Автореферат и диссертация по медицине (14.00.36) на тему:Патогенетическая гетерогенность посттравматических иммунодефицитов, диагностика и коррекция

РТЕ О

г т ^

РОСС

АКАДЕЛ1ИЯ МЕДИЦИНСКИХ НАУК

СИБИРСКОЕ ОТДЕЛЕНИЕ ИНСТИТУТ КЛИНИЧЕСКОЙ ИММУНОЛОГИИ

КОЖЕВНИКОВ Владимир Сергеевич

ПАТОГЕНЕТИЧЕСКАЯ ГЕТЕРОГЕННОСТЬ ПОСТТРАВМАТИЧЕСКИХ ИММУНОДЕФИЦИТОВ ДИАГНОСТИКА И КОРРЕКЦИЯ

14.00.36 — Аллергология и иммунология

Диссертация на соискание ученой степени доктора медицинских наук в форме научного доклада

НОВОСИБИРСК 1994

На правах рукописи

УДК: 617—001—092:612.017.064|—02

/

V 7

Работа выполнена в Институте клинической имцунологии Сибирского отделения Российской Академии медицинских наук

Научный консультант

академик'РАМН, профессор B.D. Лозовой |

Официальные оппоненты

доктор биологических наук А. И. Аутеншлюс доктор медицинских наук, профессор O.A. Васильева доктор медицинских наук, профессор Б.В. Пинегин

Ведущая организация: Российский государственный

медицинский университет

Защита диссертации состоится " " 1994 г.

в "_" часов на заседании специализированного совета

Д 001.01.01 ори Институте клинической иммунологии СО РАШ по едресу: 630091. г. Новосибирск, ул. Ядринцовская, 14

С диссертацией южно ознакомиться в библиотеке ИКИ СО РАШ

Диссертация разослана " " ^^^^ 1994 г.

Ученый секретарь специализированного совета кандидат биологических наук О.Т. Кудаева

ОЕЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА. РАБОШ

Актуальность исследований. Вторичные иммунодефицита лежат в основе большой группы заболеваний инфекционно-воспалительной природы, играют значительную роль в патогенезе оцухолевого роста, лимфопролиферации и многих других патологических цроцессов (Ковальчук Л.В., 1980; Лозовой В.Л., Шергин С.М., 1981; Лебедев К.А., Паникина И.Д., 1988). В связи с этим, а также в связи с драматическим распространением в мире синдрома приобретенного иммунодефицита внимание многих иммунологов в течение последних двух десятилетий все в большей мере уделяется теме вторичных им-мунодефицитов. Несмотря на достигнутые успехи в понимании механизмов развития, диагностике и лечении имцунодефицитных состояний, до настоящего времени не сформулировано понятие "иммунодефицит" , которое отражало бы его сущность как иммунопатологического процесса, нет и общепринятой классификации вторичных имму-нодефицитов. Решению этих проблем, что является актуальной задачей клинической иммунологии, может способствовать комплексное исследование причин, механизмов развития и клинических проявлений нарушений функций иммунной системы в динамике патологических цроцессов, детерминированных иымунодефицитными состояниями.

В последнее время показаны значительные изменения функций именной системы, которые индуцируются механической, термической травмой и оперативными вмешательствами (Munster, 1976; 1985; Hansttrough et al., 1987;,Green, Faist, 1988). Это позволяет рассматривать травму в качестве "модели" индуцированного вторичного иммунодефицита, динамическое исследование которого может выявить взаимосвязи причин и механизмов развития иммунодефицита с возникновением патологических цроцессов, зависящих от инфекции и нарушений репарации.

Актуальность таких исследований обусловлена также ростом числа гнойных осложнений травмы, которые являются основной причиной поздней смертности пострадавших, а летальность цри сепсисе достигает 80% (Дерябин И.И., 1977; Колкер И.И. и соавт., 1981; Дерябин И.И., Насонкин О.С., 1987). В этой связи, как показала Мюнхенская (1988) конференция "Иммунологические последствия травмы, шока, и сепсиса", актуальны работы в области причин, сущности и терапии иммунных дефектов (Green, Faist, 1988).

Представленные проблемы явились обоснованием наших исследо-

ваний, цродемонстриро Еавших различия динамики иыцунного статуса и некоторых механизмов нарушений функций иммунной системы в зависимости от характера течения травматической болезни (Кожевников B.C., Волчек И.А., 1984; Лозовой В.П. и соавт., 1986; Кожевников B.C. и соавт., 1991). Это дало возможность сформулировать концепцию патогенетической гетерогенности имцунодефицитов, включающую характеристику причин и механизмов развития недостаточности функций шатунной системы, лежащих в основе оцределенных осложнений травматической болезни - типов патогенеза иммунодефи-цитов.

Дальнейшие исследования, проводимые с позиций данной концепции, способствуют решению двух актуальных задач. Первая каса^ ется разработки методов диагностики, основанных на патогенетических цринципах оценки иммунного статуса (Чередеев А.Н., Ко-вальчук Л.В., 1990), которые дают возможность судить о процессах, характерных для патогенеза конкретного типа иммунодефицита. Необходимость такого подхода обусловлена еще и тем, что несмотря на положительный клинический опыт имцунокоррекции в лечении и профилактике гнойной инфекции (Арион В.Я., Иванушкин Е.Ф., 1984; Шегулевцева А.П. и соавт., 1984; Михайлова A.A., 1988), в ряде случаев отмечается усиление цроявления осложнений, как, нацри-мер, усиление лизиса аутодермотрансплантата (Ломоносов A.C., 1989). Определение адекватных методов имцунокоррекции для данного типа иммунодефицита является второй задачей данных исследований, (включая использование известных и разработку новых имму-ноактивных препаратов).

Таким образом, характеристика патогенетической гетерогенности иымунодефицитов, включающая изучение причин, механизмов развития, клинических проявлений и разработку методов диагностики и коррекции определенных типов иммунодефицита является новым направлением научных исследований, выполнение которых позволит во многом решить цроблемы профилактики и лечения заболеваний, зависящих от развития иммунодефицитных состояний.

Цель исследования - изучение механизмов развития нарушений функций иммунной системы, оцределяющих патогенез иммунодефицитов, лежащих в основе различного характера течения травматической болезни и ее осложнений; разработка классификации, методов

диагностики и коррекции посттравматических иммунодефицитов.

Задачи исследования:

1) исследовать регуляторные и эффекторные функции иммунной системы в динамике благоприятного и осложненного остеомиелитом течения травматической болезни;

2) выявить ведущие нарушения функций иммунной системы, связанные с развитием гнойно-септических осложнений, нарушений репарации и лизиса аутодермотрансплантата;

3) классифицировать иммунодефицита, развивающиеся вследствие травмы, с учетом их этиопатогенетических и клинических аспектов;

4) разработать методы количественной и функциональной оценки иммунокомпетентных клеток для диагностики иммунодефицитов и их патогенетических вариантов;

5) разработать методы иммунокоррекции для профилактики и лечения осложнений травматической болезни.

Научная новизна результатов работы

Показано, что травма индуцирует дефекты экспрессии гена и продукции Ш-2, которые сопровождают как благоприятное, так и осложненное остеомиелитом течение травматической болезни и обусловливают развитие недостаточности функций ЦТЛ, ЕК, ПЗТ-эффекто-ров и ЦОД.

Обнаружены особенности, характеризующие развитие иммунодефицитов при различном характере течения травматической болезни:

1) благоприятное течение характеризуется нормальной концентрацией иммуноглобулинов в сыворотке и высокой продукцией искано ну клеарами , стимулированными митогеном лаконоса, тогда как при осложненном течении и остеомиелите концентрация в сыворотке и надосадке стимулированных клеток снижена, что зависит от активации радиочувствительных Т-супрессорных клеток;

2) при благоцриятном течении снижается активность ПГЕ-про-дуцирующих клеток-супрессоров, тогда как цри осложненном -.повышается, что обеспечивает подавление пролиферации культур фибро-бластов, отменяемое предварительной обработкой мононуклеаров ацетилсалициловой кислотой.

Показано, что при развитии гнойных осложнений увеличивается концентрация ИЛ-1 в сыворотке, повышается экспрессия гена и

спонтанная продукция ИЛ-1 мононуклеараыи, цри этой повышение экспрессии гена и спонтанной продукции 4Н0 не сопровождается увеличением его концентрации в сыворотке. Повышается также экспрессия гена ИФ-/ и у части больных активируются клеточные эффектор-ные функции, в том числе в отношении компонентов соединительной ткани, что характерно также для обожженных с неблагоприятным исходом аутопластики - лизисом аутодермотрансплантата.

Получены данные о стимулирующем влиянии тактивина и ацетилсалициловой кислоты на пролиферацию мононуклеаров и фибробластов, а также о стимуляции продукции мононуклеарами ИЛ-2. Иммуномодулирующий эффект тактивина проявляется нормализацией многих количественных и функциональных показателей иммунного статуса, в том числе активности ПЗТ-эффекторов и экспрессии гена и цродукции ИЛ-1, Ж), ИЯ-2 и ИФ-у.

В тактивине обнаружены ^-эедорфины и их структурные аналоги, конкурентно блокирующие рецепцию ¿-эедорфинов Т-клеткаыи.

Научная и фактическая значимость работы, внедрение Научная значимость работы заключается в формулировании и разработке нового направления исследований - характеристики патогенетической гетерогенности вторичных иммуюдефицитов. Полученные данные позволили классифицировать посттравматические иммунодефицита с учетом этиопатогенетических и клинических аспектов и по-новоцу оценить роль иммунодефицита при травме в качестве реакции на повреждение ткани, которая выражается во временном ослаблении имцунологического надзора (его контролирующих рост функций) с активацией пластических функций, опосредуемых ростовыми факторами ("фиброгенными цитокинами"), с целью активации репаративных процессов.

Установлена зависимость характера течения травматической болезни от типа иммунодефицита: депрессия клеточных эффекторных функций с сохранением гуморальных (клеточный тип) связана с благоприятным течением травматической болезни; дефект клеточных и гуморальных эффекторных функций предрасполагает к развитию гнойно-септических осложнений; акт&Шция клеточных эффекторных функций на фоне сохраняющейся депрессии гуморальных (гуморальный тип) определяет возникновение "аутосенсибилизации", проявляющейся лизисом аутодермотрансплантата.

Разработаны новые методы оценки количественных и функциональных характеристик иммунокомпетентных клеток (на уровне изобретений), которые используются для диагностики иммунопатологических процессов в работе многих учреждений здравоохранения Риги, Иркутска, Барнаула, Новосибирска и других городов (получено более 50 актов о внедрении). Определены лабораторные показатели, изменения которых могут использоваться для диагностики клеточного, сочетанного и гуморального типов иммунодефицита.

Разработан эффективный метод иммунокоррекции, включающий сочетайте применение тактивина и ацетилсалициловой кислоты, црименение которого в комплексном лечении ожоговой болезни сокращает сроки эпителизации ожоговой поверхности в 1,6 раза.

Охарактеризован новый иммуномодулирующий препарат тицуса (на уровне изобретения) - "олевил".

Выпущено учебное пособие "Мзтоды исследования Т-системы иммунитета в диагностике иммунодефицитов при заболеваниях и повреждениях" (Томский ВШ, 1986), методические рекомендации "Определение сывороточных иммуноглобулинов и иммунных комплексов нефе-лометричееким методом" (Новокузнецк, 1988) и методические рекомендации ИВ СССР "Мзтоды оценки клеточных эффекторных функций гиперчувствительгасти замедленного типа" (Мэсква, 1990). Результаты работы используются в курсе лекций кафедры аннестезиологии и реаниматологии &УВ НОТКЗШ.

Положения, выносимые на защиту

1. Развитие клеточного иммунодефицита является реакцией организма на травму и обеспечивает стимуляцию репаративных цроцессов и защиту от инфекции.

2. Развитие сочетанного иммунодефицита предрасполагает к возникновению осложнений, связанных с инфекцией и нарушениями репаративных процессов.

3. Гуморальный иммунодефицит сопровождается активацией клеточных эффекторных функций в отношении компонентов соединительной ткани, обеспечивающих развитие "аутосенсибилизации", лежащей в основе феномена лизиса ау то дер мо тр ансплантата.

4. Тип патогенеза .:."мунодефицита определяется комплексом взаимосвязанных изменений иммуногенеза, приводящих к развитию недостаточности определенных эффекторных функций, которая ле-

жит в основе характера течения травматической болезни и ее осложнений.

5. Диагноз типа иммунодефицита является основой прогноза течения травматической болезни и определения путей иммунокоррек-ции как метода.профилактики осложнений.

Структура работы

Диссертация изложена в настоящей брошюре в форме научного доклада по материалам результатов исследования, представленных в 45 публикациях, в том числе I обзоре и II статьях в центральной печати, 7 авторских свидетельствах на изобретение и тезисах докладов (основные доклады сделаны на Всесоюзном симпозиуме "Медиаторы именного ответа в эксперименте и клинике", Горький, 1983; Всесоюзной конференции "Профилактика, диагностика и лечение аутоиммунных заболеваний и вторичных иммунодефицитов", Новосибирск, 1985; Всесоюзном симпозиуме с международным участием "Имьщгнодефициты и аллергия", Москва, 1986; 1-м Всесоюзном съезде иммунолога?, Дагомыс, 1989; Всесоюзной конференции с международным участием "Система мононуклеарных фагоцитов при нормальных и патологических состояниях", Новосибирск, 1990; 1-м Съезде иммунологов России, Новосибирск, 1992; Мзвдународном симпозиуме по аллергологии и клинической иммунологии, Алма-Ата, 1992 и др.), а также в 2 методических рекомендациях и учебном пособии. Результаты исследования дважды докладывались на выездных пленумах проблемной комиссии "Иммунология" (в Красноярске и Омске).

Исследования выполнены в соответствии с заданием ГКНГ (0.69.07) в рамках плана НИР ИКИ СО РАМН по темам 001, 018 (в которой автор был ответственным исполнителем) и 004.

Большинство экспериментов, а также математическая обработка и анализ полученных результатов выполнены лично автором. Автор выражает искреннюю признательность участникам совместных исследований - заведующему отделением раневой инфекции Прокопьевском ДузНИИТРа д.м.н. В.В. Агаджаняну, доценту кафедры аннестезиоло-гии и реаниматологии НОТКЗМИ к.м.н. Д.И. Кузнецову, врачам 333 ОВГ СибВО к.м.н. И.А. Волчеку и к.м.н. C.B. Богидаеву, сотрудникам лаборатории клинической иммунопатологии ИКИ СО РАМН к.м.н. P.P. Набиуллину и к.м.н. Е.Ю. Ермолович.

Автору трудно вьразить чувства скорби и горечи утраты в

связи с безвременной кончиной научного консультанта работы академика РАШ Вадима Петровича Лозового, фундаментальные идеи которого лежат в основе многих исследований и образ которого является примером порядочности, принципиальности и гуманизма.

Автор всегда будет помнить учителя с безграничной благодарностью и любовью.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ Материалы и методы

Результаты, представленные в данной работе, получены цри исследовании 343 человек с открытыми (в том числе огнестрельными) переломами длинных трубчатых костей в основном нижних конечностей, 175 больных посттравматическим остеомиелитом (большинство - мужчины молодого возраста, военнослужащие), 79 обожженных (большинство - дети в возрасте от I до б лет), находившихся на лечении в 333 ОВГ СибВО, палате интенсивной терапии, травматологическом отделении и отделении гнойной хирургии 1-й ГКБ и ожоговом центре (г. Новосибирск), а также в отделении раневой инфекции КузНИИЕРа (г. Прокопьевск). 3 качестве контроля и для экспериментальных исследований использовали ¡фовь доноров станций переливания крови 1-й ГКБ и НШТО (г. Новосибирск), всего - 215 доноров. Количество остальных обследованных больных и доноров представлено в работах автора, результаты которых не приведены в настоящей работе, но цитируются при обсуждении результатов и отражены в списке публикаций по теме диссертации.

Дня разных целей из венозной цельной или гепаринизирован-ной 1фови выделяли стандартными методами лейковзвесь, мононук-леарные клетки, плазму и сыворотку. Разделение клеток цроводили с использованием карбонильного железа, пластиковых чашек, раствора фиколлаг-верографина различной плотности из суспензии моно-нуклеарных клеток, а также осаждением Е-розеткообразующих клеток (Кожевников B.C. и соавт., 1985; 1990; 1990 - АС №1577520). йибробласты эмбрионов человека (£94) вьделяли и культивировали по методу DeLuatro (1982).

Культивирование лейковзвеси в тестах ингибиции миграции осуществляли в среде 199 с 10% инактивщюванной сыворотки 1фуп-ного рогатого скота, в остальных случаях использовали среду KHII-I640 с IQ/S инактивированной цулированной АВ сыворотки (или аутосыворотки для аутосмешанной культуры клеток), 2 мМ ь-глюта^ мина и 40 мкг/мл гентамицина. Для оценки продукции цитокинов использовали Т.% АВ сыворотки и 5 X 10*~ЬМ 2-меркаптоэтанола, а для продукции имцуно г л о бул и ко в - Ш/о инактивированной фетальной телячей сыворотки и 20 мМ l-глютамина. Клетки культивировали в пластиковой посуде с использованием СО^-инкубатора.

Культуры клеток стимулировали фитогемагглютинином (ФГА, тип "Р"), липополисахаридом E.coli (ЛДС) 026:В6, рекомбинантным Ш-lfi, митогеном лаконоса (МП), водно-солевым экстрактом ФЭЧ -"фибробластическим антигеном" (ФАГ), стафилококковым аллергеном, а также аллогенными мононуклеарами и аутологичными "не Т"-клет-ками в смешанной и аутосмешанной культуре лимфоцитов (CWI и aCIffl) соответственно.

В качестве ДНК-зовдов для оценки продукции мРНК цитокинов использовали плазмиды рАА-1213-23 (для ИЛ-2),рив 278 (для ФНО-л), РВН322 (для ИФ-я) и кДНК M-Ifi в составе фага MI3tgI30. Мзчен-ные "^Р зонды гибридизовали с РНК, выделенной из исследуемых клеток по Gough, и оценивали радиоавто графически на пленке РМ-В.

' Концентрацию цитокинов оцределяли с помощью наборов производства НИИ особо чистых биопрепататов (г. Санкт-Петербург) и ИПК (г. Минск) иммуноферментным методом согласно инструкциям.

Биологическую активность цитокинов оценивали по костимули-рующему эффекту с митогеном (ИЛ—I) в культуре тимоцитов (Rosen— wasser, Dicarello, 1981), по пролиферации клеток линии CTLL-2 (Gillis et al., 1978) или лимфобластов человека (Клаус Дж., 1990) цри оцределении ИЙ-2.

Пролиферацию клеток оценивали по включению %-тимидина, внесенного за 18 часов до окончания культивирования, путем переноса культур на фильтры с помощью харвестера и учета радиоактивности в ?-счетчике.

Концентрацию igG в надосадке культур клеток оцределяли иммуноферментным методом, а концентрацию имцуноглобулинов - методом скоростной нефелометрии на иммунохимическом анализаторе (Beckman, США.) в соответствии с прилагаемыми к наборам инструкциям, а также с помощью отечественных антисывороток, концентрации которых подбирали разработанным наш методом (Кожевников B.C. и соавт., 1988).

Цитотоксичность оценивали по выходу метки (^Сг) из клеток-мишеней, которыми являлись в опосредованном клетками лимфо-лизисе (ОКИ) ФГА-стимулированные клетки донора - стимулятора CKJI, в аутоОКЛ (аОКП) - ФГА-стимулированные аутологичные моно-нуклеары, а также <S34 при оценке цитопатического действия (ЦЦД). Выход' метки оцределяли по радиоактивности надо садка и осадка клеток с использованием г-счетчика общепринятыми методами (ни-

man histocompatibility testing..., 1980).

Активность эффекторов ГЗТ оценивали разработанными нами методами с использованием нруглодонных лунок планшетов, лейко-взвесь после образования осадка при 4°С инкубировали с антигенами или штогенами цри 37°С с последующим удалением неприлип-ших клеток и учетом миграции то количеству црилипших клеток в опыте (субоптиыальная доза - опыт I, оптимальная доза - опыт 2) и контроле (без антигена или митогена). Отношение количества клеток в опыте I к контролю оценивает ответ лейкоцитов .на антиген усилением миграции (индекс миграции), отношение количества клеток в опыте 2 к контролю - торможение миграции (индекс ин-гибиции миграции), отношение количества клеток в опыте I к танковому в опыте 2 составляет показатель эффекторных функций ГЗТ в ответ на данный стимул (IBS) in vitro (Кожевников B.C. и со-авт., 1987 - АС №1575711; Лозовой В.П., Кожевников B.C., 1990).

Рецепцию эвдорфинов Т-лимфоцитами исследовали путем инкубации Т-клеток на ледяной бане в присутствии 0,1% азида натрия и ^^I-меченного /-эндорфина, а также тактивина или бычьего сывороточного альбумина, после чего радиоактивность тщательно отмытых на холоду клеток определяли в у-счетчике. Удаление эндорфина из препаратов тицуса проводили на колонках с циано-генбромид-активированной сефарозой, нагруженной специфическими антителами против js-эндорфина. Эти опыты, а также определение р-эндорфинов в различных препаратах осуществляли с помощью нал-боров (incstar, США) согласно прилагаемой инструкции.

Количественную оценку Т-лимфоцитов, различающихся по аффинности Е-рецептора и способности к его реабсорбции проводили разработанными нами методами розеткообразования с эритроцитами барана (Кожевников B.C. и соавт., 1985; Кожевников B.C. и со-авт., 1987 - AC М359740; Кожевников B.C., Лозовой В.Я., 1988 -АС №1470056).

Статистическую обработку результатов проводили параметрическими и непараметрическими методами в зависимости от параметров распределения вариационных рядов (Лакин Г.Ф., 1973; Гу(5-лер Е.В., 1978).

Результаты исследования

I. Изменение функций имцунной системы в динамике

травматической болезни и при остеомиелите

В последние два десятилетия накоплен большой фактический материал, характеризующий изменения функций иммунной системы как в клинике травматической (и ожоговой) болезни, так и в экспериментальных моделях механической и термической травмы. Эти изменения затрагивают все звенья иммунной системы от стволовой клетки до клеток-эффекторов, и сам факт развития иммунодефицита при травме не вызывает сомнений (Лереверзев А.Е.; 1986; Долгушин И.И. и соавт., 1989; Munster, 1985; Ninneman, 1986; Напз-brough et al., 1987). Возникновение гнойных осложнений травматической болезни традиционно связывается со степенью иммуносуп-рессии, зависящей в основном от вида, тяжести травмы и величины кровопотери (Дерябин И.И., Насонкин О.С., 1987; Ninneman, 1986; Chaudry, 1990). Тем не менее, при одной и той же тяжести травмы у разных больных ее течение может быть разным, что зависит, по нашему мнению, от характера изменений функций именной системы.

Такая точка зрения основана на результатах фундаментальных исследований, установивших зависимость характера функционировав ния иммунной системы от вида возбудителя инфекции, а также за^-кономерность развития различной инфекции при разных вариантах первичных и вторичных иммунодефицитов. Так, в самом общем виде, тимус-независимый гуморальный иммунный ответ эффективен цротив Грам-положительных бактерий, тимус-зависимый - против Грам-от-рицательных, а тимус-зависимый клеточный - против внутриклеточных бактерий, паразитов и вирусов, а также простейших и грибов. Соответствующие инфекции характерны для первичных В-, Т- и комбинированных иммунодефицитав, а также для вторичных (СШД и ят-рогенных Т-дефицитов, вызванных циклоспорином А и ОКГЗ, а также комбинированных иммунодефицитов, вызванных глюкокортикоидами и антиметаболитами), круг инфекции при которых обычно уже за счет сохранения вторичного иммунного ответа. Тиадус-независимый гуморальный иммунный 0'i.i3"T опосредуется в основном ма1фофагальньщ ИЛ-1, тимус-зависимый гуморальный - ИЛ-I и ИЛ-4 (и другими ци-токинсдм Тх2), тогда как тимус-зависимый клеточный - ИЛ-2 (и

другими цитокинами Txl), за исключением эффекторов: хелпер-не-зависимых (ИЯ-I) и вирус-специфических (ИЛ-4) ЦЕЛ (Манько В.М., Хаитов P.M., 1987; Чередеев А.Н., Ковальчук Л.В., 1989; Хаитов P.M. и соавт., I99I;.Bach, 1988; ïurk, 1988; Eush.et al., 1988; Balkwill,Burke, 1989; Bottomly, 1989; Groschurt, 1989; Kaufmann, 1989; Klarnet et al., 1989; Redhase, 1989; Arai, 1993).

В связи с этим, а также учитывая, что гнойные осложнения травмы связаны с различными видами бактериальной флоры (Островский А.Д. и соавт., 1976; Stratta et al., 1986), мы предположили, что ведущим нарушением функций иммунной системы, предрасполагающим к развитию гнойных осложнений, может являться нарушение продукции антител.

Исследование концентрации сывороточных иммуноглобулинов у 78 человек с отбытыми травматическими и огнестрельными переломами длинных трубчатых костей конечностей, которые в зависимости от исхода травматической болезни были ретроспективно разделены на две группы (осложненное течение - остеомиелит, сепсис и благоприятное течение), показало, что при осложненном течении (ОТ) по сравнению с благоприятным течением (БТ) достоверно снижается концентрация сывороточного IgG (рис. 1Б). Эти данные согласуются с результатами многих авторов, показавших снижение концентрации IgG в сыворотке при тяжелом течении травматической и ожоговой болезни (Колкер И.И. и соавт., 1977; Кузин М.И., Костюченок Б.М., 1981; Munster, 1985; Stratta et al., 1986).

Продукция IgG in vitro, стимулированная Ш, также снижалась цри осложненном течении травматической болезни (рис. IA, табл. I), что соответствует данным о ее снижении после тяжелых ожогов (i'eodorczyk-Injeyan et al., 1986). В таблице I цредстав-лены также результаты определения концентрации i6g цри совместном культивировании клеток доноров и больных (I : I), продемонстрировавшие значительное снижение продукции IgG в смесях донорских мононуклеаров с мононуклеарами пациентов с осложненным течением и остеомиелитом. Этим культурам соответствовал высокий процент суцрессии (ПС), который высчитывали по формуле :

ПС ■ К ~ 0 X 10055; где К - контроль, 1/2 концентрации igg ^ в надосадке монокультуры донора; 0 -

мкг/мл

Б г/л

12 10

8

"-Г1-0

0 1 2 3 4 Ост 0 1 2 3 4 Ост

о ^.о 1еА, о 1вМ соответственно при благоприятном и осложненном остеомиелитом течении травматической болезни

А - Щ-стюдглированная продукция Хей Б - концентрация ник^уно глобулинов в сыворотке

О - здесь и далее контрольная группа доноров; I - 4 - недели после травмы; Ост - остеомиелит; х - достоверные различия' между грушами по критерию Вилкокеона-Манка^-Уитни (А) и критерию Стъццента 1Б); х - достоверные различия между группами и донорами (так же)

Рис. I. Динамика изменения концентрации сывороточных ' иммуноглобулинов и 1в& в надосадке моНонукле-аров, стимулированных Щ, при травматической болезни

опыт, разность между концентрацией 1вй в надосадке совместной культуры донора и больного и 1/2 концентрации 1б<» в надосадке монокультуры того же больного.

Облучение клеток перед добавлением в культуру (2000р) отменяло суцрессорный эффект и (по сравнению с 1/2 концентрации

контрольных культур) приводило к стимуляции продукции Такое действие облученных клеток представлено в таблице I в виде индекса влияния (ИВ), высчитываемого по формуле:

ИВ к — ; где 0 - опыт, концентрация 1ей в надосадке куль-^ туры смеси клеток; К - контроль, 1/2 концентрации Хе^ в надосадке монокультуры клеток того же. донора.

С целью выяснения щлфоды регуляторных клеток, опосредующих данные эффекты, £"ли обследованы 3 больных с осложненным течением (4-5 недель после травмы, клинические признаки остеомиелита) . Мэнонуклеары больных разделяли на Т- и "не Т"-клетки

Таблица I

Концентрация иммуноглобулина й в надосадке МП-стимул иро ванных культур доноров и Сольных цри раздельном и совместном культивировании

ц Источник мононуклеаров Облучение (2000р) Концентрация (нг/ыл) ЛС ш {%) ив п

I. Доноры (Д) 45473227 „ _ 8

2. Осложненное _ 11973229* „ _ 17

течение (ОТ)

3. Благоприятное течение (БТ) — 4198±455* - - 12

4. Остеомиелит (Ос) - 14933зб2х - - 8

5. Д + ОТ - 1550±ШХ 59±5,8Х - II

6. 'Д + БТ _ 41872^01® 19±5,6£ - 6

7. Д + Ос _ 1516±189х 643?,8х - 8

8. Д+ Д - 4277±182 939,8 6

9. Д + ОТ - + 4082340 - 2,бЗо,02 6

Ю.Д + БТ - + 1336±72х * - 0,8±0,05х 56 6

и.д + д - + 45673221 - 2,930,60 6

Примечание: обследовано 29 человек с огнестрельными переломами длинных трубчатых костей конечностей (на 12-13 сутки после травмы), IV из которых осложнились остеомиелитом; х - достоверные отличия от доноров и (а) мевду группами (критерий Вилкоксо-на-Ыайна-Уитни, Р<0,01)

и (интактные и облученные) культивировали как в предццущих экспериментах с клетками доноров. Представленные на рисунке 2 данные демонстрируют высокие значения ПС и ИВ для культур с Т-клеткаыи, что свидетельствует об активности Т-ли«.фэцитов больных в супрессии и стимуляции (после облучения) продукции з^й донорскими клетками. Отрицательные значения ДС в культурах с "не Т"-клеткаш вероятно обусловлены тем, что в данном случае исключено влияние Т-сулрессорных клеток больных, и их В-лимфо-циты включаются в продукцию 1б& под влиянием донорских Т-кле-ток. Это свидетельствует в пользу нормальной функциональной активности В-клеток при осложненном течении травматической болезни, подавленной супрессорными клетками.

Полученные данные согласуются с известным эффектом стимуляции С№+ хелперов в системе М1-иццуцированного синтеза иммуноглобулинов радиорезистентными С23+Т|/+ контрасупрессорными

ПС

40 20

0

-70 -80 -90

□ - процент супрессии (ПС) и индекс влияния (ИВ) на продукцию донорскими клетками при добавлении интактных (ПС) или облученных (ИВ) "не Т"~клеток больных

- то же при добавлении Т-клеток

ж - достоверные различия межцу культурами с "не Т"-и Т-клетками (критерий Вилкоксона—Манна-Уитни, Р<0,05)

Рис. 2. Влияние Т- и "не Т"-клеток больных на продукцию IgG донорскими мононуклеарами, стицулщюванную митогеюм лаконоса

клетками после инактивации облучением сш+ супрессорных клеток (Ihoma3 et al., 1984; Lehner, Brines, 1988), а также с данными, продемонстрировавшими преимущественную активацию в культурах клеток обожженных мышей, полученных на 5, 7 и 15 сутки, соответственно синдукторов супрессоров, сез+ супрессоров-эффек-торов и od8+tv+ контрасупрессоров, участвующих в регуляции специфического гуморального ответа (Kupper, Green, 1984; Green, 1988).

Сравнение спонтанной продукции IgG мононуклеарами, полученной в этих исследованиях, показало наиболее высокий уровень IgG в надосадке культур при БТ (2,3Î0,50 мкг/мл) по сравнению с ОТ и донорами (соответственно I,3Î0,39 и 0,9Î0,47), что согласуется с данными о поликлокальной активации B-клеток при не-осложненном течении периода после обширных оперативных вмешательств (DiPaâova, Durig, 1988).

Большая частота осложнений огнестрельных переломов по сравнению с трав-^ическими (соответственно 48 и 31%) связана с тлжестью травмы, длительной транспортировкой с шля боя (Афганистан, 1984), обширным оперативным вмешательством и другими факторами (Дерябин И.И., Насонкин О.С., 1987). Тем не менее,

Icn

lien Ист

Шсп Шст

Копии радиоавтографов вДНК ИЛ-IjKA), 4H0-«í (Б), ИЛ-2 (Г), Hí-¡C (В), гиоридизованной с мРНК, уввделенной из интактных клеток лей-ковзвеси Cien), интактных и стимулированных мононуклеаров (соответственно Исп и Ист) и интактных и стимулированных моноцитов (соответственно Шсп и Шст) донора (I), при травме (2) и остеомиелите (3): стимуляцию клеток проводили JlUC (А), рекомбинантным M-Ij> (Б) и $ГГ(В и Г)

Рис. 3. Иллюстрация оценки экспрессии генов ИЛ-Iр, ФНО-eí, ИЛ-2 и ж-у у доноров и больных

полученные в наших исследованиях изменения продукции igG, зависящие от активности радиочувствительных Т-супрессоров, соответствовали характеру, течения травматической болезни, а не тяжести травмы.

Известно, что функцию хелперов для поликлональной продукции имцтаоглобулинов могут выполнять не только Тх2, но и Txl, продуцирующие ИЛ-2 (Bottomiy, 1989), что имеет отношение к наг-шим исследованиям, поскольку ИЛ-2 восстанавливает продукцию в культурах мононуклеаров, стимулированных у больных с ожогами (Teodorozyk-Injeyan et al., 1986). Ш исследовали продукцию ИЛ-2, а-также ИЛ-I, ФНО и ИФ-ír, которые играют ведущую роль не только в регуляции функций иммунной системы в формировании эффекторных реакций, но и в развитии воспаления и цроцессов репарации (Mantovani, Dejana, 1989; Kovacs, 1991, Bernard., Tedqui, 1992; Arai, 1993).

Результаты исследования экспрессии генов цитокинов, иллюстрированные рисунком 3, показали, что при травматической болезни резко снижена спонтанная и стимулированная ЛПС продукция моноцитами мРНК ИЛ-1р , тогда как в лейковзвеси (вероятно за счет нейтрофилов) она выше, чем у доноров, фи остеомиелите спонтанная и стимулированная ЛПС продукция мРНК ИЛ-Iр мононуклеарами

1 2 3 123 123 123

нг/мл у.е.

А Б В 121212

□ ,И,ИШ- соответственно спонтанная, стимулированная ЛПС и ЛИС в присутствии индометацина продукция ИЛ-1 ыононуклеа-'рами доноров (А), при травме (Б) и остеомиелите (В), а также биологическая активность ИЛ-1 в надосадке мононуклеаров при благоприятном (I) и осложненном (2) течении травматической болезни; * - достоверные отличия от доноров (критерий Вилкоксона-Манна-Уитни, Р<0,05); обследовано о-доноров, 8 больных с благоприятным и о - с осложненным течением травматической болезни, а также 5 больных остеомиелитом

Рис. 4. Концентрация и биологическая активность ИЛ-1 в надосадке культур клеток доноров и больных

превышала таковую у доноров и при травме.

Спонтанная продукция мРНК ФНО-а^ мононуклеарами при травме и остеомиелите не отличалась от доноров, однако в присутствии рекомбинантного продукция мРНК ФНО-оС при остеомиелите не

снижалась.

Стимулированные ФГА мононуклеары доноров продуцировали большее количество мРНК ИП-2 и ИФ-у , чем интактные, тогда как при травме и остеомиелите стимуляции не.отмечено. Спонтанная продукция мРНК ИЛ-2 была снижена при травме и. остеомиелите, а мРНК ИФ-у - только при травме.

Соответствующие изменениям экспрессии гена, были обнаружены нарушения продукции ИЛ-1р интактными и смодулированными ЛИС мононуклеарами только при травматической болезни, тогда как цри остеомиелите, несмотря на высокую экспрессию гена, ЛПС подавлял продукцию ИЛ-1£ (рис. 4А). Биологическая активность ИЛ-1 надо-садка интактных и стимулированных мононуклеаров достоверно не

Группа обследованных

Концентрация цитокинов (нг/мл)

M-lfi

ЭДО-об

1. Доноры

2. Травма

3. Остеомиелит

0,032^0,030 1,38*0,67*

2,90*1,90*

0,062*0,060

0,028*0,004*

следы

Примечание: представлены результаты обследования 5 доноров, 8 пациентов с благоприятным течением травматической болезни и 14 больных остеомиелитом; х - достоверные отличия от доно-(критерий Вилкоксона-1.2анна-Уитни, Р<0,01 для ИЛ-1 и

отличалась между группами с благоприятным и осложненным течением травматической болезни (рис. 4Б).

Концентрация ИЛ-I в сыворотке при травме и остеомиелите была значительно выше, чем у доноров (табл. 2), тогда как концентрация ШО - снижена.

Полученные данные свидетельствуют о снижении цродукции ИЛ-I in vitro, которое не зависит от характера течения травматической болезни, а также о повышении его концентрации в сыворотке с развитием остеомиелита. Несмотря на высокую экспрессию гена SHO-ot мононуклеарами больных, концентрация цитокина в сыворотке не повышалась. Отсутствие цряыых зависимостей между" этапами цродукции цитокинов является проявлением разнообразных многоуровневых механизмов регуляции их цродукции и активности, исследованных при экспериментальном шоке, сепсисе, ДПС-толеран-тности, а также в клинике септических состояний (Bernard, ledgui, 1992; Dinarello, 1992; Mengozzi, Chezzi, 1993).

Соответствующие изменениям экспрессии гена нарушения продукции ИЛ-2 также были выявлены только при травматической болезни, цри которой была резко снижена &ГА-стш.улированная цро-дукция ИЛ-2, причем концентрация Ж-2 в надосадке ыононуклеа-ров при благоприятном течении достоверно превышала таковую цри осложненном (рис. 5). фи остеомиелите, несмотря на высокую экспрессию гена, цродукция ИЛ-2 была снижена (рис. 5).

Пролиферативная активность мононуклеаров в ответ на $ГА,

,0Ь для 4Н0)

ЕА_

2015 Ю-

о-0.

нг/мл

■ 3 .2

П, И - соответственно спонтанная и ФГА-стимулиро-ванная продукция, оцениваемая по биоактивности (слева) и по концентрации в надосадке клеток (сцрава)

А - доноры, Б - травма, В -остеомиелит (слева); I - осложненное, 2 - благоприятное течение (справа)

з - достоверные различия от доноров и х - между группами (критерий Вилкоксона-Манна-Уитни, Р^0,01 и Р<0,05 соответственно)

Рис. 5. Продукция 1Ш-2 клетками доноров и больных

Процент имп./мин по отношению к донорам 100

опа,ван-

соответственно благоприятное и' осложненное течение травматической болезни (ФГА - в динамике, СЮ1 и аСКИ - на 2 - 3 неделях после травмы)

аСЮ1

0 1 2 3 4 Ост О - доноры, I - 4 - педели после травмы, Ост - остеомиелит;, х - достоверные отличия ст доноров (1фитерий Вилкоксона-Манна-Уитни, Р<0,05); оборудовано 42 пациента с открытыми переломами длинных трубчатых костей нижних конечностей (15 - осложненное течение) и б больных остеомиелитом

Рис. 6. Пролиферативная активность мононуклеаров и Т-клеток доноров и больных

ЦТ и цвд 40

30 20 .

10 .

О -

-10 .1

остеомиелит

- остеомиелит (для Б), дополнительно точками показаны-индивидуальные значения ЦЦЦ;

аницы нормы (двусторон-' цензурирование)

1 див: /v-»1 нее

травма

ИЗ»ПШ . В - соответственно доноры, благоприятное и осложненное течение 'травматической болезни (для А); г -Р<0,05 (критерий Вилкоксона-Манна-Уитни)

Для А и Б: I, 2, 3 - соответственно ОКЙ, аОКЛ и ЦЦЦ; обследова^ но 28 пациентов с открытыми травматическими переломами длинных трубчатых костей нижних конечностей (8 - с осложненным течением. из них 5 дополнительно при развернутой клинике остеомиелита; в период 2-3 недель после травмы и 12 больных остеомиелитом

Рис. 7. Цитотоксичность и цитопатическое действие мононуклеаров и Т-клеток доноров и больных

в СКЛ и аСКЛ была снижена, достоверных различий между группами с осложненным и благоприятным течением не было выявлено (рис. 6). Цитотоксические функции мононуклеаров и Т-клеток достоверно снижались в ОНИ, и не было достоверных различий между группами с осложненным и благоприятным течением травматической болезни (рис. 7). Сравнение значительно вариирующих индивидуальных показателей ЦЦЦ при остеомиелите позволило ввделить по отношению к норме две группы больных: с нормальными и повышенными (группа I) и сниженными (группа 2) значениями ЦЦЦ.

Исследование динамики изменения эффекторных функций ГЗТ в ответ на поликлональную стиодляцию (ФГА) и стимуляцию "фибро-бластическим антигеном" (ФАГ) выявило достоверные различия этих показателей мевду группами с благоприятным и осложненным тече-

IBS

о, соответственно благоприятное и осложненное течение травматической болезни - iBä-ФГА

о - то же - ПЗФ-ФАГ

О - доноры, I - 4 -недели после травмы, Ост - остеомиелит;

х и « - соответственно достоверные отличия между группами и от доноров, Р<0,05 (критерий 0 1 2 3 4 Ост Вилкоксона-Манна-

Уитни)

Рис. 8. Показатели ГЗТ-эффекторов у доноров и больных

нием только в течение первой недели после травмы (обследовано 55 пациентов с открытыми травматическими переломами длинных трубчатых костей и 38 больных остеомиелитом), в период развития осложнений показатели в ipynnax с разным характером течения были достоверно снижены по сравнению с нормой, а при остеомиелите - ЛЭФ-ФГА снижен, тогда как ШФ-ФАГ - повышен (рис. 8).

Полученные данные согласуются с многими исследованиями, показавшими взаимосвязь продукции ИЛ-2 с пролиферацией имгцуно-компетентных клеток и развитием клеточных эффекторных реакций (цитотоксичности и ГЗТ) в норме и снижение этих реакций, связанное со снижением продукции и рецепции ИЛ-2, при травматической и ожоговой болезни в эксперименте и клинике (Pauibert-Braquet, 1986; Green, Faist, 1988; Balkwill, Burke, 1989).

Многие авторы считают одним из главных факторов развития посттравматической имцуносупрессии повышенную продукцию ПГЕ^, который способен ингиб1фовать активность Txl, продукцию и рецепцию ИЙ-2, а также угнетать функции эффекторов клеточных и гуморальных шатунных реакций.(Громыхина Н.Ю., Козлов В.А., 1982; Ninneman, 1986; Hanstirough et al.,I987; Huchet, Grandjon, 1988; Ricon et al., 1988; Bets, Sox, 1991).

В наших исследованиях была использована модель оценки

о,« - соответственно ивдекс влияния АСК и индометацина цри благоприятном течении;

- то же при осложненном течении и остеомиелите;

О - доноры, I - 4 -недели после травмы, Ост - остеомиелит

^ .¿АСК

индометацин

О 1 2 3 4 Ост

х - соответственно достоверные различия между группами с благоприятным (40 человек) и осложненным (44 человека) течением и от доноров (в том числе группы больных остеомиелитом - ¿и человек), Р<0,05 (критерий ъ Стъщента)

Рис. 9. Влияние ацетилсалициловой кислоты и ивдоме-тацина на ФГА-индуцированную пролиферацию мононуклеаров доноров и больных

о • • - соответственно бла--гоцриятное (пдЮ) и осложненное (п=14) течение травматической болезни

1,0

0,5/,

2 1.5 I

0,5

О

I '2

о,♦ - то же после цредва-рительной обработки клеток ацетилсалициловой кислотой

0 - доноры

1 - 4 - недели после

травмы

.*,*- соответственно достоверность между группами и от доноров - Р<0,05

Рис. 10. Влияние надосадочной жидкости культур моноцуклеаров доноров и пациентов в динамике после травмы на пролифератив-ную активность фибробластов эмбриона человека

ПГЕ-продуцирующих супрессорных клеток с использованием субоптимальной дозы ФГА (I : 5000) и ицдометацина (I мкг/мл), повышающего пролиферацию мононуклеаров по сравнению с культурой без ицдометацина (Goodwin et al., 1977). В исследованиях мы использовали также ацетилсалициловую кислоту (АСК), предварительно определив ее оптимальную стимулирующую концентрацию (2 мкг/мл). Данные, цредставленные на рисунке 9, демонстрируют достоверные изменения индексов влияния ингибиторов циклоок-сигеназы на пролиферагивный ответ мононуклеаров и свидетельствуют об активации ПГЕ-продуцирующих-суцрессоров при осложненном течении травматической болезни и снижении их активности при благоприятном течении и остеомиелите. Повторное обследование больных с высоким ИВ показало, что удаление моноцитов приводит к резкокщг снижению ИВ (с 1,9*0,21 до 1,0*0,08; Р<0,01; r\i=6). Это согласуется с данными об активности моноцитов-продуцентов ИГЕ (М-супрессоров) в данной модели (Goodwin et al., 1977).

Активация М-супрессоров при осложненном течении травматической болезни может играть роль не только в снижении продукции ИЛ-2, но .И в процессах репарации, поскольку высокие концентрации IJTEg являются антагонистами многих ростовых факторов фибробластов (Korn et al., 1980; Elia et al., 1985; Wahl, 1989).

Оценку влияния имыунокомпетентных клеток на рост фибро-бластов мы смоделировали, тестируя изменения включения %-ти-мидина культурами $34 под влиянием надосадка мононуклеаров, культивируемых без стимуляции в течение 3 суток (время наиболее активного с табулирующего эффекта клеток доноров). Результаты этих исследований (рис. 10) показали выраженный ингиби-рующий эффект надосадка мононуклеаров пациентов с осложненным течением на пролиферацию фибробластов, причем обработка АСК (с последующей отмывкой и культивированием мононуклеаров без АСК) приводила к отмене ингибирушцего действия надосадка. Эти данные свидетельствуют об участии М-супрессоров и в регуляции пролиферации фибробластов.

Подводя краткий итог представленным в данном разделе исследованиям, можгм) отметить обнаруженные существенные отличия,

касающиеся функций имцунной системы при различном характере течения травматической болезни. Осложненное течение сопровождается угнетением продукции 1ей, зависящим от активации Т-супрес-сорных клеток, а также повышением активности М-супрессоров, играющих роль в регуляции пролиферации как иммунокомпетентных ' клеток, так и фибробластов. Снижение продукции цитокинов (за исключением более выраженной ингибиции продукции ИК-2 при осложненном течении), пролиферативной активности и цитотоксичес-ких реакций характерно как для благоприятного, так и осложненного течения травматической болезни, фи остеомиелите многие изменения этих параметров совпадают с осложненным течением, за исключением снижения активности М-супрессоров, активации продукции мРНК ИЛ-1, ФНО и Ш-г, а также (у части больных) активации клеточных эффекторных функций ГЗТ и ЦОД в отношении компонентов соединительной ткани. Все эти данные свидетельствуют в пользу существования различных вариантов иммунодефицитов, которые будут обсуждаться в соответствующем разделе после обсуждения результатов, характеризующих взаимосвязь нарушений функций иммунной системы с клиническими проявлениями травматической болезни.

2. Диагностика нарушений' функций иммунной

системы при чравме и ее осложнениях Для адекватного выбора средств и методов иммунокоррекции необходимо иметь представление об основных нарушениях иммуногенеза, то есть основываться на патогенетических принципах оценки иммунной системы (Ковальчук Л.В., Чередеев А.Н., 1990). Это остается проблемой, поскольку органы иммунной системы практически недоступны для исследования, а большинство функциональных методов позволяет получать результаты через продолжительный промежуток времени, когда их ценность значительно снижается-Тем не менее исследования субпопуляционной структуры иммунокомпетентных клеток периферической крови имеют высокую информативность во многих случаях, так как отражают изменения дифференци-ровки и миграции клеток, что при травме имеет значение в связи с резкими изменениями клеточного состава центральных и периферических лимфоидных органов (Долгушин И.И. и соавт., 1989; Виг1еззоп et а1.,1988).

На первом этапе на основании исследований свойств поверхностных белков (аффинности, экспрессии, шеддинга и реабсорбции) нами были установлены зависимости свойств поверхностных белков и цроцессов дифференцировки и функционирования иммунокомпетент-ных клеток (Кожевников B.C. и соавт., 1985; Цусатов М.И. и со-авт., 1987). В частности, выявление зависимости свойств Е-ре-цептора от дифференцировки и функционального состояния Т-лимфо-цитов позволило разработать оригинальные методы идентификации различных субклассов Т-клеток (там же, Кожевников B.C., Волчек И.А., 1984; Кожевников B.C. и соавт., 1987 - АС №1359740; Кожевников B.C., Лозовой В.П., 1988 - АС №1470056), характеристики которых суммированы в таблице 3.

Таблица 3

Характеристика методов оценки Е-розеткообразующих клеток (Е-РОК)

Обозначение метода

Свойства рецепции

Свойства Т-лимфоцитов

Показатели нормы

1. "безосадочные" высокая (6Е-Р0Ю аффинность

2. "ранние средняя (рЕ-РОК) аффинность

3. "восстановленные" низкая (вЕ-РОК) аффинность

4. "комплексные" (кЕ-РОК)

5. "тотальные" (тЕ-РОК)

способность к реабсорбции Е-рецеп-тора

экспрессия всех видов Е-рецептора

2±0,21

35±1,3£ (16 - 54) 29-1,1% (14 - 44)

73±1,Й (57 - 89)

дифференцирован- 68±0,6% ные Т-лимфоциты (55 - 81)

800 - о

1800/мм"3

активированные Т-лимфоциты преимущественно хелперы

преимущественно супрессоры и эффекторы все Т-лимфоциты

Примечание: показатели нормы расчитаны на основании о бел едо ваяния 107 здоровых доноров; в скобках даны доверительные интервалы для всех видов розеток, 1фоме 6Е-Р0К, для которых верхняя и нижняя границы нормы определены двусторонним цензурированием в связи с характером распределения, отличающимся от нормального; для тЕ-РОК дано также абсолютное значение.

Исследования характеристик розеткообразования данными методами при различных гнойно-воспалительных заболеваниях, а также при миастении до и после операции тимэктомии позволили выявить наиболее информативные показатели в диагностике иммуноде-

-ZI -

фицитных состояний (Соколович Г.Е. и соавт., 1987; Кожевников B.C. и соавт., 1987; Кожевников B.C. и соавт., 1987 - АС Ы359740; Лозовой В.П. и соавт., 1988). Наибольшую информативность в этих исследованиях продемонстрировало соотношение рЕ: вЕ-РОК (Р/В) и показатель функции тимуса (ЩТ). Последний определяется как произведение отношения тЕ-РОК к среднему значению нормы (отражает степень снижения тЕ-РОК у данного больного) на отношение тЕ- к кЕ-РОК (отражает долю дифференцированных Т-лим-фоцитов), то есть высчитывается по формуле:

дат а А X à в ; где А - %тЕ-Р0К, Б - среднее значение Б • В Б X В %тЕ-Р0К в норме, В - %кЕ-Р0К.

Результаты проведенных исследований согласуются с данными многих авторов, продемонстрировавших цри травме, ожогах, сепсисе и другой гнойной патологии увеличение количества малодиффе-ренцированных Т-лимфоцитов и свз+-клеток, что вместе со снижением С1)4+-клеток отражается падением их соотношения (Paulbert-Braquet, 1986; Wood et al., 1987; Hansbrough et al., 1987).

Соотношение параметров Е-розеткообразования с эксцрессией CD4 и CD8 Т-лимфоцитами можно продемонстрировать данными, полученными сотрудником НИИ ОММ (г. Омск) И.Г. Кичигиной, при одновременном определении этих показателей, проведенном в лаборатории клинической иммунологии ВНИИ ОЗМиР (г. Мэсква). Эти данные (табл. 4) свидетельствуют о том, что при наличии небольших количественных различий величины рЕ-РОК и вЕ-РОК и CD8+, а также Р/В и cdV/cd8+ находятся в высокой прямой корреляционной зависимости.

Информативность 1ЖГ в отношении дифференцированности Т-лимфоцитов была продемонстрирована данными о резком снижении ПФТ у больных миастенией после тимэктомии и о повышении ШТ после инкубации юнонуклеаров с тактивином (Кожевников B.C., Лозовой В.П., 1988 - АС Ы470056).

Исследования спонтанной и индуцированной китогенами и антигенами миграции и продукции факторов ингибиции миграции позволили разработать простые методы (с использованием круглодон-ных лунок пластиковых планшетов) тестирования функционального состояния Т-лимфоцитов и нейтрофилов - эффекторов ГЗТ (Кожевников B.C. и соавт., 1990 - АС №1575711; Кожевников B.C., Лозо-

Таблица 4

Сравнительное исследование субклассов Т-лимфоцитов методами розеткообразова-ния и проточной цитофлюоромеарии*

I. 31 22

2. 21 24

3. 39 23

4. 36 12

5. 36 15

6. 33 19

7. 38 25

8. 17 16

9. 26 6

X 30,6 18,(

r(pE-CD4)-=0,90

].' рЕ-РОК вЕ-РОК Р/В CD4 CDS CDVCD8

1Й1 39/7 30^0 1^32

0,88 32,0 34,0 0,94

1,69 50,0 31,6 1,58

3,0 48,9 27,4 1,78

2 4 47,1 18,5 2,54

I 74 40,4 24,5 1,65

1,52 37,6 33,6 1,12

1,06 20,1 20,2 0,99

4,17 32,4 8,8 3,69

1,98 38,7 25,4 1,73

г (вЕ-сш)=0,88

г (P/B-CD4-/CD8 ) =0,92 данные публикуются с любезного согласия И.Г. Кичигиной

вой В.П., 1990), пригодные для обследования больших групп больных с применением нескольких стимуляторов (антигенов и ми-тогенов).

Результаты обследования больных остеомиелитом (42 человека с посттравматическим остеомиелитом костей нижних конечностей с давностью заболевания 2-6 месяцев) демонстрируют информативность разработанного комплекса методов в диагностике иммуноде-фицитов, лежащих в основе гнойной патологии (рис. II, табл. 5). Прежде следует заметить, что концентрация иммуноглобулинов при определении в течение 1-2 недели после травмы при осложненном течении отличалась от нормы у 44 (igM), 39 (igA) и 47% больных (IgG), а при остеомиелите процент больных с измененными пока,-зателями был еще ниже. Высокое соответствие течению травматической болезни Ш-индуцированного синтеза igG in vitro (нормальный уровень у 95,2i4,36% пациентов с благоприятным течением и сниженный - у 95,8±3,90% больных при осложненном течении и у больных остеомиелитом) затруднительно использовать в црогнозе течения травматической болезни, так как результаты можно получить минимум через 6 дней после забора крови.

На рисунке II представлено распределение больных по количеству отличающихся от нормы показателей, а их диагностическая

20

10.

0 J

значимость, представляющая собой выраженное в цроцентах отношение количества больных с отличающимся от нормы показателем к общему количеству обследованных данным методом больных, - в таблице 5.

Минимальное (3) и максимальное (9) количество отличающихся от нормы показателей определялось в обоих случаях у &% больных, на~ иболыпий цроцент больных имел по б из исследованных 10 отличных от нормы показателей. Учитывая также отсутствие в данной группе больных с нормальными показателями, высокую диагностическую значимость этих показателей (у 8 из 10 она превышает 50%), можно заА ключить, что данный комплекс методов имеет высокую информативность в диагностике иммунодефицитов при гнойной патологии.

Таблица 5

Диагностическая значимость определения характеристик розеткообразования и активности эффекторов ГЗТ

Рис. II. Процентное распределение большое по количеству 'отличающихся от нормы показателей иммунного статуса

J? Показатель

Градации показателя (в %)

выше нормы ниже нормы отличие от нормы

1. Р/В

2. 1М-ФГА

3. дат

4. ЛЭФ-ЗАГ

5. ДЭФ-САГ

6. тЕ-РОК

7. вЕ-РОК

8. 6Е-Р0К

9. рЕ-РОК

10. кЕ-РОК

Примечание: ный интервал. ЗДГ -0,9-1 рование); для

О О О

50*8,1 22*9,8 О О £2*9,3 54*9,4 О О

90*5,6 66*7,7 64*7,4 13*5,4 39*11,5 55*7,7 3*3,0 О

48*9,3 28*6,9

90*5,6

66*7,7

64*7,4

63*7,8

61*10,6

55*7,7

55*9,2

54*9,4

48*9,3

28*6,9

29 38 42 38 18 42 29 28 29 42

параметры нормы для ШТ - 0,75 - 1,25 (доверитель); для Р/В - 0,7 - 2,3; ШФ-ФГА - 2,5 - 19; ЛЭФ-',4; ЛЭФ-САГ - 1,0 - 2,5 (двустороннее 5% цензури-остальных показателей - см. табл. 3 (стр. 26;

Аналогичные результаты были получены при обследовании больных с ожоговой болезнью (Лозовой В.П. и соавт., 1983), на основании чего были разработаны методы, позволяющие в период подготовки больных к аутопластике прогнозировать возможность лизиса аутодермотрансплантата при значениях Р/В менее 0,7 и 6Е-Р0К - более 455 (Волчек М.А. и соавт., 1988 - АС №1455316).

Таблица 6

Характеристика распределения показателей в динамике травматической болезни*

Показатель Периоды болезни {% больных)

№ и его -

градации 1-2 недели 3-4 недели

1. Р/В: выше нормы 3*2,2 Sfe,5 (БТ) норма 95*2,5 95*2,5

ниже нормы 2-1,2_0_

выше нормы 4*3,8 Р>0,05** О (ОТ) норма 4*3,8 Р<0,001 4*3,8 _ниже нормы 92*5,5 Р<0,001 96±4,0

2. ШТ: выше нормы О О (БТ) норма 8-5,3 42*9,7

ниже нормы 92*5,3_58*9,7_

выше нормы 6*5,8 б (ОТ) норма 82±9,I Р<0,001 4I±II,9 Р>0,05 _ниже нормы 12*7,9 Р<0,001 59*11,9 Р>0,05

3. ШФ-ФГА норма 8*5,5 33*9,6

(БТ) ниже нормы 92*5,5_67*9,6_

норма 88*7,9 Р<0,001 41*11,9 Р>0,05

(ОТ) ниже нормы 12*"?,9 Р<0,001 59*11,9 Р>0,05

Примечание: х - характер течения указан под соответствующим показателем - БТ и ОТ (соответственно благоприятное и осложненное течение),аа - достоверность различия между группами ОТ и БТ по данной градации показателя; для i'BS-ФГА больных с показателями выше нормы в обеих группах не было

Определение показателей в динамике травматической болезни (табл. 6) выявило наибольшую информативность в плане прогноза характера ее течения Р/В, lläT и ШФ-ФГА. Ценность определения этих показателей заключается не только в высокой диагностичес-

кой значимости.снижения Р/В для осложненного течения травматической болезни, а снижения 1ЖГ и ГОФ-ФГА для благоприятного, но и в том, что их изменения происходят уже к исходу первой недели после травмы, то есть до развития осложнений.

Была выявлена также высокая сопряженность изменений некоторых показателей. Так, для больных с нормальными значениями ЛЭФ-ФГА было характерно снижение кЕ-РОК по сравнению с группой больных, у которых ДЭЗМБГА был снижен (соответственно 71^17,2 и 9,6±7,6/&, Р<0,01). Для группы больных с повышенным 1Ш-Ш1 было характерно повышение 6Е-Р0К (у 90i9,5% больных) и снижение тЕ-РОК (70^14,5%). У всех больных с повышенным ДЭй-САГ показатели тЕ- и кЕ-РОК были в норме (и у 75% - ПФТ), а 6Е-Р0К -повышены. Помимо этого, выявлены корреляции ШФ-ФГА с кЕ-РОК (г=-0,49; Р<0,01) и 6Е-Р0К с Ш&-$АГ и с ЦДЦ (соответственно г=0,42; ?<0,01 и г=0,47; Р<0,05). Существование таких взаимосвязей свидетельствует о зависимости процессов дифференцировки и функционирования иммунокомпетентных клеток в развитии иммуно-дефицитных состояний, что позволяет цри необходимости проведения кассовых обследований обходиться ограниченным набором методов обследования больных.

Таким образом, комплекс методов Е-розеткообразования и оценки функциональной активности ГЗТ-эффекторов в ответ на по-ликлональную и специфическую стимуляцию позволяет судить об изменениях дифференцировки и функций иммунокомпетентных клеток в объеме, достаточном для диагностики иммунодефицитных состояний при гнойной патологии, а также для прогноза течения травматической болезни и лизиса аутодермотрансплантата.

3. Патогенетическая гетерогенность иммунодефицитев при травматической болезни и ее осложнениях

В поддержании антигено-структурного гомеостаза участвуют разнообразные эффекторные субпэпуляции иммунокомпетентных клеток. Осуществляете этими клетками функции, подразделяемые на гуморальные (опосредуемые антителами) и клеточные (опосредуемые клетками и их продуктами), направлены на элиминацию из организма антигенных структур путем лизиса, связывания, фагоцитоза и дезинтеграции носителей этих структур (Вернет Ф., 1971; Петров Р.В. и соавт., 1981; Лозовой В.Л., Шергин С.М., 1981; Манько В.М., Хаитов P.M., 1987; Чередеев А.Н., Ковальчук Л.В; I9B9; Ломакин М.С., 1990). Неэффективность процессов элиминации антигенных структур лежит в осноге многих патологических состояний, которые традиционно относят к иммунодефицитам (там же). Тем не менее, определения понятия "иммунодефицит", включающие "дефект одного или нескольких механизмов иммунного ответа", не мл гут отграничить иммунодефицит от других иммунопатологических процессов, поскольку все они основаны на дефектах этих механизмов (например, супрессорного мехакггма). В связи с этим, при дальнейшем обсуждении автор будет использовать термин "иммунодефицит" -в смысле недостаточности эффекторных функций иммунной системы и зависящей от этого неэффективности элиминации антигенных структур.

Недостаточность эффекторных функций иммунной системы при травматической болезни и ее осложнениях южно классифицировать по продукции иммуноглобулинов и активности клеточных эффекторов цри полкклональной стимуляции мононуклеаров больных Ш и ФГА, абстрагируясь на время от специфичности этих функций. Как показано в предыдущих разделах, благоприятное течение травма-ческой болезни сопровождается у абсолютного большинства больных резким снижением ГОФ-ЙГА и сохранением продукции igG на донорском уровне. Это значит, что при благоприятном течении развивается недостаточность клеточных эффекторных функций (в том числе ЦТЛ, ЕК и ГоТ-эффекторов), то есть клеточный иммунодефицит .

Развитие осложнений травматической болезни у абсолютного большинства больных сопровождается угнетением как клеточных,

так и гуморальных эффекторных функций (сочетанный иммунодефицит), причем снижение продукции IgG in vitro и концентрации igG в сыворотке предшествует развитию остеомиелита. Это позволяет заключить, что развитие сочетанного иммунодефицита предрасполагает к возникновению гнойных осложнений травматической болезни.

Дри остеомиелите сохраняется недостаточность продукции иммуноглобулинов и у 66% больных - недостаточность активности ГЗТ-эффекторов, однако у трети больных они активируются, и ПЭФ-ФГА принимает нормальные значения. Таким образом у трети больных остеомиелитом сохраняется недостаточность только ^моральных эффекторных функций - гуморальный иммунодефицит.

Специфичность эффекторных функций при данных типах иммунодефицита следует обсудить как с точки зрения инфекционного процесса, так и с точки зрения процессов репарации. Это обусловлено тесной взаимосвязью функций, защищающих организм от инфекции, с функциями., обеспечивающими репарацию поврежденных в инфекционном процессе тканей (Косяков П.Н., Ровнова З.И., 1972; Ломакин М.С., 1990).

фи травматической болезни угнетаются клеточные эффектор-ные функции, участвующие в контроле пролиферации клеток в процессах регенерации (ЦГЛ, ЕК, а также ГЗТ-эффекторы и ЦГЩ в отношении компонентов соединительной ткани). При остеомиелите, а также при ожоговой болезни (табл. 7) происходит активация клеточных эффекторных функций, причем как при остеомиелите,

Таблица 7

Распределение больных ожоговой болезнью по активности ГЗТ-эффекторов

Показатель Градации показателя

_ниже нормы норма_выше нормы_

ИЭФ-ФГА 60il0,9?o 40±IO,95S б

ЛБ5-ЗДГ 20±8,9% 30±Ю,2% 50±И,2%

Примечание: представлены данные обследования 20 больных в возрасте 1-6 лет с площадью глубокого ожога от 10 до 30% тела, проведенного на 17 - 40 сутки после ожога

так и при ожоговой болезни повышенные значения ПЭФ-ВДГ гораздо чаще встречались в группах с нормальными значениями ПЭФ-ФГА

(соответственно 69*12,8 и 88*12,3%) по сравнению с группами с низкими значениями ШФ-ФГА (соответственно 32±9,8; Р<0,05 и 25*12,5$; Р<0,01). Таким образом, поликлональная активность ГЗТ-эффекторов изменяется сопряженно с активностью в отношении компонентов соединительной ткани, и при развитии гуморального иммунодефицита последняя (вместе с ЦЦЦ) может отражать состояние "аутосенсибилизации", на фоне которого отмечается феномен лизиса аутодермо трансплантата.

Анализ распределения больных по ЛЭФ-САГ показал, что в группах с нормальными значениями ГОФ-ФГА повышенные значения ПЭФ-САГ не встречаются, тогда как в группах с низкими значениями ШФ-ФГА они отмечаются у 26% больных. Это свидетельствует о том, что сенсибилизация к стафилококку характерна только для сочетанного иммунодефицита.

В отличие от остеомиелита в первые три - четыре недели травматической болезни отмечается сопряженное снижение поли-клональной и антиген-специфической активности ГЗТ-эффекторов, что отражается кожной анэргией в отношении вирусных, бактериальных антигенов и ФГА (Ninneman, 1986; Paulbert-Braguet, 1986; Green, Faiat,1988).

Выявление соотношения поликлональных и специфических гуморальных эффекторных функций является проблемой, поскольку даже у здоровых доноров сложно восцроизвести специфический гуморальный ответ in vitro (Лефковиц И., Лернис Б., 1983; 1988). Титры специфических антител в сыворотке могут отражать не только иммунный ответ de novo, но и результаты иммунных ответов до травмы. Тем не менее, ранняя вакцинация обожженных приводит к повышению титров- специфических антител, которые коррелируют С благоприятным течением болезни (Alexander, Moncrief, 1967). Показано, также повышение при благоприятном течении послеоперационного периода титров специфических антител, спонтанной и WI-индуцированной продукции иммуноглобулинов ( Di-Padova, Durig, 1988). Применение препаратов xgG (гиперимыунных и "неспецифических") имеет высокую клиническую эффективность в профилактике гнойных осложнений травматической и ожоговой болезни (Enrichens et al., 1984; Munster, 1985; Hansbrough et ai., 1987). Все это с учетом данных об изменениях специфичес-

кого гуморального ответа при травме и ожогах в эксперименте (Долгушин И.И. и соавт., 1989; Nohr et al., 1984; 1986} позволяет заключить, что снижение продукции иммуноглобулинов при осложненном течении травматической болезни сопровождается и снижением продукции антител, тогда как благоприятное течение характеризуется высокой продукцией иммуноглобулинов и специфических антител.

Исследования последнего времени позволили обосновать существование группы патологических состояний, при которых нарушения функционирования иммунокомпетентных клеток обусловлены дефектами в системе интерлейкинов. К этим состояниям относятся и интерлейкин-зависимые (в том числе.интерлейкин-2-зависимые) иммунодефицита (Петров Р.В. и соавт., 1987; 1939).

Наши исследования, продемонстрировавшие дефекты экспрессии гена и продукции ИН-2 при травматической болезни и остеомиелите, позволяют отнести эти состояния к ИЕ-2-зависимым им-мунодефицитам. Действительно, формирование клеточных эффектор-ных функций, подавленных при этих состояниях, зависит от активности Txl, продуцирующих ИЙ-2 (Bottomly, 1989; Arai, 1993). От активности Txl зависит и Щ-ицдуцированная поликлональная продукция иммуноглобулинов (там же), что с учетом наших данных о более глубоких дефектах продукции ИД-2 при осложненном течении, а также о способности ИЛ-2 восстанавливать Ш-инду-цированную продукцию иммуноглобулинов при ожоговой болезни (Teodorozyk-Injeyan et al., 1986) свидетельствует о роли дефектов продукции ИСТ-2 и в развитии'недостаточности гуморальных эффекторных функций. Учитывая также высокую клиническую эффективность в профилактике гнойных осложнений травм и опера--ций применения препаратов индуса (Fontana et al., 1984; Напз-brough et al., 1987), которые усиливают продукцию Ш-2 in vitro (Buohatean et al., 1983) и in vivo (см. след. раздел), можно заключить, что дефекты экспрессии гена и продукции ИЛ-2 обусловливают развитие недостаточности клеточных и (по щэай-ней мере частично) гуморальных эффекторных функций. Таким образом, одним из основных звеньев патогенеза имцунодефицитов, развивающихся вследствие травмы, является нарушение продукции интерлеШшна-2.

Ореди факторов травмы, обеспечивающих подавление продукции и рецепции ИП-2, основное значение имеют трансформирующий рост фактор-бета (ТРФ-ß), гистамин и цростаглаццин Е^, появляющиеся в циркуляции в течение нескольких минут после травмы, ожога или изолированной чзовопотери (Федоров H.A. и соавт., 1985; Вихри-ев B.C. и соавт., 1986; Hansbroügh et al., 1987; Bendtsen, 1989; Burh et al., 1989; Chaudry et al., 1990). Продукция гист-амина и ПГЕ^ индуцируется биохимическими продуктами активации системы гемостаза (СЗа, С4а, С5а, брадикинин), а активированные тромбоциты продуцируют гистамин и TPS-J3 (там же, Паркер И.В., 1989; Hugli, 1981; liantovani, DeJana, 1989; Ко vacs, 1991). TPS, являющийся антагонистом многих цитокинов в цроцессах активации, пролиферации, .дифференцировки клеток, способен также изменять "нацравление" дифференцировки предшественников Т-клеток, изду-цируя экспрессию CD8 (Balkwill, Burke, 1989; Inge, Bear, 1992).

Показанное нами снижение активности ПГЕ-цродуцирующих суп-рессоров может быть, причиной менее выраженной депрессии продукции ИЛ-2 при благоприятном течении травматической болезни, поскольку Txl более чувствительны к ЛП^ по сравнению с Тх2 (Bets, Fox, 1991), а также может играть роль в сохранении на высоком уровне продукции иммуноглобулинов и антител, так как показано, что ивдометацин усиливает специфический гуморальный ответ у обожженных мышей (Hansbrough et al., 1987). Наоборот, активация М-супрессоров при осложненном течении может обеспечивать более глубокие дефекты продукции ИД-2 и участвовать в угнетении гуморального ответа. Последний эффект опосредуется активацией радиочувствительных Т-супрессоров, что вместе с вышеизложенным позволяет заключить, что в патогенезе сочетанного иммунодефицита, характеризующего осложненное течение травматической болезни, наряду с более глубокими дефектами цродукции ИК-2 играет роль активация М- и Т-суцрессорных клеток.

Изменения активности М-суцрессоров дагут играть роль в активации (благоприятное течение) или ингибиции репаративных процессов, поскольку ингибирующеэ влияние надосадка мононукле-аров на пролиферацию фибробластов (при осложненном течении) отменяется предварительной обработкой мононуклеаров ацетилсалициловой кислотой.

Активацию супрессорных клеток могут индуцировать те же

факторы травмы: ТРФ, гистамин и ПГЕ, обладающие высокой активностью в ицдукции суцрессорных клеток (Hucbet, Grandson, 1988; Voiculeakru et al., 1989; Inge, Bear, 1992), степень возрастания Продукции которых зависит от тяжести травмы.

Другой причиной, зависящей не только от тяжести травмы, может быть бактериемия и эндотоксемия, возникающие вскоре после травмы за счет микрофлоры кишечника. Зависимость цитокинов, продуцирующихся в ответ на бактериемию и эвдотоксемию, от характера микрофлоры кишечника (Nicase et al., 1993) может определять адекватцую или не адекватную (при дисбактериозе) продукцию ИЛ-1, $Н0 и ШгЪ, которые в последнем случае обусловливают развитие шока (особенно ШО), характеризующегося дополнительным поврвладением тканей. Это сопровождается, с одной стороны, дополнительной Продукцией гистамина, ПГЕ и ТРФ-^, приводящей к индукции супрес-соров, и, с другой стороны, усилением деструктивных и катаболи-ческих процессов, приводящих к образованию "средних молекул", "специфических" ожоговых токсинов и суцрессорных пептидов. Такая неинфекционная интоксикация также приводит к прямому и опосредованному через суцрессорные клетки угнетению клеточных и. гуморальных эффекторных функций(4едоров Н.А. и соавт., 1985; Долгушин И.И. и соавт., 1989; Кожевников B.C. и соавт., 1991; Nirme-man, 1987; Ozkan et al., 1988; llantovani, Dejana, 1989; Bernard, Tedgui, 1992).

Ооин из механизмов ивдукции суцрессорных клеток зависит от характерного для травмы и ожогов дефицита питания и, индуцируемого ИЛ-1, дефицита мшфоэлементов, особенно цинка, в условиях которого легко индуцируются суцрессорные клетки (Bominioni et al., 1984; Shipee et al., 1988).

Большое значение в посттравматической супрессии функций именной системы имеет стресс, сопрововдающийся высокой продукцией гормонов и нейропептидов, большинство из которых оказывают выраженное икмуносупрессивное действие (Зимин Ю.И., 1983; Depelchin, Letesson, 1981; Veigent, Blalock, 1987). Воздействие стресса на иммунную систему зависит как от тяжести травмы, так и от типа высшей нервной деятельности, состояния на момент травмы и других факторов, которые определяют интенсивность и характер (например, "опиоидный" или "неопиоидный" стресс) реакции

(Дерябин И.И., Насонкин О.С., 1987; Shavit et al., 1984). Учитывая также, что при одной и той же тяжести травмы у адренал-эктомированных мышей развивается угнетение клеточных эффекторных функций, а у ложнооперированных - и клеточных и гуморальных (Долгушин И.И. и соавт., 1989; Munster, 1985), наличие обратной корреляции концентрации кортизола с продукцией иммуноглобулинов и отсутствие таковой с состоянием клеточных эффекторных функций (Munster, 1985; Kagan et al., 1989), возрастание к 10 - 14 суткам после травмы концентрации AKTF и глюкокортикоидов при осложненном течении и снижение к 7 - при благоприятном (Кулагин В. К., ДаЕьщов В.В., 1978), можно сделать вывод, что характер и интенсивность стресса играет роль преимущественно -в депрессии гуморальных эффекторных функций.

Развитие специфического гуморального иммунного ответа и поликлональной активации В-клеток при благоприятном течении травматической болезни поддерживается продукцией ИЛ-I, ФНО и ИЛ-6, которые обеспечивают активацию, пролиферацию и дифференцировку В-клеток и Тх2 (Чередеев А.Н., Ковальчук Л.В., 1989; Bendtsen, 1988; Bottomly, 1939; Balkwill, Burke, 1989; Uaj-xa et al., 1992). Несмотря на то, что в норме у человека удалось охарактеризовать только ТхО, продуцирующие весь спектр цитокинов хелпер-кых'клеток, при патологии описаны клетки, аналогичные.TxI (при воспалительных заболеваниях) и Тх2 (при аллергии) по спектру продуцируемых цитокинов (Arai, 1993). В наших исследованиях развития ¡¡миунодефицитов при различном характере течения пневмонии показано, что благоприятное течение сопровождается резким угнетением ГЗТ-эффекторов и значительным поЕкденмем концентрации Igs в сыворотке, тогда как осложненное течение характеризовалось актигацией клеточных эффекторных функций и продукции (Сидорова Л.Д. и соавт., 1990; Богццаев С.В.. и .соавт., 1991). Эти данные, если рассматривать повыкение igE в качестве показателя активации продукции ИЛ-4, -позволяют судить об активации Тх2, тем более, что цитокины Тх2 (особенно Ш-10) подавляют активность TxI (Florentino et al., 1939; Hsu et al., IS90), что и проявляется резким угнетением клеточных эффекторных функций. Аналогичные взаимоотношения возможны и при травме, поскольку благоприятное течение сопровождается резким снижением активности ГЗТ-эф-фекторов к исходу I недели после травмы, а осложненное - только

третьей, то есть уже после снижения продукции иммуноглобулинов. Возможно также, что активность Txl, продуцирующих И$-у, играет роль в ингибиции активности Тх2 при осложненном течении травматической болезни и при остеомиелите, при котором активация клеточных эффекторов сопровождается активацией продукции ИФ-¿Г.

Значение ИЛ-I, $Н0 и ИЛ-6, продуцирующихся в раннем (до 4 суток) посттравматическом периоде, заключается также в индукции острофазовых реактантов, концентрация которых повышается при бла-благоприятном течении травматической и ожоговой болезни (Дерябин И.И., Насонкин О.С., 1986; Ueyama et al., 1992). В настоящее время ИИ-6, вызывающий, в отличие от IUI—X и ФНО, продукцию всего спектра острофазовых реактантов (Castell et al., 1989), рассматривается в качестве "противовоспалительного" цитокина, уравновешивающего "провоспалительные" эффекты ИЛ-I, ФНО, ИД—8 и КФ-Ц", 1файним проявлением действия которых (особенно $Н0) является шок (Dinarello, 1992). Ингибкруя продукцию ИЛ-I и ШО, а также индуцируя острофазовые реактанты, которые связывают ЯПС и выступают в качестве антиоксидантов и антипротеаз, ИЛ-6 обеспечивает развитие адекватной воспалительной реакции (там же).

Процессы репарации поврежденных тканей обеспечиваются ТРФ, ИЛ-I, $Н0 и Ш-6 вместе с индуцируемыми ими тромбоцитарным и фибробластным ростовыми факторами. Эти цитокины необходимы для процессов хемотаксиса, пролиферации фибробластов и эндотелкаль-ных клеток, продукции внеклеточного матрикса и пространственной организации эндотелиальных клеток в капиллярные трубки (Bendt-zen, 1988; Mantovani, Bejana, 1989; Wahl et al.,I939; Kovacs, 1991). В нарушениях процессов репарации цри осложненном течении травматической болезни участвуют М-суцрессоры, продуцирующие ггростагландины, тогда как при остеомиелите и ожоговой болезни -клеточные эффекторы ГЗТ и ЦЦЦ, активные в отношении компонентов соединительной ткани. Обеспечиваемый этими клетками феномен "ауто сенсибилизации" может играть роль в лизисе аутодермотрансплантата.

Представленная характеристика патогенетической гетерогенности иммунодефицитов цри травматической (и ожоговой) болезни позволяет заключить, что определенному типу патогенеза соответствует развитие недостаточности определенных (клеточных или гу-

моральных) эффекторных функций. Это во многом соответствует представлениям, лежащим в основе классификации первичных иммуко-дефицитов, вццеляющей дефекты клеточного и гуморального эвена именной системы, а также комбинированные имкушдефйциты и дефициты, связанные с дисфункцией фагоцитов и комплемента (Fudenberg et al., I97I; Cooper et al., 1974). Среди этих дефицитов гуморальный, клеточный и комбинированный относятся к дефектам специфического иммунитета, а дисфункции фагоцитов и комплемента - неспецифического, который участвует в реализации специфических гуморальных и клеточных функций (Хейуорд А.Р., 1982). Поскольку дефекты неспецифического иммунитета в той или иной мере присущи травматической и ожоговой болезни (Дерябин И.И. и соавт., 1981; Беляков А.А. и соавт., 1981; Белоцкий С.М.,и соавт., 1983; Stratta et al., 1986; Ninneman, 1986; Hansbrough et al., 1987), предлагаемая нами классификация вторичных ю.а^унодефицитов, развивающихся вследствие травмы, основана на ввделении типов патогенеза иммунодефицитов, приводящих к развитию недостаточности клеточных и (или) гуморальных эффекторных функций (табл. 8).

Поскольку факторы травмы, в зависимости от ее тяжести и особенностей реакции организма на травму, ::здуц:-.;-.у2т, как покг>-зано в настоящей работе, целый комплекс изменений продукции ц.:-токинов, процессов активации, пролиферации и дкфферекцироЕки нммунокомпетенткых клеток, в результате чего возникает недостаточность эффекторных функцнй, тип патогенеза иммунодефицита можно определить как причинообусловленный комплекс взаимосвязанных изменений иммуногенеза, приводящий к развитию недостаточности определенных (клеточных ц/или гуморальных) эффекторных функций. Сочетанный и гуморальный типы иммунодефицита тесно связаны с развитием гноГн!ых бактериальных осложнений н нарушениями репарации, вплоть до "аутосенсибилизации" в отношении соединительной ткани (при гуморальном типе), проявляющейся лизисом аутодермо-трансплантата. В данном случае можно считать, что развитие недостаточности эффекторных функций обусловливает возникновение патологических процессов.

С другой стороны, клеточный иммунодефицит характеризуется высокой продукцией цитокинов, обеспечивающих цроцессы репарации, гуморальный иммунитет и адекватное воспаление. Тот факт, что при

Таблица 8

Классификация посттравматических имцунодефицитов

Патогенетический тип

Основные цричины

Особенности патогенеза

Состояние эффекторных функций_

клето- гумора-чные льные

Клинические особенности

Методы диагностики (основные лабораторные признаки)

Клеточный

Сочетанный

Гуморальный

Продукты

активации

гемостаза

то же + особенности реакции на травму

Дефекты продукции и рецепции М-2

то же + активация 14- и Т-супрессоров

Дефекты продукции ИЛ-2, снижение активности М-супрессо-ров, активация продукции Иф-(Г

подав- актива- Благоприятное ление ция течение травматической болезни

подав- подавление ление

акти-; вация

.подавление

Гнойно-септические осложнения, угнетение репарации

Гнойно-септические состояния, угнетение репарации, лизис аутодермо-трансплантата

Снижение ПФТ, ПЭ2-ФГА, сохранение соотношения Р/В

Снижение Р/В, "запаздывание", снижения ПИ и 1ВФ-ФГА

Снижение Р/В, кЕ-РОК. повышение ГОФ-ВДГ, 6Е-Р0К

I

по сттравматическом клеточном иммунодефиците, в отличие от других (первичных и вторичных) клеточных иммунодефицитов не развивается грибковая и вирусная инфекция заслуживает особого внимания. Во-первых, это может быть связано с тем, что преимущественно угнетаются функции, которые в норме обеспечивают контроль регенерации тканей. В таком случае, исходя из концепции иммунологического (иммунобиологического) надзора, объединяющей морфогенетическую (пластическую) и контролирующую функции в одну систему (Бабаева А.Г., 1935; Шевелев A.C., 1988; Ломакин М.С., 1990), южно рассматривать клеточный посттравматический иммунодефицит в качестве саногенетической реакции, характеризующейся сдвигом баланса этих'функций в пользу пластической, сопровождающейся гуморальным иммунным ответом и воспалением с целью защиты от инфекции. Во-вторых, защита от грибковой и вирусной инфекции, как отмечалось выше, может на этот период опосредоваться активной продукцией цитокинов ИЛ-1, 2Н0 и ИЛ-4, активирующих функции хелпер-незави-симых, вирус-специфических ЦЕЛ, нейтрофилов и других клеток, независимых от цродукции И31-2 Т-хелперами I типа (что также отличает посттравматический от других клеточных иы-унодефицитов, при которых продукция цитокинов не усиливается). С этой точки зрения посттравматический клеточный иммунодефицит можно рассматривать как группу риска в связи с ограниченным спектром зффекторных функций. Действительно, использование медикаментов, обладающих в большинстве своем имцунодепрессивными свойствами, может сыграть в данном случае ¡критическую роль: описаны случаи развития цито-ыегаловирусной инфекции у обожженных, которые по разным причинам получали более продолжительные, чем обычно, курсы глюкокортикои-дов (Hershman, Cost,I988).

Таким образом, учитывая вышеизложенную зависимость развития патологических процессов (связанных как с инфекцией, так и с нарушениями репарации) с недостаточностью определенных зффекторных функций, а также проявления клеточного иммунодефицита, можно определить вторичный иммунодефицит как недостаточность зффекторных функций иммунной системы, предрасполагающую к развитию огтреде,-ленных патологических цроцессов.

4. Методы коррекции вторичных ищую-дефицитов при травме и ее осложнениях

Большая часть надах исследований была посвящена характеристике активности иммуномодулцрующих препаратов in vitro и in vivo. В начале исследований мы изучали изменения экспрессии клеточных маркеров лимфоцитов здоровых доноров и больных под влиянием фракций тимозкна и, позднее, тактивина - наиболее распространенного препарата тимуса. Основным результатом этих исследований явилась характеристика "додифференцирующего" действия препаратов тимуса, оцениваемого ш изменению экспрессии поверхностных белков им^унокомпетентных клеток Шергин С.М. и соавт., 1980; 1981). В частности было установлено, что тактивин увеличивает количество клеток, несущих среднеаффинные Е-рецепторы, усиливает экспрессию и продукцию E-рецептора и увеличивает количество клеток, способных реабсорбировать E-рецептор. Это проявляется также увеличением рЕ-, вЕ-РОК и ПФГ. Аналогичные изменения экспрессии E-рецептора были получены при исследовании больных с имоднодефицитными состояниями (Кожевников B.C. и соавт. , 1985; 1988; Кожевников B.C., Лозовой В.П., 1988 - АС К< I470Q56).

Изменения показателей активности ГЗТ-эффекторов можно продемонстрировать данными, полученными при обследовании больных остеомиелитом до и после стандартного курса тактивина (табл. 9).

Таблица 9

Изменение показателей активности ГЗТ-эффекторов у больных после им^унокоррекции

Время обследования Ш$-«ГА ПЭФ-Ш1 Корреляции

До иммунокоррекции 1,64±0,22* 1,77±0,26 г(ШФ-ФГА,ИВ)=

■=-0,49; Р<0,05

После иммунокоррек- 2,83±0,47 I,5I±0,I4 г(Щй.-Ш\КВ)= ции (тактивин) =-0,50; Р<0,05

Примечание: * - достоверные различия между показателями до и после иммунокоррекцки (парный 1фитерий Стъвдента); обследовано 38 больных посттравматическим остеомиелитом (см. стр, 2Ü, описание больных к табл. ÍI)

Достоверное увеличение ШФ-йГА и отрицательная корреляция исходных значений и ивдекса влияния (ИВ - отношение величины 1ВД

после иммунокоррекции к исходной) свидетельствует о стимулирующем влиянии тактивина на поликлональную активность ГЗТ-эффекто-ров, которое более выражено в отношении больных с исходно низкими показателями. Отсутствие достоверных изменений средних величин ШФ-МГ при высокой отрицательной корреляции с индексом влияния свидетельствует о снижении исходно высокой и повышении исходно низкой активности эффекторов ГЗТ в отношении компонентов соединительной ткани, то есть о модулирующем действии тактивина.

Изменения продукции цитокинов у этих больных также характеризовались как стимулирующим, так и модулирующем эффектом. Таблица 10 демонстрирует снижение исходно повышенной концентрации в сыворотке ИД—и повышение исходно сниженной - ФНО-«*. после курса тактивина. При этом происходило снижение спонтанной и повышение стимулированной продукции ИЛ-1р и ФКО-ы мононуклеарами больных (рис. 12). Экспрессия гена ИЛ-1 увеличивалась, особенно при стимуляции мононуклеаров ЛПС, тогда как экспрессия гена не изменившаяся в интактных шнонуклеарах, снижалась под влиянием рекомбинантного К3-1_р (рис. 13).

Табл;ща 10

Концентрация ИП-1 и ФИО в сыЕоротке

больных до и после иммунокоррекции

Время обследования ИЛ-1(нг/мл) ЙЮ(нг/мл)

До иммунокоррекции 2,9-1,90 0,028±0,004

После иммунокоррекции 0,53±0,402 0,066±0,034~

Примечание: « - достоверные различия, критерий Вилкоксона^-1анн&-Уитни, Р<0,05

Экспрессия гена ИФ-у, повышенная в интактных мононуклеа-рах, после иммунокоррекции снижалась, тогда как сниженная в стимулированных - повышалась; повышалась также сниженная экспрессия гена ЙЛ-2 как в интактных, так и в стимулированных ФГА клетках (рис. 13). Это сопровождалось повышением биологической активности ИЛ-2 в надосадке штактных и сткмулирэванных ФГА мононуклеаров (рис. 14). Полученные результаты свидетельствуют, что под влиянием тактивина происходит "восстановление" зависимостей мезду отдельными этапами продукции цитокинов, на-рушеной при травме и ее осложнениях.

нг/ыл

10

нг/мл

!

л

Г1т<

□ ,■ - соответственно спонтанная и стимулированная ЛПС (для ИЛ-1р) и рекомбинантным ЙД—1 (для йЮ-сО продукция •1,0 цитокинов ыононуклеараыи до (I) и.после (2) иммунокор-рекции тактивином;

слева - ИЛ-1р

■°'5 справа -

Рис. 12. Концентрация Ш.-1? и ШО-обв надосадке культур 10 шнонуклеаров больных ;.остепи елитом до и после иммуно-коррекции тактивином

ИИр

шо-ci

ип-г

т-ч

12 12

I, 2 - соответственно

Рис. 13. Копии зованной

I 2

I 2

- спонтанная продукция ьРНК

- стимулированная

i^TnÄcw

- рек.ИК-I, ИЛ-2 и * - ФГА);

до и после иммунокоррекции тактивином иоавтографов^кДНК цитокинов^, гибрида^

с мгш, ввделенной из, шнонуклеаров

Представленные данные исследования изменений субпопуляци-онной структуры Т-лимфоцитов, активности ГЗТ-эффекторов и продукции цитокинов у больных остеомиелитом свидетельствуют о высокой иммуномодулирупцей активноститактивина, применение которого изменяет исследованные параметры ищунной системы, приближая их значения к величинам, характерным для здоровых доноров. Дейст-Бие тактивина затрагивает многие глубинные процессы функционирования именной системы, в том числе продукцию цитокинов in vivo и in vitro на транскрипционном и посттранскрипционноы уровне. Полученные результаты согласуются с данными литературы о высокой имадуно модулирующей активности тактивина цри различных заболеваниях, сопровождающихся нарушениями функций именной системы (Лопухин D.M. и соавт., 1982; Караулов A.B. и соавт.,

5

•, ♦ - до иммунокоррекции и о - после иммунокоррекции соответственно спонтанная и стга^лированная ФГА биологическая активность надо садка моконукле-аров больных (ИЛ-2)

* - достоверные различия, критерий Вилкоксона-Маннги-Уитни, Р<0,05

после иммунокоррекции

до иммунокоррекции 36 (время культивирования - часы)

Рис. 14. Биологическая активность ИЛ-2 в надосадке мэнонуклеаров больных до и после иммуно-коррекции тактивином

1988). Шогоплановые эффекты тактивина зависят от гетерогенности пептидного состава препарата (Арион В.Я. и соавт., 1985) и цро-являются в том числе в отношении нервной системы (Абрамов В.В., 1988).

В этом отношении демонстративны наши исследования свойств фракций экстракта тимуса, выделенных сотрудником ДНИЛ К£асМИ В. Г. Безгачевым, которые показали наличие в некоторых фракциях р-эндорфинов, способных опосредовать некоторые эффекты тактивина на чувствительные нервные окончания (Абрамов. В.В. и соавт., 1988). Инкубация Т-лимфоцитов с тактивином, а также с тактивином, освобожденным от ^-эндорфинов, приводила к ингибиции рецепции меченного р -эндорфина (рис. 15), что свидетельствует о наличии в тактивине не только ^-звдорфинов, но и их структурных аналогов, конкурентно связывающих рецепторы Т-лимфоцитов. Это может иметь значение в модуляции эффекта опиоидного компонента стресса на функции иммунной системы при иммунокоррекции тактивином, применяемой в лечении травматической болезни.

Цредставленные данные, а также данные о роли ПЕЕ^ и М-суп-рессоров в развитии сочетанного иммунодефицита позволили сделать предположение о возможности сочетанного применения тактивина и ацетилсалициловой кислоты (АСК) с целью модуляции функций иммунной системы и цроцессов репарации при травматической болезни. С целью экспериментального обоснования применения

псм

i - процент связывания (ПСМ) в присутствии

0,1 1,0

10

Рис.

о,о,« -

метки

соответственно тактивина, тактивина после удаления -эвдорфинов и бычьего сывороточного альбумина;

по оси абсцисс - дозы перечисленных выше препаратов (мкг/мл);

по оси ординат - цроцент связывания метки (отношение радиоактивности Т-лимфоци-тов после отмывки от меченного ^-эгщорфина к радиоактивности внесенного меченного р -эндорфина)

15. Связывание меченного .р-эццорфина Т-лимфоцитами в присутствии тактивина, тактивина без ^-эвдорфинов и бычьего сывороточного альбумина

тактивина в сочетании с АСК в имцунокоррекции были проведены дополнительные исследования свойств этих препаратов, основные результаты которых показали перспективность их совместного применения.

В этих исследованиях было показано, что АСК повышает спонтанную пролиферацию мононуклеаров и продукцию ими ИЯ-2 (рис. 16), а также, аналогично ивдометацину (Newton et al., 1987), усиливает пролиферацию фибробластов эмбриона человека (рис. 17). Тактивин стимулировал пролиферацию фибробластов и, особенно, фибробластов, обработанных АСК (рис. 17). Эти данные свидетельствуют о том, что тактивин и АСК обладают синергичным действием в отношении процессов, участвующих в патогенезе сочетанного иммунодефицита.

В качестве объекта апробации сочетаннного применения этих препаратов мы использовали термическую травцу, являющуюся в целом более тяжелой. Второй причиной выбора такого объекта было то, что учет времени полной эпителизации ожоговой поверхности южно использовать в качестве объективного критерия эффективности применяемой терапии.

Апробацию схемы проводили в отделении реанимации I ГКБ г. Новосибирска, всю работу по анализу клинической эффективности проводил доцент кафедры аннестезиологии и реаниматологии £УВ

О

имп./мин/10^ 1,5-

I.O-

0,5

нг/мл

.4 3

2

LI

I, 2 - соответственно пролиферация (слева) и продукция ЙД-2 (справа) в контроле и опыте (в присутствии АСК -2 ыкг/мл)

хдостоверные различия, гоитерий Вилкоксона-Манна^ Уитни, Р<0,05

I 2 Рис. 16.

имп./ыич/Ю^ 3

I 2

Влияние ацетилсалициловой кислоты на пролиферацию мононуклеарных клеток здоровых доноров и продукцию интерлейкина-2

В

О

ох

0 12 3

0 12 3

0 12 3 . _ _ _

А: включение %-тимидина культурами фибробластов эмбриона человека в присутствии АСК (О, I, 2, 3 - О; 2,0; 10,0; 100,0 мкг/мл АСК); Б: то же в присутствии тактивина (О, I, 2, 3 -0; 0,001; 0,01; 0,1 мкг/мл тактивина); В: то же в присутствии тех же доз тактивина, но фибробласты предварительно обработаны АСК (10 мкг/мл, I час при 37°С, три отмывки): х, за - достоверность различий (критерий Вилкоксона^МаннаДУитни) соответственно Р<0,05 и Р<0,01

Рис. 17. Влияние АСК и тактивина на пролиферацию 234. НОТКЗШ, к.м.н. Д.И. Кузнецов.

На фоне общепринятого лечения часть больнцх с первого дня получали АСК (3-5 мг/кг веса, внутривенно, капельно, утром и вечером) и с 3 - 5 дня (на следующий день после отмены предни-золона) тактивин в виде пятидневного курса в возрастных дозировках, АСК (в зависимости от тяжести) применяли 7-10 дней.

В зависимости от тяжести ожога больше были разделены на д-е группы: с ожогом средней тяжести (группа I) и больные с критическим ожогом (группа 2). В таблице 10 представлены данные, характеризующие однородность этих груш по возрасту и площади глубокого ожога, а также по времени полной эпителизации ожоговой поверхности, которое в группах с применением имцунокоррекции достоверно отличалось от групп, получавших только общепринятое лечение (соответственно I + ИК и 2 + ИК, I и 2). Для групп с ожогом средней тяжести эти различия составили 1,7 раза, а с критическим ожогом - 1,6, что свидетельствует о высокой клинической эффективности разработанной схемы иммунокоррекции в комплексном лечении ожоговой болезни.

Таблица II

Срок эпителизации ожоговой поверхности у больных с применением имцунокоррекции, включающей тактивин и ацетилсалициловую кислоту

Группа больных Количество больных в груше Площадь глубокого ожога Ш Возраст больных (лет) Срок полной эпителизации ожоговой поверхности (дни)

I 23 10,IÍ0,70 2,4*0,36 14,2*1,19

I + ИК 5 11,0*1,48 2,4*1,31 8,2*0,20

Р>0,05 Р>0,05 Р<0,01

2 25 21,6-2.32 1,8*0,23 18,2*1,61

2 + ИК 20 23,8*1,78 1,7*0,25 11,7*0,63

Р>0,05 Р>0,05 Р<0,01

Примечание: достоверность различий по критерию Стъодента

Исследования, проведенные на этой же базе, показали, что црименение тактивина с первого дня после ожога снижает эффективность иммунокоррекции. Применение тактивина без АСК также оказалось менее эффективным. Эти результаты были получены при работе с 70 пострадавшими в железнодорожной катастрофе на перегоне Уфа - Челябинск. Иммуюкоррекция тактивином оказалась эффективной только у:больных с ожогами средней тяжести (Богвдаев C.B. и соавт.,.1991).

Полученные результаты согласуются с данными литературы,

продемонстрировавший эффективность аспирина и ицдометацина в иммунокоррекции с целью профилактики гнойныхлосложнений травмы в клинике и стимуляции иммунного ответа в эксперименте (Агадяа-нян В.В. и соавт., 1989; Hansbrough et ai., 1987), а также с данными, характеризующими активность препаратов тимуса (см. выше). В литературе, однако, мы не встретили данных о сочетанном применении ингибиторов циклооксигеназы и препаратов тимуса, которое, воздействуя на многие функции иммунной системы, оказывается эффективным методом профилактики развития сочетанного иммунодефицита, лежащего в основе возникновения гнойных осложнений и угнетения процессов репарации.

Для коррекции гуморального иммунодефицита, связанного с феноменом лизиса аутодермотрансплантата, применяются препараты тимуса, левамизол, глюкокортикоиды. В первом случае аутодермоплас-тику проводят не ранее 3 недель после окончания курса препарата тимуса, так как все операции, проводимые в этот период заканчиваются лизисом аутодермотрансплантата. Во всех случаях применения этих препаратов возможность проведения аутодермоппастики определяют по нормализации соотношения Р/В и с^зсению $6Е-Р0К, что в случае применения преднизолона достигается в течение С -5 дней (Ломоносов A.C., 1989).

Помимо разработки адекватных типу иммунодефицита методов иммунокоррекции с использованием известных средств, намй ведутся исследования по разработке новых иммуноактивных препаратов из животного и растительного сырья. В настоящее время наиболее охарактеризованным препаратом является "олевил" - аналог такти-вина, вццеленный из тимуса северного оленя и отличающийся высокими показателями выхода из единицы сырья и активности в азати-оприновом тесте (Безгачев В.Г. и соавт., 1991 - АС №1737798).

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

Характеристика типов патогенеза клеточного, сочетанного и гуморального имцунодефицитов является главным итогом данной работы. Проведенные исследования позволили выявить общие закономерности развития посттравматических иммунодефицитев, позволяющих отнести их к группе ИД-2-зависимых имцунодефицитов, а также особенности патогенеза и клинических проявлений, црисущих каждому типу. Диагностика типа иммунодефицита с помощью разработанных в представленной исследовании методов является основой прогноза течения травматической болезни и развития осложнений, связанных с инфекцией и нарушениями репаративных процессов. Имцунокоррек-ция.с учетом особенностей патогенеза, то есть адекватная данному типу иммунодефицита, является методом профилактики соответствующих осложнений и, помимо этого, повышает эффективность лечения уже развившихся осложнений.

Клеточный, сочетанный и гуморальный типы иммунодефицита составляют основу классификации посттравматических имцунодефи-цитов. Для более полного понимания зависимости многообразных осложнений травматической (и ожоговой) болезни от характера изменений функций иммунной системы требуются дальнейшие клинико-им-Мунологические исследования, которые могут цривести к характеристике определенных субтипов имцунодефицитов. В настоящей работе заложены некоторые предпосылки таких исследований. Например, сочетанный иммунодефицит при осложненном течении характеризуется повышением активности ПГЕ-продуцирующих суцрессорных клеток, тогда как при остеомиелите их активность снижена. Остаются также недостаточно изученными причины развития гуморального иммунодефицита, не исследованы изменения функций иммунной системы при ранней посттравматической гнойно-септической инфекции, а также изменения, которые могут лежать в основе развития после-ожоговых деформаций. Выяснение возможной роли иммунной системы в этих процессах может привести к характеристике субтипов имму-нодефицитов, диагноз и коррекция которых будут служить профилактике этих осложнений.

Таким образом, изучение патогенетических типов (и субтипов) иммунодефицитов и их роди в развитии различных патологических процессов является направлением научных исследований, разработ-

ка которого в рамках настоящей работы дала возможность классифицировать посттравматические иммунодефицита с учетом их этиопа-тогенетических и клинических аспектов, создать методы диагностики и коррекции в прогнозе, профилактике и лечении патологических процессов, осложняющих течение травматической болезни. Дальнейшие исследования в этом направлении могут быть плодотворными не только в области механической и термической травмы, но и при других патологических процессах, развитие которых связано с вторичными иммунодефицитными состояниями.

1. ДоЕревдение ткани индуцирует изменения продукции факторов' гемостаза, цитокинов и гормонов, взаимодействие которых в зависимости от тяжести травмы и реакции организма определяет комплекс нарушений иммуногенеза, цриводящих к развитию недостаточности клеточных и (или) гуморальных эффекторных "функций.

2. Патогенетическую гетерогенность составляют три основные типа иммунодефицита в: клеточный, характеризующийся угнетением клеточных и сохранением гуморальных эффекторных функций; соче-танный, для которого характерно угнетение как клеточных, так- и гуморальных эффекторных функций; гуморальный, цри котором на фоне угнетения гуморальных эффекторных функций, активируются клеточные, в том числе в отношении компонентов соединительной ткани.

3. В патогенезе клеточного иммунодефицита основную роль играет снижение продукции ИЛ-2, приводящее к дегрессии функций, опосредуемых цитотоксическиш и ГЗТ-эффекторными клетками.

4. Развитие сочетанного иммунодефицита определяется активацией Т-супрессоров и супрессоров, продуцирующих ДГЕ, в результате чего ингибируется продукция иммуноглобулинов и угнетаются репаративные процессы.

5. Для гуморального иммунодефицита характерна высокая активность Т-суцрессоров антителообразования, снижение активности ПГЕ-продуцируицих суцрессоров и активация продукции Щ-у.

6. Клеточный иммунодефицит сопровождает благоприятное течение травматической болезни, сочетанный обусловливает развитие гнойных осложнений и угнетение процессов репарации, гуморальный

иммунодефицит за счет развития клеточной сенсибилизации к соединительной ткани лежит в основе феномена лизиса аутодермотранси-лантата.

7. Разработанный комплекс методов количественной и функциональной оценки Т-клеточного звена иммунной системы информативен в диагностике патогенетических типов имцунодефицитов, дает возможность црогнозировать возникновение гнойных осложнений травмы и лизис аутодермотрансплантата, определять показания для иммуно-коррекции и оценивать характер действия имцуноактивных веществ.

8. Высокая имцуно модулирующая активность тактивина в коррекции иммунодефицитных состояний частично реализуется изменениями цродукции ИЛ-I, ФИО, ИЛ-2 и ИФ-у in vivo на' транскрипционном и посттранскипционном уровне.

9. Разработанная схема имоднокоррекции, включающая сочетаний е применение тактивина и ацетилсалициловой кислоты, имеет высокую клиническую эффективность в комплексном лечении ожоговой болезни.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕШ ДИССЕРТАЦИИ

1. Кожевников B.C., Шергин С.М. К вопросу о субпопуляциях Т-клеток// Современные аспекты физиологии, адаптации и патологии.-Новосибирск, 1979.-С.49-52

2. Кожевников B.C., Сахно Л.В. Идентификация субпопуляций Т-лим-фоцитов человека методами розеткообразования с эритроцитами барана // Новые методы научных исследований в клинической и экспериментальной медицине.-Новосибирск, 1980.-С.46-48

3. Шергин С.М., Шубинский Г.З., Кожевников B.C. и др. Влияние тимозина на субпоцуляции лимфоцитов человека in vitro // Бюллетень эксперим биол. и мед.-19Ь0.-Т.139.-К.-С.192-194

4. Шергин С.М., Лозовой В.П., Шубинский Г.З., Кожевников B.C. и др. Влияние тимозина на экспрессию маркеров Т- и В-лимфоцитов у больных хроническим лимфолейкозом // Пробл. гематол. и переливания крови. -1981.-Т.26.-КЦ.-С.40-44

5. Кожевников B.C. Метод идентификации Т-лимфоцитов человека, несущих высокоаффинные рецепторы для эритроцитов барана // Внедрение новых методов в практическое здравоохранение и научно-исследовательскую работу.-Новосибирск,1981.-С.74-75

6. Кожевников B.C., Туаев В-С. Изучение субпоцуляций Т-лимфоци-тов в норме и у больных ревматоидным артритом // Клеточные факторы иммунитета в диагностике ревматических болезней.-Новосибирск ,1981.-С.34-39.

7. Кожевников B.C., Коненков В.И., Арион В.Я. Индукция дифферен-цировки Т-лимфоцитов человека активной фракцией тимуса (АФГ-б)// Тез. докл. Всесоюзн. симп. "Медиаторы именного ответа в эксперименте и клинике.-Горький,1983.-С.70-72

8. Кожевников B.C., Волчек И.А. функциональная активность субклассов Т-лимфоцитов и их роль в патогенезе вторичных иммуноде-фицитов // Функциональная характеристика циркулирующего пула им-мунокомпетентных клеток.-Новосибирск,I984.-C.II-I7

9. Кожевников B.C., Волчек И.А., Лозовой В.П. Повышение активности клеток-супрессоров синтеза иммуноглобулинов при развитии вторичного иммунодефицита после травмы // Тез. докл. Всесоюзн. конф. "Профилактика, диагностика и лечение аутоиммунных заболеваний и вторичных иммунодефицитов".-Новосибирск,1985.-Т.2.-С.10-II.

.10. Лозовой В.П., Волчек И.А., Кожевников B.C. Механизмы развития и пути коррекции вторичных иммунодефицита в после механической и термической травмы // там же,-С. 14-16

11. Кожевников B.C., Коненков В.И., Санина И.В. и др. Иццукция дифференцировки Т-лимфоцитов человека тимическим фактором AST-6 (Т-активином) // Иммунология.-1935.-»4.-С.37-34

12. Лозовой В.Д., Кожевников B.C. Патогенез иммунодефицитов.

Iпринципы диагностики и терапии // Тез. научно-практ. конф. "Септические эндокардиты в хирургии пороков сердца".-Новосибирск. 1986.-С.14-16

.13. Лозовой В.Я., Кожевников B.C., Волчек И.А. и др., Штоды исследования Т-системы иммунитета в диагностике вторичных иммунодефицитов при заболеваниях и повреждениях. Учебное пособие 111 // Томский. ВШ.-Томск,1986.-18с.

14. Лозовой В.'Я., Кожевников B.C., Набиуллин P.P. Патогенез некоторых форм иммунодефицитов: проблемы диагноза и терапии // -Тез. докл. Всесоюзн. симп. с мевдународным участием "Иммунодефи-циты и аллергия".-Мэсква,1986.-С.159-160

15. Кожевников B.C., Волчек И.А., Белохвостикова Т.С., Лозовой В.П. Способ определения Т-лимфоцитов // АС Ы359740, 1987

16. Кожевников B.C., Набиуллин P.P., Богидаев C.B., Лозовой В.II. Изменение состава Е-розеткообразующих клеток при иммунодефицит-ных состояниях // Оценка и коррекция состояния иммунной системы в клинике и эксперименте.-Новосибирск,1987.-С.45-49

17. Лозовой В.П., Кожевников B.C. Диагностика и коррекция иммунодефицитов при гнойной хирургической инфекции // Тез. докл. У итоговой научной сессии "Актуальные вопросы реконструктивной и восстановительной хирургии". Часть I.-Иркутск,1987.-С.219-220

18. Набиуллин P.P., Кожевников B.C. Роль макрофагов-супрессоров в патогенезе гнойной хирургической инфекции // там же.-С.226

19. %сатов Ы.И., Кожевников B.C., Коненков В.И., Лозовой В.П. Зависимость шеддинга HIA-антигенов I и II классов от времени. Сеязь колебаний HIA-антигенов и меченных ^Сг макромолекул // Бюллетень эксперим. биол. и мед.-1987.-Т.204.-№9.-С.327-329

20. Соколович Г.Е., Волчек И.А., Наумов В.А., Кожевников B.C. Показатели клеточного иммунитета при местных гнойных осложнениях холодовой травмы //.Воен.-мед. журнал.-1987.-If4.-С.42-43

21. Абрамов В.В., Безгачев В.Г., Громыхина Н.Ю., Батоева А.Ц., Кожевников B.C. и др. Влияние иммуноактивных веществ на чувствительность сетчатки к свету // Доклады АН CCCP.-i938.-T.3C3.-WI.-С.249-251

22. Белохвостикова Т.С., Кожевников B.C. Сопоставление гуморальных и клеточных реакций при различных формах острого панкреатита// Тез. докл. научн. конф. "Экспериментальная и клиническая иммунология на Востоке страны".-Красноярск,1988.-С.4

23. Кожевников B.C.,. Богидаев C.B., Набиуллин P.P. Метод оценки дифференцированное™ Т-лимфоцитов человека // там же.-С.12

24. Набиуллин P.P., Кожевников B.C., Лозовой В.Л. Патогенетическая.роль ма1фофагов-продуцентов цростаглацдинов в развитии хирургических осложнений травмы // там же.-С.17

25. Волчек И.А., Кожевников B.C., Лозовой В.II. Способ прогнозирования лизиса аутодермотрансплантата // AC M4553I6, 1988

26. Кожевников B.C., Гичева Т.А;, Суржикова Г.С., Черноусо-ва Н.В. Определение сывороточных иммуноглобулинов и иммунных комплексов нефелометрическим методом // Методические рекомендации . -Новокузнецк , 1988 . -Юс .

27. Кожевников B.C., Лозовой В.П. Способ определения активности тимуса // АС №1470056, I98b

28. Кожевников B.C., Набиуллин P.P., Богидаев C.B., Лозовой В.П.. Метод определения показаний и контроля эффективности применения препаратов тимуса // Тез. докл. научн. конф. "Иммунокоррекция при инфекционной патологии".-Ленинград,1988.-С. 44

29. Лозовой В.П., Кожевников B.C., Агаджанян В.В. Диагноз и коррекция иммунодефицитав цри гнойной хирургической инфекции // там же.-С.54-55

30. Лозовой В.П., Вихриев B.C., Кожевников B.C. и др. Нарушения функций клеточного звена иммунитета при ожоговом сепсисе // Клин, хирургия— I988.-K3.-C.I2-I4

31. Набиуллин P.P., Богидаев C.B., Ермолович Е.Ю., Кожевников B.C. Метод контроля применения иммуномодуляторов // Тез. докл. 1У научно-практ. конф. "Здоровье человека в Сибири".-Красноярск, 1988.-С. 109

32. Ермолович Е.Ю., Кожевников B.C., Гаврилова Н.И. Влияние тактивина на функциональную активность Т-клеток у детей, больных

ХПГ // Тез. докл. 1-го Всесоюзн. иммунол. съезда.-Шсква, 1989.-Т.2.-С.203

33. Набиуллин P.P., Кожевников B.C.- Роль клеток-продуцентов ПГЕ в развитии вторичного иммунодефицита после травмы // там же.-С.247

34. Кожевников B.C., Ермолович Е.Ю., Лозовой В.Г1. Способ удаления , Т-лимфоцитов из суспензии мононуклеарных клеток // АС №1577520, 1990

35. Кожевников B.C., Набиуллин P.P., Богидаев C.B., Лозовой В.Д. Способ оценки клеточных иммунных реакций in vitro // AC №1575711, 1990

36. Nabiullin SiE., Kozhevnikov V.S., Lozovoy V.P. Participation of PGE in posttraumatic immunosuppression and. reparation processes // Absfcr. Allunion synp. "Mononuclear phagocyte system in normal and pathological states".-Novosibirsk,1990.-P.I82-I84

37. Сидорова Л.Д., Богвдаев C.B., Кожевников B.C. Синтез HuiPN у. больных с различным течением острой пневмонии // Бюлл. СО АМН СССР.-1990.-№3,4.-С.22-24

38. Богвдаев &В., Кожевников B.C. , Лозовой В.П. Изменение содержания IgE в сыворотке больных с различным течением острой пневмонии // Деп. ВИНИТИ №3687,90 от 23.07.90.-6с.

39. Лозовой В.П., Кожевников B.C. Методы оценки клеточных эффекторных функций гиперчувствительности замедленного типа // Методические рекомендации ЫЗ СССР.-Москва,1990.-11с.

40. Безгачев В.Г., Кожевников B.C., Лозовой В.П. и др. Способ получения иммуноактивных тимусных пептидов // АС №1737798, 1991

41. Богидаев C.B., Набиуллин P.P., Кожевников B.C. и др.'К вопросу об оказании иммунологической помощи цри массовых поражениях // Тез. докл. всеармейской научн. конф.-Ленинград,1991.-С. 14-15

42. Кожевников B.C., Лозовой В.П. Способ определения активности фактора, ингибирующего миграцию лейкоцитов // АС №1649431, 1991

43. Кожевников B.C., Набиуллин P.P., Лозовой В.П. Причины и роль иммунодефицита при травме // Вестник АМН CCCP.-I99I.-№I2.-C.3-7

44. Ермолович Е.Ю., Кожевников B.C., Мордвинов В.А., Лозовой В.П. Изменение продукции »РНК ИЯ-2 и МРНК ИФ-èT у больных остеомиелитом после лечения тактивином // Тез. докл. 1-го

съезда иммунологов России.-Новосибирск,I992.-C.I57 45. Ermolovich E.U., Kozbevnikov V.S., Lozovoy V.P. Correction of the Ib-lp шШ expression and Ii-lp production with tactivine treatment in trauaa and osteomyelitis // Medical recearch in 1992, Abstracts of RAMS SB.-Novosibirsk,I993.-P.43

Зак.7 Тир.100 зкз. Печ.л.3,6. Формат 60x84/16. Бумага офсетная I.

Тип.СО РАМН.г. Новосибирск,1994г.