Автореферат и диссертация по медицине (14.01.07) на тему:Акупунктура и мануальная терапия в лечении больных с частичной атрофией зрительного нерва воспалительного, сосудистого и травматического генеза

На правах рукописи

Иванов Александр Николаевич

АКУПУНКТУРА И МАНУАЛЬНАЯ ТЕРАПИЯ В ЛЕЧЕНИИ БОЛЬНЫХ С ЧАСТИЧНОЙ АТРОФИЕЙ ЗРИТЕЛЬНОГО НЕРВА ВОСПАЛИТЕЛЬНОГО, СОСУДИСТОГО И ТРАВМАТИЧЕСКОГО

ГЕНЕЗА

14.01.07 - глазные болезни

Автореферат

Диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

2 4 НОЯ 2011

Москва-2011

005001906

Работа выполнена в ФГБУ «Московский научно-исследовательский институт глазных болезней им. Гельмгольца» Минздравсоцразвития России

(директор - Заслуженный деятель науки РФ, д.м.н., профессор В.В.Нероев)

Научный руководитель: Заслуженный деятель науки РФ,

доктор медицинских наук, профессор Нероев Владимир Владимирович

Официальные оппоненты: доктор медицинских наук, профессор

Рябцева Алла Алексеевна

доктор медицинских наук, профессор Архипова Лариса Тимофеевна

Ведущая организация:

ГБОУ ВПО «СПб ГМУ им. академика И.П. Павлова» Минздравсоцразвития России.

Защита состоится «1$» 2011 года в 14.00 на заседании

диссертационного Совета Д. 208.042.01 в ФГБУ «Московский НИИ глазных болезней им. Гельмгольца» Минздравсоцразвития России (105062, г. Москва, ул.Садовая-Черногрязская, 14/19).

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ФГБУ «Московский НИИ глазных болезней им. Гельмгольца» Минздравсоцразвития России по адресу: 105062, г. Москва, ул. Садовая-Черногрязская, 14/19.

Автореферат разослан <J0» j4 2011 года

Ученый секретарь диссертационного совета доктор медицинских наук

Филатова Ирина Анатольевна

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ Актуальность темы

Атрофия зрительного нерва (АЗН) является исходом различных заболеваний, интоксикаций и повреждений органа зрения и занимает одно из ведущих мест в перечне нозологических форм, приводящих к слепоте и слабовидению.

За последние 15-20 лет в РФ уровень слепоты и слабовидения вырос с 13,6 до 17,0 на 10 тыс. населения. Уровень заболеваемости АЗН составил 0,32 на 10 тыс. населения. АЗН, как причина слепоты и слабовидения, заняла 3-е место после глаукомы и патологии сетчатки и составила 14%. Актуальность проблемы определяется как общим ростом числа пациентов с АЗН, так и увеличением среди них числа инвалидов молодого трудоспособного возраста (Либман Е.С., 1996, Либман Е.С., Шахова Е.В., 2000, 2003).

Среди этиологических факторов, приводящих к развитию АЗН следует отметить воспалительные заболевания оболочек и вещества головного мозга, нарушения кровообращения в сосудах сетчатки и зрительного нерва, черепно-мозговые травмы (ЧМТ) и травмы орбиты. Причинами АЗН также могут быть: повышение внутричерепного давления при наличии объемных образований головного мозга, глаукома, врожденно-наследственные заболевания, интоксикации (метиловым спиртом, хинином, и др.), профузные кровотечения.

Наиболее этиопатогенетически значимыми и чаще встречающимися являются АЗН воспалительного, сосудистого и травматического генеза.

Общепринятым методом лечения больных с АЗН является медикаментозная нейротрофическая и сосудорасширяющая терапия, а также применение антиоксидантов, биостимуляторов, витаминотерапия. Применяются также хирургические, физиотерапевтические, комбинированные и комплексные методы, однако, они часто не позволяют

достичь желаемого лечебного эффекта, поэтому разработка новых эффективных методов лечения АЗН является важной научно-практической задачей офтальмологии.

В последнее время значительно возрос интерес к традиционным методам лечения, которые позволяют минимальными средствами, не применяя дорогостоящих медикаментов и аппаратуры, достигать значительного лечебного эффекта без каких-либо побочных действий. Наиболее эффективным традиционным методом лечения является акупунктура (АП). В офтальмологии накоплен определенный опыт применения АП при различных заболеваниях (Тишинская Г.И., Поскребко T.JI., 1986; Иванова Е.М.,1961; Стрюков Г.С., Стрюкова И.Л., 1979; Шевчук И.Ю., 1969; Смольянинова И.Л., Стишковская Н.Н, Нюренберг О.Ю., 1989). Имеются данные о применении АП при АЗН (Иванова Е.М., 1961, Мустаев И.Л. с соавт., 1986, Беглярбекян В.Н., 1991, Южаков A.M. с соавт., 1998, 1999).

Использование современного метода диагностики и контроля эффективности лечения - электроакупунктурной диагностики по Р.Фоллю (ЭПД) позволяет индивидуализировать рецепт АП и повышать эффективность ее воздействия для каждого пациента с учетом имеющейся сопутствующей патологии.

К методам традиционной медицины относятся также мануальная терапия (МТ), сегментарный и точечный массаж (СМ и ТМ). Эти методы имеют рефлекторный механизм воздействия, поэтому целесообразно их использовать в сочетании с АП для усиления терапевтического эффекта (Гаваа Лувсан, 1986, Левит К. с соавт., 1986, Васичкин В.И., 1999).

Цель работы:

Разработать систему применения акупунктуры, а также акупунктуры в сочетании с мануальной терапией, сегментарным и точечным массажем в

лечении больных с частичной атрофией зрительного нерва воспалительного, сосудистого и травматического генеза и изучить ее эффективность.

Задачи исследования

1. Разработать способ лечения больных с частичной атрофией зрительного нерва воспалительного, сосудистого и травматического генеза с применением индивидуально подобранной акупунктуры на основании данных электроакупунктурной диагностики по Р.Фоллю, изучить его клиническую эффективность и показания к применению.

2. Разработать способ комплексного лечения больных с частичной атрофией зрительного нерва воспалительного, сосудистого и травматического генеза, включающего индивидуально подобранную акупунктуру на основании данных электроакупунктурной диагностики по Р.Фоллю в сочетании с мануальной терапией, сегментарным и точечным массажем, а также изучить его сравнительную клиническую эффективность и показания к применению.

3. Изучить показатели функциональных отклонений органов и систем методом электроакупунктурной диагностики по Р.Фоллю у больных с частичной атрофией зрительного нерва различного генеза до и после лечения с применением разработанных способов.

4. Изучить влияние разработанных способов лечения на состояние иммунитета (по ряду показателей: иммунорегуляторных, гуморальных, аутоиммунных) у больных с частичной атрофией зрительного нерва различного генеза.

5. Разработать систему дифференцированной тактики лечения больных с частичной атрофией зрительного нерва различного генеза с применением акупунктуры, а также акупунктуры в сочетании с мануальной терапией, сегментарным и точечным массажем.

Научная новизна

1. Впервые разработан и научно обоснован способ применения акупунктуры с индивидуальным подбором рецептуры иглоукалывания на

основании данных электроакупунктурной диагностики по Р.Фоллю и доказана его эффективность в лечении больных с частичной атрофией зрительного нерва.

2. Впервые разработан и научно обоснован способ комплексного лечения, включающий индивидуально подобранную акупунктуру в сочетании с мануальной терапией, сегментарным и точечным массажем, и доказана его эффективность в лечении больных с частичной атрофией зрительного нерва.

3. Впервые изучены данные электроакупунктурной диагностики по методу Р.Фолля у больных с частичной атрофией зрительного нерва различного генеза, осуществлен подбор акупунктурной рецептуры в соответствии с этими данными, а также изучена динамика показателей функционального состояния органов и систем у этих больных после проведения разработанных способов лечения в качестве критерия их эффективности.

4. Доказана более высокая эффективность комплексного лечения, включающего индивидуально подобранную акупунктуру в сочетании с мануальной терапией, сегментарным и точечным массажем, у бо лных с частичной атрофией зрительного нерва различного генеза.

5. Впервые у больных с частичной атрофией зрительного нерва изучена динамика ряда иммунологических показателей под влиянием акупунктуры и комплексного применения акупунктуры в сочетании с мануальной терапией, сегментарным и точечным массажем; выявлен умеренный иммуномодулирующий эффект лечения.

Практическая значимость

1. Разработаны и предлагаются для практического применения два эффективных немедикаментозных способа лечения больных с частичной атрофией зрительного нерва - индивидуально подобранная акупунктура и комплексное лечение, отличающиеся индивидуальностью и системностью стимулирующего и нормализующего воздействия на организм больного.

е

2. Разработаны показания и практические рекомендации к применению каждого из этих методов больным с частичной атрофией зрительного нерва воспалительного, сосудистого и травматического генеза.

3. Установлено, что электроакупунктурная диагностика по Р.Фоллю является не только инструментом подбора индивидуального акупунктурного рецепта, но и критерием эффективности проводимой терапии, способствующей нормализации клинических и электроакупунктурных показателей со стороны сопутствующей патологии у больных с частичной атрофией зрительного нерва различного генеза.

4. Показано, что акупунктура и комплексное применения акупунктуры в сочетании с мануальной терапией, сегментарным и точечным массажем способны оказать влияние на иммунный статус больных с частичной атрофией зрительного нерва различного генеза, проявляя умеренный иммуномодулирующий эффект.

Основные положения, выносимые на защиту

1. Разработанные немедикаментозные способы лечения больных с частичной атрофией зрительного нерва воспалительного, сосудистого и травматического генеза с применением акупунктуры, индивидуально подобранной на основании данных электроакупунктурной диагностики по Р.Фоллю, а также индивидуально подобранной акупунктуры в сочетании с мануальной терапией, сегментарным и точечным массажем, способствуют повышению зрительных функций после проведенного курса лечения и в отдаленном периоде наблюдения.

2. Комплексный способ лечения, сочетающий применение индивидуально подобранной акупунктуры, мануальной терапии, сегментарного и точечного массажа является более эффективным за счет потенцирования лечебного эффекта.

3. При применении разработанных способов лечения у больных с частичной атрофией зрительного нерва отмечается улучшение и

нормализация клинических и электроакупунктурных показателей соматического статуса, изменение ряда иммунологических параметров.

Внедрение результатов работы Результаты исследований внедрены в клиническую практику отделения рефлексологии, гомеопатии и физических методов лечения ФГБУ «МНИИ ГБ им. Гельмгольца» Минздравсоцразвития России. Материалы диссертации включены в программу лекций на курсах повышения квалификации врачей-офтальмологов, проходящих на базе МНИИ ГБ им. Гельмгольца. Выпущены 1 пособие для врачей и 1 медицинская технология, утвержденные Минздравсоцразвития России. Проводится обучение врачей-офтальмологов при прохождении ими повышения квалификации на рабочем месте в отделении рефлексологии, гомеопатии и физических методов лечения.

Апробация работы Результаты диссертационной работы изложены на VII съезде офтальмологов России (Москва, 2000), XII международной конференции «Теоретические и клинические аспекты применения биорезонансной и мультирезонансной терапии» (Москва, 2006), конгрессе «Традиционная медицина-2007», посвященном 30-летию со дня открытия Центрального научно-исследовательского института рефлексотерапии (Москва, 2007), Всероссийском научном форуме по восстановительной медицине, лечебной физкультуре, курортологии, спортивной медицине и физиотерапии «РеаСпоМед - 2008» (Москва, 2008), IX съезде офтальмологов России (Москва, 2010), на межотделенческой конференции в МНИИ глазных болезней им. Гельмгольца (Москва, 2011).

Публикации

По теме диссертации опубликована 21 научная работа, в том числе 2 патента РФ, а также 1 пособие для врачей, 1 медицинская технология.

Объем и структура диссертации Диссертация изложена на 216 страницах машинописного текста, состоит из ведения, 4 глав, выводов, практических рекомендаций, списка

8

литературы. Работа иллюстрирована 33 таблицами, 39 рисунками. Список литературы включает 241 отечественных и 142 зарубежных источников. СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ Материал, методы исследования и лечения Под наблюдением находилось 160 больных (232 глаза) с частичной атрофией зрительного нерва (ЧАЗН) воспалительного, сосудистого и травматического генеза. Из них мужчин - 61,9%, женщин - 38,1%. У 55,0% пациентов процесс был односторонним, у 45,0% - двусторонним. Возраст больных варьировал от 19 до 75 лет (средний возраст 47±18 лет). Давность заболевания составила от 2 мес. до 28 лет.

В зависимости от генеза ЧАЗН были выделены 3 группы больных: ЧАЗН сосудистого генеза - 53 человека (78 глаз), ЧАЗН травматического генеза - 62 человека (85 глаз), ЧАЗН воспалительного генеза - 45 человек (69 глаз).

Причинами развития ЧАЗН сосудистого генеза явились острые нарушения в сосудах сетчатки и зрительного нерва, в т.ч.: окклюзия центральной артерии сетчатки и ее ветвей - 35,8% (19) пациентов, передняя ишемическая нейропатия (ПИН) - у 60,4% (32) пациентов.

В основе развития ЧАЗН травматического генеза у 87,1% (54) пациентов лежали повреждения зрительного нерва и зрительного пути в результате закрытой ЧМТ различной степени тяжести

Кроме того, у 12,9% (8 пациентов, 10 глаз) имелись другие виды травм, в том числе: пулевое ранение в голову, проникающее ранение в глаз, орбиту, контузия глазного яблока и др.

Причинами развития ЧАЗН воспалительного генеза явились перенесенные воспалительные заболевания головного мозга (арахноидиты, менингоэнцефалиты) и воспалительные процессы в самом зрительном нерве. Невриты зрительного нерва диагностированы у 88,8% (35) пациентов, арахноидиты и менингоэнцефалиты - у 22,2% (10) пациентов.

При анализе анамнестических данных у 83% (133) пациентов установлено наличие разнообразной соматической патологии. Наиболее часто были установлены: хронические воспалительные заболевания желудочно-кишечного тракта у 77,5% (124 человека), остеохондроз позвоночника - у 51,3% (82 человека), хроническая ишемическая болезнь сердца - у 41,8% (67 человек), гипертоническая болезнь - у 35,0% (56 человек), хронический пиелонефрит и др. болезни мочеполовой системы - у 24,4% (39 человек), сахарный диабет 2 типа, - у 18% (29 человек), патология щитовидной железы — у 10,6% (17 человек), хронический бронхит - у 7,5% (12 человек).

Распределение количества глаз пациентов с ЧАЗН в зависимости от исходной остроты зрения представлено в таблице 1.

Таблица 1.

Распределение количества глаз пациентов с ЧАЗН в зависимости от

исходной остроты зрения

Количество глаз в зависимости от остроты зрения по группам Количество глаз ВСЕГО абс %

Vis<0,04 абс. % Vis=0,05-0,2 абс. % Vis=0,3-0,7 абс. % Vis>0,8 абс. %

75 32,3 53 22,9 77 33,2 27 11,6 232 100,0

Методы исследования.

В работе использованы общеклинические, офтальмологические, клинико-инструментальные, иммунологические и статистические методы исследования.

Применялись стандартные офтальмологические методы, включавшие визометрию, биомикроскопию, офтальмоскопию и тонометрию. - Периметрия проводилась на анализаторе поля зрения «Humphrey»-автоматический периметр HFAII фирмы «Carl Zeiss Jiena» (Германия).

Для выявления функциональных отклонений внутренних органов и систем организма, а также подбора индивидуальной рецептуры АП использовалась электроакупунктурная диагностика по методу Р.Фолля (ЭПД), разрешенная к применению (Постановление СМ СССР № 211 от 6.06.1989г.). Использован прибор фирмы «ИМЕДИС» «Мини-эксперт-ДТ»

(Россия). Измерения проводились на 12 классических меридианах, а также на 8 новых меридианах, открытых Р.Фоллем.

- Ультразвуковая допплерография проводилось на многофункциональной УЗ-диагностической системе VOLUSION 730 Pro фирмы Kretztechnik (Австрия) в ГУНИИ глазных болезней РАМН. У 20 пациентов (28 глаз) изучалась гемодинамика в глазничной артерии (ГА), центральной артерии сетчатки (ЦАС), задних коротких (ЗКЦА) и задних длинных цшшарных артериях (ЗДЦА).

- Иммунологическое исследование проводились совместно с гл. науч. сотр. проф. д.м.н. Л.Е.Теплинской в лаборатории иммунологии и вирусологии

МНИИ ГБ им. Гельмгольца (руководители проф., д.м.н. |В.А.Анджелов|, проф., д.б.н. О.С. Слепова) у 64 пациентов (91 глаз) с ЧАЗН различного генеза. Исследование включало определение уровня иммуноглобулинов (Ig) классов А, М, G (метод Манчини) и циркулирующих иммунных комплексов (ЦИК) методом Digeon et al. (1977) в сыворотке крови (СК), а также наличия аутоантител (ААТ) к ДНК (нативной и денатурированной), коллагену, общему белку миелину (ОБМ), ткани гипофиза в сыворотке и слезной жидкости (СЖ) методом иммуноферментного анализа (ИФА). Оценка уровней ТФР-pi в СК проводилась с помощью реагентов фирмы "Biosource" (Бельгия) методом ИФА с определением оптической плотности на спектрометре Мультискан. Больные обследованы в динамике: через 10 дней, 1 и 6 месяцев после лечения. Выбор тестов был обусловлен направленностью на оценку сдвигов в различных звеньях иммунитета. - Статистическая обработка проводилась с использованием программ Microsoft Excel 2003, Statistica 7.0. Достоверность различий (р) определялась с помощью критерия Стьюдента. Различие считалось достоверным при р <0,05.

Методы лечения больных с частичной атрофией зрительного нерва.

На основании собственных исследований, литературных данных, знаний, полученных в результате обучения у специалистов по традиционным

методам лечения, нами были разработаны два новых немедикаментозных метода лечения больных с частичной атрофией зрительного нерва (патенты 1Ш 2089169, 1997 и 1Ш 2379009, 2010).

Первый метод включает применение акупунктуры (АП) с использованием рекомендуемых при АЗН местных, сегментарных, аурикулярных точек акупунктуры, а также отдаленных точек общего действия. Принципиально важным и новым в этом методе было использование ЭПД по Р. Фоллю, которая позволяла выявлять функциональные отклонения органов и систем организма у каждого больного, подбирать индивидуальную акупунктурную рецептуру с учетом этих отклонений, а также оценивать эффективность лечения и осуществлять его коррекцию.

Применялся гармонизирующий метод воздействия. Курс состоял из 10 сеансов по 20 минут, проводимых ежедневно.

Кроме того, нами был разработан комплексный метод лечения больных с ЧАЗН, который сочетает мануальное воздействие, включающее мануальную терапию, сегментарный и точечный массаж, с последующим проведением АП, рецептуру, которой, как и в предыдущем методе, составляют индивидуально, с учетом данных предварительно проведенной ЭПД по Р. Фоллю.

Имеет значение последовательность проведения процедур: сначала проводится комплексное мануальное воздействие, оказывающее мощное стимулирующее воздействие и подготавливающее организм пациента и его точек акупунктуры к последующему иглоукалыванию, затем - более специфичное воздействие индивидуально подобранной АП.

Разработанный комплексный метод лечения (КЛ) способствует повышению эффективности лечения больных с АЗН, усиливая и потенцируя лечебный эффект счет общности рефлекторного механизма действия его компонентов на структуры центральной периферической и вегетативной нервных систем. Кроме того, большое значение имеет улучшение

суммарного кровоснабжения зон головы, лица и воротниковой зоны в результате прямого механического воздействия и за счет рефлекторного сосудорасширяющего действия, а также нормализация сегментарных рефлекторно-вегетативных взаимоотношений органов и систем при устранении функциональных суставных блоков во всех отделах позвоночника.

При изучении эффективности разработанных методов лечения группой сравнения служили пациенты, получившие медикаментозное лечение (МЛ).

Распределение количества глаз пациентов в зависимости от генеза ЧАЗН и методов лечения представлено в таблице 2.

Таблица 2.

Распределение количества глаз пациентов с ЧАЗН в зависимости от генеза и методов лечения

Методы лечения Кол-во глаз ВСЕГО абс. % Кол-во глаз в зависимости от генеза ЧАЗН

Сосудистый абс. % Травматический абс. % Воспалительный абс. %

Акупунктура 87 100,0 37,5 22 25,3 35 40,2 30 34,5

Комплексное лечение 70 100,0 30,2 31 44,3 25 35,7 14 20,0

Медикаментозное лечение 75 100,0 32,3 25 33,3 25 33,3 25 33,4

Итого: 232 100,0 100,0 78 33,6 85 36,6 69 29,8

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЙ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ Электроакупунктурная диагностика и динамика показателей при лечении различными методами.

Нами было проведено исследование электроакупунктурных показателей по методу Р.Фолля у 63 пациентов с частичной атрофией зрительного нерва сосудистого (21 чел.), травматического (22 чел.) и воспалительного (20 чел.) генеза до и после лечения.

Из таблицы 3 видно, что процессы воспаления и гиперфункции, характеризующиеся показателями > 65 (суммарно с падением и без падения

стрелки), преобладали над процессами гипофункции и атрофическими изменениями на всех меридианах, кроме меридианов нервной дегенерации.

Таблица 3.

Распределение больных с патологическими электроакупупктурными

показателями.

Название Кол-во Электроакупунктурные

№ меридиана пациен- показатели (усл. ед.)

тов, >65 <50

п(%) БПС СПС БПС СПС

I N0- Нервной дегенерации 57(90,5%) 4 9 41 3

II V- Мочевого пузыря 47(74,6%) 15 11 14 7

III \Т5-Желчного пузыря 44 (69,8%) 13 20 9 2

IV ИР-Селез.-подж. железы 40(63,5%) 21 13 17 6

V Е-Печени 38 (60,3%) 10 17 9 2

VI И-Почек 35 (55,6%) 4 12 17 2

VII АН-Аллергии 31 (49,2%) 3 11 15 2

VIII С-Сердца 30 (47,6%) 2 22 4 2

Примечание: БПС - без падения стрелки, СПС - с падением стрелки.

Максимальные изменения были выявлены на следующих меридианах: нервной дегенерации (особенно на точках нервной дегенерации спинного мозга, сосудов головного мозга и вегетативной нервной системы), мочевого пузыря, желчного пузыря, поджелудочной железы, печени, почек, т.е. именно тех органов, которые связаны с глазом, согласно представлениям восточной медицины, а также на меридианах аллергии, сердца, тонкого кишечника. В то же время, большое количество измерений с падением стрелки на меридианах сердца, желчного пузыря, печени, селезенки, поджелудочной железы, почек, мочевого пузыря, свидетельствует о тенденции этих функциональных систем к декомпенсации. У большинства пациентов (70,0%) отмечалась полиморбидность, т.е. сочетанное поражение на трех и более меридианах. При этом чаще всего встречались комбинации меридианов N0, V, УВ, Р, ЯР, С, АН.

После проведенного лечения разработанными методами отмечались существенное, около 50%, снижение патологических электроакупугктурных показателей и почти такое же увеличение нормальных показателей. Эти эффекты были более выражены после комплексной терапии (Таблица 4).

Таблица 4.

Сравнительная динамика электроакупунктурных показателей после лечения разработанными методами

Метод Показатели ЭПД (усл. ед.)

> 65 и < 50 >65 50-65 <50

лечения Патологи- Без С паде- N Без С паде-

ческие падения нием показа- падения нием

показатели стрелки стрелки тели стрелки стрелки

Акупунктура - 46,0% -18,2% - 63,9% +50,0% - 39,4% - 93,8%

Комплексное - 49,5% - 24,5% - 66,2% + 60,1% - 50,0% - 84,2%

лечение

Динамика зрительных функций при различных методах лечения.

Анализ динамики остроты зрения у пациентов с частичной атрофией зрительного нерва в зависимости от генеза ЧАЗН и методов проводимой терапии показал достоверные отличия показателей остроты зрения до и после лечения. (Таблицы 5-7).

Таблица 5.

Динамика остроты зрения после акупунктуры в зависимости от генеза

ЧАЗН

Генез ЧАЗН (количество глаз) Средняя острота зрения (М±ш)

Исходные данные После лечения Через 1 мес. Через 6-12 мес.

Сосудистый (22 глаза) 0,21±0,03 0,37±0,05*** 0,39±0,05*** 0,35±0,04***

Травматический (35 глаз) 0,26±0,04 0,33±0,04 0,35±0,04 0,3±0,05

Воспалительный (30 глаз) 0,22±0,04 0,25±0,05 0,27±0,04 0,25±0,04

Примечание: *** - р < 0,01

Таблица 6.

Динамика остроты зрения после комплексного лечения в зависимости от

генеза ЧАЗН

Генез ЧАЗН (количество глаз) С редняя острота зрения (М±ш)

Исходные данные После лечения Через 1 мес. Через 6-12 мес.

Сосудистый (31 глаз) 0,28±0,05 0,4±0,05 0,5±0,05*** 0,45±0,05***

Травматический (25 глаз) 0,2±0,04 0,3±0,05 0,33±0,05** 0,3±0,05

Воспалительный (14 глаз) 0,27±0,04 0,3±0,05 0,35±0,04 0,35±0,04

Примечание: *** - р < 0,01, ** - р < 0,05

Полученные данные убедительно свидетельствуют о положительном влиянии АП и КЛ на остроту зрения пациентов с ЧАЗН сосудистого, воспалительного и травматического генеза. Достоверное повышение остроты

зрения (р < 0,01) через 1 месяц и через 6-12 месяцев после АП и КЛ отмечается у пациентов с ЧАЗН сосудистого генеза и через 1 месяц после КЛ (р < 0,05) у пациентов с ЧАЗН травматического генеза. Степень повышения остроты зрения, длительность сохранения эффекта более выражены в этих группах больных по сравнению с пациентами, проходившими курс МЛ.

Таблица 7.

Динамика остроты зрения после медикаментозного лечения в

зависимости от генеза ЧАЗН.

Генез ЧАЗН (количество глаз) С редняя острота зрения (М±т)

Исходные данные После лечения Через 1 мес. Через 6-12 мес.

Сосудистый (25 глаз) 0,32±0,05 0,38±0,05 0,35±0,05 0,3±0,05

Травматический (25 глаз) 0,19±0,05 0,23±0, 04 0,23±0, 05 0,2±0, 05

Воспалительный (25 глаз) 0,36±0,04 0,38±0,05 0,38±0,04 0,35±0,04

Повышение остроты зрения сразу после лечения в среднем на 0,08-0,1 отмечено и после АП и после КЛ. Затем в течение 1 мес. наблюдался эффект последействия в виде дальнейшего повышения остроты зрения, характерный для разработанных нами методов лечения. В последующем происходил постепенный спад показателей, не достигавший исходного уровня и остававшийся на высоких значениях особенно после комплексной терапии.

После медикаментозной терапии повышение остроты зрения было меньше, эффект последействия не наблюдался, в дальнейшем отмечалось снижение остроты зрения почти до исходного уровня.

Исследование полей зрения до лечения выявило снижение чувствительности центральной ямки сетчатки в 58,2% (135) глаз и увеличение величины основного отклонения MD (mean deviation) в 95,3% (221) глаз. У всех пациентов отмечались абсолютные и относительные скотомы по всему полю зрения. Максимальное повышение световой чувствительности центральной ямки сетчатки отмечалось у пациентов с ЧАЗН сосудистого генеза с характерным эффектом последействия через 1 месяц после лечения. После КЛ прирост показателя был максимальным: сразу после лечения он составил 4,8 dB, через 1 месяц - 5,7 dB, через 6-12 месяцев - снизился до 4,6 dB (р > 0,05).

Показатель основного отклонения МБ достоверно снижался (р < 0,02) у пациентов с ЧАЗН сосудистого генеза сразу после лечения и через 1 месяц после АП и КЛ, а у пациентов с ЧАЗН травматического генеза - только после КЛ. Степень снижения показателя, длительность сохранения эффекта после АП и КЛ были более выражены, чем после МЛ. (Таблица 8).

Таблица 8.

Динамика величины основного отклонения МБ в зависимости от генеза ЧАЗН и методов лечения в (Ш.

Генез ЧАЗН Методы лечения До лечения После лечения Через 1 мес. после лечения Через 6-12 мес. после лечения

Сосудистый АП -12,66 ± 1,34 -8,12 ± 1,16** -7,18 ±1,25** -9,84 ± 1,73

КЛ -11,95 ±1,41 - 6,05 ± 1,85** -5,76 ±1,92** - 7,54 ± 1,72

МЛ -11,15 ±1,27 -9,63 ± 1,04 -9,72 ± 1,22 -10,42 ± 1,23

Травматический АП -11,89 ±1,78 -9,66 ± 1,80 -8,94 ± 1,65 -10,04 ±1,58

КЛ -11,56 ±1,73 -6,66 ± 1,22** -5,98 ±1,71** -8,53 ± 1,67

МЛ -12,02 ± 1,03 -10,26 ± 1,47 10,45 ± 1,23 -11,92 ±1,37

Воспалительный АП -12,14 ±1,48 -10,91 ± 1,33 -9,96 ± 1,44 -10,53 ± 1,50

КЛ -11,68 ±1,53 -9,88 ± 1,49 -9,22 ± 1,67 -10,34 ± 1,63

МЛ -10,82 ±1,14 -9,92 ± 1,03 -10,04 ± 1,23 -10,91 ± 1,15

Примечание: ** р < 0,02

Уменьшение количества абсолютных скотом было наиболее выражено также у пациентов с ЧАЗН сосудистого генеза, причем после КЛ уменьшение показателя было максимальным: сразу после лечения оно составило 6,4, через 1 месяц - 8,1, через 6-12 месяцев - сократилось до 4,9 (р > 0,05).

Данные ультразвуковой допплерографии и их динамика под воздействием проводимого лечения.

При изучении исходного значения средней скорости кровотока (Ут),

являющегося наиболее результирующим из 3-х измеряемых показателей скорости кровотока, практически у всех пациентов отмечено снижение этого показателя для всех исследуемых артерий сравнительно с его нормальным значением на 25-33%.

Динамика показателей гемодинамики до лечения и после проведения АП и КЛ лечения оценивалась по приросту средних значений показателей гемодинамики в процентах от исходных показателей.

После проведения АП и КЛ наибольший прирост скорости кровотока в процентах к исходным значениям во всех исследованных артериях наблюдался для показателей скорости кровотока в систолу (Ув) и средней скорости кровотока (Ут), причем после КЛ прирост скорости кровотока в процентах к исходным значениям во всех исследованных артериях оказался выше, чем после проведения только АП. Так, для глазничной артерии прирост скорости кровотока после АП составил 9,9%, после КЛ - 11,3%.

Анализ прироста средней скорости кровотока (Уш) в результате проведенного лечения в зависимости от генеза ЧАЗН показал максимальное увеличение показателей гемодинамики у пациентов с ЧАЗН сосудистого генеза; эффект был менее выражен у пациентов с ЧАЗН травматического и воспалительного генеза. (Таблица 9). Таким образом, АП и КЛ оказывают существенное позитивное влияние на гемодинамику глаза, способствуя восстановлению функциональной активности нервных волокон.

Таблица 9.

Средние значения Уш до и после лечения и их прирост в % _в зависимости от генеза ЧАЗН (р > 0,05).

Артерия (средние N значения Уш)

ЧАЗН сосудистого генеза

До лечения

После лечения

При

рост

ЧАЗН травматического генеза

До лечения

После лечения

При рост

До лечения

После лечения

ЧАЗН воспалительного генеза

При рост

_4,0 _12,2 10,0

ГА(16,7±3,1)

11,4±3,3

13,1 ±2,8

14,9

11,9±3,5

12,9*2,9

8,2

10,3±3,8

10,9+3,0

ЦАС(5,6±1,2)

4,1± 1,4

4,6± 0,9

12,2

4,4± 1,5

4,7± 1,0

6,2

4,0± 1,7

4,2± 1,1

ЗКЦА(8,1±1,7)

5,9± 1,9

7,0± 1,3

18,6

5,9± 2,1

6,8± 1,5

9,5

5,2± 2,2

5,9± 1,8

ЗДЦА(9,3±1,4)

6,8± 1,8

7,8± 1,1

13,3

6,8± 1,9

7,7± 1,2

12,5

6,0± 2,1

б,6± 1,5

Показатели иммунологических исследований и их динамика при лечении разработанными методами

Иммунологическое исследование проведено СК 64 больных ЧАЗН различного генеза до лечения и 54 в динамике, СЖ 62 глаз и 38 в динамике. Больных ЧАЗН сосудистого генеза было 27 человек (39 глаз), травматического - 24 человека (31 глаз) и воспалительного -13 (21 глаз).

При первичном исследовании больных ЧАЗН в целом по группе выявлено избыточное комплексообразование у 44,4%, наличие в СК и/или СЖ антител к межорганным аутоантигенам различной специфичности у

18

38,6% больных и в 59,7% глаз. Аутоантитела в СК и повышенное содержание ЦИК наиболее часто встречались у больных ЧАЗН сосудистого генеза (51,9% и 52%), при ЧАЗН травматического генеза в 43,5% и 30%, воспалительного - в 30,8% и 25 % (соответственно). Антитела к различным тканевым антигенам в СЖ чаще выявлялись при постгравматических ЧАЗН (79,2%), при ЧАЗН сосудистого генеза в 45,5%; при воспалительных процессах в половине случаев, причем преимущественно к ОБМ (31%).

При индивидуальном анализе у 26,6% больных отмечены сдвиги (по сравнению с возрастной нормой) в концентрации какого-либо одного или нескольких из трех основных классов сывороточных иммуноглобулинов (G, А, М), хотя по средним групповым уровням достоверной разницы от « нормы» выявлено не было.

У всех больных ЧАЗН в СК обнаруживался ТФР-01 в концентрациях от 1528 до 48860 пкг/мл ( в среднем 21024±7259 пкг/мл). При этом у больных ЧАЗН сосудистого и, особенно, воспалительного генеза отмечались наиболее высокие уровни этого ростового фактора (в среднем 24218±7723 и 32045±11554 пкг/мл, соответственно), при постгравматических ЧАЗН -сравнительно низкие (в среднем 6995±1754 пкг/мл).

Полученные данные свидетельствовали об измененной иммунореактивности с проявлениями аутоиммунного компонента при ЧАЗН различного генеза.

Обследование больных ЧАЗН в динамике (срок наблюдения до 6 мес.) показало, что проводимое лечение оказывало заметное влияние на ряд иммунологических параметров. Наибольшее внимание привлекало изменение секреции ТФР-01 - одного из важнейших регуляторов иммунологических реакций в организме, в т.ч. при нейродегенерации (Finch С.Е. et al.,1993; Flanders К..S., 1998). Была выявлена тенденция к снижению содержания ТФР-pi в СК у больных с исходно высокими уровнями (ЧАЗН сосудистого и воспалительного генеза) и повышению при сравнительно низких уровнях (посттравматические ЧАЗН). (Рис.1).

Рис.1. Динамика секреции ТФР-pi при ЧАЗН различного генеза

Кроме того, через месяц от начала АП во всех этиологических подгруппах отмечалась тенденция к снижению в СК концентрации IgG (по средним уровням), а также IgA и IgM (при относительно высоких исходных показателях), сохранявшаяся в течение всего срока наблюдения (6 мес.), но, как правило, не выходившая за пределы возрастных норм. Эти наблюдения позволяют говорить об умеренном иммуномодулирующем эффекте АП.

У ряда больных лечение сопровождалось падением уровней межорганных аутоантител в СК (15,8% при ЧАЗН сосудистого и 17% травматического генеза), а также в СЖ. Однако, у трети пациентов из группы ЧАЗН сосудистого генеза был выявлен подъем уровня аутоантител или появление их в СК и/или СЖ; у 62,5% из группы посттравматической ЧАЗН - в СЖ. Однозначная интерпретация полученных данных о динамике аутоантителообразования затруднена. Усиление его, по нашему мнению, может быть связано не с прямым действием АП, но его опосредованным влиянием через катехоламины и трофические факторы роста, а также с активацией парасимпатического отдела вегетативной нервной системы (Василенко A.M., Дуринян Р.А., 1983; Абрамов В.В. с соавт.,1991). При этом мо жю думать либо о специфически стимулирующем воздействии АП, «атакующем» молекулярные структуры клетки, либо об освобождении

фиксированных в тканях аугоантител и манифестации ранее скрытого аутоиммунного компонента. Следует отметить, что существенного влияния на комплексообразование, также тесно связанное с развитием аутоиммунных процессов, проводимое лечение не оказывало, что в целом согласуется с данными литературы о трудностях выведения ЦИК из крови.

В целом полученные данные свидетельствуют о том, что АП и КЛ способны оказать влияние на иммунный статус больных ЧАЗН. В рамках изучавшихся параметров это проявилось в основном умеренным иммуномодулирующим воздействием на показатели регуляторного (ТФР-Р1) и гуморального (сывороточные 1§-ны) звеньев системного иммунитета, а также на антителообразование (системное и локальное), индуцированное межорганными аутоантигенами. Исходя из того, что выявленные иммунотропные эффекты не сопровождались какими-либо негативными клиническими проявлениями, мы расцениваем их как опосредованную реакцию на проводимое лечение, которую следует считать закономерной и подтверждающей влияние АП на различные факторы, способные отразиться на течении заболевания.

Эффективность в зависимости от методов лечения.

Оценка эффективности проведенного лечения проводилась на основании анализа основных зрительных функций - данных визометрии и компьютерной периметрии по предложенной нами шкале оценки эффективности.

Критериями эффективности проведенного лечения являлось улучшение зрительных функций в течение 1 месяца после лечения. Лечение считалось эффективным в каждом конкретном случае, если было отмечено улучшение, хотя бы одного из перечисленных параметров с учетом критериев эффективности.

Общая эффективность по всем методам лечения составила 72,0%. Наиболее эффективным (87,1%) было комплексное лечение, эффективность акупунктуры составила 74,7%, медикаментозного лечения - 54,7%.

Выводы

1. Установлено, что клиническая эффективность разработанных способов лечения больных с ЧАЗН сосудистого, воспалительного и травматического генеза составила 74,7% для индивидуально подобранной акупунктуры, 87,1% - для комплексного лечения, включающего индивидуально подобранную акупунктуру в сочетании с мануальной терапией, сегментарным и точечным массажем и 54,7% для медикаментозного лечения.

2. При изучении отдаленных результатов лечения больных с ЧАЗН различного генеза (в сроки 6-12 месяцев) разработанными способами выявлен феномен последействия, заключающийся в повышении показателей клинической эффективности в течение 1-3 месяца после лечения, более, чем у 75% пациентов и сохранение положительного эффекта на протяжении 6-12 месяцев в 70,3% наблюдений после применения акупунктуры и в 80% наблюдений после комплексного лечения. После проведения медикаментозного лечения эффект последействия не наблюдался.

3. Установлено, что разработанные способы лечения были наиболее эффективны в группе больных с частичной атрофией зрительного нерва сосудистого генеза: среднее повышение остроты зрения в этой группе составило 0,18±0,04 после акупунктуры и 0,22 ± 0,05 после комплексного лечения. У больных с ЧАЗН травматического генеза, соответственно -0,09±0,03 и 0,13±0,04, воспалительного генеза - еще ниже. Эта же тенденция выявлена и по другим показателям эффективности лечения.

4. Установлено, что отсутствие эффекта от лечения наблюдалось в 28% глаз. Основными факторами, определяющими отсутствие эффекта от лечения, являются: исходная острота зрения ниже 0,03 - в 23,1% случаев, давность заболевания свыше 10 лет - 13,8% и возраст пациентов свыше 65 лет - 10,8%, а также сочетание этих факторов (2-х или 3-х) - 52,3%.

5. Установлено, что электроакупунктурная диагностика по методу Р.Фолля позволяет оптимизировать подбор рецептуры для проведения

акупунктуры и оценить эффективность воздействия на пациентов с ЧАЗН различного генеза акупунктуры и комплексного лечения.

6. Установлено, что у больных с ЧАЗН различного генеза индивидуально подобранная акупунктура, а также разработанное комплексное лечение позволяют улучшить не только зрительные функции, но и функциональное состояние внутренних органов и систем организма. У 100% пролеченных пациентов прослеживалась тенденция к улучшению электроакупунктурных показателей.

7. Применение акупунктуры и комплексного лечения у пациентов с ЧАЗН предложенными способами оказывает влияние на ряд показателей иммунного статуса, вызывая умеренное иммуномодулирующее действие и способствуя проявлению скрытого аутоиммунного компонента.

Практические рекомендации

1. С целью повышения терапевтического эффекта у больных с частичной атрофией зрительного нерва целесообразно включать в комплексное лечение акупунктуру, мануальную терапию, сегментарный и точечный массаж.

2. Акупунктура может быть использована как самостоятельный метод лечения больных с ЧАЗН различной этиологии при наличии неистощенных показателей резервов адаптации, определяемых с помощью электроакупунктурной диагностики по Р.Фоллю.

3. Для подбора оптимальной рецептуры акупунктуры и оценки эффективности проводимого лечения целесообразно использовать электроакупунктурную диагностику по Р.Фоллю.

4. При проведении акупунктуры следует выбирать корпоральные акупунктурные точки (местные, сегментарные и общего действия) в сочетании с аурикулярными точками - в сумме не более 11-13 точек на сеанс. Воздействие на точки осуществляется преимущественно гармонизирующим методом с экспозицией 15-20 минут. Базовый курс лечения состоит из 10 сеансов, проводимых ежедневно.

5. Комплексное лечение больным с ЧАЗН также следует проводить после предварительной электроакупунктурной диагностики по Р.Фоллю. Сначала следует проводить комплексное мануальное воздействие, включающее мануальную терапию, сегментарный и точечный массаж в течение 20-25 минут, затем - акупунктуру по описанной методике с индивидуальным подбором рецептуры. Базовый курс лечения состоит из 10 процедур, проводимых ежедневно.

6. Акупунктура и комплексное лечение, включающую акупунктуру, мануальную терапию, сегментарный и точечный массаж особенно рекомендуется больным с ЧАЗН при исходной остроте зрения > 0,03, давности заболевания <10 лет и возрасте пациента < 65 лет с минимально выраженной соматической патологией.

7. Наиболее эффективно применение акупунктуры и разработанного комплексного лечения у больных с ЧАЗН сосудистого генеза.

8. Комплексное лечение является более эффективным по сравнению с акупунктурой, что делает целесообразным его применение у больных с ЧАЗН при более выраженных клинических проявлениях.

9 . Повто нрш ку р лечения бо ьным с ЧАЗН способами индивидуально подобранной акупунктуры и разработанного комплексного лечения рекомендуется проводить через 6 месяцев.

Список работ, опубликованных по теме диссертации

1. Применение иглорефлексотерапии в лечении атрофии зрительного нерва различного генеза / A.M. Южаков, М.С. Матевосова, А.Н. Иванов // Актуальные вопросы офтальмологии и иридотроники. - Баку, 1998. - С. 18-20.

2. Psychophisical, electrophysiological and immunolological methods in studies of acupuncture action at varios genesis optic nerve atrophies / A.M.Yuzakov, M.S. Matevosova, L.E. Teplinskaya, A.N. Ivanov, L.I. Nesteruk // XIII Internat.Congress of Eye Research.-Paris. - 1998. - N. 227.

3.Применение традиционных и современных аппаратных методов диагностики и лечения в офтальмологии / А.М. Южаков, М.С. Матевосова, А.Н. Иванов, JI.O. Катанская, А.В. Таракановский // Сборник научных трудов (посвящен памяти А.В.Рославцева). - Москва,1999. - С. 131-142.

4. The experience of acupuncture treatment in patients with traumatic optic nerve atrophies / A.M. Yuzakov, M.S. Matevosova, L.E. Teplinskaya, A.N. Ivanov //

XII Congress European society of ophthalmology.- Stockholm. - 1999. - SP832. -P.301.

5. Результаты воздействия акупунктуры на зрительные функции пациентов с атрофией зрительного нерва различного генеза / A.M. Южаков, М.С. Матевосова, Л.Е. Теплинская, А.Н. Иванов //Актуальные вопросы клинической офтальмологии,- Челябинск. 1999. - С.302-304.

6. Диагностика аутоиммунных состояний при различной офтальмопатологии / Л.Е. Теплинская, Н.С. Зайцева, Л.М. Балашова, И.З. Карлова, М.С. Матевосова, Е.В. Мазанова, А.Н. Иванов // Сборник научных трудов (посвящен памяти А.В.Рославцева). - Москва,1999. - С. 169-173.

7. Акупунктура в лечении атрофии зрительного нерва различного генеза / А.М. Южаков, М.С. Матевосова, Л.Е. Теплинская, А.Н. Иванов // VII съезд офтальмологов России: тез. докл. - Москва, 2000. - Ч. 2. - С.187-188.

8. Аутоиммунный компонент при заболеваниях глаза / Л.Е. Теплинская, Л.М. Балашова, Е.В. Мазанова, А.Н. Иванов, Ю.Д. Ветров // Материалы VI Всероссийской научной конференции «Дни иммунологии в Санкт-Петербурге (Медицинская иммунология. - 2002.-Т.4, №2.- С. 213-214).

9. Новые подходы в лечении сосудистой патологии органа зрения / Т.А. Малиновская, А.Н. Иванов, A.B. Таракановский // Актуальные проблемы офтальмологии и иридологии: материалы науч.- практ. конф., посвящ. 80-летнему юбил. проф. З.А.Алиевой. - Баку, 2003.- С. 222-226.

10. Современные подходы в лечении офтальмологической патологии / Т.А. Малиновская, А.Н. Иванов, A.B. Таракановский, Л.О. Болотова // Терапевтические методы лечения в офтальмологии: материалы науч. - практ. конф. - Саратов,2003,- С.172-173.

11. Энергоинформационная медицина в офтальмологии / Т.А. Малиновская, A.B. Таракановский, А.Н. Иванов // Современные технологии диагностики и лечения в офтальмологии: юбил. сб. научных тр., посвящ. 70-летию кафедры офтальмологии ДГМА. - Махачкала, 2004.- С. 166-169.

12. Возможности мануальной терапии, массажа и акупунктуры в лечении больных с частичной атрофией зрительного нерва / В.В. Нероев, А.Н. Иванов, Т.А. Малиновская, М.В. Чувилина // Проблемы современной офтальмологии: сб. науч. тр., посвящ. 80-летию Уф НИИ ГБ. - Уфа, 2006. -С. 63-64.

13. Электроакупунктурная диагностика в лечении больных с частичной атрофией зрительного нерва / А.Н. Иванов, В.В. Нероев, Т.А. Малиновская, A.B. Таракановский // Теоретические и клинические аспекты применения биорезонансной и мультирезонансной терапии: тез. и докл. XII междунар. конф. - Москва, 2006,-Ч 1. - С. 148-151.

14. Аутоиммунные реакции при заболеваниях зрительного нерва / Л.Е. Теплинская, И.З. Карлова, Е.В. Мазанова, А.Н. Иванов // Федоровские чтения-2007: юбил. науч. - практ. конф. - Москва, 2007. - С.273-274.

15. Опыт работы отделения рефлексологии, гомеопатии и физических методов лечения в структуре офтальмологического научно-исследовательского института / В.В. Нероев, А.Н. Иванов, Т.А.

Малиновская // Традиционная медицина-2007: сб. науч. тр. конгресса, посвящен. 30-летию со дня открытия ЦНИИР. - Москва, 2007. - С. 525-527.

16. Новые подходы в лечении патологии органа зрения / Т.А. Малиновская, А.Н. Иванов, JI.O. Болотова, A.B. Таракановский // Современные технологии лечения заболеваний переднего и заднего сегментов глаза: материалы науч,-практ. конф. - Уфа, 2008,- С.29-21.

17. Опыт работы отделения рефлексологии, гомеопатии и физических методов лечения в структуре офтальмологического научно-исследовательского института / Т.А. Малиновская, А.Н. Иванов, JI.O. Болотова, A.B. Таракановский // «РеаСпоМед - 2008»: материалы Всерос. науч. форума по восстановительной медицине, лечебной физкультуре, курортологии, спортивной медицине и физиотерапии. - Москва, 2008.- С. 170-171.

18. Аутоиммунные аспекты патогенеза атрофии зрительного нерва / JI.E. Теплинская, А.Н. Иванов, Т.А. Малиновская // IX съезд офтальмологов России: тез. докл. - Москва, 2010.- С.285.

19. Изучение иммунных факторов в патогенезе атрофии зрительного нерва сосудистого генеза / JI.E. Теплинская, А.Н. Иванов // Офтальмология 2011.-Т.8, №1.- С.41-44.

20. Патент на изобретение «Способ лечения атрофии зрительного нерва» / М.С. Матевосова, А.Н. Иванов, JI.O. Катанская, Т.А. Малиновская. RU 2089169 от 10.09.97.

21. Патент на изобретение «Способ лечения больных с атрофией зрительного нерва» / В.В. Нероев, А.Н. Иванов, JI.E. Теплинская, Т.А. Малиновская, A.B. Таракановский. RU 2379009 от 20.01.10.

Список сокращений:

Ig - иммуноглобулины

ААТ - аутоантитела

АЗН - атрофия зрительного нерва

АП -акупунктура

ГА - глазничная артерия

ЗДЦА - задние длинные цилиарные артерии

ЗКЦА - задние короткие цилиарные артерии

ИФА - иммуноферментный анализ

KJI - комплексное лечение

MJI - медикаментозное лечение

МТ - мануальная терапия

СЖ - слезная жидкость

CK - сыворотка крови

СМ -сегментарный массаж

ТМ - точечный массаж

ТФР-ßl- трансформирующий фактор роста

УЗДГ - ультразвуковая допплерография

ЦАС - центральная артерия сетчатки

ЦИК - циркулирующие иммунные комплексы

ЧАЗН - частичная атрофия зрительного нерва

ЧМТ - черепно-мозговая травма

ЭПД - электроакупунктурная диагностика по Р.Фоллю

26

Заказ № М18334, Объем 1 п.л. Тираж 100 экз. Отпечатано в ООО "КопиМастерЦентр" Москва, ул. Воронцовская 35а, тел.: (495) 956-62-63 www.copycenter.ru

Атрофия зрительного нерва (АЗЫ) является исходом различных заболеваний, интоксикаций и повреждений органа зрения и занимает одно из ведущих мест в перечне нозологических форм, приводящих к слепоте и слабовидению.

По данным ВОЗ в мире насчитывается не менее 150 млн. лиц со значительными зрительными расстройствами, в т.ч. 4 млн. слепых (138).

Соглано статистическим данным за последние 15-20 лет в Российской Федерации уровень слепоты и слабовидения вырос с 13,6 до 17,0 на 10 тыс. населения. Инвалидность по зрению достигла 28,8 на 10 тыс. населения, причем уровень первичной инвалидности по зрению за 12 лет вырос в 3 раза и составил в 2002г. 3,5 на 10 тыс. населения. Уровень заболеваемости АЗЫ (по обращаемости) составил 0,32 на 10 тыс. населения. При этом АЗН, как причина слепоты и слабовидения, заняла 3-е место после глаукомы и патологии сетчатки и составила 14% (87, 136, 139).

Актуальность проблемы определяется как общим ростом числа пациентов с A3II, так и увеличением в этом контингенте доли инвалидов трудоспособного возраста, 54,2% которых имеют высокий образовательный уровень. При этом, 98% инвалидов по зрению с АЗЫ нуждаются как в медицинской, так и в социальной реабилитации (1, 104, 137). Отмечается тенденция роста распространенности АЗН среди подростков за счет врожденно-наследственной и приобретенной патологии зрительного нерва (ЗН) и сетчатки, следствием которой является 100% ограничение к воинской службе, что также свидетельствует о высокой актуальности проблемы (118).

Рост первичной инвалидности по зрению за счет пациентов с АЗН имеет несколько причин. Во-первых, это демографическая тенденция к прогрессирующему старению населения, а значит, и к увеличению числа лиц с возрастными патологическими изменениями в зрительном нерве. Во-вторых, это «омоложение» сердечнососудистой патологии, т.е. увеличение числа лиц трудоспособного возраста, страдающих хроническими сердечнососудистыми заболеваниями, которые могут приводить к развитию АЗЫ. (133, 166, 229, 295). В-третьих, это рост числа черепно-мозговых травм (ЧМТ) среди лиц трудоспособного возраста, прежде всего за счет дорожно-транспортных происшествий и ухудшения криминальной обстановки. Наконец, в последнее время все чаще приходится встречаться с пациентами в состоянии иммунодефицита различной степени выраженности, что способствовует росту воспалительных и аутоиммунных заболеваний центральной нервной системы (ЦПС), которые также могут иметь в исходе развитие АЗЫ (382).

Большую группу составляют также пациенты с токсической АЗЫ, причиной которой являются отравления суррогатами алкоголя.

К развитию АЗЫ приводят воспалительные заболевания оболочек и вещества головного мозга - оптохиазмальный арахноидит, арахноэнцефалиты, мепингоэнцефалиты, абсцессы мозга, а также невриты зрительного нерва. Причиной АЗЫ могут быть патологические изменения в магистральных сосудах (брахиоцефальных и сонных артериях), приводящих к их частичной окклюзии, нарушения кровообращения в сосудах сетчатки и зрительного нерва - окклюзия центральной артерии сетчатки и ее ветвей, ишемическая нейропатия и др. (8, 13, 43, 56, 103, 128, 174, 182, 211, 247, 274, 276, 278, 279, 280, 281, 284, 286, 289, 290, 293, 295, 299, 300, 301, 304, 306, 310, 319, 320, 321, 322, 323, 324, 327, 330, 335, 336, 340, 344, 348, 352, 357, 363, 365, 371, 373, 374, 375, 378, 381, 385, 388, 398, 401, 402, 410, 411).

АЗЫ часто развивается после черепномозговых травм и травм орбиты за счет прямого повреждения ЗН, а также - посттравматических воспалительных процессов и нарушений гидро- и гемодинамики. К развитию АЗЫ приводят также повышение внутричерепного давления при наличии объемных образований головного мозга, глаукома, врожденно-наследственные заболевания, интоксикации (метиловым спиртом, хинином, хлорофосом и др.), анемия и выраженная^ гипотония, в т.ч. после профузных кровотечений (42, 80, 81, 88, 126, 172, 200, 210, 237, 248, 275, 282, 291, 292, 303, 314, 318, 338, 342, 343, 351, 354, 360, 366, 377, 395, 403).

Отечественными авторами предложено 5 классификаций атрофий зрительного нерва: Авербах М.И.- 1949, Трон Е.Ж.- 1955, Голод ILM.- 1975, Линник Л.Ф.-1994, ИойлеваЕ.Э,-2002. (61,96, 147, 149, 183,237).

Так, например, докт. мед. наук Иойлевой Е.Э. (2002г.) разработана классификация патологии зрительного нерва, в которой представлены нозологические формы патологии ЗН, соотнесенные с осбенностями колориметрической картины диска ЗН. АЗН представлены в III группе патологии ЗН, которая подразделена на 4 подгруппы, имеющие также свои подразделения:

1. АЗН при патологии ЦНС (с первичной деструкцией и демиелинизацией аксонов ЗН): а) вследствие перенесенной ЧМТ или травмы орбиты; б) при демиелинизирующих процессах; в) при интоксикациях; г) после перенесенных инфекционных поражений с вовлечением ЗН; д) при опухолях головного мозга; е) врожденные.

2. АЗН при патологии сетчатки (вследстве гибели ганглиозных и других клеток сетчатки): а) при абиотрофии сетчатки; б) макулодистрофии сетчатки.

3. АЗН при патологии сосудов (вызванные сосудистой недостаточностью): а) вследствие острых сосудистых нейропатий (передней ишемической нейропатий, окклюзий центральных артерий и вен сетчатки и их ветвей); б) вследствие хронических сосудистых нейропатий (при общесоматической патологии).

4. АЗЫ при глаукоме (вследствие сочетания сосудистого и дистрофического фактора): а) 1 и 2 стадии открытоугольной глаукомы; б) 3 и 4 стадии открытоугольной глаукомы.

Разные авторы приводят различные данные по этиологической структуре АЗН. Не всегда удается с точностью установить генез АЗН, поэтому значительную долю (от 20 до 40%) в ее этиологической структуре занимают АЗН неясной этиологии.

В настоящее время наиболее часто встречаются, отличаются особенностями патогенеза и имеют наибольшее практическое значение АЗН воспалительного, сосудистого и травматического генеза.

Различные по генезу АЗН имеют в исходе сходную морфологическую и клиническую картину. По современным представлениям АЗН - это патоморфологичсское последствие патологических процессов в различных отделах зрительного пути, представленное деструкцией нервных волокон, замещение их глиальной и соединительной тканыо, запустеванием и облитерацией капиллярной сети ЗН. Макроскопически при этом наблюдается истончение ЗН (83, 126, 172, 178, 329, 337, 358, 359, 366, 376, 379).

При развитии патологического процесса в ЗН функциональные нарушения нервных элементов переходят в органические и проходят различные стадии парабиоза от его начальных проявлений до необратимой дегенерации зрительных волокон. Чаще всего отмечается неравномерная выраженность патологических процессов в различных локусах зрительного нерва, что и определяет большое разнообразие клинических проявлений, прежде всего степени снижения остроты зрения и возникновение различных по глубине и площади дефектов поля зрения в виде абсолютных и относительных скотом. Кроме того, при АЗН меняется характер метаболизма в нейронах, происходит переход из окислительного на гликолитический тип обмена веществ и энергонезависимый путь трансмембранного перехода (7,

165). Поэтому в большинстве случаев отмечается частичная атрофия зрительного нерва (ЧАЗН), т.к. часть нервных волокон претерпевает обратимые патологические изменения. Это позволяет, при адекватном лечении, добиться повышения зрительных функций даже при длительном существовании заболевания (92, 178, 353, 393).

Следует отметить, что на течение АЗЫ и эффективность сс лечения влияют эндогенные, в т.ч. иммунные особенности организма больного, а также наличие и выраженность сопутствующей патологии.

Общепринятыми методами лечения больных с АЗН являются медикаментозные, это, прежде всего нейротрофическая и сосудорасширяющая терапия, антиоксиданты, биостимуляторы и витаминотерапия. Применяются также хирургические методы, в т.ч. реваскуляризующие операции различного типа. Широко применяются физиотерапевтические методы - различные виды электро-, лазер- и магнитостимуляции, электро-, магнито- и фопофорез медикаментозных средств, гипербарическая оксигенация. Для повышения эффективности лечения предлагаются методы комплексного лечения, в т.ч. комплексная биоуправляемая хронофизиотерапия (28, 30, 31, 120, 234). Однако, каждый из предлагаемых методов лечения имеет не только преимущества, но и недостатки, поэтому поиск новых эффективных методов лечения больных с АЗН является актуальной научно-практической задачей.

В последнее время значительно возрос интерес к традиционным методам лечения, которые позволяют минимальными средствами, не применяя дорогостоящих медикаментов и аппаратуры, достигать значительного лечебного эффекта без осложнений и побочных действий, присущих медикаментозной терапии. Традиционные методы лечения являются составной частью традиционной медицины, которая представляет собой совокупность методов профилактики, дагностики, лечения и реабилитации, основанных на многовековых традициях народного врачевания. В нашей стране существует много видов традиционной медицины, которые получили научное обоснование, широко внедрены в медицинскую практику и имеют статус медицинских специальностей. К ним относятся, прежде всего, рефлексотерапия, мануальная терапия и медицинский массаж, гомеопатия (Карпеев А.А, 2007).

Наиболее известный из традиционных методов лечения -рефлексотерапии (РТ) с успехом применяется в различных областях медицины. В нашей стране и за рубежом накоплен определенный опыт по применению РТ в офтальмологии. Описано применение РТ для нормализации внутриглазного давления при начальной субкомпенсированной глаукоме, для купирования болевого синдрома, при кератитах для ускорения эпителизации роговицы, при патологии сетчатки, при косоглазии и нистагме (Тишинская Г.И., Поскребко Т.Д., 1986; Иванова Е.М.,1961; Стрюков Г.С., Стрюкова И.Л., 1979; Шевчук И.Ю., 1969; Смольянинова И.Л., Стишковская Н.Н, Нюренберг О.Ю., 1989).

Возможности применения методов РТ, таких как иглоукалывание или акупунктура (АП) и электропунктура, у пациентов с АЗН изучалось рядом отечественных авторов, в том числе в МНИИ ГБ им. Гельмгольца. Описано повышение зрительных функций после применения этих методов, а именно, повышение остроты зрения и расширение полей зрения (37, 38, 95, 167, 268). Имеются отдельные сообщения об иммуномодулирующем воздействии иглоукалывания у пациентов с АЗН различного генеза, однако этот эффект является недостаточно изученным (270).

В настоящее время возможность применения электроакупунктурной диагностики (ЭПД) по Р.Фоллю в качестве современного универсального метода диагностики и контроля эффективности лечения позволяет индивидуализировать и повышать эффективность воздействия АП для каждого пациента с учетом имеющейся сопутствующей патологии.

К методам традиционной медицины относятся также мануальная терапия (МТ), сегментарный и точечный массаж (СМ и ТМ). Эти методы осуществляются мануальным воздействием на кожу и опорно-двигательную систему и вызывают как местные, так и общие реакции организма. Поскольку эти методы имеют общий рефлекторный механизм с РТ (особенно точечный массаж), то их сочетание с АП целесообразно использовать для усиления терапевтического эффекта (52, 55, 135).

Сочетание акупункутры, мануальной терапии, сегментарного и точечного массажа с использованием ЭПД по Р.Фоллю может быть эффективным способом немедикаментозного лечения больных с АЗЫ благодаря суммации или даже потенциированию лечебного эффекта.

В доступной отечественной и зарубежной литературе нет данных о применении индивидуально подобранной АП на основании данных ЭПД по Р.Фоллю, а также АП в сочетании с мануальной терапией, сегментарным и точечным массажем в лечении больных с АЗЫ.

ЦЕЛЬ И ЗАДАЧИ ИССЛЕДОВАНИЯ

Цель работы - разработать систему применения акупунктуры, а также акупунктуры в сочетании с мануальной терапией, сегментарным и точечным массажем в лечении больных с частичной атрофией зрительного нерва воспалительного, сосудистого и травматического генеза и изучить ее эффективность.

Соответственно цели исследования в работе были поставлены следующие задачи:

1. Разработать способ лечения больных с частичной атрофией зрительного нерва воспалительного, сосудистого и травматического генеза с применением индивидуально подобранной акупунктуры на основании данных электроакупунктурной диагностики по Р.Фоллю, изучить его клиническую эффективность и показания к применению.

2. Разработать способ комплексного лечения больных с частичной атрофией зрительного нерва воспалительного, сосудистого и травматического генеза, включающего индивидуально подобранную акупунктуру на основании данных электроакупунктурной диагностики по

Р.Фоллю в сочетании с мануальной терапией, сегментарным и точечным массажем, а также изучить его сравнительную клиническую эффективность и показания к применению.

3. Изучить показатели функциональных отклонений органов и систем методом электроакупунктурной диагностики по Р.Фоллю у больных с частичной атрофией зрительного нерва различного генеза до и после лечения с применением разработанных способов.

4. Изучить влияние разработанных способов лечения на состояние иммунитета (по ряду показателей: иммунорегуляторных, гуморальных, аутоиммунных) у больных с частичной атрофией зрительного нерва различного генеза.

5. Разработать систему дифференцированной тактики лечения больных с частичной атрофией зрительного нерва различного генеза с применением акупунктуры, а также акупунктуры в сочетании с мануальной терапией, сегментарным и точечным массажем.

НАУЧНАЯ НОВИЗНА РАБОТЫ

1. Впервые разработан и научно обоснован способ применения акупунктуры с индивидуальным подбором рецептуры иглоукалывания на основании данных электроакупунктурной диагностики по Р.Фоллю и доказана его эффективность в лечении больных с частичной атрофией зрительного нерва.

2. Впервые разработан и научно обоснован способ комплексного лечения, включающий индивидуально подобранную акупунктуру в сочетании с мануальной терапией, сегментарным и точечным массажем, и доказана его эффективность в лечении больных с частичной атрофией зрительного нерва.

3. Впервые изучены данные электроакупунктурной диагностики по методу Р.Фолля у больных с частичной атрофией зрительного нерва различного генеза, осуществлен подбор акупунктурной рецептуры в соответствии с этими данными, а также изучена динамика показателей функционального состояния органов и систем у этих больных после проведения разработанных способов лечения в качестве критерия их эффективности.

4. Доказана более высокая эффективность комплексного лечения, включающего индивидуально подобранную акупунктуру в сочетании с мануальной терапией, сегментарным и точечным массажем, у больных с частичной атрофией зрительного нерва различного генеза.

5. Впервые у больных с частичной атрофией зрительного нерва изучена динамика ряда иммунологических показателей под влиянием акупунктуры и комплексного применения акупунктуры в сочетании с мануальной терапией, сегментарным и точечным массажем; выявлен умеренный иммуномодулирующий эффект лечения.

ПРАКТИЧЕСКАЯ ЗНАЧИМОСТЬ

1. Разработаны и предлагаются для практического применения два эффективных немедикаментозных способа лечения больных с частичной атрофией зрительного нерва - индивидуально подобранная акупунктура и комплексное лечение, отличающиеся индивидуальностью и системностью стимулирующего и нормализующего воздействия на организм больного.

2. Разработаны показания и практические рекомендации к применению каждого из этих методов больным с частичной атрофией зрительного нерва воспалительного, сосудистого и травматического генеза.

3. Установлено, что электроакупунктурная диагностика по Р.Фоллю является не только инструментом подбора индивидуального акупунктурного рецепта, но и критерием эффективности проводимой терапии, способствующей нормализации клинических и электроакупунктурных показателей со стороны сопутствующей патологии у больных с частичной атрофией зрительного нерва различного генеза.

4. Показано, что акупунктура и комплексное применения акупунктуры в сочетании с мануальной терапией, сегментарным и точечным массажем способны оказать влияние на иммунный статус больных с частичной атрофией зрительного нерва различного генеза, проявляя умеренный иммуномодулирующий эффект.

ОСНОВНЫЕ ПОЛОЖЕНИЯ, ВЫНОСИМЫЕ НА ЗАЩИТУ

1. Разработанные немедикаментозные способы лечения больных с частичной атрофией зрительного нерва воспалительного, сосудистого и травматического генеза с применением акупунктуры, индивидуально подобранной на основании данных электроакупунктурной диагностики по Р.Фоллю, а также индивидуально подобранной акупунктуры в сочетании с мануальной терапией, сегментарным и точечным массажем, способствуют повышению зрительных функций после проведенного курса лечения и в отдаленном периоде наблюдения.

2. Комплексный способ лечения, сочетающий применение индивидуально подобранной акупунктуры, мануальной терапии, сегментарного и точечного массажа является более эффективным за счет потенциирования лечебного эффекта.

3. При применении разработанных способов лечения у больных с частичной атрофией зрительного нерва отмечается улучшение и нормализация клинических и электроакупунктурных показателей соматического статуса, изменение ряда иммунологических параметров.

АПРОБАЦИЯ РАБОТЫ

Результаты диссертационной работы изложены на VII съезде офтальмологов России (Москва, 2000), XII международной конференции «Теоретические и клинические аспекты применения биорезонансной и мультирезонансной терапии» (Москва, 2006), конгрессе «Традиционная медицина-2007», посвященном 30-летию со дня открытия Центрального научно-исследовательского института рефлексотерапии (Москва, 2007), Всероссийском научном форуме по восстановительной медицине, лечебной физкультуре, курортологии, спортивной медицине и физиотерапии «РеаСпоМед - 2008» (Москва, 2008), IX съезде офтальмологов России (Москва, 2010), на межотделенческой конференции в МНИИ глазных болезней им. Гельмгольца (Москва, 2011).

ПУБЛИКАЦИИ

По теме диссертации опубликована 21 научная работа, в том числе 2 патента, подготовлено и утверждено Минздравом РФ 1 пособие для врачей, 1 медицинская технология.

ВНЕДРЕНИЕ В ПРАКТИКУ

Результаты исследований внедрены в клиническую практику отделения рефлексологии, гомеопатии и физических методов лечения МНИИ ГБ им.Гельмгольца. Материалы диссертации включены в программу лекций на курсах повышения квалификации врачей-офтальмологов, проходящих на базе МНИИ ГБ им.Гельмгольца. Выпущены 1 пособие для врачей и 1 медицинская технология, утвержденные Минздравсоцразвития России. Проводится обучение врачей-офтальмологов из различных регионов РФ при прохождении ими повышения квалификации на рабочем месте в отделении рефлексологии, гомеопатии и физических методов лечения.

ОБЪЕМ И СТРУКТУРА РАБОТЫ

Диссертация изложена на 223 страницах, состоит из введения, 4 глав, выводов и практических рекомендаций. Библиография включает 271 отечественных и 142 зарубежных источников. Работа иллюстрирована 34 таблицами, 39 рисунками.

ВЫВОДЫ

1. Установлено, что клиническая эффективность разработанных способов лечения больных с ЧАЗН сосудистого, воспалительного и травматического генеза составила 74,7% для индивидуально подобранной акупунктуры, 87,1% - для комплексного лечения, включающего индивидуально подобранную акупунктуру в сочетании с мануальной терапией, сегментарным и точечным массажем и 54,7%) -для медикаментозного лечения.

2. При изучении отдаленных результатов лечения больных с ЧАЗН различного генеза (в сроки 6-12 месяцев) разработанными способами выявлен феномен последействия, заключающийся в повышении показателей клинической эффективности в течение 1-3 месяцев после лечения, более чем у 75% пациентов и сохранение положительного эффекта на протяжении 6-12 месяцев в 70,3% наблюдений после применения акупунктуры и в 80%> наблюдений после комплексного лечения. После проведения медикаментозного лечения эффект последействия не наблюдался.

3. Установлено, что разработанные способы лечения были наиболее эффективны в группе больных с частичной атрофией зрительного нерва сосудистого генеза: среднее повышение остроты зрения в этой группе составило 0,18±0,04 после акупунктуры и 0,22 ± 0,05 после комплексного лечения. У больных с ЧАЗН травматического генеза, соответственно - 0,09±0,03 и 0,13±0,04, воспалительного генеза - еще ниже. Эта же тенденция выявлена и по другим показателям эффективности лечения.

4. Установлено, что отсутствие эффекта от лечения наблюдалось в 28% глаз. Основными факторами, определяющими отсутствие эффекта от лечения, являются: исходная острота зрения ниже 0,03 - в 23,1% случаев, давность заболевания свыше 10 лет - 13,8% и возраст пациентов свыше 65 лет - 10,8%, а также сочетание этих факторов (2-х или 3-х) - 52,3%.

5. Установлено, что электроакупунктурная диагностика по методу Р.Фолля позволяет оптимизировать подбор рецептуры для проведения акупунктуры и оценить эффективность воздействия акупунктуры и комплексного лечения на пациентов с ЧАЗН различного генеза.

6. Установлено, что у больных с ЧАЗН различного генеза индивидуально подобранная акупунктура, а также разработанное комплексное лечение позволяют улучшить не только зрительные функции, но и функциональное состояние внутренних органов и систем организма. У 100%о пролеченных пациентов прослеживалась тенденция к улучшению электроакупунктурных показателей.

7. Применение акупунктуры и комплексного лечения у пациентов с ЧАЗН разработанными способами оказывает влияние на ряд показателей иммунного статуса, вызывая умеренное иммуномодулирующее действие и способствуя проявлению скрытого аутоиммунного компонента.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. С целью повышения терапевтического эффекта у больных с частичной атрофией зрительного нерва целесообразно включать в комплексное лечение акупунктуру, мануальную терапию, сегментарный и точечный массаж.

2. Акупунктура может быть использована как самостоятельный метод лечения больных с ЧАЗН различной этиологии при наличии неистощенных показателей резервов адаптации, определяемых с помощью электроакупунктурной диагностики по Р.Фоллю.

3. Для подбора оптимальной рецептуры акупунктуры и оценки эффективности проводимого лечения целесообразно использовать электроакупунктурную диагностику по Р.Фоллю.

4. При проведении акупунктуры следует выбирать корпоральные акупунктурные точки (местные, сегментарные и общего действия) в сочетании с аурикулярными точками - в сумме не более 11-13 точек на сеанс. Воздействие на точки осуществляется преимущественно гармонизирующим методом с экспозицией 15-20 минут. Базовый курс лечения состоит из 10 сеансов, проводимых ежедневно.

5. Комплексное лечение больным с ЧАЗН также следует проводить после предварительной электроакупунктурной диагностики по Р.Фоллю. Сначала следует проводить комплексное мануальное воздействие, включающее мануальную терапию, сегментарный и точечный массаж в течение 20-25 минут, затем - акупунктуру по описанной методике с индивидуальным подбором рецептуры. Базовый курс лечения состоит из 10 процедур, проводимых ежедневно.

6. Акупунктура и комплексное лечение, включающую акупунктуру, мануальную терапию, сегментарный и точечный массаж особенно рекомендуется больным с ЧАЗН при исходной остроте зрения > 0,03, давности заболевания <10 лет и возрасте пациента < 65 лет с минимально выраженной соматической патологией.

7. Наиболее эффективно применение акупунктуры и разработанного комплексного лечения у больных с ЧАЗН сосудистого генеза.

8. Комплексное лечение является более эффективным по сравнению с акупунктурой, что делает целесообразным его применение у больных с ЧАЗН при более выраженных клинических проявлениях.

9. Повторный курс лечения больным с ЧАЗН способами индивидуально подобранной акупунктуры и разработанного комплексного лечения рекомендуется проводить через 6 месяцев.