Автореферат и диссертация по медицине (14.00.27) на тему:Оптимизация методов хирургического лечения осложненных форм язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки

РГб од

На кранах /ч миин и

XАСА НОВ АНВ АР ГИНИЯТОВ ИЧ

ОПТИМИЗАЦИЯ МЕТОДОВ ХИРУРГ ИЧЕСКОГО ЛЕЧЕНИЯ ОСЛОЖНЕННЫХ ФОРМ ЯЗВЕННОЙ БОЛЕЗНИ ЖЕЛУДКА И ДВЕНАДЦАТИПЕРСТНОЙ КИШКИ

14.00.27 - х и р у р г и я

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соскание ученой степени доктора медицинских наук

У Ф Л - 1 9 9 7

Работа выполнена на кафедре хирургии с курсом эндоскопии и эндохирур-ии ФУВГ1 Башкирского государственного медицинского университета (ректор -(октор медицинских наук, профессор В.М.Тимербулатов) и больнице скорой ме-щцинской помощи г. Уфы (главный» врач - кандидат медицинских наук -^.М.Губайдуллин).

Научные консультанты:

Доктор медицинских наук, академик РАЕН, профессор В.М. ТимерСулапюв

Доктор медицинских наук, Заслуженный деятель науки РФ и РБ, чл.-корр. АН РБ, профессор В.Г.Сахаутдинов

Официальные оппоненты:

Доктор медицинских наук, профессор В.В.Плечев

Доктор медицинских наук, профессор Р.Б.Мумладзе

Доктор медицинских наук, профессор В.Н.Репин

Ведущая организация: Московская медицинская стомагологическ 1 академия им. Н.И.Семашко

Защита диссертации состоится "_"_ 1997 г. в "__"ч. на

заседании диссертационного совета Д. 084.35.02 при Башкирском Государственном медицинском университете (450000, г. Уфа, ул. Ленина, 3).

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Башкирского государственного медицинского университета.

Авттореферат разослан "._"____ 1997 г.

Ученый секретарь диссертационного совета, доктор медицинских наук, профессор В.Ш.Вагапова

ВВЕДЕНИЕ

Актуальность работы. Проблема хирургического лечения язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки, получив определенный импульс развития в связи с дифференцированным подходом к выбору методов лечения, широким внедрением органосохраняющих оперативных вмешательств, не потеряла своего значения и актуальности. Современные достижения клинической гастроэнтерологии, связанные с усугубленным изучением патогенетических механизмов язвообра-зования, привели в цивилизованных странах в последние 2-3 десятилетия к значительному снижению осложненных форм язвенной болезни. Однако, как свидетельствуют материалы VIII Всероссийского съезда хирургов (г.Краснодар, 1995 г.) в Российской Федерации и в странах СНГ количество больных, страдающих язвенной болезнью имеют явную тенденцию к увеличению.

Консервапгвная терапия являясь основным методом лечения, в 20-30% больных язвенная болезнь резистентна к самому современному медикаметнозному лечению, что заставляет хирургов применять и совершенствовать хирургические способы их лечения (Piper D., 1987).

Повседневная клиническая практика и анализ литературных данных свидетельствуют, что положение усугубляют неблагоприятные сдвиги "в профиле" оперируемых больных; высокий удельный вес лиц пожилого и старческого возраста, полиморбилитет, множественные осложнения язвенной болезни и позднее поступление ургентных больных, повторный характер операций при рецидивах язвенной болезни после паллиативных и органосохраняющих операций (Макарова Н.П., 1995).

Патофизиологической обоснованности методов хирургического лечения язвенной болезни посвящено значительное количество работ. Однако, при этом учитываются в основном два звена в терминальной цепи язвообразования - кис-лотно-пептический фактор и стаз желудочного содержимого. Именно это положение определяет 3 основных принципа хирургического лечения язвенной болезни: снижение кислотности желудочного сока, устранение язвы как источника осложнений и улучшение эвакуации из желудка (Кузин М.Н., 1987).

Вместе с тем, как показывают многочисленные клинические наблюдения, руководствуясь решением только этих задач, нельзя в полной мере обеспечивать эффективность используемых способов оперативного вмешательства. Из клинических наблюдений вытекает, что при хирургическом лечении язвенной болезни, кроме снижения пептического воздействия и мобилизации стаза желудочного содержимого следует выявлять и другие факторы, способствующие повышению эффективности оперативных вмешательств. Среди этих факторов особое место занимает состояние регионарного кровотока желудка и двенадцатиперстной кишки. Однако роль кровотока в механизме ряда осложнений и его влияние на результаты лечения в литературе изучена недостаточно.

Классическая резекция желудка, оставаясь одним из основных способов хирургического лечения, сопровождается высоким процентом пострезекционных синдромов. Возникновению пострезекционных синдромов, неудовлетворительных результатов после резекции желудка способствуют нефизиологическая форма желудочной культа, недостаточное ее кровоснабжение, повреждение связочного аппарата желудка, моторно-эвакуаторные расстройства. Перевязка магистральных сосудов при классической резекции желудка недерко приводит к ишемии культи желудка в послеоперационном периоде, что значительно влияет на состояние основных функций оставшейся культи.

С указанных позиций разработка и усовершенствование способов резекции, направленных на обеспечение адекватного кровоснабжения культи желудка и не вызывающих развитие грубых моторно-эвакуаторных расстройств желудочной культи является очень важным в решении этих задач.

Среди постгастрорезекционных синдромов особое внимание уделяется щелочному рефлюкс-гастриту культи желудка, выделенному в 1965 году в качестве отдельной нозологии (Ои Р1е5315). Он обусловлен поступлением в культю желудка дуоденального содержимого с наличием в нем таких агрессивных начал, как желчные кислоты, билирубин, ферменты поджелудочной железы, оказывающих повреждающее действие на слизистую оболочку (В.П.Петров, Ю.Н.Саввин, А.Г. Рожков, 1990; В.С.Помелов, Г.Г.Барамидзе, 1994). Кроме рефлюкс-гастрита, в

культе желудка развиваются эрозии, язвы, полипы, рак (Я.Б.Витебский, 1991: В.С.Помелов, Г.Г.Барамидзе, 1994; ХСаЬго1, 1990).

Для профилактики щелочного рефлюкс-гастрита разработаны пилоросо-храняющие резекции (А.А.Шалимов, 1972; А.И.Горбаппсо, 1994) и ряд технических приемов, предотвращающих забрасывание дуоденального содержимого в культю желудка (Я.Д.Витебский, 1994; И.Я.Макшанов с соавт., 1990). Однако большинство этих операций не находят широкого применения в практике, поскольку они или сложны в техническом выполнении, или мало эффективны, как антирефлюксные.

Одним из наиболее эффективных путей преодоления этих трудностей является применение термино-латеральных гастродуоденоанастомозов. Однако в литературе не достаточно освещены вопросы о технике формирования этих анастомоз, мало отражены преимущества и недостатки этого вида сооустья.

Органосохраняющие операции при язвенной болезни также не лишены недостатков.

Высокий процент рецидива язвенной болезни и постваготомных расстройств заставляют хирургов искать новые пути решения этой проблемы или усовершенствовать существующие способы ваготомии. Любая ваготомия, подавляя секреторную деятельность обкладочных клеток, неизбежно сопровождается моторно-эвакуаторными нарушениями и снижением желудочного кровотока, что нередко приводит к развитию ишемических язв желудка и массивного спаечно-рубцевого перипроцесса. В связи с этим рабработка новых способов ваготомии, направленных на подавленнее преимущественно секреторной функции желудка и сохранением адекватного кровоснабжения желудка является очень важной.

Таким образом, приведенные данные свидетельствуют, что проблема хирургического лечения язвенной болезни является очень актуальной на современном этапе развития хирургии и требует дальнейших исследований.

Цель пастоящей работы. Целью настоящей работы является разработка и внедрение способов оперативного лечения язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки,.обеспечивающих сохранение анатомо-физиологических функ-

ций желудка и направленных на улучшение результатов хирургического лечения данной категории больных.

Для решение даипой цели были поставлены следующие задачи.

1 .Исследовать состояние кровотока слизистой оболочки желудка и двенадцатиперстной кишки, желудочной секреции и моторной функции после различных способов оперативного вмешательства;

2. Выяснить влияние изменения кровотока желудка и двенадцатиперстной кишки на развитие ранних и поздних послеоперационных осложнений: рецидива язвы, анастомозитов, рефлюкс-гастрита культи желудка;

3. Разработать способы и совершенствовать технику операции, направленные на сохранение оптимального кровотока желудка и 12-перстнон кишки и улучшение результатов хирургического лечения язвенной болезни;

4. Разработать в эксперименте и внедрить в клиническую практику способ ваготомии, позволяющий добиться снижения секреторной функции желудка при максимальном сохранении моторно-эвакуаторной функции и регионарного кровотока;

5. Усовершенствовать способ термино-латерального гастродуоденоанасто-моза с целью профилактики возникновения рефлюкс-гастрита культи желудка;

6. Провести сравнительную оценку оффек- юности операций на основании оценки морфо-функционального состояния желудка после этих операций.

Положения, выносимые на защиту.

1. Динамика кровотока в слизистой оболочке желудка и двенадцатиперстной кишки имеет существенную роль в возникновении ранних и поздних послеоперационных осложнений.

2. Одной из задач хирургического лечения язвенной болезни является обеспечение адекватного регионарного кровотока культи желудка в послеоперационном периоде.

3. Модифицированный способ резекции желудка обеспечивает эффективное кровоснабжение желудочной культи, сохраняет естественную анатомическую форму и связочный аппарат желудка благоприятно влияет на моторно-эвакуаторную функцию, устраняет кислотио-пептический фактор.

4. Термино-латеральный гастодуоденоанастомоз новой модификации обладает антирефлюксным свойством и позволяет предупредить развитие рефлюкс-гастрита.

5. Разработанная в эксперименте и внедренная в клиническую практику ва-готомия с использованием высокочастотного электромагнитного поля позволяет улучшить результаты органосохраняющих операций.

Научная потопа исследования.

В настоящей работе впервые изучено влияние резличных методов хирургического лечения на регионарный кровоток желудка и двенадцатиперстной кишки. Получены новые данные о роли нарушений кровотока в возникновении ранних и поздних осложнений после операции. Разработан способ хирургического лечения язвенной болезни двенадцатиперстной кишки (положительное решение Государственного патентного ведомства СССР по заявке на изобретение № 4924133/14 от 16.04.1992 г.), являющийся модификацией резекции желудка по Билърот-1, позволяющий сформировать физиологически активную желудочную культю. Модифицирован способ наложения терминолатерального анастомоза при резекции желудка обладающий высокими антирефлюксными свойствами. Изучено морфо-функционалъное состояние желудочной культи у пациентов, перенесших резекцию желудка по различным способам в ближайшем и отдаленном послеоперационных периодах. Разработан в эксперименте и внедрен в практику новый способ селективной проксимальной ваготомии с использованием высокочастотного электромагнитного поля (Приоритетные справки Госкомизобретений №96118941 от 01.10.1996г. и №97103805 от 20.03.1997г.). Усовершенствован способ проксимальной резекции желудка, направленный на профилактику рефлюкс-эзофагита, сохранение оптимального органного кровотока, для повышения эффективности хирургического лечения язвенной болезни.

Практическая ценность результатов исследований.

Разработаны рекомендации по выбору методов хирургического лечения яз-веннной болезни, учитывающие наряду с секрецией и моторикой, данные регионарного кровотока желудка и двенадцатиперстной кишки. Разработан способ резекции желудка при язвенной болезни двенадцатиперстной кишки, обеспечиваю-

щий эффективное кровоснабжение желудочной культи, сохраняющий естественную анатомическую форму и связочный аппарат желудка, благоприятно влияющий на моторно-эвакуаторную функцию, устраняющий кислотно-пептический фактор. Разработана методика термино-латеральной гастродуоденостомии с пи-лороподобцым замыкательным механизмом с целью профилактики развития ре-флюкс-гастрнта культи желудка. Особое значение прндано предложенным методам профилактики постгастрорезекционных анастомозитов, показана роль эндоскопии как важного компонента предоперационной подготовки и лечения больных в раннем послеоперационной периоде. Разработан в эксперименте и применен в клинике способ селективной и стволовой ваготомии с использованием качественно новой технологии - радиохирургии. Предложен новый способ лечения кровоточащих язв задней стенки двенадцатиперстной кишки.

Результаты работы включены в лекции и практические занятия с курсантами кафедры хирургии факультета усовершенствования врачей Башкирского государственного медицинского университета. По МЗ РБ изданы методические рекомендации "Термино-латеральный гастродуоденоанастомоз в хирургическом лечении язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки" (1994), "Малоинвазивные хирургические технологии в лечении перфоративных язв желудка и двенадцатиперстной кишки (1997г.)", "К чсервативное и хирургическое лечение пациентов с язвенной болезнью в сочетании с пилорическим хеликобакте-риозом (1997г.)".

Внедрение результатов работы в практику.

Результаты исследования внедрены в практическую работу хирургических отделений ГКБ №№ 6, 8, 13, 18, 21 г. Уфы, больницы скорой медицинской помощи, центральной городской больницы гг. Стерлитамака, Салавата, Нефтекамска, Белебея, Туймазы, Бирска и 10 районных больниц Республики Башкортостан.

Апробация работы.

Основные положения и результаты диссертации доложены и обсуждены на:

• республиканских конференциях гастроэнтерологов (Смоленск, Москва, 1989, 1990, 1993);

• V съезде хирургов Средней Азии и Казахстана (Ташкент, 1991);

• Международном симпозиуме "Новые технологии в хирургии", Уфа, 1994

г.;

• VIII Всероссийском съезде хирургов, Краснодар, 1995 г.;

• заседании Ассоциации Хирургов Республики Башкортостан, Уфа, 1996 г., 1997 г.;

• проблемной комиссии по хирургии Башкирского медицинского университета, 10 июня 1997 г.

Публикации.

Основное содержание диссертации отражено в 46 публикациях, на разработанные предложения оперативных вмешательств получено 2 авторских свидетельств и 21 удостоверений на рационализаторские предложения, изданы 2 методические рекомендации.

Структура и объем диссертации.

Диссертация изложена на страницах машинописного текста и состоит из введения, 9 глав, практических рекомендаций, выводов, указателя литературы, включающего 284 отечественные и 155 иностранных авторов.

Работа иллюстрирована 24 рисунками и 17 таблицами.

Исследования выполнены по плану научно-исследовательских работ кафедры хирургии с курсом эндоскопии и эндохирургии Башкирского медицинского университета.

ОСНОВНОЕ СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ.

Материал и методы исследования.

В основу клинического материала, используемого в настоящей работе, положены результаты хирургического лечения 1016 больных, оперированных по поводу язвенной болезни желудка и 12-перстной кишки в отделениях абдоминальной хирургии БСМП и ГКБ № 21 г. Уфы за 14 лет (1983-1997 гг.). Оперированные больные были в возрасте от 21 до 76 лет. Средний возраст составил 42,6+9,7 лет. Из числа оперированных 873 (85,9%) были мужчин и 143 (14,1%) женщин. Резекция желудка в различных модификациях выполнена у 793 (78%), органосохраняющих операций типа ваготомии у 223 (22%) больных. Из 793 больных, перенесших резекцию желудка 617 (77,8%) были оперированы по поводу язвенной болезни 12-

перстной кишки, 140 (17,6%) - язвенной болезни желудка, 30 (3,9%) - двойной локализации язвы и 6 (0,7%) по поводу иостгастрорезекционных синдромов. Среди больных, перенесших резекцию желудка, большую часть (96,6%) составили больные с осложненными формами язвенной болезни желудка и 12-перстной кишки. У 3,4% имело место нсосложнепное течение язвенной болезни с частыми рецидивами и выраженным болевым синдромом. Абсолютное большинство больных в течение нескольких лет получили консервативное лечение, включая Нг-блокаторы. Характер осложнений, служивших показанием для резекции желудка приведены в таб-

лице 1.

Таблица 1.

Осложнения язвенной болезни

; ~ ; ; Характер патологического процесса ~:>" • /%- Кол-в» онерир. о-х '

в абс. числах. в %; V

- • .--"-Л--' ' '1"; Ч-_".* . ^ 3 " V'

1. Язвенная болезнь 12-перстной кишки 617 77,8%

Пилородуоденальный стеноз 226 28,5%

Пенетрация язвы 181 22,8%

Рецидив язвы после ушивания прободной язвы 57 7,2%

Хроническая каллезная язва 46 5,8%

Рецидив язвы после СПВ 17 2,1%

Кровотечение из язвы 31 3.9%

Перфорация язв 38 4,8% |

Хроническая неосложненная язва 21 2,6%

2. Язвенная болезнь желудка 140 17,6%

Хроническая пенетрирующая язва 99 12,5%

Стенозирующая язва 15 1,9%

Перфорация язвы 14 1,8%

Кровотечения из язвы 12 1,4%

3. Язвы двойной локализации 30 3.9%

Хроническая язва желудка+пенетрирующая язва 12 п.к. 13 1,6%

Хроническая язва желудка+стенозирующая язва 12 п.к. 7 0,9%

Хроническая язва желудка+хроническая язва 12 п.к. 6 0,8%

Хроническая язва желудка+рецидив язвы после СПВ 4 0,6%

4. Пострезекционный синдром 6 0,6%

Рефлюкс-гастрит+демпинг-синдром средней тяжести 2 0,2%

Демпинг-синдром тяжелой степени 2 0,2%

Пептическая язва анастомоза 2 0,2%

Наиболее часгымы осложнениями язвенной болезни, требующих оперативного вмешательства, явились пилородуоденальные стенозы и пепс]р;ншя язвы. При дуоденальной локализации язвы они соответственно встречались r 28,5% и 22,8% случаев, что составило 51,3% оперированных.

У большинства больных отмечен длительный язвенный анамнез. Так. у 77,4% больных длительность язвенного анамнеза составила 3 года. У 18,4% пациентов язвенный анамнез составил свыше 10 лег.

При изучении возрастного состава оперированных наибольшую часть составляли больные в возрасте 31-60 лет (68,4%), меньшую - пациенты до 20 лет (1,9%) и старше 70 лет (7,7%).

При изучении локализации язвенного дефекта выявлено, чго наиболее частое расположение язвы было на задней (36,2%) и медиальной (22,2%) стенках луковиц двенадцатиперстной кишки. Для характеристики желудочных язв пользуясь классификацией Johnson выделили 3 типа желудочных язв. 1-й тип - язвы малой кривизны, встречался у 83 (48,8%), II тип - сочетание язвы желудка и 12-перстиой кишки - у 30 (17,7%) и III тип - препилорическне язвы - у 57 (33,5%).

В зависимости от способа резекции и восстановления желудочно-кишечной непрерывности больные были разделены на 4 группы.

Таблица 2.

Выбор способа восстановления желудочно-кишечной непрерывности при резекции желудка в зависимости от локализации язвы.

Г: ■ Способ v% Кол-во Локализация язвенного процесса; ;

* резекции желудка: опер, больных £Желудок% 1 , , J.T- ; ö-f ;желудок'н 12-

: V " v "V y%%:;r;t 'Щ перстная: кшнка : нерстная : кишка

%% -'-'■.•' абс.ч. - ■ %" абс.ч. абс.ч. ■ -.%-; абс.ч: -.

1. Бильрот-2 167 21,1 12 1,5 140 17,6 15 1,9

2. Бильрот-1 127 16 117 14,7 10 1,3 - -

3. ТТЛДА в модифика- 352 44,4 11 1,4 320 40,4 15 1,9

ции клиники

4. ТЛГДА в модификации Andreoi 147 18,5 - 147 18,5 -

ВСЕГО: 793 100 140 17,6 617 77,8 30 3,8 !

В первую группу были включены больные после резекции желудка по Биль-рот-2 - 167 больных (21,1%), из них у 151 была произведена резекция желудка по Бильрот-2 в модификации Гофмейстера-Финстерера, у 16 - в модификации Бальфура. Вторая группа представлена 127 (16%) больными после резекции желудка по Бильрот-1; 84 (10,6%) больным этой группы произведена резекция желудка по Бильрот-1 в классическом варианте; у 43 (5,4%) резекция желудка с сохранением нилорического жома по Макки-Шалимову. В третью группу включены 147 (18,5 %) больных, перенесших резекцию желудка с термино-латеральным гастро-дуоденоанастомозом по Апс1геош. Четвертую группу составили 352 (44,4%) больных после резекции желудка с термино-латеральным гастродуоденоанастомозом в нашей модификации.

Органосохраняющая операция тина вагоюмии выполнена 223 (22%) больным язвенной болезнью двенадцатиперстной кишки. Возраст больных колебался от 18 до 78 лет. Среди оперированных 192 мужчин и 31 женщин.

Характер осложнений, служивших показанием для выполнения ваготомий, приведены в таблице 3.

Таблица 3

Осложнения язвенной болезни двенадцатиперстной кишки и характер оперативных вмешательств.

■..*- Характер латвлогического... . процесса ' " .; Виды орган«кохран™щихгопераций-.С-Ч Всег

Сгкгкпгая иа-готмая+дрениру. ютам «перлиня.. СПИ Л; СЛ Ширен: . ирующая /операция Модиф.сн-б вапдо-; мни, по .Тейлору

абелг ябс.ч; абс.м

Пенетрация язвы 12 5,4 - - 13 5,8 5 2,2 30(13,4)

Пилородуоденаль ный стеноз 5 2,2 16 7,2 20 8,9 12 5,4 53(23,7)

I степени - - 10 4,5 3 1,3 2 0,9 15(6,7)

II степени I 0,4 6 2,7 10 4,5 7 3,1 24(10,7)

III степени 4 1.8 - - 7 3,1 3 1,4 14(6,3)

Кровотечение из язвы 11 4,9 - - 26 11,6 4 1,8 41(18,4)

[ Перфорация язвы 56 25,1 11 4,9 14 6,3 6 2,7 87(39,1)

| Неосложненная [язва - - 10 4,5 - - 2 0,9 12(5,4)

ВСЕГО 84 37,7 37 16,6 73 32,7 29 13,0 223(100)

В плановом порядке ваготомии в лечснин язвы двенадцатиперстной кишки выполнены у 95 больных.

128 больным ваготомия выполнена по экстренным показаниям.

Больным с язвенной болезнью проводилось комплексное обследование, включающее клинические, инструментальные и специальные методы исследования.

Инструментальные исследования включали рентгенологические, эндоскопические, электрогастрографические методы, исследование регионарного кровотока в слизистой оболочке желудка, секреторной функции желудка.

Для более детального исследования кислотопродуцирующей и моторной функции желудка до и после операции проводилось на компьтезированном медицинском диагностическом комплексе "РЕОГАСТРОГРАФ PIT9-01" производства АООТ "Завод Радиоприбор" (г. Санкт-Петербург).

Кроме того, изучение кровотока желудка и двенадцатиперстной кишки проводили с использованием реографичекого блока 8-канального полиграфа ПВЧ-01 (удостоверение на рац. предложение № 1722 от 12.11.96г.).

Специальные методы исследования включали изучение гликопротеидов желудочного сока, гистологические и гистохимические исследования биопгатов слизистой желудка и двенадцатиперстной кишки.

Степень выраженности гастритических изменений слизистой оболочки желудка определяли, используя классификацию R.Whitehead с.а. [434], который выделял следующие формы гастритов: поверхностный гастрит, преатрофический гастрит, умеренный атрофический гастрит без поражения желез, выраженный атрофический гастрит с поражением желез, полный атрофический гастрит.

Математическая обработка показателей проведенных исследований включала расчет средних величин (М), определение среднеквадратичного отклонения и средней ошибки (т). Вычислялся критерий достоверности Стыодента (t) и определялся доверительный интервал для значений исследуемых показателей (M+tm) [7, 13].

Состояние регионарного кровотока желудка и двенадцатиперстной кишки.

С целью изучения гемодинамики желудка и двенадцатиперстной кишки исследования проведены у 12 практически здоровых людей (9 мужчин и 3 женщины).

Прицельные исследования кровотока выполнены во время фиброгастроско-нии в постоянных точках, охватывающих области кардии, дна, тела, антрального отдела желудка, пилорического жома и двенадцатиперстной кишки.

Полученные результаты свидетельствуют о значительных отличиях кровотока слизистой оболочки в разных отделах желудка и двенадцатиперстной кишки. Как показывают результаты изучения реогастрограмм, наиболее интенсивный кровоток наблюдается в области тела желудка по равнению с антральным и кар-диальным отделами желудка (таблица 4).

Таблица 4

Географические показатели гемодинамики желудка и двенадцатиперстной кишки у здоровых людей.

Реографи чеекмй ■ ■'- показатель -V""-- Тело хелудкл Ашрум .12 и.кшнка

Ь.кришгша М.кривизна Б.кривизна М.критппа

РИ 1,05+0,043 0,87+0,032 * 0,73+0,081 0,96+0,076* 0,86+0,036

АЧП 1,22+0,047 1,0+0,035 * 0,98+0,033 1,28+0,041* 1,16+0,029

Умакс. Ом/с 1,55+0,039 1,19+0,028 * 1,13+0, '9 1,23+0,013 1,31+0,016

Уср. Ом/с 0,169+0,021 0,131+0,023 * 0,149+0,024 0,151+0,024 0,144+0,02 1

Д/А отн.ед. 0,6+0,087 0,47+0,071 * 0.57+0,074 0,41+0,061 0,46+0,063

* Разница между показателями по горизонталями статистически достоверна (р<0,05).

У здорового человека реогастрограммы тела и антрального отдела желудка представляли собой обычную кривую артериального давления или объемного пульса с чередованием правильных, довольно высоких амплитуд и наличием па середине катакраты дикротического зубца.

Сопоставление средних значений показателей реогастрограмм, представленных в таблице, показало наличие значительных различий по большой и малой

кривизне желудка. Величина пульсового кровенаполнения (РИ) по большой кривизне на 18,1% больше, чем по малой кривизне тела желудка (р<0,05). Лмплнтчд-но-частотный показатель (ДЧП), характеризующий величину объемного кровотока исследуемой области па единицу времени на 22% больше по большой кривизне. Средние показатели реограмм по передней и задней стенке были примерно одинаковы.

Проведенные исследования показали неравномерное распределение регионарного кровотока в слизистой оболочке желудка и двенадцатиперстной кишки у здоровых людей. Более высокая интенсивность регионарного кровотока наблюдается в области передней и задней стенки тела, достигая своего максимального значения у большой кривизны.

Состояние кровотока желудка и двенадцатиперстной кишки при язвенной болезни.

До операции рсографические исследования кровотока желудка и двенадцатиперстной кишки проведены у 68 больных язвенной болезнью в возрасте от 20 до

53 лет. Среди них мужчин - 45, женщин - 23 человека. У 48 больных язва локализовалась в двенадцатиперстной кишке, у 20 - язва локализовалась в желудке.

Довольно часто отмечались патологические формы реограмм, как пилоро-образная и аркообразная (рис. 2).

1 1 —гп— 1 1 1 1 ! 1

! 1 | 1 1

! -1 УХ 1 /и 1 ! / / V' ^

- "Г / 1 / ! 1 ;

ТТ7Г 1 | / I \ 1 л 1 1 \ 1 1 ; \ 1 Д|

|у | ■ ! ! ГЧУ 1 к -ч/

' I 1 1 ¡1 1 II 1 1 | 1 : 1 1 1 !

1 1 !| 1 | ; 1 | ; I ' ! 1 1

1 ! 1 1 ,1 !

/>КЛ1 Г\1

V 1 1 !\ 1 / YJ ( ¡V 1 >■

1 1 I 1 1 1 ' и ]

¡111 1 1 1 1 ! 1 1 1 1

1 1 1 1 ! 1 !

1 1 1 ! 1 1 | 1 1 (

Рис 2. Реографическая кривая у больного язвенной болезнью.

Дикротический зубец обычно смещался к вершине и был слабо выражен. У больных с желудочной локализацией язв отмечается значительное снижение интенсивности кровотока в слизистой оболочке тела желудка (табл. 5).

При изучении количественных показателей реограммы отмечается некоторое увеличение анакротической фазы, возрастает скорость максимального наполнения. Пульсовые колебания кровенаполнения сосудов желудка у большинства больных язвенной болезнью желудка были меньшими, чем у лиц контрольной группы, что в реограмме отражалось уменьшением реографического индекса, и особенно амплитудно-частотного показателя. Эти показатели в среднем на 36,6% были ниже контрольных цифр (Р<0,001). Наиболее низкие показатели пульсового кровенаполнения и объемного кровотока наблюдались у больных с язвенной болезнью желудка, сопровождающиеся глубоким атрофическим гастритом. При-

цельные исследования кровотока слизистой оболочки желудка, показали наименьшие его величины вблизи язвенного дефекта. Более низкие показатели криви тока наблюдались в стадии обострения язвенного процесса. Для стадии заживления язв характерна тенденция к увеличению реографических показателем, однако в целом объемный кровоток продолжает оставаться сниженным.

Таблица 5

Рео1рафические показатели у здоровых и больных с язвенной болезнью желудка и 12 пере гной кишки.

Реографц чеекие ~ показатели . ; ; \ 1>а !ал1.ные значение

. •-.'--_ Тело желу&ка ■ ; Аптрплыши отдел : ; 12 перегнал кишка

Контроль _ Больные Контроль Больные Контроль Больные

М±т : М+т '•'.. у - М+т -- М+т . -М+т М+т

РИ 1,05+0,043 0,67+0,04 1р<0,01 0,73+0,08 1 0,62+0,03 8р<0,05 0,86+0,03 6 0,84+0,03 2

АЧП 1,22+0,047 0,78+0,03 9р<0,01 0,98+0,03 3 0,631+0,0 51р<0,05 1.16+0,02 9 1,18+0,04 J

Умах (Ом/сек) 1,55+0,039 1,61+0,03 4 1,13+0,01 9 1,19+0,03 8 1,31+0,01 6 1.32+0,04 ( 1

Уср (Ом/сек) 0,169+0,02 1 0,13+0,02 5 0,15+0,02 7 0,14+0,02 3 0,144+0,0 21 0,13+0,02 7

Д/А (отн. ед.) 0,6+0,087 0,78+0.08 7 0,57+0.07 4 0,52+0.06 3 0,4 6+0,06 3 0,49+0,07 1

У больных с язвами тела и кардиального отдела объемный кровоток снижался главным образом в кислотопродуциирующен слизистой оболочке. В ан-тральном отделе и двенадцатиперстной кишке статистически достоверных изменений объемного кровотока не отмечено.

У больных с дуоденальными язвами изменение га сгр оду од с нал ыюго кровотока имело другой характер. Показатели объемного кровотока и пульсового кровенаполнения (РИ и АЧП) в кислотопродуциирующей слизистой оболочке у большинства больных были выше контрольных величип(р<0,05). Однако у части больных с ЯБДК с сопутствующим рефлюкс-гастритом показатели кровотока слизистой оболочки желудка снижены.

У больных с дуоденальной локализацией язв кровоток слизистой оболочки двенадцатиперстной кишки снижен в среднем на 27,2%. Высокая интенсивность

кровотока в области тела желудка, наблюдаемая у больных с язвенной болезнью двенадцатипертсной кишки сопровождается усиленной желудочной секрецией. По данным внутрижелудочной рН-метрии, кислотообразование в пределах 0,8-1,8 отмечено у 80% обследованных. У 16% больных показатели рН находились в пределах 2-3,8, у 4% - превышали 3,9.

Состояние желудочного кровотока, желудочной секреции и моторики после резекции желудка.

С целью изучения влияния регионарного кровотока на возникновение ранних и поздних осложнений после резекции желудка нами проведены исследования у 48 больных, перенесших резекцию желудка по первому и второму способу Биль-рота.

У всех обследованных после операций наблюдалось уменьшение объемного кровотока и пульсового кровенаполнения в слизистой оболочке культи желудка по сравнению с предоперационным уровнем. В среднем показатели реографиче-ского индекса и ампитудно-частотного показателя снижались на 26,3% (р<0,01). Низкие значения кровотока культи желудка отмечаны у больных с эндоскопически диагностированным рефшоксом тонкокишечиого содержимого и явлениями пострезекционного рефлюкс-гастрита.

Таблица 6

Регионарный кровоток слизистой оболочки культи желудка н отводящей петли после резекции желудка

Роографическ не показатели % , ЧКонтроль Ч Культя желудка . Отводящая петля -

РИ 0,672+0,041 0,496+0,039* 0,72+0,043

АЧП 0,78+0,03 0,575+0,031* 0,84+0,029

V тах (Ом/сек) 1,13+0,019 0,994+0,028 1,03+0,051

V ср (Ом/сек) 1,149+0,025 0,128+0,041 0,136+0,068

Д/А (отн. ед.) 0,78+0,08 0,64+0.05 0,57+0,063

* р<0,01

С целью выяснения значения гемодинамических нарушений культи желудкг в возникновении постгастрорезекционного анастомознта в ранние сроки после операционного периода проведены реограстрографические исследования у У. больных с явлениями анастомознта.

В таблице приведены результаты реографнчееких исследовании у больных с постгастрорезекционными анастомозитамп.

Таблица 7

Показатели реографнчееких исследований у больных с иостгастрорезскциониыми аиистомозитамн

'--. Географические - Формы анастомозшов |

Ч .показатели К атар альн о-отечная •. Эрозивная . Язвенная |

РИ 0,467+0,029 0,401+0,031 0,398+0,034 р<0,05

АЧП 0,69+0,041 0,57+0,053 0,55+0.038

V max (Ом/сек) 0,874+0,026 0,821+0,041 0,749+0,026

V ср (Ом/сек) 0,124+0,03 0,126+0,04 0,120+0,04

Д/А (отн. ед.) 0,61+0,05 0,68+0,049 0,71+0,039 |

Наиболее низкие показатели объемного кровотока наблюдались у больных с эрозивно-язвенными формами анастомозига. По сравнению с контрольной группой эти показатели были ниже на 8,9 %.

Среди поздних осложнений резекции л<елудка особое место занимает пострезекционный рефлюкс-гастрит.

Проведенные исследования показали значительное уменьшение скорости регионарного кровотока слизистой оболочки культи желудка у больных пострезекционным рефлюкс-гастритом по сравнению с показателями у больных без развития рефлюкс-гастрита.

При поверхностном гастрите регионарный кровоток уменьшается на 9,1 % по сравнению с контролем. У больных глубоким гастритом культи желудка рео-графнческие показатели культи желудка были более низкими, составляя 80 % от контрольного уровня (р<0,05).

У больных атрофическим гастритом скорость объемного кровотока была резко снижена и составляла 32,6% от уровня кровотока у здоровых (р<0,05). Столь выраженное уменьшение реографичесхих показателей является критическим. Ишемией слизистой оболочки культи желудка можно объяснить появление эрозии у 5 больных.

Таким образом, у больных, перенесших резекцию желудка наблюдаются значительные нарушения регионарного кровотока культи желдудка. Подобные

нарушения гемодинамики культи желудка связаны с тем обстоятельством, что пересечение желудка при выполнении резекции лишает культю контралатеральных потоков, возникающих в ветвях анастомозирующих с сосудами дистальных отделов органа. Изменения кровотока культи желудка после резекции в значительной степени усугубляет также перевязка сосудов, формирующих перигастральные сосудистые дуги.

Выраженные изменения гемодинамики культи в области гастроэнтероана-стомоза способствуют развитию постгастрорезекционных анастомозитов. Низкие антирефлюксные свойства желудочно-кишечных анастомозов приводят к развитию тяжелых форм рефшокс-гастрита культи желудка.

С указанных позиции, совершенствование технических деталей операции резекции желудка и способы восстановления непрерывности желудочно-кишечного тракта могут способствовать значительному улучшению результатов лечения.

Влияние различных видов ваготомии на органное кровообращение желудка у больных язвенной болезнью двенадцатиперстной кишки.

Исследования проведены у 39 больных с язвенной болезнью двенадцати-пертсной кишки до операции и на 12-16-е сутки после различных вариантов ваготомии. Интегральная оценка полученных данных показывает определенную стереотипность изменений регионарного кровотока в с. 'зистой оболочке, секреции и моторики желудка и двенадцатиперстной кишки.

После стволовой ваготомии в слизистой кислотопродуцирующих отделов желудка реографические показатели имели тенденцию к снижению. В области тела желудка степень уменьшения реографичсских показателей составила 28,2% по сравнению с дооперациоиным уровнем (р<0,01) (табл. 8).

В слизистой оболочке двенадцатиперстной кишки наблюдалось увеличение регионарного кровотока, составляющее в среднем на 15,8% (р<0,02) по сравнению с дооперациоиным уровнем, оставаясь при этом ниже контрольных цифр на 13,2% (р<0,01).

Региопарный кровоток слизистой оболочки желудка и 12 иерстиой кишки после стволовой ваготомии

Таблица 8

,м> и.'п Реографические •,.' показании! V ; Базальные значения

' Тс;го желудка _- Антральный отдел,- ' 12н. кишка

1. РИ 0,483+ 0.032** 0,628+0.031 0,98+0.12*

2. АЧП 0,56+0.023** 0,643+0.051 1,23+0.23*

з. Умакс. Ом/сек 1,156+0.049 1,23+0.04 1,35+0.029

4- Уср. Ом/сек. ■ 0,089+0.027 0,156+0.02 1.37+0.021 1

5. Д/А (отн. ед.) 0,561+0.039 0,55+0.091 0,52+0.09

6. РН 3,65+0,4 4,1+0,23 7,74+0,07

' р<0.01 но сравпеншо с контролем ** р<0.05

После СПВ реографические исследования желудочной гемодинамики проведены у 20 больных. Количественный анализ полученных реограмм свидетельствует, что на 8-12 день после операции величина реографического индекса и амплитудно-частотною показателя по сравнению с дооперационным уровнем в среднем снизились на 23,2% (р<0,001). Географическая кривая снятая с области тела желудка имела более ровный тип, наблюдалось снижение систоло-диастолического коэффициента и сосудистого тонуса. В антрзльном отделе желудка наблюдалось значительное увеличение длительности анакроты, возрастание систолической и днасголнческой амплитуды. При этом длительность катакротической фазы рео-волны изменялась мало. Параллельно с этим отмечено значительное возрастание сосудистого тонуса с одновременным падением систоло-диастолического коэффициента.

Таблица 9

Реографические показатели у больных

Реографические показатели Тело желудка Антральный отдел ! 2 п.кигака

РИ 0,51+0,019* 0,70+0,16 1,02+0,38**

АЧП 0,62+0,131* 0,68+0,23 1,31+0,26**

V макс. Ом/сек 1,2+0,31 1,28+0,51 1,4+0,28

Уср. Ом/сек 0,09+0,025 0,15+0,02 1,43+0,39

Д/А 0,52+0,13 0,55+0,08 0,52+0,14

Примечание:

* - р<0,005 ** - р<0,001

Существенное увеличение интенсивности кровотока после СПВ отмечается в слизистой оболочке двенадцатипертсной кишки. Показатели дуоденального кровотока после операции повысились на 53,2% (р<0,001) по сравнению с доопе-рационным уровнем.

Изучение регионарного кровотока в более поздние сроки после СПВ показывает, что по сравнению с ранним послеоперационным периодом наблюдается частичное восстановление кровотока в области тела желудка. Географический индекс и амплитудно-частотный показатель в среднем увеличивались на 30% (р<0,01), но остались ниже дооперационного уровня на 16,4% (р<0,01).

Таким образом, после оргаиосохраняющих операций наблюдается положительное перераспределение кровотока. При этом уменьшение регионарного кровотока области тела желудка сопровождается увеличением его интенсивности в слизистой двенадцатиперстной кишкк, тем самым создавая благоприятные условия для заживления язвы.

Но вместе с тем, такое перераспределение кровотока отрицательно влияет' на состояние слизистой оболочке тела желудка, вызывая нередко образование ише-мических язв желудка и выраженный спаечный перипроцесс с нарушением мотор-но-эвакуаторной функции желудка.

Пути улучшения резекции желудка при язвенно болезни желудка и двенадцатиперстной кишки.

Оптимальная гемодинамика культи желудка, желудочно-кишечного соустья и культи двенадцатиперстной кишки обеспечиваются сохранением целостности основных стволов желудочных и желудочно-сальниковых сосудов. Выполнение резекции желудка в нашей модификации в наибольшей степени соответствует требованиям сохранения оптимальной гемодинамики, органов, связанных с желудкол: общим и конлатеральным кровообращением.

Особенностями предложенной методики являются послойная пристеночна) мобилизация малой и большой кривизны желудка с сохранением перигаетральны: сосудистых дуг, а также наложение поперечного терминолатерального анастомо за, обладающего высокими антирефлюксными свойствами (положительное решс ние ВНИИГПЭ СССР по заявке на изобретение №4924133/14 от 16.04.92 г.). Пр]

резекции желудка модифицированным способом, в отличие от типичной резекции 2/3 желудка, меньше повреждается связочный аппарат желудка, что благоприятно влияет, по нашему мнению, на подвижность культи желудка по отношению к окружающим органам и тканям, препятствует спаечной деформации резецированного желудка, способствует нормализации моторно-эвакуаторной функции.

Особенностями предложенного способа терминального гастродуодсноана-стомоза являются максимальное сохранение кровотока культи двенадцатиперстной кишки и прочная гарантия ее несостоятельности.

Указанный эффект достигается наложением однородного шва па культю двенадцатиперстной кишки и фиксацией ее на задней стенке культи желудка. При наложении анастомоза передняя стенка двенадцатиперстной кишки вскрывается дугообразным разрезом, вершина которого обращена к культе желудка. Известно, что циркулярные мышечные волокна и сосуды двенадцатиперстной кишки в норме располагаются перпендикуляр но к оси кишечной трубки. При ушивании двенадцатиперстной кишки мышечные волокна и сосуды располагаются под некоторым углом к оси кишечной трубки, в таком случае применение дугообразного разреза сопровождается наименьшей травматизацней циркулярных мышечных волокон и сосудов двенадцатиперстной кишки.

Одним из элементов укрепления культи двенадцатиперстной кишки по разработанной методике являются ее укрепление дубликатурой задней стенки культи желудка. Этот прием наадежно укрепляя культю двенадцатиперстной кишки за счет наложения лигатур предложенным способом, в какой-то степени создает за-мыкательный пилороподобный механизм. О функционировании моделированного пилорического жома говорит тот факт, что при проведении поэтапной маномет-рии ингредиент давления в культе желудка и в просвете двенадцатиперстной кишки в большинстве случаев составляет 30±15 мм.вод.ст. Об этом же свидетельствует отсутствие в подавляющем большинстве случаев дуоденогастрального рефлюкса.

Нами разработан и внедрен в практику способ проксимальной резекции желудка с формированием антирефлюксного эзофагогастроанастомоза (приоритетная справка №93028290 от 1 июля 1993 года). Сущность предложенного способа заключается в проведении дисталыюго конца пищевода через туннель,

созданный в подслизистом слое дистальной культи желудка с формированием из серозно-мышечного лоскута передней стенки культи желудка манжеты, которая препятствует возникновению гастроэзофагеального рефлюкса и развитию ре-фшокса эзофашта.

Одной из причин отказа от гастродуоденостомии при резекции желудка является грубые морфологические изменения воспалительного характера в двенадцатиперстной кишке, которые возникают в процессе обострения язвы. Наличие воспалительного инфильтрата в пилородуоденальной зоне создает дополнительные технические трудности и ограничивает показания к резекции желудка с сохранением желудочно-дуоденальноп непрерывности.

В таких случаях большинство хирургов прибегают ко второму способу Бильрота в модификации Гофмейстера-Фиистерера или выполняют резекцшо на "выключение" язвы. Сопоставляя выраженность воспалительного процесса вокруг язвы со степенью активности воспаления слизистой оболочки, выявляемого эндоскопически, нами выявлено наличие определенной зависимости. Так, при I и II степени активности воспаления со стороны слизистой оболочки воспалительные изменения вокруг язвы незначительные и не вызывают большие технические трудности во время резекции. При III степени активности воспаления слизистой оболочки во время операции, как правило, выявляется i "шнрный воспалительный инфильтрат, создающий значительные трудности при мобилизации язвы. В таких случаях резекция желудка выполняется на воспалительно измененных тканях, что чревато развитием тяжелых послеоперационных осложнений.

С целью купирования обострения язвенной болезни в качестве предоперационной подготовки нами использована эндоскопическая лазеротерапия с помощью гелий-неонового лазера ЛГ-75 с диапазоном мощности на выходе 15-25 мВТ. После 3-4 сеансов эндоскопической лазеротерапии отмечаются резкое уменьшение воспалительных изменений со стороны слизистой оболочки, и после 5-6 сеансов они практически полностью купируются, что значительно облегчает выполнение оперативных вмешательств.

Анализ причин осложнений после резекции желудка в зависимости от способа восстановления желудочно-кишечной непрерывности.

Таблица 10

Пнутрнбрюшнниые осложнения в раннем послеоперационном периоде в зависимости от способа воес гановлепия желудочно-кишечной непрерывности при резекции желудка но поводу язвенной болезни

Операция Кол-во Характер внутрнбрюшшптых осложнений Всего

опер. Несост. Острый Кроно Ипфпп, Несос г. Наруше Снасч в В0',,

о-х культ пая- течение лрзти ана- нпе пая ки- лбе

12и.к. креалит в ЖКТ абсцесс бр. ПОЛ-Т11 стомоза эвакуа шш шечная пепрох. ч.

Б-П 167 15 4 2 1 1 1 2 26 15,6

Б-1 127 1 3 1 5 3.9

ТЛГДА 147 2 3 1 3 1 10 6.8

ТЛГДА 352 - 2 1 1 6 2.4

в мо-

диф. Всего 793 17 9 6 5 4 4 2 47

Послеоперационные осложнения после резекции желудка наблюдались у 77 (11,2%) больных, в том числе внутрибрюшинные у 47 (6,8%) и внебрюшинные у 30 (4,4%). Наибольший процент ранних осложнений составляет несостоятельность культи двенадцатиперстной кишки, которая отмечена у 17 (36,2%). Все больные с несостоятельностью культи двенадцатиперстной кишки были оперированы по поводу осложненных форм язвенной болезни. Наиболее часто данное осложнение наблюдалось после резекции по способу Бильрот-2 - в 15 случаях.

В этой группе во всех случаях имелись трудности при ушивании культи двенадцатиперстной кишки. При детальном обследовании 17 больных с несостоятельностью культи двенадцатиперстной кишки после резекции желудка мы среди причин, приводящих к несостоятельности дуоденальной культи, выделили факторы общего и местного порядка, удельный вес которых неодинаков в каждом конкретном случае.

Кроме перечисленных причин, ведущих к несостоятельности культи двенадцатиперстной кишки, мы, как и другие авторы, основной причиной несостоятельности культи двенадцатиперстной кишки после резекции желудка по Бильрот-2 считаем повышение инградуоденального давления. При осложненном течении послеоперационного периодаинтрадуоденалыюе давление превышает исходные показатели в 5-6 раз.

Причиной этого является нарушение оттока из культи двенадцатиперстной кишки за счет временного отсутствия перистальтики, а при возникновении механического препятствия (перегиба, приводящего и отводящего, сдавления их сальником или переполненной поперечно-ободочной кишкой) создается реальная угроза несостоятельности ее швов.

Мнение о том, что несостоятельность швов культи двенадцатиперстной кишки реже возникает при резекции желудка по Бальфуру или резекции на "выключение язвы" не подтверждается нашими данными. Напротив, длинная приводящая петля создает условия для повышения интрадуоденального давления. У двух больных после резекции желудка по Бильрот-2 в модификации Гофмейстера-Фииетерера на "выключение язвы" величина ИДД равнялась 450-500 мм.вод.ст.

При резекции желудка с ТЛГДА несостоятельность культи двенадцатиперстной кишки возникла у 2-х больных, в данных случаях причиной несостоятельности был острый панкреатит, который в последующем привел к несостоятельности дуоденальной культи. В обоих случаях технические трудности при обработке культи сопровождались травматизацией поджелудочной железы. При излишней мобилизации двенадцатиперстной кишки для наложения ТЛГДА в раннем послеоперационном периоде сопровождается повышением интрадуоденального давления, что отрицательно влияет на течение после 'ерационного периода и чревато развитием несостоятельности дуоденальной культи.

У больных, перенесших резекцию желудка с применением ТЛГДА случаев несостоятельности культи двенадцатиперстной кишки не наблюдали, что связано с минимальной травматизацией культи двенадцатиперстной кишки за счет наложения однорядного шва и дополнительной фиксацией ее дубликатурой задних степени культи желудка. Максимально короткая культя двенадцатиперстной киши с рядом расположенным соустьем устраняет повышенное ин градуоденальное давление и создает благоприятное условие для заживления культи и гастродуодено-анастомоза.

Острый панкреатит в послеоперационном периоде наблюдался у 9 (1,3%) больных, чаще после резекции по второму способу Бильрота (4 случая), реже после резекции с терминолатеральным гастродуоденоанастомозом. Причиной разви-

тия острого послеоперационного панкреатита наряду с травматизацией поджелудочной железы является повышение интрадуоденального давления, которое достигает до 600 мм.вод.ст. После резекции желудка в нашей модификации послеоперационный панкреатит наблюдался у 2-х больных (0,8%). В обоих случаях хронический панкреатит сопутствовал язвенной болезни двенадцатиперстной кишки. Щадящая техника мобилизаций желудка с сохранением магистральных сосудов, на наш взгляд, предотвращает развитие ишемнческих расстройств со стороны поджелудочной железы и в определенной степени предотвращает развитие послеоперационного панкреатита.

Частота возникновения несостоятельности анастомоза, по нашим данный, достигает до 0,6% и не зависит от способа наложения. Наиболее частыми причинами является излишняя мобилизация двенадцатиперстной кишки и травматнза-ция поджелудочной железы при мобилизации язвы.

Летальность в группе больных, перенесших резекцию желудка по способу Бильрот-1 составила 1,6%, после резекции с ТЛГДЛ -2,7%, и после резекции в нашей модификации 0,5%.

Пути улучшения результатов органосохраняющих операций.

Среди органосохраняющих операций, применяемых в хирургическом лечении язвенной болезни наиболее широкое растространенне нашли СПВ и СТВ. Стволовая ваготомия, отличаясь относительной простотой своего выполнения, ввиду развития ряда осложнений, связанных с денервацией других органов брюшной полости не является универсальной операцией при язвенной болезни. Разработанная и примененная к настоящему времени техника СПВ, включающая послойное слелетирование малой кривизны желудка, широкую мобилизацию кар дни и абдоминального отдела пищевода нередко сопровождается моторно-эвакуаторными нарушениями и развитием язв желудочной локализации в послеоперационном периоде.

Как показывают приведенные наши исследования, причиной развития этих специфических осложнений после СПВ является нарушение желудочной гемодинамики.

Наиболее щадящим способом, обеспечивающим сохранение оптимального кровотока желудка является вариант трансгастралыюй СПИ. Ввиду большой травматичности, наличия большой опасности перфорации, кровотечения из сосудов стенки желудка, длительности операции данный вид ваготомии также не нашла широкого применения.

С целью устранения вышеуказанных недостатков трансгастральной СПВ нами в эксперименте разработан и внедрен в клиническую практику модифицированный способ ваготомии с использованием высокочастотного электромагнитного поля в радиочастотном диапазоне (удостоверение на рац. предложение № 1675 от 10.04.1996 г.).

Экспериментальная база данных, необходимая для изучения возможности электродеструкции вагуса или его желудочных ветвей была получена в результате экспериментов проведенных за 38 беспородных собаках. Теоретической предпосылкой для возможного использования ВЧЭМП для вагодеструкции являлось то положение, что при воздействии ЭМП на ткани проходит нарушение стабильности собственных собственных электромагнитных полей молекул воды и низкосредне- и высокомолекулярных соединений и их релаксационное колебание. При взаимодействии собственных электромагнитных полей молекул, вследствие колебательных релаксационных движений происходит вь^тление эндогенного тепла, что оказывает разушатощее действие на ткани. Тканью, обладающей наименьшим порогом чувствительности на действие ЭМП и высокой температуры, т.е. наиболее подверженной разрушению под влиянием температурного фактора, вызванного воздействием ЭМП является нервная ткань (Малышев В.Н., 1968; Schvarz, 1992).

Наши исследования по изученшо возможности избирательного влияния на нервные структуры желудка ВЧЭМП показало, что в микропрепаратах нервной ткани, подвергшейся воздействию ЭМП происходят определенные морфологические изменения, а именно, отмечаются явления дегенерации нервных волокон. При этом нервные волокна приобретают извилистый ход, часть из них имеет неровный контур, отмечается чередование сужений со вздутиями по их ходу, идет отмешива-ние миелина нервных волокон.

При сравнительном гистологическом исследовании микропрепаратов, приготовленных из контрольных и опытных зон со стороны других тканей процессов некроза и дегенерации не обнаружено.

Анализируя данные, полученные при морфологических и гистохимических исследованиях после воздействия ВЧЭМП выявлено, что биоэнергетика париетальных клеток, а отчасти и главных клеток собственных желез желудка дости-точно чувствительна к факторам воздействия ВЧЭМП на них. Отмеченное снижение активности сукцинатдегидрогеназы способствует активном)' развитию гипофункции митохондрий и служит показателем функционального напряжения механизмов адаптации в силу изменения метаболического статуса.

При изучении изменений в стенке желудка в отдаленные сроки выявлено, что нервные волокнав серозном и наружном мышечном слоях находятся в виде отдельных разрушенных фрагментов. Во внутреннем мышечном слое нервные волокна с явлениями дезориентации и фрагментации. Париетальные клетки собственных желез желудка с признаками белковой дистрофии. Ядра таких клеток имеют сморщенную форму, активность окислительно-восстановительных ферментов резко снижена. На основании проведенных экспериментальных исследований было доказано, что с помощью ВЧЭМП можно добиться избирательного влияния на ствол и ветви блуждающего нерва в толще стенки желудка, тем самым обеспечивая его парасимпатическую денервацию. При этом деструктивные изменения в первых структурах носят стойкий характер и сохраняются в течении длительного времени.

В процессе экспериментальных исследований также установлено, что ваго-деструкция ВЧЭМП приводит к значительному снижению рН тела желудка, практически не вгамя на рН антрума, что объективно подтверждает возможность парасимпатической денервации желудка. Изучение результатов рН-мстрии денервиро-ианных желудков собак через 6 месяцев и 1 год после вагодеструкции ВЧЭМП вне зависимости от типа выполненного оперативного вмешательства говорит о стойком снижении кислотопродуцирующей функции желудка.

На основании полученных экспериментальных исследований нами разработан и внедрен в клиническую практику способ ваготомии с использованием

ВЧЭМП. Сущность операции заключается в выполнении трансгастральной серо-зомнотомии с помощью аппарата "Surgitron" производства фирмы Е1шапп (США) (рац. предложением 1676 от 10.04.1996 г.). Устройство и принцип работы данного аппарата состоит в том, что имеется генератор, создающий ВЧЭМП и электрод, передающий данное поле непосредственно в точку необходимого воздействия. Отличительной особенностью данного способа ваготомии является ее малотрав-матичность, простота технического выполнения и малая продолжительность операции. Большим преимуществом способа является возможность сохранения адекватного кровоснабжения тела желудка и тем самым предупреждения ишсмических и могорно-эвакуаторных нарушений в послеоперационном периоде. В отличие от традиционного способа ссрозомиотомии, модифицированный способ позволяет достичь полную парасимпатическую денервацлю органа за счет дополнительной вагодеструкции в нудальной зоне по малой кривизне. Преимуществом способа является и то, что при электросекцни с помощью радиоволн отсутствуют травматические повреждения тканей и заживление происходит без образования грубого соединительно-тканного рубца, деформирующего органы и ткани. Проведенные клинические исследования у больных, перенесших трансгасгральную селективную проксимальную вагогомию свидетельствует о сохранении адекватного кровоснабжения тела желудка и полном подавлении кис] топродуцирующей функции одкладочных клеток. Сохранение кровоснабжения малой кривизны желудка при этом является надежной профилактикой тяжелых циркуляторных нарушений и моторно-эвакуторных расстройств.

Сложной проблемой остается хирургическое лечение трудноудалимых кровоточащих язв с локализацией преимущественно на задней стенке двенадцатиперстной кишки.

Разработанный нами способ хирургического лечения кровоточащих язв задней стенки двенадцатиперстной кишки направлен на прикрытие язвенного дефекта демукозированной стенкой двенадцатиперстной кишки. Применение такого технического приема не расширяет зоны периульцеральной ишемии и исключает язву из просвета двенадцатиперстной кишки. Дополнение предложенного способа ваготомии способствует прфилактике рецидива язвообразования.

Отдаленные результаты.

Отдаленные результаты резекции желудка при язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки были изучены у 487 (70,9%) оперированных. Срок наблюдения за оперированными больными составил от 2 до 7 лет.

При оценке отдаленных результатов резекции желудка при язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки мы пользовались модифицированной классификацией "^¡ск, предложенной Ю.М.Панцыревым с соавт.(1979).

При оценке отдаленных результатов резекции желудка у 487 больных, оперированных по поводу язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки по модифицированной шкале нами были получены результаты приведены в таблице 11.

Таблица 11

Отдаленные результаты резекции желудка при язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки в зависимости от способа восстановления желудочно-кишечной непрерывности

Способы резек--ции Отдаленные результаты резекции желудка Всего

желудка отличные хорошие удовлетворите льные плохие

127

109 111 140

487

После резекции желудка по Бильрот-П отличные результаты нами были получены у 13 (10,2%), хорошие у 47 (37%), удовлетворительные у 52 (40,9%) и у 15 (11,8%) плохие. В этой группе обследованных пострезекционные синдромы имели место у 114 (89,9%) обследованных. Пострезекционный рефлюкс-гастрит был выявлен у 88 (77,2%) обследованных, причем у 37 легкой степени, у 40 - средней степени и у 11 тяжелой степени. Демпинг-синдром имел место у 15 (13,1%) обследованных, причем легкой степени был у 7, средней у б и тяжелой у 2. Синдром приводящей петли был у 5 (4,4%), хронический панкреатит у 4 (3,5%), пептическая язва гастроэнтероанастомоза у 1 (0,9%) и рак культи желудка у 1 (0,9%).

Бильрот-2 13(10,2%) 47(37%) 52(40,9%) 15(11,8%

)

Бильрот-1 76(69,7%) 21(19,3%) 10(9,2%) 2(0,1%)

ТЛГДА 80(72,1%) 20(18%) 9(8,1%) 2(1,8%)

ТЛГДА в мод. 113(80,7%) 20(14,3%) 6(4,3%) 1(0,7%) клин.

ВСЕГО 282 109 77 20

После резекции желудка но Бильрот-I отличные результаты нами получены у 76 (69,7%), хорошие у 21 (19,3%), удовлетворительные у 10 (9,2%) и плохие у 2 (2,1%). В этой группе обследованных пострезекционныс синдромы были у 33 (30,3%). Пострезекционный рефлюкс-гастрит был у 22 (66,7%), причем у 17 легкой степени, у 4 средней степени и у 1 тяжелой степени. Демпинг-синдром отмечен у 8 (7,3%) обследованных, у 4 был легкой степени и еще у 4 средней. Пострезекционный хронический панкреатит выявлен у 2 (1,8%) и пептичсская язва гастродуо-деноанастомоза у 1 (0,9%).

После резекции желудка с термино-латеральным гастодуоденоанастомозом в модификации Габерера и отличные результаты имели место у 80 (72,1%), хорошие у 20 (18%), удовлетворительные у 9 (8,1%) и плохие у 2 (1,8%). В этой группе обследованных пострезекционные синдромы имели место у 31 (27,3%). Пострезекционный рефлюкс-гастрит был у 19 (17,1%), причем легкой степени у 15 и средней у 4. Демпинг-синдром имел место у 6 (5,4%), из них у 3 - легкой степени и еще у 3 -средней степени. Пострезекционный хронический панкреатит был у 2 (1,8%), пептичсская язва гастродуоденоанастомоза также отмечена у 2 (1,8%).

После резекции желудка по разработанной методике отличные результаты были у ИЗ (80,7%), хорошие у 20 (14,3%), удовлетворительные у 6 (4,3%) и плохие у 1 (0,7%). В этой ipynne обследованных пострезскциок. sie синдромы были выявлены у 27 (19,2%) обследованных. Пострезекционный рефлюкс-гастрит отмечен у 16 (11,4%), легкой степени у 15 и средней у 1-го. Хронический пострезекционный панкреатит был у 7 (5%) и пептическая язва гастродуоденоанастомоза также отмечена у 1 (0,7%).

Как следует из вышеизложенного, частота и тяжесть нострезекционных синдромов зависит от способа восстановления желудочно-кишечной непрерывности. Частота пострезекционных синдромов после резекции желудка по Бильрот-I значительно ниже, чем после резекции по Бильрот-П. Поэтому разработка операций, направленных на восстановление желудочно-кишечной непрерывности по Биль-рот-Н способствует снижению пострезекционных синдромов.

Отдаленные результаты свидетельсвтуют о преимуществах гастродуодено-стомии по раазрабоганной методике перед другими способами гастродуоденосто-мии.

После органосохраняющих операций, отдаленные результаты изучены у 168 больных через 3 и более лет после операции, в том числе у 63 больных после стволовой ваготомии, у 76 пациентов после СПВ и у 29 оперированных модифицированным способом серозомиотомией по Тейлору (табл. 12).

Таблица 12

Частота и тяжесть пост ваготомических синдромов в зависимости от способа ваготомии

Способы ваготомии

№ Постваготомическ стволовая изолирова СПВ с модифициров Всего

ие синдромы ваготомия с иная СПВ дрени- энный способ

дрени- рующими ваготомии

рующими операция

операциями ми

1. Рецидив язвы 10(15,9%) 2 4 (7,9%) 1 (3,4%) 17

2. Атония желудка: 4 (6.3%) 1 1 - 6

-легкой степени 2 - - - 2

-средней степени i 1 1 - 3

-тяжелой степени 1 - - - 1

3. Механическая - - 1 - 1

непроходимость

гастр о дуо-

денального

4. Дгацшмоза 4 (6,3%) 1 (4%) 2 (3,9%) 1 (3,4%) 8

-легкой степени 2 1 1 1 5

-средней степени 2 - 1 - 3

-тяжелой степени - - - - -

5. Демпинг- 2 (3,2%) - 1 (2%) - 3

синдром (1,8%)

6. Безоары желудка 2 (3,2%) - 1 (2%0) - 3(1,8%

7. Холелитиаз 2 (3,2%) - - - 2

(1,2%)

8. Язвы желудка 1 2 1 - 4

Среди наших 168 больных, подвергшихся различным видам ваготомии рецидив язвы выявлен у 17 больных, что составило 10,1%.

Таким образом, усовершенствование способов хирургического лечения осложненных форм язвенной болезни, как свидетельствуют полученные данные, позволили добиться у большинства оперированных больных положительных результатов.

После органосохраняющих операций наиболее положительные результаты наблюдаются у больных, перенесших модифицированный способ ваготомии. У 62,1% обследованных результаты операции оценены как отличные, у 10,4% - удовлетворительные, у 3,4% больных в послеоперационном периоде отмечен рацидив язвы.

Таким образом, проведенные наши исследования показывают, что изучение кровотока желудка и двенадцатиперстной кишки и его межфункциональных взаимосвязей у больных язвенной болезнью дополняют представления клиницистов о генеза заболевания, позволяют выработать патофизиологический подход к выбору методов хирургического лечения. Очевидна необходимость учитывать предоперационное состояние гастродуоденального кровотока и особенности его регионарного перераспределения при выполнении оперативных вмешательств. Выполнение отдельных этапов операции при язвенной болезни должно быть направлено на сохранение оптимального кровотока желудка и двенадцатиперстной кишки, что поможет предупредить ряд послеоперационн х осложнений и будет способствовать улучшению отдаленных результатов хирургического лечения.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Поскольку регионарный кровоток желудка и двенадцатиперстной кишки играет важную роль в возникновении ряда осложнений в послеоперационном периоде при решении вопросов выбора методов хирургического лечения и выполнения отдельных этапов операций следует учитывать состояние гемодинамики этих органов и применять необходимые мероприятия, направленные на предупреждение ишемических осложнений.

2. О пред- и послеоперационном состоянии кровотока желудка и двенадцатиперстной кишки можно судить на основании раздельной интрагастральной реографии с помощью компьютеризированного диагностического комплекса "Гастролог". Диагностическая программа, заложенная в комплексе позволяет одновременно изучить кислотообразующую, моторно-эвакуаторную функцию верхних отделов желудочно-кишечного тракта.

3. У больных с дуоденальными язвами при низких показателях объемного кровотока следует отказаться от выполнения СПВ или СТВ, поскольку дальнейшее уменьшение желудочного кровотока в послеоперационном периоде может привести к образованию ишемическлх язв желудка и выраженному спаечно-рубцовому процессу с нарушением моторно-эвакуаторных функций.

4. При выполнении резекции желудка для сохранения оптимальной гемодинамики его культи и желудочно-кишечного соустья, предупреждения осложнений раннего и позднего послеоперационного периода мобилизацию удаляемой части желудка следует проводить пристеночно, лигируя сосуды второго-треьего порядка, сохраняя целостность основных стволов желудочных и желудочно-сальниковых сосудов, формирующих перигастральные сосудистые дуги.

5. При выборе способа наложения анастомоза при резекции желудка предпочтение следует отдавать термино-латералыюму гастродуоденоанастомозу как наиболее физиологическому в отношении профилактики щелочного рефлюкс-гастрита. демпинг-синдрома.

6. К предложенному способу термино-латерального гастродуоденоанасто-моза следует прибегать при трудно ушиваемых культях 12 п.кишки. Дополнитель-

ная фиксация ненадежно ушитой культи за счет дубликатуры задней стенки желудка предупреждает возникновение ее несостоятельности.

7. В комплексе предоперационной подготовки целесообразно включить эндоскопическую лазеротерапию, которая купируя острый воспалительные изменения со стороны окружающих тканей создает благоприятные условия для заживления анастомоза.

В. При выраженных ишемических нарушениях в области малой кривизны у больных с язвенной болезнью двенадцатиперстной кишки предпочтение следует отдавать трансгастральной ваготомии по Тейлору или дистальной резекции желудка с сохранением перигастральных магистральных сосудов.

9. У больных с пострезекционными синдромами обусловленных выпадением замыкательной функции пилорического жома и выключением 12 п.кишки из пищеварения в качестве реконструктивного вмешательства может быть применен способ редуоделизации с наложением термино-латерального гастродуоденоана-стомоза нашей модификации.

10. При высоких язвах желудка, при выполнении проксимальной резекции желудка предложенный способ эзофагогастроанастомоза способ эзофагогастро-анастомоза может быть применен с целью профилактики рефлюкс-эзофагита.

ВЫВОДЫ

1. Классическая резекция желудка, выполненная с перевязкой желудочных и желудочно-сальниковых артерий и вей приводит к уменьшению регионарного кровотока культи желудка и способствует возникновению ранних и иоздннх послеоперационных осложнений.

2. Максимальное сохранение кровоснабжения желудка и двенадцатиперстной кишки при выполнении как резекции желудка, так и ваготомии является принципиальным техническим моментом при хирургическом лечении и определяющим фактором, обеспечивающим благоприятные результаты лечения в ранних и отдаленных послеоперационных периодах,

3. Причиной образования пептических язв анастомоза и эрозивноязвенных форм анастомозов наряду с повышенной желудочной секрецией являются ишеми-ческие расстройства в области магнналыюй зоны и отводящей петли анастомоза. Применение узловых одно- и двухрядных швов вызывает наименьшее нарушение гемодинамики в области анастомоза и предупреждает возникновение этих осложнений.

4. После ваготомии у больных с дуоденальными язвами наблюдается уменьшение регионарного кровотока в слизистой оболочке тела желудка и увеличение его в слизистой оболочке двенадцатиперстной кишки, что наряду со снижением секреции соляной кислоты и пепсина и сохранением секреции компонентов слизи способствует заживлению язвы. Более значительное увеличение дуоденального кровотока наступает после СПВ по сравнению с СТВ.

5. Выполнение резекции желудка с сохранением целостности основных стволов желудочных и желудочно-сальниковых сосудов способствует обеспечсншо оптимального кровотока культи желудка и органов, связанных с ним общим и коллатеральным кровообращением, создавая условия для благоприятного течения послеоперационного периода и предупреждения осложнений.

6. Модифицированный способ терминолатерального гастродуоденоанасто-моза обладает высокими антирефлюксными свойствами и у большинства оперированных предупреждает развитие щелочного рсфлгокс-гастрита, демпннг-

синдрома и несостоятельности культи двенадцатиперстной кишки и расширяет показания к резекции желудка по первому способу Бнльрота.

7. Высокочастотное электромагнитное иоле в эксперименте позволяет добиться парасимпатической денервации и вызывает стойкое снижение кислотопро-дуцирующей функции желудка.

8. Трансгастральная проксимальная ваготомия с использованием высокочастотного электромагнитного поля, предупреждает развитие ишемичсских и мо-торно-эвакуагорных нарушений при выполнении СПВ и значительно упрощает технику операций.

9. Ушивание язв с кровоточащим сосудом расширяет зону локальной ишемии, что может привести к рецидиву кровотечения. При хирургическом лечении трудноудалимых пенетрирующих язв, осложненных кровотечением, более оправдано применение мегодов, направленных на изоляцию язвы из просвета органа путем ее прикрытия демукозированной стенкой двенадцатиперстной кишки.

10. Эффективность разработанных новых методов хирургического лечения язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки позволила получить после резекции желудка у 80,7% оперированных отличные, у 14,3% - хорошие, после ваготомии у 72,5% отличные и хорошие результаты.

РАБОТЫ, ОПУБЛИКОВАННЫЕ НО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ:

1. Выработка критериев и обоснование показаний к хирургическому лечению при желудочных кровотечениях. /Сахаутдинов В.Г., [5.Г., Мурзанов М.М., Резбаев А.II., Луцевич Э.В. // Интенсивная теория в хирургии: Тсз.докл. XIV научно-практической конференции хирургов БАССР-Уфа,- 1989.-С.83-84

2. Эндоскопическая диспансеризация заболеваний желудка и двенадцатиперстной кишки у работников нефтехимической промышленности /Ганцев Ш.Х., Мурзанов М.М. //Тез.докл. конференции "Использование технических средств в диагностике и лечении. -Омск.-1983.-С.143-145

3. Результаты лечения перфоративной язвы желудка и двенадцатиперстной кишки /Сахаутдинов В.Г., Мурзанов М.М. //'Материалы к VI Всероссийскому съезду хирургов. -Воронеж.- 1983. -С. 180-181

4. Результаты хирургического лечения "немых" язв желудка и двенадцатиперстной кишки, осложненной прободением /Сахаутдинов В.Г., Мурзанов М.М. //Вестник хирургии. -Ленинград. - 1983. - №3. - С.54-56

5. Эндоскопические аспекты прогнозирования и саногснеза хронической язвы /Сахаутдинов В.Г., Мурзанов М.М. //Сборник трудов "Диагностика, лечение, реабилитация больных язвенной болезнью желудка н двенадцатиперстной кишки. -Уфа. - 1984. - С.33-35

6. Состояние иммунного статуса до и после операции у больных язвенной болезнью /Мурзанов М.М., Ройгман С.И., Хасанов А.Г. //Сборник трудов "Диагностика, лечение, реабилитация больных язвенной болезнью желудка н двенадцатиперстной кишки. -Уфа. - 1984. - С.33-35

7. Лечебная эндоскопия в послеоперационном периоде у больных с перфо-ративными гастродуоденальными язвами /Сахаутдинов В.Г., Мурзанов М.М., Уразбахтин И.М. //Вестник хирургии. - 1985,- №8. - С.32-34

8. Состояние гликопротеидов желудочного сока у больных язвенной болезнью желудка и двенадцатиперстной кишки /Мурзанов М.М., Уразбахтин И.М . //Сборник трудов "Актуальные проблемы физиологии, биохимии и фармакологии функциональных систем. -Уфа. - 1985. - С.145-146

9. Радиоиммунологические исследования гормональной системы в связи с сезонностью обострения язвенной болезни у рабочих нефтехимического производства /Сахаутдинов В.Г., Мурзанов М.М., Луцевич Э.М. //Тез. II Всероссийской конференции по хронологии. -Уфа. - 19885. -С. 145-146

10. Ранние осложнения после операции ушивания перфоративных язв желудка н двенадцатиперстной кишки /Мурзанов М.М., Хасанов А.Г., Уразбахтин И.М. //Тез. республиканской конференции хирургов "Послеоперационные осложнения в хирургии". -Уфа. - 1986. - С.7-8

11. Эндоскопическая оценка результатов хирургического лечения перфоративных язв желудка и двенадцатиперстной кишки /Хасанов А.Г., Уразбахтин И.М., Хашаев P.A. //Тез.конференции студентов и молодых ученых БГМИ. - Уфа. -1986.-С.53

12. Поздние осложнения после операции ушивания перфоративных язв желудка и двенадцатиперстной кишки /Мурзанов М.М., Хасанов А.Г., Уразбахтин И.М. //Тез.республиканской конференции хирургов "Послеоперационные осложнения в хирургии. - 1986. -С.11-12

13. Лечение гелий-неоновым лазером язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки. /Мурзанов М.М.,Хасанов А.Г., Уразбахтин И.М. //Казанский медицинский журнал. - 1988. - №4. -С.72-73

14. Эндоскопическая лазеротерапия в предоперационной подготовке и про-1 филактике послеоперационных осложнений /Хасанов А.Г., Уразбахтин И.М., Рез-баев А.Н. //Клиническая хирургия. - 1988. - №8. -С.46-48

15. Состояние гликопрпотеидов желудочного сока у больных перфора тивной язвой желудка и двенадцатиперстной кишки /Сахаутдинов В.Г., Мурзано! М.М., Хасанов А.Г. и др. //Вестник хирургии. -Ленинград. - 1989. -№3. -С.51

16. Практическая ценность некоторых биохимических и иммунологически показателей в течении осложненных форм язвенной болезни желудка и двенадца типерстной кишки. /Мурзанов М.М., Хасанов А.Г., Ипполитов Г.Н. и др //Сборник трудов "Актуальные проблемы прогнозирования в травматологии хирургии". -Ленинград. - 1988. -С.108-110

17. Эндоскопический контроль после ушивания перфоративных язв желудка и двенадцатиперстной кишки. /Сахаутдинов В.Г., Ипполитов Г.Н., Хасанов А.Г., и др. //Клиническая медицина. -1988/ -№11. -С.75-77

18. Осложненные формы язвенной болезни у лиц старческого возраста /Гимраиов Р.К., Хасанов А.Г., Уразбахтин И.М. и др. //Тезисы 53-й научной конференции молодых ученых БГМИ. -Уфа. - 1988. -С.103

19. Некоторые особенности течения язвенной болезни у лиц пожилого и старческого возраста. /Хасанов А.Г., Уразбахтин И.М., Хашаев А.Р. и др.//Тез. докладов "Возрастные проблемы патологии". - Уфа, -1988. -с.132.

20. Эндоскопическая лазеротерапия в послеоперационном периоде у больных язвенной болезнью ./Сахаутдинов В.Г., Мурзанов М.М., Хасанов А.Г., и др. //Вестник хирургии. -Ленинград. -1989.-№4.-с. 18-20.

21. Состояния факторов защиты и агрессии у больных с перфоративной язвой желудка и двенадцатиперстной кишки /Мурзанов М.М., Хасанов А.Г., Ипполитов Г.Н. и др. //Сборник трудов "Эпидемиология и профилактика заболеваний органов пищеварения." - Уфа. -1989. -С.85-89.

22. Эндоскопия в диагностике перфоративных гастродуоденальных язв. /Хасанов А.Г., Ипполитов Г.Н., Уразбахтин И.М., и др. // Врачебное дело. - 1989. -№8. -С.73-75.

23. Сочетание перфоративной язвы двенадцатиперстной кишки с другими заболеваниями брюшной полости./Тимербулатов В.М., Хасанов А.Г., Резанов Р.А.//Вестник хирургии. -1989. -№9. -С.45-46.

24. Значение эндоскопической лазеротерапии в профилактике осложнений при резекции желудка. /Мурзанов М.М., Хасанов А.Г., Ганцев Ш.Х. и др. //Сборник трудов "Применение лазеров в научных исследованиях и медицинской практике." -Казань. -1989. -С. 101-102.

25. Экстренная эндоскопия у больных с осложненными формами язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки. /Хасанов А.Г., Ипполитов Г.Н.,Уразбахтин И.М. //Тез.докл. "Актуальные вопросы хирургии сердечнососудистой системы и отдельных систем." -Уфа. -1989. -С.68-70.

26. Место эндоскопической лазеротерапии при лечении язвенной болезни у больных с повышенным риском. /Хасанов А.Г., Тимербулатов В.М., Нечаев Н.П. //Тез.док. научно-практической конференции "Низкоинтенсивное лазерное излучение в медицинской практике." -Хабаровск. -1990. -С.40-42.

27. Особенности течения язвенной болезни у рабочих нефтехимического производства. /Хасанов А.Г., Ипполитов Г.Н., Гиззатуллин Н.С. //Материалы IV Всесоюзного съезда гастроэнтерологов. -Москва. -Ленинград. -1990. -С.547-548.

28. Язвенная болезнь двенадцатиперстной кишки у женщин: некоторые аспекты патогенеза и выбор метода лечения. /Сахаутдинов В.Г., Хасанов А.Г., Ганцев Ш.Х. и др. //Материалы IV Всесоюзного съезда гастроэнтерологов. -Москва-Ленинград. -1990. -С.547-548.

29. Лечение больных с острыми желудочно-кишечными кровотечениями в многопрофильной больнице. /Хасанов А.Г., Сендерович Е.И., Уразбахтин И.М. и др. //Материалы XXII пленума правления Всесоюзного общества хирургов и V съезда хирургов Казахстана. -Алма-Ата. -1990. -С.50-51.

30. Диагностика, хирургическая тактика и лечение перфоративных язв желудка и двенадцатиперстной кишки. /Хасанов А.Г., Резбаев А.Н., Сендерович Е.И. //Клиническая хирургия. -1991. -№4. -С.32-36.

31. Оптимизация хирургического лечения /звенной болезни двенадцатиперстной кишки. /Праздников Э.Н., Хасанов А.Г., Галимов О.В. и др //Материалы конференции "Психолого-деонтологическне аспекты и новые на правления в хирургии. Поиски.Решения. -Смоленск. -1991. -С.213.

32. Экстренная эндоскопия в диагностике перфоративных гастродуоденаль ных язв. /Сахаутдинов В.Г., Хасанов А.Г., Ипполитов Г.Н. и др. //Вестник хиру]: гии. -1981.-№6. -С.28-29.

33. Хирургическое лечение язвенной болезни желудка и двенадцатиперстно кишки. /Сахаутдинов В.Г., Хасанов А.Г., Сендерович Е.И. и др. //Здравоохранеш Башкортостана. -Уфа. -1991. -№1. -С. 44-47.

34. Опыт хирургического лечения интрадигестивной гиперостезии верхн отделов пищеварительного тракта. /Сендерович Е.И., Галимов О.В., Хасанов А. и др. //Здравоохранение Башкортостана. -Уфа. -1991. -№1. -С.50-52.

35. Анализ достоверности диагноза "Желудочно-кишечное кровотечение", составленного врачами скорой медицинской помощи и в приемном отделении больницы скорой медицинской помощи. /Тимербулатов В.М., Хасанов А.Г., Нагаев Н.Р. //Тез.док. конференции "Актуальные вопросы скорой медицинской по-мощи."-Уфа. -1993. -С.164-165.

36. Особенности течения язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки у работников нефтеперерабатывающей промышленности. /Мурзанов М.М., Исхаков М.Н., Хасанов А.Г. //Медицина труда и промышленная экология. -1994. -№2- -С.39-41.

37. Состояние пищевода, желудка и двенадцатиперстной кишки у работников нефтеперерабатывающей промышленности. /Мурзанов М.М., Хасанов А.Г., Исхаков М.Н. //Медицина труда и промышленная экология. -1993. -№9-10. -С.36-38.

38. Термино-латеральный гастродуоденоанастомоз в хирургическом лечении язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки. /Сахаутдинов В.Г., Хасанов А.Г., Тимербулатов В.М. и др. // Методические рекомендации. -Уфа. -1994. -С.11.

39. Способ пищеводо-желудочного анастомоза. /Хасанов А.Г., Васильев А.Н. // Тез.док.Международного симпозиума. Новые технологии в хирургии. -Уфа. -1994. -С. 114-115.

40. Влияние геликобактериоза на результаты хирургического лечения язвенной болезни. /Буянов В.М., Даутов С.Б., Хасанов А.Г. и др. //Новая технология в хирургии:Тез.док. Международного симпозиума. -Уфа. -1994. -С. 12-13.

41. Модифицированный способ резекции желудка при язвенной болезни двенадцатиперстной кишки. /Тимербулатов В.М., Хасанов А.Г., Сендерович Е.И. и др. //VIII Всероссийский съезд хирургов: Тез.док.- Краснодар. -1995. -С.257-258.

42. Экспериментальное исследование возможности радиочастотной билатеральной вагодеструкции. /Хасанов А.Г., Гимранов Р.К.,Шамигулов Ф.Б. и др. //Тез.докладов конференции "Молодые ученые - практическому здравоохране-нию"БГМУ. -Уфа, I996-C.29.

43. Радиохирургическая ваготомия в лечении язвенной болезни двенадцатиперстной кишки. /Гимранов Р.К., Хасанов А.Г., Фаязов P.P. и др. //Тез.республиканской научно-практической конференции "Состояние здоровья и организация медицинской помощи населению в регионе с развитой нефтехимической промышленностью". -Стерлитамак. -1997. Часть 1. -С.83.

44. Хирургические аспекты лечения осложненных форм язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки. /Хасанов А.Г., Тимербулатов В.М., Фаязов P.P. и др. //Труды Ассоциации хирургов Республики Башкортостан за 1996 г. -Уфа. -1997. -С.43-49

45. Малоинвазивные хирургические технологии в лечении перфоративиых язв желудка и двенадцатиперстной кишки. /Тимербулатов В.М., Хасанов А.Г., Уразбахтин И.М. и др. //Методические рекомендации. -Уфа. -1997. 7 стр.

46. Консервативное и хирургическое лечение пациентов с язвенной болезнью в сочетании с пмлорическим хеликобактериозом. /Тимербулатов В.М., Хасанов А.Г., Шамигулов Ф.Б. и др. //Методические рекомендации. -Уфа. -1975. -С.5

РАЦИОНАЛИЗАТОРСКИЕ ПРЕДЛОЖЕНИЯ И ИЗОБРЕТЕНИЯ.

1. Способ наложения анастомоза. Удостоверение №951 от 20.03.87 г. (соавт. Резбаев А.Н.).

2. Способ терминолатерального гасгродуоденоанастомоза. A.c. № 1572541 от 22.02.1990 г. (соавт. Резбаев А.Н., Сахаутдинов В.Г., Тимербулатов В.М.).

3. Способ закрытия перфорационного отверстия при прободных язвах желудка и двенадцатиперстной кишки. Удостоверение №1002 от 20.06.87 г. (соавт.Гололбов Ю.Н., Резбаев А.Н.).

4. Способ лечения послеоперационных анастомозов. Удостоверение №952 от

20.03.87 г. (соавт. Уразбахтин И.М.)

5. Способ лечения стриктурирующих анастомозов. Удостоверение №1058 от

22.01.88 г. (соавт.Уразбахтин И.М., Хашаев P.A., Нагаев Н.Р.)

6. Способ оценки дозировки при лазеротерапии у больных язвенной бо лезнью. Удостоверение№1158 от01.12.88 г. (соавт.Тимербулатов В.М.,Уразбахтт И.М., Горбунов P.M.).

7. Способ закрытия наружного свища желудка. Удостоверение №1159 о' 02.12.88 г. (соавт.Гарипов P.M. .Уразбахтин И.М.)

8. Способ термино-латерального гастродуоденоанастомоза. Удостоверени № 0-3141 от 25.04.88 г. (соавт.Резбаев А.Н.)

9. Способ наложения желудочно-кишечного шва. Удостоверение №1274 о 24.-1.90 г. (соавт.Резбаев А.Н.)

10. Способ резекции желудка. Удостоверение №1301 от 23.03.90 i (Соавт.Сендерович Е.И.)

11. Гастроеюналъный зонд. Удостоверение №1305 от 04.04.80 i (соавт.Нагаев Н.Р.,Уразбахтин И.М.)

12. Способ укрепления культи двенадцатиперстной кишки. Удостоверени №1314 от 27.04.90 г. (соавт. Гололобов Ю.Н.)

13. Способ наложения пищеводпо- желудочного анастомоза. Удостоверени №1300 от 23.03.90 г. (соавт. Резбаев А.Н.)

14. Способ тампонады кровоточащей язвы двенадцатиперстной кишки. Удостоверение №1306 от 04.04.90 г. (соавт. Резбаев А.Н.)

15. Способ хирургического лечения язвенной болезни двенадцатиперстной кишки. Удостоверение №1394 от 22.03.91 г. (соавт.Сендерович Е.И., Праздников Э.Н., Галимов О-В.)

16. Способ хирургического лечения язвенной болезни двенадцатиперстной кишки. Положительное решение ВНИИ ГПЭ на выдачу патента №4924133/14 от 16.04.92 г. (соавт.Сендерович Е.И., Галимов О.В.,Праздников Э.Н.)

17. Способ билатеральной электромагнитной ваготомии для лечения язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки. Удостоверение №1675 от 10.04.96 г. (соавт Гимранов Р.К., Фаязов P.P., Каюмов Ф.А.)

18. Способ электромагнитной передней интрагастральной и задней стволовой ваготомии для лечения язвенной болезни двенадцатиперстной кишки. Удостоверение №1676 от 10.04.96 г. (соавт. Гимранов Р.К.,Фаязов P.P., Каюмов Ф.А.)

19. Тест для определения функциональной активности желез желудка при воздействии электромагнитного поля. Удостоверение №1684 от 29.04.96 г. (соавт.Каюмов Ф.А., Каланов Р.Г., Гимранов Р.К., Шамигулов Ф.Б.)

20 Способ определения желудочного кровотока. Удостоверение № 1722 от 12.11.96 г. (соавт.Гимранов Р.К.,Фаязов P.L Садрегдинов М.А., Хайретдинов В.Р.)

21. Способ лапароскопической радиохирургической ваготомии по Тейлору в лечении язвенной болезни двенадцатиперстной кишки. Удостоверение №1723 от 12.11.96 г. (соавт.Фаязов P.P., Гимранов Р.К., Садретдинов М.А.).

Типография Мннлесхоза РБ подписано в печать 16 сентября 1997 года Закш 136 Тираж 100 экз.

Условный печатный лист - 2 листа.