Автореферат и диссертация по медицине (14.00.05) на тему:Эффективность лечения и качество жизни больных с фибрилляцией предсердий

На правах рукописи

МУРОМКИНА Анна Владимировна

и0305473Т

ЭФФЕКТИВНОСТЬ ЛЕЧЕНИЯ И КАЧЕСТВО ЖИЗНИ БОЛЬНЫХ С ФИБРИЛЛЯЦИЕЙ ПРЕДСЕРДИЙ

14.00.05 - внутренние болезни

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Иваново 2007

СА*

003054737

Работа выполнена на кафедре терапии и амбулаторной медицины факультета дополнительного и послевузовского профессионального образования Государственного образовательного учреждения высшего профессионального образования «Ивановская государственная медицинская академия Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию».

Научный руководитель -

доктор медицинских наук,

профессор Назарова Ольга Анатольевна

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук,

профессор Полятыкина Тамара Семеновна

доктор медицинских наук Можейко Мария Евгеньевна

Ведущая организация -

ГОУ ВПО «Московский государственный медико-стоматологический университет Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию».

Защита состоится « » марта 2007 года в fOí- на заседании диссертационного совета Д 208.027.01 при Государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Ивановская государственная медицинская академия Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию» по адресу: 153012, г. Иваново, пр. Ф.Энгельса, 8.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГОУ ВПО «Ивановская государственная медицинская академия Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию».

Автореферат разослан февраля 2007 года.

Ученый секретарь диссертационного совета Заслуженный деятель науки РФ,

доктор медицинских наук, профессор Жданова Л.А.

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность научного исследования

Социальная значимость проблемы диагностики и лечения фибрилляции предсердий (ФП) обусловлена широкой распространенностью данного нарушения ритма сердца (НРС), значимыми медико-социальными последствиями в виде высокой обращаемости за медицинской помощью и недостаточной эффективности профилактической антиаритмической терапии (Бокерия JI.A., 2003). На долю ФП приходится до 40% всех аритмий (Обухова A.A., 1986). ФП регистрируется в общей популяции в.0,4% случаев, ее распространенность увеличивается с возрастом (Furberg C.D., 1994, Кушаковский М.С., 2000).

Большое число исследований посвящено изучению эффективности медикаментозного лечения ФП (Шевченко Н.М., 1993, Мазур H.A., 1995; Бунин Ю.А., 2003). В 2005 году Всероссийским научным обществом кардиологов разработаны рекомендации по ведению больных с ФП, основанные на принципах доказательной медицины. Однако данные об эффективности лечения ФП в условиях первичной медицинской помощи немногочисленны (Барт Б.Я., 1997, Сыркин А.Л., 2001).

Среди причин недостаточной эффективности противоаритмической терапии традиционно рассматриваются патогенетические аспекты заболевания (Кушаковский М.С., 2000), но не изучена приверженность пациентов лечению, их качество жизни (КЖ). Не оценивалось влияние на результаты лечения такого важного фактора, как уровень знаний врачей, хотя от качества их работы, уровня квалификации зависит, например, правильность и своевременность отбора пациентов для направления в специализированные лечебные учреждения (Бокерия JI.A., 1999).

Сведения о КЖ больных с ФП в литературе достаточно разрозненны вследствие использования авторами различных методик изучения КЖ («Медико-социологическая анкета», «Индекс качества жизни» (Spitzer V.O., 1981), специальный опросник «Качество жизни больного с аритмией» (Либис P.A. и соавт., 1998)) и отбора для исследования преимущественно больных с тяжелым течением аритмии, подлежащих хирургическому лечению (Ардашев A.B. и соавт., 2006). Показано, что ФП существенно ухудшает КЖ, т.к. у большинства пациентов приводит к уменьшению толерантности к физической нагрузке, снижает коронарный и церебральный сосудистые резервы (Недошивин А.О., 2000; Новик A.A., 2001, Мясоедова H.A., 2002). Не анализировались различия в КЖ у больных с пароксизмальной и постоянной формами ФП.

Таким образом, выявление причин недостаточной эффективности лечения больных с ФП позволит разработать пути совершенствования медицинской помощи этой категории пациентов.

Цель научного исследования - разработать и обосновать комплекс мер для повышения эффективности лечения пациентов с фибрилляцией предсердий в амбулаторно-поликлинических условиях на основании выявления распространенности данного нарушения ритма, факторов, определяющих эффективность лечения больных, и их качества жизни.

Задачи научного исследования

1. Определить удельный вес фибрилляции предсердий в структуре нарушений ритма сердца у пациентов, обращающихся за первичной и специализированной медицинской помощью.

2. Оценить эффективность неотложной терапии у больных с фибрилляцией предсердий и предложить меры по ее повышению.

3. Выявить факторы, влияющие на эффективность противоаритмической терапии у больных с персистирующей и постоянной формой фибрилляции предсердий в амбулаторных условиях.

4. Установить особенности качества жизни больных с пароксизмальной и постоянной формой фибрилляции предсердий.

5. Обосновать пути повышения эффективности лечения пациентов с фибрилляцией предсердий в амбулаторно-поликлиническом звене.

Научная новизна исследования

Получены сведения о распространенности фибрилляции предсердий среди больных, обращающихся за неотложной и специализированной медицинской помощью по поводу нарушений ритма сердца.

Установлены различия в структуре этиологических факторов у пациентов с пароксизмальной и постоянной формой фибрилляции предсердий.

Выявлены факторы, определяющие недостаточную эффективность лечения фибрилляции предсердий в амбулаторно-поликлиническом звене.

Установлено снижение качества жизни больных как с пароксизмальной, так и с постоянной формой данного нарушения ритма по сравнению со здоровыми, преимущественно за счет физической составляющей. Показано, что пациенты с постоянной формой фибрилляции предсердий по сравнению с больными, имеющими пароксизмальную форму аритмии, имеют более выраженное снижение качества жизни по шкале физического функционирования.

Показано, что приверженность лечению больных с постоянной формой фибрилляции предсердий имеет обратную зависимость от их качества жизни.

Практическая значимость результатов исследования

Обоснованы основные пути повышения эффективности терапии больных с фибрилляцией предсердий в амбулаторно-поликлиническом звене.

Уточнен алгоритм купирования пароксизмов данного нарушения ритма сердца нэ этапе скорой медицинской помощи.

Даны предложения по совершенствованию послевузовской профессиональной подготовки врачей амбулаторного звена по вопросам аритмологии.

Положения, выносимые на защиту

1. Высокий удельный вес фибрилляции предсердий в структуре нарушений ритма сердца на этапах скорой медицинской и специализированной кардиологической помощи, недостаточная эффективность неотложной и профилактической противоаритмической терапии в амбулаторном звене определяют необходимость совершенствования тактики ведения больных с данной аритмией в условиях первичной медицинской помощи.

2. Качество жизни больных с фибрилляцией предсердий снижено по сравнению с контролем преимущественно за счет физического компонента здоровья. Показатели качества жизни по шкале физического функционирования при постоянной форме аритмии ниже, чем при пароксизмальной.

3. Факторами, влияющими на эффективность лечения больных с пароксизмальной и постоянной формами фибрилляции предсердий являются не только прогрессирование основного заболевания, но и невысокая приверженность пациентов лечению противоаритмическими препаратами, а также недостаточное выполнение врачами существующих рекомендаций по ведению пациентов с данной патологией.

Внедрение результатов исследовании

Результаты исследования применяются в практике работы ГУЗ «Кардиологический диспансер» и станции скорой медицинской помощи города Иванова. Результаты исследования используются в учебном процессе на кафедре терапии и амбулаторной медицины ФДППО ГОУ ВГ10 «Ивановская государственная медицинскг.я академия Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию».

Апробация результатов исследования

Основные положения и результаты работы были доложены на Международных конгрессах «Кардиостим» (Санкт-Петербург, 2004, 2006), Первом Всероссийском съезде аритмологов (Москва, 2005), конференции «Достижения и трудности современной кардиологии» (Москва, 2005.), Всероссийской научно-практической конференции «Достижения и перспективы профилактики и лечения сердечно-сосудистых заболеваний»

(Санкт-Петербург, 2005), Всероссийском конгрессе кардиологов (Москва, 2006), областной научно-практической конференции «Актуальные вопросы терапии непрямыми антикоагулянтами и практика ведения больных мерцательной аритмией на терапевтическом участке» (Иваново, 2002), областной научно-практической конференции «Нарушения ритма сердца в практике терапевта» (Иваново, 2005), а также на конференциях молодых ученых ИвГМА (2005, 2006).

По материалам диссертации опубликовано 7 печатных работ.

Объем н структура диссертации

Диссертация изложена на 114 страницах машинописного текста и состоит из введения, обзора литературы, главы «Материалы и методы исследования», 3 глав собственных результатов, обсуждения, выводов и практических рекомендаций. Список литературы представлен 177 наименованиями научных работ, в том числе отечественных - 112 и зарубежных - 65. Диссертация иллюстрирована 20 таблицами, 8 рисунками. Представлено 1 приложение.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Характеристика больных, дизайн и методы исследования

Исследование проводилось на базе ГУЗ «Кардиологический диспансер» и станции скорой медицинской помощи (СМП) г. Иванова в период 2003-2005 гг.

В соответствии с задачами исследования первоначально изучалась структура контингента больных, обращающихся за первичной медицинской помощью в связи с НРС, на материале вызовов СМП за 0,5 года. Критериями исключения из исследования были случаи НРС, развившихся на фоне острой патологии (острый коронарный синдром, острая сердечная недостаточность). Анализировалась тактика оказания неотложной помощи при эпизодах НРС, включая ФП. Кроме того, изучена структура поступления больных с НРС в специализированный кардиологический стационар.

В клиническую часть исследования было включено 137 больных, госпитализированных в специализированный кардиологический стационар по поводу данного НРС.

Обследование больных с ФП включало в себя: сбор анамнеза; общий анализ крови и мочи, биохимический анализ крови с определением концентрации общего холестерина, холестерина липопротеидов высокой и низкой плотности, триглицеридов, глюкозы, креатинина, калия, натрия, фибриногена, определение международного нормализованного отношения. Для исключения патологии щитовидной железьг выполнялось исследование содержания тиреоидных гормонов в крови радиоиммунным методом, при необходимости - ультразвуковое исследование щитовидной железы.

Инструментальные методы обследования больных с ФП включали ЭКГ, Холтеровское мониторирование ЭКГ, ЭХОКГ, проведение нагрузочных проб, при необходимости - чреспищеводные электрофизиологические исследования (ЧП-ЭФИ).

Холтеровское мониторирование ЭКГ проводилось с помощью системы «Холтер-ДМС», длительность записи составляла 24 часа. Использовалась система регистрации трех стандартных отведений, состоящая из правого грудного (Vim) и левого грудного отведения (V5m), а также из вертикально ориентированного отведения Y. Данная система отведений служит для наиболее точного выявления нарушений ритма. Холтеровское мониторирование ЭКГ проводилось у больных с пароксизмальной формой ФП для оценки эффективности профилактической антиаритмической терапии и выявления бессимптомных пароксизмов, а при постоянной форме ФП - с целью контроля частоты сердечных сокращений при нагрузках и в покое, выявления периодов скрытого атриовентрикулярного проведения и желудочковой эктопии.

Сгруктурно-функциональные параметры сердца оценивали на ультразвуковом аппарате допплер-ЭХОКГ «LOGIQ 500» («General Electric», США) в М- и В-режимах в стандартных эхокардиографических позициях согласно рекомендациям Американского эхокардиографического общества (ASE). Изучались структурные параметры сердца: диаметр левого предсердия, площадь левого предсердия, конечно-систолический размер левого желудочка, конечно-диастолический размер левого желудочка. Систолическая функция левого желудочка изучалась по показателям конечно-систолического, конечно-диастолического и ударного объемов сердца и фракции выброса, рассчитываемым по методу L.Teichholtz . Сократительная способность миокарда левого желудочка оценивалась также по степени укорочения передне-заднего размера левого желудочка в систолу. Диастолическую функцию левого желудочка оценивали по результатам исследования трансмитрального диастолического кровотока в импульсном допплеровском режиме. Изучалось соотношение максимальной скорости раннего пика диастолического наполнения к максимальной скорости трансмитрального кровотока во время систолы левого предсердия (Е/4).

Нагрузочные пробы (с физической нагрузкой и с электрической стимуляцией сердца) выполнялись для диагностики ИБС, а также для выявления потенциального риска злокачественных аритмий у пациентов с наличием дополнительных проводящих путей и пароксизмальными тахикардиями. Оценка результатов проб проводилась по клиническим и электрокардиографическим критериям.

Чреспищеводное электрофизиологическое исследование (ЧП-ЭФИ) проводилось с целью верификации вида пароксизмальных тахикардий, диагностики синдрома слабости синусового узла, а также для изучения

параметров дополнительных проводящих путей у больных с преждевременным возбуждением желудочков. ЧП-ЭФИ проводилось с использованием аппарата «Cordelectro universal heart stimulator» (Литва), пищеводных электродов ПЭДСП-2 (Украина, г.Камепец-Подольский).

КЖ изучено у 75 больных с ФП (мужчин - 42, женщин - 33, средний возраст - 59,1±11,2 года). В исследование не включались пациенты с недостаточностью кровообращения выше 2А стадии и лица с нарушениями функции щитовидной железы. Контрольную группу (76 человек: мужчин - 39, женщин -37, средний возраст - 57,3±11,7 года) составили лица без НРС в анамнезе, у которых при клиническом обследовании не было выявлено сердечно-сосудистой патологии. КЖ больных с ФП исследовалось с помощью опросника Medical Outcomes Study 36-Item Short-Form Health Survey (MOS SF-36), разработанного в Институте здоровья США (John Е. Ware, The Health Institute, New England Medical Center, Boston, Massachusetts). Результаты представлялись в баллах по 8 шкалам: PF - физическое функционирование, RP - физически-ролевое функционирование, BP -интенсивность боли, GH - общее здоровье, VT -жизненная сила, SF - социальное функционирование, RE -эмоционально-ролевое функционирование, МН - психическое здоровье. Показатели каждой шкалы варьируют от 0 до 100 баллов, где 100 баллов соответствуют полному здоровью. Уровень КЖ по шкалам физически-ролевого и эмоционально-ролевого функционирования оценивался в градациях (низкое, среднее, высокое КЖ) ввиду другой методики оценки по этим шкалам. Для шкалы PR значения 0 и 25 баллов - соответствовали низкому, 50 баллов -среднему, а 75 и 100 баллов - высокому КЖ. Для шкалы RE значения 0 и 33,3 балла соответствовали низкому, а 66,7 и 100 баллов - высокому КЖ. Шкалы могут быть объединены в два суммарных показателя, отражающих раздельно физическое и эмоциональное здоровье исследуемых лиц.

Приверженность пациентов лечению изучалась по данным опроса и характеризовалась как высокая (точное выполнение больными рекомендаций врача по приему лекарств), средняя (прием пациентами назначенной врачом терапии, но несоблюдение регулярности приема и дозировок препарата) или низкая (невыполнение больным рекомендаций врача).

Статистическая обработка результатов исследования проводилась при помощи программы «Statistica, version 6». Количественные значения представлены в виде М±о в случае параметрического распределения признака и Ме (интерквартильный размах) при непараметрическом распределении. Сравнение групп по количественным признакам проводили при помощи t-критерия Сгьюдента (при параметрическом распределении признака) и U-критерия Манна-Уитни (при непараметрическом распределении признака). Для оценки межгрупповых различий по качественным и бинарным признакам применяли методы непараметрической статистики (хи-квадрат - вариант максимального правдоподобия). Для оценки связи признаков вычислялись

коэффициенты ранговой корреляции Спирмена. За уровень значимости в исследовании принято р<0,05.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

Для оценки распространенности ФП среди больных, обращающихся за неотложной и специализированной медицинской помощью по поводу НРС, изучена структура НРС по данным обращаемости на станцию СМП и по данным госпитализации в специализированный кардиологический стационар (табл.1). За 0,5 года было выполнено 2352 вызова СМП по поводу НРС, что составило 2,7% от всех вызовов.

Таблица 1

Структура нарушений ритма сердца по данным СМП и специализированного стационара

Вид нарушения ритма сердца Число обращений по поводу НРС

СМП Стационар

абс. п% абс. в%

Фибрилляция предсердий 1707 72,6 137 69,9

Трепетание предсердий 58 2,5 14 7,1

Наджелудочковая тахикардия 314 13,6 30 15,3

Желудочковая тахикардия 16 0,6 7 3,6

Нарушения проводимости 99 4,1 8 4,1

Другие нарушения ритма 158 6,6 - -

Всего 2352 100 196 100

В структуре НРС среди больных, обращающихся как за неотложной, гак и за специализированной медицинской помощью, доминирует ФП. Второй по частоте является пароксизмальная наджелудочковая тахикардия. Другие нарушения ритма встречаются значительно реже.

Клиническая характеристика больных, включенных в исследование

В исследование включено 137 больных с ФП, госпитализированных в специализированный стационар, В обследованной группе было 77 мужчин и 60 женщин, средний возраст - 62,1± 10,3 года. Пароксизмальная форма ФП диагностирована у 35, персистирующая - у 50 и постоянная - у 52 больных. Диагноз устанавливался в соответствии с рекомендациями ВНОК (2005) по диагностике и лечению ФП. Приступы ФГ1 со спонтанным восстановлением ритма рассматривались как проявление пароксизмальной формы аритмии, а приступы, купирующиеся медикаментозно или с помощью электрической кардиоверсии, - персистиругощей формы ФГ1. Все пациенты получали терапию по поводу основного заболевания, а также при необходимости антиаритмические препараты или препараты для контроля частоты сердечных сокращений (ЧСС).

75,6% больных с ФП госпитализированы по СМП, в том числе 40% составили пациенты с постоянной формой аритмии. Причиной госпитализации у больных с пароксизмальной формой ФП была невозможность восстановления ритма на догоспитальном этапе, а при постоянной форме аритмии - нарастание явлений декомпенсации кровообращения на фоне тахисистолии.

Среди этиологических факторов ФП чаще встречалась ИБС (32,1%), сочетание ИБС с гипертонической болезнью (29,2%), миокардиодистрофия различного генеза (14,6%), ревматические пороки сердца (8,8%). Идиопатическая форма аритмии диагностирована у 3,5% пациентов.

При сравнении этиологических факторов в группах больных с постоянной и пароксизмальной формами ФП выявлено преобладание ИБС и ревматических пороков сердца у больных с постоянной формой аритмии (44,0% и 14,0% против 23,5% и 5,9% у больных с пароксизмальной формой ФП, соответственно, р<0,05) в то время как миокардиодистрофия в качестве этиологического фактора НРС и идиопатическая форма аритмии чаще встречались у больных с пароксизмальной формой ФП (21,2% и 3,5% против 4,0% и 0% у больных с постоянной формой ФП, соответственно, р<0,05). Таким образом, постоянная форма ФП чаще встречается у лиц с выраженной органической патологией сердца, сопровождающейся дилатацией полостей сердца и хронической сердечной недостаточностью.

Эффективность лечения больных с пароксизмами ФП изучалась на этапе СМП (табл.2) и специализированного кардиологического стационара.

Таблица 2

Эффективность лечения пароксизмов ФП на этапе СМП

--------- . — Тактика Частота Эффективность Частота

применения лечения побочных

абс. в % Эффектив- Госпитали эффектов

ное зация

Восстановление ритма 62 77,5

- новокаиамид в/в 61 53 8

- амиодарон в/в 1 - 1 -

Контроль ЧСС 15 18,8

-дигоксин в/в 9 7 2 -

- верапамил в/в 5 4 1 1

- атенолол в таб. 1 1 - -

Неправильная тактика т Л 3,7 - з -

(панангин)

Всего: 80 100 1 | 65 15 4

Сравнение частоты использования двух альтернативных тактик лечения пароксизмов ФП (восстановление синусового ритма и контроль ЧСС) свидетельствует о стремлении врачей СМП в большинстве случаев купировать пароксизм. В то же время, сопоставление частоты применения тактики восстановления ритма с возрастной структурой больных (54% больных были старше 60 лет, у 6 человек отмечено более 4 вызовов в течение месяца) и структурой этиологичесих факторов (68,7% - пациенты с ИБС) свидетельствует о недооценке значения контроля ЧСС, особенно у лиц пожилого возраста.

Как свидетельствуют данные табл.2, лечение больных с пароксизмами ФП на этапе СМП было эффективным у 65 из 80 пациентов. Случаи неправильной тактики в виде в/в введения панангина в качестве монотерапии составили 3,7%. Кроме того, панангин часто использовался в качестве второго антиаритмического средства, что не может считаться оправданным ни с каких позиций. У 4 пациентов отмечен побочный эффект применяемых препаратов в виде умеренной гипотонии, что не потребовало дополнительных мер ее коррекции. У 15 больных с ФП неэффективное лечение на этапе неотложной помощи потребовало госпитализации.

В стационаре в качестве препаратов для купирования пароксизмов ФП использовались: новокаинамид, хинидин, амиодарон и пропафенон.

Выбор тактики восстановления ритма определялся как этиологическими факторами аритмии, так и ЧСС во время пароксизма. В случаях, когда эпизоды ФП сопровождались тахисистолией, оказание помощи больным начиналось с назначения терапии для контроля ЧСС (чаще всего с применением дигоксина и

бета-блокаторов), что в 40% случаев привело к спонтанному восстановлению синусового ритма. В остальных случаях после уменьшения ЧСС назначалась купирующая антиаритмическая терапия. Выбор препарата основывался, прежде всего, на его безопасности для конкретного больного, с учетом рекомендаций ВНОК по диагностике и лечению ФП (2005). По результатам нашего исследования, наиболее часто (43,2% случаев применения) для восстановления синусового ритма у больных с пароксизмами ФП в стационаре назначался амиодарон. Реже с этой целью использовались хинидин, новокаинамид и пропафенон (8,9%, 11,8% и 4,3% случаев назначения, соответственно). Более широкое использование амиодарона для купирования пароксизмов обусловлено безопасностью его применения у пациентов с ИБС, иостинфарктиым кардиосклерозом, хронической сердечной недостаточностью. Назначение амиодарона было эффективным и привело к восстановлению ритма у 66,6% пациентов, что совпадает с данными других авторов (Мазур H.A., 1995, Кушаковский М.С., 2000). Особенности действия амиодарона (отсроченный эффект, способность влиять на длительность интервала QT, необходимость ЭКГ-контроля) делают применение его более оправданным в условиях стационара.

Таким образом, на основании проведенного анализа эффективности и безопасности лечения пароксизмов ФП предложен алгоритм поэтапного применения антиаритмической терапии при данном состоянии (рис.1).

АЛГОРИТМ ОКАЗАНИЯ НЕОТЛОЖНОЙ ПОМОЩИ ПРИ ПАРОКСИЗМЕ ФИБРИЛЛЯЦИИ ПРЕДСЕРДИЙ

Пароксизм ОП

Z

Показано восстановление -¿ритма -',\;>:v

Г-.,."Противопоказания h к восстановлению ритма

т

Контроль ЧСС [дигоксин, верапамил, обзидан)

Восстановление синусового ритма

Ритм не восстановлен

I

I

Решение вопроса о профилактической протиаоаритм ической терапии в плановом порядке

.'-уточнение показаний к во останов: ^ повторная попытка купирования ^—^__(амиодарон, пропафен<

Госпитализация:

Рис. 1. Алгоритм оказания неотложной помощи при пароксизме ФП.

Данный алгоритм соответствует отечественным и международным рекомендациям и уточняет позиции отдельных рекомендованных в этой ситуации препаратов в зависимости от этапа оказания медицинской помощи. Для купирования пароксизма ФП на этапе СМГТ целесообразно использовать новокаинамид как достаточно эффективный и безопасный препарат. При неэффективной попытке рекомендуется использовать другие препараты в условиях стационара.

Эффективность лечения персистирующей и постоянной форм ФП

Медикаментозное лечение больных с ФП включало в себя лечение основного заболевания (ИБС, гипертоническая болезнь, миокардиодистрофия), а также терапию, направленную на восстановление и удержание синусового ритма у больных с пароксизмальной и персистирующей формой аритмии или на контроль частоты сердечных сокращений у больных с постоянной формой ФП.

У 47% больных (40 человек) с пароксизмальной и персистирующей формами ФП поддерживающая антиаритмическая терапия не назначалась ввиду редких пароксизмов и их хорошей переносимости, пациенты получали только терапию основного заболевания.

Если пароксизмы ФП были частыми, сопровождались выраженной симптоматикой (гипотензия, сердечная недостаточность, стенокардия), то для их профилактики была назначена антиаритмическая терапия. Для поддержания синусового ритма у больных с пароксизмальной и персистирующей формами ФП использовались амиодарон (71,1%), соталол (13,3%), этацизин (8,9%) и пропафенон (6,7%). Выбор препарата основывался на его безопасности для конкретного больного в зависимости от этиологического фактора ФП.

По результатам обследования, наиболее часто для профилактики пароксизмов ФП назначался амиодарон. Высокая частота назначения данного препарата обусловлена большей распространенностью ФП среди лиц с органическими заболеваниями сердца (ИБС, артериальной гипертонией, хронической сердечной недостаточностью), у которых данный препарат является наиболее безопасным. В изучаемой группе больных у 72,4% амиодарон был эффективным, т:то выражалось в отсутствии пароксизмов ФП в течение 3 месяцев наблюдения. Полученные результаты совпадают с данными других авторов (Мазур H.A., 1995, Кушаковский М.С., 2000). Неэффективность амиодарона отмечена у 18,3% больных, 5 человек самостоятельно прекратили прием препарата через 1 месяц. Другие антиаритмические препараты (соталол, этацизин, пропафенон) использовались значительно реже ввиду ограничений к их применению с учетом этиологии аритмии.

Эффективность лечения постоянной формы ФП

Больные с постоянной формой ФП (52 человека, в т.ч. 29 мужчин и 23 женщины, средний возраст - 60,1±10,3 лет.) составили 38% от числа пациентов, госпитализированных по поводу ФП. По результатам исследования, среди больных с постоянной формой ФП преобладали лица с ИБС и ревматическими пороками сердца. Показанием для госпитализации у них служила декомпенсация кровообращения на фоне тахисистолии.

У 26 пациентов отмечено неэффективное лечение аритмии на амбулаторном этапе. У 15 из 26 человек применялись неэффективные дозы препаратов, у 11 человек использовалась монотерапия верапамилом или дигоксином, в то время как контроль ЧСС был недостаточным, и требовалась комбинированная терапия. Кроме того, у 16 больных выявлена низкая приверженность лечению. У 10 человек неадекватный контроль ЧСС был вызван объективными причинами: обострением сопутствующей патологии (анемия, хронические заболевания легких и др.) или декомпенсацией основного заболевания.

При поступлении в стационар для контроля ЧСС при постоянной форме ФП были назначены дигоксин (9,6%), бета-блокаторы (7,7%), верапамил (3,8%) или их сочетание (дигоксин с бета-блокаторами - у 57,7% больных, дигоксин с верапамилом - у 21,2% больных). Выбор схемы лечения осуществлялся лечащим врачом и был обусловлен характером основного заболевания, сопутствующей патологией, выраженностью тахисистолии и сердечной недостаточности, а также индивидуальной переносимостью лекарственных средств.

По результатам исследования 78,9% больных с постоянной формой ФП получали комбинированную терапию, чаще сочетание дигоксина с бета-блокаторами. Назначение комбинированной терапии позволяло быстрее достичь нормосистолии.

При выписке из стационара у всех больных были обеспечены целевые значения ЧСС как в покое, так и при физических нагрузках.

Таким образом, неэффективный контроль ЧСС у части пациентов с постоянной формой ФП в амбулаторных условиях связан с недостаточным выполнением врачами существующих рекомендаций по диагностике и лечению данного нарушения ритма, в частности, с редким назначением комбинированной терапии. В то же время, у ряда пациентов адекватная поддерживающая терапия не могла быть назначена в амбулаторных условиях в силу сопутствующих состояний (низкое артериальное давление, сердечная недостаточность, хронические обструктивные заболевания легких и др.), либо отсутствия данных о структурном состоянии сердца. Эта группа больных нуждается в специализированной кардиологической помощи.

Приверженность лечению больных с ФП

Приверженность лечению была изучена в группе больных с пароксизм альной и персистирующей формами ФП (§5 человек). Профилактическая антиаритмическая терапия была назначена 45 больным, у которых отмечались частые {более 2 раз в месяц) пароксизмы ФП. 38 пациентам был назначен кордарон, двоим - соталол, троим ■ пропафенон и двоим - этацизин. Остальные 40 больных из ЭТОЙ группы имели редкие пароксизмы ФП, протекающие без выраженной симптоматики. Им были назначены бета-блокаторы с целью контроля ЧСС. В группе пациентов с постоянной формой ФП {52 человека) оценивалась приверженность лечению препаратами для контроля ЧСС (ди токсин, бета-блокаторы, верапамил).

Приверженность лечению у больных с различными формами ФП представлена на рис.2.

Пароксизмальная ФП Постоянная ФП

Рис.2. Приверженность лечению больных с пароксизмальной и постоянной формой ФП.

Обозначения: белый сектор - низкая приверженность; серый - средняя приверженность; темный - высокая приверженность.

В группе пациентов с пароксизмальной и персистирующей формами ФП высокая приверженность лечению отмечена у 25,9% больных, при постоянной форме - у 51,9%. 47,0% челочек с пароксизмальной и 28,9% с постоянной формой аритмии демонстрировали низкую приверженность терапии. Более низкая приверженность лечению в группе пациентов с пароксизмальной я персистирующей формами ФП по сравнению с больными с постоянной формой аритмии, вероятно, связана с их удовлетворительным самочувствием вне пароксизма.

Таким образом, приверженность больных ФП лечению является недостаточной и требует коррекции, в частности, с помощью образовательных программ для больных.

Качество жизни больных с ФП

В контрольной группе более высокие показатели КЖ выявлены по шкалам физического, физически-ролевого, социального и социально-ролевого функционирования. Полученные данные согласуются с данными А.А. Новик и соавт.(1999), которые провели исследования КЖ населения Санкт-Петербурга.

В контрольной группе КЖ у женщин ниже, чем у мужчин по шкалам жизнеспособности и психического здоровья, а также по суммарному показателю психического компонента здоровья. По шкалам физического функционирования, боли, общего здоровья, социального функционирования показатели КЖ у мужчин и женщин группы контроля не различатась.

У пациентов как с иароксизмальной, так и с постоянной формой ФП выявлено снижение показателей КЖ по сравнению с контрольной группой по шкалам физического, физически-ролевого функционирования, шкале интенсивности боли и эмоционально-ролевого функционирования. При этом постоянная и пароксизмальная формы ФП достоверно различались только по шкале физического функционирования (рис.3).

Показатели физически-ролевого функционирования у больных с ФП были достоверно ниже, чем в группе контроля, вне зависимости от формы аритмии, что свидетельствует о влиянии заболевания на выполнение ролевой функции, связанной с физическими нагрузками. Доля пациентов, имеющих высокие показатели эмоционально-ролевого функционирования, была достоверно меньше в группе больных с ФП, вне зависимости от формы аритмии. А доля лиц, имеющих низкие показатели эмоционально-ролевого функционирования, достоверно больше в группе больных с аритмией, что свидетельствует о влиянии заболевания на выполнение ролевой функции, связанной с эмоциональными нагрузками.

Суммарный показатель физического компонента здоровья у больных с ФП ниже, чем в контрольной группе. Однако между подгруппами пациентов с ФП достоверных различий по данному показателю не выявлено. Суммарный показатель психологического компонента здоровья в основной и контрольной группе не отличался.

При сравнении показателей КЖ у мужчин и женщин с ФП выявлено достоверное снижение показателей у женщин по сравнению с мужчинами по шкалам физического функционирования и боли, независимо от формы аритмии (р<0,05). В группе контроля достоверных различий между мужчинами и женщинами по этим шкалам не выявлено. По другим шкалам БР-Зб показатели КЖ у мужчин и женщин не различались.

Таким образом, ФП, независимо от формы аритмии, снижает КЖ больных за счет физической составляющей, это снижение более выражено у пациентов с постоянной формой аритмии по сравнению с пароксизмальной, и у женщин по сравнению с мужчинами.

_ф_ - Контроль ......Я........ - Пароксизмальная форма ФП

_ —¿5 _ _ - Постоянная форма ФП

Рис.3. Показатели КЖ у больных с ФП по данным БГ'-Зб. *- достоверность различий между группой контроля и постоянной формой ФП, р<0,05

# - достоверность различий между постоянной и пароксизмальной формой ФП, р<0,05

Дополнительно исследована взаимосвязь КЖ и приверженности лечению. По данным корреляционного анализа, КЖ оказалось связанным с приверженностью лечению больных, причем значимые корреляционные связи выявлены лишь для пациентов с постоянной формой ФП (табл.3). Наиболее выраженная обратная корреляционная связь показателей КЖ с приверженностью лечению выявлена для шкалы физического функционирования и суммарного показателя физического компонента здоровья, менее выраженная - для шкал социального и эмоционально-ролевого функционирования.

Таблица 3

Корреляционные взаимосвязи приверженности лечению больных с постоянной формой ФП с показателями КЖ (по данным ЯР-36)

Шкалы БР-Зб Приверженность лечению Р

Физическое фу! гкционирование г=-0,40 р=0,016

Социальное функционирование г=-0,36 р=0,034

Эмоционально-ролевое функционирование г=-0,34 р=0,044

Суммарный показатель физического компонента здоровья г=-0,42 р=0,012

Таким образом, у больных с постоянной формой ФП низкие показатели КЖ по шкалам физического, социального и эмоционально-ролевого функционирования связаны с более высокой приверженностью лечению. В то же время, в группе пациентов с пароксизмальной формой ФП такие взаимосвязи отсутствуют. Лишь для шкалы физического функционирования отмечена слабая обратная корреляционная связь с приверженностью лечению больных ФП независимо от формы аритмии (г=-0,22, р=0,048).

В группе лиц с пароксизмальной формой ФП приверженность лечению не зависела от пола пациентов. А среди больных с постоянной формой ФП приверженность лечению была достоверно выше у женщин по сравнению с мужчинами (р=0,001).

У больных с пароксизмальной формой ФГ1 выявлена прямая корреляционная связь приверженности лечению с возрастом пациентов: более высокие показатели приверженности лечению отмечены у лиц старшего возраста (г=0,453; р=0,003). Однако в группе больных с постоянной формой ФП такая связь отсутствует.

Полученные данные свидетельствуют о том, что приверженност ь лечению в значительной степени определяется ухудшением самочувствия пациентов на фоне постоянной формы ФП.

К факторам, которые, по общему мнению, определяют эффективность лечения больных с НРС, относится уровень профессиональной компетентности врачей по вопросам аритмологии. Проведено анкетирование 50 терапевтов городских поликлиник со стажем работы от 8 до 24 лет, из них 32 врача имели первую и высшую квалификационную категорию. Специально разработанная анкета содержала вопросы и ситуационные задачи по ведению больных с наиболее распространенными и значимыми НРС в типичных ситуациях амбулаторно-иоликлинической помощи.

Отмечены следующие варианты действий врача в предложенных ситуациях: назначение участковым терапевтом антиаритмической терапии при экстрасистолии - 46% опрошенных, то же при синусовой тахикардии - 36%, при атриовентрикулярной блокаде 1-й степени - 28%. Данные действия в предложенной ситуации являются неоправданно агрессивными. Не считали необходимым решение вопроса о поддерживающей терапии при рецидивировании ФП 46% опрошенных. Неправильно оценивали адекватность контроля ЧСС при постоянной форме ФП 34% врачей. Все эти варианты врачебных решений приводят к снижению эффективности лечения ФП и других НРС на амбулаторном этапе.

Из приведенного анализа следует, что при проведении послевузовского профессионального повышения квалификации в разделе аритмологии требуется тщательная отработка, прежде всего, тактики ведения больных с постоянной формой ФП, как наиболее распространенной, клинически значимой формой аритмии, результаты лечения которой в значительной степени зависят от действий амбулаторного врача. Для врачей СМП наиболее актуальным является решение вопросов дифференцированного применения препаратов, в первую очередь, при пароксизмах ФП, тактика ведения больных с пароксизмами трепетания предсердий и нарушениями проводимости.

Таким образом, по данным проведенного исследования возможными путями совершенствования медицинской помощи больным с ФП являются использование алгоритма ведения больных с пароксизмами данного НРС на этапе неотложной помощи, совершенствование тактики ведения пациентов с постоянной формой аритмии в амбулаторно-поликлиническом звене, отработка взаимодействия между врачами СМП и участковыми терапевтами, повышение приверженности больных лечению и совершенствование практических действий врачей по наиболее значимым вопросам терапии НРС, что позволит повысить эффективность лечения этой категории пациентов в условиях первичной медицинской помощи.

выводы

1. Фибрилляция предсердий имеет наибольший удельный вес в структуре нарушений ритма сердца в амбулаторно-поликлиническом звене, составляя 73% обращений за неотложной медицинской помощью и 70% всех случаев госпитализаций в кардиологический стационар по поводу данной патологии.

2. Недостаточная эффективность неотложной помощи при пароксизмах фибрилляции предсердий связана со сложностью применения и осуществления дифференцированного подхода к антиаритмической терапии на догоспитальном этапе и может быть преодолена путем внедрения предложенного алгоритма купирования данного состояния.

3. Факторами, влияющими на эффективность противоаритмической терапии у пациентов с персистирующей и постоянной формой фибрилляции предсердий в амбулаторных условиях, являются не только прогрессирование основного заболевания, но и невысокая приверженность больных лечению противоаритмическими препаратами, а также недостаточное выполнение врачами существующих рекомендаций по лечению данной патологии.

4. Наличие фибрилляции предсердий снижает качество жизни пациентов, по сравнению с группой контроля, в большей степени за счет физической составляющей здоровья. Постоянная форма аритмии, по сравнению с пароксизмальной, приводит к более выраженному снижению качества жизни по шкале физического функционирования, особенно у женщин. У больных с постоянной формой фибрилляции предсердий отмечена обратная зависимость приверженности лечению от их качества жизни.

5. Повышению эффективности лечения пациентов с фибрилляцией предсердий будет способствовать внедрение на этапе неотложной помощи алгоритма купирования пароксизмов аритмии, а в поликлиническом звене - выделение групп больных с данным нарушением ритма, нуждающихся в специализированной кардиологической помощи, а также повышение приверженности антиаритмической терапии у данной категории пациентов.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Алгоритм неотложной помощи пациентам с пароксизмом фибрилляции предсердий (при отсутствии острой коронарной патологии, острого некоронарогенного поражения миокарда, острой сердечной недостаточности) включает использование на этапе скорой медицинской помощи одного препарата (для купирования - новокаинамида, для уменьшения частоты сердечных сокращений дигоксина/обзидана), и при отсутствии эффекта от проведенной терапии - доставку пациента в специализированный стационар для дальнейшего лечения.

2. При проведении усовершенствования врачей амбулаторного звена необходимо контролировать освоение практических навыков по контролю частоты сердечных сокращений у больных с постоянной формой фибрилляции предсердий и проведения профилактической терапии у пациентов с персистирующей формой данного нарушения ритма.

3. Для повышения приверженности лечению пациентов с постоянной и персистирующей формой фибрилляции предсердий необходима образовательная работа с этим контингентом больных, исходя из возможностей лечебного учреждения.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Регистр больных с нарушениями ритма сердца, госпитализированных в специализированное отделение кардиологического стационара / A.B. Муромкина, O.A. Назарова, JI.H. Бурыкина // Вестн. аритмологии. - 2004. -№35, прилож. А, В. - С.184.

2. Анализ оказания медицинской помощи больным с нарушениями ритма сердца на этапе скорой медицинской помощи / A.B. Муромкина, O.A. Назарова // Сборник материалов конференции «Достижения и трудности современной кардиологии», Москва, 18-19 мая 2005 г. -М., 2005. - С. 128-129.

3 Анализ оказания медицинской помощи больным с фибрилляцией предсердий на различных этапах медицинской помощи / A.B. Муромкина, O.A. Назарова // Сборник трудов Первого Всероссийского съезда аритмологов, Москва, 16-18 июня 2005 г. - М., 2005. - №2. - С.74.

4. Преемственность в оказании медицинской помощи больным с нарушениями ритма сердца на этапах скорой медицинской помощи и специализированного кардиологического стационара / A.B. Муромкина, O.A. Назарова, JI.H. Бурыкина // Сборник трудов Всероссийской научно-практической конференции «Достижения и перспективы профилактики и лечения сердечно-сосудистых заболеваний», Санкт-Петербург, 25-26 мая 2005 г. // Бюллетень научно-исследовательского института имени В.А. Алмазова. -Санкт-Петербург,2005. - Том III, №1. - С.55. .

5. Состояние медицинской помощи пациентам с нарушениями ритма сердца в Ивановской области / A.B. Муромкпна, O.A. Назарова И Вестн. аритмологии, - 2006. - Приложение А. - С. 187.

6. Анализ тактики ведения больных с нарушениями ритма сердца на различных этапах медицинской помощи / A.B. Муромкпна //Сборник материалов конференции «Молодая наука - развитию Ивановской области», Иваново, 14-15 апреля 2006г. - Иваново,2006. - С. 34-36.

7. Качество жизни больных с фибрилляцией предсердий / A.B. Муромкпна, O.A. Назарова //Материалы Всероссийского конгресса кардиологов «От диспансеризации к высоким технологиям», Москва, 19-20 октября 2006г. - М., 2006. - С.247.

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ И УСЛОВНЫХ ОБОЗНАЧЕНИЙ

ИБС - ишемическая болезнь сердца ОС - качество жизни НРС - нарушения ритма сердца СМП - скорая медицинская помощь ФП - фибрилляция предсердий

ЧП-ЭФИ - чреспищеводное электрофизиологическое исследование ЧСС - частота сердечных сокращений ЭКГ - электрокардиография ЭХОКГ - эхокардиография

МУРОМКИНА АННА ВЛАДИМИРОВНА

ЭФФЕКТИВНОСТЬ ЛЕЧЕНИЯ И КАЧЕСТВО ЖИЗНИ БОЛЬНЫХ С ФИБРИЛЛЯЦИЕЙ ПРЕДСЕРДИЙ

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Подписано в печать 14. 02. 2006. Формат 60x84 1/16. Печ. л. 1,5. Усл. печ. л. 1,4. Тираж 75 экз.

ГОУ ВПО ИвГМА Росздрава. 153012, г. Иваново, пр. Ф. Энгельса, 8.