Автореферат и диссертация по медицине (14.01.19) на тему:Патоморфоз возбудителей гнойно-септических заболеваний у детей и оптимизация лечения больных

На правах рукописи

005015665

Баранов Дмитрий Александрович

Патоморфоз возбудителей гнойно-септических заболеваний у детей и оптимизация лечения больных

14.01.19 - детская хирургия

АВТОРЕФЕРАТ ДИССЕРТАЦИИ НА СОИСКАНИЕ УЧЕНОЙ СТЕПЕНИ КАНДИДАТА МЕДИЦИНСКИХ НАУК

і 1 МАР 2012

Москва 2012

005015665

Работа выполнена в ГОУ ВПО « Воронежская государственная медицинская академия имени Н.Н.Бурденко» Минздравсоцразвития РФ.

Научный руководитель:

Заслуженный врач России,

Станислав Николаевич Гисак

доктор медицинских наук, профессор

Официальные оппоненты:

Доктор медицинских наук,

профессор Юрий Юрьевич Соколов

Заслуженный врач РФ, доктор медицинских наук

профессор Игорь Витальевич Бурков

Ведущее учреждение:

Московский государственный медико-стоматологический университет им.Н.А.Семашко

Защита состоится «.......»................................2012 года в ...час

на заседании Диссертационного Совета Д 208.072.02 при Российском государственном медицинском университете по адресу: 117997,г. Москва, ул. Островитянова д. 1.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГБОУ ВПО РНИМУ им. Н.И.Пирогова Минздравсоцразвития России по адресу: 117997, г. Москва, ул. Островитянова д.1.

Автореферат разослан «.

.2012 года.

Ученый секретарь Диссертационного Совета д.м.н. профессор

Н.П.Котлукова.

В доступной медицинской литературе последних 10-15 лет увеличилось число публикаций детских хирургов отражающих недостаточную изученность современного этиопатогенеза и особенностей патоморфоза возбудителей гнойно-септических заболеваний у детей (В.И.Абаев 1996, Н.В.Белобородова с соавт. 1998, В.М.Розинов 1999, 2008, А.Е.Машков 2006, Н.С.Стрелков с соавт.2006, А.Ф.Дронов 2008, А.В.Гераськин 2009, С.Н.Гисак с соавт.2010, Diekema D.G.2002, D.P.Delinger 2008 и др.). Возросшую частоту тяжести течения современных гнойно-септических заболеваний у детей, с высоким уровнем исходов в хирургический сепсис, летальность и инвалидизащпо больных, другие авторы (А.М.Шамсиев 2006, Б.К.Дженалаев 2006, М.П.Разин 2010, S.S Hung 2002, D.P.Delinger 2008 и др.) объясняют нарастающей агрессивностью гноеродной флоры у больных детского возраста. По их мнению, следует уделить особое внимание изучению у больных детей этиопатогенеза современных гнойно-септических заболеваний и особенностей патоморфоза их возбудителей. К сожалению, в хирургии детского возраста последних десятилетий эти современные особенности этиологии гнойно-септической патологии изучались недостаточно полно (Н.С.Стрелков 2006, А.Е.Машков 2006, А.А.Гумеров 2006 и др.). Практическую ценность таких целенаправленных исследований доминирующих возбудителей гнойных послеоперационных осложнений и травм подчеркивают результаты исследований ряда авторов (В.М.Гаглоев 2008, А.И.Тулинов 2011, G.W.Chung 2002, N.Y. Boo 2008 и др.). По их мнению сегодня по прежнему остаются мало изученными у больных детей особенности патоморфоза гноеродных возбудителей неблагоприятно протекающего бактериального сепсиса с летальностью. Поэтому, по причине низкой эффективности традиционного комплексного лечения больных тяжелыми гнойно-септическими заболеваниями с частым исходом в бактериальный сепсис, эти особенности их возбудителей сегодня особенно необходимо изучать для совершенствования этиопатогенетического лечения детей и улучшения его результатов, включая снижение уровня летальности и инвалидизации больных.

Цель нашего исследования: повысить качество диагностики и эффективность лечения детей больных наиболее тяжелыми гнойно-септическими заболеваниями путем углубленного изучения современных особенностей патоморфоза их возбудителей, что обеспечит совершенствование знаний этиопатогенеза и улучшение дифференцированного этиопатогенетического лечения больных, снижение уровня летальности и инвалидизации детей.

Для достижения цели поставленной в данной диссертационной работе нами были реализованы следующие научные задачи:

1. Изучить гноеродные патогены, как особо опасные в детском возрасте, наиболее часто обнаруживаемые в посмертных бактериологических посевах аутопсийного материала детей, умерших при неблагоприятно протекающих гнойно-септических заболеваниях, с их исходом в тяжелый бактериальный сепсис и не корригируемую полиорганную недостаточность.

2. Выявить с помощью постоянного компьютерного бактериологического исследования гноеродной флоры больных детей с развивающейся тяжелой гнойной хирургической инфекцией характерные современные особенности патоморфоза ее возбудителей, определяющие этиопатогенетически прогрессирующую тяжесть развития и течения гнойно-септического заболевания, опасности его неблагоприятного исхода в различных возрастных группах.

3. Разработать алгоритмы и внедрить в клиническую практику дополнения в раннюю диагностику (включая современные медицинские компьютерные технологии) и эффективное комплексное этиопатогенетическое лечение детей больных наиболее тяжелыми формами гнойно-септических заболеваний, которые могут обеспечить снижение частоты их исхода в

тяжелый хирургический сепсис, полиорганную недостаточность, уменьшить их летальность и инвалидизацию.

Положения выиоснмые на защиту:

1. Не полная изученность особенностей современного этиопатогенеза и патоморфоза возбудителей гнойно-септических заболеваний у детей, определяют недостаточность их современного этиопатогенетического лечения, со значительной летальностью и инвалидизацией больных. Увеличение частоты и тяжести течения гнойно-септических заболеваний у детей различного возраста, наблюдающееся в последнее десятилетие, обусловлены современными особенностями патоморфоза их возбудителей.

2. Патоморфоз возбудителей гнойно-септических заболеваний у больных детей характеризуется в последнее десятилетие значительным уменьшением среди возбудителей гнойно-септических заболеваний частоты роста культур моностафилококковой инфекции, с увеличением числа роста культур энтерококковой, стрептококковой, клебсиеллезной, синегнойной инфекции, эпидермалыюго стафилококка, часто в ассоциациях с грибами рода Кандида.

3. Опасные ассоциации энтерококковой, клебсиеллезной, стрептококковой инфекций, эпидермального стафилококка, в сочетании с госпитальной и оппортунистической инфекцией, часто выявляются, при неблагоприятном течении бактериального сепсиса, в бакпосевах аутопсийного материала умерших детей. Это показывают необходимость постоянного мониторинга у детей опасных ассоциаций доминирующей, особо вирулентной гноеродной флоры.

4. Своевременная идентификация возбудителя гнойно-септического заболевания ребенка, определение его антибиотикочувствительности и антибиотикорезистентности, с учетом его своевременной коррекции, проводимой комплексной противовоспалительной терапии, обеспечивает снижение частоты развития у больного септических осложнений. Наиболее достоверным и информативным способом ранней биохимической диагностики бактериального сепсиса у детей является исследование уровня прокальцитоиина сыворотки крови экспресс-методом по ВгасЬат.

5. Современный патоморфоз возбудителей гнойно-септических заболеваний у детей значительно изменил их этиопэтогенез и особенности клинического течения с частой опасностью исхода в тяжелый сепсис и летальность, указал на достоверные причины низкой эффективности традиционного комплексного лечения больных.

6. Алгоритм дополненного этиопатогенетического лечения детей больных тяжелыми гнойно-септическим заболеваниями, особенно вызванными микст-инфекцией, должен включать в комплекс неотложных мероприятий: раннюю идентификацию гноеродного возбудителя (возбудителей) и его антибиотикочувствительность, исследование прокальцитоиина сыворотки крови, раннее дифференцированное применение эффективных современных антибиотиков, противогрибковых и противоанаэробных препаратов, других современных средств интенсивной противовоспалительной терапии. При своевременном проведении неотложной высокотехнологичной помощи больному, с применением новых медицинских технологий, имеется возможность предотвращения исхода гнойного воспаления в сепсис, в летальность и инвалидизацию.

Научная новизна.

Впервые установлены современные особенности патоморфоза возбудителей гнойно-септических заболеваний у детей, определяющие их нарастающую частоту и тяжесть течения. Научно обоснованы оптимальные способы ранней компьютерной бактериологической и биохимической диагностики причин тяжелого течения бактериального сепсиса Установлены и конкретизированы доминирующие гноеродные микроорганизмы и наиболее агрессивные ассоциации возбудителей разлитого гнойного перфоративного перитонита, острого гематогенного остеомиелита, острой гнойной деструкции легких и плевры, с трудностями лечения больных, их исходом в сепсис и летальность. Разработано дифференцированное лечение этих больных, его алгоритм

дополнен эффективным, патогенетически обоснованным сочетанием современных антибактериальных, противоанаэробных и противогрибковых препаратов, обеспечивающих повышение его эффективности, снижение у детей частоты развития тяжелого сепсиса и летальных исходов.

Практическая значимость исследований:

Установлены современные особенности патоморфоза возбудителей гнойно-септических заболеваний у детей и конкретизированы наиболее опасные гноеродные микроорганизмы и их ассоциации, вызывавшие тяжелое, часто неблагоприятное течение бактериального сепсиса у больных детей.

Выявлены причины недостаточности традиционного лечения больных, внесены рациональные предложения по их устранению в клинической практике.

Разработаны и внедрены в клиническую практику этиопатогенетически обоснованные алгоритмы комплексного дифференцированного лечения больных гнойно-септической патологией, обеспечивающие улучшение его результатов у детей, уменьшение частоты хронизации воспаления, снижение частоты летальных исходов, инвалидизации детей.

Внедрение результатов диссертационной работы в практику здравоохранения.

Полученные результаты научных исследований внедрены в практическую работу Областной детской клинической больницы № 2 г. Воронежа, Областной детской больницы г. Белгорода, Областной детской больницы г. Липецка, в учебный процесс на кафедре детской хирургии с травматологией и ортопедией Воронежской Государственной медицинской академии имени Н.Н.Бурденко, на кафедре педиатрии с курсом детской хирургии медицинского факультета Белгородского университета.

Апробация работы.

Материалы диссертации доложены на совместном заседании сотрудников кафедр детской хирургии с травматологией и ортопедией, общей хирургии, госпитальной и факультетской хирургии, кафедры травматологии, ортопедии и военно-полевой хирургии Воронежской Государственной медицинской академии имени Н.Н.Бурденко, врачей детских хирургов и травматологов ортопедов многопрофильного хирургического стационара Областной детской клинической больницы №2 г. Воронежа.

Публикации.

По теме диссертации опубликовано 25 статей, в том числе 6- в изданиях рекомендованных ВАК РФ. Основные положения диссертационной работы доложены и опубликованы в журналах и сборниках:Российской научно-практической конференции по детской хирургии «Актуальные проблемы хирургии, реаниматологии и анестезиологии детского возраста»(Саратов2007), 6 Российского конгресса «Современные технологии в педиатрии и детской хирургии» ( Москва 2007), 1 Всеукраинского конгресса по детской хирургии с международным участием (Винница 2007), Российской научно практической конференции «Актуальные вопросы хирургии, анестезиологии и реаниматологии детского возраста» (Екатеринбург,2008), 4 ежегодной Московской конференции «Гнойно-септические заболевания у детей» с участием регионов России и стран СНГ (Москва,2008), Белорусской республиканской научно-практической конференции детских хирургов 29-30 мая 2008 года «Актуальные вопросы детской хирургии» (Витебск 2008), 7 Российского конгресса «Современные технологии в педиатрии и детской хирургии» (Москва 2008), 5 ежегодной Московской конференции «Гнойно-септические заболевания у детей» с участием регионов России и стран СНГ (Москва,2009), 8 Российского конгресса педиатров и детских хирургов «Современные технологии в педиатрии и детской хирургии» Москва (2009), б ежегодной Московской конференции «Гнойно-септические заболевания у детей» с участием регионов России и стран СНГ ( Москва 2010), Российской научно-практической конференции с участием стран СНГ «Актуальные вопросы хирургии, анестезиологии и реаниматологии детского возраста» (Омск, 2011), Российской Юбилейной научно-практической конференции детских хирургов «Актуальные вопросы детской хирургии» июнь 2011 года.

Объем и структура диссертации Диссертация состоит из введения, обзора литературы, материала и методов исследования (всего 5 глав), заключения, выводов, практических рекомендаций и библиографического указателя литературы. Работа изложена на 129 станицах текста (шрифт №14, через 1.5 интервала), иллюстрирована 19 таблицами. Указатель литературы содержит 180 источников, включая-79 отечественных и 101 зарубежный.

Материалы и методы исследования.

Достижение поставленной цели осуществлено нами путем проведения комплекса целенаправленных научных исследований, включая: а) анализ результатов исследования гноеродной флоры у 120 умерших детей различного возраста с хирургическими заболеваниями, приводившими в Центрально-Черноземном регионе за период 2003-2011 года чаще других к развитию тяжелого хирургического сепсиса с летальным исходом; б) анализ результатов исследования в анализируемые 2003-2011 годы гноеродной флоры у больных многопрофильного детского хирургического стационара, с целью выявления частоты обнаружения у них наиболее опасной гнойной инфекции, повторяющейся как в бакпосевах аутопсийного материала умерших, так и. в биоматериалах выздоровевших детей. Нами были анализированы результаты бактериологических посевов на гноеродную флору биоматериалов 11800 больных детей с различной хирургической патологией, преимущественно больных с различными гнойно-септическими заболеваниями; в) анализ результатов исследований патоморфоза возбудителей разлитого гнойного перфоративного перитонита у 41 ребенка возраста от 2 дней до 15 лет, особенностей его клинического течения и диагностики, оптимизации лечения больных; г) анализ результатов исследований патоморфоза возбудителей острого гематогенного остеомиелита у 106 детей возраста от 2 дней до 15 лет, особенностей его клинического течения и диагностики, оптимизации лечения больных; д) анализ результатов исследований патомороза возбудителей острой гнойной деструктивной плевропневмонии с легочными и легочно-плевральными осложнениями у 187 детей возраста от 8 дней до 14 лет, ее особенностей клинического течения и диагностики, оптимизации лечения больных; ж) исследования информативности определения прокальцитошша в сыворотке крови больных по способу ВгасЬат в ранней биохимической диагностике бактериального сепсиса у детей. Исследования проведены нами у 90 детей различного возраста с целью дифференциальной диагностики бактериального сепсиса и других причин лихорадящих состояний у детей.

Всем анализируемым больным детям, поступивших на лечение в хирургический стационар в стадии развивающегося или развившегося гнойно-септического заболевания, вызванных различной гноеродной флорой, в том числе микст - инфекцией, проведено полное комплексное, традиционно применяющееся клиническое, биохимическое, бактериологическое и другое лабораторное обследование. Современные медицинские технологии: УЗИ, ФГДС, МРТ, РКТ и другое рентгенологическое инструментальное, бронхологическое, торакоскопическое и лапароскопическое исследования применены обследованным детям дифференцировано, по стандартным показаниям. Полный комплекс обследования детей больных хирургической инфекцией включал;

а) учёт данных анамнеза и объективных методов исследования;

б) лабораторное обследование больных, с использованием компьютерных лабораторных

медицинских технологий:

1. Общий анализ крови. В общем анализе крови учитывали количественные показатели эритроцитов, гемоглобина, цветного показателя. Наряду с исследованием количества лейкоцитов оценивалась лейкоцитарная формула, лейкоцитарный индекс интоксикации (ЛИИ) по Кальф-Калифу, количество лимфоцитов, СОЭ, гематокрит.

2. Общий анализ мочи, в случаях выявления пиурии - анализ мочи по Нечипоренко с микроскопией осадка.

3. В биохимических анализах крови проводились исследования:

- общего белка и белковых фракций сыворотки крови, креатинина, мочевины.

- содержания глюкозы, АЛАТ, АСАТ, печеночных проб, амилазы, липидов

сыворотки крови.

- полуколичественный метод определения прокальцитонина сыворотки крови при

помощи экспресс - теста фирмы Brahams A.G.

4. УЗИ, РКТ, рентгенографию органов грудной клетки на стороне поражения.

5. Состояние сердечно-сосудистой системы по показателям электрокардиографии.

6. Фибробронхоскопию, лапароскопию, торакоскопию с посевом экссудата на флору и чувствительность к антибиотикам.

7. Посев содержимого гнойных ран и гнойных полостей на микрофлору и чувствительность к антибиотикам. Идентификация гноеродной флоры проводилась при помощи баканализатора Labsystems ¡EMS Reader MF, с использованием коммерческих микротест - систем и компьютерной обработки, осуществлялась по программе «Микроб-автомат» и «Микроб-2». Примечательно, что современные компьютерные бактериологические лабораторные медицинские технологии и этот способ бактериологической диагностики мы впервые успешно использовали в течение последних семи лет в наших научных исследованиях для проведения постоянного бактериологического мониторинга гноеродной флоры у больных многопрофильного детского хирургического стационара.

Полученные результаты клинических, биохимических, бактериологических, патогистологических и рентгенологических исследований в клинике для анализа и клинико-экспериментальных сопоставлений подвергнуты развёрнутой математической статистической обработке. Она осуществлялась на компьютере с использованием функциональных возможностей Excel а так же пакета прикладных программ « Statistica»-6,0. Весь цифровой материал обработан с использованием базовой статистики, с расчетом средней величины и ошибки средней (М±м), а так же средне - квадратичного отклонения -б, характеризующей меру изменчивости средней арифметической величины. Для оценки достоверности различий средних значений внутри и между сравниваемыми выборками использовали критерий t- Стьюдента, При всех методах сравнения достоверными считались различия Р< 0,05.

Результаты собственных исследований.

В начале работы, нами проведен анализ результатов бактериологического исследования гноеродной флоры у 120 детей различного возраста умерших в Центрально-Черноземном регионе за период 2003-2011 годы, с гнойными осложнениями и хирургическими заболеваниями, приводившими чаще других к развитию тяжелого хирургического сепсиса с летальным исходом. У преимущественного числа из них - у 71( 59%) детей умерших при неблагоприятном течении хирургической инфекции, бактериальный сепсис явился осложнением крайне тяжелого течения хирургических заболеваний врожденного или приобретенного характера, травм и пороков развития. У остальных 49(41%) больных детей, бактериальный сепсис, как причина летального исхода был установлен основным заболеванием при углубленном патоморфологическом исследовании умерших детей с неблагоприятным течением гнойно-септических заболеваний. В проводимых нами исследованиях тяжелый хирургический сепсис с летальным исходом развивался у детей первых 3 лет жизни при неблагоприятном течении ряда тяжелых гнойно-септических заболеваний, что приведено в таблице №1.

Таблица №1.

Гнойно-септические заболевания с исходом в хирургический сепсис и летальностью у детей

_первых 3 лет года жизни (п=40)_

_ _ Количество

Заболевание

больных

острый гематогенный остеомиелит (фон-у всех

детей тяжелая родовая черепно-мозговая 6 травма).

гнойный омфалит 5

псевдофурункулез 3

фурункул носа, нагноившаяся киста шеи 2

перфоративный перитонит (у 4-х - ^ внутриутробное инфицирование плода)

НЭК, осложненный перфорацией кишки 5

внутриутробный перитонит 7

Как видно из приведенной таблицы №1, острый гематогенный остеомиелит с исходом в костный сепсис имел место у 6 умерших детей периода новорожденное™ с глубокой недоношенностью и у всех детей тяжелая родовая черепно-мозговая травма; гнойный омфалит с исходом в пупочный сепсис имел место у 5 недоношенных новорожденных больных; псевдофурункулез с тяжелыми проявлениями кожного сепсиса - у 3 детей грудного возраста с неблагоприятным фоном: с цитомегаловирусной инфекцией - 2 детей из них с фурункулом носа и нагноившейся кистой шеи 1 больной, с исходом в сепсис, менингоэнцефалит.

Кишечный сепсис развивался у 12 детей первого года жизни и явился доминирующим среди его других неблагоприятно протекающих форм с летальным исходом. В их числе, у 5 больных первого полугодия жизни, кишечный сепсис осложнял течение разлитого калового перфоративного перитонита, обусловленного осложненным течением язвенно-некротического энтероколита. У остальных 7 детей после перенесенного внутриутробного перитонита, первые месяцы жизни отмечено неблагоприятное течение часто рецидивирующей спаечной кишечной непроходимости, вследствие развившейся спаечной болезни кишечника, сепсиса и летальным исходом.

У всех детей первого года жизни, умерших при неблагоприятном течении хирургического сепсиса, осложнявшего течение перечисленных выше хирургических заболеваний, отмечался выраженный иммунодефицит и развивавшаяся неуправляемая органная недостаточность. Кроме того, у 9 детей они были во многом обусловлены и достоверно подтверждены после смерти при аутопсии: токсоплазмозом - у 3 детей, муковисцвдозом - у других 3 больных, цитомегаловирусной инфекцией - у 3 детей.

У других 18 больных детей, умерших в возрастной группе старше 1 года, хирургическим сепсис с неблагоприятным течением развился при тяжелых проявлениях гнойно-септических заболеваний, приведенных в таблице №2

Таблица №2.

Хирургические заболевания у детей старше года, осложнившиеся сепсисом и летальным _исходом (п=18)_

Название заболевания Количество больных

абсцессы и обширные флегмоны мягких тканей 3

абсцесс головного мозга 1

острый гематогенный остеомиелит е.

(молниеносная форма)

нагноившийся поликистоз легких (легочный сепсис) 4

перфорация язвы 12-перстной кишки 1

перфоративный перитонит(НЭК) 2

острая кишечная непроходимость(некроз кишки) 1

Следует отметить, что при изучении причин летального исхода у отдельных тяжелых больных, даже достаток антибактериальных препаратов, к сожалению, не дифференцированно применяемых при генерализованной бактериальной острой гнойной хирургической инфекции, не всегда обеспечивал ожидаемую эффективность и положительный результат комплексного этиопатогенетического лечения. Это отмечено при анализе летальности у больных с частым сочетанием гнойной бактериальной инфекции с не установленным при жизни больного видом грибов рода Кандида, с синегнойной флорой, с не дифференцированной противогрибковой' терапией, включая препараты против предполагаемой анаэробной инфекции, находящейся в симбиозе с другой патогенной микрофлорой. В таких случаях, у новорожденных детей с тяжелыми гнойно-септическими заболеваниями, на фоне множественных врожденных пороков развития, сочетавшихся у подавляющего большинства с недоношенностью, эмбриофетопатией, внутриутробным инфицированием, наличием муковисцидоза. цитомегаловирусной инфекции, токсоплазмоза, ожидаемого результата от применения не дифференцированной современной комплексной интенсивной терапии не отмечалось. Большую значимость для неблагоприятного исхода хирургического сепсиса имели тяжелые фоновые заболевания в возрастной группе детей старше года, особенно после 7 лет (9 умерших). Это были тяжелые больные - инвалиды детства. У них имелись тяжелое течение последствий родовых повреждений центральной нервной системы и инкурабельность гипоксических и травматических повреждений головного мозга, а также врожденных аномалий развития внутренних органов жизнеобеспечения (сердце, легкие, почки), сопровождавшихся их хроническим гнойным воспалением и грубой функциональной недостаточностью. Инвалидность их осложнялась хрониосепсисом, с последующим неблагоприятным исходом гнойно-септической патологии. В их числе дети-инвалиды, больные: детским церебральным параличом, двусторонним поликистозом легких (3 детей), осложненным хроническими абсцессами легких, легочными кровотечениями и амилоидозом внутренних органов; с пороками развития сердца, почек (с гнойным пиелонефритом, осложняющим течение врожденного двустороннего гидронефроза). Развитие хирургического сепсиса в этой группе пациентов изначально определялось неблагоприятным хроническим течением гнойного воспаления в различных органах и тканях на фоне истощения защитных сил детей-инвалидов. Амилоидоз почек, изменение гормонального и иммунного фона, другие органные нарушения, имевшиеся у этих детей на фоне глубокой инвалидности, кахексии, анемии и хронического воспаления в органах жизнеобеспечения, изначально определяли: тяжелое, угрожаемое, прогрессирующее

развитие хирургического сепсиса. Вскрытие умерших детей с летальностью при хирургическом сепсисе показало во всех случаях неблагоприятное течение заболевания не с исходом в ожидаемую регенерацию деструктивных повреждений воспаленных органов и тканей, а в их дистрофию. Все дети погибали на фоне прогрессировавшей полиорганной недостаточности.

Характеризуя гноеродную флору, явившуюся основным патогеном хирургического сепсиса, закончившегося летальным исходом у анализируемых выше детей различных возрастных групп, следует отметить ее полиморфизм и выраженную вирулентность.

В бактериологических посевах из трупного материала, в абсолютном большинстве умерших детей в последнее десятилетие высевались различные сочетания высоковирулентных патогенных микроорганизмов, еще не прослеживавшихся в таких микробных сочетаниях в прошлые годы. В их числе:

1) Klebsiellae pneumoniae + Enterococcus + Candida (albicans или др.);

2) Enterococcus faecium+Pseudomonas aeroginosae + Candida (albicans, cnisei, tropicalis);

3) E. coli + Klebsiellae pneumoniae + Staphylococcus aureus;

4) E. Coli + Candida (albicans, или - crusei, tropicalis, luisitaniae);

5) Staphylococcus epidermidis + Pseudomonas aeroginosae.

Как показали наши бактериологические исследования аугопсийного материала умерших детей при неблагоприятном течении хирургического сепсиса, патоморфоз возбудителей гнойно-септических заболеваний у этих детей, в том числе спектр их посмертной микробной флоры изменился в прошедшем десятилетии - несомненно. Проведенные исследования этиологии хирургического сепсиса у умерших доношенных детей показали, что хотя P. aeroginosae изолированно и в ассоциации с другими микробами, у них встретилась в 2003-2005 годах в 30,7 % случаев, стафилококки в бакпосевах аугопсийного материала умерших высевались значительно чаще - 39,3%, в том числе- Staph, epidermalis - в 23,7% случаев, S. haemolyticus-7,8%, Staph, aureus-7,8%, Е. fecalis - в 19,5%, К. Pneumoniae - в 13,7%, Е. cloacae, Е. coli - в 7,8 % случаев. Грибы рода Candida обнаружены в 36,39%.

В последующем все больные периода новорожденности, умершие после 2007 года, при неблагоприятном течении сепсиса, уже имели не моностафилококковую флору, а полнмикробную с преобладанием ассоциаций наиболее агрессивных и антибиотикорезистентных микроорганизмов, включая энтеробактерии, метициллин -резистентные штаммы стафилококка и Р. aeroginosae. Они почти в половине случаев-(44,8%), а у глубоко недоношенных новорожденных - до 66%, имели место в ассоциации с грибковой инфекцией. Во всех бактериологических посевах аугопсийного материала этих умерших больных детей, в составе микст-инфекции выявлены наиболее вирулентные грамм-отрицательные мироорганизмы. В их числе были идентифицированы: Klebsiellae pneumoniae, Enterococcus faecalis, Enterobacter cloacae, в единичных случаях- Staphylococcus aureus, Staphylococcus epidermalis, Pseudomonas aeroginosae. Они во всех случаях ассоциировали в бактериологических посевах посмертно с грибами рода Candida (albicans, ctusei, tropicalis или др.).

Анализируя особенности патоморфоза гноеродной инфекции в современной хирургии детского возраста последних лет, следует обратить внимание на частоту выявляющихся посмертно ассоциаций патогенной гноеродной флоры, выявляемой из аугопсийного материала умерших при неблагоприятном течении полимикробного сепсиса. В начале истекшего десятилетия стафилококки являлись доминирующими патогенами-39,8%, высевавшимися посмертно совместно с другими опасными гноеродными патогенами у умерших детей с летальным исходом бактериального сепсиса. Наиболее частыми были ассоциации:

1) Staphylococcus aureus + Klebsiellae pneumoniae + E. Coli;

2) Staphylococcus aureus + Pseudomonas aeroginosae;

3)KlebsielIae pneumoniae + Enterococcus spp. + Candida (albicans или др.);

4)Staphylococcus epidermalis+ E. Coli + Candida (albicans);

5) Enterococcus spp. + Pseudomonas aeroginosae + Candida (albicans);

В 2010 году, в числе посмертных гноеродных патогенов не выявлено Staphylococcus aureus, Candida albicans, Echerichia coli. Вместо них, в посмертных выявленных ассоциациях возбудителей полимнкробного сепсиса, с летальным исходом были обнаружены Klebsiellae oxytoca, Enterococcus faecium, Enterococcus faecalis, Stemotrophophotomonas maltophilia Staphylococcus epidcimalis, Candida crusei. В целом посмертные ассоциации гноеродной флоры умерших детей в 2010 году при неблагоприятном исходе бактериального полимикробного сепсиса, значительно отличался от такового в начале мониторинга гноеродной флоры в 2004 году, что наглядно приведено в таблицей» 3

Таблица №3.

возраст умершего ребенка посмертный диагноз ассоциация ассоциаций посмертных гноеродных патогенов в бакпосевах умерших

новорожденный бактериальный сепсис Enterococcus faecium Sternotrophotomonas maltophilia Candida crusei

новорожденный бактериальный сепсис Klebsiellae oxytoca, Candida crusei. Enterococcus faecium.

новорожденный бактериальный сепсис Staphylococcus epidermalis Pseudomonas aeroginosae, Candida crusei

новорожденный бактериальный сепсис Enterococcus spp.,Pseudomonas aerogi nosac и Candida crusei

новорожденный бактериальный сепсис Klebsiellae oxytoca, Candida crusei, Pseudomonas aeroginosae. Pseudomonas spp.,

3,5 мес. бактериальный сепсис Enterococcus faecium Enterococcus faecalis, Pseudomonas aeroginosae

1,5мес. бактериальный сепсис Streptococcus spp. Viridans,Pseudomonas aeroginosae и Candida crusei.

2 мес. бактериальный сепсис Enterobacter spp., Staphylococcus epider.,Candida crusei

Вторым этапом наших углубленных исследований гноеродной флоры стали исследования возбудителей гнойно-септических заболеваний у детей различных возрастных групп. С этой целью, на протяжении последнего семилетия (2004-2011 годы) нами впервые был проведен компьютерный бактериологический мониторинг гнойной хирургической инфекции. Всего за этот период нами было обследовано на гноеродную флору 11800 больных детей с различной гнойно-септической патологией при подозрении на ее присутствие в развит™ и клиническом течении заболевания. Первые исследования в 2004-2005 годах показали, что лишь 48,5% из обследованных детей на хирургическую инфекцию имеют в бактериологических посевах биоматериалов искомую гноеродную флору. Это обнаружилось по результатам выявленного числа роста искомых культур гноеродных микроорганизмов в бактериологических посевах раневого экссудата, содержимого гнойных полостей, крови, мочи и другого биоматериала, взятого у больных детей на флору и чувствительность к антибиотикам. Произведенное нами л о тем же показаниям бактериологическое обследование детей с подозрением на хирургическую инфекцию в 2009-2010 годах установило, что рост культур Гноеродной флоры в их бактериологических посевах биоматериалов составляет 58% обследованных. Это означает, что число инфицированных гноеродной флорой обследуемых детей стало абсолютно большим (58%), по сравнению с 2004-2005 годами-(48,5%) и свидетельствует о происходящей увеличивающейся инфицированности детского населения региона. В

начале, в 2004-2005 годах, в наибольшем количестве у них, из числа выделенных из бактериологических посевов культур микроорганизмов биоматериалов обследуемых больных детей, оказались патогенные стафилококки. Они, в эти годы, составили 68% общего числа культур роста патогенных микроорганизмов. Здесь, Staphylococcus aureus составил 48% общего числа выделенной культуры стафилококка, а коагулазо - отрицательные штаммы идентифицированы в 20,1% из общего числа стафилококка. В том числе: Staphylococcus epydermalis составил 38%, Staphylococcus haemolytycus- 26,2%, прочие не плазмокоагулирующие стафилококки- 26,3%, Staphylococcus saprophytycus- 9,5%. В эти годы энтеробактерии в очагах воспаления высевались из общего числа у 19,6% больных детей, в том числе: у 43,8% пациентов гнойно-септического отделения, у 37,3% из общего числа больных общехирургического отделения, у 11,3% больных в ожоговом и торакальном отделениях, у 6,3% больных отделения реанимации и интенсивной терапии. Echerichia colli в бактериологических посевах биоматериалов обследуемых детей обнаружена в 14% культур положительного роста патогенов, Enterobacter spp., Klebsiella spp, Proteus spp. составили 6% общего числа роста культур. Группа бактерий Streptococcus в общем числе гноеродных патогенов составила - 6,7%,основной представитель псевдомонад- Pseudomonas aeruginosae -5,3%. В течение анализируемых 2004-2005 лет, Staphylococcus aureus явился частым среди большинства патогенных микроорганизмов, возбудителей гнойно-септической патологии у детей. Однако, в последующие годы, Staphylococcus aureus снизил свою активность роста в бактериальных культурах, составляя: в 2004-2005 годах 43,2% культур от их общего числа роста; в 2007 году 34%, в 2008 году 34%, в 2009 году 32%, в 2010 году 28 %. В 2009 году уменьшилась частота роста в бактериологических посевах других патогенных штаммов стафилококка. Staphylococcus haemolyticus обнаружен в бактериологических посевах у 3% больных с гнойно-септическими заболеваниями. Staphylococcus warnen обнаружен в бакпосевах 1,4% пациентов с гнойно-септической патологией, a Staphylococcus saprophytics у 1,3% пациентов. Другие известные штаммы стафилококка: Staphylococcus hominis, Staphylococcus cohnii, Staphylococcus auricularis, Staphylococcus simulans, Staphylococcus xylosus, Staphylococcus capitis, Staphylococcus carpae, Staphylococcus chromogene и прочие патогены семейства стафилококков (в реестре за 2009 год их еще 14 - не перечисленные здесь), встречались в бактериологических посевах от единичных случаев, до менее 1% общего числа выявленного роста микроорганизмов. Еще в 2007-2008 годах Staphylococcus epidermidis по частоте роста в бактериологических посевах оставался на третьем месте, вслед за другими патогенами. Он составил в 2007 году 47,8% общего числа стафилококковой инфекции, в 2008 году 52,2% Staphylococcus epidermidis в 2009 году, в отличие от золотистого, занял второе место в реестре гноеродной инфекции у больных хирургического стационара, занимая его вслед за энтеропатогенной флорой. За анализируемые годы исследований гнойной инфекции у детей больных хирургической патологией, значительно возросла частота роста культур энтеробактерий, особенно в 20072010 годах. Их рост активности в 2007 году в бактериологических посевах биоматериала больных детей возрос от 9,5% до 36,3%, а в 2008 году достиг до 36,1% и в 2009 году-до 37,6%. По частоте высева кишечная палочка переместилась па 3 место, уменьшившись с 14,8% в 2004 году до 7,8% общего числа в 20 Югоду. Кроме того, достаточно часто в бактериологических посевах начали обнаруживать свой активный рост следующие микроорганизмы: Enterococcus faecalis- 6% в 2009-10 годах, а в 2008 году- 3,4%. Начал возрастать рост числа Streptococcus spp. viridans в бакпосевах биоматериалов детей до -3,4% в 2008 году и- 4,5% в 2009 году. Streptococcus pyogenes - 3,5 % общего числа - в 2008 году и 2,4%- в 2009году. Enterococcus faecium высевался в культуре бактериологических посевов от больных детей в 2009 году у 4,4% пациентов, сравнительно с 3,4% у больных 2008 года. Эти перечисленные выше гноеродные патогены из группы энтеробактерий, оказались в последние годы самыми опасными в ассоциациях возбудителей тяжелых гнойно-септических заболеваний, особенно разлитого гнойного перфоративного перитонита. Они стали обнаруживаться в последние годы часто и в посмертных ассоциациях гноеродных

патогенов из бакпосевов аутопсийного материала детей, умерших при неблагоприятном течении бактериального сепсиса, осложнявшего течение врожденных и приобретенных хирургических заболеваний детского возраста.

Ассоциации гноеродных патогенов, возбудителей бактериального сепсиса у детей, впервые обнаруживались в 2003 году лишь в бактериологических посевах аутопсийного материала умерших при его неблагоприятном течении. Постоянный мониторинг гноеродной инфекции в хирургическом стационаре впервые выявил аналогичные ассоциации гноеродных патогенов - возбудителей тяжелых гнойно-септических заболеваний детского возраста, начиная с 2007 года. Было установлено, что гноеродная микст - инфекция при хирургических заболеваниях обнаружилась в 2007 году у 9,2% пациентов с гнойио-септической патологией, а в 2008 году уже у 10,5% обследуемых больных. В 2009 году, в бактериологических посевах биологических материалов больных детей с хирургической патологией, ассоциации гноеродных патогенов уже обнаруживались в культурах 19,1% бактериологических посевов, что стало почти вдвое больше, сравнительно с аналогичными данными за 2008 год. В 2010 году, число ассоциаций гноеродных патогенов в бакпосевах обследуемых детей так- же оставалось значительным,составляло18,4% общего числа выявленных возбудителей гнойно-септической патологии у детей. То есть, практически у каждого 5 больного ребенка, обследуемого в хирургическом стационаре путем бактериологического обследования на наличие гноеродной инфекции в течение гнойно-септического заболевания, обнаруживается их ассоциация. Наиболее опасные из них в ассоциации, с участием в гнойной микст-инфекции энтеробактерий, псевдомонад, грибов рода Кандида, патогенных стрептококков, стафилококков сегодня являются возбудителями полимикробного бактериального сепсиса, в том числе с неблагоприятным исходом. Наиболее тяжелым полимикробным бактериальным сепсисом у детей, по данным результатов наших исследований, оказался синегнойно-кандидозный сепсис, с опасностью кандидоза внутренних органов и летального исхода.

В современном хирургическом стационаре, развитие септического течения хирургической инфекции у больного, можно проследить сегодня применением в диагностике болезни новых современных технологий. Они включают: раннюю экпресс-диагностику бактериального сепсиса прокальцитониновым тестом по Bracham, а так же в динамике бактериологического компьютерного мониторинга хирургической инфекции: а) с идентификацией патогенов или их ассоциаций; б) с оценкой их антибиотико чувствительности и алтабиотикорезистентности. Своевременное, диагностическое использование высокоинформативных технологий (РКТ, МРТ, УЗИ, ФГДС- исследования, видеоторакоскопии или лапароскопии - по показаниям) у больных детей с гнойно-септической патологией сегодня следует признать рациональным способом оптимизации ранней диагностики гнойно-септических заболеваний у детей различных возрастных групп. Нами проводившийся на протяжении последних 7 лет постоянный компьютерный бактериологический мониторинг гноеродной флоры детей больных гнойно-септической патологией, выявил достоверно снижающуюся антибиотикочувствительность и нарастающую антибиотикорезистентность. гноеродных микроорганизмов к широко применяемым антибиотикам. Эти сведения об антибиотикочувствительности и ангибиотикорезистентности различных групп гноеродных микроорганизмов и каждого в отдельности, позволяли врачу стационара иметь не только постоянную достоверную информацию, но и планировать потребность хирургического отделения в необходимом наборе антибактериальных препаратов для эффективного лечения больных. В разделе №3, главы 4 диссертационной работы приведены подробные результаты мониторинга антибиотикочувствительности и антибиотикорезистентности спектра основных групп выявляемых гноеродных микроорганизмов по результатам их исследований в 2009-2010 годах, применительно ко всем группам гноеродной флоры и изменяющегося ее патоморфоза.

Мы целенаправленно провели оценку практической значимости и информативности ранней дифференциальной диагностики бактериального сепсиса у детей и других состояний лихорадки детского возраста у 90 детей различного пола и возраста от 12 дней до 15 лет, с оценкой его соотношения с лейкоцитами, С-реактивным белком и скоростью оседания эритроцитов (СОЭ). В целом, у больных детей производилась дифференциальная диагностика воспалительных заболеваний гнойно-септического происхождения и не воспалительного этиологии. Нами установлена высокая диагностическая информативность прокальцитонинового теста экспресс - диагностики бактериального сепсиса по Bracham.

Проведенное нами сравнение информативности прокальцитонина и С-реактивного белка сыворотки крови свидетельствует в пользу первого - прокальцитонина, как наиболее раннего диагностического теста септического воспаления в организме ребенка, сравнительно с С-реактивным белком и СОЭ. Изучая результаты исследований показателей прокальцитонина сыворотки крови по Bracham у обследованных в 2010 - 2011 годах детей с гнойно-септичесюии заболеваниями, тяжелый бактериальный сепсис был установлен у 29 больных различного возраста с полимикробной гнойной инфекцией и показателями данного биохимического теста >10. В числе этих больных с тяжелым бактериальным сепсисом мы обнаружили 4 тяжелых больных имевших: уросепсис у пациента с врожденной аномалией развития почек у 1 ребенка и у 3 детей первого года жизни с ВУИ и множественными гнойными очагами в органах и тканях. Основную группу этих детей с тяжелым бактериальным сепсисом, осложнявшим течение гнойно-септических заболеваний составили: 11 детей больных острым гематогенным остеомиелитом, 10 других детей больных тяжелым течением разлитого перфоративного перитонита, 5 больных с острой гнойной деструктивной плевропневмонией, осложненной легочными и легочно-плевральными осложнениями. Именно эта группа гнойно-септических заболеваний, осложненная тяжелым бактериальным сепсисом, подтвержденным показателем прокальцитонина сыворотки крови > 10, и послужила при изменившемся современном патоморфозе их возбудителей основой в изучении особенностей их этиопатогенеза и совершенствования этиопатогенетического лечения.

Исследуемую группу детей больных тяжелыми разлитыми гнойными перфоративными перитонитами различной этиологии составил 41 ребенок в возрасте 6 часов от рождения до 14 лет. Эти дети лечились нами по поводу осложненных перфорацией полых органов с гнойным воспалением брюшной полости при врожденных пороках развития и острых гнойных процессах брюшной полости, хирургических заболеваниях и травмах органов брюшной полости. Возбудителями разлитых гнойных перфоративных перитонитов у детей различных возрастных групп наиболее часто являлись ассоциации опасных гноеродных патогенов, которые при исследовании обнаруживали их различия в зависимости от возраста больных. Эти возрастные и этиологические различия этиопатогенеза перфоративных перитонитов у детей зависели и от причин перфорации кишечной трубки. Нами установлено их множество различных причин развития перфорации у больных незрелого возраста (травма, нарушение кровообращения, гнойно-деструктивное воспаление, непроходимость и другое), объясняют его особую тяжесть течения в детском возрасте. Однако, часто ожидаемый возбудитель перитонита - кишечная палочка, в бактериологических посевах гноя их брюшной полости анализируемых детей в реальной действительности - выявляется крайне редко в монокультуре. Echerichia colli из гнойного выпота брюшной полости при перфоративных перитонитах нами выявлена лишь в 37% роста монокультур, но обнаружена во всех случаях в ассоциациях с высокопатогенными культурами: синегнойной, грибковой и реже стафилококковой инфекции.

У новорожденных и детей первого года жизни, наиболее опасными ассоциациями гноеродных патогенов оказались при перфоративных перитонитах Klebsiella pneumoniae, Klebsiella oxytoca, Enterococcus faecium, Enterobacter cloacae с Pseudomonas aeruginosae и грибами Candida albicans, Candida kruzei. У детей возраста 1-3 месяцев больных разлитыми

перфоративными перитонитами так же опасными оказались в ассоциациях возбудителей и другие гноеродные патогены: Streptococcus viridans spp., Streptococcus anhaemoliyticus, Streptococcus pneunoniae, Echerichia colli, Staphylococcus cohnü, Staphylococcus capitis. В их ассоциациях так же доминируют гноеродные возбудители: Pseudomonas aeruginosae у 50%, Candida albicans у 43,2% детей первого года жизни, больных разлитыми гнойными перфоративными перитонитами. Частая повторяемость выше указанных гноеродных патогенных возбудителей, особенно знтерогенной, клебсиеллезной гноеродной флоры с синегнойной, грибковой при разлитых гнойных перфоративных перитонитах, как у умерших детей, так и закончивших лечение благоприятным исходом (выздоровлением), это достоверное свидетельство опасности перечисленных гноеродных микроорганизмов для детей первого года жизни при перфоративных перитонитах.

Нами установлены значительные различия частоты разлитых гнойных

перфоративных перитонитов во всех других возрастных группах. У детей старше 4 лет, перфоративные перитониты аппендикулярного происхождения часто дают рост культуры из гнойного выпота брюшной полости Echerichia coii, но уже в ассоциации с: Pseudomonas aeruginosae и Pseudomonas putida. В группах дошкольного и школьного возраста наиболее часто обнаруживается в бактериологических посевах гнойного выпота из брюшной полости при разлитых гнойных перфоративных перитонитах значительно реже кишечная палочка, стафилококки, в ассоциации с синегнойной палочкой. Возбудителями перфоративных перитонитов у них чаще встречаются штаммы энтеропатогенной кишечной группы, включая: Enterobacter cloacae-21%, Enterococcus faecium-20%; Enterobacter faecalis- 10%, Klebsiellae oxytoca-14,5%, Kfebsieüae pneumoniae-12%, единичные культуры роста других микроорганизмов кишечной группы: Enterobacter aerogens, Enterobacter gerovica, Serratia adorifera. У детей возраста 7-14 лет из гнойного содержимого при формирующихся абсцессах брюшной полости, перфорациях язв желудка и кишечника (в связи с язвенной болезнью, болезнью Крона), травме желчной системы, повреждениях других органов брюшной полости, из гноя взятого на бакпосев во время лапаротомии, а затем из дренажа брюшной полости, высеваются редко микроорганизмы кишечной группы. В бактериологических посевах гноя брюшной полости у них обнаруживается: Streptococcus anhaemoliticus-10%, Streptococcus spp.viridans-5%, Streptococcus pneumoniae-5%, Streptococcus ßhaemoliticus, в единичных случаях стафилококки (Staphylococcus aureus, Staphylococcus epidermidis Staphylococcus hominis, Staphylococcus warnen, Staphylococcus cohnii, Staphylococcus capitis).

Все указанное выше определяет различие этиопатогенеза разлитого гнойного перфоративного перитонита в различных возрастных группах детей и требует дифференцированного подхода к выбору антибактериальных препаратов что приведено в таблице >а4(приложение к автореферату).

Здесь и приведены 3 клинические формы течения разлитого гнойного перфоративного перитонита у детей у анализируемых детей, включая местное течение заболевания с прокальцитонином < 0,5 (у 24 больных детей), осложненного абдоминальным сепсисом с прокальцитонином > 2 (у 7 больных детей) и осложненного тяжелым сепсисом с прокальцитонином > 10 (10 больных детей). Их дифференцированное этиопатогенетическое лечение в зависимости от клинической формы течения разлитого гнойного перфоративного перитонита, включая сепсис и тяжелый сепсис так же приведены в таблице № 4. Примечание к таблице: следует обратить внимание на важность своевременного обнаружения у этих больных детей в повторных батосевах биоматериалов особо опасных возбудителей: энтеропатогенной, стрептокоюсофой, клебсиеллезной и особенно синегнойной, грибковой, инфекции в их ассоциациях, чтобы своевременно обеспечить больному антибактериальные препараты с учетом установленной флоры.

Особенности острого гематогенного остеомиелита у детей нами установлены в регионе начиная с 2003 года. Обнаруженное снижение частоты септических его форм стало

обусловлено в первую очередь совершенствованием организации неотложной лечебно-диагностической помощи детям больным острыми воспалительными заболеваниями костей скелета. Улучшение помощи больному было направлено на раннее участие детского хирурга в диагностике причин жалоб ребенка, что обеспечивало в неотложном порядке дифференциальный диагноз острого гематогенного остеомиелита и параллельно- его консультативную помощь в диагностике других воспалительных заболеваний косно-мышечной системы больного. Такое совершенствование помощи больному привело к увеличению числа случаев раннего диагноза острого гематогенного остеомиелита у ребенка и его раннего лечения. В итоге, благоприятное послеоперационное течение острого гематогенного остеомиелита у детей, число местных форм заболевания возросло до 72% общего числа и развитие септических форм течения остеомиелита снизилось до 28% больных. Как видно из приведенного диагностируемые уже в ранние сроки септические проявления острого гематогенного остеомиелита у детей, оставляют за ним право сегодня называться самым опасным гнойно-септическим заболеванием детского возраста.

Поэтому, тактика неотложной диагностической помощи детского хирурга больному ребенку с неясными болями в костях и суставах, особенно необходимой пациентам с температурной реакцией и ухудшением состояния, сегодня нами исключает опасное время пребывания ребенка с неустановленной причиной жалоб на диагностической койке в районном стационаре. Ранний перевод ребенка в специализированный детский хирургический стационар с подозрением на острый гематогенный остеомиелит нами установлен как залог исключения диагностической ошибки и раннего правильного диагноза, что подтверждает проведенное исследование.

В течение 2008-2010 годов, в приемное отделение детской хирургической клиники Областной детской клинической больницы №2 г.Воронежа, в порядке скорой помощи из лечебных учреждений области, было направлено 228 больных детей различного возраста, с подозрением на острый гематогенный остеомиелит. В числе этих анализируемых детей было диагностировано 106(46,4%) больных с развивающимся острым гематогенным остеомиелитом. Остальным больным детям с остро развившимися воспалительными заболеваниями костей и суставов, в результате неотложного комплексного обследования в клинике детской хирургии с применением современных медицинских технологий был установлен ранний клинический диагноз инфекционного или соматического заболевания (часто предположительный) и осуществлен перевод больного на лечение в другие профильные лечебные педиатрические учреждения. Среди больных остеомиелитом, дети в возрасте до 1 года составили 7,6%, а больные возраста от 1 года до 3 лет заболевали острым гематогенным остеомиелитом несколько реже - в 5,8% от общего количества пациентов. Дети возраста от 4 до 7 лет болели острым гематогенным остеомиелитом чаще, чем в предыдущих возрастных группах - в 26,8% их общего числа. Наибольшее количество детей больных острым гематогенным остеомиелитом обнаружено в возрастной группе от 8 до 14 л ет - 56% пациентов, а больные дети старше 14 лет составили их наименьшее количество-3,8% общего числа заболевших. Локализация гнойного очага острого гематогенного остеомиелита у детей всех возрастных групп была различной. Наиболее часто гнойный очаг при остром гематогенном остеомиелите обнаруживался в бедренной кости, в том числе: в проксимальном метафизе у 25,2% больных с поражением бедра, в его дистальном метафизе у других 10% пациентов, в проксимальном эпиметафизе бедренной кости у 7,7% детей, а в дистальный эпиметафизе бедра у других 7,7%. Тотальное остеомиелитическое поражение бедренной кости обнаружено у 2% больных с септическим течением заболевания. Острый гематогенный остеомиелит плечевой кости был обнаружен у детей различного возраста в ее проксимальном метафизе, что было обнаружено у 4% больных детей. Большеберцовая кость была поражена острым гематогенным остеомиелитом у детей значительно чаще, чем плечевая. Очаг острого гематогенного остеомиелита в большеберцовой кости локализовался: в проксимальном метафизе у 7,7% больных, как и в дистальном метафизе у других 7, 7% из общего числа пациентов с

Таблица № 4

Алгоритм дифференцированного противовоспалительного лечения детей больных разлитым гнойным перфоративным перитонитом( п=41)______

Состояние больного п= Прокальци тонин сыворотки крови Возбудители заболевания Антибиотики со 100% чувствительностью микроба. Применение противо анаэробных препаратов Применение противо грибковых препаратов Летальность

Состояние тяжелое 24 <0,5 Klebsiella pneumonia Enterococcus cloacae, Enterococcus faecalis, Staphylococus epidermidis тиенам, максипим, ципрофлоксацин Обязательно-метронидазол внутривенно с первого дня Флуконазол 50мг с целью профилактики кандид нет

Состояние очень тяжелое 7 >2 Enterobacter cloacae-Enterococcus faecium, Enterobacter faecalis Klebsiellae oxytoca, Kiebsiellae pneumoniae ванкомицин, ципрофлоксацин цефтазидим Обязательно-метронидазол внутривенно с первого дня Флуконазол 50мг с целью профилактики кандид Нет

Состояние крайне тяжелое 10 > ю Klebsiella oxytoca + Candida kruzei, Enterococcus faecium или Enterobacter cloacae+ Pseudomonas aeruginosae+ Candida kruzei меронем, ванкомицин, максипим, цефтриаксон Обязательно-метронидазол внутривенно с первого дня в течение 8 дней Вориконазол (вифенд) Каспофунгин (кансидас) 3 детей

анализируемой гнойно-септической патологией. Острый гематогенный остеомиелит малоберцовой кости обнаруживался в проксимальном метафизе у 2%, а в дистальном метафизе у других 4% пациентов из общего числа больных детей с данной патологией. Другие кости скелета были поражены острым гематогенным остеомиелитом у детей значительно реже, включая в общем количестве больных ладьевидную кость у 4 % детей, пяточную кость - у других 4% больных, подвздошную кость у 2% пациентов, лучевую кость у 2% больных, локтевую кость так же у 2% пациентов с данным заболеванием.

В связи с изменившимся патоморфозом возбудителей острого гематогенного остеомиелита, чаще представленных ассоциацией гноеродной флоры включавших в микст-инфекцию грамм-положительную и грамм-отрицательную гноеродную флору: псевдомонады, кандиды, эпидермальный стафилококк и энтеропатогенную флору, заметными стали и особенности клинического течения данного заболевания у детей. Изменение патоморфоза бактериального возбудителя( возбудителей) гнойного воспаления кости при остром гематогенном остеомиелите у детей региона нами наблюдается в последнем десятилетен. Еще в 1998 году, по данным С.Н.Гисака и В.И Руднева, в Центрально- Черноземном регионе 80% возбудителей острого гематогенного остеомиелита у детей составлял Staphylococcus aureus. В 2007 году в этом регионе установлено, что в бактериологических посевах гноя, взятого в костном очаге острого гематогенного остеомиелита оперированных детей, обнаруживался рост Staphylococcus aureus - лишь у 50% пациентов. У остальных больных острым гематогенным остеомиелитом, возбудителями заболевания согласно данным бактериологического посева гноя в эти годы обнаруживался Staphylococcus epidermidis у 20% детей, у других пациентов: Staphylococcus haemoliticus у 2%, Enterococcus faecium у 4% больных. В последние 2008-2010 годы, наиболее частые ассоциации возбудителей острого гематогенного остеомиелита у детей в анализируемой группе обнаруживаются: Staphylococcus aureus с Klebsiellae pneumoniae-7%, Candida albicans-5%, Pseudomonas aeruginosae-3% или другими патогенами: Streptococcus sp.viridans-2,3%, Stenotrophomonas maltophylia-2,3%, Enterobacter spp.-2,3%, Echerichia colli у 8% детей, анаэробы у 6% пациентов. Не выделены патогенные микроорганизмы из гноя очага воспаления кости у 10% больных детей с подтвервденным клинико-лабораторно и интраоперационно острым гематогенным остеомиелитом. Это не исключает анаэробный характер гнойно-септического процесса у этих больных острым гематогенным остеомиелитом. Все это заметно изменяет клиническое течение заболевания у детей, вплоть до развития костного синегнойно-кандидозного сепсиса, пример которого - больной Володя К. 14,5 лет (приведено в разделе 2 главы5). Приведенное отражает особенности клинического течения острого гематогенного остеомиелита у детей при изменившимся патоморфозе его гноеродных возбудителей, что определяет необходимость изменений в традиционной диагностике и комплексном этиопатогенетическом лечении больных. Септическое течение острого гематогенного остеомиелита, обнаруженное у 28% анализируемых больных, включало и множественное одномоментное или множественное последовательное поражение костей скелета с поражением: шейки бедренной кости, вместе с седалищной и лобковой у 2% больных, дистального эпиметафиза бедренной кости, в сочетании с дистальным эпиметафизом малоберцовой кости у 2% других больных, дистального метафиза большеберцовой кости в сочетании с проксимальным метафизом плечевой - так же у 2% других детей. Дистальный метафиз обеих костей голени, при их одномоментном поражении острым гематогенным остеомиелитом, имелся у 2% больных детей. Указанные выше дети, больные острым гематогенным остеомиелитом получили раннее комплексное этиопатогенетическое лечение, включая неотложную операцию-трепанацию кости по очагу поражения с дренированием и санацией гнойного очага. В итоге-непосредственные результаты их комплексного этиопатогенетического лечения оказались отличительными от таковых в предшествовавшие годы- летальности среди них не отмечено, а хронизация воспаления спустя 1-2 года после лечения по поводу острого гематогенного остеомиелита выявлена лишь у 6% лечившихся детей.

В успешном лечении анализируемой группы 106 детей больных острым гематогенным остеомиелитом, значительное место имела своевременная целенаправленная

антибактериальная и другая интенсивная противовоспалительная терапия, соответствовавшая изменившемуся этиопатогенезу заболевания, что нами предложено в виде этиопатогенетически обоснованного алгоритма (таблица №5 в приложении к автореферату). Алгоритм дифференцированного эффективного противовоспалительного лечения больных детей включает в случаях выявления острого гематогенного остеомиелита у обследуемого ребенка, его антибиотикотерапия должна быть оптимальной для данного заболевания. Схема выбора: стартовая терапия: антибиотиками широкого спектра действия: цефалоспорины 3-4 поколения, карбапинемы, в дальнейшем переход на препараты по результатам бактериологического исследования пациента. В результате анализа мы пришли к выводу, с учетом проверенной эффективности, что рациональной стартовой антибактериальной терапией является назначение цефалоспоринов 3 поколения (чаще цефтазидим), или 4 поколения (цефепим), в сочетании с аминогликозидами 3 поколения (амикацин). В условиях ОРИТ, больному острым гематогенным остеомиелитом младшего возраста, при выявлении деструкции легочной ткани и обнаружении грамм положительной кокковой флоры, прогрессирующего сепсиса, назначали ванкомицин. У больного острым гематогенным остеомиелитом, осложненным тяжелым сепсисом обнаружение отсутствия роста анаэробной инфекции в бакпосеве материала, не отрицают ее наличие в гнойном очаге воспаления. Рост анаэробов на среде «СКС» сегодня нами установлен у больных детей с гнойно-септическим заболеваниями: для культур грамм+ анаэробов-4,5% и грамотрицательных анаэробов в 3,5%. Поэтому детям, больным острым гематогенным остеомиелитом, нами безотлагательного назначаются в комплексе с антибиотиками препараты группы метранидозола: метрагил внутривенно, калельно в течение 8 дней в возрастных дозировках. Раннее появление в очаге гнойного воспаления больного острым гематогенным остеомиелитом грибов рода Кандида и, как показали наши исследования, наиболее опасных из них-Candida crusei или Candida tropicalis, показано безотлагательное назначение противогрибковых препаратов: дифлюкана, вориконазола(вифем), кансидаса в возрастных дозировках.

Исследования острых гнойных деструктивных плевропневмоний с легочными и легочно-плевральными осложнениями были проведены нами у больных детей с данной патологией, лечившихся в клинике детской хирургии Воронежа с 2003 года по 2010 год включительно. За период 2003- 2005 годы, на стационарном лечении находилось 90 детей возраста от 15 дней до 14 лет с анализируемой гнойно-септической патологией, характеризующейся у них острым нагноением легких и плевры. Другая группа 97 детей больных острыми гнойными деструктивными плевропневмониями с легочными и легочно-плевральными осложнениями - лечились в период с 2007 по 2010 годы. Если в последнюю четверть истекшего столетия, начиная с 1972 года, ведущими возбудителями острых нагноений легких и плевры у детей в Центральном Черноземье (по данным С.Н.Гисак с соавт. 1989,1997) являлись патогенные стафилококки, особенно часто-Staphylococcus aureus, Staphylococcus haemolyticus, Staphylococcus epidermalis, то в 2003-2010 годах, изменения патоморфоза возбудителей острых нагноений легких и плевры у детей по результатам их мониторинга оказались наглядными и достоверными. В анализируемые 2003-2010 годы нами установлено достаточно редкое участие стафилококковой инфекции в числе бактериального фактора-возбудителя нагноения легких и плевры у больных детей. Однако стафилококки, как возбудители острых гнойно-деструктивных пневмоний обусловили их тяжелое течение, с исходом в легочный сепсис. Он диагностирован в последние годы у 7 больных детей с гнойно-фибринозными плевритами, осложненными пиопневмотораксом. Возбудителями заболевания у 2 из этих больных осложненными гнойными плевропневмониями был Staphyloccus aureus, у 5 остальных детей с легочным сепсисом, возбудителем гнойного процесса являлся Staphylococcus epidermidis. Другие стафилококки- Staphylococcus hominis(2) и Staphylococcus simulans(l) были выявлены в

Таблица № 5

Алгоритм дифференцированного противовоспалительного лечения детей больных острым гематогенным остеомиелитом (п=1 Об)_____

Состояние больного Кол-во больных п= Прокальци тонин сыворотки крови Возбудители заболевания Антибиотики со 100% чувствительностью микроба. Применение противо анаэробных препаратов Применение противо грибковых препаратов Летальность

Состояние тяжелое 77 <0,5 Staphylococus aureus, Staphyloco ccus epidermidis, Staphylococcus haemoliticus ванкомицин, левофлоксацин, линезолид, офлоксацин, фосфомицин Обязательно-метронидазол внутривенно с первого дня флуконазол 50мг с целью профилактики кандид нет

Состояние очень тяжелое 18 >2 Staphylococus aureus+ Klebsiellae pneumoniae Staphylococus aureus +Enterobacter cloacae и др. имипенем/циластат ин, ванкомицин, цефтазидим, цефепим, амикацин Обязательно-метронидазол внутривенно с первого дня флуконазол 50мг с целью профилактики кандид нет

Состояние крайне тяжелое 11 > ю Staphylococus aureus +Candida kruzei, Staphylococus aureus +Pseudomonas aeruginosae+Cand ida kruzei меронем, ванкомицин, максипим, цефтриаксон Обязательно-метронидазол внутривенно с первого дня в течение 8 дней вориконазол (вифен), каспофунгин (кансидас) нет

Таблица № 6

Алгоритм дифференцированного противовоспалительного лечения детей больных острой гнойной деструктивной плевропневмонией (п=97)_____1__

Состояние больного Кол-во больных п= Прокальци тонин сыворотки крови Возбудители заболевания Антибиотики со 100% чувствительностью микроба. Применение противо анаэробных препаратов Применение противо грибковых препаратов Летальность

Состояние тяжелое 75 <0,5 Klebsiella pneumonia, treptococcus ß-haemoliticus,Strepto coccus spp. viridans, Klebsiellae oxytoca цефотаксим, цефтазидим, цефепим, цефотаксиму, амикацин, ципрофлоксацин Обязательно-метронидазол внутривенно с первого дня при пиопневмоторак се дифлюкан 50мг с целью профилактики кандид со недели лечения нет

Состояние очень тяжелое 1 7 >2 Staphylococcus aureus, Staphylococcus epidermalis, Staphylococcus haemoliticus/ ванкомицин, офлоксацин, линезолид метро нидазол внутривенно с первого дня при пиопневмоторак се дифлюкан 50мг с целью профилактики кандид нет

Состояние крайне тяжелое 5 > 10 1 .Staphulococcus aureus+ Streptococcus viridans + Candida crusei; 2) Staphulococcus epidermidis+Strepto coccus viridans; и ДР. Меронем, ванкомицин, Максипим, цефтриаксон метронидазол внутривенно с первого дня при пиопневмоторак се и абсцессе легкого Вориконазол (вифен). Каспофунгин (кансидас). нет

бакпосевах у анализируемых детей в ассоциациях гноеродных патогенов -возбудителей острых нагноений легких и плевры у детей. Всего стафилококки, как возбудители гнойно-деструктивных плевропневмоний были обнаружены в бакпосевах лишь у 12 % больных детей, преимущественно в ассоциациях микст-инфекции.

В 2007-2010 годы основную группу гноеродных возбудителей нагноений легких и плевры у 88% анализируемых больных детей составили по данным бактериологического посева гноя плевральных полостей и содержимого абсцессов, другие высоко патогенные микроорганизмы. В их числе, наиболее часто- Streptococcus ß- haemoliticus, Streptococcus spp. viridans, Enterobacter spp., Enterobacter faecalis, Enterobacter aerogens, Klebsiellae pneumoniae, Candida albicans, Peptostreptococcus ,Branchomellae cattarhalis. Именно они отражали современный характер изменений патоморфоза гноеродной флоры при острых гнойных процессах легких и плевры у детей. Эти микроорганизмы определяли особенности течения гнойно-септических заболеваний легких и плевры у детей, редкость септических исходов течения заболевания (кроме Staphylococcus aureus, epidermalis) на фоне проводимого лечения. Результат лечения во многом зависел от ранней идентификации гноеродной флоры - возбудителей гнойно-деструктивного процесса, своевременности и эффективности проводимой интенсивной комплексной терапии, включая современную антибактериальную. Алгоритм дифференцированного этиопатогенетического лечения детей больных различными клиническими формами течения острой гнойной деструктивной плевропневмонии приведен в таблице Л"»6 (приложение к автореферату). Здесь у 17( 17,5 %) детей с сепсисом и прокальцитониновым тестом > 2 в сыворотке крови больных острой гнойной деструктивной плевропневмонией, возбудителем заболевания и сепсиса являлись патогенные стафилококки, высоко чувствительные к антибиотикам: ванкомицин, имипенем/циластатин, амикацин, линезолид, фосфомицин, левофлоксашн, офлоксацин. У 5 (5,2%) детей с тяжелым легочным сепсисом, с показателем прокальцитонина сыворотки крови >10, нами обнаруживался полимикробный спектр возбудителей острого гнойного деструктивного воспаления вирулентной микст-инфекции. Наибольший лечебный эффект у этих детей оказывали в стартовой антибактериальной терапии: меронем, ванкомицин, ципрофлоксацин цефтазидим, амоксиклав, амикацин. Перфорация бронха при пиопневмотораксе у больного всегда опасна наличием в гнойном очаге анаэробной инфекции и требует безотлагательного назначения больному в комплексе с антибиотиками препаратов группы метранидозола. Опасности появления в очаге воспаления кандид—Candida crusei или Candida tropicalis, требует безотлагательного назначения противогрибковых препаратов: дифлюкана, а при их наличии - вориконазола (вифем), кансидаса в возрастных дозировках.

У остальных 75 анализируемых больных детей больных острой гнойной деструктивной плевропневмонией, осложненной легочными или легочно-плевральными осложнениями, заболевание протекало без септических проявлений. Гнойно-деструктивный процесс в легких и плевре у них, вызванный преимущественно Klebsiella pneumonia, Streptococcus ß-haemoliticus, Streptococcus spp. viridans, Klebsiellae oxytoca протекал тяжело, но с хорошим лечебным эффектом применяемых антибиотиков цефотаксим, цефтазидим, цефепим, цефотаксиму, амикацин, ципрофлоксацин. Летальных исходов в группах лечившихся 97 детей по поводу острых гнойных деструктивных плевропневмоний, в том числе осложненных сепсисом и тяжелым сепсисом мы не наблюдали.

В этом успешном лечении больных, компьютерная бактериологическая диагностика во многом облегчила задачу ранней идентификации возбудителя гнойно-септической патологии у ребенка и особенно ценно - установление его антибиотикочувствительности и степени антибиотикорезистентности. Раннее исследование прокальцитонинового теста у анализируемых больных позволило дифференцировать группы клинического течения заболевания, рано выявить у больных сепсис и тяжелый сепсис, дифференцируя лечение детей по этиопатогенезу и по степени угрозы гнойно-септического заболевания жизни больного. Результаты мониторинга гноеродной флоры при анализируемых выше гнойно-септических заболеваниях, оказались практически значимыми в достижении эффективности

раннего этиопатогенетического лечения больных при применении высокоэффективных противовоспалительных средств (антибиотиков, противоанаэробных и противогрибковых препаратов), со снижением степени опасности исхода заболевания в сепсис и летальность. Псевдомонады, энтеробактерии, грибы рода Кандида в ассоциациях со стафилококками, стрептококками, анаэробами и другими возбудителями ряда гнойно-септических заболеваний: разлитого гнойного перфоративного перитонита, острого гематогенного остеомиелита, острой гнойной деструктивной плевропневмонии с легочными и легочно-плевральными осложнениями - вызывают особо тяжелое течение гнойного процесса у детей различного возраста, с опасностью исхода в инкурабельный сепсис. Септическое течение анализируемых нами гнойно-септических заболеваний обнаруживалось у 39% больных разлитым гнойно-перфоративным перитонитом, 28% анализируемых больных острым гематогенным остеомиелитом и у 6,7% лечившихся в последние 2007-20! 0 годы детей больных острой гнойной деструктивной плевропневмонией с легочными и легочно-плевральными осложнениями. Как установлено нами в проведенных исследованиях, особенно тяжело протекает полимикробный бактериальный сепсис синегнойно кандидозной этиологии у детей, с возможным его исходом в кандидоз внутренних органов и летальность. Поэтому, в комплексном лечении указанных выше больных детей, в связи с изменившимся патоморфозом возбудителей их тяжелых гнойно-септических заболеваний: разлитого гнойного перфоративного перитонита, острого гематогенного остеомиелита, острой гнойной деструктивной плевропневмонии с легочными и легочно-плевральными осложнениями особую значимость приобретало патогенетически обоснованное эффективное применение сочетания антибиотика с противогрибковыми и противоанаэробными препаратами, в чем существенную помощь нам оказывал постоянно проводимый их компьютерный бактериологический мониторинг. С его помощью нами установлена достоверная картина распространенности различных видов гноеродной флоры, в числе возбудителей гнойно-септической патологии из групп псевдомонадной, стафилококковой, стрептококковой, энтерококковой и другой вирулентной инфекции, с данными их антибиотикорезистентности и антибиотнкочувствительности на период 2011 года.

Все эти сведения о чувствительности и резистентности часто выявляемых гноеродных микроорганизмов широко использованы в антибактериальной терапии у анализируемых больных разлитым гнойным перфоративным перитонитом, острым гематогенным остеомиелитом, острой гнойной деструктивной плевропневмонией с легочными и легочно-плевральными осложнениями и приведены в приложении к автореферату в таблице № За.

Следует признать, что в целом ряде случаев, финансовые возможности страховой бюджетной медицины не позволяют врачу стационара широко использовать в лечении больного новейшие антибактериальные препараты, дорогостоящие высокоэффективные антибиотики. Нами, в лечебном учреждении, исходя из финансовых возможностей организации лечения больного, используются наиболее эффективные лечебные средства, именно с учетом новейших сведений мониторинга микробной флоры у детей, являющейся возбудителями гнойно-септических заболеваний и гнойных осложнений хирургической патологии. Проведенные нами исследования антибиотикочувствительности гноеродных патогенов, наиболее часто выявляемых в хирургическом стационаре у больных детей при хирургической патологии позволяют нам предложить:

а) оптимизация антибактериальной терапии у больного ребенка по необходимости может быть достигнута сегодня за счет большого числа антибактериальных препаратов резерва, назначение которых согласовывается с клиническими фармакологами, и это способствует снижению распространения резистентных штаммов;

б) сокращение в традиционной клинической практике для лечения больных детей с неосложненным течением хирургической патологии профилактического и необоснованного назначения антибиотиков;

в) использование для стартовой антибактериальной терапии в комплексном лечении больных детей с хирургической патологией более эффективных антибактериальных препаратов, особенно в случаях предполагаемой опасности развития дальнейших септических осложнений.

Во всех случаях лечения анализируемых детей с гнойно-септической патологией: разлитым гнойным перфоративным перитонитом, острым гематогенным остеомиелитом, острыми нагноениями легких и плевры и наличием клинических проявлений инвазивной грибковой инфекции, с ее бактериологическим подтверждением, с установлением вида грибов рода Кандида, эффективно использован противогрибковый препарат флуконазол. Его наиболее известные и широко применяемые названия торговых названий (дифлкжан, микосист, дифлазол, флуканазол) применялся эффективно по показаниям, в виде внутривенных капельных введений в растворе 10% глюкозы. Признаков токсичности и побочных действий препарата флуконазола, мы у детей больных полимикробным сепсисом не обнаруживали. В наших исследованиях флуканазол являлся препаратом выбора для лечения инвазивных микозов у больных детей с хирургической патологией. Флуканозол мы активно использовали у пациентов при обнаружении грибов рода Кандида в бактериологических посевах биоматериалов детей больных гнойно-септическими заболеваниями, в том числе для эмпирической антифунгальной терапии, первичной и вторичной антифунгальной профилактики инвазивных микозов. Флуконазол мы назначали больным детям в зависимости от возраста, дозе 1- 3 мг\кг\сутки, вводя внутривенно путем медленной его инфузии со скоростью не более 10мл\мин. Другим препаратом выбора из группы азолов, стал вориконазол (торговая марка - вифенд).

Вориконазол (вифенд) мы применяли больным детям с полимикробным сепсисом грибковой микст-инфекции: в возрасте от 2 до 12 лет в дозе - 7 мг\кг 2 раза в сутки парнеральио, а внутрь 0,2 г 2 раза в сутки. Эти оба препарата группы азола были приоритетно и эффективно использованы нами для комплексного лечения больных инвазивными микозами при полимикробном сепсисе, а так же для эмпирической антифунгальной терапии, первичной и вторичной антифунгальной профилактики инвазивных микозов В числе эффективных препаратов противогрибковой терапии, мы так же эффективно использовали единственный препарат из группы полиенов, признанный высоко эффективным - амфотеррицин В. У детей, лечившихся по поводу грибковой микст-инфекции, мы эффективно применяли амфотеррицин В, несмотря на его токсичность, преимущественно как альтернативный препарат для лечения инвазивного кандидоза. Амфотеррицин В мы назначали больным детям в дозе 0,3-5мг/кг/сутки, разводя его в 5% растворе глюкозы и вводя в организм ребенка со скоростью 0,2-0,4 мг\кг\час.

Лишь у одного ребенка, возраста 10,5 месяцев жизни, с наличием полимикробного сепсиса и Candida albicans в ассоциации возбудителей разлитого перфоративного гнойно-калового перитонита, мы обнаружили на введение возрастной дозы амфотеррицина В тяжелую реакцию организма в виде озноба, гипертермии. Амфотеррицин В у этого ребенка был незамедлительно отменен, успешно заменен на введение ему менее токсичного и более эффективного противогрибкового препарата каспофунгина (торговая марка-кансидас). Этот противогрибковый препарат назначался больным детям с грибковой микст-инфекцией в числе возбудителей полимикробного сепсиса возраста от 2 до 12 лет в дозе 50 м г/м/сутки на 1 внутривенное введение, при этом побочных действий данный препарат у больных детей не обнаруживал. Как мы установили в наших исследованиях, каспофунгин (кансидас) оказался наиболее эффективным при обнаружении у больного полимикробного сепсиса, вызванного Candida spp. и грибами этого рода, резистентными к другим азолам, амфотеррицину В. Следует признать наиболее эффективным препарат каспофунгин (кансидас) в лечении детей, возбудителем инвазивного кандидоза у которых являлись: Candida albicans, Candida tropicalis, Candida glabrata.

Противоанаэробные препараты группы митранидазола обязательно применяли у больных детей во всех случаях (у 41 больных) с разлитыми гнойными перфоративными

перитонитами, так же при гнойно-деструктивной плевропневмонии и пиопневмотораксом, в других случаях перфораций внутренних органов и обнаружения роста культур анаэробов в бакпосевах гноя пациентов. Эти противоанаэробные препараты группы митранидазола сегодня остаются высокоэффективными в комплексном лечении детей больных гнойно-септическими заболеваниями и гнойными осложнениями хирургической инфекции.

Изменения патоморфоза гноеродной флоры у больных детей и особенностей их гнойно-септических заболеваний в наших исследованиях мы устанавливали используя компьютерные технологии (бактериологические, биохимические), что помогало установить ранний клинический диагноз тяжелой гнойно-септической патологии, обеспечить раннюю диагностику сепсиса прокальцитониновым тестом и провести раннее эффективное лечение, до развития опасных осложнений заболевания и летальных неходов больных. Разработанные нами алгоритмы ранней диагностики гнойно-септических заболеваний и раннего успешного лечения детей, больных наиболее тяжелыми из них: разлитым гнойно-перфоратнвным перитонитом, острым гематогенным остеомиелитом, острой гнойной деструктивной плевропневмонией с легочными и легочно-плевральными осложнениями, приведены в данной диссертационной работе. В результате применения разработанных алгоритмов диагностики и эффективного дифференцированного этиопатогенетически обоснованного лечения анализируемых детей больных различными клиническими формами течения наиболее тяжелых гнойно-септических заболеваний, впервые достигнуто у них отсутствие летальных исходов при остром гематогенном остеомиелите и острой гнойной деструктивной плевропневмонии. В этом исследовании, нами так же впервые при разлитом гнойном перфоративном перитоните у лечившихся нами детей достигнуто снижение летальности до 7%, сравнительно с 39 % у них при традиционном лечении. Достигнутые нами результаты в успешном лечении детей больных тяжелыми гнойно-септическими заболеваниями: разлитым гнойно-перфоративным перитонитом, острым гематогенным остеомиелитом, острой гнойной деструктивной плевропневмонией с легочными и легочно-плевральными осложнениями, является свидетельством успешного решения задач, поставленных в данной диссертационной работе.

ВЫВОДЫ.

1. Патоморфоз возбудителей гнойно-септических заболеваний у детей в последнее десятилетие характеризуется нарастающей сменой стафилококковой инфекции на полиморфизм гноеродной флоры. В бактериологических посевах биоматериалов больных детей с хирургической патологией уменьшился рост культур патогенных стафилококков в 2,5 раза (с доминированием эпидермального стафилококка); увеличилась частота роста культур энтеропатогенной инфекции в 4 раза, патогенных стрептококков, эпидермального стафилококка, Pseudomonas aeruginosae (с 5,3% до 6,8%,) грибов рода Кандида в 6,5 раз и других псевдомонад, нарастает частота роста культур и других гноеродных микроорганизмов.

2. Проблемными микроорганизмами гноеродной флоры у детей, вызывающими тяжелый бактериальный сепсис является группа энтеропатогенов (Enterococcus faecium, Enterococcus faecalis, Enterobacter spp., Klebsiellae pneumoniae, Klebsiellae oxytoca), стрептококков (Streptococcus viridans, pneumoniae, spp.), высокопатогешой госпитальной инфекции (Pseudomonas aeroginosae, Pseudomonas spp, Sternotrophotomonas maltophilia) и грибы Candida crusei, Candida glabrata, Candida tropicalis. Эти микроорганизмы определяют особенности течения тяжелых гнойно-септических заболеваний и являются устойчивыми к современной противомикробной терапии.

3. Бактериальный сепсис с летальным исходом у детей различного возраста в последнее десятилетие явился осложнением гнойно-сепшческих заболеваний для 44,6% умерших из них, а у других 55,4% - инкурабельный сепсис был осложнением другой различной хирургической патологии. Основную группу этих умерших детей- 69,1% составили: в периоде новорожденное™ и первых 3 месяцев жизни, а возраста от 3 месяцев до 4 лет -

23,3%, старше 4 лет-7,6% их общего числа. В 2010 году, умершие новорожденные с внутриутробным инфицированием (ВУИ) и бактериальным сепсисом составили 73,3% умерших септических больных детей этого года.

4. В этиологии инкурабельного бактериального сепсиса, закончившихся летальным исходом, доминирующими гноеродными возбудителями тяжелых гнойно-септических заболеваний являются ассоциации гноеродной микст - инфекции. В их числе наиболее часто: Klebsiellae pneumoniae + Enterococcus + Candida (albicans, crusei, glabrata, tropicalis). Enterococcus faecium+ Pseudomonas aeroginosae + Candida (albicans, crusei, glabrata, tropicalis или др.); и др. В целом, возбудители микст-инфекции у умерших детей: Enterococcus faecium, Enterococcus faecalis, Klebsiellae oxytoca, Staphylococcus epidermalis, Streptococccus spp.viridans, Pseudomonas aeroginosae, Candida crusei (glabrata, tropicalis), сегодня определяют особенности тяжелого клинического течения гнойно-септической патологии и развитие инкурабельного бактериального полимикробного сепсиса, с частым летальным исходом.

5. В патоморфозе выше упомянутой гноеродной флоры тяжело больных детей с гнойным воспалением, нами установлено достоверно нарастающее в баклосевах увеличение частоты роста ассоциаций микст-инфекции: от 9,2% в 2007 году, до 18,4%- в 2010 году (почти у каждого 5 тяжелого больного). Особенно опасными гноеродных патогенов для детского организма сегодня являются энтеробактерии: Enterococcus faecium, Enterococcus faecis, Enterococcus faecalis, Klebsiellae oxytoca, Klebsiellae pneumoniae: в ассоциации с Pseudomonas aeruginosae и другими псевдомонадами (Sternotrophotomonas maltophilia, Pseudomonas putida, Pseudomonas spp.), с кандидами: Candida crusei, Candida glabrata, Candida tropicalis.

6. Энтеробактерии, стрептококки, эпидермальные стафилококки, анаэробы, особенно их ассоциации с псевдомонадами, грибами рода Кандида, являются возбудителями ряда гнойно-септических заболеваний: вызывают особо тяжелое течение гнойного процесса у детей различного возраста больных: разлитым гнойным перфоративным перитонитом, острым гематогенным остеомиелитом, острой гнойной деструктивной плевропневмонией, с опасностью исхода в инкурабельный сепсис. Особенно тяжело протекает полимикробный бактериальный сепсис у детей, с возможным его исходом в кандидоз внутренних органов и летальность.

7. Этиопатогенетическое лечение детей больных тяжелыми гнойно-септическим заболеваниями вызванными плимикробной гноеродной флорой, должно быть ранним, до развития септических осложнений вызванных опасной гноеродной флорой и предусматривать комплексное применение современных анибактериальных цефалоспроринов 3-4 поколений, карбопенемов противогрибковых и противоанаэробных препаратов. Оно должно проводиться на фоне применения других современных средств интенсивной терапии (иммунопрепаратов, метболитов) и новых современных медицинских технологий (УЗИ, лапароскопия, торакоскопия, компьютерных бактериологических, биохимических, рентгенологических исследований), позволяющих рано диагностировать гнойно-септическое заболевание и оценить клиническую форму течения ,адекватность и эффективность комплексного этиопатогенетического лечения больных.

8. Алгоритмы интенсивного противовоспалительного лечения детей больных разлитым гнойным перфоративным перитонитом, острым гематогенным остеомиелитом, острой гнойной деструктивной плевропневмонией, должны учитывать произошедшие изменения их доминирующих возбудителей и особенности этиопатогенеза. Комплексное интенсивное лечение должно быть дифференцированным, в зависимости от клинической формы их течения, учитывать частоту обнаружения в числе возбудителей гнойно-септических заболеваний опасных ассоциаций гноеродных микроорганизмов. Их диагностика должна быть ранней, с применением информативных компьютерных технологий (бактериологических, биохимических), а алгоритмы лечения больных патогенетически обоснованными, с учетом профилактики опасностей присоединения в течение болезни госпитальной и кадидозной микст-инфекции.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ.

1. Повторные бактериологические посевы биоматериалов больного ребенка в динамике его лечения по поводу гнойно-септических заболеваний, позволяют своевременно: устанавливать опасную гноеродную микст-инфекцию, определять антибиотикочувствительность и антибиотикорезистентность выявляемых возбудителей гнойного процесса в организме больного, контролировать адекватность и правильность применения противовоспалительных средств.

2. Способом выбора ранней диагностики бактериального сепсиса у ребенка при тяжелом течении гнойно-септических заболеваний и гнойных осложнений хирургической патологии является экспресс-метод по Bracham в сыворотке крови.

3. Следует обратить особое внимание на опасность наличия в бактериологическом посеве биоматериала больного ребенка высоко вирулентной энтеропатогенной гнойной инфекции у новорожденных - Enterococcus faecium, Enterococcus faecalis, Enterobacter spp., Klebsiellae pneumoniae, Klebsiellae oxytoca госпитальной гноеродной флоры (Sternotrophotomonas maltophilia, Pseudomonas aeroginosae, Pseudomonas putida, Pseudomonas spp.,) грибов рода Кандида: Candida crusei, Candida glabrata, Candida tropicalis. Эти возбудители гнойно-септических процессов у детей являются наиболее частыми у детей с летальными исходами бактериального сепсиса.

4. Рекомендуется использовать для борьбы с госпитальной неферментативной гноеродной флорой у детей - цефалоспорины 3-4 поколений и карбопенемы. В лечении больных с частой грибковой инфекцией Candida albicans и в ее профилактике сегодня можно с успехом применять препараты группы азолов (флуконазол, дифлюкан), амфотеррицин Б. У больных детей с частым ростом в последние годы из бактериологического посева наиболее опасных грибов рода Кандида: Candida crusei, Candida glabrata, Candida tropicalis следует применять вориконазол (вифенд) и каспофунгин (кансидас), как наиболее эффективные противогрибковые препараты.

5. Следует помнить об обязательном применении у больных с перфоративными перитонитами, пиопневмотораксом и другими случаями перфораций полых органов и обнаружения анаэробов в бакпосевах гноя пациентов - противоанаэробных препаратов группы метронидазола. Эти препараты сегодня остаются высокоэффективными в комплексном лечении детей больных гнойно-септическими заболеваниями.

Список работ, опубликованных по теме диссертации.

1. Баранов Д.А. Региональный мониторинг гноеродной флоры у детей Центрального Черноземья при гнойно-септических заболеваниях / Д.В. Чекмарева, В.М. Гаглоев, С.М. Раковский // Актуальные проблемы хирургии, реаниматологии и анестезиологии детского возраста: материалы Российской научно-практической конференции. - Саратов, 2007. - С.71-72.

2. Баранов Д.А. Полиморфизм гнойной инфекции у детей и результаты ее постоянного мониторинга / С.Н. Гисак, Г.С. Болышева, В.М. Гаглоев, O.JI. Морозова // Современные технологии в педиатрии и детской хирургии: материалы 6 Российского конгресса. -Москва, 2007. - С. 243-244.

3. Баранов Д.А. Хирургический сепсис у детей и ранняя диагностика угрозы септикопиемии / С.Н. Гисак, В.М. Гаглоев, O.JI. Морозова, A.A. Шестаков // Современные технологии в педиатрии и детской хирургии: материалы 6 Российского конгресса. - Москва, 2007. - С. 244-245.

4. Баранов Д.А. Применение биохимического теста прокальцитонина сыворотки крови в ранней диагностике септических проявлений хирургической инфекции у детей / С.Н. Гисак, Л.В. Кирьянова, В.М. Гаглоев, A.A. Шестаков // Материалы I Всеукраинского конгресса по детской хирургии с международным участием. - Винница, 2007. - С. 123- 126.

5. Баранов Д.А. Абдоминальный сепсис у детей раннего возраста / О.М. Яхьяева, B.C. Острая, Р.Л. Щербинин // Актуальные вопросы хирургии, анестезиологии и реаниматологии детского возраста: материалы Российской научно-практической конференции. Екатеринбург, 2008. - С. 97-98.

6. Баранов Д.А. Современная характеристика гнойно-септических заболеваний детей периода новорожденности и особенности гноеродной флоры / Д.В. Чекмарева, В.М. Гаглоев, О.Л. Морозова // Актуальные вопросы хирургии, анестезиологии и реаниматологии детского возраста: материалы Российской научно-практической конференции. - Екатеринбург, 2008. -С.262-263.

7. Баранов Д.А. Некоторые современные особенности наиболее агрессивных и резистентных штаммов патогенных возбудителей гнойно-септических заболеваний у детей / С.Н. Гисак, Г.С. Болышева // Гнойно-септические заболевания у детей: Материалы 4 ежегодной Московской конференции с участием регионов России и стран СНГ. - Москва, 2008. - С. 27-29.

8. Баранов Д.А. Гноеродные микроорганизмы - возбудители гнойно-септических заболеваний у детей периода новорожденности / С.Н. Гисак, Г.С. Болышева // Гнойно-септические заболевания у детей: материалы 4 ежегодной Московской конференции с участием регионов России и стран СНГ. - Москва, 2008. С. 29-31.

9. Баранов Д.А. Синегнойная инфекция у больных многопрофильного детского хирургического стационара / С.Н.Гисак, Г.С.Болышева // Гнойно-септические заболевания у детей: материалы 4 ежегодной Московской конференции с участием регионов России и стран СНГ. - Москва, 2008. - С. 31-32.

10. Баранов Д.А. Прокальцитонин сыворотки крови в дифференциальной диагностике бактериального сепсиса у детей / С.Н. Гисак, JI.B. Кирьянова // Гнойно-септические заболевания у детей: материалы 4 ежегодной Московской конференции с участием регионов России и стран СНГ. - Москва, 2008. С. 32-34.

11. Баранов Д.А. Современная структура гнойно-септических заболеваний периода новорожденности и особенности гноеродной флоры / С.Н. Гисак, Г.С. Болышева // Актуальные вопросы детской хирургии: материалы Белорусской республиканской научно-практической конференции детских хирургов (Витебск, 29-30 мая 2008 г.). - Витебск. - С. 67-68.

12. Баранов Д.А. Гноеродная флора в числе возбудителей острой гнойной деструктивной пневмонии у детей / С.Н. Гисак, П.В. Королев, Г.С. Болышева // Современные технологии в педиатрии и детской хирургии: материалы 7 Российского конгресса. - Москва, 2008.

С.268-269.

13. Баранов Д.А. Ранняя и дифференциальная диагностика септических проявлений гнойной инфекции и других причин лихорадки у детей / С.Н. Гисак, Л.В. Кирьянова // Современные технологии в педиатрии и детской хирургии: материалы 7 Российского конгресса. - Москва, 2008. С. 352-353.

14. Баранов Д.А. Современная оптимальная антибиотикотерапия детей, больных острым гематогенным остеомиелитом / С.Н. Гисак, В.В. Короткое // Современные технологии в педиатрии и детской хирургии: материалы 7 Российского конгресса. - Москва, 2008. С. 405-406.

' 15. Баранов Д.А. Вирусо-бактериальные сочетания инфекции в развитии и течении острой гнойной деструкции легких и плевры у детей / С.Н. Гисак, Н.М. Казакова, В.М. Гаглоев, С.П. Королев // Пермский медицинский журнал. - 2008. - Т. 25, № 4. - С. 54-57.

16. Баранов Д.А. Дифференцированная антибиотикотерапия детей с обструктивным , пиелонефритом / A.A. Шестаков, A.M. Голощапов // Медицинский вестник Северного Кавказа. - 2009. - Г. 13, №1. - С. 143.

17. Баранов Д.А. Стафилококковая и энтерококковая инфекция у больных детей в детском хирургическом стационаре / С.Н. Гисак, Г.С. Болышева // Гнойно-септические заболевания у детей: материалы 5 ежегодной Московской конференции с участием регионов России и стран СНГ. - Москва, 2009. С.11-113.

18. Баранов Д.А. Эффективная антибиотикотералия детей с инфекцией мочевыводящих путей при обструктивном пиелонефрите / С.Н. Гисак., А.М. Голощапов., Н.Е. Михалев // Современные технологии в педиатрии и детской хирургии: материалы 8 Российского конгресса педиатров и детских хирургов. - Москва, 2009. С. 187.

19. Баранов Д.А. Мониторинг гноеродной хирургической инфекции у детей в условиях многопрофильного детского хирургического стационара / С.Н. Гисак, Г.С. Болышева, В.М. Гаглоев, С.А. Авдеев //Детская хирургия. - 2009. - Лг4. - С. 13-15.

20. Баранов Д.А. Современные особенности гнойной хирургической инфекции у детей - жителей Центрально-Черноземного региона / С.Н. Гисак, Т.В. Головачева, В.М. Гаглоев, A.A. Шестаков И Экология человека. - 2010. - №1. - С. 34-39.

21. Баранов Д.А. Современная структура гнойно-септических заболеваний у детей периода новоровденности / Д.В. Чекмарева, А.И. Тулинов // Вестник РГМУ. - 2010. -спецвыпуск -Ys3. - С. 142.

22. Баранов Д.А. Результаты мониторинга синегнойной инфекции у больных многопрофильного детского хирургического стационара / Гисак С.Н., Болышева Г.С. // Гнойно-септические заболевания у детей: материалы 6 ежегодной Московской конференции с участием регионов России и стран СНГ. - Москва, 3-4 июня, С. 71 -73.

23. Баранов Д.А. Эпидемиология и клинико-лабораторные тесты синегнойной инфекции у детей при хирургических заболеваниях и термических ожогах / С.Н. Гисак, Д.В. Чекмарева // Вестник новых медицинских технологий. - 2010. - Т. XVII, № 2. - С. 104106.

24. Баранов Д.А. Мониторинг госпитальной и оппортунистической гноеродной инфекции больных детского хирургического стационара / А.И. Тулинов, A.A. Шестаков // Актуальные вопросы хирургии, анестезиологии и реаниматологии детского возраста: материалы Российской научно-практической конференции (Омск, 19-21 апр. 2011 г.).-Омск. - С. 206-207.

25. Баранов Д.А. Биохимическая диагностика и прогнозирование клинического течения острого гематогенного остеомиелита у детей. /С.Н. Гисак, В.И. Руднев, Е.А.Склярова//, ж. Вестник экспериментальной и клинической хирургии. 2011, №3. С. 22-27.

Таблица № За

Антибиотикочувствительность и антибиотикорезистентность гноеродной флоры у детей с гнойно-септической патологией по результатам мониторинга хирургической инфекции у больных многопрофильного детского хирургического стационара клиники детской хирургии Воронежской государственной медицинской академии имени _________Н.Н.Бурденко в 2010 году. _______

Название гноеродного микроорганизма 100% чувствительность к антибиотику Снижена чувствительность к антибиотику

Staphylococcus aureus ванкомицин, линезолид, офлоксацин, левомицетин, фосфомицин оксациллин-99,2%, рифампицин-99,5%, гентамицин-96%, фузидин-98,7%, линкомицин-94,8%, ципрофлоксацин-98,4%, клиндамицин-91,9%.

Staphylococcus epidermidis имипенему/циластатину, амикацин, линезолид, офлоксацин рифампицин-97,9%,оксациллин-73,6%,ванкомицин-99,1 %, фузидин-98%, линкомицин-96,2%, гентамицин-54, і %, линкомицин-63,1 %, эритромицин-36,7%.

Staphylococcus haemolitycus офлоксацин, лизенолид, ванкомицин, левофлоксацин, фосфомицин, рифампицину фузидину-92,9%, оксациллину-78,8%, гентамицину-76,2%, ципрофлоксацину-77,8%.

Echerichia colli меронем, имипенем/цилластин, эртопинем, левофлоксацин, фузидин, ампициллин, тикарциллин цефтазидим -92,9%, цефотаксим -92,9%, амикацин-95,8%, гентамицин-86,8%, ципрофлоксацин-89,7%, офлоксацин 95,7%, цефепим -93,8%.

Enterococcus Faecabs ванкомицин, ампициллин, рифампицин, амоксициллин, офлоксацин ципрофлоксацин-92,6%, линезолид-83,3%, амоксициллин-88,2% пиперациллин -76,7%

Enterococcus faecium амоксицикдин/клавулоновая кислота, пенициллин, левомицетин, рифампицин фосфомину-92,9%, левофлоксацину-83,3%, лизонелиду-86,4%, ципрофлоксацину-82,4%

Enterococcus spp.- ванкомицин, цирофлоксацин, гентамицин

Enterobacter sakazakii гентамицин, амикацин, цефотаксим, цефтазидим

Proteus mirabilis амикацин, цефотаксим, цефперазон, ципрофлоксацин, цефтазидим, цефтриаксон, цефепиму, эртопинем, гентамицин

Proteus vulgaris амикацин, ципрфлоксацин, цефотаксим, цефперазон

Streptococcus spp. viridans ванкомицин линезолид, рифампицин, доксициклин, ампициллин, амикацин, цефотаксим, фузидин, офлоксацин, цефтазидим, цефепим, пенициллин левофлоксацин-95,6%, клиндамицин-92,7%, бензилпенициллин-88,9%, левомицетин-83,3%, тетрациклин-76,9%,оксациллин-50%

Streptococcus ß-haemoliticus левофлоксацин, левомицин, амоксициллин, тетрациклин, цефотаксим бензилпенициллин-91,7%, пенициллин-88,9%, эритромицин-86,4%, азитромицин-87,5%, клиндамицин -85,7%

Streptococcus pyogens бензилпенициллин, пенициллин, ампициллин, цефтаксим, клиндамицин, ванкомицин, ципрофлоксацин левомицетину-89,5%, азитромицину-83,3%, эритромицину-80%.

Streptococcus anhacmoliticus пенициллин, линезолид, ампициллин, ципрофлоксацин, тетрациклин, азитромицин, линкомицин, левомицетин

Streptococcus pneumoniae левофлоксацин, доксициклин, клиндамицин тетрациклину-66,7%

Klebsiellae ozannae ципрофлоксацин, цефепим амикацин-66,7%, цефотаксим-66%, цефтазидим-66,7%, гентамицин-50%

Klebsiellae oxytoca цефотаксим, цефтазидим, амикацин, ципрорфлоксацин, гентамицин, офлоксацин, цефепим, эртопинем, левофлоксацин

KlcbsicUac ornitinolytica renTaMHUHH, aMHKauHH, unnpcHjuiOKcauHH, uei{)OTaKCHM, uect)Ta3H;in.M

Klebsiellae pneumoniae aMHKauHH, o<j)JioKcauHny, 3pTonnneMy unnpof})JioKcauHH- 90%, ue<J)Ta3HAHM-70,6%, reHTaMHUHH-86,7%, ue(j)enHM-33,3%

Pseudomonas aerugiriosae nHnepauHJuiHH, o<|vnoKcannH, ue^oTaKCHM/ioiaByjioHOBaH Ki-icjioTa HMnneHeMy-71,4%, nef[)eriHMy-70,4%, reHTaMHUHny-64%, necfiOTaKcnMy-55,6%, MeponeHeMy-58,5%

Pseudomonas putida 0tj)Ji0KcauHH, ue<})OTaKCHM, ue^enHM aMHKauHH, uecfienHM ;io 50%.

Alcaligenes fecalis aMHKauHH, ue<j)Ta3HÄHM, nefJjeriHM umipo^iiOKcanHH

Alcaligenes xylosoxidans THKapuHJiJiHH, ue<[>0TaKcnM, ncij>emiM,uc(|)Ta3H/tHM

Acinetobacter IwofHi aMHKauHH, umipocjmoKcaiHiH, renTaMHUHii, McponmieM, THKapmuTJTHir HMiinnHeM-90%, ue4>oTaKCHM-90%, uecJienHM-76,9%

Acinetobacter baumanii HMHiieneMy/anjiacraTnny HHnpo(jjuoKcamiHy-87,5%, ue<j)cnnMy-33,3%, uet})OTaKCHM-3 3,3%, reFrraMHunHy-3 3,3%, yeiJmöiwiMy-18,8%

Acinetobacter calcoaceticus reHTaMHiöm, uetjjenHM, TupaiuiKUHii, UlinpOiJwiOKCaUHH, MMHneHeM ,KJIHHAaMHUHH.

Acinetobacter haemoliticus aMHKauHHy, TiiKapunicjiHHy, reHTaMWiimiy, unripo4)jiOKcaunny, HMHneHeMy. ue(j»TaKCHMy-66,7% h MeponejieMy-66,7%

Stcnotrophomonas maltophylia UHnpo(})JioKcauHH, ue(j)TpnaKCOH.

Branchomella catarrhalis KJiMHflaMHUHH, nc(|)TpnaKcon, HMuncHeM/uHJuiacTHH, jiHHe30iinja

Подписано в печать 31.01.20)2 г. Формат 60 х 84/16 . Бумага офсетная. Усл. печ. л. 1,56 Тираж 180 экз. Заказ№281

Отпечатано в типографии Воронежский ЦНТИ - филиал ФГБУ «РЭА» Минэнерго России 394036, г. Воронеж, пр. Революции, 30