Автореферат и диссертация по медицине (14.00.36) на тему:Клинико-иммунологический мониторинг при посттравматическом внутриглазном воспалении. Иммунокоррекция миелопидом

КУБАНСКАЯ ГОСУДАРСТВЕННАЯ МЕДИЦИНСКАЯ АКАДЕШЯ

РГБ ОД

'? ~ г- - -, г-, На правах рукописи

- V* ¡.у,} ¡¿-I,

ТЕРЕХОВА Татьяна Васильевна

КЛОШКО ИМЙТЮЛОГИЧЕСКИЯ МОНИТОРИНГ ПРИ ПОСТТРАВМАТИЧЕСКОМ ВНУТРИГЛАЗНОМ ВОСПАЛЕНИИ. ЮШУНОКОРРЕКЦИЯ 1МЕЛ01ЭД0М

14.00.36. - аллергология и иммунология 14.00. оа - глазные болезни

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

КРАСНОДАР 1996

Работа выполнена в Кубанской государственной медицинской академии.

Научные руководители: доктор медицинских наук, профессор А. И. Ерёменко;

доктор медицинских наук Л.Т. Архипова

1. Доктор медицинских наук, профессор P.A. Ханферян

2. Доктор медицинских наук Л.Ф. Лазаренко

Ведущая организация - Российская медицинская Академия последипломного образования.

Защита состоится "20" декабря 1996 г. в 14 часов на заседании диссертационного совета К 084. Об. 03. в Кубанской государственной медицинской академии (350063, Краснодар, ул. Седина, 4).

С диссертацией можно ознакомиться в научной библиотеке медицинской ака------

ОФИЦИАЛЬНЫЕ ОППОНЕНТЫ:

Автореферат

Ученый секретарь диссертационного совета кандидат медицинских наук

Е Г. Соболева

- 3 -

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность те*»1 Одной из ведущих проблем офтальмологии является проблема травм органа зрения в связи с тем, что травмы глаза продолжают занимать ведущее место в структуре причин первичной инвалидности по зрению (Волков RR 1982, 1989; Гундорова Р. А. 1983, 1986; Пучковская а А. 1985; Моше-товаЛИ. 1993).

Несмотря на современные методы хирургического и медикаментозного лечения течение посттравматического процесса нередко осложняется развитием посттравматических увеитов (ИГУ), внутриглазных гнойных осложнений, субатрофией и атрофией глазного яблока. При этом процент энуклеаций еще достаточно велик и колеблется от 1-2 до 20% ( Гундорова Р. А. с соавт. 1975, 1982; Вериго Е. Н. 1985, 1988; Алексеева R Г. 1989), в случае же развития внутриглазной инфекции число энуклеаций возрастает от 15 до 25% (Гундорова P.A. с соавт. 1984, 1986; ЮжаковА. М. 1981, 1984; Ыошетова JL К. 1993).

Патогенез воспалительного процесса в глазу, "забарьерно-го" органа с высоким иммуногенным потенциалом, сложен и недостаточно изучен. Накапливаются данные о роли иммунных факторов в патогенезе неинфекционного ПТУ ( Архипова Л. Т. 1984, 1988; Вериго Е. Е 1988; Петрова Т. П. 1990; Слепова 0. С. 1992; Волик Е. И. 1992; Яхницкая JL К. 1992; Chan С. С. 1985). Изучение роли иммунных нарушений в развитии посттравматической внутриглазной инфекции (ВГИ) только начинается и этому вопросу посвящены единичные работы последних лет (Яхницкая JL К 1992; Федорищева JL Е. 1993).

Наименее изученными в этом направлении остаются вопросы, касающиеся состояния Т- и B-системы иммунитета на субпопуля-ционном уровне в динамике при различном течении посттравматического процесса и различных исходах. Роль системы нейтро-фильных гранулоцитов (НГ) при посттравматическом внутриглазном процессе практически не освещена в литературе.

Между тем, в последние годы изучение системы НГ привлекает особое внимание иммунологов в связи с признанием её ведущей роли в патогенезе гнойно-септических заболеваний (Новикова R И. 1981; Нестерова И. R 1987, 1992). Не вызывает сомнения факт необходимости проведения полноценного тестирования состояния не только Т- и B-системы иммунитета, но и системы НГ в целом с изучением рецепторного аппарата НГ, сос-

тояния микробицидных систем и реакций фагоцитоза в динамике травматического процесса в глазу и при ВГИ с целью изучения иммунопатогенеза и разработки патогенетического лечения.

Современная система медикаментозного лечения больных с проникающими ранениями глаз, осложненных внутриглазным воспалением, основана на применении антибиотиков, кортикостеро-идов, нестероидных противовоспалительных препаратов, цитос-татиков и ориентирована, в. основном, на подавление иммунных реакций.

В последнее время появились отдельные работы о применении при посттравматических увеитах таких иммуномодуляторов, как нуклеинат натрия, левамизол (декарис), тимоген, Т-акти-вин (Архипова JLT. 1985; Петрова Т.П. 1990; Волик Е. И. 1992; Федорищева JL Е. 1993; Nisseiiblat В. В. 1991).

Данные препараты применялись в основном с целью коррекции нарушений в Т- и В-клеточнсй системе иммунитета. Возможности коррекции дисфункций НГ и гуморальной системы иммунитета при посттравматическом внутриглазном воспалении остаются практически неизученными. С этой точки зрения представляет интерес применение нового иммунокоррегсгора - миелопида.

Препарат обладает широким спектром действия: восстанавливает количественные и функциональные показатели Т- и В-систем, стимулирует продукцию антител, восстанавливает поврежденный рецепторный аппарат НГ, активирует их фагоцитарные функции ( Петров Р. R 1990; Степаненко Р. К 1990; Молдоку-лов O.A. 1990; Нестерова И.В. 1992).

Б общей медицине миелопид применяют для лечения гнойных и септических заболеваний обострений, хронических инфекционных заболеваний, протекающих на фоне вторичного иммунодефицита, для предупреждения местных и общих инфекционных осложнений после хирургических операций, травм и ожогов.

Сообщений о применении миелопида в офтальмологии для коррекции иммунных нарушений при травме и посттравматической внутриглазной инфекции в доступной литературе нами не обнаружено.

Цель исследования - изучение состояния Т- и В-системы иммунитета и системы нейтрофильных гранулоцитов периферической крови в динамике при посттравматическом внутриглазном воспалении для оптимизации патогенетических методов лечения.

Задачи исследования:

1. Изучить клинические проявления вторичной иммунологической недостаточности (ВИН) с помощью унифицированной имму-

нологической карты у больных с проникающими ранениями глаз и с посттравматической внутриглазной инфекцией (ВГИ).

2. Провести клинико-иммунологический мониторинг Т- и В-клеточного звеньев иммунитета на субпопуляционном уровне с помощью моноклональных антител (мкАТ) в динамике при проникающих ранениях глаз и посттравматической ВГИ.

3. Изучить динамику концентрации ИЛ-1-бета в слезной жидкости (СЖ) и сыворотке крови (СК) больных при проникающих ранениях глаз и посттравматической ВГИ.

4. Изучить показатели функциональной активности системы нейтрофильных гранулоцитов периферической крови у больных с проникающими ранениями глаз и посттравматической ВГИ.

5. Изучить эффективность иммуннокорректора миелопида при лечении проникающих ранений глаз и посттравматичесгой ВГИ.

Основные полоаения, ндоамв на защиту

1. Клинические признаки ВИН, определяемые с помощью унифицированной диагностической карты - фактор риска посттравматической внутриглазной инфекции.

2. Иммунные нарушения Т- и В-системы иммунитета при проникающих ранениях глаз и ВГИ, отражающие развитие'ВИН, возникают с первых дней после травмы- и наиболее выражены при ВГИ.

3. Повышение уровня ИЛ-1-бета в слезной жидкости трарми-рованногс глаза более 1,0 нг/мл и в сыворотке крови более 2,0 нг/мл - фактор риска посттравматической ВГИ.

4. Изменения показателей функциональной активности НГ при проникающих ранениях глаз, характеризующиеся повышением содержания НГ, экспрессирующих CDllb-, CD15- и С02-рецепторы, активацией микробицидных систем, снижением поглотительной способности ипереваривающей функции НГ в ранние сроки травматического процесса, наиболее выраженные при ВГИ.

5. Эффективность миелопида в лечении ВГИ и коррекции иммунных нарушений.

Научная новизна работы

1. На основе изучения Т- и 3-ситрмы иммунитета, в том числе на субпопуляционном уровне с помощью панели мкАТ серии ИКО (ИК0-90, ИКО-86, ИКО-31, ИКХ>-12, ИКО-1) представлена динамика иммунных нарушений при проникающих ранениях глаз и посттравматической ВГИ. Наиболее выраженные отклонения в Ти В-системе иммунитета, характеризующиеся ранним и длительным формирование ВИН, выявлены при внутриглазном гнойном воспалении.

2. Впервые представлена динамика цитокина ИЛ-1-бета .в

слезной жидкости и сыворотке крови больных с проникающими ранениями глаз и ВГИ. Установлено, что длительное сохранение высокого уровня ИЛ-1-бета - более 1,0 нг/мл в СЖ травмированного глаза и более 2,0 нг/мл в СК характерно для ВГИ.

3. Впервые в динамике у больных с проникающими ранениями глаз и с посттравматической ВГИ дана комплексная оценка функциональной активности системы НГ периферической крови. Наиболее выраженные дефекты функционирования НГ выявлены при ранениях, осложненных внутриглазной инфекцией.

4. Впервые показана эффективность ранней иммунокоррекции с помощью миелопида при проникающих ранениях глаз и внутриглазном гнойном воспалении.

Практическая значимость работы

1. Установлена информативность долабораторной диагностики ВИН как фактора риска внутриглазной инфекции.

2. Показана эффективность нового иммунокорректора миелопида в лечении раневого процесса и внутриглазного гнойного воспаления, определены клинико-иммунологические показания к его назначению. Включение миелопида в комплексное лечение больных с неинфицированныый и инфицированными проникающими ранениями глаз способствовало более ■ быстрому купированию воспалительного процесса, повышению благоприятных функциональных исходов, снижению частоты ХПТУ, снижению числа посттравматических субатрофий глазного яблока и энуклеаций.

3. Разработаны принципы патогенетического иммукокорриги-рующего лечения проникающих ранений глаз и внутриглазного гнойного воспаления.

Шгздрениа результатов работы в практику. Комплекс иммунологических и цитохимических методов, направленных на оценку состояния Т- и В- системы иммунитета и системы НГ периферической крови у больных с. проникающими ранениями глаз, гнойными осложнениями используется на базе отделения микрохирургии глаза Краевой клинической больницы г. Краснодара с целью разработки патогенетических методов лечения проникающих ранений глаз и посттравматического гнойного воспаления. Новый иммунокорректор миелопид включен в систему комплексного лечения проникающих ранений глаз и внутриглазной раневой инфекции с 1994г.

Дпроббдмя работы;/Основные материалы работы доложены и обсуждены на Российской научно-практической конференции "Актуальные проблемы современной офтальмологии" (г. Смоленск, 1995), Республиканской научно-практической конференции "Пов-

ревдение глаз при экстремальных ситуациях" (г. Москва, 1995), II Международном конгрессе по иммунореабилитации и реабилитации в медицине (г. Анталия, 1996), Международной конференции, посвященной 100-летию со дня рождения профессора ЕЕ Поповой-Латкиной (г. Астрахань, 1996), IX съезде офтальмологов Украины с международным участием (г. Одесса, 1996), на заседании кафедры глазных болезней Кубанской, государственной медицинской академии (г. Краснодар, 1996).

Объём и структура диссертации Работа изложена на 205 страницах машинописного текста и состоит из введения, обзора литературы, 4 глав собственных исследований, заключения, выводов, указателя литературы, состоящего из 179 отечественных и 112 иностранных источников. Диссертация иллюстрирована 26 таблицами, 7 рисунками, 8 фотографиями.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Материалы и методы исследования Работа представляет комплексное клинико-иммунологическое и цитохимическое исследование. Она проведена на базе кафедры глазных болезней Кубанской государственной медицинской академии.

Под наблюдением находилось 129. больных с проникающими ранениями глаз. Основной контингент составляли лица молодого трудоспособного возраста от 20 до 40 лет (83 чел.) мужского пола (119 чел.). Преобладали тяжелые повреждения глазного яблока - 89 чел. (69%).

У 126 больных (97,7%) ранения были осложненными: наиболее, часто наблюдалось повреждение хрусталика - 62,8%, наличие внутриглазного инородного тела - 55,8%, выпадение и ущемление внутренних оболочек глаза - 48,8%, гемофтальм -33,3%, гифема - 27,9%, выпадение стекловидного тела - 19,4%. В 17,1% случаев при поступлении были обнаружены признаки ра: невой инфекции.

Больные были разделены на две группы: в 1-ю группу вошло 90 чел. (69,8%), у которых раневой процесс протекал без явлений внутриглазного гнойного воспаления; во 2-ю группу вошло 39 чел. (30,2%), у которых проникающее ранение осложнилось присоединением инфекции в виде гнойного иридоциклита (16 чел.), эндофгальмита (21 чел.), панофтальмита (-2 чел.).

В зависимости от проведенного медикаментозного лечения каждая из групп была подразделена на 2 подгруппы: 1-я группа на подгруппу 1А, в которую вошло 70 больных, получавших тра-

диционное медикаментозное лечение и йодгруппу 1В - 20 больных, в схему лечения которых был включен иммунокорригирующий препарат - миелопид. 2-я группа была подразделена на подгруппу 2А, в которую вошло 20 больных, получавших традиционное медикаментозное лечение и подгруппу 2В - 19 больных, получавших миелопид. ^

Общеклинические методы исследования включали тщательное изучение анамнеза по унифицированной диагностической карте, разработанной в институте. Иммунологии, позволяющей проводить клиническую диагностику иммунологической недостаточности на дслабораторном уровне по характерным клиническим признакам и их сочетанием (Петров Р. Е с соавт. 1987г.), консультации специалистов общего профиля.

Офтальмологическое обследование включало визометрию, биомикроскопию, офтальмоскопию, тонометрию, эхоофтальмографию, обзорную рентгенографию орбиты и рентгенлокализацию инородных тел, В-сканирование с помощью аппарата "Toshiba 140-А".

Иммунологические исследования включали определение Т- и В-лимфоцитов иммунофлуоресцентным методом по Филатову А. В. (1990г.) в модификации Нестерозой И. В. и соаЕТ. (1992г.) с использованием отечественных моноклональных антител (мкАТ) серии ИКО (Барышников А. Б. 1989г.), кЪторая включала мкАТ ИК0-90 (СДЗ, Т-лимфоциты), мкАТ ИКО-86 (СД4,Т-хелперы/индукторы) , мкАТ ИКО-31 (СД8, Т-супрессоры/киллеры), мкАТ ИК0-12 (СД22, В-лимфоциты), мкАТ ИКО-1 (1а-антиген, активированные и покоящиеся В-лимфоциты, активированные Т-лимфоциты); исследование антигенной характеристики мембраны нейтрофильных гранулоцитов (НГ) с помощью мкАТ мкАТ ИКО-ГШ (CDIIb, CR3-рецептор для СЗЬ-компонента комплемента) и мкАТ ИКО-Г2 (CD15, Х-гаптен на гранулоцитах): определение содержания иммуноглобулинов классов А, М, G в сыворотке крови с помощью метода радиальной иммунодиффузии в геле по Manchini et al. (1&55г.); определение ранних и поздних Е-РОН с помощью реакций раннего и позднего спонтанного розеткообразования НГ по методу Дзержинской И. И. (1982г.) в модификации Нестеровой И.Е и соавт. (1990г.)-, исследование поглотительной способности (процент фагоцитоза, фагоцитарное число) и переваривающей функции НГ (процент переваривания, индекс переваривания) по методу Нестеровой И. R (1988г.); определение количественного содержания цитокина ИЛ-1-бета с помощью иммукоферментного анализа (ИФА) (использовали тест-системы ТОО "Протеиновый контур", г. Санкт-Петербург).

Цитохимические исследования включали определение в мазках периферической крови активности миелопероксидазы по методу Сато и Секла (1928г.), лизосомально-катионных белков по методу Шубича М. Г. (1974г.), нейтральных полисахаридов по методу Шабадаша А. Л. (1949г.). Для оценки результатов цитохимических реакций использован метод Kaplow (1983г.), основанный на определение степени интенсивности реакции по количеству окрашенного вещестза в цитоплазме клеток. В каждом случае вычислялся средний цитохимический коэффициент (СЦК) по формуле Astaldi G. , Verga L. (1983г.).

Исследование иммунологических и цитохимических показателей проведено у 129 больных и 30 здоровых людей - контрольная группа. Обследование проводилось в динамике, начиная с первых дней, затем на 10-14 день, 25-30 день и позднее. Исследования проводились в среднем 3-4 раза. Всего проведено 7896 иммунологических и 1422 цитохимических теста. Сроки наблюдения составили от 1 года до 3-х лет.

Полученные данные статистически обработаны на компьютере IBMPC/AT с расчетом средних арифметических величин (М), ошибок средних величин (+ м), критерия достоверности Стъюдента (t,p). Достоверным считали уровень различия при р<0,05.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ОБСУЖДЕНИЕ

1. Клинико-иммунологическая характеристика больные с проникающими ранениями глаз и с посттравматической внутриглазной инфекцией

Из 129 больных с проникающими ранениями глаз у 41 чел. (31,8%) на оснсве анамнестических данных и данных обследования соматического состояния больных при использовании унифицированной диагностической карты иммунологической недостаточности были выявлены клинические признаки вторичной иммунологической недостаточности (ВИН) в форме инфекционного (воспалительные заболевания бронхо-легочной системы, ЛОР-ор' ганов и мочеполовой системы - 30,2%) и аллергического (пол-линоз, астматический бронхит - 1,6%) синдромов. Обнаружены существенные различия в частоте ВИН в двух группах больных. У больных 1-й группы ВИН диагностирована у 21,1% больных, з_ то время как у больных 2-й группы, у которых травматический процесс осложнился развитием внутриглазной инфекции, ВИН диагностирована почти в 3 раза чаще -у 56,4% больных (P<0,001j.

Это позволяет считать клинические признаки ВИН фактором риска развития посттравматических внутриглазных гнойных сс-

ложнений.

При комплексном изучении иммунного статуса больных с проникающими ранениями гле^ьи с посттравматической ВГИ, количественной и функциональной характеристики Т- и В-систем иммунитета, в том числе на субпопуляционном уровне, количественного, содержания ИЛ-1-бета в слезной жидкости (СИ), влаге передней камеры и сыворотке крови (СК) выявлены иммунные нарушения в Т- и В- клеточной и гуморальной системе иммунитета, локальные и системные сдвиги в содержании ИЛ-1-бета, которые более выражены у больных с ВГИ.

Сравнительный анализ иммунограмм больных позволил выявить сходство и различия в характере иммунных нарушений при травмах, осложненных и неосложненных ВГИ.

В первые три дня. после травмы в обеих подгруппах больных наблюдается достоверное снижение относительного и абсолютного числа Т-лимфоцитов (Р1-7<0,05, Р2-7<0,001), то есть возникает вторичная иммунологическая недостаточность Т-клеточ-ного звена иммунитета. (Таблица N 1).

В дальнейшем, к 10-14 дню, у больных с проникающими ранениями глаз, неосложненными ВГИ (1А подгруппа) регистрировано повышение количества Т-лимфоцихов с последующей нормализацией к 25-30 дню (Р5-7>0,05). У больных с ВГИ (2А подгруппа) вторичный иммунодефицит сохраняется более длительно и к 25-30 дню количество Т-лимфоцитов остается ниже нсрмы (Рб-7<0,05). Клинически это сопровождается длительным сохранением воспалительного процесса

Содержание В-лимфоцитов■ в первые три дня после травмы у больных 1А подгруппы остается в пределах нормы (Р1-7>0,05), к 10-14 дню достоверно увеличивается (Р1-3<0,001) и к 25-30 дню снижается до контрольных цифр (Р5-7>0,05). В отличие от этого у больных 2А подгруппы в первые три дня после травмы содержание В-лимфоцитов достоверно снижается (Р2-7<0,001), затем к середине острого травматического процесса достоверно увеличивается (Р2-4<0,001) и к 25-30 дню остается выше контрольных цифр (Р6-7<0,05), что, по-видимому, связано с длительным сохранением воспалительного процесса и вследствие этого с продолжавшейся стимуляцией иммунной системы бактериальными антигенами.

При изучении количества субпопуляци? Т-лимфоцитов в различные сроки после травмы выявлены отклонения в содержании иммунорегуляторных клеток, наиболее выраженные у больных с ВГИ.

Таблица N 1

Иммунологические показатели в динамике у больных с проникающими ранениями глаз и с посттравматической внутриглазной инфекцией

Подгруппа Сроки исслед. Т-лим-фо^иты В-лимфоциты Т-хел-пе^ы Т-суп- Ин- рессоры деке % 1гА 1км мг/мл

1А (п-70) 2А (п-20) 1-3 сутки после травмы 57.8+" 2,6 51,1±* 1.& 23,8+ 1,1 20,2±* 1,4 35.1+* 1.6 31.3±* 25,8+ 1.1 20,9±* 0,6 1,8+ 0,2 1.8+ 0,2 1,161* 1,85+ 7,41±* 0,11 О)46 1,42 1,08±*2,21± 7,28+* 1.2 0|И 1.3

1А (п-70) 2А (п-20) 10-14 сутки после • травмы 68,8±. 1.4 58,б±* 1.& 28,7+*'" 1.1 29,9±* 1.1 43,9± 2,4 38,8±* 1.6 29.7± 0,6 24.8+* 1.5 2,0± 0,3 2,6+* 0,2 1,55+ 1,81+ 9,65+ 0,53 0|5 2,55 1,64+ 2,74+* 11,67+ 0,2 ~ 0,42 1,12

1А (п-59) 2А (п-18) 25-30 сутки после травмы 71Л ± 2,5 60,2±* 1.* 22.9± 1.5 30,2±* 1.1 44.81 1.5 39.6 ±* 1.* Зб.З±* 1.6 22,1±* 1,2 1,7± 0,4 2,7±* о|з 1 ,'59± 1,87+ 9,941 0,24 0,3 0,88 1,84±*2,54± 7,82±* 0|12 0*2 о!34

Контроль (п-30) • 70.1± 1.6 23,4± 1.& 45.6± 0,6 29,6± 0,6 2,1± 0,06 1,61± 1,81± 11,071: 0,11 0|17 0,2

имечание: достоверность различия по отношению к контролю * - Р<0,05

Таблица N 2

Содержание ИЛ-1-бета в слезной жидкости и сыворотке крови в динамике у больных с проникающими ранениями глаз и с посттравматической внутриглазной инфекцией

Подг- Сроки Частота выявления Травмирован- Парный Сыворотка руппа исслед. в СЖ в СК' ный глаз глаз крови 7. • % нг/мл нг/мл нг/мл

1А 1-3 80,3 48,2 0,8±0,3 0,6±0,2 1,12±0,2*

(п-70) сутки л * * - *

2А после 82,1 50,1 1,92±0,34 0,86±0,08 3,42±0,8*

(п-20) травмы

1А 10-14 61,5~ч 42,4 * 1,26±0,12* 6,81±0,08 * 0,69±0,12 *

(п-70) сутки * ^ . *

2А после 67,2 46,6 2,88*0,23 1,44±0,11 "-3,21±0,7 *

(п-20) травмы

1А 25-30 46,8 37,2 0,5±0,08 0,21±0,07 0,38±0,08

(п-58) сутки * Ф » » »

2А после 50,1 40,1 2,48+0,12 1,23±0,08 2,96±0,11

(п-18) трав!&1

Контроль 16,2 12,0 0,07+0,02 0,08±0,02 0,14±0,03

имечание: достоверность различия по отношению к контролю * - Р<0,05-

- 12 -

У больных с проникающими ранениями глаз, неосложненными ВГИ, в первые три дня после травмы наблюдается достоверное снижение Т-лимфоцитов с хелперно/индукторной активностью (Р1-7<0,001). В дальнейшем, к 10-14 дню, содержание иммуноре-гуляторных Т-клеток увеличивается, приближаясь к контрольным показателям (РЗ-7>0,05) и к 25-30 дню наблюдается нормализация содержания Т-лимфоцитов с хелперно/индукторной активностью (Р5-7>0,05) и повышенное содержание Т-лимфоцитов с супрессорно/цитотоксической активностью (Р5-7<0,05), о чем свидетельствует снижение иммунорегуляторного индекса.

У больных с ВГИ в первые дни после травмы наблюдается достоверное снижение Т-лимфоцитов с хелперно/индукторной и супрессорно/цитотоксической активностью (Р2-7<0,001). В дальнейшем, к 10-14 дню, содержание иммунорегуляторных Т-клеток увеличивается, но остается достоверно ниже контрольных показателей (Р4-7<0,05). Иммунорегуляторный индекс увеличивается (Р4-7<0,05). К 25-30 дню содержание иммунорегуляторных Т-клеток не изменяется и остается ниже контрольных цифр (Рб-7<0,05). Иммунорегуляторный индекс достоверно выше показателей контрольной группы (Р6-7<0,05). Полученные данные свидетельствуют о .значительном нарушении во взаимодействии субпопуляций Т-лимфоцитов и отражает длительное сохранение ВИН. -

• При оценке среднего содержания 1дА, и в сыворотке крови в первые три дня после травмы было выявлено снижение уровня 1еА (Р1-7<0,01, Р2-7<0,05) и (Р1-7<0,01,Р2-7< 0,01) в обеих подгруппах, повышение уровня 1дМ во 2А подгруппе (Р2-7<0,05) (Таблица N 1). К 10-14 дню у больных обеих подгрупп выявлено повышение уровня 1еА (Р1-3<0,01, Р2-4<0,01) и 1е(3 (Р1-3>0,05, Р2-4<0,05). Уровень 1еМ у больных с проникающими ранениями глаз, неосложненными ВГИ, остается в пределах 'нормы, в то время как у больных с ВГИ отмечается его дальнейшее повышение. К 25-30 дню у больных 1А подгруппы показатели нормализуются, у больных же 2А подгруппы наблюдается повышенное содержание (Р6-7<0,05) и 1гМ (Р5-7<0,01), достоверное снижение уровня (Р6-7<0,001).

Повышенное содержание и 1гМ в сыворотке крови у больных с ВГИ к исходу травматического процесса, по-видимому, связано с продолжающейся стимуляцией иммунной системы бактериальными антигенами или с остаточными функциональными нарушениями иммунной системы.

До настоящего времени до конца неизученными являются

вопросы, связанные с экспрессией 1а-антигенов на поверхностной мембране иммунокомпетентных клеток при проникающих ранениях глаз и посттравматической ВГИ. Между тем, исследование содержания лимфоцитов, экспрессирующих 1а-антигены (антигены гистосовместимости НЬА II класса) позволяет судить об уровне иммунного ответа, активности воспалительного процесса, а также об адаптационных и компенсаторных возможностях иммунной системы организма.

При проникающих ранениях глаз, неосложненных ВГИ (1А подгруппа) наблюдается достоверное увеличение содержания 1а+-лимфоцитов в первые три дня после травмы до 35,2±1,4% (Р1-7<0,001), свидетельствуя о высоких адаптационно-компенсаторных возможностях иммунной системы больных 1А подгруппы, в то время, как у больных с ВГИ (2А подгруппа) содержание 1а+-лимфоцитов составляет 29,8±1,3%, достоверно не отличаясь от контрольных показателей (Р2-7>0,05). В дальнейшем, к 10-14 дню, наблюдается достоверное повышение количества лимфоцитов, экспрессирующих 1а-антиген у больных обеих подгрупп - 41, 8±1,7% (РЗ-7<0,001) и 43,0±1,4% (Р2-4<0,001) соответственно. К 25-30 дню у больных 1А подгруппы содержание 1а+-лимфоцитов снижается до контрольных цифр, составляя 30,0±1,2% (Р5-7>0,05), что свидетельствует о стихании воспалительного процесса и адекватности иммунного ответа на проникающую травму глаза. У больных же с ВГИ к 25-30 дню наблюдается достоверно высокое содержание 1а+-лимфоцитов -42,4±1,3% (Рб-7<0,001), что по-видимому связано с продолжающимся воспалительным процессом и свидетельствует о неадекватности иммунного ответа на проникающую травму глаза.

Анализ результатов определения содержания ИЛ-1-бета в СЖ,, влаге передней камеры и СК свидетельствуют о волнообразной динамике содержания ИЛ-1-бета на местном и системном уровне.

У больных с проникающими ранениями глаз, неосложненными ВГИ, наблюдается повышение уровня ИЛ-1-бэта в СЖ травмированного и парного глаза и в СК в первые дни после травмы с последующим снижением показателей к 10-14 дню и нормализацией к исходу острого травматического процесса (Таблица N 2). В отличие от этого у больных с ВГИ наблюдается достоверно высокий уровень ИЛ-1-бета в СЖ и СК на протяжении всего острого травматического периода (Р2-7<0,001, Р4-7<0.001, Рб-7<0,001), что свидетельствует о Еыраженности и незаконченности воспалительного процесса, неадекватности иммунного ответа на проникающую травму глаза. Креме того, в первые дни после травмы

у больных о ВГИ наблюдается достоверно высокий уровень ИЛ-1-бета во влаге передней камеры травмированного глаза - 0,24± 0,01 нг/мл против 0,05±0,01 нг/мл (Р<0,001). Повышение уровня ИЛ-1-бета в СЖ выше 1,0 нг/мл и в СК выше 2,0 нг/мл характерно для ВГИ.

Таким образом, проникающая травма глаза сопровождается нарушениями в Т- и В-клеточной и гуморальной системе иммунитета, локальными и системными сдвигами в содержании ИЛ-1-бе-та, причем эти нарушения более выражены у больных с ВГИ. Возникшие с первых дней нарушения в иммунной системе лежат в основе патогенеза внутриглазного гнойного воспаления, что указывает на необходимость включения в систему патогенетического лечения ВГИ иммунокорригирующих. препаратов, направленных на предупреждение и лечение этих нарушений.

2. Оценка функционально* активности НГ периферической крови у бодни с щхяокапраш ранениями глаз н с посттравмахнческой внутриглазной инфекцией

При комплексном изучении количественной и функциональной характеристики НГ, их рецепторного аппарата, цитохимических показателей, поглотительной способности и переваривающей функции НГ выявлены существенные изменения функционирования НГ.

Дисфункции НГ в первые три дня после травмы связаны с их активацией: увеличение количества НГ, экспрессирупцих CDllb-, CD15- и CD2-рецепторы, повышение содержания катионных белков (КБ), активности миелопероксидазы (bin), содержания нейтральных полисахаридов (НП) и депрессией: снижение поглотительной способности - процента фагоцитоза (ХФ), фагоцитарного числа (ФЧ) и переваривающей функции НГ - процента переваривания (%П), индекса переваривания (ИП). Данные изменения функционирования НГ в первые дни после травмы наблюдались в обеих подгруппах больных, причем в подгруппе больных с ВГИ изменения были более выраженными (Таблица N 3). Повышение экспрессии CDllb-, CD15- и С02-рецепторов на НГ, а также активация микробицидных систем являются защитной реакцией организма и связаны со стимулирующим влиянием проникающей травмы глаза и следующего за ней инфекционного воспалительного процесса.

В дальнейшем, к 10-14 дню, у больных с проникающими ранениями глаз, неосложненными ВГИ, отмечалась тенденция к нормализации показателей и к исходу острого травматического

Таблица N 3

Показатели функциональной активности НГ периферической крови у больным с проникающими ранениями глаз и с лосттрааматической внутриглазной инфекцией

N Под|— Сроки СОНЬ С015 рЕ-РОН пЕ-РОН КБ Мп НП •/. Ф ФЧ У. П ИП

руппа исслед. •/. •/. 7. усп.ед.

1 1А 1-3 96, В± 94,7± 44,1± 48,9+* 1 .01+ 1,58±* 2, » 33± 60,4± 2,В1±*71,3+* 1,2+*

(п=70) сутки 1.7 1.3 1,3 1.1 0 ,08 0,08 и, 06 0,9 0,08 1,3 0,06

2 2А после травмы 98 , 9+. 99, 4±* 51, 5+* 59, 5+* 1 ,97±* 1,65±* 2, 53+* 52,0± 2,47±* 57,6±* 0,99+"

(п=2И) 2,1 2,6 2,5 1,3 0 ,07 0,06 и, 04 2,5 0,08 1,3 0,03

3 1А 10-14 В9,0± 88,7+ 38, 6± 43,6± 1 , 69± 1,42± 2, 07+ 66,4± 3,76± В4,2± 2,23±*

(п=70) сутки 2,5 2,6 1,6 1,1 0 .2 0,06 а. ,04 1,8 0,1 2,6 0,01

4 2А после травмы 99,2+* 94,6+* 48,0+* 56,5+* 1 * ,3+ 1,06+ 2, * 57 ,6+* 2, 6В+* 61,0+* 1,1 + *

<п=20) 1,8 1,2 1,1 1,5 0 ,06 0,02 а, ,02 2,3 0,0В 1,2 0,07

5 1А 25-30 В9,2± 91,0+ 39,2 + 45,6± 1 ,56+ 1,43 + 1, ,97± 69, 0± 4,17+ 79,3± 1,7±

<п=59) сутки 1.6 2.5 1.2 1,6 0 .2 0,1 и, ,03 1,6 0,2 2,7 0,08

6 2А после травмы 95,6+ 94, 3± 46,7± 52,7+* 1 * ,13+ 0,91 + 1, * ,16+ 58,2+* 2,73± 62, 3±* 1, 3±*

(п=18) 0,8 1.2 1,6 1,3 0 ,01 0,06 0, ,04 1,8 0,04 1,7 0,08

7 Контроль 91, В+ 90,5+ 40,9+ 45,2+ 1 |58+ 1,34± 1, ,95± 71, 0± 4,2+ В1,0+ 1,73±

<п=30) 1.7 1,5 0,7 0,9 0 ,06 0,07 и, ,05 1,7 0,07 1,7В 0,04

Примечание: достоверьость различив по отношению к контролю * - Р<0,05

процесса наблюдалось восстановление поврежденных функций КГ.

У больных с ВГИ наблюдались значительные изменения в системе НГ: достоверно высокое содержание НГ, экспреесирую-щих СОНЬ-, СБ15- и СБ2-рецепторы к середине и исходу острого травматического процесса, истощение микробицидных систем НГ к 25-30 дню, проявляющееся резким снижением КБ, НП и активности Мл, депрессия фагоцитарной активности и переваривающей способности НГ к середине и исходу острого травматического процесса, причем снижение переваривающей способности НГ коррелировало со снижением активности микробицидных систем.

Таким образом, возникшие с первых дней дисфункции системы НГ являются одним из звеньев патогенеза внутриглазного гнойного воспаления, что указывает на необходимость включения в систему патогенетического лечения иммунокорригирующих препаратов, направленных на коррекцию повреждений в системе НГ.

3. Шелощц в коррекции ммдошьк нарувеюй больные с проникающими ранениями глаз и с посттравматической внутриглазной инфекцией

С целью коррекции иммунных нарушений у больных с проникающими ранениями глаз и с внутриглазным гнойным воспалением нами применялся иммунокорректор - миелопид.

Лечение с применением миелопида на фоне традиционной терапии проведено 39 больным. Больные, получавшие миелопид были разделены на 2 подгруппы: в 1В подгруппу вошло 20 человек без признаков ВГИ; во 2В подгруппу вошло 19 человек с ВГИ (8 чел. с гнойным иридоциклитом, 11 чел. с зндофтальмитом). В иммунограммах больных обеих подгрупп имелись нарушения в Т- , В-системе иммунитета и в системе НГ.

Миелопид вводили внутримышечно ежедневно в дозе 3 мг в течение 3-5 дней в зависимости от выраженности нарушений в Ти В-клеточной и гуморальной системе иммунитета и в системе НГ,

У всех больных до-начала и после прекращения курса лечения оценивались: клиническое состояние, данные иммунологических и цитохимических исследований.

Среди больных 1В подгруппы у 8 чел. (40%) были указания на клинические признаки ВИН, среди больных 2В подгруппы - у 13 чел. (68,4%).

Назначение-миелопида в ранние сроки травматического процесса патогенетически обосновано. Миелопид оказывает стимулирующий и корригирующий эффект на показатели Т-, В-клеточной и гуморальной системы иммунитета, а также системы НГ. Он

приводит к узеличению содержания Т- и В-лимфоцитов, нормализует количество Т-хелперов/индукторов, Т-супрессоров/цито-токсических, 1а -лимфоцитов, оказывает корригирующее влияние на уровень сывороточных иммуноглобулинов, снижает уровень ИЛ-1-бета в слезной жидкости и сыворотке крови. Миелопид оказывает корригирующее влияние на количество НГ, экспресси-рующих CDllb-, CD15-, С02-рецепторы и микробицидные системы НГ, повышает фагоцитарную активность НГ.

Купирование воспалительного процесса к 30 дню наблюдалось у 45% больных 1В подгруппы. Среди больных с ВГИ купирование воспалительного процесса к 30 дню наблюдалось у 16,3% больных с гнойным иридоциклитом и у 15,8% больных с эндофталь митом.

фи сравнении эффективности терапии с применением миелопи-да и без него при проникающих ранениях г лаг и ВГИ (Табл. N 4)

Таблица N4

Результаты сравнительного изучения эффективности терапии с применением миелопида и без миелопида у больных с проникающими ранениями глаз и внутриглазной гнойной инфекцией

Клиничес- Травма неосложненная ВГИ Травма осложненн&ч ВГИ

кие приз- без миелопида с миелопидом без миелопида с миелопидом

наки 1А подгр. 1В яодгр. 2А подгр. 2В подгр.

(п-70) (п-20) (п-20) (п-19)

Купирование восп. процесса к 30 дню

12 (17,1%)

9 (45%)*

2 (10%)

8 (42,1%)*

Предметное зрение от 0,01 до 0,8

38 ( 54,3%)

15 (75%)*

4 (20%)

10 (52,6%)*

фонический ПТУ

8 (11.4%)

3 (15%)

1 (5,3%)*

Субатрофия 15 (21,4%) глаза

Энуклеация 5 (7,1%)

1 (5%)*

8 (40%) 4 (20%)

3 (15,8%)* ' (5,3%)*

О

О

Примечание: достоверность различий в подгруппах * - Р<0,05

приходим к заключению, что включение миелопида в комплексное лечение больных с проникающими ранениями глаз, неосложненны-ми ВГИ (1В подгруппа) способствовало более быстрому купированию воспалительного процесса (на 27,9% чаще), повышению благоприятных функциональных исходов на 20,7%, снижению посттравматических субатрофий глазного яблока в 4,3 раза, сохранению поврежденных глаз у всех пациентов. Ни у одного больного, получавшего миелопид, не развился ХИТУ, тогда как в 1А подгруппе его частота составила 11,4%.

Включение миелопида в комплексное лечение больных с посттравматической ВГИ (2В подгруппа) способствовало более быстрому купированию воспалительного процесса - на 32,1% чаще (при гнойном иридоциклите - на 16,3%, при зндофгальмите -на 15,8% чаще), повышению благоприятных функциональных исходов на 32,6% (при гнойном иридоциктите - на 16,6%, при зндофтальмите - на 16%), снижению посттравматических субатрофий глазного яблока в 2,5 раза, снижению числа энуклеация в 3,8 раза.

Осложнений и побочных действий при лечении миелопидом мы не наблюдали.

Разработаны клинико-иммунологические показания к назначению миелопида:

1. Проникающие ранения глаз, осложненные внутриглазной инфекцией (гнойные иридоциклиты, эндофтальмиты).

2. Проникающие ранения глаз при наличии клинических и иммунологических факторов риска внутриглазной раневой инфекции.

3. Проникающие ранения глаз при наличии ВИН, выявленной на долабораторном уровне и с помощью иммунологических и цитохимических методов оценки .состояния Т-, В-системы иммунитета и системы НГ.

выводы

1. На основе анамнестических данных и данных обследования соматического состояния 129 больных с проникающими ранениями глаз при использовании унифицированной диагностической карты иммунологической недостаточности выявлены клинические признаки ВИН у 31,8% больных, преимущественно в форме инфекционного синдрома. Обнаружены существенные различия в частоте ВИН у больных с проникающими ранениями глаз, осложненными и неосложненными внутриглазной инфекцией, составляющей соответственно 56,4% и 21,1%, что позволяет считать ВИН фактором риска ЕГИ.

- 19 -

2. Изучено состояние Т- и В-системы иммунитета, в том числе на субпопуляционном уровне с помощью панели монокло-нальных антител (ИК0-90, ИКО-86, ИКО-31, ИКО-12, ИКО-1) в динамике при проникающих ранениях глзз и ВГИ. Выявлены сходство и различия в характере иммунных нарушений при проникающих ранениях глаз, осложненных и неосложненных ВГИ. При внутриглазном гнойном воспалении иммунные нарушения характеризовались стойким снижением количества Т-лимфоцитов, снижением, а затем повышением количества В-лимфоцитов, дисбалансом субпопуляций Т-хелперов/Т-супрессоров, высоким содержанием 1а+-лимфоцитов к исходу травматического процесса, выраженным диапазоном колебаний основных классов иммуноглобулинов сыворотки крови.

3. Впервые изучена динамика содержания ИЛ-1-бета в слезной жидкости и сыворотке крови больных и показано, что повышение уровня ИЛ-1-бета в слезной жидкости травмированного глаза выше 1,0 нг/мл и в сыворотке крови выше 2,0 нг/мл является фактором риска ВГИ.

4. Впервые дана оценка функционального состояния системы НГ периферической крови у больных с проникающими ранениями глаз и с внутриглазным гнойным воспалением. При ЕГИ дисфункции системы ДГ были более выражены и характеризовались стойким повышением количества НГ, скспрессируюших CDllb-, CD15-, С02-рецепторы, снижением содержания катионных белков, миело-пероксидазы и нейтральных полисахаридов, депрессией фагоцитарной активности и переваривающей способности НГ.

5. Показана эффективность нового иммунокорректора миелопида в лечении проникающих ранений глаз и ВГИ. Включение миелопида в комплексное лечение больных существенно повышает эффективность проводимой терапии, способствуя более быстрому купированию воспалительного процесса, в том числе внутриглазного гнойного воспаления, повышению благоприятных функциональных исходов, снижению частоты ХПТУ, посттравма?ическйх субатрофий и энуклеаций глазного яблока. Это происходит на фоне нормализации основных иммунологических показателей Т-, В-системы иммунитета и системы НГ.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. У больных с проникающими ранениями глаз рекомендуется проводить долабораторную диагностику ВИН с помощью унифицированной диагностической карты иммунологической недостаточности для выявления факторов риска ВГИ.

- 20 -

2. Рекомендуется внедрить в офггальмотравматологию комплекс адекватных иммунологических и цитохимических методов для оценки характера иммунных нарушений и выбора тактики патогенетического лечения.

3. В качестве эффективного иммунокорригирующего препарата для лечения посттравыатического воспаления и ВГИ на фоне ВИН рекомендуется применять отечественный препарат пептидной природы - миелопид.

СПИСОК РАБОТ, ОВУБЖКОВАШШХ 1Ю ШЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Архипова JL Т., Еременко А. И. , Евглевский А. А. и др. Цитохимические особенности ядра и цитоплазмы сегментоядерных нейтрофильных лейкоцитов в периферической крови мышей после экспериментальной механической травмы глаза //Тез. докл. научно-практической конференции "Актуальные проблемы современной офтальмологии" - Смоленск, 1995. - С. 31-32.

2. Волик Е. И., Ерёменко А. К , Архипова JL Т., Терехова Т. В. Содержание интерлейкина-1-бита в слезной жидкости и в сыворотке крови у больных с проникающими ранениями глаз // Тез. докл. научно-практической конференции "Повреждение глаз при экстремальных ситуациях". - Москва, 1995. - С. 35-36.

3. Arkhipova L. Т., Eremenko АЛ., Volik E.I, et al. Im-munocorrection by myelopidum in patients with unjury of eyes //International J. of inmunorehabilitation. - Antaliya - May 1996. - N2.- P. 180.

4. Архипова JL Т., Гурджиян К. Д. , Волик Е. И., Терехова Т. В. Клиническая оценка активации лимфоцитов периферической крови у больных с проникающими ранениями глаз в зависимости от характера течения раневого процесса // Тез. докл. IX съезда офтальмологов Украины. - Одесса, 1996. - С. 279-280.

5. Волик Е. И., Архипова JL Т., Ерёменко А. И. и др. Новые подходы в терапии проникающих ранений глаз. В том же сборнике. - С. 286-288.

6. Терехова Т. В. , Кокурина 0. Г. , Катханов Т. Г. Влияние механической травмы глаза на микробицидные системы нейтрофильных гранулоцитов (НГ) периферической крови (экспериментальное исследование) // Тез. докл. Межд. конф., посвящ. 100-ле?ию со дня рождения проф. К В. Поповой-Латкиной. - Астрахань, 1996.- С. 56.