Автореферат и диссертация по медицине (14.01.17) на тему:Оптимизация обработки культи двенадцатиперстной кишки при язвах, пенетрирующих в головку поджелудочной железы

На правах рукописи

АНДРЕЕВ ЮРИЙ ГЕОРГИЕВИЧ

ОПТИМИЗАЦИЯ ОБРАБОТКИ КУЛЬТИ ДВЕНАДЦАТИПЕРСТНОЙ КИШКИ ПРИ ЯЗВАХ, ПЕНЕТРИРУЮЩИХ В ГОЛОВКУ ПОДЖЕЛУДОЧНОЙ ЖЕЛЕЗЫ

14.01.17 - хирургии

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Саранск - 2010

004605806

Работа выполнена на кафедре хирургии, травматологии и ортопедии ГОУ «Институт усовершенствования врачей» Минздравсоцразвития Чувашии на кафедре факультетской хирургии медицинского института ГОУВПО «Чувашский государственный университет им. И.Н. Ульянова»

Научный руководитель: доктор медицинских наук,

профессор А.Н. Волков

Официальные оппоненты: доктор медицинских наук,

профессор А.П. Власов, ГОУВПО «МГУ им. Н.П. Огарева»

доктор медицине них наук, профессор Е.С. Катанов ГОУВПО «ЧГУ им. И.Н. Ульянова»

Ведущая организация:

ГОУВПО «Казанский государственный медицинский университет»

Защита диссертации состоится «_»__2010 г. в «__» часов

заседании диссертационного совета Д 212.117.08 в ГОУВПО «Мордовск! государственный университет имени Н.П. Огарёва» (430000, Республи Мордовия, г. Саранск, ул. Большевистская, 68)

С диссертацией можно ознакомиться в научной библиотеке ГОУВПО «Мордовский государственный университет имени Н.П. Огарёва»

и на сайте mrsu.ru.

Автореферат разослан «_»_____2010 г.

Учёный секретарь диссертационного совета, кандидат медицинских наук, доцент

А.Г. Голубев

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы. Хирургическое лечение язвенной болезни (ЯБ), в особенности осложненных ее форм, остается актуальным по настоящее время. ЯБ сохраняет лидирующее положение в структуре заболеваний желудочно-кишечного тракта, поражая 7-12% населения развитых стран, а число пациентов, страдающих ЯБ в России, остается стабильным и составляет в среднем 162,5 на 100 тыс. населения (Коротков Н.И. и соавт., 2002; Мидленко В.И. и соавт., 2008; Ярема И.В. и соавт., 2004; Zapata-Colinders J.C. et al., 2006). Следует отметить, что в последние годы отмечается увеличение частоты встречаемости ЯБ среди пациентов, лечившихся в хирургических стационарах, в особенности по поводу осложненных ее форм (Афендулов С.А. и соавт., 2006; Гостищев В.К. и соавт., 2007; Ефименко H.A. и соавт., 2004; Курбонов K.M., 2005; Луцевич Э.В. и соавт., 2008; Рыбачков В.В. и соавт., 2005; Ширинов З.Т. и соавт., 2005; Lassen А. et al., 2006). Одним из осложнений ЯБ являются пенетрирующие язвы двенадцатиперстной кишки (ДПК), которые чаще всего пенетрируют в поджелудочную железу (ПЖ). Исход резекции желудка по поводу язвы ДПК, вообще и, пенетрирующей в головку ПЖ в особенности, во многом зависит от состояния культи этой кищки. Формирование дуоденальной культи при этом осложнении ЯБ нередко представляет большие, а иногда почти непреодолимые трудности, что неблагоприятно сказывается на сохранении ее герметизма в послеоперационном периоде.

Как известно, самым частым осложнением операции по Billroth II, нередко приводящим к смерти больного, является несостоятельность швов культи (НШК) ДПК. По литературным данным, она наблюдается в 0,2-6 % (Вальтер В.Г. и соавт., 1980; Майстренко Н.А и соавт., 2003; Мороз И.М. и соавт., 1980; Саенко В.Ф.,1988; Сычиков Н.В., 2005; Уринов А.Я. и соавт., 2002 и др.). Среди больных с этим грозным осложнением послеоперационная летальность составляет в среднем 50% (Абдуллаев Д.А., 2001; Волков А.Н., 1997; Винниченко А.Г. и соавт., 1980; Зиневич В.П., 1981, Черноусое А.Ф. и соавт., 1996; Rossi J.А. et al., 1987 и др.).

Следует подчеркнуть, что НШК в большинстве случаев развивается при язвах заднемедиальной стенки ДПК, пенетрирующих в головку ПЖ (Волков А.Н., 2002). Разнообразие способов обработки культи ДПК обусловлено стремлением предупредить вышеупомянутое послеоперационное осложнение. В настоящее время их насчитывается более 150 (Асадов С.А., 2002; Власов А.П., 2006; Навроцкий И.Н., 1972; Никитин H.A., 2001; Синенченко Г.И., 2005; Слувко B.JI., 1972 и др.).

Из литературных данных (Вальтер В.Г. и соавт., 1980; Волков А.Н., 2007; Магомедов А.З., 1987; Мыш Г.Д., 1983; Синенченко Г.И., 2005; Холявко В.К., 1970; Чернышев В.Н. и соавт., 1993 и др.) видно, что в последние десятилетия среди хирургов России и стран СНГ получил широкое признание метод Ниссена, который с успехом применяется при язвах заднемедиальной стенки ДПК, пенетрирующих в головку ПЖ. Но и у этого способа, на наш взгляд, есть существенный недостаток, который проявляется в особенности при огромных язвах, он выражается тем, что при наложении второго ряда швов между передней стенкой ДПК и верхней полуокружностью дна язвы может наступить значительное натяжение тканей, которое не всегда устраняется даже при мобилизации этой кишки по Кохеру, поэтому является угрозой развития несостоятельности швов (Волков А.Н., 2007). В связи с этим мы считаем, что даже этот, казалось бы, «идеальный» метод обработки культи ДПК нуждается в существенной коррекции.

Целью исследования является улучшение результатов хирургического лечения больных язвой двенадцатиперстной кишки, пенетрирую-щей в головку поджелудочной железы, путем оптимизации обработки культи данной кишки.

Задачи исследования. Для достижения поставленной цели решались следующие задачи:

1. Разработать новый способ обработки культи двенадцатиперстной кишки при язвах, пенетрирующих в головку поджелудочной железы.

2. Изучить непосредственные результаты обработки дуоденальной культи по способу клиники, разработанному на кафедре факультетской хирургии Чувашского государственного университета, и провести его сравнительное изучение с обработкой культи двенадцатиперстной кишки по способу Ниссена.

3. Исследовать эффективность разработанного метода обработки культи двенадцатиперстной кишки при выполнении резекций желудка по Billroth II различных модификаций.

4. Определить частоту развития несостоятельности швов культи двенадцатиперстной кишки в зависимости от размера пенетрирующих в головку поджелудочной железы язв и стадии дуоденального стеноза.

Научная новизна работы. В результате проведенных клинических исследований:

1. Разработан и внедрен в хирургическую практику новый вариант обработки культи двенадцатиперстной кишки при язвах, пенетрирующих в головку поджелудочной железы (патент РФ на изобретение № 2335108 от 09.06.2007).

2. При резекции желудка по Billroth II применен модифицированный нами способ формирования гастроэнтероанастомоза по Витебскому (рационализаторское предложение № 1118 от 21.11.2007, выданное ЧТУ им. И.Н. Ульянова).

3. Использован при формировании гастроэнтероанастомоза по Витебскому разработанный нами способ наложения кишечного шва (патент РФ на изобретение № 2351288 от 09.01.2008).

Практическая значимость работы:

1.Внедрена и используется в хирургической практике новая эффективная методика обработки культи двенадцатиперстной кишки при язвах, пенетрирующих в головку поджелудочной железы.

2. Показано, что применение обработки культи двенадцатиперстной кишки по методике клиники в сочетании с формированием модифицированного гастроэнтероанастомоза по Витебскому является наиболее эффективным вариантом хирургического пособия при язвах двенадцатиперстной кишки, осложненных пенетрацией в головку поджелудочной железы.

Основные положения, выносимые на защиту:

1. Основной причиной развития несостоятельности швов культи двенадцатиперстной кишки после резекции желудка по Billroth II по поводу язв, пенетрирующих в головку поджелудочной железы, с использованием классических методов обработки дуоденальной культи является отсутствие на уровне язвенного дефекта задней стенки двенадцатиперстной кишки. «Восстановление» задней стенки двенадцатиперстной кишки за счет образования «козырька» из рубцово-склерозирован-ных тканей поджелудочной железы путем их рассечения по верхнему контуру дна язвы устраняет этот недостаток.

2. Мобильность вновь образованного «козырька» позволяет наложить второй ряд швов на культю двенадцатиперстной кишки без натяжения тканей ее передней стенки, что обеспечивает хорошую герметичность и быстрое заживление её без развития несостоятельности швов.

3. Наиболее оптимальным вариантом операции при язвах двенадцатиперстной кишки, пенетрирующих в головку поджелудочной железы, является сочетание обработки её культи по методике клиники с формированием модифицированного гастроэнтероанастомоза по Витебскому.

Реализация результатов работы.

Результаты проведенных исследований внедрены в практику в хирургических отделениях ГУЗ «РКБ» 4P, ГУЗ «Республиканский клинический госпиталь для ветеранов, войн» 4P, МУЗ «Городская клиническая больница №1» г. Чебоксары, МУЗ «Вторая городская

з

больница» г. Чебоксары. Используются при чтении лекций и на практических занятиях на кафедре факультетской хирургии ГОУВПО «Чувашский государственный университет им. И.Н. Ульянова» и на кафедре хирургии, травматологии и ортопедии ГОУ «Институт усовершенствования врачей» Минздравсоцразвития Чувашии.

Апробация работы.

Апробация диссертации проведена на совместном заседании кафедры хирургии, травматологии и ортопедии ГОУ «Институт усовершенствования врачей» Минздравсоцразвития Чувашии и кафедр общей, факультетской и госпитальной хирургии Чувашского государственного университета им. И.Н.Ульянова. Материалы диссертации доложены и обсуждены на Международной конференции хирургов (Чебоксары, 1995), на заседаниях научного хирургического общества Чувашской Республики (2003-2009г. г.) и на республиканских конференциях хирургов (2003-2009г.г.).

Публикации.

По теме диссертации опубликованы 10 печатных работ в центральной и местной печати, отражающих основное содержание диссертации. Получены два патента на изобретение РФ (№ 2335108 от 09.06.2007 и № 2351288 от 09.01.2008) и три удостоверения на рационализаторские предложения (№1103 от 25.01.2007, № 1118 от 21.11.2007 и № 1120 от 21.11.2007), выданные ГОУВПО «Чувашский государственный университет им. И.Н.Ульянова».

Объем и структура диссертации.

Диссертационный материал изложен на 117 страницах компьютерного исполнения и состоит из введения, обзора литературы, материала и методов исследования, двух глав собственных исследований, обсуждения результатов, выводов, практических рекомендаций и библиографического списка. Работа иллюстрирована 16 таблицами и 4 рисунками. Список литературы содержит 168 отечественных и 51 иностранных источников. Весь материал, представленный в диссертации, получен, обработан и проанализирован автором лично.

ОСНОВНОЕ СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ Материал и методы исследования

Исследования выполнены по результатам лечения 272 больных, оперированных в хирургических отделениях ГУЗ «Республиканская клиническая больница» МЗ 4P в период с 1990 по 2005 год.

Больные язвой ДПК, пенетрирующей в головку ПЖ, представлены двумя группами: основной и группой сравнения. Основную группу

составили 118 больных, перенесших резекцию желудка по Бильрот-И, которым при обработке дуоденальной культи применялся модифицированный нами метод Ниссена. Группа сравнения была образована 154 больными, которым выполнялись резекции желудка по способу Бильрот-П с обработкой культи ДПК по ранее принятой в клинике методике Ниссена. В основной группе и группе сравнения подавляющее большинство оперированных больных представлено лицами мужского пола. Соотношение мужчин и женщин в обеих группах составило 11,3:1. Возраст больных колебался от 18 лет до 80 лет. Средний возраст в основной группе составил 47,15±1,19 года, а в группе сравнения - 45,86±1,03 года (р=0,467). Распределение больных по возрастным группам представлено на рисунке 1.

18-20 лет 21-30 лет 31-40 лет 41-50 лет 51-60 лет 61-70 пет 71-80 пет

Ш основная группа в группа сравнения

Р и с. 1. Распределение больных по возрастным группам (количество наблюдений)

Наибольшее количество оперированных больных в группах отмечено в возрастном промежутке от 41 до 60 лет, что составило 54,04%: 66(55,93%) больных в основной группе и 81(52,59%) - в группе сравнения. Средняя длительность язвенного анамнеза составила в основной группе 9,22±0,80 года, в группе сравнения - 10,09±0,65 года (р=0,397). Большинство (43,01%) пациентов оперировано при длительности язвенного анамнеза до 5 лет: 53(44,92%) больных в основной группе и 64 (41,56%) - в группе сравнения.

При поступлении в клинику основные жалобы больных были на наличие постоянных болей в эпигастральной области различной степени интенсивности. Снижение массы тела за последний год отметили в

5

жалобах 28,68% больных: 38(32,20%) пациентов основной группы и 40(25,97%) больных группы сравнения. Мы объяснили это наличием рвоты после приема пищи, связанной с присоединением стеноза ДПК на уровне язвы. До поступления в стационар противоязвенную терапию с эридикацией Helicobacter pylori получали 97(82,2%) больных основной группы и 128(83,1%) - группы сравнения. Остальные больные проходили консервативное лечение нерегулярно. Сочетание Я Б ДПК с язвой желудка - IIa тип язвенной болезни желудка (H.D. Johnson, 1965), наблюдалось у 4,41% пациентов: у 4(3,38%) больных основной группы и у 8(5,19%) - группы сравнения. Сочетание основной патологии с пенетрацией в гепатодуоденальную связку имелось у 29,41% пациентов: 33(27,96%) больных основной и 47(30,51%)- группы сравнения. Ранее в анамнезе имелись эпизоды язвенного кровотечения у 14 (5,14±1,34%) пациентов: у 4(3,38±1,67%) больных основной группы и у 10 (6,49±1,99%) - в группе сравнения. Во всех случаях гемостатический эффект оказала консервативная терапия. Перфорация язвы в анамнезе отмечена у 47(17,27±2,25%) больных: у 22 (18,64±3,60%) пациентов основной группы и у 25(16,23±2,98%) - группы сравнения. Всем этим больным проводилась ранее операция ушивания перфоративной язвы. В основной группе отмечено 0,78 случая сопутствующей патологии на одного больного, а группе сравнения - 0,69. В обеих группах наблюдений в структуре сопутствующих заболеваний лидировали болезни сердечно-сосудистой и бронхо-легочной систем, которые выявлены у 48,16% пациентов: у 63(53,38%) больных основной и 68(44,15%) - группы сравнения. Средний срок предоперционного периода составил 6,56±0,28 койко-дня в основной и 6,67±0,48 койко-дня в группе сравнения (р=0,720).

Комплекс использованных в работе методов исследования для данной категории пациентов является традиционным в диагностической практике многопрофильных областных больниц. В данной работе применены клинический, лабораторный, функциональный, рентгенологический и эндоскопический методы исследования.

В предоперационном периоде клинический метод заключался в выявлении жалоб у пациентов, в сборе анамнеза заболевания, анализе результатов проведенных ранее лечебных мероприятий, данных объективного исследования. Лабораторные исследования включали проведение общего анализа крови, мочи, биохимических анализов крови. Общий анализ крови и мочи проводился по общепринятым методикам. Определялась групповая принадлежность крови, резус-фактор, гематокрит. При проведении биохимических анализов содержание общего белка определяли калориметрическим методом, белковые

б

фракции - электрофорезом, Содержание в крови уровня электролитов определялось на анализаторе газов и электролитов «ESCH WEILER BGA plus E System 3000». Функциональные методы исследования -выполнялось снятие электрокардиограммы с расшифровкой показаний, спирография.

Рентгеноскопия желудка и ДПК с использованием водной взвеси сульфата бария выявляла язвенную «нишу» ДПК, ее размеры, наличие деформации верхнегоризонтальной части ДПК, степень эвакуаторных расстройств желудка при сочетании язвы со стенозом. Проводились отсроченные рентгенограммы через 6, 12 и 24 часа, где по остаткам контрастного вещества в желудке определялась степень выраженности стеноза и эвакуаторные расстройства желудка.

Эндоскопический метод применялся во всех случаях и имел определяющее диагностическое значение в предоперационном периоде. Исследование выполнялось фиброгастродуоденоскопами фирмы «Olympus GIF XQ» и «Olympus GIF Q».

Во время операции для подхода к желудку и ДПК применяли верхне-срединный разрез, сочетая его с аппаратной коррекцией операционной раны по М.З. Сигалу. Этот разрез дает хороший обзор и доступ ко всем отделам желудка и ДПК, он малотравматичный, выполняется в короткое время. Ревизию органов брюшной полости обычно начинали с осмотра желудка и затем переходили к ДПК. Пальпаторно выявлялась пенетрирующая в головку ПЖ язва, определялись ее размеры, глубина пенетрации, возможность выделения стенок ДПК из сращений и инфильтрата. Ревизия состояния ДПК включала в себя и осмотр пространства под поперечной ободочной кишкой. Здесь внимательно изучался дуоденоеюнальный переход. Изучение локализации, характера язвы и состояния самой ДПК решало вопрос резекции желудка по способам Billroth II (в модификации Гофмейстера-Финстерера, Бальфура, Витебского) с экстерриторизацией пенетрирующей язвы и методике обработки культи ДПК по принятому в клинике способу Ниссена и его модификации. В редких случаях, из-за выраженного трудноразделимого околоязвенного инфильтрата с вовлечением ДПК, обусловленного активностью язвенного поцесса или при наличии холедоходуоденального свища, вынужденно проводилась резекция желудка по Billroth II на выключение язвы, чаще всего по одному из способов надпривратниковой резекции.

Использовался шовный материал: капрон (полиамид) 3/0 и полисорб 3/0 для ушивания культи ДПК, полисорб 3/0 и викрил 3/0 при наложении гастроэнтероанастомоза (ГЭА), кетгут № 5 или № 6 и вторым

рядом швов капрон (полиамид) 3/0 при ушивании киля резецированного желудка.

Морфологическое исследование включало забор материала для исследования из резецированного желудка и края удаленной язвы. Удаленный материал фиксировался в 10% растворе нейтрального формалина с последующим обезвоживанием тканей в ацетоне и заключением в парафин. Готовили гистологические срезы толщиной 1 -2 мкм с последующей окраской гематоксилин-эозином.

В послеоперационном периоде, с целью раннего обнаружения признаков несостоятельности культи ДПК, обращалось внимание на наличие жалоб на боли в животе, сохранение вздутия живота, тошноту, рвоту и повышенную температуру тела. Ограничение дыхательных экскурсий в правой половине живота, локальная болезненность в правом подреберье и эпигастральной области, присоединение симптомов раздражения брюшины, признаков угнетения кишечной перистальтики и появление по дренажам из брюшной полости отделяемого с примесью желчи свидетельствовало о развитии несостоятельности культи ДПК.

Статистический анализ работы выполнен на персональном компьютере с использованием разработанных для этого класса вычислительной техники статистических программ Statistica 7.0 и Statistica 8.0. Выполнялось традициионное вычисление показателей описательной статистики. В учет брали число наблюдений (N), среднее арифметическое число (М), среднюю ошибку средней арифметической (т), минимальное и максимальное значения изучаемого признака. Статистическая обработка полученных результатов исследования проводилась с использованием параметрического и непараметрического методов. Статистическую достоверность полученных данных определяли по критерию Стьюдента. Различия между выборками принимались как достоверные при р<0,05.

Результаты исследования и их обсуждение

В большинстве наблюдений пенетрация язвы ДПК сопровождалась развитием инфильтрата, выраженного спаечного процесса и деформации ДПК. В наших наблюдениях глубина язвенного дефекта до 0,5 см выявлена у 135(49,63%) больных, от 0,6 до 1,5 см - у 116(42,65%) и более 1,5 см у 21 (7,72%) больного. Дно пенетрирующих в ПЖ дуоденальных язв чаще всего представляло слегка неровную белесоватую поверхность, а стенки ее имели плотную хрящевидную консистенцию, что было наиболее характерно было для язв, достиг* ющих больших и гигантских размеров (более 2,0 см). Больные с язвам до 1,0 см составили 45,96%, от 1,1 до 2,0 см - 36,03%, более 2,0 см

s

18,01%. Средний размер пенетрирующих язв составил 1,47±0,07 см: 1,46±0,07 см в основной группе и 1,48±0,07 см в группе сравнения '3=0,813). Характереным для пенетрирующих язв являлось наличие шрокого «венчика» из рубдово-склерозированной ткани, развива->щегося вокруг дна язвы в головке ПЖ, максимальная толщина оторого достигала 10-12 мм. Морфологическая картина язвы была арактерна для всех-исследований - язвенный дефект, покрытый слоем юйно-некротических масс, за которым следует слой грануляционной сани различной толщины, переходящий в толстый слой грубой элокнистой соединительной ткани с периваскулярными инфильтратами о краям.

Больных с гигантскими пенетрирующими язвами было 21(17,80%) в :новной группе и 28(18,18%) - в группе сравнения. Гигантские гнетрирующие язвы обеих групп исследования чаще всего отмечены в эзрасте 51-60 лег и число лиц старше 50 лет с гигантскими язвами вставило 51,02±7,21% от общего количества больных с этой 1тологией: 12(57,14±11,06%) больных в основной группе и ?(46,42±9,59%) - в группе сравнения. Средний возраст пациентов с [гантскими язвами составил: 49,19±2,12 года в основной группе и },78±2,34 - в группе сравнения (р=0,902).

В группах наблюдений отмечалось повышение доли больных с генным кровотечением в зависимости от увеличения размеров :нетрирующих в ПЖ язв ДПК, что представлено в таблице !.

Т а б л и ц а 1

Доля больных с язвенным кровотечением в зависимости от размера пенетрирующих в ПЖ дуоденальных язв

Размеры пенетрирующих дуоденальных язв

Исследуемые группы

Основная группа (п=118)

Абс. число

Из них с кровотечением

Группа сравнения (п=154)_

Абс. число

Из них с кровотечением

Всего с кровотечением

'о 1,0 см

52

5(9,61%)

73

9(1239%)

14(113%)

>т!Д до 20 см

45

9(200%)

53

16(30 Д 8%)

25(2551%)

олее2# см

21

7(3333%)

28

9(32 Д4%)

16(32/55%)

того

118

21(173%)

154

34(22 #8%)

55(20Д2%)

Из данных таблицы 1 видно, что наиболее подвержены овотечению язвы достигающие больших и гигантских размеров со едним размером пенетрирующих язв 2,12±0,15 см в основной группе и

2,01 ±0,14 см - в группе сравнения (р=0,617 ). Средний возраст больных с язвенным кровотечением составил 49,09±1,47 лет: в основной группе 47,71±2,25 лет, в группе сравнения - 50,23±2,01 года (р=0,420). Средний размер кровоточащих язв в основной группе составил 1,83±0,17 см, а в группе сравнения - 1,71±0,14 см (р=0,597). Средний предоперационный период у больных с кровоточащими язвами в основной группе составил 4,95±0,93 койко-дня, а в группе сравнения - 5,05±0,63 (р=0,922). Оперированы по экстренным и неотложным показаниям 23(41,82%) пациента: 10(47,61%) больных в основной группе и 13(38,23%) ~ в группе сравнения. В отсроченном порядке оперировано 32(58,18%) пациента: 11(52,39%) больных в основной и 21(61,77%) - в группе сравнения.

Сочетание пенетрации язвы со стенозом, подтвержденное на операции, отмечено в 235(86,39*2,08%) наблюдениях: у 103(87,29±3,07%) больных в основной группе и 132(85,71±2,82%) - в группе сравнения (р=0,728). Среди 235 больных обеих групп наблюдения со стенозом, компенсированный стеноз отмечен у 34(14,47%) больных, субкомленсированный - у 149(63,40%), декомпенсированный - у 52(22,13%) пациентов.

Проводимая предоперационная подготовка не отличалась в группах наблюдений. Главными задачами предоперационной подготовки были: проведение комплекса всестороннего обследования больных, коррекция имеющихся нарушений гомеостаза и медикаментозное лечение язв, которое включало эффективное подавление кислотопродукции и устранение воспалительного околоязвенного отека, эрадикация Н. pylori, коррекция функциональных моторно-эвакуаторных нарушений.

Нарушения минерального обмена отмечены у 173(63,60±2,92%) больных исследуемых групп: у 76(64,40±4,42%) пациентов основной группы и у 97(62,98±3,90%) - группы сравнения. Гипокалиемия отмечена в 31(11,40%) случае, гипонатриемия - в 40(14,71%), гипокальциемия - в 25(9,19%), гипохлоремия отмечена у 77(28,31%) пациентов. Гипопротеинемия имела место у 46(16,91%) пациентов: 20(16,94%) больных в основной группе и у 26(16,88%) - в групп сравнения. Низкий уровень показателей содержания альбумина сыворотке крови наблюдался в обеих группах наблюдений 152(55,88%) случаях: у 65(55,08%) в основной и у 87 (56,49%) в групг сравнения. Основная роль в быстром восстановлении энергетического белкового баланса отводилась парентеральному питанию. В результат всех проведенных мероприятий у больных повышался уровень обще! белка, доходя до средних величин: 71,62^0,66 г/л в основной группе 72,64±0,61 г/л в группе сравнения (р=0,226). Соотношение альбумш

ю

; глобулинового коэффициента повышалось как за счет снижения ; глобулияовых фракций, так и повышения уровня альбуминов. Альбумин ] - глобуяиновый индекс в группах наблюдений составил: 1,31 в основной ! и 1,25 в группе сравнения.

! Модифицированный способ Ниссена разработан в клинике кафедры I факультетской хирургии Чувашского государственного университета на I базе Республиканской клинической больницы и применяется при язвах | заднемедиальной стенки ДПК, пенетрируюших в головку ПЖ (патент РФ на изобретение № 2335108 от 09.06.2007 г.). Он является пластическим методом ушивания культи ДПК с экстерриторизацией пенетрирующей язвы и выполняется открытым способом. Основные этапы обработки приведены на рисунке 2.

в г

Р и с. 2. Способ обработки культа двенадцатиперстной кишки в модификации клиники (см тент РФ на изобретение №2335108

от09Я62007)

и

д

Р и с.2.Способ обработки культа двенадцатиперстной кишки в модификации клиники (окончание)

Мобилизация желудка по обеим кривизнам проводится в пределах резекции, начальный отдел ДПК выделяется до уровня пенетрации язвы. ДПК пересекается на уровне аборального края пенетрирующей в головку ПЖ язвы (а). Первый ряд узловых швов накладывается синтетическими нитями между нижней полуокружностью дна язвы и передней стенкой ДПК (б). Этими швами осуществляется экстерриторизация дна язвы. После этого верхняя полуокружность дна язвы, отступя на 5-6 мм. окаймляется разрезом на глубину 5-6 мм (в), рассекая здесь рубцово-склерозированные ткани головки ПЖ. Таким образом создается «козырек» из рубцовой ткани, в некоторой степени «восстанавливающий» отсутствующую здесь заднемедиальную стенку ДПК. Второй ряд швов накладывается между «козырьком» и передней стенкой кишки (г), при этом происходит тампонада дна язвы передней стенкой ДПК. Дополнительная перитонизация проводится швами, наложенными на культю ДПК и капсулу ПЖ (д) или подведением к линии второго ряда швов пряди большого сальника на ножке в случаях, когда пенетрирую-щая язва достигает больших размеров и наложение третьего ряда швов может привести к излишнему натяжению тканей культи ДПК.

Операция завершается резекцией желудка с формированием продольного ГЭА либо по Гофмейстеру-Финстереру и Бальфуру, либо поперечного с короткой петлей тощей кишки по Витебскому (в последние годы предпочтение отдается ему). К культе ДПК подводится дренажная трубка, брюшная полость ушивается.

При применении данного метода происходит надежная герметизация ушитой культи за счет уменьшения натяжения передней

стенки ДПК при наложении швов. Это достигается путем создания «козырька» из рубцово-склерозированных тканей по верхнему контуру дна язвы. Некоторая мобильность «козырька» в сторону ушиваемой культи позволяет использовать меньшее количество тканей передней стенки ДПК на ушивание культи и тампонирование дна язвы, вследствие этого уменьшается натяжение линии швов и не нарушается кровоснабжение культи.

Способ прост в техническом исполнении, не требует значительного времени на его выполнение, может применяться в плановой и экстренной хирургии, в особенности при сочетании таких осложнений, как стеноз и кровотечение.

Методы резекции желудка по Billroth II, применявшиеся при язвах заднемедиальной стенки ДПК, пенетрирующих в головку ПЖ, были следующие. В основной группе наблюдения по Гофмейстеру-Финстереру оперировано 40(33,89%) больных. Всем им выполнена резекция в объеме /3 желудка. В группе сравнения резекция желудка по этой методике выполнена у 97(62,99%) больных, из них 96 резекций 2/з желудка и одна резекция в объеме V4.

Резекция желудка по Витебскому выполнена у 51(43,23%) больного основной группы, из них 35 резекций 2/з желудка и 16 - в объеме 3А» желудка. В группе сравнения резекция желудка по Витебскому произведена у 18(11,69%) больных, из них 13 резекций 2/з желудка и 5 -в объеме желудка.

Резекция желудка по Бальфуру выполнена у 27(22,88%) больных основной группы, всем им произведена резекция 2/3 желудка. В группе сравнения оперировано по этой методике 39(25,32%) больных, из них 38 пациентам выполнена резекция 2/з желудка, а одному - 3/4 желудка.

Применяемый в нашей клинике модифицированный метод наложения ГЭА по Витебскому на короткой приводящей петле (удостоверение на рационализаторское предложение № 1118 от 21.11.2007, выданное Чувашским государственным университетом им И.Н. Ульянова) с использованием модифицированного метода ушивания культи ДПК, по нашему мнению, явился наиболее оптимальным вариантом оперативного лечения трудной категории больных с дуоденальными язвами, пенетрярующими в головку ПЖ. Он применен у 51 больного, что составило 43,23% от всех резекций желудка с применением модифицированного метода ушивания культи ДПК, и не было ни одного случая развития осложнений в послеоперационном периоде (рис. 3).

Ри с.З.Способ формирования модифицированного ГЭА на короткой петле (удостоверение на рац. предложение № 1118 от

21.112007)

Примечание: 1 - дуоденоеюнальный переход,2 - уровень ГЭА

Главное отличие применяемого способа формирования ГЭА заключается в том, что начальный отдел тощей кишки подводится в изоперистальтическом направлении на расстоянии 3,5-4,5 см от дуоденоеюнального перехода к линии будущего ГЭА, где предварительно рассекается сероза и мышечный слой по линии будущего ГЭА с электрокоагуляцией кровоточащих сосудов подслизйстого слоя. ГЭА формируется вертикально, наложением двухрядных синтетических швов, слизистая оболочка сопоставляется применением адаптированных швов (патент РФ на изобретение № 2351288 от 09.01.2008 г.). Способ производится следующим образом (рис.4).

Ри с. 4. Способ формирования адаптированного кишечного шва (патентРФ на изобретение № 2351288 от09 J012008) Примечание: 1 - серозная оболочка,2 - мышечная оболочка, 3 - слизистая оболочка

14

Производится сквозной вкол иглы с нитью отступя на 3-4 мм от края серозной оболочки. Далее со стороны просвета кишки прокалывается слизистая оболочка ближе к ее свободному краю. Затем на противоположной стенке прошивание выполняется в обратной последовательности. Вкол иглы проводится у края слизистой и она выкалывается в просвет. После этого на расстоянии 3-4 мм прокалывается вся толща стенки органа (а). При затягивании швов (б) происходит полная адаптация сшиваемых слоев ГЭА, не происходит интерпозиции слизистой между стенками желудка и тонкой кишки.

Главным критерием оценки хирургического метода лечения являлись такие показатели, как сроки послеоперационного лечения, количество послеоперационных осложнений и летальность. Интраопера-ционных осложнений в группах было 5(1,84%): 2 (1,69%) - случая повреждения печени и селезенки в основной группе и 3(1,94%) -повреждения кишечника в группе сравнения, которые ушиты были во время операции. Все осложнения связаны с выраженным спаечным процессом брюшной полости у оперированных ранее больных, и они не оказали влияния на результаты оперативного лечения.

Средние сроки лечения в основной группе составили 19,48 койко-дня, что на 3,78 койко-дня меньше группы сравнения - 23,26 койко-дня. Большая длительность лечения в группе сравнения объяснялась, прежде всего, развитием большего числа осложнений в послеоперационном периоде в этой группе исследования.

Общее число осложнений раннего послеоперационного периода в основной группе в 6,4 раза меньше, чем в группе сравнения. В основной группе их было 3(2,54%), а в группе сравнения - 25(16,53%) (р<0,05). Прежде всего, на увеличение сроков лечения в группе сравнения повлияли наличие 7(4,55%) случаев НШК ДПК с большой длительностью пребывания больных после операции в стационаре в среднем 38,71±6,51 койко-дня. В 6 случаях произведено вскрытие подпече-ночного абсцесса и дренирование брюшной полости, а в одном случае дуоденальный свищ закрылся консервативными мероприятиями. Летальный исход, из-за этого осложнения, был у одного больного и на 7 случаев НШК ДПК он составил 14,29%. В основной группе, где использовался модифицированный метод обработки дуоденальной культи, этого осложнения не наблюдалось.

Для определения влияния отдельных факторов на развитие НШК ДПК проведен их подробный анализ. Учитывалась зависимость возникновения случаев НШК ДПК в исследуемых группах от способа наложения ГЭА при резекции желудка, размера пенетрирующих в ПЖ дуоденальных язв, степени дуоденального стеноза.

Способ формирования ГЭА при резекциях желудка существенно не повлиял на частоту развития НШК ДПК, которая имелась в группе сравнения. В 7 случаях НШК ДПК в группе сравнения с применением классического способа обработки дуоденальной культи по Ниссену это осложнение наблюдалось приблизительно с одинаковой частотой при различных способах формирования ГЭА (Гофмейстера-Финстерера -4,12%, Бальфура- 5,12%, Витебского ~ 5,55%).

Развитие НШК ДПК отмечено в группе сравнения, чаще среди больных, оперированных по поводу больших и тем более - гигантских пенетрирующих в ПЖ дуоденальных язвах: при язвах до 1 см - 1(1,37%) случай, от 1,1 до 2,0 см - 3(5,66%) и более 2,0 см - 3(10,71%) случая. Размеры пенетрирующих язв не повлияли на исход операции с применением метода обработки культи ДПК, разработанного в клинике.

Наличие тяжелых форм стеноза при пенетрирующих в ПЖ дуоденальных язвах, повышает риск развития НШК ДПК - так, она развилась у больных, имевших субкомпенсированную и декомпенсиро-ванную степень стеноза в группе сравнения: 4(4,54%) и 3(11,11%) случая соответственно.

Присоединение такого осложнения, как кровотечение, также увеличивает риск развития НШК ДПК и послеоперационную летальность. В основной группе 21 больной оперирован с клиникой кровотечения из пенетрирующей язвы. Летальность в основной группе наблюдения составила 0,85% - больной умер в результате присоединения тяжелой легочно-сердечной недостаточности на фоне последствий нарушения мозгового кровообращения. В группе сравнения среди 34 больных, которые поступили с клиникой кровотечения из пенетрирующей язвы, НШК ДПК наступила у 3(8,82%) больных. Летальность отмечена в одном случае из-за НШК ДПК, формирования абсцесса брюшной полости и прогрессирующего перитонита. Послеоперационная летальность в группе сравнения составила 0,65%. Таким образом, летальность в группах исследования была 0,73±0,52% у больных с язвенным кровотечением.

Из ранних послеоперационных осложнений следует отметить желудочно-кишечное кровотечение у одного больного из основной и у трех из группы сравнения; раннюю спаечную непроходимость у одного больного группы сравнения; анастомозит развился у 4(2,60%) больных из группы сравнения (у трех больных с формированием продольного ГЭА и у одного - с ГЭА по Витебскому). Послеоперационный панкреатит развился у двух больных (1,30%) группы сравнения, в основной группе этого осложнения не было, что, прежде всего, объясняется использованием усовершенствованной методики обработки культи ДПК.

16

о всех случаях возникновение панкреатита в группе сравнения было (язано с травмой головки ПЖ при обработке пенетрирующих дуоде-шьных язв по методу Ниссена. Все случаи панкреатита купированы знсервативными мероприятиями. Нагноение послеоперационной раны гмечено только в группе сравнения у двух (1,30%) больных. Кроме того группе сравнения отмечены проявления тромбофлебита нижних онечностей у одного больного и церебральной ангиовегетодистонии у вух других. Обострение хронического бронхита наблюдалось у (1,84%) больных: двух (1,69%) основной группы и трех (1,94%) -руппы сравнения.

В ближайшем после выписки из стационара послеоперационном периоде осложнения возникли у 2-х (1,69±1,19%) больных основной группы и 7 (4,55±1,68%) - группы сравнения (р=0,095). Потребовалась повторная госпитализация трем больным (1,95±1,12%) из группы сравнения с осложнениями, непосредственно связанными со способом обработки дуоденальной культи по Ниссену. Двум больным, имевшим в раннем послеоперационном периоде НШК ДПК, вновь потребовалась госпитализация и повторное вскрытие абсцесса подпеченочной области, а одна больная была госпитализирована с клиникой послеоперационного панкреатита. Кроме того, было повторно госпитализировано 6 больных с постгастррезекционными осложнениями - гастрит культи желудка, пептическая язва ГЭА. Отмечена четкая зависимость развития осложнений от способа наложения ГЭА и способа обработки дуоденальной культи. При формировании продольного ГЭА в основной группе имелось 2(1,69±1,19%) случая развития постгастррезекционных осложнений, а группе сравнения - 4(2,60± 1,28%). В то же время при формировании поперечного арефлюксного клапанного ГЭА в обеих группах наблюдения таких осложнений не было.

Анализ непосредственных результатов операций по поводу пенетрирующих в ПЖ язв ДПК свидетельствует, что с увеличением размера пенетрирующих язв, а тем более при сочетании их с другими осложнениями ЯБ - в первую очередь такими, как кровотечение и стеноз, риск развития НШК ДПК возрастает, но тем не менее, язвы будучи в обеих группах идентичными, привели к НШК ДПК только в группе сравнения, что свидетельствует о достаточно высокой надежности обсуждаемого метода. Учитывая положительные результаты применения разработанного в клинике модифицированного метода Ниссена и преимущества поперечных арефлюксных клапанных ГЭА, мы считаем, что их сочетание оказалось наиболее оптимальным способом лечения больных с язвами ДПК, пенетрирующими в ПЖ.

Выводы

1. При использовании обработки дуоденальной культи по методу Ниссена при язвах, пенетрирующих в головку поджелудочной железы, несостоятельность швов культи двенадцатиперстной кишки развилась у 7(4,55%) больных. Основной причиной развития несостоятельности швов культи явились технические трудности, обусловленные натяжением тканей при наложении второго ряда швов.

2. Способ обработки культи в модификации нашей клиники с образованием «козырька» из рубцово-склерозированных тканей поджелудочной железы по верхнему контуру дна язвы частично «восстанавливает» заднюю стенку двенадцатиперстной кишки, позволяя наложить второй ряд на ее культю без натяжения, что обеспечивает лучшую герметичность без развития несостоятельности швов, о чем свидетельствуют результаты наших исследований. При применении этого метода ни у одного из 118 наших больных не развилась несостоятельность швов дуоденальной культи.

3. Результаты резекции желудка по Billroth II с использованием модифицированного метода обработки дуоденальной культи оказались лучше. Так, непосредственные и ближайшие послеоперационные осложнения при предлагаемом методе встретились в 2,54% и 1,69%, при способе Ниссена - в 16,23% и 4,55%. Продолжительность лечения больных в стационаре снизилась на 3,78 койко-дня. Наиболее благоприятными результаты лечения больных оказались при сочетании обработки культи двенадцатиперстной кишки по методике клиники с формированием модифицированного гастроэнтероанастомоза по Витебскому.

4. Частота развития несостоятельности швов культи двенадцатиперстной кишки после резекции желудка по поводу дуоденальных язв, пенетрирующих в головку поджелудочной железы, нарастает с 1,37% до 5,66% и 10,71% при увеличении диаметра язвенной ниши с 1,0 см до 2,0 и более 2,0 см. Частота несостоятельности соответственно возрастает с 0% до 4,5% и 11,11% при утяжелении стадии стеноза двенадцатиперстной кишки от компенсированной к суб- и декомпенсированной. Связи между видом наложенного гастроэнтероанастомоза и частотой несостоятельности дуоденальной культи нами не обнаружено.

Практические рекомендации

1. Наиболее оптимальным способом обработки культи двенадцатиперстной кишки с использованием классических методов является предложенный модифицированный способ Ниссена, о чем свидетельствует отсутствие случаев несостоятельности швов культи

:ой кишки с его применением при пенетрирующих в поджелудочную елезу дуоденальных язвах.

2. При язвах двенадцатиперстной кишки, пенетрирующих в головку оджелудочной железы, наилучшим вариантом резекции желудка по illroth II является сочетание обработки дуоденальной культи по етодике клиники с формированием модифицированного гастроэнтеро-кастомоза по Витебскому.

Список работ, опубликованных по теме диссертации

1. Волков А.Н. К профилактике несостоятельности швов культи венадцатиперстной кишки при резекции желудка по поводу язвенной олезни / А.Н. Волков, Г.П. Арсютов, Ю.Г. Андреев // Органощадящие и охраняющие операции в хирургии: материалы научной конференции

хирургов. - Чебоксары, 1995. - С. 71-72.

2. Волков А.Н. Оптимизация хирургического лечения язвы двенадцатиперстной кишки, пенетрирующей в головку поджелудочной железы / А.Н. Волков, Ю.Г. Андреев, В.Ф. Осипов П Медицинский академический журнал. - 2007. - Том 7, №3. - С. 44.

3. Волков А.Н. Выбор операции при язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки со множественными осложнениями / А.Н. Волков, Ю.Г. Андреев // Медицинский академический журнал. -2007.-Том 7,№3.-С. 45.

4. Волков А.Н. Оптимизация хирургического лечения язвы двенадцатиперстной кишки, пенетрирующей в головку поджелудочной железы / А.Н. Волков, Ю.Г. Андреев // Здравоохранение Чувашии. - 2007. -№3. - С. 18-22.

5. Волков А.Н. Оптимальный вариант обработки культи двенадцатиперстной кишки при язвах, пенетрирующих в головку поджелудочной железы / А.Н. Волков, Ю.Г. Андреев // Актуальные вопросы гастроэнтерологии. - Н. Новгород, 2007. - С. 19.

6. Волков А.Н. О больших и гигантских язвах двенадцатиперстной кишки, пенетрирующих в головку поджелудочной железы / А.Н. Волков, Ю.Г. Андреев // Актуальные вопросы клинической медицины: сборник научных трудов. - Чебоксары, 2008. - С. 28-30.

7. Волков А.Н. О причинах недостаточности швов культи двенадцатиперстной кишки при резекции желудка и мерах предупреждения последней / А.Н. Волков, Ю.Г. Андреев // Актуальные вопросы клинической медицины: сборник научных трудов. - Чебоксары, 2008. -С. 30-33.

8. Волков А.Н. Поперечный клапанный гастроэнтероанастомоз как эффективный способ профилактики недостаточности швов культи

двенадцатиперстной кишки / А.Н. Волков, Ю.Г. Андреев // Актуальные вопросы клинической медицины: сборник научных трудов. - Чебоксары, 2008. - С. 33-36.

9. Волков А.Н. Эпидемиология язв двенадцатиперстной кишки, пенетрирующих в головку поджелудочной железы / А.Н. Волков, Ю.Г. Андреев // Актуальные вопросы клинической медицины: сборник научных трудов. - Чебоксары, 2008. - С. 36-38.

10. Волков А.Н. Выбор операции при язвах двенадцатиперстной кишки, пенетрирующих в головку поджелудочной железы / А.Н. Волков, Ю.Г. Андреев И Здравоохранение Чувашии. - 2009. - №.2. - С. 9-13.

Изобретения, рационализаторские предложения

1. Способ обработки культи двенадцатиперстной кишки при язвах, пенетрирующих в головку поджелудочной железы // Патент на изобретение № 2335108 от 09.06.2007 г. (соавт. А.Н. Волков, В.Ф. Осипов).

2. Способ наложения кишечного шва // Патент на изобретение № 2351288 от 09.01.2008 г. (соавт. А.Н. Волков).

3. Способ оптимизации обработки культи двенадцатиперстной кишки при язвах, пенетрирующих в головку поджелудочной железы // Удостоверение на рационализаторское предложение № 1103 от 25.01.2007., выданное Чувашским государственым университетом им. И.Н. Ульянова (соавт. А.Н. Волков, В.Ф. Осипов).

4. Модифицированный способ формирования гастроэнтероанасто-моза при резекции желудка // Удостоверение на рационализаторское предложение № 1118 от 21.11.2007, выданное Чувашским государственным университетом им. И.Н. Ульянова (соавт. А.Н. Волков).

5. Адаптированный кишечный шов // Удостоверение на рационализаторское предложение № 1120 от 21.11.2007., выданное Чувашским государственным университетом им. И.Н. Ульянова (соавт. А.Н. Волков).

Хирургическое лечение язвенной болезни (ЯБ), в особенности осложненных ее форм, остается актуальным по настоящее время. ЯБ сохраняет лидирующее положение в структуре заболеваний желудочно-кишечного тракта, поражая 7-12% населения развитых стран, а число пациентов, страдающих ЯБ в России, остается стабильным и составляет в среднем 162,5 на 100 тыс. населения [69; 85; 168; 215]. В настоящее время определенные успехи консервативного лечения сократили количество плановых операций по поводу ЯБ [62; 127]. Но в тоже время следует отметить, что в последние годы отмечается увеличение частоты встречаемости ЯБ среди пациентов, лечившихся в хирургических стационарах, в особенности по поводу осложненных ее форм [6; 35; 41; 51; 67; 73; 77; 80; 102; 104; 129; 141; 163; 168; 169; 190; 196] и доля больных, нуждающихся в оперативном лечении, оценивается в пределах 20-30% [62; 77].

В настоящее время существует несколько методов хирургического лечения«' ЯБ желудка и двенадцатиперстной кишки (ДПК). Одним из таких методов является резекция желудка по Billroth II в различных модификациях. Обработка' культи ДПК является наиболее ответственным этапом этой операции, что по определению Н. Finsterer (1914) остается «ахиллесовой пятой» данной операции, хотя прошло более 130 лет с тех пор, как была выполнена первая резекция желудка по Billroth II (1885). А тем более в условиях дефицита тканей кишки, которая возникает при осложненных формах ЯБ, ушивание дуоденальной культи представляет одну из сложных задач желудочной хирургии.

Одним из осложнений ЯБ являются пенетрирующие язвы ДПК, которые чаще всего пенетрируют в поджелудочную железу (ПЖ). Исход резекции желудка по поводу язвы ДПК вообще и, пенетрирующей в головку ПЖ в особенности, во многом зависит от состояния культи этой кишки.

Формирование дуоденальной культи при этом осложнении ЯБ нередко представляет большие, а иногда почти непреодолимые трудности, что неблагоприятно сказывается на сохранении ее герметизма в послеоперационном периоде.

Как известно, самым частым осложнением операции по Billroth II, нередко приводящим к смерти больного, является несостоятельность швов культи (НШК) ДПК. По литературным данным, она наблюдается в 0,2 - 6 % [80; 89; 97; 131; 136; 144; 150]. Среди больных с этим грозным осложнением послеоперационная летальность составляет в среднем 50% [1; 27; 56; 61; 93; 209].

Следует подчеркнуть, что HILIK в большинстве случаев развивается при язвах заднемедиальной стенки ДПК, пенетрирующих в головку ПЖ (Волков А.Н., 2002) [28]. Разнообразие способов обработки культи ДПК обусловлено стремлением предупредить вышеупомянутое послеоперационное осложнение. В настоящее время их насчитывается более 150 [4; 23; 92; 93; 136; 140]: Наиболее рациональными методами при язвах заднемедиальной стенки ДПК, пенетрирующих в головку ПЖ, следует считать способы С.С. Юдина (1937), Б.С. Розанова (1950), К.П. Сапожкова (1952), С.В. Кривошеева (1951), A.A. Русанова (1956), М.С. Знаменского (1947), Ниссена (1933) и другие.

Но с сожалением следует констатировать, что применение даже этих методов, уже ставших классическими, все же до конца не решило проблемы профилактики этого серьезного послеоперационного осложнения [27; 61; 68; 91; 100]. По данным И.М. Мороз и соавт. (1980) [89], В.Н. Чернышова и соавт. (1993) [160], А.Н. Волкова (1997) [27], H.A. Никитина (2001) [93], И.Н. Пиксина и соавт. (2002) [105], С.А. Асадова (2004), [4], А.П. Власова (2006) [23], НШК ДПК все еще наблюдается, и не так уж и редко.

Из литературных данных [24; 79; 91; 97; 140; 157; 160] видно, что в последние десятилетия среди хирургов России и стран СНГ получил широкое признание метод Ниссена, который с успехом применяется при язвах заднемедиальной стенки ДПК, пенетрирующих в головку ПЖ. Но и у этого способа, на наш взгляд, есть существенный недостаток, который проявляется в особенности при огромных язвах, он выражается тем, что при наложении второго ряда швов между передней стенкой ДПК и верхней полуокружностью дна язвы может наступить значительное натяжение тканей, которое не всегда устраняется даже при мобилизации этой кишки по Кохеру, поэтому является угрозой развития несостоятельности швов (Волков А.Н., 2007) [24]. В связи с этим мы считаем, что даже этот, казалось бы, «идеальный» метод обработки культи ДПК нуждается в существенной коррекции.

Таким образом, из всего вышеизложенного видно, что вопросы обработки культи ДПК при язвах, пенетрирующих в головку ПЖ, и профилактика несостоятельности ее швов все еще остаются не до конца решенными. Именно это и явилось мотивом к выполнению данной работы.

Целью исследования является улучшение результатов хирургического лечения больных язвой ДПК, пенетрирующей в головку ПЖ, путем оптимизации обработки культи данной кишки.

Задачи исследования

Для достижения поставленной цели решались следующие задачи:

1. Разработать новый способ обработки культи ДПК при язвах, пенетрирующих в головку ПЖ.

2. Изучить непосредственные результаты обработки дуоденальной культи по способу клиники, разработанному на кафедре факультетской хирургии Чувашского госуниверситета, и провести его сравнительное изучение с обработкой культи ДПК по способу Ниссена.

3. Исследовать эффективность разработанного метода обработки культи ДПК при выполнении резекций желудка по Billroth II различных модификаций.

4. Определить частоту развития НШК ДПК в зависимости от размера пенетрирующих в головку поджелудочной железы язв и стадии дуоденального стеноза.

Научная новизна работы

В результате проведенных клинических исследований:

1. Разработан и внедрен в хирургическую практику новый вариант обработки культи ДПК при язвах, пенетрирующих в головку ПЖ (патент РФ на изобретение № 2335108 от 09.06.2007).

2. При резекции желудка по Billroth II применен модифицированный нами способ формирования ГЭА по Витебскому (рационализаторское предложение № 1118 от 21.11.2007).

3. Использован при формировании ГЭА по Витебскому разработанный нами способ наложения кишечного шва (патент РФ на изобретение № 2351288 от 09.01.2008).

Практическая значимость работы

1. Внедрена и используется в хирургической практике новая эффективная методика обработки культи ДПК при язвах, пенетрирующих в головку ПЖ.

2. Показано, что применение обработки культи ДПК по методике клиники в сочетании с формированием модифицированного ГЭА по Витебскому является наиболее эффективным вариантом хирургического пособия при язвах ДПК, осложненных пенетрацией в головку ПЖ.

Основные положения, выносимые на защиту

1. Основной причиной развития НШК ДПК после резекции желудка по Billroth II по поводу язв, пенетрирующих в головку ПЖ, с использованием классических методов обработки дуоденальной культи является отсутствие на уровне язвенного дефекта задней стенки ДПК. «Восстановление» задней стенки ДПК за счет образования «козырька» из рубцово-склерозированных тканей ПЖ путем их рассечения по верхнему контуру дна язвы устраняет этот недостаток.

2. Мобильность вновь образованного «козырька» позволяет наложить второй ряд швов на культю ДПК без натяжения тканей ее передней стенки, что обеспечивает хорошую герметичность и быстрое заживление её без развития несостоятельности швов.

3. Наиболее оптимальным вариантом операции при язвах ДПК, пенетрирующих в головку ПЖ, является сочетание обработки её культи по методике клиники с формированием модифицированного ГЭА по Витебскому.

Реализация результатов работы

Результаты проведенных исследований внедрены в практику в хирургических отделениях ГУЗ «РКБ» ЧР, ГУЗ «Республиканский клинический госпиталь для ветеранов войн» ЧР, МУЗ «Городская клиническая больница №1» г. Чебоксары, МУЗ «Вторая городская больница» г. Чебоксары. Используются при чтении лекций и на практических занятиях на кафедре факультетской хирургии ФГОУВПО «Чувашский государственный университет им. И.Н.Ульянова» и на кафедре хирургии, травматологии и ортопедии ГОУ «Институт усовершенствования врачей» Минздравсоцразвития Чувашии.

Апробация работы

Апробация диссертации проведена на совместном заседании кафедры хирургии, травматологии и ортопедии ГОУ «Институт усовершенствования врачей» Минздравсоцразвития Чувашии и кафедр общей, факультетской и госпитальной хирургии Чувашского госуниверситета им. И.Н.Ульянова.

Материалы диссертации доложены и обсуждены на Международной конференции хирургов (Чебоксары, 1995), на заседаниях научного хирургического общества Чувашской Республики (2003-2009г.г.) и на республиканских конференциях хирургов (2003-2009г.г.).

Публикации

По теме диссертации опубликованы 10 печатных работ в центральной и местной печати, отражающих основное содержание диссертации. Получены два патента на изобретение РФ (№ 2335108 от 09.06.2007 и № 2351288 от 09.01.2008) и три удостоверения на рационализаторские предложения (№1103 от 25.01.2007, № 1118 от 21.11.2007 и № 1120 от 21.11.2007), выданные ФГОУ ВПО «Чувашский государственный университет им. И.Н.Ульянова».

Выводы

1. При использовании обработки дуоденальной культи по методу Ниссена при язвах, пенетрирующих в головку поджелудочной железы, несостоятельность швов культи двенадцатиперстной кишки развилась у 7(4,55%) больных. Основной причиной развития несостоятельности швов культи явились технические трудности, обусловленные натяжением тканей при наложении второго ряда швов.

2. Способ обработки культи в модификации нашей клиники с образованием «козырька» из рубцово-склерозированных тканей ПЖ по верхнему контуру дна язвы частично «восстанавливает» заднюю стенку двенадцатиперстной кишки, позволяя наложить второй ряд на ее культю без натяжения, что обеспечивает лучшую герметичность без развития несостоятельности швов, о чем свидетельствуют результаты наших исследований. При применении этого метода ни у одного из 118 наших больных не развилась несостоятельность швов дуоденальной культи.

3. Результаты резекции желудка по Billroth II с использованием модифицированного метода обработки дуоденальной культи оказались лучше. Так, непосредственные и ближайшие послеоперационные осложнения при предлагаемом методе встретились в 2,54% и 1,69%, при способе Ниссена - в 16,23% и 4,55%. Продолжительность лечения больных в стационаре снизилась на 3,78 койко-дня. Наиболее благоприятными результаты лечения больных оказались при сочетании обработки культи двенадцатиперстной кишки по методике клиники с формированием модифицированного гастроэнтероанастомоза по Витебскому.

4. Частота развития несостоятельности швов культи двенадцатиперстной кишки после резекции желудка по поводу дуоденальных язв, пенетрирующих в головку поджелудочной железы, нарастает с 1,37% до 5,66% и 10,71% при увеличении диаметра язвенной ниши с 1,0 см до 2,0 и более 2,0 см. Частота несостоятельности соответственно возрастает с 0% до 4,5% и 11,11% при утяжелении стадии стеноза двенадцатиперстной кишки от компенсированной к суб- и декомпенсированной. Связи между видом наложенного гастроэнтероанастомоза и частотой несостоятельности дуоденальной культи нами не обнаружено.

Практические рекомендации

1 .Наиболее оптимальным способом обработки культи двенадцатиперстной кишки с использованием классических методов является предложенный модифицированный способ Ниссена, о чем свидетельствует отсутствие случаев несостоятельности швов культи этой кишки с его применением при пенетрирующих в поджелудочную железу дуоденальных язвах.

2. При язвах двенадцатиперстной кишки, пенетрирующих в головку поджелудочной железы, наилучшим вариантом резекции желудка по Billroth II является сочетание обработки дуоденальной культи по методике клиники с формированием модифицированного гастроэнтероанастомоза по Витебскому.