Автореферат и диссертация по медицине (14.03.03) на тему:Патофизиологические аспекты профилактики органных дисфункций в раннем восстановительном периоде у пациентов, оперированных по поводу язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки

На правах рукописи

Филатов Виктор Владимирович

ПАТОФИЗИОЛОГИЧЕСКИЕ АСПЕКТЫ ПРОФИЛАКТИКИ ОРГАННЫХ

ДИСФУНКЦИЙ В РАННЕМ ВОССТАНОВИТЕЛЬНОМ ПЕРИОДЕ У ПАЦИЕНТОВ, ОПЕРИРОВАННЫХ ПО ПОВОДУ ЯЗВЕННОЙ БОЛЕЗНИ ЖЕЛУДКА И ДВЕНАДЦАТИПЕРСТНОЙ КИШКИ

14.03.03 - патологическая физиология

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

- 3 ИЮЛ 2014

Омск-2014

005550318

005550318

Работа выполнена в Государственном бюджетном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Омская государственная медицинская академия» Министерства здравоохранения Российской Федерации

Научный руководитель: заслуженный деятель науки РФ,

доктор медицинских наук, профессор Долгих Владимир Терентьевич

Официальные оппоненты: доктор медицинских наук, профессор

кафедры патологической физиологии и клинической патофизиологии Новосибирского государственного медицинского университета Зубахин Александр Анатольевич

доктор медицинских наук, профессор кафедры патологической физиологии Кемеровской государственной медицинской академии Будаев Алексей Владимирович

Ведущая организация: Государственное бюджетное образовательное учреждение высшего профессионального образования «Южно-Уральский государственный медицинский университет» Министерства здравоохранения РФ, г. Челябинск

Защита состоится «¿¿> 2014 года в 1Г часов на заседании диссертаци-

онного совета Д 208.065.04 при Омской государственной медицинской академии по адресу: 644043, г. Омск, ул. Ленина, 12, тел. 8(3812) 23-32-89.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Омской государственной медицинской академии и на сайте omsk-osma.ru

Автореферат разослан «¿¿» 2014 г.

Ученый секретарь диссертационного совета-^гт""

д.м.н., профессор (^бгл/ Е.А. Потрохова

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность исследования. Несмотря на совершенствование эндоскопических методов диагностики и лечения больных с осложненным течением язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки (Гельфанд Б.Р. и соавт., 2013; Кубышкин В.А. и соавт., 2013; Kazubiko N. et al., 2012), заболеваемость язвенной болезнью продолжает оставаться высокой. Геморрагические осложнения возникают у 13-15% больных язвенной болезнью, перфорации, пенетрации - у 15% пациентов, что приводит к госпитализации в отделения реанимации и проведению хирургических вмешательств (Button LA. et al., 2011). Эффективность же последних оставляет желать лучшего, особенно при проведении операций по жизненным показаниям (Ромащенко П.Н. и соавт., 2013; Crooks С. et al., 2011). Проблема не столько в техническом оснащении и методике проведения самой операции, сколько в тактике ведения пациентов в предоперационном периоде, в ходе операции и в раннем послеоперационном периоде (Вачёв А.Н. и соавт., 2013; Гельфанд Б.Р. и соавт., 2013). В этой связи представляется актуальным дальнейшее изучение ведущих патогенетических факторов течения раннего послеоперационного периода и своевременной коррекции гомеостатических нарушений у пациентов с язвенной болезнью желудка и двенадцатиперстной кишки, что позволит оптимизировать тактику ведения, улучшит прогноз и позволит предупреждать развитие послеоперационных осложнений.

Цель исследования - патогенетически обосновать эффективность использования пгпоксена и нутриентов в раннем восстановительном периоде у пациентов, прооперированных по поводу осложнений язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки, для снижения частоты развития полиорганной дисфункции.

Задачи исследования 1. Выявить в динамике (до операции и в раннем послеоперационном периоде) функционально-метаболические нарушения у пациентов, страдающих язвенной болезнью желудка и двенадцатиперстной кишки.

2. Оценить эффективность использования в раннем послеоперационном периоде гипоксена в комплексной терапии больных язвенной болезнью желудка и двенадцатиперстной кишки.

3. Патогенетически обосновать целесообразность использования в раннем послеоперационном периоде гипоксена и нутриентов нутрикомп-

стандарт и нутрикомп-файбер в комплексной терапии больных язвенной болезнью желудка и двенадцатиперстной кишки.

Научная новизна. 1. Ранний послеоперационный период при язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки, осложненной кровотечением, характеризуется комплексом защитно-приспособительных реакций организма, в частности, активацией гипоталамо-гипофизарно-надпочечниковой, симпатоадреналовой систем, преобладанием катаболизма над анаболизмом, направленным на адаптацию к состоявшейся кровопотере, операционной травме и новым анатомо-функциональным отношениям, вызванным операцией.

2. Использование антигипоксанта с антиоксидантными свойствами отечественного производства гипоксена в раннем восстановительном периоде способствует лучшей экстракции тканями кислорода из притекающей крови, уменьшает потребность тканей в кислороде за счет его более полного усвоения, тем самым предупреждается развитие дисфункции наиболее энергетически и субстратно «заинтересованных» органов и тканей, профилактируется развитие синдрома полиорганной недостаточности.

3. При использовании антигипоксанта гипоксена и нутриентов (нутрикомп-стандарт, нутрикомп-файбер) наряду со стандартной базисной терапией раннего послеоперационного периода было отмечено положительное влияние на показатели центральной гемодинамики: АД сист., АД сред., ЧСС и ОЦК.

4. Сочетание антигипоксантной терапии с нутритивной поддержкой в раннем послеоперационном периоде патогенетически обосновано, способствует разрешению послеоперационного пареза кишечника, профилакггирует наступление общих и местных (абдоминальных) осложнений.

5. Предложенная схема послеоперационного ведения пациентов проста, физиологична, доступна при практическом применении, позволяет уменьшить объем водной нагрузки за счет дорогостоящего парентерального питания, а также позволяет сократить срок пребывания пациента на реанимационной койке и способствует более ранней выписке из стационара на амбулаторный этап лечения.

Практическая значимость. Полученные результаты могут использоваться в работе отделений реанимации, оказывающих помощь пациентам хирургического профиля. Патогенетически обоснованная целесообразность ис-

пользования гипоксена и нутриентов нутрикомп-стандарт и нутрикомп-файбер, способствующих стабилизации показателей гемодинамики, улучшению микроциркуляции, предупреждению и/или уменьшению развития дисфункции внутренних органов, восстановлению моторно-эвакуаторной работы кишечника, предупреждению развития нутритивной недостаточности, позволит оптимизировать тактику ведения пациентов, прооперированных по поводу язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки. Выявленные патогенетические факторы и закономерности течения послеоперационного периода могут использоваться при обучении студентов старших курсов, а также при подготовке врачей-интернов, ординаторов будущих хирургов и анестезиологов-реаниматологов.

Внедрение результатов исследования. Результаты исследования внедрены в практику работы отделений реанимации ГК БСМП № 1 города Омска и учебный процесс кафедр патофизиологии Южно-Уральского государственного медицинского университета, Сургутского государственного университета, Кемеровской государственной медицинской академии.

Апробация результатов исследования. Результаты исследования были доложены на конференции «Актуальные вопросы медицины критических состояний» (Омск, 2008, 2012), Всероссийской конференции «Медицинские основы жизнедеятельности организма в норме, патологии и эксперименте» (Омск, 2012), межгородской конференции «Актуальные проблемы патофизиологии» (Санкт-Петербург, 2013 г.), Всероссийской конференции «Многопрофильная больница: проблемы и решения» (Ленинск-Кузнецкий, 2013 г.), межрегиональной конференции «Патофизиологические и клинические аспекты критических состояний» (Омск, 2013 г.).

Публикации. По теме диссертации опубликовано 13 работ, из них 4 статьи в журналах, рекомендованных ВАК РФ для публикации материалов кандидатских и докторских диссертаций.

Положения, выносимые на защиту

1. Ведущими патогенетическими факторами, определяющими тяжесть состояния пациента, прооперированного по поводу кровотечения при язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки, в раннем послеоперационном периоде являются гиповолемия, анемия, гипоксия смешанного характера, болевой синдром.

2. Применение гипоксена в раннем послеоперационном периоде у пациентов, прооперированных по поводу язвенных кровотечений, улучшает экстракцию тканями кислорода из притекающей крови, профилактирует развитие дисфункции внутренних органов, способствует перестройке организма с катаболического на анаболический путь метаболизма.

3. Использование ранней нутритивной поддержки, начиная с первых суток после операции, является запускающей для работы кишечника, способствует разрешению послеоперационного пареза.

Объём и структура диссертации. Диссертация изложена на 137 страницах машинописного текста, состоит из введения, обзора литературы, 3 глав собственных исследований, выводов. Работа иллюстрирована 25 таблицами и 5 рисунками. Список использованной литературы включает 204 источника, из них - 75 иностранных.

Личный вклад автора. Планирование работы, анализ литературных данных по теме диссертации, оценка предоперационного состояния и течения послеоперационного периода, ведение пациентов в послеоперационном периоде, анализ и интерпретация полученных результатов, статистическая обработка, написание диссертации и научных статей выполнены лично автором.

МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ.

Общая характеристика больных. Обследовано и пролечено 74 пациента с осложненными формами язвенной болезни, поступивших в ГК БСМП № 1 г. Омска за период с 2006 по 2010 год. Пациенты поступали в стационар с клиникой острого желудочно-кишечного кровотечения: женщин было 18 (24,3%), мужчин - 56 (75,7%). Источником кровотечения служил язвенный процесс, локализованный в культе желудка, либо в луковице двенадцатиперстной кишки. Язвенный «анамнез» удалось установить у 41 (55,4%) пациента. Длительность течения язвенной болезни от 1 года до 5 лет выявлена у 9 пациентов; от 5 до 15 лет - у 21 пациента; более 15 лет - у 11 человек. Отрицал язвенную болезнь в прошлом 21 пациент.

Наше внимание было направлено на пациентов, страдавших осложненным течением язвенной болезни, перенесших оперативное вмешательство по неотложным показаниям с резекцией 2/3 желудка по методу Бильрот-П в модификации Витебского, либо Гофмейстера-Финстерера. Интраонерационно

6

заводили специальный зонд за место анастомоза в отводящую кишку на 3045 см для раннего энтерапьного питания. Все обследуемые пациенты (п=74) в раннем послеоперационном периоде получали стандартную комплексную терапию. При этом пациенты основной группы - 23 человека (п=23; возраст 47,7+2,06 лет) наряду с этим получали гипоксен (ЗАО «Корпорация Оли-фен») через заведенный энтерально зонд. Терапию начинали с первых суток послеоперационного периода. Начальная суточная доза препарата составляла 1 грамм, в дальнейшем ее увеличивали до 2-3 грамм; курсовая дозировка составляла во всех случаях 7,5 грамм.

Пациенты группы сравнения - 12 человек (п=12; возраст 50,33±1,96 лет) получали помимо гипоксена, сбалансированную питательную смесь фирмы В. Вгаип нутрикомп-стандарт и нутрикомп-файбер. Энтеральное питание начинали с объема 500 мл (500 ккал) в сутки, постепенно объем и калораж увеличивали до 1000-1500 мл (ккал)/сут. Пациенты контрольной группы (п=39; возраст 50,30+1,93 Лет) получали стандартную комплексную терапию.

Рисунок 1. Дизайн открытого проспективного когортного контролируемого рандомизированного (методом конвертов) исследования пациентов, страдающих осложненными формами язвенной болезни, с целью профилактики органных дисфункций.

Методы исследований. Все исследования у 74 пациентов проводились, согласно разработанному плану непосредственно перед оперативным вмешательством, спустя 24 и 72 часа после операции, также на 5-е и 10-е сутки послеоперационного периода. Клинико-функциональное исследование включало измерение артериального давления (АД сист., АД диаст., расчет АД сред.=0,42-АД сист. + 0,58-АД диаст.), подсчет частоты сердечных сокращений ЧСС (мин'1) и измерение температуры тела (°С). Лабораторное исследование включало определение содержания гемоглобина (г/л), эритроцитов (хЮ12/л), лейкоцитов (х10'/л) и СОЭ (мм/ч). Исследовали параметры системы гемостаза: количество тромбоцитов (xio'/л), время свертывания крови по Ли-Уайту (мин), протромбиновый индекс (ПТИ, %), активированное частичное тромбоплаега-новое время (АЧТВ, сек), активированное время рекальцификации (АВР, сек), содержание фибриногена (г/л). С помощью анализатора «Ниша Laser 2000» фирмы Human (Германия) исследовали в сыворотке крови содержание общего белка и его фракций (г/л), глюкозы (ммоль/л), креатинина (ммоль/л), мочевины (ммоль/л), билирубина (ммоль/л), активность АлАТ (ммоль/л), АсАТ (ммоль/л), а-амилазы (ммоль/л), а также диастазы мочи (ммоль/л). С помощью анализатора «Easy Lyte» фирмы Medica (США) определяли электролиты сыворотки крови: калий (Ю), натрий (Na4) и хлор (СГ) (ммоль/л). С помощью газоанализатора «MEDICA Easy Blood Gas»» фирмы MEDICA (США) исследовали парциальное давление 02 в артериальной (рОга) и венозной (p02v) крови, сатурацию артериальной и смешанной венозной крови (Sa02, SVO2) и pH, затем рассчитывали показатели кислородтранспортной функции крови: содержание кислорода в артерии и вене (Ca02, Cv02), артериовенозную разницу (C(a-v)02), доставку (D02), потребление кислорода (УОг), коэффициент утилизации кислорода (КУ02) (Гостищев В.К., 2008). Для оценки параметров центральной гемодинамики использовался метод интегральной реографии тела, разработанный М.И. Тищенко (1981). Определяли ЧСС (мин'), ударный объема сердца (УОС, мл), минутный объем крови (МОК, л), общее периферическое сопротивление сосудов (ОПСС, дин см с5), объем циркулирующей крови (ОЦК, л). Тяжесть состояния больных, а также их ответ на проводимую терапию и прогноз заболевания в указанные временные интервалы оценивали по шкалам SOFA и SAPS-II.

Статистическую обработку результатов осуществляли методом вариационной статистики с использованием стандартных пакетов Microsoft Excel 2000,

8

Statistica 6,0, Biostat, используя различные методы (Гланц С., 1998). В связи с малым объемом выборки для определения методов статистической обработки была проведена оценка параметричносги изучаемых биохимических показателей с помощью построения нормальных вероятностных графиков. Выявленные отклонения от нормального (гауссовского) распределения обусловили необходимость применения непараметрических методов статистики. С учетом того, что приходилось иметь дело с количественными характеристиками групп больных, из методов были выбраны следующие: описательная статистика с определением среднего значения по выборке и стандартного отклонения (М, ш), медианного значения выборки и квартилей (Ме, LQ-HQ); коэффициент Стьюденга (t); критерий Манна-Уигни, применявшийся для сравнения двух выборок (Mann-Whitney U Test); критерий Вилкоксона, применявшийся для сравнения наблюдений до и после лечения (Wilcoxon Matehed Pairs Test); сравнение групп по качественному бинарному признаку проводили при помощи критерия х2; оценка силы и направления связи между количественными показателями с использованием коэффициента корреляции Спирмена. В соответствии с принятой практикой статистических оценок, уровень р<0,05 был признан приемлемой границей статистической значимости, когда вероятность различия превышала 95%.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЙ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ Всем пациентам проводили в обязательном порядке диагностическую ФГДС с определением источника кровотечения. Совместно с хирургами, анестезиологами, врачами-эндоскопистами вырабатывали тактику, индивидуальный план ведения пациента в предоперационном периоде, в ходе операции и в послеоперационном периоде. Предоперационную подготовку проводили в отделении реанимации. Инфузионная терапия включала кристалло-идные и коллоидные растворы, при необходимости проводили трансфузию свежезамороженной плазмы, свежей эригроцитарной массы. В алгоритм предоперационной подготовки в обязательном порядке входили: катетеризация центральной вены, установка назогастрапьного зонда и катетера в мочевой пузырь. Объем и скорость инфузионной терапии рассчитывали, исходя из показателей центральной гемодинамики (АД, АД сред., ЧСС, ЦВД), степени кровопотери, показателей интегральной реовазограммы тела. Благодаря проводимой предоперационной подготовке пациенты «подходили» к оперативному вмешательству со стабильными гемодинамическими по-

9

казателями. Склонность к умеренной синусовой тахикардии можно объяснить психоэмоциональным стрессом перед операцией. Оценивая гематологические параметры (табл. 1), можно отметить низкий уровень гемоглобина крови во всех группах. Анемия 1-И степени объяснима перенесенной или продолжавшейся кровопотерей, а также нашими усилиями по восполнению объема циркулирующей крови (эффект гемодилюции). Значимых отклонений в системе гемостаза, выраженных органных дисфункций в исследуемых группах на предоперационном этапе найдено не было (табл. 1).

Таблица 1

Гематологические показатели, показатели системы гемостаза и органных дисфункций у пациентов исследуемых групп перед операцией Ме (Ь<5; НО)

Показатели Основная группа, (п=23) Группа сравнения, (п=12) Контрольная группа, (п=39)

Гемоглобин, г/л 94,0(84,0; 119,5) 90,0 (79,8; 97,0)л 99,0(81,0; 119,0)

Лейкоциты, х10*/л 8,20(6,80; 9,65) 7,90 (7,08; 9,53) 7,80(6,60; 10,05)

Тромбоциты,х10"/л 235,0 (180,0; 263,0)л* 272,0 (256,0; 276,0)л 300,0(215,0;315,0)

Время свертывания, сек 370,0(316,3:385,0) 370,0 (306,3; 385,0) 334,0(267,5:377,5)

ПТИ.% 95,0(88,0; 100,0) 94,0 (89,0; 100,0) 94,0(93,0; 101,3)

АЧТВ, сек 34,0 (33,0; 34,8) 34,0(33,0; 34,8) 35,0(30,0; 38,5)

Фибриноген, г/л. 3,6 (3,4; 4,0) 3,5 (2,6; 3,6) 3,1 (2,6;4,4)

SOFA, баллы 1,0(0; 2,0) 1,0(0; 2,0) 0(0; 1,0)

SAPS И, баллы 17,0(14,0:20,5) 18,0 (15,0; 21,75) 17,0(13,0; 19,5)

Примечание: А - рс0,05 по отношению к контрольной группе; * - достоверность различий по отношению к группе сравнения (р<0,05).

После операции пациенты вновь поступали в отделение реанимации, где проводилась комплексная терапия, включавшая респираторную поддержку, инфузионно-трансфузионную терапию (ИТТ), антибактериальную терапию, профилактику тромбоэмболических осложнений, антисекреторную, стимулирующую терапию, парентеральное и энтеральное питание, обезболивание, ЛФК и др.

Течение послеоперационного периода у пациентов, получавших гипоксен и нутриентьи После оперативного вмешательства, особенно в течение первых суток, отмечали выраженные изменения параметров гемодинамики и биохимического статуса. Выявляли тенденцию к повышению АД, синусовой тахикардии, которая у лиц более пожилого возраста часто сопровождалась предсердными и желудочковыми экстрасистолами, различными нарушениями проводимости и возбудимости миокарда. В послеоперационном периоде организм находился в состоянии психо-эмоционального стресса. Косвенно на активацию симпатоадреналовой системы указывал высокий уровень глюкозы в кро-

ви, который у пациентов всех групп был статистически значимо выше в 1-е сутки, чем до операции и в дальнейшем после операции (рис. 2).

до операции 1сут. Зсут. 5сут. Мсут.

Рисунок 2. Уровень гликемии у пациентов исследуемых групп. Примечание: р<0,05 по отношению к предыдущему показателю внутри группы.

«Выход» больного из критического состояния, вызванного перенесенной кровопотерей и оперативным вмешательством, обеспечивают срочные (аварийные) механизмы адаптации: активация симпатоадреналовой системы (об этом свидетельствует увеличение глюкозы в крови), вызывающая тахикардию, увеличение ударного объема сердца (УО) и минутного объема кровообращения (МОК) при средних значениях общего периферического сосудистого сопротивления (ОПСС). Это наблюдалось во всех группах пациентов. После операции в контрольной группе вьивлялся нормо(эу)~кинетический тип

гемодинамики на протяжении первых пяти суток.

Таблица 2

Показатели гемодинамики и температуры тела у пациентов исследуемых групп (Ме, 1_0;Н0)

Показатели Группы До операции Время после операции

1 сут. 3 сут. 5 сут.

АД сист., ммрг.ст I 127 (116;140) 140(135; 145)*Л 130 (122; 147)*+ 135 (112; 140)*л+

II 130 (92; 140) 137 (130; 155)*л 135 (124; 141)*л 122 (109;137)*

III 130(110; 147) 130 (125; 140) 125(115; 134)* 120(115; 135)*

АД среднее, мм рт.сгг. I 96(91; 110) 110(106; 118)*л 105 (97; 115)*л 103(91; 112)*

II 100(79; 108) 108 (104; 115)*л 108 (99; 116)*" 98 (90; 107)*+

III 98 (82; 109) 103(98; 111)* 98 (90; 103) 97(91; 102)

ЧСС. мин 1 I 84(74; 131)Л+ 94 (86; 102)» 94 (90; 99)* 82 (77; 90)

II 94 (86; 108) 100 (94; 103)*" 95 (92; 98)л 84 (79; 90)*

га 92(80; 100) 92(85; 98) 88 (84; 95) 82 (76; 88)*

Температура, "С i 36,8 (36,6; 37,2) 37,6 (37,2; 38,0)* 37,2 (37,0; 37,4)* 37,1 (36,8; 37,7)

п 36,8 (36,6; 37,4) 37,6 (37,4; 37,9)* 37,4 (37,2; 37,4)* 37,1 (36,8; 37,7)

ni 36,8 (36,6; 37,4) 37,5 (37,3; 38,1)* 37,4 (36,9; 37,7)* 37,2(36,7:37,6)

Примечание-. I - основная группа (п=23); II - группа сравнения (п=12); Ш - контрольная группа (п=39); * - р<0,05 по сравнению со значениями «до операции»; л - р<0,05 по отношению к контрольной группе; + - р<0,05 между I и П группами.

О преобладании «катаболической» составляющей обменных процессов в 1-е сутки после операции свидетельствовало повышение температуры тела во всех группах. Температура тела статистически значимо отличалась от показателей до операции, в последующем постепенно снижалась к 5-м суткам после операции (табл. 2).

В группе пациентов, получавших гипоксен, достоверных отличий по данным интегральной реографии в сравнении с контролем в 1-е сутки найдено не было (табл. 3).

В группе сравнения значения УО, МОК были достоверно выше на 1-е, 3-й и 5-е сутки после операции, чем в основной группе (ударный объем соответственно 12,1%; 14,4% и 27,2% выше; МОК - на 41,5%; 9,5% и 19,6% соответственно). Высокое значение МОК в группе сравнения в 1-е сутки после операции, подтвержденное высоким значением сердечного индекса при достоверно низком значении ОПСС, скорее всего, свидетельствует об остаточном действии анестетиков на сосудистый тонус в первые 24 часа после операции.

ОЦК во всех группах оставался сниженным до и после операции.

Таблица 3

Показатели системной гемодинамики у пациентов исследуемых групп (Ме, ЬО;НО)_

Показатели Группы До операции Время после операции

1 сут. 3 сут. 5 сут.

УО, мл I 85,3 (89,5;99,9)+ 70,9(63,8:75,6)*+ 71,5(62,4,-73.75)*+ 57,6 (48,8; 65,2)"+

II 75,8 (65,7:85,9)* 79.5 (76,4; 104,9)" 81,8 (74,5; 83,9)*л 73,3 (66,9; 85,8)

III 87,3 (75,8;96,б) 72,4(64,5:82,1)* 75,0 (66,8; 93,3)* 68,8 (57,0; 77,7)*

МОК, л 1 5,4 (5,0; 5,8)А+ 6,5 (6,3; 7.9)*+ 6,3 (5,4; 6.9) 5,1 (4,6; 6,1)+

11 6,6(6,1:7,1) 9,2(7,9; 10,9)*" 6,9 (6,9; 7,2Г 6,1 (5,9; 6,8Г

ш 6,1 (4.9; 7,3) 6,6(5,7:7,6) 5,9(5,1:8,3) 5,2 (4,6; 5,8)*

ОПСС, дикхсхем'5 I 1425 (1291:1607)* 1267 (989; 1473)*+ 1185 (976; 1323)*+ 1505(1114; 1662)

II 1114(959; 1269) 796 (784; 885)*л 993 (993; 1133)*+ 1388 (1251; 1525)*

III 1193(907:1523) 1254(914; 1306) 1158(930; 1285) 1451 (1235; 1564)*

ОЦК, л I 3.5 (3,1; 3,7)+ 3,6(3,1:4,1) 4,2(3,8;4,б)*л 4,0(3,9; 4,1)*"

II 3,0(2,9; 3,1) 3,4(3,0; 3.7) 4,3(3,9:4,6)*" 3,6 (3,3; 3,8)*

III 3.6(3,2;4,1) 3,4 (3.0; 3,5) 3,1 (2,7; 3,7)* 3,2(2,8:3,5)*

Примечание: I - основная группа (п=23); II - группа сравнения (п=12); Ш - контрольная группа (п=39); * - р<0,05 по сравнению со значениями «до операции»; А - р<0,05 по отношению к контрольной группе;+ - р<0,05 между I и II группами.

Однако в послеоперационном периоде в основной группе и группе сравнения он был выше на 3-5-е сутки, чем в контроле. Статистически значимо более высокое значение ОЦК отмечалось в основной группе на 3-й (на 35,4%) и 5-е (на 25,0%) сутки, в группе сравнения на 3-й сутки (на 38,7%). Более высокое значение ОЦК при нормокинетическом типе гемодинамики и при более высоком значении АД сист. у пациентов I и II групп, вероятно, свидетельству-

ет о более высоком объемном кровообращении в органах и тканях, способствует «раскрытию периферии», улучшению микроциркуляции.

Большая объемная скорость кровотока во внутренних органах и непосредственное влияние гипоксена на функционирование клетки снижали степень дисфункции внутренних органов. Действуя на уровне митохондрий -«энергетических станций» клетки, гипоксен проявляет наибольшую эффективность в органах и тканях с наибольшей метаболической активностью (печень, почки, сердечная мышца). Такой показатель печеночно-клеточной недостаточности как уровень билирубина (табл. 4) был ниже в основной группе по сравнению с контролем: на 1-е, 3-й, 5-е сутки после операции (статистически значимо на 3-й сутки: на 10,8%). В группе сравнения уровень билирубина был ниже, чем в контрольной группе во всех точках исследования, статистически значимо ниже - на 3-й и 5-е сутки: на 13,9% и 14,8% соответственно.

Оценивая функцию почек по таким биохимическим маркерам как креа-тинин и мочевина, можно отметить в целом положительное влияние антиги-поксантной терапии. Наблюдалось статистически значимое снижение уровня креатинина как в основной группе, так и в группе сравнения на 3-й и 5-е сутки после операции: на 20% в обоих случаях. Положительное влияние анти-гипоксантной терапии было отмечено в отношении маркеров цитолиза: уровень АлАТ статистически значимо отличался в основной группе на 1-е и 3-й сутки после операции (на 26,4% и 27,7% ниже, соответственно), а в группе сравнения - на 3-й сутки (на 32,2%) (табл. 4).

Таблица 4

Показатели биохимического профиля крови у пациентов исследуемых групп (Ме, ЬО;НО)

Показатели Время после опе рации

Группы 1 сут. 3 сут. 5 сут. 10 сут.

Билирубин, ммоль/л I 8,7 (6,6; 11,0)* 8,1 (7,2; 8,9)л 8,9 (7,5; 10,6)+ 9,0(8,0:10,9)+

II 8,5 (7.9; 9,6)* 8,0 (7,4; 8,2)* 8,0 (6,7; 9,3)* 8,0 (8,0; 8,8)

III 10,3(7,8; 114) 9,3 (8,6; 10,4) 9,4(7,5; 10.6) 8,6 (8,0; 10,2)

Креаганин, ммоль/л I 0,09 (0,08; 0,10) 0,08 (0,07; 0,09)* 0,08(0,07:0,09)* 0,09(0,08:0,11)

И 0,09(0,08:0,10) 0,08 (0,07; 0,09)" 0,08 (0,06; 0,08)* 0,10(0,08:0,11)

III 0,09(0,07; 0,11) 0,10(0,09:0,11) 0,10(0,08:0,11) 0,09 (0,08; 0,1)

АлАТ, ммоль/л I 26,2(23.3; 30,6) *+ 27,1 (20,2; 34,6)* 33,4(27,4:43,8)* 34,0(26,9:45,6)+

II 33,1 (29.9; 37,2) 27.1 (21,9; 34,3)л 34,9 (27,8; 40,3)* 29,0(28,1:38,2)*

III 35,6(30,2; 66,9) 37,5(34,8; 47,1) 24,8(22,6; 33,2) 36,1 (34,4; 37,7)

АсАТ, ммоль/л I 43,4 (31,1; 47,2)л 32,5 (25,7; 36,1)* 31,2(26,4:33,1)* 36,5 (30,7; 42,1)*

II 43.4(32,3; 47,1)л 26,8(22,6:30,3)*+ 28,9(24,5; 33,9)* 31,2 (30 А 35,6)*

III 63,5 (60,7; 70,8) 40,0(39,0:63,5) 42,25(36,9:51,9) 47,7(42,9:52,4)

а-амилаза крови, ммоль/л I 20,2(17,4:32,2)+ 36,8(33,8:47,6)* 36,8 (33,8; 47,6)* 29,8(20,7; 38,5)

II 26,3 (20,4; 28,6)* 35,5 (27,6; 38,9)* 31,5 (29,6; 38,9)* 30,4(24,1:37,9)*

III 21,8 (13,5; 36,4) 20,8(14,1; 23,5) 21,4 (10,2; 28,9) 37,8(28,8:51,3)

Примечание: I - основная группа (п=23); II - группа сравнения (п=12); III - контрольная группа

(п=39); л - р <0,05 по отношению к контролю; + - р <0,05 между I и II группами.

Уровень АсАТ был достоверно ниже в основной группе и группе сравнения по сравнению с контролем во всех точках исследования: соответственно в основной группе в 1-е сутки - на 31,6%; на 3-й сутки - на 18,8%; 5-е сутки - 26,2%; 10-е сутки - 23,5%; в группе сравнения в 1-е сутки на 31,6% , на 3-й сутки - на 33% , на 5-е сутки - на 31,6% , на 10-е сутки - на 34,6% (табл. 4).

В основной группе и группе сравнения наблюдали транзиторное повышение а-амилазы крови на 3-й и 5-е сутки послеоперационного периода. Отклонения носили статистически значимый характер. При этом клинических проявлений острого панкреатита, а также характерных УЗ-признаков отмечено не было. Повешение уровня ферментов носило преходящий характер и купировалось к 10-м суткам послеоперационного периода.

Для оценки возможного отрицательного влияния гипоксена и нутритив-ной поддержки на параметры свертывающей системы крови нами были проанализированы наиболее важные показатели этой системы (табл. 5).

Таблица 5

Показатели свертываемости крови у пациентов исследуемых групп (Ме, Ь(2;Н(3)

Показатели Группы Время после операции

1 сут. 3 сут. 5 сут. 10 сут.

Время свертываемости крови, сек. I 380(330:417) 360(330:390) 370(332:400) 345 (320; 370)л

II 370(345; 391) 345(315:384) 360(320:370) 360(330:420)

III 354(320:420) 330(290:390) 360(320:375) 415(371:471)

Тромбоцита, х10% I 220 (200; 290)л 250(224; 325) 220(202:265)*+ 244(230; 299)

II 205 (172; 230)л 250(220:292) 260(220:290)* 235(230:287)

III 280 (240; 330) 242(207:302) 305(267:347) 264(235:295)

АЧТВ, сек I 38,5 (35,5; 44,5)* 36,5 (323; 40,0) 36,0(33,0:39,8) 33,0(31,0:38,0)

II 38,5 (35,5; 44,5 )л 36,5(32,3:40,0) 36,0(33,0; 39,8) 33,0(31,0:38,0)

1П 33,0(32,0; 35,0) 32.0(28,0:36,0) 36,0(28,0:43,0) 35,0(26,0; 39,5)

Фибриноген, 1Ул I 4,0 (3,1; 4,4)А 4,0(3,5:4,6) 4,2(3,6; 5,3) 4,5 (3,9; 5,3)+

II 3,7(2,9:4,0) 3,8(3,5:4,0) 4,0(3,8:4,4) 5,3 (4,9; 5,6)*

III 3,5(2,7:4,2) 4,0(3,5:4,9) 4,0(3,6:5,3) 4,0(3,6;4,6)

Примечание-. I - основная группа (п=23); II - группа сравнения (п=12); III - контрольная группа (п=39), л - достоверность различий по отношению к группе контроля (р<0,05); + - р <0,05 между I и П группами.

Как следует из табл. 5, после операции на 5-е сутки уровень тромбоцитов был достоверно ниже в основной группе на 27,8%, в группе сравнения - на 14,7%, чем в контрольной группе. Это может быть следствием повышенного использования тромбоцитов для тромбирования кровоточащих микрососудов, а также для осуществления их ангиотрофической функции. В основной группе и группе сравнения статистически значимо отличалось активированное частичное тромбопластиновое время (АЧТВ) спустя 24 часа после операции по

сравнению с контролем. Удлинение АЧТВ на 16,6%, скорее всего, свидетельствует об истощении свертывающего потенциала плазмы крови, об относительном дефиците П, V, VIII, IX, XI, XII факторов свертывания (Дуткевич И.Г., 2012). Вероятно, это связано с большим по объему травматичным характером оперативного пособия. В дальнейшем по этому показателю достоверных отличий не было. В основной группе по сравнению с контролем на 10-е сутки после операции отмечалось более высокое значение времени свертывания крови по Ли-Уайту (на 16,8%). Уровень фибриногена на всем протяжении исследования оставался высоким во всех группах, приближаясь к верхней границе лабораторной нормы. Однако на 10-е сутки в основной группе он оказался выше, чем в контроле на 12,5%, а в группе сравнения - на 32,5%.

Параметры доставки (DO2) и потребления кислорода (VO2), а также коэффициент утилизации (КУОг) в основной и контрольной группах представлены в табл. 6. Показатели доставки кислорода в обеих группах были ниже рассчитанных для здоровых людей.

Таблица 6

Показатели транспорта кислорода у пациентов исследуемых групп (Me, LQ; HQ)

Показатели Нормативные значения Группы В ремя после операции

1 сут. 3 сут. 5 сут.

оо2, мл/(мин-м ) 520-720 I 372(360:424) 414 (317; 568)А 506(591:579)»

III 392(361:467) 468 (365; 544) 585(445; 594)

VÜ2. мл/(мин-м2) 110-160 I 149(114; 183) 137(118; 139^ 120 (134; 144)»

III 166(126:217) 160(143; 177) 169(146:180)

КУОг.% 22-32 I 32,6(31,2:40,3)л 40.0(32,5:51,2) 31.9(26,4; 34,6)

III 48,7 (42,2; 51,9) 38,3 (27,6; 50,1) 29,3 (26,7:36,1)

Примечание-. I - основная группа (п=23); Ш - контрольная группа (п=39), " - достоверность различий по отношению к группе контроля (р<0,05).

Низкая доставка кислорода в исследуемых группах пациентов в 1-е сутки после операции связана с низким сердечным индексом и низким уровнем гемоглобина. Анемия легкой и среднетяжелой степени (1-П степени) у пациентов исследуемых групп связана с перенесенной до операции и интраоперационной кровопотерей. Постепенно к 5-м суткам в результате проводимой терапии наблюдали увеличение доставки кислорода в обеих группах до нормативных значений. Свой «вклад» в это увеличение (в основной группе) сделала сатурация артериальной крови, которая увеличилась к 5-м суткам. Вероятно, это связано с перестройкой организма на анаболический путь, уменьшением болевой импульсации от послеоперационной раны, лучшей экскурсией грудной клетки в результате проводимой дыхательной гимнастики и ингаляционной терапии.

Потребление же кислорода в обеих группах, напротив, соответствовало «нормальным» значениям, либо было даже выше таковых (в группе контроля). Повышенное потребление кислорода в контрольной группе в раннем послеоперационном периоде, вероятно, свидетельствует о возросших метаболических потребностях тканей в этот период. Напротив, в основной группе (там, где проводилась терапия гипоксеном) наблюдали закономерное статистически значимое снижение потребления кислорода к 5-м суткам после операции: на 3-й сутки на 14,4%, на 5-е сутки на 28,9%. Это свидетельствует о лучшей экстракции тканями кислорода в присутствии гипоксена.

Повышенная симпатическая импульсация затрагивала работу всех органов и систем. В течение первых суток мы наблюдали угнетение работы желудка (его культи) и кишечника: тормозилась их естественная секреторная и моторно-эвакуаторная функции. Этот эффект усиливался послеоперационным парезом кишечника, связанным с мобилизацией желудка и кишки, работой хирурга в ране. Проводимая нутритивная поддержка являлась «запускающей» для работы кишечника (табл. 7). Энтерально поступающие питательные вещества, содержащие в сбалансированном виде белки, жиры, углеводы, микроэлементы, витамины, не требующие механической обработки, способные сразу же подвергаться пристеночному пищеварению и всасыванию, стимулировали моторно-эвакуаторную функцию кишечника. На фоне энтерально вводимых смесей получали положительную субъективную симптоматику: пациенты отмечали уменьшение чувства жажды, сухости во рту. Первые перистальтические шумы у пациентов группы сравнения появлялись спустя 12 часов после операции и, как правило, уже на 2-е сутки перистальтика выявлялась у всех пациентов.

Таблица 7

Влияние гипоксена и нутригивной поддержки на моторно-эвакуаторную функцию кишечника

Показатели Группы Время после операции

1 сут. 2 суг. 3 сут. 4 сут. 5 сут.

Перистальтические ШуМЫ (кол-во пациентов) П 4 8 - - -

ш - 8 16 13 2

Отхождение ГаЗОВ (кол-во пациентов) II 5 6 1

III - 4 19 14 2

Первый самостоятельный стул (кол-во пациентов) п - 2 б 4 -

III - - 10 17 12

Примечание: II - группа сравнения (п=12); III - контрольная группа (п=39).

Устойчивое отхождение газов у пациентов группы сравнения получали спустя 48 часов после операции. Самостоятельный стул или оформленный

ответ на предложенную стимуляцию (клизмами), как правило, получали на 3-и сутки. В контрольной группе пациентов указанное поэтапное восстановление работы кишечника наступало на 24-48 часов позже, чем в группе сравнения. Побочных эффектов нутритивнон терапии, в частности осмотической диареи, отмечено не было.

Таким образом, проводимая в раннем послеоперационном периоде анти-гипоксантная терапия гипоксеном (в основной группе), антигипоксантная терапия в сочетании с нутритивной поддержкой (в группе сравнения) способствовала лучшей экстракции тканями кислорода из притекающей крови, перестройке организма с катаболического на анаболический путь метаболизма. На фоне антигипоксантной терапии наблюдалась стабилизация показателей гемодинамики. Благоприятному течению послеоперационного периода способствовал нормо(эу)кинетический тип гемодинамики. Вероятно, за счет прямого действия гипоксена на сердечную мышцу отмечалось уменьшение ЧСС к пятым суткам после операции, выявлялся более высокий уровень ОЦК, АД сист. и АД сред.

Наблюдалась положительная динамика таких показателей как уровень билирубина, креатинина, мочевины и маркеров синдрома цитолиза. Позитивное влияние гипоксена в отношении АсАТ можно объяснить тем, что в условиях гипоксии смешанного генеза, операционного стресса и гиповоле-мии миокард является наиболее уязвимым органом (Марино Пол, 1999). В условиях патологии, повышенной нагрузки функциональный резерв миокарда резко ограничен, поэтому использование гипоксена, обладающего свойством повышать экстракцию тканями кислорода из крови, а также улучшать биоэнергетику клетки, в данном случае оправдано и эффективно.

Достоверное повышение уровня а-амилазы крови в основной группе и группе сравнения на 3-й и 5-е сутки после операции, а также диастазы мочи в группе сравнения на 1-е, 3-й и 5-е сутки носило транзиторный характер, не сопровождалось клинической манифестацией и не отражалось на восстановлении моторно-эвакуаторной функции кишечника. Диагноз «послеоперационный панкреатит» не был выставлен ни одному пациешу из основной группы и группы сравнения. На 10-е сутки после операции в исследуемых группах отмечали более низкие значения а-амилазы крови и диастазы мочи по сравнению с контролем. Изменения в гемокоагуляционных показателях на 10-е сутки после операции

дшауют необходимость тщательного отслеживания этих показателей в послеоперационном периоде и по возможности их медикаментозной коррекции.

Для объективной оценки тяжести состояния пациентов, выраженности органных дисфункций, прогноза болезни, а также эффективности проводимого лечения нами были использованы оценочно-прогностические шкалы SOFA и SAPS-II (табл. 8). При оценке по шкале SOFA наибольший балл во всех исследуемых группах был набран в 1-е сутки после операции (в I и II группах - до назначения антигипоксантной терапии). У пациентов основной группы и группы сравнения были более выраженные изменения со стороны внутренних органов и систем организма в 1-е сутки, в среднем на 1-2 балла выше, чем в контрольной группе. В дальнейшем на фоне проводимого лечения уже к 5-м суткам наблюдали снижение набранных баллов вплоть до 0. Такая положительная динамика показателей свидетельствует об эффективности проводимой терапии. Согласно оценочно-прогностической шкале SAPS-II, напротив, наибольшая тяжесть состояния пациентов была отмечена в предоперационном периоде (17-18 баллов). В дальнейшем вплоть до 5 суток после операции показатель в исследуемых группах оставался на одном уровне. Снижение произошло только на 10-е сутки после операции. Таким образом, шкала SAPS-II также не проявила чувствительности в отношении проводимой антигипоксантной и нутритивной терапии.

Таблица 8

Оценочно-прогностические шкалы SOFA и SAPS-II (Me, LQ-HQ)_

Показатели Группы До операции Время после операции

I сут. 3 сут. 5 сут. 10 сут.

SOFA, баллы I 1,0(0:2.0) 2,0(1,0; 3,0) 1,0(0:1,5) 0 (0; 0,5) 0(0:1,0)

П 1,0(0:2,0) 1,5 (1,0; 3,0) 1,0(0; 1,0) 0(0:0,3) 0 (0;1,0)

Ш 0(0; 1,0) 1,0(0,5:2,0) 1,0(0; 1,0) 0(0; 1,0) 0(0; 0)

SAPS-II, баллы I 17,0 (14,0; 20,5) 13,0 (13,0; 16,5) 13,0 (13,0; 14,5) 13,0 (13,0; 17,0) 7,0 (7,0; 10,5)

II 18,0 (15,0; 21,75) 13,0 (13,0; 13,0) 13,0 (12,91; 13,0) 13,0 (13,0; 17,25) 7,0 (6,90;7,10)

Ш 17,0 (13,0; 19.5) 13,0 (13,0; 18,0) 13,0 (12,91; 13,0) 13,0 (13,0; 17,25) 7,0 (7,0; 10,5)

Примечание: I - основная группа (n=23); II - группа сравнения (n=12); III - контрольная группа (п-39).

На фоне проводимой антиоксидантной терапии гипоксеном в основной группе и, особенно, антиоксидантной терапии и ранней нутритивной поддержки в группе сравнения наблюдали гладкое течение послеоперационного периода. Послеоперационная рана заживала во всех случаях первичным натяжением: дренажи удаляли на 3-5-е сутки, швы снимали на 8-10-е после

операции. Послеоперационный парез кишечника разрешался уже на 2-е сутки (это характерно для пациентов группы сравнения), а полное восстановление работы кишечника с появлением самостоятельного стула происходило на 45-е сутки. Нутритивная терапия, проводимая жидкими полимерными изока-лорическими смесями фирмы В.Вгаип: нутрикомп-стандарт-лнквид и, в случае «грубой» работы с кишечником на операции, выраженного послеоперационного пареза кишечники, нутрикомп-файбер (содержащей пищевые волокна) являлась «пусковым сигналом» для восстановления перистальтики кишечника. Многие пациенты отмечали субъективно чувство насыщения на фоне приема смесей, проходило или уменьшалось чувство жажды. Многие пациенты на 3-4-е сутки испытывали «прилив сил». Проводили раннюю активизацию пациентов: на 3-4-е сутки использовали присаживание в пределах постели, гимнастику, массаж; начиная с 5-х суток передвижение на небольшие расстояния с использованием послеоперационного бандажа.

Не было отмечено не только «местных», абдоминальных, но «системных», экстраабдоминальных осложнений, в том числе тромбоэмболических. Пациентов с положительной послеоперационной динамикой уже на 4-5-е сутки после операции переводили в профильное хирургическое отделение: в палату интенсивной терапии и далее в общую палату. Продолжительность пребывания в ОРИТ пациентов основной группы достоверно отличалось от пациентов других групп (табл. 9).

Таблица 9

Продолжительность пребывания пациентов исследуемых групп в ОРИТ и стационаре

(Ме, LQ; HQ)

Группы Пребывание в ОРИТ (всего), час Пребывание в ОРИТ (после операции), час Койко/день общий Койко/день после операции

I 137,0(112,3:155,0) 110** (93,0; 120,0) 14,0(12,0:21,0) 12.0(10,0; 14,0)

II 140,0(129,5; 155,0) 118,0(106,5:129,5) 13,5(11,75:15,0) 11,50(10,0:13,0)

III 143,0(115,0:181,5) 117,0(89,0; 151,0) 14,5(11,25:18,0) 10,50(10,0;15,0)

Примечание: I - основная группа (n=23); II - группа сравнения (n=12); III - кошрольная группа (п=39); А - достоверность различий по отношению к группе контроля (р<0,05); * - достоверность различий по отношению к группе сравнения (р<0,05).

Пациенты, получавшие антигипоксантную терапию, в среднем проводили на больничной койке 13,5-14 суток, пациенты контрольной группы - 14,5, т.е. на 1 сутки меньше. Пребывание на дорогостоящей реанимационной койке у всех пациентов в среднем составляло 4-5 суток, у пациентов основной группы было достоверно ниже на 7-8 часов. Таким образом, налицо положи-

19

тельный экономический эффект, позволяющий сократить финансовые средства на дорогостоящее стационарное лечение.

ВЫВОДЫ

1. До и после операции, максимально в течение первых 24 часов, организм ис-пьпывает психоэмоциональный стресс, выраженные вегетативные нарушения, связанные с перенесенной кровопотерей, гипоксией смешанного генеза, оперативным вмешательством, пребыванием в условиях реанимационной палаты, что проявляется дисфункцией внутренних органов, нарушением кислородного режима организма, трофическими изменения в органах и тканях.

2. Включение в комплексную терапию в раннем послеоперационном периоде антигипоксанта гипоксена улучшает функционирование сердечнососудистой системы и оказывает положительное влияние на параметры центральной гемодинамики, способствует регрессу тахикардии к пятым суткам после операции, увеличению объема циркулирующей крови, что повышает резистентность внутренних органов и тканей к факторам агрессии.

3. Проводимая антигипоксантная терапия, начиная с первых послеоперационных суток, улучшает экстракцию кислорода тканями из притекающей крови, уменьшает их потребность в кислороде за счет более полного его усвоения, что уменьшает проявления дисфункции внутренних органов, снижает в сыворотке крови уровень маркеров цитолиза, симптомы печеночной и почечной недостаточности, улучшает репаративные процессы в послеоперационной ране.

4. Использование в раннем послеоперационном периоде антигипоксантной терапии в сочетании с ранней нутритивной поддержкой положительно влияет на параметры системного кровообращения, способствуя становлению нормо(эу-)кинетического типа гемодинамики, уменьшая катаболиче-ские и активируя анаболические процессы.

5. Ранняя нутритивная поддержка (нутриенты: нутрикомп-стандарт и нут-рикомп-файбер) и антигипоксантная терапия нормализуют моторно-эвакуаторную функцию кишечника, являясь «пусковым фактором» разрешения послеоперацинного пареза, предупреждают развитие местных и экстраабдоминальных послеоперационных осложнений, утяжеляющих общее состояние больных, сокращают сроки пребывания пациентов в отделении реанимации.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Филатов, В.В. Оптимизация ведения пациентов, прооперированных по поводу осложнений язвенной болезни / В.В. Филатов, И.А. Пилипчук// Клинические и фундаментальные аспекты критических состояний: матер, науч.-практ. конф. - Омск, 2007. - С. 173-175.

2. Филатов, В.В. Актуальные вопросы лечения осложненных форм язвенной болезни в современных условиях / В.В. Филатов, И.А. Пилипчук // Клинические и фундаментальные аспекты критических состояний: матер, науч.-практ. конф. - Омск, 2009. - С. 145-149. .

3. Филатов, В.В. Использование нутриентов в комплексной терапии больных, прооперированных по поводу осложненных форм язвенной болезни / В.В.Филатов // Актуальные проблемы патофизиологии: матер. XVII конф. молодых ученых. - СПб., 2011. - С. 182-183.

4. Филатов, В.В. Оптимизация лечения осложненных форм язвенной болезни в послеоперационном периоде / В.В. Филатов // Вестник Уральской медицинской академической науки. - 2012. - Т.39, №2. - С. 101.

5. Филатов, В.В. Оптимизация ведения пациентов, страдающих осложненными формами язвенной болезни, в раннем послеоперационном периоде / В.В. Филатов // Клинические и фундаментальные аспекты критических состояний: матер, науч.-практ. конф. - Омск, 2012. - С. 213-218.

6. Филатов, В.В. Пути улучшения патогенетической терапии осложненного течения язвенной болезни в раннем послеоперационном периоде / В.В.Филатов // Фундаментальная наука и клиническая медицина - человек и его здоровье: матер. XV Всерос. конф. молодых исследователей. - СПб., 2012.-С. 291-292.

7. Филатов, В.В. Оптимизация лечения осложненных форм язвенной болезни с использованием антиоксидантной терапии / В.В. Филатов // Медицинские основы жизнедеятельности организма в норме, патологии и эксперименте: материалы Всерос. конф. - Омск, 2012. - С. 115-116.

8. Филатов, В.В. Нутритивная поддержка и антиоксидантная терапия как мера профилактики послеоперационных осложнений у пациентов гастрохи-рургического профиля /В.В. Филатов // Многопрофильная больница: проблемы и решения: матер. XVI Всерос. науч.-практ. конф. - Ленинск-Кузнецкий, 2012. - С. 211-212.

9. Филатов, В.В. Коррекция метаболических нарушений при помощи ан-тиоксидантной терапии и нутритивной поддержки у пациентов с язвенными кровотечениями / В.В. Филатов // Аюуальные проблемы патофизиологии: матер. XIX конф. молодых ученых. - СПб., 2013. - С. 121-123.

10. Филатов, В.В. Влияние гипоксена и нутритивной терапии на метаболические нарушения у пациентов, прооперированных по поводу язвенных кровотечений / В.В. Филатов // Омский научный вестник. - 2013. - Т.118, №1. — С. 142-145.

11. Филатов, В.В. Особенности гемодинамики и свертывающей системы крови у больных, оперированных по поводу кровотечений язвенной болезни / В.В. Филатов, В.Т. Долгих // Общая реаниматология. - 2013. - Т.9, №3. - С. 30-34.

12. Филатов, В.В. Особенности газотранспортной функции крови у пациентов, оперированных по поводу язвенных кровотечений / В.В. Филатов // Жизнеобеспечение при критических состояниях: матер. 15 Всерос. конф. -М., 2013. - С. 106.

13. Филатов, В.В. Патофизиологические аспекты профилактики органных дисфункций в раннем восстановительном периоде у пациентов, оперированных по поводу язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки / В.В. Филатов, В.Т. Долгих, Н.И. Таран // Сибирский медицинский журнал (Иркутск). - 2014. - № 1. - С. 59-64.

СПИСОК УСЛОВНЫХ ОБОЗНАЧЕНИЙ АД сист., мм. рт.ст. - систолическое артериальное давление АД сред., мм. рт.ст. - среднее артериальное давление АЧТВ, сек - активированное частичное тромбопластиновое время ИВ Л - искусственная вентиляция лёгких ЛФК - лечебная физкультура МОК, л - минутный объем кровообращения ОПСС, динсмс 5 - общее периферическое сопротивление сосудов ОРИТ - отделение реанимации и интенсивной терапии ОЦК, л - объем циркулирующей крови ПИТ - палата интенсивной терапии ПТИ, % - протромбиновый индекс УОС, мл - ударный объем сердца ФГДС - фиброгастродуоденоскопия ЦВД, см. вод. ст. — центральное венозное давление ЧСС, мин"1. - частота сердечных сокращений

На правах рукописи

Филатов Виктор Владимирович

ПАТОФИЗИОЛОГИЧЕСКИЕ АСПЕКТЫ ПРОФИЛАКТИКИ ОРГАННЫХ

ДИСФУНКЦИЙ В РАННЕМ ВОССТАНОВИТЕЛЬНОМ ПЕРИОДЕ У ПАЦИЕНТОВ, ОПЕРИРОВАННЫХ ПО ПОВОДУ ЯЗВЕННОЙ БОЛЕЗНИ ЖЕЛУДКА И ДВЕНАДЦАТИПЕРСТНОЙ КИШКИ

14.03.03 - патологическая физиология

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Омск-2014

Подписано в печать 17.06.2014 Формат 60x84/16 Бумага офсетная П. л. -1,0 Способ печати - оперативный Тираж -100

Издательско-полиграфический центр ОмГМА 644050, г. Омск, пр. Мира, 30; тел.60-59-08