Автореферат и диссертация по медицине (14.00.01) на тему:Реактивность организма родильниц групп высокого инфекционного риска после абдоминального родоразрешения в условиях сорбционной терапии

МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РФ ОМСКАЯ ГОСУДАРСТВЕННАЯ МЕДИЦИНСКАЯ АКАДЕМИЯ

На правах рукописи

РГБ ОД

3 С СЕВ Г^

КОЧЕТКОВ Алексей Вячеславович

РЕАКТИВНОСТЬ ОРГАНИЗМА РОДИЛЬНИЦ ГРУПП ВЫСОКОГО ИНФЕКЦИОННОГО РИСКА ПОСЛЕ АБДОМИНАЛЬНОГО РОДОРАЗРЕШЕНИЯ В УСЛОВИЯХ СОРБЦИОННОЙ ТЕРАПИИ

14.00.01 - акушерство и гинекология

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание учёной степени кандидата медицинских наук

Омск 1999 г.

Работа выполнена в Новосибирском медицинском институте МЗ РФ (Новосибирск) и Научно-исследовательском институте клинической и экспериментальной лимфологии Сибирского отделения РАМН

Научный руководитель: доктор медицинских наук, профессор О.Г. ПЕКАРЕВ

Официальные оппоненты: 1. Доктор медицинских наук, профессор Г.А. Ушакова 2. Кандидат медицинских наук, доцент Б.В. Корнеев

Ведущая организация: Алтайский государственный медицинский университет

Защита диссертации состоится «. » Е 999 г.

в 14 часов на заседании специализированного СоветаПС 084.30.01 при Омской государственной медицинской академии по адресу: 644.099. г. Омск, ул. Ленина. 12

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке академии (г. Омск, ул. Ленина, 12 )

Автореферат диссертации разослан «~2>>.

и 999 г_

Учёный секретарь специализированного Совета, кандидат медицинских наук, доцент

Ю.И. Чуловский

р^/б.т- я гч-ъь* 0

'6-23 <5

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность исследования, В последние годы в мире отмечается увеличение частоты послеродовых гнойно-септических заболеваний. Это связано с повышением частоты операций кесарева сечения, изменением характера возбудителя, снижением резистентности организма в связи с неблагоприятными условиями жизни, влиянием производственных факторов и условий внешней среды (Ю.М. Блошанский, 1992; В.И/Кулаков, 1994; В.И. Крас-нопольский, 1997).

За последние два десятилетия увеличилась частота абдоминального родоразрешения. В развитых странах она составляет от 12 до 30 %, в нашей стране - от 2 до 40 %, (K.Y. Zeveno и соавт., 1985; Т.М. Хайдарова, В.Е. Радзинский, 1989; В.И. Стрижаков, 1991; В.И. Краснопольский, 1997, В.И. Кулаков и др., 1998).

Увеличение частоты абдоминального родоразрешения прежде всего связано с расширением показаний к операции в интересах плода. Увеличилось число первородящих старше 28 лет, появились новые показания: экстракорпоральное оплодотворение и перенос эмбриона, длительное бесплодие, искусственная инсеминация и пр. Расширению показаний способствует развитие не-онатологии, анестезиологии и реаниматологии, асептики и антисептики, фармакологии, применение нового шовного материала и современных антибиотиков.

Однако, несмотря на широкое применение антибиотиков, улучшение техники операции, использование современных шовных материалов, совершенствование анестезиологического обеспечения, возрастают и послеоперационные гнойно-септические осложнения и, как их следствие-материнская смертность (В.И. Краснопольский и др., 1993; Б.Л. Гуртовой, 1994; M.N. Monga и соавт., 1991; В.И. Кулаков и др., 1996).

Достаточно сказать, что увеличение частоты кесарева сечения на один процент приводит к двукратному увеличению количества послеродовых заболеваний. В целом, послеродовая гнойно-септическая заболеваемость родильниц после кесарева сечения в 10 раз выше, чем при родоразрешении через естественные родовые пути (R. Laurenti и соавт., 1990; З.Д. Каримов; Р.Х. Ходжаев, 1991; М.Л. Киракосян, 1993; В.Н. Серов, 1996).

Принципам профилактики и лечения эндомиометритов после операции кесарева сечения посвящено большое число исследова-

ний (Г.К. Соловьёва и соавт., 1990; А.П. Никонов, 1993; В.И. Краснопольский и соавт.,1994; М.Е. Потапов, 1994; О.Г. Пекарев, 1994; Л.С. Мареева и соавт., 1995; В.Н. Серов, 1996; И.О. Марин-кин, 1996; В.И. Кулаков и соавт., 1996). Однако большинство современных методов профилактики и лечения не ставят своей задачей непосредственное местное воздействие на первичный очаг воспаления - матку, лимфатическая система которой первой реагирует на это воспаление (Ю.И. Бородин, 1994; И.О. Маринкин, 1996). В связи с этим сохраняется необходимость поисков способа профилактики послеперационных эндомиометритов, которые бы обеспечивали не только общий лечебный эффект, но и непосредственное воздействие на возможный очаг воспаления.

Цель исследования: - снизить частоту эндомиометритов после операции кесарева сечения путём профилактического введения дренаж-тампона с сорбентом СУМС-1М и адсорбированным на нём метронидазолом у родильниц с высоким инфекционным риском.

Задачи исследования:

1. Изучить общую реактивность организма родильниц в послеоперационном периоде при местном применении в полости матки углеродминерального сорбента СУМС-1М.

2. Изучить особенности течения воспалительного процесса в матке

после абдоминального родоразрешения при аппликационно-сорбционном дренировании матки.

3. Провести клиническую апробацию и дать оценку методу аппликационно-сорбционного дренирования полости матки дренаж- тампоном с углеродминеральным сорбентом СУМС-1М при профилактике послеоперационных эндомиометритов.

4. Провести сравнительную оценку эффективности сорбцион-ной

профилактики с традиционным ведением послеоперационного периода.

Научная новизна исследования:

1. Впервые изучена общая реактивность организма у родильниц высокого инфекционного риска после абдоминального родоразрешения.

2. Впервые показано быстрое снижение уровня маркёров эн-доинтоксикации у родильниц высокого инфекционного риска

при местном внутриматочном применении углеродминерального сорбента.

3. Впервые показано ускорение репаративных процессов в матке у родильниц высокого инфекционного риска при апплика-ционно-сорбционном дренировании матки углеродминеральным сорбентом СУМС-1М.

Практическая ценность работы:

1. Аппликационно-сорбционное дренирование полости матки во время операции кесарева сечения позволяет предупредить развитие гнойно-септических осложнений в послеоперационном периоде у родильниц с высоким инфекционным риском и сократить время их пребывания в родильном доме.

2. Метод аппликационно-сорбционного дренирования полости матки с использованием углеродминерального сорбента СУМС-1М можно рекомендовать в акушерскую практику как простой и эффективный метод профилактики эндомиометритов после операции кесарева сечения.

Результаты внедрения.

Полученные результаты нашли практическое применение в лечебной деятельности родильного дома Новосибирской Государственной областной клинической больницы, родильных домов №4, №6 и №7, родильного отделения 1 муниципальной клинической больницы г. Новосибирска.

На защиту выносятся следующие положения:

1. Аппликационно-сорбционное дренирование матки после абдоминального родоразрешения углеродминеральным сорбентом СУМС-1М приводит к быстрой нормализации показателей эндотоксикации в послеоперационном периоде.

2. Аппликационно-сорбционное дренирование матки после абдоминального родоразрешения углеродминеральным сорбентом СУМС-1М ускоряет репаративные процессы в матке.

3. Аппликационно-сорбционное дренирование матки сорбентом СУМС-1М у родильниц из групп высокого инфекционного риска после абдоминального родоразрешения является эффективным методом профилактики гнойно-септических осложнений.

Апробация диссертации. Основные положения диссертации доложены на научно-практических конференциях Новосибирской Государственной областной клинической больницы: «Актуальные проблемы современной медицины». (Новосибирск, 1997, 1998, 1999 гг.), объединённом заседании проблемной комиссии

«Охрана здоровья матери и ребёнка» НМИ и клинического отдела Института Клинической и Экспериментальной Лимфологии СО РАМН ( Новосибирск. 1999 г.).

Публикации. По теме диссертации опубликовано 6 печатных работ:

Структура и объём диссертации: Диссертация состоит из введения, 5 глав, выводов, практических рекомендаций и списка литературы. Работа изложена на 139 страницах машинописного текста, содержит 22 таблицы, 17 рисунков и 1 схему. Список литературы включает 396 источник.

Весь материал, представленный в диссертации, получен, обработан, проанализирован и описан лично автором.

Данная работа является частью научной темы кафедры акушерства и гинекологии педиатрического факультета Новосибирского медицинского института «Разработка и внедрение эффективных методов диагностики, лечения и реабилитации при острых и хронических воспалительных заболеваний у женщин, детей и подростков», а также частью комплексного исследования, проводимого в Институте клинической и экспериментальной лимфологии СО РАМН по проблеме: «Использование методов сорбционной и лимфогенной детоксикации при гнойно-септической патологии», научный консультант доктор медицинских наук, профессор И.О. Маринкин.

МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

Объект исследования. Объектом исследования были родильницы после операции кесарева сечения из групп высокого инфекционного риска по классификации В.И. Краснопольского. Под наблюдением, обследованием и лечением находилось 200 родильниц после операции кесарева сечения из групп высокого риска по реализации гнойно-септических осложнений в послеоперационном периоде.

Всем родильницам проводилось клиническое, клинико-лабораторное, бактериологическое, бактериоскопическое и ультразвуковое исследование, а также изучались аспирационные био-птаты из полости матки.

В зависимости от метода лечения все родильницы были разделены на две группы:

1 группа (основная) - 100 родильниц из 4-5 групп инфекционного риска согласно классификации В.И. Краснопольского ( 1993 ), родоразрешенных операцией кесарева сечения, которым наряду с комплексным ведением послеоперационного периода с целью профилактики развития гнойно-септических осложнений проводилось интраоперационное аппликаци'онно-сорбционное дренирование полости матки углеродминеральным сорбентом СУМС-1М;

2 группа (контрольная) - 100 родильниц из четвёртой и пятой групп инфекционного риска, родоразрешенных операцией кесарева сечения, с традиционным ведением послеоперационного периода.

Обоснование применения комбинированного сорбционного препарата СУМС-1М и лечебная методика. Нами использован для дренажа углеродминеральный сорбент СУМС-1, помещённый в капроновый контейнер с величиной диализных пор 1,5-3,9 нм.

Сорбционные характеристики сорбента СУМС-1 и препарата, адсорбированного на нём: в Институте Катализа Сибирского отделения РАН (г. Новосибирск) создан углеродминеральный сорбент СУМС-1 (Л.Н. Рачковская и др., 1982; Государственный реестр МЗ РФ № 93.174.7), представляющий собой чёрные блестящие гранулы размером 0,4-1 мм. Сорбирующая поверхность препарата 150-200 кв.м\г. СУМС-1 сочетает в себе хорошие прочностные характеристики с развитой мезо- и макропористой структурой. Объём средних и крупных пор составляет 0,3-0,4 куб.см/г. Размер транспортных пор достигает микробных величин. Химически поверхность СУМС-1 характеризуется наличием полярных и неполярных участков, что обуславливает их адсорбционные свойства. Наличие средних и крупных транспортных пор, особенности химической природы поверхности обеспечивают хорошие адсорбционные характеристики сорбента СУМС-1 в отношении средне- и высокомолекулярных токсинов и микробных тел. В связи с тем, что эффективность углеродминерального сорбента СУМС-1 в отношении анаэробных микрорганизмов незначительна, был выбран препарат «метронидазол», который успешно воздействует и на анаэробную микрофлору.

Адсорбция препарата «метронидазол» на углеродминеральный сорбент СУМС-1 проводилась следующим образом: после вскрытия герметической упаковки, стерильный дренаж-тампон (простерилизованный стандартной дозой электронов на установ-

ке электронного ускорителя в ИЯФ СО РАН) помещался на 10 минут в стерильную ёмкость, заполненную раствором метрони-дазола (концентрация 500mg/100 ral). При этом достигалась концентрация препарата 3 мг/мл. В клинической практике предлагаемый метод осуществлялся следующим образом:

1. При абдоминальном родоразрешении после извлечения плода и последа полость матки обрабатывалась водным 0,25% раствором хлоргексидина биглюконата.

2. В полость матки вводился дренаж-тампон с углеродмине-ральным сорбентом СУМС-1М на двое суток таким образом, чтобы в цервикальный канал (или маточный зев) свободно про-лабировали извлекающие нити или одно из звеньев тампона для облегчения извлечения отработанного дренажа.

3. Разрез на матке ушивался отдельными двухрядными узловыми швами с последующей перитонизацией листками переходной складки и восстановлением передней брюшной стенки наглухо.

4. Отработанный дренаж-тампон удалялся через двое суток послеоперационного периода в послеродовом отделении за извлекающие нити.

Методы оценки эндогенной интоксикации. Уровень эндогенной интоксикации оценивался:

1). По температурной кривой (температура измерялась ртутным термометром в подмышечной области в 7 и 19 часов с точностью до ОД град С).

2). По показателю лейкоцитарного индекса интоксикации (ЛИИ), который определялся по формуле, предложенной Я.Я. Кальф-Калифом (1950).

3. По гематологическому показателю интоксикации (B.C. Васильев, В.И. Комар, 1983), который рассчитывался по формуле: ГПИ = ЛИИ х Кл х Ксоэ, где ГПИ - гематологический показатель интоксикации, ЛИИ - лейкоцитарный индекс интоксикации, Кл - поправочный коэффициент на лейкоцитоз, Ксоэ- поправочный коэффициент на СОЭ Последние два показателя получены из специальных поправочных таблиц.

.4. По содержанию С-реактивного белка (СРВ) в плазме крови. СРВ определяли по методике, предложенной Anderson, Me Carty (1951) в модификации П.М. Пашинина (1961) в реакции преципитации в капилляре с антисывороткой. Использовался стандартный диагностический набор антисывороток. Реакция оценива-

лась полуколичественно по величине выпавшего в капилляре

осадка в мм: 1 мм осадка (+), 2 мм - (++), 3 мм - (+++), 4 и более -(++++).

5. По уровню общего белка в плазме крови. Содержание общего белка определяли колориметрическим методом с помощью биуретовой реакции, белковые же фракции сыворотки крови -методом электрофореза на бумаге, предложенным Flunn, De Mayo (1951), в унифицированной модификации А.Е. Гурвича (1960) и согласно приказа МЗ СССР N 290 от 11.04.1972.

6. По уровню сиаловых кислот в плазме крови. Сиаловые кислоты дают более объективную оценку активности воспалительного процесса, чем данные общего анализа крови. Для установления степени выраженности воспаления и контроля за эффективностью проводимого лечения определяли содержание сиаловых кислот в сыворотке методом Гесса (1961) с уксусно-сернокислым реактивом (приказ МЗ СССР N 290 от 11.04.

Биохимические исследования проводились дважды: в первые сутки после операции и перед выпиской из стационара.

Методы контроля за течением воспалительного процесса в матке. С целью изучения течения воспалительного процесса в послеоперационной матке произведено 60 аспирационных биопсий из полости матки у родильниц из групп высокого инфекционного риска в 1-3-6 сутк'ипосле операции кесарева сечения с помощью шприца Брауна и окраской клеточных элементов по Романов-скому-Гимзе. Исследование цитограмм проводилось на микроскопе МБЛ-16 с количественным и качественным анализом плазматических клеток, эозинофилов, сегментоядерных нейтрофилов, лимфоцитов, и моноцитов при увеличении 280 и 450 раз. Оценка результатов основывалась на патофизиологической классификации воспалительного раневого процесса, предложенной М.Ф. Камаевым (1970). Согласно этой классификации выделены 4 периода (фазы) раневого процесса при эндомиометритах:

1. Ранний или дегенеративно-некротический период. Для этой фазы воспалительного процесса характерно наличие большого количества клеточных элементов крови, фибрин, тканевой детрит.

2. Дегенеративно-воспалительный период. В этом периоде наблюдается большое количество дегенеративно изменённых полиморфно-ядерных лейкоцитов, покрывающих поля зрения, детрит, единичные одноядерные клетки.

3. Регенеративный период. 1 фаза. В полях зрения видны мало изменённые полиморфно-ядерные лейкоциты в значительном или умеренном количестве, полибласты 3-5 в поле зрения.

4. Регенеративный период. 2 фаза. Достоверное снижение сег-ментоядерных лейкоцитов, фрагментация последних, появление макрофагов, полибластов.

Для оценки состояния матки было произведено 60 ультразвуковых исследований родильницам из групп инфекционного риска на 3 и 6 суткипосле абдоминального родоразрешения и 20 практически здоровым родильницам. Использовалось надлонное расположение датчика 3 Мгц с помощью аппаратов "ALOKA - 500" (Япония) и "DARNIE" (Германия) при наполненном мочевом пузыре. В качестве сравниваемых параметров анализировались длина тела матки, её передне-задний размер и ширина. Кроме того, учитывая рекомендации L.F. Orsini, S. Venturolli, S. Lorusso (1985), высчитывался объём тела матки, как один из наиболее точных неспецифических показателей её инволюции.

Статистические методы исследования. Обработка полученных результатов проводилась с использованием пакета прикладных программ статистического анализа STATGRAPHICS Statistical Graphics System, version 2.6, Sériai Numbe 958367 и GSS*CGI Computer Graphics Interface, version 2.13, позволяющих вести математическую обработку данных по 17 статистическим параметрам ( вариационная статистика, непараметрический корреляционный и регрессивный анализ).

Достоверным считали различие между сравниваемыми рядами с уровнем доверительной вероятности 95% и выше.

Представленные в работе рисунки получены в результате применения прикладной графической программы Microsoft Excel 7.0.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

Для возникновения гнойно-септических осложнений после операции кесарева сечения, необходимо сочетание следующих факторов: наличие в достаточном количестве возбудителя, характеризующегося определенными свойствами (патогенностью и вирулентностью); снижение общей сопротивляемости макроорганизма (как правило, это вторичный иммунодефицит и/или снижение неспецифической резистентности) и наличие входных

ворот (обширная раневая поверхность послеродовой матки, операционная травмы в месте разреза и др.).

Наибольший удельный вес среди возбудителей приходится на смешанные полимикробные процессы, главным образом аэробно-анаэробные (В.И. Кочеровец, 1990, Ю.В. Цвелёв и др., 1995). Эти данные соответствуют и результатам, полученным в нашей работе при анализе бактериологических исследований отделяемого из полости матки. При анализе результатов бактериологических исследований отмечено, что у родильниц из групп высокого риска реализации гнойно-септической инфекции представлен практически весь спектр условно-патогенной микрофлоры. В 15-18,5% пробах выделена кишечная палочка, в 17,5% высевались энтерококки. Высок процент стрептококков. Последние, нескольких разновидностей, высевались в 24,3-40,7% , причем у 13,8-20% больных - анаэробные.

Таким образом, можно сделать вывод, что в структуре возбудителей гнойно-септических осложнений в послеродовом периоде у женщин из групп инфекционного риска возрастает роль ус-ловнопатогенной Грам(-) аэробной микрофлоры, а также и анаэробных микроорганизмов. В то же время отсутствие роста микрофлоры может косвенно свидетельствовать о микробном заражении анаэробными микроорганизмами(Ю.В. Цвелёв, Е.Ф. Кира и др., 1995).

Повреждение тканей при хирургических вмешательствах, снижение их окислительно-восстановительного потенциала и развитие ишемии создают условия, при которых отдельные представители нормальной микрофлоры начинают быстро размножаться. В большинстве случаев инфекционные осложнения после кесарева сечения обусловлены именно "загрязнением" операционного поля эндогенной флорой и прежде всего - анаэробами (Гуртовой Б.Л. и др., 1988; Кочеровец В.И., 1990; Киракосян М.Л., 1993; Цвелев Ю.В. и др., 1995; Маринкин И.О., 1996; Andrews W.W. et al., 1995; Gilson G.J. et al., 1996).

Широкое использование антибиотиков далеко не безразлично по отношению к нормальной микрофлоре человека. Большинство работ, посвященных профилактическому применению антибиотиков в акушерской практике, констатируют увеличение числа видов микроорганизмов, устойчивых к действию применяемых препаратов. Изменение свойств основных возбуди-

телей определяет значительные трудности в проведении антибактериальной терапии.

Для выяснения состояния реактивности родильниц из групп высокого инфекционного риска после абдоминального родораз-решения в зависимости от методики ведения послеоперационного периода проведено исследование некоторых маркёров эндо-токсикации организма.

В среднем степень выраженности положительной реакции СРБ в "плюсах" составила в основной группе 1,14 ± 0,24, в контрольной группе 0,75 ± 0,25 единиц на одну больную. У здоровых женщин степень выраженности СРБ была равна 0,05+0,05, что достоверно меньше (р<0,05) по сравнению с вышеупомянутыми группами родильниц.

Уровень СРБ у наблюдаемых родильниц достоверно уменьшился только у женщин основной группы (родильницы высокого инфекционного риска по реализации гнойно-септических осложнений, которым в послеоперационном периоде с целью профилактики проводилось интраоперационное введение дренажа-тампона с СУМС-1М), соответственно в 8,8 раза - с 1,14 ± 0,24 до 0,13 ± 0,08 (р<0,05). Что касается контрольной группы, то достоверной динамики снижения этого показателя эндоинтоксикации в процессе ведения послеоперационного периода нами не отмечено.

Таким образом, если исходные абсолютные данные СРБ в основной группе были несколько выше по сравнению с контрольной, то после проведенной интраоперационной профилактики с внутриматочным введением дренажа-тампона с СУМС-1М, снижаясь в 8,8 раза, уже достоверно не отличались от данных здоровых женщин (р>0.05). В контрольной группе высокого инфекционного риска уровень СРБ снижался в 1,3 раза - с 0,75±0,25 до 0,57+0,16 (р>0,05), оставаясь значительно выше уровня здоровых женщин (р<0,05).

Исследование сиаловых кислот в анализируемых группах, как одного из основных показателей степени активности воспалительного процесса показало, что их уровень существенно не отличался между собой (р>0.05), но был выше, чем у здоровых женщин. Что касается анализа данного показателя эндоинтоксикации родильниц групп высокого инфекционного риска (основная и контрольная группы), то после лечения только у пациенток

основной группы уровень сиаловых кислот, достоверно снижаясь с 197,43±2,67 до 171,23±2,23 (Р<0,05), практически нормализовался и в большей степени приблизился к уровню здоровых женщин Р>0.05), в то время как у пациенток контрольной группы этот биохимический показатель эндоинтоксикации оставался достоверно выше нормы.

При изучении уровня общего белка в крови у родильниц из групп высокого риска по реализации гнойно-септических осложнений после абдоминального родоразрешения и у здоровых женщин нами обнаружено снижение данного показателя у всех пациенток обследованных групп. В ходе проведенного исследования нами установлено, что только у родильниц основной группы после проведенной комплексной терапии с профилактическим интраоперационным аппликационно-сорбционным дренированием полости матки дренажом-тампоном с углеродминеральным сорбентом СУМС-1М отмечался достоверный рост указанного показателя с 66,04±1,03 до 75,76±1,08 (р<0,05), значение которого уже существенно не отличалось от нормы. Что же касается контрольной группы, то уровень общего белка в процессе ведения послеродового периода и при выписке из акушерского стационара так и не приблизился к аналогичному показателю здоровых женщин.

В то же время у обследованных родильниц из групп высокого инфекционного риска по реализации гнойно-септических осложнений в послеродовом периоде после операции кесарева сечения отмечалась выраженная диспротеинемия, которая выражалась в достоверном снижении количества альбуминов, альбумин-глобулинового коэффициента, в изменении уровня глобулинов за счет повышения в контрольной группе аг и у-фракций и во всех анализируемых группах - Р-фракций.

Комплексная антибактериальная и противовоспалительная терапия в послеродовом периоде способствовала значительному росту уровня альбуминов только у родильниц основной группы, которым проводилось лнтраоперационное профилактическое аппликационно-сорбционное дренирование полости матки дренажом-тампоном с углеродминеральным сорбентом СУМС-1М. Только у этой группы пациенток показатель альбумина крови достоверно приближался к уровню здоровых женщин. Что же касается, родильниц контрольной группы, то изменения этого

биохимического показателя маркера эндоинтоксикации оказались несущественными и уровень альбумина здоровых женщин оставался достоверно выше.

У родильниц как основной группы, так и контрольной, до операции кесарева сечения уровень Р-глобулина в крови был достоверно выше по сравнению с аналогичным показателем здоровых женщин. После профилактического интраоперационного введения дренажа-тампона с СУМС-1М данная фракция подвергалась существенным изменениям, снижаясь с 13,39±0,65 до 11,06±0,77 (р<0,05) и к выписке не отличалась от уровня здоровых.

Что же касается глобулиновых фракций в контрольной группе, то имеющее место повышенное содержание р-фракций (р<0,05) не только не претерпевало достоверных изменений (р>0,05), но и отличалось от нормы до выписки (р<0.05).

Нами обнаружено также значительное снижение А/Г коэффициента у родильниц основной группы по сравнению с этим показателем у здоровых женщин (р<0.05). В процессе комплексного ведения послеродового периода с интраоперационной профилактикой дренажом-тампоном с СУМС-1М он достоверно увеличивался с 1,25 ± 0,03 до 1,49 ± 0,05 (р<0.05) и перед выпиской из акушерского стационара практически приближался к таковому показателю среди здоровых женщин. Что касается А/Г коэффициента в контрольной группе при традиционном ведении послеоперационного периода, то он был существенно снижен и в результате лечения так и не приблизился к норме.

Следовательно, все изученные нами биохимические показатели маркеров эндоинтоксикации в процессе лечения нормализовались у родильниц только основной группы, которым в комплексном ведении послеродового периода проводилось интраоперационное профилактическое аппликационно-сорбционное дренирование полости матки дренажом-тампоном с углеродминеральным сорбентом СУМС-1М.

Показатели СОЭ в анализируемых группах существенно не отличались друг от друга (р>0.05) и были достоверно выше нормы. После комплексного ведения послеродового периода с интраоперационной аппликационно-сорбционной профилактикой они снизились с 32,67±1,67 до 19,95±1,98 (р<0.05), в то время как в контрольной группе родильниц после абдоминального родораз-

решения отмечалось недостоверное снижение этого показателя эндоинтоксикации - с 31,8±2,18 до 26,66±2,88 (р>0.05).

Следовательно, СОЭ, как один из основных маркеров воспалительного процесса, достоверно снизилась лишь у родильниц основной группы.

Отмечено достоверное снижение количества лейкоцитов в периферической крови у больных всех представленных групп (р<0.05), приближаясь к таковым показателям у здоровых женщин.

ЛИИ и ГПИ родильниц основной и контрольной групп в первые сутки после операции существенно не отличались друг от друга и были значительно выше нормы. В результате проведенной интраоперационной профилактики с использованием дренажа-тампона СУМС-1М лейкоцитарный индекс и гематологический показатель интоксикации уменьшились в 2,37 и в 2,74 раза соответственно: с 1,85±0,22 до 0,78±0,08 (р<0.05) и с 2,52±0,35 до 0,92±0,14 (р<0,05), практически не отличаясь от таковых показателей здоровых женщин. •

Проведенные исследования патогенетических механизмов коррекции воспалительной реакции раневой поверхности матки после абдоминального родоразрешения показали, что биохимические и гематологические показатели маркеров эндоинтоксикации, благодаря профилактики соматогенной стадии эндотокси-коза и снижению метаболической нагрузки на организм, также претерпевали выраженную положительную динамику только у родильниц основной группы, тогда как в группе контроля динамика снижения важнейших показателей маркеров эндоинтоксикации не претерпевала достоверных изменений и перед выпиской женщин из акушерского стационара выше указанные маркеры в группе с традиционным ведением послеоперационного периода значительно отличались от нормы.

Оценка результатов исследований аспирационных биоптатах из полости матки в 1- 6 дни пребывания в стационаре проводилась на основании классификации М.Ф. Камаева (1970), которая позволяет проводить не только гистологическую, но и клиническую оценку цитограмм согласно периодам (фазам) раневого процесса, в том числе и применительно к условиям воспалительных изменений в полости матки после перенесенной операции кесарева сечения.

После 3 дней комплексной антибактериальной и противовоспалительной терапии количество нейтрофильных гранулоцитов достоверно снизилось у родильниц основной и контрольной групп - в основной группе с 84,6±1,11 до 72,9+1,15 (р<0.05), в контрольной группе с 85,3±1,59 до 81,2+1,59 (р<0.05).

Что касается моноцитов, то среди родильниц основной группы, которым в комплексном ведении послеродового периода с целью профилактики гнойно-септических осложнений проводилось интраоперационное введение дренажа-тампона с углерод-минеральным сорбентом СУМС-1М, их количество возрастает практически в 3,5 раза - с 0,99±0,30 до 3,55±0,55 (р<0,05). В контрольной группе различие не существенно (р > 0.05).

Увеличение количества моноцитов - это благоприятный прогностический признак, т.к. моноциты, по утверждению В.Г. Чи-кина с соавт. (1989), являясь предшественниками макрофагов, подготавливают условия для активного фагоцитоза. Что касается количества плазматических клеток и эозинофилов, то их динамика была без существенных изменений в вовремя всего послеродового периода, достоверно не отличаясь от показателей здоровых женщин (р>0.05).

Таким образом, с переходом воспалительного процесса у родильниц основной группы в 1-ю фазу регенеративного периода количество сегментоядерных нейтрофилов уменьшилось, в тоже же время отмечался достоверный рост количества моноцитов, появлялось большое количество макрофагов.

На 6-ой день послеоперационного периода в аспирационных биоптатах из полости матки происходили дальнейшие динамические изменения. Отмечалось дальнейшее достоверное снижение сегментоядерных нейтрофилов в основной группе пациенток (с 72,9±1,15 до 58,6+2,32,(р<0,05), с переходом в заключительную -вторую фазу регенеративного периода острого воспалительного процесса их количество приближалось к норме (р>0.05). В эндометрии родильниц основной группы наблюдался активный фагоцитоз. Количество нейтрофильных гранулоцитов резко уменьшалось до единичных в поле зрения, фон аспирата становился чище. Отмечался дальнейший достоверный рост числа лимфоцитов у родильниц основной и контрольной групп, но лишь у родильниц с сорбционным дренированием полости матки, показатель лимфоцитов приблизился к норме.

Что касается характеристики моноцитов к 6-му дню послеоперационного периода, то на фоне достоверного снижения их количества и роста числа макрофагов у пациенток основной группы, отмечался запоздалый, но несущественный рост числа моноцитов (с 1,83±0,52 до 2,18±0,37 р>0.05) у родильниц контрольной группы.

Моноцитарная реакция аспирационных биоптатов у родильниц высокого инфекционного риска на фоне снижения числа нейтрофилов и роста лимфоцитов указывало на переход воспалительного процесса у пациенток контрольной группы из дегенеративно-воспалительной в 1-ю фазу регенеративного периода только к 6-му дню послеродового периода. Сравнительная характеристика аспирационных биоптатов анализируемых групп показала, что у родильниц, которым в комплексном ведении послеродового периода проводилась аппликационно-сорбционная профилактика, значительно быстрее идет процесс репарации пораженного эндометрия по сравнению с контрольной группой. Только у этой группы пациенток уже практически к 6-м суткам послеоперационного периода достоверно улучшались цитологические показатели, указывающие на купирование воспалительного процесса.

При динамическом ультразвуковом исследовании была отмечена стойкая тенденция к достоверному уменьшению размеров тела матки у родильниц основной группы с 3-х по 6-е сутки. К шестым суткам послеоперационного периода только у родильниц основной группы с профилактическим сорбционным дренированием инволюция матки достоверно ускорялась. Особенно заметно это отражалось на изменении объема тела матки (с 4,589±0,24 до 2,459±0,12 р<0,05).

Следовательно, с 3-х по 6-е сутки послеоперационного периода у родильниц из групп высокого инфекционного риска по реализации гнойно-септических осложнений имеют место значительные различия в размерах тела матки и ее объема. К шестым суткам только у родильниц первой группы, которым в комплексной терапии применялся предлагаемый нами метод аппли-кационно-сорбционного дренирования, отмечалась достоверная тенденция к уменьшению и нормализации указанных параметров матки. Таким образом, введённый в полость матки дренаж-тампон способствовал ускорению инволюции матки. Это согла-

суется с утверждением А.З. Чиладзе, что введение дренажной трубки в полость матки активизирует её сократительную способность.

Положительное воздействие аппликационно-сорбционного дренирования на течение раневого процесса подтверждалось и при оценке клинического течения послеоперационного периода. Нормализация температуры в первые 6 суток послеоперационного периода наступила у всех родильниц, которым с целью профилактики гнойно-септических осложнений проводилось интраопе-рационное аппликационно-сорбционное дренирование полости матки, тогда как в контрольной группе у 27% родильниц отмечена гипертермия и в более поздние сроки. Это свидетельствует о том, что в данном случае действуют механизмы разгрузки и де-токсикации патологического очага. Углеродминеральный сорбент, будучи введенным в полость послеоперационной матки, дренирует ткань, связывая на своей поверхности микробы и токсические продукты, тем самым способствуя репаративным процессам.

Интересные, с нашей точки зрения, данные получены при изучении купирующей терапии у пациенток после операции кесарева сечения. Под "купирующей" терапией у родильниц мы понимали исчезновение болевого синдрома, а также признаков общей интоксикации организма. Так, если в основной группе ее продолжительность была в пределах 5 суток у подавляющего большинства родильниц (88%), то в контрольной группе этот процент составил 48%.

Это касается и получения максимального терапевтического эффекта. По нашим наблюдениям, клиническое выздоровление (полное выздоровление + значительное улучшение) при интрао-перационном аппликационно-сорбционном дренировании наступило в 100% случаев, в контрольной группе этот показатель составил 72%.

Несмотря на комплексное традиционное ведение послеоперационного периода, в контрольной группе осложнения зарегистрированы у 15 (15%) родильниц. В 11 случаях на 5-7 сутки послеродового периода на фоне субинволюции матки развился острый неспецифический метроэндометрит, в одном случае - параметрит и по одному случаю серомы послеоперационного шва, нагноения послеоперационного шва с последующим заживление вторичным натяжением и развития острого неспецифического

аднексита. В основной группе ни у одной из родильниц нами не отмечено реализации гнойно-септических осложнении.

Принимая на себя массив токсичных продуктов, сорбент снижает или предупреждает отравление организма высокотоксичной лимфой. Тем самым прерывается формирование патогенетической схемы эндотоксикоза, который в своем генезе, на наш взгляд, проходит стадии местного тканевого токсикоза, лимфо-токсикоза и генерализованного эндотоксикоза (Бородин Ю.И., Любарский М.С., Ефремов A.B. и др., 1997, И.В. Майбородин, 1998). При этом, однако, надо постоянно иметь ввиду, что роль лимфатических структур региона в этом процессе отнюдь не пассивная. Сколь не были бы глубоки поражения лимфатических структур, сколь не были бы угнетены детоксицирующая, иммунная и другие функции лимфатической системы, она все равно остается на переднем крае "обороны". Применение данной тактики дало возможность не только провести "протезирование" функции лимфатической системы данного региона, но и осуществить лимфодетоксицирующее действие. Это сказалось на быстром снижении или предотвращении возникновения общей интоксикации, подавлении имеющейся микрофлоры и, как следствие, на улучшении результатов послеоперационного ведения у родильниц из групп высокого риска реализации инфекции (Пекарев О.Г. 1997 г.).

Использованный нами метод профилактики воспалительных осложнений после операции кесарева сечения направлен именно на местную защиту матки от воздействия собственной микрофлоры влагалища, восстановление микроциркуляции в поврежденных тканях и улучшение дренирования органа.

Профилактическое аппликационно-сорбционное дренирование полости матки углеродминеральным сорбентом СУМС-1М у родильниц из групп высокого инфекционного риска по реализации гнойно-септических осложнений после абдоминального ро-доразрешения доказало своё право на существование высокой эффективностью и безопасностью. Залог её успешного применения заключается в воздействии на основные патофизиологические звенья воспалительного процесса. Снижение токсической и резорбтивной нагрузки на организм в целом позволяет достигнуть хороших клинических результатов.

ВЫВОДЫ:

1. Аппликационно-сорбционное дренирование матки после абдоминального родоразрешения углеродминеральным сорбентом СУМС-1М у родильниц высокого инфекционного риска стимулирует инволюцию матки в послеродовом периоде.

2. Внутриматочное введение дренаж-тампона с СУМС-1М после операции кесарева сечения у родильниц высокого инфекционного риска ведёт к быстрой нормализации показателей эндо-интоксикации в послеродовом периоде.

3. Местное применение сорбента СУМС-1М ускоряет репара-тивные процессы в эндометрии после операции кесарева сечения у родильниц высокого инфекционного риска.

4. Аппликационно-сорбционное дренирование матки сорбентом СУМС-1 М является эффективным методом профилактики реализации гнойно-септических осложнений после операции кесарева сечения у родильниц высокого инфекционного риска.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

С целью профилактики гнойно-септических осложнений после операции кесарева сечения показано интраоперационное внутриматочное введение дренаж-тампона с углеродминеральным сорбентом СУМС-1 М у родильниц с высоким риском реализации послеродовой инфекции.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. О.Г. Пекарев, В.Н. Ершов, И.О. Маринкин, A.B. Кочетков, М.С. Любарский. Аппликационно-сорбционный метод профилактики острого неспецифического метроэндометрита после абдоминального родоразрешения у женщин высокого инфекционного риска. //Вестник Акушера Гинеколога. -1996. - № 4. - С. 3538.

2. О.Г. Пекарев, И.О. Маринкин, В.Н. Ершов, A.B. Кочетков. Профилактика гнойно-септических осложнений после абдоминального родоразрешения. //Сибирский Бюллетень СО РАМН. -1997.-№1.-С. 60-63.

3. И.О. Маринкин, О.Г. Пекарев, В.Н. Ершов, М.С. Любарский, A.B. Кочетков, P.A. Назарова. Интраоперационная профилактика гнойно-септических осложнений после операции кесарева сечения у родильниц из группы высокого инфекционного риска. // Новые методы диагностики, лечения заболеваний и управления в медицине: Материалы научн.-практ.конф.ГОКБ. -Новосибирск, 1997. - С. 188-189.

4. A.B. Кочетков, О.Г. Пекарев. Принципы профилактики гнойно-септических осложнений после операции кесарева сечения в родильном доме ГОКБ. // Новые методы диагностики лечения заболеваний и управления в медицине: Материалы научн.-практ.конф. ГОКБ. - Новосибирск, 1998. - С. 253-254.

5. М.С. Любарский, О.Г. Пекарев, И.О. Маринкин, A.B. Кочетков. Углеродминеральный сорбент СУМС-1 в акушерско-гинекологической клинике. // Актуальные вопросы современной медицины: Тезисы докл. 8-й научно-практ.конф.врачей. - Новосибирск, 1998. - С. 199-200.

6. О.Г. Пекарев, И.О. Маринкин, A.B. Кочетков. Сорбцион-ная интраоперационная профилактика гнойно-септических осложнений после абдоминального родоразрешения. И Новые методы диагностики, лечения заболеваний и управления в медицине: Материалы научн.-практ.конф.ГОКБ. - Новосибирск, 1999.-С. 175.

Соискатель

A.B. Кочетков