Автореферат и диссертация по медицине (14.00.08) на тему:Компьютеризированная система диагностики патологии зрительного нерва

На правах рукописи

РГБ 0д

ИОИЛЕВА Елена Эдуардовна

КОМПЬЮТЕРИЗИРОВАННАЯ СИСТЕМА ДИАГНОСТИКИ ПАТОЛОГИИ ЗРИТЕЛЬНОГО НЕРВА

14.00.08.- глазные болезни

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени доктора медицинских наук

Москва - 2002

Работа выполнена в ГУ Межотраслевой научно-технический комплекс «Микрохирургия глаза» им. акад. С.Н. Федорова МЗ РФ ( Москва)

Научный консультант:

доктор медицинских наук, профессор Л.Ф.Линник

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор Н.К.Серова,

доктор медицинских наук, профессор А.И.Ивашина,

доктор медицинских наук, профессор А.Я.Бунин.

Ведущее учреждение - Российская медицинская академия последипломного образования

Защита состоится_2002 г. в 14 час. на заседании

диссертационного Совета по защите диссертаций на соискание ученой степени доктора медицинских наук ( Д.208.014.01) при ГУ Межотраслевой научно-технический комплекс «Микрохирургия глаза» им. акад. С.Н. Федорова МЗ РФ ( 127486, Москва, Бескудниковский бульвар, 59-а).

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Межотраслевого научно-технического комплекса «Микрохирургия глаза» им. акад. Св.Федорова МЗ РФ. Автореферат разослан 24 апреля 2002г.

Ученый секретарь диссертационного совета, кандидат медицинских наук М.В.Косточкина

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ.

Актуальность работы.

Патология зрительного нерва признана главной причиной слепоты и слабовидения и ставит изучение этой проблемы в ряд важнейших задач клинической и социальной офтальмологии [Либман Е.С., 2000]. В последние годы удельный вес заболеваний зрительного нерва (ЗН) в офтальмопатологии заметно возрос за счет увеличения количества травм, токсических поражений зрительного нерва, сосудистых заболеваний, глаукомы [Давыдова И.В., 1999, Либман Е.С., 2000, Разумовский М.И., 2000]. Актуальность и значимость данной проблемы определяется расширением возможностей и применением новых методов в лечении заболеваний зрительного нерва, которые требуют точного диагноза с установлением этиологии процесса [Линник Л.Ф., 2000, Шилкин Г.А.,2000]. Очевидно, что от правильного и своевременного выявления патологии ЗН принципиально зависит выбор методов лечения, прогноз восстановления зрительных функций и жизни пациентов не только с заболеваниями глаз, но и центральной нервной системы [Трон Е.Ж.,1955, Нестеров А.П., 1982, Бессмельцева О.И., Волков В.В., 2000, Серова Н.К., 2002, Нероев В.В., 2002]. В свою очередь, сложность диагностики патологии зрительного нерва обусловлена разнообразием патогенетических форм, сходством симптомов, несоответствием клинической и офтальмоскопической картины, субъективностью в оценке окраски диска зрительного нерва, недостаточностью офтальмоскопических признаков на ранней стадии заболевания, отсутствием количественных критериев и качественного документального материала для контроля в динамике. Ранее применявшиеся методы обследования не всегда позволяли принимать однозначное решение ввиду отсутствия специфичности и достаточной

надежности в дифференциальной диагностике [Брошевский Т.И., 1977, Свердлин С.М., 1994, Feit R., 1984, Glaser J., 1991, Rizzo J., 1991, Levin L.A., 1996, Gerling J., 1997, Haynes R., 1997]. Для колориметрической оценки диска зрительного нерва, которая могла дать дополнительную информацию, разрабатывались различные устройства, основанные на сравнении видимого при офтальмоскопии зрительного нерва с определенным набором цветов [Chwirot, 1962, Жабоедов Г.Д., 1979]. Использовались цветные фильтры, фотографии и слайды для измерения области бледности при атрофии и глаукоме [Розенберг В.А., 1964, Трутнева К.В., 1968, Водовозов А.М.,1969, Егоров Е.А.,1978, Федоров С.Н., 1981, Berkowitz J.S., 1970, Schwartz В., 1973, Cornsweet T.N., 1982, Nagin P., 1985]. При всех несомненных достоинствах, эти методы анализа ДЗН мало информативны и трудоемки. Перспективы получения новых сведений появились с разработкой компьютеризированных систем с программами распознавания образов, поскольку они давали возможность анализировать огромное количество разнородных показателей, необходимых для достоверности диагностики. Офтальмологические скрининговые системы для тестирования пациентов с катарактой, диабетической ретинопатией, глаукомой и макулярной дегенерацией [Crump W.J., 1996, Yogesan К., 1998, Джабур И.Ф.,1999] использовались для наблюдения в динамике. Опыт применения современных компьютерных технологий позволил добиться довольно высокого качества экспертизы при травмах глаза [Туманова О.В., Мошетова Л.К., 1996]. Вместе с тем системы, позволяющей объективно, достоверно, точно установить диагноз при заболеваниях зрительного нерва, не существовало. Мы предположили, что объединение возможностей современного компьютерного цифрового анализа с визуальной оценкой состояния глазного дна позволит создать новую систему диагностики патологии зрительного нерва.

Многообразие или отсутствие терминов при описании нозологических единиц и множество классификаций свидетельствуют о недостаточной изученности изменений зрительного нерва [Авербах М.И.,1949, Трон Е.Ж.,1955, Голод Н.М.,1975, Линник Л.Ф.,1994]. Предшествующие попытки не могли охватить разнообразие патогенетических форм и изменение структуры заболеваемости, поэтому возникла необходимость создания современной классификации патологии зрительного нерва.

ЦЕЛЬ РАБОТЫ - создание и разработка комплексной системы диагностики и дифференциальной диагностики патологии зрительного нерва.

В соответствие с целью работы поставлены следующие задачи:

1. Создать метод компьютерного колориметрического анализа изображений диска зрительного нерва, сформировать базу данных пациентов с патологией зрительного нерва.

2. Определить колориметрические параметры диска зрительного нерва здоровых глаз, зависимость их от пола и возраста.

3. Рассчитать и проанализировать статистические колориметрические эталоны основных нозологических форм патологии зрительного нерва: оптического неврита, застойного диска, атрофии зрительного нерва различной этиологии, острых и хронических оптических нейропатий.

4. Оценить диагностические возможности системы в раннем выявлении, в определении этиологического фактора и степени атрофии зрительного нерва.

5. Установить колориметрические параметры ДЗН при всех стадиях открытоугольной глаукомы и критерии ранней диагностики глаукомы.

6. Выяснить возможности метода в диагностике острых и хронических сосудистых нейропатий.

7. Определить ценность метода в дифференциальной диагностике оптического неврита и передней ишемической нейропатии.

8. Разработать дифференциально-диагностические критерии застойного и псевдозастойного диска.

9. Оценить прогностические возможности метода при поражениях зрительного нерва, вызванных алкогольно- табачной интоксикацией.

10. Создать классификацию патологии зрительного нерва на основании колориметрических показателей.

Научная новизна работы.

Новизна предлагаемого подхода определяется созданием системы диагностики, которая позволяет достоверно устанавливать наличие или отсутствие заболевания зрительного нерва, вид патологии, стадию болезни, а также проводить дифференциальную диагностику и прогнозирование результатов лечения.

- Впервые создан метод компьютерного колориметрического анализа ДЗН, позволяющий объективно оценивать 16 миллионов оттенков цветов и 240 цифровых параметров.

- Впервые создана система автоматизированной диагностики патологии зрительного нерва, позволяющая устанавливать основные нозологические формы с вероятностными характеристиками.

- Впервые созданы статистические колориметрические эталоны основных видов патологии зрительного нерва: оптического неврита, застойного диска, атрофии зрительного нерва различной этиологии, острых и хронических нейропатий.

- Впервые разработаны дифференциально-диагностические критерии различных видов патологии зрительного нерва на основании сравнения эталонных диапазонов.

- Впервые определена диагностическая ценность системы компьютерной диагностики для определения вида патологических

изменений зрительного нерва, при наличии атрофических изменений — степени тяжести и этиологического фактора.

- Впервые оценена значимость метода колориметрии ДЗН для ранней диагностики заболеваний зрительного нерва.

- Впервые установлены критерии прогнозирования результатов лечения по колориметрическим параметрам.

Впервые выявлена взаимосвязь степени нарушения зрительных функций и колориметрических изменений диска зрительного нерва.

Практическая значимость работы: Предложена и внедрена в практику ГУ МНТК « Микрохирургия глаза» им. акад. С.Н. Федорова и кафедры глазных болезней Московского медико-стоматологического университа система диагностики патологии зрительного нерва, на основе разработки аппаратно-компьютерного комплекса и программного обеспечения, для рабочего места врача-офтальмолога. Система обеспечивает накопление и хране-ние изображений глазного дна в базе данных с классификацией болезней, позволяет проводить экспертную оценку заболеваний зрительного нерва с вероятностными характеристиками, дает возможность дистанционной диагностики по внутренним и внешним сетям.

Были установлены и внедрены в клиническую практику:

- колориметрические эталоны основных видов патологических изменений ДЗН;

- дифференциальные признаки атрофий зрительного нерва различной этиологии;

- критерии прогнозирования восстановления зрительных функций при поражениях зрительного нерва токсического генеза и показания к лечению;

- диагностические признаки для. раннего выявления открытоугольной глаукомы;

- критерии дифференциальной диагностики застойного и псевдозастойного диска; оптического неврита и передней ишемической нейропатии.

Практическое назначение компьютерной системы диагностики глазных заболеваний: повышение точности, достоверности и оперативности диагностики глазных заболеваний с целью массового обследования пациентов и групп риска для выявления изменений на ранних стадиях, объективного контроля в течение длительного времени.

ОСНОВНЫЕ ПОЛОЖЕНИЯ, ВЫНОСИМЫЕ НА ЗАЩИТУ.

1. Создан объективный, неинвазивный метод колориметрического анализа диска зрительного нерва.

2. Разработана система диагностики врожденной и приобретенной патологии зрительного нерва, имеющая самостоятельное дифференциально-диагностическое и прогностическое значение.

3. Предложена современная классификация патологии зрительного нерва.

Апробация работы.

Основные материалы диссертации доложены и обсуждены на У11 съезде офтальмологов России (Москва, 2000г.), Международном симпозиуме «Телемедицина-98» (Турция, Кемер, 1998г.), 7-ой Всероссийской конференции с международным участием «Нейрокомпьютеры и их применение» (Москва, 2001г.), 3-й Международной конференции по восстановительной медицине ( Москва, 2000г. ), на научно-клинических конференциях МНТК « Микрохирургия глаза» ( Москва, 1997, 1998, 2000, 2001, 2002г.г.), научно - практической конференции офтальмологов России, посвященной 100-летию

Гельмгольца ( Москва, 1998г.), расширенном заседании общества офтальмологов, посвященном 10-летнему юбилею Калужского филиала МБТК «Микрохирургия глаза» (Калуга, 1998г.), научно-практической нейроофтальмологической конференции с международным участием в институте нейрохирургии им. акад. Бурденко ( Москва, 1998г.), 6-ой научно-практической нейроофтальмологической конференции, посвященной 70-летию института нейрохирургии им. акад. Бурденко ( Москва, 2002г.), научно-практических конференциях офтальмологов ( Великий Устюг, 1999г., Тотъма, 2001г.).

Комплекс компьютерной диагностики патологии зрительного нерва был экспонирован на 11 выставках, награжден золотой медалью, 8 дипломами и почетной грамотой на 7-ой промышленной выставке « Москва и регионы - кооперация и сотрудничество» ( Москва, 2001г.), на Международной выставке « Москва-сегодня» ( Китай, Пекин, 1999г. ), Национальной торгово - промышленной выставке «Россия - ваш деловой партнер» ( Египет, 1999г.), выставке в институте оптики «Высокие технологии оборонного комплекса» (Москва, 2000 г.), Второй Уральской выставке ( Нижний Тагил , 2000г.), Российском научно-

промышленном форуме «Россия единая» ( Нижний Новгород, 2000г.), 2-ом Международном форуме «Высокие технологии оборонного комплекса» ( Москва, 2001г.), в Экспоцентре на Красной Пресне ( Москва, 2001г.) , IV -ой Международной выставке (ОМСК, 2001г.), 5-м международном авиа-космическом салоне « МАКС —2001» ( Жуковский, 2001г.), на Международной выставке « ШЕХ-2001» ( Абу-Даби, 2001г.).

Публикации.

По теме диссертации опубликовано 30 научных работ, в том числе 14 - в центральной печати, в материалах международных конференций и симпозиумов. По теме исследования получено 2 патента на изобретение

и 1 авторское свидетельство, подано 5 заявок на изобретения, получено 5 удостоверений на рационализаторские предложения отраслевого значения.

Структура и объем диссертации.

Диссертация изложена на 312 страницах машинописного текста и состоит из введения, обзора литературы, 10 глав собственных исследований, заключения, выводов и списка литературы. Библиографический указатель включает 294 источника, в том числе 108 отечественных и 186 иностранных. Работа содержит 66 таблиц и иллюстрирована 68 рисунками.

Разработка технического обеспечения и компьютерных программ проводилась совместно с сотрудниками Центрального научно-исследовательского института автоматики и гидравлики Персицем З.М., Волковым Д.А., Богушем В.П., Теслером М.Э..

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ.

Материалы и методы исследования.

Созданный метод основан на компьютеризированном цифровом анализе изображений глазного дна для объективных, количественных измерений колориметрических параметров внутриглазной части зрительного нерва. Колориметрический анализ проводился с помощью аппаратно-компьютерного комплекса, состоящего из фундус-камеры «Topcon» -TRC-nw5, компьютера общего применения с системой цифровой электроники, фотоаппарата «Polaroid», сканера «Scan Jet П», цветного струйного принтера «HP DeskJet 690С». Созданная программа компьютерной диагностики «Eye» обеспечивала работу под управлением ОС Windows NT Workstation 4.0 (Windows 95). Впервые для оценки цветовой гаммы ДЗН применен принцип разделения области ДЗН на участки (точки) и разложения каждого участка на цветовые составляющие (красный, синий и зеленый ) в 256 градациях яркости.

и

Использовалась компьютерная кодировка цвета в системе RGB, определялось 16777216 цветовых оттенков в области диска зрительного нерва и 240 параметров. Для каждого цвета за минимум принималось минимальное значение яркости данного цвета, за максимум -максимальное значение, за диапазон - разность между максимальным и минимальным значением яркости, за моду - максимально вероятное значение яркости данного цвета, а за медиану - такое значение, при котором диаграмма распределения яркостей делилась на две равные по площади фигуры.

Далее была создана база данных, в которую внесена информация о пациентах с врожденной и приобретенной патологией зрительного нерва. Учитывался возраст, пол, анамнез, сопутствующая патология, данные стандартных и специальных обследований. На основании комплекса офтальмологических, неврологических и дополнительных обследований был установлен диагноз в каждом конкретном случае. Значительная по объему база данных позволила сформировать группы по диагнозам ( от 20 до 65 обследованных ) и рассчитать колориметрические эталоны при основных видах патологии зрительного нерва. Расчет эталонных диапазонов позволил перейти к следующему этапу-созданию системы автоматизированной диагностики. На основании сравнения 240 цифровых колориметрических параметров каждого обследуемого глаза и статистических эталонных, устанавливалась принадлежность к определенному заболеванию или группе заболеваний. В случаях, когда колориметрические параметры обследуемого диска не имели сходства ( подобия ) ни к одному эталонному диагнозу, автоматически первой обозначалась нозологическая форма, самая близкая по показателям колориметрии к изучаемому ДЗН, но под знаком « ? ». При наличии критериев подобия ДЗН нескольким диагнозам, основной диагноз уточнялся с использованием результатов других методов обследования,

занесенных в компьютерную базу данных. Принцип выделения каждой нозологической формы изменений ДЗН был важен потому, что морфологическая структура ЗН при воспалительном, дистрофическом, сосудистом, застойном процессе различна, следовательно, отражательные свойства тканей ДЗН и их спектральные характеристики также не одинаковы. Кроме того, в каталог базы данных были включены все основные виды патологии ЗН, так как при отсутствии какой-либо формы изменения ДЗН могла быть нарушена система диагностики.

Настоящая работа основана на результатах обследования 2329 человек, из них 65 здоровых лиц ( 32 человека мужского и 33 женского пола) в возрасте от 7 до 65 лет и 2264 пациентов ( 3268 глаз ) с врожденной и приобретенной патологией зрительного нерва в возрасте от 7 до 73 лет. Лица трудоспособного возраста составили 80.2%.

Для формирования статистических эталонов обследовано 350 пациентов ( 360 глаз ) с атрофией зрительного нерва в возрасте от 52 до 71 лет, 156 женщин и 194 мужчины. В том числе, 60 пациентов ( 70 глаз) с атрофией вследствие перенесенной черепно-мозговой травмы или травмы орбиты, по 30 пациентов с атрофией при демиелинизирующих процессах, с токсической атрофией, после перенесенной инфекционных поражений центральной нервной системы с вовлечением зрительного нерва, с атрофией после оперированных опухолей головного мозга, 20 больных с врожденной атрофией, 60 человек с атрофией ЗН при заболеваниях сетчатки, 90 пациентов с атрофией вследствие сосудистых нарушений.

Обследовано 30 пациентов с оптическим невритом в возрасте от 17 до 39 лет ( 16 мужчин, 14 женщин), 20 мужчин с токсической нейропатией в возрасте от 26 до 48 лет, 110 пациентов с открытоугольной глаукомой 1-4 стадий в возрасте от 49 до 76 лет (61

женщина и 49 мужчин), 80 пациентов с острыми и 90 больных с хроническими сосудистыми нарушениями в диске и сосудах сетчатки, в возрасте от 44 до 74 лет (74 мужчины и 96 женщин ), 30 пациентов с застойным диском в возрасте от 16 до 64 лет , 30 человек - с друзами ДЗН в возрасте от 14 до 58 лет.

Для определения диагностической ценности метода в сложных случаях обследовано 262 человека. Из них, с подозрением на глаукому -55 пациентов, на хроническую нейропатию - 67 пациентов (134 глаза), на оптический неврит или переднюю ишемическую нейропатию - 56 человек, а также 46 больных с токсическими поражениями зрительного нерва и 38 — с подозрением на застой. Обследовано 1262 пациента (2189 глаз ) с подозрением на атрофию зрительного нерва для установления диагноза и этиологии процесса, приведшего к атрофии.

Для исследования и определения функционального состояния органа зрения применялись следующие методы: биомикроскопия, прямая и обратная офтальмоскопия, визометрия, периметрия, тонометрия, тонография, исследование электрической чувствительности и электрической лабильности, электроретинография, автоматизированная статическая периметрия. Для уточнения диагноза проводили компьютерную или магнитно-резонансную томографию, флюоресцентную ангиографию, в-сканирование, реоэнцефалографию, эхо-графию, энцефалографию.

Результаты. Первостепенное значение имело определение колориметрической нормы. Было рассчитано 240 параметров и построена диаграмма, соответствующая диагностическому эталону «Норма». Выявлена общая закономерность цветовых оттенков ДЗН в здоровых глазах, которая заключается в наличии наибольшего количества точек красного цвета с максимальным кодом яркости - 255, в сочетании с процентом синего цвета от 1 до 15 % ( область

физиологической экскавации). На нашем материале не выявлено одинаковых по цветовой гамме дисков, даже здоровые парные глаза одного обследуемого человека (правый и левый) имели свои особые колориметрические параметры, но в пределах нормального диапазона. Не было выявлено достоверных изменений колориметрических параметров ДЗН в зависимости от пола и возраста ( р>0.05). Эти данные позволили сравнивать любой обследуемый ДЗН с колориметрической нормой. Отклонение от диапазона, заключающего нормальные колориметрические параметры, должно расцениваться как

патологическое или аномальное.

Далее была создана база данных 740 пациентов ( 750 глаз ) с верифицированным диагнозом и каталог нозологических форм патологии зрительного нерва. В зависимости от практической необходимости и для более тонкой диагностики было выделено 26 диагнозов с учетом этиологии процесса, стадии, течения (острый, хронический). Впервые рассчитаны эталонные колориметрические диапазоны, характеризующие всю гамму и разнообразие цветовых оттенков ДЗН при основных заболеваниях. Параметры созданных эталонов (при застойном диске, оптическом неврите, атрофиях зрительного нерва различного генеза, хронических нейропатиях при сахарном диабете, гипертонической болезни, атеросклерозе, острых нейропатиях при окклюзионных процессах в ЦАС и ЦВС, передней ишемической нейропатии, открытоугольной глаукоме 1-4 стадий, токсической нейропатии, друзах диска), поочередно сравнены с эталоном « норма ». Впервые установлено и достоверно подтверждено различиями 62.5% -100 % средних параметров ( р < 0.05), что патологические процессы, связанные со зрительным нервом, приводят к отклонению колориметрических параметров от нормы. Обнаружено две закономерности при изменениях ДЗН - сужение колориметрического

диапазона (уменьшение количества оттенков) или его расширение ( увеличение количества оттенков) по отношению к норме. Расширение цветового диапазона отмечено при атрофиях зрительного нерва с первичным повреждением аксонов у пациентов с заболеваниями центральной нервной системы. При остальных видах патологических изменений ДЗН - сужение колориметрического диапазона.

Наибольшую группу среди обследованных составили 1570 пациентов с атрофией зрительного нерва. Ввиду различий морфологической структуры зрительного нерва при демиелинизирующих, посттравматических, токсических, поствоспалительных, послезастойных, дистрофических процессах, которые определяли отражательные свойства тканей диска и оптическую прозрачность, были рассчитаны колориметрические параметры в 9 группах пациентов с атрофией ЗН и созданы эталоны. Атрофии ЗН сосудистого и глаукомного генеза в данную группу не включены, результаты приведены далее. Выявлены основные диагностические признаки, характеризующие наличие атрофии при заболеваниях центральной нервной системы и травмах, сопровождающихся повреждением зрительного пути. Отмечено увеличение процента ( до 94 %) и всех параметров составляющей синего цвета, увеличение суммы диапазонов составляющих красного, зеленого и синего цветов, что определяло особые спектральные характеристики ДЗН при первичной деструкции нервных волокон. Сравнительная оценка колориметрических параметров ДЗН при различных нозологических формах атрофии зрительного нерва представлена в таблице 1. В случаях атрофии ЗН при макулодистрофии и абиотрофии сетчатки, когда поражались нервные элементы сетчатки и только затем аксоны, колориметрическая картина имела свои особенности, характеризующиеся меньшим процентом синего цвета ( не более 25 %).

Таблица 1 Сравнительная характеристика колориметрических параметров ДЗН при атрофии _зрительного нерва различной этиологии_

Параметры Атрофия, черепно-мозговая травма М±м п=40 Атрофия, травмы орбиты М±м п=30 Атрофия, нейро-инфекции М±м п=30 Атрофия, демиели- низи-рующие процессы М±м п-30 Атрофия после застоя М±м п=30 Токсическая атрофия М±м п=30 Врожденная атрофия М±м п=20 Р 1-3 р 1-4 р 1-5 Р 1-6 Р 3-4 Р $-5 Р 3-6 Р 3-7 Р 4-5 Р 4-6 Р 5-6

Минимум КС 200.2±1.7 189,3±2.7 173.5±4.3 192.2+2.4 204.9+2.6 186.3±2.5 185.3±2.7 *** ** ааа ааа ааа а а ааа ааа

Максимум КС 248.2+1.4 247.7±1.7 237.3+2.5 244.4+1.8 251.4±0.8 239.5±2.4 235.7±3 лил а* а ааа ааа ааа

Диапазон КС 48.0±1.7 58.5+2.2 63.8+3.7 52.2±2.3 46.5±2.2 53.2±1.8 50.4±1.3 *** * а ааа а аа а

Мода КС 243.5±1.4 237.7+2.1 227.1+3.2 236.0+2.3 244.8±1.1 225.93±3.2 228.1+3.1 *** *** а ааа аа а ааа

Медиана КС 237.2±1.7 231.4±2.2 219.8+2.9 227.1±2.1 236.5±0.9 220.9±2.7 218.9±2.8 *** ** а** а ааа ааа ааа

Минимум ЗС 105.5±3.2 114.4±3.7 75.4±8.6 95.8+6.5 113.9+3.5 117.9+6.6 81.9±4.4 *** ааа ааа а а

Максимум ЗС 233.1±1.7 227.6±2.4 200.2±3.2 223.7+2.6 221.3+2.1 210.0±3.2 210.6+3.3 *** ааа а** ааа ааа а а аа аа

Диапазон ЗС 127.7±3.1 113.2+3.1 124.8±9.1 127.9+7.7 107.3±3.9 92.07±7 128.7±5.1 ** ааа ааа аа а аа

Мода ЗС 193.7±2.7 198.0±4.4 171.2+5.1 188.0±2.8 194.9±2.8 168.7+4.5 182.8+3 *** ааа ааа аа ааа ааа ааа

Медиана ЗС 189.5±1.3 183.7±3.1 160.1±4.3 178.9±2.6 188.6±4.0 165.7±3.6 164.7±2.4 *** а** ааа ааа а аа ааа

Минимум СС 15.4±0.3 13.5+1.0 11.4+1.1 11.1±1.3 15.5±0.4 5.7±1.13 11.6±0.9 *** ааа аа ааа аа аа ааа

Максимум СС 162.2±3.2 160.4±5.7 104.5+6.4 154.6±5.9 117.1+7.2 140.6±5.2 118.8+8.4 *** *** ааа ааа ааа ааа а

Диапазон СС 146.8±3.2 146.9+6.2 93.1±6.7 143.5±5.6 101.7±7.3 134.9±5.2 107.2±8.3 *** *** *** * ааа ааа ааа ааа

Мода СС 46.7±7.2 53.9±8.8 19.4+4.0 29.0+7.1 33.9+6.3 13.4±5.1 33.4±4.8 ** а ааа а а

Медиана СС 73.3+3.2 76.0+5.9 29.7±3.2 46.7±4.8 46.9+5.0 42.8+3.50 41.1±3.9 ааа *** ааа аа аа аа а

%синего 29.5±2.7 30.2+2.8 19.1+3.3 42.6+5 21.4+3.5 21.0+1.6 14.7±2.8 * *** а ааа ааа ааа

По результатам колориметрического анализа, из 1262 человек с предварительным диагнозом «атрофия зрительного нерва», наличие заболевания установлено у 1244 пациентов и подтверждено у 1217 из них данными электрофизиологических исследований и компьютерной периметрии. Чувствительность метода составила 97.8%. В 27 случаях наличие атрофии не было подтверждено. Увеличение процента и кодов яркости составляющих синего цвета было связано с повышенным рефлектированием тканей при миопических стафиломах и колобомах ДЗН. Методом колориметрии не выявлено атрофии ЗН у 13 человек, из них у 10 не было обнаружено признаков атрофии ЗН и при обследовании другими методами. У остальных 3 пациентов зафиксированы признаки наличия атрофических изменений, которые не определены предложенным методом. Это касалось случаев нисходящей атрофии, когда зрительные функции снижены, а офтальмоскопическая картина не изменилась из-за небольшого срока после травмы черепа. Специфичность метода - 76.9%.

При проведенном анализе была установлена обратная корреляционная зависимость минимума, моды, медианы, процента синего цвета и моды зеленого цвета с электрической лабильностью ( от г =-0.6 до г = -0.65, р < 0.05 ), которая свидетельствовала о том, что при увеличении количества участков белого цвета ухудшалось функциональное состояние аксиального пучка ЗН. Таким образом, диагноз наличия атрофических изменений основывался на увеличении составляющих синего цвета в колориметрической картине и смещения диаграммы составляющих красного и зеленого цветов, что обусловлено появлением участков белого цвета. Эти данные согласуются с тем, что патанатомические изменения в виде деструкции нервных волокон, замещения их глиальной и соединительной тканью, облитерации капилляров не отличаются существенно при различных видах атрофии.

Однако, впервые была определена зависимость колориметрических параметров ДЗН от этиологии процесса, выявлены колориметрически дифференцируемые признаки при каждой нозологической форме атрофии ЗН.

Для определения этиологического фактора, приведшего к атрофии зрительного нерва, проведен компьютерный колориметрический анализ ДЗН у 1220 человек. На нашем материале в 1172 (96.07%) случаев по однократному исследованию изображения ДЗН установлен диагноз атрофии травматического, послезастойного, демиелинизирующего, врожденного, нейроинфекционного или ретинального генеза. У 48 обследованных этиология не установлена ( 3.93% ). Наибольшую группу с ошибочно установленным диагнозом составили пациенты, у которых в колориметрической картине площадь синего цвета превышала 60 % области диска, то есть с тотальным или субтотальным побледнением ДЗН. В таких случаях, когда имелись значительные или грубые атрофические изменения, выяснить этиологические факторы практически невозможно. Полученные данные согласуются с патологоанатоми-ческими исследованиями [Трон Е.Ж., 1955]. Для устранения ошибок в определении этиологии, при увеличении синего цвета более 60 %, был внесен дополнительный диагноз - «атрофия тяжелой степени». В таких случаях прогноз неблагоприятный, лечебные мероприятия не эффективны. При определении меньшего процента синего цвета при компьютерной колориметрии ДЗН, точное выявление причины заболевания является очень важным, так как от этого зависит выбор тактики и методов лечения. При анализе исходных колориметрических параметров не было выявлено достоверных закономерностей для дифференциальной диагностики легкой или средней степени тяжести ( по классификации Линника Л.Ф.,1994). Тяжесть процесса оценивается не только по диффузной атрофии и ее площади, но и топической

локализации области поражения - имеется вовлечение в процесс папилло-макулярного пучка или нет. Не исключено, что даже при величине синего цвета не более 25% ( У* диска), острота зрения может быть низкой, вследствие того, что локализация области синего цвета ограничивается височным квадрантом диска. Диффузная атрофия нервных волокон или «не височная» зона поражения ДЗН более благоприятна в функциональном отношении, даже при значительной площади бледности. Об этом свидетельствует и выявленная обратная корреляционная зависимость остроты зрения и процента синего цвета именно в височном квадранте ( г= -0.85, р <0.05). При анализе показателей колориметрии и остроты зрения по всей области диска, такой зависимости не выявлено. На практике, как доказывает клинический опыт наблюдений, в развитии атрофического процесса чаще всего имеет место несколько причин. В данной группе у 42.2 % пациентов выявлены колориметрические параметры, соответствующие нескольким эталонным диапазонам, что характерно для атрофии зрительного нерва, обусловленной сочетанием патогенных факторов. Выявленные в данной работе показатели колориметрии ДЗН при атрофии зрительного нерва объясняются уменьшением количества нервных волокон и количества капилляров, просвечиванием решетчатой пластинки и увеличением количества глиальной и соединительной ткани, за счет чего изменяются яркостные характеристики ДЗН и появляются участки белого цвета. При значительном увеличении количества таких участков определяется тяжелая степень атрофии и установление этиологического фактора затруднено.

Результаты обследований 110 пациентов с открытоугольной глаукомой свидетельствовали о том, что при всех стадиях глаукомы, в отличие от нормы, количество цветовых оттенков области ДЗН было меньше и ограничивалось сочетанием составляющих красного и зеленого

цветов при минимальном количестве составляющей синего цвета или ее отсутствии ( табл. 2). Изменения колориметрических показателей ДЗН в виде сдвига цветовых составляющих диаграммы по сравнению с нормой были выявлены уже при начальной глаукоме по всем рассчитываемым параметрам (р<0.005). Количество участков ДЗН, содержащих составляющую синего цвета, было минимальным, процент синего цвета не превышал 3. При развитой стадии глаукомы, также как и при начальной, выявлено уменьшение разнообразия цветовых оттенков. Максимальное количество рассчитанных участков ДЗН имело сочетание только составляющих красного и зеленого цветов. В колориметрической картине процент синего цвета менее 1 %. Сравнительный анализ колориметрических параметров при 1-4 стадиях глаукомы показал, что имелись достоверные различия между всеми группами, которые связаны с изменением спектральных характеристик тканей ДЗН вследствие хронического прогрессирующего процесса. Истинно белого цвета при глаукоме не обнаружено, цвет ДЗН можно расценить как желтый, грязно-желтый, так как имелось смещение всех составляющих красного и зеленого цветов в сочетании с ничтожно малым процентом синего цвета вплоть до полного отсутствия последнего. Скорее всего, использование термина « побледнение » при глаукоме не оправданно, более удачным является термин «деколорация». Выявлена прямая корреляционная зависимость минимума и моды синего цвета ( г = 0.62, г =0.65 , р< 0.05 ), а также обратная корреляционная зависимость диапазона красного цвета с величиной электрической лабильности (г=-0.83, р<0.05). Эти данные свидетельствуют о том, что при ухудшении состояния аксиального пучка ЗН изменяются колориметрические показатели. Таким образом, особенности колориметрической картины при глаукоме определяются патогенезом этого вида патологии, отличным от других заболеваний зрительного нерва.

Таблица 2 Сравнительная характеристика колориметрических параметров ДЗН при различных стадиях открытоугольной глаукомы

Параметры Норма М±м п=65 (Н) Глаукома-1 М±м п=25 (1) Глаукома-2 М1м п=30 (2) Глаукома-3 М ±м п=30 (3) Глаукома-4 М1м п=30 (4) Р Н-1 р 1-2 Р 1-3 р 2-3 Р 2-4 Р 3-4

Минимум КС 220.57±1.18 181.12±1.97 176.87+2.47 168.37+1.97 162.9514.8 *** *#* ** ***

Максимум КС 255±0 225.28±3.00 221.13±2.75 220.4712.04 209.0514.44 *** * *

Диапазон КС 34.43±1.18 44.16±1.49 44.27±1.05 52.1011.58 46.111.30 *** *** *** *

Мода КС 255+0 207.36±2.19 205.00+1.90 191.4712.68 189.95+5.87 *** *** *** **

Медиана КС 251.0±0.68 203.8+2.05 200.87±2.19 189.9311.87 188.2515.34 *** *** *** *

Минимум ЗС 112.86±2.84 67.04±4.04 55.40±3.75 77.3314.22 114.314.99 *** * *** *** ***

Максимум ЗС 242.78±1.40 171.36±4.12 163.77±3.91 167.3012.86 173.312.94 ***

Диапазон ЗС 129.9212.75 104.32±5.82 108.37+3.23 89.9714.50 5913.07 *** »* *** ***

Мода ЗС 195.34±2.93 142.4±3.95 141.20±4.05 124.9313.54 150.4516.12 *** ** ** ***

Медиана ЗС 188.34±2.29 133.56±1.24 130.40±1.99 126.7712.27 146.215.94 * ** **

Минимум СС 13.52±0.60 21.92±3.01 17.43±3.22 2.0710.26 0.310.11 *** *** *** *** ***

Максимум СС 144.35±4.09 54.72±4.66 50.00±5.56 54.3015.57 14.715.15 *** *** ***

Диапазон СС 130.83+4.04 32.8±3.46 32.57+3.81 52.23+5.60 14.415.05 ** ** ** ***

Мода СС 57.95+6.30 24.48±3.04 19.70±3.23 3.8711.50 0.610.21 *** ***

Медиана СС 66.83±3.58 16.16±4.42 15.13+4.03 9.0011.84 0.310.11 *** ** **»

%синего 7.29+0.57 0.64±0.22 0.13±0.06 5.4711.45 0.310.11 *** * ** *** **

Достоверность различий между группами помечена «* »: р<0.05 -*, р<0.01 -**, р<0.001 - ***. КС, ЗС, СС - составляющие красного, зеленого, синего цветов.

Для определения диагностической значимости метода в ранней диагностике было обследовано 55 пациентов с подозрением на глаукому, у 52 выявлены колориметрические параметры, характерные для глаукомы, из них у 51 диагноз подтвержден другими методами. В 1 случае изменения ДЗН, подобные глаукомным, объясняем длительным приемом кортикостероидов и вызванных ими явлений нейропатии ДЗН. В 7 случаях из 51 отклонение колориметрических показателей выявлено раньше, чем функциональные нарушения. Из 3 человек, у которых методом компьютерной диагностики не выявлено изменений ДЗН, характерных для глаукомы, правильность диагноза подтверждена в 1 случае. В 2 случаях у пациентов с подозрением на глаукому компьютерная колориметрическая диаграмма соответствовала эталону « диабетическая нейропатия ». Капиллярная гиперемия как самый ранний признак при изменениях соска ЗН при глаукоме выявлена и подтверждена патогистологическими исследованиями [Sugar S., 1957, Колен A.A., 1963]. Наличие капилляропатии поверхностного слоя ДЗН обнаружено при диабетической нейропатии [Форофонова Т.И., 1984]. Этим, возможно, объясняется сходство колориметрической картины и ошибочность при установлении диагноза.

Таким образом, предложенный метод компьютерного колориметрического анализа ДЗН является информативным в ранней диагностике глаукомы, причем в 13.7% случаев изменение колориметрических показателей выявлено раньше, чем другие признаки, характерные для глаукомы. Чувствительность метода составила 98.1%, специфичность -33.3%.

Поскольку клинические проявления сосудистых изменений имеют значительные различия, нами для создания эталонов эти виды патологических изменений ДЗН были подразделены на острые и хронические нейропатии и атрофии сосудистого генеза. Получены

характерные колориметрические диапазоны при передней ишемическои нейропатии и нейропатиях при окклюзионных процессах в центральной вене, центральной артерии сетчатки или их ветвях ( рис.1 ). При острых сосудистых нарушениях определяются выраженные изменения спектральных характеристик, вызванные нарушением кровоснабжения ДЗН, появления отека и кровоизлияний в ткани диска.

300

250

3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15

колориметрические параметры

1 .минимум красного,

2 .максимум красного,

3-диапаюн красного,

4-мода красного, 5.меднапа красного, 6 .минимум зеленого,

7.максимум зеленого,

8.днапазон зеленого,

9.мода зеленого,

10.медлана зеленого,

11. максимум синего,

12.днапачон синего, Шюд! синего, 14л1е диана синего, 15.процент синего цвета.

□ норма

□ гарсдни пшемшегкяя псйропатия

□ псйропатия при окклюзии ЦВС

□ нейр опятия при окклмши ЦАС

Рис.1. Сравнительная характеристика средних колориметрических параметров острых сосудистых нейропатнй.

Изменения колориметрических параметров ДЗН наблюдались у пациентов с гипертонической болезнью, сахарным диабетом, атеросклерозом даже при отсутствии явлений ретинопатии или при незначительных ее проявлениях. Для хронических нейропатнй при общих заболеваниях характерно уменьшение яркости составляющих красного и зеленого цветов при проценте синего цвета равного 0 (табл. 3). На основании анализа данных колориметрии ДЗН у пациентов с сахарным диабетом рассчитан эталонный диапазон. При сравнении его с нормой определены достоверные различия по всем параметрам, кроме

минимума составляющей синего цвета ( р < 0.001). Особенные колориметрические изменения касались смещения составляющих красного цвета при отсутствии составляющих синего цвета, что могло быть вызвано отеком ткани ДЗН и его васкулопатией. Полученные данные согласуются с заключением, что вовлечение зрительного нерва при сахарном диабете является следствием поражения капилляров в поверхностных участках диска [Уапко Ь.,1974,Форофонова Т.И., Кацнельсон Л.А., 1984].

Выявлены особенности колориметрической картины диска ЗН у пациентов с гипертонической болезнью, которые заключались в наличии сдвига диаграммы составляющих красного цвета при отсутствии составляющих синего цвета. Морфологически подтвержденные явления отека диска, вызванные набуханием аксонов ганглиозных клеток, нарушением аксоплазматического тока и ишемией тканей ДЗН [НаугеЬ Б., 1977], по-видимому, определяли изменение рефлектирования тканей глазного дна и сдвиг спектральных характеристик ДЗН. А это, в свою очередь, особую колориметрическую диаграмму при гипертонической нейропатии, отличную от нормы по всем параметрам ( р< 0.001). Сенильные склеротические изменения ДЗН вызваны хронической ишемией диска и системными нарушениями васкуляризации. В колориметрической картине выявлены параметры, характерные для склеротической нейропатии (сужение цветового диапазона и отсутствие составляющей синего цвета). Отек и гипоксия тканей диска, сужение кровеносных сосудов приводят к характерным колориметрическим изменениям. Следовательно, сосудистый фактор играет особую роль в изменении отражательных способностей тканей диска зрительного нерва и обуславливает специфическую колориметрическую картину. Поскольку нейропатии ЗН при общесоматических заболеваниях имели сходные колориметрические признаки, и не редко наблюдалось наличие

Таблица 3 Сравнительная характеристика колориметрических параметров

диска зрительного нерва при хронических сосудистых нейропатиях

Нейропатия Нейропатия Нейропатия

Норма гипертоническая, диабетическая, склеротическая РН- РН- РН- Р1- Р1-3 Р2-3

М1м М±м М±м М1м 1 2 3 2

Параметры п=65(Н) п=30 (1) п=30 (2) п=20 (3)

Минимум КС 220.57±1.18 151.03+4.03 173.43±1.68 132.015.07 *** *** *** ** ***

Максимум КС 255±0 222.87+2.83 229.1±1.99 223.514.59 *** *** ***

Диапазон КС 34.4311.18 71.83±3.45 55.68+1.89 91.512.68 *** *** *** *#* *** ***

Мода КС 255±0 200.23±3.82 201.68+1.64 170.513.54 *** *** *** *** ***

Медиана КС 251.0±0.68 192.00±3.17 202.23±1.61 169.514.69 *** *** *** * *** ***

Минимум ЗС 112.86±2.84 34.00±3.45 58.28±3.54 28.012.05 *** *** *** ***

Максимум ЗС 242.78+1.40 136.53+5.63 166.5±2.52 126.7513.35 *** *** *** ***

I Диапазон ЗС 129.92±2.75 102.53+4.39 108.23±4.05 98.813.4 *** *** ***

Мода ЗС 195.34±2.93 99.47±5.68 135.9±4.51 62.2513.56 *** *** *** *** *** ***

Медиана ЗС 188.34±2.29 92.57±4.9 125.68+2.34 70.5+2.13 *** *** *** *** *** ***

Минимум СС 13.52±0.60 5.73±1.48 11.75±1.89 8.011.84 *** *** *

1 Максимум СС 144.35±4.09 9.87±2.57 44.28±9.48 8.011.84 *** *♦* »** ♦ **

Диапазон СС 130.83±4.04 4.13±1.73 32.53±8.28 0.0010.00 *** *** #** ** **

Мода СС 57.95±6.30 5.80±1.47 15.43+3.14 8.011.84 *** *** *** **

Медиана СС 66.83±3.58 5.73±1.48 17.58+3.43 8.011.84 *** *** *** **

| %синего 7.29±0.57 0.0010.00 0.07510.04 0.0010.0 *** *** ***

Достоверность различий между группами помечена «*»: р<0.05-*, р<0.01 -**, р<0.001 - ***.

КС, ЗС, СС - составляющие красного, зеленого, синего цветов.

нескольких заболеваний одновременно (сахарный диабет и гипертоническая болезнь, или атеросклероз), в программе предусмотрено установление диагноза с процентной долей вероятности. На нашем материале сочетанная патология имелась у 31.3% больных. Изменения колориметрической картины диска зрительного нерва при общесоматической патологии являются неблагоприятным признаком и свидетельствуют о нарушении кровообращения в ЗН.

Атрофия зрительного нерва, которая является исходом сосудистых заболеваний, рассмотрена отдельно от других видов атрофии. Это определено различиями в патогенезе, клинической и

офтальмоскопической картине. При атрофии, вследствие сосудистой недостаточности, первоначально происходит изменение артерий, вен и капилляров сетчатки и зрительного нерва, нарушение кровообращения, а затем гибель нервных волокон и замещение их глиальной и соединительной тканью. В колориметрической картине характерной особенностью явилось практическое отсутствие составляющих синего цвета, что отличало данную патологию от других видов атрофии. Сосудистые нарушения в тканях диска определяли особый желтоватый оттенок ДЗН, так как участков белого цвета не выявлено. Не исключено, что цветовая гамма обусловлена наличием сосудистой недостаточности на фоне атрофии нервного волокна, что в виде гипотезы (за отсутствием гистологического материала) может объяснять различия данного вида атрофии от «неглаукоматозной» атрофии и некоторое сходство с глаукоматозной атрофией.

Создание эталонов колориметрических параметров при основных видах изменений ДЗН, позволило перейти к определению возможностей метода в дифференциальной диагностике сложных и неясных случаев. Диагностика проводилась на основании сравнения параметров распределения трех основных цветов в 256 градациях яркости в

изображении ДЗН обследуемого пациента с усредненными эталонными диапазонами распределения трех основных цветов дифференцируемых видов патологии ЗН. По результатам обследования 60 пациентов с верифицированным диагнозом, рассчитаны колориметрические эталоны «Оптический неврит» и «Передняя ишемическая нейропатия». При сравнении этих групп определены достоверные различия всех составляющих зеленого цвета, 4 составляющих красного цвета, 3 составляющих синего цвета (р < 0.05), то есть 66.7 % средних колориметрических параметров ( рис.2).

1 2 3 4 5 б 7 8 9 10 И 12

колорнметрнческне параметры

1.МИНИМТМ красного,

2. диапазон красного, Злиода красного,

4 .медиана красного, 5.1ЩПШМТМ »ясного, б.макгнмтм »ясного, "чдиапазошглеиого. 8.мода зеленого, 9-мсдпаня ] елей ого, 10. максимум сип «а, Н-дютзгон синего, 12.процгнт синего цвета.

□ оптический неврит ■ передняя ишемпческая нейропатия

Рис.2. Сравнительная характеристика средних колориметрических параметров оптического неврита и передней ишемической иенронатни.

Из 56 пациентов с подозрением на переднюю ишемическую

нейропатию или оптический неврит методом компьютерного колориметрического анализа диагноз установлен на 53 глазах. В 3 случаях диагноз не установлен. Из них на 1 глазу с миопией высокой степени не выявлены колориметрические параметры, характерные для неврита, что можно объяснить изменением рефлектирования области

диска на перинапиллярном фоне, вследствие наличия миопической стафиломы. На 2 глазах не выявлено колориметрических критериев, характерных ни для передней ишемической нейропатии, ни для оптического неврита. Вероятно, затруднения при колориметрической диагностике в этих случаях были обусловлены тем, что процессы, проходящие в задней части зрительного нерва (задняя ишемическая нейропатия на 1 глазу и ретробульбарный неврит на 1 глазу) не сразу вызывали изменения внутриглазной части зрительного нерва. Точность дифференциальной диагностики составила 94.6 %. Необходимо отметить, что классическое сочетание данных анамнеза и функциональных обследований, четко определяющих диагноз « передняя ишемическая нейропатия» или «оптический неврит» было только у 42.9% обследованных.

По результатам обследования 60 пациентов с верифицированным диагнозом, рассчитаны эталоны « Застойный диск» и « Псевдозастойный диск, обусловленный друзами». При оценке колориметрических параметров в сформированных эталонных группах, было установлено, что 39 параметров из 48 по всему диску и соответственно по 4 квадрантам достоверно различны (р < 0.05). Все составляющие красного цвета и составляющие зеленого цвета (р < 0.001) , максимум, диапазон и мода составляющей синего цвета (р < 0.05), достоверно отличаются при застойном диске и друзах (рис.3), что можно объяснить различиями в морфологической структуре тканей и их отражательных свойствах. Для определения диагностической значимости метода было обследовано 38 пациентов с двусторонней проминенцией зрительного нерва различной степени выраженности и высокими зрительными функциями. На основании колориметрических данных застойный диск выявлен у 29 пациентов и псевдозастойный диск, обусловленный друзами - у 9 пациентов. У 17 из 29 больных с застойным ДЗН были выявлены

новообразования головного мозга с нарушением ликвородинамики и повышением внутричерепного давления, подтвержденными данными КТ или МРТ.

301

градации

"г* *г

1 3 4 S < 7 * » IB It J2 13

колориметрические параметры

1 .минимум красного.

2 .максимум красного.

3 .диапазон красного,

4 .мода красного,

5.медиана красного,

6.минимум зеленого,

7.максимум зеленого, 8 .диапазон зеленого, 9люда зеленого, Ю.меднляа зеленого,

11. максимта синего,

12.диалазон синего,

13.мода синего цвета.

□ застойный диск

□ псевдозастойный диск, обусловленный друзами

Рнс.3. Сравнительная характеристика средних колориметрических параметров застойного н псевдозастойного диска.

В 11 случаях в неврологическом статусе имелись четкие признаки внутричерепной гипертензии, из них у 9 на КТ (МРТ) выявлено расширение и деформация желудочков головного мозга и сглаженность конвекситальных борозд. У остальных 2 пациентов диагноз наличия внутричерепной гипертензии основывался на заключении невропатолога и данных реоэнцефалографии и эхо-графии головного мозга. Диагноз друз ДЗН подтвержден методами флюоресцентной ангиографии, ультразвукового сканирования, компьютерного исследования головного мозга ( КТ, МРТ). В 1 случае диагноз застоя не был подтвержден. Динамическое наблюдение за пациентом в течение 3 лет, отсутствие

снижения зрительных функций позволило исключить как застойный, так и псевдозастойный диск, обусловленный друзами. По литературным данным примерно в 15 % друзы ДЗН не являются причиной псевдозастойных дисков. Ввиду того, что такие случаи встречаются редко, у нас не было достаточного количества наблюдений для формирования эталона. Согласно представленным результатам, точность дифференциальной диагностики составляет не ниже 92.2% ( 97.4 ± 2.6%).

Прогнозирование восстановления зрительных функций было проведено в группе пациентов с токсическими поражениями зрительного нерва. Для определения колориметрических эталонов выделено 2 нозологических формы - « токсическая нейропатия» и «токсическая атрофия ЗН», так как патологоанатомически токсические заболевания зрительного нерва представляют дистрофический процесс и не сопровождаются воспалительными изменениями [Шулышна Н.Б., 1985, Ва11ап1упе А., МсЬаеЬоп 1.,1973]. Эталоны были сформированы на основании обследования 50 пациентов с токсическими изменениями ДЗН при динамическом наблюдении течение 3-5 лет. Наличие дегенеративных изменений в зрительном нерве при токсическом процессе влияло на спектральную картину таким образом, что при нейропатии в колориметрической картине имелся сдвиг составляющих красного и зеленого цветов в сторону уменьшения яркости при отсутствии составляющих синего цвета, что свидетельствовало об изменении отражательных свойств ДЗН. При токсической атрофии было определено увеличение процента синего цвета, особенно в височном сегменте, что в сочетании с составляющими красного и зеленого цветов объективно свидетельствовало о бледности ДЗН и наличии атрофических изменений. Наиболее информативными являлись следующие колориметрические параметры: процент синего цвета, максимум и диапазон, медиана

составляющей синего цвета, все параметры составляющей зеленого цвета. Результаты обследования и лечения 46 мужчин ( 92 глаза) в возрасте от 22-59 лет с двусторонним токсическим поражением зрительного нерва, вследствие употребления алкогольных напитков и курения в течение длительного срока ( от 4 до 20 лет) показали, что при превышении процента синего цвета более 11% , уменьшении диапазона красного цвета и смещении составляющих зеленого цвета в сторону увеличения яркости, прогноз неблагоприятный ( рис.4 ). При колориметрическом анализе определены области цветовых оттенков, которые указывали на преобладание глиозно-атрофических изменений в ДЗН или явлений гиперемии, набухания и отека тканей диска. При первом варианте сочетания цветовых оттенков имелось исходное побледнение диска и лечение являлось не эффективным. При втором варианте получен положительный результат, зрительные функции частично или полностью восстановлены. В группе пациентов (64 глаза ) с

градации яркости

250

100

150

100

50

1

Р< 0.05

Ш

М

1 .минимум краевого.

2 .максимум краевого. З.днапазон красного, 4л1едмаяа красного,

5 .минимум зеленого блмкенмум зеленого, 7,тиапаюн зеленого, 8-мода зеленого,

9.медиана зеленого.

10. максимум синего. 1 [.диапазон синего, 12.медяана синего,

1 I з 4 5 6 7 8 э ю п и 13 13.процент синего

колоримггричктсне нарамггры Цвета.

"1 -хороший прогноз (70 глаз), В -плохой прогноз (22 глаза).

Рис.4. Сравнительная характеристика групп пациентов с токсическим поражением зрительного нерва с восстановлением (хороший прогноз) н без восстановления (плохой прогноз) зрительных функций.

первоначально выявленной токсической нейропатией (согласно системе колориметрических эталонов), повышение остроты зрения и уменьшение количества и глубины скотом было на 62 глазах у 31 человека ( 96.88%). Тогда как у 14 больных с выявленной токсической атрофией ( по исходным колориметрическим параметрам) улучшение зрительных функций отмечено только у 4 пациентов ( 28.57%), причем в случаях, где процент синего цвета не превышал 13 %. Полученные данные согласуются с гистологическими изменениями: чем больше зона бледности - тем больше нервных волокон и капилляров пострадало. Метод компьютерного колориметрического анализа позволил определять прогноз восстановления зрительных функций у пациентов с алкогольно-табачной интоксикацией на основании распределения и смещения цветовых оттенков диаграммы.

Результаты проведенных исследований свидетельствовали о том, что достоверные различия колориметрических параметров между эталонными группами связаны с различиями морфологической структуры тканей ДЗН вследствие особенностей патогенеза заболеваний. На основании полученных данных создана классификация патологии зрительного нерва, которая позволила систематизировать нозологические формы в зависимости от вида патологии, этиологии, стадии, течения процесса. Обоснованно выделено 6 видов патологии ЗН и соответственно изменений ДЗН: оптические невриты, оптические нейропатии, атрофии, застойные диски, аномалии, новообразования.

Оптические невриты рассматриваем как острые воспалительные заболевания зрительного нерва ( интрабульбарной и ретробульбарной частей) с функциональным изменением нервных волокон.

Оптические нейропатии рассматриваем как заболевания зрительного нерва, вследствие нарушения нейронального метаболизма с функциональным изменением нервных волокон, уменьшением

продукции и движения нейротропных субстанций по нерву, наличием дефектов структуры миелина и частичной демиелинизацией, проявляющейся снижением скорости или проведения возбуждения по нервным волокнам. Атрофию зрительного нерва рассматриваем как заболевание зрительного нерва с органическими признаками деструкции аксонов ганглиозных клеток сетчатки и их миелиновой оболочки, сопровождающееся нарушением проводимости. Застойные диски рассматриваем как невоспалительные заболевания зрительного нерва, сопровождающиеся отеком ткани диска, вследствие повышения внутричерепного давления. Аномалии развития рассматриваем как анатомически неправильное развитие зрительного нерва. Новообразования зрительного нерва рассматриваем как неопластические процессы зрительного нерва.

Таким образом, в результате проведенной работы впервые создана стройная и динамичная система диагностики патологии зрительного нерва. Преимущества данной системы заключаются в объективности обследования и анализа информации; в возможности полуавтоматизированной выработки диагностических критериев на базе анализа спектральных характеристик изображений глазного дна; в автоматизированном сравнении ДЗН обследуемого пациента со статистическими эталонами; в установлении диагноза с вероятностными характеристиками; в надёжности и повторяемости измерений во времени. Система является динамичной, по мере накопления и увеличения количества эталонных изображений, диагностика может усовершенствоваться за счет более точного распознавания заболевания. Кроме того, система позволяет иметь чёткую документацию в виде цифровых таблиц (колориметрические параметры) и в виде ряда графических изображений (диаграмм и преобразованных изображений ), которые наглядно представляют полученные результаты анализа ДЗН.

Таблица 4

Классификация патологии зрительного нерва

Виды патологии зрительного нерва Нозологические формы. Особенности колориметрической картины ДЗИ.

I. Оптические невриты Интрабульбарные, ретробульбарные Расширение диапазона составляющей красного цвета, сужение диапазонов составляющих зеленого и синего цветов, смещение диапазонов составляющей красного, зеленого и синего цветов в сторону уменьшения яркости при проценте синего не более 5 %.

П.Оптические нсйропатин А. Сосудистые нейропатии : 1. Сосудистые острые: а), передняя и задняя ишемическая нейропатия, б), нейропатия, вследствие окклюзии ЦАС и ее ветвей, в). нейропатия, вследствие окклюзии ЦВС и ее ветвей. а). Сочетание расширения диапазона составляющей красного цвета при смещении минимума и максимума составляющих красного цвета в сторону уменьшения яркости, сужение диапазона составляющей синего цвета при проценте последнего не более 9%;

б), сочетание сужения диапазона составляющей зеленого цвета, смещения минимума и максимума составляющей зеленого цвета в сторону увеличения яркости и отсутствия составляющей синего цвета;

в), сочетание расширения диапазона составляющей красного цвета при смещении минимума и максимума составляющих красного и зеленого цвета в сторону уменьшения яркости, сужения диапазона составляющей синего цвета при проценте синего не более 1%;

■й-

2. Сосудистые хронические: а), при общих заболеваниях ( гипертоническая болезнь, атеросклероз, сахарный диабет). сочетание расширения диапазона составляющей ¡фасного цвета, сужения диапазона и смещения минимума и Максимума составляющей зеленого цвета в сторону уменьшения яркости, сужения диапазона составляющей синего цвета при проценте синего равного 0-1%.

Б. Токсические нейропатии Сочетание расширения диапазона и смещения минимума в сторону уменьшения яркости составляющей красного цвета, смещения минимума и максимума составляющей зеленого цвета в сторону уменьшения яркости при проценте синего равного нулю.

Ш.Атрофии зрительного нерва 1. Атрофии ЗН при патологии центральной нервной системы (с первичной деструкцией и демиелинизацией аксонов ЗН ): а), вследствие перенесенной черепно-мозговой травмы или травмы орбиты, б).при демиелинизирующих процессах, в), при интоксикациях, г), после перенесенных инфекционных поражений с вовлечением зрительного нерва, д).при опухолях головного мозга, е).врожденные. Увеличение суммы диапазонов составляющей красного, зеленого и синего цветов при проценте синего до 94%;

а), сочетание сужения диапазонов составляющих зеленого и синего цветов при проценте синего от 0 до 6 %; б), сочетание расширения диапазона красного цвета, сужение диапазона составляющей синего цвета и смещения минимума составляющей зеленого цвета в сторону уменьшения яркости;

2. Атрофия ЗН при патологии сетчатки ( вследствие гибели ганглиозных и других клеток сетчатки): а), при абиотрофии сетчатки, б), макулодистрофии сетчатки.

3. Атрофия ЗН при патологии сосудов ( вызванные сосудистой недостаточностью ): а), атрофии, вследствие острых нейропатий ( ГШН, окклюзий в ЦВС и ЦАС, их ветвях), б). хронических сосудистых нейропатий (при общесоматической патологии). сочетание расширения диапазона, смещения минимума и максимума в сторону уменьшения яркости Составляющих красного цвета, сужение диапазонов составляющих зеленого и синего цветов при проценте синего не более 3%; после артериальных окклюзий - отсутствие смещения минимума составляющей зеленого цвета;

4. Атрофия ЗН при глаукоме ( вследствие сочетания сосудистого и дистрофического фактора): а). 1 и 2 стадии открытоугольной глаукомы; б). 3 и 4 стадии открытоугольной глаукомы. а), сочетание расширения диапазона при смещении минимума и максимума составляющих красного цвета в сторону уменьшения яркости, сужения диапазона составляющей синего цвета при проценте синего не более 9%; б).сочетание расширения диапазона составляющей красного и сужения диапазона составляющей зеленого цветов при смещении минимума И максимума составляющих красного и зеленого цветов в сторону уменьшения яркости при проценте синего от 0 до 24 %.

IV. Застойные диски Расширение диапазона составляющих красного цвета и сужение диапазонов составляющих зеленого при проценте синего равного 0.

У.Аномалии развития Колориметрическая картина зависит от вида аномалии.

VI. Новообразования ЗН Колориметрическая картина зависит от вида новообразования

ы Оч

Выводы.

1. Впервые создана компьютеризированная система диагностики и дифференциальной диагностики патологии зрительного нерва, обеспечивающая определение нозологической формы с учетом этиологии процесса, стадии, течения болезни.

2. Впервые создан метод компьютерного колориметрического анализа изображений диска зрительного нерва с разрешающей способностью 16 миллионов оттенков цветов, который позволяет рассчитывать 240 цифровых параметров, необходимых и достаточных для диагностики.

3. Определен колориметрический эталонный диапазон «Норма». Установлена закономерность, характеризующая колориметрические параметры ДЗН в норме и заключающаяся в обязательном наличии кода максимума и моды составляющей красного цвета всей области диска равного 255 в сочетании с процентом синего цвета от 1 до 15 %. 4. На основе сформированной базы данных 2259 пациентов с патологией зрительного нерва, впервые созданы и проанализированы 26 диагностических эталонов основных нозологических форм патологии ЗН. Доказано и достоверно подтверждено отличиями от нормы средних колориметрических параметров во всех изученных группах ( р < 0.05), что патологические изменения ЗН всегда ведут к изменению цветовой гаммы ДЗН.

5. Разработанный метод позволил, колориметрически и патогенетически обоснованно, дифференцировать 4 вида атрофии зрительного нерва при: 1). патологии центральной нервной системы и орбиты, 2). при заболеваниях сетчатки, 3). при глаукоме, 4). при сосудистой патологии.

6. Основными критериями атрофии зрительного нерва при заболеваниях центральной нервной системы являлись увеличение параметров составляющих синего цвета и расширение яркостного

диапазона (увеличение количества оттенков). Чувствительность метода-97.8%, специфичность - 76.9%. Метод обладает высокой информативностью в этиологической диагностике атрофии зрительного нерва, точность дифференциальной диагностики в 9 нозологических группах - 96.1%.

7. Предложенная система колориметрического анализа ДЗН является высоко чувствительной в ранней диагностике глаукомы. Достоверно различны все средние статистические параметры при глаукоме 1 стадии (р <0.005) в отличие от нормы. В группе пациентов с подозрением на глаукому точность метода составила 92.7% , специфичность -33.3%.

8. Доказано, что острые нейропатии при окклюзионных процессах в сосудах сетчатки и хронические нейропатии при общесоматической патологии являются колориметрически дифференцируемыми нозологическими формами. Выявление изменений колориметрической картины диска зрительного нерва при гипертонической болезни, атеросклерозе, сахарном диабете является неблагоприятным признаком и требует проведения лечебных мероприятий.

9. Предложенный метод колориметрического анализа ДЗН обладает высокой надежностью в дифференциальной диагностике застойного и псевдозастойного диска, обусловленного друзами, а также оптического неврита и передней ишемической нейропатии, с точностью диагностики не ниже 92.2%.

10. Впервые доказано, что хорошим прогностическим критерием восстановления зрительных функций при алкогольно-табачной интоксикации является уменьшение яркости составляющих зеленого цвета в сочетании с процентом синего цвета менее 11 %. Улучшение зрительных функций при выявленной колориметрически токсической нейропатии получено в 96.88% случаев и только в 28.57% - при токсической атрофии.

11. Создана новая классификация, позволяющая охватить основные формы заболеваний ЗН в соответствии с современными представлениями о патогенезе, определяющем место каждой нозологической единицы в структуре патологических изменений зрительного нерва.

Список работ, опубликованных по теме диссертации.

1. Федоров С.Н., Линник Л.Ф. , Иойлева Е.Э., Богуш В.П., Волков Д.А., Персиц З.М., Теслер М.Э. Компьютерная диагностика заболеваний зрительного нерва // 7-й съезд офтальмологов России: Тез. докл. - М., 2000,- С.186-187.

2. Линник Л.Ф., Иойлева Е.Э., Богуш В.П., Персиц З.М., Волков Д.А., Теслер М.Э. Новая компьютерная автоматизированная система диагностики заболеваний зрительного нерва // 0фтальмохирургия.-2001,- №2,- С. 45-52.

3. Иойлева Е.Э., Линник Л.Ф., Шпак A.A. Дифференциальная диагностика застойного и псевдозастойного диска зрительного нерва, обусловленного друзами // Офтальмохирургия,- 2001.-№ 4,- С. 23-28.

4. Линник Л.Ф., Иойлева Е.Э., Богуш В.П., Волков Д.А. Компьютерная диагностика заболеваний зрительного нерва // Международный симпозиум «Телемедицина-98» : Тез. докл. -Турция, Кемер, 1998.-С.59-60.

5. Лииник Л.Ф., Иойлева Е.Э., Богуш В.П., Волков Д.А. Способ диагностики неглаукоматозной атрофии зрительного нерва // Офтальмохирургия,- №4,-1999.- С. 61.

6. Линник Л.Ф., Иойлева Е.Э. Компьютерная система диагностики в офтальмологии // Научно-практ. конф. офтальмологов России,

поев. 100-летию Вологодской офтальмологической больницы: Тез.докл,- Вологда, 1997,-С. 188-189.

7. Линник Л.Ф., Иойлева Е.Э. Возможности компьютерной диагностики при некоторых опухолях орбиты // Научно-практ. конф. с международным участием.Опухоли и опухолеподобные заболевания органа зрения: Тез..докл,- M., 1998.-С. 39.

8. Иойлева Е.Э. Диагностическая ценность метода компьютерного анализа в ранней диагностике глаукомы // Межобл. научно-практ. конф. офтальмологов: Тез.докл.- Вологда, 2001,- С. 3840.

9. Иойлева Е.Э.; Сычева Л.В. Дифференциальная диагностика застойного диска и друз зрительного нерва // Офтальмология на рубеже веков. Юбилейная науч. конф., поев. 80-летию проф. Волкова В .В.: Тез. докл.- СПб., 2001.-С. 361-362.

10. Курышева Н.И., Шпак A.A., Иойлева Е.Э., Галантер Л.И., Нагорнова Н.Д., Шубина Н.Ю., Слышалова H.H. «Семакс» в лечении глаукомной оптической нейропатии у больных с нормализованным офтальмотонусом // Вестник офтальмологии.- №4,- 2001.- С. 5-8.

11. Иойлева Е.Э. Диагностическая ценность метода компьютерного анализа при атрофиях зрительного нерва различного генеза // Актуальные вопросы офтальмологии. Межобл. научно-практ. конф. офтальмологов: Тез.докл,-Вологда, 2001,- С. 57-58.

12. Иойлева Е.Э., Богуш В.П., Волков Д.А. Система автоматизированной компьютерной диагностики заболеваний зрительного нерва // 7 -ая Всероссийской конференция «Нейрокомпьютеры и их применение»: Тез. докл.- М., 2001.-С.441-443.

13. Иойлева Е.Э., Яровой А.А., Семикова Т.С. Исследование диска зрительного нерва у пациентов с меланомами хориоидеи после лучевой терапии// Межобл. научно-практ. конф. офтальмологов: Тез.докл.- Вологда, 2001,- С. 58-60.

14. Иойлева Е.Э., Линник Л.Ф. Возможности колориметрического анализа в дифференциальной диагностике застойного диска зрительного нерва // Современные аспекты нейроофталь-мологии.б-ая научно-практ. нейроофтальмологическая конф., посвященная 70-летию Института нейрохирургии им.акад. Н.Н. Бурденко: Тез.докл. -М., 2002,- С.22.

15. Ioileva Е., Volkov D., Bogush V., Dorri A. Computer diagnostics of the optic nerve assotiated with glaucomatous atrophy // 12-th Congress European Society of Ophthalmology: Abstracts.-Stockholm, 1999-P. 286.

16. Linnik L.F., Ioileva E.E. Computer system of diagnosis in ophthalmology // Congress of Computer Assisted Radiology and Surgery: Abstracts.-Berlin, 1998-P. 207.

17. Иойлева Е.Э. Дифференциальная диагностика оптических неврита и передней ишемической нейропатии // 0фтальмохирургия.-2002,- №2.- С. -

18. Курышева Н.И., Иойлева Е.Э., Шпак А.А., Галантер Л.И., Иванова Е.С., Чигованина Н.П., Нагорнова Н.Д., Слышалова Н.Н. Нейропротекторные свойства семакса при лечении глаукоматозной нейропатии после хирургически нормализованного офтальмотонуса // Новые технологии микрохирургии глаза: Тез. докл.- Оренбург, 2000.-С.82-85.

19. Курышева Н.И., Иойлева Е.Э., Иванова Е.С., Чигованина Н.П., Нагорнова Н.Д. Первый опыт нейропротекгорного лечения глаукоматозной нейропатии // Офтальмология Якутии на рубеже веков: Тез. докл.- Якутия, 2000.-С.125.

20. Иойлева Е.Э. Возможности компьютерной диагностики при заболеваниях зрительного нерва И Актуальные проблемы офтальмологии : Тез. докл.-Кириллов, 1999.-С.13.

21. Иойлева Е.Э. Возможности компьютерного колориметрического анализа диска зрительного нерва в ранней диагностике глаукомы // Офтальмохирургия и терапия.-2002.-№2 .-С. 1

22. Иойлева Е.Э. Диск зрительного нерва: аномалии развития ( обзор литературы) // Рук. деп. В ЦНМБ ММА им.И.М.Сеченова № Д- 27003.-М., 2002.-17 с.

23. Иойлева Е.Э. Колориметрические параметры диска зрительного нерва в норме, их зависимость от пола и возраста // Рук. деп. В ЦНМБ ММА им. И.М.Сеченова № Д- 27004.-М., 2002.-15 с.

24. Иойлева Е.Э. Диагностическая ценность метода компьютерного колориметрического анализа в прогнозировании восстановления зрительных функций при токсических поражениях зрительного нерва // Офтальмохирургия,- 2001.- Принято в печать.

25. Иойлева Е.Э., Марченкова Т.Е.. Яровой A.A. Определение прогноза результатов ирригационной и стимуляционной терапии при лечении токсического и травматического поражения зрительного нерва // X -й съезд офтальмологов Украины: Тез.докл.- Одесса, 2002.- Принято в печать.

26. Иойлева Е.Э. К вопросу о классификации атрофии зрительного нерва // Тез.докл.- Вологда, 2002,- Принято в печать.

27. Иойлева Е.Э. Колориметрический анализа диска зрительного нерва в диагностике диабетической нейропагии // Тез. научно-практ. конф. офтальмологов.- Саратов, 2002,- Принято в печать.

28. Иойлева Е.Э. Новая классификация патологии зрительного нерва // Тез. научно-практ. конф. офтальмологов.- Чебоксары, 2002.- Принято в печать.

29. Иойлева Е.Э., Марченкова Т.Е. Диагностическая ценность колориметрического анализа диска зрительного нерва в определении показаний к стимуляционной терапии при частичной атрофии зрительного нерва // Тез. научно-практ. конф. офтальмологов,- Чебоксары, 2002,- Принято в печать.

30. Иойлева Е.Э. Новая классификация атрофии зрительного нерва // Офтальмохирургия и терапия.-2002.- Принято в печать.

Список изобретений.

1. Федоров С.Н., Линник Л.Ф., Иойлева Е.Э., Богуш В.П., Волков Д.А., Персиц З.М, Теслер М.Э., Караваев A.A. Способ диагностики патологии зрительного нерва // Патент РФ № 2134054, приоритет от 27.10.1998.

2. Линник Л.Ф., Иойлева Е.Э., Богуш В.П., Волков ДА. Способ диагностики неглаукоматозной атрофии зрительного нерва // Патент РФ № 2130612, приоритет от 09.10.1997.

3. Линник Л.Ф., Зубарева Л.Н., Иойлева Е.Э., Марченкова Т.Е. Способ определения показаний к ирригационной терапии при патологии зрительного анализатора у детей // Заявка № 98120726, приоритет от 18.11.1998, решение о выдаче патента от 21.12.2001.

4. Федоров С.Н., Линник Л.Ф., Иойлева Е.Э., Богуш В.П., Волков Д.А., Персиц З.М, Теслер М.Э., Караваев A.A. Комплекс диагностики заболеваний глазного дна // Полезная модель № 9388, приоритет от 15.07.1998.

5. Иойлева Е.Э., Марченкова Т.Е. Способ определения показаний к ирригационной, стимуляционной терапии при лечении

токсического поражения зрительного нерва // Заявка на патент № 2001120688, приоритет от 25.07.2001.

6. Иойлева Е.Э., Марченкова Т.Е., Иванова Е.С. Способ диагностики глаукоматозной экскавации диска зрительного нерва // Заявка на патент № 2002105909, приоритет от 06.03.2002.

7. Иойлева Е.Э., Марченкова Т.Е. Способ дифференциальной диагностики друз диска зрительного нерва и застойного диска зрительного нерва // Заявка на патент РФ № 2001118081, приоритет от 04.07.2001.

8. Иойлева Е.Э., Марченкова Т.Е. Способ дифференциальной диагностики оптического неврита и передней шнемической нейропатии // Заявка на патент № 2002107742, приоритет от 28.03.2002.

Список рацпредложений.

1. Иойлева Е.Э., Богуш В.П. Способ ранней диагностики глаукомы // Рац. предложение № 1164, приоритет от 18.03.1998.

2. Иойлева Е.Э., Богуш В.П. Способ ранней диагностики патологии зрительного нерва // Рацпредложение № 1170, приоритет от 10.04.1998.

3. Иойлева Е.Э., Марченкова Т.Е. Способ определения показаний к ирригационной терапии при патологии зрительного анализатора // Рац. предложение № 1173, приоритет от 10.06.1998.

4. Линник Л.Ф., Иойлева Е.Э., В.П.Богуш, Д.А. Волков, Сидякина И.П.Способ диагностики опухолей зрительного нерва// Рац. Предложение № 1178, приоритет от 11.11.99.

5. Иойлева Е.Э., Богуш В.П. Способ дифференциальной диагностики застойного диска и друз зрительного нерва // Рац. предложение №1188, приоритет от 06.04.99.

Иойлева Елена Эдуардовна в 1984 году с отличием закончила лечебный факультет Ярославского государственного медицинского института. С 1984-1988 г.г. работала офтальмологом в отделении травмы глаза Вологодской офтальмологической больницы. В 1990 г. закончила клиническую ординатуру на кафедре глазных болезней Московского медицинского стоматологического института им. H.A. Семашко, в 1994 - клиническую аспирантуру, на базе МНТК « Микрохирургия глаза». Защитила кандидатскую диссертацию на тему: « Видеоофтальмографический метод анализа головки зрительного нерва в диагностике и лечении частичной атрофии зрительного нерва различной этиологии». С 1994г. - научный сотрудник отдела оптико-реконструктивной хирургии Московского научно-технического комплекса «Микрохирургия глаза», с 1996г.- старший научный сотрудник.