Автореферат и диссертация по медицине (14.00.05) на тему:Патофизиологические модели гемодинамики у пациентов с артериальной гипертензией и их значение в подборе индивидуальной гипотензивной терапии (по данным эхокардиографии)
- Ученая степень
- кандидата медицинских наук
- ВАК РФ
- 14.00.05
Автореферат диссертации по медицине на тему Патофизиологические модели гемодинамики у пациентов с артериальной гипертензией и их значение в подборе индивидуальной гипотензивной терапии (по данным эхокардиографии)
На правах рукописи
ДЖАРУЛЛАЕВ РАФИК ЗИЯДХАНОВИЧ
Патофизиологические модели гемодинамики у пациентов с артериальной гипертензией и их значение в подборе индивидуальной гипотензивной терапии (по данным эхокардиографии)
14 00 05 — внутренние болезни 14 00 06 — кардиология
АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук
Нижний Новгород 2008
003164807
Работа выполнена в ГОУ ВПО «Нижегородская государственная медицинская академия Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию»
Научный руководитель: доктор медицинских наук,
Шкарин Владимир Вячеславович Научный консультант: доктор медицинских наук, профессор
Алексеева Ольга Поликарповна Официальные доктор медицинских наук,
оппоненты: Фомин Игорь Владимирович ГОУ ВПО
«НижГМА»
доктор медицинских наук, профессор Дроздецкий Сергей Ильич Военно-медицинский институт ФСБ РФ
Ведущая организация: ГОУ ВПО «Московский государственный медико-стоматологический университет»
Защита состоится « /3 _» и^Яут?^ 2008 г в /•>? часов на заседании диссертационного совета Д 208 061 02 ГОУ ВПО «Нижегородская государственная медицинская академия Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию» по адресу 603005, г Н Новгород, пл Минина и Пожарского, 10/1 С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Нижегородской государственной медицинской академии по адресу г Н Новгород, ул Медицинская д 4
Автореферат разослан « /Л » ъ-л^е^л. 2008 г.
Ученый секретарь диссертационного совета доктор медицинских наук, профессор
Лукушкина Е Ф
ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ
Актуальность темы. Артериальная гипертензия (АГ) является одной из наиболее актуальных проблем современной медицины, вследствие широкой распространенности, отсутствия адекватного контроля в масштабах популяции и центральной роли в развитии таких грозных осложнений, как инфаркт миокарда, инсульт, сердечная и почечная недостаточность (Остроумова О Д, Гусева Т Ф 2002) В целом стандартизованная по возрасту распространенность АГ составила 38,1%, по результатам первого этапа мониторинга эпидемиологической ситуации по АГ в РФ (Баланова Ю А, Деев А Д с соавт , 2005) и у 95% больных причины повышения артериального давления (АД) остаются невыясненными Смертность от сердечно-сосудистых заболеваний достигла катастрофического уровня, она ежегодно возрастает на 1,5-2%, увеличивается инвалидизация населения (Lilly L S , 2007)
Основной целью лечения больного с АГ, согласно рекомендациям экспертов ВНОК, является достижение максимальной степени снижения общего риска сердечно-сосудистой заболеваемости и смертности (Чазова И Е, 2002) Число пациентов, получающих адекватное лечение и эффективно контролирующих уровень АД, остается чрезвычайно низким Индивидуальное лечение может быть определено только измерением специфичного для данного пациента состояния гемодинамики Целевое АД наблюдалось на 70% чаще в группе реокардиографически контролируемых пациентов, чем в группе, где велось только клиническое наблюдение и эмпирический подбор гипотензивной терапии (Taler S J, Textor S С, Augustme J E , 2002, Антонов А А , 2006) Для повышения эффективности гипотензивной терапии необходим поиск патофизиологических механизмов артериальной гипертензии
Приоритетным направлением в современной кардиологии является изучение многообразия патофизиологических механизмов регулирования АД Механизмы регуляции кровообращения и уровня АД чрезвычайно
сложны, и сбои в этой системе на различных уровнях могут приводить к одному конечному результату - повышению АД Поэтому сегодня широко обсуждается вопрос о неоднозначности патогенеза АГ Более того, даже у одного и того же больного факторы, инициирующее заболевание, и механизмы, обеспечивающее высокое АД, также различны (Шляхто Е В , 2003) Актуальность работы обусловлена, прежде всего, тем, что эффективность комбинированной гипотензивной терапии напрямую зависит от индивидуальных гемодинамических особенностей развития АГ у конкретного пациента Гемодинамические параметры, лежащие в основе формирования артериального давления более информативны, чем одно АД (Оа1агга С К, АШе 3, \Уа1Бтап в Б <А а1, 1997)
Развитие новых медицинских технологий предполагает не только внедрение новых методов, методик и аппаратов в клиническую практику, но и переосмысление традиционных методов исследования (Шкарин Вл В , 1999) Кроме того, вопрос о клиническом значении расчетных показателей центральной, внутрисердечной и периферической гемодинамики по данным эхокардиографии изучено не достаточно
Цель исследования. Изучить основные патофизиологические варианты гемодинамики у пациентов с АГ 1-11 степени и их значение в подборе индивидуальной гипотензивной терапии (по данным эхокардиографии)
Задачи исследования.
1. Разработать визуально ориентированную систему представления гемодинамических параметров в многомерном пространстве признаков, по данным ЭхоКГ
2 Объективизировать наиболее типичные варианты гемодинамических изменений при АГ 1-Й степени в многомерном пространстве признаков, с помощью кластерного анализа
3 Провести спайдер типирование гемодинамических показателей при АГ 1-П ст и на их основании осуществить подбор гемодинамически ориентированной индивидуальной гипотензивной терапии
Новизна полученных данных.
Впервые проведен детальный анализ центральной, внутрисердечной и периферической гемодинамики у пациентов с артериальной гипертензией 1-П степени по данным ЭхоКГ в многомерном пространстве, использующей более 30 показателей
Впервые осуществлена кластеризация вариантов центральной, внутрисердечной и периферической гемодинамики с использованием объективных методов анализа
Впервые осуществлена попытка создания патофизиологических моделей АГ по данным ЭхоКГ с применением Спайдер форм и на их основании подбор гемодинамически ориентированной индивидуальной гипотензивной терапии
Практическая ценность.
Предложена визуально ориентированная система представления множественных ЭхоКГ данных, основанная на патофизиологическом подходе, существенно облегчающая их интерпретацию
Использование спайдер форм эхокардиографии позволит наглядно, количественно оценить в динамике изменения гемодинамических показателей при лечении АГ, ускорит анализ большого объема информации Для практических врачей данные формы позволяют проводить анализ сложившейся гемодинамической ситуации с последующим назначением наиболее показанной, гемодинамически ориентированной терапии
Проведена стратификация пациентов с АГ 1-П степени на кластеры в многомерном пространстве признаков, в зависимости от особенностей
центральной, внутрисердечной и периферической гемодинамики с характеристикой каждого кластера
Реализация результатов исследования.
Результаты работы - технология представления эхокардиографических данных, разработанные нормативные значения показателей гемодинамики, клиническая интерпретация расчетных показателей гемодинамики и принципы гемодинамически ориентированной индивидуальной гипотензивной терапии внедрены в практику деятельности НУЗ Дорожная клиническая больница ОАО «РЖД» на ст Горький, оздоровительно - диагностического центра ННГАСУ и медицинского центра «Элегра»
Апробация работы.
Апробация диссертации состоялась на совместном заседании сотрудников и членов проблемной комиссии «внутренние болезни, кардиология, токсикология, аллергология, эндокринология, фармакология» 18 декабря 2007 года
Материалы работы докладывались на III Национальном конгрессе по профилактической медицине и валеологии в 1 Санкт-Петербурге 28-31 мая 1996 г, на Российском национальном конгрессе кардиологов «От диспансеризации к высоким технологиям» в г Москве в 10-12 октября 2006 г, на съезде кардиологов и терапевтов центра России «Актуальные вопросы современной аритмологии» в г Рязань в 2006 г, на Региональной конференции «Актуальные проблемы фармакотерапии с позиции доказательной медицины» в г Томск в 2006 г.
Основные положения, выносимые на зашиту.
1 Разработаны нормативные значения показателей центральной, внутрисердечной и периферической гемодинамики у пациентов с АГ 1-П ст по данньм ЭхоКГ, ориентированное на практического врача
2 Формализованное, структурированное, визуально ориентированное, графическое представление данных о падиенте-спайдер типирование эхокардиографических данных, улучшает резу тьтаты терапии у пациентов с АГ за счет уменьшения вероятности неучтенности важных аспектов патогенеза
3 Кластеризация вариантов центральной, внутрисердечной и периферической гемодинамики по данным эхо <ардиографии у пациентов с АГ позволяет отнести к тому или иному варианту, облегчает подбор гемодинамически ориентированной индивидуальной гипотензивной терапии
Публикации.
По материалам исследования опубликовано 9 печатных работ Объем и структура диссертации.
Диссертация изложена на 138 страницах машинописного текста и состоит из списка сокращений, введения, трех глав, заключения, выводов, практических рекомендаций, списка литературы и приложений Библиографический список содержит 182 источников, из них 97 работы отечественных авторов и 85 - зарубежных Работа иллюстрирована 13 таблицами, 45 рисунками, 1 схемой
ОСНОВНОЕ СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ. Материал и методы исследования.
Работа выполнялась на базе кафедры терагши ЦПК и ППС НижГМА Росздрава, кардиологического отделения НУЗ Дорожная клиническая больница ОАО «РЖД» на ст Горький
В исследовании приняли участие 241 пациента, из них 125 пациента с АГ, средний возраст 42,93±0,75 лет, 74 мужчин и 51 женщина и 116 нормотензивных лиц, средний возраст 42,23=0,75 лет, 68 мужчин и 48
женщин Критерии исключения клинически выраженная сопутствующая патология, которая в той или иной степени может влиять на гемодинамику Всем пациентам проведено 3-х разовое измерение АД методом Короткова в течение 10-ти минут на левой руке после пятиминутного пребывания, в положении сидя, рассчитывали частоту сердечных сокращений В целях исключения симптоматического характера АГ, всем пациентам проводились общий анализ мочи, определение концентрации креатинина и азота мочевины в крови, определение уровня калия в сыворотке крови, рентгенография грудной клетки, электрокардиография Для расчета показателей, нормированных на площадь поверхности тела, проводили взвешивание и измеряли рост пациента
Ультразвуковое исследование сердца проводилось на ультразвуковом сканере SIM 5000 Plus (ESAOTE Biornedica, Италия) в одно- и двухмерном режимах, использовали механический секторный датчик 3,5 МГц, по стандартной методике (Мухарлямов Н М, Беленков ЮН, 1981)
Исходные данные внутренний диаметр корня аорты, максимальные и минимальные размеры ЛП, конечные систолический и диастолический размеры ЛЖ, диастолический размер ЛЖ в конце фазы быстрого наполнения (ФБН) и в конце фазы медленного наполнения (ФМН), продолжительность систолы и диастолы ЛЖ (Д), продолжительность ФБН и ФМН, толщина межжелудочковой перегородки и задней стенки ЛЖ в фазу диастолы
Расчет показателей осуществляли по компьютерной программе «COR» (Вл В Шкарин, 1999) Оценивались следующие показатели конечный систолический (КСО) и конечный диастолический объем ЛЖ (КДО), ударный объем ЛЖ (УО), минутный объем ЛЖ (МОЛЖ), масса миокарда ЛЖ (ММЛЖ), индекс ММЛЖ (ИММЛЖ), морфофункциональный тип ЛЖ (МФТ), фракция выброса ЛЖ (ФВ), скорость циркулярного укорочения волокон миокарда ЛЖ (Vcf), показатель сократимости ЛЖ (САД/КСО), объемная скорость изгнания
крови из ЛЖ в фазу систолы ЛЖ (Уи), сердечный индекс (СИ), общее периферическое сопротивление сосудов (ОПСС), удельное периферическое сопротивление (УПС), индекс эластичности артерий (Са), внутримиокардиальное напряжение ЛЖ (Qm), давление заклинивания легочных капилляров (ДЗЖ), фракция заполнения ЛЖ в ФБН (Ф31) и в ФМН (Ф32), фракция заполнения ЛЖ в систолу ЛП (ФЗЗ), скорость циркулярного удлинения волокон миокарда в ФБН ЛЖ (Vcl), скорость наполнения ЛЖ в ФБН (VI) и в ФМН (V2), отношение (VI/Уи), отношение (Vcl/Vcf), структурная точка кардиоцикла (СТКЦ), продолжительность ФБН, отношение ФБН/Д, диастолическая упругость (жесткость) ЛЖ (ДУЖ) Объемные показатели рассчитывались по формуле Teichholtz, фазовый анализ диастолы - по методике И К Шхвацабая
Все изучаемые показатели гемодинамики были условны, разделены на четыре блока морфофункциональные особенности сердца, показатели сократительной функции и периферической гемодинамики, показатели миокардиальных особенностей сердца, показатели диастолы
Для обработки полученных результатов использовались лицензированные и свободно-распространяемые статистические программные продукты
Результаты и обсуждение.
Средние нормативные значения показателей гемодинамики.
Для получения средних нормативных значений показателей гемодинамики использовали результаты эхокардиографических исследований нормотензивных лиц (116 человек) Полученные данные заносили в статистическую оболочку Statistica for Windows ver 6 1, где и проводился расчет средних значений и среднеквадратичного отклонения показателей
Таблица 1
Средние значения показателей гемодинамики, рассчитанных по ЭхоКГ
ПОКАЗАТЕЛЬ СРЕДНЕЕ ЗНАЧЕНИЕ (а) ПОКАЗАТЕЛЬ СРЕДНЕЕ ЗНАЧЕНИЕ (о)
ЛП 3.13 0,53 ФВ 7039 7,50
КСО 39,54 17,11 УсГ 1,39 0,30
кдо 135,55 30,64 Уи 313,86 100,44
УО 90,24 21,29 САДОКСО 4,25 1,43
МОЛЖ 6082,51 1450,62 СИ 3268,23 792,51
ММЛЖ 134,42 41,87 ОПСС 1249,55 301,19
иммяж 83,89 19,50 УПС 29,607 7,25
МФТ 0,94 031 Са 2,03 0,61
ДЗЛК 8,93 3,46 От 276,47 84,28
ДУЖ 0,93 0,27 Ф31 54,45 14,76
ФБН 0,21 0,10 Ф3 2 22,55 14,51
У1\Уи 1,62 0,65 ФЗЗ 23,14 12,91
Ус1/УсГ 2,56 0,92 У2 69,34 56,20
ФБН\Д 0,10 0,04 VI 52,97 233,44
сткц 0,65 0,25 Ус 1 2,98 1,08
Примечание Показатели гемодинамики с высокой вариабельностью
выделены курсивом
Результаты Вычисленные средние нормативные значения для исследованных показателей гемодинамики приведены в табл 1 В блоке диастолы (фазовая и скоростная структуры) имеет место высокая вариабельность показателей гемодинамики.
Таким образом, эхокардиография является высокоинформативным методом, позволяющим рассчитывать большое количество показателей центральной внутрисердечной и периферической гемодинамики, которые могут служить как основными, так и дополнительными критериями в оценке состояния сердечно-сосудистой системы
Графическая интерпретация показателей гемодинамики.
Восприятие информации, позволяющее наиболее полно и быстро анализировать новые данные, на 80 % происходит через зрительный анализатор Большой объем цифровых значений практически не воспринимаем сознанием человека В медицинской деятельности целесообразнее использование таких программных комплексов, которые
не требуют от врача глубоких математических знаний, и конечный результат диагностики отображается в виде наглядных графиков (диаграмм).
Для восприятия большого количества информации, полученной с помощью ЭхоКГ необходимо создание визуально ориентированной, образной структурированной формы представления данных. Использовали методику представления данных спайдер - график (Шкарин Вл.В., 1999).
Гемодинамический профиль
Рис. ]. "Идеальная" Спайдер форма
Спайдер график (рис. 1) - это круговая диаграмма, построенная в полярных координатах. Оси, направленные по радиусам от центра окружности к периферии могут иметь различную размерность шкал. На одинаковом расстоянии от центра откладываются нормативные значения каждого показателя, которые при соединении составляют окружность, по обе стороны от средних значений откладываются, соответственно, значения в виде: ш±1а, т±2а, т±3а, ш±4о, где т - среднее значение показателя, а а - среднеквадратичное отклонение показателя. Общее число
11
гемодинамически значимых показателей равно 30, поэтому мы выбрали 30 осей
Таким образом, для обработки цифровой информации, полученной с помощью эхокардиографии целесообразно использование графических методов интерпретации Спайдер формы позволяют структурировать и визуализировать большой объем полученной в результате исследования информации, что ускоряет анализ сложившейся гемодинамической ситуации с назначением наиболее показанной, гемодинамически ориентированной индивидуальной гипотензивной терапии
Патофизиологические модели гемодинамики по данным эхокардиографии. Гемодинамически ориентированная гипотензивная терапия артериальной гипертензии
Использовали эхокардиографические данные 125 пациентов с артериальной гипертензией I—II степени Для стратификации пациентов применили кластерный анализ, использовали гибкую стратегию Варда По дендрограмме определяли количество кластеров, на которое разделяется группа Показатели центроидов кластеров позволили выделить 6 моделей для исследования Полученные модели представлены в графическом виде (спайдер формы)
Гемодинамическая характеристика выделенных моделей имели следующий вид
1 Первая модель (25,6%) характеризуется довольно высокими объемными показателями ЛЖ (УО, МОЛЖ), гипертрофией левого желудочка, сократительная способность сердца удовлетворительная, показатели периферической гемодинамики в пределах нормы, диастолическая функция ЛЖ сохранена (рис 2) Гемодинамически ориентированная терапия для пациентов первой модели включает ß-блокаторы, как препараты обладающие отрицательным ино- и
хронотропным эффектом (уменьшает сердечный выброс и ЧСС), что приведет к снижению АДср, и диуретики для уменьшения объема циркулирующей крови.
Рис. 2. Спайдер форма 1-ой модели
2. Вторая модель (8%) соответствует первой модели, но только гиперболизирован (УО, МОЛЖ, СИ намного выше, чем в первой модели),
Рис. 3. Спайдер форма 2 —ой модели 13
имеется гипертрофия миокарда ЛЖ при высоких значениях ДЗЛК и (^т, ЛП расширено, сократительная способность удовлетворительная, показатели периферической гемодинамики в пределах нормы, диастолическая функция ЛЖ не нарушена (рис. 3). Гемодинамически ориентированной терапией для пациентов второй модели являются: бета -блокаторы или ингибиторы АПФ в сочетании с диуретиками, но в более агрессивной форме.
3. Третья модель (27,2%) характеризуется незначительной гипертрофией ЛЖ без увеличения полостей сердца. МОЛЖ в пределах нормы, имеется незначительное повышение внутримиокардиального напряжения левого желудочка и ОПСС, а также небольшой рост ДЗЛК. Диастолическая функция ЛЖ сохранена, но уже появляется показатель -ФЗЗ (фракция заполнения левого желудочка в систолу ЛП), морфофункциональный тип левого желудочка - умеренно гипертрофический (рис. 4).
Гемодинамический профиль
сткц
2
VI24 »1 и;
..-3- —
Ус
22
МОЛЖ 6 ммлж \ 7 ИММЛЖ
'' 9 мет
; 9
' 10 Vc1 11 САДМССО
Рис, 4. Спайдер форма 3 — ей модели
Для пациентов третьей модели показана комбинированная низкодозовая фиксированная терапия (нолиирел), так как имеется незначительная гиперволемия в сочетании с вазоконстрикцией, применение низкодозовой фиксированной терапии позволяет увеличить лечебный эффект, сокращается количество принимаемых препаратов.
4. Четвертая модель (19,2%) характеризуется умеренной гипертрофией миокарда левого желудочка, объемные показатели сердца в пределах нормы, МФТ - умеренно гипертрофический, сократительная способность миокарда ЛЖ удовлетворительная. Высокие показатели периферической гемодинамики (ОПСС и УПС), ДУЖ и ДЗЖ, диастолическая функция левого желудочка сохранена (рис. 5).
Гемодинамический профиль кластер 4
...... I» ,„■ 1. .ж, .
Рис. 5. Слайдер форма 4 - ой модели
Гемодинамически ориентированной терапией для пациентов четвертой модели служат антагонисты кальция (недигидропиридиновые) и диуретики, которые, снизив нагрузку на миокард, уменьшит АДср.
5. Пятая модель характеризуется маленькими полостями сердца, небольшим увеличением левого предсердия, масса миокарда ЛЖ умеренно
повышена. Морфофункциональный тип - гипертрофический, резко повышены ОПСС, ДЗЛК, при сниженном минутном объеме левого желудочка, индекс эластичности сосудов снижена, показатели сократительной способности сердца имеют тенденцию к снижению, диастолическая функция левого желудочка нарушена (рис. 6). Данная модель включает - 21% пациентов. Ингибиторы АПФ и недигидропиридиновые антагонисты кальция показаны для пациентов пятой модели, так как артериальная гипертензия вызвана повышенным тонусом и сужением сосудов. Данные препараты обладают сосудорасширяющим и отрицательным инотропным действием.
Гемодинамический профиль кластер 5
молж ммлж
7 ИММЛЖ
, в хвт
9 »В
10 Ус* 11 САД1КСО
Рис. 6. Спайдер форма 5-ой модели
6. Шестая модель (показатели артериального давления соответствуют тяжелой степени АГ) характеризуется самыми высокими показателями УПС, ОПСС, ДУЖ (выходят за пределы +4ст) и давления заклинивания легочных капилляров. Объемные показатели сердца (КДО, УО, МОЛЖ) резко снижены, индекс эластичности сосудов имеет предельно низкие значения. Размеры ЛП увеличены, ММЛЖ повышена, сократительная
способность левого желудочка снижена (рис. 7). МФ'Г -гипертрофический. Диастолическая функция ЛЖ нарушена. Здесь сосредоточены пациенты (3,2%) с наиболее тяжелой формой АГ в рамках I—II степени. Для пациентов шестой модели гемодинамически ориентированной терапией являются практически все известные группы гипотензивных препаратов за исключением р - блокаторов, возможно также присоединение периферических вазодилататоров. Учитывая высокое ОПСС на фоне низкой эластичности сосудов возможно также применение препаратов улучшающих реологические свойства крови -антиагрегантов, и препаратов с гиполипидемическим действием (статины).
Рис. 7. Спайдер форма 6 — ой модели
На основании выше описанных патофизиологических моделей, составлена таблица гемодинамически ориентированной гипотензивной терапии в зависимости от индивидуальных особенностей гемодинамики (табл. 2).
Таблица 2
Гемодинамически ориентированная фармакотерапия в зависимости от гемодинамической модели__
Модели ^Показатели ЛП молж ммлж МФ1 ФВ опсс Са дзлк ДУЖ Диастола Гемодинамически ориентированная терапия
1 ! и и N N N N N N N Б-блокатовы Диуретики
2 1 11! N N N N И N N иАПФ Диуретики
3 N N ! 1 N * 1 N ! N 1 1 НДФП (Нолипрелидр)
4 ! N ! 1 + N И 1 \ N АСа Диуретики
5 ! И 1 1 N II ! !! I 1 иАПФ АСа
6 I! 11 И 1 1 * 1 т ш И Ш ! 1 АСа, Диуретики иАПФ(Сартаны)
Примечание I-незначительное увеличение, ^-увеличение, Ж - значительное увеличение, ^-незначительное уиеньшение, Ц - уменьшение, Щ- значительное уменьшение, ^-дисфункция^-норма
Таким образом, кластерный анализ демонстрирует практически бесконечное многообразие гемодинамических моделей у пациентов с АГ 1-П степени, описанных в многомерном пространстве признаков
Синтетический подход анализа дендрограммы позволяет выделить разные группы пациентов с различиями в отдельных гемодинамических показателях, но в рамках одного гемодинамического типа, что, в свою очередь, разрешает максимально индивидуализировать (оптимизировать) гемодинамически ориентированную гипотензивную терапию
Выводы.
1 Разработана технология представления эхокардиографических данных ориентированная на визуально образное представление гемодинамических параметров в многомерном пространстве признаков
2 Проведенное спайдер типирование позволило выявить наиболее характерные варианты гемодинамики, позволяющие проводить гемодинамически ориентированный подход к выбору гипотензивной терапии
3 Кластерный анализ демонстрирует практически бесконечное многообразие гемодинамических моделей у пациентов с артериальной гипертензией 1-Й степени, описанных в многомерном пространстве признаков Синтетический подход анализа дендрограммы, позволяет выделить разные группы пациентов с различиями в отдельных гемодинамических показателях, но в рамках одного гемодинамического типа, что, в свою очередь, разрешает максимально оптимизировать гемодинамически ориентированную гипотензивную терапию
4 Для выбора гемодинамически ориентированной индивидуальной гипотензивной терапии необходимо измерение гемодинамических показателей, особенно у пациентов с резистентной артериальной гипертензией, что можно провести в условиях лечебных учреждений поликлинического звена Данный подход к выбору рациональной терапии существенно повышает эффективность лечебно-профилактических мероприятий, уменьшает количество принимаемых лекарственных препаратов, повышает приверженность пациента к терапии
Практические рекомендации.
1 Предложена визуально ориентированная система представления множественных эхокардиографических данных, основанная на патофизиологическом подходе, существенно облегчающая их интерпретацию
2 Использование спайдер форм ЭхоКГ позволит наглядно, количественно
оценить в динамике изменения показателей при лечении АГ, ускорит анализ большого объема информации Данные формы позволяют проводить патофизиологический анализ сложившейся гемодинамической ситуации, с последующим назначением наиболее показанной, гемодинамически ориентированной терапии
3 Предполагаемая гемодинамически ориентированная индивидуальная гипотензивная терапия в зависимости от патофизиологической модели гемодинамики (гемодинамического профиля)
3.1 Модель (высокие значения морфообъемных показателей) является показанием к назначению Р - блокаторов и диуретиков 3 2 Модель соответствует первой модели, но более гиперболизирован, является показанием для назначения ингибиторов АПФ, диуретиков и возможно р - блокаторов
3 3 Модель - незначительно повышенные значения показателей ММЛЖ, ОПСС и ДЗЛК является показанием для назначения низкодозовых фиксированных препаратов (Нолипрел и др)
3 4 Модель - умеренно повышенные значения показателей ОПСС, ДУЖ и ДЗЖ служит показанием для назначения недигидропиридиновых антагонистов кальция и возможно диуретиков
3 5 Модель - резко повышенные значения показателей ОПСС и ДУЖ при сниженном МОЛЖ и эластичности сосудов служит показанием для назначения ингибиторов АПФ и антагонистов Са
3 6 Модель — гиперболизированная 5 модель, показано применение всех существующих групп гипотензивных препаратов
Список работ, опубликованных по геме диссертации.
1. Джаруллаев, РЗ Гемодинамически ориентированная гипотензивная терапия артериальной гипертензии / Р 3 Джаруллаев // Нижегородский медицинский журнал - 2008 - №1 - С 176-178
2 Джаруллаев, Р 3 Гемодинамические варианты артериальной гипертензии по данным эхокардиографии / Р 3 Джаруллаев, А С Большее // Материалы Региональной конференции «Актуальные проблемы фармакотерапии с позиции доказательной медицины» - Приложение к журналу «Сибирский медицинский журнал» - Томск - 2006 — С 104 — 105
3 Джаруллаев, Р 3 Клиническая интерпретация эхокардиографических данных у пациентов с артериальной гипертензией // Материалы Российского национального конгресса кардиологов «От диспансеризации к высоким технологиям» - Приложение к журналу «Кардиоваскулярная терапия и профилактика» / Москва 2006 - С 121
4 Джаруллаев, Р 3 Связь величин артериального давления с показателями центральной, внутрисердечной и периферической гемодинамики у лиц с нормальным артериальным давлением и у пациентов с артериальной гипертензией / Р 3 Джаруллаев, А С Большее // Материалы Региональной конференции «Актуальные проблемы фармакотерапии с позиции доказательной медицины» - Приложение к журналу «Сибирский медицинский журнал» - Томск — 2006 - С 105
5 Джаруллаев, Р 3 Сравнительный анализ параметров центральной, внутрисердечной и периферической гемодинамики у пациентов с артериальной гипертензией и лиц с ьормальным артериальным давлением по данным эхокардиографии // Материалы съезда кардиологов и терапевтов центра России «Актуальные вопросы современной аритмологии» / Рязань 2006 — С 23 - 25
6 Джаруллаев, Р 3 Стратификация показателей эхокардиографии у нормотензивных лиц //Материалы Российского национального конгресса
кардиологов «От диспансеризации к высоким технологиям» -Приложение к журналу «Кардиоваскулярная терапия и профилактика»/ Москва 2006 -С 121-122
7 Джаруллаев, Р 3 Эхокардиографические показатели центральной, внутрисердечной и периферической гемодинамики у нормотензивных лиц // Материалы Российского национального конгресса кардиологов «От диспансеризации к высоким технологиям» Приложение к журналу «Кардиоваскулярная терапия и профилактика» / Москва 2006 - С 122
8 Джаруллаев, Р 3 Гемодинамические модели артериальной гипертензии по данным эхокардиографии / Р 3 Джаруллаев, Вл В Шкарин // Нижегородский медицинский журнал - 2006 - №7 - С 118-121.
9 Стресс - эхокардиография в оценке диастолической функции у детей /Джаруллаев Р 3 [ и др ] // Материалы III Национального конгресса по профилактической медицине и валеологии - Санкт-Петербург - 1996 -С 88-89
Список использованных сокращений.
ДЗЛК - давление заклинивания легочных капилляров
ДУЖ - диастолическая упругость (жесткость) ЛЖ
ИММЛЖ - индекс массы миокарда ЛЖ
КДО - конечный диастолический объем ЛЖ
КСО - конечный систолический объем ЛЖ
ЛЖ - левый желудочек
ЛП - левое предсердие
ММЛЖ - масса миокарда ЛЖ
МОЛЖ - минутный объём ЛЖ
МФТ - морфофункциональный тип ЛЖ
ОПСС — общее периферическое сосудистое сопротивление
С а - индекс эластичности артерий
СИ - сердечный индекс
СТКЦ - структурная точка кардиоцикла
УО-ударный объем ЛЖ
УПС-удельное периферическое сопротивление
ФБН — фаза быстрого наполнения
ФВ-фракция выброса ЛЖ
Ф31 - фракция заполнения ЛЖ в ФБН
Ф32 - фракция заполнения ЛЖ в ФМН
ФЗЗ - фракция заполнения ЛЖ в систолу ЛП
ФМН - фаза медленного наполнения
О шах - внутримиокардиальное напряжение стенок ЛЖ
VI - скорость наполнения ЛЖ в ФБН
У2 - скорость наполнения ЛЖ в ФМН
УсГ— скорость циркулярного укорочения волокон миокарда ЛЖ Ус1 - скорость циркулярного удлинения волокон миокарда в ФБН Уи - объемная скорость изгнания крови из ЛЖ в систолу
Джаруллаев Рафик Знядханович
Патофизиологические модели гемодинамики у пациентов с артериальной гипертензией и их значение в подборе индивидуальной гипотензивной терапии (по данным эхокардиографии)
Сдано в набор 30 01 08 Подписано в печать 31 01 08
Формат 60x90 1/16 Бумага писчая Печать трафаретная Уел печ л 1,5 Тираж 100 экз Заказ №5643
Оглавление диссертации Джаруллаев, Рафик Зиядханович :: 2008 :: Нижний Новгород
Список использованных сокращений.
Введение.
Глава 1. Обзор литературы.
1.1. Патофизиологические механизмы развития артериальной гипертензии.
1.2. Гемодинамические механизмы развития артериальной гипертензии.
1.3. Гемодинамически ориентированная терапия артериальной гипертензии
1.4. Неинвазивные методы исследования показателей центральной, внутрисердечной и периферической гемодинамики.
Глава 2. Материалы и методы исследования.
2.1. Общая характеристика пациентов.
2.2. Клинико-инструментальные методы исследования пациентов.
2.3. Программа по расчету показателей центральной, внутрисердечной и периферической гемодинамики.
2.4. Методы математической обработки материала.
Глава 3. Результаты клинического исследования пациентов.
3.1. Средние нормативные значения показателей центральной, внутрисердечной и периферической гемодинамики.
3.2. Графическая интерпретация показателей гемодинамики
3.3.Патофизиологические модели гемодинамики, подбор гемодинамически ориентированной терапии.
3.4. Механизмы воздействия показателей гемодинамики на патогенез артериальной гипертензии.
3.5. Клинические примеры эффективности гемодинамически ориентированной терапии артериальной гипертензии.
Введение диссертации по теме "Внутренние болезни", Джаруллаев, Рафик Зиядханович, автореферат
Артериальная гипертензия является одним из наиболее распространенных заболеваний сердечно - сосудистой системы с невыясненным до конца патогенезом. Несмотря на большие достижения в области медицины АГ остается одной из важнейших причин смертности населения. Приоритетным направлением в современной кардиологии является изучение многообразия патофизиологических механизмов регулирования артериального давления.
Артериальная гипертензия - это сложная научная проблема: почти у 95% больных причины повышения АД остаются невыясненными [66].
В целом стандартизованная по возрасту распространенность АГ в Российской Федерации (РФ) составила 38, 1% (возраст от 15 до 75 лет). В то же время, по литературным данным, отмечается существенная географическая вариабельность этого показателя по регионам. По результатам первого этапа мониторинга эпидемиологической ситуации по АГ в РФ (2003-2004) распространенность АГ среди мужского и женского населения составила 36,5 и 39,5% соответственно. Информированность о наличии АГ в среднем по РФ составила 79% (74,8% мужчин и 80,5% женщин).
В Нижегородском регионе проведено исследование 3482 человека, что позволило получить данные об истинной распространенности АГ, которая по мягким критериям составила 36,7% (АД выше 140/90 мм. рт. ст.) и по жестким критериям — 17,6% (АД^ выше 160/95мм.рт.ст.). Максимальный прирост распространенности произошел за счет лиц моложе 50 лет. Уровень выявления ранних стадий артериальной гипертензии неудовлетворителен, тогда когда наблюдается прогрессия к омоложению больных с АГ. Эффективность лечения АГ находится на очень низком популяционном уровне, повышается только после перенесенного сердечно — сосудистого осложнения. [2, 78].
Сердечно - сосудистые заболевания являются основной причиной высокой частоты преждевременной смерти, потерь здоровых лет жизни и снижение ожидаемой продолжительности жизни населения России [61, 65], среди кардиологических больных отмечается рост пациентов с АГ, однако среди лиц молодого возраста (до 30 - 35 лет) распространенность АР не изменилась и составляет 16% [5].
АГ имеет большую распространенность среди жителей западных стран, она станет еще более распространенной в следующем десятилетии из-за увеличения продолжительности жизни во всем мире. Между тем в некоторых районах мира у представителей групп населения, ведущих примитивный образ жизни и не подвергающихся воздействию процессов урбанизации, либо живущих в высокогорных районах, АД с возрастом не повышается.
При анализе структуры АГ обращает на себя внимание то, что в основном это лица с мягкой АГ. Больных с высокой АГ, в общем — то мало по сравнению с общей массой больных с АГ. Однако проблема контроля АГ на популяционном уровне, прежде всего, состоит в контроле за больными с мягкой АГ.
Приоритетным направлением в современной кардиологии; является изучение многообразия патофизиологических механизмов регулированиям АД. Механизмы регуляции кровообращения и уровня АД чрезвычайно сложны, и сбои в этой системе на различных уровнях могут приводить к одному конечному результату - повышению АД. Поэтому сегодня широко обсуждается вопрос о неоднозначности патогенеза АГ. Более того, даже у одного и того же больного факторы, инициирующее заболевание, и механизмы, обеспечивающее высокое АД; также различны [89].
Профилирование больных АГ по тому или иному клинико-диагностическому или патофизиологическому признаку имеет весьма важное значение с точки зрения селективности подбора гипотензивной терапии у каждого конкретного пациента [7].
Особое значение высокого интереса к проблемам артериальной гипертензии имеет факт недостаточной эффективности терапии АГ, которое свидетельствует о неадекватном с точки зрения гемодинамики подборе индивидуальной гипотензивной терапии.
Основной целью лечения больного с АГ, согласно рекомендациям экспертов ' Всероссийского научного общества кардиологов, является достижение максимальной степени снижения общего риска сердечнососудистой заболеваемости и смертности [84]. Это предполагает воздействие на все выявленные обратимые факторы риска, такие как курение, высокий уровень холестерина и диабет, соответствующее лечение сопутствующих заболеваний, равно как и коррекцию самого по себе повышенного АД. Активность или агрессивность антигипертензивной лекарственной терапии зависит от степени развития сердечно-сосудистых осложнений [84].
Однако, несмотря на понимание важности данной проблемы и наличия большого количества современных гипотензивных препаратов, по эффективности лечения РФ по-прежнему отстает от развитых стран мира.
Актуальность работы.
Артериальная гипертензия является одной из наиболее актуальных проблем современной медицины, вследствие широкой распространенности, отсутствия адекватного контроля в масштабах популяции и центральной роли в развитии таких грозных осложнений, как инфаркт миокарда, инсульт, сердечная и почечная недостаточность [62, 107, 169, 174, 179]. В России с 2006 года впервые было отмечено 5%-е снижение смертности населения, причем главным образом за счет смертности сердечно — сосудистой. Число пациентов, получающих адекватное лечение и эффективно контролирующих уровень АД, остается чрезвычайно низким. Индивидуальное лечение может быть определено только измерением специфичного для данного пациента состояния гемодинамики. Целевое АД наблюдалось на 70% чаще в группе реокардиографически контролируемых пациентов, чем в группе, где велось только клиническое наблюдение и эмпирический подбор гипотензивной терапии [3]. Для повышения эффективности гипотензивной терапии необходим поиск патофизиологических механизмов артериальной гипертензии.
Актуальность работы обусловлена, прежде всего, тем, что эффективность комбинированной гипотензивной терапии напрямую зависит от индивидуальных гемодинамических особенностей развития АГ у конкретного пациента. Гемодинамические параметры, лежащие в основе формирования артериального давления более информативны, чем одно АД.
Развитие новых медицинских технологий предполагает не только внедрение новых методов, методик и аппаратов в клиническую практику, но и переосмысление традиционных методов исследования [88]. Кроме того, вопрос о клиническом значении расчетных показателей центральной, внутрисердечной и периферической гемодинамики по данным эхокардиографии изучено не достаточно.
Цель исследования.
Изучить основные патофизиологические варианты гемодинамики у пациентов с АГ I—II степени и их значение в подборе индивидуальной гипотензивной терапии (по данным эхокардиографии).
Задачи исследования.
1. Разработать визуально ориентированную систему представления гемодинамических параметров в многомерном пространстве признаков, по данным ЭхоКГ.
2. Объективизировать наиболее типичные варианты гемодинамических изменений при АГ I—II степени в многомерном пространстве признаков, с помощью кластерного анализа.
3. Провести спайдер типирование гемодинамических показателей при АГ 1-П ст. и на их основании подбор гемодинамически ориентированной индивидуальной гипотензивной терапии.
Основные этапы исследования
1. Изучение патофизиологических вариантов центральной, внутрисердечной и периферической гемодинамики у пациентов с артериальной гипертензией и нормотензивных лиц.
2. Создание визуально ориентированной, образной структурированной формы представления данных эхокардиографии.
3. Исследование вариантов гемодинамических изменений у пациентов с артериальной гипертензией в многомерном пространстве признаков с помощью кластерного анализа. Подбор гемодинамически ориентированной индивидуальной гипотензивной терапии.
Новизна полученных данных.
Впервые проведен детальный анализ центральной, внутрисердечной и периферической гемодинамики у пациентов с артериальной гипертензией I—II степени по данным ЭхоКГ в многомерном пространстве, использующей более 30 показателей.
Впервые осуществлена кластеризация вариантов центральной, внутрисердечной и периферической гемодинамики с использованием объективных методов анализа.
Впервые осуществлена попытка создания патофизиологических моделей АГ по данным ЭхоКГ с применением спайдер форм и на их основании подбор гемодинамически ориентированной индивидуальной гипотензивной терапии.
Практическая ценность.
Предложена визуально ориентированная система представления множественных ЭхоКГ данных, основанная на патофизиологическом подходе, $ существенно облегчающая их интерпретацию.
Использование спайдер форм эхокардиографии позволит наглядно, количественно оценить в динамике изменения гемодинамических показателей при лечении АГ, ускорит анализ большого объема информации. Для практических врачей данные формы, позволяют проводить анализ сложившейся гемодинамической ситуации с последующим назначением наиболее показанной, гемодинамически ориентированной терапии.
Проведена стратификация пациентов с AT I—II степени на кластеры в многомерном пространстве признаков, в зависимости, от особенностей центральной, внутрисердечной и периферической гемодинамики с характеристикой каждого кластера.
Реализация результатов исследования.
Результаты работы - технология представления эхокардиографических данных, разработанные нормативные значения показателей гемодинамики, клиническая интерпретация расчетных показателей гемодинамики и принципы гемодинамически ориентированной индивидуальной гипотензивной терапии внедрены в практику деятельности негосударственного учреждения здравоохранения Дорожная клиническая больница ОАО «РЖД» на ст. Горький, оздоровительно-диагностического центра ННГАСУ и медицинского центра «Элегра».
Апробация работы.
Апробация диссертации состоялась на совместном заседании сотрудников и членов проблемной комиссии, «внутренние болезни, кардиология, токсикология, аллергология, эндокринология, фармакология» 18 декабря 2007 года.
Материалы работы докладывались на III Национальном конгрессе по профилактической медицине и валеологии в г. Санкт-Петербурге 28-31 мая 1996 г., на Российском национальном конгрессе кардиологов «От диспансеризации к высоким технологиям» в г. Москве в 10-12 октября 2006 г., на съезде кардиологов и терапевтов центра России «Актуальные вопросы современной аритмологии» в г. Рязань в 2006 г., на Региональной конференции «Актуальные проблемы фармакотерапии с позиции доказательной медицины» в г. Томск в 2006 г.
Основные положения, выносимые на защиту.
1. Разработаны нормативные значения показателей центральной, внутрисердечной и периферической гемодинамики у пациентов с АГ III ст. по данным эхокардиографии, ориентированное на практического врача.
2. Формализованное, структурированное, визуально ориентированное, графическое представление данных о пациенте - спайдер типирование эхокардиографических данных, улучшает результаты терапии у пациентов с АГ за счёт уменьшения вероятности неучтённое™ важных аспектов патогенеза.
3. Кластеризация вариантов центральной, внутрисердечной и периферической гемодинамики по данным эхокардиографии у пациентов с АГ позволяет отнести к тому или иному варианту, облегчает подбор гемодинамически ориентированной индивидуальной гипотензивной терапии.
Публикации.
По материалам исследования опубликовано 9 печатных работ.
Объем и структура диссертации.
Диссертация изложена на 138 страницах машинописного текста и состоит из списка сокращений, введения, трех глав, заключения, выводов, практических рекомендаций, списка литературы и приложений. Библиографический список содержит 182 источников, из них 97 работы отечественных авторов и 85 - зарубежных. Работа иллюстрирована 13 таблицами, 45 рисунками, 1 схемой.
Заключение диссертационного исследования на тему "Патофизиологические модели гемодинамики у пациентов с артериальной гипертензией и их значение в подборе индивидуальной гипотензивной терапии (по данным эхокардиографии)"
выводы
1. Разработана технология представления эхокардиографических данных ориентированная на визуально образное представление гемодинамических параметров в многомерном пространстве признаков.
2. Проведенное спайдер типирование позволило выявить наиболее характерные варианты гемодинамики, позволяющие проводить гемодинамически ориентированный подход к выбору гипотензивной терапии.
3. Кластерный анализ демонстрирует практически бесконечное многообразие гемодинамических моделей у пациентов с артериальной гипертензией I—II степени, описанных в многомерном пространстве признаков. Синтетический подход анализа дендрограммы, позволяет выделить основные шесть групп пациентов с различиями гемодинамических показателей, но в рамках одного гемодинамического типа, что, в свою очередь, разрешает максимально оптимизировать гемодинамически ориентированную гипотензивную терапию.
4. Для выбора гемодинамически ориентированной индивидуальной гипотензивной терапии необходимо измерение гемодинамических показателей, особенно у пациентов с резистентной артериальной гипертензией, что может привести к значительному повышению экономического эффекта.
ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ
1. Предложена визуально ориентированная система представления множественных эхокардиографических данных, основанная на патофизиологическом подходе и существенно облегчающая. их интерпретацию.
2. Использование спайдер форм ЭхоКГ позволит наглядно, количественно оценить в динамике изменения показателей при диагностике и лечении артериальной гипертензии. Данные формы позволяют проводить патофизиологический анализ сложившейся гемодинамической> ситуации, с последующим назначением наиболее показанной индивидуальной терапии.
3. Предполагаемая гемодинамически ориентированная фармакотерапия в зависимости от патофизиологической модели гемодинамики (гемодинамического профиля):
Модель Л (высокие значения показателей ЛП, МОЛЖ, ММЛЖ и ИММЛЖ) является показанием. к назначению (3 — блокаторов и диуретиков.
Модель 2 соответствует первой модели, но более гиперболизирована (очень высокие значения показателей МОЛЖ, ММЛЖ, высокие значения ДЗЛК) является показанием для назначения ингибиторов АПФ, диуретиков и возможно р - блокаторов.
Модель 3 - незначительно повышенные значения показателей ММЛЖ, ОПСС и ДЗЛК - является показанием для назначения низкодозовых фиксированных гипотензивных препаратов (НДФП).
Модель 4 — умеренно повышенные значения - показателей ОПСС, ДУЖ и ДЗЛК - служит показанием для назначения недигидропиридиновых антагонистов кальция и возможно диуретиков.
Модель 5 - резко повышенные значения показателей ОПСС и ДУЖ при сниженном МОЛЖ и Са служит показанием для назначения ингибиторов АПФ и антагонистов Са.
Модель 6 - гиперболизированная 5 модель, расширено левое предсердие, показано применение следующих препаратов: БКК, ингибиторов АПФ (блокаторов ATI- ангиотензиновых рецепторов), диуретиков и а - адреноблокаторов.
Список использованной литературы по медицине, диссертация 2008 года, Джаруллаев, Рафик Зиядханович
1. Александров, B.C. Определение уровня дисфункции сердечной мышцы при хронической сердечной недостаточности у больных ИБС / B.C. Александров, А.П. Махнов // Ультразвуковая диагностика. -2000.-№1. -С. 37-41.
2. Анализ эффективности лекарственной терапии у больных артериальной гипертензией в Нижегородской области (по результатам Регистра 1998г.) / И.В. Фомин и др. // Кардиология. — М., 2000.-№8.-С. 34-36.
3. Антонов, A.A. Гемодинамические аспекты гипертонической болезни / A.A. Антонов // Сердце: журнал для практикующих врачей. — 2006. — Т.5, №4 (28).-С. 210-215.
4. Арабидзе,- Г.Г. Гипотензивная терапия / Г.Г. Арабидзе, Гр.Г. Арабидзе // Кардиология. М., 1997. - Т. 37, № 3. - С. 88-95.
5. Базина, А.Б. Распространенность и факторы риска артериальной гипертонии в молодом возрасте /А.Б. Базина // Тезисы Российского национального. конгресса кардиологов. СПб., 2002 -С. 29.
6. Барац, С.С. Диастолическая дисфункция сердца по показателям трансмитрального кровотока и потока в легочных венах: дискуссионные вопросы патогенеза, терминологии и классификации /С.С. Барац, А.Г. Закроева // Кардиология. 1998. - №5. - С. 69-76.
7. Барсуков, A.B. Артериальная гипертензия. Клиническое профилирование и выбор терапии /A.B. Барсуков, С.Б.Шустов. — СПб.: «ЭЛБИ-СПб», 2004. 255 с.
8. Беляев, О.В. Комплексный анализ факторов риска артериальной-гипертонии у лиц, занятых управленческим трудом / О.В. Беляев, З.М. Кузнецова // Кардиология. 2006. - Т. 46, № 4. - С. 20-23.
9. Бойцов, С.А. JNC 7 — новый способ движения по старому курсу. Будет ли он более эффективным / С.А. Бойцов // Сердце: журнал для практикующих врачей. М., 2005. - Т. 4, № 2 (20). - С. 112-113.
10. Бойцов, С.А. Комбинированная терапия артериальной гипертензии с позиций профилактики сердечно сосудистых осложнений и патогенеза / С.А. Бойцов // Артериальная гипертензия. —2004. — Т.6. -№ 2.-С. 14-18.
11. Бубнов, Ю.И. Генетические исследования гипертонической болезни / Ю.И. Бубнов, В.А. Кошечкин, Г.Г. Арабидзе // Бюллетень Всесоюзного научного центра АМН СССР. 1989. - № 2. - С. 51-54.
12. Верткин, A.JI. Применение магния в кардиологии / A.JI. Верткин, В.В. Городецкий // Кардиология. М., 1997. - Т.37, №11.- С.96-99.
13. Гауман, Э. Принять решение но как? Пер. с немецкого / Э.Гауман. -М.: Мир, 1987.-198 с.
14. Голиков, А.П. Гипотензивная терапия при гипертонических кризах под контролем параметров центральной гемодинамики на догоспитальном этапе: Методические рекомендации / А.П. Голиков, В.А. Эстрин. М., 1980. - 12 с.
15. Гончарук, В.Д. Функционально-морфологический статус супрахиазматического ядра гипоталамуса при первичной гипертензии: отношение к нарушениям суточных ритмов гемодинамики / В.Д. Гончарук, P.M. Баюс // Кардиология. — М., 2000. -Т. 40, №4.-С. 36-39.
16. Динамическая мутация — возможная геномная причина первичной артериальной гипертензии? / Д.В. Бебихов и др. // Кардиология. — М„ 1997. Т. 37, №4. - С. 80-86.
17. Дмитриев, В.А. С-Реактивный белок и артериальная гипертония: существует ли связь? / В.А. Дмитриев, Е.В. Ощепкова, В.Н. Титов // Терапевтический архив. 2006. - Т. 78, № 5. - С. 86-89.
18. Дроздецкий, С.И. Классификация, принципы лечения и профилактики артериальной гипертонии / С.И. Дроздецкий. — Н. Новгород: НГМА, 2002. 136 с.
19. Дроздецкий, С.И. Пути повышения эффективности лечения артериальной гипертонии у больных старше 55 лет в условиях амбулаторной практики // С.И. Дроздецкий, Е.М. Каулина, А.Н. Бриттов // Кардиоваскулярная терапия и профилактика. 2002. - №3. С. 31-36.
20. Дмитриева, Н.В. Системный анализ полипараметрических синдромов у студентов при развитии стресс в период учебы / Н.В. Дмитриева, В.Ю. Шевелев // Вестник РАМП. 1998. - №2. - С. 8-13.
21. Дюк, В. Data Mining: Учебный курс / В. Дюк, А. Самойленко. СПб: Питер, 2001.-368 с.
22. Затейщикова, A.A. Эндотелиальная. регуляция сосудистого тонуса: методы исследования и клиническое значение / A.A. Затейщикова, Д.А. Затейщиков // Кардиология. 1998. - Т. 38, № 9. - С.68-80.
23. Зиганов, М.А. Мнемотехника / М.А. Зиганов, В.А. Козаренко. М.: Образование, 2002. -261с.
24. Зимин, Ю.В. Происхождение, диагностическая концепция и клиническое значение синдрома инсулинорезистентности или метаболического синдрома X / Ю.В. Зимин // Кардиология. — М., 1998. Т. 38, № 6. -С.71-81.
25. Ивлева, A.JI. Лечение гипертонии с множественными факторами риска / А.Л. Ивлева // Клиническая фармакология и терапия. М., 1995.-№3.-С. 53-55.
26. Капелько, В.И. Расслабимость и растяжимость сердца при энергодефиците / В.И.Капелько, H.A. Новикова, В.А. Сакс // Физиологический журнал СССР. 1988. - № 7. - С. 970-976.
27. Карпов, Ю.А. Фозиноприл при лечении артериальной гипертонии (ФЛАГ): Российская программа оценки практической достижимости целевых уровней артериального давления / Ю.А. Карпов // Русский медицинский журнал. 2001. - Т 9. №10(129). - С. 406-410.
28. Клиническая фармакокинетика ß-адреноблокаторов: возможности повышения эффективности и безопасности терапии / Д.А. Сычев и др. // Сердце: журнал для практикующих врачей. 2006. —Т.5, № 3 (27).-С. 162-165.
29. Кобалава, Ж.Д. Артериальная гипертония 2000 / Ж.Д. Кобалава, Ю.В. Котовская // Под ред. B.C. Моисеева. М.: «Форте Арт», 2001. -208 с.
30. Кобалава, Ж.Д. Гиперхолестеринемия и артериальная гипертония / Ж.Д. Кобалава, В.В. Толкачева // Сердце: журнал для практикующих врачей. 2006. - Т. 5, № 4 (28). - С. 172-176.
31. Кобалава // Клиническая фармакология и терапия. 2001. - № 10(3). -С. 59-63.
32. Кобалава, Ж.Д. Эволюция представлений о стресс индуцированной артериальной гипертонии и применение антагонистов рецепторов ангиотензина II / Ж.Д. Кобалава, K.M. Гудков // Кардиоваскулярная терапия и профилактика. 2002. - № 1. - С. 4-15.
33. Копина, О.С. Популяционное исследование психсоциального стресса как фактора риска сердечно-сосудистых заболеваний / О.С. Копина, Е.А. Суслова, Е.В. Заикин // Кардиология. М., 1996. - Т. 36, № 3. -С. 53-56.
34. Копина, О.С. Психологические проблемы в первичной профилактике сердечно-сосудистых заболеваний / О.С. Копина. — М., 1987. — 73 с.
35. Коркушко, О.В. Ренин-ангиотензин-альдостероновая система и адаптация организма к стрессу в старости / О.В. Коркушко, М.И. Асинова // Физиология человека. — 1984. Т. 10, № 4. - С. 655-662.
36. Кручинина, H.A. Стресс и артериальная гипертензия / H.A. Кручинина, Н.Е. Порошин // Физиологический журнал. 1992. — Т. 78, № 11.-С. 104-112.
37. Кушаковский, М.С. Гипертоническая болезнь (эссенциальная гипертензия) / М.С. Кушаковский. Спб. : Сотис, 1995. — 311 с.
38. Кушаковский, М.С. О систолической артериальной гипертензии / М.С. Кушаковский // Кардиология. М., 1997. - Т. 37, № 7. - С. 7881.
39. Лазебник, Л.Б. Коррекция магниевого дефицита при сердечно -сосудистой патологии / Л.Б. Лазебник, С.Л. Дроздова // Кардиология. М., 1997. - Т. 37, № 5. - С. 103-104.
40. Ланг, Г.Ф. Гипертоническая болезнь / Г.Ф. Ланг. Л.: «Медгиз», 1950.- 459 с.
41. Мазур, H.A. Основы клинической фармакологии и фармакотерапии в кардиологии / H.A. Мазур. М.: Медицина, 1988. - 304 с.
42. Маколкин, В.И. С какого препарата следует начинать медикаментозное лечение Гипертонической болезни / В.И. Маколкин // Российский медицинский журнал. М., 2001. - № 2. - С. 39-40.
43. Меерсон, Ф.З. Адаптация к стрессорным ситуациям и физическим нагрузкам / Ф.З: Меерсон, М.Г. Пшенникова. М.: Медицина, 1988. -256 с.
44. Меерсон, Ф.З. Адаптация сердца к большой нагрузке и сердечная недостаточность / Ф.З. Меерсон. -М. : Наука, 1975. 261 с.
45. Меерсон, Ф.З. Адаптация, стресс и профилактика / Ф.З. Меерсон. -М.: Наука, 1981.-274 с.
46. Моисеев, B.C. Комбинированная фармакотерапия артериальной гипертонии / B.C. Моисеев, Ж.Д. Кобалева // Сердце: журнал для практикующих врачей. М., 2002. - Т. 1, № 5 (5). - С. 228-231.
47. Молотков, О.В. Патофизиология в вопросах и ответах / О.В. Молотков, C.B. Ефременков, В.В. Решедько // САУ. Смоленск, 2003.-624 с.
48. Мухарлямов, Н.М. Ультразвуковая диагностика в кардиологии / Н.М. Мухарлямов, Ю.Н. Беленков. М. : Медицина, 1981. — 158 с.
49. Мычка, В.Б. Артериальная гипертония и ожирение / В.Б. Мычка //Consilium provisorum. 2002.- №5.-С. 18-21.
50. Национальные рекомендации по диагностике и лечению ХСН. Утверждены Съездом кардиологов РФ в октябре 2003 г. / В.Н. Беленков и др. // Сердечная недостаточность. — 2003. — № 6. -С. 276-297.
51. Национальные рекомендации по профилактике, диагностике и лечению артериальной гипертонии. — М.: Фарм. компания Берлин-Хеми., 2004. 28 с.
52. Небиеридзе, Д.В. Дисфункции эндотелия и ее коррекции при артериальной гипертонии / Д.В. Небиеридзе // Русский медицинский журнал. 2006. - Т. 14, №2.-С. 127-131.
53. Недогода, C.B. Комбинированная антигипертензивная терапия: все ли комбинации одинаково полезны? /C.B. Недогода // Кардиология. — 2007. №2. - С. 57-64.
54. Овчинников, А.Г. Ожирение и сердечно-сосудистая система / А.Г. Овчинников // Сердце: журнал для практикующих врачей. М., 2005.- Т. 4, № 5 (23). С. 243-253.
55. Оганов, Р.Г. Артериальная гипертония проблема поликлиническая / Р.Г. Оганов, В.А. Галкин, Г.А. Масленникова // Терапевтический архив. - М., 2006. - № 1. - С. 6-9.
56. Оганов, Р.Г. Артериальная гипертония и дислипидемия: распространенность и возможности лечения / Р.Г. Оганов // Терапевтический архив. 1990. - № 9. - С. 61-64.
57. Оганов, Р.Г. Профилактика сердечно-сосудистых и других неинфекционных заболеваний основа улучшения демографической ситуации в России / Р.Г. Оганов, Г.А. Масленникова // Кардиоваскулярная терапия и профилактика. — 2005 — Т. 3, ч.1. — С. 49.
58. Остроумова, О.Д. Гипертония на рабочем месте (современный взгляд на патогенез, диагностику и лечение) / О.Д. Остроумова, Т.Ф. Гусева // Русский Медицинский Журнал. 2002. - Т. 10, № 4.-С. 196-200.
59. Оценка психологического статуса у больных с артериальной гипертонией, осложненной мозговым инсультом / Э.Г. Муталова и др. // Тезисы Российского национального конгресса кардиологов. -СПб., 2002. 278 с.
60. Очков, В.Ф. Mathcad 7 Pro для студентов и инженеров / В.Ф. Очков.- М.: Компьютер Пресс. 1998. 384 с.
61. Ощепкова, Е.В. Регистр артериальной гипертонии / Е.В. Ощепкова, П.Я. Довгалевский, В.И. Гриднев // Терапевтический архив. — 2007. — №1. С. 46-48.
62. Патофизиология заболеваний сердечно-сосудистой системы. Пер. с английского // Под ред. Л. Лили. М.: БИНОМ, 2007. - 584 с.
63. Преображенский, Д.В. Физиология и фармакология ренин-ангиотензиновой системы / Д.В. Преображенский // Кардиология. -М., 1997. Т. 37, № 11. - С. 91-95.
64. Реброва, О.Ю. Статистический анализ медицинских данных. Применение пакета прикладных программ STATISTICA / О.Ю. Реброва. М.: «МедиаСфера». 2006. - 312 с.
65. Роль магния в патогенезе и лечении артериальной гипертонии / А.И. Мартынов и др. // Терапевтический архив. М., 1999. — Т. 71, № 12.-С. 67-69.
66. Секреты кардиологии. Пер. с английского // Под ред. Оливия В. Эдейр. М.: МЕДпресс-информ, 2004. - 456 с.
67. Сидоренко, Б.А. Комбинированная терапия гипертонической болезни / Б.А. Сидоренко, Д.В. Преображенский // Кардиология. 1997. — Т. 37, № 2. - С. 84-89.
68. Сидоренко, Б.А. Научный симпозиум «современные взгляды на гипертоническую болезнь» / Б.А. Сидоренко // Кардиология. — М., 1997. -Т. 37, №4.- С. 92-112.
69. Торопцев, И.В. Морфологические особенности и некоторые представления о механизме действия магнитных полей / И.В. Торопцев, C.B. Таранов // Архив патологии. -1982. -№ 12. С. 3-11.
70. Физиология человека. В 3 т. Т.1. Пер. с английского // Под ред. Р. Шмидта и Г. Тевса. М.: Мир, 1996. - 224 с.
71. Физические тренировки в лечении больных с артериальной гипертонией / О.С. Таирова и др. // Сердце: журнал для практикующих врачей. 2006. - Т. 5, № 4 (28). - С. 200-203.
72. Флоря, В.Г. Ремоделирование сосудов как патогенетический компонент заболеваний сердечно-сосудистой системы / В.Г. Флоря, Ю.Н. Беленков // Кардиология. 1996. - Т. 36, № 12. - С. 72-78.
73. Флоря, В.Г. Роль ремоделирования левого желудочка в патогенезеIхронической недостаточности кровообращения / В.Г. Флоря // Кардиология. М. - 1997. - Т. 37, № 5. - С. 63-70.
74. Хаютин, В.М. Регуляция кровеносных сосудов, порождаемая наложенными к ним механическими силами. Руководство по физиологии / В.М. Хаютин, А.Н. Рогозова. Л., 1986. - С. 37-66.
75. Хроническая сердечная недостаточность / В.В. Калюжин и др.. — М., 2006.-274с.
76. Чазов, Е.И. Руководство по кардиологии / Е.И. Чазов. М.: Медицина, 1982.-Т. 1.-673 с.
77. Чазов, Е.И. Руководство по кардиологии /Е.И. Чазов. М.: Медицина, 1982.-Т. 4.-609 с.
78. Чазова, И. Е. Артериальная гипертония. Стандарты сегодняшнего дня и нерешенные проблемы / И.Е. Чазова // Сердце: журнал для практикующих врачей. М., 2002. - Т. 1, № 5 (5). - С. 217-219.
79. Шестой доклад ' Объединенного национального комитета по предупреждению, распознаванию, оценке и лечению высокого артериального давления (США) — JNC-6. Изложение основных положений // Кардиология. М., 1998. - Т. 38, № 3. - С. 80-84.
80. Шидловский, П.Р. Заболеваемость населения в загрязненных радионуклеидами районах Брестской области / П.Р. Шидловский // Здравоохранение Белоруссии. — 1992. С. 8-11.
81. Шиллер, Н. Клиническая эхокардиография / Н. Шиллер, М.А. Осипов. -М.: Медицина, 1993.-347 с.
82. Шкарин, В.В. Системный подход в диагностике, лечении и ведении пациентов с артериальной гипертензией в амбулаторных условиях: дис. . д-ра. мед. наук: 14.00.05 / Шкарин Владимир Вячеславович. -Н. Новгород, 1999. 379 с.
83. Шляхто, Е.В. Гипертоническая болезнь. Патогенез и прогрессирование с позиции нейрогенных механизмов / Е.В. Шляхто. 2004. - Режим доступа: Интернет: // www. cardiosite. ru.
84. Шустов, С.Б. Артериальная гипертензия в таблицах и схемах. Диагностика и лечение / С.Б. Шустов, A.B. Барсуков. — СПб.: Элби-СПб, 2002. 96 с.
85. Шхвацабая, И.К. Гипертоническое сердце / И.К. Шхвацабая, А.П. Юренев // Кардиология . 1988. - № 12. - С. 5-9.
86. Шхвацабая, И.К. Гипертоническая болезнь // Превентивная кардиология: Руководство / И.К. Шхвацабая // Под ред. Г.И. Косицкого. -М.: Медицина, 1987. С. 203-239.
87. Шхвацабая, И.К. Патогенез и варианты течения гипертонической болезни / И.К. Шхвацабая // Кардиология. М., 1985. -№ 6. - С. 5-10.
88. Шхвацабая, И.К. Сердце и артериальная гипертония / И.К. Шхвацабая // Кардиология. М., 1982. - № 3. - С. 5- 9.
89. Эхокардиография. Пер. с английского // Под ред. Фейгенбаум X. -М.: Видар, 1999.-512 с.
90. Юренев, А.П. О прогнозе течения заболевания у больных с гипертонической болезнью с коронарной недостаточностью / А.П. Юренев, Ю.С. Геращенко, П.П. Дубов // Терапевтический архив. — 1994.-Т. 66, №4.-С. 9-11.
91. Abi-Samra F. Determinants of left ventricular hypertrophy and function in hypertensive patients: an echocardiografic study / F. Abi-Samra, F.M. Fouad, R.S. Tarazi // Am. J. Med. 1983. - Vol. 75, № 3. - P.26-33.
92. Amaral, S.L. Exercise training normalizes wall to — lumen ratio of the gracillis muscle arterioles reduces in spontaneously hypertensive rats / S.L. Amaral, T.M. Zorn, L.C. Michelini // Hypertension. - 2000. - Vol. № 8 (11).-P. 1563-1572.
93. Amigo, I. Hypertension and stress / I. Amigo, J. Herrera // Med. clin. -1993.-Vol. 101(14).-P. 541-543.
94. Analytical performance of a highly sensitive C-reactive protein — based immunoassay and the effects of laboratory variables on levels of protein in blood / N.Aziz et al. // Clin. Diagn. Lab. Immunol. 2003. - № 10 (4). -P. 652-657.
95. Association of C-reactive protein with blood pressure and hypertension / G.D. Smith et al. // Arterioscler. Thromb. Vase. Biol. 2005. - Vol. 25. -P. 1051-1056.
96. Association of high sensitivity C-reactive protein with essential hypertension / Y. Ohta et al. // J. Hypertens. 2005. - Vol. 23. - Suppl. 2.-P. 323.
97. Association of the rennin-sodium profile with the risk of myocardial infarction in patients with hypertension / M.N. Alderman et al. // New Engl. J. Med. 1991. -Vol. 324. - P. 1098-1104.
98. B. Tolerability of long-term treatment with lercanidipine versus amlodipine and lacidipine in elderly hypertensives / B. Trimarco et al. // Am. J. Hypertens. 2002. Vol. 15. -P. 932-940.
99. Blood pressure, C reactive protein, and the risk of future cardiovascular events / G.J. Blake et al. // Circulation. - 2003. - Vol. 108. - P. 29932999.
100. Blood pressure, stroke, and coronary heart disease. Part 1: prolonged differences in blood pressure. Prospective observational studies corrected for regression dilution bias / S. MacMahon et al.. Lancet, 1990. - Vol. 335.-P. 765-774.
101. Boone, J.L. Stress and hypertension / J.L. Boone // Prim. Care. 1991. — № 18(3).-P. 623-649.
102. Brain lesions in the paraventricular nuclei and catecholaminergic neurons minimize salt hypertension in Dahl sensitive rats / A. Goto et al. // Clin. Sci. - 1981. - Vol. 61. - Suppl. 7. - P. 53-55.
103. Brod, J. Hemodynamic basis of acute pressor reactions and hypertension / J.Brod// Br. Heart J. 1963.-Vol. 25.-P. 227-245.
104. Brugger, P. Impared nocturnal secretion of melatonin in coronary heart disease/ P. Brugger, W. Marctl, M. Herold//Lancet. 1995.-Vol. 345. - 1408 p.
105. Cardiovascular and sympathoadrenal responses to mental stress in primary hypertension / M. Lindqvist et al. // Clin. Sci. 1993. - Vol. 85. - P. 401-409.
106. Cardiovascular and sympathoadrenal responses to mental stress: influence of 6-blockade / U. Freyschuss et al. // Am. J. Physiol. 1988. - Vol. 255.-P. 1443-451.
107. Chevillard, C. Angiotensin converting enzyme in discrete forebrain areas of spontaneously hypertensive rats / C. Chevillard, M. Niwa, J.M. Saavedra//Brain Res. - 1984.-Vol. 309.-P. 389-392.
108. Circadian rhythms of atrial natriuretic peptide, renin, aldosterone, Cortisol, blood pressure and heart rate in normal and hypertensive subjects / F. Portaluppi et al. // J. Hypertension. 1990. -Vol. 8. - P. 85-95.
109. Cocca, A. Circadian rhythm and blood pressure control: physiological and pathophysiological factors / A.Cocca // Hypertension. 1994. - Vol. 12. — Suppl 5. - P. 13-23.
110. Congestive heart failure from left ventricular diastolic dysfunction / M.M. Iriarte et al. // Amer. J. Cardiol. 1995. -Vol. 76. - P. 43-47.
111. C-reactive protein and the risk of developing hypertension / H.D. Sesso et al. // JAMA. 2003. - Vol. 290. - P. 2945-2951.
112. Direct proinflammatory effect of C-reactive protein on human endothelial cells / V. Pasceri et al. // Circulation. 2004. - Vol. 102. - P. 2165-2168.
113. Do hypertensive patients have a different diurnal pattern of electrolyte excretion / A.R. Dyer et al. // Hypertension. 1987. - № 10. - P. 417424.
114. Dolmetsch, R.E. Differential activation of transcription factors induced by Ca2+ response amplitude and duration / R.E. Dolmetsch, R.S. Lewis, C.C. Goodnow //Nature. 1997. - Vol. 386. - P. 855-858.
115. Effect of chronic arterial hypertension on constitutive and induced intercellular adhesion molecule 1 expression in vivo / S. Komats et al. //Hypertension. - 1997. - Vol. 29. - P. 683-689.
116. Effects of SCN lesion on circadian blood pressure rhythm in normotensive and transgenic hypertensive rats / K. Witte et al. // Chronolobiol. Int. — 1998.-Vol. 15.-P. 135-145.
117. Exercise training increases baroreceptor gain sensitivity in normal hypertensive rats / P.C. Brum et al. // Hypertension. - 2000. -36. - P. 1018-1022.
118. Franca, T.R. Altered sensitivity norepinephrine after training in SHR skeletal muscle arterioles / T.R. Franca, Z.B. Fortes, L.C. Michelini // Hypertension, Estados Unidos. 2001 - № 37(3). - P. 1009.
119. Gatchel, R.J. An Introduction to Health Psychology / R.J. Gatchel, A. Baum, D.S. Krantz // New York. 1989. - 386 p.
120. Griendling, K.K. Molecular biology of the rennin-angiotensin system / K.K. Griendling, T.J. Murphy, R.W. Alexsander // Circulation. 1993. -Vol. 87.-P. 1816-1826.
121. Grossman, E. High BP: a side effect of drugs, poisons and food / E. Grossman, F.H. Messerli // Arch. Intern. Med. 1995. - Vol.155. - P.450-460.
122. Guidelines for the management of arterial hypertension // J. Hypertension, 2003.-Vol. 21.-P. 1011-1053.
123. Haynes, R.B. Determinants of compliance: The disease and the mechanics of treatment. In: Complience in Health Care. Haynes RB, Taylor DW, Sackett DL (eds.). / R.B. Haynes. Baltimore, MD: Johns Hopkins University Press. - 1979.
124. Heart rate and cardiovascular mortality: The Framingham Study / W.B. Kannel et al. // Am. Heart J. 1987. - Vol. 113. - P. 1489- 1494.
125. Hemodynamic patterns of age-related changes in blood pressure: The Framingam Heart Study / S. Franklin et al. // Circulation. 1997. — Vol. 96.-P. 308-315.
126. Herd, J.A. Cardiovascular response to stress / J.A. Herd // Physiol. Rev. — 1991.-Vol. 71.-P. 305-330.
127. Hossman, V. Circadian rhythm of baroreflex sensitivity and the variability and adrenergic vascular response / V. Hossman, G. Fitzgerald, C. Dolleiy //Cardiovasc. Res. 1980. - Vol. 14. - P. 125-129.
128. How to diagnose diastolic heart failure. European study Group on Diastolic Heart Failure // Eur. Heart J. 1998. - Vol. 19. - P. 990-1003.
129. Hypercholesterolaemia blunts forearm vasorelaxation and enchances the pressor response during acute systemic hypocxia / JAS. Barreto-Filho et al. // Arterioscler. Thromb. Vase. Biol. 2003. - № 23 (9). - P. 16601666.
130. Hyperkinetic borderline hypertension in Tecumseh / S. Julius, et al. // J. Hypertens. Michigan, 1991. - № 9 (1). - P. 77-84.
131. Influence of circadian time, ageing, and, hypertension on the urinary excretion of nitric oxide metabolites in rats / A. Borgonio et al. // Mech. Ageing Dev. -1999.-Vol. 111.-P. 23-37.
132. Is pulse pressure useful in predicting risk of coronary heart disease: The Framingam Heart Study / Franklin S. et al. // Circulation. 1999. - Vol. 100.-P. 354-315.
133. Itskovitz, H. Antihypertensive therapy targeted to the needs of the patient: Focus on the rennin-angiotensin system; older and newer agents / H. Itskovitz // Clin Cardiol. 1995. - Vol. 18. - P. 23-28.
134. Kawecta-Jaszcz, K. Effect of professional work and environmental factors on arterial blood pressure / K. Kawecta-Jaszcz // Med. Pr. 1991. - 42(4). -P.291-296.
135. Khaytin, V.M. Active arterial function: prompt adaptation of the vascular lumen to the blood flow velocity and viscosity. Contemporary problems of biomechanics / V.M. Khaytin // Eds. G.G. Chernyi, S.A. Regirer. New York, 1990.-P. 147-207.
136. Koffler, S. Role of cytokines in cardiovascular diseases: a focus on endothelial responses to inflammation / S. Koffler, T. Nickel, M. Weis // Clin. Sci. Lond., 2005. - Vol. 108(3). - P. 205-213.
137. Korner, P.I. Integrative neural cardiovascular control / P.I. Korner // Physiol. Rev.-1971. Vol. 51.-367 p.
138. Left ventricular mass and risk of stroke in an elderly cohort: the Framingham Heart Study / M. Bikkina et al. // JAMA. 1994. - Vol. 272.-P. 33-36.
139. Low-intensity exercise training decreases cardiac output and hypertension in spontaneously hypertensive rats / A.S. Veras-Silva et al. // Am. J. Physiol. 1997.-Vol. 273.-P. 2627-2631.
140. Low intensity exercise training attenuates cardiac beta- adrenergic tone during exercise in spontaneously hypertensive rats / N.S. Gava et al.;// Hypertension. -1995. - Vol. 26. - P. 1129-1133.
141. Mann, S.J. Severe paroxysmal hypertension. An automatic syndrome and its relationship to repressed syndrome and its relationship to repressed emotions / S.J. Mann // Psychosomatics. 1996. - Vol. 37 (50). - P.444-450.
142. Mean and range of the ambulatory pressure in normotensive subjects from a metaanalysis of 23 studies / J.A. Staessen et al. // Am. J. Cardiol. — 1991.-Vol. 67.-P. 723-727.
143. Moore, R.Y. The organization of the human circadian timing system / R.Y. Moore // Prog. Brain Res. 1996. - Vol. 93. - P. 101 -117.
144. Neurogenic pressor episodes fail to cause hypertension, but do induce cardiac hypertrophy / S. Julius et al. // Hypertension. 1989. - Vol. 13. -P. 422-429.
145. O'Sullivan, S.E. The effects of exercise and training on human cardiovascular reflex control / S.E. O'Sullivan, C. Bell // J. Auton Nerv. Syst.-2000.-Vol. 81(1-3).-P. 16-24.
146. Opie, L. Combination drug therapy for hypertension / L. Opie, F. Messerli // Authors Publishing House. 1997.- 173 p.
147. Pagani, M. Autonomic dysregulation in essential hypertension: insight from heart rate and arterial pressure variability / M. Pagani, D. Lucini // Auton Neurosci. 2001. - Vol. 90 (1-2). - P. 76-82.
148. Palatini, P. Heart rate and cardiovascular risk / P. Palatini, S. Julius // J. Hypertension.- 1997.-Vol. 15.-P. 3-17.
149. Pattern of left ventricular hypertrophy and geometric remodeling in essential hypertension / A.Ganau et al. // J. Am. Cool Cardiol. 1992. -Vol. 19.-P. 1550-1558.
150. Peres, O.J. Etiopathogenic factors of arterial hypertension / O.J. Peres // Rev. Med. Chil. 1992. - Vol. 120(6). - P.674-679.
151. Plasma norepinephrine plasma rennin activity, and congestive heart failure / G.S. Francis et al. // Circulation. -1993. Vol. 87. - P. 40-48.
152. Pressor hyperreactivity to mental and hand grip stresses in patients with hypercholesterolaemia / M. Minami et al. // J. Hypertens. - 1999. — Vol. 17 (2).-P. 185-192.
153. Problems in Echocardiographic. Volume Determinations: Echocardiographic Angiographic Correlations in the Presence or Absence of Asynergy / L.E. Teihholtz et al. // Am. J. Cardiol. - 1976. -Vol. 37.-P. 7-11.
154. Prognostic implication of echocardiographically determined' left ventricular mass in the Framingham Heart Study / D Levy et al. // N Engl. J. Med. 1990.-Vol. 322.-P. 1561-1566.
155. Relation of C-reactive protein to oxidative stress and to endothelial dysfunction in essential hypertension / S. Cottone et al. //Hypertension. 2005. - Vol. 23. - Suppl. 2. - P. 58.
156. Relation of left ventricular mass and geometry to morbididy and mortality in uncomplicated in essential hypertension / M.J. Koren et al. // Ann. Intern. Med. 1991.-Vol. 114.-P. 345-352.
157. Relationship of tachycardia with high blood pressure and metabolic abnormalities. A study with mixture analysis in three populations / P. Palatini et al. // Hypertension. 1997. - Vol. 30. - P.1267-1273.
158. Reproducibility and circadian rhythm of heart rate variability in health subjects / Huikuri H.V. et al. // Am. J. Cardiol. -1990. Vol. 65. - P. 391-393.
159. Sadoshima, J. The cellular and molecular response of cardiac myocytes to mechanical stress / J. Sadoshima, S. Izumo // Ann. Rev. Physiol. 1997. -Vol. 59.-P. 551-557.
160. Sever, P. Management guidelines in essential hypertension; report of the Second Working Party of the British Hypertension Society / P. Sever, G. Beevers, C. Bulpitt // Br. Med. J. 1993. - Vol. 306. - P. 983-987.
161. Sever, P. The heterogeneity of hypertension: why dosen't every patient respond to every antihypertensive drug? / P. Sever // J. Hum. Hypertens. — 1995. Vol. 9. - Suppl 2. - P. 33-36.
162. Stampler, J. Blood pressure, systolic and diastolic, and cardiovascular risks. Arch / J. Stampler, R. Stampler, J. Neaton // Intern. Med. 1993. -Vol. 153.-P. 598-615.
163. Steptoe, A. Psychological factors in cardiovascular disorders / A. Steptoe. -London, 1981.-286 p.
164. Sugden, P.H. Cellular mechanisms of cardiac hyperthrophy / P.H. Sugden, A. Clerk // The Journal of the Molecular Medicine. 1998. - Vol. 76. - P. 725-746.
165. Suprachiasmatic lesions eliminate 24-b blood pressure variability in rats / JanssenB.J. etal. //Physiol. Behav. 1994. - Vol. 55. - P. 307-311.
166. Sympathetic activation in the pathogenesis of hyperthension and progression of organ damage / G. Mancia et al. // Hypertension. — 1999. -Vol. 34.-P. 724-728.
167. Systolic blood pressure, arterial rigidity and risk of stroke. The Framingham study / W.B. Kannel et al. // JAMA. 1981. - Vol. 245. -P. 1225-1229.
168. The determinants of hypertension awareness, treatment, and control in an insured population / D.H. Stockwell et al. // Am. J. Public Health. -1994.-Vol. 84.-P. 1768-1774.
169. The prevalence of isolated systolic hypertension in patients 60 yeas of age and over attending Australian general practitioners / Howes L. et al. // Blood Press. 1998.-Vol. 7.-P. 139-143.
170. Value of echocardiografic measurement of left ventricular mass in predicting cardiovascular morbid events in hypertensive men / P.N. Casale et al. //Ann. Intern. Med. 1986. - Vol. 105. - P. 173-178.
171. Whelton, P. A prospective study of blood pressure and incidence of endstage renal disease in 352,544 men. N. / P. Whelton // Engl. J. Med. -1996.-Vol. 334.-P. 13-18.
172. Worldwide prevalence of hypertension: a systematic review / P.M. Kearney et al. // J. Hypertension. 2004, № 22 (1). - P. 11-19.
173. Wyss, J.M. The role of the nervous system in hypertension. / J. M. Wyss, S.H. Carlson // Current Hypertension Reports. 2001. - Vol. 3. - P. 255262.