Автореферат и диссертация по медицине (14.00.16) на тему:Патофизиологические аспекты взаимосвязи нарушений сердечного ритма и эпилептической активности головного мозга

На правахрукописи

Петров Александр Павлович

ПАТОФИЗИОЛОГИЧЕСКИЕАСПЕКТЫ ВЗАИМОСВЯЗИ НАРУШЕНИЙ СЕРДЕЧНОГО РИТМА И ЭПИЛЕПТИЧЕСКОЙАКТИВНОСТИ ГОЛОВНОГО МОЗГА

14.00.16 - патологическая физиология

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Чита-2005

Работа выполнена в ГОУ ВПО Читинская государственная медицинская академия

Научный руководитель:

кандидат медицинских наук,

профессор Ширшов Юрий Александрович

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук,

профессор Пархоменко Юрий Викторович

кандидат медицинских наук Маринин Владимир Владимирович

Ведущая организация:

Владивостокский государственный медицинский университет

Защита состоится '" 2005 г в ¿0 часов на заседании

диссертационного совета Д 208.118.01 при ГОУ ВПО Читинская государственная медицинская академия по адресу 672090, г. Чита, ул. Горького, 39а

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГОУ ВПО Читинская государственная медицинская академия по адресу 672090, г. Чита, ул. Горького, 39а

Автореферат диссертации разослан у/ 2005 г.

Ученый секретарь диссертационного совета кандидат медицинских наук, доцент

Кузьмина О.В.

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ Актуальность исследования. Развитие сердечных аритмий при эпилепсии и их цереброгенный характер подтверждается многими исследователями. Ведущую роль в возникновении аритмического синдрома при эпилепсии отводят дисфункции надсегментарных вегетативных образований (Шпрах В.В., Синьков А.В., Синькова Г.М., 2000; Massetani R., Strata G., Galli R. Et al, 1997; Drake M.E., Andrews J.M., Castleberry С.М., 1998; Tomson T., Ericson M., Lindblad L.E., 1998). Учитывая законы формирования и функционирования патологических систем, можно предположить, что наряду с наличием цереброкарди-альных связей существуют положительные потенцирующие кардиоцеребраль-ные влияния. Но исследований, касающихся этого патофизиологического механизма, не проводилось. Высокую значимость проблемы подтверждают показатели риска преждевременной смерти при этом заболевании, которые в 2-3 раза выше, чем в общей популяции (Lossius R., Nakken K.O., 2002), но до сих пор не определены критерии выявления группы риска развития внезапной смерти у больных эпилепсией. Одним из показателей возрастания риска внезапной сердечной смерти может являться удлинение интервала Q-T (Цфасман А.З., 2003, Puddu P., Bourassa M., 1986). Tavernor идр. (1996) во время синхронной регистрации ЭЭГ и ЭКГ вне приступа у больных эпилепсией отметили удлинение интервала Q-T во время разряда на ЭЭГ. Наряду с этим М. Nei и др. (2000) при суточном мониторировании ЭЭГ совместно с одним каналом ЭКГ не обнаружили существенных различий длительности интервала Q-T перед приступом, во время и после приступа. Противоречивость данных диктует необходимость уточнения корреляции длительности корригированного интервала Q-T у больных эпилепсией с пароксизмальным паттерном на ЭЭГ. Изучение вариабельности ритма сердца позволяет установить нарушение вегетативного баланса. Исследования, касающиеся изучения коротких и суточных значений показателей вариабельности ритма сердца у больных эпилепсией, немно -гочисленны. Т.Т. Yang и др. (2001) при проведении ортостатической пробы у пациентов с эпилепсией отметили ригидность сердечного ритма, проявляющейся в стационарности показателей LF/HF в сравнении с группой контроля. Тем не менее не было существенного различия между компонентом низкой частоты LF и высокочастотным компонентом HF в изучаемых группах. Другие показатели не исследовались. Несмотря на прогресс в разработке новых методов лечения, 20-30% форм эпилепсии остаются фармакорезистентными Сопоставление доли фармакорезистентных случаев с данными о том, что 1% населения (Сараджишвил и П.М., Геладзе Т.Ш., 1977; Яхно Н. Н., Штульман Д. Р., 2003) страдает эпилепсией, демонстрирует высокую значимость проблемы. Обычно назначаемая противосудорожная терапия усугубляет нарушения ме-

таболизма, вызываемые повторяющимися приступами судорог (Старых Е.В., Федин А.И., 2002). Остаётся актуальным поиск препаратов, оптимизирующих функциональное состояние эпилептического мозга и усиливающих действие антиэпилептических препаратов. Вызывают интерес сообщения о собственных противосудорожных свойствах пропранолола в экспериментальных моделях на животных (AkkanA.G. et al. 1989;Raju S.S.et al., 1998; Pericic D. et al., 2000; Yue W. et al., 2000; Luchowski E. et al., 2001; Ficher W., 2002).Учитывая это направление, использование бета-адреноблокаторов может оказаться перспективным. Немаловажен факт, что препараты этой группы достоверно снижают риск внезапной смерти у больных, перенесших инфаркт миокарда (Вудли М, Уэлан А., 1995;ФридМ.,Грайнс С., 1996; Кэри Ч., Ли Х.,Велтье К.,2000). Цель исследования:

Выявить закономерности взаимосвязи нарушений сердечного ритма и эпилептической активности головного мозга для оптимизации лечебно-диагностического процесса у больных эпилепсией. Задачи исследования:

1. Изучить патофизиологические закономерности между изменениями длительности корригированного интервала Q-T и синхронизированной активностью нейронов головного мозга, проявляющейся пароксизмальными разрядами на ЭЭГ.

2. Определить состояние вегетативного баланса у больных эпилепсией при помощи анализа вариабельности ритма сердца.

3. Оценить роль функциональной активности нейронов головного мозга в клинических проявлениях синдрома Морганьи-Эдемса-Стокса и закономерности сочетания эпилепсии с нарушением ритма у больных с поражением сердечно-сосудистой системы.

4. Выяснить эффективность применения пропранолола в комплексном лечении эпилепсии при генерализованных тонико-клонических припадках.

Научная новизна исследования. Обоснована необходимость использования метода определения длительности корригированного интервала Q-T во время синхронной регистрации ЭЭГ и ЭКГ с целью выявления удлинения этого показателя, как фактора риска фатальных аритмий при эпилепсии. Доказано, что увеличение корригированного интервала Q-T происходит также перед разрядом.

Установлено снижение процентного вклада парасимпатических HF % влияний в суммарную мощность спектра, снижение временных показателей, отражающих общую вариабельность SDNN, параметров, характеризующих тонус симпатической SDANN и парасимпатической PNN50 нервной системы, а также геометрического показателя TINN при изучении вариабельности ритма

сердца у больных эпилепсией.

Впервые выявлено, что в случае сочетания эпилепсии с нарушением ритма сердца у больных с поражением сердечно-сосудистой системы на фоне снижения сердечного выброса происходит ухудшение течения эпилепсии или провокация скрытых форм этого заболевания

Доказана эффективность пропранолола в комплексном лечении эпилепсии при генерализованных тонико-клонических припадках в виде снижения количества приступов.

Теоретическая и практическая значимость. Определены рекомендации для оптимизации лечебно-диагностического процесса у больных эпилепсией. Предложено использование методов изучения вариабельности ритма сердца и определения длительности корригированного интервала 0-Т во время синхронной регистрации ЭЭГ и ЭКГ с целью выявления риска развития фатальных аритмий у больных эпилепсией. Проведённое исследование доказывает, что нарушения ритма и (или) проводимости сердца, сопровождающиеся значимыми изменениями центральной гемодинамики в сочетании с эпилепсией, ухудшают течение эпилептической болезни в виде учащения приступов. Выявленное увеличение корригированного интервала 0-Т не только во время разряда на ЭЭГ при синхронной регистрации ЭЭГ и ЭКГ, но и перед пароксизмаль-ным паттерном свидетельствует о реципрокном кардиоцеребральном влиянии. Использование пропранолола в комплексной терапии способствует повышению эффективности лечения эпилепсии при генерализованных тонико-клонических припадках. Результаты исследования внедрены в работу областного психоневрологического диспансера, областного противоэпилептическо-го центра, городской поликлиники № 10. Основные положения работы используются в педагогической, научной и клинической деятельности на кафедрах нервных болезней, нейрохирургии и медицинской генетики, психиатрии, наркологии и медицинской психологии Читинской государственной медицинской академии.

Положения, выносимые на защиту.

1. У больных эпилепсией происходит нарушение вегетативного баланса, проявляющееся удлинением корригированного интервала 0Т во время разряда на ЭЭГ и перед ним при синхронной регистрации ЭЭГ и ЭКГ, а также изменением показателей вариабельности ритма сердца (снижение показателей

нб%, 8Б:Ш, 8БЛШ, РКЫ5О, тжы).

2. Сочетание эпилепсии с нарушением ритма сердца и (или) проводимости у больных с поражением сердечно-сосудистой системы, сопровождающимися изменениями центральной гемодинамики, влияет на течение эпилепсии.

3. Применение пропранолола в комплексной терапии эпилепсии позволяет повысить эффективность лечения этого заболевания при генерализованных тонико-клонических припадках.

Апробация работы. Материалы диссертациидоложены на Всероссийской научно-практической конференции, посвященной 50-летию Читинской государственной медицинской академии (Чита, 2003) и на 10 Российско-Японском Международном симпозиуме (Якутск, 2003).

Публикация. По теме диссертации опубликовано 5 печатных работ.

Объём и структурадиссертации. Диссертация изложена на 94 страницах машинописного текста, состоит из введения, 4 глав, заключения, выводов и указателя литературы. Работа содержит 5 таблиц и 18 рисунков. Список литературы включает 155 источников, в том числе 66 отечественных и 89 иностранных.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ Материалы и методы исследования

Согласно сформулированным задачам, исследования проводились в четырёх разных группах. Общее количество пациентов составило 407 человек. Для выявления корреляции между изменением процессов реполяризации миокарда желудочков (длительность корригированного интервала Q-T) и синхронизированной активностью нейронов головного мозга, проявляющейся паро-ксизмальными разрядами на ЭЭГ были обследованы 26 пациентов (8 (30,8%) мужского и 18 (69,2%)женского пола) с разными формами эпилепсии. Возраст больных от 13 до 50 лет. Средний возраст группы - 24,6± 10,5 лет. Обследованные больные не имели органической патологии сердечно-сосудистой системы. Критерием включения пациентов в исследование было наличие очерченного пароксизмального паттерна на ЭЭГ. Контрольная группа состояла из 14 практически здоровых людей, у которых в момент обследования отсутствовали признаки неврологической и сердечно-сосудистой патологии. Среди них мужчин было 5 (35,7%), женщин - 9 (64,3%). Средний возраст составил 26,8±9,1 лет. При изучении вариабельности ритма сердца обследовано 20 больных с разными формами эпилепсии. Мужчин -13 (65%), женщин 7 (35%). Средний возраст группы - 31,0+10,7 лет. Контрольную группу составили 10 здоровых лиц, сопоставимых по полу и возрасту с основной группой.

Для определения роли функциональной активности нейронов головного мозга в клинических проявлениях синдрома МЭС и закономерности сочетания эпилепсии с нарушением ритма у больных с поражением сердечно-сосудистой системы в группу наблюдения были взяты больные, находившиеся на лечении в отделении нарушений ритма сердца областной клинической больницы в

2000-2003 годах. Наблюдали 343 пациентов. В числе больных были 184 (53,6%) мужчины и 159 (46,4%) женщин в возрасте 16-93 лет (в среднем 53,1+19,0 лет). Критерии включения пациентов в исследование были следующие: наличие нарушений ритма и (или) проводимости сердца, сопровождающихся значимыми изменениями центральной гемодинамики или потенциально опасным возникновением аритмического синдрома с внезапным снижением сердечного выброса. Наблюдались пациенты с синоатриальными и атрио-вентрикулярными блокадами, рецидивирующей желудочковой тахикардией, трепетанием предсердий и наджелудочковой тахикардией. Последняя форма выбиралась преимущественно как проявления синдрома при котором существует опасность остановки кровообращения вследствие трансформации аритмий в фибрилляцию желудочков. Не включались пациенты, у которых аритмический синдром возникал на фоне острого коронарного синдрома и носил преходящий характер. При анализе клинической картины у пациентов с синоатриальными и атриовентрикулярными блокадами, а также эпизодами желудочковой тахикардии было отмечено, что классический синдром МЭС формировался не всегда.

Иногда у этих больных эпизоды уменьшения сердечного выброса сопровождались только головокружением и слабостью без утраты сознания. С учётом этих особенностей были выделены две подгруппы пациентов с указанным аритмическим синдромом. В первую подгруппу вошли больные с типичными приступами МЭС (90 человек). Среди них мужчин было 47 (52,2%), женщин - 43 (47,8%). Средний возраст пациентов - 63,3+14,8 года. Имплантация ЭКС проведена у 93,3% данного контингента. Во вторую подгруппу вошли больные с пресинкопальными состояниями. Среди них мужчин было 66 (60%), женщин -44 (40%). Средний возраст пациентов - 60,2+16,3 года. ЭКС в этой подгруппе имплантировались по жизненным показаниям в 95,5% случаев. Таким образом, по указанным параметрам подгруппы оказались сопоставимы.

Суточный мониторинг электрокардиограммы проводили с помощью аппарата "/утеё" (США). По показаниям проводилась электроэнцефалография (ЭЭГ). Коррекция аритмического синдрома в отделении нарушений ритма проводилась с использованием антиаритмических препаратов разных групп, радиочастотной деструкции дополнительных проводящих путей и имплантацией электрокардиостимулягоров (ЭКС) моделей ЭКС-300 и ЭКС-500.

Изучение эффективности применения пропранолола для лечения эпилепсии проводилось у 18 пациентов (9 женщин и 9 мужчин) в возрасте 8-72 лет (в среднем 38,7+17,4 лет) преимущественно с тонико-клоническими припадками, за исключением двух случаев (в одном случае у пациента наблюдались абсан-сы, в другом - психосенсорные приступы). Длительность эпилептической бо-

лезни колебалась от 1 до 31 года (в среднем 11,2±9,7 лет). Всем пациентам проводились перед назначением лечения ЭКГ и ЭЭГ. Пропранолол включали в схему лечения, не изменяя её (в двух случаях пропранолол использовался изолированно) в дозах 40-120 мг/сут. Продолжительность терапии от 3 до 6 месяцев (в среднем 3 месяца). Клиническую эффективность оценивали в соответствии с общепринятыми стандартами.

Запись ЭЭГ проводили с помощью электроэнцефалографов "Medicor" (Венгрия) и "Neurotravel 24D" (Италия). Для синхронной регистрации ЭЭГ и ЭКГ создавался дополнительный монтаж электродов, включающий I стандартное отведение электрокардиограммы. Для измерения интервалов на ЭКГ использовались возможности программы компьютерной системы Neurotravel 24D, позволяющей фиксировать значения в миллисекундах. Измерение интервалов Q-T проводилось во время отсутствия разрядов на ЭЭГ, непосредственно перед разрядом и во время пароксизмального паттерна. Выбиралось максимальное значение параметра. Корригированный интервал Q-T определялся по формуле Базетта, учитывающей его зависимость от частоты ритма.

При изучении вариабельности ритма сердца больным проводилось холте-ровское мониторирование ЭКГ по коротким участкам при помощи монитор-ного комплекса "Astrocard" с одноименным программным обеспечением. Запись коротких участков ЭКГ выполнялась с соблюдением следующих условий: начало обследования не ранее чем через 1,5-2 часа после еды, в тихой затененной комнате, в положении больного лежа на спине, в состоянии бодрствования, после периода адаптации в течение 5-10 минут. На основании результатов холтеровского мониторирования ЭКГ проводился автоматизированный анализ спектральных, временных и геометрических показателей вариабельности ритма сердца.

Анализ статистических показателей осуществлен согласно методикам медицинской статистики (Алексеева Л.А., Гусев ОА, Кочорова Л.В. и др., 1998; Колядо В.Б., Плугин С.В., Дмитриенко И.М., 1998; Кучеренко В.З., 2002).Постро-ение диаграмм проводилось при помощи пакета данных "Microsoft Excel 2000".

Результаты исследования и их обсуждение

Проведен анализ длительности корригированного интервала Q-T при синхронной регистрации ЭЭГ и ЭКГ у 26 больных эпилепсией во время отсутствия разряда на ЭЭГ, непосредственно перед разрядом и во время пароксиз-мального паттерна. У 8 (31%) пациентов зафиксировано удлинение корригированного интервала Q-T от 0,48 с до 0,51с во время разряда при синхронной регистрации ЭЭГ и ЭКГ. У 3 больных из этой группы удлинение Q-Tc произошло перед пароксизмом. Отмечена тенденция к ступенчатому увеличению кор-

Таблица 1

Динамика длительности корригированного интервала 0-Т в связи с разрядом

на ЭЭГ

Периоды на ЭЭГ Длительность ирригированного интервала 0-Т (с)

Примечание: * - достоверность различия длительности 0-Тс во время пароксизма с величиной этого показателя вне пароксизма (р < 0,001).

ротированного интервала 0-Т во время отсутствия разряда на ЭЭГ, непосредственно перед разрядом и во время пароксизмалъного паттерна (табл. 1).

Коэффициент корреляции превышает 0,69 между значениями интервала 0-Тс во время отсутствия разряда на ЭЭГ, непосредственно перед разрядом и во время пароксизмального паттерна, что свидетельствует о наличии сильной прямой связи в генеральной совокупности между указанными величинами. Степень вероятности безошибочного прогноза максимальна при оценке значений корригированного интервала 0-Т вне пароксизма и во время разряда на ЭЭГ (р < 0,001). Удлинение интервала 0-Тс перед пароксизмальным паттерном на ЭЭГ и тенденция к ступенчатому увеличению этого параметра позволяют предположить не только цереброгенный характер аритмий при эпилепсии, но и формирование сложной патологической системы с наличием обратной связи. Влияние гемодинамического фактора исключается, так как во время синхронной регистрации ЭЭГ и ЭКГ не было зафиксировано нарушений ритма сердца. В данном контексте представляет интерес следующее наблюдение: в одном случае зафиксировано появление признаков синдрома преждевременного возбуждения желудочков (укорочение интервала Р-0 до 0,08 с, уширение комплекса 0К5 до ОД 12 с, появление дельта-волны) перед пароксизмальным паттерном на ЭЭГ. Тенденция к ступенчатому увеличению корригированного интервала 0-Т во время отсутствия разряда на ЭЭГ, непосредственно перед разрядом и во время пароксизмального паттерна реализовалась также в достижении верхних границ нормальных значений этого показателя у 6 пациентов. Такие значения 0-Тс в контрольной группе здоровых лиц отсутствовали. Определение длительности данного показателя у них проводилось также во время синхронной регистрации ЭЭГ и ЭКГ. В то же время различие величин корригированного интервала 0-Т вне пароксизма на ЭЭГ у больных эпилепсией и в группе контроля оказалось недостоверным (р>0,05). В группу сравнения были выбраны только те пациенты, страдающие эпилепсией, у которых во время

разряда на ЭЭГ наблюдалось увеличение р-Те до верхней границы нормы и выше.

Отсутствие достоверных различий изучаемого параметра в этих группах доказывает ведущую роль пароксизмальных изменений биоэлектрической активности головного мозга в аритмогенезе.

При изучении вариабельности ритма сердца обследовано 20 больных с разными формами эпилепсии. Мужчин -13 (65%), женщин 7 (35%). Средний возраст группы - 31,0+10,7 лет. Контрольную группу составили 10 здоровыхлиц сопоставимых по полу и возрасту с основной группой. Получены следующие данные (рис. 1-2). Было выявлено, что спектральные (Тр, УЬР, ЬР, ИР, ЬР/ИР показатели ВРС существенно не отличались от аналогичных параметров лиц, контрольной группы. В то же время, отмечается достоверное уменьшение параметра УЬР%, отражающего вклад церебральных эрготропных влияний в общую мощность спектра, у больных эпилепсией по сравнению с контрольной группой. Показатель ИР%, характеризующий вклад парасимпатических влияний в суммарную мощность спектра, также значительно снижен (р < 0,05).

70 60 50 40 30 20 10 0

1

1 1? I 1 1 1

1 ¡1 |

|ж к

1 1 1

:Ч 1 Г Ьи

<м о 5

ё с

р

£

и."

г

^ О х

и. §

а Группа контроля ■ Больные эпилепсией

Рис 1. Спектральные показатели вариабельности ритма сердца у больных эпилепсией.

* - достоверность различий показателей по сравнению с лицами контрольной группы (р < 0,05).

Временные показатели, отражающие общую вариабельность ^ОММ), параметры, характеризующие тонус симпатической ^ВАИМ) и парасимпатичес-

900 800 700 600 500

И Группа контроля ■ Больные эпилепсией

400

300

200

=1= Шл. Ш*.

100

о

ЗРЫ^мс ЗРАЫМ.мс РШ50,% TINN,мc

Рис 2. Временные и геометрические показатели вариабельности ритма сердца у больных эпилепсией.

* - достоверность различий показателей по сравнению с лицами контрольной группы (р < 0,05).

кой РКШ0 нервной системы, а также геометрический показатель ТМЫ были значительно ниже в группе пациентов, страдающих эпилепсией, по сравнению со здоровыми лицами (р<0,05).

Таким образом, у больных эпилепсией имеет место нарушение вегетативной регуляции сердечной деятельности, проявляющееся снижением абсолютного большинства временных и геометрических показателей вариабельности ритма сердца. Отмечается снижение процентного вклада парасимпатических Н Б % и церебральных эрготропных влияний УЬБ% в суммарную мощность спектра.

Изучена взаимосвязь нарушений ритма сердца с изменением биоэлектрической активности у больных с поражением сердечно-сосудистой системы. Под наблюдением находились 343 пациента с поражением сердечно-сосудистой системы. Среди этиологических факторов, приводящих к формированию аритмического синдрома, доминировала ишемическая болезнь сердца (ИБС) (68,2%). Было выявлено 6 случаев (5 женщин и 1 мужчина) сочетания эпилепсии с нарушением ритма и (или) проводимости у больных с поражением сердечно-сосудистой системы. Частота случаев эпилепсии в данной категории больных в 1,7 раза выше, чем в общей популяции. У 6 из 343 пациентов выявлено сочетание эпилепсии с поражением сердечно-сосудистой системы и нарушением ритма сердца, сопровождающимся снижением сердечного выброса. В двух случаях присоединение аритмии сердца ухудшило течение эпилепти-

ческой болезни, а в трёх случаях коррекция аритмического синдрома привела к уменьшению количества приступов эпилепсии. Таким образом, в 83% случаев сочетанной патологии отмечена отчетливая связь клиники эпилепсии (частота приступов) с динамикой аритмического синдрома. При анализе клинической картины у пациентов с синоатриальными и атриовентрикулярными блокадами, а также эпизодами желудочковой тахикардии было отмечено, что классический синдром МЭС формировался не всегда. Иногда у этих больных эпизоды уменьшения сердечного выброса сопровождались только головокружением и слабостью без утраты сознания. Были выделены две подгруппы пациентов с указанным аритмическим синдромом. В первую подгруппу вошли больные с типичными приступами МЭС (90 человек). Среди них мужчин было 47 (52,2%), женщин - 43 (47,8%). Средний возраст пациентов - 63,3 + 14,8 года. Имплантация ЭКС проведена у 93,3% данного контингента. Во вторую подгруппу вошли больные с пресинкопальными состояниями. Среди них мужчин было 66 (60%), женщин - 44 (40%). Средний возраст пациентов - 60,2+16,3 года. ЭКС в этой подгруппе имплантировались по жизненным показаниям в 95,5% случаев. По указанным параметрам подгруппы оказались сопоставимы. Для оценки гемодинамического фактора в обеих подгруппах были выбраны пациенты с полной атриовентрикулярной блокадой, что обусловило относительно стабильную среднюю частоту сердечных сокращений (ЧСС). Из всех величин частоты сердечных сокращений, зафиксированных в карте стационарного больного, выбирались показатели с самым низким значением. Для этого использовались результаты электрокардиографических исследований, данные, полученные во время мониторирования и показатели, зафиксированные во время ежедневных осмотров врача. Частота сердечных сокращений в подгруппе с классическим синдромом МЭС составила 36,1+6,2 мин-1, в подгруппе с пресинкопальными состояниями - 37,5+4,8 мин-1. Проведена статистическая обработка данных изучения влияния частоты сердечных сокращений на синкопальный синдром у пациентов с приступами Морганьи-Эдемса-Стокса. Не обнаружена достоверность различий (р>0,05). Таким образом, различия клинических проявлений нельзя объяснить гемодинамическим фактором. Была обнаружена достоверная связь синкопалыюго синдрома с характером изменений электроэнцефалограммы. Результаты представлены в таблице (табл. 2). Следовательно, для появления типичного синдрома МЭС ведущими являются изменения функциональной активности нейронов головного мозга, отражающиеся фокальными или пароксизмальными изменениями на ЭЭГ(р<0,01).

Целесообразно также оценить долю фокальных и эпилептиформных изменений в группе пациентов с полной утратой сознания при аритмическом

Таблица2

Изменения ЭЭГ у пациентов с аритмическим синдромом в зависимости от клинической картины

Нарушения ритма у пациентов Изменения ЭЭГ

Итого Фокальные и эпилептиформные Отсутствуют или диффузные

С нарушением сознания 17 10 ' 7

Без нарушения сознания И 1 10

Итого 28 11 17

синдроме (рис. 3).

Полученный результат сопоставим с данными других исследователей. На ЭЭГ больных с синкопальной формой синдромом Романо-Уорда эпилепти-формные изменения обнаружены у 50% детей. Дискутируется предположение о возможном включении мембраны клеток в патофизиологический процесс и о сходном генетическом механизме развития этих патологических состояний (Школьникова М.А., 1999). Тем не менее имеется сообщение о наблюдении двух детей с синдромом Романо-Уорда. У младшего брата, страдающего синкопальной формой заболевания, существовали эпилептиформные изменения на ЭЭГ, которые исчезли, наряду с прекращением приступов с утратой сознания, на фоне приема пропранолола и финлепсина. Старший брат с

41%

59%

■ Изменения ЭЭГ фокальные или эпилептиформные И Изменения ЭЭГ отсутствуют или диффузные

Рис 3. Характер изменений ЭЭГ у пациентов с пароксизмальным нарушением сознания и аритмией

отсутствием изменений на ЭЭГ не страдал синкопами (Родионова В.В., Куликова О.М., Смирнова Т.Н., Полякова В.Е., 1999). Можно предположить, что появление синкопальной формы заболевания происходит у пациента с уже имеющейся патологией мозга различного генеза, не исключая резидуальный. Учитывая одинаковую степень гемодинамических нарушений в группах пациентов с заболеванием сердечно-сосудистой системы, можно предположить, что аритмии сердца являются фактором выявления уже существующего поражения головного мозга и по такому же сценарию происходит прогрессирование эпилепсии в рассмотренных нами случаях сочетания эпилепсии с поражением сердечно-сосудистой системы, сопровождающих аритмией.

Учитывая возможное формирование единой патологической системы, включающей ось "мозг - сердце", a также сообщения об успешных испытаниях препарата на моделях судорог у животных, проведено изучение эффективности пропранолола при лечении эпилепсии.

В соответствии с международными стандартами (Bauer J., Elger C.E., 1995; Sheth R.D., Ronen G.M., Goulden K.J. et al, 1995) результат лечения считали отличным, если судороги полностью прекращались на весь период наблюдения, хорошим, если их частота уменьшалась на 75-90%, удовлетворительным -на 50-75% и препарат считали неэффективным, если частота припадков уменьшалась менее чем на 50%. Распределение показателей эффективности у 18 леченых больных оказалось следующим: отличный эффект у 4, хороший у 2, удовлетворительный у 4, отсутствие эффекта у 8. Суммарная эффективность пропранолола, т.е. общее число случаев с показателями "отличный" и "хороший" выявлена у 6 из 18 пациентов (рис. 4). В 2 случаях (эпилепсия с тонико-клоническими припадками и эпилепсия с височными приступами) пропрано-лол с успехом использовался в качестве единственного препарата.

4

4

■ Отличный эффект ИХороший эффект

□ Удовлетворительный эффект ШОтсутствие эффекта

Рис 4. Эффективность пропранолола в комплексном лечении эпилепсии

Проведена оценка эффективности пропранолола с учетом частоты эпизодов выключения сознания за 3 месяца до назначения препарата и за 3 месяца на фоне его использования в комплексной терапии эпилептической болезни. Выявлена прямая сильная зависимость между приёмом пропранолола в исследуемой группе (гху =0.98).

ВЫВОДЫ

1. Увеличение длительности корригированного интервала 0-Т более 0.46 с у мужчин, и более 0,47 с у женщин во время разряда на ЭЭГ при синхронной записи ЭЭГ и ЭКГ является маркером развития фатальных аритмий у больных эпилепсией.

2. Увеличение корригированного интервала 0-Т не только во время разряда на ЭЭГ при синхронной регистрации ЭЭГ и ЭКГ, но и перед пароксизмаль-ным паттерном свидетельствует о реципрокном кардиоцеребральном влиянии.

3. У больных эпилепсией имеет место нарушение вегетативной регуляции сердечной деятельности, проявляющееся снижением абсолютного большинства временных и геометрических показателей вариабельности ритма сердца. Отмечается снижение процентного вклада парасимпатических ИР% и церебральных эрготропных влияний УЬР% в суммарную мощность спектра. Временные показатели, отражающие общую вариабельность параметры, характеризующие тонус симпатической БОЛ^ и парасимпатической РК№0 нервной системы, а также геометрический показатель ТМЫ снижены в группе пациентов, страдающих эпилепсией, по сравнению со здоровыми лицами

4. У 6 из 343 пациентов выявлено сочетание эпилепсии с поражением сердечно-сосудистой системы и нарушением ритма сердца, сопровождающимся снижением сердечного выброса. В двух случаях присоединение аритмии сердца ухудшило течение эпилепсии в виде учащения количества припадков. В трёх случаях коррекция аритмического синдрома (хирургическая или медикаментозная) привела к улучшению клинического состояния больных с сочетанной патологией, проявляющегося уменьшением числа приступов.

5. Пропранолол снижает количество генерализованных тонико-клонических припадков при комплекснохМ использовании у больных эпилепсией в комбинации с противоэпилептическими препаратами. Суммарная эффективность препарата, т.е. общее число случаев с показателями "отличный" и "хороший" выявлена у 6 из 18 пациентов.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Синхронная регистрация ЭЭГ и ЭКГ является необходимым методом у больных эпилепсией и пациентов с поражением сердечно-сосудистой системы и нарушением ритма сердца, сопровождающимся снижением сердечного выброса в качестве дифференциально-диагностического критерия и подбора адекватной терапии.

2. Определение длительности корригированного интервала Q-Т во время синхронной регистрации ЭЭГ и ЭКГ должно быть использовано с целью выявления риска развития фатальных аритмий у больных эпилепсией. Маркёром развития аритмических осложнений у этих пациентов является удлинение Q-Tc более 0,46 с у мужчин и более 0,47 с у женщин.

3. Использование пропранолола в комплексном лечении эпилепсии в комбинации с антиэпилептическими препаратами позволяет повысить эффективность лечения в виде уменьшения частоты приступов при генерализованных тонико-клонических припадках. Дополнительным преимуществом использования бета-адреноблокаторов при эпилепсии является их способность снижать риск развития фатальных аритмий. Пропранолол назначается в дозах 80-120 мг/сутки в виде постоянного или курсового приёма после консультации кардиолога.

Список печатных работ, опубликованных по теме диссертации

1. Петров А.П. Оценка тактики ведения больных с трепетанием предсердий на догоспитальном этапе/ А.П. Петров, О.В. Алатарцев, К.А. Чехонин // Тезисы докладов научно-практической конференции, посвященной Дню медицинского работника. - Чита, 2000. - С. 166-168.

2. Петров А.П. Наблюдение сочетания синдрома предвозбуждения типа Ма-хейма и эпилепсии/ А.П. Петров, ЮА. Ширшов // Материалы Всероссийской научно-практической конференции, посвященной 50-летию образования Читинской государственной медицинской академии. - Чита, 2003. - С. 233-234.

3. Ширшов Ю.А. Фармакоэкономическое обоснование лечения эпилепсии / ЮА Ширшов, ГА. Гольтваница, Е.В. Леонтьева, НА. Маруева, ЮА. Криц-кая, А.П. Петров // Материалы научно-практической конференции, посвященной 80-летию образования областной клинической больницы. - Чита, 2004.-С. 253-254.

4. Петров А. П. Связь нарушений сердечного ритма и эпилептогенеза: место бета-адреноблокаторов в лечении эпилепсии / А.П. Петров, Ю.А. Ширшов, Ю.А. Крицкая, А.И. Арефьева, А.Ю. Егоров, Л.И. Климова // Сибирский медицинский журнал. - 2004. - №3. - С. 88-92.

5. Петров А.П. Анализ корреляции длительности корригированного интервала О-Т с пароксизмальным паттерном на ЭЭГ и ЭКГ у больных эпилепсией / А.П. Петров, Ю.А. Ширшов, А. Филев, Е.Г. Элизбарян, А.И. Сенижук// Сибирский медицинский журнал. - 2004. - №8. - С. 83-85.

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ

АТФ - аденозинтрифосфорная кислота

ВАПС - врожденная аномалия проводящей системы сердца

ВРС - вариабельность ритма сердца

ИБС - ишемическая болезнь сердца

МЭС - синдром Морганьи-Эдемса-Стокса

НЦД -нейроциркуляторнаядистония

ОС - синкопальный синдром

СССУ - синдром слабости синусового узла

ЧСС - число сердечных сокращений

ЭКГ -электрокардиография

ЭКС -электрокардиостимулятор

ЭФИ - электрофизиологическое исследование

ЭЭГ - электроэнцефалография

Р-О - интервал от начала зубца Р до начала зубца О на ЭКГ

-желудочковый комплекс на ЭКГ

О-Т - интервал от начала комплекса ОЙЗ до конца зубца Т

О-Тс -корригированный интервал ОТ

'Р' - 'оЮ-РагМгаоп-Ие'а синдром

Лицензия ИД №03077 от 23.10.00. Подписано в печать 17.02.04. Бумага офсетная. Формат 60 х 84 '/,,.. Усл.печ.л-1,0 Тираж 100. Заказ № 452005.

Отпечатано в информационно-издательском центре ЧГМА 672090, Чита, ул. Горького, 39а.

22 АПР 2005 \

Актуальность исследования

Развитие сердечных аритмий при эпилепсии и их цереброгенный характер подтверждается многими исследователями. Ведущую роль в возникновении аритмического синдрома при эпилепсии отводят дисфункции над-сегментарных вегетативных образований [Шпрах В.В., Синьков А.В., Синькова Г.М., 2000; Massetani R., Strata G., Galli R. Et al., 1997; Drake M.E., Andrews J.M., Castleberry C.M., 1998; Tomson Т., Ericson M., Lindblad L.E., 1998]. Тем не менее патофизиологический механизм вовлечения нейронов в патологический процесс остается неясным. Можно предположить, что наряду с существованием цереброкардиальных связей, возможно наличие положительных потенцирующих кардиоцеребральных влияний со стороны «органа- мишени». Но исследований, касающихся этого патофизиологического механизма, не проводилось.

В то же время сердечная аритмия является наиболее вероятным фактором риска внезапной смерти при эпилепсии [Oppenheimer S.M., Cechetto D.F., Hachinski V.C., 1990; Lhatoo S.D., Langan Y., Sander J.W., 1999; Opherk C., Coromilas J., Hirsch L.J., 2002]. Высокую значимость проблемы подтверждают показатели риска преждевременной смерти при этом заболевании, которые в 2-3 раза выше, чем в общей популяции [Lossius R., Nakken К.0.2002]. Несмотря на очевидную важность данной проблемы, не определены критерии выявления группы риска развития внезапной смерти у больных эпилепсией. Одним из показателей возрастания риска внезапной сердечной смерти может являться удлинение интервала Q-T [Цфасман А.З., 2003, Puddu P., Bourassa М., 1986]. Tavernor и др. (1996) во время синхронной регистрации ЭЭГ и ЭКГ вне приступа у больных эпилепсией отметили удлинение интервала Q-T во время разряда на ЭЭГ. Наряду с этим М. Nei и др. (2000) при суточном мониторировании ЭЭГ совместно с одним каналом

ЭКГ не обнаружили существенных различий длительности интервала Q-T перед приступом, во время и после приступа. Противоречивость данных диктует необходимость уточнения корреляции длительности корригированного интервала Q-T у больных эпилепсией с пароксизмальным паттерном на ЭЭГ. Изучение вариабельности ритма сердца позволяет установить нарушение вегетативного баланса. Исследования, касающиеся изучения коротких и суточных значений показателей вариабельности ритма сердца у больных эпилепсией, немногочисленны. Т.Т. Yang и др. (2001) при проведении ортостатической пробы у пациентов с эпилепсией отметили ригидность сердечного ритма, проявляющейся в стационарности показателей LF/HF в сравнении с группой контроля. Тем не менее не было существенного различия между компонентом низкой частоты LF и высокочастотным компонентом HF в изучаемых группах. Другие показатели не исследовались.

Несмотря на прогресс в разработке новых методов лечения, 20-30% форм эпилепсии остаются фармакорезистентными. Сопоставление доли фармакорезистентных случаев с данными, что 1% населения [Сараджишви-ли П.М., Геладзе Т.Ш., 1977; Яхно Н.Н., Штульман Д.Р., 2003] страдает эпилепсией, демонстрирует высокую значимость проблемы. Обычно назначаемая противосудорожная терапия усугубляет нарушения метаболизма, вызываемые повторяющимися приступами судорог [Старых Е.В., Федин А.И., 2002]. Остаётся актуальным поиск препаратов, оптимизирующих функциональное состояние эпилептического мозга и усиливающих действие антиэпилептических препаратов. Учитывая данное направление, использование бета-адреноблокаторов может оказаться перспективным. Немаловажен факт, что препараты этой группы достоверно снижают риск внезапной смерти у больных, перенесших инфаркт миокарда [Вудли М., Уэлан А., 1995; Фрид М., Грайнс С., 1996; Кэри Ч., Ли X., Велтье К., 2000]. Вызывают интерес сообщения о собственных противосудорожных свойствах пропранолола в экспериментальных моделях на животных [Akkan A.G., Yil-lar D.O., Eskazan E. Et al., 1989; Raju S.S., Gopalakrishna H.N., Venkatadri N., 1998; Pericic D., Jazvinscak M., Svob D., Mirkovic K., 2000; Yue W., Zhand F., Wang L., Liu Z.T., 2000; Luchowski E., Luchovski P., Wielosz M. Et al., 2001; Ficher W., 2002].

Цель исследования:

Выявить закономерности взаимосвязи нарушений сердечного ритма и эпилептической активности головного мозга для оптимизации лечебно-диагностического процесса у больных эпилепсией.

Задачи исследования:

1. Изучить патофизиологические закономерности между изменениями длительности корригированного интервала Q-T и синхронизированной активностью нейронов головного мозга, проявляющейся па-роксизмальными разрядами на ЭЭГ.

2. Определить состояние вегетативного баланса у больных эпилепсией при помощи анализа вариабельности ритма сердца.

3. Оценить роль функциональной активности нейронов головного мозга в клинических проявлениях синдрома Морганьи-Эдемса-Стокса и закономерности сочетания эпилепсии с нарушением ритма у больных с поражением сердечно-сосудистой системы.

4. Выяснить эффективность применения пропранолола в комплексном лечении эпилепсии при генерализованных тонико-клонических припадках.

Научная новизна исследования

Обоснована необходимость использования метода определения длительности корригированного интервала Q-T во время синхронной регистрации ЭЭГ и ЭКГ с целью выявления удлинения этого показателя, как фактоpa риска фатальных аритмий при эпилепсии. Доказано, что увеличение корригированного интервала Q-T происходит также перед разрядом.

Установлено снижение процентного вклада парасимпатических HF% влияний в суммарную мощность спектра, снижение временных показателей, отражающих общую вариабельность SDNN, параметров, характеризующих тонус симпатической SDANN и парасимпатической PNN50 нервной системы, а также геометрического показателя TINN при изучении вариабельности ритма сердца у больных эпилепсией.

Впервые выявлено, что в случае сочетания эпилепсии с нарушением ритма сердца у больных с поражением сердечно-сосудистой системы на фоне'снижения сердечного выброса происходит ухудшение течения эпилепсии или провокация скрытых форм этого заболевания.

Доказана эффективность пропранолола в комплексном лечении эпилепсии при генерализованных тонико-клонических припадках в виде снижения количества приступов.

Теоретическая и практическая значимость

Определены рекомендации для оптимизации лечебно-диагностического процесса у больных эпилепсией. Предложено использование методов изучения вариабельности ритма сердца и определения длительности корригированного интервала Q-T во время синхронной регистрации ЭЭГ и ЭКГ с целью выявления риска развития фатальных аритмий у больных эпилепсией. Проведённое исследование доказывает, что нарушения ритма и (или) проводимости сердца, сопровождающиеся значимыми изменениями центральной гемодинамики в сочетании с эпилепсией, ухудшают течение эпилептической болезни в виде учащения приступов. Выявленное увеличение корригированного интервала Q-T не только во время разряда на ЭЭГ при синхронной регистрации ЭЭГ и ЭКГ, но и перед паро-ксизмальным паттерном свидетельствует о реципрокном кардиоцеребраль-ном влиянии. Использование пропранолола в комплексной терапии способствует повышению эффективности лечения эпилепсии при генерализованных тонико-клонических припадках. Результаты исследования внедрены в работу областного психоневрологического диспансера, областного проти-воэпилептического центра, городской поликлиники № 10. Основные положения работы используются в педагогической, научной и клинической деятельности на кафедрах нервных болезней, нейрохирургии и медицинской генетики, психиатрии, наркологии и медицинской психологии Читинской государственной медицинской академии.

Положения, выносимые на защиту:

1. У больных эпилепсией происходит нарушение вегетативного баланса, проявляющееся удлинением корригированного интервала QT во время разряда на ЭЭГ и перед ним при синхронной регистрации ЭЭГ и ЭКГ, а также изменением показателей вариабельности ритма сердца (снижение показателей HF%, SDNN, SDANN , PNN50, TINN).

2. Сочетание эпилепсии с нарушением ритма сердца и (или) проводимости у больных с поражением сердечно-сосудистой системы, сопровождающимися изменениями центральной гемодинамики, влияет на течение эпилепсии.

3. Применение пропранолола в комплексной терапии эпилепсии позволяет повысить эффективность лечения этого заболевания при генерализованных тонико-клонических припадках.

Апробация работы.

Материалы диссертации доложены на Всероссийской научно-практической конференции, посвященной 50-летию Читинской государственной медицинской академии (Чита, 2003) и на 10 Российско-Японском Международном симпозиуме (Якутск, 2003).

10

Публикации.

По теме диссертации опубликовано 5 печатных работ.

Объём и структура диссертации.

Диссертация изложена на 94 страницах машинописного текста, состоит из введения, 4 глав, заключения, выводов и указателя литературы. Работа содержит 5 таблиц, и 18 рисунков. Список литературы включает 155 источников, в том числе 66 отечественных и 89 иностранных.

ВЫВОДЫ

1. Увеличение длительности корригированного интервала Q-T более 0.46 с у мужчин, и более 0,47 с у женщин во время разряда на ЭЭГ при синхронной записи ЭЭГ и ЭКГ является маркером развития фатальных аритмий у больных эпилепсией.

2. Увеличение корригированного интервала Q-T не только во время разряда на ЭЭГ при синхронной регистрации ЭЭГ и ЭКГ, но и перед пароксизмальным паттерном свидетельствует о реципрокном кардиоце-ребральном влиянии.

3. У больных эпилепсией имеет место нарушение вегетативной регуляции сердечной деятельности, проявляющееся снижением абсолютного большинства временных и геометрических показателей вариабельности ритма сердца. Отмечается снижение процентного вклада парасимпатических HF% и церебральных эрготропных влияний VLF% в суммарную мощность спектра. Временные показатели, отражающие общую вариабельность SDNN, параметры, характеризующие тонус симпатической SDANN и парасимпатической PNN50 нервной системы, а также геометрический показатель TINN снижены в группе пациентов, страдающих эпилепсией, по сравнению со здоровыми лицами

4. У 6 из 343 пациентов выявлено сочетание эпилепсии с поражением сердечно-сосудистой системы и нарушением ритма сердца, сопровождающимся снижением сердечного выброса. В двух случаях присоединение аритмии сердца ухудшило течение эпилепсии в виде учащения количества припадков. В трёх случаях коррекция аритмического синдрома (хирургическая или медикаментозная) привела к улучшению клинического состояния больных с сочетанной патологией, проявляющегося уменьшением числа приступов.

5. Пропранолол снижает количество генерализованных тонико-клонических припадков при комплексном использовании у больных эпилепсией в комбинации с противоэпилептическими препаратами. Суммарная эффективность препарата, т.е. общее число случаев с показателями «отличный» и «хороший» выявлена у 6 из 18 пациентов.

Практические рекомендации

1. Синхронная регистрация ЭЭГ и ЭКГ является необходимым методом у больных эпилепсией и пациентов с поражением сердечнососудистой системы и нарушением ритма сердца, сопровождающимся снижением сердечного выброса в качестве дифференциально-диагностического критерия и подбора адекватной терапии.

2. Определение длительности корригированного интервала Q-T во время синхронной регистрации ЭЭГ и ЭКГ должно быть использовано с целью выявления риска развития фатальных аритмий у больных эпилепсией. Маркёром развития аритмических осложнений у этих пациентов является удлинение Q-Tc более 0,46 с у мужчин и более 0,47 с у женщин.

3. Использование пропранолола в комплексном лечении эпилепсии в комбинации с антиэпилептическими препаратами позволяет повысить эффективность лечения в виде уменьшения частоты приступов при генерализованных тонико-клонических припадках. Дополнительным преимуществом использования бета-адреноблокаторов при эпилепсии является их способность снижать риск развития фатальных аритмий. Пропранолол назначается в дозах 80-120 мг/сутки в виде постоянного или курсового приёма после консультации кардиолога.

78