Автореферат и диссертация по медицине (14.00.16) на тему:Патофизиологические аспекты диагностики и биорегулирующей терапии эндометрита после операции кесарева сечения

На правах рукописи

АНОХОВА Людмила Ильинична

ПАТОФИЗИОЛОГИЧЕСКИЕ АСПЕКТЫ ДИАГНОСТИКИ И БИОРЕГУЛИРУЮЩЕЙ ТЕРАПИИ ЭНДОМЕТРИТА ПОСЛЕ ОПЕРАЦИИ КЕСАРЕВА СЕЧЕНИЯ

14.00.16 - Патологическая физиология

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени доктора медицинских наук

Чита - 1999

Работа выполнена в Читинской государственной медицинской академии.

Научные консультанты:

заслуженный деятель науки Российской Федерации, лауреат премии Совета Министров СССР, доктор медицинских наук, профессор Б.И. Кузник

доктор медицинских наук, заслуженный врач Российской Федерации, профессор Э.Д. Загородняя

Официальные оппоненты:

Лауреат премии Совмина СССР,

доктор медицинских наук, профессор H.H. Цыбиков

доктор медицинских наук, профессор С.И. Кулинич

доктор медицинских наук H.A. Хышиктуева

Ведущее учреждение:

Московский гематологический научный центр РАМН

Защита диссертации состоится " Ъ^ " сР t-fXnJTj 1999 г. в ^ часов на заседании диссертационного совета Д 84.74.01 в Читинской государственной медицинской академии (672000, г.Чита, ул.Горького, 39а).

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Читинской государственной медицинской академии (672000, г.Чита, ул. Горького, 39а).

Автореферат разослан " ! ^ " ce^T^S 1999 г.

Ученый секретарь диссертационного

совета, ст. науч. сотр., к.б.н.

А.Н.Ложкина

Р Ч/б 3 ¿SO

fj2 о

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы. Одной из основных причин материнской смертности остаются тяжелые гнойно-септические заболевания после родов и абортов (Абрамченко В.Л., Ланцев Е.А., 1991; Любан Г.Н., 1991; Сольский С.Я., и др., 1991; Гуртовой Б.Л., 1994; Степанковская Г.К., Венцковский Б.М., 1994; Серов В.Н., 1996; Monga M.L., et al., 1993), возникновение которых обусловлено инфекцией и снижением активности клеточного и гуморального иммунитета.

Воспалительные осложнения после кесарсва сечения возникают у 13,3% -54,3%, а перитонит - у 0,47 - 0,6% родильниц, летальность же от последнего до сих пор остается очень высокой - до 32,9% (Кулаков В.И. и др., 1978, 1984; Степанковская Г.К., Венцковский Б.М., 1994; Левашова И.И. и др., 1995; Серов В.Н. и др., 1989, 1996; Kwast В.Е., 1991; Monga M.L. et al., 1993).

В развитии послеродовых септических осложнений важную роль играют как фактор инфицирования, так и способность материнского организма противостоять инфекции, его защитно-приспособительные возможности (Савельева Г.М. и др., 1989; Гуртовой Б.Л., 1994; Monga M.L. et al., 1993).

Сниженная резистентность в ряде случаев связана не только с беременностью (Побединский Н.М., Гуртовой Б.Л., 1981; Гуртовой Б.Л. и др., 1982; Захарова Л.В. и др., 1983; Коломийцева А.Г., Буткова О. И., 1985), но и другими факторами - такими как генетическая предрасположенность по антигенам HLA (Говалло В.И., 1987; Шабалин В.Н., Серова Л.Д., 1988) и реакция организма на стресс и наркоз (Серов В.В., 1991), кровопотеря (Аничкова З.Я., 1984; Репина М.А., 1986; Макяцария А.Д. и др. 1997). В связи с этим дальнейшие углубленные исследования иммунологических, гемостазиологических изменений у родильниц с эндометритом являются актуальными в прогнозировании и ранней диагностике данного осложнения.

Актуальность поиска методов доклинической диагностики эндометрита после оперативного родоразрешения связана с выявлением системы маркеров предрасположенности к развитию гнойно-септических осложнений на фоне иммунодефицита. Известно, что при сниженной сопротивляемости организма активизируется условно-патогенная флора и создаются предпосылки к развитию

инфекционного процесса (Плескановская С.А., Ахтамова З.М., 1990; Рыбалка А.Н., Вдовиченко Ю.А., 1990).

Высокая частота и полиэтиологичность гнойно-воспалительных осложнений после кесарева сечения предопределяют особую роль профилактики, которая и в настоящее время далека от совершенства. Определенные надежды, возлагавшиеся на антибиотикотерапию, как метод профилактики гнойно-септических осложнений абдоминального родоразрешения (Тареева Т.Г., 1988; Гуртовой Б.Л. и др., 1996; Cormier Rh. et al., 1989; Fernandes H., 1994; Gerber В. et al., 1989; Bibi M. et al., 1994), не оправдались, что обусловлено полимикробным характером послеродовых инфекций, высокой приспособительной способностью патогенных микроорганизмов с постоянной селекцией резистентных штаммов (Погорелова А.Б., 1990; Любан Г.Н., 1991; Monga M.L. et al., 1993).

Ряд авторов в терапии послеродовый осложнений отдают предпочтение препаратам и методам, изменяющим иммунный статус беременных перед кесаревым сечением и повышающим защитные силы макроорганизма в борьбе с инфекцией ( Демидов B.C. и др., 1987; Чиладзе А.З., 1989; Ефремов М.М., 1996; Kwast В.Е., 1991).

Изложенное выше диктует необходимость более углубленного изучения патофизиологических аспектов прогнозирования, диагностики, профилактики, биорегулирующей терапии эндометрита после кесарева сечения с целью снижения заболеваемости и материнской смертности.

целью настоящего исследования явилось патофизиологическое обоснование применения биорегулирующей терапии у родильниц, страдающих послеоперационным эндометритом и тем самым предупреждение развития перитонита, сепсиса и снижение материнской летальности. В связи с этим были поставлены следующие задачи:

1. Изучить состояние иммунитета, гемостаза, реактантов острой фазы, циркулирующих иммунных комплексов, активность щелочной фосфатазы нейгро-филов периферической крови, антигенов НЬА у родильниц с неосложненным течением послеродового периода и с эндометритом после кесарева сечения.

2. Провести сравнительную оценку состояния иммунитета, гемостаза, белков острой фазы у родильниц с эндометритом после кесарева сечения, леченных традиционными методами и предложенным способом с использованием тимоге-на, тималина, эпиталамина и ронколейкина.

3. Разработать метод диагностики, лечения и профилактики эндометрита после кесарева сечения.

4. Выделить цитомедины из эндометрия животных и изучить их влияние в опытах in vitro на показатели гемостаза, иммунитета у здоровых родильниц и с эндометритом.

5. Оценить влияние тималина и цитомединов из эндометрия (эндометрии) на течение послеродового эндометрита в эксперименте.

Научная новизна. Впервые выявлена генетическая предрасположенность к инфекционным осложнениям после кесарева сечения, связанная с антигенами HLA.

Впервые комплексно изучено состояние иммунитета, гемостаза и белков острой фазы при эндометрите после оперативных родов.

Выделен ряд информативных иммунологических, коагулологических, бактериологических, гистологических и патоморфологических показателей и антигенов HLA для ранней диагностики послеродовых инфекционных заболеваний.

Дано экспериментальное и патогенетическое обоснование применения биорегуляторов дня профилактики и терапии послеродового эндометрита.

Установлена эффективность воздействия биорегуляторов тимогена и тималина, эпиталамина и ронколейкина на течение эндометрита после кесарева сечения, показатели иммунитета, гемостаза, уровень белков острой фазы воспаления.

В лечении послеродовых эндометритов у животных применен новый цито-медин, выделенный из эндометрия, изучено его влияние на иммунитет и гемостаз в опытах in vitro.

Практическая ценность работы. На основании определения антигенов HLA, клинико-иммунологических и гемостазиологических исследований у ро-

дильниц с эндометритом после кесарева сечения выделены группы риска по возникновению этого осложнения.

Разработаны тесты доклинической диагностики эндометрита при иммунологическом, гемостазиологическом, бактериологическом и патоморфологиче-ском скрининге родильниц после кесарева сечения.

Предложены схемы профилактики и лечения эндометрита биорегуляторами тималином, тимогеном, эпиталамином и ронколейкином, вызывающих активацию иммунитета и снижающих проявления синдрома диссеминированного внутрисосудистого свертывания (ДВС).

Установлено, что патогенетически обоснованные методы лечения снижают частоту тяжелых форм гнойно-септических осложнений после кесарева сечения.

Положения, выносимые на защиту:

1. Эндометрит после кесарева сечения сопровождается нарушениями в иммунной системе, выражающимися в сниженни количества Т- общих лимфоцитов, Т-активных лимфоцитов, О-лимфоцитов, уменьшении уровня И, повышении концентрации ^Аи^ М, содержания ЦИК, увеличении активности щелочной фосфатазы нейтрофилов периферической крови.

2. При эндометрите после кесарева сечения развивается диссеминированное внутрисосудистое свертывание крови, сопровождающееся торможением фибри-нолиза.

3. Применение в комплексной терапии эндометрита иммуномодулягоров тимогена и тималина, регулятора нейроэндокринной системы эпиталамина и ронколейкина патогенетически обосновано, поскольку нормализует показатели системы иммунитета, ликвидирует проявления синдрома ДВС, восстанавливает уровень белков острой фазы и ЦИК.

4. Скрининг родильниц по антигенам системы НЬА позволяет прогнозировать развитие эндометрита.

5. Для профилактики эндометрита родильницам из группы высокого риска по развитию гнойно-септических осложнений, подтвержденных бактериологическим, гистологическим и патоморфологическим исследованиями последа предлагается назначать иммуномодуляторы тималин (10 мг) или тимоген

(100 мкг) дважды с интервалом в 2-3 дня в комплексе с общепринятыми методами традиционной терапии.

6. Выделенный из эндометрия здоровых животных комплекс полипептидов обладает выраженным терапевтическим действием при послеродовом эндометрите у овец.

Апробация работы. Материалы исследований доложены на совместных заседаниях Читинского общества акушеров-гинекологов, физиологов в 1996, 1997, 1998, 1999 годах; на областном совещании врачей акушеров-гинекологов и педиатров г. Читы в 1998 г.; на научной конференции акушеров-гинекологов, иммунологов в Московской медицинской академии им. И.М. Сеченова в 1991 г.; на конференции " Экспериментальная и клиническая иммунология на Востоке страны" (Красноярск, 1991); на международной конференции "Экологическая патология и ее фармакокоррекция" (Чита, 1991), на межвузовской конференции "Физиология и патология перекисного окисления липидов, гемостаза и иммуногенеза" (Полтава, 1993), на Всероссийской конференции "Экологическая патология: вопросы биохимии, фармакологии, клиники" (Чита, 1995), на Всероссийской научной конференции "Экологические интоксикации: биохимия, фармакология, клиника" (Чита, 1996).

ПУБЛИКАЦИИ. По теме диссертации опубликовано 27 работ. Имеется приоритет на использование тимогена в акушерстве. Результаты работы вошли в инструкцию по клиническому применению, тимогена (протокол Фармкомитета Минздрава СССР № 1 от 13 января 1989 г.). Получена заявка на изобретение № 99115673 от 14 июля 1999 г. "Способ получения иммуностимулятора, нормалиг зующего показатели иммунитета и гемостаза при эндометрите".

Внедрения в практику. В акушерско-гинекологических стационарах г. Читы и Читинской области для профилактики и лечения эндометрита после кесарева сечения применяются в сочетании с общепринятой терапией иммуномо-дуляторы тимоген и тималин, регулятор нейро-эндокринных взаимоотношений -эпигаламин, цитокин ронколейкин; используются предложенные методы ранней

диагностики эндометрита по показателям иммунитета, гемостаза, реактантов острой фазы; активности щелочной фосфатазы нейтрофилов периферической крови, ЦИК и антигенов НЬА.

По результатам работы в практическое здравоохранение внедрено 2 предложения. Подготовлены в печать 2 методические рекомендации: "Диагностика и профилактика эндометрита после кесарева сечения", "Использование лазерного облучения крови в лечении родильниц с эндометритом". Составлен отчет по клиническому изучению тимогена при заболеваниях, сопровождающихся вторичными иммунодефицитами и тромбогеморрагическим синдромом и представлен в Фармкомитет Минздрава СССР. Данные отчета использованы при составлении инструкции по клиническому применению тимогена (протокол Фармко-митета Минздрава СССР № 1 от 13 января 1989 г).

Получена заявка на авторское свидетельство № 99115673 от 14 июля 1999 г. "Способ получения иммуностимулятора, нормализующего показатели иммунитета и гемостаза при эндометрите".

объем и структура диссертации. Работа изложена на 192 страницах машинописного текста, включает 22 таблицы, 24 рисунка. Работа построена традиционно и состоит из введения, 4 глав (обзор литературы, материалы и методы исследования, результаты собственных исследований и обсуждение полученных результатов), выводов, практических рекомендаций и списка литературы. Последний содержит 215 отечественных и 111 иностранных источников.

Материалы и методы исследования

Обследовано 455 женщин, из которых 50 здоровых небеременных, 100 здоровых беременных и 100 родильниц после кесарева сечения с неосложненным течением послеродового периода составили контрольные группы; 135 родильниц с эндометритом после кесарева сечения, из них 50 получали общепринятую комплексную терапию (ОКТ), 25 - тимоген в сочетании с ОКТ, 25 - тималин в сочетании с ОКТ, 25 - эпиталамин в сочетании с ОКТ, 10 - ронколейкин в сочетании с ОКТ; 70 родильниц с высокой степенью риска развития гнойно-септических заболеваний, из которых 45 получали профилактику эндометрита лазерным облучением крови (ЛОК) и 25 - профилактику эндометрита иммуно-

модуляторами (тималин, тимоген). Все обследуемые женщины были в детородном возрасте от 18 до 40 лет.

По методике, разработанной В.Г. Морозовым и В.Х. Хавинсоном (1974, 1978), из эндометрия свиных маток выделен новый; полипептид - эндометрии. Оценена его активность в опытах in vitro на показатели гемостаза и иммунитета с использованием в качестве субстрата кропи здоровых родильниц и больных послеродовым эндометритом.

В качестве экспериментальных животных были использованы 45 овцематок с эндометритом (диагноз выставлялся ветеринарным врачом), разделенных на три группы: 15 животных - получали антибиотики, 20 - тималин с антибиотиками, 10 - эндометрии с антибиотиками.

Исследован архивный материал (1487 историй родов, 1040 гистологических и 2692 бактериологических исследований последов, 123 соскоба из полости матки).

Диагностику и контроль эффективности лечения осуществляли на основании клинических данных, результатов обследования (показатели иммунограм-мы, коагулограммы, анализов крови, эхографии матки, бактериологического исследования содержимого полости матки, гистологического и патоморфологн-ческого исследования последов и соскобов).

Иммунологическое исследование у родильниц с эндометритом после кесарева сечения проводили в динамике: до оперативного родоразрешения, в момент клинической манифестации заболевания (5-7 сутки) и после лечения. Контрольными служили данные, полученные на 5 -7 сутки в группе родильниц с неос-ложненным течением послеоперационного периода.

Использованы следующие методы, характеризующие состояние клеточного и гуморального иммунитета: определение количества лейкоцитов, лимфоцитов, Т-лимфоцитов (Jondal М. et al., 1972), "активных" Т-лимфоцитов (Kerman R.H., 1976), В-лимфоцитов ( Bianco С., 1973); Т-хелперов и Т-супрессоров (Shore A. et al., 1978), концентрации иммуноглобулинов G, А, М (Laurell G-, 1966).

Изучали показатели, характеризующие коагуляционную активность крови и фибринолиз: время свертывания крови ( Lee R., White P., 1913), время ре-кальцификации плазмы (Bergerhof Н., Roka L., 1954), каолин-кефалиновое время (Larrion, Weillan С., 1957, модификация З.С.Баркагана, 1975), протромбино-вое время (Quick, 1943), тромбиновое время (Э.Е.Сирмаи, 1957), уровень анти-

тромбина - III ( Laurel'i G-, 1966), концентрация фибриногена (Р.А.Рутберг, 1962), тотальный эуглобупиновый фибринолиз ( Kowarzuk H., Buluk L., 1954), Хагеман-зависимый фибриколиз (Веремеенко К.H., 1978), продукты деградации фибриногена и фибрина (Laurell G., 1966), этаноловый тест (Godai H., 1971).

Активность щелочной фос^агазы сыворотки крови определяли гистохимическим методом по Гомори.

Содержание реактантов острей фазы (ai- антитрипсина, аз- макроглобулина, церулоплазмина, орозомукоидя, СЗ компонента комплемента, Clq - субкомпонента комплемента, трансфертна, преальбумина) определяли методом ракетного иммуноэлектрофореза (Lau-ell G., 1966) с использованием моноспецифических антисывороток производства фирмы "Севак" ЧССР.

Определение антигенов системы HLA I класса (А,В,С) осуществляли с помощью лимфоцитотоксического теста с использованием микрооборудования по Терасаки (1968) и панели № 25 антилейкоцшарных HLA-гистотипирующих сывороток Республиканского центра типированкя тканей (г. Санкт-Петербург).

Определение концентрации цитокинов (ЛЛ-1а , ИЛ-lß, ИЛ-8 и ФНОа) проведено д.м.н. Ю.А. Витковским. Для этою использован набор реагентов ТОО "Цитокин" (г. Санкт-Петербург). Уровень цитокинов исследован методом твердофазного ИФА с помощью двойных антител и применением пероксндазы хрена (Friemel H., 1987; Ngo Т.Т., Lenhoff Н.М., 1938). В качестве стандарта служили рекомбинантные ИЛ-1а, ИЛ-lß, ИЛ-8 и ФНОа, входящие в состав набора.

Определение количества циркулирующих иммунных комплексов (ЦИК) в сыворотке крови проводили методом, основанным на селективной преципитации комплексов антиген-антитело (в 3.75% полиэтиленгликоле с последующим фотометрическим определением плотности преципитата).

Патоморфологическое и гистологическое исследование последов проводили по методике, предложенной А.В.Цинзерлингом (1986).

Полученные данные обработаны традиционными методами вариационной статистики: критериев t Стьюдента и у_2 с использованием пакета прикладных программ стандартного математического обеспечения Ехсе1-7 для Windows-95.

Результаты собственных исследований и их обсуждение

Анализ операций кесарева сечения. Ретроспективный анализ 1487 историй родов показал, что операция кесарево сечение была проведена 381 беременной, что составило к общему числу родов 25.6%. Кесарево сечение в плановом порядке выполнено в 58.4 % и экстренном - в 41.6%. Послеродовой период осложнился эндометритом после плановых операций в 14 (6.3%) случаях, тогда как после экстренно выполненных - в 26 (16.5%), в основном у женщин из группы высокого риска по развитию гнойно-септических осложнений (ГСО). Высокий риск развития ГСО у оперированных женщин определялся наличием у беременных пиелонефрита (19.2%), прочих инфекций мочеполовых путей (14.9%), анемии различной степени тяжести (38.3%о) и другой патологии. Отягощенный акушерский анамнез и возраст старше 30 лет встречались у 251 беременной (65.9%).

Мы оценили течение послеоперационного периода и состояние шва на матке в зависимости от вида шовного материала и техники зашивания матки в один и два слоя. Оказалось, что при использовании кетгута послеоперационные осложнения (лигатурные свищи; эндометрит, пельвиоперитонит и перитонит) наблюдались в 3 раза чаще, чем при применении синтетических нитей (максон, дексон). При однослойном зашивании матки непрерывным швом синтетической нитью сокращалось время операции, снижалась кровопотеря и частота послеоперационных осложнений.

Риск развития послеродового эндометрита при инфекциях последа. Был проведен ретроспективный анализ 1040 гистологических и 2692 бактериологических исследований плаценты и оценен риск возникновения послеродового эндометрита по морфо-функциональному состоянию тканей.

Для определения степени выраженности тех или иных структурных изменений последа использованы ранговые показатели по бальной системе от + до +++, означающие слабую, умеренную и значительную степени выраженности конкретного проявления (в основу исследования плаценты взята методика В.А. Цинзерлинга, 1995). При поражении последа инфекционного или не инфекционного характера, оцененного +++, патология выносится в диагноз с указанием на большую вероятность риска развития эндометрита.

Патологические изменения последов, свидетельствующие о возможности возникновения послеродового эндометрита, выявлены в 222 случаях (21.3%) из 1040, что говорит о высокой частоте инфицирования рожениц. Из них послеродовой эндометрит был диагностирован у 73 родильниц, что составляет 32.9%.

Более углубленное обследование родильниц, у которых при наличии инфицированной плаценты не возникло эндометрита, свидетельствует о том, что благополучное течение послеродового периода у них связано с высокой резистентностью организма и/или проведением профилактических лечебных мероприятий.

При бактериологическом исследовании структуры воспалительных изменений плаценты по этиологическому фактору выявлено, что чаще послед поражался вирусом герпеса - 468 случаев (17.4%), микоплазмой и уреаплазмой - 409 (15.2%), РНК-вирусами - 253 (9.4%), хламидиями - 212 (7.9%) и другими возбудителями (9.4%).

Таким образом, частота инфекционных поражений последа различной этиологии довольно велика и составляет 59,3%. Дальнейшее изучение структуры и морфологии воспалительных изменений последа имеет весьма существенное практическое значение, поскольку позволяет составить индивидуальный прогноз риска развития послеродового эндометрита у женщин.

Гистология соскобов из послеродовой матки. Исследование 123 соскобов из послеродовой матки, полученных до появления клинических симптомов эндометрита, показало, что в 97,6% случаев была следующая гистологическая картина гнойно-некротического эндометрита: обширные, сливающиеся очаги некроза с гнойным расплавлением в центре, наличием распадающихся лейкоцитов; отечная строма с разволокнением, разрушением аргирофильного каркаса, густой лейкоцитарной инфильтрацией с распространением на эндометриальные железы и скоплением в их просветах; очаги кровоизлияний, наличие гемосидерофагов.

Может наблюдаться и иной вариант осложнения: наличие большого количества децидуальной ткани с расстройствами кровообращения, некрозами, распадом, инфильтрацией, мезенхимальной белковой дистрофией; по периферии -фрагменты мышечной ткани с обширными кровоизлияниями, рассеянной лейкоцитарной инфильтрацией, на поверхности массивный фиброзный налет. В

просвете желез выявляется значительное скопление лейкоцитов.

В 1,4% случаев - наблюдалась картина децидуального эндометрита, который характеризовался наличием множественных мелких некротизированных фрагментов децидуальной ткани. Ядра не имели четких контуров, сливались с цитоплазмой клеток, ткань диффузно инфильтрирована лейкоцитами, часть которых с явлениями кариорексиса; ткани с диффузным отеком; отмечались клубки спиральных сосудов с гналинизированными стенками и распадающейся тканью функционального слоя эндометрия. В последнем встречались "светлые" железы Овербека, являющиеся персистирующими остатками желез спонгиозного слоя. В 0,8% случаев выявлен серозно-лейкоцитарный эндометрит и остатки плацентарной ткани.

Таким образом, гистологическое исследование соскобов из полости матки является важным диагностическим критерием послеродового эндометрита.

Распределение антигенов НЬА у женщин с гнойно-септическими заболеваниями. С целыо изучения распределения антигенов системы НЪА было проведено гистотипирование антигенов у 50 родильниц с неосложненным течением послеродового периода и у 25 женщин с эндометритом.

Установлено, что при эндометрите чаше встречаются антигены локуса А (А 1, АЗ, А9, А10) и локуса В (В5, В7, В17, В27) системы НЬА. Следовательно при наличии этих антигенов степень риска воспалительных послеродовых заболеваний более высокая. Частота встречаемости эндометрита у родильниц с фенотипом АЗ, 10; А 1,10; В5,15; В5,17; В7,18 была выше, чем при других сочетаниях антигенов. В этих же случаях степень риска была более 2, то есть достаточно высокой для возможности прогнозирования развития эндометрита.

При эндометрите значительно чаще, чем в популяции, встречаются гапло-типы А10, В7; АЗ, В5; АЗ, В15; АЗ, А10, В7. Степень риска у лиц с данным гапло-типом достаточна высока и может быть использована для прогнозирования повышенной предрасположенности к возникновению гнойно-воспалительной патологии. При эндометрите в 72% выявлены фенотипы АЗ, 11; и В17, 35. В 52% -гаплотип А2, 10; В7, 16. Среди 50 здоровых родильниц эти гаплотипы не встречались.

Менее подвержены риску развития эндометрита родильницы с антигенами А11, А19, В12. Не встречались среди здоровых родильниц так же фенотипы В5, 7; В5, 27; В7, 8, которые выявлялись при эндометрите. Наиболее часто при эндометрите находили локус А10. При легком течении эндометрита он определялся у 37,8%, при тяжелом течении - у 63,2% родильниц. Локус АЗ встречался соответственно тяжести клинических проявлений эндометрита в 27,3%, 15,3% и 23%, локус А9 - соответственно в 30,3%, 24,7% и 23% случаев.

Известно, что локус В тесно сцеплен с генами иммунного ответа. По нашим данным при легком и тяжелом течении эндометрита антиген В7 выявлялся в одинаковом проценте случаев - 37.8 и 37.5 соответственно.

При тяжелом течении эндометрита частота встречаемости антигена В15 составила 30,7%, при легком - данный антиген выявлялся в 15%о, антиген В13 - соответственно в 19% и 1,5%.

Анализ распределения антигенов НЬА в зависимости от тяжести клинических проявлений эндометрита у родильниц после кесарева сечения показал, что при легком течении эндометрита чаще встречаются антигены А9, А10, АЗ, В7, В5, В13, при тяжелых формах эндометрита - А2, А10, А9, А1, В5, В7, В17; а также гаплотип А10, В5 и А10, В7.

На основании полученных данных, можно сделать заключение, что существует взаимосвязь между системой НЬА и предрасположенностью к эндометриту. Склонны к развитию эндометрита родильницы, у которых определяются антигены: А1, АЗ, А9, А10 и В5, В7, В17, с фенотипом АЗ, 10; В5,15; В5,17; В7,18.

Таким образом, скрининг женщин по антигенам НЬА дает возможность прогнозировать и на доклиническом этапе проводить профилактику гнойно-воспалительных осложнений.

Иммунитет, гемостаз и белки острой фазы у родильниц с эндометритом. Известно, что между иммуногенезом и гемостазом имеются тесные функциональные взаимосвязи, реализуемые иммунокомпетентными клетками, форменными элементами крови и рядом гуморальных факторов (Кузник Б.И., Цыбиков Н.Н., 1981, 1982; Кузник Б.И. и др., 1989, 1998).

Состояние клеточного и гуморального иммунитета, гемостаз и содержание БОВ изучено у 50 небеременных, 100 здоровых беременных, 100 здоровых родильниц и 135 женщин с эндометритом (табл. 1, 2, 3).

С развитием беременности в организме женщины происходят существенные изменения в ряде органов и систем, обеспечивающих оптимальные условия для течения гестации и развития плода. Своеобразные сдвиги в организме, происходящие в нейро-эндокринной, иммунной и других системах, приводят к изменениям и в свертывающей системе крови.

Таблица 1

Состояние клеточного и гуморального иммунитета

Показатели Здоровые небеременные (л = 50) Здоровые беременные (п = 100) Здоровые, родильницы (п = 100) Женщины с эндометритом (п = 135)

Лейкоциты в 1 мкл 71431217 6973 ±343 6780 ±74 9300 + 720»*

Лимфоциты, % 34.0 ¿0.7 34.7 ±3.1 31.1 ±3.2 15.0 ±0.7**

Лимфоциты, в 1 мкл 2429 ±107 2423 ± 97 2110 ±'33® 1725±116*

Т-лимфоциты, % 55.0 ±1.4 50 2 ±2.1 57 + 2.7 39.3 ± 2.2*

Т-лимфоциты в 1 мкл 1336 ±61 1018 ±74* 1530 ± 42* 707 ± 64»*

Т- активные лимфоциты, % 44.3 ±2.0 52.3 ± 3.2 62.6 ±1.3* 21 ±1.2***

Т- активные лимфоциты, в 1мкл 592 ± 34 637 ± 55 620 ± 33 362 ±47*

В-лимфоциты, % 35.0 ±1.6 25.6 ±1.8* 18.0 ±2.1 29 ±2.2*

В-лимфоциты, в 1 мкл 853 ± 46 681 ±49* 880 ±21® 500 ± 64'

О-лимфоциты, % 10.8 ±0.5 24.1 ± 1.3* 42.6 + 2.2® 31 ±1.8*

О-лимфоциты, в 1 мкл 262 ± 34 584 ± 45* 900 ± 33* 526 ± 42*

1д С, МЕ/мл 130 ±4.2 91.3 ±4.4* 85 ±5.7 71 ±2.1

1д А, МЕ/мл 89 ±3.4 59.9 ± 5.5* 60 ± 5.2 102 ± 5.1*

1д М, МЕ/мл 107 ±5.0 127 ±8.1 153 ±7.3 177 ±4.8

Обозначения. Звездочками обозначены статистически значимые отличия показателей (одна звездочка - р < 0.05; две-р< 0.01; три - р < 0.001): *) - здоровых беременных со здоровыми небеременными, •) - здоровых родильниц со здоровыми беременными, *) - женщин с эндометритом со здоровыми родильницами -п - количество обследованных женщин.

У здоровых беременных перед родами возникает гиперкоагуляция, о чем свидетельствует укорочение времени свертывания крови и рекальцификации плазмы, каолинового и тромбинового времени, снижение уровня антитромбина-III, возрастание ПДФ, наличие положительного этанолового теста ( 42%) и увеличение концентрации фибриногена. Эуглобулиновый и Хагеман-зависимый фибринолиз изменялись не достоверно (табл. 2).

Показатели гемостаза

Показатели Здоровые небеременные (п = 50) Здоровые беременные (п = 100) Здоровые родильницы (п = 100) Родильницы с эндометритом (п = 135)

Время свертывания крови, с. 442 ±15 302 ± 8* 394 ±44 360 ± 26,8

Время рекальцификации плазмы, с. 128 ±3.2 103 ±3.9* 110 + 2,9 169 ±11*

Каолиновое время, с. 70 ± 3.2 50.4 ±1.5* 51 ±1,5 72 ±4,2*

Тромбиновое время, с. 30.8 ±0.5 28.7 ± 0.53 27.4 ±0,7 25 ±1,2

Актитромбин-1!1, % 100 ±1.1 88.9 ±2,5* 83.6 ±4,4 87 ±2.4

Фибриноген, г/л 2.82 ±0.3 4.11 ±0.19* 3.94 + 0.19 5.0 ±0,26*

ПДФ, мкг/л 10.9 ±2.6 7.2 ±1.8 16 ±1.32* 29.7 ±1.2*

Фибринолиз эуглобулиновый, мин. 117 ±3.4 102 ±9.3 144 ±7.5* 233 ± 12.6*

Хагеман-зависимый фибринолиз, мин. 31 ±1.3 28 ± 1,8 30.5 ± 1,8 58.4 ±8.7*

Этаноловый тест, % (процент положительных реакций) - 42 6 56

Обозначения см. табл. 1.

Многие авторы такое состояние гемостаза при физиологически протекающей беременности рассматривают как предтромботическое (Мачабели М.С., 1966; Кузник Б.И. и др., 1986; Балуда В.П., Деянов И.И. и др., 1992; Загородняя Э.Д., 1992; Макацария А.Д., 1997; с1е Воет К., 1еп Се1е .(Ж,1989).

Таблица 3

Показатели белков острой фазы__

Показатели (мкг/мл) Здоровые небеременные (П = 50) Здоровые беременные (п = 100) Здоровые родильницы (п = 100) Родильницы с эндометритом (п = 135)

агАнтитрипсин 1100 + 112 1880 + 31* 3200 ± 94«"» 3605 ±182

агМакроглобулин 1900 ±80 2130 ±82 2520 ± 56* 2800 ±174

Церулоплазмин 255 ± 16 310 ± 14 430 ± 30.2® 416 ±22.3

Орозомукоид 706 ± 5.3 731 ±19 1020 ±124* 1460 ±129

СЗ-компонент комплемента 662 ± 26 800 ± 42* 837 ± 33 640 ± 32**

С1д-субкомпонент комплемента 93.8 ±1.9 91.7 ±3.0 93.0 ±2.0 80.2 ±2.5*

Трансферрин 3120 ±28 3800 ±124* 3176 ±340 3070 ±267

Преальбумин 300 ±11 304 ±12.8 260 ±12 173 ±11.2"

Обозначения см. табл. 1.

Здоровый организм беременной может справиться с имеющимся функциональным напряжением в системе гемостаза, так как резервные возможности у него еще сохранены.

Эндометрит же у родильниц после кесарева сечения сопровождается глубокими изменениями, вызывает истощение компенсаторных возможностей, что приводит к синдрому ДВС, степень выраженности которого прямо пропорциональна тяжести заболевания. Одновременно с усилением свертываемости крови наступает угнетение фибринолиза, которому придается большое значение в регуляции жидкого состояния крови и обеспечении адекватного кровоснабжения тканей и органов.

У женщин с эндометритом, по сравнению со здоровыми родильницами, несколько укорачивается время свертывания крови и удлиняется время рекальци-фикации плазмы и каолиновое время. Уровень антитромбина - III остается сниженным, концентрация фибриногена - увеличенной, и в 56% случаев определяется положительный этаноловый тест. Резко тормозится эуглобулиновый и Хаге-ман-зависимый фибринолиз и возрастает концентрация ПДФ. Указанные изменения в свертывающей системе крови и фибринолизе характерны для синдрома ДВС.

Таким образом у рожениц и родильниц развивается гиперкоагуляция и тормозится фибринолиз, а при тяжелых клинических проявлениях эндометрита наблюдается вторичная гипокоагуляция с торможением фибринолиза и развитием ДВС.

Полученные нами результаты согласуются с данными литературы (Кузник Б.PI. и др., 1986, 1989; Савельева Г.М. и др.1989; Мачабели и др., 1995; Макаца-рия А.Д., 1997; Graninger W. et al„ 1985).

Проведенные исследования состояния гемостаза и фибринолиза позволяют считать, что наиболее информативными показателями, характеризующими тяжесть послеродового эндометрита, является уровень антитромбина-III, фибриногена и концентрация ПДФ. Эти же показатели могут быть использованы для контроля за эффективностью проводимой терапии эндометрита у родильниц после оперативного родоразрешения.

Наши наблюдения показали, что количество лимфоцитов у беременных и у небеременных женщин практически одинаково, снижение же их числа наблюдается перед родами и в родах, а повышение - после родов. Зарегистрировано

уменьшение активных Т-лимфоцитов лишь в I и II триместрах беременности. Наименьшее содержание Т-клеток выявлено в третьем триместре беременности. К концу беременности относительное и абсолютное количество Т- и В-лимфоцитов снижается, но возрастает число 0-клеток. В третьем триместре беременности или перед родами содержание Т- и В-лимфоцитов увеличивается, число 0-клеток уменьшается и характер распределения субпопуляций лимфоцитов приближается к таковому у небеременных.

Во время родов наблюдаются относительная Т- и В-лимфоцитопения и резкое увеличение относительного и абсолютного количества 0-клеток. У родильниц на 5-7 сутки отмечается увеличение абсолютного количества Т- и В-лимфоцитов.

Полученные данные свидетельствуют о сдвигах в содержании субпопуляций лимфоцитов в крови во время беременности, родов и в послеоперационном периоде, что связано с изменением миграции и перераспределением клеток внутри гетерогенной популяции лимфоцитов.

Как у здоровых родильниц, так и у родильниц с эндометритом значительно изменяется клеточный и гуморальный иммунитет: снижается количество лимфоцитов, Т-, Т-активных, В-лимфоцитов, О-лимфоцитов (табл. 1); уменьшается концентрация ^ в (Р < 0.05) при одновременном увеличении ^ М (Р< 0.05). Содержание ^ А во время нормально протекающего послеродового периода снижается (Р< 0.05), а при возникновении эндометрита - увеличивается (Р< 0.05), приближаясь к концентрации у здоровых небеременных женщин.

Увеличение концентрации 1$ М можно рассматривать как реакцию организма на инфицирование. Снижение концентрации ^ в при физиологическом послеродовом периоде, еще значительнее выражено при эндометрите, так же указывает на депрессию гуморального иммунитета. Следует заметить, что чем тяжелее протекает эндометрит, тем ниже уровень ^ в.

В настоящее время особое внимание при патологических состояниях уделяется системе комплемента и реактантам острой фазы. Система комплемента является самонастраивающимся, многокомпонентным комплексом белков сыворотки крови, одной из неспецифических гуморальных факторов защиты. Она стимулирует продукцию антител, усиливает фагоцитоз, вызывает цитолиз бактерий, микоплазм, вирусов, простейших, а так же дегрануляцию клеток с осво-

бождением гистамина и последующей сосудистой реакцией.

Оказалось, что концентрация СЗ- компонента комплемента нарастает в течение беременности, достигая максимума у здоровых родильниц и снижаясь у родильниц с эндометритом. При эндометрите уровень данного белка падает пропорционально тяжести заболевания. Снижение концентрации СЗ-компонента комплемента можно объяснить уменьшением его синтеза в клетках трофобласта, а так же истощением запаса за счет расхода в реакциях иммунных комплексов (Ока\уа Я., ОИка\уа К. е! а1.,1983).

При физиологической беременности отмечается увеличение концентрации сч-антитрипсина, церулоплазмина и трансферрина. Остальные показатели БОВ изменений по сравнению с небеременными женщинами не претерпевали.

Концентрация орозомукоида у здоровых родильниц увеличивалась в 1,5 раза, а у родильниц с эндометритом - в 2 раза. При эндометрите в крови повышалась концентрация основных ингибиторов протеаз - ш-антитрипсина и а:-макроглобулина, увеличивалось содержание С-реактивного белка на 55%. Уровень церулоплазмина при эндометрите практически не менялся, а СЗ-компонен-та комплемента и С ^-субкомпонента - снижался.

Большое значение в течении патологического процесса, в частности, в тяжести эндометрита, имеет уровень преальбумина. Его концентрация при физиологически протекающей беременности практически не изменяется, а при эндометрите, по сравнению со здоровыми родильницами, снижается в 1,5 раза.

Не исключено, что уменьшение концентрации преальбумина при послеродовом эндометрите является компенсаторной защитной реакцией. Обнаруженные сдвиги со стороны реактантов острой фазы свидетельствуют о глубоких нарушениях в обменных процессах, выявляемых у родильниц с послеродовым эндометритом. Вместе с тем, они помогают понять механизм нарушений в системах иммунитета и гемостаза у женщин с изучаемой патологией.

Учитывая полученные результаты, свидетельствующие об изменениях в иммунной системе и гемостазе при послеродовом эндометрите, мы в состав общепринятой комплексной терапии этого осложнения включили биорегуляторы: тимоген, тималин, регулятор нейро-эндокринных взаимоотношений - эпитала-мин и ронколейкин.

Сравнительная характеристика различных способов лечения эндометрита

Общепринятая комплексная терапия родильниц с эндометритом. Общепринятая комплексная терапия эндометрита включала: антибиотики, растворы (декстраны, глюкоза, хлорид натрия), антигистаминные препараты (димедрол, пипольфен, супрастин, тавегил), антикоагулянты и антиагреганты по показаниям (гепарин, ацетилсалициловая кислота, курантил), утеротонические средства, антисептики, стимуляцию кишечника (по показаниям).

До лечения больных отмечали лейкоцитоз, снижение количества лимфоцитов, Т-, Т-активных, В-лимфоцитов, 0-лимфоцитов (габл. 1). Концентрация 1ц Л и ^ М была повышена, а содержание ^ О снижено. К концу курса общепринятой терапии количество лейкоцитов снизилось, но не достигло нормы. Число Т-, Т-активных лимфоцитов, В-лимфоцитов, 0- лимфоцитов по-прежнему оставалось сниженным. Практически не изменялась концентрация иммуноглобулинов (табл. 4). Одновременно у родильниц с эндометритом изучали изменения показателей гемостаза (табл. 5).

При использовании общепринятой терапии у родильниц с эндометритом после кесарева сечения удлинялось и приближалось к нормальным показателям время свертывания крови, тогда как время рекальцификации плазмы оставалось увеличенным. Другие показатели гемостаза практически не изменялись и сохранялся высоким процент положительных реакций на этанол.

У родильниц с эндометритом после кесарева сечения при использовании общепринятой терапии наблюдалось клиническое улучшение состояния больных с ликвидацией воспалительного процесса, но сохранялись нарушения в системах иммунитета и гемостаза.

Под влиянием общепринятой терапии (табл. 6) несколько снижалось содержание (*2 -макроглобулина, орозомукоида, увеличивалась концентрация СЦ-субкомпонента комплемента, практически не менялся уровень церулоплаз-мина, трансферрина и преальбумина и сохранялся высокий уровень СРВ. Сниженная концентрация преальбумина и высокое содержание СРВ могут считаться неблагоприятными прогностическими признаками.

Динамика показателей клеточного и гуморального иммунитета у женщин с эндометритом при различных методах лечения

Показатели Обычное лечение п=50 Тимоген п=25 Тималин п=25 Эпиталамин п=25 Ронколейкин п=10

Лейкоциты, в 1 мкл до лечения после лечения 9300 ± 762 9400 ± 840 8700 ± 680 7300 ±220* 11500 ±980 8500 ± 460* 8700 ±500 7800 ±320 9300 ± 720 9300 ± 540

Лимфоциты, % до лечения после лечения 20 ±1.8 19 ± 2.1 12 ±0.7 20 ±1.1*** 15 ±0.7 28 ± 1.2*** 17 ±0.8 26 ± 1.4" 17 ± 1.0 19 + 0.9

Лимфоциты, в 1 мкл до печения после лечения 1860 ±124 1786±132 1044 ±113 1460 ±84* 1725 + 116 2380 ± 56* 1479 + 124 2028 ± 62* ' 1581+170 1767 ±112

Т-лимфоциты, % до лечения после лечения 46 ±2.8 40 ± 2.7 48 ± 2.4 53 ±1.2 41 ±2.7 50 + 0.8* 46 ± 2.2 49 ±0.8 46 ± 2.8 42 ±1.4

Т-лимфоциты, в 1 мкл до лечения после лечения 855 ± 54 714 ±42 501 ±68 773 ±34* 707 ± 64 1190 ±52* 680 + 58 994 ±60* 727 ± 66 742 ± 52

Т- активные, % до лечения после лечения 21 ±1.3 22 ± 2.2 24 ±1.6 27 ±2.0 21 ±1.2 26 ± 0.5* 23 ± 2.1 28 ±1.4 26 ± 1.8 27 ±1.4

Т- активные, в 1 мкл до лечения после лечения 390 ± 45 393 ± 40 251 ± 48 394 ± 26* 362 ± 47 619 ± 56" 340 ± 37 568 ± 24" 411+54 477 ± 65

В-лимфоциты, % до лечения после лечения 29 ± 1.4 28.2 ±1.6 30 ± 2.2 28 ±1.3 29 ±2.1 23 ± 0.4* 30 ±2.1 27 ± 1.2 28+2.0 25 ± 1.4

В-лимфоциты, в 1 мкл до лечения после лечения 539 ± 42 504 ± 50 313 ±37 405 ± 44 500 ± 64 547 ± 48 444 ±52 547 ±67 443 ± 47 441 ±54

О-лимфоциты, % до лечения после лечения 25 ± 3.2 31.8 ±2.6 22 + 2.1 19 ±2.2 31 ± 1.8 27 ± 0.7 24 ± 2.6 24 ± 2.8 26 + 2.4 33 ±1.8

О-лимфоциты, в 1 мкл до лечения после лечения 465 ± 42 568 ± 53 230 ± 40 280 ± 38 526 ± 42 642 ±24 355 ± 56 486 ± 67 411 ±44 583 ±42

1д А, МЕ/мл до лечения после лечения 120 ± 4.1 119 ±4.3 134 ±3.2 96 ±4.1" 121 ±2.9 106 ±5.3 86 + 5.2 96 ± 4.4 89 ±6.1 83 ± 5.8

1д М, МЕ/мл до лечения после лечения 173 ±6.5 162 ±5.9 187 ±7.4 155 ±5.3* 180 ±4.8 165 ±6.8* 170 ± 12.0 160 ±10.0 176 ±16.2 157 ±14.8

1д в, МЕ/мл до лечения после лечения 72 ± 5.7 83 + 6.1 65 ±1.4 87 ± 3.9** 73 ±2.1 99 ±2.6" 76 ±4.8 81 ± 2.9 70 ± 6.8 90 ± 7.1

Обозначения. Звездочками обозначены статистически значимые отличия показателей после лечения с показателями до лечения: *) - р < 0.05; **) - р < 0.01; ***)-р < 0.001; п - количество обследованных женщин.

Показатели гемостаза у женщин с эндометритом при различных методах лечения

Показатели Обычное лечение Л=50 Тимоген п=25 Тималин п-25 Эпиталамин п=25 Ронколейкин п=10

Время свертывания крови, с. до лечения после лечения 360 ± 26.8 365 ± 32 274 ±16 370 ±19" 276 ± 16 447 ±26" 274 ± 23 436 ±28" 303 ±15 398 ±23*

Время рекальцификации, с. до лечения после лечения 169 ±11 172 ±12.2 168 ±7 140 ±5* 133 ±4.2 122 ±3.8 168 ±6.3 124 ± 3.4* 156 ±4.8 138 ±4.3

Каолиновое время, с. до лечения после лечения 72 ± 4.2 74 ± 3.0 72 ± 2.5 62 ± 1.5* 72 ± 2.0 54 ± 0.9* 72 ± 2.5 59 ±1.6* 72 ±1.2 66 ± 1.8

Тромбиновое время, с. до лечения после лечения 25 ± 1.2 23 ± 0.8 25 ± 1.0 28 ± 0.7 25 ±1.2 30 ± 0.4* 25 ±1.2 28 ± 0.3* 25 ± 1.2 28 ± 1.8

Антитромбин -III, % до лечения после лечения 87 ± 2.4 86 ± 2.5 84 ± 3.6 89 ±2.8 80 ±2.8 95 ±1.6 79 ±2.4 89 ± 1.8* 86 ± 4.0 86 ± 2.4

Фибриноген, г/л до лечения после лечения 5.0 ± 0.26 5.0 ±0.19 5.7 ± 0.3 4.5 ±0.2* 5.4 ±0.2 4 ± 0.1" 5.7 ±0.3 4.2 ±0.2* 5.4 ±0.6 5.0 ±0.5

ПДФ, мкг/мл до лечения после лечения 29.7 ±1.2 29.3 ±0.74 30 ±1.2 23 ± 0.7** 43 ±2.7 22 ± 0.8*** 45 ±2.1 34 ±1.3" 36 ±2.4 33 ± 1.7

Фибринолиз эуглобулиновый, мин. до лечения после лечения 233 ± 12.6 239 ± 24.0 239 ± 12 196 ±9 237 + 16 110 ±8" 235 ± 12 189 ±7* 228 ± 16 199 ±12

Хагеман-зависимый фибринолиз, мин. до лечения после лечения 58.4 ±8.7 60.2 ± 7.4 58 ± 8.7 42 ±6.4 59 ±7.2 31 ± 2.4* 59 ±7.2 40 ± 5.2 56 ± 7.4 52 ± 6.8

Этаноловый тест, % (процент положительных реакций) до лечения после лечения 56 52 48 32 56 16" 52 20* 56 44

Обозначения см. табл. 4.

Показатели белков острой фазы у женщин с послеродовым эндометритом при различных методах лечения

Показатели (мкг/мл) Обычное лечение п=50 Тимоген п=25 Тималин п=25 Эпиталамин п=25 Ронколейкин п=10

«1-Антирипсин до лечения 3605 ±182 3680 ±167 3760 + 106 3602 ±143 3674± 172

после лечения 3731 ±184 3523 ±195 3412 ±108 3358 ±152 3631 ±164

сх2-Макроглобулин до лечения 2800 ±174 2790 ±164 2720 ±167 2954 ±164 2820 ±170

после лечения 2670 ±162 2260 ±150 2410 ±137 2748 ±167 2690 ± 182

Церулоплазмин до лечения 416±25.9 504 ± 21 432 ± 11 554 ± 30 475 ± 34

после лечения 430 ±26.2 502 ±20 344 ±16* 507 ± 37 460 ± 33

Орозомукоид до лечения 1460 ±124 1420 + 124 1330 ±136 1234 ±136 1260 ±136

после лечения 1380 ±136 1460 ±74 1376 ±44 1260 ± 82 1420 + 124

Преальбумин до лечения 173 ± 11.2 166 ± 11.4 154 ±10.4 168 ± 11.3 157 ±14.2

после лечения 174 ± 11.8 285 ±12.2" 260 ±11.8** 190 ±9.1 241 ±15.3*

Трансферрин до лечения 3170 + 267 3236 ± 274 3203 ±302 3122 ±272 3585 ± 252

после лечения 3148 + 320 3544 ±188 3494 ±270 3324 ±124 3529 ± 380

Обозначения см. табл. 4.

Таким образом, у родильниц с эндометритом после кесарева сечения при общепринятых методах терапии не наблюдалось нормализации показателей клеточного и гуморального иммунитета, а так же ликвидации проявлений ДВС. Кроме того, у этих женщин сохранялись изменения в содержании белков острой фазы.

Использование тимогена и тималина у женщин с эндометритом. Известно, что при заболеваниях, сопровождающихся вторичными иммунодефицитами, а так же развитием местного и общего ТГС, положительное действие оказывают иммуномодуляторы тимоген и тималин ( Будажабон Г.Б., Кузник Б.И. и др., 1984; 1989; Жиц М.З. и др., 1992; Морозов В.Г., Хавинсон В.Х., 1996, Пинелис И.С., 1987). Наши наблюдения свидетельствуют о том, что тималин и тимоген способствуют нормализации иммунитета и гемостаза у беременных женщин, больных пиелонефритом. Логично было предположить, что аналогичное влия-

ние эти препараты окажут при эндометрите после кесарева сечения. Тималин и тимоген применяли наряду с общепринятой терапией у 50 родильниц с эндометритом после кесарева сечения. Тималин (в дозе 5 мг) или тимоген (в дозе 0.1 мг) растворяли в 2 мл 0.5% раствора новокаина и вводили внутримышечно 1 раз в сутки в течение 5-7 дней.

Изменения показателей иммунитета, гемостаза и реактантов острой фазы под влиянием тималина и тимогена представлены в таблицах 4, 5, 6.

У родильниц с эндометритом по сравнению со здоровыми женщинами имелось увеличение числа лейкоцитов, снижение количества лимфоцитов, Т-, Т-активных, В-лимфоцитов и 0-лимфоцитов. Содержание М и 1ц А у них возрастало, а ^ в - снижалось.

При включении тимогена в комплексную терапию женщин с эндометритом отмечалась нормализация количества лейкоцитов. Содержание Т-, и Т-активных лимфоцитов возросло. Так же увеличилось и абсолютное число В-клеток и 0-лимфоцитов, повышалась концентрация ^ в, а уровень ^Аи^М- снизился.

Тимоген, включенный в ОКТ, в отличие от обычной терапии, достоверно увеличил время свертывания крови, сократил время рекальцификации плазмы и каолиновое время. Содержание фибриногена под влиянием препарата снизилось и приблизилось к показателям здоровых родильниц, уровень антитромбина-Ш и тромбиновое время практически не изменились, концентрация ПДФ уменьшилась. Показатели эуглобулинового и Хагеман-зависимого фибринолиза не изменились, но произошло уменьшение частоты положительных реакций на этанол с 48% до 32% (табл. 5).

Под влиянием тимогена в комплексе с традиционной терапией наблюдалась тенденция к снижению уровня реактантов острой фазы - а1-антитрипсина и а2-макроглобулина, и к повышению концентрации трансферрина. Уровень преаль-бумина увеличился на 72% при р < 0.01 (табл. 6). В то же время повысилась комплементарная активность крови, в основном, за счет увеличения концентрации СЦ-субкомпонента комплемента. Уровень церулоплазмина не изменился. Сократились сроки лечения женщин на 4 дня, и произошло более раннее разрешение симптомов эндометрита.

Все представленные данные говорят о том, что у женщин с послеродовым эндометритом под влиянием тимогена с ОКТ не только отмечалось более благо-

приятное течение заболевания, сокращались сроки пребывания в стационаре, но и нормализовались основные показатели иммунитета, гемостаза и белков острой фазы, нивелируются проявления ДВС, что служит надежной гарантией выздоровления.

Сдвиги в показателях иммунитета до применения тималина были сходны с таковыми в ранее описанных группах. Под влиянием препарата и ОКТ изучаемые тесты изменялись более выражено, чем при использовании тимогена (табл. 4). У женщин, получавших тималин с ОКТ, отмечена положительная динамика практически всех показателей клеточного иммунитета, состояние которого нормализовалось к 10 - 12 дню от начала лечения. Тималин в комплексе с традиционной терапией эффективно изменял показатели и гуморального иммунитета (табл. 4).

Тималин, включенный в ОКТ, практически ликвидировал проявления ДВС, способствовал активации подавленной у родильниц с эндометритом фиб-ринолитической активности крови, о чем свидетельствует ускорение эуглобули-нового и Хагеман-зависимого фибринолиза (табл. 5).

В процессе лечения тималином нормализовалось содержание белков острой фазы (табл. 6). Кроме того, применение тималина и ОКТ определило позитивные сдвиги в клиническом течении эндометрита у родильниц. Наблюдалось значительное улучшение состояния больных уже на 3 - 4 сутки применения препарата. Быстрее, чем при обычной комплексной терапии, исчезали симптомы интоксикации.

Таким образом, комплексная терапия с включением тималина оказывает достаточно эффективное действие на течение эндометрита у родильниц после кесарева сечения и может быть использована в клинической практике.

Использование эпиталашша у родильниц с эндометритом. Иммунологическим и нейро-эндокринным нарушениям в патогенезе эндометритов отводится не второстепенная роль, но эти аспекты изучены не полно. Мы применили у женщин с эндометритом эпиталамин - комплекс полипептидов, обладающий регулирующим влиянием на нейро-эндокринную систему, повышающий чувствительность гипоталамуса к эндогенным гормональным воздействиям, восстанавливающий гормональную саморегуляцию, а также нормализующий показатели системы иммунитета и гемостаза.

Эпиталамин назначали в дозе 10 мг в сутки внутримышечно в течение 3 - 5 дней. Со стороны иммунитета под влиянием традиционной терапии и эпитала-мина у этих женщин возрастало число Т-общих и Т-активных лимфоцитов, увеличивалось содержание В-лимфоцитов (табл. 4), повышался уровень ^ С, тогда как концентрация А и 1ц М снижалась. Со стороны системы гемостаза нивелировались проявления ДВС (табл. 5), что выражалось увеличением времени свертывания крови, рекальцификации плазмы и каолинового времени, сокращением числа положительных реакций на этанол (в 2 - 2,5 раза), уменьшением концентрации продуктов деградации фибрина. Заметно в процессе лечения активизировался эуглобулиновый фибринолиз, нормализовался уровень антитромби-на-Ш. Использование эпиталамина в комплексной традиционной терапии у родильниц с эндометритом сопровождалось тенденцией к снижению содержания острофазных белков (табл. 6). Клинически выявлено положительное влияние эпиталамина на лактацию. Гипогалактия в этой группе встречалась в 2 раза реже, чем у родильниц, получавших обычное лечение.

Таким образом, применение эпиталамина с ОКТ при эндометрите у родильниц приводит к частичной ликвидации сдвигов в системе иммунитета и гемостаза, тем самым быстрее разрешает симптомы и течение эндометрита, способствует выздоровлению женщин и поддерживает лактацию.

Использование ронколейкина у родильниц с эндометритом. Лекарственные препараты на основе цитокинов находят все более широкое применение в терапии больных. В комплексном лечении родильниц с послеродовым эндометритом мы применили ронколейкин - (ИЛ-2), полипептид, полученный из рекомби-нантного штамма непатогенных лекарственных дрожжей рода БассИагошусег ееге-у1з1ае, обладающий выраженной иммуностимулирующей активностью, направленной на усиление противобактериального, противогрибкового и противовирусного иммунитета.

Препарат вводили внутривенно капельно в дозе 1 млн МЕ однократно в течение 4-6 часов. Во всех случаях использования ронколейкина у больных появлялся кратковременный озноб, проходящий самостоятельно и повышение температуры тела до 38-39° С. Положительный эффект отмечался через сутки: улучшалось состояние и самочувствие больных, снижались симптомы интоксикации.

Под влиянием комплексной терапии с ронколейкином показатели клеточного иммунитета изменялись незначительно (табл. 4). Умеренно стимулирующее действие ронколейкин оказывал на гуморальный ответ (табл. 4). Лечебный эффект ронколейкина проявлялся в снятии воспалительных явлений, ускорении эпителизации послеоперационной раны на передней брюшной стенке, анальге-зирующем действии, сокращении сроков лечения на 7 - 8 дней.

Экзогенно введенный ронколейкин, с одной стороны, вероятно, инициирует миграцию клеток крови в рану, с другой - запускает локальный цитокиновый каскад с участием клеток раны, стимулирует метаболизм и фагоцитоз. Все это приводит к очищению раневой поверхности (каковой является внутренняя поверхность матки) от гнойно-некротических масс и ускорению наступления фазы регенерации. М.В. Карасев и другие (1989) выявили прямое действие цитокинов на синтез коллагена, пролиферацию фибробластов, эндотелия и нервных образований, что способствует созреванию грануляционной ткани и завершению регенерации без образования грубых рубцов. В наших наблюдениях при использовании ронколейкина ускорялось заживление послеоперационного шва на передней брюшной стенке с формированием нормального рубца.

Таким образом, учитывая выраженный клинический эффект ронколейкина в терапии родильниц с эндометритом, а так же воздействие его на иммунологический статус больных, данный препарат представляется перспективным в плане его дальнейшего изучения и применения при ГСО.

Способы прогнозирования, ранней диагностики и профилактики эндометрита

ЦИК в диагностике послеродового эндометрита. Известно, что циркулирующие иммунные комплексы (ЦИК) в организме образуются при взаимодействии с микробными и другими антигенами, основная же роль в их элиминации принадлежит макрофагам (КеШоп С.И. е1 а1.,1980).

Мы исследовали содержание ЦИК у 20 здоровых беременных (I контрольная группа) и у 16 беременных с высокой степенью риска развития послеродовых гнойно-септических заболеваний (II группа). Нами установлено, что у здоровых беременных содержание ЦИК составило 11.8 ± 7.9 условных единиц, во II группе

этот показатель оказался в 6 раз выше - 72.53 + 17.4 условных единиц (р < 0.01).

В контрольной группе послеродовой период протекал без осложнений, во II группе у всех родильниц отмечалась клиника эндометрита различной степени тяжести. Обращает на себя внимание и тот факт, что у этих же женщин родились маловесные дети.

Следовательно, повышенная концентрация ЦИК является важным дополнительным диагностическим критерием риска развития и оценки эффективности лечения женщин с послеродовым эндометритом.

Исследование активности щелочной фосфатазы. Использование определения ферментативной активности представляет собой одно из важных достижений современной медицины. Повышение активности ферментов в сыворотке крови может быть следствием повреждения клеток, развития инфекционного процесса или увеличения продукции ферментов в тканях. Нарушение функциональной активности нейтрофилов при разных патологических состояниях носит сходный характер и может служить диагностическим критерием развития заболевания или осложнений.

Активность щелочной фосфатазы нейтрофилов периферической крови, исследованная у 20 беременных с высоким риском развития ГСО, оказалась в два раза выше, чем у беременных с низким риском ГСО (20.2 ±2.1 и 9.7+ 1.3 МЕ соответственно, р <0.05).

Полученные данные свидетельствуют о том, что показатель активности ЩФ в группе беременных с высокой степенью риска развития эндометрита в 2 раза превышал аналогичный у беременных контрольной группы. У женщин с высокой степенью риска развития ГСО и высокими цифрами ЩФ послеродовой эндометрит возник в 14 случаях.

Таким образом, повышение активности ЩФ можно рассматривать как проявление защитной реакции организма на инфекцию. Высокий уровень ЩФ позволяет прогнозировать возможность развития послеродовых осложнений на доклиническом этапе /ля своевременного проведения профилактического лечения.

Исследование содержания цитокинов. В настоящее время недостаточно изучен вопрос об участии клеток моноцитарно-макрофагальной природы в развитии эндометрита после кесарева сечения. Среди показателей, характеризующих функции мононуклеарных моноцитов, используется тест на фагоцитарную активность моноцитов и продукцию ими иммунорегуляторных факторов, участвующих в патогенезе воспалительных реакций и шока (ИЛ-1, ИЛ-8 и ФНОа).

Исследование провоспалительных цитокинов (ИЛ-1а и ИЛ-1р, ИЛ-8 и ФНОа) у женщин с послеродовым эндометритом проведено д.м.н. Ю.А. Витков-ским (1997) и любезно предоставлено нам, за что мы выражаем признательность.

У здоровых беременных по сравнению с небеременными женщинами выявлено повышение концентрации ИЛ-1а (Р<0.05), ФНОа (Р<0.001), снижение содержания ИЛ-8 (Р<0.001), уровень ИЛ-1Р при этом не изменялся. (Рис. 1).

□ Небеременные а Здоровые ¡3 Здоровые 0 Родильницы с беременные родильницы эндометритом

ИЛ-1 а ИЛ-1Ь ИЛ-8 ФНОа

Рис. I. Содержание цитокинов у женщин исследуемых групп.

По оси ординат - концентрация цитокинов в пкг/мл (обозначена столбиками). Количество наблюдений в группах небеременных и здоровых беременных - по 16, здоровых родильниц и с эндометритом - по 12. Звездочками обозначены статистически достоверные различия показателей: *)- р < 0.05; **)-р< 0.001.

У женщин с эндометритом после кесарева сечения, по сравнению со здоровыми родильницами, обнаружено повышение концентрации изучаемых цитоки-нов (Р<0.001). Выявленные изменения в содержании цитокинов раскрывают некоторые патогенетические механизмы послеродового гнойно-септического заболевания.

Повышение продукции цитокинов при послеродовом эндометрите у родильниц рассматривается нами как адекватная реакция организма на наличие выраженного воспалительного процесса в матке. Обнаруженные сдвиги в содержании цитокинов можно использовать не только для диагностики развития послеоперационного эндометрита (Витковский Ю.А., 1997), но и обоснования применения у больных женщин биорегулирующей терапии.

Прогнозирование и профилактика послеродового эндометрита. На основании данных литературы и собственных результатов исследований, свидетельствующих об изменениях в иммунитете и гемостазе при эндометрите после кесарева сечения, мы провели иммунологический и коагулологический скрининг у беременных с высоким риском развития ГСЗ с момента взятия их на учет в женской консультации и затем проследили за изучаемыми показателями в каждом триместре.

Обследование проводилось в момент взятия беременных на учет в 8-12 недель, затем в 36-40 недель беременности. В тех случаях, где в последующем развился эндометрит, еще до появления клинических проявлений заболевания количество лимфоцитов было значительно меньше, чем в эти же сроки у здоровых беременных (Р< 0.05). Содержание Т-лимфоцитов в I и II триместрах при физиологически протекающей беременности не отличалось от количества их у здоровых небеременных женщин. В III триместре и, особенно, к концу беременности общее число Т-лимфоцитов снижается.

Содержание Т-лимфоцитов у женщин при эндометрите в каждом триместре было ниже, чем у здоровых беременных в эти же сроки.

У здоровых женщин в I триместре беременности увеличивается только содержание М. Но уже во II триместре концентрация в, ^ А, ^ М снижаются и в дальнейшем до конца беременности остается практически на том же уровне, что и во II триместре.

Содержание ^ А и М в I триместре в основной группе не отличалось от контрольной, а со II триместра наблюдалось значительное увеличение этих показателей у женщин с эндометритом.

При динамичном наблюдении за женщинами с неосложненным течением беременности в III триместре и в послеродовом физиологически протекающем периоде концентрация СЗ-компонента комплемента должна увеличиваться. Если же повышение уровня СЗ-компонента комплемента не происходит, это может служить одним из признаков, позволяющих отнести беременную (родильницу) к группе риска по развитию эндометрита.

Как известно, беременность сопровождается значительным увеличением концентрации фибриногена. У родильниц с высоким риском развития ГСЗ показатели фибриногена были достоверно выше, чем у родильниц с низким риском. При динамичном наблюдении за беременной (родильницей) по данному признаку можно судить о возможности развития эндометрита, сравнивая темп и показатели нарастания фибриногена с предыдущими результатами.

Торможение тотального и Хагеман-зависимого фибринолиза характерно для физиологически протекающей беременности, начиняя со II триместра и до конца беременности. При эндометрите фибринолитическая активность снижается еще больше, чем при физиологическом течении послеродового периода.

Концентрация продуктов деградации фибрина и фибриногена значительно увеличивается уже в I триместре физиологически протекающей беременностн. У всех родильниц г высоким риском развития ГСЗ уровень ПДФ был в 2,2 раза выше, чем у родильниц с низким риском. Резкое нарастание концентрации ПДФ является показателем внутрисосудистого свертывания крови, и предполагает развитие эндометрита у родильниц с высоким риском.

Положительные результаты этанолового теста, как прогностический признак эндометрита, можно использовать только в совокупности с другими тестами, характеризующими гемостаз и иммунитет.

Таким образом, наиболее информативными показателями гемостаза с целью доклинической диагностики эндометрита можно считать концентрацию фибриногена, ПДФ, эуглобулиновый и Хагеман-зависимый фибрннолиз. Более информативны эти показатели в сопоставлении по триместрам беременности и в послеродовом периоде, в сравнении с показателями здоровых беременных и родильниц с низким риском возникновения эндометрита.

Прогнозировать риск развития эндометрита позволяет расширенное и многостороннее исследование морфо-функционального состояния последа. При поражении последа инфекционного или неинфекционного характера, оцененного +++, данная патология выносится в диагноз с указанием на большую вероятность риска развития эндометрита.

Качественный и количественный анализ обсемененности микрофлорой полости матки показывает, что при эндометрите она достоверно выше, чем у здоровых родильниц. Прослеживающаяся прямая зависимость между степенью микробной обсемененности и тяжестью клинического течения заболевания, позволяет показатели степени обсемененности в пределах 103 - 9x103 КОЕ/мл считать пограничными между нормой и угрозой развития эндометрита.

Применение иммуномодуляторов для профилактики эндометрита. С целью профилактики эндометрита 25 женщинам после кесарева сечения из группы высокой степени риска развития ГСО вводили тималин по 10 мг внутримышечно или тимоген по 100 мкг дважды с интервалом в 2-3 дня. На введение иммуномодуляторов не наблюдали случаев непереносимости или другой патологической реакции. Всем женщинам, получавшим тималин или тимоген, исследовали показатели иммунитета, гемостаза, ЦИК, активность щелочной фосфатазы, проводили контроль за доклиническими признаками эндометрита. У одной из 25 родильниц, получавших тимоген, развился эндометрит, причиной которого были остатки плацентарной ткани.

При введении иммуномодулирующих средств отмечена значительная положительная динамика в течении заболевания: уменьшились лихорадочно-интоксикационный, болевой синдром, улучшилась инволюция матки, повысилась функциональная активность нейтрофилов периферической крови, нормализовалось содержание Т-лимфоцитов, понизилась концентрация ЦИК и ^ М.

Таким образом, с целью профилактики послеродовых эндометритов у женщин с высоким риском развития акушерских гнойно-септических осложнений необходимо назначать иммуномодуляторы тимоген или тималин с первых суток послеоперационного периода.

Профилактика послеоперационного эндометрита методом лазерного облучения крови. Известно, что лазерное облучение крови (ЛОК) при различных патологических состояниях оказывает противовоспалительное, биостимулирующее и обезболивающее действие. Кроме этого, в отдельных случаях лазеротерапия уменьшает длительность использования анальгетических и антибактериальных препаратов, которые оказывают угнетающее действие на иммунитет (Цукерман И.Я., 1991; Юрьев С.Ю. и др., 1995).

В группу женщин с высоким риском развития эндометрита были включены родильницы с хроническими заболеваниями почек, анемией, сахарным диабетом, безводным промежутком свыше 6-12 часов, большим количеством влагалищных исследований, наличием половой инфекции и патологии шейки матки. У них наблюдалось высокое содержание ЦИК, щелочной фосфатазы, СРБ, что, как было показано ранее, свидетельствовало о риске возникновения эндометрита. Контрольную группу составили 23 родильницы с низким риском развития ГСО, которым не проводили профилактических мероприятий.

В качестве источника лазерного излучения применяли низко-энергетический гелий-неоновый лазер. Время одного сеанса составляло 15-25 минут, курсовая доза энергии излучения 20 Дж (4-6 сеансов).

У родильниц, получавших профилактику эндометрита ЛОК, раньше, чем в контрольной группе улучшалось общее самочувствие и исчезал болевой синдром после операции кесарева сечения; не наблюдалось повышения температуры тела, субинволюции матки, патологических выделений из ее полости. Снижались высокие показатели ЦИК - в 4 раза, щелочной фосфатазы - в 2 раза, а СРБ -не определялся в сыворотке крови. ЛОК уменьшало медикаментозную нагрузку.

Применение ЛОК было неэффективным в 3 случаях, когда эндометрит развился у женщин с сочетанием более 4 факторов риска развития ГСО. В то же время наблюдалось 2 случая эндометрита в группе родильниц с низкой степенью риска развития осложнений.

Таким образом, метод профилактики послеродового эндометрита ЛОК является достаточно эффективным. Он обеспечивает после операции более быстрое купирование болевого синдрома, уменьшает медикаментозную нагрузку, нормализует высокие показатели ЦИК и щелочной фосфатазы, сокращает время пребывания женщин в стационаре, прост и экономически выгоден. Это позволяет рекомендовать ЛОК для профилактики развития послеоперационного

эндометрита у женщин с высоким риском развития ГСО.

Влияние эндометрина на показатели гемостаза и иммунитета в опытах in vitro. После выделения из эндометрия свиных маток комплекса полипептидов (эндометрина) мы исследовали его влияние в опытах in vitro на показатели гемостаза и иммунитета, используя в качестве субстрата кровь здоровых родильниц и больных послеродовым эндометритом. Эндометрии статистически достоверно увеличивал время рекальцификации плазмы, протромбиновое, тромбино-вое и каолиновое время, активированное частичное тромбопластиновое время (АЧТВ) и фибринолиз, что свидетельствует о присутствии в выделенных пептидах из эндометрия животных естественных антикоагулянтов. Протамин-сульфат угнетал влияние эндометрина на фибринолиз. Под действием цитомедина увеличивалось количество Т-, Т-активных и В-лимфоцитов.

Полученные данные свидетельствуют о том, что цитомедины из эндометрия обладают антикоагулянтным эффектом, влияют на фибринолитическую активность плазмы, а так же стимулируют экспрессию рецепторов на Т- лимфоцитах. Логично было изучить влияние эидометрина на течение послеродового эндометрита в эксперименте.

Влияние тималина и эндометрина на течение послеродового эндометрита в эксперименте. С целью изучения действия тималина и эндометрина на течение послеродового эндометрита у животных всего было обследовано 45 овцематок. Диагноз эндометрита у животных выставлялся ветеринарным врачем по соответствующим критериям.

Тималин вводили заболевшим овцематкам в послеродовом периоде внутримышечно по 10 мг 1 раз в день. Курс лечения тималином составлял 7 инъекций. Во всех случаях в экспериментальной группе выздоровление и сохранность овцематок была выше, чем в контроле (группа овцематок с послеродовым эндометритом , в лечении которых использованы только антибиотики). При лечении овцематок тималином падеж не наблюдался. В контрольной группе погибло 3 овцематки. В целом введение тималина овцематкам с эндометритом способствовало не только быстрому выздоровлению животных, но и увеличению живой массы в среднем на 5%.

При развитии эндометрита у овцематок число лейкоцитов возрастает в 2 раза, но на 40% снижается уровень гемаглютининов и гемолизинов, в 1,8 раза уменьшается число АОК в селезенке. Кроме того, развивается гиперкоагуляция, нарастает содержание фибриногена, снижается активность естественных антикоагулянтов и тормозится фибринолиз. Введение эндометрнна в дозе 1 мг/кг массы 1 раз в сутки в течение 7 дней практически ликвидирует эти сдвиги.

Полученные данные свидетельствуют о том, что тималин и эндометрии эффективны в лечении овцематок с эндометритом. В дальнейшем есть все основания предлагать выделенный нами из эндометрия комплекс полипептидов для лечения эндометрита у животных и людей.

Выводы

1. У женщин с эндометритом, по сравнению со здоровыми родильницами, развивается вторичный иммунодефицит, сопровождающийся снижением числа Т- и Т-активных лимфоцитов, В-лимфоцитов и 0-лимфоцитов. Одновременно у больных уменьшается концентрация в и возрастает уровень ^ А и 1ц М.

2. При эндометрите у женщин после кесарева сечения наблюдается удлинение времени рекальцификации плазмы и каолинового времени, резкое увеличение концентрации фибриногена и ПДФ, выраженное торможение тотального эуглобулинового и Хагеман-зависимого фибринолиза, а так же наличие положительных реакций на этанол, что свидетельствует о развитии хронического ДВС-синдрома.

3. В крови родильниц, по сравнению со здоровыми беременными женщинами, возрастает содержание С-реактивного белка, а1-антитрипсина, а2-макроглобулина, орозомукоида, церулоплазмина и снижается концентрация преальбумина и трансферрина. Одновременно после родов увеличивается концентрация ЦИК и активность щелочной фосфатазы. При эндометрите эти сдвиги, как правило, выражены сильнее.

4. Чем сильнее изменяются показатели клеточного и гуморального иммунитета, свертывания крови и фибринолиза, белков острой фазы, тем тяжелее протекает эндометрит после кесарева сечения.

5. Исследование антигенов HLA позволяет прогнозировать развитие эндометрита после родов, существует взаимосвязь между системой HLA и предрасположенность к эндометриту. Наиболее часто эндометрит развивался у родильниц, имеющих антигены А1, A3, А9, А10, и В5, В7, В17, В27, с фенотипом A3, 10; А1,10; В5,15, В5,17; В7,27. При эндометрите чаще выявляются антигены локуса А (А 1, A3, А9, А10) и локуса В (В5, В7, В17, В27).

6. Прогнозировать развитие гнойно-септических осложнений у женщин после родоразрешения на доклинической стадии позволяет бактериологическое, гистологическое и патоморфологическое исследование последов. Чем сильнее выражены воспалительные изменения плаценты инфекционного или неинфекционного характера и больше обсемененность ее различными микробами, тем выше риск развития эндометрита.

7. При использовании тималина, тимогена, эпиталамина и ронколейкина наблюдается нормализация показателей, характеризующих состояние клеточного и гуморального иммунитета, в значительной степени ликвидируются появления ДВС-синдрома, уменьшается концентрация положительных и возрастает содержание отрицательных белков острой фазы. Обнаруженные сдвиги сопровождаются быстрой ликвидацией патологического процесса и сокращением сроков пребывания больных в стационаре. При назначении биорегуляторов резко снижается количество тяжелых форм гнойно-септических заболеваний.

8. Эффективным методом профилактики развития эндометрита является использование инъекций тималина или тимогена и лазерное облучение крови.

9. Патогенетически обоснованным методом профилактики и лечения эндометрита после кесарева сечения является использование биорегуляторов.

10. Комплекс полипептидов, выделенных из эндометрия животных (эндометрии) в опытах in vitro усиливает экспрессию рецепторов на Т-лимфоцитах, удлиняет время рекальцификации плазмы, протромбиновое, тром-биновое время, АЧТВ, тормозит фибринолиз.

11. Применение тималина и эндометрина в комбинации с общепринятой терапией значительно улучшает результаты лечения послеродового эндометрита у овец, снижает падеж животных и увеличивает прирост живой массы. Лучшие результаты получены при использовании эндометрина.

Практические рекомендации

1. Для выделения групп риска по возникновению эндометрита после кесарева сечения рекомендуется у беременных женщин определять антигены HLA. антигены системы HLA. Наиболее часто эндометрит развивается у родильниц с антигенами А1, A3, А9, А10; В5, В7, В17, В27.

2. Для доклинической диагностики эндометрита после кесарева сечения рекомендуется проводить иммунологический и гемостазиологический скрининг. Наиболее информативными являются следующие тесты: снижение абсолютного и относительного количества Т-лимфоцитов, В-лимфоцитов,увеличение содержания ЦИК, падение уровня Ig G и увеличение концентрации IgM, высокая активность щелочной фосфатазы нейтрофилов периферической крови, повышение концентрации фибриногена и ПДФ, снижение уровня антитромбина-III, торможение эуглобулннового и Хагеман-зависимого фибринолиза. Эти тесты могут быть использованы не только для прогнозирования развития, но и оценки эффективности лечения акушерских гнойно-септических осложнений. Чем сильнее выражены указанные сдвиги, тем больше риск возникновения эндометрита после кесарева сечения.

3. С целью выявления женщин, угрожаемых по развитию гнойно-септических осложнений, рекомендуется проводить бактериологическое, гистологическое и патоморфологическое экспресс-исследование плаценты. При наличии высокого риска возникновения эндометрита у женщин после оперативных родов необходимо назначать профилактическое лечение.

4. В комплекс терапевтических мероприятий родильниц с эндометритом рекомендуется назначать бирегуляторы тималин (10 мг), тимоген (100 мкг) внутримышечно 1 раз в сутки, в течение 5-7 дней, или ронколейкин внутривенно ка-пельно в дозе 1 млн МБ однократно в течение 4-6 часов.

5. Для профилактики эндометрита родильницам из группы высокого риска по развитию гнойно-септических осложнений, подтвержденных бактериологическим, гистологическим и патоморфологическим исследованиями плаценты, предлагается назначать иммуномодуляторы тималин (10 мг) или тимоген (100 мкг) дважды с интервалом в 2-3 дня в комплексе с общепринятыми методами традиционной терапии.

6. Эффективным, доступным и экономически выгодным методом профилактики эндометрита является лазерное облучение крови. Продолжительность одного сеанса 15-25 минут, всего рекомендуется проводить 4 - 6 сеансов.

Список работ, опубликованных по теме диссертации

1. Особенности течения беременности и исход родов у женщин, страдающих пиелонефритом при применении тимогена // Эндемичные болезни Забайкалья. -Чита, 1989. - С. 10-12.

2. Применение тимогена у беременных женщин при пиелонефрите // Стресс и иммунитет. - Ростов-на-Дону, 1989. - С. 154.

3. Отчет по клиническому изучению тимогена при заболеваниях, сопровождающихся вторичными иммунодефицитами и тромбогеморрагическим синдромом представлен в Фармкомитет Минздрава СССР. Данные отчета использованы при составлении инструкции по клиническому применению тимогена (протокол Фармкомитета Минздрава СССР №1 от 13 января 1989 г.). (соавт. Кузник Б.И., Загородняя Э.Д., Иозефсон С.А., Белокриницкая Т.Е., Исакова М.П. и др.).

4. Коррекция тимогеном нарушений гемостаза у беременных с пиелонефритом // Физиология и патология гемостаза. - Полтава, 1990. - С. 83-84.

5. Применение иммунорегулирующих полипептидов в акушерстве и гинекологии // Иммунорегуляторные полипептиды. Горький, 1990. - С. 104-105. (соавт. Загородняя Э.Д., Белокриницкая Т.Е., Иозефсон С.А.).

6. Роль факторов риска в перинатальной смертности детей // Поиск новых лекарственных средств и их использование в клинике. - Чита, 1990. - С. 280-282. (соавт. Ново-пашина Г.Н.).

7. Использование тималина при пиелонефрите беременных // Регуляторные пептиды в норме и патологии. - Чита, 1991. - С. 66.

8. Сравнительная оценка течения и исхода беременности у женщин с хроническим и гестационным пиелонефритом // Экологическая патология и ее фармакологическая коррекция. - Чита, 1991.-С. 111-112.

9. Особенности течения беременности у женщин Забайкалья И Морской медицинский журнал. - 1994, №4. - С. 26. (соавт. Иозефсон С.А., Загородняя Э.Д., Тиханова Л.А., Новопашина Г.Н., Малапура Л.И., Месяцева Ж.В.).

10. Кесарево сечение в стационаре высокого риска II Цитомедины. - Чита, 1996. - С. 57. (соавт. Седов В.Ю., Матвеенко С.А.).

11. Лечение послеоперационного эндометрита методом лазерного облучения крови //Актуальные вопросы акушерства, гинекологии и перинатологии. Выпуск 1. - Чита, 1997. - С. 13 - 14. (соавт. Загородняя Э.Д., Седов В.Ю.).

12. Частота хламидийной, кандидозной и вирусной инфекции и ее влияние на течение беременности и родов в условиях Забайкалья // Экологозависимые заболевания. -Чита, 1997. - С.55-56. (соавт. Суворова Е.Ю., Загородняя Э.Д., Бишарова Г.И., Першина Т.Э., Седов В.Ю.).

13. Доклиническая диагностика послеоперационного эндометрита // Экологозависимые заболевания. - Чита, 1997. - С. 70-71. (соавт. Загородняя Э.Д., Рогожникова В.Н., Бишарова Г.И., Месяцева Ж.В.).

14. Некоторые показатели иммунитета и гемостаза у родильниц с эндометритом при использовании тималина // Экологозависимые заболевания. - Чита, 1997. - С.71. (соавт. Загородняя Э.Д., Бишарова Г.И., Першина Т.Э., Седов В.Ю., Кленина В.В.).

15. Влияние аутологичного плазмодонорства на течение и исход кесарева сечения // Экологозависимые заболевания. - Чита, 1997. - С. 220-221. (соавт. Суворова Е.Ю., Загородняя Э.Д., Бишарова Г.И., Васильева A.A., Цапп A.B., Першина Т.Э.).

16. Общие принципы диагностики и лечения послеродового эндометрита //Актуальные вопросы акушерства, гинекологии и перинатологии. Выпуск 2. - Чита, 1998. - С. 45 -47. (соавт. Новопашина Г.Н., Седов В.Ю., Пахомов Ю.О. и др.).

17. Лечение послеоперационного эндометрита методом лазерного облучения крови // Цитомедины, цитокины и антигены главного комплекса гистосовместимости (HLA). - Чита, 1998. - С. 62-63. (соавт. Загородняя Э.Д., Седов В.Ю.).

18. Патогенетическая профилактика септических заболеваний в акушерстве // Экологозависимые состояния (биохимия, фармакология, клиника). - Чита, 1998. - С. 118. (соавт. Анохов С.С., Загородняя Э.Д., Новопашина Г.Н.).

19. Гистологическое исследование соскобов из полости матки как критерий диагностики послеродовых эндометритов // Экологозависимые состояния (биохимия, фармакология, клиника). - Чита, 1998. - С. 127-128. (соавт. Дейкова Е.З., Чарторижская H.H., Загородняя Э.Д., Адашевская Л.В.).

20. Использование ронколейкина у родильниц с эндометритом // Цитомедины, цитокины и антигены главного комплекса гистосовместимости (HLA). - Чита, 1998. - С. 3233. (соавт. Загородняя Э.Д.).

21. Сравнительное действие тималина и эндометрина на течение послеродового эндометрита у овцематок // Цитомедины, цитокины и антигены главного комплекса гистосовместимости (HLA). Выпуск 2. - Чита, 1999. - С. 7-9. (соавт. Патеюк A.B., Загородняя Э.Д.).

22. Распределение антигенов HLA у женщин с эндометритом после кесарева сечения // Цитомедины, цитокины и антигены главного комплекса гистосовместимости (HLA). Выпуск 2. - Чита, 1999. - С. 52-54. (соавт. Загородняя Э.Д.).

23. Заявка на изобретение № 99115673 от 14 июля 1999г. "Способ получения иммуностимулятора, нормализующего показатели иммунитета и гемостаза при эндометрите" (соавт. Патеюк A.B., Кузник Б.И.).

24. Значение бактериологических исследований последов в диагностике эндометритов // Сборник научно-практических работ, посвященный 105-летию организации городской больницы №1. Чита, 1999 - С. 57. (Дейкова Е.З.).

25. Профилактика гнойно-септических осложнений в акушерстве традиционными методами и с применением тималина. Сборник научно-практических работ, посвященный 105-летию организации городской больницы №1. - Чита, 1999 - С.59. (соавт. Анохов С.С., Новопашина Г.Н.).

26. Ранняя диагностика эндометрита // Сборник научно - практических работ, посвященный 105-летию организации городской больницы №1. - Чита, 1999. - С. 61. (соавт. Загородняя Э.Д.).

27. Клинические аспекты применения цитокина дрожжевых клеток в акушерстве // Сборник научно-практических работ, посвященный 105-летию организации городской клинической больницы №1. - Чита, 1999. - С. 63. (соавт. Золотарева A.A., Седов В.Ю.).