Автореферат и диссертация по медицине (14.00.13) на тему:Симптоматическая сосудистая эпилепсия в Республике Башкортостан (вопросы эпидемологии, клиники, лечения)

На правах рукописи

ГУМЕРОВАГУЛЬНАРАСАБИТОВНА п „ . ,

О л ¿. -

СИМПТОМАТИЧЕСКАЯ СОСУДИСТАЯ ЭПИЛЕПСИЯ В РЕСПУБЛИКЕ БАШКОРТОСТАН (ВОПРОСЫ ЭПИДЕМИОЛОГИИ, КЛИНИКИ, ЛЕЧЕНИЯ)

14.00.13 - нервные болезни

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Пермь - 2002

Работа выполнена в Башкирском государственном медицинском университете.

Научный руководитель:

доктор медицинских наук, профессор

Р.В. Магжанов

Научный консультант:

доктор медицинских наук, профессор

Р.Р. Фархутдино!

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор

Б.Н.Бейн

кандидат медицинских наук

А.Г.Малов

Ведущая организация:

Самарский государственный медицинский университет

Защита диссертации состоится «_»

2002 года в

час. на з

ссдании диссертационного совета Д 208.067.01 в Государственном образовательнс учреждении высшего профессионального образования "Пермская государственн медицинская академия Министерства здравоохранения Российской Федераци] (614000, г. Пермь, ул. Куйбышева, 39).

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Пермской государственн« медицинской академии.

Автореферат разослан «_»_2002 г.

Ученый секретарь диссертационного совета, доктор медицинских наук,

профессор Л.Е. Леонова

2

ВВЕДЕНИЕ

Актуальность проблемы

Среди проблем современной неврологии симптоматическая эпилепсия сосу-истой этиологии занимает одно из ведущих мест в связи с распространенностью, аличием объективных трудностей ранней диагностики, высоким риском развития сложнений, отсутствием к настоящему времени общепринятой врачебной тактики ечения и реабилитации больных, поражением трудоспособной части населения, ысокой частотой инвалидизации и летальностью (Земская А.Г. и др., 1995; Зубов Ю.Н. и др., 1995; Казанцева Н.В., 1995; Лебедев В.В., Крылов В.В., 1996; Ци-1ейко O.A. и др., 1998; Гехт А.Б. и др., 1998).

Популяционная частота эпилепсии по последним данным составляет 0,5-2%, Харлов В.А., 1994; Горский МД., Густов A.B., 2001). Встречаемость симптоматиче-кой эпилепсии при сосудистых мальформациях колеблется в пределах 20-70% Зубков Ю.Н. и др., 1995), при других цереброваскулярных заболеваниях (атеро-клероз и артериальная гипертензия) по данным разных авторов составляет от 3 до 0% всех наблюдений, в ряде случаев достигает 66,1 % (OzturkM., 2000).

Имеющиеся в литературе сведения об эпилептических припадках при сосуди-шх заболеваниях головного мозга не позволяют составить полное представление б их распространенности, возрастном аспекте, взаимосвязи с основным заболева-ием (Цимейко, O.A. и др., 1998; Hauser W.A., 1995).

Современный этап изучения природы и механизмов развития заболеваний ервной системы, характеризуясь отчетливой тенденцией проникновения в сущ-ость тонких тканевых процессов, обеспечивающих нейрональный гомеостаз, не-азрывно связан с функциональной нейрохимией лшгадных систем.

Выявлена роль пускового фактора в виде генерализации свободных радикалов метаболических механизмах церебрального вазоспазма, острых циркуляторных и равматических поражений головного и спинного мозга, эпилепсии (Барабой Ю.А., 000), а также определено значение продуктов перекисного окисления липидов в тру ктурно-фу ¡национальных повреждениях нервной системы, обусловленных ги-оксией, при ишемическом инсульте, рассеянном склерозе. Предпринимаются по-ытки разработки патогенетических принципов и методов антиоксидантной терапии

3

симптоматической сосудистой эпилепсии (Мирхайдаров А.Р., 1998; Зозуля Ю..А соав., 2000; Арутюнян A.B. с соавт., 2000).

Однако, необходимо дальнейшее изучение состояния свободнорадикальнс окисления при симптоматической сосудистой эпилепсии, оценки влияния на данн процесс проводимого лечения, внедрение в клиническую практику экспресс - и собов исследования свободнорадикальногс окисления в биологическом материа Перспективным методом определения состояния свободнорадикального окислек является регистрация хемилюминесценции, возникающей при взаимодействии ] дикалов.

Исследования по изучению распространенности, структуры, особенное! клинического течения симптоматической эпилепсии сосудистой этиологии в Р публике Башкортостан ранее не проводились, процессы свободно-радикальнс окисления х: влияния проводимого лечения при данной патологии недостаточ изучены.

Цель работы: изучить распространенность и течение симптоматической < судистой эпилепсии в Республике Башкортостан.

Задачи:

1) изучить распространенность и характер сосудистых аномалий головне мозга в Республике Башкортостан,.

2) провести подробное клиническое и параклиническое исследования вы: ленных, больных, изучить частоту и структуру эпилептического синдрома при со дистых аномалиях головного мозга,

3) провести анализ эпилептического синдрома при цереброваскулярных за( леваниях,

4) оценить эффективность различных методов лечения больных сосудист эпилепсией,

5) исследовать свободнорадикальное окисление при симптоматической со диетой эпилепсии и внедрить в клиническую практику экспресс-способы оценки стояния данного процесса.

Научная иовизна исследования. Впервые в Республике Башкортостан изу-ены распространенность и характер сосудистых аномалий головного мозга, частота структура симптоматической эпилепсии сосудистого генеза среди взрослой попу-яции.

Выявлена зависимость частоты развития симптоматической сосудистой эпи-епсии и ее течения от вида и размера сосудистой аномалии головного мозга, харак-ера и периода нарушений мозгового кровообращения.

Показано, что в структуре эпилептических припадков преобладают локально бусловленные формы. При сосудистых аномалиях головного мозга, в отличие от ереброваскулярных заболеваний, не выявлено абсансоподобных приступов.

Установлена усиленная генерация активных форм кислорода у больных сим-томатической сосудистой эпилепсией при неэффективности антиконвульсантной ерапил.

Впервые на экспериментальной модельной системе показано антиоксидантное ействие депакина-300. На основании конкретных данных предложены способы цепки влияния препаратов на свободно радикальное окисление при эпилепсии.

Практическая значимость. Показано, что больные с сосудистыми анома-иями головного мозга, особенно с артериовенозными мальформациями, составля-зт группу повышенного риска в отношении развития симптоматической сосудистой пилепсии. Выявленное частое возникновение эпилептического синдрома в после-перационном периоде диктует необходимость назначения антиэпилептических репаратов после хирургического удаления сосудистой аномалии.

Установлено, что эффективность лечения симптоматической эпилепсии при осудистых аномалиях головного мозга зависит от их вида и размеров, объема и роков оперативного вмешательства.

Обнаружена зависимость изменений показателей хемилюминесценции от линического эффекта проводимой антиконвульсантной терапии, что может быть .ополнительно использовано для контроля за проводимым лечением.

Основные положения, выносимые на защиту

1. Неравномерное территориальное распространение сосудистых аномал головного мозга в Республике Башкортостан не связано с неблагоприятными эко. гическими факторами промышленного характера.

2. Частота развития симптоматической сосудистой эпилепсии и ее течение висят от вида сосудистой аномалии головного мозга, характера и периода наруи ний мозгового кровообращения.

3. Полученные результаты исследования свободно радикального окислени: больных симптоматической сосудистой эпилепсией свидетельствуют об изменеш показателей хемилюминесценции, которые в определенной мере связаны с клини' ским эффектом проводимой антиконвульсантной терапии.

Внедрения

Результаты работы внедрены в клиническую практику республиканской кли ннческой больницы № 1 г, Уфы, используются в учебном процессе со студентами, врачами-интернами и клиническими ординаторами на кафедре неврологии с курсг ми нейрохирургии и медицинской генетики и кафедры травматологии и ортопеди с курсами нейрохирургии и неврологии ИПО БГМУ.

Апробация работы и внедрение в практику. Основные положения диса тиции доложены и обсуждены на республиканской конференции «Актуальные просы неврологии, нейрохирургии и медицинской генетики» (г. Уфа, 1998), на . учно-практической конференции молодых ученых БГМУ (г. Уфа, 2001), на совме ном заседании кафедр психиатрии и наркологии с курсом ИПО и неврологии с к; сами нейрохирургии и медицинской генетики Башкирского государственного ме, цинского университета (Уфа, 2001). Составлено информационно-методичеа письмо МЗ Республики Башкортостан «Сосудистая эпилепсия». Полученные г выполнении настоящей работы результаты внедрены в практику неврологическо нейрососудистого, нейрохирургического отделений Республиканской клиничеа больницы им. Г.Г. Куватова, городской клинической больницы №18, больни скорой медицинской помощи г. Уфы. Основные положения работы исиользуютс научно-педагогической деятельности кафедры неврологии с курсами нейрохирур] и медицинской генетики БГМУ.

Объем и структура диссертации. Работа изложена на 119 страницах и состо-т из введения, обзора литературы, 6 глав собственных наблюдений, заключения, ыводов, практических рекомендаций, списка литературы, включающего 165 источ-иков, из них 119 - отечественных, 45 - зарубежных. Диссертация проиллюстриро-ана 11 таблицами, 30 рисунками. Приведено 4 клинических примера.

Материал и методы исследования В основу настоящей работы положены результаты исследования и лечения 55 больных с сосудистыми заболеваниями головного мозга, из них 105 больных с осудистыми аномалиями головного мозга (по характеру САГМ представлены в 8 (46%) случаях АА, в 56 (53%) наблюдениях АВМ и лишь в 1 случае мальформа-ией вены Галена) и 50 - цереброваскулярными заболеваниями.

В распределении больных с сосудистыми аномалиями головного мозга по по-у определяются различия с преобладанием мужчин 63 (60%) по сравнению с жен-шнами - 42 (40%). Возраст манифестации болезни колебался от 15 до 68 лет, средин возраст составил 37,4±1,4 года. Исследование показало высокую частоту мани-1естации аномалий мозговых сосудов в возрасте от 15 до 54 лет (94%) в сравнении их частотой в возрасте 55 лет и старше (6 %), что является статистически досто-ерным (х2=32,6; р<0,001). Исследование показало высокую частоту развития эпи-ептических пароксизмов при ЦВЗ в возрасте 50-59 лет (х2=32,4, р<0,001), что со-пасуется с литературными данными .

В зависимости от этиологии нарушения мозгового кровообращения больные аспределялись следующим образом: больные с гипертонической болезнью - 25 50%), больные с атеросклерозом и артериальной гипертензией - 1В (36%), больные церебральным атеросклерозом - 7 (14%).

В зависимости от характера нарушения мозгового кровообращения больные с имптоматической сосудистой эпилепсией при цереброваскулярных заболеваниях азделены на следующие группы (рис. 1):

I гр. - больные с дисциркуляторной энцефалопатией - 12; И гр. - больные, перенесшие ишемический инсульт - 24; Ш гр. - больные, перенесшие геморрагический инсульт - 14.

24%(12) Больные с ДС

48%(24) Больные, перенесшие ИИ

28%(14) Больные, перенесшие ГИ

Рис.1. Распределение больных с симптоматической эпилепсией при церебр васкулярных заболеваниях в зависимости от характера нарушения мозгового кро! обращения.

При обследовании больных был использован широкий комплекс клинш инструментальных методов. Каротидная ангиография выполнена 87 пациентам предварительной пробой на контрастное вещество омнипак. Эхоэнцефалограф (ЭЭГ) проведена 93 больным, исследование глазного дна - 145 пациентам. ЭЭГ в полнена всем пациентам на 16-канальном аппарате фирмы "Медикор" (Венгри Исследовалась спонтанная биоэлектрическая активность в покое и активированн; При отсутствии патологических отклонений на фоновой ЭЭГ применялись так методы провокации эпилептических феноменов, как ритмическая фотостимулящ гипервентиляция, темновая адаптация. Визуальная характеристика ЭЭГ-картш включала оценку доминирующей активности, распределения и степени выражсш сти основных ритмов, их амплитудно-частотной характеристики.

Экспериментальная часть работы выполнена в Центральной Научь исследовательской лаборатории Башкирского государственного медицинского у! всрситета. С целью изучения процессов свободнорадикального окисления у больи с симптоматической эпилепсией сосудистой этиологии исследовалась люминол: висимая хемилюминесценция цельной крови - на хемилюминомере ХЛМ — О (УГАТУ, Уфа). В исследовании приняли участие 20 пациентов (12 мужчин и 8 же шин) в возрасте от 21 до 63 лет (средний возраст 39,4+3,4 года) с симптоматическ сосудистой эпилепсией. Кровь для регистрации хемилюминесценции брали утр натощак из локтевой вены в количестве 1 мл, смешивали с гепарином из расчета Ед на 1 мл. Затем 0,1 мл гепаринизированной крови добавляли в 2 мл физиологи^ ского раствора с люминолом (10'5М) и в течение 10 минут регистрировали хемил

инесценцию. Изучали спонтанное свечение - от изолинии до первоначального одъема, максимальную амплитуду свечения - от изолинии до самой высокой точки эивой и светосумму свечения - площадь от изолинии до кривой хемилюминесцен-ии.

Дополнительно было изучено действие противоэпилептического препарата на зободнорадикальное окисление в модельной системе. С этой целью был использо-ш депакин - 300, как наиболее растворимый в водной среде, которую представляла одельная система цитрат-фосфат-люминол (КН2РО4 20 мМ, КС1 105 мМ, натрия итрат 45 мМ, рН 7,45, люминол 10'5 М). Препарат разводили физиологическим рас-юром 10 раз. Для инициации свободнорадикалыюго окисления в модельную сис-;му цитрат-фосфат-люминол после внесения препарата в объемах 0,1 мл, 0,01 мл и 001 мл добавлялось двухвалентное железо в виде соли FeSC>4 - 1 мл 50 мМ., кого-эе инициировало образование активных форм кислорода. Время инкубации составив 3 минуты. Изменение интенсивности хемилюминесценции служило показате-гм активности радикальных окислительных процессов в присутствии депакина. стальные противосудорожные препараты не использовались, так как практически г растворимы в водной среде.

Статистическую обработку результатов проводили на персональном компью-;ре, используя пакет компьютерных статистических программ STATISTIC A V5.5A 999). При статистической оценке данных ориентировались на уровень значений иличий р<0,05, принятый для большинства медико-биологических исследований.

Результаты исследования и их обсуждение

С учетом численности взрослого населения в Республике Башкортостан (РБ), вставляющей 3147643 на 1 января 2001 года, показатель распространенности сосу-тстых аномалий головного мозга равен 3,2 на 100 тыс. взрослого населения, часто-1 встречаемости - 1 : 31794. Из 75 городов и районов РБ больные зарегистрированы 32 городах и районах. Сравнительный анализ распределения сосудистых аномалий зловного мозга в РБ среди взрослой популяции выявил его неравномерный харак-:р и отсутствие четкой зависимости от определенных экологических условий оби-шия.

По характеру сосудистые аномалии головного мозга представлены в 48 (46 случаях артериальными аневризмами, в 56 (53%) наблюдениях артериовенозны мальформациями и лишь в 1 случае мальформацией вены Галена (рис. 2).

мапьфорыация вены Галена 1%

АА 46%

Рис.2. Распределение больных с сосудистыми аномалиями головного мозга характеру сосудистой патологии.

Внутричерепные сосудистые аномалии в системе передней мозговой и nepi ней соединительной артерий выявлены у 43 (41%) пациентов, средней мозговой £ терии - у 38 (36 %), внутренней сонной артерии - у 20 (19%), задней мозговой ар-рии у 2 (2%). Сосудистая мальформация вены Галена обнаружена в 1 (1%) случ каротидно-кавернозное соустье также в 1 (1%) наблюдении. Таким образом, 6oj шинство сосудистых аномалий располагается в каротидном бассейне (98( р<0,001), и лишь небольшая часть (2%) локализуется в вертебробазилярной систел

На основании ведущего неврологического синдрома выделены пять гру больных (рис. 3):

I группа - больные с эпилептическим синдромом - 21;

II группа - больные с сочетанием эпилептического и геморрагического си дромов- 13;

Ш группа - больные с геморрагическим синдромом - 43;

IV фуппа - больные с аневризмоносительством (цефалгический синдром)

25;

V группа - больные с опухолеподобным течением заболевания без эпилет ческих приступов - 3.

%

Рис.3. Распределение больных по группам в зависимости от ведущего неврологического синдрома.

Сосудистые аномалии головного мозга, имеющие олигосимптомное течение, у 25 (24%) больных клинически проявили себя в виде умеренных головных болей и явились находкой при обследовании больного. В данном случае пациенты «носят» аневризму, но ею не «болеют», это состояние было обозначено как аневризмоноси-тельство (Медведев Ю.А., 1993).

Во всех 3 случаях псевдотуморозного течения сосудистых аномалий головного мозга без эпилептических припадков выявлены гигантские мальформации с клиникой внутричерепной гипертензии, застойными явлениями на глазном дне.

Эпилептические припадки выявлены в 34 (32%) случаях. Из них у 21 (20%) больного приладки представляли собой основное проявление заболевания, в 13 (12%) наблюдениях сочетались с геморрагическим синдромом. Эпилептический синдром изолированно диагностирован в 1,6 раза чаще по сравнению с сочетанием его с геморрагическим синдромом, однако это различие не достигло уровня статистической значимости (р > 0.05), что согласуется с данными литературы. Возраст манифестации эпилептического синдрома у больных с сосудистыми аномалиями головного мозга колебался от 17 до 54 лет, средний возраст составил 36,4+1,2 года. Клинический анализ распределения 34 случаев сосудистыми аномалиями головного мозга, протекавших с эпилептическим синдромом, показал изолированное его возникновение у 21 (62%) больного с артериовенозными мальформациями (рис.4). Эпилептический синдром в сочетании с геморрагическим синдромом отмечен у

13 (32%) пациентов с сосудистыми аномалиями головного мозга, из них у 11 имел место артериовенозные мальформации и у 2 - артериальные аневризмы головног мозга.

Изолированный ллл«этический синдром Зпилеттжвяий еикдрои а сочетании: гвмодокгичкжи

Рис.4. Ведущий неврологический синдром в зависимости от характера сосуди стых аномалий головного мозга (п = 34).

Установлена прямая корреляционная связь между возникновением эпилепти ческого синдрома и характером сосудистой аномалии головного мозга (г = +0,921 р<0,01): в 16 раз чаще (р<0,001) эпилептический синдром возникал при артериоье нозных мальформациях по сравнению с артериальными аневризмами головноп мозга. Эпилептические припадки при локализации сосудистых аномалий в бассейн средней мозговой артерии отмечены чаще по сравнению с их возникновением в об ласти передней мозговой и передней соединительной артерий, однако эти различи не достигают уровня статистической значимости (р>0,05). Установлено достоверн более частое (р<0,001) возникновение эпилептического синдрома при локализаци] сосудистых аномалий в области передней мозговой, передней соединительной : средней мозговой артерий по сравнению с их возникновением при локализации системе задней мозговой артерии, что согласуется с данными литературы. Пс видимому, это обусловлено вовлечением в патологический процесс височной и лоС ной долей мозга при сосудистых аномалиях в бассейнах средней и передней мозге вых артерий. Известно, что височная и лобная доли являются наиболее эпилептс генными зонами мозга.

Анализ ЭЭГ показал, что при сосудистых аномалиях головного мозга с изолг рованным эпилептическим синдромом, при отсутствии геморрагии достоверно чаш

р<0,001) возникают изменения биопотенциалов полушарий головного мозга диффузного характера. Подобные изменения, вероятно, можно объяснить отсутствием физнаков значительного локального повреждения мозгового вещества. На фоне даффузных общемозговых изменений биопотенциалов головного мозга у 3 пациен-ов выявлена фокальная эпилептическая активность, которая совпадала с локализаций сосудистой аномалии головного мозга, имевшей огромные размеры.

Проведен клинический анализ симптоматической эпилепсии в зависимости от :арактера нарушения мозгового кровообращения по типам эпилептических припад-:ов, частоте их возникновения (табл. 1).

Таблица 1

Распределение больных симптоматической эпилепсией по типам припадков при ЦВЗ в зависимости от стадии и сроков возникновения.

Тип припадка ДЭ гигм иигм

I II III острый период ранний восстановительный период до инсульта резиду-альный период

Простые моторные без марша - 1 1 - - - 5

Простые моторные с маршем - 1 - - - - -

Простые моторные с маршем с вторичной генерализацией - 1 - 4 - 2 13

Простые моторные адверсивные с вторичной генерализацией - 1 1 1 - - 2

Простые соматосен-сорные с маршем - - - - - - 1

Простые соматосен-сорные с маршем с вторичной генерализацией - - - - 1

Первично- генерализованные (тмико-клопические) I - 9 - -

Абсалсоподобные приступы 3 1 ! 2 1 - - -

Всего 12 14 24

В I группе у пациентов с дисцикуляторной энцефалопатией, которая явила результатом медленно прогрессирующей недостаточности кровоснабжения моз: преобладали простые моторные припадки (4 случая) и абсансоподобные парокс! мы (6 случаев). Во II группе у 5 пациентов, перенесших геморрагический инсул головного мозга, в острый период наблюдались локально-обусловленные формы, ранний восстановительный период у 9 - генерализованные формы симптоматет ской эпилепсии. В III группе у пациентов с ишемическим инсультом в резидуа1 ном периоде у 5 наблюдались локально-обусловленные формы, у 17 — вторичь генерализованные формы.

Таким образом, у 35 (70%) пациентов с ЦВЗ были выделены локально об словленные (парциальные) и у 15 (30%) первично-генерализованные формы си птаматической эпилепсии (рис. 5).

Рпс. 5. Формы симптоматической эпилепсии при цереброваскулярных забо; ваниях.

Проводилась оценка временных соотношений начала эпилепсии и развит, ишемичсского инсульта. Согласно классификации (А.Б. Гехт и др., 1998), эпилепт ческие припадки, возникшие за сутки до инсульта у 2 пациентов, отнесены к пр надкам предвестникам. Возможно, что стойкий эпилептогенный очаг сформирова ся у этих больных еще до инсульта в результате хронической недостаточности кр Боснабжения. Припадки, развившиеся в остром периоде инсульта (до суток пос инсульта) отнесены к рашшм припадкам (5 случаев); припадки, впервые возникш но прошествии 7 суток после инсульта - к поздним припадкам (9 случаев). Возш новение судорожного синдрома в резидуальном периоде (22 случая), возможно, а зано с образованием рубцовых изменений в мозговой ткани после перенесение инсульта.

70% Локально обусловленные

Генерализованные формы

Анализ ЭЭГ-картины у пациентов с симптоматической сосудистой эпилепсией при цереброваскулярных заболеваниях показал наличие диффузных нарушений и отсутствие характерных для эпилептической болезни патологических изменений в интериктальном периоде в 39 (78 %) случаях; характерный для эпилепсии ЭЭГ-паттерн обнаружен у 11 (22 %) пациентов. Полученные результаты, возможно, объясняются снижением по мере старения вторичного эпилептогенеза и отражают характер основного сосудистого процесса, что находит подтверждение и в литературных источниках.

Оперативное вмешательство было выполнено у 87 пациентов из 105 с сосудистыми аномалиями головного мозга. Из 46 прооперированных больных с артериове-нозньши мальформациями 19 (41%) проведено тотальное удаление сосудистой аномалии, в 27 (59%) случаях произведено стереотаксическое клипирование приводящих артериальных веток. Остальным 10 (18%) пациентам с артериовенозными мальформациями хирургическое лечение не проводилось вследствие различных причин (неоперабельность сосудистой аномалии, отказ больного от операции); из их числа 2 пациента умерли в острый период геморрагического инсульта, летальность составила 3,6%. При артериальных аневризмах головного мозга 41 больному выполнена операция, заключавшаяся в клипировании шейки аневризмы в течение первых 14 суток от момента разрыва аневризмы. В 1 случае из 7 с артериальными аневризмами головного мозга, когда оперативное вмешательство не было произведено, отмечен летальный исход в острый период геморрагического инсульта. Причиной смерти больного явились отек и дислокация мозга.

Течение эпилептических припадков анализировали в зависимости от метода лечения - консервативное, хирургическое; в последней группе больных оценивали динамику эпилептического синдрома в до- и послеоперационном периодах.

Оценивалась эффективность лечения у пациентов 2-х групп: I группа представлена 21 больным с изолировнньм эпилептическим синдромом, II группа - 13 пациентами с сочетанием эпилептического синдрома с геморрагическим. Эффективность проводимого лечения оценивалась по динамике эпилептического синдрома (купирование, урежение, трансформация припадков, отсутствие эффекта).

Консервативное лечение проводилось 5 пациентам из 21 с изолированны эпилептическим синдромом, у которых АВМ были представлены гигантскими кон ломератами сосудов. Антиэпилептическая терапия оказалась у них не эффективно что, вероятно, обусловлено сохранением эпилептогенного очага, а также неадеква ной дозой противоэпилептического припадка, так как лечащим врачом применяли« невысокие дозы препаратов. Можно полагать, что больные с гигантскими артери* венозными мальформациями составляют группу риска по развитию резистентнь форм симптоматической сосудистой эпилепсии.

Следующую группу составили 16 пациентов с изолированным эпилептич ским синдромом, 14 которым выполнено тотальное удаление артериовенознс мальформации, у 2 применена паллиативная операция.

В группе больных с изолированным эпилептическим синдромом из 16 npi оперированных в 2(12%) случаях эпилептические припадки купировались полн< стыо, временное прекращение (нестойкая ремиссия) отмечено у 1 пациента, уреж ние приступов зарегистрировано у 7 (50%) пациентов, трансформация пароксизмс выявлена у 5 (32%) больных, отсутствие динамики выявлено в I (6%) наблюден» (рис. 6).

Рис. 6. Динамика изолированного эпилептического синдрома у прооперир! ванных, больных сосудистыми аномалиями головного мозга.

Группу больных с эпилептическими приступами в сочетании с геморрагич ским синдромом составили 13 человек, у 11 из которых сосудистые аномалии г ловного мозга были представлены артериовенозными мальформациями, у 2 - арт риалышми аневризмами головного мозга (рис. 7).

□ купирование

Иурежение

□трансформация

□ отсутствие динамики

38% □ купирование | П урежение

□трансформация

Рис. 7. Динамика эпилептического синдрома в сочетании с геморрагическим при хирургическом лечении сосудистых аномалий головного мозга.

Купирование эпилептического синдрома отмечено у 5 из 13 больных. Причем, у 2 из них эпилептические пароксизмы развились в острый период геморрагии вследствие разрыва ингракраниальных аневризм и были представлены повторными первично-генерализованными тонико-клоническими припадками. Оперативное вмешательство было выполнено в ранние сроки - в течение 14 суток от момента геморрагии. Пациентам был назначен противосудорожный препарат, в послеопераци-энном периоде приступов не наблюдалось.

Таким образом, среди пациентов с сосудистыми аномалиями головного мозга :тойкая ремиссия была достигнута у 7 из 34 больных с эпилептическим синдромом, что составило 20,5%.

Нестойкая ремиссия припадков получена у 2 пациентов с сосудистыми анома-тиями головного мозга, один из которых нерегулярно принимал антиконвульсант-1ую терапию. Выявленную низкую эффективность лечения больных симптоматической сосудистой эпилепсией, вполне сопоставимую с плацебоэффектом, вероятно, иожно объяснить применением недостаточных доз антиконвульсантов. Оценивая эезультаты лечения по объему выполненных оперативных вмешательств можно ска-¡ать, что у пациентов, которым была выполнена паллиативная операция, несмотря т регулярный прием антиэпилептического препарата достижения контроля над припадками не отмечено по сравнению с больными, у которых выполнено тотальное удаление сосудистой аномалии.

Следовательно, предикторами эффективности лечения могут служить объем и :роки оперативного вмешательства, характер и размеры сосудистой аномалии, регулярность и длительность приема адекватного антиконвульсанта.

У больных, страдающих цереброваскулярными заболеваниями, стойкая ремиссия наступила в 5 случаях из 50 (10%); она отмечена как у больных, регулярно

принимавших антиконвульсанты, так и на фоне нерегулярного лечения (рис. 8). Е всех случаях достижения стойкой ремиссии отмечено отсутствие характерного ДJ эпилептической болезни ЭЭГ- паттерна.

: «■* I о- 3 Г

><•> I'

Регулярный прием Нерегулярный прием

Рис. 8. Динамика эпилептического синдрома у больных цереброваскулярньш заболеваниями в зависимости от регулярности приема антиэпилептического преп рата.

Для выяснения влияния противосудорожных препаратов на процессы свобо, норадикалыюго окисления нами изучено действие депакина-300, растворимого водных растворах, на генерацию активных форм кислорода в модельной систем свечение которой было вызвано образованием активных форм кислорода. Депаки: 300 уменьшал максимальное свечение и светосумму хемилюминесценции, причс его эффект имел дозозависимый характер (рис. 9). Максимальный эффект был пол; чен при дозе депакина, равной 0,1 мг/мл.

и я

«I М

Я но 1 11 м

Г.:

/ \

А

У/ д

и у ч]

1 » * а

1- контроль 6;

2- депакин 0.1 мг/мл;

3- депакин 0.001 мг/мл

Рис. 9. Влияние депакина-300 на максимальное свечение и светосумму хем люминесценции.

Таким образом, депакин обладает способностью угнетать генерацию активных форм кислорода, являющихся инициаторами перекисного окисления липидов в биологическом материале, то есть обладает антиоксидантным действием.

Светосумма хемилюминесценции крови здоровых добровольцев (контрольная группа) колеблется от 10 до 22 ед., составляя в среднем 16,9±0,9 ед. У больных симптоматической сосудистой эпилепсией были выявлены 3 типа изменений хемилюминесценции крови (рис. 10.).

к ее

12 №

и 29

9 60

| е ее

I 6 4»

| 4 88

£ ltd а в ее

всем, tm.

Рис. 10. Типичные записи люминол-зависимой хемилюминесценции крови больных симптоматической сосудистой эпилепсией.

1. Больной А., I группа. 2. Больной 3., II группа. 3. Больной К., III группа.

В клинической картине I группы больных (п=7) после оперативного вмешательства (удаления сосудистых аномалий головного мозга), на фоне регулярного приема умеренных доз антиконвульсантов (бензонал, финлепсин) достигнуты нестойкая и стойкая ремиссии эпилептических припадков. Показатели хемилюминесценции крови были в 1,5-2 раза ниже, чем в контрольной группе, они колебались от 4,36 до 10,84 отн.ед. Это свидетельствовало о высокой антиокислительной активности крови и отражало эффективность противоэпилептической терапии. У больных II группы (п=6) показатели хемилюминесценции крови (12,98 - 25,17 отн.ед.), несмотря на прием препаратов с антиоксидантными свойствами, не снижались. На фоне регулярного и нерегулярного приемов невысоких доз антиэпилептического препарата отмечен частичный эффект в виде урежения эпилептических припадков. И в

III группе (п=7) у больных с частыми эпилептическими приступами на фоне нерег лярного приема умеренных доз антиконвульсантов показатели хемилюминесценщ крови (29,32 - 65,16 отн.ед.) были в 2-2,5 раза выше, чем в контрольной группе. Э свидетельствовало о высоком уровне генерации радикалов кислорода в клетках кр ви данной группы больных и, вероятно, было обусловлено возникновением очап гипервозбуждения и синхронизированной (ритмической) электрической активное массы нейронов в определенных участках мозга вследствие сохранения эпилептич с кого фактора, неадекватной и нерегулярной антиконвульсантной терапии.

Таким образом, показатели хемилюминесценции крови, в определенной мер связаны с клиническим эффектом проводимой антиконвульсантной терапии. Исхо, из полученных результатов, следует считать целесообразным исследование показ телей люминол-зависимой хемилюминесценции крови больных симптоматическс сосудистой эпилепсией и рекомендовать применение антиоксидантов при лечеш больных.

Выводы

1. На основе сформированной базы данных изучена распространенность с судистых аномалий головного мозга в популяции Республики Башкортостан, кот рая составила 3,2 на 100 тыс. взрослого населения. Сравнительный анализ распред ления сосудистых аномалий в Республике Башкортостан среди взрослой популяц1 выявил ею неравномерный характер и отсутствие четкой зависимости от опред ленных экологических условий обитания.

2. Сосудистые аномалии головного мозга, преимущественно артериовенозш мальформации, являются заболеваниями с высокой степенью риска развития си] птоматической локально обусловленной эпилепсии, Будучи врожденными диет зиями, они достоверно чаще (94 %) проявляются в наиболее активном возрасте ( 15 до 54 лет) геморрагическим (41%), эпилептическим (20%) синдромами или i сочетанием (12%) и, в подавляющем большинстве случаев (97%), располагаются бассейне внутренних сонных артерий.

3. Симптоматическая эпилепсия при цереброваскулярных заболеваниях пре ставлена преимущественно локально обусловленными формами и развивается

разные сроки в зависимости от характера нарушения мозгового кровообращения. При ишемическом инсульте головного мозга эпилептические припадки выявлены в большинстве случаев в резидуальном периоде, что, возможно, обусловлено образованием рубцовых изменений в мозговой ткани; при геморрагическом инсульте головного мозга эпилептические припадки возникают в остром и раннем восстановительном периодах.

4. Предикторами эффективности лечения симптоматической эпилепсии при сосудистых аномалиях головного мозга являются характер и размеры мальформа-ции, объем и сроки оперативных вмешательств, длительность и регулярность адекватной антиконвульсантной терапии. Большому риску развития резистентных форм симптоматической эпилепсии подвержены больные с гигантскими артериовенозны-ми мальформациями.

5. Об изменении процессов свободно-радикального окисления у больных симптоматической сосудистой эпилепсией можно судить по генерации активных форм кислорода в крови. Показатели хемилюминесценции могут служить объективным критерием эффективности аитнконвульсантной терапии.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Сформированную базу данных по симптоматической сосудистой эпилепсии необходимо использовать, постоянно пополняя, для эффективного осуществления динамического контроля за состоянием больных, совершенствования оказания им медико-социальной помощи и создания регионального республиканского регистра.

2. Больным с впервые выявленной эпилепсией необходимо проведение скри-(тингового ангионеврологического обследования неинвазивными методами (ультразвуковой допплерографией, транскраниалыюй допплерографией, магнитнорезо-нансной ангиографией) для исключения сосудистой аномалии головного мозга, прежде всего, артериовенозной мальформации.

3. Проведение адекватной антиконвульсантной терапии у больных с симптоматической сосудистой эпилепсией должно осуществляться с учетом вида и размера сосудистой аномалии головного мозга, объема и сроков хирургического вмешательства, характера и периода нарушения мозгового кровообращения.

4. Для определения состояния свободного радикального окисления у больш ССЭ и оценки влияния на данный процесс проводимого лечения следует использ вать хемилюмипесцентные экспресс-методы исследования крови и модельных си тем.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Гумерова Г.С.Клинический и ЭЭГ анализ сосудистых мальформаций головного моз /ГС. Гумерова, Р.В. Мапканов//Актуальные вопросы неврологии, нейрохирургии и м дицинской генетики. Материалы конференции. - Уфа. - 1998. - С. 66-69

2. Гумерова Г.С. Эпилептический синдром при цереброваскулярных заболеваниях I Г. Гумерова, Р.В. Мапканов//. Материалы конференции, поев. 50-летию нейрохирургич ской службы Республики Башкортостан. - Уфа. -Спец. вып. № 2 Здравоохранение Ба1 коргостана, 2000. - С. 68.

3. Гумерова Г.С. Сосудистые мальформации головного мозга в Республике Башкортоста]

Г.С. Гумерова//Материалы научно-практической конференции молодых ученых Ре публики Башкортостан, посвященной году матери.- Уфа. - Спец. вып. № 8 Здрав охранение Башкортостана, 2001. -С. 191-193.

На правах рукописи

ГУМЕРОВАГУЛЬНАРАСАБИТОВНА п „ . ,

О л ¿. -

СИМПТОМАТИЧЕСКАЯ СОСУДИСТАЯ ЭПИЛЕПСИЯ В РЕСПУБЛИКЕ БАШКОРТОСТАН (ВОПРОСЫ ЭПИДЕМИОЛОГИИ, КЛИНИКИ, ЛЕЧЕНИЯ)

14.00.13 - нервные болезни

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Пермь - 2002

Работа выполнена в Башкирском государственном медицинском университете.

Научный руководитель:

доктор медицинских наук, профессор

Р.В. Магжанов

Научный консультант:

доктор медицинских наук, профессор

Р.Р. Фархутдино!

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор

Б.Н.Бейн

кандидат медицинских наук

А.Г.Малов

Ведущая организация:

Самарский государственный медицинский университет

Защита диссертации состоится «_»

2002 года в

час. на з

ссдании диссертационного совета Д 208.067.01 в Государственном образовательнс учреждении высшего профессионального образования "Пермская государственн медицинская академия Министерства здравоохранения Российской Федеращн (614000, г. Пермь, ул. Куйбышева, 39).

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Пермской государственн« медицинской академии.

Автореферат разослан «_»_2002 г.

Ученый секретарь диссертационного совета, доктор медицинских наук,

профессор Л.Е. Леонова

2

ВВЕДЕНИЕ

Актуальность проблемы

Среди проблем современной неврологии симптоматическая эпилепсия сосу-истой этиологии занимает одно из ведущих мест в связи с распространенностью, аличием объективных трудностей ранней диагностики, высоким риском развития сложнений, отсутствием к настоящему времени общепринятой врачебной тактики ечения и реабилитации больных, поражением трудоспособной части населения, ысокой частотой инвалидизации и летальностью (Земская А.Г. и др., 1995; Зубов Ю.Н. и др., 1995; Казанцева Н.В., 1995; Лебедев В.В., Крылов В.В., 1996; Ци-1ейко O.A. и др., 1998; Гехт А.Б. и др., 1998).

Популяционная частота эпилепсии по последним данным составляет 0,5-2%, Харлов В.А., 1994; Горский МД., Густов A.B., 2001). Встречаемость симптоматиче-кой эпилепсии при сосудистых мальформациях колеблется в пределах 20-70% Зубков Ю.Н. и др., 1995), при других цереброваскулярных заболеваниях (атеро-клероз и артериальная гипертензия) по данным разных авторов составляет от 3 до 0% всех наблюдений, в ряде случаев достигает 66,1 % (OzturkM., 2000).

Имеющиеся в литературе сведения об эпилептических припадках при сосуди-шх заболеваниях головного мозга не позволяют составить полное представление б их распространенности, возрастном аспекте, взаимосвязи с основным заболева-ием (Цимейко, O.A. и др., 1998; Hauser W.A., 1995).

Современный этап изучения природы и механизмов развития заболеваний ервной системы, характеризуясь отчетливой тенденцией проникновения в сущ-ость тонких тканевых процессов, обеспечивающих нейрональный гомеостаз, не-азрывно связан с функциональной нейрохимией липидных систем.

Выявлена роль пускового фактора в виде генерализации свободных радикалов метаболических механизмах церебрального вазоспазма, острых циркуляторных и равматических поражений головного и спинного мозга, эпилепсии (Барабой Ю.А., 000), а также определено значение продуктов перекисного окисления липидов в тру ктурно-фу ¡национальных повреждениях нервной системы, обусловленных ги-оксией, при ишемическом инсульте, рассеянном склерозе. Предпринимаются по-ытки разработки патогенетических принципов и методов антиоксидантной терапии

3

симптоматической сосудистой эпилепсии (Мирхайдаров А.Р., 1998; Зозуля Ю..А соав., 2000; Арутюнян A.B. с соавт., 2000).

Однако, необходимо дальнейшее изучение состояния свободнорадикальнс окисления при симптоматической сосудистой эпилепсии, оценки влияния на данн процесс проводимого лечения, внедрение в клиническую практику экспресс - и собов исследования свободнорадикальногс окисления в биологическом материа Перспективным методом определения состояния свободнорадикального окислек является регистрация хемилюминесценции, возникающей при взаимодействии ] дикалов.

Исследования по изучению распространенности, структуры, особенное] клинического течения симптоматической эпилепсии сосудистой этиологии в Р публике Башкортостан ранее не проводились, процессы свободно-радикальнс окисления х: влияния проводимого лечения при данной патологии недостаточ изучены.

Цель работы: изучить распространенность и течение симптоматической < судистой эпилепсии в Республике Башкортостан.

Задачи:

1) изучить распространенность и характер сосудистых аномалий головне мозга в Республике Башкортостан,.

2) провести подробное клиническое и параклиническое исследования вы: ленных больных, изучить частоту и структуру эпилептического синдрома при со дистых аномалиях головного мозга,

3) провести анализ эпилептического синдрома при цереброваскулярных за( лсваниях,

4) оценить эффективность различных методов лечения больных сосудист эпилепсией,

5) исследовать свободнорадикальное окисление при симптоматической со диетой эпилепсии и внедрить в клиническую практику экспресс-способы оценки стояния данного процесса.

Научная иовизна исследования. Впервые в Республике Башкортостан изу-ены распространенность и характер сосудистых аномалий головного мозга, частота структура симптоматической эпилепсии сосудистого генеза среди взрослой попу-яции.

Выявлена зависимость частоты развития симптоматической сосудистой эпи-епсии и ее течения от вида и размера сосудистой аномалии головного мозга, харак-ера и периода нарушений мозгового кровообращения.

Показано, что в структуре эпилептических припадков преобладают локально бусловленные формы. При сосудистых аномалиях головного мозга, в отличие от ереброваскулярных заболеваний, не выявлено абсансоподобных приступов.

Установлена усиленная генерация активных форм кислорода у больных сим-томатической сосудистой эпилепсией при неэффективности антиконвульсантной ерапии.

Впервые на экспериментальной модельной системе показано антиоксидантное ействие депакина-300. На основании конкретных данных предложены способы цепки влияния препаратов на свободно радикальное окисление при эпилепсии.

Практическая значимость. Показано, что больные с сосудистыми анома-иями головного мозга, особенно с артериовенозными мальформациями, составля-зт группу повышенного риска в отношении развития симптоматической сосудистой пилепсии. Выявленное частое возникновение эпилептического синдрома в после-перационном периоде диктует необходимость назначения антиэпилептических репаратов после хирургического удаления сосудистой аномалии.

Установлено, что эффективность лечения симптоматической эпилепсии при осудистых аномалиях головного мозга зависит от их вида и размеров, объема и роков оперативного вмешательства.

Обнаружена зависимость изменений показателей хемилюминесценции от линического эффекта проводимой антиконвульсантной терапии, что может быть .ополнительно использовано для контроля за проводимым лечением.

Основные положения, выносимые на защиту

1. Неравномерное территориальное распространение сосудистых аномал головного мозга в Республике Башкортостан не связано с неблагоприятными эко. гическими факторами промышленного характера.

2. Частота развития симптоматической сосудистой эпилепсии и ее течение висят от вида сосудистой аномалии головного мозга, характера и периода наруи ний мозгового кровообращения.

3. Полученные результаты исследования свободно радикального окислени: больных симптоматической сосудистой эпилепсией свидетельствуют об изменеш показателей хемилюминесценции, которые в определенной мере связаны с клини' ским эффектом проводимой антиконвульсантной терапии.

Внедрения

Результаты работы внедрены в клиническую практику республиканской кли ннческой больницы № 1 г, Уфы, используются в учебном процессе со студентами, врачами-интернами и клиническими ординаторами на кафедре неврологии с курсг ми нейрохирургии и медицинской генетики и кафедры травматологии и ортопеди с курсами нейрохирургии и неврологии ИПО БГМУ.

Апробация работы и внедрение в практику. Основные положения диса тиции доложены и обсуждены на республиканской конференции «Актуальные просы неврологии, нейрохирургии и медицинской генетики» (г. Уфа, 1998), на . учно-практической конференции молодых ученых БГМУ (г. Уфа, 2001), на совме ном заседании кафедр психиатрии и наркологии с курсом ИПО и неврологии с к; сами нейрохирургии и медицинской генетики Башкирского государственного ме, цинского университета (Уфа, 2001). Составлено информационно-методичес! письмо МЗ Республики Башкортостан «Сосудистая эпилепсия». Полученные г выполнении настоящей работы результаты внедрены в практику неврологическо нейрососудистого, нейрохирургического отделений Республиканской клиничеа больницы им. Г.Г. Куватова, городской клинической больницы №18, больни скорой медицинской помощи г. Уфы. Основные положения работы используютс научно-педагогической деятельности кафедры неврологии с курсами нейрохирур] и медицинской генетики БГМУ.

Объем и структура диссертации. Работа изложена на 119 страницах и состо-т из введения, обзора литературы, 6 глав собственных наблюдений, заключения, ыводов, практических рекомендаций, списка литературы, включающего 165 источ-иков, из них 119 - отечественных, 45 - зарубежных. Диссертация проиллюстриро-ана 11 таблицами, 30 рисунками. Приведено 4 клинических примера.

Материал и методы исследования В основу настоящей работы положены результаты исследования и лечения 55 больных с сосудистыми заболеваниями головного мозга, из них 105 больных с осудистыми аномалиями головного мозга (по характеру САГМ представлены в 8 (46%) случаях АА, в 56 (53%) наблюдениях АВМ и лишь в 1 случае мальформа-ией вены Галена) и 50 - цереброваскулярными заболеваниями.

В распределении больных с сосудистыми аномалиями головного мозга по по-у определяются различия с преобладанием мужчин 63 (60%) по сравнению с жен-шнами - 42 (40%). Возраст манифестации болезни колебался от 15 до 68 лет, средин возраст составил 37,4±1,4 года. Исследование показало высокую частоту мани-1естации аномалий мозговых сосудов в возрасте от 15 до 54 лет (94%) в сравнении их частотой в возрасте 55 лет и старше (6 %), что является статистически досто-ерным (х2=32,6; р<0,001). Исследование показало высокую частоту развития эпи-ептических пароксизмов при ЦВЗ в возрасте 50-59 лет (х2=32,4, р<0,001), что со-пасуется с литературными данными .

В зависимости от этиологии нарушения мозгового кровообращения больные аспределялись следующим образом: больные с гипертонической болезнью - 25 50%), больные с атеросклерозом и артериальной гипертензией - 18 (36%), больные церебральным атеросклерозом - 7 (14%).

В зависимости от характера нарушения мозгового кровообращения больные с имптоматической сосудистой эпилепсией при цереброваскулярных заболеваниях азделены на следующие группы (рис. 1):

I гр. - больные с дисциркуляторной энцефалопатией - 12; И гр. - больные, перенесшие ишемический инсульт - 24; 111 гр. - больные, перенесшие геморрагический инсульт - 14.

24%(12) Больные с ДС

48%(24) Больные, перенесшие ИИ

28%(14) Больные, перенесшие ГИ

Рис.1. Распределение больных с симптоматической эпилепсией при церебр васкулярных заболеваниях в зависимости от характера нарушения мозгового кро! обращения.

При обследовании больных был использован широкий комплекс клинш инструментальных методов. Каротидная ангиография выполнена 87 пациентам предварительной пробой на контрастное вещество омнипак. Эхоэнцефалограф (ЭЭГ) проведена 93 больным, исследование глазного дна - 145 пациентам. ЭЭГ в полнена всем пациентам на 16-канальном аппарате фирмы "Медикор" (Венгри Исследовалась спонтанная биоэлектрическая активность в покое и активированн; При отсутствии патологических отклонений на фоновой ЭЭГ применялись так методы провокации эпилептических феноменов, как ритмическая фотостимулящ гипервентиляция, темновая адаптация. Визуальная характеристика ЭЭГ-картш включала оценку доминирующей активности, распределения и степени выражсш сти основных ритмов, их амплитудно-частотной характеристики.

Экспериментальная часть работы выполнена в Центральной Научь исследовательской лаборатории Башкирского государственного медицинского уг всрситета. С целью изучения процессов свободнорадикального окисления у больи с симптоматической эпилепсией сосудистой этиологии исследовалась люминол: висимая хемилюминесценция цельной крови - на хемилюминомере ХЛМ — О (УГАТУ, Уфа). В исследовании приняли участие 20 пациентов (12 мужчин и 8 же шин) в возрасте от 21 до 63 лет (средний возраст 39,4+3,4 года) с симптоматическ сосудистой эпилепсией. Кровь для регистрации хемилюминесценции брали утр натощак из локтевой вены в количестве 1 мл, смешивали с гепарином из расчета Ед на 1 мл. Затем 0,1 мл гепаринизированной крови добавляли в 2 мл физиологи^ ского раствора с люминолом (10'5М) и в течение 10 минут регистрировали хемил

инесценцию. Изучали спонтанное свечение - от изолинии до первоначального одъема, максимальную амплитуду свечения - от изолинии до самой высокой точки эивой и светосумму свечения - площадь от изолинии до кривой хемилюминесцен-ии.

Дополнительно было изучено действие противоэпилептического препарата на зободнорадикальное окисление в модельной системе. С этой целью был использо-ш депакин - 300, как наиболее растворимый в водной среде, которую представляла одельная система цитрат-фосфат-люминол (КН2РО4 20 мМ, КС1 105 мМ, натрия итрат 45 мМ, рН 7,45, люминол 10'5 М). Препарат разводили физиологическим рас-юром 10 раз. Для инициации свободнорадикалыюго окисления в модельную сис-;му цитрат-фосфат-люминол после внесения препарата в объемах 0,1 мл, 0,01 мл и 001 мл добавлялось двухвалентное железо в виде соли FeSC>4 - 1 мл 50 мМ., кого-эе инициировало образование активных форм кислорода. Время инкубации составив 3 минуты. Изменение интенсивности хемилюминесценции служило показате-гм активности радикальных окислительных процессов в присутствии депакина. стальные противосудорожные препараты не использовались, так как практически г растворимы в водной среде.

Статистическую обработку результатов проводили на персональном компью-;ре, используя пакет компьютерных статистических программ STATISTIC A V5.5A 999). При статистической оценке данных ориентировались на уровень значений иличий р<0,05, принятый для большинства медико-биологических исследований.

Результаты исследования и их обсуждение

С учетом численности взрослого населения в Республике Башкортостан (РБ), вставляющей 3147643 на 1 января 2001 года, показатель распространенности сосу-тстых аномалий головного мозга равен 3,2 на 100 тыс. взрослого населения, часто-1 встречаемости - 1 : 31794. Из 75 городов и районов РБ больные зарегистрированы 32 городах и районах. Сравнительный анализ распределения сосудистых аномалий эловного мозга в РБ среди взрослой популяции выявил его неравномерный харак-:р и отсутствие четкой зависимости от определенных экологических условий оби-шия.

По характеру сосудистые аномалии головного мозга представлены в 48 (46 случаях артериальными аневризмами, в 56 (53%) наблюдениях артериовенозны мальформациями и лишь в 1 случае мальформацией вены Галена (рис. 2).

мапьфорыация вены Галена 1%

АА 46%

Рис.2. Распределение больных с сосудистыми аномалиями головного мозга характеру сосудистой патологии.

Внутричерепные сосудистые аномалии в системе передней мозговой и nepi ней соединительной артерий выявлены у 43 (41%) пациентов, средней мозговой £ терии - у 38 (36 %), внутренней сонной артерии - у 20 (19%), задней мозговой ар-рии у 2 (2%). Сосудистая мальформация вены Галена обнаружена в 1 (1%) случ каротидно-кавернозное соустье также в 1 (1%) наблюдении. Таким образом, 6oj шинство сосудистых аномалий располагается в каротидном бассейне (98( р<0,001), и лишь небольшая часть (2%) локализуется в вертебробазилярной систел

На основании ведущего неврологического синдрома выделены пять гру больных (рис. 3):

I группа - больные с эпилептическим синдромом - 21;

II группа - больные с сочетанием эпилептического и геморрагического си дромов- 13;

Ш группа - больные с геморрагическим синдромом - 43;

IV фуппа - больные с аневризмоносительством (цефалгический синдром)

25;

V группа - больные с опухолеподобным течением заболевания без эпилет ческих приступов - 3.

%

Рис.3. Распределение больных по группам в зависимости от ведущего неврологического синдрома.

Сосудистые аномалии головного мозга, имеющие олигосимптомное течение, у 25 (24%) больных клинически проявили себя в виде умеренных головных болей и явились находкой при обследовании больного. В данном случае пациенты «носят» аневризму, но ею не «болеют», это состояние было обозначено как аневризмоноси-тельство (Медведев Ю.А., 1993).

Во всех 3 случаях псевдотуморозного течения сосудистых аномалий головного мозга без эпилептических припадков выявлены гигантские мальформации с клиникой внутричерепной гипертензии, застойными явлениями на глазном дне.

Эпилептические припадки выявлены в 34 (32%) случаях. Из них у 21 (20%) больного приладки представляли собой основное проявление заболевания, в 13 (12%) наблюдениях сочетались с геморрагическим синдромом. Эпилептический синдром изолированно диагностирован в 1,6 раза чаще по сравнению с сочетанием его с геморрагическим синдромом, однако это различие не достигло уровня статистической значимости (р > 0.05), что согласуется с данными литературы. Возраст манифестации эпилептического синдрома у больных с сосудистыми аномалиями головного мозга колебался от 17 до 54 лет, средний возраст составил 36,4+1,2 года. Клинический анализ распределения 34 случаев сосудистыми аномалиями головного мозга, протекавших с эпилептическим синдромом, показал изолированное его возникновение у 21 (62%) больного с артериовенозными мальформациями (рис.4). Эпилептический синдром в сочетании с геморрагическим синдромом отмечен у

13 (32%) пациентов с сосудистыми аномалиями головного мозга, из них у 11 имел место артериовенозные мальформации и у 2 - артериальные аневризмы головног мозга.

Изолированный ллл«этический синдром Зпилеттжвяий еикдрои а сочетании: гвмодокгичкжи

Рие.4. Ведущий неврологический синдром в зависимости от характера сосуди стых аномалий головного мозга (п = 34).

Установлена прямая корреляционная связь между возникновением эпилепти ческого синдрома и характером сосудистой аномалии головного мозга (г = +0,921 р<0,01): в 16 раз чаще (р<0,001) эпилептический синдром возникал при артериоье нозных мальформациях по сравнению с артериальными аневризмами головноп мозга. Эпилептические припадки при локализации сосудистых аномалий в бассейн средней мозговой артерии отмечены чаще по сравнению с их возникновением в об ласти передней мозговой и передней соединительной артерий, однако эти различи не достигают уровня статистической значимости (р>0,05). Установлено достоверн более частое (р<0,001) возникновение эпилептического синдрома при локализаци] сосудистых аномалий в области передней мозговой, передней соединительной : средней мозговой артерий по сравнению с их возникновением при локализации системе задней мозговой артерии, что согласуется с данными литературы. Пс видимому, это обусловлено вовлечением в патологический процесс височной и лоС ной долей мозга при сосудистых аномалиях в бассейнах средней и передней мозге вых артерий. Известно, что височная и лобная доли являются наиболее эпилептс генными зонами мозга.

Анализ ЭЭГ показал, что при сосудистых аномалиях головного мозга с изолг рованным эпилептическим синдромом, при отсутствии геморрагии достоверно чаш

р<0,001) возникают изменения биопотенциалов полушарий головного мозга диффузного характера. Подобные изменения, вероятно, можно объяснить отсутствием физнаков значительного локального повреждения мозгового вещества. На фоне даффузных общемозговых изменений биопотенциалов головного мозга у 3 пациен-ов выявлена фокальная эпилептическая активность, которая совпадала с локализаций сосудистой аномалии головного мозга, имевшей огромные размеры.

Проведен клинический анализ симптоматической эпилепсии в зависимости от :арактера нарушения мозгового кровообращения по типам эпилептических припад-:ов, частоте их возникновения (табл. 1).

Таблица 1

Распределение больных симптоматической эпилепсией по типам припадков при ЦВЗ в зависимости от стадии и сроков возникновения.

Тип припадка ДЭ гигм иигм

I II III острый период ранний восстановительный период до инсульта резиду-альный период

Простые моторные без марша - 1 1 - - - 5

Простые моторные с маршем - 1 - - - - -

Простые моторные с маршем с вторичной генерализацией - 1 - 4 - 2 13

Простые моторные адверсивные с вторичной генерализацией - 1 1 1 - - 2

Простые соматосен-сорные с маршем - - - - - - 1

Простые соматосен-сорные с маршем с вторичной генерализацией - - - - 1

Первично- генерализованные (томико-клопические) I - 9 - -

Абсалсоподобные приступы 3 1 ! 2 1 - - -

Всего 12 14 24

В I группе у пациентов с дисцикуляторной энцефалопатией, которая явила результатом медленно прогрессирующей недостаточности кровоснабжения моз: преобладали простые моторные припадки (4 случая) и абсансоподобные парокс! мы (6 случаев). Во II группе у 5 пациентов, перенесших геморрагический инсул головного мозга, в острый период наблюдались локально-обусловленные формы, ранний восстановительный период у 9 - генерализованные формы симптоматет ской эпилепсии. В III группе у пациентов с ишемическим инсультом в резидуа1 ном периоде у 5 наблюдались локально-обусловленные формы, у 17 — вторичь генерализованные формы.

Таким образом, у 35 (70%) пациентов с ЦВЗ были выделены локально об словленные (парциальные) и у 15 (30%) первично-генерализованные формы си птоматической эпилепсии (рис. 5).

Рис. 5. Формы симптоматической эпилепсии при цереброваскулярных забо; ваниях.

Проводилась оценка временных соотношений начала эпилепсии и развит, ншемического инсульта. Согласно классификации (А.Б. Гехт и др., 1998), эпилепт ческие припадки, возникшие за сутки до инсульта у 2 пациентов, отнесены к пр надкам предвестникам. Возможно, что стойкий эпилептогенный очаг сформирова ся у этих больных еще до инсульта в результате хронической недостаточности кр Боснабжения. Припадки, развившиеся в остром периоде инсульта (до суток пос инсульта) отнесены к рашшм припадкам (5 случаев); припадки, впервые возникш г.о прошествии 7 суток после инсульта - к поздним припадкам (9 случаев). Возш новение судорожного синдрома в резидуальном периоде (22 случая), возможно, а зано с образованием рубцовых изменений в мозговой ткани после перенесение инсульта.

70% Локально обусловленные

Генерализованные формы

Анализ ЭЭГ-картины у пациентов с симптоматической сосудистой эпилепсией при цереброваскулярных заболеваниях показал наличие диффузных нарушений и отсутствие характерных для эпилептической болезни патологических изменений в интериктальном периоде в 39 (78 %) случаях; характерный для эпилепсии ЭЭГ-паттерн обнаружен у 11 (22 %) пациентов. Полученные результаты, возможно, объясняются снижением по мере старения вторичного эпилептогенеза и отражают характер основного сосудистого процесса, что находит подтверждение и в литературных источниках.

Оперативное вмешательство было выполнено у 87 пациентов из 105 с сосудистыми аномалиями головного мозга. Из 46 прооперированных больных с артериове-нозньши мальформациями 19 (41%) проведено тотальное удаление сосудистой аномалии, в 27 (59%) случаях произведено стереотаксическое клипирование приводящих артериальных веток. Остальным 10 (18%) пациентам с артериовенозными мальформациями хирургическое лечение не проводилось вследствие различных причин (неоперабельность сосудистой аномалии, отказ больного от операции); из их числа 2 пациента умерли в острый период геморрагического инсульта, летальность составила 3,6%. При артериальных аневризмах головного мозга 41 больному выполнена операция, заключавшаяся в клипировании шейки аневризмы в течение первых 14 суток от момента разрыва аневризмы. В 1 случае из 7 с артериальными аневризмами головного мозга, когда оперативное вмешательство не было произведено, отмечен летальный исход в острый период геморрагического инсульта. Причиной смерти больного явились отек и дислокация мозга.

Течение эпилептических припадков анализировали в зависимости от метода лечения - консервативное, хирургическое; в последней группе больных оценивали динамику эпилептического синдрома в до- и послеоперационном периодах.

Оценивалась эффективность лечения у пациентов 2-х групп: I группа представлена 21 больным с изолировнньм эпилептическим синдромом, II группа - 13 пациентами с сочетанием эпилептического синдрома с геморрагическим. Эффективность проводимого лечения оценивалась по динамике эпилептического синдрома (купирование, урежение, трансформация припадков, отсутствие эффекта).

Консервативное лечение проводилось 5 пациентам из 21 с изолированны эпилептическим синдромом, у которых АВМ были представлены гигантскими кон ломератами сосудов. Антиэпилептическая терапия оказалась у них не эффективно что, вероятно, обусловлено сохранением эпилептогенного очага, а также неадеква ной дозой противоэпилептического припадка, так как лечащим врачом применяли« невысокие дозы препаратов. Можно полагать, что больные с гигантскими артери* венозными мальформациями составляют группу риска по развитию резистентнь форм симптоматической сосудистой эпилепсии.

Следующую группу составили 16 пациентов с изолированным эпилептич ским синдромом, 14 которым выполнено тотальное удаление артериовенознс мальформации, у 2 применена паллиативная операция.

В группе больных с изолированным эпилептическим синдромом из 16 npi оперированных в 2(12%) случаях эпилептические припадки купировались полн< стыо, временное прекращение (нестойкая ремиссия) отмечено у 1 пациента, уреж ние приступов зарегистрировано у 7 (50%) пациентов, трансформация пароксизмс выявлена у 5 (32%) больных, отсутствие динамики выявлено в I (6%) наблюден» (рис. 6).

Рис. 6. Динамика изолированного эпилептического синдрома у прооперир! ванных больных сосудистыми аномалиями головного мозга.

Группу больных с эпилептическими приступами в сочетании с геморрагич ским синдромом составили 13 человек, у 11 из которых сосудистые аномалии г ловного мозга были представлены артериовенозными мальформациями, у 2 - арт риалышми аневризмами головного мозга (рис. 7).

□ купирование

Иурежение

□трансформация

□ отсутствие динамики

38% □ купирование | П урежение

□трансформация

Рис. 7. Динамика эпилептического синдрома в сочетании с геморрагическим при хирургическом лечении сосудистых аномалий головного мозга.

Купирование эпилептического синдрома отмечено у 5 из 13 больных. Причем, у 2 из них эпилептические пароксизмы развились в острый период геморрагии вследствие разрыва ингракраниальных аневризм и были представлены повторными первично-генерализованными тонико-клоническими припадками. Оперативное вмешательство было выполнено в ранние сроки - в течение 14 суток от момента геморрагии. Пациентам был назначен противосудорожный препарат, в послеопераци-энном периоде приступов не наблюдалось.

Таким образом, среди пациентов с сосудистыми аномалиями головного мозга :тойкая ремиссия была достигнута у 7 из 34 больных с эпилептическим синдромом, что составило 20,5%.

Нестойкая ремиссия припадков получена у 2 пациентов с сосудистыми анома-тиями головного мозга, один из которых нерегулярно принимал антиконвульсант-зую терапию. Выявленную низкую эффективность лечения больных симптоматической сосудистой эпилепсией, вполне сопоставимую с плацебоэффектом, вероятно, иожно объяснить применением недостаточных доз антиконвульсантов. Оценивая эезультаты лечения по объему выполненных оперативных вмешательств можно ска-¡ать, что у пациентов, которым была выполнена паллиативная операция, несмотря 1а регулярный прием антиэпилептического препарата достижения контроля над припадками не отмечено по сравнению с больными, у которых выполнено тотальное удаление сосудистой аномалии.

Следовательно, предикторами эффективности лечения могут служить объем и :роки оперативного вмешательства, характер и размеры сосудистой аномалии, регулярность и длительность приема адекватного антиконвульсанта.

У больных, страдающих цереброваскулярными заболеваниями, стойкая ремиссия наступила в 5 случаях из 50 (10%); она отмечена как у больных, регулярно

принимавших антиконвульсанты, так и на фоне нерегулярного лечения (рис. 8). Е всех случаях достижения стойкой ремиссии отмечено отсутствие характерного ДJ эпилептической болезни ЭЭГ- паттерна.

: «■* I о- 3 Г

><•> I'

Регулярный прием Нерегулярный прием

Рис. 8. Динамика эпилептического синдрома у больных цереброваскулярньш заболеваниями в зависимости от регулярности приема антиэпилептического преп рата.

Для выяснения влияния противосудорожных препаратов на процессы свобо, норадикалыюго окисления нами изучено действие депакина-300, растворимого водных растворах, на генерацию активных форм кислорода в модельной систем свечение которой было вызвано образованием активных форм кислорода. Депаки: 300 уменьшал максимальное свечение и светосумму хемилюминесценции, причс его эффект имел дозозависимый характер (рис. 9). Максимальный эффект был пол; чен при дозе депакина, равной 0,1 мг/мл.

и я

«I М

Я но 1 11 м

Г.:

/ \

А

У/ д

и у ч]

1 » * а

1- контроль 6;

2- депакин 0.1 мг/мл;

3- депакин 0.001 мг/мл

Рис. 9. Влияние депакина-300 на максимальное свечение и светосумму хем люминесценции.

Таким образом, депакин обладает способностью угнетать генерацию активных форм кислорода, являющихся инициаторами перекисного окисления липидов в биологическом материале, то есть обладает антиоксидантным действием.

Светосумма хемилюминесценции крови здоровых добровольцев (контрольная группа) колеблется от 10 до 22 ед., составляя в среднем 16,9±0,9 ед. У больных симптоматической сосудистой эпилепсией были выявлены 3 типа изменений хемилюминесценции крови (рис. 10.).

к ее

12 №

и 29

9 60

| е ее

I 6 4»

| 4 88

£ ltd а в ее

всем, tm.

Рис. 10. Типичные записи люминол-зависимой хемилюминесценции крови больных симптоматической сосудистой эпилепсией.

1. Больной А., I группа. 2. Больной 3., II группа. 3. Больной К., III группа.

В клинической картине I группы больных (п=7) после оперативного вмешательства (удаления сосудистых аномалий головного мозга), на фоне регулярного приема умеренных доз антиконвульсантов (бензонал, финлепсин) достигнуты нестойкая и стойкая ремиссии эпилептических припадков. Показатели хемилюминесценции крови были в 1,5-2 раза ниже, чем в контрольной группе, они колебались от 4,36 до 10,84 отн.ед. Это свидетельствовало о высокой антиокислительной активности крови и отражало эффективность противоэпилептической терапии. У больных II группы (п=6) показатели хемилюминесценции крови (12,98 - 25,17 отн.ед.), несмотря на прием препаратов с антиоксидантными свойствами, не снижались. На фоне регулярного и нерегулярного приемов невысоких доз антиэпилептического препарата отмечен частичный эффект в виде урежения эпилептических припадков. И в

III группе (п=7) у больных с частыми эпилептическими приступами на фоне нерег лярного приема умеренных доз антиконвульсантов показатели хемилюминесценщ крови (29,32 - 65,16 отн.ед.) были в 2-2,5 раза выше, чем в контрольной группе. Э свидетельствовало о высоком уровне генерации радикалов кислорода в клетках кр ви данной группы больных и, вероятно, было обусловлено возникновением очап гипервозбуждения и синхронизированной (ритмической) электрической активное массы нейронов в определенных участках мозга вследствие сохранения эпилептич с кого фактора, неадекватной и нерегулярной антиконвульсантной терапии.

Таким образом, показатели хемилюминесценции крови, в определенной мер связаны с клиническим эффектом проводимой антиконвульсантной терапии. Исхо, из полученных результатов, следует считать целесообразным исследование показ телей люминол-зависимой хемилюминесценции крови больных симптоматическс сосудистой эпилепсией и рекомендовать применение антиоксидантов при лечеш больных.

Выводы

1. На основе сформированной базы данных изучена распространенность с судистых аномалий головного мозга в популяции Республики Башкортостан, кот рая составила 3,2 на 100 тыс. взрослого населения. Сравнительный анализ распред ления сосудистых аномалий в Республике Башкортостан среди взрослой популяц1 выявил ею неравномерный характер и отсутствие четкой зависимости от опред ленных экологических условий обитания.

2. Сосудистые аномалии головного мозга, преимущественно артериовенозш мальформации, являются заболеваниями с высокой степенью риска развития си] птоматической локально обусловленной эпилепсии, Будучи врожденными диспл зиями, они достоверно чаще (94 %) проявляются в наиболее активном возрасте ( 15 до 54 лет) геморрагическим (41%), эпилептическим (20%) синдромами или i сочетанием (12%) и, в подавляющем большинстве случаев (97%), располагаются бассейне внутренних сонных артерий.

3. Симптоматическая эпилепсия при цереброваскулярных заболеваниях пре ставлена преимущественно локально обусловленными формами и развивается

разные сроки в зависимости от характера нарушения мозгового кровообращения. При ишемическом инсульте головного мозга эпилептические припадки выявлены в большинстве случаев в резидуальном периоде, что, возможно, обусловлено образованием рубцовых изменений в мозговой ткани; при геморрагическом инсульте головного мозга эпилептические припадки возникают в остром и раннем восстановительном периодах.

4. Предикторами эффективности лечения симптоматической эпилепсии при сосудистых аномалиях головного мозга являются характер и размеры мальформа-ции, объем и сроки оперативных вмешательств, длительность и регулярность адекватной антиконвульсантной терапии. Большому риску развития резистентных форм симптоматической эпилепсии подвержены больные с гигантскими артериовенозны-ми мальформациями.

5. Об изменении процессов свободно-радикального окисления у больных симптоматической сосудистой эпилепсией можно судить по генерации активных форм кислорода в крови. Показатели хемилюминесценции могут служить объективным критерием эффективности аитнконвульсантной терапии.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Сформированную базу данных по симптоматической сосудистой эпилепсии необходимо использовать, постоянно пополняя, для эффективного осуществления динамического контроля за состоянием больных, совершенствования оказания им медико-социальной помощи и создания регионального республиканского регистра.

2. Больным с впервые выявленной эпилепсией необходимо проведение скри-нингового ангионеврологического обследования неинвазивными методами (ультразвуковой допплерографией, транскраниалыюй допплерографией, магнитнорезо-нансной ангиографией) для исключения сосудистой аномалии головного мозга, прежде всего, артериовенозной мальформации.

3. Проведение адекватной антиконвульсантной терапии у больных с симптоматической сосудистой эпилепсией должно осуществляться с учетом вида и размера сосудистой аномалии головного мозга, объема и сроков хирургического вмешательства, характера и периода нарушения мозгового кровообращения.

4. Для определения состояния свободного радикального окисления у больш ССЭ и оценки влияния на данный процесс проводимого лечения следует использ вать хемилюмипесцентные экспресс-методы исследования крови и модельных си тем.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Гумерова Г.С.Клинический и ЭЭГ анализ сосудистых мальформаций головного моз /ГС. Гумерова, Р.В. Мапканов//Актуальные вопросы неврологии, нейрохирургии и м дицинской генетики. Материалы конференции. - Уфа. - 1998. - С. 66-69

2. Гумерова Г.С. Эпилептический синдром при цереброваскулярных заболеваниях I Г. Гумерова, Р.В. Мапканов//. Материалы конференции, поев. 50-летию нейрохирургич ской службы Республики Башкортостан. - Уфа. -Спец. вып. № 2 Здравоохранение Ба! коргостана, 2000. - С. 68.

3. Гумерова Г.С. Сосудистые мальформаций головного мозга в Республике Башкортоста]

Г.С. Гумерова//Материалы научно-практической конференции молодых ученых Ре публики Башкортостан, посвященной году матери.- Уфа. - Спец. вып. № 8 Здрав охранение Башкортостана, 2001. -С. 191-193.