Автореферат и диссертация по медицине (14.00.35) на тему:Патгенетические основы лечения гнойной хирургической инфекции у детей первых трех лет жизни

, - г ч

о ' '

\ 3 № —

На правах рукописи

ДЖЕНАЛАЕВ БУЛАТ КАНАПЬЯНОВИЧ

ПАТОГЕНЕТИЧЕСКИЕ ОСНОВЫ ЛЕЧЕНИЯ ГНОЙНОЙ ХИРУРГИЧЕСКОЙ ИНФЕКЦИИ У ДЕТЕЙ ПЕРВЫХ ТРЕХ ЛЕТ ЖИЗНИ

(14.00.35 — Детская хирургия)

Автореферат

диссертации на соискание ученой степени доктора медицинских наук

Москва 1996

Работа выполнена в Актюбинском государственном медицинском институте Республики Казахстан.

Научные консультанты:

Заслуженный -деятель науки РФ, доктор медицинских наук, профессор А. И. Ленюшкин

доктор медицинских наук, профессор Ж. К. Ордабаев Официальные оппоненты:

член-корреспондент РАМН, доктор медицинских наук, профессор Э. А. Степанов

доктор медицинских наук, профессор Л. М. Рошаль доктор медицинских наук, профессор В. Г.1 Цума^

Ведущая организация — Российская медицинская академия

последипломного образования

Защита диссертации состоится «■// » ССХУ<-<Х- 1996 г.

в часов на заседании диссертационного совета

Д 001.24.01 в Научно-исследовательском институте педиатрии Российской АМН по адресу: 117963, ГСП-1, Москва, Ломоносовский проспект, 2/62.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке НИИ педиатрии Российской АМН.

Автореферат разослан » 1996 г-

Ученый секретарь диссертационного совета

кандидат медицинских наук Р. Н. Рылеева

дасз&я шшшсяш РАВОТН

Актуальность пробжэзд Одной иэ важнейших проблем, стоящих серед детскими хирургами и педиатрами, является лечение детей с гнойной хирургической инфекцией (перитонит, гнойная деструктивная пневмония, остеомиелит и др.). Актуальность ее определяется распространенностью, увеличением тяжести клинического течения, трудностями в лечении, значительными показателями летальности и высоким процентом перехода заболевания а хронические формы (Э. А. Степанов и соавт. ,1980; С. Я. До-лецкий ,1984; А. И. Леншкин, 1984; Et Ф. Исаков с соавт. ,1988; Г. А. Баиров с соавт. ,1991; Цуман с соавт., 1993; Brook L. et al. ,1979; Hall В.В.et al. ,1983;Hutter J.A. et al. ,1986; Reuter Q. et al. ,1986).

Так, по данным КХ Ф. Исакова (1993), более 25Z хирургических коек ванято больными с гнойными заболеваниями, а в 70-77Z летальный исход после хирургических вмешательств у новорожденных связан непосредственно с гнойными осложнениями.

Внедрение новых -методов диагностики и лечений (лапароскопия, .временная окклюзия пораженных бронхов, торакоскопи-ческая санация плевральной полости, гемосорбция, илазмафе-рез, аутотрансфузия УФО крови, лазерное облучение, Дифференцированная иммуннокорригирующая и ультразвуковая терапия, а также другие виды диагностики и лечения) позволяло улучшить результаты лечения этих больных (В. Г. Гельдт,1982; В. И. Ге-раськин,1982; В. В. Леванович, 1986; К. С. Ормантаев с соавт. ,1988; Л.А. Ситко с соавт. ,1988; В. Г. Цуман с соавт. ,1990;

А. Ф. Дронов о соавт., 1994; Л. У. Рошаль, 1994)

Однако,до настоящего времени в ряде государств СНГ отмечается значительная летальность и высокий процент перехода

I

заболеваний в хронические формы, в основном, у детей младшего возраста.

Так, летальность при аппендикулярном перитоните составляет от 0,7 до 23% (Я.Б. Юдин с соавт. ,1985; ЕС.Топузов с соавт. ,1986; А. Г.Момотов с соавт.,1993), при гцойной деструктивной пневмонии от 3 до 17% (ИС.Гилевич с роавт. ,1985; Г. А. Гаджимирзаев с соавт., 1988; А.М.Шамсией, 1988; А. Е. Есенгельдиев с соавт. ,1991), при остром гематогенном остеомиелите - 1,4-11% (С. аГисакс соавт. ,1974; Н..$Прутовых, 1980; Т. Ж.Султанбаев с соавт. ,1984).

Осложнения после перенесенной острой деструктивной пневмонии, по данным Г. А. Бойкова с соавторами (1988) ^ встречаются в 17,1%, причем процент осложнений больше у де?бй раннего возраста. Еще меньший оптимизм вызывают давныр; ¿риводимые

' Ч

Н. Н. Прутовых с соавторам (1988): более 50% Родьцых после перенесенной деструктивной пневмонии' страдали различными бронхолегочными заболеваниями, а у 6% больных сформировались бронхоэктазы.

Частота перехода острого процесса в хронический при гематогенном остеомиелите колеблется от 9,4 до 24,1%, ортопедические осложнения возникают у 15-50% детей (В. М. Державин, 1965; В. С. Кононов 1974; Г. Е Гайко,1984; Т.&Султанбаев с соавт. ,1984).

Высокие показатели летальности,частоты яровизации гнойной хирургической инфекции, особенно у детей первых трех лет

жизни, свидетельствуют о недостаточной эффективности лечения.

Нет единого мнения о роли неспорообраэующей анаэробной инфекции в. развитии и течении гнойно-септических заболеваний в раннем возрасте.

Все исследователи, признавая важную роль лимфатической системы при гнойных заболеваниях,не уделяют должного внимания лимфотропной антибактериальной терапии.

До настоящего времени отсутствуют работы по комбинированному применению лиыфологических методов лечения и аутот-рансфузии ультрафиолетом .облученной крови в комплексной терапии гнойной хирургической инфекции.

Практически отсутствуют работы по лапароскопическому лечению перитонитов у детей. -

Приведенные выше аргументы послужили поводом к проведению собственных исследований в этой области.

Цель ребата: повысить эффективность лечения детей с аппендикулярным перитонитом, гнойной деструктивной пневмонией, гематогенным остеомиелитом путем оптимизации патогенетической терапии.

В соответствии • с указанной целью поставлены следующие конкретные задачи:

1) изучить роль аэробных и анаэробных микроорганизмов в развитии аппендикулярного перитонита, гнойной деструктивной пневмонии, гематогенного остеомиелита у детей первых трех лет жизни;

2) на основе определения возбудителей заболевания разработать целенаправленные, патогенетически обоснованны?

"" О -

варианты антибактериальной терапии;

3) изучить эффективность регионарной лимфотропной антибактериальной терапии, стимуляции "лимфатического дренажа тканей, аутотрансфузии ультрафиолетом облученной крови в коиплеокном лечении гнойной хирургической инфекции у детей первых трех лет жизни;

4) разработать к усовершенствовать щадящие методы диагностики и лечения гнойной хирургической инфекции;

5) провести сравнительную оценку результатов разработанных, патогенетически обоснованных и традиционных методов лечения гнойной хирургической инфекции у детей;

6) изучить ближайшие и отдаленные результаты комплексного лечения детей с гнойной хирургической инфекцией.

Научная новизна. Впервые проведенные микробиологические исследования с использованием анаэробной техники у детей первых трех лет жизни позволили установить факт ;ассоциатиЕ-ной аэробно-анаэробной микробной агрессии при распространенных формах гнойной хирургической инфекции. ■

При аппендикулярном перитоните аэробно-анаэробные микробные ассоциации выявлены в 72,6%, при эпифиэарном остеомиелите - в 36,2%, при острой гнойной деструктивно^ пневмонии - в 20,71 случаев. Превалирование тех или иных микроорганизмов в ассоциации зависит от нозологической формы воспалительного процесса, его распространенности и факторов, способствующих возникновению заболевания.

Установлено, что клиническая картина заболеваний, в этиологии которых отмечались аэробно-анаэробные микробные ассоциации, характеризовались более тяжелым течением и полиор-

Показано, что для гнойных хирургических заболеваний, протекавших с участием анаэробных микроорганизмов, характерны высокие показатели интоксикации и низкие показатели неспецифической реактивности организма: лейкоцитарный индекс интоксикации (ЛИЙ) свыше 6,0 ± 0,6, содержание среднемолеку-лярных олигопептидов (СЫО) свыше 0,500 + 0,03 усл. ед., сред-т ний цитохимический коэффициент (СЦК) катионных белков нейт-рофильных лейкоцитов ниже 0,50 + 0,02 усл. ед.

На основании клинических и лабораторных признаков аэробно-анаэробного инфицирования впервые разработаны оптимальные варианты сочетания антибактериальных препаратов, воздействующих на аэробную и анаэробную флору.

В комплексном лечении детей первых трех лет жизни с различными гнойными хирургическими заболеваниями впервые применена регионарная лимфотропная антибиотикотерапия (РЛА), стимуляция лимфатического дренажа тканей и аутротрансфуаия ультрафиолетом облученной крови (АУФОК). Доказана эффективность этих методов лечения по данным клинической картины, локального статуса, показателя гомеостазиса, лейкоцитарного индекса интоксикации (ЛИИ), среднемолекулярных олигопептидов (СМО), среднего цитохимического коэффициента (СЦК) катионных белков нейтрофильных лейкоцитов, рентгенологических признаков заболевания.

Впервые в диагностике и лечении аппендикулярного перитонита у детей первых трех лет жизни применена новая щадящая, высокоэффективная технология - лапароскопия, лапароскопическая аппендэктомия с санацией и дренированием брспной полос-

ти.

Практическая ценкгкдаь• Разработанные критерии клинико-бактериологической диагностики анаэробного инфицирования у детей с гнойной хирургической инфекцией позволяют превентивно проводить целенаправленную антибактериальную терапию до

получения данных микробиологического исследования.

/

Определены пути введения ферментов и антибиотиков для проведения регионарной лиыфотропной антибактериальной терапии, стимуляции лимфатического дренажа тканей при аппендикулярном перитоните, острой гнойной деструктивной пневмонии, эпифизарном остеомиелите.

Разработаны 4 варианта применения антибактериальных препаратов в комплексной терапии этих заболеваний. ■

Внедрение в клиническую практику регионарной1' (шмфотроп-ной антибактериальной терапии, стимуляции л пиитического дренажа тканей, аутотрансфуаин ультрафиолетов Облученной крови в комплексном лечении детей первых лет жизни с гнойной хирургической инфекцией позволяет быстро улучшить Ьбщее состояние больных, добиться более ранней нормализации клини-ко-лабораторных показателей, уменьшить интоксикацию, купировать местный воспалительный процесс.

Определены наиболее простые и информативные . показатели тяжести состояния больных, к которым относятся лейкоцитарный индекс интоксикации, уровень среднемолекудярных олигопепти-дов и средний цитохимический коэффициент катионных белков нейтрофильных лейкоцитов. Объективная интегрированная оценка тяжести эаболевания, определение этих показателей в динамике поэволяет вносить коррективы в процесс лечения и прогнозиро-

вать исход болезни.

Разработано щадящее, малоинвазивное, высокоэффективное вмешательство при аппендикулярном перитоните у детей - лапароскопия, лапароскопическая аппевдзктомия, санация и дренирование брюшной полости. Подробно описана эндоскопическая картина различных форм аппендикулярного перитонита, последовательность оперативного вмешательства. Установлены сроки проведения контрольно-санационной лапароскопии.

Применение новых, патогенетически обоснованных методов лечения позволило значительно улучшить результаты лечения:

а) снизить число осложнений при аппендикулярном перитоните с 45 до 21,42 (р< 0,05), сократить летальность с 2,5 до 1,422;

б) в 2 раза уменьшить переход в хроническую форму при острой гнойной деструктивной пневмонии, снизить летальность с 5 до 1,12; в) сократить ортопедические осложнения при эпифизарном остеомиелите с 15,7 до 10,82 и летальность - до 2,92.

Внэяреиш рваудьтагов работа а яраягшу. Разработанные критерии клинико-бактериологической диагностики анаэробного инфицирования, регионарная лимфотропная антибактериальная терапия, стимуляция лимфатического дренажа тканей,аутотранс-фузия ультрафиолетов облученной крови при гнойной хирургической инфекции, лапароскопическая аппендэктоияа е санацией и дренированием брюшной полости у детей первых трех лет жизни внедрены в отделении хирургии Актюбинской областной детской клинической больницы, в отделениях торакальной хирургии, реанимации и интенсивной терапии областной детской больницы г.Екатеринбурга, детской клинической больницы N1 г. Алматы, в отделении хирургии городской детской больницы г.Уральска, в

клиниках детской хирургии Андижанского и Башкирского медицинских институтов. На базе АктюОинской областной клинической детской больницы открыто отделение лапароскопической хирургии для оказания неотложной и плановой помощи детям с хирургическими заболеваниями органов брюшной полости.

Материалы диссертации по вопросам диагностики и лечения гнойной хирургической инфекции включены в учебные курсы для студентов кафедр детской хирургии Актюбинском, Ивановского, Алматинского медицинских институтов, Нижегородской государственной медицинской академии, включены в программу обучения ординаторов и аспирантов НИИ педиатрии Российской ¿АМН.

По материалам диссертации получены авторское свидетельство "Способ лечения гематогенного остеомиелит^ ^ детей" -а. с. N606585, патенты на изобретения "Устройства для кислородной терапии с противодавлением на фазе выдо^а|" - патент N2004260, "Способ лечения остеомиелита низших ко$екностей" -патент N2005430.

Полученные данные легли в основу методических рекомендаций "Регионарная лимфотропная антибиотикотерапия острой

гнойной деструктивной пневмонии у детей" (ИЗ Республики Ка»

захстан, 1992), "Применение крови, облученной ультрафиолетом в комплексном лечении гнойно-септических заболеваний у детей (13 Республики Казахстан, 1992).

Основные положения диссертации обсувдены на: VIII с1езде детских врачей Украинской ССР (Тернополь, 1987), Всесоюзной научно-практической конференции "Ультрафиолетовое облучение крови в медицине" (Владивосток,1987), VI Всесрюзной конференции детских хирургов (Суздаль.1988), Республиканской на-

учна-практической конференции "Современные вопросы детокси-кации" (Андижан, 1988), Республиканской научно-практической конференции "Современные методы детоксикации в неотложной хирургии и осложненной травме" (Алмата,1988), Республиканской научно-практической конференции "Профилактика и лечение осложнений в неотложной абдоминальной хирургии и При политравме" (Актюбинск, 1989), Всесоюзном симпозиуме "Анаэробная неклостридиальная инфекция в гнойной хирургии" (Тернополь, 1989), Всесоюзной научно-практической конференции "Актуальные вопросы эндоскопии в педиатрии" (Горький, 1990), IV Республиканской научно-практической конференции детских хирургов "Вопросы неотложной хирургии детей'ЧАлматы, 1990).Республиканской научно-практической конференции "Актуальные вопросы хирургической инфекции" (Семипалатинск, 1991), VI Республиканской научно-практической конференции детских хирургов и анестезиологов-реаниматологов по проблеме: "Вопросы неотложной хирургии, анестезиологии и реаниматологии у детей" (Талды-Курган, 1992), Международном конгрессе по гинекологической эндоскопии (Сан-Франциско, США, 1993), Международном конгрессе "Лапароскопическая хирургия" (Москва, 1993), Республиканской научно-практической конференции хирургов "Современные проблемы лечения перитонита и хирургической инфекции" (Актюбинск, 1993), Республиканской научно-практической конференции "Организация работы в диагностических центрах" (Караганда, 1993), симпозиуме "Актуальные вопросы лапароскопии в педиатрии" (Москва, 1994), Международной научно-практической конференции детских хирургов "Актуальные аопросы детской хирургии, ортопедии, травматологии, анестезиологии и

реанимации" (Уфа, 1994), Российской конференции "Эндохирур-гия сегодня" (Кавань, 1995).

Разработанные критерии клинико-бактериологической диагностики анаэробного инфицирования, варианты применения антибактериальных препаратов, регионарную лимфотропную антибактериальную терапию, стимуляцию лимфатического дренажа тканей, аутотрансфузию ультрафиолетом облученной крови при гнойной хирургической инфекции у детей первых трех.лет жизни, лапароскопическую диагностику и лечение аппендикулярного перитонита рекомендуются для внедрения во всех детских хирургических стационарах Республики Казахстан и стран СНГ.

Структура диссертации. Диссертационная работа изложена на^/ & страницах машинописного текста, состоит и? введения, 6 глав, выводов, практических рекомендаций и указателя литературы, содержит таблиц, рисунков. Указатель литературы включает

работ, ив них ш отечественных, '

иностранных авторов.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТ И

Материал, иетоды и объем собсгвеннш ^следований. Диссертационная работа выполнена в клинике детской хирургии Актюбинском государственного медицинского института в период с 1985 по 1994 год и основана на анализе результатов комплексного обследования и лечения 410 детей с гнойной хирургической инфекцией, которым применены регионарная.лимфотропная антибиотикотерапия, стимуляция лимфатического дренажа тка-

ней, ауто^рансфузин ультрафиолетом облученной крови.

Распределение больных по нозологическим единицам и возрасту представлены в таблице 1. В период новорожденное™ отмечена большая заболеваемость эпифизарным остеомиелитом, в возрасте от 1 месяца до 1 года чаще болели острой гнойной деструктивной пневмонией и эпифизарным остеомиелитом, в возрасте от 1 года до 3-х лет - аппендикулярным перитонитом и острой гнойной деструктивной пневмонией.

В процессе выполнения работы и решения поставленных задач проводилось комплексное обследование больных с использованием общеклинических, микробиологических, биохимических, рентгенологических, эндоскопических, функциональных исследований. Полный объем исследований проводился, как правило, больным с распространенными . формами гнойной хирургической инфекции. Все исследования, за исключением интраоперацион-ных, проводились по единой схеме.

Общеклиническое обследование включало выяснение жалоб больного, анамнестических данных, осмотр, клинико-лабораторные, биохимические и рентгенологические исследования.

Микробиологические исследования с применением анаэробной техники и сред проведены у 230 детей с гнойной хирургической инфекцией. Исследованию подвергали экссудат из брюшной и грудной полостей, суставов, костей, аспирационный материал при лапароскопиях, бронхоскопиях. Видовую принадлежность аэробов, анаэробов и их количественное содержание проводили с использованием отечественных методик СЕ. П. Пашков с со-авт.,1983; А. А. Петраков,1984; А. Ю. Миронов, 1987). Определение чувствительности флоры к наиболее часто применяемым ан-

Таблица 1

РАСПРЕДЕЛЕНИЕ ЕОШШХ С ГПОЯНОЯ ХИРУРГИЧЕСКОЙ ИНФЕКЦИЕЙ ПО НОЗОЛОГИЧЕСКИМ

ЗШШШПШ И ВОЗРАСТУ (Основная группа, п-410)

Нозолап£чес5ша формы заболевания Возраст больных

О - 1 нее 1-12 «ее I 1-3 года | Всего { г

1. АШШИДКЛуЯЯрЗШЙ 1 3 1 В6 | ----------1 90 | 21,82

ПСрСТО!ШГ 1

2.Острая гнойная 11 64 I 105 1 181 | 44.12

деструктивная 1 1

пневмония -- 1 1 1

3. Элифиаарный 139 1 • -342 "

остеонкелкг 1 1 1 1 1 1

ВСЕГО 83 114 1 1 1 210 | 1 410 | 1002

тибиотикам проводили диско-диффузным методом в аэробных и анаэробных условиях.

Количественная оценка тяжести состояния и степени интоксикации проведена у 180 больных путем вычисления лейкоцитарного индекса интоксикации (ЛИИ) по Я. Я. Кальф-Калифу в модификации В. К. Островского (1982), среднемолекулярных олигопеп-тидов (СМО) экспресс методом по Н. И. Габриэлян (1985) на спектрофотометре при длине волны 254 н.

Неспецифическая резистентность организма, наряду с сопоставлением клинике-лабораторных показателей, определена у 195 больных исследованием среднего цитохимического коэффициента (СЦК) катионных белков нейтрофильных лейкоцитов по В~Е. Пигаревскому (1982).

Оценку состояния функции печени и эффективность проводимых комплексных методов лечения, помимо клинических тестов, проводили путем определения общего белка и его фракций, связывающей способности альбумина по С. И. Чегер (-1975), суль-фгидрильных групп по В. Ф. Фоломееву (1981).

Для проведения' регионарной лимфотропной антибактериальной терапии, стимуляции лимфатического дренажа тканей использовали антибиотики на коллоидной основе, ферменты, препараты улучшающие лимфодренал. Введение лекарственных средств осуществляли в забрюшинную клетчатку, - при аппендикулярном перитоните, интрамедиастинально- при острой гнойной деструктивной пневмонии, в тззовую клетчатку - при эпифизарном остеомиелите.

Ультрафиолетовое облучение крови осуществляли аппаратом ЫД-73М "Изольда". В качестве источника излучения применяли

малогабаритную лампу ДРБ-8 мощностью 8 вт, при длине волны 254 нм. Аутотрансфуаии ультрафиолетом облученной крови проведены 410 детям. Кратность сеансов составила 2-5. Всего проведено 1236 сеансов.

При лечении 40 детей первых трех лет жизни с аппендикулярным перитонитом применена лапароскопическая аппендэктомия с санацией и дренированием брюшной полости. Оперативные вмешательства осуществлялись в специальной операционной, инструментами и шовным материалом, производимыми фирмами "Karl Storz" и "Johnson & Johnson".

Эффективность методов лечения оценена в сравнении с течением заболевания в группе детей (п-200), у которых проводились традиционные методы терапии.

Математическую обработку полученных результатов проводили на ЭВМ с использованием методов вариационной статистики, корреляциционного и многофакторного анализов. Определяли критерии (в необходимых случаях вносили поправку йетсена), степень достоверности (р), минимальное значение меры математического ожидания (Si).

Исследования выполнялись на кафедре микробиологии с курсом клинической иммуннологии (зав. кафедрой - проф. SL К. Орда-баев) , Центральной научно-исследовательской лаборатории (зав.- к.м.н. Т.Бегалин) Актюбинского государственного медицинского института.

- Н -

Результаты исследования н кх обсуждение

Анализу подвергнуты результаты микробиологических исс-следований, проведенных у 230 детей с гнойной хирургической инфекцией. Из них больных с местным аппендикулярным перитонитом было 15, распространенным - 50, легочной формой острой гнойной деструктивной пневмонии - 10, легочно-плевральной формой - 85, местно-очаговой формой зпифизарного остеомиелита - 25 и токсико-септической -45. Исследованию подвергали экссудат из брюшной и плевральной полостей, пунктаты абсцессов легкого, суставов костей, аспирационный материал при лапароскопиях, бронхоскопиях. Микробиологические исследования проводили с использованием анаэробной техники и сред, что позволило значительно повысить высеваемость флоры и сократить число стерильных посевов с 35 до 23, т.е. более чем В 1,5 раза. Из 230 первично обследованных больных у 207 (90%) посевы оказались положительными. Высеваемость флоры и ее характер при различных нозологических формах гнойной хирургической инфекции была неодинаковой.

Проведенные микробиологические исследования позволили установить факт ассоциативной аэробно-анаэробной микробной агрессии при гнойной хирургической инфекции у детей первых трех лет жизни. Превалирование тех или иных микроорганизмов в ассоциации зависело от нозологической формы воспалительного процесса, его распространенности и факторов, способствующих возникновению заболевания.

При аппендикулярном перитоните преобладающими были анаэробно-аэробные микробные ассоциации, выделенные в 45 (72,6%)

случаях, только аэробные микроорганизмы высеяны у 17 (27,42) детей. Узеличение количества штаммов анаэробных микроорганизмов в перитонеальном экссудате, повышение их концентрации при распространенных формах аппендикулярного перитонита мы связываем с повышенной колонизацией брюшной полости при гангренозных и гангренозно-перфоративных формах аппендицита. По-видимому, происходит транслокация анаэробных микроорганизмов из толстой кишки в свободную брюшную полость и дальнейшее их размножение в ней.

При острой гнойной деструктивной пневмонии преобладающей микрофлорой бы:." аэробы, которые были высеяны у 69 (79,32) детей. В 20,72 случаев высевались аэробно-анаэробные ассоциации, причем анаэробные микрорганизмы чаще обнаруживались при легочно-плевральных формах.

При эпифизарном остеомиелите аэробная микрофлора высеяна у 37 (63,82) детей, ассоциации аэробных и анаэробных микроорганизмов находили в 36,22 (21) случаев. Основными представителями аэробной микрофлоры являлись в равной степени грам-положительные кокки и грамотрицательные палочки. Спектр высеваемой микрофлоры при токсико-септической форме был более разнообразным, а концентрация высокой, чем при простой. Увеличение количества высеваемой микрофлоры шло в основном за ■ счет анаэробов.

Анаэробная микрофлора при гнойной хирургической инфекции была представлена преимущественно РерЮсоссиз, Рер^зЪгерЮ-соссиз, РгорюпЬас1епиш, ВасЬегоШеБ. В меньшей степени высевались ЕиЬаоЬеПшп, Уе11опе11а, РизоЬасЬепит и неиден-тифицированные грамполояительные и грамотрицательные палочки.

Появление анаэробных микроорганизмов в ассоциациях с аэробами в местах несвойственных их обитанию, как свидетельствует анализ научных исследований последних лет, связано со снижением неспецифической резистентности организма, обусловленных гипотрофией,анемией, гиповитаминозом, рахитом. Последние относятся к факторам, способствующими развитию анаэробной неклостридиальной инфекции. Экспериментальными и клиническими исследованиями установлена повышенная проницаемость кишечного барьера для микробов, токсинов и макромолекул на высоте интоксикации у септических больных. Именно у этого контингента больных,по мнению Е В. Белобородовой и И. В. Буркова (1988), чаще всего отмечается несостоятельность кишечного барьера, что, по-видимому, создает возможность для появления неклостридиальных анаэробов, грамотрицательной кишечной микрофлоры в несвойственных местах обитания.

Длительная антибиотикотерапия без учета чувствительности микрофлоры, антибиотикотерапия аминогликозидами также являются факторами, предрасполагающими к транслокации и развитию анаэробной неклостридиальной инфекции.

Выявленные микробиологические особенности при распространенных формах гнойной хирургической инфекции нашли отражение в клинической картине заболевания. Клиническая картина заболеваний, протекавших с участием анаэробно-аэробных микробных ассоциаций, характеризовалась более тяжелым течение» (табл.2). Регистрировалась более высокая в стойкая температура тела. Выявлены выраженные нарувевив со стороны сердечно-сосудистой системы» проявившиеся стойкой тахикардией, аритмией, нарушениями возбудимости миокарда ■ иетабохнчески-

. ТгЗлхца 2

ВШШШНШДОДТаРШг ОС0БЕ2Ш02ТК ГШШОЯ ХИРУРГИЧЕСКОЕ ШШЗЩШ В ЗДВИС323ХЯИ ОТ Ш>ШШ>& &ЖРСШОРЫ (% ± щ)

Характер мзжрсфлори

ил Кшш>- даборатор-хк»

•прзганзет азробы : азробы- :

п-114 : анаэробы,: р

: 25=67 :

1. ОЗг,эо яявэяоо состояние 20,7±5,2

2. Глгсгрторил:^ 45,143,4

3. НаруЕэша со сгеродш дшсгвгьпой. скгхеш

4. иаруаегка

со сгорала ссркца 25,1^9,0

5. Парэсзккз гскэдада^ш 25, £¿3,1

6. Ср^этл^и^"!, 1г:ого1фаякав

рмга 15,ею,3

7. стул 14,£¿3,2

8. Бэдзргка ¿¿ттжчсахш ¡¿¿¿жяя испроха&хость 13,1±-1,1

9. Г2Ш0- 29,2±0,5

10. Ешгоггкг шказззели

ЛШ1 га <8£Э <8.140.0

11. Пазгзш шкгшахюзд СЦК 43,249,4

12. Назщйагзшй гшгзг гноя,

окраса

70,110,5 < 0,05 83,124,3 < 0,05

12,7+5,4 ¿2,5*8,3 < 0,05

75,1*3,7 < 0,05 Б3,£±3,2 < 0,05

33,;1±3,4 < 0,05 21.142,3 < 0,05

35,2143,1 < 0,05 64,015,2 < О,ОБ

81,243,6 < 0,05 .77,8±8, Б < 0,05

20,818,5 ВЗ,1±4,2 < 0,05

ми изменениями его. Существенными и более объективными были различия в показателях лейкоцитарного индекса интоксикации (ЛИИ) .средкемолекудярных олигопептидов (СКО) и срелпаго цитохимического коэффициента (СЦК) катионпых белков при различном характере микрофлоры при гнойной хирургической инфекции. Так, ЛИИ свыше 6,0+0,6 , СМО более 0,500±0,03 усл.ед. и СЦК ниже 0,50+0,02 усл.ед были характерны для детей,заболевание у которых протекали с участием анаэробных неспорообра-зующкх микроорганизмов. Зти показатели,количественно отражая степень интоксикации, определяют тяжесть заболевания.

Повышение степени интоксикации мы связываем с возможным синергизмом аэробно-анаэробных ассоциаций. Клиническими наблюдениями подтверждено,что микроорганизмы, которые мало патогенны в отдельности, в ассоциациях часто вызывают тяжелые инфекционные процессы, протекающие с выраженными деструктивно-некротическими изменениями.

При гнойной хирургической инфекции, обусловленной анаэробно-аэробными ассоциациями микроорганизмов, отмечали более выраженные изменения со стороны пищеварительной, ыочевыдели-тельной систем, как проявление интоксикации.

Среди показателей, характеризующих функцию почек, наибольшую достоверность ( р <0,01) имел уровень креатинина, который был значительно выше при наличии в экссудатах анаэробно-аэробных ассоциаций.

Гипопротеинемия, диспротеинеыия, гипербиллирубинемия были также характерны для заболеваний, протекавши с анаэробно-аэробными компонентами.

К особенностям гнойных хирургических заболеваний, проте-

каввих с участием-аэробно-аназрооных -микроорганизмов следует также отнести большую частоту послеоперационных осложнений при аппендикулярном перитоните, ватяжное течение острой гнойной деструктивной пневмонии с рецидивами бронхо-плевральных свищей, множественные поражения суставов при эпифи-аарном остеомиелите.

Сравнительный аналив клинической картины гнойной хирургической инфекции, микробиологические исследования позволили разработать критерии анаэробно-аэробного инфицирования. К ним мы отнесли: 1) распространенные формы гнойной: хирургической инфекции, 2) выраженные явления интоксикации с высокими показателями ЛИИ и ОНО, низкими значениями ОЦК катион-ных белков нейтрофильных лейкоцитов, 3) полиорганнУе нарушения, как следствие токсикоза, 4) зеленовато-ког»и|шевая окраска гноя с неприятно гнилостным валахом,5) неэффективность обычной антибактериальной терапии, 6) отсутствие роста микрофлоры при обычных микробиологических исследованиях. Совокупность двух и более из описанных признаков свидетельствовали об участии анаэробов в инфекционном процессе. Обнаружение вышеперечисленных признаков анаэробно-аэробного инфицирования позволило нам, не дожидаясь микробиологического исследования, назначать зтиотропную антибактериальную терапию. Бактериологические данные лишь подтверждали наши клинические наблюдения и уточняли количественный и качественный состав возбудителей.

Выявление клинических признаков аэробно-анаэробного инфицирования, применение экспресс-метода определения антибио-тикограммы всей микробной ассоциации, определение в дальней-

шем антибиотикочувствителъности каждого штамма микроорганизмов позволило разработать наиболее оптимальные варианты сочетаний антибактериальных препаратов:

1) карбенициллин + геятамицин + метрагил;

2) аминогликозиды + ампициллин + метрагил;

3) карбенициллин + цефалоспоричы + метрагил;

4) аминогликозиды * пенициллин + мзтронидазол.

Первые три варианта применяли в случаях распространенных форм гнойной хирургической инфекции, четвертый вариант использовали при локализованных формах,когда из экссудатов высевали аэробно-анаэробные ассоциации.

Антибиотики во всех вариантах назначали в возрастных дозировках. С целью создания высоких концентраций антибактериальных препаратов в очаге воспаления, регионарных лимфоузлах и сосудах половину суточной дозы антибиотиков вводили лим-фотропно, а вторую - парентерально, в большинстве случаев внутривенно. Продолжительность одного курса лимфотропного и парентерального введения не превышало 5-7 дней, а у новорожденных - 5 дней. В зависимости от тяжести течения заболевания проводили 2-3 курса антибактериальной терапии. Продолжительность антибактериальной терапии при первых трех вариантах составила 13-15 дней, при четвертом варианте, применяемом, как правило, при лечении локализованных форм гнойной хирургической инфекции - 5-10 суток.

Регионарная лимфотропная антибиотикотерапия (РЛА) с учетом превалирующей микрофлоры, стимуляция лимфатического дренажа тканей и аутотрансфузия ультрафиолетом облученной крови (АУФОК) проведены в комплексном лечении 410 детей с гнойной

хирургической инфекцией в возрасте до 3-х лет. Эффективность методов оценена в сравнении с течением я исходами заболеваний в контрольной группе (200) детей, у которых проводились традиционные методы лечения.

При оценке эффективности терапии у больных обеих групп учитывали в динамике общее состояние, температурную реакцию, выраженность признаков интоксикации по ЛИИ, ОНО, белковый спектр крови с определением связывающей способности альбумина, сульфгидрильные группы сыворотки крови, содержание кати-онных белков в нейтрофидьных лейкоцитах, квменения центральной и периферической гемодинамики, продолжительность инфуви-онной терапии, сроки пребывании в отделении реанимации и интенсивной терапии, стационаре, осложнения в течении заболевания, хронизаци» процесса, летальные исходы.

Анализ динамики течения гнойной хирургической инфекции у 200 больных (контрольная группа), леченных традиционными методами и у 410 больных с использованием в комплексном лечении РЛА, лимфостимуляции и АУФОК показал благоприятное влияние последних как на общий процесс, так и местно на гнойный очаг. У больных основной группы по сравнению с контрольной наблюдали более быстрое улучшение общего состояния и уменьшение признаков интоксикации, о чем свидетельствовали снижение и стабилизация температурной кривой, снижение лейкоцитоза, ликвидация анемии. Так,снижение температуры тела до нормальных и субфебрильных цифр в основной группе наступило к 3-5 дню у 70,52, а к 7-8 суткам у 932 пациентов, тогда как в контрольной группе соответственно у 501 и 25,32 больных в эти же сроки сохранялась высокая температура. Применение

лимфологических методов лечения с АУФОК в комплексной терапии достоверно приводило к более быстрому и стойкому повышению эритроцитов, гемоглобина,снижению количества лейкоцитов в периферической крови к концу первой недели, достигая нижней границы нормы на 2 неделе. Повышение количества эритроцитов мы связываем с эффектом АУФОК.при воздействии которого происходит выработка биологически активных веществ, стимулирующих гемопоэз. В контрольной группе эти показатели изменялись более медленно и к концу 3 недели количество эритроцитов составило 3,5 х 10 * 0,72 ^л. О более быстром купировании воспалительного процесса в основной группе больных свидетельствовали также качественные изменения белого ростка крови. Эти положительные результаты позволяют утверждать,что РЛА обеспечивает максимальную и длительно сохраняющуюся концентрацию антибиотика в очаге воспаления и периферических лимфоузлах, нежели чем при традиционных путях введения. В этом наши утверждения согласуются с данными экспериментальных и клинических исследований сотрудников нашей клиники ЕР.Рахметова (1989) и С.П.Досмагамбетова (1990), которые доказали, что концентрация антибиотика в лимфоузлах и тканях при РЛА значительно выше, чем при традиционных путях введения. Вводимые при этом ферменты одновременно повышают концентрацию антибактериальных препаратов и улучшают лимфатический дренаж тканей. Этими воздействиями обеспечивается санация лимфатической системы и очага воспаления. АУФОК, применяемая в комплексном лечении, по-видимому, оказывает благоприятный эффект путем улучшения микроциркуляции, бактерицидным воздействием на микроорганизмы,а также стимуляци-

ей защитных свойств макроорганизма. Уменьшение признаков гнойной интоксикации было прямо пропорционально изменениям ЛИИ и СМО (табл. 3). Применение РЛА, стимуляции лимфодренажа тканей и АУ<КЖ достоверно приводило к снижению интоксикации, о чем говорили, кроме улучшения общего состояния и самочувствия больных, снижение ЛИИ и СИО на 3 и 7 сутки лечения на 1/3 и 2/3 соответственно у больных с аппендикулярным перитонитом и гнойной деструктивной пневмонией. У детей с эпифи-зарным остеомиелитом снижение ЛИИ и СМО носило более замедленный характер, что мы объясняем преобладанием в этой группе новорожденных и детей первого года жизни, у которых высокие показатели ЛИИ и СМО связаны с наличием родовых повреждений, преобладанием катабодических процессов,почечной дисфункцией, особенностями формирования биоценоза. Более быструю динамику количественных показателей эндогенной интоксикации в основной группе можно объяснить тем, что РЛА, вводимые ферменты улучшают лимфодренаж воспаленных тканей. Это приводит к "вымыванию" из очага воспаления через лимфатическую систему в кровь высоко- и среднемолекулярных токсических соединений, образовавшихся в процессе нарушенного метаболизма. Под влиянием АУФОК бактерии и их токсины, попадающие в кровь теряют патогенные свойства. Проводимая интенсивная инфузионная терапия приводит к элиминации этих продуктов из организма. Подтверждением этого является иная динамика ЛИИ и СМО у больных контрольной группы, которым не проводилась РЛА, стимуляция лимфодренажа и АУФОК.

Установлено, что тяжелые гнойные хирургические заболевания у детей сопровождаются нарушениями Функции печени. Вклю-

Таблица 3

СРАВНИТЕЛЬНАЯ ДИНАМИКА Л. И. И. Н СЮ У ДЕТЕЙ С ГНОЯНОЯ ХИРУРГИЧЕСКОЙ ИНФЕКЦИЕЙ ПРИ РАЗЛИЧНЫХ МЕТОДАХ ЛЕЧЕНИЯ

Нозологические | Показате- Основная группа (п-30) Контрольная группа (п-00)

V __ | ли инток-

Форш |

заболевания | сикации При иоступ|на 3 сут. на 7 сут При поступ|на 3 сут на 7 сут

ЛИН ----------1--------- 6,1*1,2 |4,2*1,1 2,0*0,4 ----------|--------- 6,2*1,3 (5,1*1,2 3,0*1,1

Аппендикулярный | Р | < 0,05 < 0,001 1 < 0,01 < 0,001

перктони | СМО 0, ББ±0,01110,34Ю, 03 0,28*0,08 0,54*0,02 10,42*0,02 0,30*0,03

1 п-60 | Р | < 0,05 < 0,001 I < 0,01 < 0,05

1 Острая гнойная | ЛИИ 6,0*1,1 | 4,0*1,2 2,1*0,4 5,9+1,2 14,8*1,1 3.1+1.2

деструктивная | Р | < 0,05 < 0,001 I < 0,01 < 0,05

пневмония | СЮ 0,404+0,0110,35*0,05 0,26*0,08 0,45+0,011|0.41+0,06 0,31*0,05

п>60 | Р ( < 0,05 < 0,01 I < 0,05 < 0,01

Остры*' | ЯШ 8,0*1,4 )6,0*1,3 3,1*0,6 8,1*1,5 16,7*1,3 4,3*1,0

этфгаараы* | Р I < 0,05 < 0,001 I < 0,05 < 0,001

остеомиелит | смо 0,62*0,012|0,41*0,ОН 0,85*0,01 0,615*0,01)0,51*0,01 0,42+0.01

п-60 | р | < 0,05 < 0.05 1 < 0,05 < 0,05

чение РЛА, стимуляции лимфатического дренажа' ткандй и АУФОК в комплексное лечение гнойных хирургических заболеваний у детей способствовало быстрому восстановлении продукции альбуминов, нормализации альбумнн-глобулинового коэффициента и протеинограммы в целом.

Количественные и качественные изменения протеинограммы в основной группе мы связываем с усиленным выведением токсических продуктов через лимфатическую систему в кровь, а затеи иг организма. Восстановление нарушенного лимфатического дренажа тканей снижает экссудацию, уменьшает лимфо-венозный застой в печени. Вез вышесказанное, в конечном ито?е, снимает аутоинтоксикацию и приводит к восстановлению белкоаосинтети-ческой функции печени.

Ори распространенных формах гнойной хирургичеб^ой инфекции также имело место "перегрузка" сывороточного альбумина продуктами распада, токсинами микроорганизмов, о Чем свидетельствовали снижение его конъюгационной функции. Показатели сывороточного альбумина колебались при атом от 0,г36±0,018 до 0,31в±0,025 усл.ед.

Нами установлено, что свазыааюшдя способность альбумина у больных с гнойной хирургической инфекцией зависит от степени гипоальбуминемии. Имеется прямопропорциональная зависимость между снижением количества альбуминов в сыворотке крови и его конъюгащюнной способностью. Чем ниже содержание альбуминов, тем меньше его связывающая способность. Этот факт, по-видимому, можно объяснить связыванием альбуминов токсинами, нарушением детоксикационной и белковоеинтетичее-кой функций печени, а также повышенной потерей интраваску-

лярного бе[лка, в частности, альбумина с экссудатом.

АУФОК, стимуляция лимфодренажа тканей, РЛА, оказывая де-токсикационное действие, улучшают белковосинтетическую функцию печени» повышают выработку альбуминов, а также, по-видимому, способствуют возврату альбумина из интерстиция в лимфатическую систему и общий кровоток, что является одним из факторов повышений конъюгационной способности альбумина (табл. 4).

Положительные изменения белкового спектра сыворотки крови в условиях снижения интоксикации под влиянием РЛА, стимуляции лимфодренажа и АУФОК следует считать истинными, так как их динамика отчетливо коррелируетса с изменениями структурных и функциональных единиц белковой молекулы -сульфгидрильных групп. У детей с гнойной хирургической инфекцией при поступлении все показатели сульфгидрильных групп были снижены почти в два раза, что свидетельствовало о резком нарушении окислительно-восстановительных и ферментативных процессов. На 7 сутки в основной группе детей с аппендикулярным перитонитом и гнойной деструктивной пневмонией, получавших РЛА, лимфостимуляцию и АУФОК, концентрация БН-групп достоверно (р <0,001) возрастала в большей степени га счет сульфгидрильных групп белков крови, а небелковые БН-группы изменялись незначительно. К концу третьей недели лечения показатели аульфГйдрилъны* групп, как обоих, так белковых и небелковых, приближались к норме и заставляли при аппендикулярном перитоните 2,35±0,03, 1,4810,02» 0,90*0,01 ммоль/л, при острой гнойной деструктивной пневмонии 2,23+0,04, 1,49±0,03, 0,?4±0,01 ММОЛЬ/Л.

Таблица 4

СРАВНИТЕЛЬНАЯ ДН1ШИКА ЕОКЪЮГАЦНОЩЮЙ СПОСОБНОСТИ СЫВОРОТОЧНОГО АЛЬБУМИНА ДБХВЯ С ГНОЙНОЙ ХИРУРГИЧЕСКОЙ ИНФЕКЦИЕЙ ПРИ РАЗЛИЧНЫХ МЕТОДАХ ЛЕЧЕНИЯ

Нозологические Форш заболевания Статистические показах. Основная группа п=»30 Контрольная группа п«30

7 суткн { 14 сутки | 21 сутки 7 сутки | 14 сутки 21 сутки

АлпепликулярныЯ перитонит п-20 М + м Р 0.318+0,02510,360+0.02410,404*0, 012 1 1 | < 0,01 { < 0,001 0,316+0,02510,340+0,014 1 | < 0,01 0,376+0,016 < 0,05

острая гнойная пеструктмвная невмоиня 11=20 и + и Р 0,32640,02 10,371+0.01 |0,395+0,04 \ 1 1 < 0.01 | < 0,05 1 1 0,328+0,03 10,372+0,03 1 I < 0,01 1 0,380+0,01 < 0,01

Острый зпифизарний * остеомиелит М + и Р 0,236+0,01810,310+0.02 J0.360i0.03 " - .. ....... Х " . | < 0,05 1 < 0.001 1 | 0.238+0.04 10,290+0,03 | < 0,01 1 0,350+0.02 . < 0,001

п=20 1 I 1 1 1 1

В ooHOSaea хЕруппеще^ей сээпйфизарнымяостасшелйаои повышение концентрации SH- групп было менее заметным. В эти же сроки лечения динамика концентрации SH- групп у больных контрольной группы носила замедленный характер. Даже к концу третьей недели лечения содержание сульфгидрильных групп, как общих, так и особенно белковых, оставалось на низком уровне, что свидетельствовало о снижении белковосинтетической, де-зинтоксикационной функций печени, перегрузке альбумина токсинами и, в конечном итоге, о напряженности патологического процесса.

Нами проведено определение среднего цитохимического коэффициента (СЦК) катионных белков нейтрофильных лейкоцитов -веществ, обладающих высокой антибактериальной активностью и участвующих в формировании противоинфекционной резистентности организма.

При распространенных формах гнойной хирургической инфекции у детей первых трех лет лизни отмечено снижение СЦК катионных белков нейтрофильных лейкоцитов почти на 50%.

Избранные намй" лимфологические методы терапии и АУФОК оказали положительное влияние на неспецифическую резистентность организма, о чем свидетельствовали динамика СЦК катионных белков нейтрофильных лейкоцитов. На 7 сутки лечения СЦК катионных белков в основной группе детей с аппендикулярным перитонитом, деструктивной пневмонией, эпифизарным остеомиелитом составил соответственно 1,23+0,06; i,ig±0,04; 0,89±0,05 усд.ед., тогда как в контрольной группе этот показатель был ниже и составил соответственно 0,95±0,04; 0,95±0,03; 0,71±0,03 усл.ед. После 3-5 сеансов АУФОК на фоне

лимфологических методов лечения СЦК на 21 день приблизился к нормальным показателям. В контрольной группе детей, не получавших лиыфологические методы лечения и АУФОК, СЦК катионных белков был на 30% меньше нормальных показателей. Низкие монотонные показатели СЦК катионных белков в процессе лечения свидетельствовали о неблагоприятном течении заболевания, о снижении неспецифической резистентности организма, о недостаточной эффективности проводимой терапии.

Выявленные корреляции между показателями интоксикации (ЛИИ и СМО) и содержанием катионных белков нейтрофильных лейкоцитов, как показателя неспецифической реактивности организма, позволили установить интегрированные объективные критерии оценки тяжести состояния больных:

а) состоянию средней тяжести соответствовали ЛИИ- 2,6, СМО- 0,340±0,02 усл.ед., СЦК- 1,0±0,01 усл.ед.;

б) для тяжелого состояния характерны показатели ЛИЙ-5,0, СМО- 0,440*0,01 усл. ед., СЦК- 0,75±0,02 усл.ед.;

в) для крайне тяжелого состояния - показатели ЛИИ- свыше 6,0, СМО-свыше 0,500±0,03 усл.ед.,СЦК- ниже 0,50±0,02 усл.ед. с появлением аномальных гранул в лейкоцитах.

Количественная и интегрированная оценка тяжести заболевания, определение этих показателей в динамике позволила вносить коррективы в процессе лечения и прогнозировать исходы.

Использование лимфологических методов лечения и АУФОК благоприятно отразились на показателях центральной и периферической гемодинамики, функции внешнего дыхания. Так на 3-5 сутки после РЛА и АУФОК частота пульса снизилась до 126,2±3,1 при р< 0,01 (при поступлении частота пульса соста-

вила 141+3,3), одышка уменьшилась до 46,1+2,1 при р< 0,01 (при поступлении частота дыхания составила 62,2+4,6). В то жэ время у больных контрольной группы снижение частоты пульса до 126,2+3,1 и одышки до 46,2±2,1 отмечалась к 13-14 суткам лечения.

Применение лиыфологических методов лечения и АУФОК в комплексной терапии гнойной хирургической инфекции у детей оказали положительное воздействие на показатели электрокардиограммы. В основной группе детей ( п « 35) показатели ЭКГ нормализовались к 9-10 суткам у большинства больных. В контрольной группе (п -36) больных отмечалась более замедленная динамика восстановления ЭКГ и даже к 13-14 дню лечения у 26% пациентов на электрокардиограмме наблюдали метаболические нарушения. Эти нарушения, по-видимому, связаны с интоксикацией, обусловленной ей интерстициальным отеком и лимфостазом. Стимуляция регионарного лимфодренака и АУФОК,обладающих дез-г'ятоксикационним действием, устраняет патологические эффекты гнойного воспаления на деятельность сердца.

Анализ динамики ¡клинической картины у детей с гнойной хирургической инфекцией в контрольной группе и в группе больных, получавших РЛА, лимфостимуляцию и АУФОК показал благоприятное влияние последних как на общее состояние, так и на местный процесс. Так, в основной группе у подавляющего большинства больных детей с аппендикулярным перитонитом к 3 дню после операции улучшалось самочувствие, дети становились активными, появлялся аппетит, уменьшалась жажда. Тогда как в контрольной группе проявления основного заболевания сохранялись к 4-5 дню. Характерным является прекращение рвоты и от-

сутствие застойного отделяемого ив желудочного вонда к 3 суткам послеоперационного периода у 902 детей с распространенным перитонитом, получавшим лимфологические методы и АУФОК. В контрольной группе эти симптомы сохранялись у 36,61 пациентов позже указанного срока, что являлось свидетельством сохраняющегося пареза кишечника. В контрольной группе парез кишечника держался к 3 суткам у 33,32 , тогда как у детей основной группы, получавших РЛА, лимфостимуляцию и АУФОК, явления пареза кишечника были меньше наполовину и составили 16,62. В сроки более 4 суток парез кишечника зарегистрирован у 11 (36,62) больных контрольной группы, а в основной группе явления пареза были отмечены лишь у 2 пациентов.

Эффективность лечения в основной группе мы объясняем следующим. Доказано, что при перитоните лимфатические капилляры, узлы оказываются заполненными некротическими массами, сгустками фибрина, часто с высоким содержанием микроорганизмов. При этом происходит блокирование дренажа тканей, нарушается прохождение лимфы через лимфоузлы. Эти патологические изменения парализуют барьерную и иммунную функции лимфатической системы, более того они становятся источниками септицемии и токсемии (Ю. М. Левин, 1986). Если это так, то обычные 1 пути введения антибиотиков не достаточно эффективны.

Применение стимуляции лимфодренажа, АУФОК снимает блок лимфатической системы, а РЛА способствует избирательной аппликации антибиотиков в лимфатических узлах, из последних они непрерывно поступают в очаг воспаления. Кроме этого,стимуляция лимфатического дренажа и АУФОК, снимая лимфатический

блок, по-*видиыому, улучшают микроциркуляцию в стенке кишечника, приводя к уменьшению проницаемости капилляров и снижению экссудации.

Все эти положительные моменты подобным обрааом влияли на эффективность проводимого лечения у больных с гнойной деструктивной пневмонией и эпифизарным остеомиелитом, что находит отражение в более ранней положительной динамике рентгенологических данных и местного статуса. Так, сроки рассасывания инфильтративных очагов у больных с гнойным лобитом составили 13,9±1,2 дней, с пиотораксом 21,1±0,95 дней и с пиопневмотораксом 25,1+0,81 дней. В контрольной группе детей, где не применялись лимфологические методы лечения и АУФОК, также отмечалась положительная динамика рентгенологических данных, но в более поэдние сроки.

Сравнение лечения заболевания в группе детей с эпифизарным остеомиелитом, получавших РЛА, лимфостимуляцию и АУФОК, с контрольной группой, леченных традиционными методами, показало их разносторонний характер. Так, в основной группе у 80Х больных уже на 3-4 сутки улучшалось общее состояние, купировались явления нейротоксикоза, дети становились активными, лучше брали грудь, нормализовался сон, отмечалась нормальная или субфебрильная температура тела. Тогда как в контрольной группе эти общие проявления основного заболевания держались до 6-7 суток. Характерной являлась и динамика местного процесса. К 4-5 дню в основной группе больных детей отмечали отсутствие гиперемии кожи в области сустава, уменьшался отек, восстанавливались активные и пассивные движения. По катетеру, введенному в полость сустава, уменьшалось гной-

ное отделяемое, менялся его характер, из гнойного оно становилось серозным.

Особенно эффективным было лечение распространенных форм аппендикулярного перитонита в основной группе (п =20) детей при применении лапароскопической аппендзктомии, санации и дренирования брюшной полости. При использовании этой современной технологии отсутствует обширная операционная рана, оперативное вмешательство осуществляется бескровно, аподактиль-но,исключена возможность присоединения "госпитальной" инфекции.

Сравнительная оценка результатов лечения показала, что при лапароскопическом вмешательстве сократилось время операции при распространенных формах аппендикулярного перитонита со 120,3+6,2 до 65,2+9,2 минут, уменьшилась потребность в применении наркотических и ненаркотических анальгетиков, отмечалось более гладкое, "мягкое" течение послеоперационного периода с ранним восстановлением нарушенных функций организма.

Так, в основной группе больных, где применено лап.арооко-пическое вмешательство с РЛА, стимуляцией лимфодренаяа а АУ-ФОК, у 25% пациентов боль купировалась к концу первых суток, у половины больных к 36 часам послеоперационного периода, к концу вторых суток самостоятельные боли не беспокоили почти 100% детей.

Иную динамику болевого синдрома наблюдали в контрольной группе. Боль сохранялась до 2-х суток у всех больных, оперированных традиционным методом. К концу 3 суток боль купировалась у 72% оперированных детей. Полное отсутствие болевого

синдрома мы отметили лишь к концу 4 суток.

Подобную динамику мы наблюдали в сроках восстановления функции л»лудочно-кишечного тракта, двигательной активности больных.

Более ускоренная положительная динамика клинико-лабораторных показателей отразилась на сроках и объеме проведения инфузионной терапии, расходе антибактериальных препаратов, сроках и непосредственных результатах лечения.

Применение целенаправленных методов лечения позволило сократить сроки антибактериальной терапии и расход антибиотиков на 20Х по сравнению с контрольной группой.

Применение РЛА и АУФОК в комплексном лечении распространенных форм аппендикулярного перитонита позволило снизить общее число осложнений"с 45 до 21,4Х (р< 0,05), т.е. более чем в два раза, уменьшить с 22,5 до 7,IX (р< 0,05) количество релапаротомий, снизить летальность более чем в 1,5 раза -с 2,5 до 1,42Х.

Использование менее инвазивной технологии - лапароскопической хирургии в комплексном лечении детей с распространенными формами аппендикулярного перитонита позволило сократить число осложнений до-151 к добиться выздоровления всех больных.

Применение лимфологических методов лечения и АУФОК позволило значительно улучшить непосредственные результаты лечения острой гнойной деструктивной пневмонии. Так» У 170 (93,9t) больных отыеЧейы хорошие И удовлеТворИТёЛЬйые результаты лечения, по срйвненйю с Коп*рд£ьйай групйой вдвое уменьшилось количество йеу&эвЯетвюрйТельны* результатовi а

летальность снизилась с 5 до 1,12, т.е. сократилась в 4,5 раза.

Отражением эффективности предлагаемых методов лечения явились показатели отдаленных результатов лечения., В основной группе у 902 больных отмечено полное выздоровление, у 7,12 (5) больных - удовлетворительные результаты и только у 2 (2,92) пациентов развился хронический бронхолегочный процесс. В контрольной группе, не получавших лимфологические методы лечения и АУФОК, полного выздоровления удалось достигнуть лишь у 62,92 (44) больных, у 15 (21,42) и 11 (15,72) пациентов отмечены соответственно удовлетворительные и неудовлетворительные исходы.

Применение РЛА с учетом анаэробных микроорганизмов в этиологии заболевания, лимфостимуляци# и АУФОК в .'комплексном лечении эпифизарного остеомиелита в значительной itepe улучшило течение и исходы этого грозного заболевания. Ё основной группе из 139 детей с острым эпифизарным остеомиелитом выздоровление наступило у 120 (86,32), тогда как в; контрольной группе, где применялись традиционные методы лечения выздоровление достигнуто лишь у 55 (78,62) пациентов. В основной группе детей, получавших в комплексной терапии лимфологичес-кие ыетоды лечения и АУФОК, летальность составила 2,92. В контрольной группе умерло 4 больных из 70 и летальность составила 5,72. Таким образом удалось достигуть уменьшения летальности почти в 2 раза.

Наряду с этим в основной группе больных с местно-очаго-вой формой эпифизарного остеомиелита отмечено сокращение сроков лечения до 25,1±2,1 койко-дней. Тогда как в контроль-

ной группе этот показатель составил 31,2±1,1 койко-дней. При токсической форме эпифпзарного остеомиелита длительность госпитализации и лечения в основной группе больных составила 33,6±1,2 койко-дней, в контрольной группе больных, получавших традиционные методы лечения время стационарного лечения равнялось 43,2+1,5 койко-дней. В 1,3 раза сократилось время стационарного лечения.

Следует отметить, что применение АУФОК, РЛА с учетом участия анаэробных микроорганизмов при токсической форме эпифизарного остеомиелита уменьшило время нахождения больных в отделении интенсивной терапии и реанимации до 4,6+0,3 койко-дней, тогда как в контрольной группе этот показатель равнялся 7,3±0,2. Сокращение сроков пребывания больных основной группы в отделении интенсивной терапии и реанимации и в стационаре в целом привело к экономии инфузионных препаратов и антибиотиков на 202.

Применение регионарной лимфотропной антибиотикотерапии, лимфостимуляции и АУФОК в комплексном лечении эпифизарного остеомиелита позволило уменьшить ортопедические осложнения с 15,7 до 10,82, т.е. в 1,5 раза.

Повышение эффективности лечения гнойной хирургической инфекции у детей первых трех лет жизни мы объясняем:

а) во-первых, с созданием оптимальной пролонгированной концентрации антибиотиков в лимфатической системе;

б) во-вторых, применение препаратов стимулирующих лимфатический дрена» тканей, по-видимому, создает условия для декомпрессии лимфатической системы, как путем улучшения реологических свойств лимфы, так и путем включения ранее не

функционировавших лимфатических капилляров;

в) в третьих, активное промывание тканевого сектора, "вымывание" из него токсических продуктов обмена приводило к улучшению течения обменных процессов и дезинтоксикации организма;

г) в четвертых, постоянная и длительная санация лимфатических узлов и лимфатической системы в целом в условиях стимуляции регионарного лимфодренажа способствовала "вымыванию" из них микробов и токсинов, что в определенной степени повышало их иммунную и барьерную функции;

д) в пятых, аутотрансфузия ультрафиолетом облученной крови, применяемая в комплексном лечении окагывает благоприятный эффект путем улучшения микроциркуляции, воздействуя бактерицидно на микроорганизмы, циркулирующие в крови и стимулируя защитные свойства макроорганизма.

Из сказанного следует, что целенаправленная регионарная лимфотропная антибиотикотерапия со стимуляцией лимфатического дренажа тканей и АУ<ЮК в комплексном лечении гнойной хирургической инфекции у детей первых трех лет жизни является патогенетически обоснованной.

ВЫВОДЫ

1. В этиологии распространенных форм гнойной хирургической инфекции у детей имеют место ассоциации аэробно-анаэробных микроорганизмов. Заболевания, протекающие с участием анаэробных неклостридиальных бактерий, характеризуются более тяжелым, затяжным течением, выраженной интоксикацией, нару-

шениями гемодинамики, изменениями со стороны дыхательной,пищеварительной, мочевыделительной систем.

2. Критериями клинико-бактериологической диагностики анаэробно-аэробного инфицирования являются: отсутствие роста микроорганизмов при обычных микробиологических исследованиях, неэффективность обычной антибактериальной терапии, неприятный запах, зеленовато-коричневая окраска гноя.

3. Комплексное применение,разработанных в клинике методов регионарной лимфотропной антибактериальной терапии, стимуляции регионарного лимфатического дренажа тканей и аутот-рансфузии ультрафиолетом облученной крови при лечении гнойной хирургической инфекции у детей способствует более ранней нормализации температурной реакции, улучшает показатели периферической крови, нормализует функции сердечно-сосудистой, дыхательной, пищеварительной и мочевыделительной систем.

4. Отмечается наличие корреляционной связи между общеклиническими признаками эндогенной интоксикации при гнойной хирургической инфекции у детей первых трех лет жизни и показателями лейкоцитарного индекса интоксикации, среднемолеку-лярных олигопептидов, содержанием сывороточного альбумина, его связывающей способностью, сульфгидрильными группами, ка-тионными белками нейтрофильных лейкоцитов. Интегральная оценка этих показателей служит прогностическим тестом, адекватно отражающим тяжесть и динамику гнойно-воспалительного процесса.

5. Регионарная лимфотропная антибактериальная терапия, стимуляция лимфатического дренажа тканей и аутотрансфузия ультрафиолетом облученной крови оказывает благоприятный сум-

марный*эффект на течение местного процесса, купируя воспалительные явления, восстанавливая функцию желудочно-кишечного тракта, уменьшая дыхательную недостаточность и гноетечение. Это сопровождается более быстрым снижением показателей интоксикации,нормализацией содержания сывороточного альбумина, улучшением его конъюгационной способности, повышением концентрации сульфгидрильных групп сыворотки крови и катион-ных белков нейтрофильных лейкоцитов.

6. При распространенных формах аппендикулярного перитонита у детей первых трех лет жизни применение регионарной лимфотропной антибактериальной терапии с учетом участия в его развитии анаэробных бактерий, использование стимуляции лимфатического дренажа тканей, аутотрансфузии ультрафиолетом облученной крови позволило число послеоперационных осложнений снизить более чем в 2 раза к сократить летальность с 2,57. до 1,42%.

. 7. Применяемые в клинике лапароскопическая адпендзкто-ыия, санация и дренирование брюшной полости являются перспективными методами в комплексном лечении аппендикулярного перитонита у детей, так как позволяют до минимума сократить послеоперационные осложнения и летальность.

8. Применение регионарной лимфотропной антибактериальной терапии, стимуляции лимфатического дренажа тканей и аутотрансфузии ультрафиолетом облученной крови при острой гнойной деструктивной пневмонии у детей первых трех лет жизни позволило снизить летальность с 5 до 1,1%, увеличить количество хороших непосредственных и отдаленных результатов, сократить сроки лечения больных в стационаре,уменьшить расход антиби-

отиков на 152.

9. Комплексное лечение эпифизарного остеомиелита с учетом этиологической роли анаэробной микрофлоры в развитии воспалительного процесса, применение регионарной лимфотроп-ной антибиотикотерапии, лиыфостимуляции и аутотрансфузии ультрафиолетом облученной крови привело к сокращению сроков пребывания больных в стационаре, уменьшило на 202 расход антибиотиков, снизило в 1,5 раза ортопедические осложнения, сократило с 5,72 до 2,92 летальность.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Установление факта участия анаэробных неспорообразую-щих микроорганизмов в развитии гнойной хирургической инфекции у детей первых трех лет жизни определяет необходимость применения антианаэробных препаратов в комплексной антибактериальной терапии.

2. Для лечения гнойных хирургических заболеваний рекомендуется следующее сочетание антибактериальных препаратов:

а) карбенициллин + гентамицин + метрагил;

б) аминогликозиды + ампициллин + метрагил;

в) карбенициллин + цефалоспорины + метрагил;

г) аминогликозиды + пенициллин + метронидазол.

Первые три варианта показаны в основном при распространенных формах гнойной хирургической инфекции, четвертый вариант - при локализованном процессе.

3. В комплексном лечении гнойной хирургической инфекции рекомендуется использовать регионарную лимфотропную антибак-

термальную терапию, стимуляцию лимфатического дренажа тканей и аутотрансфузии ультрафиолетом облученной крови.

4. Регионарная лиыфотровная антибактериальная терапия, стимуляция лимфатического дренажа тканей должна осуществляться путем введения в клетчаточное пространство антибиотиков на коллоидной основе, ферментов, препаратов, улучшающих лимфодренаж. Кратность введения лекарственных средств зависит от нозологической формы заболевания.

5. Аутотрансфузии ультрафиолетом облученной крови детям с гнойной хирургической инфекцией проводят ив расчета 1,5-2 мл/кг массы тела в первые два дня ежедневно, в последующем через день. Кратность сеансов до 5.

6. Для оценки тяжести состояния больного, эффективности проводимой терапии наряду с общеклиническими признаками необходимо определение раз в 1-3 дня лейкоцитарного индекса интоксикации (ЛИИ), содержание средвемолекулярных олигопеп-тидов (СМО), среднецитохимического коэффициента (СЦК) кати-онных белков нейтрофильных лейкоцитов. Их интегральная оценка позволяет прогнозировать возможные осложнения и проводить своевременную коррекцию лечения.

7. Лапароскопическая аппендэктомия, санация и дренирование брюшной полости при аппендикулярном перитоните у детей является методом выбора в комплексном лечении заболевания как щадящее и малоинвазивное вмешательство.

8. Контрольно-санационные лапароскопии при распространенных формах аппендикулярного перитонита должны проводится на 2-3 сутки послеоперационного периода, а в дальнейшем - по показаниям.

СШС05 РАБОТ, ОПУЕШЮВАЩШ ПО ТЕШ ДИССЕРТАЦИИ

1. Диагностика и лечение перитонитов у детей.//Материалы Пленума Республиканского общества хирургов. - Актюбинск. -1974. С. 81-82 (соавт. Т. Ж. Султанбаев, И. Н. Аймагам-бетов, JL П. Курков)

2. Стафилококковая деструкция легких у детей.// Межвуз.те-мат. сб. "Актуальные вопросы ургентной хирургии и пограничных с ней областей". - Актюбинск. - 1976.- С. 195-197

(соаэт. Т. Ж. Султанбаев, Г, Г. Ню)

3. Профилактика функционально-морфологических изменений сердца при остром гематогенном остеомиелите у детей. //Межвуз, тем. сб. "Актуальные вопросы ургентной хирургии и пограничных с ней областей".- Актюбинск.- 1976. 'О, 197-200 (соавт. Т. Ш. Султанбаев, В. С. Музыкантова)

4. Активная иммунизация при хроническом остеомиелите у детей. // Вопросы детской хирургии и анестезиологии. -Алма-Ата. - 1977,- - С.52-63 (соавт. Т. Ж. Султанбаев, В. П. Россов)

5. Меккелев дивертикул у детей. // Межвуз. темат. сб. "Хирургическая патология".- Актюбинск.- 1977.-С. 13-14 (соавт. Т. Ж. Султанбаев, В. А. Болбат, В. Н. Иванов)

6. Релапаротомии у детей.// Там же. - С.90-92 (соавт.Т. Ж.Султанбаев, В. П. Россов, В. А. Болбат)

7. А. С. 606585. ЫКИ А 61 N 1/20. Способ лечения гематогенного остеомиелита у детей/ Т. Ж. Султанбаев, Ж. М. Сиджа-нов,Б, К. Дженалаев, С. Ж. Жармагамбетов (СССР).

N 239940/28-13; Заявлено 01.09. 76; опубл. 15. 05. 78. Бюл. N18. - 2 с.

8. Анализ послеоперационной летальности у детей с острыми хирургическими заболеваниями органов брюшной полости. //Тез. докл. IV Всероссийской конф. детских хирургов. -Саратов. (соавт. Т. Я. Султанбаев, В. А. Болбат)

9. Клиника и исход разлитого перитонита у детей.//Труды 1У съезда хирургов Средней Азии и Казахстана. - Алма-Ата. -1982. С. 279-280 (соавт. Т. Ж. Султанбаев Т. Ж. , В. А. Болбат) .

10. Спонтанные наружные кишечные свищи. // Тез. докл. Всесоюзного симпозиума детских хирургов " Повторные операции на органах брюйной и грудной полости у детей. -Москва. -1982.- С. 71-77 (соавт. А. Г. Пугачев, А. И. Ленюшкин, В. В. Лукин).

11. Аутотрансфузия УФО крови при лечении гнойно-воспалительных заболеваний у детей. // Актуальные методы лечения хирургической инфекции.- Караганда.- 1986. С.54-58 (соавт. А. М. Байменов, М. С. Жуманкулов М. С., Г. Ф. Регер)

12. Влияние аутотрансфузии УФО крови на показатели неспецифической реактивности и гомеостаза организма при гнойных заболеваниях у детей.// Ультрафиолетовое облучение крови в медицине. -Владивосток.- 1987. С.154-155 (соавт. А. М. Байменов)

13. Аутотрансфузия УФО крови в комплексной терапии гнойно-септических заболеваний у новорожденных. // Тез. докл. V111 съезда врачей Украинской ССР. - Тернополь.-1987. С. 30 (соавт. Т. Ж. Султанбаев, А. М. Байменов)

14. Клинико-лабораторная характеристика аппендикулярных перитонитов у детей и принципы антибактериальной терапии. //. Хирургия. -1988. -N7. - С 63-66 (соавт. Т. Ж. Сул-

танбаев, 1.К.0рдабаев, В. С. Орманов)

15.Лимфотропная антибактериальная терапия и стимуляция лимфатического дренажа в комплексном лечении перитонитов у детей.// Клиническая хирургия.- 1988.- N5.- С.43-45 (со-авт. Т.К. Султанбаев Т.К., Ю. М.Левин, Н. Р. Рахметов)

16.Лимфотропная терапия в комплексном лечении перитонита у детей.// Здравоохранение Казахстана.-1988.- N8.-С.25-26 (соавт. Ю. М. Левин, Н. Р. Рахметов, Б.С. Орманов)

17.Анаэробная неклостридиальная инфекция и ферментный статус лейкоцитов при аппендикуллярном перитоните у детей. //Тез.докл. Всесоюзного симпозиума "Анаэробная неклостридиальная инфекция в гнойной хирургии". - Терно-поль. - 1989. С. 110 (соавт. Б. С. Орманов, Ж. К. Ордабаев)

U\ Экспериментальное обоснование и клиническое применение диыфотропной антибактериальной терапии в комплексном лечении распространенных перитонитов у детей. //Профилактика и лечение осложнений в неотложной абдоминальной хирургии и политравме.- -Актюбинск.- 1989.-С. 62-64 ( соавт. Б. С. Орманов, Б. К. Улыкбанов, К. К. Нармухамедов)

19.0 лечении внутрибрюшных инфильтратов хинином. //Профилактика и лечение осложнений в неотложной абдоминальной хирургии и политравме. - Актюбинск. - 1989. -С. 71-72 ( соавт. в.А.Болбат, С.Г.Егоров, В. Е Иванов)

20.Региональная лимфостимуляция и лимфотропная антибиотико-• терапия в комплексном лечении аппендикулярного перитонита в детском возрасте. //Тез. докл. Республиканской научно-практической конференции "Современные вопросы деток-сикации". - Андижан. - 1988.- СД08-109 (соавт. Ю.М.Левин, Т. Ж. Султанбаев, В. А. Болбат)

21. Новое в лечении острой гнойной деструктивной пневмонии у детей. // Материалы У1 Всесоюзной конф. детских хирургов "Новые направления в диагностике и лечении хирургической инфекции у детей".- Москва.-1988. - С. 108 (соавт. Т. Ж. Султанбаев, С. П. Досмагамбетов, Б. С. Орманов)

22.Современные методы антибактериальной и детоксикационной терапии хирургической инфекции у детей. //Тез. докл. Республиканской научно-практической конфер. "Современные методы детоксикации в неотложной хирургии и осложненной траЕме". - г. Алма-Ата. - 1988 - С. 172-173 ( соавт. Т. Ж. Султанбаев, Н. Р. Рахметов, С. П. Досмагамбетов)

23. Лкмфотропное введение антибактериальных препаратов в лечении аппендикуллярных перитонитов у детей.// Тез. докл. У1 Всесоюзной конференции детских хирургов " Новые направления в диагностике и лечении хирургической инфекции у детей". - Москва. -1988.- С. 69-70 ( соавт. Ю. М. Левин, т. Ж. Султанбаев, Н. Р. Рахметов).

24.Регионарная лимфотропная антибактериальная терапия и стимуляция лимфатического дренажа тканей в комплексном лечении гнойных перитонитов у детей. // Тез. докл. первой областной научно-практической конф. "Вклад молодых ученых У специалистов области в осуществление решений июньского (198,)Пленума ЦК КПСС по перестройке управления экономикой - Актюбинск.-1988.-с.17 (соавт. Н. Р. Рахметов, И. Г. Волошко)

25. Новые возможности бронхоскопии в лечении гнойных заболеваний легких и плевры у детей. //Тез. докл. Всесоюз. научно-практической конф."Актуальные вопросы эндоскопии в

педиатрии".-Горький - 1990.- С.101-102 (соавт. Т. Ж.Сул-танбаев, С. П. досмагамбетов, И. Г. Волошко)

26.06 опыте применения лапароскопии.//Там же. - 0.172-173 ( соавт. В. А. Болбат, В. И. Котлобовский)

27. Применение крови,облученной ультрафиолетом, в комплексном лечении гнойно-септических заболеваний у детей. //Тез. докл. XXIX научно-практической конф. профессорско-преподавательского состава,посвященной 70-летию образования КазССР и компартии Казахстана. - Актюбинск. -1990. - С. 58 (соавт. -А. М. Байменов, Б.С. Орманов, С. П. Досмагамбетов)

28. Лимфотропная антибактериальная терапия с учетом неклост-ридиальной анаэробной инфекции в комплексном лечении аппендикулярного перитонита у детей.// Матер. IV Республиканской научно-практической конференции детских хирургов "Вопросы неотложной хирургии детей" -Алма-Ата.- 1990.--С. 55-5б( соавт. Б. С. Орманов, Ж. К. Урдабаев, В. А. Болбат).

29. Регионарная лимфотропная антибактериальная и иммуннокор-ригирующая терапия гнойно-септических заболеваний у детей. // Матер, научно-практической конф. "Актуальные воп-

осы хирургической инфекции".- Семипалатинск.- 1991.-.44-45 (соавт. Б. С. Орманов, А. М. Байменов, С. П. Досмагамбетов).

30. Профилактика гнойной хирургической инфекции у новорож-- денных в перинатальном периоде. //Тез. докл. XXX научно-практической конф. профессогзско-преподавательского состава.- Актюбинск. -1991.- -С. 42-43 (соавт. Т. Ж. Султан-баев, К. К. Кудайбергенов, А. М. Байменов)

31. Регионарная лимфотропная антибиотикотерапия острой гнойной деструктивной пневмонии у детей, //методические рекомендации. - -Актюбинск.- 1992. 19 с. ( соавт. Т. Ж. Султанба-ев, С. П. Досмагамбетов С. П., Б. С. Орманов).

32. Применение крови, облученной ультрафиолетом в комплексном лечении гнойно-септических заболеваний у детей. // Методические рекомендации. -Актюбинск. - 1992. 17 с. ( соавт. Т. Ж. Султанбаев, А. Ы. Байменов, Б. С. Орманов).

33. Регионарная лимфотропная терапия острого гематогенного остеомиелита нижних конечностей у детей. //Межвуз. те-мат. сб. "Актуальные проблемы медицины и образования". -Актюбинск.- 1992.- -С. 34-35 (соавт. С. IL Досмагамбетов, Р. А. Кенжалина, Б. С. Орманов)

34. Проблемы детской хирургии и пути их решения. //Межвуз. те-мат. сб. ''Актуальные проблемы медицины и образования". -Актюбинск. - 1992. - С. 33-34

35. Анестезиологическое пособие при лапароскопиях у детей. //Вопросы неотложной хирургии, анестезиологии и реаниматологии у детей.- Талды-курган. - 1992.- С. 74-75 ( соавт. И. Г. Волошко, А. ЕКлассен, Ж. К. Нармухамедов)

36. Лапароскопия в диагностике и лечении аппендицита у детей. // Международный конгресс по гинекологической эндоскопии. - Сан-Франциско. - 1993. - С. 31-32 (соавт. В. И. Котлобовский, А. Ф. Дронов А. Ф. , Ж. К. Нармухамедов)

37. Лапароскопическая аппендэктомия у детей.// Тез. докл. Международного конгресса "Лапароскопическая хирургия. -Москва. -1993 - С. 73-78 (соавт. В. И. Котлобовский, А. Ф. Дронов, Н. И. Изимбергенов и др.)

38. Лапароскопия в диагностике синдрома боли в животе у де-

тей.// Тез. докл. научно-практической конф. "Организация работы в диагностических центрах. -Караганда. -1393.-С. 97 (соавт. р. А. Кенжалина, С. П. Досмагамбетов, А. М. Байменов и др.)

39. Лапароскопическая аппендэктоыия у детей. //Эндохирургия для России.- 1993.- N2.- С. 16-20 (соавт. & И. Котлобовс-КИЙ,А. Ф. Дронов)

40.Регионарная лимфотропная антибиотикотерапия в сочетании с гипербарической оксигенацией в лечении гнойно-септических заболеваний у детей.//Матер. Республиканской на' учно-практической конференции хирургов "Современные

проблемы лечения перитонита и хирургической инфекции".-Актюбинск. - 1993.-С. 130-131 ( соавт. С. П. Досмагамбетов, Б. С. Орманов, Р. А. Кенжалина и др.)

41. Методы лапароскопической хирургии в комплексном лечении аппендикуллярного перитонита у детей. //Там же. - С. 79-80 (соавт. В.И.Котлобовский, К.К.Нармухамедов, Б.С.Орманов и др.)

42. Применение аутотрансфузии ультрафиолетом облученной крови в детской хирургии. //Там же.- С. 131-133 (соавт.

A. М. Байменов, Е П. Россов, В. А. Болбат)

43.Объективизация синдрома боли в животе у детей.//Там же. - С. 184-185 (соавт. Р.А. Кенжалина, В.И.Котлобовский)

44. Патент 2004260 МКИ А 61М М 16/00. УСТРОЙСТВО ДЛЯ кислородной терапии с противодавлением на фазе выдоха / И. г. Волошко, С. С. Беренштейн,Б. К. Дженалаев,С. П. Досмагамбетов. -И 4869059/14; Заявлено 26.06.90; Опубл. 15.12. 93. Бюл. N 45-46. - 4 с.

45. Патент 2005430 МКИ А 61М В 17/56. Способ лечения остеомиелита нижних конечностей / С.С. Беренштейн, Б. К. Дженалаев, С. П. Досмагамбетов. - N 4941093/14; Заявлено 22.04.91; Опубл. 15.01.94. Бюл. N 1. - 2 с.

46. Методы лапароскопической хирургии в комплексном лечении аппендикулярного перитонита у детей. //Тезисы симпозиума "Актуальные вопросы лапароскопии в педиатрии.- Москва. -1994. -С. 30 (соавт. В. И. Котлобовский, А. Ф. Дронов, к.К.Нармухамедов и др.).

47.Регионарная лимфотропная антибиотикотерапия инфильтратов брюшной полости у детей. //Тез. докл Международной научно-практической. конф. детских хирургов " Актуальные вопросы детской хирургии,ортопедии,травматологии.анестезиологии и реанимации. -Уфа.- 1994, с.71-72 ( соавт. С. П. Досмагамбетов, Б. С. Орманов, В. И. Котлобовский и др.).

48. Лапароскопическая аппендэктомия: что она меняет в диагностике острого аппендицита.// Там же. - С.59-60 (соавт.

B.И.Котлобовский, А. Ф. Дронов, К.К.Нармухамедов и др.).

49. Ультрафиолетовое облучение крови в комплексном лечении тяжелой гнойной хирургической инфекции у детей раннего возраста. // Там же - С. 59-60 ( соавт. Р. С. Кузденбаева, А. М. Байменов, Н. М. Мавлюдова и др.).

50. Состояние функции внешнего дыхания при различных видах анестезиологических пособий лапароскопических вмешательств у детей.// Там же. - С.200-201 (соавт.М.А.Свиридова).

51. Лапароскопия в диагностике и лечении острого аппендицита у детей. // Хирургия.- 1994.- N2.- С. 20-24 ( со-

_ авт. А. Ф. Дронов, В, И. Котлобовский, Ж. К. Нармухамедов).

52.Повторные лапароскопии у детей.// Материалы XXXI11 меж-

вузовской научно-практической конференции "Актуальные вопросы патологии в медицине. - Актюбинск. -1995. -С. 71-72 (соавт. Б. С. Орыанов, М. А. Свиридова, Ж. К. Нармухамедов).

53. Методы лапароскопической хирургии в диагностике и лечении острых хирургических заболеваний органов брюшной полости. //Тезисы Российской конференции "Эндохирургия сегодня". - Казань. - - 1995. С. 192-194 (соавт. Н.И. Изимбер-генов, В. И. Котлобовский). .

54. Лапароскопическая аппендэктомия у детей." // Там же. --С. 186-187 (соавт.В.И.Котлобовский, А.Ф. Дронов, С.П.Дос-магамбетов)