Автореферат и диссертация по медицине (14.00.13) на тему:Клинико-электрофизиологический и гемодинамический анализ эпилепсии в цикле бодрствование-сон

Медицина сна изучает патологические состояния, возникающие во время ночного сна (например, синдром апноэ во сне), а также роль нарушений структуры ночного сна в возникновении патологии в различных системах (сердечно-сосудистой, пищеварительной и др.). Малочисленность исследований в этой области обусловлена не только сложностью и дороговизной полисомнографического исследования, но и спецификой самого сна, когда, в отличие от состояния бодрствования, больной не может предъявлять жалобы.

Распространенность инсомнии в популяции составляет 28-45% [31], являясь для половины этих людей важной клинической проблемой, требующей лечения. В то же время, эпилепсия является одним из наиболее частых неврологических заболеваний, поражающим до 3% популяции [250], при котором отмечаются самые разнообразные нарушения сна.

Одним из фундаментальных положений медицины сна является то, что правильная организация сна является защитой от болезней, причем как от появления заболеваний во сне, так и облегчения их проявлений в период сна. Восстановление нарушенной структуры сна улучшает течение болезненного процесса [8,9].

Нейрохимической базой нарушений сна у больных инсомнией является ГАМКергическая дисфункция. Возможно, данная дисфункция является общей для эпилепсии и инсомнии, учитывая, что дисфункция ГАМКергических систем при эпилепсии является таким же признанным фактом, как, например, дисфункция серотонинергических систем при депрессии или ацетилхолинергических механизмов при болезни Альцгеймера [72,268,280]. Основные терапевтические воздействия и при эпилепсии, и при инсомнии направлены на ГАМКергические мозговые системы.

С момента открытия роли ГАМК в торможении нейрона и в реализации противосудорожного эффекта, все усилия исследователей в этой области направлены на поиск лекарств, воздействующих непосредственно на ГАМКергическую передачу (на рецепторы, на ГАМК-трансаминазу и т.д.). Появление нового класса небензодиазепиновых снотворных препаратов [67] открыло путь к новому подходу в усилении ГАМКергических систем через изменение функционального состояния мозга. Эти препараты в терапевтической дозе воздействуют только на структуру сна, что позволяет влиять на нейромедиаторные процессы в головном мозге, воздействуя избирательно на сон. Такая возможность уже продемонстрирована на больных с различными формами патологии [12,37,44]. Положение, согласно которому лечение нарушений сна может способствовать лучшему контролю приступов при эпилепсии, находит поддержку в литературе [103,113,174,271], однако конкретных исследований (с применением современных снотворных средств) по этому вопросу не проводилось.

Новым подходом к оценке структуры сна, не применявшемся ранее у больных эпилепсией, является качественный анализ сегментарной структуры сна, отражающий стабильность протекания процесса [41].

Вовлечение неспецифических образований головного мозга в результате патологических влияний эпилептического генератора создает условия для нарушения регуляторно-адаптационной функции ЦНС, внутренним эффектором которой является система кровообращения (Баевский P.M., 1988). Можно предполагать существование церебральных и системных дисциркуляторных нарушений при эпилепсии, что позволило выдвинуть обменно-сосудистую концепцию патологической поддержки эпилептического процесса (Бейн Б.Н., 1997). Облигатным признаком эпилепсии являются вегетативные расстройства, ведущим проявлением которых являются нарушения сердечно-сосудистой системы [1].

Эпилепсия может приводить (наравне с эмоционально-личностными нарушениями и органическими заболеваниями) к возникновению синдрома дезинтеграции (Вейн A.M., 1971), который имеет несколько форм: внутрисистемная, межсистемная и межполушарная дезинтеграция. Синдром дезинтеграции возникает в условиях работы эпилептического очага, который вызывает десинхронизацию (дизритмию) работы различных отделов головного мозга (Вайнтруб М.Я, 2000). В этих условиях возможно вовлечение структур осуществляющих вегетативную регуляцию, и, в частности, регуляцию уровня АД и ЧСС. Помимо нарушений в суточном ритме «бодрствование-сон», можно предполагать заинтересованность и других суточных ритмов.

Вегетативные расстройства (и, в частности, гемодинамические характеристики) интенсивно изучаются у больных эпилепсией в отношении постинсультной эпилепсии, когда есть четкая связь между сосудистым событием и развитием симптоматической эпилепсии [48,69,89,221].

Много работ посвящено оценке вегетативной регуляции деятельности сердечно-сосудистой системы у больных эпилепсией в связи с феноменом внезапной смерти. В подобных исследованиях изучается предиспозиционная роль эпилепсии в развитии синдрома внезапной смерти [100].

Практически отсутствуют исследования гемодинамики у больных эпилепсией с позиций хронобиологии, учитывая, что проявления эпилепсии четко связаны с тем или иным функциональным состоянием мозга. В связи с этим, представляется актуальной оценка гемодинамических характеристик у больных эпилепсией с использованием суточного мониторирования артериального давления как методики, являющейся «золотым стандартом» для исследований в этом направлении.

Целью исследования явилось изучение количественных и качественных характеристик структуры ночного сна и гемодинамических показателей у больных эпилепсией. Задачи:

1. Анализ структуры сна (количественных и качественных характеристик) при эпилепсии в межприступный период;

2. Анализ структуры сна в зависимости от приуроченности приступов к циклу бодрствование-сон;

3. Соотнесение клинических проявлений эпилепсии и результатов психологического тестирования с количественными и качественными характеристиками сна, а также с гемодинамическими показателями;

4. Оценка динамики количественных и качественных характеристик сна под воздействием золпидема и вальпроата;

5. Изучение гемодинамических показателей больных эпилепсией и их динамики под воздействием золпидема и вальпроата.

НАУЧНАЯ НОВИЗНА

Впервые показан важнейший фактор возникновения эпилептических приступов во сне и эпилептических приступов и во сне и в бодрствовании (в отличие от эпилептических приступов в бодрствовании): одновременный дефицит антиэпилептических функциональных состояний во сне (ДС и ФБС), который соотносится с большей длительностью заболевания и большим количеством приступов у больных в анамнезе.

Впервые произведена оценка сегментарных характеристик сна у больных эпилепсией и показана качественная реорганизация сна в виде патологической стабильности сегментов сна, усиливающейся при увеличении частоты приступов. Продемонстрирована взаимосвязь качественных и количественных характеристик сна у больных эпилепсией: дисбаланс стадий сна проявлялся не только в количественном (что также находили предыдущие исследователи), но и в качественном выражении.

Впервые проведена оценка динамики характеристик сна под влиянием золпидема и выявлена его способность не только увеличивать представленность ДС и ФБС у больных эпилепсией, но и приближать уровень сегментации сна к уровню здоровых испытуемых.

Продемонстрирован дополнительный механизм антиэпилептического действия вальпроата, заключающийся в его способности оказывать положительное воздействие на ДС и ФБС, что выражается в увеличении их представленности и качественной реорганизации.

Впервые применена методика суточного мониторирования АД для изучения хронобиологических аспектов гемодинамических параметров у больных эпилепсией и инсомнией, а также продемонстрированы специфические изменения гемодинамических паттернов при эпилепсии в сравнении с инсомнией: увеличение вариабельности АД и ЧСС при сохранном суточном ритме АД.

ПОЛОЖЕНИЯ, ВЫНОСИМЫЕ НА ЗАЩИТУ

1. Дефицитарность ДС и ФБС является одним из важнейших факторов возникновения эпилептических приступов во сне (включая эпилептические приступы сна-бодрствования).

2. Дезинтегративные процессы у больных эпилепсией характеризуются развитием патологической стабильности сегментов сна, усиливающейся при увеличении частоты приступов, и нарушением регуляции суточных ритмов АД и ЧСС в виде увеличения вариабельности АД и ЧСС.

3. Лечение объективных нарушений сна золпидемом у больных эпилепсией является патогенетическим терапевтическим воздействием, в результате чего увеличивается представленность ДС и ФБС.

ВЫВОДЫ

1. Структура сна у больных эпилепсией имеет особую организацию, которая характеризуется дефицитом ДС и патологической стабильностью сегментов сна, усиливающейся с увеличением частоты приступов.

2. Количественный и качественный дефицит одновременно и ДС, и ФБС является важнейшим фактором возникновения эпилептических приступов во сне и эпилептических приступов и во сне и в бодрствовании (в отличие от эпилептических приступов в бодрствовании) и соотносится с большей длительностью заболевания и большим количеством приступов в анамнезе у пациентов.

3. Эпилепсия с приступами и во сне и в бодрствовании требует назначения большей дозировки вальпроата для оптимизации качества жизни пациентов, чем эпилепсия с приступами только в бодрствовании.

4. Больные эпилепсией имеют нарушения вегетативной регуляции суточных ритмов АД и ЧСС, проявляющиеся увеличением вариабельности АД и ЧСС и во сне и в бодрствовании.

5. Назначение сон-корригирующих препаратов с избирательным снотворным эффектом у больных эпилепсией является патогенетическим терапевтическим воздействием, в результате которого увеличивается представленность ДС и ФБС.

6. При инсомнии у больных эпилепсией добавляется к нарушенной вариабельности АД патологический «нон-диппер» тип суточного ритма АД; нарушения суточных показателей гемодинамики являются одним из патогенетических звеньев вегетативных нарушений при эпилепсии и утяжеляют ее течение.

7. Применение золпидема у больных эпилепсией с верифицированными нарушениями сна помогает нормализовать структуру ночного сна и одновременно улучшить показатели суточного ритма АД и ЧСС.

8. Дополнительным механизмом антиэпилептического действия вальпроата является его способность оказывать положительное воздействие на ДС и ФБС, что выражается в увеличении их представленности и качественной реорганизации.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

Лечение инсомнии (выявленной клинически или с использованием полисомнографии) у больных эпилепсией целесообразно проводить с использованием снотворных препаратов последнего поколения с селективным снотворным эффектом.

При эпилептических приступах в бодрствовании положительный эффект от лечения вальпроатом можно ожидать уже при дозировке 1000 мг в сутки, тогда как эпилептические приступы и в бодрствовании и во сне требуют назначения суточной дозировки вальпроата на 40% больше.

Проведение СМАД у больных эпилепсией является важной диагностической процедурой, которая поможет не только оценить вегетативное обеспечение сердечно-сосудистой деятельности, но и предположить наличие объективных нарушений структуры сна. Об этом можно будет говорить в случае обнаружения нон-диппер типа суточного ритма АД.