Автореферат и диссертация по медицине (14.01.01) на тему:Критерии диагностики и тактика лечения неосложненных и осложненных форм послеродовых гнойно-септических заболеваний

На правах рукописи

ГАЛДИНА Татьяна Вениаминовна

КРИТЕРИИ ДИАГНОСТИКИ И ТАКТИКА ЛЕЧЕНИЯ НЕОСЛОЖНЕННЬТХ И ОСЛОЖНЕННЫХ ФОРМ ПОСЛЕРОДОВЫХ ГНОЙНО-СЕПТИЧЕСКИХ ЗАБОЛЕВАНИЙ

14.01.01 - акушерство и гинекология

Автореферат на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

11 АПР ^

Волгоград 2013

005051589

005051589

Работа выполнена в Государственном бюджетном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Кубанский государственный медицинский университет» Министерства здравоохранения Российской Федерации

Ведущая организация: Федеральное государственное бюджетное учреждение «Ростовский научно-исследовательский институт акушерства и педиатрии» Министерства здравоохранения Российской Федерации

Защита диссертации состоится «30» апреля 2013г. в «_» часов на

заседании диссертационного совета Д 208.008.05 при Государственном бюджетном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Волгоградский государственный медицинский университет» Министерства здравоохранения Российской Федерации по адресу: 400131, г. Волгоград, пл. Павших борцов, д. 1.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГБОУ ВПО «Волгоградский государственный медицинский университет» Минздрава России

Автореферат разослан «25» марта 2013г.

Научный руководитель:

доктор медицинских наук, профессор

Федорович Олег Казимирович

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор

Жаркин Николай Александрович

доктор медицинских наук, профессор

Аксененко Виктор Алексеевич

Ученый секретарь

диссертационного совета

доктор медицинских наук, профессор

^¡/^^У Селихова М.С.

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА ДИССЕРТАЦИИ

Актуальность темы

Послеродовые гнойно-септические заболевания представляют серьезную проблему и являются одной из основных причин материнской заболеваемости и смертности (Краснопольский В.И., Буянова С.Н., Щукина H.A., 2006).

Актуальность проблемы послеродовых гнойно-септических заболеваний определяется, прежде всего, их частотой, тяжестью течения и неблагоприятным исходом для больных. Частота послеродовых гнойно-септических заболеваний варьирует в связи с отсутствием унифицированных критериев этих осложнений. Гнойно-воспалительные заболевания имеют существенный удельный вес в структуре материнской заболеваемости и продолжают оставаться одной из актуальных проблем современного акушерства, хотя достигнуты значительные успехи в борьбе с инфекцией (Серов В.Н., Сухих Г.Т., Баранов И.И., Пырегов A.B., Тютюнник B.JI., Шмаков Р.Г., 2011).

По данным Серова В.Н. и соавт. (2011), частота послеродового эндометрита в общей популяции родильниц составляет после самопроизвольных родов 3-8%, после кесарева сечения - 10-20%. Частота акушерского перитонита после кесарева сечения в родовспомогательных стационарах колеблется от 0,1 до 1,5%. Чаще всего эта патология развивается после оперативного родоразрешения (98%). В структуре материнской летальности от послеродового сепсиса перитонит занимает 37-40% (Серов В.Н., Сухих Г.Т., Баранов И.И., Пырегов A.B., Тютюнник B.JI, Шмаков Р.Г., 2011).

Послеродовый метроэндометрит является одной из основных причин генерализации инфекции и формирования неполноценного рубца на матке (Гуртовой Б.Л., Серов В.Н., Макацария А.Д., 1981). Формирование всех последующих гнойных осложнений у акушерских больных (клетчатка, придатки матки, смежные органы), является следствием прогрессирующего эндомиометрита (Краснопольский В.И., Буянова С.Н., Щукина H.A., Попов A.A. 2010).

Послеродовые гнойно-септические заболевания неблагоприятно сказываются на здоровье женщин, часто являются причиной оперативных вмешательств с удалением органа, причиной тяжелых поражений многих органов и систем, инвалидизации и нарушений специфических функций молодых женщин (Абрамченко В.В., Костючек Д.Ф., Хаджиева Э.Д., 2005).

Таким образом, проблема послеродовых гнойно-септических заболеваний (ПГСЗ) остается чрезвычайно актуальной. Разработка и внедрение в практику медицинских учреждений Краснодарского края критериев диагностики и оптимизированной тактики оказания квалифицированной помощи женщинам с ПГСЗ позволят снизить частоту осложненных форм ПГСЗ, сохранить репродуктивное здоровье женщин, уменьшить сроки нетрудоспособности и улучшить исходы заболевания.

Цель работы

Разработать критерии диагностики неосложненных и осложненных форм послеродовых гнойно-септических заболеваний, дифференцированный подход к их лечению для снижения частоты неблагоприятных исходов.

Задачи исследования

1. Изучить частоту и причины развития послеродовых гнойно-септических заболеваний у родильниц Краснодарского края.

2. Проанализировать структуру, тактику лечения и исходы послеродовых гнойно-септических заболеваний у обследованных родильниц в группе сравнения.

3. Разработать кпинико-лабораторные критерии для разделения ПГСЗ на неосложненные и осложненные формы.

4. Определить тактику дифференцированного подхода к обоснованию лечения родильниц с неосложненными и осложненными формами ПГСЗ.

5. Оценить эффективность применения разработанной тактики лечения ПГСЗ.

6. Внедрить в практическое здравоохранение тактику лечения родильниц с неосложненными и осложненными формами послеродовых гнойно-септических заболеваний.

Научная новизна

Впервые разработаны четкие критерии разделения послеродовых гнойно-септических заболеваний на неосложненную и осложненную формы.

Определен рациональный объем клинико-лабораторного обследования родильниц с ПГСЗ на различных этапах оказания квалифицированной медицинской помощи.

Впервые разработана оптимизированная тактика лечения родильниц с неосложненными и осложненными формами ПГСЗ и дифференцированный подход к обоснованию консервативно-хирургического и хирургического методов лечения родильниц с ПГСЗ.

Практическая значимость

Проведенное комплексное исследование позволило определить основные причины возникновения ПГСЗ и клинико-лабораторные особенности течения заболевания.

Предложены критерии для разделения послеродовых гнойно-септических заболеваний на две клинические формы: неосложненную и осложненную.

Разработаны и внедрены обоснованные клинико-лабораторные методы обследования на различных этапах оказания квалифицированной помощи родильницам с ПГСЗ.

Разработана оптимизированная тактика лечения больных, включающая дифференцированный подход к пациенткам с различными (неосложненными и

осложненными) формами ПГСЗ.

Применение дифференцированного подхода к лечению родильниц с осложненными формами ПГСЗ позволило уменьшить продолжительность пребывания пациенток в стационаре, снизить частоту неблагоприятных исходов заболевания: инвалидности и летальности.

Внедрение результатов в практику здравоохранения

Разработанные критерии по разделению послеродовых гнойно-септических заболеваний на неосложненную и осложненную формы внедрены в практику работы родильных и гинекологических отделений Центральных районных больниц.

Оптимизированная тактика обследования и лечения родильниц с неосложненными и осложненными формами ПГСЗ используется в гинекологическом отделении Краевой клинической больницы №1 (ККБ№1), в гинекологическом отделении МУЗ «Городская больница №2» КМЛДО.

Результаты исследований используются в лекционных курсах, семинарах для врачей на кафедре акушерства, гинекологии и перинатологии Кубанского государственного медицинского университета.

Запатентовано изобретение «Способ выбора тактики лечения родильниц с послеродовыми гнойно-септическими заболеваниями». Патент на изобретение №2453274. Приоритет изобретения 15 октября 2010г. Зарегистрировано в Государственном реестре изобретений Российской Федерации 20 июня 2012г.

Апробация работы

Материалы диссертации доложены и обсуждены: На научно-практической конференции «Диагностические аспекты в вопросах перинатологии» 24 ноября 2004г., г. Анапа, Краснодарский край; 13 ноября 2005г на краевом совете по родовспоможению по теме: «Кесарево сечение в современном акушерстве»; 28 марта 2007г на краевом совете по родовспоможению по теме: «Итоги работы акушерско-гинекологической службы за 2006г.»; 27 марта 2008г на краевом совете по родовспоможению по теме: «Основные итоги работы акушерско-гинекологической службы за 2007г.»; на II Региональном научном форуме «Мать и дитя», 29 апреля 2008 г., г.Сочи, Краснодарский край; 13 октября 2008г. на краевом совете по родовспоможению по теме: «Послеродовые гнойно-септические заболевания»; 22 октября 20 Юг на краевом совете по родовспоможению по теме: «Критические состояния в акушерстве»; на V Региональном научном форуме «Мать и дитя», 28 июня 2011 г., г. Геленджик, Краснодарский край.

Основные положения, выносимые на защиту

1. Частота послеродовых гнойно-септических заболеваний у родильниц Краснодарского края за последние 10 лет снизилась на 6,7%, после операции кесарева сечения на 10%. Наиболее частыми причинами

возникновения ПГСЗ явились: ПГСЗ в анамнезе - 15,3%, хронические воспалительные заболевания женских половых путей - 38,7%, ИППП в анамнезе и во время настоящей беременности - 40,8%, ОРВИ - 12,6%, инфекционные заболевания мочевыводящей системы - 30,9%, хориоамнионит - 6,9%, внутриутробное инфицирование - 8,1%, криминальное вмешательство -3,9%, повторные госпитализации во время беременности - 22.2%, длительное пребывание в стационаре до родов - 24,9%, длительный безводный период -53,2%.

2. В связи с отсутствием разделения ПГСЗ на неосложненные и осложненные формы в группе сравнения, в стационаре по месту родоразрешения родильницам с осложненными формами ПГСЗ проводилась длительная неэффективная консервативная терапия. Это приводило к несвоевременности перевода 43,1% родильниц с осложненными формами ПГСЗ в Краевую клиническую больницу №1 (ККБ№1), для оказания им квалифицированной медицинской помощи. В процессе обследования родильниц с ПГСЗ, были разработаны клинико-лабораторные критерии, которые позволили разделить течение ПГСЗ на неосложненные и осложненные формы.

3. Разработанная тактика дифференцированного подхода к обоснованию лечения родильниц с неосложненными и осложненными формами ПГСЗ позволила родильниц с неосложненными формами лечить в стационаре по месту родоразрешения, а родильниц с осложненными формами переводить в ККБ№1 для оказания им квалифицированной медицинской помощи с обязательным хирургическим компонентом. Применение дифференцированного подхода к лечению родильниц с ПГСЗ позволило улучшить исходы заболевания и уменьшить продолжительность пребывания родильниц в стационаре.

Структу ра и объем диссертации

Диссертация написана на русском языке, состоит из введения, трех глав, заключения, выводов, практических рекомендаций, списка литературы. Работа изложена на 147 страницах машинописного текста, содержит 38 таблиц и 4 рисунка. Список литературы включает 140 источников на русском и 30 источников на иностранных языках.

СОДЕРЖАНИЕ ДИССЕРТАЦИОННОГО ИССЛЕДОВАНИЯ

Материалы исследования

Исследование проводилось на базе Краевой клинической больницы № !, в гинекологическом отделении. Всего обследовано 333 родильницы с послеродовыми гнойно-септическими заболеваниями.

Для анализа послеродовых гнойно-септических заболеваний нами была составлена база данных, с использованием программы Microsoft Excel,

включающая: жалобы, анамнез, течение родов, послеродовый период, данные объективного и лабораторно-инструментального обследования больной как в ЦРБ, так и в условиях ККБ№1, особенности лечения и исходы заболевания (7618 вопросов).

Ретроспективно проанализировано 174 истории болезни родильниц с ПГСЗ - группа сравнения (первая группа).

С 2006 года, согласно приказу департамента здравоохранения, родильницы с осложненными формами ПГСЗ госпитализировались в гинекологическое отделение ККБ№1, где были обследованы и пролечены согласно разработанным нами стандартизированным схемам. В исследование вошли 159 родильниц, которые составили основную группу (вторая группа).

Методы и используемые средства исследования

При обследовании и лечении родильниц использовались: анкетирование, клиническое обследование, ретроспективный анализ медицинской документации больных с послеродовыми гнойно-септическими заболеваниями, проходивших лечение в ККБ№1, биохимический, микробиологический, иммунологический, электрофизиологический, ультразвуковой,

рентгенологический, эндоскопический, морфологический методы.

Используемые средства: гистероскоп и лапароскоп фирмы Karl Storz (Германия), стационарная "АШСА"-400 с вагинальным датчиком, МРТ, компьютерный томограф, УЗДГ вен, доплерография, лабораторный анализатор, микроскоп, красители для гистологических срезов и др.

Всем родильницам с ПГСЗ, включая генерализованные формы, назначалась квантовая терапия - транскутанное лазерное облучение крови. Использовался аппарат «Шатл-01». Продолжительность процедуры составляла 5мин. на кубитальные вены с обеих сторон. Курс - до 10 процедур.

Статистическая обработка результатов

Статистическую обработку данных осуществляли с использованием программы Microsoft Excel. Результаты оценивали как статистически значимые при р<0,05. С целью статистического изучения связи между явлениями, применялся коэффициент ранговой корреляции Спирмена. С помощью этого коэффициента определялась фактическая степень параллелизма между двумя количественными рядами изучаемых признаков и давалась оценка тесноты установленной связи. Теснота связи между признаками оценивалась, считая значения коэффициента равные 0,3 и менее, показателями слабой тесноты связи; значения более 0,4, но менее 0,7 - показателями умеренной тесноты связи; а значения 0,7 и более - показателями высокой тесноты связи.

Результаты исследования и их обсуждение

В Краснодарском крае количество родов за последние 10 лет повысилось на 30,1%, число операций кесарево сечение увеличилось на 7,9%. Гнойно-

септические осложнения после самопроизвольных родов снизились за 10 лет на 6,7%, после операции кесарева сечения - на 10%.

Все обследованные женщины находились в возрасте от 18 до 44 лет. Средний возраст родильниц с ПГСЗ составил 25,6±0,4 лет. При сравнительном анализе возрастных особенностей двух групп пациенток отмечена тенденция к увеличению случаев заболевания осложнёнными формами ПГСЗ женщин в возрасте до 20 лет: в группе сравнения родильницы до 20 лет составили 19,5%, а в основной группе - 28,9% (р<0,05).

Если по данным исследования Вербицкой М.С. (2011), 33,6% родильниц с ПГСЗ начали активную половую жизнь до 18 лет, из них до 15 лет - 4,7% родильниц, то по данным нашего исследования 44,1% родильниц с ПГСЗ начали половую жизнь до 18 лет, из них до 15 лет - 15% родильниц. Среди всех родильниц, находившихся на лечении в ККБ№1, 33% были незамужние женщины. По данным Вербицкой М.С., незамужние женщины среди родильниц с ПГСЗ составили 16,4%.

Из всех родильниц с ПГСЗ, находившихся на лечении в ККБ№1 на учете в женской консультации не состояли 24,9%: 19,5% родильниц в группе сравнения и 30,8% в основной группе (р<0,05). Беременность была нежеланной у 17,4% родильниц: у 13,2% родильниц группы сравнения и у 22% родильниц основной группы (р<0,05). Одним из факторов развития ПГСЗ является нежелание беременных выполнять все необходимые обследования в женской консультации и регулярно посещать врача акушера-гинеколога.

Из анамнеза выяснено, что у 41,1% родильниц беременность по счету была первая. Наличие трех и более беременностей было у родильниц группы сравнения - 35,1% и достоверно выше у родильниц основной группы - 47,8% (р<0,05). У 52% родильниц были аборты, которые являются фактором риска инфицирования и развития ПГСЗ.

По данным нашего исследования, у многих обследованных родильниц был «воспалительный» акушерский и гинекологический анамнез: хронические воспалительные заболевания женских половых органов - у 38,7%, ПГСЗ - у 15,3%, ИППП в анамнезе и во время настоящей беременности - у 40,8%, предшествующее бесплодие - у 4,8%, кесарево сечение в анамнезе - у 7,8% родильниц. При сравнении двух групп пациенток выявлено, что у 29,9% родильниц группы сравнения и у 48,4% родильниц основной группы в анамнезе были хронические воспалительные заболевания гениталий (р<0,05). Хроническим кандидозом страдали 8,6% родильниц группы сравнения и 17% родильниц основной группы (р<0,05). Бактериальный вагиноз диагностирован в анамнезе у 3,5% родильниц группы сравнения и 8,8% родильниц основной группы (р<0,05). У 15,5% родильниц группы сравнения и у 24,5% родильниц основной группы в анамнезе диагностирована эрозия шейки матки. Бесплодием страдали 2,3% родильниц группы сравнения и 7,6% родильниц основной группы (р<0,05).

Родильницы с ПГСЗ, находившиеся на лечении в ККБ№1, страдали различными экстрагенитальными заболеваниями: инфекционными заболеваниями бронхолегочной системы - 13,2%; заболеваниями сердечнососудистой системы — 18%; эндокринной патологией — 8,1%; аутоиммунной патологией — 4,5%; ОРВИ - 12,6%; инфекционными заболеваниями мочевыводящей системы — 34,2%. Частота экстрагенитальных заболеваний у родильниц основной группы была выше, чем у родильниц группы сравнения. Так инфекционными заболеваниями мочевыводящей системы страдали 23,6% родильниц 1 группы и 45,9% родильниц И группы (р<0,05). ОРВИ было у 9,2% родильниц I группы и 16,4 % родильниц II группы (р<0,05). Заболеваниями сердечнососудистой системы страдали 12,1% родильниц I группы и 24,5% родильниц II группы (р<0,05). Инфекционными заболеваниями бронхолегочной системы страдали 6,3% родильниц I группы и 18,9% родильниц II группы (Р<0,05).

По данным Вербицкой М.С. (2011), ОРВИ во время беременности перенесли более 1/3 женщин с послеродовым эндометритом (33%).

Наиболее значимыми осложнениями во время беременности и родов среди больных с ПГСЗ, прошедших лечение в ККБ№1, явились: хориоамнионит - у 6,9%, внутриутробное инфицирование - у 8,1%, поздний гестоз тяжелой степени тяжести - у 26,7%, анемия - у 27%. У 15,6% родильниц произошла интра- и антенатальная гибель плода. Криминальное вмешательство было у 3,9% родильниц. Среди всех обследованных родильниц у 5,7% роды осложнились гипотоническим кровотечением. Геморрагический шок развился у 10,5% родильниц, септический шок - у 4,8%, ДВС-синдром - у 11,1% родильниц.

По данным Вербицкой М.С. (2011), наиболее часто у женщин выявлялись анемия (49,5%), угроза невынашивания беременности (48,4%), поздний гестоз (30,8%), истмико-цервикальная недостаточность (15,4%), хроническая гипоксия плода (37,4%).

49,8% родильниц с ПГСЗ, находившихся на лечении в ККБ№1, во время настоящей беременности были госпитализированы в медицинские учреждения. Повторные госпитализации во время беременности были у 22,2% родильниц. 57,4% родильниц поступали в родильный дом в экстренном порядке. Длительное и повторное пребывание беременных в стационаре является фактором риска инфицирования внутрибольничной инфекцией.

Если по данным Краснопольского В.И. (2007), из всех родильниц с ПГСЗ, наблюдавшихся в МОНИИАГ, у 89,6% родильниц проводилось оперативное родоразрешение, то по данным нашего исследования, среди всех родильниц, проходивших лечение в ККБ№1, оперативное родоразрешение проводилось у 60,1% родильниц.

По данным Вербицкой М.С. (2011), среди родильниц родоразрешенных кесаревым сечением, у 62,2% родильниц операции проводились в экстренном порядке. Среди родильниц с ПГСЗ, находившихся на лечении в ККБ№1,

экстренное кесарево сечение проводилось у 54,5% родильниц. Объем оперативного вмешательства был расширен до экстирпации матки у 14,5% родильниц и до надвлагалищной ампутации матки - у 6,5% родильниц. Показаниями для расширения объема операции явились следующие: разрыв матки, разрыв шейки матки с переходом на нижний сегмент, гипотоническое кровотечение, матка Кювелера.

Из всех родильниц с ПГСЗ, наблюдавшихся в ККБ№1, у 61,3% родильниц кровопотеря в родах была более 10мл на 1 кг массы тела, у 53,2% родильниц безводный период составил более 6 часов.

По полученным нами результатам исследования и результатам исследования следующих авторов (Краснопольского В.И. (2007), Серова В.Н. (2009), Вербицкой М.С. (2011), можно сделать вывод, что экстренное оперативное родоразрешение, расширение объёма операции, длительный безводный период, а также патологическая кровопотеря в родах, все это приводит к повышению риска возникновения послеродовых гнойно-сегггических осложнений.

После создания и внедрения в работу ЦРБ четких критериев для разделения ПГСЗ на две клинические формы (неосложненные и осложненные) и дифференцированного подхода к их обследованию и лечению, родильницы с осложненными формами ПГСЗ доставлялись в ККБ№1 гораздо оперативнее.

Таблица 1

Время от начала заболевания до госпитализации родильниц с ПГСЗ в

ККБ№1

Сутки с момента заболевания I группа II группа Р

п= 174 п — 159

аЬэ % аЬэ %

доЗ-х суток 28 16,09 60 37,74 р < 0,05

4-6 дней 36 20,69 64 40,25 р < 0,05

7-10 дней 35 20,11 15 9,43 р < 0,05

11-15 дней 32 18,39 9 5,66 р < 0,05

16-20 дней 24 13,79 7 4,40 р < 0,05

более 20 дней 19 10,92 4 2,52 р < 0,05

Пациенток группы сравнения доставляли в вышестоящий уровень с запаздыванием: в 43,1% всех случаев перевода в ККБ№1 родильницы были госпитализированы спустя 10 и более дней с начала заболевания. Среди родильниц основной группы 12,6% пациенток были доставлены в ККБ№1 спустя 10 дней вследствие того, что они долгое время не обращались за медицинской помощью.

Родильниц с осложненными формами ПГСЗ переводили в ККБ№1 своевременно, что подтверждается коэффициентом корреляции Спирмена (г=-0,94, р<0,05).

Родильницы основной группы в тяжелом состоянии (25,8%) и крайне тяжелом состоянии (27%), доставлялись в ККБ №1 гораздо чаще, чем

родильницы группы сравнения в таком же состоянии (12,1% и 8,6% соответственно) (р<0,05). При поступлении в ККБ №1 на аппаратной вентиляции легких находилось 35,2% родильниц основной группы и 14,4% родильниц группы сравнения (р<0,05).

Больные в удовлетворительном состоянии и в состоянии средней степени тяжести госпитализировались в гинекологическое отделение (69% родильниц группы сравнен™, 34.6% родильниц основной группы). 29,9% родильниц группы сравнения и 64,8% родильниц основной группы, находившихся при поступлении в тяжелом состоянии, были госпитализированы в реанимационные отделения.

Из всех родильниц группы сравнения, госпитализированных в реанимационные отделения, только 38,5% пациенток были госпитализированы в первые 6 суток после родоразрешения, тогда как во основной группе таких пациенток - 71,8% (р<0,05), что в очередной раз подтверждает повышение оперативности перевода в ККБ№1 пациенток с осложненными формами ПГСЗ, находящихся в тяжелом состоянии (коэффициент корреляции Спирмена — г=-1, р<0,01).

Для обследования и лечения родильниц с осложненными формами ПГСЗ нами была разработана и внедрена оптимизированная тактика обследования и лечения родильниц с послеродовыми гнойно-септическими заболеваниями.

Всем родильницам основной группы, поступившим в гинекологическое отделение ККБ№1 с осложненными формами ПГСЗ, проводилось бактериологическое исследование: посевы из ц/канала, влагалища, крови, мочи, интраоперационно - посевы из брюшной полости. Данное исследование проводилось при всех манипуляциях: во время пункции плевральных полостей, при проведении бронхоскопии, во время хирургической обработки нагноившихся послеоперационных ран на передней брюшной стенке, швов на промежности после эпизиотомии и других манипуляций. При бактериологическом исследовании посева из ц/канала и влагалища в большинстве случаев выявлены микробные ассоциации аэробной и анаэробной инфекции, реже - моноинфекции. Чаще микробные ассоциации выявлялись у тяжелых больных с генерализованными формами ПГСЗ.

В ходе исследования была выявлена следующая частота встречаемости возбудителей послеоперационных гнойно-септических осложнений: в 37,7% -энтерококки, в 40,3% - эпидермальный и сапрофитный стафилококки, в 3,1% -золотистый стафилококк, в 14,5% - негемолитический стрептококк, в 18,9% случаен - выявлена кишечная палочка, в 15,7% - клебсиелла, в 6,2% - протей, в 5,7% - трихомонада и синегнойная палочка; у 28,3% больных встретились дрожжеподобные грибы и у 21,3% - хламидии.

По данным Серова В.Н. и соавт. (2011), чаще всего в содержимом полости матки после родов выявляют рост энтерококка (41% случаев), несколько реже - грамотрицательных энтеробактерий (кишечная палочка, клебсиелла, протей). Среди них доминирует кишечная палочка (до 40%

случаев). При послеоперационном эндометрите преобладает рост энтеробактерий - свыше 40% случаев, а энтерококк встречается реже - в 27% случаев. Из других возбудителей выявлены: стрептококк группы В - в 2-3%, микоплазма — 10%, хламидии - 2% случаев.

По данным нашего исследования, родильницы с ПГСЗ, поступившие в ККБ№1, в 98,7% всех случаев получали в стационарах по месту жительства массивную антибактериальную терапию с повторными курсами. Клинические проявления у данных пациенток были скудные, основными жалобами родильниц с осложненными формами ПГСЗ являлись: слабость, отсутствие аппетита - у 71,5% родильниц, боли внизу живота и в пояснице - у 76,9% родильниц, рези или чувство жжения при мочеиспускании, частые мочеиспускания - у 42,9% пациенток. Обращали на себя внимание следующие клинические проявления: длительный субфебрилитет с периодическим повышением температуры до гектической (по вечерам) - у 94,6% родильниц; наличие преходящего пареза кишечника - у 54,7% родильниц; наличие инфильтратов, нагноений раны передней брюшной стенки - у 17,7% родильниц; наличие инфильтрации и/или гематом в предпузырном пространстве - у 19,2% родильниц; наличие параметрита, гематом в параметрии, в том числе с нагноением, гнойных тубоовариальных образований в полости малого таза - у 25,8% родильниц.

По данным Краснопольского В.И. (2007), особенностью течения послеродовых инфекционных заболеваний в настоящее время является наличие стертой картины данных лабораторных исследований. Нецелесообразно ориентироваться на лейкоцитоз (он наблюдался только у 26,9% больных) как на основной маркер гнойного процесса, более характерным является повышение СОЭ (до 60 мм/ч и выше) и наличие интоксикационной анемии.

В ходе нашего исследования отмечались следующие лабораторные показатели: лейкоцитоз со нейтрофильным сдвигом наблюдался у 38,4% родильниц, лейкопения - у 10,5% родильниц, повышение СОЭ - у 89,5% родильниц, при этом ее среднее значение составило 38мм/ч, анемия - у 90,7% родильниц, нарушение белковообразовательной функции печени: гипопротеинемия - у 39,3% родильниц, гитгоальбуминемия - у 45,9%, нарушения электролитного обмена имелись у 24,6% родильниц, коагулопатия с развитием ДВС синдрома - у 18,2% родильниц. В общем анализе мочи чаще всего выявлялись: протеинурия (42%), лейкоцитурия (35,1%), гематурия и цилиндрурия (18%). У 16,2% родильниц в крови имело место повышение концентрации мочевины и у 21,3% - повышение креатинина.

Если по данным Краснопольского В.И. (2007), у обследованных родильниц с ПГСЗ гнойный эндометрит диагностирован у 61,2% родильниц, то по данным нашего исследования гнойно-некротический метроэндометрит диагностирован у 75,98% родильниц с ПГСЗ, находившихся на лечении в ККБ№1.

При поступлении родильниц с ПГСЗ в ККБ№1, выявлены следующие осложнения после операций, произведенных в ЦРБ по месту жительства: некроз культи шейки матки после надвлагалищной ампутации матки диагностирован у 10 родильниц, что составило 3%; несостоятельность швов на матке после операции кесарева сечения была диагностирована у 15,9% родильниц; гематомы параметрия обнаружены у 8,1%; предпузырные гематомы - у 12,3% родильниц; забрюшинная гематома - у 0,9% родильниц; гематома передней брюшной стенки - у 6,91% родильниц; 2 родильницы были доставлены с неполной перфорацией матки после выскабливания полости матки (0,6%); по данным УЗ-исследования и подтверждено интраоперационно переход разреза нижнего сегмента во время кесарева сечения на сосудистые пучки - у 9,9% родильниц; пельвиоперитонит - у 10,8% родильниц; перитонит -у 6,3%; гнойный оментит выявлен у 1,8% родильниц; абсцессы малого таза диагностированы у 1,5% родильниц; межкишечные абсцессы - у 2 родильниц (0,6%); инородное тело в брюшной полости обнаружено у 4 родильниц (1,2%); эвентерация передней брюшной стенки в 0,9% случаев; нагноение швов на передней брюшной стенке - у 7,81% родильниц; гнойные тубоовариальные образования - в 3,3% случаев; ятрогенное повреждение мочевого пузыря - у 3 родильниц (0,9%); ятрогенное повреждение мочеточников - у 2 родильниц (0,6%); пузырно-маточный свищ - у 2 родильниц (0,6%). При сравнении двух групп достоверно в два раза чаще диагностирована несостоятельность швов на матке среди родильниц основной группы (20,1%), чем у родильниц группы сравнения (12,1%) - р<0,05.

В ходе исследования отмечено высокое процентное соотношение генерализованных форм ПГСЗ: перитонит - у 6,3% родильниц, сепсис - у 12,6%. септический шок - у 5,7% родильниц, что в очередной раз подчеркивает актуальность проблемы послеродовых гнойно-септических заболеваний. При анализе двух групп, сепсис у родильниц группы сравнения развился в 8,1% случаев, тогда как у родильниц основной группы - в 17,6% случаев, то есть в два раза чаще (р<0,05). Перитонит в 5,2% случаев в I группе и в 7,6% во II группе.

У 21,3% родильниц с ПГСЗ диагностирована полиорганная недостаточность, причем у родильниц основной группы данное осложнение было диагностировано гораздо чаще - в 30,8% случаев (р<0,05), чем у родильниц группы сравнения в 12,6% случаев.

В коме II-III поступили в ККБ№1 32 родильницы, что составило - 9,61%, достоверно больше родильниц в коме из основной группы (13,8%), чем группы сравнения (5,8%). 10,5% родильниц поступали в ККБ№1 с диагностированным в районе геморрагическим шоком, с респираторным дистресс-синдромом взрослых - 7,2% родильниц, с синдромом диссеминированного внутрисосудистого свертывания - 18,6% родильниц. У 2 пациенток была диагностирована ТЭЛА, у 2 пациенток - синдром Мендельсона.

На одну родильницу с ПГСЗ, поступившую в ККБ№1, приходится 5,35 диагнозов, при этом количество диагнозов на одну родильницу из группы сравнения - 4,77, а из основной группы - 5,99.

Консервативно-хирургическое лечение произведено у 63,4% родильниц, оперативное лечение проведено у 36,6% родильниц, достоверных отличий между группами не было.

Консервативно-хирургическое лечение обязательно включало в себя хирургический компонент (гистероскопию с аспирационным промыванием полости матки) и медикаментозное лечение. Из всех обследованных родильниц, поступивших в ККБ№1 с осложненными формами ПГСЗ, у 28,8% родильниц была сохранена репродуктивная функция: в группе сравнения у 5,9% родильниц и в основной группе у 22,9% родильниц (р<0,05).

Оперативное лечение после неэффективной консервативной терапии проведено у 30,3% родильниц, в отсроченном порядке - у 51,6% родильниц и экстренное оперативное лечение проведено у 18% родильниц.

Экстренное оперативное лечение проводилось родильницам с диагностированными осложненными формами послеродовых гнойно-септических заболеваний с явлениями генерализации процесса, угрозы перфорации гнойного процесса и с внутрибрюшным кровотечением. Среди родильниц основной группы экстренное оперативное лечение проведено в 22,8% случаев, тогда как в группе сравнения только в 13,9% случаев, что также свидетельствует о превалировании генерализованных форм ПГСЗ в основной группе родильниц.

Оптимальным объемом оперативного лечения осложненных форм ПГСЗ с генерализацией воспалительного процесса являлась экстирпация матки с трубами и адекватное дренирование брюшной полости.

По данным Краснопольского В.И. (2007), из всех родильниц с осложненными формами ПГСЗ, находившихся на лечении в МОНИИАГ, 43,3% родильниц было произведено радикальное хирургическое лечение.

Оперативное лечение среди всех обследованных в ККБ№1 родильниц с ПГСЗ проведено 122 родильницам (36,6%), из них экстирпация матки с трубами и дренированием брюшной полости произведена у 53,3% родильниц; у 9,8% родильниц с гематомами в параметриях производилась экстирпация матки с трубами и с опорожнением гематом; у 6,6% родильниц произведена, в связи с наличием гнойного оментита, экстирпация матки с резекцией большого сальника; у 8,2% родильниц произведена экстирпация культи шейки матки, в связи с ее некрозом; в 4,9% во время экстирпации матки произведено одностороннее удаление придатков, в 2,5% двустороннее удаление придатков, в связи с распространением гнойного процесса на придатки.

Радикальное хирургическое лечение предпринималось у родильниц в случаях позднего поступления больных с уже генерализованной инфекцией, а также при отсутствии эффекта от консервативного лечения (4-5 дней) и выявлении неблагоприятных клинических, эхографических и

гистероскопических признаков, свидетельствующих о прогрессировать инфекции.

При оценке эффективности разработанной тактики лечения было выявлено, что уменьшилась продолжительность пребывания родильниц в стационаре и улучшились исходы заболевания.

Таблица 2

Продолжительность пребывания больных с ПГСЗ в KKB№1

Сроки пребывания в стационаре I группа II группа Р

п= 174 п= 159

abs % abs %

До 11 койко-дней 15 8,62 40 25,16 р < 0,05

11-14 койко-дней 24 13,79 42 26,42 р < 0,05

15-18 койко-дней 42 24,14 28 17,61 р > 0,05

19-21 койко-дней 46 26,44 22 13,84 р < 0,05

Более 21 койко-дней 47 27,01 27 16,98 р < 0,05

22,4% родильниц I группы и 51,6% родильниц II группы находились в ККБ№1 до 14 дней (р<0,05). 77,6% родильниц I группы и 48,4% II группы находились в ККБ№1 более 14 дней (р<0,05).

Продолжительность пребывания в стационаре, в зависимости от состояния родильниц, представлено в таблице 3.

Таблица 3

Продолжительность пребывания родильниц в ККБ№1, в зависимости от состояния родильниц

Состояние родильниц при поступлении

Сроки Удовлетворительное Средней степени тяжести Тяжелой степени тяжести Крайне тяжелое

пребывания I группа II группа I группа II группа I группа II группа I группа II группа

в п = =77 п =44 п= =61 п= =31 п= =21 п= =41 п- =15 п=43

abs % abs % abs % abs % abs % abs % abs % abs %

До 10 койко-дней 10 12,9 21 47,7 2 3,3 13 41,9 1 4,8 3 7,3 2 13,3 3 7

11-14 койко-дней 14 18,2 17 38,6 5 8,2 9 29 4 19 12 29,3 1 6,7 4 9,3

15-18 койко-дней 18 23,4 4 9,1 16 26,2 6 19,4 5 23,8 10 24,4 3 20 8 18,6

19-21 койко-дней 18 23,4 2 4,5 20 32,8 3 9,7 6 28,6 6 14,6 2 13,3 И 25,6

Более 21 койко- ДНЯ 17 22,1 0 0 18 29,5 0 0 5 23,8 10 24,4 7 46,7 17 39,5

Сравнивая продолжительность пребывания в стационаре родильниц в удовлетворительном состоянии, мы видим, что 12,9% родильниц I группы и 47,7% II группы находились в стационаре до 10 к/дней (р<0,05), 18,2% родильниц I группы и 38,6% II группы - 11-14 к/дней (р<0,05), более 14 дней

пребывания в стационаре в большем проценте находились пациентки I группы (68,8%), чем пациентки II группы (13,6%) (р<0,05). В связи с оптимизированием обследования и лечения с 2006 года родильницы основной группы, поступавшие в стационар в удовлетворительном состоянии, пребывали в стационаре меньше, чем родильницы группы сравнения (г=-1, р<0,05).

При сравнении продолжительности пребывания в ККБ№1 родильниц, поступавших в стационар в состоянии средней степени тяжести, также отмечено, что родильницы основной группы выписывались до 14 дней (71%) чаще, чем родильницы группы сравнения (11,5%) (г=-1, р<0,05).

Сравнивая продолжительность пребывания в стационаре родильниц, поступавших в ККБ№1 в тяжелом и крайне тяжелом состоянии, достоверных различий между группами не получено.

Исходы лечения родильниц с ПГСЗ были следующие: выздоровление наступило у 89,5% родильниц (298 родильниц); инвалидность - у 6,9% родильниц (23 родильницы); летальность составила 3,6% (12 родильниц).

Исходы заболевания находились в прямой зависимости от тяжести состояния каждой больной (табл. 4).

Таблица 4

Исходы лечения тяжелых больных с ПГСЗ

Группы обследования

Исходы лечения I группа П группа

п = 21 п = 41 Р

аЬв % аЬв %

Выздоровление 14 66,67 38 92,68 р < 0,05

Инвалидность 7 33,33 3 7,32 р < 0,05

Летальный исход 0 0 0 0 0

При сравнении двух групп пациенток с ПГСЗ, находившихся в ККБ№1 в тяжелом состоянии, достоверно установлено, что выздоровление наступило в большем проценте у родильниц основной группы (92,7%), чем у родильниц группы сравнения (66,7%) (р<0,05). Показатель инвалидности снизился на 26% (р<0,05). Летальности не было.

В таблице 5 представлены исходы лечения у крайне тяжелых больных.

Таблица 5

Исходы лечения крайне тяжелых больных с ПГСЗ

Группы обследования

Исходы лечения I группа п= 15 И группа п= 43 Р

аЬз % аЬв %

Выздоровление 4 26,67 29 67,44 р < 0,05

Инвалидность 7 46,67 6 13,95 р < 0,05

Летальный исход 4 26,67 8 18,60 р > 0,05

При сравнении двух групп пациенток с ПГСЗ, находившихся в ККБ №1 в крайне тяжелом состоянии, достоверно установлено, что выздоровление наступило в большем проценте у родильниц основной группы (67,4%), чем у родильниц группы сравнения (26,7%) (р<0,05). Показатель инвалидности снизился на 32,7%, а летальности - на 8,1%.

Таким образом, применение разработанных критериев диагностики неосложненных и осложненных форм послеродовых гнойно-септических заболеваний, а также дифференцированного подхода к лечению этих форм, позволило уменьшить продолжительность пребывания родильниц с ПГСЗ в стационаре и улучшить исходы заболевания.

ВЫВОДЫ

1. Внедрение в практическое здравоохранение разработанных критериев разделения послеродовых гнойно-септических заболеваний на неосложненные и осложненные формы с дифференцированным подходом к их лечению, позволило снизить частоту неблагоприятных исходов и уменьшить продолжительность пребывания родильниц в ККБ№1: у обследованных родильниц, поступивших в стационар в тяжелом и крайне тяжелом состоянии, показатель инвалидности снизился на 26% и 32,7% соответственно; у родильниц, поступивпигх в крайне тяжелом состоянии показатель летальности снизился на 8,1%.

2. У 76% обследованных родильниц при поступлении в ККБ№1 был диагностирован гнойно-некротический метроэндометрит в сочетании с несостоятельностью швов на матке - у 16% родильниц, с метротромбофлебитом - у 15,6% и с панцеллюлитом - у 13,5% родильниц. Среди родильниц с генерализованными формами гнойно-воспалительного процесса перитонит развился у 6,3% родильниц, сепсис - у 12,6% и септический шок — у 5,7% родильниц.

3. Отсутствие четких критериев разделения неосложненных и осложненных форм послеродовых гнойно-септических заболеваний в группе сравнения приводило к длительной неэффективной консервативной терапии у 43,1% родильниц с осложненными формами ПГСЗ и к несвоевременности оказания им высококвалифицированной медицинской помощи.

4. В процессе обследования родильниц с ПГСЗ, были определены клинико-лабораторные критерии разделения послеродовых гнойно-септических заболеваний на неосложненные и осложненные формы и разработана оптимизированная тактика лечения этих форм.

5. Разработанные критерии диагностики и тактика дифференцированного подхода к обоснованию лечения родильниц с неосложненными и осложненными формами ПГСЗ позволили своевременно переводить родильниц с осложненными формами в ККБ№1 для оказания ранней высококвалифицированной медицинской помощи с обязательным хирургическим компонентом.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

При поступлении родильниц с ПГСЗ в ЦРБ необходимо оценить тяжесть воспалительного процесса и степень распространения инфекции путем диагностирования неосложненной и осложненной форм ПГСЗ (табл. 6).

Таблица 6

Критерии для распределения родильниц с ПГСЗ по клиническим формам

Неосложненная форма Осложненная форма

Субфебрилитет с однократными подъемами температуры до 38°С. купирующийся на фоне проведения антибактериальной терапии — 1 балл Длительный лихорадочный период, с возобновлением гипертермии после окончания антибактериальной терапии - 2 балла

Пареза кишечника нет или легкокупирующийся парез кишечника после операции кесарева сечения, на фоне применения стимулирующей перистальтику терапии - 1 балл Наличие преходящего пареза кишечника, отсутствие эффекта от применения интенсивных или повторных курсов лечения пареза кишечника - 2 балла

Шейка матки при влагалищном исследовании сформирована — 1 балл Отсутствие тенденции к формированию шейки матки — 2 балла

Инволюция матки замедленная - 1 балл Стойкая субинволюция матки - 2 балла

Гистероскопия — незначительное расширение полости матки, фибринозный налет, эндометрий рыхлый, мутные промывные воды - 1 балл Гистероскопия — значительное расширите полости матки, бледный эндометрий, гнойное отделяемое, отек рубца, пузырьки газа в области шва, «ниша» в шве, некротические ткани — 2 балла

УЗИ - увеличение и расширение полости матки от 0,5 до 1,0см, деформации в области рубца нет или же деформация до 0,5см, наличие на стенках матки линейных эхопозитивных структур толщиной 0,2-0,Зсм, локальное изменение структуры миометрия в виде участков пониженной эхогенности в области швов величиной не более 1,5x1,5см, отсутствие инфильтрации или гематомы в области шва на матке или в шве передней брюшной стенке при клиническом осмотре и по данным УЗИ - 1 балл УЗИ - расширение полости матки>1см, деформация в шве>0,5см, наличие в полости эхопозитивных структур>0,4см, пониженная эхогенпость в зоне шва>2,5х1,5см. Наличие гематомы или инфильтрата в позадипузырном пространстве (в области шва на матке) или в шве на передней брюшной стенке - 2 балла

Улучшение лабораторных показателей (анемия купируется, лейкоцитоз уменьшается, незначительная гипопротеинемия, электролитных нарушений нет) — 1 балл Отсутствие положительной динамики или ухудшение лабораторных показателей - 2 балла

Примечание. До 7 баллов — неосложненная форма ПГСЗ, более 7 баллов - осложненная форма ПГСЗ.

Рис. 1. Тактика обследования и лечения родильниц с неосложненными формами ПГСЗ в ЦРБ

Осложненные формы ПГСЗ (£>7 баллов)

Полное общеклиническое и лабораторно-инструменгальное обследование

Предоперационная подготовка 1-2 дня: коррекция нарушений белкового и водно-электролитного обмена -Х^*--+

УЗИ - расширение полости матки от 0,5 до 1,0см, «ниша» глубиной до 0,5см, наличие на стенках линейных эхоструктур до 0,2-0,Зсм, пониженная эхогенность в зоне шва не более!,5x1,5см

Гистероскопия с аспирационным промыванием полости матки

УЗИ - субинволюция матки, расширение полости матки> 1,0см, «ниша» глубиной >0,5см, наличие на стенках линейных эхоструктур >0,4см, пониженная эхогенность в зоне шва>2,5х1,5см, предпузырные гематомы, снижение кровообращения в области рубца

При генерализации

процесса - срочная

форсированная

предоперационная

подготовка в

условиях

решшмации в

течение 2-3-х часов с

последующей

экстренной

операцией(см.табл.З)

Консервативная терапия: антибактериальная, инфузионная терапия, утеротоники со спазмолитиками, НПВІІ, стимуляция перистальтики кишечника, профилактика тромбоэмболических осложнений антигистаминные препараты, иммуномодуляторьт, ФТЛ, ГБО

Плановая операция: -лапароскопия, опорожнение гематом, удаление маточных труб,санация и дренирование брюшной полости - лапаротомия, экстирпация матки, санация и дренирование брюшной полости

Оценка эффективности лечения - 4-5 дней: температура, показатели крови, инволюция матки, характер лохий, данные УЗИ

Положительный результат

т

1_

Отрицательный результат: повторное повышение температуры выше 38° С, отсутствие тенденции к формированию шейки матки, стойкая субинволюция, натичие гематомы или инфильтрата в предпузырном пространстве, натичие преходящего пареза кишечника, УЗИ данные (см.выше)

Реабилитация

Рис. 2. Тактика лечения родильниц с осложненными формами ПГСЗ в ККБ№1

Гепералпзоваппые формы

Полное общеклиническое и лабораторно-инструментальное обследование

Острый живот, рьота, газы не отходят, стула нет или диарея, симптомы раздражения брюшины, парез кишечштса, матка неконтурируется, болезненная, шейка матки -«парус», нависание сводов, гнойные выделения, полиорганная недостаточность, субинволюция матки, «ниша» до серозы, предпузырные гематомы, гематомы параметрия, наличие свободной жидкости и жидкостных образований в брюшной полости, чаши «Клойбера»

Прогрессирующая лихорадка до 40-41 °С или ниже 36°С, ознобы, выраженная одышка, ЧСС более 90 уд.в мин., ЧДЦ более 20 мин, нарушение психики, боли в подложечной области, диарея, лейкоциты более 12-10 9,^1, менее 4-10 9/л, более 10% молодых форм, лактат-ацидоз, олигурия, полиорганная недостаточность

Пельвиоперитонит, перитонит, абсцесс малого таза,

межкишечные абсцессы, свищи

Сепсис, сопровождающийся артериальной гипотонией (систолическое АД <90мм.рт.ст. или снижение его более чем на 40мм. от исходного), несмотря на адекватную инфузионную терапию, лактат-ацидоз, олигурия, полиорганная недостаточность

Срочная форсированная предопераипонпая подготовка в течеппе 2-3 часов в условиях реанимационного отделеппя: катетеризация центральной вены, мочевой катетер, трансфузионная терапия в полном объеме под контролем ЦВД и диуреза, коррекция нарушений белкового и вводно-злектролитного обмена, антибактериальная терапия

/н«(ррекцпя гемодинамики -

/ёазопрессоры, кортикостероиды, респираторная поддержка (от ингаляции увлажненным кислородом до ИВЛ), устранение коагулопатии, после стабилизации гемодинамики - антибиотики широкого спектра. При малейшей, хотя бы времеппой стабилизации - оперативное лечепие

Обязательное экстренное оперативное вмешательство, направленное на полное удаление гнойного очага (эктирпация матки без перитонезирующих швов) и адекватное дренирование гнойных полостей, санация брюшной полости. При необходимости повторные санационные релапаротомии.

Послеоперационное ведение в условиях реанимационного отделения: продленная ИВЛ, вазотропная коррекция, инфузиошю-трансфузионная терапия, коррекция нарушений белкового и водно-электролитного обмена, антибактериальная терапия, экстракорпоральные методы детоксикааии, устранение коагулопатии, адекватное обезболивание, стимуляция перистальтики кишечника, интубация желудочно-кишечного факта, иммуннокорригирующая терапия, симптоматическая терапия, ФТЛ, ИРТ, ГБО

При улучшении состояния перевод в гинекологическое отделение КК'Б№1__

Рис. 3. Тактика лечения родильниц с генерализованными формами ПГСЗ в ККБ№1

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Тактика консервативного ведения послеродовых метроэндометритов / Н.

B. Мингалева, А. Н. Григорова, Л. Б. Мирошниченко, Т. В. Галдина // Успехи современного естествознания. —2003. — Прил. № 1. — С. 339-341.

2. Тактика хирургического лечения послеродовых гнойно-септических заболеваний / А. Н. Григорова, Н. В. Мингалева, Т. В. Галдина, О. В. Тарабанова // Успехи современного естествознания. — 2004. — Прил. № 2. - С. 243-248.

3. Анализ ведения послеродовых гнойно-септических осложнений по материалам гинекологического отделения Краевой клинической больницы / Н. В. Мингалева, А. Н. Григорова, Т. В. Галдина, Е. В. Арутюнова // Материалы 7 Российского Форума «Мать и дитя». - М., 2005.- С.154.

4. Мингалева Н. В. Тотальные гистерэктомии в практике гинекологического отделения краевого уровня / Н. В. Мингалева, А. Н. Григорова, Т. В. Галдина // Материалы 20 юбилейного международного конгресса «Современные технологии в диагностике и лечении гинекологических заболеваний». - М., 2007. - С. 44^15.

5. Мингалева Н. В. Опыт анализа послеродовых гнойно-септических заболеваний в гинекологическом отделении краевого уровня / Н. В. Мингалева, Т. В. Галдина, А. Н. Григорова // Материалы первого международного семинара «Инфекция в акушерстве и перинатологии». - М., 2007. - С. 103-104.

6. Мингалева Н. В. Опыт изучения комплексного лечения послеродовых гнойно-септических заболеваний / Н. В. Мингалева, Т. В. Галдина, А. Н. Григорова // Материалы второй Российской конференции «Иммунология репродукции: теоретические и клинические аспекты». — Сочи, 2007. —

C.148.

7. Анализ послеродовых гнойно-септических заболеваний в гинекологическом отделении краевого уровня / О. К. Федорович, Н. В. Мингалева, Т. В. Галдина, А. Н. Григорова. // Материалы 2 регионального научного форума «Мать и дитя». — Сочи, 2008. — С. 260— 261.

8. Анализ случаев ведения больных в стационаре с различной гинекологической патологией: материалы конференции «Актуальные вопросы акушерства, гинекологии, перинатологии» / Н. В. Мингалева, Т. В. Галдина, Е. В. Арутюнова, У. Н. Фрунзе, Н. И. Зазирняя // Современные проблемы науки и образования. — 2008. — № 11. — С. 247253.

9. Исходы лечения больных с послеродовыми гнойно-сепгическими заболеваниями в зависимости от состояния при поступлении в Краевую клиническую больницу: материалы конференции «Актуальные вопросы

акушерства, гинекологии, перинатологии» / О. К. Федорович, Т. В. Галдина, Н. В. Мингалёва, А. Н. Григорова // Современные проблемы науки и образования. - 2008. -№11,- С.332 - 338.

Ю.Исходы лечения родильниц с осложненными формами послеродовых гнойно-септических заболеваний с учетом соблюдения этапности оказания медицинской помощи / О. К. Федорович, А. Н. Григорова, Т. В. Галдина, Н. В. Мингалёва // Кубанский научный медицинский вестник. - 2010. - №3-4 (№117-118) - С. 187-193.

11. Оптимизация этапности оказания квалифицированной медицинской помощи родильницам с послеродовыми гнойно-септическими заболеваниями в Краснодарском крае / О. К. Федорович, Т. В. Галдина, Е. Ю. Бороденко, А. Н. Григорова, О. В. Тарабанова // Материалы 5 Регионального научного форума «Мать и дитя». - Геленджик, 2011. - С. 147-148.

12.Организация акушерско-гинекологической помощи родильницам с послеродовыми гнойно-септическими осложнениями в Центральных районных больницах Краснодарского края / Т. В. Галдина, О. К. Федорович, А. Н. Григорова, О. В. Тарабанова. // Материалы 5 Регионального научного форума «Мать и дитя». - Геленджик, 2011. — С. 321-322.

13.Способ выбора тактики лечения родильниц с послеродовыми гнойно-септическими заболеваниями: пат. 2453274 Рос. Федерация: МПК А61В 8/12, А61В 17/42, А61М 1/00, А61К 38/11, А61К 31/192, А61К 31/545, А61Р 15/04, А61Р 31/04, А61Р 29/00 / Федорович О. К., Галдина Т. В.; Заявитель и патентообладатель Куб. гос. мед. ун-т. — №2010142359; заявл. 15.10.2010; опубл. 20.06.2012, Бюл. № 17. - 12 с.

14.Галдина Т.В. Оценка эффективности разработанной тактики лечения родильниц с неосложнеиными и осложненными формами послеродовых гнойно-септических заболеваний / Т.В. Галдина, O.K. Федорович, Н.В. Мингалёва // Кубанский научный медицинский вестник. - 2013. - №1 (№136) - С. 64-69.

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ

АД — артериальное давление

ГБ — городская больница

ГБО - гипербарическая оксигенация

ДВС-синдром - синдром диссеминированного внутрисосудистого

свертывания

ИВЛ - искусственная вентиляция легких

ИППП - инфекция передаваемая половым путем

ИРТ — иглорефлексотерапия

ККБ№1 - Краевая клиническая больница №1

КМЛДО - Краснодарское муниципальное лечебно-

диагностическое объединение ЛДВМ — лечебно-диагностическое выскабливание матки

МОНИИАГ - Московский областной научно-исследовательский

институт акушерства и гинекологии МУЗ - муниципальное учреждение здравоохранения

ОРВИ - острые респираторные вирусные инфекции

ПГСЗ — послеродовые гнойно-септические заболевания

ПОНРП - преждевременная отслойка нормально

расположенной плаценты СОЭ - скорость оседания эритроцитов

ТЭЛА - тромбоэмболия легочной артерии

у ЗИ - ультразвуковое исследование

ФТЛ - физиотерапевтическое лечение

ЦВД — центральное венозное давление

ЦРБ - центральная районная больница

ЧДД - частота дыхательных движений

ЧСС — частота сердечных сокращений

Подписано в печать 21.03.2013 г. Гарнитура Тайме. Печать ризография. Бумага офсетная. Заказ № 3132 Усл. печ. лист. 1,6. Тираж 100 экз.

Отпечатано в типографии ООО «Копи-Принт». Краснодар, ул. Красная, 176, оф. 3. т/ф 279-10-40. E-mail: copyprint@mail.ru ТК «Центр города»