Автореферат и диссертация по медицине (14.00.01) на тему:Иммунный статус родильниц и коррекция его нарушений при эндометритах после кесарева сечения

6 ол

I '

На правах рукописи

ТРУСОВ Юрий Викторович

ИММУННЫЙ СТАТУС РОДИЛЬНИЦ И КОРРЕКЦИЯ ЕГО НАРУШЕНИЙ ПРИ ЭНДОМЕТРИТАХ ПОСЛЕ КЕСАРЕВА СЕЧЕНИЯ

14.00.01-акушерство и гинекология

Автореферат диссертации на соискание учёной степени кандидата медицинских наук

Барнаул—1997

Работа выполнена в Иркутском государственном институте усовершенствования врачей

Научный руководитель: доктор медицинских наук, профессор Кулинич С.И.

Научный консультант: доктор медицинских наук, профессор Кирдей Е.Г

Официальные оппоненты: доктор медицинских наук, профессор Перфильева Г.Н., доктор медицинских наук Гурьева В.А.

Ведущая организация: Новосибирский медицинский институт. Защита диссертации состоится 19 июня 1997 г. в 10 часов на заседании Диссертационного совета К.084.25.03 при Алтайском государственном медицинском университете по адресу: 656099. Россия, г. Барнаул, проспект Ленина, 40.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Алтайского государственного медицинского университета.

Автореферат разослан "_"_1997 г.

Учёный секретарь диссертационного совета

Шахматов И.И.

АКТУАЛЬНОСТЬ ПРОБЛЕМЫ

Пуэрперальная инфекция продолжает оставаться одной из ведущих проблем современного акушерства. На фоне общего снижения материнской смертности, в том числе после кесарева сечения, гнойно-септические послеродовые осложнения продолжают устойчиво занимать лидирующее положение в её структуре с частотой от 11,43% до 45,7% наблюдений (Li W et al., 1995; Kumar R. et al., 1989; Cooreman B. F. et al., 1989).

Наиболее частым проявлением инфекции после кесарева сечения является эндометрит, встречающийся от 20 до 90% случаев (Ali Y, 1995; De Palma R. Т. et al, 1982, Gilson G. J. et al., 1996), и, несмотря на различные режимы антимикробной профилактики, его инцидентность остаётся достаточно высокой, составляя от 8,8 до 35,3% (Cisse С. Т. et al., 1995, Hirschhorn L.R. et al., 1993; Rijhsinghani A. etal., 1995). Гнойно-септические осложнения после абдоминального родоразрешения сопровождают иммунодефицитные состояния, утяжеляющие течение базисного патологического процесса (Тимошенко Л. В., Вдовиченко Ю. В., 1990). Подходы к рациональной терапии могут оказаться более эффективными при сочетанном воздействии, направленном как на элиминацию возбудителей заболевания, так и на коррекцию нарушенного звена иммунитета матери. В связи с этим приобретает особую актуальность разработка эффективных методов иммунокоррекции. Но универсальный характер реагирования защитной системы организма на воздействие факторов внешней среды (Воложин А.И.и соавт.,1995; Савилов Е.Д. и соавт.,1996) диктует необходимость изучения региональных нормативов иммунологического профиля родильниц для адекватной оценки происходящих при эндометрите изменений. С другой стороны, накопленный в акушерской практике фактический материал ориентирован на оценку отдельных звеньев иммунного статуса в разгаре заболевания (Бабухадия Д.В., 1987; Ку-дайбергенов К.К., 1984.), а большая вариабельность цифровых значений иммунологических параметров затрудняет интерпретацию полученных ре-

зультатов (Лебедев К.А. и соавт.,1986; Петров Р.П. и соавт.,1994). Есть основания полагать, что динамическая комплексная оценка системы защитного реагирования матери в совокупности её связей в целостном организме позволит глубже понять патогенетические особенности развития эндометрита после кесарева сечения, увеличить точность прогнозирования этой патологии и эффективность применения иммунокорректантов (Лебедев К.А. и со-авт.,1990).

В настоящее время в доступной нам литературе не выявлено чётких кпинико-лабораторных критериев применения иммуностимуляторов при указанной патологии. С другой стороны, не найдено достаточно эффективных методов коррекции иммунологических нарушений при эндометритах, препятствующих генерализации процесса.

На основании вышеизложенного формулируются цели и задачи настоящего исследования.

ЦЕЛЬ РАБОТЫ

Повысить эффективность лечения родильниц при эндометрите после кесарева сечения на основе разработки и внедрения метода экстракорпоральной иммунокоррекции с помощью аутологичных эритроцитов, несущих тимические пептиды.

ЗАДАЧИ ИССЛЕДОВАНИЯ

1.Изучить показатели деятельности иммунной системы у женщин накануне родов при нормальном течении беременности и в послеродовом периоде.

2.Исследовать в динамике особенности изменений иммуннологиче-ского профиля родильниц после абдоминального родоразрешения при неос-ложнённом и осложнённом эндометритом течении пуэрперия.

3.Оценить изменения отдельных звеньев иммунной системы у больных родильниц в сопоставлении с клинической картиной инфекционного процесса.

4.0босновать целесообразность рекомендаций по совершенствованию комплексной терапии эндометрита после кесарева сечения путём включения в неё дифференцированного применения иммуностимулятора тимали-на в комплексе "эритроцит - биологически активное вещество".

5.Выявить прогностические критерии дезадаптации иммунной системы после абдоминального родоразрешения с помощью клинико-иммуно-логических параметров.

НАУЧНАЯ НОВИЗНА

В результате проведенного исследования проведена комплексная оценка особенностей иммунного статуса у женщин при доношенной беременности и после родов. Впервые влечении эндометрита после кесарева сечения применён метод реинфузии аутологичных эритроцитов, нагруженных тималином, а также определены прогностические критерии осложнённого течения послеоперационного периода на основе адаптационных изменений клинико-иммунологических показателей.

ОСНОВНЫЕ ПОЛОЖЕНИЯ, ВЫНОСИМЫЕ НА ЗАЩИТУ

1.Интенсивность и продолжительность родового стресса определяют характер изменений иммунологической реактивности в послеоперационном периоде.

2.Сроки развития и динамика клинической картины эндометрита после кесарева сечения связаны с состоянием системы иммунорегуляции организма родильницы.

3.Тималин, экстракорпорально сорбированный на эритроцитах и инфузируемый в организм больного, оказывает более выраженный иммуно-корригирующей эффект в сравнении с воздействием этого препарата, применяемого обычным способом, что является вторичной специфической профилактикой генерализации инфекционного процесса.

ПРАКТИЧЕСКАЯ ЦЕННОСТЬ РАБОТЫ

На основе полученных данных улучшено качество оценки изменений показателей иммунитета при воспалительных заболеваниях у родильниц;

стало возможным определение степени влияния на защитные силы организма женщины родового стресса; разработан, апробирован и используется в акушерской практике метод экстракорпоральной иммунокоррекции с использованием аутологичных эритроцитов, несущих тималин, что позволило повысить эффективность комплексной терапии эндометрита после кесарева сечения и является вторичной специфической профилактикой генерализации инфекционного процесса.

ВНЕДРЕНИЕ РЕЗУЛЬТАТОВ ИССЛЕДОВАНИЯ В ПРАКТИКУ

По теме диссертации опубликовано 6 научных работ. Основные положения исследования и изданные методические рекомендации используются врачами женских консультаций № 1 и № 5, родильного дома Иркутской городской клинической больницы № 1, Иркутского городского перинатального центра, Ангарского родильного дома, родильного дома №1 г. Черемхово, ■ а также в учебном процессе при последипломной подготовке врачей Сибири, Дальнего Востока, Камчатки, Крайнего Севера и Средней Азии. Основные положения диссертации доложены на конференциях акушеров-гинекологов г.Иркутска и Ангарска, были представлены в стендовом докладе на IV Российско-Японском Симпозиуме (Иркутск, 1996). Принята к регистрации 1 заявка на изобретение.

СТРУКТУРА И ОБЪЁМ РАБОТЫ

Диссертация состоит из введения, 3 глав (обзор литературы, материалы и методы исследования, результаты проведённых исследований с обсуждением их итогов), заключения, включающего выводы и практические рекомендации, а также списка литературных источников. Работа изложена на 140 страницах машинописного текста, включает 20 таблиц, 7 рисунков. Список приводимой литературы содержит 315 наименований, в том числе 1§4 работы отечественных и ¿J1 - зарубежных авторов.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Материалы и методы исследования

В настоящей работе применён метод проспективного параллельного исследования с преднамеренным вмешательством в виде иммунокоррекции тималином обычным способом и комплексом "эритроцит-биологически активное вещество". Изучение естественного развития заболевания производилось на фоне стандартизированного лечения. Прослежено течение физиологического послеродового и неосложнённого послеоперационного периодов.

Клинической базой проведённого исследования являлись родильный дом № 1 и женская консультация № 5 г.Иркутска, родильный дом № 1 г. Ангарска.

С учётом поставленных задач проведено клинико-лабораторное обследование 211 женщин: I. здоровые беременные и родильницы после нормальных родов с физиологическим течением пуэрперия (31); II. здоровые небеременные женщины (31); III. женщины группы высокого риска по гнойно-септической инфекции, у которых программированные роды закончились операцией экстренного кесарева сечения с неосложнённым течением послеоперационного периода (31). Заболевшие эндометритом родильницы после абдоминального родоразрешения (118) были разделены на 2 группы в зависимости от количества Т-спонтанных лимфоцитов (Е-РОК абс.) в сравнении с уровнем здоровых небеременных женщин: с исходно низкими Е-РОК абс. и исходно высокими Е-РОК абс., соответственно IV (88) и V (30) группы. В IV группе выделены 3 подгруппы: IV. 1'- подгруппа проспективного наблюдения развития заболевания на фоне стандартизированного лечения (31); ^.2 -подгруппа с применением тималина обычным способом (27); М.З - подгруппа с преднамеренным вмешательством в виде экстракорпоральной иммунокоррекции методом реинфузии аутологичных эритроцитов, нагруженных тималином (30).

При изучении влияния факторов риска по гнойно-септической инфекции (ГСИ) на развитие эндометрита после кесарева сечения проведён ретроспективный анализ 118 историй родов заболевших в сравнении с 31 историей родов женщин с неосложнённым течением послеоперационного периода в группе риска по ГСИ, 344 историй родов пациенток, родоразрешение оперативным путём у которых прошло без осложнений.

Выбор методов исследования определялся целью и задачами настоящей работы:

-общеклиническое обследование включало анализ анамнестических данных, содержащих сведения о перенесённых заболеваниях, операциях в различные периоды жизни, возрасте становления менструальной функции и её характере, динамике течения беременности, оценку соматического и акушерского статусов у 212 женщин;

-контроль динамики обсеменённости слизистой гениталий у 118 заболевших эндометритом после кесарева сечения родильниц и выявление характера микрофлоры у 31 родильницы с высокой степенью риска по ГСИ осуществлялись посредством бактериологического исследования содержимого цервикального канала в аэробных условиях (Тец В.В., 1994);

-ультразвуковое исследование органов малого таза у 118 заболевших пациенток (336 исследований) проводили на аппаратах Aloka CCD-280 и Shymadzu с использованием трансабдоминальной методики и датчика 5,0 Мгц, полученные результаты сравнивали с показателями нормы по данным Стрижакова А.Н. и соавт., 1990;

-цитологическое исследование лохий у 118 больных родильниц производили после получения материала модифицированным хирургическим зондом с передней стенки матки сразу за внутренним зевом, фиксации его на предметном стекле смесью Никифорова в течение 5 мин и окрашивания мазка по Романовскому-Гимза с помощью световой микроскопии под имерсион-ной системой и оценивали результаты по методу Покровской М.П. и Макарова М.С., 1975;

-измерение температуры в подмышечной впадине, ампуле прямой кишки, цервикальном канале медицинским термометром по 10 мин в каждой зоне и определение рН лохий лакмусовой цветовой реакции выполнили у 118 больных, сравнивая их значения с диагностическими критериями Абрамчен-ко В. В. и соавт., 1994;

-иммунологические исследования проведены на клетках периферической крови тестами первого и второго уровня с оценкой полученных результатов в соответствии с действующими методическими рекомендациями (Петров Р.В. и соавт., 1984), осуществлены в динамике заболевания у 118 родильниц (336 анализов), накануне родов и в течение неосложнённого послеоперационного периода у 31 пациентки высокого инфекционного риска (93 анализа), накануне родов и в течение физиологического послеродового периода у 31 женщины (93 анализа), а также у 31 небеременной здоровой женщины (31 анализ) в следующем объёме: подсчёт лейкоцитарной формулы, определение количества Т-лимфоцитов методом розеткообразования с эритроцитами барана и их субпопуляций по нагрузочному тесту с теофилли-ном (Новиков Д.К., Новикова В.И., 1979), концентрации сывороточных иммуноглобулинов - методом радиальной иммунодиффузии в геле по Manchini G. et al.,1964, в технической модификации по Скворцовой Р.Г. с соавт. 1989, количества циркулирующих иммунных комплексов - методом осаждения поли-этиленгликолем с молекулярной массой 6000 (Лебедев К.А. и др.,1990), фагоцитарной активности нейтрофилов - по способности их захватывать частицы латекса (Пинегин Б.В. и др., 1984), а функциональной способности последних - в тесте с нитросиним тетразолием (Маянский А.Н., 1993);

-обработка полученных цифровых данных проводилась на IBM PC "Pentium 100" в программе "Excel 7.С" для "Windows-95" с использованием методов вариационной статистики для установления их достоверности и существенности различий между показателями (по критерию Фишера - Стью-дента);

-при графическом изображении результатов исследования использованы принципы нормирования признаков матричного анализа (Златев С.П. и соавт., 1991).

Результаты исследования и их обсуждение

3.1. Анализ клинического течения эндометрита после кесарева сечения

Ведущими опорными признаками эндометрита после кесарева сечения являлись температурная реакция и соответствующая ей тахикардия, субинволюция матки и патологический характер лохий, регистрация значимой разницы температуры тела в прямой кишке и цервикальном канале, рН лохий меньше семи, дегенеративно-воспалительный, некротический или воспалительный тип цитограмм, которые в совокупности с визуализацией патоло-

I

гических включений в полости матки на УЗИ были основой для постановки диагноза. При бактериологическом исследовании содержимого цервикально-го канала высевалась преимущественно условно-патогенная флора. Во всех 11 случаях раннего начала эндометрита (до 4 суток послеоперационного периода) клиническая картина характеризовалась яркой симптоматикой. В указанной группе отличительными признаками являлись дебют лихорадки > 38° и её продолжительность на фоне лечения до 3 суток у 11 (100%), повторные ознобы у 3 (при развитии эндометрита позже 4 суток не наблюдались), выделение патогенной бактерий при бактериологическом контроле. В 20 случаях позднего начала эндометрита (позже 6 суток послеоперационного периода) уровень температурной реакции в первый день заболевания был < 38,1 однократный озноб наблюдали у 1 пациентки. Кроме того, в этой группе у 10 (50%) родильниц выделена условно-патогенная флора, длительность лихорадки составила более 3 суток на фоне лечения у 11 (55%) больных, абортивная форма течения не прослеживалась. У 87 женщин диагноз установлен на 5-6 день пуэрперия. Из них у 82 (94,3%) пациенток длительность лихорадки составила до 3-х суток. В культуральных исследованиях высевались

преимущественно условно-патогенные бактерии (42,4% штаммов от общего количества).

Среди заболевших родильниц выявлено преобладание пациенток со II группой крови. По данным Ершова Ф.И., 1996, у людей с указанной группой крови выявлена дефектность системы интерферона, выражавшаяся в резко сниженной способности лейкоцитов продуцировать этот белок в ответ на инфекционную агрессию.

Таким образом, некоторые клинико-лабораторные отличия зарегистрированы лишь в крайних группах, выделенных по времени появления клинических признаков эндометрита. Но в большинстве случаев, согласно полученным данным, отсутствие осложнений на 5-6 сутки после кесарева сечения в 83% прогностически благоприятно в плане его благополучного завершения, что соответствует стадийности общего адаптационного синдрома и разрешению фазы резистентности, а в свете учения о ране свидетельствует о переходе процесса в фазу регенерации.

3.2. Оценка факторов риска по возникновению эндометрита после кесарева сечения

В проведённом исследовании среди женщин с эндометритом после кесарева сечения в сравнении с пациентками с неосложнённым течением послеоперационного периода прослеживалось преобладание первородящих моложе 24 лет с повышенной частотой воспалительных заболеваний и акушерской патологии в анамнезе, у которых в родах получили реализацию факторы риска с доминирующим стрессовым потенциалом: длительный безводный промежуток (54,23%), затяжные роды (4,1%) и кровопотеря больше 1000 мл.(1,7%). Ведущими показаниеми к абдоминальному родоразрешению являлись аномалии родовой деятельности (49,15% против 27,5%) и клинически узкий таз, (4,24% против 2,91%), причём экстренность его была обусловлена чаще наличием рубца на матке, тазовым предлежанием плода и экстрагенитальной патологией. Оперативное пособие проводилось на фоне выраженной активации симпато-адреналовой системы с ручным отделением

и выделением последа (86,4%), выведением тела матки в операционную рану (81,4%).

Практически двукратное увеличение агрессивности факторов риска по гнойно-септической инфекции в процессе родоразрешения в сравнении с таковой при беременности, прирост среднего артериального давления на 0,303±0,014 от исходного уровня во время кесарева сечения и в 83,3% отсутствие эозинопении после операции относительно количества этих клеток накануне родов косвенно отражают различные стороны одного процеса: длительного и интенсивного родового стресса. Таким образом, возникновение эндометрита после кесарева сечения может быть связано, в том числе, с потенциально патогенным влиянием чрезмерного стресса на матку как на концевой орган. В конечном итоге, это сопряжено с развитием гипорезистентно-сти организма родильницы и инвазией условно-патогенной микробной флоры. С этих позиций комплексная оценка указанных параметров в первые сутки после абдоминального родоразрешения является простым клиническим способом прогнозирования его инфекционных осложнений.

3.3. Иммунный статус после родов у здоровых женщин

У здоровых беременных женщин накануне родов в сравнении с небеременными определялось увеличение содержания ЦИК, общего числа лейкоцитов, в том числе нейтрофилов, их фагоцитарной и функциональной активности. Очевидно, при постоянном образовании ЦИК вследствие проникновения антигенов плода в кровоток матери и усилении этого процесса накануне родов в результате физиологической инволюции плаценты, происходит активация фагоцитоза, помогающая поддерживать на новом уровне стабильность иммунного гомеостаза женщины.

В первые сутки после нормальных родов относительно исходного уровня наблюдались лимфопения и уменьшение количества Т-лимфоцитов, которые могут быть обусловлены разрушением клеток и перераспределением их в костный мозг. Снижение концентрации 1дС определяется общей ка-таболической направленностью обмена веществ после психо-физического

напряжения женщины в родах. Это характерно, по данным Бергман А. С. и соавт., 1983, только для здоровых женщин. Увеличение уровня ЦИК отражает продолжающийся рост антигенной нагрузки на организм матери. Нейтро-фильный лейкоцитоз со сдвигом лейкоцитарной формулы влево и уменьшение фагоцитарной активности нейтрофилов указывают на экстренный выброс этих клеток из костно-мозгового депо.

3 2

□ 37-40нед 01есуг "2

□ 5е сут

Ъ - активность системы относительно уровня здоровых небеременных женщин, М1-звено иммунной системы: Ф-фагоцитарное, К-клеточное, Г-гуморальное, М2-иммунная система в целом.

Рисунок 1. Иммунологический профиль здоровых родильниц

Выявленные у женщин в динамике нормального послеродового периода уменьшение лейкоцитоза, сдвига лейкоцитарной формулы влево и функциональной активности нейтрофилов, увеличение числа лимфоцитов и Т-лимфоцитов свидетельствует о редукции дестабилизирующих гомеостаз воздействий, а снижение уровня ЦИК указывает также и на эффективную работу, прежде всего, макрофагов печени.

Характер выявленных изменений иммунного статуса здоровых родильниц в течение первых 5 дней пуэрперия соответствует реакциям иммунной системы в рамках общего адаптационного синдрома. К этому сроку значения показателей иммунологической реактивности матери достигают исходных величин (накануне родов), но с ослаблением влияния преимущественно Т-супрессоров. Полученные значения иммунологических параметров находятся в пределах колебаний региональных популяционных нормативов.

Иммунный статус здоровых женщин при доношенной беременности в Прибайкалье характеризуется менее выраженной в количественном отноше-

нии активацией системы фагоцитирующих лейкоцитов относительно уровня таковой у женщин накануне родов в центральных районах России.

Таким образом, полноценность реализации эффекгорных механизмов системы защитного реагирования матери в послеродовом периоде определяется адекватным и своевременным увеличением фагоцитарного потенциала её организма на финальных этапах гестационного процесса. Родовой стресс приводит к транзиторному снижению Т-клеточных показателей иммунной системы на фоне повышения неспецифической резистентности организма и активности гуморального звена. Очевидно, изменения иммунологических параметров в послеродовом периоде носят неспецифический характер, так как находятся в определённом соответствии с фазами ответа системы гемостаза в рамках общего адаптационного синдрома.

3.4. Иммунный статус у родильниц с факторами риска по гнойно-септической инфекции У пациенток группы высокого риска по гнойно-септическим заболеваниям накануне родов в сравнении со здоровыми небеременными женщинами наблюдалось достоверное увеличение общего количества лейкоцитов за счёт палочкоядерных форм и лимфоцитов. Обращал на себя внимание более выраженный регенераторный сдвиг в лейкоцитарной формуле. На фоне значимо больших абсолютных значений активности фагоцитоза определялось увеличение функциональной активности нейтрофилов. Увеличение количества Т-лимфоцитов происходило преимущественно за счёт Т-хелперов при одновременном повреждении супрессорного звена. Гуморальный отдел иммунной системы характеризовался отчётливым ростом уровня 1д М и ЦИК.

Сравнение показателей иммунного статуса у беременных группы риска по ГСИ накануне родов с таковыми у здоровых женщин с доношенной беременностью показало увеличение абсолютных и относительных значений Т-лимфоцитов за счёт преимущественно Т-хелперов при повреждении Т-супрессоров, рост содержания 1д М и ЦИК, уменьшение удельного веса сег-ментоядерных нейтрофилов.

6

¿СП

4

г

2

□ М1Ф

НМ1К о

□ М1Г

37-40нед

5сут

Ъ - активности системы относительно уровня здоровых небеременных женщин М1 - звено иммунной системы: Ф - фагоцитоз, К - клеточное, Г - гуморальное

Рисунок 2. Иммунологический профиль женщин группы риска ГСИ

при неосложнённом течении послеоперационного периода

Таким образом, иммунологический профиль беременных группы риска по ГСИ характеризуется довольно стандатрной картиной иммунологических сдвигов, присущей начальной стадии развития иммунодефицитных состояний. Это вторичный иммунодефицит Т-зависимого характера (гипосупрессор-ного типа) с элементами гиперактивации В-звена.

Выявленные в иммунном статусе у родильниц группы риска по ГСИ на 5 сутки неосложнённого послеоперационного периода в сравнении со здоровыми небеременными женщинами активация системы фагоцитирующих лейкоцитов (по общему количеству лейкоцитов, в том числе нейтрофилов с увеличением их фагоцитарной и функциональной активности) и гуморального звена (по уровню ЦИК), а также дисбаланс в субпопуляциях Т-лимфоцитов, причём более выраженные относительно аналогичных параметров у здоровых родильниц в те же сроки пуэрперия, указывают на большую интенсивность и продолжительность гомеостаздестабилизирующих воздействий, связанных с родоразрешением, отмена влияния которых намечается к 12 суткам послеоперационного периода. Это подтверждается снижением количества нейтрофилов и их функциональной активности.

Уровень деятельности Т-кпеточной системы по величине Е-РОК на 5 сутки после оперативного родоразрешения у женщин группы риска по ГСИ выравнивается с таковым у родильниц с нормальным пуэрперием. Поскольку Т-лимфоциты наиболее быстро из всех иммунокомпетентных клеток реа-

гируют снижением их количества на начало воспалительного процесса ещё до возникновения клинической симптоматики, это указывает на благоприятное течение послеоперационного периода.

Исходный иммунодефицит гипосупрессорного типа, выявленный накануне родов, сохраняется и после них, оставляя основу для неполноценной регенерации тканей после хирургической агрессии и риск рецидивирования инфекционной патологии. С другой стороны, отсутствие гнойно-септических осложнений в описываемой группе больных и уменьшение дефектности Т-супрессоров свидетельствует о высокой степени компенсации и саморегуляции иммунной системы. Поэтому профилактическое применение Т-клеточных стимуляторов при неосложнённом течении послеоперационного периода является нецелесообразным.

3.5.Иммунологические нарушения при эндометрите после кесарева сечения и их коррекция

Появление клинических признаков эндометрита до 4 суток послеоперационного периода было связано со значимо большими общим количеством лимфоцитов, Т-лимфоцитов и ихтеофиллин-резистентной субпопуляции, удельным весом преимущественно Т-хелперов в сравнении с аналогичными показателями у здоровых небеременных женщин. Начало заболевания с 5-6 суток после кесарева сечения сопровождалось более выраженным сдвигом лейкоцитарной формулы влево, относительной лимфопенией, снижением концентрации 1д С, выраженным дисбалансом в субпопуляциях Т-лимфоцитов: увеличением содержания Т-хелперов и повреждением Т-суп-рессоров. При развитии клинической картины эндометрита позже 6 суток послеоперационного периода наблюдались прирост лейкоцитов, абсолютного и относительного количества нейтрофилов, в том числе их сегментоядерных и палочкоядерных форм, снижение уровня 1д в и показателей Т-клеточного звена.Иммунологический профиль у больных родильниц в случае позднего клинического проявления заболевания (позже 6 суток послеоперационного периода ) в сравнении с таковым у пациенток с ранней манифестацией сим-

птомов эндометрита (до 4 суток послеоперационного периода) характеризовался тотальной недостаточностью по Т-лимфоцитам и более выраженным сдвигом лейкоцитарной формулы влево. В целом, выявленные в различные сроки развития клинической картины заболевания нарушения системы защитного реагирования матери представляют собой стадии одного патофизиологического процесса - этапы прогрессирования вторичного комбинированного иммунодефицита Т-зависимого характера с элементами напряжения в деятельности гуморального звена и фагоцитирующих нейтрофилов.

В динамике на фоне лечения у родильниц с исходным количеством Е-РОК абс.>1,1 млрд/л прослеживалось достоверное снижение абсолютного числа лимфоцитов при тенденции к уменьшению лейкоцитов и нейтрофилов, увеличению концентрации 1д в. У пациенток с исходно низкими Е-РОК абс. отмечалась направленность к уменьшению сдвига лейкоцитарной формулы влево, увеличению числа лимфоцитов, Т-лимфоцитов и ихтеофиллин-резис-тентной субпопуляции, фагоцитарной активности нейтрофилов.

При сопоставлении показателей итогового состояния иммунной системы (после лечения) у больных указанных групп с аналогичными параметрами у здоровых небеременных женщин, были выявлены относительный лейкоцитоз нейтрофильного характера, возрастание уровня ЦИК, фагоцитарной и функциональной активности нейтрофилов, выраженный дисбаланс в субпопуляциях Т-лимфоцитов. Дополнительно к этому у пациенток с исходно высоким количеством Е-РОК прослежено увеличение абсолютных и относительных значений Т-лимфоцитов, концентрации 1д А.

Таким образом, изменение состояния различных звеньев иммунной системы на фоне лечения происходит в соответствии с динамическим уравновешиванием входящих в неё компонентов. Клиническая картина выздоровления не коррелирует с восстановлением показателей иммунного статуса, который сохраняет в себе признаки иммунодефицитного состояния гипо-супрессорного типа , более выраженного у пациенток с исходно низким количеством Т-лимфоцитов.

Динамика иммунологических показателей была проанализирована в группах больных с различными способами иммунотерапии (табл.1, рис. 3). Из таблицы1 следует, что если при проведении иммунокоррекции обычным способом только намечалось увеличение показателей клеточного звена, причём преимущественно хелперной субпопуляции Т-лимфоцитов, то на фоне экстракорпоральной иммунокоррекции уже отчётливо проявлялось увеличение уровня Т-лимфоцитов, а также основных классов иммуноглобулинов, редукция сдвига лейкоцитарной формулы влево, восстановление нормального соотношения субпопуляций Т-лимфоцитов и их количества при общем снижении антигенной нагрузки на организм. Причём прирост абсолютного числа лейкоцитов, лимфоцитов и Т-лимфоцитов был более значимый, чем при внутримышечном введении тималина.

Бактериологический контроль микробной обсеменённости церви-кального канала после проведения в составе комплексной терапии экстракорпоральной иммунокоррекции в сравнении с таковым после применения тималина обычным способом показал снижение этого показателя в 3,2 раза, причём ассоциации микроорганизмов не регистрировались, что указывает на возрастание колонизационной резистентности организма матери.

При проведении сравнительного анализа частоты генерализованных форм послеродовой инфекции и прогрессирующего эндометрита после кесарева сечения в ГРД № 1 Иркутска за 4 года установлено, что в 1993 году наблюдались 2 перитонита и 1 сепсис (13,6 на 10000 родов), в 1994 году на начальных этапах внедрения предлагаемого метода проведена всего 1 экстирпация матки с трубами по поводу прогрессирующего эндометрита (4,9 на 10000 родов ). В 1995- 1996гг. генерализованных форм инфекции после кесарева сечения не прослежено.

По окончании терапии общепринятыми методами и с использованием тималина обычным способом у родильниц в сравнении со здоровыми небеременными женщинами выявляется иммунодефицитное состояние гипосу-прессорного типа, более выраженное после стандартного лечения. Комплекс

Таблица 1

Динамика иммунного статуса родильниц на фоне лечения эндометрита после кесарева сечения с исходно низкими Е-РОК абс.

показатель

М0(п=88)

±т

М1(п=31) ±т

М2(п=27) ±т

М3(п=30)

леикоциты эозиноф, % палочк., % лапочк., абс. сегмен., % сегмен., абс. лимфоц.,% лимфоц.,абс. моноц.,% моноц.,абс. нейтр., % нейтр.,абс. Е-рок,% Е-рок абс. Ет.р.-рок,% Ет.р.-рок абс. Ет.ч.-рок,% Ет.ч.-рок абс. 1д й.г/л 1д А,г/л 1д М,г/л ЦИК, усл.ед. АФ,% НСТ сп.,% НСТинд.,%

5.981 2,420 6,705 0,401 63,761 3,830 24,920 1,473 2,193 0,132 70,466 4,231 59,466 0,871 59,045 0,865 1,205 0,018 7,801 1,374 1,004 158,545 63,727 32,625 59,432

0.094 0,120 0,205 0,014 0,479 0,076 0,417 0,025 0,178 0,011 0,456 0,081 1,002 0,018 0,974 0,017 0,183 0,003 0,175 0,056 0,058 7,359 1,300 1,062 1,121

6,435 2,645 5,483* 0,352* 60,322* 3,880 29,741* 1,925* 1,806 0,114 65,806* 4,232 64,097 1,206* 64,161 1,212* 1,613 0,026 8,261 1,610 1,359 143,290 52,838* 31,194 56,387

0,226 0,547 0,253 0,020 1,251 0,152 1,085 0,109 0,159 0,010 1,231 0,160 1,709 0,060 1,783 0,064 0,434 0,007 0,394 0,160 0,162 13,109 3,299 1,444 2,132

6,400 2,556 5,185 0,326 58,370 3,740 31.704 2.030 2,185 0,140 63.556 4.067 59,519 1,213 58,333 1,180 1,852 0,038 9,352* 1,451 1,089 116,185 61,629* 30,370 55,185

0,184 0,274 0,348 0,021 1,061 0,134 0,991 0,088 0,243 0,017 1,070 0,135 1,595 0,067 1,512 0,056 0,431 0,009 0,249 0,129 0,139 9,172 2,485 1,579 1,891

7,643*** 2,367 4.700 0,361 59,833 4,589*** 31.033 2.354*** 2,067 0,160 64,533 4,949*** 59,067 1.393*** 55,100 1.300 3.966*** 0.092*" 12.06*** 2,077*" 2.182*" 65.433*" 74,1*" 31,533 56,533

*- р < 0,05 в сравнении с предыдущим показателем, ***- р < 0,05 в сравнении со всеми показателями ряда, Х-достоверная направленность изменений; М-показателн: МО - исходные, М1-после стандартизированного лечения, М2-с тималином в/м, МЗ-после экстракорпоральной иммунокоррекции

Е-РОК,абс. Ог/л Лк АФ,% ЦИК,усл.ед.

М-динамика показателей:М 1 -после общепринятого лечения, М2-после применения тималина в/м,

МЗ-после экстракорпоральной иммунокоррекции Рисунок 3. Динамика иммунологических показателей на фоне лечения

зарегистрированных у них изменений иммунных параметров, по данным Лебедева К. А. и соавт., 1990, несёт в себе тенденцию кхронизации воспалительного процесса и неполноценной регенерации, а, значит, и формированию неполноценного рубца на матке, спаечного процесса в брюшной полости и др. После экстракорпоральной иммунокоррекции иммунный статус матери коррелирует с клинической картиной завершения патологического процесса. Таким образом, адаптированный способ и форма доставки иммуно-корректанта в организм родильницы в виде биологического комплекса "эритроцит-тималин", будучи включёнными в состав комплексной терапии даёт реальную возможность достижения полного выздоровления матери, формирования полноценного иммунитета посредством лактации у ребёнка и проведения самопроизвольных родов впоследствии.

Несмотря на трудоёмкость и инвазивность метода, дифференцированный подход к назначению Т-клеточных иммунокоррекгантов на основе универсальных механизмов реагирования иммунной системы и развития вторичных иммунодефицитных состояний позволил оптимизировать его применение для специфической вторичной профилактики генерализации послеоперационной внутриматочной инфекции.

ВЫВОДЫ

1. Трансформация иммунной системы после нормальных родов проходит через стадию снижения показателей Т-клеточного иммунитета, которые восстанавливаются к пятым суткам пуэрперия, и коррекции не требуют.

2. Чрезмерное стрессовое влияние родового акта на организм женщины подтверждается отсутствием эозинопении в первые сутки послеоперационного периода относительно количества этих клеток накануне родов, двукратным увеличением агрессивности факторов риска по ГСИ, связанных с родоразрешением, в сравнении с таковой при беременности, и приростом среднего АД на 30% против исходного уровня в процессе кесарева сечения.

3. Гипорезистентность материнского организма на фоне родового дистресса определяет возникновение воспалительного процесса в матке после кесарева сечения.

4.На фоне сохранения сформировавшегося накануне родов иммунодефицита гипосупрессорного типа своевременное и адекватное акушерское пособие способствует неосложнённому течению послеоперационного периода с уменьшением дефектности Т-супрессоров и профилактическое назначение стимуляторов клеточного иммунитета не требуется.

5. При исходно повышенном количестве Т-лимфоцитов против уровня здоровых небеременных женщин и развитии эндометрита после кесарева сечения ранняя его диагностика и своевременно начатое лечение предупреждают истощение иммунной системы у матери, и дополнительная стимуляция её нецелесообразна.

6. Прогрессирование иммунодефицитного состояния Т-клеточного типа коррелирует с началом клинических проявлений эндометрита позже 6 суток после кесарева сечения, стёртыми симптомами интоксикации и дли-тельнностью лихорадки на фоне лечения более 3 суток, и в этом случае адаптивная иммунокоррекции в виде биологического комплекса "эритроцит-тималин" обнаруживает преимущества в сравнении с обычным использованием тималина

7. Показаниями к проведению экстракорпоральной иммунокоррекции методом реинфузии аутологичных эритроцитов, нагруженных тималином, является совокупность клинических и иммунологических критериев: развитие эндометрита после кесарева сечения с пятых суток послеоперационного периода, отсутствие эффекта от комплексной терапии в течение 3 суток, количество Е-РОКабс.<827/мкп и лимфоцитов < 1454/мкл.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

Ш Комплексная ретроспективная оценка динамики факторов риска по ГСИ, степени прироста среднего АД в процессе кесарева сечения, пробы на эози-нопению в первые сутки после операции.

Ш Иммунологический контроль у женщин группы риска по ГСИ накануне родов и в динамике послеоперационного периода.

Ш Индивидуализированное назначение стимуляторов Т-клеточного иммунитета при развитии эндометрита после кесарева сечения под контролем показателей иммунограммы.

И Рекомендуется к применению для специфической вторичной профилакти- > ки генерализации внутриматочной инфекции после кесарева сечения метод экстракорпоральной иммунокоррекции реинфузией аутологичных эритроцитов, нагруженных тималином при неэффективности интенсивной комплексной терапии в течение 3 суток, числе Е-РОК<827/мкп и лимфоцитов<1454/ мкл.

Список работ, опубликованных по теме диссертации

Ч.Кирдей Е.Г., Кулинич С.И., Воробьёва Л.Н..Трусов Ю.В. Регуляция нарушений иммунной системы в послеродовом периоде, осложнённом эндометритом // Проблемы здоровья женщин и детей Сибири. - 1996, № 2. -С. 11 - 14.

2. Кулинич С.И., Кирдей Е.Г., Трусов Ю.В. Коррекция иммунодефицита при эндометрите после кесарева сечения II 4-ый Российско-Японский между- ' народный медицинский симпозиум. Тезисы докладов. - Иркутск, 3-8 сентября 1996 г. - С. 157.

3.Кулинич С.И., Сухинина Е.В., Трусов Ю.В. Некоторые аспекты эндометрита после кесарева сечения. Информационно-методическое пособие. -Иркутск, 1996. - 18 с.

4.Кирдей Е.Г., Кулинич С.И,, Трусов Ю.В. Экстракорпоральная 1ммунокоррекция при лечении эндометрита после кесарева сечения. Методические рекомендации. - Иркутск, 1996. - 14 с.

5. Кулинич С.И., Трусов Ю.В. Комплексный способ прогнозирования эндометрита после кесарева сечения. Методические рекомендации. -Иркутск, 1996. - 12 с.

6. Трусов Ю.В., Воробьёва Л.Н., Кулинич С.И. Изменения шмунологических параметров при физиологическом послеродовом периоде Актуальные проблемы клинической и экспериментальной медицины. -Иркутск, 1995.-С. 175 - 177.