Автореферат и диссертация по медицине (14.00.27) на тему:Комплексная профилактика недостаточности швов дуоденальной культи после резекции желудка

^12 32

ТЮМЕНСКИЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ МЕДИЦИНСКИЙ ИНСТИТУТ

На правах рукописи

руч к и н

Владимир Иванович

КОМПЛЕКСНАЯ ПРОФИЛАКТИКА НЕДОСТАТОЧНОСТИ ШВОВ ДУОДЕНАЛЬНОЙ КУЛЬТИ ПОСЛЕ РЕЗЕКЦИИ ЖЕЛУДКА

14.00.27 — Хирургия

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук (в форме монографии)

Тюмень — 1992

Работа выполнена в областной больнице города Кургана и проблемной научно-исследовательской лаборатории гастроэнтерологии Тюменского медицинского института.

Научный руководитель — заслуженный врач РСФСР, доктор медицинских наук, профессор Я. Д. Витебский.

Официальные оппоненты — доктор медицинских наук, профессор В. В. Иванов; кандидат медицинских наук, доцент В. Н. Горбачев.

Ведущее учреждение — Омский государственный медицинский институт.

Защита состоится «............»..........................................Ш92 года

в .............................. на заседании слециализированного совета

К 084.48.0b при Тюменском медицинском институте (925023, г. Тюмень, ул. Одесская, 512).

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Тюменского медицинского инст

Автореферат разослан

года.

Ученый секретарь специализированного совета кандидат медицинских наук, доцент

в. п. кудряшов.

РОССИЙСКАЯ ГОСУДА?*' .'I^HASi БИБЛИОТЕКА

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность темы. Проблема хирургического лечения язвенной болезни двенадцатиперстной кишки и желудка остается в центре внимания хирургов, поскольку число больных язвенной болезнью двенадцатиперстной кишки в экономически развитых странах значительно увеличилось (Lam S. К-, 1984). При этом недостаточность швов культи двенадцатиперстной кишки продолжает оставаться одним из наиболее опасных осложнений после резекции желудка. В большинстве опубликованных по этой проблеме работ приводятся данные о частоте осложнения в пределах 0,4—4% с летальностью 30—80% (А. Г. Земляной, С. А. Алиев, 1985; И. И. Бачев, 1986; Woodward Е. R., 1980).

За последние 15 лет частота недостаточности швов культи двенадцатиперстной кишки существенно не изменилась. Взгляды хирургов на причины этого осложнения различны, поэтому различны и представления о способах ее профилактики. В литературе можно встретить три ведущие группы причин, приводящих к развитию недостаточности швов дуоденальной культи. Во-первых, это повышение давления в культе двенадцатиперстной кишки; во-вторых, тактические ошибки, допущенные при обработке дуоденальной культи; и, в-третьих, снижение реактивности организма больного, вследствие истощения, анемии, нарушения воднозлектролитного баланса. К сожалению, эти точки зрения рассматриваются в качестве альтернативы. Нет единства взглядов на причины повышения внутридуоденального давления. Отсутствует четкое указание на природу сил, порождающих внутридуоде-нальное давление. Нет конкретных сведений по измерению внутридуоденального давления. Недостаточно изучены причины расстройства транспорта по приводящей петле гастро-энтероанастомоза, дуоденального транспорта. Их обознача-

ют, как дуоденостаз, хроническое нарушение дуоденальной проходимости, артериомезентериальная компрессия и т. д. Для коррекции повышенного внутридуоденального давчения предлагаются различные способы наружного и внутреннего дренирования. Нет единства взглядов и среди сторонников технических ошибок как причины недостаточности швов культи двенадцатиперстной кишки. Опубликовано свыше 150 способов ушивания дуоденальной культи, что само по себе свидетельствует о том, что ни один из них не является абсолютно надежным (И. Н. Навроцкий, Ю72).

В вопросах; послеоперацианноЕо-. ведения! больных с белковой недостаточностью за последние годы вновь обращено внимание на применение раннего зондового энтерального питания.

В' свете изложенного становится очевидным тот факт, что число больных язвенной болезнью двенадцатиперстной кишки растет, а частота недостаточности швов, дуоденальной культи не уменьшается, несмотря на большое количества способов обработки культи двенадцатиперстной кишки и: их совершенствование.

Цель и задачи исследования. Цель исследования: состояла в томг чтобы разработать систему комплексной профилактики недостаточности швов дуоденальной культи, направленную' на снижение частоты этого осложнения, а следовательно, и летальности.

На разрешение были поставлены следующие задачи:

1. Изучить данные дуоденоманометрии у здоровых и больных язвенной болезнью желудка и двенадцатиперстной кишки.

2. Изучить показатели внутридуоденального давления после выполнения дренирующих двенадцатиперстную кишку операций: рассечение связки Трейтца (РСТ) и поперечной антиперистальтической дуоденоеюностомии и без таковых, в до- и послеоперационном периоде.

3. Путем анализа дуоденоманометрической кривой с физиологической нагрузкой выделить особенности внутридуоденального давления у больных с недостаточностью швов дуоденальной культи.

4. Разработать критерии, позволяющие прогнозировать недостаточность швов культи двенадцатиперстной кишки после резекции желудка по Бильрот-2.

5. Прбвёсти ретроспективный анализ сравнительной оценки результатов операций в двух группах больных после резекции желудка по Бильрот-2 с дренирующими операциями и без них.

Научная новизна. Впервые проведен математический анализ дуоденоманометрической кривой, который позволяет оценить функциональное состояние двенадцатиперстной кишки, и выделены критерии ДР-моторный ответ, выраженный в кПа, и Р-моторная активность двенадцатиперстной кишки. На основании найденных критериев проанализированы дуо-деноманометрически кривые у здоровых и больных язвенной болезнью. Впервые показана роль избыточного, по сравнению с брюшной полостью, давления в патогенезе недостаточности швов дуоденальной культи. Выделена группа «риска». Дана оценка роли дренирующих двенадцатиперстную кишку операций (рассечению связки Трейтца и дуоденоеюностомии) в профилактике недостаточности швов дуоденальной культи. Сформулирован комплексный подход к профилактике недостаточности швов Дуоденальной культи после резекции желудка.

Практическая ценность. На основании анализа полученных данных установлена необходимость углубленного .пооперационного обследования больных язвенной болезнью с целью выявления нарушений транспортной функции двенадцатиперстной кишки. Определена диагностическая и прогностическая ценность методов дуоденоманометрии, фиброгаст-родуоденоскопин, дуоденографии в условиях искусственной гипотонии.

Найдены количественные показатели дуоденоманометрической кривой, по которым можно выделить избыточное по сравнению с брюшной полостью внутридуоденальное давление. Выделена группа «риска» по недостаточности швов дуоденальной культи. Описаны две новые методики резекции желудка с дренирующими двенадцатиперстную кишку операциями: рассечение связки Трейтца и поперечной дуодено-еюностомией. Разработаны и изданы методические рекомендации комплексной профилактики недостаточности швов дуоденальной культи. Новым операциям и комплексной профилактике недостаточности швов дуоденальной культи в рамках семинаров, проводимых в Курганской НИЛ гастроэнтерологии, обучено более 500 врачей-хирургов из различных регионов России.

Апробация работы. Основные положения исследования доложены н обсуждены:

на заседании хирургического общества в г. Кургане, 1986;

на Всесоюзном симпозиуме, посвященном современным методам применения клапанных анастомозов в гастроэнтерологии (г. Курган, 1986);

на заседании научно-исследовательской лаборатории гастроэнтерологии (г. Курган, 1987);

на проблемной комиссии по хирургии Тюменского медицинского института (1989);

на совместном заседании проблемной комиссии и кафедр хирургии Тюменского государственного медицинского института (октябрь 1992 г.).

Внедрение в клиническую практику. Основные положения и методики внедрены в ряде практических лечебных учреждений:

1. В областной больнице г. Кургана.

2. В городских и районных больницах Кургана и области.

3. В первой городской клинической больнице г. Тюмени.

4. В городской больнице г. Оренбурга.

5. В городской больнице г. Омска.

6. В областной больнице г. Хабаровска.

Новым операциям и комплексному подходу к профилактике недостаточности швов дуоденальной культя после резекции желудка обучено более 40 врачей-хирургов, проходивших специализацию и обучавшихся в интернатуре.

Публикация результатов исследования. По материалам диссертации опубликовано 25 научных работ, изданы методические рекомендации, получено 1 авторское свидетельство, защищено 2 рационализаторских предложения. Написана монография.

Объем и структура диссертации (монографии). Монография «Комплексная профилактика недостаточности швов дуоденальной культи после резекции желудка» содержит 6,5 печатного листа и состоит из введения и четырех глав, заключения, выводов и списка литературы, содержащего 151 источник, из них на русском языке 121. Монография иллюстрирована 12 рисунками и 6 таблицами. Ее содержание изложено на 94 страницах.

ОСНОВНЫЕ ПОЛОЖЕНИЯ, ВЫНОСИМЫЕ НА ЗАЩИТУ

1. На основании математического анализа дуоденомано-метрическпх кривых у больных язвенной болезнью можно прогнозировать гидродинамические процессы, ожидаемые в культе двенадцатиперстной кишки после резекции желудка по Бильрот 2.

2. Противоязвенная терапия в течение 2—3 недель до операции; дренирующие двенадцатиперстную кишку операции (рассечение связки Трситца н поперечная дуоденоеюносто-мня во время резекции желудка), снижающие избыточное внутридуоденальное давление; устранение белковой недостаточности — главные моменты в комплексной профилактике недостаточности швов дуоденальной культн.

Работа выполнена по плану НИР Тюменского медицинского института (№ гос. регистрации 01870059885).

Клинические исследования выполнены в областной больнице г. Кургана и НИЛ гастроэнтерологии при Тюменском медицинском институте.

Автор овладел основными методами исследования, выполнил более 600 резекций желудка.

При выполнении работы изучил 124 источника отечественной и 86 зарубежной литературы.

Материалы и методы исследования.

По общепринятым правилам обследования больных с язвенной болезнью желудка и двенадцатиперстной кишки в Курганской НИЛ хирургической гастроэнтерологии (зав. — профессор Я. Д. Витебский) поступившим больным проводились рентгеноскопия желудка и кишечника, дуоденография с гипотонией, поэтажная манометрня и фнброгастродуодепо-скоппя, анализ желудочного сока.

Исследование основано на анализе 2121 истории болезни больных, оперированных в двух хирургических отделениях Курганской областной больницы по поводу язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки. Язва желудка была у 568 больных (26,8%). Язва двенадцатиперстной кишки — у 1553 больных (73,2%).

Показанием к операции у них служили осложнения яз-ренной болезни, представленные в таблице 1.

Во время операции резекции желудка по поводу язвенной болезни двенадцатиперстной кишки у 1214 больных были выполнены дренирующие двенадцатиперстную кишку операции.

РСТ выполнена в 84% случаев. Поперечная антиперистальтическая дуоденоеюностомия (ПАДЕС) выполнена в 16% случаев.

У 339 оперированных больных дренирующая операция не производилась.

На 2121 резекции желудка по поводу язвенной болезни осложнения встретились в 5,5%, летальность — 0,6%.

Методы исследования: рентгеноскопия желудка и двенадцатиперстной кишки проводилась по общепринятой методике. Кроме локализации и размеров язвы, обращалось внимание на продвижение бариевой взвеси по двенадцатиперстной кишке (задержку контрастной взвеси в третьей порции двенадцатиперстной кишки, расширение кишки, антиперистальтические сокращения и заброс бариевой взвеси а желудок). По этим признакам мы косвенно судим о препятствии к эвакуации из кишки. Исследование выполнено всем больным.

Дуоденография выполнялась в условиях искусственной гипотонии. Зонд устанавливается в средней трети нисходящего отдела двенадцатиперстной кишки. Внутривенно вводится 0,1%-ный раствор метацина из расчета 0,02 мг на 1 кг массы тела; кроме того, сублингвально применяется аэрон. Через 15—20 минут в положении больного на спине через зонд вводится жидкая бариевая взвесь в значительном разведении в количестве 150—200 мл, посредством чего достигается тугое заполнение двенадцатиперстной кишки. Производится снимок. Далее вводится 150—200 мл воздуха. Делается снимок. При необходимости выполняются полипозиционные снимки. Указанный метод позволял выявить органическое препятствие к эвакуации из двенадцатиперстной кишки. Данная методика позволяет визуализировать арте-риомезентеральную компрессию нижней горизонтали двенадцатиперстной кишки, спаечный процесс в области дуоденаль-ноеюнального перехода, крупные дивертикулы.

Фиброгастродуоденоскоиия была обязательной и проводилась эндоскопами фирмы «Olympus» по традиционной методике. При этом удалось наиболее точно установить локализацию язвы, ее размеры, глубину, направление пенетрацин. Всего было выполнено более äpvx тысяч исследований.

Показания к операции

Таблица I

Группа больных

Диагноз I II

абс. % абс. % Р

392 32,3 61 18,0 <0,001

356 29,3 97 28,6 >0,05

123 110,1 44 13,0 >0,05

45 3,7 48 14,2 <0,001

12 1,0 4 1,2 >0,05

286 23,6 85 25,0 >0,05

1214 100 339 100

Стеноз

Пенетрация в поджелудочную железу и/или печеночно-двенадцати-перстную связку

Рецидив после ушивания

Кровотечение из язвы

Прободение

Хроническая пеосложненная язва Всего:

Основным методом исследования была поэтажная мано-метрин. Она проводилась больным, у которых не было сте-нозированпя начального отдела двенадцатиперстной кишки, методом «открытого катетера». Для выполнения поэтажной манометрни пациент проглатывал дуоденальный зонд, который под рентгенологическим контролем устанавливался й третьей части двенадцатиперстной кишки'справа от брыже1 ечных сосудов. При измерении внутридуоденального давления в ранние сроки после операции зонд проводился через гастроэитероанастомоз в нижнегоризонтальную часть двенадцатиперстной кишки во время операции.

После заполнения зонда водой последний соединялся с аппаратом Вальдмана. Отметка последнего устанавливалась на уровне стояния олнвы. Производилась регистрация ба-зального уровня подъема жидкости, отражающего внутри-дуоденальное давление; полученные данные выражались в Паскалях. После этого через зонд в двенадцатиперстную кишку вводилось 100 мл воды. Регистрировалось посленагру-зочное давление. Дальнейшую регистрацию производили. через 10, 20, 30 минут. На дуоденометрическоп кривой можно было выделить следующие величины (рис. 1).

Рис. 1.

1. Ро — базальное давление в двенадцатиперстной кишке. Это давление результируется из внутрнбрюшного давления; давления, создаваемого тонусом дуоденальной мускулатуры и гидростатического давления столба жидкости, расположенного выше оливы зонда. Базальное давление в двенадцатиперстной кишке не содержит прямой информации о функциональном состоянии органа, так как зависит от м.югих Причин: главным образом, от внутрнбрюшного давления.

2. Р1 — посленагрузочное давление в двенадцатиперстной кишке после введения 100 мл воды. При этом двенадцатиперстной кишке предъявляются транспортные требования. Развивающаяся сократительная деятельность дуоденальной мускулатуры манифестирует себя приращением виутрипо-лостного давления.

3. АР = Р[—Р0 — моторный ответ двенадцатиперстной кишки на физиологическую нагрузку, который отражает сократительную функцию двенадцатиперстной кишки, как показали наши исследования, отображает избыточное по сравнению с брюшной полостью внутридуоденалыюе давление.

4. Р — изменение посленагрузочного давления за стандартный промежуток времени (30 мин.).

5. Я — препятствие к эвакуации, которое является соотношением площади фигуры АВЕД к площади фигуры АВСД.

Другими словами, чем больше время, в течение которого посленагрузочное давление приходит к уровню базалыюго, тем больше препятствие к эвакуации. Понятие препятствия к эвакуации оказывается полезным при изучении влияния дренирующих двенадцатиперстную кишку операций.

6. Наконец, Р (моторная активность), которая получается при умножении значений моторного ответа на препятствие к эвакуации. Показатель объединяет в себе сведения о характере изменения избыточного внутрндуодснального давления, развиваемого сократительной деятельностью двенадцатиперстной кишки в зависимости от препятствия к эвакуации.

Методы статистического и математического анализа: проведен статистический анализ цифрового материала с использованием критериев X2 и Стыодента. Математический анализ проведен с использованием интегральных и дифференциальных уравнений. Анализ проведен заведующим отделением функциональных методов исследования А. Ю. Егоровым.

Операции выполнялись по методике, разработанной и описанной профессором Я. Д. Витебским в многочисленных руководствах и статьях. Особенности метода состоят в том, что желудок резецируется с помощью аппарата У0-60, формируется изоперистальтнческин поперечный гастроэнтеро-анастомоз шириной около 2 см. Затем выполняется дренирующая двенадцатиперстную кишку операция рассечения связки Трептца (РСТ) пли поперечная антипернстальтпческая дуоденомоностомия (ПАДЕС).

При рассечении связки Трептца высвобождается из спаек днстальнаи часть двенадцатиперстной кишки. Каждая из ножек связки изолированно пересекается и перевязывается шелковыми лигатурами. Двенадцатиперстная кишка при зтом низводится и высвобождается из вилки, образуемой аортой и верхней брыжеечной артерией, следствием чего является устранение морфологического препятствия к эвакуации в зоне дуоденоеюнального перехода. Образовавшийся дефект задней брюшины ушивается отдельными шелковыми швами.

Начальный отдел тонкой кишки целесообразно фиксировать за брыжейку к задней брюшине тремя швами, чтобы избежать ротации гастроэнтероанастомоза в брюшной полости (авторское свидетельство № 1147360).

При показаниях к поперечной антиперистальтическон (дуоденоегоностомпи последняя накладывается в 6—10 см от -зоны гастроэнтероанастомоза. Ширина дуоденоеюностомы не должна превышать 1 см.

Схемы операций представлены на рис. 2 и 3.

По поводу язвенной болезни двенадцатиперстной кишки у 1214 больных резекция желудка была дополнена дренирующими двенадцатиперстную кишку операциями РСТ или ПАДЕС. У 339 больных дренирующих двенадцатиперстную кишку операций не было.

Результаты исследования и их обсуждение.

Известно, что у здоровых людей после водной нагрузки давление в двенадцатиперстной кишке поднимается на определенную величину Р н в течение непродолжительного времени приходит к уровню базального (А. Д. Слобожапкнн, 1969).

При язвенной болезни этого не происходит. Увеличившись в ответ на нагрузку, давление приходит к базальному уровню за гораздо больший промежуток времени. Поэтому в большинстве случаев при язвенной болезни за тридцатими-

Рис. 2. Схема резекции желудка с рассечением связки Трейтца и энтеропликаиией

путный интервал времени отмечается лишь небольшое снижение давления, а иногда и полное отсутствие.

Мы проанализировали основные манометрические характеристики двенадцатиперстной кишки у здоровых люден п больных язвенной болезнью (табл. 2).

На большой группе лиц (623 чел.) мы установили, что двенадцатиперстная кишка у больных с дуоденальной язвой обладает наибольшей моторной активностью, т. с. можгг создавать большее давление и длительно его удерживать.

Девяносто девять процентов всех значений моторной активности двенадцатиперстной кишки (Р) при язвенной болезни принадлежит отрезку [—0,5 кПа Р<1,5<Р<кГ1а]. Недостаточность швов дуоденальной культи у больных язвенной болезнью двенадцатиперстной кишки, которым до операции проведена дуоденоманометрпя, развилась при значении моторной активности более 0,5 кПа. Анализ манометрических данных и особенности манометрических кривых при недостаточности швов дуоденальной культи позволили отнести больных с Р 0,5 кПа к группе «риска» по недостаточности швов дуоденальной культи.

Спектр распределения частот встречаемости значений Р у больных с язвой двенадцатиперстной кишки значительно отличается от язвенной болезни желудка (табл. 3). Из этой таблицы видно, что при язвенной болезни двенадцатиперстной кишки значения Р, относимые в группу «риска», встречаются в сорока, а при язвенной болезни желудка — в двадцати процентах случаев. Различие статистически достоверно (Р<0,01).

Из сказанного следует, что даже при прочих равных условиях статистический «риск» недостаточности швов дуоденальной культи при резекции желудка по поводу язвенной болезни двенадцатиперстной кишки в 2 раза выше, чем при язвенной болезни желудка. Вместе с тем при язвенной болезни двенадцатиперстной кишки, наряду с описанными факторами, на первый план выступают технические трудности обработки дуоденальной культи, которые в еще большей степени увеличивают риск ее недостаточности.

Обнаружение значительного повышения внутридуоде-нального давления, особенно у больных язвенной болезнью двенадцатиперстной кишки, и выделение этой причины в группу факторов риска по недостаточности швов дуоденальной культи стимулировало поиски способов его снижения.

е»

Таблица 2

Основные манометрические характеристики двенадцатиперстной кишки у здоровых и больных язвенной болезнью

Группа обследованных Моторная активность (кПа) Моторный ответ (кПа) Препятствие к эвакуации

М±ш <т а М0 А

Здоровые (23 чел.)

Больные язвенной болезнью 12-пер-стной кишки (300 чел.)

Больные язвенной болезнью желудка (ЗОО чел.)

0,12+0,011 0,04 0,40±0,01 0,43 ±0,02 0,35 0,45 ±0,03 0,12±0,01. 0/21 0,17 ±0,02

0,07 0,1<6 -г0,01'

0,42 0,81 —0,44

0,36 0,64 —0,31

Таблица 3

Спектр распределения частот встречаемости значении Р при язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки

Интервал значений моторной активности (кПа)

Частота встречаемости значений моторной активности (%)

язвенная болезнь двенадцатиперстной кишки

язвенная болезнь желудка

1-0,5 -0,3] 2,0 2,0

1—0,3 -0,1] 1,0 6,0

0,1 [ 13,0 128

[ 0,1 0,3 [ 27,0 29

[ 0,3 0,5 [ 17,0 15,0

ГРУППА РИСКА

[0,5; [0,7; [0,9; [1,1'; [1,3;

<\7[ 0,9 [ 1,11 1,3 [ 1,5]

15,0 12,0 6,0 , 3,0 4,0

40%

16,0 | 4,0 |

ао « 0,0 | 0,0 I

20%

К таким способам мы относим рассечение связки Тр.ййтца (РСТ) и поперечную антиперистальтическую дуоденоеюно-стомию (ПАДЕС). Эти дренирующие двенадцатиперстную кишку операции мы выполняем для уменьшения избыточного по сравнению с брюшной полостью внутрндуоденаль-ного давления.

Влияния дренирующих двенадцатиперстную кишку операций (РСТ и ПАДЕС) изучены нами на двух группах больных, которым выполнялась резекция желудка по поводу язвенной болезни двенадцатиперстной кишки. Первую группу (15 человек) составили больные, которые наряду с резекцией желудка выполнялись дренирующие операции. Вторую группу (15 человек) составили больные, которым дренирующие операции не производились. На рис. 4 представлены схемы дуоденоманометрнческнх кривых у больных язвенной болезнью: (А) — до операции, (В) — после резекции же-

Р(«П»)

1 1

X X > ж 1 > 1 1 ^ !

в -, >

Рис. 4. Влияние дренирующих двенадцатиперстную кишку операций на внутридуоденальное давление (объяснение в тексте).

Ро — базальное давление в двенадцатиперстной кишке; Р| — косле-нагрузочное давление в двенадцатиперстной кишке после введения 100 мл воды; Р (I) — изменение посленагрузочного давления за стандартный промежуток времени (30 мин.).

лудка, дополненной дренирующей двенадцатиперстную кишку операцией, и (С) — после резекции желудка без дренирующей операции. Из рисунка видно, что у больных 1-й группы послеиагрузочное давление в течение 1—2 минут приходило к базалыюму уровню, а у больных 2-й группы кривая внутридуоденального давления после операции практически не изменялась. Данные измерения препятствия к эвакуации приведены в таблице 4. Из таблицы видно, что моторный ответ удивительно постоянен. Этот вывод сделан на основании его измерения в дооперационном периоде, а также на 1, 2, 3-й и 4-е сутки после резекции желудка по оставленному з приводящей петле зонду. Понятие о препятствии к эвакуации оказывается ценным при изучении влияния на внутридуоде-нальное давление ряда дренирующих двенадцатиперстную кишку операций.

Приведенные факты свидетельствуют о том, что дренирующие двенадцатиперстную кишку операции (РСТ и ПАДЕС) являются эффективной мерой уменьшения и даже устранения в раннем послеоперационном периоде препятствия к эвакуации из двенадцатиперстной кишки. Здесь же следует отметить, что при язвенной болезни в подавляющем большинстве случаев регистрируется выраженное (0,7 н выше) препятствие к эвакуации. Чем выраженнее препятствие к эвакуации, тем дольше в двенадцатиперстной кишке сохраняется избыточное, в сравнении с внутрибрюшным, давление, создаваемое в результате сокращении дуоденальной мускулатуры.

Для подтверждения целесообразности проведения дренирующих двенадцатиперстную кишку операций (РСТ п ПАДЕС) был сделан ретроспективный анализ собственных клинических наблюдений.

Для сравнения были взяты 2 группы. Первая включала 1214 резекций желудка, при которых операция дополнялась дренирующим двенадцатиперстную кишку вмешательством (РСТ или ПАДЕС). Во второй группе оперированных больных (339 чел.) дренирующих операций не производилось. Обе группы были проанализированы по степени сложности мобилизации начального отдела двенадцатиперстной кишки (классификация Гварнери) (табл. 5). Данные таблицы позволяют •сделать вывод, что в обеих группах трудности мобилизации начального отдела двенадцатиперстной кишки значимо не отличались.

«о о

Таблица 4

Данные измерения препятствия к эвакуации в до- и послеоперационном периодах у больных с дренирующими двенадцатиперстную кишку операциями и без них

Значение препятствия к эвакуации

До операции 1 -е сутки после операции Р 21-е сутки после операции Р 3-й сутки после операции Р 4-е сутки после операции Р

М±т о М±т <У М±т 0 М±т о М±т а

I (15 чел.)

II (16 чел.)

0,70 ±

0,03 0,10 0,7Й±

0.02 0,08

0,01 ± 0,00 0,00 0,70 ± 0,02 0,08

< 0,01 ± 0,001 0,00

> 0,70 ±

0,05 0,02

<

0,00 0,001

>

0,08 0,05

0,01±

0,00 0,00 0,74 ±

0,02 0,06

< 0,01,

0,001 0,00

> 0,72

0,05 0,02

<

0,00 0,001

>

0,08 0,05

Таблица 5.

Степень сложности мобилизации начального отдела двенадцатиперстной кишки (по Гварнери)

Степень сложности по Гварнери Группа больных

I 11 р

абс. абс. 1 *

+ 125 10,3 53 15,6 <0,05

+ + 501 ' 41,3 145 42,8 >0,05

+ + + 462 38,0 105 31,0 >0,05

+ + + + 126 10,4 36 10,6 >0,05

Всего: 1214 100 339 100

Для идентификации и сопоставимости групп в анализ включены лишь те больные, у которых была язвенная болезнь двенадцатиперстной кишки. Непосредственные результаты лечения исследуемых групп представлены в таблице 6. Как видно из таблицы, в 1-й группе на 1214 резекций желудка rio поводу дуоденальной язвы недостаточность швов дуоденальной культи развилась у 3 больных (0,25%); во 2-й группе — на 339 резекций желудка у 7 человек (2,06%). Различие оказалось статистически достоверным (р<0,01). Всего в обеих группах недостаточностей было 10 (0,6%). Летальность составила 0,3%. Этот анализ утвердил прогностическую ценность найденных объективных критериев: при прочих равных условиях недостаточность швов культи двенадцатиперстной кишки при резекции желудка по Бнльрот-2 с дренирующими операциями встречается в 10 раз реже, чем при резекции желудка без дренирующей двенадцатиперстную кишку операций.

Что касается выбора способа ушивания культи, то, по нашим данным, только в трех случаях встретились большие технические трудности при мобилизации язвы, породившие настороженность хирургов в плане недостаточности швов дуоденальной культи. И хотя двум больным из згой группы с целью профилактики несостоятельности швов было наложено межкншечное соустье по Брауну, а одному рассечена связка Трейтца, это не предотвратило осложнения. В другой группе технические трудности встретились во всех случаях, всем выполнено РСТ.

В трудных случаях мы пользовались способом Ниссена, А. А. Русанова, С. С. Юдина или предложенным нами способом укрытия культи двенадцатиперстной кишки (рац. предложение № 1-88), редко использовали ретроградную мобилизацию двенадцатиперстной кишки, описанной в работе Basy L. Методы ушивания культи всегда приспосабливались к существующим условиям, поэтому была необходима пнди-. вндуализация и изобретательность. Сложные пластические методы укрытия дуоденальной культи нами не использовались. При ушивании так называемой «трудной» дуоденальной культи мы накладывали 2 ряда узловых швов (капрон + шелк). Перитонизацию линии швов производили задним листком брюшины, покрывающим поджелудочную железу («капсулой» поджелудочной железы) или круглой связкой печени, так как последняя покрыта брюшиной и хорошо кровоснабжена.

Таблица б

Сравнительная оценка непосредственных результатов резекции желудка с дренированнем

12-перстной кишки и без дренирования

№ Характер Количество оперированных . Количество недостаточностеи швов культи ДПД Летальность

операции больных абс. % абс. | %

I гр. Резекция желудка +

РСТ и ПАДЕС

II гр. Резекция желудка без

дренирующих ДПК операций

Всего:

1214

339 1.553

7 10

0,252,06 0,6

6

0,06 .1,4

о,з;

Различие статистически значимо. Р<0,01. РСТ — рассечение связки Трейтца.

ПАДЁС — поперечная антипернстальтическая дуоденоеюностоиия;. ДПК — двенадцатиперстная кишка.

Пр» низко расположенных Язвах, язвах йостбульбарНого отдела, дистальных отделов луковицы двенадцатиперстной кишки, при язвах, пенетрирующих в поджелудочную железу или печеночно-двенадцатиперстную связку, возможна резекция на включение язвы.

Мы считаем, что резекция на «выключение» показана всякий раз, когда стремление к радикальному удалению язвы связано с риском повреждения элементов гепатодуоденаль-ной связки и травмирования поджелудочной железы.

В этих случаях мы делаем подпривратниковую резекцию желудка на «выключение» язвы. На 1636 резекций желудка, вошедших в анализ, резекция на «выключение» язвы выполнена 49 больным (3%). Последние в 91 % сочетались с ПАДЕС и в 9% — с РСТ, Недостаточности швов дуоденальной культи не было ни разу.

В послеоперационном периоде у 380 больных после резекции желудка применено энтеральное зондовое питание «Эн-пит». Тошнота и диаррея у них встречались лишь эпизодически и легко устранялись после снижения темпа и объема введения питательных смесей. На 4—5-й день после операции, помимо зондового питания, больному разрешался перораль-ный прием различных жидкостей. При хорошей эвакуации из культи желудка зонд удалялся на 6—7-й день. При показаниях зондовое энтеральное питание продлялось. При необходимости положение зонда повторно контролировалось рентгенологически.

Таким образом, следует заключить, что профилактика недостаточности швов дуоденальной культи после резекции желудка должна быть комплексной. Она складывается из консервативных и хирургических мероприятий. Последним, несомненно, принадлежит ведущая роль.

Резекцию желудка по второму способу Бильрота целесообразно дополнять дренирующими двенадцатиперстную кишку операциями: рассечением связки Трейтца и поперечной дуоденоеюностомиен. Однако их применение оправдано лишь при выраженной сократительной способности двенадцатиперстной кишки, когда моторный ответ более 0,5 кПа.

При формировании дуоденальной культи необходим индивидуальный подход. При язвах желудка и неосложкенных язвах двенадцатиперстной кишки нужно пользоваться стандартными методиками ушивания. При «трудной» дуоденальной культе и низко расположенных постбульбарных язвах, пенетрирующих в поджелудочную железу или печеночно-24

двенадцатиперстную связку, когда дальнейшая мобилизация двенадцатиперстной кишки опасна, лучше сделать резекцию на «выключение».

Наряду с обсужденными хирургическими методами профилактики, большое значение имеет целенаправленное ведение послеоперационного периода, что в особенности относится к ослабленным, истощенным больным. Раннее зондо-вое питание в данном случае является эффективной мерой профилактики послеоперационной белковой недостаточноегн, способствующей, кроме всего прочего, быстрому восстановлению перистальтической функции кишечника.

ВЫВОДЫ:

1. Дуоденоманометрическая кривая больного язвенной болезнью двенадцатиперстной кишки существенно отличается от таковой у здоровых лиц. У здоровых людей после водной нагрузки давление поднимается на определенную величину Р и в течение 30 минут приходит к исходному уровню. У больных язвенной болезнью двенадцатиперстной кишки этого не происходит. Увеличившись в ответ на нагрузку, давление за тридцатнмннутный интервал снижается незначительно, а иногда и отсутствует снижение.

2. Дренирующие двенадцатиперстную кишку операции являются эффективной мерой уменьшения и даже устранения препятствия к эвакуации из кишки. После дренирующих операции уровень посленагрузочного давления через 1—2 минуты приходит к исходным цифрам. При операциях без дренирования даже через 30 минут он не достигает исходных данных.

3. У больных с несостоятельностью швов дуоденальной культи моторная активность двенадцатиперстной кишки превышала 0,5 кПа. Этот показатель объединяет в себе понятие сократительной деятельности двенадцатиперстной кишки и препятствия к эвакуации и отражает тем самым избыточное, в сравнении с внутрибрюшным, внутридуоденальное давление.

4. Моторная активность двенадцатиперстной кишки, превышающая 0,5 кПа, служит критерием риска несостоятельности швов дуоденальной культи и требует применения дренирующих двенадцатиперстную кишку операций.

5. Комплексная профилактика несостоятельности швов дуоденальной культи, дополненная дренирующими двенадцатиперстную кишку операциями, в 10 раз снижает частоту этого осложнения.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Больные язвенной болезнью, которым планируется операция резекция желудка, подлежат обследованию, направленному не только на диагностику язвы, но н установлению возможных факторов нарушения транспортной функции двенадцатиперстной кишки.

Комплекс обследований включает рентгенологическое исследование желудка и двенадцатиперстной кишки (включая релаксационную дуоденографию), фиброгастродуоденоско-пию, дуоденоманометрию.

2. С помощью рентгенологических методов исследования и фиброгастроскопии, можно косвенно оценить нарушение транспортной функции двенадцатиперстной кишки н визуализировать препятствие к эвакуации из кишки в виде арте-риомезентериальной компрессии, спаечных процессов в области дуоденоеюнального перехода, крупных дивертикулов.

3. Дуоденоманометрия, проведенная методом «открытого катетера», позволяет оценить сократительную функцию двенадцатиперстной кишки. Базальное внутридуоденалыюе давление зависит от ряда причин и не информативно для отражения сократительной функции двенадцатиперстной кишки. Приращение внутридуоденального давления после водной нагрузки и характер изменения посленагрузочного давления во времени, показательны для избыточного, в сравнении с брюшной полостью, внутридуоденального давления, которое и является одним из ведущих факторов патогенеза недостаточности швов дуоденальной культи.

4. Комплексная профилактика недостаточности швов дуоденальной культи должна строиться из анализа трех основных групп причин, определяющих развитие этого осложнения: повышение, по сравнению с внутрибрюшным, внутридуоденального давления; тактические и технические ошибки при обработке дуоденальной культи; снижение реактивности организма больного (анемия, истощение, нарушение водно-электролнтного баланса).

При крупных язвах двенадцатиперстной кишки, особенно пенетрирующих, и высокой моторной активности кишки (более 0,5 кПа) необходимо резекцию желудка дополнить дренирующей двенадцатиперстную кишку операцией (рассечением связки Трейтца с низведением дуоденоеюнального перехода или поперечной антиперистальтнческой дуоденоеюно-

стомией). При язвах, пепетрирующих в иеченочно-дуоденаль-иую связку, когда велик риск повреждения ее элементов, целесообразнее выполнить резекцию желудка на «выключение» язвы, дополнив ее дренирующими кишку операциями.

У ослабленных, истощенных больных в послеоперационном периоде показано раннее зондовое энтеральное питание. Раннее введение через зонд высококалорийной, сбаланснро^-ванной и легкоусвояемой пищи, следует считать одним из основных способов предупреждения послеоперационной белковой недостаточности.

Энтеральное питание выгодно также с экономической точки зрения. Его применение устраняет трудности, связанные с недостаточностью многих дорогостоящих препаратов.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Опыт применения клапапных анастомозов в хирургии рака днсталь-иого отдела желудка //Клиническая хирургия. — 1980. — № 5. — С. -46—48.

2. Характеристика ночной секреции желудка у больных язвенной болезнью и её связь с дуоденогастральным рефлюксом //Терап. Архив. — 1970. — Л"а 2. — С. 4:8—51. (Соавт.: Витебский Я. Д., Иванов Г. Г., Лев-кина А. А.. Кушниренко О. Ю.).

3. Хроническое нарушение дуоденальной, проходимости у больных язвенной болезнью- желудка и двенадцатиперстной кишки //Сойотская медицина. — 108Э. — Л"» 112. — С. 3(1>—35 (Соавт.: Витебский Я. Д., Мат-веенко М. Е., Колпакова Г. И., Кушниренко О. Ю., Суетнн Г. П.).

4. О тактике хирурга при сочетанных поражениях желудка и толстой кишки //В кн.: Эндоскопия в неотложной хирургии органов в брюшной полости. — Саратов. — 1980. — С. 192—¡194. (Соавт.: Витебский Я. Д., Плотников В. В.).

5. Обоснование целесообразности рассечения связки Трейтца при резекции желудка у больных язвенной болезнью //Советская медицина. — 1982. — .Y« 2. — С. 42—46. (Соавт.: Витебский Я. Д., Кушниренко О. Ю„ Матвеенко М. Е., Чернов В. Ф.).

6. Повторные операции при дуоденостазе //Хирургия. — 1982. — № 12. — С. 87—89.

7. Артериомезептериальная компрессия двенадцатиперстной кишки //Методические рекомендации. — Свердловск. — 1983. — 26 с. — (Соавт.: Витебский Я. Д.).

8. О патогепезе, принципал оперативного лечения дивертикулов двенадцатиперстной кишки //В кн.: Дивертикулы двенадцатиперстной кишки. — Ленинград. — 1983. — С. 10—11 (Соапт.: Витебский Я. Д., Чернов А. Ф.).

9. Хирургическое лечение пептическнх язв гастроэнтероанастомоза //Клиническая хирургия. — 1984. — С. 58—60. (Соавт.: Витебский Я. Д., Суетни Г. П., Кушниренко О.'Ю., Колпакова Г. И.).

10. Патогенез и профилактика недостаточности швов культи двенадцатиперстной кишки после резекции желудка //Хирургия. — 1985. — Л1» 10. — С. '22—25. (Соавт.: Витебский Я. Д.).

М. Способ гастроэнтеростомии при резекции желудка //Авторское свидетельство № 1147360. Открытия и изобретения. — № 12. —■ 1985. — С. 23.

12. О некоторых осложнениях ваготомии //Хирургия. — 1,985. — №2,— С. 96—98. (Соавт.: Витебский Я. Д., Колпакова Г. И., Суетин Г. Н„ Кушниренко О. Ю.).

13. Вопросы патогенеза н профилактики недостаточности швов культи двенадцатиперстной кишки после резекции желудка //Методические рекомендации. — Курган. — 1986. — 12 с. (Соавт.: Витебский Я. Д.).

14. Влияние моторной функции двенадцатиперстной кишки на непосредственные результаты резекции желудка по Бильрот 1, //Медицинский журнал Узбекистана. — 1987. — С. 7—9. (Соавт.: Витебский Я- Д-)-

15. Микрофлора язв и чувствительность ее к антибиотикам при язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки //Антибиотики и медицинская биотехнология. — 1987. — С. 785—789. — № 10.

16. Избыточная масса тела и сократительная функция двенадцатиперстной кишки //Вопросы питания. — '1087. — № 5. — С. 75—76.

17. Совершенствование клапанных анастомозов в хирургии язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки. — В сб.: Актуальные вопросы реконструктивной и восстановительной хирургии (тезисы докладов). Часть 3, АМН СССР СФ ВНЦХ. — Иркутск. — 1987. — С. 97. (Соавт.: Витебский Я. Д., Суетин Г. Н.).

18. Резекция желудка на выключение язвы //Клиническая хирургия. — 1987. — С. 19—21. — № 8.

19. Комплексная профилактика недостаточности швов дуоденальной культи //Вестник хирургии. — Л° 7. — ¡988. — С. 19—22.

20. Профилактика и лечение постгастрорезекцнонных синдромов IIВ сб.: Актуальные вопросы хирургии язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки. — МЗ РСФСР, Новосибирск. — 19(88. — С. l'2,7i— 128. (Соавт.: Витебский Я. Д., Суетин Г. Н.).

21к Осложнения ваготомии //В кн.: Актуальные вопросы реконструктивной и восстановительной хирургии. — Иркутск. — 1985. — 4.1. — С. 87—88).

22. i Клапанные анастомозы с коррекцией хронических нарушений дуоденальной проходимости в хирургии язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной , кишки //МЗ РСФСР. Новосибирск. — 1988. — С. 46— 47. (Соавт.: Витебский Я. Д., Чернов В. Ф., Плотников В, В.).

23. Комплексная профилактика недостаточности швов дуоденальной культи после резекции желудка //Монография. — Курган. — 1991. — С. 103.

24. Сравнительная оценка состояния пилорического клапана при язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки //В кн.: Современные методы применения клапанных анастомозов в гастроэнтерологии. — Курган. — 1986. — С. 23. (Соавт.: Егоров А. Ю., Уткин В. А.).

2,5. Клапанные анастомозы на желудке и проблема недостаточности швов дуоденальной культи //В кн.: Современные методы применения клапанных анастомозов в гастроэнтерологии. — Курган. — 1986. — С. 83. (Соавт,: Егоров А. Ю.).

'26. Способ укрытия культи двенадцатиперстной кишки. Удостоверение на рац. предложение отраслевого значения № 1-88 от 7.01.1988, зыдано Курганской областной больницей № 1.

27. Способ лечения больных с дуоденостазом после резекции желудка. Удостоверение на рац. предложение отраслевого значения № 4-85 от 29.05.198'5, выдано Курганской областной больницей № 1.