Автореферат и диссертация по медицине (14.00.06) на тему:Функциональные изменения миокарда у больных ишемической болезнью сердца с пароксизмальной формой мерцательной аритмии и возможности их коррекции

На правах рукописи

ЯЛОВЕЦ Алексей Александрович

003067662

ФУНКЦИОНАЛЬНЫЕ ИЗМЕНЕНИЯ МИОКАРДА У БОЛЬНЫХ ИШЕМИЧЕСКОЙ БОЛЕЗНЬЮ СЕРДЦА С ПАРОКСИЗМАЛЬНОЙ ФОРМОЙ МЕРЦАТЕЛЬНОЙ АРИТМИИ И ВОЗМОЖНОСТИ ИХ КОРРЕКЦИИ

14.00.06 - кардиология

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Санкт-Петербург 2006

003067662

Работа выполнена в Военно-медицинской академии им. С.М.Кирова

Научный руководитель:

доктор медицинских наук профессор Свистов Александр Сергеевич

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук доцент Карпенко Михаил Алексеевич доктор медицинских наук доцент Булычев Александр Борисович

Ведущее учреждение -

Научно-исследовательский институт скорой помощи им. И.И. Джанелидзе

Защита диссертации состоится » января 2007 года в

У/ часов на заседании диссертационного совета Д 215.002.06 при Военно-медицинской академии им. С.М. Кирова (194044, Санкт-Петербург, ул. Лебедева, 6).

С диссертацией можно ознакомиться в фундаментальной библиотеке Военно-медицинской академии им. С.М. Кирова

Автореферат разослан «с^/» декабря 2006 г.

УЧЕНЫЙ СЕКРЕТАРЬ ДИССЕРТАЦИОННОГО СОВЕТА

доктор медицинских наук профессор

ШУЛЕНИН Сергей Николаевич

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ Актуальность исследования

Среди всех нарушений сердечного ритма пароксизмальная мерцательная аритмия по частоте возникновения и настоящее время занимает второе место после экстрасистолии. Это, а также наличие большого количества опасных для жизни осложнений, нередко приводящих к стойкой утрате трудоспособности пациентов, вызывают большой лнтерес к проблеме этиологии, патогенеза и тактики лечения данного вида аритмии (Кушаковский М.С.,1998; Ардашсв В.Н, 1998). На сегодняшний день не существует единого подхода к пониманию ¡-юли различных этиологических факторов в генезе пароксизмов, мерцательной аритмии, к состоянию и жизненным прогнозам больных; не определены четкие стандарты дифференциальной диагностики и лечения пациентов данная проблема приобретает особую значимость. Большие экономические затраты государства, направленные па лечение этих больных, придают проблеме не только медицинское, но и большое социально-экономическое значение (Егоров Д.Ф., 1995;Бокерия Л Л. 1999).

Все нарушения сердечного ритма и проводимости являются симптомами различных патологических процессов протекающих в сердечной мышце, которые имеют различное значение как в клинике, так и в отдаленных прогнозах для каждого больного. В некоторых случаях пароксизмы МА могут быть единственными симптомами отражающими поражение сердечной мышцы, а в других могут усугублять клиническую картину заболевания. ФП может отображать не только поражение миокарда, но и являться следствием нарушения нервно-гуморальной регуляции сердечной деятельности, различных электролитных расстройств, токсических воздействий на миокард (Гришкин Ю.Н., 1993 год). Выделяют также идиопатическую форму мерцательной аритмии, когда её развитие не удаётся доказать наличием какого-либо патологического процесса или не удается их выявить доступными средствами диагностики.

Наличие разнообразных подходов к лечению фибрилляции предсердий, иногда противоречащих друг другу, является поводом к назначению неправильной терапии и некорректной тектики лечения этих больных (Ревишвили А.III., 1990г.). Все вышесказанное объясняет необходимость проведения дальнейших исследований в этой области, направленных па наиболее детальное изучения этиологических факторов, патогенетических механизмов, пусковых факторов; выработки единой тактики диагностики и лечения данной категории больных.

В настоящее время изучение механизмов возникновения и прогрессирования мерцательной аритмии является предметом многочисленных исследований. В современной литературе достаточно подробно освещены электрофизиологические механизмы развития МА (Кушаковский М.С. 1998г.; г1ре5 О.Р. 1988). Однако, по нашему мнению, многие из этих, безусловно фундаментальных работ, носят излишне отвлеченный теоретический характер, не всегда применимы для практиче-

ской деятельности, не в полной мере учитывают влияние всего спектра клинико-морфологических особенностей поражения миокарда, приведшей к генерации пароксизма мерцательной аритмии. В этом случае непосредственное сопоставление многообразных этиопатогенетичских причин с клиникой и аритмической активностью предоставит возможность для выработки новых направлений в лечении данного виде нарушения сердечного ритма.

Многочисленные литературные данные показывают, что группа больных с фибрилляцией предсердий весьма неоднородна, и пусковыми механизмами аритмии являются как морфологические, так и нейрогуморальные и электрофизиологические изменения миокарда. В группу заболеваний, являющихся возможной причиной развития пароксизмов, отнесены такие как : ишсмическая болезнь сердца, миокардиты, тиреотоксикоз, ревматизм, кардиомиопатия и др.. Часто проводится связь между выраженностью морфологических изменений миокарда и возможностью возникновения аритмии (Чирейкин Л.В.,1996 г.; Егоров Д.Ф., 1997 г.). Такой подход нам представляется довольно прямолинейным, так как всё же при одинаковой степени поражения миокарда у одних больных развивается пароксизмальная мерцательная аритмия, а у других заболевание протекает без нарушений сердечного ритма. По-видимому, связь между поражением миокарда и возникновением аритмии носит более сложный и многообразный характер. Наибольшее количество исследований проведено при изучении ишемической болезни сердца (ИБС), которая наиболее часто встречается у пациентов с пароксиз-мальной мерцательной аритмией. Существуют предположения о том, что нарушения сердечного ритма могут являться показателем обострения, прогрессировать или даже "дебюта" в клинике ИБС.

Таким образом, данные литературы и накопленный опыт собственных клинических наблюдений свидетельствуют о том, что группа больных ИБС с нарушениями ритма сердца по типу пароксизмальной мерцательной аритмии неоднородна и при обследовании и определении тактики лечения этих пациентов должны учитываться все стороны аритмогенеза.

Вышеперечисленное определило направление настоящего исследования.

Цель исследования. Изучить взаимосвязь клинического течения ишемической болезни сердца, структурно-функциональных изменений миокарда и аритмической активности у больных с пароксизмальной формой мерцательной аритмии, а также наметить возможные пути лечения и профилактики данного вида аритмии.

Задачи исследонаиии:

1. На основании комплексного обследования больных ИБС определить основные и дополнительные патологические факторы, способствующие возникновению пароксизмальной мерцательной аритмии.

2. Выявить особенности клинического течения ИБС и у больных без нарушений сердечного ритма и с ПМА.

3. Определить структурно-функциональные изменения миокарда (по данным стресс-эхокардиографии) у пациентов страдающих ИБС с пароксизмальной мерцательной аритмией.

4. По данным коронарографии и однофотонной эмиссионной компьютерной томографии сердца оценить характер и выраженность атеросклеротического поражения коронарных артерий у больных ИБС с ПМА.

5. Определить оптимальную схему обследования пациентов, позволяющую повысить эффективность лечения и профилактики мерцательной аритмии у больных ИБС.

Научная новизна

Научная новизна работы определяется выявлением новых фактов, дополняющих уже имеющиеся представления о причинах нарушений ритма и проводимости у больных ИБС.

Выделены основные патогенетические факторы, определяющие электрическую нестабильность миокарда у лиц с короыарогенным поражением миокарда.

Впервые выявлена связь изменения аритмической активности с различной степенью выраженности структурно-функциональных изменений миокарда.

Впервые оценены роли хронической и транзиторной ишемии миокарда в ге-незе аритмических событий.

Впервые оценены особенности коронарного кровотока как в условиях покоя, так и при нагрузке при выполнении ОФЭКТ миокарда и коронароангиогра-фии. Показано отсутствие четкой взаимосвязи между локализацией атеросклеро-тического поражения коронарных артерий и электрической нестабильностью предсердий.

Практическая значимость.

Совокупность определяемых при комплексном обследовании больных ИБС показателей позволяет наиболее полно представить картину структурно-функциональных изменений миокарда, реализующихся в генерацию пароксизмов мерцательной аритмии.

Выделены ведущие факторы, знание которых позволяет практическим кардиологам адекватно оценивать риск развития НРС с учетом возможных механизмов их индукции и решать вопрос о необходимости коррекции проаритмических компонентов ИБС.

Приведены основные показатели, характеризующие нарушения электрической активности сердца при его коронарогенном поражении, определена их значимость в клинической картине заболевания, уточнены диагностические возможности функциональных методов обследования больных ИБС с ПМА.

Оценена значимость результатов сгресс-эхокаэдиографии в прогнозе аритмических событий и выборе метода лечения пациентов, страдающих ИБС с паро-ксизмальной мерцательной аритмией.

Получены данные об отсутствии значимой связи между транзиторной ишемией миокарда, выраженностью коронарной недостаточности и наличием и час-тогой пароксизмов ФП.

Показан вклад структурно-функциональных изменений миокарда в аритмо-генез, что определяет необходимость проведения лечебных мероприятий, направленных на устранение этих сдвигов.

Продемонстрирована необходимость медикаментозной коррекции основных патологических изменений, которые способствуют возникновению и прогресси-ровапию аритмических осложнений ИБС. Определены возможности профилактики ПМА с помощью лекарственных средств, не являющихся специфическими антиаритмическими препаратами, но воздействующими на основные звенья сердечно-сосудистого континуума.

Положения, выносимые на защиту:

1. Пароксизмальная мерцательная аритмия у больных ИБС является результатом совокупного действия таких факторов как хроническая ишемия миокарда, формирование и нрогрессирование кардиосклероза, дисбаланс вегетативной нервной системы, элекгрофизиологическое ремоделирование миокарда.

2. Выполнение комплекса диагностических процедур, включающих суточное мониторирование ЭКГ; эхокардиографию и стресс-эхокардиографию с малыми дозами добутамина, дополненную тканевой доплерографией; нагрузочные пробы позволяет получить наиболее полную информацию о структурно-функциональных изменениях миокарда и подобрать наиболее оптимальную схему лечения данной категории пациентов.

3. Включение в схему терапии больных ИБС с ПМА ингибиторов ангиотен-зинпревращающего фермента, независимо от степени выраженности сердечной недостаточности и уровня артериального давления, улучшает аритмический прогноз данной категории пациентов.

Реализация и апробация работы

Основные положения работы доложены на V Всероссийской научно-практической конференции «Актуальные вопросы диагностики и лечения в многопрофильном лечебном учреждении» (Санкт-Петербург, 2001); Всероссийской научно-практической конференции «Кардиология - XXI век» (Санкт-Петербург, 2001); VII Международном Славянском Конгрессе по электрокардиостимуляции и клинической электрофизиологии сердца («Кардиостим - 2006; Санкт-Петербург»); заседаниях Санкт-Петербургского Общества терапевтов имени С.П. Боткина (март, 2005).

Результаты исследований используются в научной и лечебно-диагностической работе кафедры и клиники военно-морской госпитальной терапии Военно-медицинской-академии, кардиологических отделениях 1 ВМГ'Т и 442 ОВКГ МО РФ, в лекционных курсах по кардиологии для факультета подготовки врачей и для клинических ординаторов 1-2 года'обучения.

По теме диссертации опубликовано 11 научных работ.

Объем н структура работы. Диссертация изложена на 130 страницах машинописного текста, состоит из введения, 5 глаи, выводок, практических рекомендаций, приложений и указателя литературы, включающего 225 источников, в том числе 93 отечественных и 132 зарубежных, Текст иллюстрирован 17 рисунками и 15 таблицами.

Материалы и методы исследовании

Работа выполнена на клинической базе кафедры военно-морской госпитальной терапии Военно-медицинской академии в период 2001 - 2005 гг.

Обследовано 108 больных ИБС со стенокардией напряжения I-I1I функционального класса (ФК). Наличие ИБС подтверждалось специфическими признаками: документированным перенесенным инфарктом миокарда и/или данными ко-ронарографии, положительными результатами нагрузочных проб, эпизодами ишемических изменений в ходе суточного мониторирования ЭКГ

В исследование не включались больные со стенокардией напряжения IV ФК и нестабильной, вазоспастической стенокардией, с недавно перенесённым (менее 3 месяцев назад) инфарктом миокарда и ЛКШ, тяжелой неконтролируемой артериальной гипертензией (ЛГ), с III и IV ФК хронической сердечной недостаточности (ХСН), сахарным диабетом и другими заболеваниями эндокринной системы.

Так же в исследование не включались пациенты с заболеваниями опорно-двигательного аппарата, дыхательной системы с дыхательной недостаточностью, с другими заболеваниями, препятствующими выполнению нагрузочных проб.

Обследуемые были разделены на 2 группы в зависимости от наличия или отсутствия пароксизмалыюй мерцательной аритмии. Первая группа (N=61) - больные ИБС без ФП. Больные второй группы (N=47) - больные ИБС с ПМЛ.

Больные в обеих группах были сопоставимы по возрасту, длительности анамнеза ИБС, ФК стенокардии, частоте перенесенного ИМ, ЛКШ, степени АГ и ХСН.

Функциональный класс стенокардии определяли в соответствии с Канадской классификацией кардиологов (1971) и по данным ВЭМ согласно рекомендациям Д.М. Аронова и В.П. Лупанова (2002).

Диагноз гипертонической болезни верифицировался на основании данных анамнеза, ранее проводимых обследований, выявляемых при включении в исследование повышенных значений артериального давления, характерных изменений

сосудов глазного дна, электрокардиографических и эхокардиографических признаков гипертрофии левого желудочка. Степень артериальной гипертензии (АГ) определяли в соответствии с классификацией JNC V! (The JNC VI report, 1997).

Наличие хронической сердечной недостаточности подтверждали на основании клинических данных - одышки при физических нагрузках, влажных хрипов в лёгких, отёков голеней, увеличения печени и показателей ЭхоКГ - фракции выброса левого желудочка (ФВ ЛЖ). Использовали классификацию Нью-Йоркской ассоциации кардиологов (NYHA).

Клиническое обследование включало в себя опрос жалоб, сбор анамнеза, объективное исследование. Выяснялись жалобы, клинические проявления стенокардии, симптоматика ГБ, ХСН, уточнялись данные анамнеза, факторы сердечнососудистого риска.

В общеклиническом анализе крови оценивали количество эритроцитов, гемоглобина, лейкоцитов, скорость оседания эритроцитов (СОЭ), в биохимическом - уровень холестерина, триглицеридов, липопротеидов, глюкозы, аспартатами-нотрангферазы (ACT), алапинаминотрансферазы (АЛТ), лактатдегидрогеназы (ЛДГ), креатинфосфокиназы (КФК), протромбина.

Таблица 1

Клиническая характеристика больных обследованных групп.

Больные ИБС с ПМА (п=47) Больные ИБС без значимых аритмических проявлений (п=61)

Мужчины 47(100%) 61 (100%)

Возраст 64 + 9.7 63 + 7.9

Курильщики, % 37 39

Длительность ИБС 7.2 + 2.1 6.7+1.9

АД сист., мм. рт. ст. 135 + 6.7 136 + 6.6

АД диаст., мм. рт. ст. 82 + 4.5 81 ±5.1

ФК стенокардии 2 + 0.5 2 + 0.5

Инфаркт миокарда в анамнезе . 5% 3.3%

НКФК 2 + 0.3 2 ± 0.3

Нагрузочные пробы проводили на велоэргометре с системой компьютерной обработки данных по протоколу ступенчатой, непрерывно-возрастающей нагрузки, начиная со ступени 50 Ватт. Нагрузка прекращалась при достижении ЧСС, равной 80-85% от максимальной для данного возраста, а также при появлении других критериев прекращения пробы (Аронов Д.М., Лупанов В.П., 2002; Guide-

lines for the Management of Patient with Chronic Stable Angina, 1999). Исследование проводилось под постоянным контролем самочувствия испытуемого и монито-рированием ЭКГ на дисплее компьютерной диагностической системы. Результаты исследования интерпретировались по данным компьютерной обработки и выведения на дисплей усредненных за 5 секунд параметров ЭКГ комплекса. Изменения ЭКГ расценивали как ишемические при смещении точки J и сегмента ST более I мм от изолинии длительностью более 80 мсек.

Оценивали величину депрессии сегмента ST, локализацию и количество отведений, где она выявлялась, длительность выполнения нагрузки в секундах1, максимально выполненную мощность нагрузки, пороговую ЧСС ишемии и её длительность, реакцию АД. Рассчитывали двойное произведение (ДП) исходно и на высоте пробы. Толерантность к нагрузке расценивали как низкую при максимально выполненной мощности 50-80 Ватт, среднюю - 90-120 Ватт, высокую — 130 Ватт и более. Определяли ФК стенокардии в соответствии с рекомендациями Д.М. Аронова, В.П. Лупанова (2002).

Суточное мониторирование ЭКГ по Холтеру осуществляли с использованием системы монигорирования "Кардиотехника-4000", Россия. Во время 24-часового мониторирования больные соблюдали привычный режим физической активности и выполняли 3 дозированные лестничные нагрузки. Оценивали среднюю ЧСС днем и ночью, их соотношение, ишемические изменения ЭКГ, нарушения ритма и проводимости сердца. Достоверными считались те ишемические изменения ЭКГ, которые отвечали следующим критериям: косоиисходящая или горизонтальная депрессия сегмента ST в точке J+0,08 секунд более 1 мм, длительность депрессии сегмента ST не менее 1 минуты. При мониторировании для выделения эпизодов ишемии миокарда считался обязательным еще один признак - максимальная величина смещения ST в эпизоде должна была быть в 3 раза больше чем среднеквадратичное отклонение спонтанных колебаний смещения сегмента ST в течение суток (Тихоненко В.М. и соавт., 2002). Данные изменения ЭКГ сопоставлялись с дневниками самооценки пациентов для выявления провоцирующих стенокардию факторов, различия болевых и безболсвых эпизодов ишемии миокарда.

Таюке учитывали суточное количество наджелудочковых и желудочковых нарушений ритма сердца (НРС) и их выраженность. Рассчитывались частотные и временные показатели вариабельности ритма сердца.

Эхокардиографическое исследование проводилось на эхокамере «ACUSON SEQUOIA 512» (США). По стандартным методикам в М-режиме из левого пара-стерналыюго доступа определялись следующие показатели: конечный систолический и диастолический размеры левого желудочка (КСР и КДР ЛЖ), фракция выброса (ФВ) ЛЖ, толщина задней стенки (ТЗС) ЛЖ в систолу, толщина межже-

лудочкопой перегородки (ТМЖП), переднезадний размер левого предсердия, размеры правого предсердия и желудочка.

Часть больных обследовалась методами планарной перфузионной сцинги-графии (ППС) и однофотонной эмиссионной компьютерной томографии (ОФЭКТ). Использовался двухдетекторный однофогонный эмиссионный компьютерный томограф «E.Cam Var Angle» производства Simens, Германия. Исследования выполнялись в покое и в сочетании с нагрузочными пробами. В качестве РФП применяли технеций Тс-99т-сестамиби - Технетрил и Тс-99т-тетрофосмин

- Myoview, отличающиеся короткими периодами полувыведения и создающими низкие лучевые нагрузки на пациента.

Сцинтиграфия в покое осуществлялась через 15-30 мин. после введения РФП активностью 300-500 МБк. Нагрузку на велоэргометре проводили по протоколу ступенчатой, непрерывно-возрастающей пробы. Нагрузку прекращали при достижении общепринятых критериев ишемии или субмаксимальной ЧСС. Радиофармпрепарат вводили сразу после прекращения нагрузки, в момент максимума ЧСС. В период насыщения РФП - 5 мин. продолжалась работа на велоэргометре с целью поддержания максимально возможной ЧСС. По завершению нагрузки и окончанию восстановительного периода пациенту проводилась сцинтиграфия в томографическом режиме.

Оценка результатов на планарных сцинтиграммах включала градацию дефекта перфузии но глубине в процентном числовом значении и по 5 - бальной шкале - аперфузия, легкая, умеренная и тяжёлая гипоперфузия, норма и распространённости. Для топического описания на полярных диаграммах использовались передняя, задняя, перегородочная, боковая стенки ЛЖ и верхушка, разбитые па 17 сегментов. Распространённость зон гипоперфузия оценивали по количеству гипонерфузируемых сегментов и величине дефектов перфузии (ВДП) по форму-ле:ВДП = Nrnnori. / (Мгипоп. + Мнорм.) х 100, %.

где Кгипоп. - количество сегментов с гипоперфузией, Мнорм. - количество сегментов с сохранённой перфузией (Лишманов 10.Б., Чернов В.И., 1997).

Выраженность или глубину дефектов перфузии миокарда оценивали по среднему значению дефекта накопления РФП - Сгипоп. в гипоперфузируемых сегментах.

Выявление стабильного дефекта перфузии в покое свидетельствовало о кардиосклерозе, а появление преходящих дефектов перфузии миокарда при нагрузке

- об ишемии (Чернов В.И., Лишманов Ю.Б., 1998; Pohost G.M. et al, 1977). Сочетание стабильных и преходящих дефектов перфузии расценивалось как одновременное наличие кардиосклероза и преходящей ишемии миокарда.

Стресс-эхокардиография с малыми дозами добутамина проводилась по традиционной методике (протокол «покой - 5 мкг/кг/мин - 10 мкг/кг/мин - покой»

no 3 мин. или до получения критериев прекращения пробы). С целые количественной оценки и повышения качества визуализации кинетики миокарда стреес-эхокардиография была нами дополнена применением тканевой допплерографии миокарда (ТДМ). ТДМ выполнялась с помощью эхокардиографического комплекса Vivid FIVE (GE Medical Systems) со специальной программой обработки изображений (EchoPAC). Оценивались региональные систолические скорости движения миокарда по 3 ультразвуковым сечениям из апикального доступа: чс-тырехкамерного, двухкамерного и сечения по длинной оси левого желудочка.

Пациентам назначалась базисная терапия ишемичесюой болезни сердца в различных вариантах.

Через три месяца после проводимого лечения повторно выполнялось суточное мониторирование ЭКГ, нагрузочные пробы, эхокардиография. Оценивалась динамика показателей' внугриеердечной гемодинамики, эктопической активности, степени коронарной недостаточности на фоне проводимой терапии.

Для статистической обработки показателей была создана матрица данных с использованием электронной таблицы «Excel». Последующий анализ проводился на персональной ЭВМ с применением пакета прикладных программ «Microsoft Excel» и «Statistica for Windows 5.0». Описательная статистика использовалась для определения числовых характеристик переменных с вычислением средней квадратической ошибки. В дальнейшем все результаты представлены в форме М ± шх. Достоверность различия средних значений показателей определялась с помощью 1-критерия Стьюдента. Достоверность различий показателей частости явлений оценивалась по х2-критсрию Пирсона. Применялся корреляционный анализ. В работе испсяьзовались рекомендации по статистической обработке данных в научных исследованиях (Юнкеров В.И., 2000).

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛ ЕДО ВДНПЯ.

При выполнении эхокардиографии оценивались размеры камер сердца); аорты (Диам Ао); легочной артерии (ЛА); показатели общей сократимости (ФВ -фракция выброса); толщина стенок левого желудочка (МЖП - межжелудочковая перегородка, ЗС - задняя стенха), позволяющие верифицировать и сравнить степень сердечной недостаточности и артериальной гипертензии в исследуемых группах.

Сравнительный анализ кардиогемодинамических показателей в изучаемых группах выявил некоторые тенденции к структурным изменениям сердца, которые зависели от наличия ПМА. Представленные данные демонстрируют, что лица с коронарогенным поражением миокарда, осложненным ПМА характеризовались большими размерами обеих предсердий, что видимо, связано с их ремоделе-риванием на фоне возникающих приступов тахиситолической формы МА (арит-могенная дилатация). 'Гак, пациенты с более длительным анамнезом ПМА харак-

теризовалирь большими размерами предсердий. Другие же показатели при чтом существенно не различались г< обеих группах (табл.2).

Таблица 2,

Показатель ИБС ИБС и ПМА

ЛП (мм) 40,8 ±0,7 45,4+0,8*

ПП (мм) 38±0.7 44+1,09**

КСР (мм) 37+1,39 34+2,6

КДР (мм) 53±!,42 54+2,2

ФВ % 62+1,34 62±3.45

Диам Ао(мм) 34±0,63 38±],!8

МЖП(мм) 10±0,31 И ±0,23**

ЗС(мм) 10±0,35 12+0.22

ЛА(мм) 17±0,47 20+0,07

Примечание. ИБС - ишемяческая болезнь сердца; ПМА - лароксизмадьная мерцательная аритмия, * - Значимость различий р < 0.05, ** значимость различий р < 0.01.

При анализе данных мопиторограмм, полученных при первичном обследовании, оценивались: характер и количественные показатели эктопической ак1Ив-ПОС1 и, временные и частотные показатели вариабельности ритма сердца ¡а суч ки, наличие и длительность ни ¡омических изменений.

Е 1 группа ■ 2 группа

Примечание: группа 1 - больные ИБС, группа 2 - больные ИБС с ПМА Рисунок 1. Показатели ЧСС и время ишемии миокарда за 24 часа ХМ у больных ИБС и ПМА и ИБС.

При сопоставлении характера и длительности ищемических изменений ЭКГ нами не было получено существенных различий в исследуемых группах (рис I),

При анализе аритмической активности были определены достоверные различия и исследуемых группах. Частота наджелудочкового эктопизма была достоверно выше в группе пациентов с ИБС и НМЛ (среднее число наджелудочковых экстраскстол и этой груш» составило 322±1286. а в группе больных ИБС без НМЛ 6+94, значимость различий составила р<0,01.

Характер наджелудочковой экет расистолиц оценивался по бальной системе (I - одиночная экеграситолия, 2- ггарпая, 3 - групповая, 4 - пароксизмы супра-вентрикулярной тахикардии). При сопоставлений полученных данных в группе 2 1тсгг показатель составил 3±0,16, а в группе I соответственно - 0±0,02. (рис.2)

юоооо

Группа '

Группа 2

Рисунок 2. Число наджелудочковых экстраеистол в сравниваемых группах (высота столбика диаграммы равна медиане, мет ки погрешностей - 025, 075)

Примечание, е учетом значимых различив к исследуемых группах ось значений была прологарифмирована; группа 1 - больные ИБС, группа 2 больные ИБС с НМД.

Также в группе бальных ИБС с 11МА отмечалась более выраженная желудочковая эктопическая активность (табл. 3).

Таблица 3.

ИБС ИКС с ПМА

ДОС всего 1±97,03 202±257,27

ЖЭС днем 1 ±57,77 14К±109,66 **

Ж 1С ночью 0±40,03 7 ±48,67 щщ

Примечание: ЖЕС - желудочковые экстрасистолы, ** - р<0.01 13 ходе исследования рассчитывались и сравнивались частотные и временные показатели вариабельности сердечного ритма, которые отряжают баланс вс-

гетативной нервной системы в регуляции сердечного ритма. Среди частотных, показателей Ь'1Л7 (ультранизкие частоты) и ЬН (низкие частоты) трактуются условно как показатели активности симпатического отдела нервной системы, а соответственно парасимпатического. В сравниваемых группах отмечалось достоверно значимое преобладание активности парасимпатической активности в группе больных ИБС и ПМА. Однако при расчете и оценке временных показателей вариабельности значимых различий в группах не получено (табл.4).

Таблица 4.

Показатели вариабельности сердечного ритма у больных ИБС без ФП и

ИБС с ПМА.

Показатели ВРС ИБС без НРС ИБС и ПМА Р

LH днем 622+160.34 79,5±0,16 **

LH ночью 505+321.39 92,5±11,83 **

HF днем 733+177.38 . 1356,5±12,17 **

HF ночью 132+170.25 981,5±167,83 * Я

ULF днем 1329.5±235.03 235±37 **

ULF ночью 518.5+365.98 41+2,67 **

Sigma днем 60.5+6.16 41+4,67 *

Sigma ночью 53 ±10.27 3,5±0,5 **

RR50 днем 7+2.31 6,5±6,5

RR50 ночью 16.5+3.46 25±0,67

RMSSD днем 25+4.16 24,5±1,5

RMSSD ночью 0±2.25 0+0,18 *

*- р<0,05; ** - р<0,01

Все обследуемые, независимо от аритмической активности, демонстрировали существенное снижение временных показателей ВРС, что характерно для больных с коронарным атеросклерозом.

Проведенная функциональная проба с физической нагрузкой (ВЭМ) у больных ИБС с ПМА не выявила существенных различий изучаемых показателей у лиц I и 2 групп (таб.5).

Больные, независимо от наличия аритмического анамнеза, демонстрировали умеренное снижение толерантности к нагрузке, нормотензивный тип реагирования АД на нагрузку. Все обследуемые достигли планируемую субмаксимальную ЧСС (80-85% ог максимальной возрастной ЧСС), что позволило считать тест по выявлению скрытой коронарной недостаточности диагностически значимым. У

подавляющего большинства больных (у 89% в 1 подгруппе и 88% во 2) ишемия миокарда проявлялась либо ишемической депрессией ЭТ, либо возникновением типичного приступа стенокардии или сочетании двух этих симптомов. Проба на скрытую коронарную недостаточность расценивалась как отрицательная у 11 и 12% обследуемых 1 и 2 подгрупп соответственно, но у них имелись коронаро-графические признаки стенозирующего атеросклеротического поражения венечных артерий. Относительно высокий процент обследуемых с положительной, в плане выявления ишемии ВЭМ пробой связан с тем, что для достоверной интерпретации результатов, в эту группу (ИБС и ПМА) включались только больные с отчетливыми проявлениями коронарной болезни сердца.

Таблица 5.

Данные пробы с физической нагрузкой у больных ИБС с ПМА и без аритмических событий______■__

Показатели 1 группа ИБС и ПМА 2 группа ИБС

Максимальная нагрузка (Вт) 110+ 12 100 + 14

ЧСС на высоте нагрузки 130+ 14 128 + 16

АД сист. макс. (мм. рт. ст.) 170 + 22 175 + 24

АД диаст. макс. (мм. Рт. ст.) 90+11 95+12

Время нагрузки (мин) 7+1,2 6 + 1,3

Спровоцированная стенокардия (% от обследуемых) 82 + 8 80 + 9

Ишемическая депрессия 8Т (% от обследуемых) 70 + 9 74± 11

Максимальная депрессия в стандартной точке измерения (мм) 1,3+0.2 1,4 + 0.3

Возникновение на фоне нагрузки ПМА (в % от обследуемых) 14 + 3 0

Возникновение на фоне нагрузки частых суправентрикулярных экстрасистол (в "!о от обследуемых) 18 + 4 4 + 3

Достоверные различия между группами наблюдались по признакам появления пароксизмов ФП, а также наджелудочковой экстрасистолии, возникающие в ходе нагрузочной пробы..

При анализе результатов ОФЭКТ миокарда количество сегментов с выявленными преходящими дефектами перфузии в группе ИБС равнялось 5,7 ± 0,6, в группе ИБС с ПМА 5,6 ± 0,6 (р>0,05). Расчётная величина дефектов перфузии составила 39,7 ± 3,8 и 38.5 ± 3,7 %, соответственно. Показатель, характеризующий

выраженность (глубину) дефектов перфузии - среднее значение дефекта перфузии (С гипоп.) в группе ИБС составил 18,7 ± 2,1%, в группе ИБС с ПМА - 19,1 ± 2,1% (р>0,05) (табл.6).

Таблица 6.

Распространённость и глубина преходящих дефектов перфузии миокарда

Группы Характеристик преходящих дефектов перфузии Достоверность различий между группами

Количество ВДП,% С гипоп.,%

ИБС 5,7 ±0.6 29,7 ±3,8 18,7 ±2,1 р > 0,05

ИБС с ПМА 5,6 ±0,6 28,5 ± 3,7 19,1 ±2,1

Следует отметить тот факт, что не было получено существенных различий в локализации необратимых и преходящих дефектов перфузии, что соответствовало практически сопоставимой локализации атеросклеротического поражения коронарных артерий. При этом нужно учесть тот факт что оценивалась перфузия желудочков, а определение пораженной коронарной артерии проводилось исходя из локализации гипо- и аперфузии.

С целью верификации отличительных особенностей поражения коронарного русла были проанализированы результаты коронароангиографии, выполненной пациентам во время предыдущих госпитализации в кардиохирургический стационар.

При сопоставлении изученных данных коронарографии в группе пациентов с ИБС без значимых аритмических событий отмечалось более тяжелое поражение коронарного русла в виде, как большего числа пораженных артерий, так и более высокой степени сужения просвета коронарных артерий (табл. 7).

При сравнении локализации стенозов венечных сосудов значимой достоверной разницы в исследуемых группах не было получено.

Учитывая малый диаметр прсдсердных артерий (1-3 мм) верификация атеросклеротического их поражения при коронарографии практически невозможна. В тоже время, данные литературы свидетельствуют о том, что у больных ИБС предсердные артерии, в сравнении с сосудами, питающими миокард желудочков, изменены в меньшей степени, и их большое количество (8-10), обеспечивает достаточное кровоснабжение миокарда предсердий.

Таблица 7.

Результаты коронароангиографии в исследуемых группах.______

ИБС ИБС и ПМА

ЛКА (частота выявления в 0 0

группе в %)

ЛКА (степень стеноза в %) 0 0

ПКА (частота выявления в 40 25

группе в %)

ПКЛ (степень стеноза в %) 70±10 45 ±3,3 9

Г1МЖЛ (частота выявления в 40 35

группе в %)

ПМЖА (степень стеноза в %) 40 45 ~ "

ДиагА(частота выявления в 20 0

группе в %)

ДиагА (степень стеноза в %) 45+10 0

Огиб А (частота выявления в 35 25

группе в %)

ОгибА (степень стеноза в %) 80±8,82 75+4,5

Примечание: JTKA - ствол левой коронарной артерии, ПКА - правая коронарная артерия, ПМЖА - передняя межжелудочковая артерия, ДиагА - диагональная артерия; ОгибА - огибающая артерия.

Для оценки функциональных свойств миокарда нами предложена новая оригинальная методика обследования - стреес-эхокардиография миокарда с малыми дозами добутамина, дополненная тканевой допплерографией, позволяющая расширить представления об этиопатогенезе пароксизмальной формы мерцательной аритмии. С помощью данного метода представляется возможным оцепить вклад преходящей ишемии миокарда, кардиосклеротических изменений в природу данного вида нарушений сердечного ритма.

Стресс-эхокардиография с малыми дозами добутамина проводилась по тра-дицисяшой мелодике (протокол «покой — 5 мкг/кг/мин - 10 мкг/кг/мин - покой» по 3 мин. или до получения 1сритериев прекращения пробы). Контрольные метки устанавливались В области левого предсердия. Анализ спектра тканевой доппле-рограммы проводился с помощью эхокардиографического комплекса Vivid FIVE (GE Medical System) со специальной программой обработки изображений (Echo РАС).

При выполнении исследования у большинства пациенюв наблюдалось увеличение пиковой скорости движения миокарда в фазу предсердной систолы (с 6,3+1,3 до 9,8+1,2 см/с). В группе больных с пароксизмальной формой мерцательной аритмии у большинства пациентов (70%) имелись сегменты левого пред-

сердия, у которых достоверный прирост скорости отсутствовал. Полученные данные мо|уг свидетельствовать о наличии участков необратимой дисфункции миокарда левого предсердия, обусловленных фиброзными изменениями у этой категории больных. Количество сегментов левого предсердия с нарушенной сократимостью было достоверно связано с длительностью анамнеза мерцательной аритмии.

12

8

4 О

rest 5-10 ' peak

мкг/кг/мин

Рисунок 3. Результаты стресс-эхокардиографии у больного ИБС с ПМЛ 12 ------

8

4

0 -I-1-1-

rest 5-10 peak

мкг/кг/мин

Рисунок 4. Результаты стресс-эхокардиографии у больного ИБС примечание: rest — покой; 5-Ю мкг/кг/мин - скорость инфузии добутамина, peak — восстановительный период.

Корреляционный анализ данных, полученных в группе больных ИБС и ПМА, позволил выявить следующие значимые взаимосвязи.

Выявление приступов МА при ходтеровском мониторировании ЭКГ (ХМ) коррелировало с мужским полом больных (г=0.47, р<0.01), выраженностью недостаточности кровообращения (г=0.57, р<0.001), степенью гипертрофии мио-

карда левого желудочка (г=0.43, р<0.03), повышение концентрации в плазме крови С-реактивного белка (г=0.59, р<0.001.

После проведения первичного обследования всем пациентам была назначена базисная терапия ишемической болезни сердца. Части больным был назначен ингибитор ангиотензинпревращающего фермента энхтаприл. После 3 месяцев терапии пациенты с ИБС и ПМА повторно обследовались.

При обработке полученных результатов были сформированы две группы в зависимости от приема эналаприла.

По данным суточного могшторирования ЭКГ у больных, дополнительно принимавших эналаприл, отмечалась недостоверная (Р>0.05) тенденция к снижению суточного числа одиночных, парных и групповых НЭС (на 13%, 16% и 10%), незначимое уменьшение приступов ФП (на 15%).

В группах обследуемых, которым эналаприл не назначался, существенных изменений наджелудочковых аритмий не было (Р>0.05) (табл.8).

Таблица 8.

Динамика количества наджелудочковых аритмий у больных ИБС после 3

Показатели Гр^ /ппы обследуемых

1 группа (базисная терапия ИБС + эналаприл) 2 группа (базисная терапия ИБС)

НЭС за сутки

1 168+24 97 ± 12 '

2 147 ±21 112+17

Число паттернов ПЖЭС за сутки

1 12 + 3 9 + 2

2 10± 2 11+3

Число паттернов ГрЖЭС за сутки

1 5+ 1 3 + 1

2 4.5+1 4+1

Эпизоды ФП за сутки

1 0.2+ 0.01 0.1+0.01

2 0.17+ 0.01 0.12+ 0.01

Примечание: 1 -до начала лечения; 2 - через 3 месяца терапии. Как следует из представленных данных, лечение ИБС препаратами базисной терапии в течение 3 месяцев не уменьшало, а даже незначительно увеличивало процент лиц с ПНЭС и ГрНЭС, с эпизодами ФП. Тогда как непрерывный 3 ме-

сячный прием оналаприла способствовал снижению процента больных с данными НРС.

Огдельно следует выделить динамику рецидивирования пароксизмов мерцательной аритмии в исследуемых группах. В обеих группах отмечалось снижение частоты рецидивов ПМА, однако в группе, где пациентам был назначен энала-нрил это снижение было достоверным 1р<0,05).

Таким образом, эналаприл оказывал определенное антиаритмическое воздействие у больных ИБС.

В дневниках самочувствия, которые вели пациенты во время холтеровско-го мониторирования ЭКГ, достоверно значимо, меньше регистрировались эпизоды стенокардии при выполнении стандартных нагрузок, что подтверждалось снижением времени ишемии миокарда на моннторограммах. При чем, значимых различий между группами выявлено не было.

Через 3 месяца лечения нами не зафиксировано статистически значимых изменений эхокардиографических показателей в обеих группах обследуемых. Наиболее выраженные сдвиги отмечались у больных группы, в которой применялся эналаприл. Однако, тем не менее, эти изменения не достигали уровня достоверных различий (табл. 9).

Таблица 9.

Динамика показателей внутрисердечной гемодинамики у больных ИБС с ПМА после 3 месячного лечения

Группы обследуемых

Показатели 1 группа 2 группа

(баз.тер.+эналарил) (базисная терапия)

ЛП. мм

1 45,4±0,7 45,4+0,7

2 41,3±2 42,6+1

КСР ЛЖ, мм

1 34±2,6 34+2,6

2 32+3 32,8+4

КДРЛЖ. мм

1 54+2,2 54+2,2

2 52+3 54±4

ФВ ЛЖ,%

1 62+3,45 62±3,45

2 60±4 59±3

ПП, мм

1 44+1,09 44+1,09

1_ _ 2_ 41+2 42,3+3

Лечение эналаприлом в течение 3 месяца приводило к незначимому обратному развитию дилатации левого и правого предсердий, правого желудочка. Так у больных этой группы размеры ЛП, ПП на фоне терапии уменьшились ira 8% и 2%, соответственно (Р>0.05). Через 3 месяца базисной терапии эхокардиографи-ческие сдвиги были менее выраженными - КДР ЛЖ уменьшился на 5% (Р>0.05), а ФВ ЛЖ повысилась на 5% (Р>0.05).

Анализ результатов велоэргометрической пробы позволил нам констатировать, что достоверные изменения после 3 месяцев лечения отмечались у обследуемых обеих групп(табл.Ю).

Таблица 10.

Данные пробы с физической нагрузкой у больных до и после 3-х месячной терапии различными препаратами.__________

Показатели 1 группа (баз. тер. +эналаприл) . 2 группа (баз.тер.)

Максимальная нагрузка, Е1т 1 95 + 6 100 + 7

2 126 + 9* 128 + 6*

ЧСС на высоте нагрузки 1 118 + 11 124+ 10

2 132+ 10 136+ 10

АД сист. макс., мм. рт. ст. 1 179 + 27 184 + 22

2 183+26 180 + 24

АД диаст. макс, мм. рт. ст. 1 96 ±9 92 ±8

2 98 ±8 96 + 9

Время нагрузки, мин. 1 5.5+0.8 6.1 +0.7

2 8.8 + 0.7* 9.2+0.8*

Спровоцированная стенокардия, % от обследуемых 1 74 + 7 70 + 6

2 54 ±6 56 + 4

Ишемическая депрессия 8Т, % от обследуемых 1 75 ±8 77 + 6

2 55 + 5 66 + 5

Максимальная депрессия в стандарт ной точке измерения, мм 1 1.8 + 0.2 1.8+0.2

2 1.2 ± 0.1 * 1.4+0.1

Примечание: баз. тер. - базисная терапия, 1- исходные данные, 2 - после лечения. * Р<0.05 - достоверные различия по сравнению с исходными показателями в той же группе.

В обеих группах после лечения время и мощность нагрузки возросли на 60% и 32,6%, 50% и 28% соответственно (Р<0.05). Также у этих больных на высоте пробы наблюдался недостоверный прирост ЧСС (9% и 12%, соответственно). Лечебные мероприятия привели к существенному снижению числа больных с ин-

дуцированной в ходе ВЭМ стенокардией и ишемической депрессией БТ - в 1 группе на 20% и 16%, во 2 на 27% и 26% соогветственно (Р>0.05). Такой важный показатель как глубина ишемической депрессии 5Т претерпевал наибольшие изменения у лиц 1 и 2 групп - он уменьшался, на 22% и 33% (Р<0.05) (табл.10).

Максимальный антиишемический эффект регистрировался у больных ИБС, которые дополнительно принимали в течение 3 месяцев эналаприл.

Индуцированные в ходе нагрузки ИшНРС встречались у обследуемых обеих групп практически одинаково часто как до, так и после лечения, что, при сопоставлении с данными холтеровского мониторирования ЭКГ, подтверждает наши предположения о невысокой значимости транзиторной ишемии миокарда в гене-зе нарушений сердечного ритма (рис.5).

Желудочковые ИшНРС при ВЭМ возникали у 17-21% больных в начале исследования, и у 15-18% после лечения. Суправентрикулярные аритмии в ходе ВЭМ индуцировались гораздо реже как до применения препаратов, так и через 3 месяца непрерывного их приема -у'9-12% и 8-11%, соответственно.

□ нэс

□ жэс

2 гр. через Змее. 2гр.исходно

1 гр.через 3 мес. 1гр.исходно

Рисунок 5.Частота выявления НРС, возникающих при ишемии миокарда в ходе ВЭМ до и после 3-х месячного лечения исследуемыми препаратами.

В нашем исследовании ВРС оценивалась на основании данных временного и спектрального анализа суточной вариабельности И-Я интервалов при холтеров-ско.м мониторировании ЭКГ у больных 2 групп до начала лечения и на фоне 3 месячного приема исследуемых медикаментов по программе «Инкарт-4000» (табл. 11).

Оценка динамики этих показателей позволила предположить положительный вклад ингибитора АПФ в регуляцию баланса вегетативной нервной системы и больных ИБС с ПМА, нарушение которого, несомненно, вносит свой вклад в аритмогенез. При том, что изменения, произошедшие на фоне лечения, не дости-

гали значимого уровня достоверности, нельзя этот факт оставлять без внимания. Можно предположить усиление этого эффекта на фоне более длительного приема ИАПФ.

Таблица 11

Изменение параметров вариабельности ритма сердца в результате лечения в течение 3 месяцев (по данным ХМ)____

Показатели ВРС До лечения Базисная терапия ИБС Базисная терапия ИБС + эналаприл.

ЬН днем 79,5±0,1б 80,5±0,11 77,3+0,26

ЬН ночью 92,5±11,83 91,5±12,7 89,2±11,81

НР днем 1356,5±12,17 1158±9,87 1006,3+9,17*

НР ночыо 981,5±167,83 983,2+154,81 931,3±112, 3

иЬРднем 235+37 227+34,3 202+29

иЬР ночыо 41 ±2,67 40+1,97 38±1,63

1*1*50 днем 6,5±6,5 . 9.7+3,5 6,5+6,5

ЛК50 ночью 25±0,67 27+0,59 23,3±0,57

.ИМЗЗОднем 24,5+1,5 34,1+1,8 21,2±1,12

ЯМЯЗО ночью 0+0,18 1+0,8 0,3+0,11

Примечание: * Р<0.05

При сопоставлении результатов полученных данных эналаприл показал определенное антиаритмическое действие. Длительное использование ИАПФ существенным образом уменьшало проявления электрической нестабильности предсердий. Механизмы через которые реализовывалось влияние эналаприла на аритмо-генез выглядели следующим образом (рисб.)

Снижение дилатации всех камер сердца, с преимущественным улучшением геометрии ЛЖ и ЛП

Повышение глобальной и локальной сократимости ЛЖ 1 ^ Длительное применение эналаприла ^ 1 X Умеренный антиишеми-ческий эффект

Снижение воспалительного компонента ИБС Уменьшение последствий постинфаркгного ремо-делировация сердца

Уменьшение электрофизиологической неоднородности предсердий и желудочков

Рисунок 6 Схема позитивных влияний на эналаприла, способствующих сниже -. нию аритмической активности.

Выводы:

1. Ремодедиропание предсердий с формированием их умеренной дилатации, ишемически обусловленный кардиосклероз различной степени выраженности, значимый дисбаланс вегетативной нервной системы, функциональная недостаточность левого желудочка сердца, особенно у лиц пожилого возраста имеют определяющее значение в формировании электрофизиологических сдвигов в предсердиях, приводящих к возникновению и рецидивированию пароксизмальной мерцательной аритмии у больных ишемической болезнью сердца.

2. У больных ишемической болезнью сердца с пароксиз.чалыюй мерцательной аритмией по сравнению с больными ишемической болезнью сердца, не имеющими данного вида нарушений сердечного ритма, не определяется значимых отличий по основным клиническим проявлениям: частоте возникновения эпизодов стенокардии, выраженности ишемических изменений на фоне физических нагрузок, толерантности к физическим нагрузкам.

3. По результатам стресс-эхокардиографии дополненной тканевой импульсной допплерографией у больных ишемической болезнью сердца с пароксизмальной мерцательной аритмией в отличие от пациентов с ишемической болезнью сердца без аритмических событий регистрировались низкие приросты скорости сокращения миокарда предсердий на фоне нагрузок, обеспечивающихся введением добутамина, что свидетельствует о более выраженных явлениях кардиосклероза у этих пациентов.

4. При коронарографическом исследовании и однофотонной эмиссионной компьютерной томографии установлено, что характер и тяжесть поражения коронарных артерий достоверно не различается у больных ишемической болезнью сердца с пароксизмальной мерцательной аритмией и пациентов без признаков электрической нестабильности миокарда различных отделов сердца.

5. Включение в схему лечения больных ишемической болезнью сердца с пароксизмальной мерцательной аритмией ингибитора ангиотензинпревращающего фермента - эналаприла независимо ог степени недостаточности кровообращения, позволяет улучшить их аритмологический прогноз.

Практические рекомендации:

1. С целью диагностики и прогнозирования пароксизмальной мерцательной аритмии у больных ишемической болезнью сердца в план обследования необходимо включать: холтсровскос мониторирование ЭКГ с расчетом параметров вариабельности сердечного ритма; эхокардиографию; велоэргометрию.

2,Стресс-эхокардиография с добутамином, дополнения тканевой допплерографией должна выполняться больным ИБС с ПМА с целью оценки функциональных изменений миокарда и подбора адекватной комплексной терапии.

3. Эналаприл является достаточно эффективным средством профилактики и лечения лароксизмалыюй мерцательной аритмии у больных ишемической болезнью сердца, что позволяет рекомендовать его применение в комплексной терапии коронарной болезни сердца.

Список работ опубликованных по теме диссертации

1. Никифоров B.C. Выявление жизнеспособного миокарда у больных с постинфарктным кардиосклерозом с помощью добутаминовой стресс-эхокардиографии, дополненной тканевой допплерографией / В.С.Никифоров, Л.Э.Никитин, А.А.Яловеп, В.Ю.Сухов, A.C.Свистов // Вести. Рос. Воен.-мед. акад. - 2005, прил. 2. - С. 97-99.

2. Яловец A.A. Нарушения ритма сердца при коронарной недостаточности и их связь с ишемией миокарда / А А .Я ловец. В.С.Никифоров, В.Ю.Филиппов,

A.Э.Никитин, A.C.Свистов // Вестн. аритмологии. - 2004. - №35, прил. С: Пятая Всерое. конф. «Современные еюзможности холтеровского мониторировапия». -С. 81-82.

3. Никифоров B.C. Применение тканевой допплерографии для выявления жизнеспособного миокарда / В.С.Никифоров, А.Э.Никитин, А.А.Яловец.

B.В.Шилов, В.Н.Кравчук, А.С.Свистов // Бюл. НИИ кардиологии им. В А.Алмазова, 2004. - Т.2, №1. - С.204.

4. Никифоров B.C. Стресс-зхокардиография в оценке продольной функции миокарда при ишемической болезни сердца / В.С.Никифоров, А.Э.Никитин, А .А.Яловец. А.С.Свистов // Бюл. НИИ кардиологии им. В.А.Алмазова, 2004. -Т.2, №1. -С.204.

5. Никифоров ГГС. Ремоделирование миокарда у больных ишемической болезнью сердца с мерцательной аритмией / В.С.Никифоров, А.Э.Пикитин, М.В.Диденко, А.А.Яловеп. Г.Г.Хубулава, А.С.Свистов // Ишемичсская болезнь сердца и головного мозга: Тез. докл. / науч.-практ. конф., посвящ. 100-летию со дня рождения В.И.Колесова. - СПб., 2004. -С. 52-53.

6. Никифоров B.C. Стресс-эхокардиография с тканевой доплерогрфией: дополнительные возможности оценки функции сердечной мышцы / В.С.Никифоров, А.Э.Никитин, А.А.Яловеп, А.С.Свистов // Кардиоваскуляр. терапия и профилактика. - 2004. - Т. 3, № 4, прил. 2. - С. 354.

7. Хубулава Г.Г. Выявление жизнеспособного миокарда для прогнозирования эффективности реваскуляризации миокарда у больных ИБС / Г.Г.Хубулава,

A.С.Свистов, В.С.Никифоров, В.В.Шилов, В.Н.Кравчук, А.Э.Никитин,

B.Ю.Сухов, А.А.Яловеп // Сердеч.-сосудистые заболевания.. 2004. - Т.5, №11: Десятый Всерое. съезд сердеч.-сосудистых хирургов: Тез. докл. и сообщ. - С. 74.

8. Никифоров B.C. Возможности тканевой допплерографии и однофотоиной эмиссионной компьютерной томографии в оценке ишемической дисфункции

миокарда / В.С.Никифоров, В.Ю.Сухов, А.Е.Филиппов, А.Э.Никитин,

A.А.Яловеп. А.С.Свистов // Вестн. Рос. Воен.-мед. акад. - 2005. - №1, прил.: VII Всерос. науч.-практ. конф. «Актуальные вопросы клиники, диагностики и лечения больных в многопрофильном лечебном учреждении»: Материалы конф. - С. 205.

9. Никифоров B.C. Способ оценки жизнеспособности сегментов миокарда и прогнозирования эффективности хирургической реваскуляризации /

B.С.Никифоров, А.Э.Никитин, А.А-Яловец. А.С.Свистов // Заявление о выдаче патента № 2005113865. Дата приоритета - 05.05.2005 г.

10. Никитин А.Э. Возможности оценки дисфункции левого предсердия у больных с пароксизмальной формой мерцательной аритмии / Никитин А.Э., Никифоров B.C., Свистов A.C., Яловец A.A. // Материалы VII Международного славянского Конгресса «Кардиостим-2006». - «Вестник аритмологии». -2006. -прил. А-С.48.

■11. Никитин А.Э. Влияние ишемии миокарда на эктопизм предсердий у больных ишемической болезнью сердца / Никитин А.Э., Никифоров B.C., Свистов A.C., Яловец A.A. // Материалы VII Международного славянского Конгресса «Кардиостим-2006». - «Вестник аритмологии». -2006. - прил. А - С.48.

Подписано в печать Zi.Xfí.oe

Объем 1 пл._Тираж 100 экз.

Формат 60xS4 '/„.

Заказ № «о f

Типография ВМедА, 194044, СПб., ул. Академика Лебедева, 6

Актуальность исследования

Среди всех нарушений сердечного ритма пароксизмальная мерцательная аритмия в настоящее время занимает второе место, по частоте возникновения, после экстрасистолии. Это, а также наличие большого количества опасных для жизни осложнений, нередко приводящих к стойкой утрате трудоспособности пациентов, вызывают большой интерес к проблеме этиологии, патогенеза и тактики лечения данного вида аритмии (Кушаковский М.С.,1998; Ардашев В.Н, 1998). Учитывая, что в Российской Федерации не существует единого подхода к пониманию роли различных этиологических факторов в генезе пароксизмов мерцательной аритмии, к состоянию и жизненным прогнозам больных; не определены четкие стандарты дифференциальной диагностики и лечения пациентов данная проблема приобретает особую значимость. Большие экономические затраты государства, направленные на лечение этих больных, придают проблеме не только медицинское, но и большое социально-экономическое значение (Егоров Д.Ф., 1995; Бокерия JT.A. 1999).

Все нарушения сердечного ритма и проводимости являются симптомами различных патологических процессов протекающих в сердечной мышце, которые имеют различное значение как в клинике, тактике лечения фибрилляции предсердий, так и в отдаленных прогнозах для каждого больного. В некоторых случаях пароксизмы МА могут быть единственными симптомами отражающими поражение сердечной мышцы, а в других случаях могут дополнять клиническую картину заболевания. Следует дополнить, что данный вид нарушения сердечного ритма может отображать не только поражение миокарда, но и являться следствием нарушения нервно-гуморальной регуляции сердечной деятельности, различных электролитных расстройств, токсических воздействий на миокард (Гришкин Ю.Н., 1993 год). Выделяют также идиопатическую форму мерцательной аритмии, когда её развитие не удаётся доказать наличием какого-либо патологического процесса или не удается их выявить доступными средствами диагностики.

Особое опасение вызывает частая оценка практикующими врачами МА как банальной патологии не требующей пристального внимания и целенаправленного лечения основной этиологической причины, к которым относится обширная группа заболеваний миокарда. Наличие разнообразных подходов к лечению фибрилляции предсердий, иногда противоречащих друг другу, является поводом к назначению неправильной терапии и некорректной тактики лечения этих больных (Ревишвили А.Ш., 1990г.). Всё вышесказанное объясняет необходимость проведения дальнейших исследований в этой области, направленных на наиболее детальное изучения этиологических факторов, патогенетических механизмов, пусковых факторов; выработки единой тактики диагностики и лечения данной категории больных.

В настоящее время изучение механизмов возникновения и прогрессирования мерцательной аритмии является предметом многочисленных исследований. В современной литературе достаточно подробно освещены электрофизиологические механизмы развития МА (Кушаковский М.С. 1998г.; Zipes D.P. 1988). Множество работ, выполненных за последнее десятилетие, посвящены исследованию разнообразных биофизических изменений проводящей системы сердца, что стало возможным в связи с внедрением в практику эндокардиальных электрофизиологических исследований (Бокерия Л.А., 1995 г.; Waldo A.L., 1995; Sing B.N., 1993). Однако, по нашему мнению, многие из этих, безусловно, фундаментальных работ, носят излишне отвлеченный теоретический характер, не всегда применимы для практической деятельности, не в полной мере учитывают влияние всего спектра клинико-морфологических особенностей непосредственной этиологической причины, приведшей к генерации пароксизма мерцательной аритмии. В этом случае непосредственное сопоставление многообразных этиопатогенетичских причин с клиникой и аритмической активностью предоставит возможность для выработки новых направлений в лечении данного виде нарушения сердечного ритма.

Многочисленные литературные данные показывают, что группа больных с фибрилляцией предсердий весьма неоднородна, и пусковыми механизмами аритмии являются как морфологические, так и нейрогуморальные и электрофизиологические изменения миокарда. В группу заболеваний, являющихся возможной причиной развития пароксизмов, отнесены такие как : ишемическая болезнь сердца, миокардиты, тиреотоксикоз, ревматизм, кардиомиопатия и др. Часто проводится связь между выраженностью морфологических изменений миокарда и возможностью возникновения аритмии (Чирейкин Л.В.,1996 г.; Егоров Д.Ф., 1997 г.). Такой подход нам представляется довольно прямолинейным, так как всё же при одинаковой степени поражения миокарда у одних больных развивается пароксизмальная мерцательная аритмия, а у других заболевание протекает без нарушений сердечного ритма. По-видимому, связь между поражением миокарда и возникновением аритмии носит более сложный и многообразный характер. Так например, в дополнение к уже изученным в некоторых работах, опубликованных в последнее время, отводится определенная роль воспалительному фактору в генезе нарушений сердечного ритма. Наибольшее количество исследований проведено при изучении ишемической болезни сердца (ИБС), которая наиболее часто встречается у пациентов с пароксизмальной мерцательной аритмией. Существуют предположения о том, что нарушения сердечного ритма могут являться показателем обострения, прогрессирования или даже "дебюта" в клинике ИБС.

Таким образом, данные литературы и накопленный опыт собственных клинических наблюдений свидетельствуют о том, что группа больных ИБС с нарушениями ритма сердца по типу пароксизмальной мерцательной аритмии неоднородна и при обследовании и определении тактики лечения этих пациентов должны учитываться все стороны аритмогенеза.

Цель исследования:

Изучить взаимосвязь клинического течения ишемической болезни сердца, структурно-функциональных изменений миокарда и аритмической активности у больных с пароксизмальной формой мерцательной аритмии, а также наметить возможные пути лечения и профилактики данного вида аритмии.

Задачи исследования:

1. На основании комплексного обследования больных ИБС определить основные и дополнительные патологические факторы, способствующие возникновению пароксизмальной мерцательной аритмии.

2. Выявить особенности клинического течения ИБС у больных без нарушений сердечного ритма и с ПМА.

3. Определить структурно-функциональные изменения миокарда (по данным стресс-эхокардиографии) у пациентов страдающих ИБС с пароксизмальной мерцательной аритмией.

4. По данным коронарографии и однофотонной эмиссионной компьютерной томографии сердца оценить характер и выраженность атеросклеротического поражения коронарных артерий у больных ИБС с ПМА.

5. Определить оптимальную схему обследования пациентов, позволяющую повысить эффективность лечения и профилактики мерцательной аритмии у больных ИБС.

Научная новизна.

Научная новизна работы определяется выявлением новых фактов, дополняющих уже имеющиеся представления о причинах нарушений ритма и проводимости у больных ИБС.

Выделены основные патогенетические факторы, определяющие электрическую нестабильность миокарда у лиц с коронарогенным поражением миокарда.

Впервые выявлена связь изменения аритмической активности с различной степенью выраженности структурно-функциональных изменений миокарда.

Впервые оценены роли хронической и транзиторной ишемии миокарда в генезе аритмических событий.

Впервые оценены особенности коронарного кровотока как в условиях покоя, так и при нагрузке при выполнении ОФЭКТ миокарда и коронароангиографии. Показано отсутствие четкой взаимосвязи между локализацией атеросклеротического поражения коронарных артерий и электрической нестабильностью предсердий.

Практическая значимость.

Совокупность определяемых при комплексном обследовании больных ИБС показателей позволяет наиболее полно представить картину структурно-функциональных изменений миокарда, реализующихся в генерацию пароксизмов мерцательной аритмии.

Выделены ведущие факторы, знание которых позволяет практическим кардиологам адекватно оценивать риск развития НРС с учетом возможных механизмов их индукции и решать вопрос о необходимости коррекции проаритмических компонентов ИБС.

Приведены основные показатели, характеризующие нарушения электрической активности сердца при его коронарогенном поражении, определена их значимость в клинической картине заболевания, уточнены диагностические возможности функциональных методов обследования больных ИБС с ПМА.

Оценена значимость результатов стресс-эхокардиографии в прогнозе аритмических событий и выборе метода лечения пациентов, страдающих ИБС с пароксизмальной мерцательной аритмией.

Получены данные об отсутствии значимой связи между транзиторной ишемией миокарда, выраженностью коронарной недостаточности и наличием и частотой пароксизмов ФП.

Показан вклад структурно-функциональных изменений миокарда в аритмогенез, что определяет необходимость проведения лечебных мероприятий, направленных на устранение этих сдвигов.

Продемонстрирована необходимость медикаментозной коррекции основных патологических изменений, которые способствуют возникновению и прогрессированию аритмических осложнений ИБС. Определены возможности профилактики ПМА с помощью лекарственных средств, не являющихся специфическими антиаритмическими препаратами, но воздействующими на основные звенья сердечно-сосудистого континуума.

Основные положения, выносимые на защиту:

1. Пароксизмальная мерцательная аритмия у больных ИБС является результатом совокупного действия таких факторов как хроническая ишемия миокарда, формирование и прогрессирование кардиосклероза, дисбаланс вегетативной нервной системы, анатомическое и электрофизиологическое ремоделирование миокарда.

2. Выполнение комплекса диагностических процедур, включающих суточное мониторирование ЭКГ; эхокардиографию и стресс-эхокардиографию с малыми дозами добутамина, дополненную тканевой доплерографией; нагрузочные пробы позволяет получить наиболее полную информацию о структурно-функциональных изменениях миокарда и подобрать наиболее оптимальную схему лечения данной категории пациентов.

3. Включение в схему терапии больных ИБС с ПМА ингибиторов ангиотензинпревращающего фермента, независимо от степени выраженности сердечной недостаточности и уровня артериального давления, улучшает аритмический прогноз данной категории пациентов.

выводы

1. Ремоделирование предсердий с формированием их умеренной дилатации, ишемически обусловленный кардиосклероз различной степени выраженности, значимый дисбаланс вегетативной нервной системы, функциональная недостаточность левого желудочка сердца, особенно у лиц пожилого возраста имеют определяющее значение в формировании электрофизиологических сдвигов в предсердиях, приводящих к возникновению и рецидивированию пароксизмальной мерцательной аритмии у больных ишемической болезнью сердца.

2. У больных ишемической болезнью сердца с пароксизмальной мерцательной аритмией по сравнению с больными ишемической болезнью сердца, не имеющими данного вида нарушений сердечного ритма, не определяется значимых отличий по основным клиническим проявлениям: частоте возникновения эпизодов стенокардии, выраженности ишемических изменений на фоне физических нагрузок, толерантности к физическим нагрузкам.

3. По результатам стресс-эхокардиографии дополненной тканевой импульсной допплерографией у больных ишемической болезнью сердца с пароксизмальной мерцательной аритмией в отличие от пациентов с ишемической болезнью сердца без аритмических событий регистрировались низкие приросты скорости сокращения миокарда предсердий на фоне нагрузок, обеспечивающихся введением добутамина, что свидетельствует о более выраженных явлениях кардиосклероза у этих пациентов.

4. При коронарографическом исследовании и однофотонной эмиссионной компьютерной томографии установлено, что характер и тяжесть поражения коронарных артерий достоверно не различается у больных ишемической болезнью сердца с пароксизмальной мерцательной аритмией и пациентов без признаков электрической нестабильности миокарда различных отделов сердца.

5. Включение в схему лечения больных ишемической болезнью сердца с пароксизмальной мерцательной аритмией ингибитора ангиотензин-превращающего фермента - эналаприла независимо от степени недостаточности кровообращения, позволяет улучшить их аритмологический прогноз.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. С целью диагностики и прогнозирования пароксизмальной мерцательной аритмии у больных ишемической болезнью сердца в план обследования необходимо включать: холтеровское мониторирование ЭКГ с расчетом параметров вариабельности сердечного ритма; эхокардиографию; велоэргометрию.

2. Стресс-эхокардиография с добутамином, дополнения тканевой допплерографией должна выполняться больным ИБС с ПМА с целью оценки функциональных изменений миокарда и подбора адекватной комплексной терапии.

3. Эналаприл является достаточно эффективным средством профилактики и лечения пароксизмальной мерцательной аритмии у больных ишемической болезнью сердца, что позволяет рекомендовать его применение в комплексной терапии коронарной болезни сердца.