и после операции. Эти данные свидетельствуют о том, что применяемый нами метод КВЧ-терапии обладает противовоспалительным и нормализующим кровообращение эффектом. Папиллярно-маргиналыю-альвеолярный индекс у больных хроническим генерализованным пародонтитом интенсивнее снижается в случае, если в комплексное лечение включается комбинированный метод КВЧ-терапии. Динамика этого показателя существенно не зависит от способа применения КВЧ-излучения. Так, у больных, которым в комплекс лечебных мероприятий КВЧ-терапия не была включена, значение папиллярно-маргинально-альвеолярного индекса к 10-му дню наблюдения было равно 0,18+0,05 у.е. В группе больных, у которых применялась КВЧ-терапия до и после операции с воздействием на биологически активные точки кожи лица, он составил 0,07+0,05 у.е., а в группе больных, которым применялась КВЧ-терапия с воздействием на точки выхода тройничного нерва, - 0,06+0,04 у.е. Следовательно, вышеуказанные методы физического воздействия обладают противовоспалительным эффектом при хроническом генерализованном пародонтите независимо от способа его применения.

Включение в комплекс лечебных мероприятий комбинированной КВЧ-терапии приводит к более полному восстановлению периферического кровообращения, особенно при воздействии КВЧ-волнами на точки выхода тройничного нерва (значение этого показателя к 10-му дню наблюдения равно 0,81+0,03 у.е.) и биологически активные точки кожи лица до и после операции (0,64+0,21 у.е.) (р<0,05). В группе больных, которым проводилось

традиционное лечение, значение индекса периферического кровообращения было равно к концу наблюдения 0,21 у.е.

При использовании комбинированной КВЧ-терапии с воздействием на биологически активные точки кожи лица в течение 10 дней после операционного вмешательства на пародонте у больных хроническим генерализованным пародонтитом происходит восстановление способности тромбоцитов к активации, в то время как процесс их агрегации в значительной степени усиливается, нормализация прокоагулянтной и частично антикоагулянтной активности крови, полное восстановление спонтанного фибринолиза, реологических свойств крови за счет нормализации вязкости крови и способности эритроцитов к агрегации. При этом происходит усиление эффективности влияния ротовой жидкости больных на вязкость крови и агрегационную способность эритроцитов.

Комбинированная КВЧ-терапия больных хроническим генерализованным пародонтитом с воздействием на точки выхода тройничного нерва к концу курса лечения, как правило, восстанавливает

4,5 г -

2,5 -I-1-1-1-1-.-1

20 50 100 150 200

—О— В группе больных (п=51)_— • — В контрольной группе (п=26)

Рис 2. Характер реологических кривых у больных хроническим генерализованным пародонтитом на 10-е сутки после операции и курса комбинированной КВЧ-терапии (воздействие на точки выхода тройничного нерва.

способность тромбоцитов к активации. При использовании вышеуказанного метода на 5-е сутки лечения происходит частичное восстановление про- и антикоагулянтной активности крови, а на 10-е сутки после окончания курса КВЧ-воздействия - полное восстановление прокоагулянтной активности крови, и частичное, но более эффективное восстановление активности антитромбина III — важнейшего естественного антикоагулянта, полное восстановление спонтанного фибринолиза, частично — Хагеман-зависимого фибринолиза, а также реологических свойств крови за счет нормализации вязкости крови (рис. 1 и 2).

При применении комбинированной КВЧ-терапии с облучением биологически активных точек кожи лица до и после операции частично восстанавливается процесс активации тромбоцитов у пациентов, страдающих хроническим генерализованным пародонтитом; полностью

восстанавливается эффективность влияния ротовой жидкости больных хроническим генерализованным пародонтитом как на активацию, так и на агрегацию кровяных пластинок. Указанный метод лечения лишь частично восстанавливает эффективность влияния ротовой жидкости на спонтанный и Хагеман-зависимый фибринолиз; эффективность влияния ротовой жидкости больных на показатели гемореологии восстанавливается только на 10-е сутки после операции и завершения курса комбинированной КВЧ-терапии. Выводы

1. Одним из звеньев в нарушении микроциркуляции у больных хроническим генерализованным пародонтитом являются сдвиги в сосудисто-тромбоцитарном и коагуляционном механизмах системы гемостаза, фибринолизе, реологических свойствах крови, способности ротовой жидкости оказывать местно коагулолитическое действие и влияние на реологию крови.

2. При хроническом генерализованном пародонтите нарушения в микроциркуляторном звене системы гемостаза проявляются в снижении активации и процесса агрегации кровяных пластинок.

-223. У больных хроническим генерализованным пародонтитом нарушения в микроциркуляции связаны с возрастанием тромбогенного потенциала крови, обусловленного усилением формирования тканевой и кровяной протромбиназы, падением активности антитромбина 111.

4. Одним из патогенетических факторов, нарушающих микроциркуляцию у больных хроническим генерализованным пародонтитом, является изменение в реологических свойствах крови, сопровождающееся возрастанием вязкости крови и повышением способности эритроцитов к агрегации.

5. Снижение коагуляционно-литических свойств ротовой жидкости и ее способности оказывать влияние на реологию крови при хроническом генерализованном пародонтите поддерживает местные нарушения гемостаза и гемореологии непосредственно в тканях полости рта.

6. Комбинированная КВЧ-терапия с воздействием на биологически активные точки кожи лица (Су-24, Су-26, 81-7, 81-8) и точки выхода тройничного нерва оказывает более эффективное влияние на клиническое течение послеоперационного периода у больных хроническим генерализованным пародонтитом, чем общепринятый метод лечения: сокращается продолжительность болевого синдрома, увеличивается скорость эпителизации раневой поверхности. Последнее может быть обусловлено восстановлением микроциркуляции в тканях пародонта.

7. Разработанный метод комбинированной КВЧ-терапии у больных хроническим генерализованным пародонтитом с воздействием на биологически активные точки кожи лица и точки выхода тройничного нерва более эффективно восстанавливает микроциркуляторные нарушения в тканях пародонта по сравнению с традиционным методом лечения.

8. Предложенный метод комбинированной КВЧ-терании, как и традиционный метод лечения, менее эффективны в восстановлении

коагуляционно-литических свойств ротовой жидкости и ее способности влиять на реологию крови.

Практические рекомендации

1. В комплекс обследования больных хроническим генерализованным пародонтитом следует включать исследование показателей гемостаза (активированное парциальное тромбопластиновое время, протромбиновое время, тромбиновое время, активация и агрегация тромбоцитов, фибринолитическая активность крови, активность антитромбина III) и реологических свойств крови (вязкость крови при различных скоростях сдвига и индекс агрегации эритроцитов), которые наряду с клинико-рентгенологическими данными позволяют оценить степень тяжести и активность воспалительного процесса в тканях пародонта.

2. На этапе послеоперационной реабилитации больных хроническим генерализованным пародонтитом показан метод КВЧ-терапии с длиной волн 5,6 мм на кожу лица в проекции точек выхода тройничного нерва и в области биологически активных точек (Cv-24, Cv-26, • St-7, St-8) для нормализации нарушений микроциркуляции в тканях пародонта в количестве 10 сеансов как до хирургического вмешательства, так и после него. Суммарное время воздействия за один сеанс - 30 минут.

Список опубликованныхработ

1. Киричук В.Ф., Лепилин А.В., Апальков И.П., Ерокина Н.Л. Коррекция гемореологических нарушений у больных хроническим генерализованным пародонтитом // Материалы научно-практической конференции с международным участием, поев. 90-летию основания кафедры общ. гигиены и экологии СГМУ. Саратов, 2002, с. 97-98:

2. Апальков И.П., Киричук В.Ф., Суетенков Д.Е. Влияние различных методов иммобилизации зубов на течение послеоперационного периода больных хроническим генерализованным пародонтитом // Материалы научно-практической конференции Стоматологической ассоциации

России: «Пути совершенствования последипломного образования специалистов стоматологического профиля. Актуальные проблемы ортопедической стоматологии и ортодонтии». М., 2002, с. 244-245.

3. Киричук В.Ф., Лепилин А.В., Апальков И.П., Ерокина Н.Л. Микроциркулятрорные нарушения у больных хроническим генерализованным пародоититом и их коррекция методом КВЧ-терапии // Материалы 3-й научно-практической конференции «Методы исследования микроциркуляции в клинике». Спб, 2002, с. 46-47.

4. Апальков И.П., Ерокина Н.Л. Финохина О.А Использование КВЧ-терапии в комплексном лечении пародонтита // Научно медицинский вестник СГМУ.2002,т1,№1,с.93.

5. Киричук В.Ф., Лепилин А.В., Апальков И.П., Деревянченко И.А. Применение КВЧ-терапии в лечении больных хроническим генерализованным пародонтитом // Межрегион, сборник научных работ «Проблемы физической биомедицииы». Саратов, 2003, с. 83-88

6. Ерокина Н.Л., Апальков И.П., Данило А.С. Роль нарушений гемостаза в патогенезе пародонтита // Материалы научно-практической конференции: «Молодые ученые - здравоохранению региона». Саратов, 2003, с. 202-203.

7. Киричук В.Ф., Лепилин А.В., Апальков И.П., Ерокина Н.Л. Микроциркуляторные нарушения у больных хроническим генерализованным пародонтитом и их коррекция методом КВЧ-терапии // Бюл. сибирской медицины. 2003, №2, с. 99-102.

8. Киричук В.Ф., Ленилин А.В., Апальков И.П., Ерокина Н.Л. Коррекция гемореологических нарушений у больных с генерализованным пародонтитом // Материалы 10-й Всероссийской научно-практической конференции Стоматологической ассоциации России. М., 2003, с 227-228.

9. Киричук В.Ф., Лепилин А.В., Апальков И.П., Гераськина Т.В. Применение КВЧ-терапии в лечении больных генерализованным пародонтитом // Миллиметровые волны в биологии и медицине. 2003, №1, с. 69-72.

Ю.Киричук В.Ф., Апальков И.П., Широков В.Ю. Функциональная активность тромбоцитов у больных хроническим генерализованным пародонтитом под влиянием воздействия КВЧ-тенрапии на биологически активные точки кожи лица // Материалы 13-го Российского симпозиума с международным участием: «Миллиметровые волны в биологии и медицине». М., 2003, с. 30-32.

11.Широков В.Ю., Киричук В.Ф., Апальков И.П. Реология крови у больных хроническим генерализованным пародонтитом в сочетании с заболеваниями желудочно-кишечного тракта и ее динамика при комбинированной КВЧ-терапии // Материалы 13-го Российского симпозиума с международным участием: «Миллиметровые волны в биологии и медицине». М., 2003, с. 24-25.

12.Киричук В.Ф., Широков В.Ю., Апальков И.П. Эндотелиальная дисфункция у больных хроническим генерализованным пародонтитом в сочетании с заболеваниями желудочно-кишечного тракта и ее коррекция методом комбинированной КВЧ-терапии // Материалы 13-го Российского симпозиума с международным участием: «Миллиметровые волны в биологии и медицине». М., 2003, с. 26-27.

13.Апальков И.П., Киричук В.Ф., Широков В.Ю. Влияние комбинированной КВЧ-терапии при облучении биологически активных точек кожи лица на свертываемость крови и фибринолиз у больных хроническим генерализованным пародонтитом // Материалы 13-го Российского симпозиума с международным участием: «Миллиметровые волны в биологии и медицине». М., 2003, с. 19-20.

14. Апальков И.П., Широков В.Ю., Киричук В.Ф. Нарушения гемореологии у больных хроническими генерализованным пародонтитом и их восстановление под влиянием облучения ЭМИ ММ диапазона биологически активных точек кожи лица // Материалы 13-го Российского симпозиума с международным участием: «Миллиметровые волны в биологии и медицине». М., 2003, с. 20-22.

-2615. Широков В.Ю., Апальков И.П., Киричук В.Ф. Коррекция гемостаза и фибринолиза у больных хроническим генерализованным пародонтитом в сочетании с заболеваниями желудочно-кишечного тракта методом комбинированной КВЧ-терапии // Материалы 13-го Российского симпозиума с международным участием: «Миллиметровые волны в биологии и медицине». М., 2003, с.22-24.

Подписано к печати 14.01.04. Объем 1 печ. л. Тираж 100. Заказ Отпечатано в типографии СГМУ. (410026, Саратов, Театральная пл., 5).

* - 2482

РНБ Русский фонд

2004-4 27956