Автореферат и диссертация по медицине (14.01.17) на тему:КОМПЛЕКСНОЕ ЛЕЧЕНИЕ ГНОЙНЫХ ЗАБОЛЕВАНИЙ КИСТИ

На правах рукописи

Крайшоков Павел Евгеньевич

КОМПЛЕКСНОЕ ЛЕЧЕНИЕ ГНОЙНЫХ ЗАБОЛЕВАНИЙ КИСТИ

14.01.17 - хирургия

Автореферат диссертации на соискание ученой степени доктора медицинских наук

Москва - 2013

Работа выполнена в ФГБУ «Национальный медико-хирургический Центр им. Н.И. Пирогова» Министерства Здравоохранения России.

Научный консультант: Лауреат Государственной премии РФ, доктор медицинских наук, профессор Матвеев Сергей Анатольевич.

Официальные оппоненты: Войновский Евгений Александрович, член-корреспондент РАМН, доктор медицинских наук, профессор, ФКУЗ «Главный клинический госпиталь МВД России», заместитель начальника, Главный хирург МВД России.

Лебедев Николай Николаевич, доктор медицинских наук, профессор, заслуженный врач России, Медицинское частное учреждение «Поликлиника ОАО «Газпром», главный врач.

Соловьев Иван Анатольевич, доктор медицинских наук, кафедра и клиника общей хирургии им. И.Ф. Буша, ФГКВОУ ВПО "Военно-медицинская академия имени С.М. Кирова" Министерства обороны Российской Федерации, доцент.

Ведущая организация: ФГКУ «Главный военный клинический госпиталь им. академика Н. Н. Бурденко Минобороны Российской Федерации».

Защита состоится « 27 » сентября 2013 г. в «_.00 » часов на заседании совета

по защите диссертаций на соискание ученой степени кандидата наук, ученой степени доктора наук Д 208.123.01 при ФГБУ «НМХЦ им. Н.И.Пирогова» Минздрава России по адресу: 105203, Москва, Нижняя Первомайская, 70.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Института усовершенствования врачей ФГБУ «НМХЦ им. II.И.Пирогова» Минздрава России по адресу: 105203, Москва, Нижняя Первомайская, 65. Автореферат разослан «_»_201 Зг.

И.о. ученого секретаря совета по защите диссертаций на соискание ученой степени кандидата наук, ученой степени доктора наук

доктор медицинских наук, профессор Шалыгин Л.Д.

РОССИЙСКАЯ ГОСУДАРСГВЬННАЙ БИБЛИОТЕКА Я01Э

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ АКТУАЛЬНОСТЬ ИССЛЕДОВАНИЯ. В хирургической практике гнойные заболевания киста занимаю!' одно из ведущих мест, как по частоте встречаемости, так и по общему времени нетрудоспособности пациентов. Среди нагноительиых процессов мягких тканей и костей удельный вес этой патологии составляет от 8 до 30% (Безуглый A.B., 2001; Лыткин М.И., Косачев И.Д., 1975; Любский A.A., 2001; Стойко Ю.М., Мелехов П.А., 2003; Чадаев А.П., 2005; Шевченко Ю.Л., 1998; Mader J.T. et al., 1999; Milford L„ 2002). Наблюдаемая тенденция сохраняется не только в России, но и характерна для мирового сообщества. При этом, от 50% до 85,5% больных находится в трудоспособном возрасте (Алексеев М.С., Гармаев А.Ш., 2008; Афонин Е.А. и соавт., 2002; Блатун Л.А., 2002; Конычев A.B., 2002; Чадаев А.П., 2007; Bong J. et al., 1997; Holm В., Wiig M., 2010).

Высокая потребность в медицинской помощи и значительные сроки нетрудоспособности при гнойных заболеваниях кисти обусловливают не только медицинское, но и социально-экономическое значение проблемы (Алексеев М.С., 2003; Боголюбов В.М., 2001; Бугаев Д.А., 2006; Девятое В.А. и соавт., 2002; Дсйкало В.П. и соавт., 2001; Пойда А.И., Рабснок Л.С., 2001; Хворостов Е.Д. и соавт., 2008; Чадаев А.П., Галеева З.С., 2006; Chang-Chien С.Н. et al., 2007; Gaar Е., 2006). По количеству осложнений и неудовлетворительных исходов гнойно-воспалительные поражения кисти остаются одними из наиболее «проблемных» заболеваний (Момбаев М.А., 2003; Петрушин А.Л., 2006; Пхакадзе Т.Я. и соавт. 2003; Рутенбург Д.Г. и соавт., 2008; Светухин

A.M., Амирасланов Ю.А., 2004;Сивожелезов К.Г., 2005; Сиволодский Ю.Е., 2002; Brug Е., Langer M., 2001 ; Lemerle J.P., 1994; Ong Y.S., 2009). Это связано с ростом числа травм верхних конечностей, тенденцией к утяжелению повреждений, увеличением числа факторов, способствующих снижению защитных сил организма (Анисимов В.Н. и соавт., 2003; Березуцкий С.Н., 2004; Винницкий Л.И. и соавт., 2008; Губочкин Н.В. и Шаповалов В.М., 2000; Петров C.B., 2007). При этом, разработка и изолированное внедрение все более совершенных антибактериальных препаратов, противовоспалительных средств местного и системного действия, методик физиолечения и реабилитации не оправдали ожиданий и не позволили достичь коренных сдвигов в решении проблемы (Смсхов С.Ю., 1999; Ткачснко A.A., 2004; Усольцева Е.В., Машкара К.И., 1986; Фролов Л.П. и соавт., 2005; Tropet Y. et al., 1996).

Существующее многообразие методов хирургического лечения гнойных заболеваний кисти лишь подчеркивает проблемы в их выборе и необходимость снижения остающегося высоким удельного веса неудовлетворительных результатов (Артеменко A.B. и соавт., 2006; Атантаев А.Б., 2003; Байтингср

B.Ф., Казарезов М.В. 2002; Бубнов О.Э. и соавт., 2001; Буравцов В.И. и соавт., 1998; Горбашко А.И. и соавт., 1991; Гостищев В.К., 2004; Несмеева А.Ю. и

соавт., 2003; Петрупин A.A., 1997). Исследования последних лет показали, что выбор методов лечения при гнойных заболеваниях пальцев и кисти должен быть основан на объективных качественных и количественных критериях (Александров Н.М., 2007; Чадаев А.ГТ. и соавт., 2001; Щербатых A.B. и соавт., 2004). Многочисленные публикации подтверждают отсутствие на сегодняшний день единых методических подходов и стандартизированных критериев выбора способов лечения больных с данной патологией (Владимиров Н.И. и соавт., 2004; Глухов A.A. и соавт., 2009; Измайлов С.Г. и соавт., 2004, 2005).

Разнообразие проявлений патологического процесса при флегмонах кисти, панарициях, остеомиелитах, пандактилитах неотделимо от сложности анатомических структур данной области, что требует индивидуального подхода в зависимости от конкретных клинико-диагностических признаков (Замалутдинова JI.P., 2004; Казакова Т.В. и соавт., 2000; Клтошкин И.В., Кисляков В.А. и соавт., 2003; Князев В.Н. и соавт., 2009; Усольцева Е.В., Машкара К.И., 1986; Herold С. et al„ 2008; Kall S„ Vogt P.M., 2005). Следовательно, формирование хирургической тактики следует осуществлять индивидуально, но на базе сформированных стандартизированных алгоритмов (Барский A.B., Барская М.А., 2004; Бекмачев В.И., 2007; Белобородова Н.В., 1999; Иваненко А.Б. и соавт., 2007; Griffiths G. et al., 2004).

Таким образом, выбор способа вмешательства при гнойных заболеваниях кисти, наряду с определением показаний и сроков операции, во многом способны предопределить успех лечения. Кроме того, в условиях широкого применения в последние годы различных модификаций доступов и дренирования, как компонента хирургического лечения панарициев и флегмон кисти, чрезвычайно актуальной является проблема предупреждения нарушения функции кисти в отдаленные сроки (A.B. Барский, М.А. Барская, 2004; Иваненко А.Б. и соавт., 2007; А.П. Чадаев, 2003-2007; Ong Y S,, Levin L.S., 2009). Отсутствие унифицированных критериев проведения разреза, некрэктомии и дренирования, неадекватная трактовка инструментальных, лучевых и функциональных исследований, прогностические ошибки в оценке функционального состояния пациентов с рецидивными гнойниками, обширными и гнилостными флегмонами, костным панарицием, пандактилитом, требуют дальнейшей разработки малотравматичиых методов хирургического лечения, включающих как можно более щадящее воздействие па фасциальные и мышечные структуры (Гармаев А.Ш. и соавт., 2007; Стойко Ю.М. и соавт., 2003; Lukas В., Bäcker К., 2008). Особое значение приобретает необходимость учета индивидуальных и конституциональных особенностей. Это позволит на основе качественных алгоритмов обосновывать лечебную тактику, сиизить риск осложнений заболевания и избежать частичной утраты функции кисти, как в раннем послеоперационном периоде, так и в отдаленные сроки.

Перечисленные аспекты, затронутые при исследовании проблемы лечения гнойных заболеваний кисти, актуальны и требуют решения.

ЦЕЛЬ ИССЛЕДОВАНИЯ.

Повышение эффективности лечения пациентов с гнойными заболеваниями кисти, предотвращение их осложнений и улучшение качества жизни больных путем разработки, обоснования выбора и клинического использования методов хирургического и медикаментозного лечения, создания алгоритма диагностических и лечебных мероприятий.

ЗАДА ЧИ ИССЛЕДОВАНИЯ.

1. Сформировать лечебно-диагностический алгоритм на базе основных принципов лечения гнойных заболеваний кисти, унифицировать диагностическую тактику, дать комплексную оценку результатов лечения.

2. Разработать и обосновать способ хирургического лечения подкожного панариция, позволяющий повысить эффективность лечения за счет снижения частоты послеоперационных осложнений, обеспечения полной ревизии ран, проведения динамического цитологического контроля в течение всего раневого процесса, облегчения дренирования ран.

3. Разработать и обосновать способ доступа при гнойных заболеваниях пальцев кисти, обеспечивающий возможность улучшения клинических и функциональных результатов при возможности динамического контроля за ходом раневого процесса и адекватном косметическом эффекте.

4. На основании данных гистологических исследований описать локальные морфологические изменения после операций по поводу гнойных заболеваний кисти, применительно к возможности индивидуальной коррекции восстановительной терапии и объема реабилитации.

5. Определить прогностическую значимость цитограмм и цитологически охарактеризовать течение раневого процесса у больных с гнойными заболеваниями кисти, выявить закономерности его динамики в зависимости от срока наблюдения, обосновать необходимость послеоперационной противовоспалительной терапии и оценить ее эффективность.

6. Выработать индивидуальную схему медикаментозного лечения и практические рекомендации по лечению пациентов с гнойными заболеваниями кисти на послеоперационном этапе, доказать целесообразность предлагаемого комплекса мероприятий в улучшении результатов лечения.

7. Охарактеризовать преимущества дополнительных методов лечения па этапе послеоперационной реабилитации и разработать оптимальные схемы восстановительной терапии (включая физиолечение и иглорсфлсксотсрапию) у пациентов с гнойной патологией кисти.

8. Обосновать эффективность применения последовательной послеоперационной комплексной терапии и реабилитации у больных с гнойными заболеваниями кисти.

9. Оценить итоговые результаты лечения больных с различными гнойными заболеваниями кисти, полученные при применении дифференцированного подхода и разработанных способов лечения

НАУЧНАЯ НОВИЗНА ИССЛЕДОВАНИЯ.

Диссертационная работа представляет собой комплекс клинических, морфологических, лабораторных и инструментальных исследований на основе патентоспособных научных разработок.

Новым является применение комплексного подхода при изучении гнойных заболеваний кисти, учитывающего этиологию и патогенез заболевания, индивидуальные структурные и функциональные изменения мягких тканей кисти и ее фасциально-мышсчных структур, что позволяет индивидуально обосновать выбор способа лечения.

Разработаны и проанализированы, с учетом анатомических и клинических данных, оперативные доступы на кисти, обеспечивающие выполнение оптимального объема операции с минимальным повреждением функционально важных анатомических структур пальцев и кисти.

Впервые предложен и обоснован «Способ доступа при хирургическом лечении гнойного заболевания средней фаланги пальца кисти» (патент РФ №2340290 от 27.05.08 г.), позволивший проводить адекватную ревизию и дренирование раны в течение длительного послеоперационного наблюдения.

Принципиально новым является «Способ хирургического лечения подкожного панариция» (патент РФ №2280411 от 10.08.05г.), направленный на предотвращение осложнений за счет облегчения дренирования раны в отсутствии натяжения и деформации ее краев.

Сформированы организационные, тактические и технические принципы ведения больных с гнойными заболеваниями кисти, определяющие лечебно-диагностический алгоритм, повышающие эффективность известных хирургических и медикаментозных методов лечения, а также определяющие показания к использованию новых хирургических технологий.

Впервые проведен сравнительный анализ результатов лечения больных с гнойными заболеваниями кисти с применением традиционных и новых способов хирургического лечения.

Новым является «Способ лечения панариция средней и ногтевой фаланг пальца кисти» (патент РФ №2350292 от 10.09.08г.), направленный на снижение отека и предотвращение сдавления мягких тканей пальца в ограниченном пространстве.

Впервые по данным гистологических и цитологических исследований проанализирована динамика раневого процесса при гнойных заболеваниях кисти различной тяжести и распространенности. Доказана эффективность и выявлены преимущества применения непрямой лимфотропной аптибиотико-терапии в комплексе лечения глубоких форм гнойных заболеваний кисти.

Впервые выявлено ускорение рспаративных процессов при лечении пациентов с гнойными заболеваниями кисти с использованием лимфатической иммуностимуляции. Разработан и внедрен в практику «Способ лечения гнойного заболевания пальца кисти» (патент РФ №2280469 от 10.08.05г.), включающий проведение лимфотропиой терапии по разработанной методике.

Впервые изучена возможность использования иглорефлексотерапии в комплексе с лечебной физкультурой и массажем, доказана перспективность данных методов в комплексном лечении и реабилитации пациентов с гнойными заболеваниями кисти.

Оригинальная технология положена в основу «Способа лечения гнойного заболевания пальца кисти» (патент РФ №2247552 от 10.02.05г.), включающего помимо вскрытия гнойного очага, санации, дренирования, антибиотикотсрапии, проведение пред- и послеоперационных сеансов иглорефлексотерапии.

ПРАКТИЧЕСКАЯ ЗНА ЧИМОСТЬ.

Разработанный алгоритм клинической и инструментальной диагностики у больных с гнойными заболеваниями кисти позволит оптимизировать обследование пациентов и дифференцировать выбор лечебной тактики.

Улучшение результатов хирургического лечения пациентов с тяжелыми и местпораспространепными гнойными заболеваниями кисти за счет дифференцированного подхода в выборе оперативной тактики и последовательной адекватной комплексной терапии и реабилитации, позволяет достичь значимого социального и экономического эффекта при сокращении сроков лечения и нетрудоспособности пациентов.

«Способ лечения панариция средней и ногтевой фаланг пальца кисти» позволяет повысить эффективность лечения, обеспечить постоянный контакт операционной раны с водорастворимой мазью, снизить отек и сдавливание мягких тканей пальца, что, в свою очередь, улучшает кровоснабжение и заживление раны, обеспечивает хороший косметический эффект.

Высокая эффективность «Способа хирургического лечения подкожного панариция» позволяет снизить число послеоперационных осложнений, при возможности ревизии ран, динамического цитологического контроля в течение всего раневого процесса, способ облегчает проведение дренажей через рану, устраняет натяжение тканей при хорошем косметическом результате.

Внедрение «Способа доступа при хирургическом лечении гнойного заболевания средней фаланги пальца кисти» улучшает результаты за счет полноценной ревизии раны, проведения динамического цитологического и визуального контроля за течением раневого процесса, обеспечения косметического эффекта.

Использование цитограмм для динамической оценки выраженности воспалительной реакции и состояния репаративных процессов в

послеоперационной ране дает возможность индивидуально корректировать тактику лечения.

Применение лимфотропной терапии согласно «Способу лечения гнойного заболевания пальца кисти» способствует быстрому стиханию гтерифокального воспаления, уменьшению гнойного отделяемого и благоприятному течению гнойного процесса за счет прицельного воздействия антибиотика и повышения иммунной реактивности при снижении количества и дозы вводимого антибиотика.

Использование «Способа лечения гнойного заболевания пальца кисти» позволяет сократить сроки лечения и улучшить его результаты за счет проведения перед оперативным вмешательством и в течение курса лечения сеансов иглорефлексотерапии.

ОСНОВНЫЕ ПОЛОЖЕНИЯ, ВЫНОСИМЫЕ НА ЗАЩИТУ:

1. Диагностический алгоритм при гнойных заболеваниях кисти должен включать основные методы - рентгенологические, ультрасонографические в сочетании с бактериологическими, морфологическими и цитологическими исследованиями, а при рецидивирующем или осложненном течении дополнен компьютерной томографией и иммунологическими тестами.

2. Основными этапами хирургического лечения при осложненном течении гнойных заболеваний кисти являются повторные некрэктомии с учётом рабочей поверхности кисти с проведением активного дренирования гнойных затёков.

3. При вскрытии гнойного очага по среднебоковой линии продольными разрезами, по рабочей поверхности - на 1/3 длины пораженной фаланги, а по нерабочей - разрезом, переходящим на непораженные фаланги по краю окончания межфаланговых перемычек (на боковой поверхности пальца) с дренированием по рабочей поверхности, создаются условия для адекватной некрэктомии, полноценного дренирования, что позволяет снизить вероятность осложнений и ускорить заживление.

4. Дифференцированное применение трех заявленных в работе способов хирургического лечения гнойных заболеваний пальцев кисти позволяет в значительной мере улучшить результаты лечения панарициев по сравнению с традиционными методиками, снизить число послеоперационных осложнений за счет полноценной ревизии раны, при возможности динамического цитологического и визуального контроля за раневым процессом.

5. У пациентов с гнойными заболеваниями кисти течение воспалительной реакции имеет выраженные особенности, связанные с вариантами строения клетчатки, микробной контаминацией, внутрисосудистыми нарушениями, изменениями микроциркуляции, некрозом сосудистой стенки, которые предопределяют распространенность некрозов и должны учитываться при хирургических вмешательствах, ведении

послеоперационного периода и определении объема комплексной реабилитации.

6. Использование непрямой лимфотропной терапии в лечении больных с гнойными заболеваниями кисти позволяет улучшить результаты, приносит значительный экономический эффект.

7. Применение в комплексном лечении больных с гнойными заболеваниями кисти иммуномодуляторов, системной энзимотерапии по разработанной методике благоприятно воздействует на течение раневого процесса, уменьшает число осложнений, сокращает сроки пребывания больных в стационаре.

8. Внедрение иглорефлексотерапии в комплекс восстановительного лечения и реабилитации при гнойных заболеваниях кисти позволило уменьшить сроки лечения, снизить количество неудовлетворительных результатов.

9. Индивидуально обоснованный алгоритм послеоперационного восстановительного лечения и реабилитации позволяет улучшить функциональные и эстетические результаты лечения пациентов, оперированных по поводу гнойных заболеваний кисти, со снижением числа контрактур и дисфункций кисти.

ВНЕДРЕНИЕ В ПРАКТИКУ.

Основные результаты диссертационной работы внедрены в клиническую практику кафедры хирургических инфекций института усовершенствования врачей ФГБУ «Национальный медико-хирургический Центр им. Н.И. Пирогова», хирургического отделения ГБОУ ВПО «Ростовский государственный медицинский университет», отделения гнойной хирургии МУЗ «Клиническая больница №1 г. Иркутска», отделения гнойной хирургии МУЗ ГБСМП №2, хирургического отделения МЛГТУЗ «Городская больница №6» г. Ростова-на-Дону. Разработанный комплекс мероприятий по лечению больных с гнойными заболеваниями кисти внедрен в практическую деятельность госпиталей Ракетных Войск Стратегического назначения и Южного (1602 ОВКГ) Военного Округа. Основные положения диссертации используются при чтении лекций и проведении практических занятий в институте усовершенствования врачей ФГБУ «НМХЦ им. Н.И. Пирогова» Минздрава России, ГБОУ ВПО «Ростовский государственный медицинский университет» Минздрава России.

АПРОБАЦИЯ РАБОТЫ.

Основные положения и результаты диссертации были доложены и опубликованы на: Всероссийской конференции, посвященной 50-летию Читинской ГМА «Актуальные проблемы клинической и экспериментальной медицины» (Чита, 2003); V международной Монгольско-Российской научной конференции (Улан-Батор-Иркутск, 2004); II, III, V международных

конференциях «Новые технологии в медицине» (Санкт-Петербург, 2005; 2006; 2008); V Сибирском физиологическом съезде (Томск, 2005); IX, XI, XII Международных конференциях «Здоровье семьи - XXI век» (Далянь, Китай, 2005; Амстердам-Страсбург, 2007; Эйлат, Израиль, 2008); I и III съездах хирургов Сибири и Дальнего Востока (Улан-Удэ, 2005; Томск, 2009); XXXVI Всемирном конгрессе по военной медицине (Санкт-Петербург, 2005); V Всеармейской международной конференции «Современные проблемы терапии хирургических инфекций» (Москва, 2005); конференции «Проблемы боли и обезболивания в клинической медицине» (Хургада, Египет, 2005); XXXVI конференции врачей 5 ЦВКГ ВВС «60 лет на страже здоровья» (Красногорск, 2006); Международном конгрессе «Рефлексотерапия и мануальная медицина в XXI веке» (Москва, 2006); II Всероссийской конференции «Многопрофильная больница: проблемы и решения» (Ленинск-Кузнецкий, 2006); международной конференции «Новые технологии в ВПХ и хирургии повреждений мирного времени» (Санкт-Петербург, 2006); VI Международной конференции, посвященной 100-летию со дня рожд. А.А.Вишневского «Иифекции в хирургии мирного и военного времени» (Москва, 2006); VII Всероссийской конференции Приволжско-Уральского военного округа «Актуальные вопросы военной и практической медицины» (Оренбург, 2006); II Всеармейской международной конференции «Актуальные вопросы профилактики, диагностики и терапии хирургической инфекции» (Москва, 2007); III хирургическом конгрессе «Здоровье населения России» (Москва, 2008); VII конференции РАСХИ «Актуальные вопросы гнойно-септических заболеваний в хирургии, травматологии и интенсивной терапии» (Москва, 2008); международной конференции «Фундаментальные и прикладные исследования» (Таиланд, 2009); Всероссийской конференции «Актуальные проблемы оказания специализированной помощи в условиях стационара и применение стационарозамещающих технологий» (Москва, 2009); международной конференции, посвященной 200-летию со дня рожд. Н.И. Пирогова «Наследие Пирогова: прошлое, настоящее, будущее» (Москва, 2010); Международной конференции «Фундаментальные и прикладные исследования в медицине» (Сочи, 2010); IV Всероссийской конференции с международным участием «Медико-физиологические проблемы экологии человека» (Ульяновск, 2011).

По теме диссертации опубликовано 89 научных работ (в их числе I монография, 5 патентов РФ на изобретение, 41 публикация в журналах, из них-18 в рецензируемых изданиях, рекомендованных ВАК, 42 публикации в сборниках, в т. ч. 4 - в международной печати).

ОБЪЕМ И СТРУКТУРА ДИССЕРТАЦИИ

Диссертация изложена на 421 странице машинописного текста и состоит из введения, обзора литературы, шести глав собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций и указателя литературы.

Работа иллюстрирована 40 таблицами и 106 рисунками. Указатель литературы содержит 429 источников, из которых 278 наименований отечественных и 151 -иностранных авторов.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

МА ТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

Настоящая работа носит клинический характер, однако включает в себя анатомические, морфологические и функциональные исследования.

Клинические исследования проведены на кафедре хирургических инфекций института усовершенствования врачей ФГБУ «Национальный медико-хирургический Центр им. Н.И. Пирогова» Минздрава РФ с 2005 по 2012гг. В работу вошли 557 клинических наблюдений больных с гнойными заболеваниями кисти различной локализации и тяжести. Средний возраст составил 20,5±2,38 лет. Структура контингента больных по нозологии представлена в таблице 1.

Таблица 1.

Распределение больных с гнойными заболеваниями кисти по нозологии.

Нозологическая форма заболевания Число больных Удельный вес

ПАНАРИЦИИ 368 66,1%

Кожный 37 6,6%

Подногтевой 32 5,8%

Околоногтевой 25 4,5%

Подкожный 154 27,6%

Костный 54 9,7%

Суставной 16 2,9%

Костно-суставпой 26 4,7%

Сухожильный 14 2,5%

Пандактилит 10 1,8%

Нозологическая форма заболевания Число больных Удельный вес

ФЛЕГМОНЫ КИСТИ 189 33,9%

Комиссуральная флегмона 54 9,7%

Флегмона пространства тенара 19 3,4%

Флегмона пространства гипо генара И 2,0%

Флегмона срединного пространства ладони 17 3,0%

Флегмона тыла кисти 63 11,3%

У-образпая флегмона 6 1,1%

Флегмона пространства Пирогова-Парона 6 1,1%

Сочетанныс флегмоны 13 2,3%

Удельный вес глубоких форм панариция составил 21,6%. Среди гнойных заболеваний пальцев превалировали подкожные панариции, среди флегмон кисти - флегмоны тыла кисти и, что необычно - комиссуральные флегмоны. Обращает внимание высокий удельный вес тяжелых, распространенных и глубоких форм - 29,1% в общей группе.

Изучены причины заболевания, оценена частота встречаемости основных этиопатогенетических факторов формирования гнойных заболеваний кисти, структура заболеваемости по основным нозологическим формам, характеру возбудителя инфекции (по данным микробиологических исследований), а также влияние сезонных и профессиональных факторов на частоту и тяжесть изучаемой патологии. Определена взаимосвязь сроков обращения и тяжести патологического процесса. Проанализированы распределение пациентов по нозологии и локализации патологического очага.

В работе применены современные клинические лабораторные, инструментальные, лучевые методы исследований. В изучении этиопатогенеза заболевания использованы микробиологические методы.

Кроме того, для решения поставленных задач применены в комплексе различные методы исследования (антропометрический, рентгенологический, ультрасонографический, морфометрический), позволяющие выявить особенности хирургической анатомии кисти применительно к обоснованию операций при гнойных заболеваниях, в том числе, при выраженных инфильтративных изменениях мягких тканей и в сочетании с различными видами дренирования.

Цитологические исследования позволили получить достоверные данные о течении регенеративного процесса в ране. Для гистологических светооптических исследований получали интраоперационные биоптаты из стенок и дна раны, содержащие фасциальные, мышечные компоненты и жировую клетчатку.

Основываясь на результатах клинических и анатомических исследований, данных функциональной диагностики, мы на новом методическом уровне подошли к решению проблемы лечения гнойных заболеваний кисти путем разработки, обоснования и внедрения алгоритма лечения и новых способов операции.

РЕЗУЛЬТА ТЫ ИССЛЕДОВАНИЙ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ.

Хирургическая анатомия кисти в функциональном и конституциональном аспектах. Обоснование разработанных способов хирургического лечения гнойньис заболеваний кисти.

Изучение хирургической анатомии кисти в прикладном аспекте позволило выявить ряд значимых особенностей, которые необходимо учитывать при выборе способа операции. Ладонная, тыльная поверхность кисти и пальцы имеют принципиальные различия в послойном строении и

функциональном устройстве. При этом, 1 палец разительно отличается от остальных вследствие усложнения анатомо-функциональной структуры, эволюционных изменений, вызванных трудовой деятельностью. Наиболее сложным и опасным в плане интраоперационного повреждения сосудистых и нервных образований, а также фасциально-связочных структур является ладонная поверхность кисти. Вероятность дисфункции кисти после подобных повреждений на ладони максимальна. Особо следует отметить недопустимость произвольных разрезов через «запретную зону» ладони, вследствие неконтролируемых последствий подобных доступов. Кроме того, большой осторожности требует выполнение операций при комиссуральных флегмонах, ввиду сосредоточения жизненно важных элементов в проекции комиссуральных отверстий апоневроза. При оценке риска декомпенсированиого повреждения мышечных структур и его влияния на функцию кисти, повышенного внимания требует обоснование доступов в области тенара, основной фаланги I пальца, а также проксимальной и средней фаланг II-V пальцев. Кроме того, полученные клинико-анатомические данные и изучение тканевой структуры позволяют сделать акцент на необходимости учета характеристик рыхлой волокнистой соединительной ткани и ячеистого строения клетчатки на ладонной поверхности и пальцах. На кисти залогом успеха в выборе доступа является детальное знание типовой анатомии и учет вариабельности (в зависимости от локализации и распространения) гнойного очага. При определении хирургической тактики ведущим фактором должна быть оценка распространенности поражения. Изучение хирургической анатомии кисти позволило разработать и дифференцированно обосновать оптимальные хирургические доступы при операциях по поводу гнойных заболеваний кисти.

Анатомические исследования убедительно показали, что применение клюшкообразных, угловых и «изогнутых» разрезов при панарициях с поражением основной и средней фаланг опасно ввиду повышенной вероятности повреждения сосудисто-нервного пучка, а также развития ишемии и некроза кожных лоскутов. Кроме того, в подобной ситуации в отдаленные сроки нередко формируются грубые деформирующие рубцы, ограничивающие функцию пальцев. Недостатки таких доступов усугубляются повышением риска перечисленных осложнений при увеличении глубины разреза у пациентов с глубокими формами панариция.

На основании анализа анатомических данных разработан способ, направленный на повышение эффективности лечения панарициев за счет сокращения послеоперационных осложнений, выполнения полноценной ревизии раны, возможности проведения динамического цитологического и визуального контроля за течением раневого процесса. При этом, наиболее часто участвующие в захватах боковые поверхности фаланг пальцев

считаются «рабочими» и доступ, обеспечивая адекватный объем операции, должен максимально щадить рабочие поверхности пальцев кисти.

Предложенный «Способ доступа при хирургическом лечении гнойного заболевания средней фаланги пальца кисти» (патент РФ №2340290) осуществляется следующим образом: под проводниковой анестезией по рабочей поверхности пораженной фаланги проводили средне-боковой продольный разрез на 1/3 ее длины (Рис.1 Л-Б). По нерабочей поверхности очаг вскрывали продольным разрезом по средне-боковой (нейтральной) линии с переходом на смежные основную и ногтевую фаланги с пересечением межфаланговых перемычек по их краю на боковой поверхности пальца.

А

Б

Рис. 1 А-Б. Федеральный патент России №2340290, схемы разрезов на средней фаланге пальцев с учетом «рабочих» поверхностей.

Выделившийся гной брали на посев и чувствительность к антибиотикам. Через разрез по нерабочей поверхности некротические ткани иссекали. Рану промывали 3% раствором перекиси водорода, дренировали через разрез по рабочей поверхности пальца. После операции назначали антибиотики, физиопроцедуры, анальгетики. В послеоперационном периоде края раны не слипаются, позволяя провести при необходимости повторную некрэктомию, осуществлять цитологический контроль за течением раневого процесса, визуально оценить показания к проточно-промывному дренированию и закрытию раны швами. Операционные раны заживают нежными продольными рубцами, обеспечивая хороший косметический эффект.

Предложенный способ обладает следующими существенными преимуществами:

1. Принципиально важно, что вскрытие гнойного очага выполняют с учетом рабочей и нерабочей поверхности пальца кисти по средне-боковой линии продольными разрезами.

2. Впервые предложено проводить разрез по рабочей поверхности на 1/3 длины пораженной фаланги, а по нерабочей поверхности - выполнять разрез с переходом на непораженные фаланги по краю окончания межфаланговых перемычек на боковой поверхности пальца. Это позволит максимально сохранить функцию пальца при адекватном доступе.

3. Безусловным преимуществом является то, что некротические ткани иссекают через разрез по нерабочей поверхности, а дренирование раны осуществляют через разрез по рабочей поверхности пальца.

4. Вскрытие гнойного очага одним продольным разрезом с переходом на непораженные фаланги по краю окончания межфаланговых перемычек по боковой поверхности пальца позволяет провести полноценную ревизию и санацию гнойного очага, в послеоперационном периоде края раны не слипаются, позволяя проводить динамический цитологический и визуальный контроль за ходом раневого процесса, что повышает эффективность лечения.

Помимо выбора оптимальных доступов при хирургическом лечении панарициев, ведущими факторами, определяющими успех лечения, признаны обеспечение качественной полноценной некрэктомии и эффективного дренирования. Увлечение размерами разреза, грубое рассечение кожных складок, пренебрежение анатомическими ориентирами сосудисто-нервных пучков способны вызвать негативные, а иногда необратимые последствия.

С учетом вышеизложенного, нам удалось разработать и обосновать применение способа хирургического лечения панариция, направленного на повышение эффективности лечения за счет снижения числа послеоперационных осложнений, выполнения полноценной ревизии раны, возможности проведения динамического цитологического контроля за течением раневого процесса.

Принципиальным отличием описываемого способа является также то, что вскрытие гнойного очага выполняют с учетом рабочей и нерабочей поверхности пальцев кисти. Мы пришли к выводу, что по рабочей поверхности рационально проводить один продольный средне-боковой разрез, а по нерабочей поверхности - два сходящихся полуовальных разреза.

Разработанный «Способ хирургического лечения подкожного панариция» (патент РФ №2280441) осуществляется следующим образом: под проводниковой анестезией по рабочей поверхности проводят средне-боковой продольный разрез. По нерабочей поверхности гнойный очаг вскрывали двумя сходящимися полуовальными разрезами в виде «лепестка» по длине пораженной фаланги с иссечением кожи шириной 2-3 мм (Рис. 2 А-Б). Выделившийся гной берут на посев и чувствительность к антибиотикам. Через «лепестковый» разрез некротические ткани иссекали. Рану промывали 3% раствором перекиси водорода, дренировали с водорастворимой мазыо. После операции назначали антибиотики, физиопроцедуры на пораженный палец, анальгетики. В послеоперационном периоде края раны не слипаются, позволяя проводить динамический цитологический контроль за ходом раневого процесса. Во время перевязок облегчается проведение резиновых дренажей через рану. При подкожном панариции фаланга за счет отека увеличивается в размерах. После указанного оперативного вмешательства устраняется напряжение тканей, спадает отек. Операционные раны заживают нежными продольными рубцами.

А

(

Б

Рис. 2 А-К. Федеральный патент России №2280411, схемы разрезов с учетом «рабочих» поверхностей.

Особенностью оперативного приема стало то, что кожа по нерабочей поверхности иссекается шириной 2-Змм и длиной, соответствующей пораженной фаланге пальца, при этом некротическую ткань иссекают через сходящийся полуовальный разрез.

Внедрением способа достигнуты следующие преимущества:

1. При вскрытии гнойного очага одним продольным и полуовальными (лепестковой формы) разрезами на пальцах кисти выполняется полноценная ревизия и санация гнойного очага;

2. За счет применения предложенного способа устраняется напряжение и отёк мягких тканей;

3. В послеоперационном периоде края раны не «слипаются», позволяя проводить визуальный контроль за течением раневого процесса, что повышает эффективность лечения;

4. Применение способа обеспечивает возможность адекватного цитологического контроля в динамике, что позволяет корректировать лечебную

Полученные результаты анатомических исследований и теоритичсское обоснование предложенных методик стали основанием для их внедрения в клинику и изучения эффективности применения в хирургической практике.

Результаты клинических исследовании. Общая характеристика больных с гнойными заболеваниями кисти и обоснование выбора способа лечения.

тактику.

Полученные результаты анатомических исследований и теоретическое обоснование предложенных методик стали основанием для их внедрения в клинику и изучения эффективности примеиения в хирургической практике.

Установлено, что наиболее частой причиной инфицирования и развития гнойника при поражениях кисти является травматическое повреждение целостности кожных покровов рассматриваемой зоны. По нашим данным, среди обследованных пациентов факт микротравмы удалось проследить в 393 наблюдениях (70,5± 1,93%), у пациентов отмечались ссадины, царапины, поверхностные раны, внедрение под кожу инородных тел, заусеницы. Травматический генез гнойного процесса (закрытые травмы и ушибы кисти) констатировали в 101 наблюдении (18,1±1,63%).

Локализация патологического процесса по «рабочим» поверхностям пальцев и кисти выявлена у 301 пациента (54,0%), в том числе у 58,2% пациентов с панарициями (214 наблюдений) и у 46,0% - с флегмонами кисти (87 больных). Полученные показатели, даже без учета поздней обращаемости и высокого удельного веса глубоких форм заставляют индивидуально варьировать хирургическую тактику в зависимости от размеров и локализации гнойника. Мы считаем выбор доступа к гнойному очагу важнейшим аспектом оперативного лечения, во многом определяющим его исход.

Успех лечения больных с гнойными заболеваниями кисти во многом определялся своевременной диагностикой и оценкой распространенности патологического процесса, а также адекватным выбором способа лечения. При этом, самыми частыми проявлениями заболевания были отек мягких тканей (96,6%), боль в очаге поражения (91,9% больных), повышение температуры тела (88,7%) и интоксикационные проявления (85,4%). Наибольшая выраженность клинической симптоматики отмечена при стремительном прогрессировании заболевания, а максимальный полиморфизм проявлений при нетипичной клинике - при безболевом и малосимптомном течении.

Отметим, что разница в средней интенсивности болей по данным визуальной аналоговой шкалы при панарициях и флегмонах кисти составила всего 0,51 балла (при флегмонах - 6,14; а при панарициях - 6,65 балла ВАШ). Тем не менее, разброс в индивидуальной оценке болей при гнойных заболеваниях кисти был велик - от «незначительных» до «мучительных» или «резко выраженных».

Установлено, что в большинстве наблюдений боль при панарициях с поражением 1-И пальцев, в среднем интенсивнее, а переносится хуже, чем при локализации на Ш-У пальцах. Исключение составляет ситуация, когда анамнез заболевания превышает неделю, и повышается удельный вес глубоких форм с развитием деструкции фасциалыю-связочиых и костпосуставных структур.

Далеко не у всех пациентов, особенно при запущенных формах и длительном анамнезе имела место «классическая» клиническая картина

гнойных заболеваний кисти. Выраженность и частота интоксикационных проявлений соответствовали общей структуре пациентов, их распределению по нозологии, удельному весу тяжелых и запущенных форм. Так, стойкое повышение температуры свыше 38°С выявлено почти у трети больных, характерно, что среди них был больший удельный вес пациентов с флегмонами кисти (36,5% против 24,7% при панарициях).

Отмстим, что помимо ограничения движений в суставах пальцев и кисти, наблюдавшихся в 39,9% наблюдений, в условиях отека и воспаления, у 21 пациента (3,8% в общем пуле) выявлена патологическая подвижность в суставах (в 17 случаях - в межфаланговых и у 4 больных - в пястно-фаланговых суставах). Основной причиной этого стало разрушение связочного аппарата и хрящевых поверхностей суставов при глубоких формах гнойных заболеваний, чаще при костно-суставных панарициях и пандактилитс.

При оценке лабораторных показателей при гнойных заболеваниях кисти наибольшее значение имел сдвиг лейкоцитарной формулы влево (увеличение удельного веса палочкоядерных нейтрофилов до 9-27%, в среднем - от 9 до 14%; снижение лимфоцитов до 18-15%), увеличение СОЭ. При этом, лейкоцитоз более выражен в поздние сроки заболевания, а значительный палочкоядерный сдвиг и лимфопения - при длительном его течении. Максимальные изменения лейкоцитарного звена при снижении уровня лимфоцитов и умеренном повышении СОЭ отмечены при анамнезе свыше 7 суток, а выраженность воспалительных изменений в общем анализе крови прямо коррелирует со сроками заболевания. Оценена динамика изменений уровня лейкоцитарного индекса интоксикации (ЛИИ). При стертой и атипичной клинической картине, реакция ЛИИ была более ранней и адекватной по сравнению с абсолютными значениями уровня лейкоцитов и выраженностью палочкоядерного сдвига. При этом отмечен достаточно высокий средний показатель ЛИИ - 2,67 (для панарициев - 2,42 и при флегмонах - 3,15). Взаимосвязь повышения значений ЛИИ с увеличением тяжести поражения в равной степени характерна для панарициев и флегмон.

У больных с поверхностными формами гнойных заболеваний кисти отмечены минимальные изменения (или отсутствие таковых) значений индекса адаптации (суммарный показатель меспецифической реактивности, СПНР), гипертермия при этом выражена умеренно или незначительно, но ЛИИ уже превышает норму, в среднем, в 1,2-1,45 раза. При глубоких формах гнойных заболеваний кисти СПНР достоверно снижался, но вариабельность его значений была высокой вследствие выраженных индивидуальных различий в иммунореактивности. Показатели СПНР и температуры тела при гнойных заболеваниях кисти довольно вариабельны и зависимы от индивидуальных особенностей пациента, при этом «реагируют» медленнее, чем ЛИИ. Это же касается диагностической ценности индекса иммунореактивности (ИИР) и

лимфоцитарного индекса (ЛИ). Проведенный анализ показал отсутствие корреляции между тяжестью и сроками болезни и уровнями ИИР и ЛИ.

При бактериологических исследованиях выявлено, что при гнойных заболеваниях кисти доминирующим возбудителем является золотистый стафилококк (Рис. 3). В посевах на микрофлору и чувствительность к антибиотикам после вскрытия гнойников он высевался в 427 случаях (76,6± 1,79%). В 83 наблюдениях (14,9±1,51%) в посевах обнаружили эпидермальный стафилококк. Стрептококки выявлены в 27 случаях (4,8±0,90%), в их числе доминировало поражение, вызванное Streptococcus pyogenes - 21 наблюдение (3,8±0,75%). Escherichia coli обнаружена в 3 случаях (0,5%), Pseudomonas aeruginosa - у 2 пациентов (0,36%).

Основные возбудители гнойных шболешншп кисти

■SI ишак' BSt.cpiflcnmclb; »Slrcptococctis »E. coli *Ps. acmgiilo-sa «От суктвиерос га

Рис. 3. Удельный вес основных возбудителей гнойных заболеваний кисти.

При глубоких формах гнойных заболеваний кисти (как при панарициях, так и при флегмонах) отмечено увеличение удельного веса заболеваний, вызванных стрептококками и нетипичной микрофлорой (кишечной и синегнойной палочкой). В ситуациях, когда бактериального роста не было, и возбудитель не был идентифицирован, в 7 случаях из 15 речь шла о глубоких формах заболеваний с тяжелым течением. Это косвенно свидетельствует о наличии анаэробной флоры. Описанные отличия в характере микрофлоры при глубоких формах гнойных заболеваний кисти более выражены при панарициях, чем при флегмонах. Более того, при оценке частоты встречаемости и характера микрофлоры отмечается прямопропорциональная зависимость между частотой выявления атипичных для гнойной патологии кисти микроорганизмов и сроками заболевания. Чем длиннее анамнез, тем чаще встречалась нетипичная флора. Это связано не только с распространением процесса при длительном течении болезни и угнетением иммунных реакций, но и с наличием стертой, вялотекущей клиники при атипичной микрофлоре. Отметим, что в первые сугки бактериологическое исследование в 95% наблюдений показало рост монокультур. Микробные ассоциации встречались в единичных наблюдениях и

не имели закономерности. Таким образом, отмечено преобладание стафилокковой флоры при некотором снижении удельного веса стрептококков в сравнении с данными литературы.

С целью определения распространенности, выраженности деструктивных изменений, стадии патологического процесса, а также вовлечения костных и суставных структур применены методы лучевой диагностики - рентгенография, ультрасонография и, в сложных случаях, магнитно-резонансная томография.

Выполненные 1059 рентгенологических исследований у 557 пациентов с гнойными заболеваниями кисти позволили нам сформулировать следующие принципы, определяющие диагностическую ценность исследований и позволяющие минимизировать вероятность диагностических ошибок:

1. Необходимость выполнения рентгенологических исследований, как минимум, в двух, а лучше, в трех проекциях - прямой (ладонной), боковой и косой (3/4 - по отечественным рентгенологическим классификациям);

2. Обоснованность «захвата» запястья, осевой снимок которого показан у всех больных с флегмонами кисти;

3. При поражении 1 пальца показано выполнение отдельного его снимка в тыльной и боковой проекциях;

4. Применение защитных и усиливающих экранов при гнойных заболеваниях кисти нецелесообразно, вследствие худшей визуализации мелких деталей и усложнения трактовки изменений мягких тканей;

5. Эффективность сравнительной оценки рентгенограмм пораженной и здоровой кисти.

При всей информативности рентгенологических данных, их оценка неотделима от наличия достоверных клинических и лабораторных признаков гнойного заболевания кисти.

Проведенные УЗ-исследования позволили заключить, что УЗИ при гнойных заболеваниях кисти позволяют стабильно получать ценную диагностическую информацию о выраженности воспалительной реакции, локализации и размеров гнойного очага, его отношения к сосудистому пучку, а также оценить гемодинамические изменения пораженной кисти (рис.4). Целесообразно сочетать УЗИ в режиме «серой шкалы» и допплерографию.

Рис. 4.Ультрасонография. Больной С., 20 лет. Сухожильный панариций Шпальца правой кисти.А - продольное, Б - поперечное сканирование средней фаланги Шпальца. F -измененные участки сухожилия, =jj= -скопления жидкости (гноя), —» «— - утолщение висцерального слоя сухожильных влагалищ.

УЗ-исследовапия позволили выявить следующие закономерности:

1. Отмечена четкая взаимосвязь между выраженностью патологического процесса и характером изменения кровотока в месте патологического очага, проксимальнее и дистальнее его границ;

2. УЗ-исследоваиие в режиме «серой шкалы» позволяет на этапе формировании гнойной полости проследить взаимосвязь гнойного очага с фасциально-связочными и суставными структурами.

3. При гнойных заболеваниях кисти имелись достоверные различия между показателями васкуляризации и стволового кровотока здоровой и пораженной конечности.

4. При допплерографии отмечено снижение скорости кровотока в зоне поражения. Дистальнее очага поражения возможно как быстрое нарастание линейной скорости кровотока с дальнейшим плавным снижением, так и прогрессивное замедление скорости кровотока на всем протяжении сосуда.

Перечисленные УЗ-методики обладают высокой чувствительностью (95,7%), достаточной точностью (85%) и специфичностью (76%) для широкого внедрения в клиническую практику.

МРТ в наших исследованиях была выполнена 36 больным с гнойными заболеваниями кисти. Метод дал исчерпывающую информацию о характере, выраженности и топографии патологического процесса, отношении

патологического очага к сосудистым, нервным, мышечным и соединительнотканным структурам. При глубоких и сочетанных флегмонах не вызвала затруднений МРТ-оценка распространенности гнойных «затеков» (МРТ подтверждено наличие 4"* флегмон срединного пространства ладони, 2~х флегмон пространства Пирогова-Парона, 21 U-образных флегмон). Кроме того, у 4'" больных с двигательными нарушениями и расстройствами чувствительности было исключено вовлечение в процесс стволов лучевого и срединного нервов. При стертой или атипичной клинической картине у 3"" пациентов констатировано развитие остеомиелита, а еще у 2'" - грубые фиброзные и рубцово-дистрофические изменения на фоне перенесенных ранее травм пальцев и кисти. У этих больных МРТ явилась ведущим и наиболее информативным диагностическим тестом.

Комплексный анализ позволил выявить 10 характеристик, имеющих наибольшую диагностическую ценность в оценке тяжести гнойных заболеваний кисти, оказывающих наибольшее влияние на тяжесть заболевания, определяющих темпы его прогрессирования, а также риск осложнений. Это требовалось, чтобы с учетом количественной индексной шкалы унифицировать показания к выбору способа операции, определить прогноз лечения и вероятность осложнений или прогрессирования патологического процесса. Индексная оценка степени тяжести патологического процесса.

1. Интенсивность боли (числовое значение визуальной аналоговой шкалы)

• Незначительная(0-2) - 0 баллов;

• умеренная (2-4) - 1 балл;

• сильная (4-6) - 2 балла;

• очень сильная (6-8),либо - симптом «первой бессонной ночи»- 3 балла;

• максимально возможная(болсс 8) - 5 баллов.

2. Локализация и периодичность боли

• периодическая локализованная боль - 1 балл;

• постоянная локализованная боль - 2 балла;

• периодически возникающая боль без точечной локализации - 3 балла;

• постоянная боль с иррадиацией по кисти, в предплечье - 4 балла;

• постоянная разлитая боль - 5 баллов.

3. Анамнез заболевания с момента появления жалоб

• менее 3 суток - 1 балл;

• 3-4 суток - 2 балла;

• 5-7 суток - 3 балла;

• более недели - 5 баллов.

4. Наличие в анамнезе заболеваний кисти

• отсутствие поражения кисти в анамнезе - 0 баллов;

• заболевания кожи с поражением предплечья или кисти - 2 балла;

• псрснсссппыс рапсе операции па кисти - S баллов.

5. Наличие дисфункции кисти

• отсутствие нарушений функции - 0 баллов;

• болезненность при движениях на фоне отека мягких тканей — 1 балл;

• ограничение функции суставов - 3 балла;

• нарушение функции захвата - 4 балла;

• патологическая подвижность в суставах - 5 баллов.

6. Уровень гипертермии на период обращения

• нормальная температура тела - 0 баллов;

• гипертермия до 37,5°С - 1 балл;

• лихорадка до 38,0°С - 2 балла;

• лихорадка до 38,5°С - 3 балла;

• повышение температуры свыше 38,5 С- 5 баллов .

7. Воспалительная реакция крови

• отсутствие лейкоцитоза и изменений лейкоцитарной формулы - 1 балл;

• лейкоцитоз свыше I Ох 109/л без сдвига формулы влево - 2 балла;

• лейкоцитоз свыше 1 Ох 109/л с палочкоядерным сдвигом >10% - 3 балла;

• лейкоцитоз свыше 14х 10'/л при палочкоядерном сдвиге >15%, либо лимфопении менее 16% - 4 балла;

• лейкоцитоз свыше 14х10'/л при появлении (нарастании) в крови незрелых клеточных форм - 5 баллов.

8. Уровень ЛИИ

• от 1,5 до 2,0 - 0 баллов;

• от 2,01 до 2,5 - I балл;

• от 2,51 до 3,0 - 2 балла;

• от 3,01 до 4,5 - 3 балла;

• более 4,5 - 5 баллов.

9. Характер и выраженность патологических изменений при рентгенографии

• патологических изменений не выявляется - 0 баллов;

• выявляются изменения мягкотканых структур без патологии костпо-суставного аппарата - 1 балл;

• наличие признаков периостита - 2 балла;

• наличие признаков артрита (без осевой деформации и артроза)- 3 балла;

• сужение суставной "щели" (вследствие разрушения хрящей) и (или) поражение двух смежных костей, составляющих сустав- 4 балла;

• неровность, узурация суставных концов костей - 4 балла;

• выявление деструкции костной ткани, распространенного остеопороза, секвестрации - 5 баллов.

10.Характер и выраженность патологических изменений при ультрасопографии

• патологических изменений не определяется - 0 баллов;

• выявление локального жидкостного очага в мягких тканях - 1 балл;

• наличие выраженных изменений локального кровотока при доплерографнн - 2 балла;

• наличие патологических скоплений жидкости па 2х фалангах пальцев или в 2" и более анатомических зонах кисти - 4 балла.

• наличие изменений сухожильных и суставных структур - 5 баллов.

Заключение представляло арифметическую сумму баллов по 10 пунктам. Степень тяжести патологического процесса оценивали следующим образом: до

20 баллов - легкая; 20-29 баллов - средняя; 30 баллов и более - тяжелая. Правильность выбора дифференцирующих признаков подтверждается соответствием суммы баллов клинической картине заболевания.

На основании балльной шкалы у 262 пациентов принято решение об использовании традиционных лечебных алгоритмов ввиду низкого риска осложнений и благоприятного прогноза, у 188 больных при средней тяжести заболевания и большей вероятности неблагоприятного исхода, схема лечения расширена за счет иммуномодулирующей, противовоспалительной терапии, усиления антибактериального компонента и стимуляции регенерации. В этой категории пациентов, для лечения панарициев применены разработанные оригинальные способы хирургического лечения. Кроме того, у 107 пациентов с тяжелой степенью патологического процесса - при длительном анамнезе, значительной глубине и большей распространенности поражения была необходима коррекция лечебной тактики ввиду избыточного риска неблагоприятных исходов. Поэтому, помимо индивидуального определения способа операции, у этой категории больных наибольшее внимаиие уделено выбору методик послеоперационной терапии, а затем, и реабилитации.

Нами выявлены три наиболее эффективных направления интенсификации послеоперационного лечения:

1 .Включение в схему лечения иммуномодуляторов;

2. Проведение системной энзимотерапии;

3. Использование непрямой лимфотропной терапии.

Проведена оценка эффективности применения иммуномодулятора -«Циклоферона» в лечении больных с гнойными заболеваниями кисти. В комплексную терапию при легкой стадии по шкале индексной оценки, включен циклоферон по 300 мг угром до еды на 1е, 2е, 4е, 6е и 8е сутки лечения.

При средней степени тяжести заболевания по индивидуальной шкале, в I и II (основных) клинических группах, а также при флегмонах кисти, с целью повышения эффективности послеоперационной терапии, применена системная энзимотерапия. Назначали препарат «Вобэнзим» по 2 таблетки 3 раза в день в течение 5-10 суток, в зависимости от тяжести гнойного процесса.

При тяжелой степени патологического процесса при панарициях (включая 52 больных с костными, костно-суставными панарициями и пандактилитом, исключенных из групп сравнения) и глубоких флегмонах применен разработанный нами метод непрямой лимфотропной терапии (патент РФ № 2280469).

Способ направлен на повышение эффективности лечения, снижение количества и дозы вводимых антибиотиков, улучшение качества пребывания больного в стационаре за счет исключения болезненных внутривенных и внутрикостных введений антибиотиков, способствовал своевременной очистке

раны и снижению сроков пребывания больного в стационаре, явления лимфангоита и лимфаденита купировались в течение 1-2 суток.

Способ осуществляли следующим образом: перед операцией больным проводили непрямую лимфотропную терапию. Для этого в первый межпальцевой промежуток подкожно на глубину 0,5-1,Осм с тыльной стороны пораженной кисти вводили раствор лидазы в количестве 16-32 ЕД. Через 3-4 минуты, не вынимая иглы, вводили 80 мг генгамицина, разведенного в 2,0 мл 0,5% раствора новокаина. Предплечье массировали по ходу лимфатического русла без наложения давящей повязки. Затем, вскрывали гнойник, содержимое брали на посев и чувствительность к антибиотикам. Некротические ткани иссекали. Рану обрабатывали 3% раствором перекиси водорода, дренировали с водорастворимой мазью. В первые 3 суток антибиотик вводили 2 раза в сутки с интервалом 12 часов, в последующем введение ограничивали утренней инъекцией, а остальную дозу вводили внутримышечно.

Помимо распределения пациентов по нозологии и индивидуальной оценке степени тяжести патологического процесса, все больные с панарициями были разделены на три группы клинических наблюдений. Первую группу составили 75 пациентов с поражением средней фаланги пальцев кисти, лечение которых осуществлялось с использованием «Способа доступа при хирургическом лечении гнойного заболевания средней фалаггги пальца кисти» (патент РФ №2340290). К второй группе клинических наблюдений отнесены пациенты, в основу лечения которых положен «Способ хирургического лечения панариция» (патент РФ №2280411). Количество больных во II группе - 103. Сумма баллов по индивидуальной шкале индексной оценки в I и II клинических группах была от 17 и выше. При легкой стадии патологического процесса в I и II группах в схему лечения включена иммуномодулирующая терапия («Циклоферон» по предложенной схеме), при средней степени тяжести -системная энзимотерапия, а при тяжелой - непрямая лимфотропная терапия.

Третью группу клинических наблюдений (контрольную) составили 138 пациентов с панарициями любой локализации, у которых сумма баллов по шкале индексной оценки не превышала 16.

Очевидна необходимость раздельного анализа результатов лечения пациентов с панарициями и флегмонами кисти с учетом разницы в клинических характеристиках и применяемых лечебных методах. В итоге, результаты лечения флегмон кисти (189 наблюдений) рассмотрены отдельно от панарициев, а пациенты с запущенными формами - пандактилитом, суставным и костно-суставным панарицием, исключены из групп сравнения.

Выполненные нами исследования позволили разработать и обосновать комплексную лечебную тактику у пациентов с флегмонами кисти, с высокой степенью достоверности определить вероятность осложненного течения и

неблагоприятных исходов, а также внедрить единые критерии оценки результатов. Основными положениями лечебного алгоритма стали:

1. Возможность оценки тяжести патологического процесса (вне зависимости от локализации) индивидуально, на основе разработанной шкалы.

2. Учет при выборе лечебной тактики этиологических факторов и особенностей патогенеза заболевания.

3. Индивидуальная оценка прогноза заболевания, включая унифицированный подход к определению риска неблагоприятных исходов, вероятности осложненного течения.

4. Определение показаний к применению в послеоперационном периоде дополнительных методов лечения: назначению иммуномодуляторов, системной энзимотерапии, лимфотропной терапии.

5. Динамическая оценка результатов лечения на различных его этапах.

6. Внедрение унифицированных критериев оценки результатов лечения с учетом индивидуальных особенностей и характеристик при различной локализации, распространенности и тяжести патологического процесса.

Результаты лечения больных с флегмонами кисти.

Проведенная систематизация с учетом нозологии и выработки стандартизированных подходов позволила избежать значимых ошибок в подборе лечебной тактики и оценке эффективности лечения. Это позволило объединить и рассмотреть в совокупности итоги лечения 189 пациентов с флегмонами кисти. На основе указанных объективных критериев обосновано проведение при флегмонах кисти монокомпоиеитной иммуномодулирутощей терапии у 28% больных, системной энзимотерапии - у 51,3%, и непрямой лимфотропной терапии - у 20,7% пациентов.

В таблице 2 представлено распределение пациентов с флегмонами кисти по характеру и числу выполненных операций, срокам стационарного лечения. Наглядны отличия, состоящие в большей длительности стационарного лечения и разнообразии характера оперативных вмешательств при глубоких и сочетанных флегмонах.

Таблица 2.

Структура оперативных вмешательств у больных с флегмонами кисти и сроки послеоперационного пребывания в стационаре.

Нозология/ тип операции или характер доступа Первичные операции Повторные нскрэктомии II ирспнрованис Конко-лепь при различной тяжести патологического процесса

Легкая Средняя Тяжелая Итого*

Комиесуральная флегмона 54 6 (у 5 пациентов) В,7 11,3 17,5 10,7± 2,48

Флегмона тыла кисти 63 4 10,9 13,2 17,5 12,5± 3,28

Флегмона 19 3 11,8 17,2 18,3 15,7±

пространства тенара 1,95

Флегмона пространства гипотекара и 1 10,4 14,4 16 12,0± 2,48

Флегмона срединного пространства ладони 17 2 - 15,7 17,4 16,8± 1,28

У-образная флегмона 6 2(у1 больного) - 12 22,6 20,8

Флегмона пространства Пирогова-Парона 6 1 14 23,8 22,2

Сочетанные флегмоны 13 3(у2 больных) - 10,7 19,0 17,1± 3,9

ВСЕГО 189 22 (у 19 больных) 10,24± 1,89 13,04 ±2,28 18,3 ±2,93 13,55 ±3,76

* - соответствует значению показателя достоверности различия р<0,05.

Среди пациентов, оперированных повторно, 9 больных со средней степенью тяжести патологического процесса и 10 - с тяжелой степенью по предложенной шкале. Обоснованный подход к выбору метода операции и схемы послеоперационного ведения сглаживает индивидуальные отличия, но очевидна зависимость сроков лечения от тяжести заболевания. Эта закономерность четко прослеживается на таких важных показателях, как общая длительность антибактериальной терапии, количество и расход анальгетиков (при парэнтеральном введении), потребность в перевязках и сроки амбулаторного наблюдения (таб. 3). Данные показатели легко поддаются количественному учету, а их анализ не представляет затруднений.

Таблица 3.

Фармако-экономические характеристики и их взаимосвязь со сроками

лечения при флегмонах кисти различной локализации.

Нозология Средняя продолжительность (суток)

Антибиотико терапии Парэнтсрального обезболивания Перевязок/ количество Стационарно го лечения Амбулаторного мониторинга

Комиссурапьная флегмона 6,8±0,97 3,4±0,55 9,7/ 12,61:1,2 10,7±2,48 12±2,4

Флегмона тыла кисти 8,0±1,11 3,8±0,65 11,3/ 15,8±2,4 12,5±3,28 18±2,8

Флегмона пространства тенара 8,9±2,1 5,1 ±0,95 14,2/ 17,8±1,77 15,7±1,95 14±2,7

Флегмона пространства гипотенара 7,6±1,08 3,7±0,62 10,8/ 14,0±1,34 12,0±2,48 12,1±2,8

Флегмона срединного 10,7±1,51 5,4±0,87 16,3/ 20,0±2,83 16,8±1,28 19,8±3,6

пространства ладони

и-образная флегмона 12,1 6,6 18,9/ 27,3 20,8 28,5

Флегмона пространства Пирогова-Парона 12,5 6,7 22/ 29,5 22,2 28,5

Сочетанные флегмоны 10,9±1,54 6,4±0,99 16,7/ 27,0 17,1± 3,9 29,3

ИТОГО 8,4±2,17 4,4±1,08 12,5±3,1 / 16,9±5,17 13,55±3,76 17,2±4,87

Примечание. Для отдельных нозологических единиц подсчет средних статистических величии не производили вследствие их недостоверности из-за малых выборок.

Показано, что в сложных случаях, при появлении показаний к повторным операциям, в частности, ревизии, некрэктомии и редренированию, сомнения в обоснованности активной тактики должны решаться в пользу операции. Это не столько сэкономит время лечения, сколько позволит избежать развития необратимых деструктивных и некротических изменений тканей кисти. Показано, что наибольшие трудности представляет лечение У-образных флегмон, флегмон пространства Пирогова-Парона и срединного ладонного пространства. Анализ показал экономическую эффективность предложенной тактики (сокращение койко-дня, сроков восстановительного лечения, расхода медикаментов) в сравнении с данными современных исследований.

Таким образом, полученные у 134 больных (70,9%) хорошие результаты лечения пациентов с флегмонами кисти, при 43 удовлетворительных исходов лечения (22,7%) и всего лишь 12 неудовлетворительных результатов (6,3%, включая глубокие и сочстанные флегмоны), позволяют рекомендовать разработанный лечебно-диагностический алгоритм в клинической практике.

Сравнительная характеристика результатов лечения больных с панарициями в группах клинических наблюдений.

Анализ результатов лечения больных с гнойными заболеваниями пальцев кисти в трех группах клинических наблюдений, свидетельствует о том, что наилучшие исходы получены в I и II группах, где в использованы новые «Способ доступа при хирургическом лечении гнойного заболевания средней фаланги пальца кисти» (патент РФ №2340290) и «Способ хирургического лечения панариция» (патент РФ№2280411) в сочетании с дифференцированным алгоритмом, включавшим применение после операции иммуномодуляторов, системной энзимотерапии или непрямой лимфотропной терапии.

Группы были однородны по структуре, позрастному и количественному составу. Однако, в I и И группах (основных) отмечался больший удельный вес пациентов с неблагоприятным или сомнительным прогнозом. При однородном составе групп, соответствии в них клинических и лабораторных характеристик

29

панарициев, тяжесть заболевания в I и II группах была значительно выше, прогноз заболевания - сложнее, а риск осложнений - больше. Именно у таких пациентов, как больные основных групп клинических наблюдений необходимо совершенствовать технологии лечения, индивидуально обосновывать тактику.

Анализ результатов показал, что в послеоперационном периоде к 5"м и, тем более, к Т" суткам выраженность воспалительных изменений в I и II клинических группах была меньше, чем в контрольной. В III клинической группе к 5"м и Т" суткам констатировали не только более высокий уровень воспалительных проявлений, но и замедленные темпы их купирования. Это подтверждает большую эффективность лечения в I и II группах, что подтверждается помимо клинических, лабораторными данными. Отметим, что при исходно более высоком уровне лейкоцитов и СОЭ, а также большем содержании палочкоядерных нейтрофилов и меньшем - лимфоцитов, в I и II клинических группах к 5 м суткам уровни перечисленных показателей были ближе к норме, чем в контрольной. Лабораторные значения в сравниваемых группах были близки по значению (разница средних величин не превышала 18%), но тенденция к скорейшей нормализации в I и II группах повторялась для всех показателей. То же относится к анализу ЛИИ и СПНР. В I и II клинических группах отмечена следующая динамика: с 2,57 до 1,73 и с 2,47 до 1,71, соответственно, для ЛИИ; с 0,28 и 0,29 до 0,45 - для СПНР. В III группе ЛИИ уменьшился лишь с 2,19 до 1,93; СПНР с 0,34 поднялся только до 0,41.

Таким образом, тенденция к нормализации лабораторных показателей в III клинической группе была нестойкой и замедленной. Это подтверждают и морфологические данные, полученные при анализе цитограмм.

Показано, что в I и II клинических группах при большем удельном весе больных с некротическим (49,3 и 49,5%, соответственно) и дегенеративно-воспалительным типом цитограмм (28 и 28,2%) по сравнению с контрольной группой (30,4% с некротическим типом), уже через 3 суток картина меняется. Перечисленные типы, характеризующие деструктивные процессы отмечены в 34,6% в I группе и в 34% во II группе, в когорте сравнения - уже в 36,2%. К Т" суткам это соотношение составило 20,4 и 22,6% против 24,6% в контроле. При этом спустя 7 дней, регенераторный тип цитограмм в III группе имел место в 26,8%, а в основных группах - в 37,3% и 37,9%. Из этого следует, что в 1 и II клинических группах получены стабильные результаты с более ранним и качественным переходом от деструктивных изменений к репаративным.

Среди исключенных из групп сравнения 52 пациентов с исходно осложненным течением глубоких форм панарициев, в том числе с суставным, костно-суставным панарицием и, особенно, пандактилитом вероятность неблагоприятных исходов несравнимо превышала таковую при других гнойных заболеваниях пальцев. Однако, за счет оптимизации лечебных алгоритмов и индивидуального подхода у 26" пациентов (50%) достигнуты хорошие

функциональные результаты с адекватной функцией суставов в отдаленные сроки. По причине длительных сроков заживления и последующего ограничения функции в 18й наблюдениях результаты признаны удовлетворительными (34,6%), и лишь у 8" больных - неудовлетворительными. При этом, удалось сохранить палец и его функцию у 70% больных с папдактилитом (7 из 10), у 88,5% пациентов с костно-суставным (23 из 26) и 87,5% (14 из 16) - с суставным панарицием. Полученные результаты свидетельствуют о том, что даже при тотальном и субтотальном поражении пальца, очаговой деструкции костей и суставных поверхностей возможно получать обнадеживающие результаты при соблюдении комплексного алгоритма и индивидуальном обосновании лечебной тактики.

Отдельные показатели (продолжительность обезболивания, антибиотикотерапии) минимизированы в сравнении с контрольными значениями. Общий койко-день и длительность амбулаторного мониторинга были сокращены, а в общем пуле - не превышали оптимальных.

Итого, в I клинической группе у 60 (80,0%) больных получены хорошие результаты, у 12 (16,0%) пациентов - удовлетворительные, у 3 (4,0%) -неудовлетворительные. У 82 (79,6%) пациентов II клинической группы получены хорошие результаты, у 17 (16,5%) больных - удовлетворительные, у 4 (3,9%) - неудовлетворительные. Среди 138 больных III группы (контрольной) хорошие результаты достигнуты у 106 (76,8%), удовлетворительные - у 25 (18,1%), неудовлетворительные - у 7 больных (5,1%). При этом, в I и II клинических группах было лишь по 1 больному (1,33% и 0,73%) с последующей утратой фаланги пальца или потерей его функции, тогда как в III клинической группе было 3 таких пациентов (2,18%).

□ хорошие - 60 пациентов

□ удовлетворительные • 12

□ неудовлетворительные • 3

I клиническая группа

□ хорошие • 82 пациента

□ удовлетворительные -17

□ неудовлетворительные - 4

II клиническая группа

□ хорошие -106 пациентов 0 удовлетворительные - 25

□ неудовлетворительные - 7

□ хорошие - 274 пациента 0 удовлетворительные - 72

□ неудовлетворительные - 22

III клиническая группа Результаты в общем пуле

Рис. 5. Итоговые результаты лечения больных с панарициями (диаграмма).

Причинами отрицательных результатов стали: диагностические ошибки, особенно позднее выявление суставных и костных панарициев; затягивание сроков лечения и позднее заживление, особенно при недостаточно активной тактике; ошибки послеоперационного ведения; длительная дисфункция конечности, в том числе, в иммобилизации, с исходом в контрактуры; формирование контрактур вследствие нефункциональных разрезов.

Таким образом, полученные у 96,0% и 96,1% больных в 1 и Н клинических группах, соответственно, положительные результаты (заживление, при отсутствии жалоб и дисфункции пальцев) после применения комбинированного алгоритма и новых методов лечения позволяют рекомендовать применение разработанных методик в клинической практике при гнойных заболеваниях пальцев кисти. Наибольшей эффективностью по сравнению с традиционными способами, предложенные методы обладают у больных с панарициями при длительном анамнезе и значительной выраженности локальных воспалительных проявлений. Полученные в общей группе (включая костно-суставной, суставной панариций и пандактилит) результаты - 94,1 % положительных исходов, свидетельствуют о правильности выбранной тактики.

Результаты использования гистологических и цитологических методов исследования.

Результаты показали необходимость преемственности стационарного и амбулаторного этапов оказания помощи пациентам с гнойными заболеваниями кисти, а также возможность коррекции результатов за счет полноценной восстановительной терапии. Объем послеоперационной терапии и комплексной реабилитации, компоненты и длительность схемы лечения устанавливались индивидуально с использованием оригинальных методик. При этом, контроль иифильтративпо-воспалитсльпых проявлений, цитологической картины и динамики фаз раневого процесса приобретают ведущую роль в формировании

тактики послеоперационного ведения больных с гнойными заболеваниями кисти.

Гистологические исследования при панарициях и флегмонах кисти позволили определить наиболее значимые патологические изменения при оценке кровоснабжения и жизнеспособности прилежащих к очагу поражения тканей, не только характеризующие индивидуальное течение заболевания, но и обуславливающие его динамику, прогнозирующие исход и, самое главное, определяющие адекватность объема операции.

»ЩИ * ь -

А Б

Рис. 6. Гистологические исследования. А - Подкожный панариний. Некроз и нейтрофилыщя инфильтрация соединительной ткани. Тромбоз сосуда. Окраска по ван Гизон. Ув. 100; Б -Сухожильный панариций. Коагуляциоиный некроз сухожилия. Калышфикация. Геморрагии. Окраска по Романовскому-Гимза. Ув. 100;

Рис. 6. Гистологические исследования. В- Флегмона тыла кисти. Огек и неитрофильная инфильтрация дермы. Окраска по ван Гизон. Ув.100; Г - Флегмона срединного пространства ладони. Периваскулярные нейтрофильные инфильтраты. Отечная жидкость между коллагеновыми волокнами. ШИК-реакцня. Ув. 100.

Гистологические исследования показали, что гнойное воспаление при панарициях и флегмонах кисти (рис.6), связанных с микробной контаминацией, приводит к выраженным расстройствам микроциркуляции на уровне внутрисосудистых нарушений (изменение реологических свойств и сладжирование кропи) и на уровне нарушений самих сосудов (пристеночное стояние эритроцитов и лейкоцитов, диапедезные кровоизлияния,

фибриноидпый некроз сосудистой стенки), что предопределяет выраженность некрозов и должно учитываться при операциях, ведении послеоперационного периода, определении восстановительной терапии и объема реабилитации.

Отдавая должное клиническому значению и важности использования цитограмм мазков-отпечатков в диагностике, контроле за адекватностью лечения, прогнозе гнойных заболеваний кисти, нам удалось дать обобщенную характеристику рспаративным процессам в различных отделах кисти. Анализ цитограмм показал, что клинико-прогностическая значимость последних при гнойных поражениях кисти возрастает через 5-7 суток после операции (рис. 7).

Рис. 7. Суставной панариций. Воспалительный (А,ув.х200) и воспалитслыю-регснерагорный (Б, ув.хЮОО) тип цитограмм. 5 суток после операции. Окр. по Ромаповскому-Гимза.

Гнойные поражения кисти в зоне с высоким содержанием плотной волокнистой соединительной ткани (сухожилия, суставы, ладонь) сопровождались некротическим типом цитограмм более длительное время. Отсроченность в связи с этим регенераторного типа цитограмм связана с худшей микроциркуляцией, большим количеством очагов некроза и их худшей элиминацией в этих зонах, что требует врачебного контроля. Использование цитограмм для динамической оценки состояния операционных ран, выраженности воспалительной реакции и состояния репаративных процессов позволило индивидуально варьировать лечебную тактику, улучшить результаты и сократить сроки восстановительного лечения и реабилитации.

Возможности улучшения результатов лечения пациентов с гнойными заболеваниями кисти на этапе восстановительного лечения и послеоперационной реабилитации.

Не менее важной стала возможность устранения неблагоприятных последствий деструктивных изменений в тканях и вынужденной дисфункции пальцев и кисти, а также раннего купирования реактивных и воспалительных проявлений в послеоперационном периоде, предотвращения развития Рубцовых контрактур и хронизации патологических изменений (с развитием артрозов, артритов, тендовагинитов и др.).

Помимо хороших клинических и функциональных результатов (при отсутствии жалоб и полном восстановлении функции), полученных в 73,2% наблюдений (408 пациентов, 274 больных с панарициями и 134 - с флегмонами кисти), имели место удовлетворительные исходы, связанные с наличием отдельных жалоб, длительным заживлением и восстановлением, а также частичным ограничением отдельных функций пальцев и кисти. Удовлетворительные исходы получены в 115 наблюдениях (72 случая - при панарициях и у 43 больных с флегмонами кисти), составив 20,6% от общего числа. Кроме того, у 34 пациентов (22 — с панарициями и 12 — с флегмонами кисти) отмечены неудовлетворительные результаты, составившие в общем пуле лишь 6,1%. Очевидно, что данные пациенты нуждаются в особом, усиленном подходе к восстановительной терапии и реабилитации.

У пациентов с длительно вялотекущим воспалением, продолжительным вынужденным ограничением функции конечности, пролонгированными сроками заживления и неадекватным клиническим эффектом, курс лечения должен быть дополнен компонентами, стимулирующими функцию пальцев и кисти и направленными против прогрессии функциональных расстройств. Иначе, очевиден риск ограничения функций суставов кисти, снижения качества жизни и ограничения в трудовой деятельности. Применение дополнительных методов восстановительного лечения направлено на решение следующих задач:

А. Общих, направленных на системную стимуляцию всего организма.

1. Улучшение иммунного статуса.

2. Подавление воспалительных проявлений.

3. Улучшение трофики тканей.

Б. Местных, решаемых на локальном уровне.

1. Восстановление мышечного тонуса до нормальных величин;

2. Коррекция ограничения подвижности в суставах.

3. Профилактика развития хронических воспалительных процессов;

4. Восстановление физиологической синхронности, координации и функциональной активности структур опорно-двигательного аппарата.

5. Усиление регионарного кровообращения кисти и пальцев;

6. Улучшение микроциркуляции в мягких тканях.

Использованные методы не носили радикального характера, однако позволили достичь прогресса по каждому из направлений. Помимо фармакотерапии, на этапе реабилитации использовались следующие методы: физиотерапия, массаж, лечебная физкультура, иглорефлексотерапия.

Выбор факторов физиотерапевтического воздействия осуществляли с учетом как локализации и распространенности гнойного очага, так и проявлений воспалительной реакции в различные сроки после операции.

Необходимость проведения комплексной реабилитации, включающей физиолечение, массаж и лечебную гимнастику вызвана не только стремлением

к сокращению сроков лечения, но и возможностью коррекции функциональных результатов. Среди пациентов с панарициями хорошие результаты получены у 274 пациентов (74,5 %), удовлетворительные - у 72 (19,6%), а неудовлетворительные - у 22 больных (5,9%). При флегмонах кисти хорошие результаты получены у 134 больных (70,9%), удовлетворительные - у 43 (22,7%), а неудовлетворительные - у 12 пациентов (6,3%). Итого, в общем пуле мы констатировали 408 хороших результатов (73,3%), 115 удовлетворительных (20,6%) и 34 неудовлетворительных (6,1%).

Отметим, что у 57 больных при осложненном течении послеоперационного периода, либо неадекватном эффекте и отсутствии положительной динамики, выполнены повторные оперативные вмешательства. Указанные больные составили менее 15% общей группы, но именно у них удалось значительно повлиять на результаты лечения, ускорить заживление ран и восстановление функции конечности (или скорректировать имеющиеся последствия при неудовлетворительных исходах - 34 (6,1%) наблюдения). Данная группа была немногочисленной, но нуждалась в индивидуальном подходе ввиду высокой вероятности осложнений и их последствий. Применение ЛФК, физиотерапии и массажа у них дало возможность сократить не только койко-дснь, но также сроки и степень нетрудоспособности.

Проследив эффективность использования методик лечебной физкультуры по результатам лечения в отдаленные сроки нам удалось выделить ряд упражнений, имеющих наибольшую эффективность при простоте выполнения и доступности для пациентов, оперированных по поводу гнойных заболеваний пальцев и кисти. Предлагаемый комплекс состоит из 20 основных упражнений. По окончании этапа отработки методик данный комплекс стал стандартным при реабилитации пациентов в группах клинических наблюдений.

Однако, изолированное применение оптимального комплекса лечебной физкультуры не может заместить необходимость стимуляции нервно-мышечных рефлекторных взаимодействий. Опыт показал необходимость разработки и внедрения новых методов стимуляции опорно-двигательного аппарата кисти в условиях сохраняющегося воспаления и необходимости потенцирования регенерации. Поиск эффективных механизмов рефлекторной стимуляции заставил нас прибегнугь к технологиям иглоакупунктуры. Оригинальная методика положена в основу «Способа лечения гнойного заболевания пальца кисти» (патент РФ №2247552), включающего помимо вскрытия гнойного очага, санации, дренирования, антибиотикотсрапии, проведение пред- и послеоперационных сеансов иглорефлексотсрапии.

Рисунок 8. Проекции акупупуктурных точек. А - ладонная поверхность, Б-тыльная.

Предложенный способ лечения отличается тем, что перед операцией и в течение курса лечения проводили сеансы иглорефлексотерапии по 20-25 минут, всего 4-5 сеанса на курс лечения, причём при гнойном заболевании I пальца кисти использовали точки Р - 7 и 01-4; II пальца — 01-6 и Р-9; III пальца - МС-6 и ТЯ-4; IV пальца - ТЯ-5 и МС-7; V пальца - С-5 и ГС-4, Ю-7 и С-7.

Способ обеспечивает повышение эффективности лечения за счёт снижения болевого синдрома, что не требовало дополнительного обезболивания, отмечалось раннее исчезновение отёка мягких тканей, гладкое течение раневого процесса, уменьшение числа осложнений и сокращение длительности пребывания в стационаре. Метод применяли по следующей схеме (патент РФ №2247552). Перед операцией больному проводили сеанс иглорефлексотерапии на 20-25 минут, затем выполнялось оперативное лечение в установленном объеме, формировалась схема послеоперационной терапии. Помимо этого, в послеоперационном периоде дополнительно проводили сеансы иглорефлексотерапии по разработанной методике кратностью 3-4 раза.

Предложенный способ был успешно применен в комплексе реабилитации и восстановительного лечения у 50% больных с гнойными заболеваниями пальцев кисти (184 пациента, из них 60-е глубокими формами панарициев и 124-е поверхностными). Осложнений применения описанной методики, либо негативных последствий, вызванных ее применением, мы не отметили.

Таким образом, перспективы использования дополнительных методов восстановительного лечения в комплексе реабилитации после хирургического лечения гнойных заболеваний кисти заключаются в возможности коррекции функциональных результатов, профилактике и снижении риска послеоперационных осложнений, а также дисфункции кисти. Индивидуальное

обоснование и внедрение этих методов позволяет еще более снизить вероятность послеоперационных осложнений у «проблемных» больных.

В итоге комплексного лечения гнойных заболеваний пальцев и кисти хорошие результаты получены в 408 наблюдениях (73,3%), удовлетворительные - у 115 пациентов (20,6%), а неудовлетворительные - лишь в 34 случаях (6,1%). Считаем, что выздоровления (с учетом восстановительной терапии и реабилитации), достигнутого у 93,9% больных при отсутствии жалоб, дисфункции кисти, удалось добиться лишь благодаря индивидуальному подходу и рациональному применению комплекса мероприятий с использованием дифференцированных подходов и внедрением оригинальных хирургических методик и способов послеоперационного ведения. Более того, трудоспособность пациентов была восстановлена за счет комбинированной реабилитации даже при неблагоприятных исходах лечения. Полученные результаты демонстрируют эффективность предложенного подхода и служат обоснованием для его широкого внедрения в практику здравоохранения.

ВЫВОДЫ.

1. Обоснованный лечебно-диагностический алгоритм, включающий лабораторные, рентгенологические, ультрасонографичсские методы в сочетании с бактериологическими, морфологическими и цитологическими исследованиями, позволяет улучшить результаты лечения больных с гнойными заболеваниями кисти за счет индивидуального обоснования выбора способа операции, дифференцированного подхода к определению схемы послеоперационной терапии и реабилитации.

2. Разработанный «Способ хирургического лечения подкожного панариция» позволяет повысить эффективность лечения за счет снижения частоты послеоперационных осложнений, проведения динамического цитологического контроля в течение всего раневого процесса, облегчения дренирования ран, устранения натяжения тканей.

3. Разработанный «Способ доступа при хирургическом лечении гнойного заболевания средней фаланги пальца кисти» дает возможность улучшить результаты лечения за счет адекватной ревизии и дренирования раны в послеоперационном периоде, ведения динамического контроля за течением раневого процесса, что обеспечивает уменьшение числа послеоперационных осложнений при полном восстановлении трудоспособности и хорошем косметическом эффекте.

4. Применение «Способа лечения гнойного заболевания пальца кисти» даст возможность сократить сроки и улучшить функциональные результаты лечения больных за счет проведения перед операцией и в течение курса лечения 4-5 сеансов иглорефлексотсрапии по седирующему варианту.

5. Гнойное воспаление при панарициях и флегмонах кисти, связанных с микробной контаминацией, приводит к выраженным расстройствам микроциркуляции в виде внутрисосудистых нарушений (изменение реологических свойств и сладжирование крови) и к изменениям самих сосудов (пристеночное стояние эритроцитов и лейкоцитов, диапедезные кровоизлияния, фибриноидный некроз сосудистой стенки), что предопределяет выраженность и распространенность некрозов и должно учитываться при хирургических вмешательствах и ведении послеоперационного периода, назначении восстановительной терапии и определении объема комплексной реабилитации.

6. Коррекция послеоперационного лечения в зависимости от данных цитологического исследования дает возможность улучшить отдаленные результаты и сократить сроки восстановительного лечения и реабилитации.

7. Индивидуальная схема медикаментозного лечения с применением иммуномодуляторов, системной энзимотерапии, либо непрямой лимфотропной терапии позволяет сократить сроки лечения и улучшить отдаленные результаты.

8. Использование дополнительных методов восстановительного лечения (включая физиотерапию, массаж, ЛФК) в реабилитации после хирургического лечения гнойных заболеваний кисти позволяет корректировать функциональные результаты, снизить вероятность отдаленных осложнений и дисфункции кисти.

9. Применение последовательной послеоперационной комплексной терапии и реабилитации позволяет достичь значимого социального и экономического эффекта при сокращении сроков лечения и нетрудоспособности пациентов.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ.

1. Для лечения больных с гнойными заболеваниями кисти необходимо применять рациональный диагностический алгоритм, включающий лабораторные, рентгенологические, ультрасонографические, бактериологические, цитологические и морфологические исследования, а при рецидивирующем или осложненном течении дополненный МРТ, иммунологическими тестами и анализом гематологических индексов.

2. Для обеспечения дифференцированного выбора послеоперационной тактики с учетом запущенности заболевания и прогностических рисков целесообразно пользоваться индивидуальной шкалой оценки тяжести патологического процесса, основанной на объективных количественных и качественных критериях.

3. Для улучшения результатов лечения за счет постоянного контакта операционной раны с мазью, снижения отека и сдавления мягких тканей, улучшения кровоснабжения и заживления раны, в течение 2-3 суток после

вскрытия гнойного очага, некрэктомии, предпочтительно использовать наложение «футлярной» повязки из перчаточной резины с погружением пораженной фаланги в 3-5 мл водорастворимой мази.

4. В целях повышения эффективности при проведении полноценной некрэктомии и ревизии ран, снижения числа послеоперационных осложнений, облегчения проведение дренажей, устранения натяжения тканей вскрывать панариций одним продольным средне-боковым разрезом по рабочей поверхности кисти, а по нерабочей поверхности — двумя сходящимися полуовальными разрезами с иссечением кожи шириной 2-3 мм и длиной, соответствующей пораженной фаланге.

5. Для создания оптимальных условий для некрэктомии и ревизии раны, предотвращения формирования грубых деформирующих рубцов вскрытие гнойного очага осуществлять по среднебоковой линии продольными разрезами, по рабочей поверхности - на 1/3 длины фаланги, а по нерабочей - разрезом, переходящим на непораженные фаланги по краю окончания межфаланговых перемычек с дренированием по рабочей поверхности.

6. При осложненном послеоперационном течении гнойных заболеваний кисти целесообразно выполнять повторные некрэктомии с учетом рабочих поверхностей кисти с активным дренированием гнойных затёков.

7. Для динамической оценки состояния операционных ран, выраженности воспаления и состояния репаративных процессов использовать цитограммы, позволяющие индивидуально варьировать лечебную тактику.

8. В целях повышения эффективности комплексной послеоперационной терапии при гнойных заболеваниях кисти использовать иммуномодуляторы, системную энзимотерапию.

9. Для лечения гнойных заболеваниях кисти примененять непрямую лимфотропную антибиотикотерапию, способствующую быстрому стиханию перифокального воспаления, уменьшению гнойного отделяемого и благоприятному течению гнойного процесса, а также повышению реактивности на фоне снижения количества и дозы вводимого антибиотика.

10. Перед оперативным лечением и в течение послеоперационного периода рационально проводить сеансы иглорсфлексотерагши по 20-25 минут, всего 4-5 сеансов на курс лечения, используя при гнойном заболевании I пальца кисти точки Р - 7 и GI-4; II пальца - GI-6 и Р-9; III пальца - МС-6 и TR-4; IV пальца - TR-5 и МС-7; V пальца - С-5 и IG-4, IG-7 и С-7.

СПИСОК НАУЧНЫХ РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ.

I. В изданиях, рекомендованных ВАК. 1. Крайнюков П.Е. Рентгенодиагностика глубоких форм панарициев/ П.Е. Крайнюков, A.B. Щербатых, П.П. Павлов // Бюллетень Сибирской медицины. -Томск. - 2005. - Т. 2., Медицинские и экологические эффекты ионизирующего излучения:-С. 100-102.

2. Крайнюков П.Е. Непрямая лимфотропная терапия: метод антибиотикотерапии гнойных заболеваний пальцев кисти / П.Е. Крайнюков, A.B. Щербатых, В.И. Калашников, М.В. Мазур// Бюллетень ВСНЦ СО РАМН. - 2005. - № 3 (41). - С. 230231.

3. Щербатых A.B. Особенности микрофлоры гнойной раны у больных с панарицием / A.B. Щербатых, П.Е. Крайнюков, М.В. Мазур, Н.С. Плюта // Бюллетень ВСНЦ СО РАМН. - 2005. - № 3 (41). - С. 274 - 275.

4. Крайнюков П.Е. Акупунктура в реабилитации больных с панарициями / П.Е. Крайнюков, A.B. Щербатых, М.В. Мазур // Паллиативная медицина и реабилитация. -

2005.-№2.-С.21.

5. Крайнюков П.Е. Гнойные заболевания пальцев кисти у военнослужащих Прибайкалья / П.Е. Крайшоков, В.И. Калашников, A.B. Шкарупа, Н.С. Плюта // Воснно-мсд. журнал. - 2005. - Т. 326, № 12. - С. 12-13.

6. Щербатых A.B. Антибиотикотерапия гнойных заболевания пальцев кисти с помощью непрямой лимфотропной терапии / A.B. Щербатых, П.Е. Крайнюков, В.И. Калашников // Сибирский медицинский журнал. - 2006, - Т. 61, № 3. - С.50-54.

7. Крайнюков П.Е. Лечение больных с гнойными заболеваниями пальцев кисти/ П.Е. Крайнюков, A.B. Щербатых, В.И. Калашников // Сибирский медицинский журнал. -

2006,-Т. 63, № 5. - С. 18-22.

8. Щербатых A.B. Непрямая лимфотроппая терапия в комплексном лечении панарициев / A.B. Щербатых, П.Е. Крайнюков, А.М. Ломовцев // Врач - аспирант. -2006. - №6. - С.564-570.

9. Крайшоков П.Е. Системная энзимотерапия гнойных заболеваний кисти / П.Е. Крайнюков, A.B. Щербатых // Фундаментальные исследования. - 2008. - № 12. -С.63.

10. Крайшоков П.Е. Оценка эффективности применения циклоферона в комплексном лечении гнойных заболеваний кисти / П.Е. Крайнюков, A.B. Щербатых // Вестник ВолГМУ. - 2008. - № 4. - С. 19-22.

11. Крайшоков П.Е. Интенсификация комплексного лечения гнойных заболеваний кисти / П.Е. Крайнюков, A.B. Щербатых // Сибирский медицинский журнал. - 2009, -Т. 64, №3,-С. 152-155.

12. Крайшоков П.Е. Микротравматизм в патогенезе развития гнойных заболеваний кисти / П.Е. Крайнюков // Современные наукоемкие технологии. - 2010. - №8. - С. 52-53.

13. Крайнюков П.Е. Повышение эффективности лечения гнойно-воспалительных заболеваний кисти // П.Е. Крайнюков, А.И. Оганов // Вестник Национального медико-хирургического центра им. Н.И. Пирогова. - 2010, Т.5, №3. - С.56-58.

14. Крайнюков П.Е. Выбор антибиотикотерапии гнойных заболеваний кисти / П.Е. Крайнюков // Вестник Национального медико-хирургического центра им. Н.И. Пирогова. - 2011, Т.6, №1. - С.92-96.

15. Крайшоков П.Е. Лечении пациентов с гнойными заболеваниями кисти, типичные ошибки и осложнения / С.А. Матвеев, П.Е. Крайнюков // Военно-медицинский журнал. - 2011, Т. 332, №8. - С. 36-42.

16. Крайшоков П.Е. Иммунокорригирующая терапия гнойных заболеваний кисти / U.E. Крайнюков // Вестник Национального медико-хирургического центра им. Н.И. Пирогова. - 2011, Т.6, №3. - С. 62-67.

17. Крайнюков П.Е. Этиочатогенетическис аспекты формирования гнойных заболеваний кисти / П.Е. Крайнюков, С.А. Матвеев // Вестник Национального медико-хирургического центра им. Н.И. Пирогова. - 2012, Т.7, №2. - С. 50-55.

18. Крайнюков П.Е., Швецов В.К. Эффективность применения системной энзимотсрапии в комплексном лечении гнойных заболеваний кисти / П.Е. Крайнюков, В.К. Швецов // Экология человека. - 2013, №4. - С. 57-60.

ПАТЕНТЫ НА ИЗОБРЕТЕНИЯ.

1. Крайнюков П.Е. Способ лечения панариция средней и ногтевой фаланг пальца кисти/ Крайнюков П.Е., Щербатых A.B., Батаков Е.А., Калашников В.И. //патент РФ № 2350292 от 10.09.08г. - Бюллетень ФГУ «Федеральный институт промышленной собственности федеральной службы по интеллектуальной собственности, патентам и торговым знакам»: Изобретения и полезные модели. - М.: ФГУ ФИПС. - 2008. - №25.

2. Крайнюков П.Е. Способ доступа при хирургическом лечении гнойного заболевания средней фаланги пальца кисти / Крайнюков П.Е., Щербатых A.B., Ломовцев A.M.// патент РФ № 2340290 от 27.05.08г. - Бюллетень ФГУ «Федеральный институт промышленной собственности федеральной службы по интеллектуальной собственности, патентам и торговым знакам»: Изобретения и полезные модели. - М.: ФГУ ФИПС.-2008.-№15.

3. Крайнюков П.Е. Способ лечения гнойного заболевания пальца кисти/ Крайнюков П.Е., Щербатых A.B., Кузнецов C.M.II патент РФ № 2280469 от 10.08.05г. -Бюллетень ФГУ «Федеральный институт промышленной собственности федеральной службы по интеллектуальной собственности, патентам и торговым знакам»: Изобретения и полезные модели. - М.: ФГУ ФИПС,- 2005. - №22.

4. Крайнюков П.Е. Способ хирургического лечения подкожного панариция/ Крайнюков П.Е., Щербатых A.B., Кузнецов С.М.// патент РФ № 2280441 от 10.08.05г. - Бюллетень ФГУ «Федеральный" институт промышленной собственности федеральной службы по интеллектуальной собственности, патентам и торговым знакам»: Изобретения и полезные модели. - М.: ФГУ ФИПС.- 2005. - №22.

5. Крайнюков П.Е. Способ лечения гнойного заболевания пальца кисти/ Крайнюков U.E., Щербатых A.B., Павлов W.U.II патент РФ № 2247552 от 10.02.05г. - Бюллетень ФГУ «Федеральный институт промышленной собственности федеральной службы по интеллектуальной собственности, патентам и торговым знакам»: Изобретения и полезные модели. - М.: ФГУ ФИПС.- 2005. - №4.

II. В других изданиях.

1. Кузнецов С.М. Лечение гнойных заболеваний пальцев кисти в хирургическом отделении военного госпиталя / С.М. Кузнецов, П.Е. Крайнюков, В.И. Калашников, Н.С.Плюта // Актуальные проблемы клинической и экспериментальной медицины: Материалы Всероссийской научно-практической конференции, поев. 50-летию Читинской гос. мед. Академии. - Чита. - 2003. - С.82-83.

2. Крайнюков П.Е. Клинико-эпидемическая характеристика нагпоитсльных поражений мягких тканей кисти у молодых лиц / П.Е. Крайнюков, С.М. Кузнецов, A.B. Щербатых, В.И. Калашников // Журнал инфекционной патологии. - Иркугск. -2003. - Т.10. - № 4. - С.55-56.

3. Кузнецов С.М. Характеристика микрофлоры и сё чувствительность к антибиотикам при нагноительных поражениях пальцев кисти / С.М. Кузнецов, П.Е.

Крайнюков, A.B. Щербатых, В.И. Калашников Н Журнал инфекционной патологии. -Иркутск. - 2003. - Т. 10. - № 4. - С.56-57.

4. Крайнюков П.Е. Особенности течения и лечения панарициев у военнослужащих в Прибайкалье / С.М. Кузнецов, П.Е. Крайнюков, Н.С. Плюта, В.И. Калашников и др. // Актуальные вопросы хирургии и терапии: Сб. науч. тр. - Улан-Удэ: Изд-во Бурятского госуниверситета, 2003. - С.68 72.

5. Крайнюков П.Е. Принципы комплексного лечения панарициев в госпитале соединения Ракетных Войск Стратегического Назначения / С.М. Кузнецов, П.Е. Крайшоков, Н.С. Плюта, В.И. Калашников и др. // Актуальные вопросы хирургии и терапии: Сб. науч. тр. - Улан-Удэ: Изд-во Бурятского госуниверситета, 2003. - С. 173.

6. Павлов П.П. Рефлексотерапия у больных с панарициями (выбор актуальных точек с помощью прикладной кинезиологии) / П.П.Павлов, П.Е. Крайнюков // Прикладная кинсзиология. - М., 2003. - Т. 2, № 3. - С. 34 - 35.

7. Кузнецов С.М. Сравнительная оценка традиционного и применения непрямой лимфотропной терапии методов лечения панариция / С.М. Кузнецов, П.Е. Крайнюков, A.B. Щербатых // Актуальные проблемы медицины биологии, медицины и экологии: Сб. науч. раб. - Томск: Сибирский государственный медицинский университет, 2004. - Т.З. - № 2. - С.235 - 236.

8. Крайнюков П.Е. Реабилитация больных в послеоперационном периоде с гнойными заболеваниями пальцев кисти / П.Е. Крайнюков, В.И. Калашников, Н.С. Плюта, С.М. Кузнецов // Актуальные проблемы медицины биологии, медицины и экологии: Сб. науч. раб. - Томск: Сибирский государственный медицинский университет, 2004. - Т.З. - № 2. - С.235.

9. Щербатых A.B. Комплексное лечение панарициев в условиях хирургического стационара: Методические рекомендации / A.B. Щербатых, С.М. Кузнецов, П.Е. Крайнюков, В.И. Калашников и др. // Иркутск, гос. мед. университет. - Иркутск: «ASPrint», 2004. - 28 с.

10. Krainyukov P.E. Acupuncture in the treatment of purulent diseases of fingers / Krainyukov, Sherbatyh A.V., Evseeva G.G., Mazoor M.V. // Reports of Mongolian -Russian 5"' Joint Research Conference, Ulaanbaator-Irkutsk, 23 - 24 November 2004. - P. 55-57.

11. Кузнецов С.М. Непрямая лимфотропная терапия гнойных заболеваний пальцев кисти / С.М. Кузнецов, П.Е. Крайнюков, A.B. Щербатых // Вестник Российского государственного медицинского университета. Спецвыпуск к 100-летию со дня рождения Г.Е. Островерхова. - М., 2004. - №8(39). - С.281-283.

12. Крайнюков П.Е. Иглоукалывание в лечении гнойных заболеваний пальцев кисти / П.Е. Крайшоков, П.П. Павлов, A.B. Щербатых // Новые технологии в медицине: Сб. докл. Второй международной дистанционной научн.-практ. копф., Санкт-Петербург, 15-30 марта 2005 г. - СПб, 2005. - С. 49 - 50.

13. Крайшоков П.Е. Цитологический контроль в лечении панарициев / П.Е. Крайшоков, С.М. Кузнецов, A.B. Щербатых // Бюллетень Сибирской медицины. . -Томск. - 2005. - Т. 4, приложение 1, Сб. докладов V Сибирского физиологического съезда, 29 июня - 1 июля 2005. - С. 176.

14. Вишняков К.Е. Динамический цитологический контроль лечения гнойных заболеваний пальцев кисти / Вишняков К.Е., Крайнюков П.Е., Щербатых A.B. // Физиология и медицина: Материалы Всероссийской конф., 14-16 апреля 2005. -СпБ, 2005. - С. 22.

15. Крайнюков П.Е. Иглорефлекеотерапия в послеоперационном периоде у больных с гнойными заболеваниями пальцев кисти / П.Е. Крайнюков, A.B. Щербатых, С.М. Кузнецов, М.В. Мазур и др. // «Здоровье семьи - XXI век»: Материалы IX Международной научной конференции, 28 апреля - 8 мая 2005 г. - Далянь, Китай, 2005.-С. 179-180.

16. Крайнюков П.Е. Структура гнойных заболеваний пальцев кисти у военнослужащих в Прибайкалье / П.Е. Крайнюков, М.В. Мазур, С.М. Кузнецов, Е.М. Юркин, И.А. Малышева // «Актуальные вопросы гнойно-септической хирургии»: Материалы 2- ой Всероссийской конференции хирургов, 24 - 25 мая 2005 г. -Красноярск, 2005. - С. 61.

17. Щербатых A.B. Реабилитация пациентов с гнойными заболеваниями пальцев кисти / A.B. Щербатых, П.Е! Крайнюков, С.М. Кузнецов // «Актуальные вопросы гнойно-ссптичсской хирургии»: Материалы 2- ой Всероссийской конференции хирургов, 24 - 25 мая 2005 г. - Красноярск, 2005. - С. 61.

18. Krainyukov P.E. The lymphotrope therapy of purulent diseases of fingers. / P.E. Krainyukov, A.V. Sherbatyh, G.G. Evseeva, M.V. Mazoor // XXXVI World Congress on Military Medicine, St. Petersburg, 5-11 June, 2005. - P. 137.

19. Щербатых A.B. Реабилитация больных с панарициями в послеоперационном периоде / A.B. Щербатых, П.Е. Крайнюков, С.М. Кузнецов, М.В. Мазур // Восстановительная медицина и реабилитация. - 2005: Материалы Международного конгресса, 15-16 июня 2005. - Москва, 2005. - С. 141.

20. Крайнюков П.Е. Современные методики реабилитации пациентов с гнойными заболеваниями пальцев кисти / П.Е. Крайнюков, М.В. Мазур, П.П. Павлов // Медицина и качество жизни. -2005. - № 1, Электронное приложение; Проблемы качества жизни в здравоохранении: Материалы III Международной Конференции, 1823 октября 2005. - Кемср, Турция. - С. 73.

21. Крайнюков П.Е. Динамический цитологический контроль эффективности лечения панарициев / П.Е. Крайнюков, A.B. Щербатых, Г.Г. Евсеева // Молекулярные механизмы регуляции функции клетки: Материалы Международного симпозиума, 12 - 16 сентября 2005 года. - Тюмень. - 2005. - С. 49-50.

22. Крайнюков П.Е. Рентгенологическое исследование при гнойных заболеваниях пальцев кисти / П.Е. Крайнюков, A.B. Щербатых, Г.Г. Евсеева // Хроническое радиационное воздействие: медико-биологические эффекты: Материалы III Международного симпозиума, 24 - 26 октября 2005 года. - Челябинск. - 2005. - С. 70.

23. Крайнюков П.Е. Осложнения анестезии по Оберсту-Лукашевичу при использовании различных концентраций новокаина / U.E. Крайнюков, A.B. Щербатых, В.И. Калашников, М.В. Мазур // Проблемы безопасности в анестезиологии: Материалы Международной научной конференции, октябрь 2005 г. -М. -С.60.

24. Крайнюков П.Е. Реабилитационный комплекс в послеоперационном периоде у пациентов с гнойными заболеваниями пальцев кисти / П.Е. Крайнюков, A.B. Щербатых, М.В. Мазур, В.И. Калашников, Н.С. Плгата // Научные труды I Съезда физиологов СНГ, Сочи, 19-23 сентября 2005. - С. 183.

25. Крайнюков П.Е. Эффективность использования различных концентраций новокаина при анестезии по Оберсту-Лукашевичу / П.Е. Крайнюков, В.И. Калашников, A.M. Ломовцсв, М.В. Мазур, Н.С. Плюта // Современные проблемы

терапии хирургических инфекций: Материалы V Всеармейской Международной конференции, 17-18 ноября 2005. - М. - 2005. - С.51.

26. Крайнюков П.Е. Сравнительная характеристика применения различных концентраций новокаина при анестезии по Оберсту-Лукашевичу / П.Е. Крайнюков, М.В. Мазур, В.И. Калашников, A.M. Ломовцев, Н.С. Плюта // Проблемы боли и обезболивания в клинической медицине: Материалы И Международной конференции, 6-10 декабря 2005 г. - Хургада, Египет. Медицина и качество жизни. -2006. -№ 1.-С.ЗЗ.

27. Лимфотроппая терапия гнойных заболеваний пальцев кисти / П.Е. Крайнюков, М.В. Мазур, В.И. Калашников, A.M. Ломовцев, U.C. Плюта // Новые технологии в медицине - 2006 : Сб. докл. Ill международной дистанционной паучн.-практ. конф., Санкт-Петербург, 15-30 марта 2006 г. - СП б, 2006. - С. 37-38.

28. Акупунктура в комплексном лечении гнойных заболеваний пальцев кисти / A.B. Щербатых, П.Е. Крайнюков, A.M. Ломовцев, М.В. Мазур, Н.С. Плюта // 60 лет на страже здоровья: Материалы XXXVI научно-практической конференции врачей 5 ЦВКГ ВВС, 2006. - Красногорск: 5 ЦВКГ ВВС, 2006. - С. 342-343.

29. Крайнюков П.Е. Роль рснтгенднагностики при панарициях / П.Е. Крайнюков, В.И. Калашников, A.A. Корбатов, П.П. Павлов // 60 лет на страже здоровья: Материалы XXXVI научно-практической конференции врачей 5 ЦВКГ ВВС, 2006. -Красногорск: 5 ЦВКГ ВВС, 2006. - С. 292-293.

30. Крайнюков П.Е. Акупунктура в лечении гнойных заболеваний пальцев кисти / П.Е. Крайнюков, A.B. Щербатых // Рефлексотерапия и мануальная медицина в XXI веке: Материалы Междунар. Конгресса, 19-21 мая 2006. - М.: 2006. - С. 195-196.

31. Крайнюков П.Е. Комплексное лечение гнойных заболеваний кисти в условиях хирургического стационара / П.Е. Крайнюков, A.B. Щербатых, М.В. Мазур, П.П.Павлов // Актуальные вопросы иневмофгизиологии. Методы клинической лимфологии и эндоэкологической реабилитации в пневмологии, фтизиологии и общей терапии: Материалы международной паучпо-практической конференции, 19 -20 сентября 2006, Том II. - Кишинев: Тип. АН РМ, 2006. - С. 101-105.

32. Крайнюков П.Е. Выбор аптибиотикотерапии при гнойных заболеваниях пальцев кисти / П.Е. Крайнюков, A.B. Щербатых // Многопрофильная больница: проблемы и решения: Материалы Второй Всероссийской научно-практической конференции, 21 -22 сентября 2006. - Ленинск-Кузнецкий, 2006. - С. 115.

33. Крайнюков П.Е. Эффективность непрямой лимфотропиой терапии гнойных заболеваний пальцев кисти / П.Е. Крайнюков, A.B. Щербатых // Новые технологии в ВПХ и хирургии повреждений мирного времени: Материалы Международной конференции, 26 - 28 октября 2006. - СПб, 2006. - С. 297.

34. Кузнецов С.М. Некоторые аспекты комплексной терапии глубоких форм панарициев у военнослужащих / С.М. Кузнецов, П.Е. Крайнюков, К.С. Толкачев, Е.С. Иетесип // Новые технологии в ВПХ и хирургии повреждений мирного времени: Материалы Международной конференции, 26 - 28 октября 2006. - СПб, 2006. - С. 298-299.

35. Крайнюков П.Е. Изменения показателей Т-клеточного иммунитета при гнойных заболеваниях пальцев кисти / П.Е. Крайнюков, A.M. Ломовцев, В.Д. Кондратьев, Н.С. Плюта // Инфекции в хирургии мирного и военного времени: Материалы VI Всеармейской международной конференции, посвященной 100-летию со дня рождения A.A. Вишневского, 14 - 16 ноября 2006. - М., 2006. - С. 27.

36. Крайнюков П.Е. Эффективность непрямой лимфогропной терапии при гнойных заболеваниях пальцев кисти / П.Е. Крайнюков, A.B. Щербатых // Инфекции в хирургии мирного и военного времени: Материалы VI Всеармейской международной конференции, посвященной 100-лстию со дня рождения A.A. Вишневского, 14-16 ноября 2006. - М., 2006. -С. 134-135.

37. Крайнюков П.Е. Показатели Т-клсточиого иммунитета при гнойных заболеваниях пальцев кисти / П.Е. Крайнюков, A.B. Щербатых, Б.В. Цветков, A.M. Ломовцсв, Л.П. Малых, В.И. Воднеква // Актуальные вопросы военной и практической медицины: Сборник материалов VII Всероссийской паучно-практичсской конференции врачей Приволжско-Уральского военного округа. - Оренбург, 2006. - Т. 2. - С. 523-527.

38. Крайнюков П.Е. Циклофероп в комплексном лечении панарициев / П.Е. Крайнюков, A.B. Щербатых, С.М. Кузнецов, Т.В. Евлентьева // «Здоровье семьи -XXI век»: Материалы XI Международной научной конференции, 26 апреля - 2 мая 2007 г. - Амстердам. - Страстбург, 2007. - С. 179-180.

39. Крайнюков П.Е. Микрофлора гнойной рапы у пациентов с воспалительными заболеваниями кисти / П.Е. Крайнюков, A.B. Щербатых // Актуальные вопросы профилактики, диагностики и терапии хирургической инфекции: Сборник материалов Всеармейской международной конференции, 1 - 2 ноября 2007 г. - Москва, 2007. -С. 65.

40. Крайнюков П.Е. Медицинская реабилитация больных с панарициями / П.Е. Крайнюков, Т.В. Евлентьева, В.И. Калашников // «Высокие технологии восстановительной медицины: профессиональное долголетие и качество жизни»: Сборник трудов X международной конференции, 24 - 26 сентября 2007 г. - М., 2007. -С. 112-113.

41. Крайнюков П.Е. Иммуномодулирующая терапия в комплексном лечении гнойных заболеваний кисти / П.Е. Крайнюков, A.B. Щербатых, Л.А. Мащенко, К.Н. Ефремов, В.Н. Жуков // Новые технологии в медицине: Сб. докл. Пятой международной дистанционной иаучн.-практ. конф., Санкт-Петербург, 15-30 марта 2008 г. - СПб, 2008.-С. 62-63.

42. Жуйков А.Е. Проводниковая анестезия, как метод выбора анестезиологического пособия при гнойных заболеваниях верхних конечностей / А.Е. Жуйков, П.Е. Крайнюков, А.Р. Хайрулин, Г.Н. Лазарчук // Научные исследования в реализации программы «Здоровье населения России»: Материалы III Хирургического конгресса, 21-24 февраля 2008 г. - М., 2008. - С.385.

43. Крайнюков П.Е. Структура гнойных заболеваний верхних конечностей в военном госпитале / П.Е. Крайнюков, В.Н. Жуков, A.B. Щербатых, А.Н. Левченко // Научные исследования в реализации программы «Здоровье населения России»: Материалы III Хирургического конгресса, 21 - 24 февраля 2008 г. - М., 2008. - С.324.

44. Крайнюков П.Е. Непрямая лимфотропная терапия гнойных заболеваний кисти / П.Е. Крайнюков, A.B. Щербатых, К.Н. Ефремов, В.Н. Жуков // «Инфекция в практике клинициста. Антибактериальная и антивирусная терапия на догоспитальном и госпитальном этапах»: Материалы научно-практической конференции с международным участием, 27-28 марта, 2008 г. - Харьков, Украина. - С.179-180.

45. Щербатых A.B. Реабилитация пациентов с гнойными заболеваниями кисти / A.B. Щербатых, П.Е. Крайнюков, Т.В. Евлентьева, Е.Ю. Кучсрявсц, И.В. Корюкина // «Здоровье семьи - XXI век»: Материалы XII Международной научной конференции, 27 апреля - 7 мая 2008 г. - Эйлат, Израиль, 2008. - Т. 2. - С.395-396.

46. Болиев О.Э. Системная энзимотерапия в комплексном лечении гнойных заболеваний кисти / О.Э. Болиев, П.Е. Крайнюков, A.B. Щербатых // «Фундаментальные науки и прогресс клинической медицины»: Материалы V Конференции молодых учёных России с международным участием. - Вестник Российской Академии медицинских наук. Приложите. - 2008. - № 6. - С. 67-68.

47. Крайнюков П.Е. Цитологический контроль иммуиомодулирующей терапии гнойных заболеваний кисти / П.Е. Крайнюков, A.B. Щербатых, О.Э. Болиев, J1.A. Мащенко // «Высокие технологии в медицине»: Материалы Всероссийской научно-практической конференции, посвященной 15-летию ФГЛТТУ «НКЦОЗШ», 11-12 сентября 2008 г., Ленинск-Кузнецк. - Ленинск-Кузнецк, 2008. - С. 250-251.

48. Крайнюков П.Е. Особенности показателей клеточного иммунитета у лиц с гнойными заболеваниями верхних конечностей / П.Е. Крайнюков, A.B. Щербатых, В.Н. Жуков, Л.Н. Левченко, Б.Л. Даулстов // «Актуальные вопросы клинической и экспериментальной медицины»: Материалы Всероссийской научно-практической конференции, посвящёнпой 55-летию образования ЧГМА, 1 - 2 октября 2008 г. -Чита, 2008.-С. 323.

49. Крайнюков П.Е. Иглорсфлсксотерапия гнойных заболеваний кисти / П.Е. Крайнюков, А.Н. Козлов, ИВ. Корюкина // «Актуальные вопросы гнойно-септических заболеваний и осложнений в хирургии, травматологии и интенсивной терапии»: материалы VII научно-практической конференции РАСХИ, 27-28 ноября 2008 г. - М. Инфекция в хирургии. - 2008. - Т. 6, Приложение № 1. - С. 38-39.

50. Крайнюков П.Е. Анализ причин возникновения гнойных заболеваний верхних конечностей у военнослужащих / П.Е. Крайнюков, В.Н. Жуков, A.B. Ластовина, А.Н. Левченко // «Современные алгоритмы диагностики и стандарты лечения в клинической медицине»: Материалы Всероссийской научно-практической конференции с международным участием, 5 декабря 2008 г. - М. - 2008. - С. 29.

51. Крайнюков П.Е. Использование кожной пластики при гнойных заболевания кисти / П.Е. Крайнюков, A.B. Щербатых, С.М. Кузнецов, В.И. Калашников // «Фундаментальные и прикладные исследования»: Материалы Международной научной конференции, 18-28 февраля 2009 г., Тайланд. Успехи современного естествознания. - 2009. - № 4. - С. 23.

52. Крайнюков П.Е. Непрямая лимфотропная терапия гнойных заболеваний кисти / П.Е. Крайнюков, A.B. Щербатых, К.Н. Ефремов, В.Н. Жуков. - М.: Янус, 2009. -htlp://medsocium.conViiepi7amaya-limfotropnava-lcrapiya-(inoiiivkh-zabolcvanii-kisti.hlm

53. Батаков Е.А. Внутрибольиичпые инфекции в отделениях хирургического профиля: Учебное пособие / Е.А. Батаков, Д.Г. Алексеев, О.Ю. Дюльдин, В.Е. Батаков, П.Е. Крайнюков // СГМУ. - Самара: Самар. отделение Литфонда, 2009. - 128 с.

54. Крайнюков П.Е. Структура гнойных заболеваний верхних конечностей в 1602 Окружном военном клиническом госпитале / П.Е. Крайнюков, А.И. Оганов, А.Г. Челах // «Актуальные проблемы оказания специализированной медицинской помощи в условиях стационара и применение стационарозамещающих технологий»: Материалы Всероссийской научно-практической конференции. - М. - 2009. - С. 37.

55. Крайнюков П.Е. Применение непрямой лимфотропной терапии в комплексном лечении гнойных заболеваний кисти / П.Е. Крайнюков, A.B. Щербатых, О.Э. Болиев // Материалы III съезда хирургов Сибири и Дальнего Востока, 15 - 16 октября 2009 г., -Томск. -20Ö9. - С. 97.

56. Крайнкжов П.Е. Пути улучшения результатов лечения гнойных заболеваний верхних конечностей в хирургическом стационаре / П.Е. Крайнкжов, A.B. Щербатых, А.И. Оганов // Главный Врач Юга России. - 2010, № 3. - С.28-30.

57. Батаков Е.А. Оценка качества жизни у больных с хроническим остеомиелитом / Е.А. Батаков, П.Е. Крайнкжов, Д.Г. Алексеев, В.Е. Батаков, И.В. Ишутов // Самарский медицинский журнал. - 2010, № 3. - С. 26-27.

58. Батаков Е.А. Применение плазменного аутофибронектина в комплексном лечении хронического остеомиелита / Е.А. Батаков, П.Е. Крайшоков, Д.Г. Алексеев, В.Е. Батаков, И.В. Ишутов // Самарский медицинский журнал. - 2010. № 3. - 28-31.

59. Оганов А.И. Кожная пластика как элемент комплексного лечения гнойных заболеваний кисти / А.И. Оганов, П.Е. Крайнтоков, В.И. Емельянов, С.Ф. Левченко // Материалы научной конференции, посвященной 200-летию со дня рождения Н.И. Пирогова «Наследие Пирогова: прошлое, настоящее, будущее», 25 27 ноября 2010. -Москва.-2010.-С. 179-180.

60. Крайнюков П.Е. Микробный пейзаж гнойных заболеваний кисти / П.Е. Крайнтоков, H.A. Шейко // Международный журнал прикладных и фундаментальных исследований. - 2010. - № 11. - С. 40 - 41.

61. Крайнюков П.Е. Выбор метода регионарной анестезии при операциях на конечностях / П.Е. Крайнюков, К.А. Слука, А.Л. Ширснко, Д.И. Аксенфельд И Главный Врач Юга России. - 2011, № 1. - С.39-40.

62. Крайнюков П.Е. Комплексное лечение гнойных заболеваний кисти в условиях хирургического стационара / П.Е. Крайнюков, A.B. Щербатых, Н.С. Князева, Э.В. Жиленко // Главный Врач Юга России. - 2011, № 2. - С.34-36.

63. Крайнюков П.Е. Преимущества применения системной энзимотсрапии гнойных заболеваний кисти / П.Е. Крайнюков // В сб.: «Модниковские чтения». Материалы VII Российской научно-практической конференции. - Ульяновск, 20-21 октября 2011. - С. 166-169.

64. Крайнюков П.Е. Опыт системной эпзимотерапии гнойных заболеваний верхних конечностей / П.Е. Крайнюков, В.В. Панов, С.Н. Татарин // Клиническая медицина Казахстана. - 2011, №3,4 (22,23). - С. 141-144.

65. Крайнюков П.Е. Анализ характеристик Т-клеточного иммунитета при гнойных заболеваниях кисти / П.Е. Крайнюков // В сб.: «Новые технологии в эндоскопической хирургии и их анестезиологическое обеспечение». Материалы региональной научно-практической конференции с международным участием. - Беслап-Владикавказ, 2012. -С. 9-11.

МОНОГРАФИЯ

1. Крайнюков П.Е. Комплексное лечение гиойпых заболеваний пальцев кисти / П.Е. Крайшоков, A.B. Щербатых, Е.А. Батаков // - Иркутск: «ASPrint», 2007. - 97 с.

Печать цифровая. Бумага офсетная. Гарнитура «Тайме». Формат 60x84/16. Объем 2.0 уч.-изд.-л. Заказ N0 3066. Тираж 100 экз. Отпечатано в КМЦ «КОПИЦЕНТР» 344006, г. Ростов-на-Дону, ул. Суворова, 19, тел. 247-34-88

13-11309

2013074472

2013074472