Автореферат и диссертация по медицине (14.03.03) на тему:Патофизиологические механизмы частичной атрофии зрительного нерва и разработка принципов эффективной патогенетической терапии

На правах рукописи

РУБЛЕВ АРТУР ЮРЬЕВИЧ

ПАТОФИЗИОЛОГИЧЕСКИЕ МЕХАНИЗМЫ ЧАСТИЧНОЙ АТРОФИИ ЗРИТЕЛЬНОГО НЕРВА И РАЗРАБОТКА ПРИНЦИПОВ ЭФФЕКТИВНОЙ ПАТОГЕНЕТИЧЕСКОЙ ТЕРАПИИ

14.03.03 - патологическая физиология

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

2 6 дпр 20»2

Владикавказ - 2012

005019596

005019596

Работа выполнена в Государственном бюджетном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Северо-Осетинская государственная медицинская академия» Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации

Научный руководитель: доктор медицинских наук, профессор

заслуженный работник Высшей школы РФ, заслуженный деятель науки РСО-Алания, ХЕТАГУРОВА Лариса Георгиевна

Научный консультант: доктор медицинских наук, профессор,

заслуженный врач РФ, ХАЦУКОВ Борис Хусейнович

Официальные оппоненты: ЗАГУСКИН Сергей Львович

доктор биологических науки, профессор, руководитель лабораторией хронобиологии НИИ физики ФГОУ ВПО Южный федеральный университет Минобрнауки РФ (г. Ростов-на-Дону)

ДЗУГКОЕВА Фира Соломоновна

доктор медицинских наук, профессор заслуженный деятель науки РСО-Алания, заместитель директора по НИР ФГБУН ИБМИ ВНЦ РАН и Правительства РСО-Алания

Ведущая организация: Государственное бюджетное образовательное

учреждение высшего профессионального образования «Ростовский государственный медицинский университет» Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации

Защита состоится «.'¡Ь»tXlC_*$2012 в на заседании диссертационного совета Д 208.095.01 в ГБОУ ВПО «Северо-Осетинская государственная медицинская академия» Министерства здравоохранения и социального развития РФ (362019, РСО-Алания, г. Владикавказ, ул. Пушкинская, 40)

С диссертацией можно ознакомиться в научной библиотеке ГБОУ ВПО «СевероОсетинская Государственная медицинская академия» Министерства здравоохранения и социального развития РФ

Автореферат разослан «rfD» ÜLA\\ \i2012 г.

сГ

Ученый секретарь диссертационного совета доктор медицинских наук, профессор

И.Г. Джиоев

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность исследования. По данным всероссийского общества слепых атрофия зрительного нерва одна из наиболее частых причин слабовидения и слепоты. В России уровень заболеваемости составляет 20,5% среди контингента слепых. У трети лиц динамика патологического процесса отрицательная, что обусловлено низкой эффективностью лечения. В проведении лечебных мероприятий нуждаются 85% инвалидов вследствие атрофии зрительного нерва (Бровкина А.Ф. и соавт., 2003; Болотова Н.В., Райгородская Н.Ю., Худошина C.B., 2006; Сидоренко Е.И., 2009). Лидирующим патогенетическим фактором в развитии атрофии зрительного нерва по современным представлениям является нарушение кровообращения в сосудистом бассейне зрительного анализатора (Шпак A.A., Огород-никова С.Н., 2008; Barboni P., Savini G., Valentino M.L. et al., 2006; Trip S.A., Schlottmann P.G., Jones S.J. et al„ 2006).

Представления о патогенезе ЧАЗН, все больше распространяющейся и при отсутствии должного лечения нередко приводящей к инвалидности, базируются преимущественно на данных о состоянии функции периферического отдела зрительного анализатора, роли в патологическом процессе недостаточности кровоснабжения и снабжения кислородом.

До настоящего времени не был проведен сравнительный анализ эффективности лечения ЧАЗН наиболее часто применяемыми в клинике новыми лекарственными препаратами и различных видов современной физиотерапии, а также их комбинаций. Не изучена возможность оптимизации лечения атрофии зрительного нерва сочетанием чрезкожной электростимуляции с другими видами лечебных воздействий, в частности, со сканирующей лазерной стимуляцией, что бесспорно актуально.

Целью настоящего исследования было изучение патофизиологических механизмов интегративных нарушений кровоснабжения и биоэлектрической активности периферического отдела зрительного анализатора у больных с ЧАЗН и их роли в отрицательной динамике центральных представительств зрительного анализатора. Разработать и патогенетически обосновать новые способы оптимизации лечебных мероприятий при ЧАЗН различной этиологии.

Задачи исследования. Для достижения поставленной цели были определены следующие задачи:

1. Исследовать состояние кровоснабжения и биоэлектрического состояния периферического отдела зрительного анализатора при ЧАЗН.

2. Исследовать и оценить эффективность использования чрезкожной электростимуляции и механизмы ее действия при ЧАЗН.

3. Исследовать и оценить эффективность использования сканирующей лазерной стимуляции при лечении ЧАЗН и его механизмы.

4. Исследовать и оценить электрофизиологические изменения и показатели кровоснабжения периферического отдела зрительного анализатора при ЧАЗН до и после лечения.

5. Исследовать и оценить эффективность использования комплексного метода лечения (КМЛ) АЗН, сочетающего лечебные эффекты сканирующей лазерной стимуляции (СЛС) и чрезкожной электростимуляции (ЧЭС), охарактеризовать его патогенез.

6. Провести сравнительную оценку эффективности применения ЧЭС, СЛС и комплексного метода лечения АЗН.

Для выполнения поставленных задач произведена оценка эффективности различных методов стимулирующей терапии, которые проводились в клинике глазных болезней 160 больным частичной атрофией зрительного нерва (304 глаза) за 2007-2009 годы. Полученные результаты обработаны при помощи статистической компьютерной программы для медицинских и биологических исследований «МЕБ^ТАТ».

Научная новизна.

1. Впервые проведена оценка результатов комплексного лечения больных с ЧАЗН, развившейся в результате воздействия различных этиологических факторов, с использованием разработанного нами интегрального показателя, являющегося важным критерием оценки эффективности терапии при этой патологии.

2. Впервые проведен сравнительный анализ различных методов медикаментозного и физиотерапевтического лечения ЧАЗН, применяемых изолированно и сочетанно. Установлено, что из применявшихся комплексов при ЧАЗН во всех этиологических группах оптимальным является сочетание воздействия чрезкож-

ной электростимуляции и сканирующей лазерной стимуляции на проводящие пути зрительного анализатора на фоне медикаментозной антиоксидантной терапии.

3. Впервые разработаны схемы оптимальных сочетаний физиовоздействий при ЧАЗН различного генеза. Выявлено, что после курса комплексного лечения, включавшего электростимуляцию с лазеростимуляцией в сочетании с антиоксидантной терапией, стабилизация процесса более длительная, положительный эффект держится в течение 3 месяцев после проведенного комплексного лечения. Научно-практическая значимость работы. Разработаны и внедрены в практику офтальмологического отделения МУЗ «ЦРБ» Урванского района и ГКУ «Базовый республиканский детский медико-социальный реабилитационный центр «РАДУГА»» различные виды комплексной терапии ЧАЗН. Установлены оптимальные сочетания электро- и лазеротерапии и определено минимально необходимое количество процедур.

Основные положения, выносимые на защиту:

1. Комбинированное воздействие чрезкожной электростимуляции и сканирующей лазеротерапии на проводящие пути зрительного анализатора в сочетании с антиоксидантной терапии улучшает результаты лечения и стабилизирует патологический процесс.

2. В качестве критерия оценки степени эффективности терапии у больных частичной атрофией зрительного нерва предлагается интегральный показатель, полученный на основании динамики наиболее информативных диагностических показателей - остроты зрения, полей зрения, амплитуды позитивного пика Р[ зрительных вызванных потенциалов, данных допплерографии, энцефалографии.

Личный вклад автора. Автор самостоятельно выполнил клиническую экспериментальную часть работы, математическую и статистическую обработку данных, провёл анализ и обобщение полученных результатов.

Публикации и апробация диссертационной работы. По теме диссертации опубликовано 9 научных работ, в том числе 4 - в журналах, рекомендованных ВАК Минобразования России.

Основные положения работы доложены и обсуждались на П-й международной конференции «Моделирование устойчивого регионального развития» (г. Нальчик, 2007 г.); П-ой Северо-Кавказской научно-практической конференции

«Современные методы лечения в офтальмологии (г. Нальчик, 2007 г.); заседаниях республиканского общества офтальмологов (г. Нальчик, 2007 г.,2008 г.); Всероссийской конференции с международным участием «Проблемы информатизации общества» (г. Нальчик 2008 г.,); 1-й международной конференции «Автоматизация управления и интеллектуальные системы и среды» (Россия, Терскол, 2010 г.); IV международной медицинской конференции «Инновации в современной медицине (Стамбул, Турция, 2011 г.)

Структура диссертации. Диссертация изложена на 165 страницах, иллюстрирована - 25 рисунками и 36 таблицами, состоит из введения, обзора литературы, описания материалов и методов исследования, одной главы, содержащих результаты собственных исследований, заключения, общих выводов, списка используемой литературы. Библиографический указатель включает 338 источников из них 67 зарубежных авторов.

СОДЕРЖАНИЕ ДИССЕРТАЦИОННОГО ИССЛЕДОВАНИЯ

Материалы и методы. Обследовано 160 больных, разделенных на 4 группы по 40 человек, близких по антропометрическим показателям. Первая группа прошла курс чрезкожной электростимуляции, вторая группа - курс лечения путем сканирующей лазерной стимуляции, пациентам третьей группы проведено комплексное лечение, сочетающее лазерную стимуляцию и чрезкожную электростимуляцию. В каждую группу входили пациенты различных возрастов с ЧАЗН. Четвертая группа (контрольная) - 40 больных того же возраста прошла только курс общегопрнятого медикаментозного лечения. До и во время проведения исследований все больные с исходной остротой зрения 0,08-0,2 получали общепринятое медикаментозное лечение: эмоксипин (антиоксидант) - парабульбарно 10 инъекций, трентал или пентоксифиллин (при нормальных цифрах АД) (улучшение микроциркуляции и реологических свойств крови) - 5,0 внутривенно капель-но на физиологическом растворе 200,0 №5 через день, кавинтон или винпоцетин (при повышенном АД) (сосудорасширение и улучшение мозгового кровообращения) - 4,0 внутривенно капельно на физиологическом растворе 200,0 №5 через день; актовегин или солкосерил (биогенные стимуляторы - улучшение обмена веществ и усиление кровообращения) - 4,0 внутривенно струйно на физиологическом растворе 5,0 №5 через день; милдронат (антигипоксант и ангиопротектор) —

6

5,0 внутримышечно №10; витаминотерапия - мильгама 2,0 внутримышечно №10 или витамины группы В (В2, В|, В6, Вп) 2 препарата по 2,0 внутримышечно №5 через день.

Для определения состояния периферического отдела зрительного анализатора применяли следующие методы исследования: визометрия (определение центральной остроты зрения) без коррекции и с коррекцией по стандартной методике на аппарате Рота с использованием фороптера Rodenshtok и большого набора пробных линз; рефракция исследована на автоматическом кераторефрактометре Topcon KR-8100 для исключения из исследования лиц с высокими степенями аметропий и астигматизма, которые могли бы оказывать влияние на полученные результаты; для оценки состояния переднего отрезка глаза и оптических сред осуществляли биомикроскопию на щелевой лампе Rodenshtok; для оценки состояния глазного дна проводили прямую офтальмоскопию в условиях медикаментозного мидриаза прямым офтальмоскопом Welch Allin standart 11470; для определения полей зрения проводили периметрию на полуавтоматическом периграфе. Учитывались данные суммации границ поля зрения по С.Б. Поляк (1960). Демонстрировался трехмиллиметровый объект с четвертой степенью яркости. В этом случае нижней границей нормы является сумма в 628°.

Специальное внимание уделено исследованию состояния кровообращения в шейных, интракраниальных и орбитальных сосудах, оцениваемых методом ультразвуковой доплерографии, которое проводилось на отечественном ультразвуковом приборе «Сономед 350М» фирмы «Спектромед», предназначенном для проведения доплеровских исследований в режиме непрерывного излучения с частотами 4 и 8 МГц и в режиме импульсного излучения с частотой 2 МГц.

Для выявления механизмов эффективности лазерной стимуляции и чрезкож-ной электростимуляции при лечении ЧАЗН проведен анализ биопотенциалов корковых представительств зрительного анализатора, регистрация медленных потенциалов различных долей коры головного мозга с использованием компьютерного комплекса «Нейроэнергон». Статистическую обработку полученных результатов проводили методом несвязанных величин вариационной медицинской статистики с использованием критерия Стьюдента и по Гаусу, компьютерной программы GraphPad.Prism.5.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

Установлено, что кровоснабжение головного мозга, глазного яблока у больных с ЧАЗН снижено, о чем свидетельствуют данные ультразвуковой допплеро-графии: выявлено ухудшение гемодинамических показателей у лиц с ЧАЗН.

Исследования проведены в двух группах: у 40 здоровых волонтеров и 120 больных с ЧАЗН. Возраст пациентов - от 18 до 80 лет. Состав групп был примерно идентичным по возрастным и половым показателям.

При ЧАЗН имеют место снижение Утах, Утт Уачта (рис.1), закономерное возрастание Ш, Р1, что свидетельствует о снижении кровоснабжения сетчатки и зрительного нерва. Различия показателей гемодинамики в надблоковой и глазничной артериях у здоровых волонтеров и больных с ЧАЗН достоверны. Повышение Ш, Р1 свидетельствует о значительном затруднении кровотока в сосудистой оболочке глаза у этой категории пациентов. У больных с ЧАЗН снижается индекс СГН и может достигать 0,1-0,2 (в норме индекс равен 0,55±0,01).

^ ^ у

Рис. 1. Показатели гемодинамики в глазничной и надблоковой артерии у здоровых (А) и больных с ЧАЗН (Б)

Появляются качественные признаки нарушений спектрограмм: «размытость» спектра, его уширение; разрыхленность верхушки спектрограмы; неравномерное распределение яркостей и их смещение в зону низких частот с закрытием доппле-рографического окна.

Зарегистрированное нами достоверное ухудшение гемодинамических показателей объясняет васкулярные аспекты патогенеза возникновения атрофических и гемодинамических изменений в структурах глазного дна и зрительного нерва у

лиц с ЧАЗН. Географическая регистрация кровенаполнения затылочной и лобной долей коры больших полушарий у здоровых и больных с ЧАЗН выявила достоверные отличия амплитуды колебаний на РЭГ от известных значений для здоровых лиц. У больных с ЧАЗН появилась явная тенденция к снижению значений амплитуды колебаний РЭГ. У некоторых пациентов проявилась асимметрия в правой и левой затылочных долях коры головного мозга. Снижение амплитуды колебаний на РЭГ свидетельствовало об уменьшении кровенаполнения и соответственно снижении доставки кислорода в корковые представительства зрительного анализатора.

Изменения кровенаполнения и снижение снабжения кислородом разных отделов коры головного мозга, особенно затылочных его долей, оказывают влияние на их электрическую активность. Регистрировались потенциалы в 20 отведениях от различных участков коры головного мозга. Электроэнцефалограмма осуществлялась блоком с 20 канальным программно-управляемым усилителем биопотенциалов (ЭЭГ-потенциал). Программа предназначена для наблюдения и записи в оперативную память сигналов электроэнцефалографа, а также спектрального анализа электроэнцефалограммы и топографического отображения результатов в виде гистограммы и карт (brain - mapping).

При изучении электроэнцефалограммы мозга у здоровых во всех отделах полушарий проявляется единый доминирующий альфа-ритм. Медленная активность почти отсутствует: характерной особенностью электроэнцефалограммы является увеличение числа быстрых колебаний в центральных областях коры. При ЧАЗН на электроэнцефалограмме обнаружены признаки раздражения подкорковых структур на уровне неспецифического таламуса, косвенные признаки дисцирку-ляторных расстройств. Отмечается нерегулярный альфа-ритм, снижение амплитуды в затылочной правой и левой долях коры головного мозга. Определение уровней постоянных потенциалов у больных с ЧАЗН выявило значительные отклонения их амплитуды во фронтальной, центральной и височных областях, а также затылочной доле коры головного мозга. Эти показатели значительно отличаются от того, что имеет место у здоровых лиц того же возраста.

Выявленные отклонения от нормального кровоснабжения и снабжения кислородом глазного яблока и корковых представительств зрительного анализатора у больных с ЧАЗН направили поиск новых технологий лечения ЧАЗН на одновременное использование достоинств методов, улучшающих кровоснабжение и снабжение кислородом как периферических отделов зрительного анализатора, так и корковых его представительств. В качестве таких методов нами были избраны неинвазивная чрезкожная электростимуляция и лазерная стимуляция.

Первый метод состоит в использовании сканирующей лазерной стимуляции. У 40 больных нами была проведена ультразвуковая допплерография: до курса лазерной стимуляции и после 10 сеансов лазерной стимуляции. При анализе данных ультразвуковой допплерографии мы обратили внимание на пять наиболее значимых параметров.

По нашим многолетним наблюдениям установлено, что лазерная стимуляция приостанавливает прогрессирование ЧАЗН. Об этом говорят суммарные сравнительные данные до- и после сканирующей лазерной стимуляции. Почти все показатели уровня кровотока и постоянных потенциалов имеют тенденцию к положительной динамике после проведения курса физиотерапии. Однако для получения более стойких результатов лечения следует проводить повторные курсы лазеротерапии через 6-8 месяцев.

После курса лазерного воздействия происходит увеличение индекса и амплитуды а-ритма в затылочных областях, т.е. можно говорить о том, что ритм становится более организованным с правильным зональным распределением; существенно снижается индекс дельта-ритма в затылочных областях.

Анализ уровня постоянных потенциалов (УПП) в различных отделах коры головного мозга больных с ЧАЗН до лечения показал, что распределение УПП до лечения имело определенную топографию с низким значением во фронтальной лобной области и в затылочной по сравнению с условными нормативными значениями. Выявлено снижение энергетических затрат в затылочных, в правых лобной и височной долях коры головного мозга, что свидетельствует о существенных нарушениях равномерного распределения возбуждения в КГМ.

После курса лазерной терапии отмечается повышение уровней постоянных потенциалов в различных отделах коры головного мозга больных. Нормализация биопотенциалов коры головного мозга свидетельствует о возникновении новой функциональной связи, вызванной лазерной стимуляцией (рис.2). После проведения сеансов лазеротерапии у всех больных с ЧАЗН субъективно наступило улучшение зрения. У большинства пациентов повысилась острота зрения, произошло расширение границ поля зрения. Наилучшие положительные результаты динамики зрительных функций получены в средней возрастной группе. Полученные нами результаты использования лазерного способа свидетельствуют о том, что этот способ оказался тоже эффективным в лечении ЧАЗН.

О-1, О* Vу

/ / / / / </ о/ У

* * у у

Рис.2. Уровень постоянных потенциалов у больных ЧАЗН после лазерной терапии (слева) и после применения комплексного лечения (справа)

Для выяснения эффективности применения лазеротерапии, по нашему мнению, необходимо учитывать патофизиологические механизмы формирования ЧАЗН. Примененный нами метод оптимизации лечения ЧАЗН базируется на том, что лазерное воздействие положительно влияет на функциональное состояние корковых отделов зрительного анализатора, улучшает кровоснабжение и снабжение кислородом головного мозга. Упорядоченное распространение возбуждения в коре головного мозга (КГМ) является, по нашему мнению, важным механизмом комплексного способа лечения больных с ЧАЗН.

Таким образом, по нашим данным лазерная стимуляция улучшает общий кровоток, особенно в мозге, а с ним и снабжение головного мозга кислородом, преимущественно затылочных долей коры, нормализуя в них биоэлектрическую активность.

Второй метод состоит в неинвазивной электростимуляции через кожу периферического зрительного анализатора.

Полученные нами результаты комплексного обследования 40 пациентов позволили заключить, что чрезкожная электростимуляция обладает положительным эффектом, она более эффективна в начальной стадии ЧАЗН, чем общепринятые медикаментозные и хирургические методы лечения. Допплерографические исследования показали, что даже после кратковременного воздействия улучшаются ге-модинамические показатели орбитальных и периорбитальных сосудов: повыща-ются систолическая (Утах), диастолическая максимальные скорости (Ущш), средняя скорость за сердечный цикл (Уауег), соотношение потоков в глазной и надблоковой артериях, которое позволяет судить о степени перераспределения крови в системе орбитальных сосудов с формированием дефицита кровообращения при ЧАЗН, снижаются индекс циркуляторного сопротивления (Ш) и индекс пульсации (Р0. Таким образом, чрезкожная электростимуляция улучшила кровоснабжение периферических отделов зрительного анализатора у пациентов.

При анализе данных ЭЭГ мы сконцентрировали внимание на трех диапазонах, как оказалось, наиболее значимых для прогноза. К ним относятся дельта-, те-та- и альфа-диапазоны, а точнее частоты 1,5; 6,5 и 9Гц. У некоторых больных на электроэнцефалограмме наблюдали выраженное преобладание колебаний высокой частоты, исчезали или уменьшались более медленные компоненты электроэнцефалограммы. После курса чрезкожной электростимуляции у большинства больных наступило значительное улучшение остроты и расширились поля зрения.

Т.о., чрезкожная электростимуляция активизирует восстановительные процессы в мембране клеток, восстанавливает заторможенную функцию зрительного нерва, активирует зрительные центры коры головного мозга. Под влиянием чрез-

кожной электростимуляции периферического отдела зрительной системы происходит улучшение и восстановление зрительных функций.

Улучшается не только зрение, но и общее состояние пациентов, зрительно-моторная координация, снижается потребность в периодической госпитализации, в применении медикаментозной терапии, происходит социальная реабилитация.

Оба метода повышают показатели гемодинамики в сосудах глаза, т. е. приводят к улучшению кровоснабжения и снабжения кислородом тканей глаза, зрительного нерва, в разной степени способствуют повышению остроты зрения у больных с ЧАЗН. На этом основании мы сочли возможным сочетать оба способа, объединив их в комплексный метод лечения ЧАЗН.

Полученные нами новые знания пополняют наши представления о патогенезе ЧАЗН (схема 1).

Схема 1. Механизм патогенеза атрофии зрительного нерва

Параллельно с курсом лазеротерапии проводили курс чрезкожной электростимуляции, состоящий также из 10 ежедневных сеансов - бинарный метод. Комплексный метод лечения проводится на фоне стандартного курса медикаментозной терапии. Данным методом лечили 40 пациентов в возрасте от 18 до 80 лет.

После проведения курса комплексного метода лечения претерпевают изменения и показатели постоянных потенциалов у больных с АЗН (рис. 2).

В сравнении с данными ультразвуковой допплерографии до бинарного метода лечения, изменения гемодинамических показателей в глазничных и надблоко-вых артериях ярче выражены при воздействии комплексного метода лечения, по результатам ультразвуковой допплерографии. Наблюдается значительное повышение Ушах, Ущд, Уауег и закономерное снижение коэффициентов Ш,Рь Индекс СГН повышается (рис.2).

Кроме того, змализуются качественные характеристики спектрограмм: «четкость» спектра, его сужение; равномерное распределение яркостей и их смещение в зону высоких частот. Более выраженные изменения кровоснабжения зрительного анализатора, его корковых представительств обуславливают и большую эффективность метода оптимизации лечения ЧАЗН. Как показали проведенные обследования, после курса комплексного метода лечения у большинства больных отмечено улучшение зрительных функций (табл.1).

0.8-| 0.60.40.20.0-

Рис. 3. Изменения соотношения потоков в глазничной и надблоковой артериях (индекс СГН) до и после курса комплексного лечения.

Таблица 1.

Динамика остроты и полей зрения у больных с ЧАЗН после курса комплексного метода лечения

Возраст 18-30 лет 31-50 лет 51-80 лет

Улучшение на Более 0,1 0,030.1 Без перемен Более 0,1 0,030,1 Без перемен Более 0,1 0,030,1 Без перемен

Количество (%) 5 (19,2) 3 (11,5) 6 (12,0) 5 (10,0) 1 (2,0) 8 (9,5) 10 (11,9) 2 (2,3)

Улучшение на Более 10° 5-10° Без перемен Более 10° 5-10° Без перемен Более 10" 5 -10? Без перемен

Количество т 5 (19,2) 3 (11,5) - 6 (30,0) 5 (10,0) 1 (2,0) 5 (5,9) 14 (16,6) 1 (1,2)

Полученные результаты свидетельствуют о целесообразности применения нового комплексного метода лечения ЧАЗН, так как достигнут явный оптимизирующий эффект инновационной технологии: улучшение зрительной функции и состояния пациента оказывает прямое стимулирующее воздействие одновременно и на состояние функции периферического отдела зрительного анализатора, улучшая кровоснабжение глазного яблока, в частности, зрительного нерва, и зрительных центров коры и подкорки головного мозга, улучшая трофику тканей и опосредованно регулируя влияние на зрительные функции.

Нами проведены исследования равноценных групп больных, получавших различные виды лечения. В результате сравнения получены следующие показатели по остроте и полю зрения (табл. 2 и 3).

Таблица 2.

Изменение остроты зрения у больных различных групп после курса лечения

возраст 18-30 лет 31 -50 лет 51-80 лет

Улучшение на Более 0,1 0,030,1 Без перемен Более 0,1 0,030,1 Без перемен Более 0,1 0,030,1 Без перемен

Лазер (% от общего кол-ва) 2 (7,7) 3 (11,5) 1 (3,8) 3 (6,0) 9 (18,0) 1 (2,0) 6 (7,1) 12 (14,3) 3 (3,6)

Электро (% от общего колв-а) 2 (7,7) 4 (15,4) 1 (3,8) 4 (8,0) 8 (16,0) 1 (2,0) 6 (7,1) 11 (13,1) 3 (3,6)

Комбинир. метод (% от общего кол-ва) 5 (19,2) 3 (11,5) - б (12,0) 5 (10,0) 1 (2,0) 8 (9,5) 10 (11,9) 2 (2,3)

Контр.гр. (% от общего кол-ва) 1 (3,8) 2 (7,7) 2 (7,7) 2 (4,0) 8 (16,0) 2 (4,0) 3 (3,6) 15 (17,5) 5 (5,9)

Всего (% от общего кол-ва) 10 (38,4) 12 (46,1) 4 (15,4) 15 (30,0) 30 (60,0) 5 (10,0) 23 (27,3) 48 (57,1) 13 (15,5)

Таким образом, установлено, что комплексный метод лечения улучшает кровообращение в сосудах вертебро-базилярного бассейна, что повышает кровоснабжение лобной и затылочной долей мозга у больных с ЧАЗН за счёт увеличения минутного объема и объемной скорости кровотока, снижая или полностью устраняя состояние гипоксии в этих зонах.

Таблица 3.

Изменение полей зрения у больных различных групп после курса лечения

возраст 18-30 лет 30 - 50 лет 50 - 80 лет

Улучшение на Более 10° 5-¡0' Без перемен Бачее 10° 5-10° Без перемен Более 10° 5-10° Без перемен

Лазер (% от общего кол-ва) 1 (3,8) 3 (11,5) 2 (7,7) 3 (6,0) 7 (14,0) 3 (6,0) 3 (3,6) 12 (14,3) 6 (7,1)

Электра (% от общего кол-ва) 3 (11,5) 3 (11,5) 1 (3,8) 5 (10,0) 5 (10,0) 3 (6,0) 3 (3,6) 13 (15,4) 4 (4,7)

Комбинир. метод (% от общего кол-ва) 5 (19,2) 3 (11,5) - 6 (30,0) 5 (10,0) 1 (2,0) 5 (5,9) 14 (16,6) 1 (1,2)

Контр, гр. (% от об-щего кол-а) 1 (3,8) 2 (7,7) 2 (7,7) 1 (2,0) 6 (30,0) 5 (10,0) 2 (2,3) 13 (15,5) 8 (9,5)

Всего (% от общего кол) 10 (38,4) И (43,2) 5 (19,2) 15 (30,0) 23 (46,0) 12 (24,0) 13 (15,4) 52 (61,9) 19 (22,6)

С другой стороны, он нормализует показатели гемодинамики в глазничных и надблоковых артериях, улучшая снабжение кислородом и субстратами глазное яблоко и зрительный нерв, что ведет к повышению его функций и оказывает положительное влияние на функциональное состояние коры головного мозга за счет восстановления проводимости зрительных нервов, находящихся в состоянии «парабиоза», растормаживания ранее деафферентированной зрительной коры и восстановления ее активирующего и регулирующего влияния на функционирование целостной зрительной системы; восстанавливает нормальную топографию УПП в коре головного мозга, синхронизирует биопотенциалы, повышая амплитуду а-волн в затылочных долях и сглаживая асимметрию (схема 2). Эти механизмы обеспечивают более высокий терапевтический эффект предлагаемого нами метода, сравнительно с общепринятыми.

Повышение остроты зрения сопровождалось существенным улучшением состояния гемодинамики в орбитальных и периорбитальных сосудах, нормализаци-

ей повышенной до лечения частоты сердечных сокращений. Увеличилось кровоснабжение и снабжение кислородом корковых представительств зрительного анализатора, нормализовалась биоэлектрическая активность коры головного мозга, что подтверждает их важную роль в патогенезе ЧАЗН.

чэс+лс

У/тучшежіе гемодинамики в периорбитальны* и орбитальных сосудах

Повышение остроты зрения

ВЫВОДЫ

1. Основные показатели кровенаполнения и гемодинамические показатели спектрограмм глазных и надблоковых артерий у больных с ЧАЗН достоверно ниже их значений у здоровых, что обуславливает снижение снабжения кислородом затылочных долей коры головного мозга,

2. Ухудшение кровоснабжения корковых представительств зрительного анализатора, снижение их биоэлектрической активности - важные взаимообуславли-вающие звенья патогенеза ЧАЗН.

3. В результате применения курса чрезкожной электростимуляции при лечении ЧАЗН острота зрения повысилась на 0,03 - 0,1 у 57,5% пациентов (более чем на 0,1 - у 30% пациентов. Границы полей зрения расширились на 5-10° у 55% пациентов, более чем на 10° - у 17,5% пациентов. Под влиянием чрезкожной электростимуляции периферического отдела зрительной системы происходит

улучшение и восстановление зрительных функций, растормаживание ранее де-афферентированной зрительной коры и восстановление ее активирующего и регулирующего влияния на функционирование целостной зрительной системы, т. е. снимается состояние дизрегуляции высшего этажа управления зрительного анализатора.

4. В результате применения лазерной стимуляции в лечении ЧАЗН острота зрения повысилась на 0,03 - 0,1 у 60% пациентов, более чем на 0,1 - у 27,5% пациентов. Границы полей зрения расширились на 5-10° у 55% пациентов, более чем на 10° - у 17,5% пациентов. В результате применения курса лазерного метода при лечении ЧАЗН повышается кровоснабжение затылочных долей коры головного мозга и происходит усиление электрической активности в ее различных долях. Улучшаются показатели гемодинамики в глазничных и надблоко-вых артериях, следовательно, повышается кровоснабжение глазного яблока

5. В результате применения комплексного метода лечения ЧАЗН, включающего сочетанное использование лазерной стимуляции и чрезкожной электростимуляции острота зрения повысилась на 0,03 - 0,1 у 45% пациентов, более, чем на 0,1 - у 47,5% пациентов. Границы полей зрения расширились на 5-10° у 57,5% пациентов, более, чем на 10° - у 40% пациентов.

6. Комплексный метод лечения ЧАЗН существенно превосходит общепринятые методы, за счет мобилизации более широкого спектра механизмов выздоровления, блокирующих разные звенья патогенеза: оказывает прямое стимулирующее воздействие одновременно и на состояние функции периферического отдела зрительного анализатора, улучшая кровоснабжение глазного яблока, в частности, зрительного нерва, зрительные центры коры и подкорки головного мозга, улучшая трофику и тем самым регулируя зрительные функции. Таким образом, метод улучшает результаты общепринятого лечения, обеспечивая, в конечном итоге, повышение качества зрения.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. С целью восстановления зрительных функций у больных с ЧАЗН рекомендуем использовать разработанный нами комплексный метод лечения, включающий курс лазерной стимуляции и чрезкожной электростимуляции периферического отдела зрительного анализатора. Курс лазеротерапии состоит из 10 ежедневных сеансов, сочетаемых с курсом чрезкожной электростимуляции, состоящим тоже из 10 ежедневных сеансов.

2. Для оценки эффективности предлагаемого комплексного метода лечения следует измерять основные показатели гемодинамики сосудов периферического отдела зрительного анализатора, кровоснабжения, снабжения кислородом и биоэлектрической активности затылочных долей коры головного мозга, где представлены центральные звенья зрительного анализатора до и после окончания лечения.

3. Рекомендуем применять комплексный метод лечения в реабилитационных центрах, профилакториях, стационарных и поликлинических учреждениях здравоохранения как новый самостоятельный метод или как дополнение к существующим методам лечения ЧАЗН.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Рубаев А.Ю., Хацуков Б.Х. Информационная зависимость вызванных зрительных потенциалов и гемодинамических изменений при атрофии зрительного нерва // Матер. 2-й междунар. конф. «Моделирование устойчивого регионального развития. -Нальчик, 2007. -Т. III. -С. 130-134.

2. Рубаев А.Ю., Хацуков Б.Х. Применение метода чрезкожной электростимуляции в лечении частичной атрофии зрительного нерва // Сб. матер. II СевероКавказской научно-прак.конф. «Современные методы лечения в офтальмологии». -Нальчик, 2007. -С. 140-142.

3. Рубаев А.Ю., Хацуков Б.Х., Хетагурова Л.Г. Применение неивазивной электростимуляции в санаторно-курортном лечении частичной атрофии зрительного нерва //Агрокурорт. -2007. -№ 2 (27). -С.32-34.

4. Рубаев А.Ю., Хацуков Б.Х., Хетагурова Л.Г. Роль нарушений гемодинамики и биоэлектрической активности зрительного анализатора в патогенезе частичной атрофии зрительного нерва //Вестник новых медицинских технологий. -2008. -T.XV, № 4. -С.123-125.

5. Хацуков Б.Х., Рубаев А.Р., Канчукоев З.И. Активация зрительного анализатора при применении метода сканирующей лазерной стимуляции при атрофии зрительного нерва // Матер.всеросс. конф. с междунар. уч. «Проблемы информатизации общества». -Нальчик, 2008. -С. 112-114.

6. Ошхунов М.М., Хацуков Б.Х., Рубаев А.Ю. Моделирование биомеханических изменений глазного яблока при миопии //Известия Кабардино-Балкарского научного центра РАН. - 2010. - №4 (36). -С.23-28.

7. Метод ультразвуковой допплерографии для анализа показателей гемодинамики в артериях глаза / М.М.Ошхунов, Б.Х.Хацуков, А.Ю .Рубаев, Ф.М.Нахушева //Матер. 1-ой междунар. конф. «Автоматизация управления и интеллектуальные системы и среды». -Терскол, 2010. - T.III. -С.30-35.

8. Рубаев А.Ю., Тагаева И.Р., Хетагурова Л.Г. Этиология и патогенез атрофии зрительного нерва //Владикавказский медико-биологический вестник. -2011. -Т. XII, вып. 19. -С.109-116.

9. Положительное решение о выдаче патента №88 от 12.09.2011 «Способ лечения частичной атрофии зрительного нерва». Заявка на изобретение №2010132389/14 от 08.08.2010. Авторы: А.Ю.Рубаев, Л.Г.Хетагурова, Б.Х.Хацуков, И.Р.Тагаева.

10. Хацуков Б.Х., А.Ю.Рубаев The Investigation of Activisation of Central visual analyzer that is moditied with the Electrostimulation variant while the atrophy of visual Nerve //TV Международная медицинская конференция «Инновации в современной медицине». - Турция, 2011. -С. 62-63.

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ

левая фронтальная доля правая фронтальная доля левая затылочная доля правая затылочная доля индекс пульсации скорость кровотока

индекс циркуляторного сопротивления средняя скорость за сердечный цикл систолическая максимальная скорость диастолическая максимальная скорость острота зрения правого глаза острота зрения левого глаза внутренняя сонная артерия величина спектральной плотности диоптрий

зрительные вызванные потенциалы

комплексный метод лечения

левая глазничная артерия

левая надблоковая артерия

локальная электроретинография

метод оптимизации лечения

острота зрения

общая сонная артерия

оптическая установка глаза

позвоночная артерия

правая глазничная артерия

правая надблоковая артерия

соотношение потоков в глазничной и надблоковой

артериях

сканирующая лазерная стимуляция ультразвуковая допплерография уровень постоянных потенциалов частичная атрофия зрительного нерва чрезкожная электростимуляция электро-физиологические исследования

Информационно-технический отдел ГБОУ ВПО СОГМА Минздравсоцразвития России Подписано в печать 06.04.2012 Тираж 100 экз. Формат издания 60X90 усл.печ.л.2,0 Заказ № 7