Автореферат и диссертация по медицине (14.00.16) на тему:Патофизиологические основы развития гнойно-септических осложнений у родильниц

На правах рукописи

АБДУЖАБАРОВА ШАХЛО АБДУМАЛИКОВНА

ПАТОФИЗИОЛОГИЧЕСКИЕ ОСНОВЫ РАЗВИТИЯ ГНОЙНО-СЕПТИЧЕСКИХ ОСЛОЖНЕНИЙ У РОДИЛЬНИЦ

14.00.16 - патологическая физиология 14.00.01 - акушерство и гинекология

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Работа выполнена на кафедре акушерства и гинекологии ГОУВПО Кыргъисю-Российского Славянского университета, в отделении гнойно-септическои гинекологии Национального Хирургического Центра, к лабораторно-диагностичсском отделе Кыргызского Научного центра Репродукции человека и на ба^е клинического родильного дома Национального центра Охраны Материнства и Детства г Бишкек.

Научные руководители: доктор медицинских наук, профессор

А О. Атыканов

доктор медицинских наук, профессор Н Р Кернмова

Официальные оппоненты: доктор медицинских наук, профессор

Р Р. Тухватшин

доктор медицинских наук, профессор Л Д Рыбалкина

Ведущая организация: Военно-медицинская академия имени С М. Кирова, г Санкт-Петербург

^ к// М

Защита диссертации состоится« » _2008г. в ^^ часов,

На заседании диссертационного совета (К730.001 04) при Кыргызско-Российском Славянском университете по адресу: Кыргызская Республика, г. Бишкек, ул. Киевская 44.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Кыргызско-Российского Славянского Университета имени Б Н Ельцина (720000, Кыргызская Республика, г Бишкек, ул Киевская 44.

Автореферат разослан «_£__»_-_2008 г

Ученый секретарь диссертационного совета кандидат медицинских наук, доцент

Гурович Т Ц

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ

АД - артериальное давление

ЛОЗ - антиоксидантная защита

ГСП - гнойно-септическая инфекция

ДВС - диссеминированное внутрисосудистое свертывание

КС - кесарево сечение

МОК - минутный объем крови

МС - материнская смертность

МБС - микробиологическое событие

МВР - местная воспалительная реакция

ПОЛ - перекисное окисление липидов

РДСВ - респираторный дистресс-синдром взрослых

СПОН - синдром лолиорганной недостаточности

ССВО - синдром системного воспалительного ответа

СШ - септический шок

ФНО-а - фактор некроза опухоли

ЦВД - центральное венозное давление

ЦИК - циркулирующие иммунные комплексы

ПЛ - интерлейкины

УГИ - урогинетальная инфекция

N

О

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность исследования

В настоящее время, несмотря на огромные достижения современной медицины, активное развитие медицинских технологий, широкий выбор антибактериальных препаратов гнойно - септические осложнения после родоразре-шения, играют ведущую роль в материнской заболеваемости, и лидируют в структуре материнской смертности (Абрамченко В В., Костючек Д Ф., Хаджи-еваЭ Д, 2005).

В мире ежегодно сепсис диагностируется у 1,5 млн. пациентов, а в экономически развитой стране Соединенных Штатах Америки - у 750 тыс. человек (Белобородов В.Д., 2001; Винницкий Л.И., Бунятян К.А., Инвиляева Е.В , 2002; Козлов В.К., 2006).

По данным ученых Российской Федерации, акушерский сепсис стоит на третьем месте в структуре материнской смертности, на первом месте стоит смертность от абортов, на втором месте - гипертензивные нарушения беременности и кровотечения (Абрамченко В.В., Костючек, Э.Д. Хаджиева Д.Ф., ШамхаловаИ.А., 2002)

По данным официальной статистики Министерства Здравоохранения Кыргызской Республики в период с 2005 - 2007 гг. зарегистрировано 37 (0,03%), 35 (0,03%), 36 (0,03%) случаев гнойно-септических осложнений у пациенток - на 100 случаев из общего числа родов, из них гнойно-септические осложнения после операции кесарева сечения были зарегистрированы у 8 (21,6%). 15 (42,9%), 16 (44,4%) родильниц - на 100 случаев из общего числа родов. В период с 2005 - 2007 гг. были зарегистрированы случаи материнской смертности от гнойно-септических осложнений в послеродовом периоде: 6 (10,0%), 5 (7,8%), 7 (10,4%) на 100 случаев из общего числа смертей, связанных с беременностью. В Кыргызстане гнойно-септические осложнения не имеют тенденции к снижению.

Материальные затраты при лечении сепсиса очень высоки, часто недоступны для больных, так как включают в себя не только курс интенсивной терапии, но и длительный курс реабилитации (Zeni F., Freeman В., Natanson С , 1997; Rivers Е., Nguyen В , Havstad S , 2001; Мороз B.B., Лукач В.Н., Шифман Е М., Долгих В .Т., Яковлева И.И , 2004)

Клиническое течение заболевания зачастую имеет стертую манифестацию за счет исходного изменения иммунного статуса роженицы, сниженной реактивности и нарушения адаптивных реакций. Зачастую сепсис развивается у женщин на фоне экстрагенитальных заболеваний, таких как тяжелая преэк-лампсия, анемия или тяжелая кровопотеря (Абрамченко В В., Костючек Д.Ф., Хаджиева Э Д., Шамхалова И.А., 2002).

В Кыргызской Республике не изучены клинико-патофизиологические особенности течения гнойно-септических осложнений у родильниц, а также не выявлены предикторы гнойно-септических осложнений у беременных женщин с различными осложнениями.

Несмотря на многочисленные публикации о патогенезе сепсиса с точки зрения провоспалительных и воспалительных факторов цитокинового каскада, не опреде-

лены прогностические маркеры реализации сепсиса Остается открытым вопрос о сопряжении атипичной клиники септического состояния и патофизиологических нарушений.

Научных исследований, посвященных проблеме сепсиса мало, а проведенный обзор литературы позволяет сделать вывод, что акушерский сепсис продолжает оставаться чрезвычайно актуальной проблемой в нашей стране. В связи, с вышеизложенными положениями, нами была определена необходимость данного исследования.

Цель исследования

Изучить патофизиологические и клинические реакции реализации гнойно-сеши-ческих осложнений у родильниц по состоянию цитокиновой системы, процессов пере-кисного окисления лмпидо» и антиоксидантной системы.

Задачи исследовании

1. Оценить влияние течения беременности, родов и послеродового периода на развитие гнойно-септических осложнений (эндомнометрит. сепсис).

2 Изучить особенности клинического течения эндометрита и сепсиса у женщин исследуемых групп.

3. Определить патофизиологические особенности процессов перекисного окисления липидов и антиоксидантной системы у родильниц с физиологическим течением послеродового периода и с гнойно-септическими осложнениями.

4. Оценить иммунологическую реактивность по состоянию цитокиновой системы у родильниц с физиологическим течением послеродового периода и с гнойно-септическими осложнениями

5. Оценить возможности прогнозирования развития сепсиса на основе проведения логистического регрессионного анализа

Научная новизна

1 Впервые на основании ретроспективного и проспективного анализа в Кыргызской Республике изучено влияние особенностей течения беременности, родов и послеродового периода на развитие сепсиса у родильниц.

2. Изучены особенности патофизиологических реакций по состоянию цитокиновой системы, процессов перекисного окисления линидов и системы антиоксидантной защиты у женщин с гнойно-септическими осложнениями.

3. Впервые определены диагностические дефиниции послеродового и послеоперационного эндомиометрита и сепсиса по показателям иммунологической реактивности, процессов перекисного окисления липидов и системы антиоксидантной защиты,

4. Доказано, что у женщин на фоне осложненного течения беременности имеются однонаправленные критерии иммунологической реактивности, процессов перекисног о окисления липидов и системы антиоксидантной системы, свидетельствующие об исходной готовности организма к срыву метаболической адаптации.

5 Доказано, что развитие акушерского сепсиса имеет выраженные изменения цитокинового каскада, состояния процессов перекисного окисления липндов и системы антиоксидантной защиты крови, что свидетельствует о срыве метаболической адаптации.

6. У родильниц с физиологическим течением беременности при незначительной интенсификации процессов липопереокисления, не происходит истощения системы антиоксидантной защиты и активации цитокиновой системы в крови, что свидетельствует об адекватной резистентности.

7. Впервые выявлено, что у женщин с гнойно-септическими осложнениями изменения цитокинового каскада характеризуются молниеносностью, свидетельствующие об иммунологической арреактивности и истощении ресурсов системы антиоксидантной защиты, указывающие на неблагоприятное атипическое течение заболевания.

8. На основании полученных результатов, определены наиболее информативные критерии прогноза реализации гнойно-септических осложнений.

Практическая значимость

Впервые для практического здравоохранения предложены прогностические критерии развития гнойно-септических осложнений на основе показателей медиаторов воспаления, системы антиоксидантной защиты и процессов перекисного окисления липидов.

На основе логистического регрессионного анализа доказано, что исходящие иммунологические и метаболические изменения у женщин являются маркерами срыва метаболической адаптации и предикторами развития гнойно-септических осложнений.

Положения, выносимые на защиту

1. У обследуемых женщин имеются особенности течения акушерского сепсиса, которые характеризуются несоответствием клинической манифестации данным лабораторных исследований, атакже молниеносным течением с развитием синдрома полиорганной недостаточности.

2. Клиническое течение послеродового эндомиометрита характеризуется низким процентом болевого синдрома, субинволютивным процессом матки, суб-фебрильной температурной реакцией и незначительным отклонением клини-ко-биохимических показателей.

3. Сепсис у родильниц сопровождается обвальным ростом процессов радика-лообразования на фоне снижения ангиоксидантов. активацией цитокинового каскада, с проявлением реакции от вета острой фазы и оксидативного стресса

4. Оценка тяжести метаболической дезадаптации по индексу оксидативного стресса и индексу ответа острой фазы является дополнительным критерием степени тяжести, эффективности проводимой терапии и исходов гнойно-септических осложнений у родильниц.

5. Логистический регрессионный анализ позволил обнаружить, что из всех клинико-функциональных показателей только 4 могут достоверно предсказать развитие сепсиса в послеродовом периоде, тяжелая преэклампсия (отно-

снтельный риск 7,1 р<0,008), послеродовое кровотечение (относительный риск 6,7 р<0,007), тяжелая анемия (относительный риск 6,2 р<0,002), пиелонефрит (относительный риск 6,1 р<0,001).

Внедрение результатов исследования

1. Основные положения диссертационной работы: «Определение продуктов ПОЛ и АОЗ, определение уровня цитокинов (Ил-1Р, Ил-6, Ил-8, ФНО-а, Ил-4) в крови родильниц с гнойно-септическими осложнениями» внедрены в практику лечебной работы отделения гнойно-септической гинекологии Национального Хирургического Центра.

2. Методическое пособие: «Современные подходы к диагностике, профилактике и лечению гнойно-септических осложнений в акушерстве и гинекологии» внедрено на кафедре акушерства и гинекологии Кыргызского Государственного Медицинского Института Переподготовки и Повышения Квалификации (КГМИ П и ПК), также внедрено в практику работы Клинического Родильного дома Национального Центра Охраны Материнства и Детства и в отделении гнойно-септической гинекологии Национального Хирургического Центра

Апробация диссертации

Результаты исследований доложены и обсуждены на международной конференции молодых ученых и студентов (16 05.2007 г. Бишкек), апробированы на межкафедральном совещании кафедры акушерства и гинекологии и кафедры физиологических дисциплин КРСУ (протокол № 4 от 06.05.2008 г Бишкек).

Публикации

По материалам диссертации опубликовано 6 работ: из лих 1 монография, 1 методическое пособие, 4 статьи

Объем и структура диссертации

Диссертация изложена на 131 странице машинописного текста, состоит из введения, трех глав обзора литературы, материалов и методов исследования, пяти глав собственных исследований, обсуждения результатов исследования, выводов, практических рекомендаций Работа иллюстрирована 13 таблицами, 10 графиками

Библиографический указатель включает 136 источников; из них 83 русскоязычных и 53 иностранных авторов.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Материалы и методы исследования

Исследования проводились на базе Национального Хирургического центра в отделении гнойно-септической гинекологии, в лабораторно-диагностическом отделе Кыргызского Научного центра Репродукции человека, также на базе клинического родильног о дома Национального цен тра Охраны Материнства и Детства.

Для реализации поставленных задач нами была обследована 81 женщина, которые были разделены на соответствующие группы: 1 группа состояла из 23 родильниц, послеродовый/послеоперационный период которых осложнился акушерским сепсисом, 2-я группа состояла из 30 родильниц, послеродовый/послеоперационный период которых осложнился острым эндомиомегритом, 3-я группа - контрольная состояла из 28 родильниц, с физиологическим течением (пуерперия) послеродового периода.

Соответствующие диагнозы (послеродовый эндомиометрит, послеродовый сепсис) были верифицированы в соответствии с современной классификацией сепсиса предложенной известным американским патологом R С. Bone, которая основывается на клинических критериях, регистрирующихся в виде изменения функционирования основных систем жизнеобеспечения (кровообращения, дыхания, терморегуляции и системы крови), и не нуждается в обязательном обнаружении бактерий в крови (Bone R.C., Balk R A., Cerra F.B., 1992).

Для реализации поставленных задач нами использовались следующие методы исследования:

1. Клиник» - функциональные;

2. Общепринятые лабораторные;

3. Специальные биохимические и иммунологические'

» Определение продуктов перекисного окисления липилов в плазме крови спектрофотометрическим методом (Гаврилов В. Б., Мешкорудная М. И, 1983).

» Определение коииснтряиии ерецнемолекуляриых пептидов в плазме крови проводили спектрофогометри-ческим методом (Габриэлян И. Б., Липатова В. П., 1984)

♦ Определение содержания общих антиоксияянтои в плазме крови проводили методом иммуноферментного анализа на анализаторе "Мультискан" наборами фирмы "Randox" (Англия).

» Определение содержания Ил-ip. Ил-6. Ил-8. ФНО-гс. Ил-4 в плазме крови проводили методом иммуноферментного анализа на анализаторе "Мультискан" наборами фирмы "Вектор-Бест" (Россия).

4. Инструментальные;

5 Другие виды исследования (консультации специалистов); 6. Статистические (логистическая регрессия): с целью анализа зависимости одного признака от другого (или нескольких других признаков) был применен регрессионный анализ, позволяющий строить статистическую модель для прогнозирования вероятности наступления события по имеющимся данным с применением пакета прикладных программ Statist!са фирмы Stat soft 6.0 (США).

Результаты собственных исследований

Клиническая характеристика обследованных женщин показала, что группы родильниц (I - сепсиса, II - эндометрита и III - контрольной) не имели достоверных различий по возрасту, паритету беременности, родов и социальному статусу

В трех клинических группах одинаково часто беременность завершалась срочными родами, артифпциальные аборты имели место в группах женщин с сепсисом и эндомиомегритом, преждевременные роды имели место в группах женщин с сепсисом и эндомиомегритом и замершая беременность выявлена в группе женщин с сепсисом

При изучении гинекологических заболеваний у исследуемых женщин, выявлено, что в группе родильниц с сепсисом большую часть занимали кольпиты с урогинетальной инфекцией, хронические воспалительные заболевания придатков и тела матки и эрозии шейки матки. В группе родильниц с эндомиомегритом наиболее часто встречались хронические воспалительные заболевания придатков и тела матки, кольпиты с урогинетальной инфекцией У родильниц контрольной группы выявлены следующие гинекологические заболевания: хронические заболевания придатков и тела матки, бесплодие (первичное), эрозия шейки матки, миома матки.

Изучение структуры перенесенных заболеваний показало, что у женщин с сепсисом отмечалась повышенная частота заболеваний JIOP - органов, из которых большую часть занимают хронические тонзиллиты. Одинаково часто в группе женщин с сепсисом и эндомиометрптом встречался пиелонефрит. В группе родильниц с сепсисом в 2 раза чаще, чем в группе с эндомиомегритом встречалась патология легких. В группах родильниц с гнойно-септическими осложнениями часто встречалась патология желудочно-кишечного тракта Анемии занимали значительную долю патологии во всех трех группах женщин В группе здоровых родильниц выявлены перенесенные заболевания пиелонефрит, диффузное увеличение щитовидной железы, заболевания ЖКТ (гастрит), анемии легкой степени

При анализе течения настоящей беременности, у родильниц с сепсисом выявлены основные осложнения угроза прерывания беременности, ОРВИ, анемия тяжелой степени, анемия средней и легкой степени, иреэклампсия тяжелой степени, обострение хронического пиелонефрита В группе родильниц с эндомиометрптом выявлена преэклампсия легкой степени, обострение хронического пиелонефрита, угроза прерывания беременности, ОРВИ, анемии средней и легкой степени. В группе здоровых родильниц выявлены: анемия легкой степени, угроза прерывания беременности, ОРВИ.

При изучении особенностей клинического течения гнойно-септических осложнений выявлено, что у родильниц с эндомиометритом, микробиологическим событием являлось: роды через естественные родовые пути у (43,3%) женщин, кесарево сечение у (56,6%) женщин Воспалительная реакция проявлялась выраженным болевым синдромом у (23,3%), субинволюцией матки повышением температуры тела до 38,4°С и реакцией со стороны периферической крови (лейкоцитоз более 12*109 /л.) у (36,6%). У родильниц с сепси-

сом микробиологическим событием явились роды через естественные родовые пути у (34,7%), кесарево сечение у (56,5%), криминальные вмешательства у (8,6%) пацненток

Особенностями родоразрешения у (30,4%) родильниц был длительный безводный период (более 12 часов), многочисленность влагалищных исследований у (56,5%), симптомы хориоамнионита у (52,1%), у (52,1%) родильниц послеродовое кровотечение. Проведенные операции кесарево сечение в экстренном порядке у (39,1%) пациенток, в плановом - у (17,3%) пациенток.

У женщин, послеродов й период которых осложнился гнойно-септическими заболеваниями, предыдущие беременности завершались медицинскими абортами и самопроизвольными выкидышами, замершей беременностью из соматических заболеваний встречались заболевания мочеполовой системы (пиелонефрит), ЛОР-органов, заболевания легких, заболевания ЖКТ. Течение настоящей беременности чаще осложнялось тяжелой преэклампсией, тяжелой анемией, послеродовым кровотечением

У родильниц с сепсисом синдром полиорганной недостаточности реализовался. картиной острого ДВС синдрома у (52,1%) больных. У (30,4%) женщин нарушение свертывающей системы крови характеризовалось гиперкаогуляци-ей с внутрисосудистой агрегацией.

У (39,1%) женщин с сепсисом манифестировала энцефалопатия, у (13%) в виде интоксикационного психоза (эйфория, суетливость, тремор рук), у (17,3%) пациенток на фоне энцефалопатии отмечалось выраженное психомоторное возбуждение, зрительные галлюцинации у (8,6%), гипертермия постоянного типа у (8,6%). У (13,0%) женщин психическая двигательная активность перешла в ступор. У 1 (4,3%) родильницы, несмотря на проведенное лечение, наступило прогрессирование комы со смертельным исходом.

У (65,2%) женщин с сепсисом имелись проявления РДВС (тахипное, стойкая тахикардия с венозной гипертензией, и повышением ЦВД, жесткое дыхание и интерстициальные отек легких).

У (78,2%) родильниц с сепсисом синдром гемодинамических нарушений проявлялся гипердинамическим типом нарушения гемодинамики У (26,0%) гипердинамический тип ввиду катаболпческих расстройств перешел в гиподи-намический тип.

У (34,7%) женщин отмечались признаки печеночной недостаточности, в виде геморрагического синдрома с появлением носовых, желудочных кровотечений, подкожных геморрагий. Острая почечная недостаточность выявлялась у (43,4%) пациенток, характеризующаяся снижением почасового диуреза менее 30 мл/час, протеинурией, цилнндрурией, снижением клубочковой фильтрации, гематурией Синдром энтеральной недостаточности у родильниц после проведенного оперативного родоразрешения проявлялся у (47,8%) случаев (вздутие живота, вялая перистальтика, синдром эндогенной интоксикации), которые сопровождались нарушением со стороны водно-электролитного обмена.

Таким образом, клинические проявления акушерского сепсиса весьма разнообразны, наиболее типичные проявления, либо отсутствуют, либо слабовы-ражены, что, по-видимому, объясняется иммунологической арреактивностыо послеродового периода. Только комплексная оценка симптомов и данные дина-

мического клинико-лабораторного наблюдения с оценкой факторов риска реализации акушерского сепсиса позволяет поставить правильный диагноз.

Для оценки тяжести состояния больных с акушерским сепсисом использовалась шкала оценки степени тяжести синдрома полиорганноп недостаточности, при которой использовалась упрощенная оценка состояния сердечнососудистой системы, функции почек, органов дыхания, свертывающей системы крови, печени, ЦНС Оценка с использованием шкалы SOFA позволяла прогнозировать дальнейшее течение сепсиса Каждый показатель шкалы выражался в баллах, которые суммировались, полученная цифра является выражением вероятного наступления летального исхода от сепсиса. Так у 26,0% пациенток с тяжелым сепсисом сумма баллов составила 9 баллов, прогнозируемая летальность составила 60,0%, нз них у 2 женщин наступил летальный исход 8,6% У 52,1% женщин сумма баллов составила 3, прогнозируемая летальность 20,0%, у 5 родильниц (21,7%) сумма баллов составила 6 - прогнозируемая летальность 37,0%.

Исследование процессов перекисного окисления липцдов показало, что у родильниц с физиологическим течением послеродового периода (II группа), по сравнению со здоровыми небеременными женщинами репродуктивного возраста (I группа), в показателях процессов перекисного окисления лппидов наблюдается тенденция к интенсификации процессов лнпопереокисления, проявляющаяся в незначительном увеличении содержания в плазме крови гидроперекисей липи-дов (ГПЛ) (р<0,05), в значимом повышении диенкетонов (ДК) (р<0,01), что привело, при незначительном повышении содержания нейтральных липидов (НЛ), к достоверному повышению величины окислительного индекса (ОИ) (р<0,05)

У женщин-роднльниц с гнойно-септическими осложнениями эти процессы значительно выходят за пределы стационарного состояния. Так, у родильниц с акушерским сепсисом (Ш-группа) наблюдается выраженная активация процессов перекисного окисления липидов как по сравнению с показателями I и II групп родильниц Так, содержание нейтральных липидов повышается незначительно, но достоверно значимо по сравнению с показателями I группы (р<0,05), по сравнению с показателями II группы имеет тенденцию к увеличению, но не достигает значимого значения (р>0,05) Содержание гидроперекисей липидов значительно увеличивается, повышается в 4 и 3 раза (р<0,001) у родильниц III группы. Содержание диенкетонов повышается по сравнению с показателями I группы в 20 раз (р<0,001) по сравнению с показателями II группы в 5 раз (р<0„001). Соответственно, величина ОИ увеличивается до значення коэффициента 1,342 (р<0,001) и связана с большим повышением концентрации гидроперекисей липидов относительно нейтральных липидов

У женщин-роднльниц с послеродовым эндометритом (IV группа) наблюдается аналогичная картина в изменении показателей процессов перекисного окисления липидов по сравнению с данными I и II групп, по сравнению с III группой женщин содержание гидроперекисей липидов и диенкетонов несколько ниже (р<0,05), при этом величина ОИ не достигает значимых изменений (р>0,05)

Чрезмерная активация процесса перекисного окисления липидов при гнойно-септических осложнениях, способствует обвальному росту процессов ра-дикалообразования с образованием начальных п конечных продуктов (гидроперекисей липидов, диенкетонов) (рисунок 1).

аГруппа здоровых женщин

репродуктивного возраста п=15 ■¡¡Группа родильнице физиологическим течением послеродового периода п=28 в Группа родильниц с акушерским сепсисом п=23 в Группа родильниц с эндомиометритом п=30

НЛ ед. опт. пл/мдПШ сд. опт. пл'мл ДК ед. опт. пл /мл ОИ

Рис. I Показатели процессов ПОЛ в плазме крови у здоровых женщин репродуктивного возраста, у родильниц с физиологическим течением послеродового периода и у родильниц с гнойно септическими осложнениями.

Параллельно изменению интенсивности перекисного окисления липидов происходит изменение активности системы антиоксидантной защиты. Как видно из рисунка 2, динамика содержания общих антиоксидантов в Ш и IV группах имеет тенденцию к выраженному снижению по сравнению с данными I и II групп (р<0,01). Концентрация среднемолекулярных пептидов (СМП) имеет обратную тенденцию, т.е. достоверное повышение (р<0,05-<0,01), при этом концентрация СМП в III группе несколько выше, нежели чем в IV группы (р<0,05). Следует заметить что, значения общих антиоксидантов и среднемолекулярных пептидои в I и 1! группах практически находятся на одном уровне и не имеют достоверных изменений (р>0,05).

т Группа здоровых женшин репродуктивного возрас-га п=15

з Группа родильниц с физиологическим течением послеродового периода п==2Х

о Группа родильниц с акушерским сепсисом п=

□ Группа родильниц с •эндомиометритом п=30

Общие антиокснданты ммоль/л

СМИ ед.

Рис.2 Показатели содержания в плазме крови общих анпшоксидантое и концентрации СМИ у здоровых женщин репродуктивного возраста, у родильниц с фи зиологическим течением послеродового периода и у родильниц с гнойно— септическими осложнениями.

При исследовании состояния цитокиновой системы выявлено у женщик-родилькнц с физиологическим течением послеродового периода по сравнению с группой здоровых женщин в содержании медиаторов в плазме крови Ш1-1р, ИЛ-6, ФИО- о, ИЛ-8 не наблюдается достоверно значимых значений (р>0,05), содержание ИЛ-4 незначительно повышено (р<0,05). У родильниц III группы наблюдается значительная активация провоспадмтельных цитокинов, содержание ИЛ-1Р по сравнению с показателями ! и II групп повышается в 10 раз (р<0,001), содержание ИЛ-6 и ФНО-а повышается в 3 раза (р<0,001). Менее выражено повьишется содержание в плазме крови ИЛ-8 (р<0,05). Содержание противовоспалительного цитокина ИЛ-4 имеет обратную тенденцию, т.е. наблюдается его двукратное снижение (р<0,05 - р<0,01). У женщин IV группы наблюдается аналогичная картина в динамике активности медиаторов по сравнению с данными I и II групп. Относительно показателей III группы содержание ИЛ №. ИЛ-6 достоверно ниже (р<0,05), а ИЛ-4 выше (р<0,05) (рисунок 3).

»Группа здоровых женщин репродуктивного возраста п=15 »Группа родильниц с физиологическим течением послеродового периода п=28 "Группа родильниц с акушерским сепсисом ¡1=23

"Группа родильниц с эндомиометритом п=30

Рис.3 Показатели содержания цитокинов в плазме крови у здоровых женщин репродуктивного возраста, у родильниц с физиологическим течением

послеродового периода и у родильниц с гнойно септическими осложнениями.

Таким образом, гнойно-септические осложнения у родильниц характеризуются сложными патофизиологическими механизмами развития. В ответ на интенсивную микробную нагрузку и интоксикацию бактериальными токсинами в организме родильниц происходит каскад метаболических изменений, что характеризуется развитием явлений оксидативного стресса, высвобождению в большом количестве провоспалителъных цитокинов, повреждению эндотелия сосудов, развитию иммунопатологических реакций. Все это в конечном итоге приводит к нарушению функционирования на органном, системном, организ-менном у ровне.

Разработанная в ходе исследования шкала ранжирования исследуемых показателей в плазме крови позволит объективизировать степень метаболических нарушений у родильниц с гнойно септическими осложнениями.

При физиологическом течении беременности и послеродового периода, индекс оксидативного стресса и индекс ответа острой фазы практически не отличаются от процессов, протекающих у здоровых небеременных женщин. Наиболее выраженные изменения ИОС и ИООФ наблюдаются в группе родильниц с развившимся сепсисом. Так ИОС составил 21 условных единиц, а ИООФ-18, что практически почти в два раза превосходит соответствующие показатели в группе родильниц с эндомиометритом (1! и ¡0 условных единиц).

Таблица 4.

Ранжированная оценка индекса оксидативного стресса в плазме крови обследуемых женщин

Анализируемые показатели Индекс оксидативного стресса в условных единицах ранжирования в исследуемых группах женщин

Группа женщин с физиологическим течением послеродового периода N -28 Группа женщин-родильниц с послеродовым сепсисом N==23 Группа женшин-роднльниц с острым послеродовым эндометритом N -30

НЛ 0 2 2

гпл 1 4 2

дк 1 4 2

ои 1 4 2

Общие антиоксиданты 0 3 2

СМП 0 4 1

Индекс оксидатиБчого стресса 3 21 11

Таблица 5.

Ранжированная оценка индекса ответа острой фазы в плазме крови обследуемых женщин

Анализируемые показатели Индекс ответа острой фазы в условных единицах ранжирования в исследуемых группах женщин

Группа женщин с физиологическим течением послеродового периода N =28 Группа женщин-родильниц с послеродовым сепсисом N=23 Группа женщин-родильниц с острым послеродовым эндометритом N=30

ИЛ-1Р 0 4 2

ИЛ-6 0 4 2

ФНО - а 0 4 2

ИЛ-8 0 3 3

1Ш-А 0 3 1

Индекс ответа острой фазы 0 18 10

Логистический регрессионный анализ позволил обнаружить, что из всех клинико-фу нкциональных показателен только следующие сочетания могут достоверно предсказать развитие сепсиса в послеродовом периоде: тяжелая преэклампсия (относительный риск (ОР) 7,1 р<0,008), послеродовое кровотечение (ОР 6,7 р<0,007), тяжелая анемия (ОР 6,2 р<0,002). пиелонефрит (ОР 6,1 р<0,007)

Выводы

1. У родильниц с гнойно-септическими осложнениями предшествующие беременности гораздо чаще завершались медицинским абортом и самопроизвольным выкидышем (р<0,001), встречалась патология почек - пиелонефрит (р<0,05), ЛОР-органов (р<0,001), заболевания органов дыхания (р<0,001) и заболевания органов ЖКТ (р<0,05) Течение настоящей беременности осложнилось тяжелой преэклам-псией (относительный риск (ОР) 7,1 р < 0,008), послеродовым кровотечением (относительный риск 6,7 р <0,007); тяжелой анемией (относительный риск 6,2 р<0,002), пиелонефритом (относительный риск 6,1 р<0,007)

2. У женщин с сепсисом выявлено несоответствие клинического течения лабораторным проявлениям слабовыраженная лейкоцитарная реакция, быстрая инвер-

сия местной воспалительной реакции, стремительное развитие синдрома полиорганной недостаточности на фоне слабой манифестации синдрома системного воспалительного ответа. У женщин с эндомиометритом клинические проявления начинаются с субннволютпвных процессов в матке, и умеренной местной воспалительной реакцией (5-7 дней)

3 Физиологическое течение послеродового периода, характеризуется интенсификацией процессов липопереокисления и АОЗ Гнойно-септические осложнения сопровождаются обвальным ростом процессов радикалообразованпя на фоне снижения содержания антпоксидзнтов, а при развитии сепсиса значительным истощением АОЗ

-4 Проявления реакции ответа острой фазы, у родильниц с гнойно-септическими осложнениями, характеризуются активацией щггокннового каскада, являющиеся проявлением несоответствия микробной нагрузки возможностям фагоцитарной системы и иммунологической реактивности: резкое повышение ИЛ - ф (р<0,001), коррелерпующее со степенью тяжести гнойно-септических осложнений, повышение ИЛ-6 ФНО-а (р<0,001), снижение ИЛ-4 (р<0,05 -р<0,01) 5. Прогнозирование развития сепсиса возможно на основе шкал оценки тяжести метаболической дезадаптации по ИОС и ИООФ (>21 и >18) условных единиц, и логистического регрессионного анализа' из всех клшшко-функшюнальиых показателей, только 4 могут достоверно предсказать развитие сепсиса в послеродовом периоде тяжелая презклампсия (относительный риск (ОР) 7,1 р<0,008), послеродовое кровотечение (относительный риск 6,7 р <0,007); тяжелая анемщ (относительный риск 6,2 р<0,002), пиелонефрит (относительный риск 6,1 р<0,007)

Практические рекомендации

Беременных женщин при наличии таких осложнений беременности и родов как тяжелая презклампсия, кровотечение, тяжелая анемия, пиелонефрит необходимо внести в группу риска реализации гнойно-септических осложнений в послеродовом периоде

Беременным женщинам из группы риска развития гнойно-септических осложнений в послеродовом периоде следует проводить исследование процессов перекисного окисления липидов, системы АОЗ, цитокиновой системы в плазме крови с последующей оценкой индекса оксидативного стресса и индекса ответа острой фазы.

Беременным женщинам с наличием среднего и высокого риска развития острого эндометрита и сепсиса необходимо обеспечить специальный уход и наблюдение в учреждениях третичного уровня оказания медицинской помощи.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Сепсис: современная клинико-диагностическая концепция и вопросы терапии / Н. Р. Керимова, А. О. Атыканов, В. 10. Мещеряков, III. А. Абдужабарова. - Бишкек: Издательство «Салам», 2008, - 120с.

2 Современные подходы к диагностике, профилактике и лечению гнойно-септических осложнений в акушерстве и гинекологии: Методическое пособие / Составители: Я Р. Керимова, М. С. Мусура/шев, В. Ю. Мещеряков, В. В. Тахаутдшюва, Ш. А. Абдужабарова и др. - Бишкек. 2004.-60 с.

3. Керимова Н. Р. Проблемы классификации гнойно-септических осложнений с использованием еовремегатых критериев В. Ю. Мещеряков, Ш. А. Абдужабарова /Хирургия Морфология Лммфология научно-практический журнал. - 2004. - Т. 1, №1. - С. 27-29.

4. Атыкапов А. О. Дисбаланс цитокиновой системы в крови у женщин с послеродовыми гнойно-септическими осложнениями / II. Р. Керимова, III. А. Абдужабарова / Центрально-Азиатский медицинский журнал. - 2007. - Т.8, №6. - С. 451-454.

5. Керимова II. Р. Возможности прогнозирования акушерского сепсиса / III. А. Абдужабарова, В. Ю. Мегцеряков i Вестник Кыргызско-Российского Славянского университета. - 2007. - Т.7, №9. - С. 100-103.

6. Роль инфекции матери в развитии врожденных пороков у плода / Ф. С. Джаманкулова, В. Ю. Мещеряков, III. А. Абдужабарова, О. И. Лисицына / Известия Вузов. - 2008. № 3-4. - С. 61-63.

Подписано в печать 06.10 08 г. Тираж 70 экз.

ОсОО Издательский дом «Садам» г. Бишкек, ул Гоголя, 120 Тел . (+996 312) 62-79-10 Тел/факс (+996 312)62-09-90 E-mail' id salam@mail.ru

Актуальность

В настоящее время, несмотря на огромные достижения современной медицины, активное развитие медицинских технологий, широкий выбор антибактериальных препаратов гнойно-септические осложнения после родоразрешения играют ведущую роль в материнской заболеваемости, и лидируют в структуре материнской смертности (Абрамченко В.В., Костючек Д.Ф., Хаджиева Э.Д., 2005).

В мире ежегодно сепсис диагностируется у 1,5 млн. пациентов, а в экономически развитой стране Соединенных Штатах Америки - у 750 тыс. человек (Белобородов В.Д., 2001; Винницкий Л. И., Бунятян К.А., Инвиляева Е.В., 2002; Козлов В.К., 2006).

Сепсис с острой органной дисфункцией — актуальная проблема современного здравоохранения (Гостищев В.К., Сажин В.П., Авдовенко А. Л., 2002; Мальцева Л.А., Усенко Л.В., Мосенцев Н.Ф., 2005). При тяжелом сепсисе уровень летальности достигает от 28 до 50% (Balk R.A., 2002; Ерюхин И.А., Шляпникова С.А., 2005). Тот факт, что более 500 тыс. больных умирает ежегодно от тяжелого сепсиса (более 1400 человек ежедневно) показывает, что до сих пор недооценивается влияние этой патологии на всю систему здравоохранения (Sweet RL, Gibbs RS. 1995; Руднов В.А., 1997; Friedman G., Silva E., Vincent J-L., 1998; Мейер-Хеллманн А., Власаков К., 2005).

По данным ученых Российской Федерации, акушерский сепсис стоит на третьем месте в структуре материнской смертности, на первом месте стоит смертность от абортов, на втором - гипертензивные нарушения беременности и кровотечения (Абрамченко В.В., Костючек, Э.Д. Хаджиева Д.Ф., Шамхалова И.А., 2002).

По данным официальной статистики Министерства Здравоохранения Кыргызской Республики в период с 2005 - 2007 гг. зарегистрировано 37 (0,03%); 35 (0,03%); 36 (0,03%) случаев гнойно-септических осложнений у пациенток - на 100 случаев из общего числа родов, из них гнойно-септические осложнения после операции кесарева сечения были зарегистрированы у 8 (21,6%), 15 (42,9%), 16 (44,4%) родильниц - на 100 случаев из общего числа родов. В период с 2005 - 2007 гг. были зарегистрированы случаи материнской смертности от гнойно-септических осложнений в послеродовом периоде: 6 (10,0%), 5 (7,8%), 7 (10,4%) на 100 случаев из общего числа смертей, связанных с беременностью. В Кыргызстане гнойно-септические осложнения не имеют тенденции к снижению.

Кроме того, ожидается значительное увеличение числа больных с риском развития сепсиса в следующем десятилетии, в связи с развитием инвазивных медицинских технологий, бесконтрольным применением антибактериальных препаратов широкого спектра действия, увеличением' количества микробов, устойчивых к антибактериальным и антисептическим препаратам (Gibbs RS, Jones РМ, Wilder CJ., 1978; Resnik E, Harger JH, Kuller JA., 1994; Raymond D.P. et al., 2003; McDonald H., Brocklehurst P., Parsons J., Vigneswaran R., 2004).

Материальные затраты при лечении сепсиса очень высоки, часто недоступные для больных, так как включают в себя не только курс интенсивной терапии, но и длительный курс реабилитации (Zeni F., Freeman В., Natanson С., 1997; Rivers Е., Nguyen В., Havstad S., 2001; Алешкин В. А., Лютов А. Г., Афанасьев С. С., 2003; Мороз В.В., Лукач В.Н., Шифман Е.М., Долгих В.Т., Яковлева И.И., 2004).

Сепсис является одной из актуальных проблем в акушерстве, поскольку до сих пор не приняты диагностические дефиниции сепсиса и эндометрита, нет четкой классификации таких патофизиологических состояний как эндометрит, сепсис и тяжелый сепсис (Абрамченко В.В., Костючек Д.Ф., Хаджиева Э.Д., Шамхалова И.А., 2002).

Клиническое течение заболевания зачастую имеет стертую манифестацию за счет исходного изменения иммунного статуса роженицы, сниженной реактивности и нарушения адаптивных реакций. Зачастую сепсис развивается у женщин на фоне экстрагенитальных заболеваний, таких как тяжелая преэклампсия, анемия или тяжелая кровопотеря (Абрамченко В.В., Костючек Д.Ф., Хаджиева Э.Д., Шамхалова И.А., 2002).

В Кыргызской Республике не изучены клинико-патофизиологические особенности течения гнойно-септических осложнений у родильниц, а также не выявлены предикторы гнойно-септических осложнений у беременных женщин с различными осложнениями.

Несмотря на многочисленные публикации о патогенезе сепсиса с точки зрения провоспалительных и воспалительных факторов цитокинового каскада, не определены прогностические маркеры реализации сепсиса. Остается открытым вопрос о сопряжении атипичной клиники септического состояния и патофизиологических нарушений.

выводы

1. У родильниц с гнойно-септическими осложнениями предшествующие беременности гораздо чаще завершались медицинским абортом и самопроизвольным выкидышем (р<0,001), встречалась патология почек — пиелонефрит (р<0,05), JIOP-органов (р<0,001), заболевания органов дыхания (р<0,001) и заболевания органов ЖКТ (р<0,05). Течение настоящей беременности осложнилось тяжелой преэклампсией (относительный риск (ОР) 7,1 р < 0,008), послеродовым кровотечением (относительный риск 6,7 р <0,007); тяжелой анемией (относительный риск 6,2 р<0,002), пиелонефритом (относительный риск 6,1 р<0,007).

2. У женщин с сепсисом выявлено несоответствие клинического течения лабораторным проявлениям: слабовыраженная лейкоцитарная реакция, быстрая инверсия местной воспалительной реакции, стремительное развитие синдрома полиорганной недостаточности на фоне слабой манифестации синдрома системного воспалительного ответа. У женщин с эндомиометритом клинические проявления начинаются с субинволютивных процессов в матке, и умеренной местной воспалительной реакцией (5-7 дней).

3. Физиологическое течение послеродового периода, характеризуется интенсификацией процессов липопереокисления и АОЗ. Гнойно-септические осложнения сопровождаются обвальным ростом процессов радикалообразования на фоне снижения содержания антиоксидантов, а при развитии сепсиса значительным истощением АОЗ.

4. Проявления реакции ответа острой фазы, у родильниц с гнойно-септическими осложнениями, характеризуются активацией цитокинового каскада, являющиеся проявлением несоответствия микробной нагрузки возможностям фагоцитарной системы и иммунологической реактивности: резкое повышение ИЛ - ip (р<0,001), коррелериующее со степенью тяжести гнойно-септических осложнений, повышение ИЛ-6 ФНО-а (р<0,001), снижение ИЛ-4 (р<0,05 - р<0,01).

5. Прогнозирование развития сепсиса возможно на основе шкал оценки тяжести метаболической дезадаптации по ИОС и ИООФ (>21 и >18) условных единиц, и логистического регрессионного анализа: из всех клинико-функциональных показателей, только 4 могут достоверно предсказать развитие сепсиса в послеродовом периоде: тяжелая преэклампсия (относительный риск (ОР) 7,1 р<0,008), послеродовое кровотечение (относительный риск 6,7 р <0,007); тяжелая анемия (относительный риск 6,2 р<0,002), пиелонефрит (относительный риск 6,1 р<0,007).

Практические рекомендации

Беременных женщин при наличии таких осложнений беременности и родов как тяжелая преэклампсия, кровотечение, тяжелая анемия, пиелонефрит необходимо внести в группу риска реализации гнойно-септических осложнений в послеродовом периоде.

Беременным женщинам из группы риска развития гнойно-септических осложнений в послеродовом периоде следует проводить исследование процессов перекисного окисления липидов, системы АОЗ, цитокиновой системы в плазме крови с последующей оценкой индекса оксидативного стресса и индекса ответа острой фазы.

Беременным женщинам с наличием среднего и высокого риска развития острого эндометрита и сепсиса необходимо обеспечить специальный уход и наблюдение в учреждениях третичного уровня оказания медицинской помощи.

119