Автореферат и диссертация по медицине (14.00.06) на тему:Мерцательная аритмия у больных ишемической болезнью сердца: влияние тактики амбулаторного наблюдения на приверженность к терапии и исходы лечения

□034578Б1

На правах рукописи

ГЕТМАН Светлана Ивановна

МЕРЦАТЕЛЬНАЯ АРИТМИЯ У БОЛЬНЫХ ИШЕМИЧЕСКОЙ БОЛЕЗНЬЮ СЕРДЦА: ВЛИЯНИЕ ТАКТИКИ АМБУЛАТОРНОГО НАБЛЮДЕНИЯ НА ПРИВЕРЖЕННОСТЬ К ТЕРАПИИ И ИСХОДЫ ЛЕЧЕНИЯ

14.00.06 - кардиология

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

1 5 № 2000

Санкт-Петербург 2008

003457861

Работа выполнена в Военно-медицинской академии им. С.М. Кирова

Научный руководитель:

доктор медицинских наук Куликов Александр Николаевич Официальные оппоненты:

Доктор медицинских наук профессор Сергей Александрович Парцерняк Доктор медицинских наук профессор Андрей Григорьевич Обрезан

Ведущее учреждение:

Санкт-Петербургская Медицинская академия последипломного образования

Защита диссертации состоится 22 декабря 2008 года в «_>> часов на

заседании Диссертационного Совета Д 215.002.06 в Военно-медицинской академии им. С.М. Кирова

(194044, город Санкт-Петербург, ул. Академика Лебедева, 6).

С диссертацией можно ознакомиться в фундаментальной библиотеке Военно-медицинской академии им. С.М. Кирова.

Автореферат разослан « Лр » ноября 2008 года

Ученый секретарь диссертационного совета доктор медицинских наук профессор

Филиппов А. Е.

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность исследования

Проблема нарушений сердечного ритма остается актуальной. Аритмии повседневно встречаются но врачебной практике. Нарушения сердечного ритма являются частыми и значимыми осложнениями различных заболеваний и, в свою очередь, могут вызывать тяжелые осложнения, зачастую определяющие прогноз для труда и жизни больных.

Пароксизмальная фибрилляция предсердий - наиболее распространенная тахиаритмия, требующая лечения и одна из основных причин обращения за медицинской помощью по поводу нарушений ритма сердца (Bialy D. et al., 1992. Capucci A. et al., 1996). В результате «постарения» населения мерцательная, аритмия (МА) встречается все чаще и становится проблемой для здравоохранения в развитых странах (Gilligan D. М. et al., 1996). Так установлено, что мерцательная аритмия выявляется у 0,4% популяции в целом (М. С. Кушаковский, 1999) и более чем у 5% людей старше 69 лет (E.Braunwald, 1996). Высокая частота осложнений, таких как сердечная недостаточность, тромбоэмболии, аритмогенная кардиомиопатия, остановка сердца и связанный с ними высокий (17-21%) риск летального исхода (Regino М. R. et al., i 997; Кушаковский М. С., 1998) ставят проблему лечения МА в ряд наиболее актуальных задач медицины. По данным ряда авторов, смертность пациентов с хронической МА примерно в два раза выше, чем у лиц контрольной группы такого же возраста и пола, но с синусовым ритмом (CP) (Brand F. N. et al., 1985. Laupacis A. et al., 1996). Поэтому максимально продолжительное сохранение синусового ритма у лиц с МА представлялось предпочтительным (Antman Е. М. et al., 1996. Prystowsky Е. N. et al., 1996). В настоящее время в лечении МА достигнуты значительные успехи. Впечатляют результаты хирургических и электрических методов лечения аритмий, постоянно увеличивается арсенал антиаритмических препаратов. Однако эти достижения не уменьшают сложности проблемы, парадокс состоит в том, что до настоящего времени не только не удалось доказать возможность улучшения прогноза больных с МА путем поддержания синусового ритма антиаритмическими препаратами, но также накопились сведения об увеличении в этих случаях риска внезапной смерти вследствие желудочковых аритмий (Prystowsky Е. N., 1997. Skanes А. С. et al., 1996).

Проблема оптимизации терапии больных МА до конца не решена и представляет чрезвычайный интерес для практических врачей (Канорский С. Г. и соавт., 1998). Почти не разработаны вопросы амбулаторного наблюдения за данными пациентами, мало изучена приверженность больных МА к медикаментозной терапии, есть лишь единичные сообщения по данной проблеме (Mariscalco G., Cederlund В., Engstrom K.G., 2007).

Какую тактику лечения следует избрать у конкретного больного, как часто его наблюдать, каков необходимый объем диагностических

исследований и лечебных мероприятий? Мало изучен и вопрос о том, в какой мере приверженность пациентов к назначенной терапии оказывает влияние на исходы их лечения. Изучение данных вопросов и стало темой настоящего исследования.

Цель исследования

определить влияние активного амбулаторного наблюдения за больными ишемической болезнью сердца с мерцательной аритмией на приверженность к проводимой терапии и исходы лечения.

Задачи исследования

1. Исследовать клинический статус больных ишемической болезнью сердца, обратившихся за медицинской помощью в связи с пароксизмами мерцательной аритмии, а также характер дальнейшего течения болезни и частоту кардиоваскулярных осложнений в течение года наблюдения;

2. Оценить степень приверженности к лечению у больных с мерцательной аритмией, а также факторы, ее определяющие;

3. Проанализировать влияние активного амбулаторного наблюдения на клинический статус, приверженность к лечению и частоту кардиоваскулярных осложнений в течение года наблюдения у больных ишемической болезнью сердца с мерцательной аритмией.

Новизна научных исследований

Впервые показано, что активное и частое амбулаторное наблюдение за больными ИБС и мерцательной аритмией снижает краткосрочный кардиоваскулярный риск. Установлено также, что улучшение прогноза больных достигается не столько лечением мерцательной аритмии как таковой, сколько лучшим контролем артериального давления, частоты сердечных сокращений и симптомов сердечной недостаточности.

Обнаружено, что решающими факторами для успешной профилактики неблагоприятных сердечно-сосудистых событий у активно наблюдаемых больных с мерцательной аритмией служат: повышение приверженности больных к назначенному врачом лечению, а также более тщательная коррекция лекарственных назначений.

Установлены основные факторы, определяющие комплайнс, у больных ИБС с пароксизмами мерцательной аритмии: это частота визитов к врачу, лекарственная «нагрузка», степень информированности о своем заболевании и характере проводимого лечения, а также индивидуальные личностные особенности пациентов. Подтверждены различия в приверженности больных к приему тех или иных лекарственных препаратов.

Практическая значимость

Апробирован новый режим амбулаторного наблюдения за больными ИБС с мерцательной аритмией, предполагающий активные и частые вызовы больных на контрольные осмотры к врачу поликлиники. Доказана

способность нового подхода к наблюдению улучшать краткосрочный прогноз больных с мерцательной аритмией.

Показана низкая эффективность медикаментозной

противоаритмической терапии и, одновременно, важность адекватного контроля частоты сердечных сокращений, артериального давления и симптомов хронической сердечной недостаточности у больных мерцательной аритмией.

Выявлены факты, свидетельствующие о редком и неэффективном назначении больным МА непрямых антикоагулянтов при наличии показаний к их применению на амбулаторном этапе лечения, что препятствует дальнейшему снижению риска тромбоэмболических осложнений, связанных с фибрилляцией предсердий.

Установлены факторы, определяющие комплайнс у больных мерцательной аритмией, доказана практическая польза применения опросника Мориски-Грина для оценки приверженности больных к назначенному лечению.

Реализация и внедрение полученных результатов

Материалы настоящей работы и опробованные диагностические методики применяются в научной и лечебно-диагностической работе на кафедре и в клинике пропедевтики внутренних болезней, центральной консультативно-диагностической поликлинике Военно-медицинской академии.

Апробация и публикация материалов исследования

Основные положения диссертации доложены на Всероссийской научно-практической конференции «Актуальные вопросы диагностики и лечения в многопрофильном лечебном учреждении» (23.04.2007), на XXXV Международном конгрессе по электрокардиологии (19.09.2008). По теме диссертации опубликовано 5 работ.

Объем и структура работы

Материалы диссертации изложены на 108 страницах машинописи, иллюстрированы 14 таблицами и 2 рисунками.

Структура работы: диссертация состоит из введения, 5 глав (обзора литературы, характеристики обследуемых и методов исследования, данных собственных исследований и заключения), а также выводов, практических рекомендаций и списка литературы, состоящего го 67 отечественных и 100 зарубежных источников.

. Положения, выносимые на защиту

1. Активное ежемесячное амбулаторное наблюдение за больными

ишемической болезнью сердца и мерцательной аритмией

положительно влияет на краткосрочный кардиоваскулярный прогноз;'

2. Наиболее вероятные механизмы снижения кардиоваскулярного риска у активно наблюдаемых больных мерцательной аритмией, это: адекватный контроль артериальной гипертензии, частоты сердечных сокращений и проявлений хронической сердечной недостаточности, а не предупреждение аритмии как таковой;

3. Частые активные врачебные осмотры оказывают положительное влияние на результаты лечения мерцательной аритмии у больных ИБС благодаря росту приверженности больных к проводимой терапии и гибкому реагированию на изменения клинической ситуации.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ Материалы и методы исследования

Характеристика обследованных больных и дизайн исследования.

Для решения поставленных задач обследован 131 больной ишемической болезнью сердца, из числа обратившихся за медицинской помощью в связи с возникшим приступом МА. Все пациенты методом рандомизации были разделены на две группы:

1. исследуемая группа - 73 пациента (средний возраст - 71,1 ±1,2 г);

2. контрольная группа - 58 пациентов (средний возраст - 71,1 ±1,1 г). За пациентами исследуемой группы вели активное наблюдение с

ежемесячными вызовами к врачу поликлиники. При неявке пациента в срок выполняли вызов по телефону. Пациентов группы контроля наблюдали обычным порядком. Длительность наблюдения составила 12 месяцев для каждого из включенных в исследование пациентов. Контрольное обследование с применением перечисленных ниже методик больным обеих групп выполняли исходно (при обращении за медицинской помощью в связи с пароксизмом МА), через 6 месяцев и через 12 месяцев после рандомизации. Объем обследования в каждой контрольной точке включал:

1. Врачебный осмотр с заполнением формализованной истории болезни.

2. Лабораторные исследования:

-клинический анализ крови; -биохимическое исследование.

3. Инструментальные исследования:

-рентгенография грудной клетки; -ЭКГ;

-суточное мониторирование ЭКГ; -эхокардиография.

4. Исследование комплайнса (приверженности к лечению):

-опросник Мориски-Грина

-оригинальная анкета для исследования комплайнса -подсчет упаковок из-под лекарств

В процессе наблюдения за больными обеих групп учитывали:

1. Количество внеплановых обращений «по требованию»;

2. Число госпитализаций в связи с обострением течения аритмии или сердечно-сосудистых заболеваний в период наблюдения;

3. Число и характер событий связанных с осложнениями сердечнососудистой патологии в период наблюдения - перенесенные инфаркты, инсульты, эмболии;

4. Число летальных исходов, связанных и не связанных с болезнями сердечно-сосудистой системы (конечная точка);

5. Число неотложных госпитализаций по поводу мерцательной аритмии, сосудистых осложнений и летальных исходов, связанных с сердечнососудистыми заболеваниями (комбинированная конечная точка).

Для дальнейшего наблюдения за пациентами были разработаны:

- формализованная история болезни. В ней фиксировали состояние больного при первичном обращении, через 6 и 12 месяцев.

- индивидуальная карта больного для отражения динамики состояния и характера лечения при ежемесячных осмотрах или осмотрах по требованию (в группе контроля).

Лабораторные исследования

Включали клинический и биохимический анализы крови, общий анализ

мочи.

Биохимическое исследование кроки предусматривало: определение уровня глюкозы, холестерина, фракций липопротеидов, общего белка, креатинина, калия, натрия, кальция и магния, концентрации фибриногена и активности факторов протромбинового комплекса с расчетом MHO.

Инструментальные исследования:

Рентгеновское исследование грудной клетки проводили на аппарате «ФЦ-01 Электрон». Фиксировали признаки застойных явлений в легких, увеличение размеров сердца, атеросклеротические изменения дуги аорты.

ЭКГ в 12-ти стандартных отведениях выполняли с помощью 15-канального электрокардиографа МАС-5000 со скоростью записи 50 мм/с. 24-часовое мониторирование ЭКГ проводили с использованием аппаратного комплекса КТ-4000 (Инкарт, Россия) применяя систему модифицированных отведений: Y, V4, V6m. Фиксировали наличие, интенсивность и характер нарушений ритма, проводимости, а также транзиторные ишемические изменения.

Эхокардиографию (ЭХОКГ) производили по стандартной методике (Sahn D.J. et al, 1978). Морфометршо левого желудочка (ЛЖ) выполняли из парастернального доступа по длинной и короткой оси. В М-режиме при срезе ЛЖ на уровне хорд оценивали: конечный систолический размер (КСРлж), конечный диастолический размер (КДРлж), толщину межжелудочковой перегородки (Тмжп) и задней стенки (Тзс) в диастолу и систолу. В В-режиме

определяли: вертикальный и поперечный ршмеры левого предсердия (ЛПпз.ЛПв).

Рассчитывали массу миокарда левого желудочка по формуле Беуегеих (Веуегеих Я.В.й а1„ 1986): ММлж= 0,8*;1,04*((Тмжп+КДРлж+Тзс)3-КДРлж3)]+0,6 (г), где: КДРлж - конечный диасголический размер ЛЖ, см; Тмжп - толщина межжелудочковой перегородки в диастолу, см; Тзс -толщина задней стенки ЛЖ в диастолу,см; 0,8; 1,04 и 0,6 - поправочные коэффициенты. Затем вычисляли индекс массы гаюкарда ЛЖ (ИММлж) по формуле: ИММлж=ММлж/8т, (г*м~2), где: ММл>, - масса миокарда ЛЖ, г; Пт - площадь поверхности тела (по формуле Дюбуа): Геометрические соотношения между толщиной стенок и размером голости ЛЖ определялись величиной индекса «относительная толщина мшкарда ЛЖ» (ОТМлж): ОТМ л ж=2 * Тз с/КДРлж (ед).

Сократимость ЛЖ оценивали по величине фракции выброса (ФВ): ФВ= УОлж/КДОлж (ед.), где: УО - ударный объем ЛЖ, мг, УО=КДОлж-КСОлж, мл, где КДОлж — конечный диастолический объем ЛЖ, мл; КСОлж -конечный систолический объем ЛЖ, мл, рассчитанные по формуле Те1сЬЬо1г (1976): КДОлж(КСОлж) = (7,0/(2,4+Д))*Д3 (мл), где: Д - передне-задний размер ЛЖ , т.е. КДРлж или КСРлж (см); 7,0 и 2,4 - поправочные коэффициенты.

Диастолическую функцию ЛЖ оценивали по изменениям трансмитрального кровотока. В режиме Импульсного допплера измеряли пиковую скорость пассивного наполнения ЛЖ (Уе), пиковую скорость в период систолы предсердий (Уа), их процентное соотношение ((Уе/Уа)*100), а также: время изоволюметрического расслабления 1Ж (1УЯТ) и время замедления (ГХ) - время, за которое происходит падент скорости потока Е от пиковой до нулевого значения.

Методы исследования состояния комплайнса

1. Тест (опросник) Мориски-Грина.

Использовали для качественной оценки комплайнса. Тестирование проводили всем пациентам при каждом контрольном визите. Опросник содержит 4 вопроса:

- Забывали ли Вы когда-нибудь принять препараты?

- Не относитесь ли Вы иногда невнимательно г часам приема лекарств?

- Не пропускаете ли Вы прием препаратов, если чувствуете себя, хорошо?

- Если Вы чувствуете себя плохо после приема лекарств, не пропускаете ли Вы следующий прием?

За каждый положительный ответ присваивали 0 баллов, а за каждый отрицательный - 1 балл. Комплайентными согласно данному тесту являются больные, набирающие 3 или 4 балла, некомплайентными - менее 3-х баллов.

2. Анкета для исследования комплайнса.

Предусматривает регистрацию принятых лекарств, регулярность приема лекарств со слов болыого, а также причины плохого выполнения врачебных рекомендаций по мшнию пациента.

3. Подсчет упаковок принятых лекарств.

Выполняли при каждом ксятрольном визите (через б и 22 мес после начала исследования). В течение ' месяца до контрольного посещения врача пациента просили собирать все умковки принятых лекарств, чтобы затем предъявить их во время осмотра (вчисло предъявляемых упаковок включали и упаковки принимаемых к мшенту обследования препаратов). При подсчете израсходованных лекарс-.в определялась суммарная принятая за данный промежуток времени доза ¡аждого из препаратов по формуле: Di = Nt * Dt, где: Di — суммарная доза тепарага, принятая пациентом в течение данного промежутка времени; Nt - количество использованных таблеток (капсул или других лекарственных форм) данного препарата; Dt - доза препарата в каждой таблетке (капсулеили другой лекарственной форме). На основании лекарственных назначений (по данным анкеты) рассчитывали ожидаемые дозы препаратов по формул«,: De = Ne * Dd, где: De - ожидаемая суммарная доза принятого лекарства; Ne - количество дней, в течение которых пациент собирал упаковки исюльзованных лекарств; Dd - доза препарата за сутки, рассчитываемая по формуле: Dd=Nd*Dt, где: Nd - число приемов препарата в сутки, a Dt -доза прпарата на 1 прием.

Рассчитывали «коэффициент комплйнса» для данного препарата как отношение принятой дозы лекарства к ожидаемой дозе по формуле: CR= Di / De, где: CR^ - коэффициент комплайнса ^Compliance Ratio) для данного препарата; Также рассчитывали общий «коэффициент комплайнса» (CR), как среднее значение CR^ для всех принимаемых на постоянной основе препаратов по формуле: CR = (CR<irl + CRdr2 - CR^ ...CR<iri) / N,-, где: CR^l, CR(ir2, CR^, CRlri - коэффициенты комшдйнса для первого, второго, третьего препаратов и т.д.; N; - число принтаемых на постоянной основе препаратов.

Методы статистической обработки даинлх

Набор пациентов в опытную и контрольною группы производили на основе рандомизации. С учетом существующих рекомендаций по статистической обработке данных медико-биологических исследований (Лакин Г.Ф., 1990, Юнкеров В.И., 2000) предварительно оценивали соответствие ксследуемых выборок закону нормалыого распределения (х2-критерий Пирсона). Достоверность различия средних значений показателей определяли с помощью t-критерия по Стьюденту для связанных либо независимых выборок. При отклонении распределения признаков от. нормального и на малых выборках использовали непараметрические критерии. Из методов вариационной статистики при^^ли корреляционный, регрессионный и дисперсионный виды анализ- Математ^скую обработку результатов исследования выполняли нэ персональном ком.-ъюхере «Intel Celeron-2000». Для создания первичной базы данных и предвагихельноЙ

обработки результатов использовали программный продукт "Microsoft Office Excel 2003". Статистическую обработку полученной матрицы осуществляли с помощью пакета прикладных программ "Statistica 5,0 for Windows".

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

Динамика клинического статуса у больных ишемической болезнью

сердца с пароксизмами фибрилляции предсердий

В течение первых 6 месяцев наблюдения число пароксизмов MA у больных обеих наблюдаемых групп значимо уменьшилось (р<0,05), однако в течение последующих б месяцев оставалось примерно на том же уровне. Не было выявлено достоверных различий между больными исследуемой и контрольной групп по частоте пароксизмов MA, как в исходной, так и в контрольных точках через 6 и 12 месяцев наблюдения. Таким образом, не обнаружено преимуществ какого-либо из рассматриваемых подходов к амбулаторному наблюдению за больными MA с точки зрения эффективности предупреждения рецидивов MA в течение 12 месяцев исследования (табл. 1).

Таблица 1

Динамика основных показателей клинического статуса у больных с пароксизмами фибрилляции предсердий в зависимости от _ характера амбулаторного наблюдения _

Показатель Группы обследуемых Исходно (точка 1) 6 мес (точка 2) 12 мес (точка 3)

Число пароксизмов МА за 6 мес. Исследуемая 3,4±1,6 1,03±0,27* 0,92±0,52*

Контрольная 2,8±2,2 0,82±0,29* 0,87±0,37*

Средняя длительность ПМА, часы Исследуемая 52,0±7,1 41,3±5,6* 41,6±5,8*

Контрольная 62,8:1:12,8 53,9±9,2 38,0±5,1

Доля больных, с постоянной МА,% Исследуемая 0 27 33

Контрольная 0 28 41

ФК сердечной недостаточности, ед Исследуемая 1,56 1,29* 1,09*#&

Контрольная 1,7 1,48* 1,51*

Систолическое АГ, мм рт. ст. Исследуемая 160±2,3 127±1,6*& 120±0,8**&

Контрольная 160±2,5 138±2,2* 134±2,3**

Диастолическое АГ, мм рт. ст. Исследуемая 83±1,1 79±0,6*& 77±0,5*#&

Контрольная 86±1,1 83±1,1* 81±1,01*

ЧСС, уд/мин Исследуемая 101±3 70±0,8* 68±0,7"*&

Контрольная 105±3 72±1,2* 70±0,8*

Примечание:

* - различие с исходными данными достоверно (р<0,05)

* - различие, данных в группе при сравнении между второй (6 мес) и третьей (12 мес) точками наблюдения достоверно (р<0,05)

& - различие данных между пациентами сравниваемых групп достоверно.

У больных исследуемой группы через 6 месяцев наблюдения отмечено достоверное уменьшение сргдней длительности пароксизмов МА (р<0,01), что подтвердилось и через 12 месяцев наблюдения (р<0,01). При этом, дальнейшей значимой динамики показателя в промежутке от б-го до 12-го месяца наблюдения не отмечено. У больных контрольной группы выявлена тенденция к снижению средней длительности пароксизмов МА, однако, достоверных отличий с исходными данными, ни через 6 месяцев, ни через 12 месяцев наблюдения не отмечено. При сопоставлении средней продолжительности пароксизмов МА у больных исследуемой и контрольной групп достоверных различий ни в одной из точек наблюдения не выявлено. Следовательно, активное наблюдение за больными с пароксизмальной формой МА способствует уменьшению длительности пароксизмов, однако данный метод наблюдения в целом не имеет существенных преимуществ по сравнению с обычным.

Эволюция МА, характеризующаяся ее переходом в хроническую форму, к 6-му месяцу наблюдения отмечена у 27% больных исследуемой группы, к 12-му месяцу наблюдения доля таких пациентов составила 33%. Среди пациентов контрольной группы частота перехода в постоянную форму МА составила 28% и 41% соответственно. Различия частоты перехода в постоянную МА между больными исследуемой и контрольной групп оказались недостоверными, как через 6 месяцев (вторая точка наблюдения), так и через 12 месяцев наблюдения (третья точка). Таким образом, у больных, ежемесячно посещающих врача в течение года, имела место лишь тенденция к уменьшению частоты перехода пароксизмальной МА в постоянную форму при отсутствии достоверных различий с пациентами контрольной группы. ^

На фоне проводимого лечения у пациентов исследуемой группы отмечено достоверное снижение функционального класса хронической сердечной недостаточности (ФК) через 6 и, далее, через 12 месяцев наблюдения (р<0,001). У больных контрольной группы также отмечено значимое уменьшение ФК к б-му месяцу наблюдения, однако в дальнейшем достоверной динамики не выявлено. В итоге в 3-й точке наблюдения ФК у пациентов исследуемой группы оказался достоверно более низким, чем у пациентов контрольной группы. Приведенные данные свидетельствуют о том, что активный режим наблюдения за больными с пароксизмальной МА приводит к уменьшению степени выраженности хронической сердечной недостаточности в течение 1 -то года наблюдения.

Уровень САД у пациентов исследуемой группы через 6 месяцев наблюдения достоверно снизился по сравнению с исходным. Через 12 месяцев наблюдения уровень САД стал достоверно ниже, чем в предыдущей точке. У больных контрольной группы выявлена аналогичная достоверная положительная динамика САД, но менее выраженная. При сравнении данных обследуемых групп между собой САД оказалось значимо ниже у пациентов исследуемой группы, как во-2-й, так и в 3-й точках наблюдения. Уровень ДАД у больных исследуемой группы через 6 и 12 месяцев наблюдения

достоверно снизился по сравнению с исходным и по отношению к предыдущей точке исследования. У пациентов группы контроля достоверное снижение ДАД отмечено только в первые 6 месяцев наблюдения, в дальнейшем значимых изменений этого показателя не отмечено. В итоге ДАД оказалось достоверно ниже у больных исследуемой группы во-2-й и в 3-й точках наблюдения. Таким образом, у пациентов с пароксизмальной МА удалось достичь более адекватного контроля АД при условии активных ежемесячных визитов к врачу.

Через 6 месяцев наблюдения у больных исследуемой группы выявлено достоверное снижение ЧСС по сравнению с исходной (р<0,001), а через 12 месяцев - по сравнению с данными в предыдущей точке наблюдения (р<0,05). У пациентов контрольной группы через 6 месяцев наблюдения также отмечалось достоверное снижение ЧСС по сравнению с исходной (р<0,01), но через 12 месяцев наблюдения значимой динамики по сравнению с предыдущей точкой наблюдения не было. При сравнительном анализе отмечена достоверно более низкая ЧСС у пациентов исследуемой группы через 12 месяцев наблюдения. Таким образом, у пациентов, ежемесячно посещающих врача, удалось лучше контролировать ЧСС, чем у больных, наблюдаемых в обычном режиме.

Итак, активное наблюдение за больными ИБС с пароксизмами МА не позволяет добиться более надежного контроля течения самой аритмии, но существенно снижает выраженность такого осложнения МА как хроническая сердечная недостаточность, обеспечивает более адекватный контроль частоты сердечных сокращений и уровня АД у обследуемых пациентов.

Динамика эхокардиографических показателей у больных с

пароксизмами фибрилляции предсердий

У пациентов исследуемой группы через б месяцев наблюдения достоверно уменьшился вертикальный размер левого предсердия (ЛПв). Положительная достоверная динамика ЛПв в этой группе зафиксирована и через 12 месяцев наблюдения по сравнению с предыдущей точкой. В контрольной группе достоверных изменений ЛПв не наблюдалось в течение всего периода наблюдения. Между тем, при межгрупповом сравнении достоверных различий по этому показателю выявлено не было. Следовательно, у пациентов, наблюдаемых активно в течение года, отмечается постепенное уменьшение среднего вертикального размера левого предсердия, в то время как у пациентов, наблюдаемых обычным способом, подобных изменений не происходит.

Отмечалось достоверное увеличение фракции выброса левого желудочка (ФВ) у больных исследуемой ,группы через 12 месяцев наблюдения. В контрольной группе также отмечена достоверная положительная динамика ФВ к 12-му месяцу наблюдения. При межгрупповом сравнении значимых различий по данному показателю

выявлено не было ни в одной из контрольных точек. Таким образом, в течение года после обращения за медицинской помощью по поводу пароксизмальной мерцательной аритмии у пациентов обеих групп постепенно восстанавливается сократимость миокарда ЛЖ

Размер межжелудочковой перегородки (Тмжп) у пациентов исследуемой группы в течение всего периода наблюдения достоверно не изменялся. Тогда как у пациентов контрольной группы, выявлено значимое увеличение Тмжп к 12-му месяцу наблюдения. При сравнении Тмжп у пациентов обеих наблюдаемых групп достоверных отличий выявлено не было. Тем не менее, отсутствие прогрессирующего утолщения межжелудочковой перегородки у пациентов, наблюдаемых активно, свидетельствует в пользу данного подхода к ведению больных МА.

Не наблюдалось достоверных изменений диастолического размера правого желудочка (ПЖ) в исследуемой группе ни к 6-му, ни к 12-му месяцу наблюдения. В то же время в контрольной группе к 12-му месяцу наблюдения размер ПЖ достоверно увеличился по сравнению с предыдущей точкой. При межгрупповом сравнении значимых отличий по данному параметру ни в одной точке наблюдения выявлено не было.

Масса миокарда (ММлж) и индекс массы миокарда ЛЖ (ИММлж) не претерпели достоверной динамики и не различались значимо в каждой точке сравнения у пациентов обеих групп. Между тем, у больных исследуемой группы имела место стойкая тенденция к снижению ММлж и ИММлж на протяжении всего периода наблюдения, в то время как у пациентов контрольной группы подобных изменений не отмечено.

Другие эхокардиографические показатели на протяжении всего периода наблюдения значимо не изменялись и не обнаруживали достоверных различий при сравнении пациентов обеих групп между собой.

Таким образом, у больных исследуемой группы отмечалась положительная динамика таких эхокардиографических показателей, как вертикальный размер левого предсердия и фракция выброса ЛЖ, свидетельствующих о благоприятных сдвигах во внутрисердечной гемодинамике. Отсутствие прироста толщины стенок миокарда ЛЖ (в отличие от изменений в группе контроля) также косвенно свидетельствует о положительном влиянии активного наблюдения за больными на показатели ремоделирования ЛЖ. Между тем, не найдено значимых различий по перечисленным параметрам между пациентами обеих групп, что, возможно, обусловлено недостаточным сроком наблюдения.

Динамика показателей суточного мониторирования ЭКГ у

больных с пароксизмами фибрилляции предсердий.

Результаты суточного мониторирования ЭКГ в межприступный период у больных с пароксизмами МА характеризовались значительной вариабельностью. В аспекте наджелудочковых аритмий можно выделить 2

варианта Холтеровских записей: дискретный тип и непрерывный тип аритмической активности. При первом типе эктопическая активность вне приступа МА была минимальной или практически отсутствовала, при втором - наблюдалось значительное число одиночных, парных и групповых наджелудочковых экстрасистол, неустойчивых пароксизмов наджелудочковой тахикардии или фибрилляции предсердий, свидетельствующих о высокой аритмической готовности. Любопытно, что выделенные варианты эктопической активности вне приступа слабо коррелировали с размерами предсердий или частотой устойчивых пароксизмов.

В целом, по показателям наджелудочковой и желудочковой эктопии, числу пауз и эпизодов ишемии пациенты исследуемой и контрольной групп значимо не отличались ни в одной из точек сравнения. Вероятной причиной служит значительная вариабельность полученных данных. Между тем, у больных исследуемой группы отмечено достоверное уменьшение средней за сутки частоты сокращений желудочков (р<0,05) к 12-му месяцу наблюдения в сравнении с исходной. Также у больных исследуемой группы в той же точке значимо уменьшилось число парных наджелудочковых экстрасистол в сутки.

Таким образом, интенсивность амбулаторного наблюдения у больных с пароксизмами МА мало влияет на эктопическую активность предсердий и желудочков или число эпизодов ишемии миокарда по данным Холтеровского мониторирования. При этом наблюдается тенденция к уменьшению количества парных наджелудочковых экстрасистол в течение суток и меньшей средней частоте сердечных сокращений у больных, часто посещающих врача.

Динамика лабораторных показателей у больных с пароксизмами

фибрилляции предсердий.

У пациентов исследуемой группы через 6 месяцев наблюдения достоверно повысился уровень лейкоцитов в плазме крови (с 6,6±1,6±1,6* 109/л до 7,0±1,7*109/л, р<0,05), к 12-му месяцу наблюдения этот показатель стал несколько ниже (6,9±2,1*109/л). В контрольной группе достоверной динамики по числу лейкоцитов крови не выявлено. Отмечено значимое различие между больными сравниваемых групп по числу лейкоцитов крови во 2-й точке наблюдения, однако к моменту завершения исследования выявленные различия оказались незначимыми. В целом, уровень лейкоцитов у больных обеих групп не превышал норму ни в одной из точек наблюдения. Прочие показатели крови (уровень гемоглобина, эритроцитов, тромбоцитов, элементов лейкоцитарной формулы и СОЭ) значимо не изменялись, как у пациентов исследуемой, так и контрольной групп.

Уровень глюкозы плазмы у больных исследуемой группы значимо повысился к 6-му месяцу наблюдения (от 5,3±1,2 ммоль/л до 5,9±1,3 ммоль/л, р<0,05), но уже к 12-му месяцу наблюдения он также достоверно снизился до 5,7±1,5 ммоль/л (р<0,05). В контрольной группе достоверных изменений уровня глюкозы не отмечено на протяжении всего периода наблюдения. Значимых различий между больными обеих групп по уровню глюкозы не было выявлено ни в одной из точек сравнения.

Концентрация холестерина в плазме у пациентов исследуемой группы к 6-му месяцу наблюдения оставалась на исходном уровне, однако к моменту завершения исследования достоверно снизилась по сравнению, как с исходным уровнем, так и с уровнем во 2-й точке наблюдения (5,9±1,3 ммоль/л, 5,9±1,2 мммоль/л и 5,5±1,1 ммоль/л, соответственно, р<0,05). В контрольной группе уровень холестерина достоверно снизился к 6-му месяцу наблюдения (с 5,4±1 ммоль/л до 5,2±0,9 ммоль/л, р<0,05), однако, к 12-месяцу наблюдения - вновь повысился до первоначальной величины (5,4±0,9 ммоль/л). Обращает на себя внимание исходно более высокий уровень холестерина у больных исследуемой группы. Это значимое различие с контролем сохранялось до 6-го месяца наблюдения, но к 12-му месяцу оно исчезло из-за достоверного понижения уровня холестерина у пациентов исследуемой группы. Достоверных изменений уровня триглицеридов за время наблюдения у обследуемых больных не произошло.

Не выявлено значимых изменений уровня фибриногена в исследуемой группе в течение всего периода наблюдения. В контрольной группе отмечалось достоверное снижение уровня фибриногена как через "6, так и через 12 месяцев наблюдения. К моменту наступления 3 контрольной точки между группами появились достоверные различия по данному показателю: уровень фибриногена стал достоверно ниже в контроле (3±0,8 г/л и 3,4±0,8 г/л, соответственно, р<0,05). Обращает на себя внимание то, что средний уровень фибриногена не превышал норму ни в одной из обследуемых групп на протяжении всего времени наблюдения. Характерно также отсутствие значимой динамики уровней протромбинового индекса (ПТИ) и MHO у больных каждой из обследуемых групп. Не было выявлено и различий между группами по данным показателям. При анализе изменений ПТИ и MHO у лиц, получавших непрямые антикоагулянты (13,7% больных исследуемой группы и 10,3% больных контрольной группы), получены сходные данные. Обращает внимание тот факт, что у большинства пациентов обеих групп целевой уровень MHO (>2,0 ед) так и не был достигнут к окончанию исследования (80% больных исследуемой группы и 67% больных контрольной группы, принимавших непрямые антикоагулянты).

При анализе других биохимических показателей крови значимой динамики в процессе наблюдения и достоверных различий между пациентами обеих групп выявлено не было. Следовательно, активное наблюдение за больными с МА не привело к качественному улучшению контроля биохимических параметров и коагуляции у данных пациентов.

Анализ тактики ведения больных мерцательной аритмией

В момент обращения за медицинской помощью у всех пациентов зарегистрирован пароксизм МА. У 51 (70%) пациента исследуемой группы и у 31 (53,4%) пациента контрольной группы длительность пароксизма не превышала 48 часов, у остальных пациентов пароксизм продолжался более 2-х суток, либо давность его была неизвестной. 82,2% пациентов исследуемой группы и 88% пациентов контрольной группы были госпитализированы в стационар в неотложном порядке. Остальным были выполнены попытки восстановления ритма в условиях поликлиники. В итоге у 51 пациента исследуемой группы (70%) и у 41 пациента контрольной группы (70,7%) был восстановлен синусовый ритм, в течение последующих 6-ти месяцев на фоне медикаментозной терапии кардиоверсия достигнута еще у 3-х пациентов исследуемой группы и ни у одного из больных контрольной группы. К истечению года наблюдения хроническая форма МА диагностирована у 24 больных в исследуемой группе (32,9 %), и у 24 больных в контрольной группе (41,4%).

Основным методом купирования МА при включении в исследование у больных обеих групп была фармакологическая кардиоверсия (46,6% больных исследуемой группы и 43% больных группы контроля), электрическая кардиоверсия (преимущественно в поздние сроки) была выполнена у 2 больных в исследуемой (3,8%) и у 2 больных контрольной группы (4,9%). Спонтанное восстановление ритма отмечено у 19,2% больных первой группы и у 22,4% пациентов второй группы. При сопоставлении частостей врачебных интервенций различного типа не выявлено достоверных различий в тактике лечения МА у больных обеих изучаемых групп.

Среднее время от начала пароксизма МА до восстановления ритма у пациентов исследуемой группы составило 4,0±20 сут (от менее чем I суток до 168 суток), у больных контрольной группы - 3,3±27 сут (р>0,05).

Антйкоагулянтную терапию проводили: всем пациентам в обеих обследуемых группах. В качестве основного лекарственного препарата использовали ацетилсалициловую кислоту (86,3% больных исследуемой группы и 86,2% больных контрольной группы); у остальных пациентов применяли непрямые антикоагулянты - варфарин, фениндион (фенилин). При индивидуализированном анализе показаний к использованию непрямых антикоагулянтов выяснилось, что они были назначены в стационаре только 14% больных из числа нуждающихся в исследуемой группе и 10% из числа нуждающихся пациентов контрольной группы. В период амбулаторного наблюдения непрямые антикоагулянты не назначали ни одному из пациентов обследуемых групп.

Таким образом, противосвертывающее лечение получали все пациенты с МА, однако лишь у малой доли больных обеих групп оно было адекватным, как в смысле назначения непрямых антикоагулянтов, так и в отношении достижения необходимого уровня антикоагулянтного эффекта, судя по итогам определения MHO.

В исследуемой группе аитиаритмическую терапию корректировали у 33 (45,2%), причем I раз корректировали у 16 человек (21,9%), дважды -у 12 человек (16,4%) и трижды - у 5 человек (6,9%). У 40 человек (54,8%) антиаритмическую терапию не изменяли. У больных контрольной группы частота коррекции антиаритмического лечения составила только 13,8% (8 пациентов), что достоверно меньше, чем в исследуемой группе (р<0,05). Однократная смена режима приема, величины дозы или антиаритмического препарата была выполнена у 7 больных (12,1%), а двукратная коррекция терапии только у 1 больного (1,7%). В итоге характер приема антиаритмических средств оставался неизменным у 50 больных контрольной группы (86,2%). Таким образом, при интенсивном режиме наблюдения за больными с МА коррекцию антиаритмического лечения выполняли достоверно чаще, чем при традиционном подходе к таким пациентам.

В отношении антиангинальной терапии ситуация выглядит следующим образом: в исследуемой группе лечение изменяли у 28 пациентов (38,4%), причем 1 раз - у 19 человек (26%), дважды - у 7 человек (9,7%) и трижды - у 2 человек (2,7%). Не меняли лечение у 45 пациентов (61,6%). В контрольной группе антиангинальную терапию однократно корректировали только у 4 человек (6,9%), а у остальных 54 человек (93,1%) объем и характер терапии оставались неизменными, что достоверно выше, чем в исследуемой группе (р<0,05).

Антигипертензивную терапию в исследуемой группе корректировали у 45 пациентов (61,6%), причем однократно - у 24 человек (32,9%), двукратно -у 14 человек (19,2%), трех1фатно и чаще - у 7 человек (9,6%). Не изменяли лечение у 28 человек (38,4%). В контрольной группе антигипертензивную терапию корректировали только у 11 пациентов (19%): однократно - у 9 человек (15,5%) и двукратно - у 2 больных (3,5%). У 47 пациентов группы контроля (81%) гипотензивное лечение оставалось неизменным на протяжении всего времени наблюдения, что значимо чаще, чем в исследуемой группе (р<0,05).

Полученные данные свидетельствуют о том, что при ежемесячных активных визитах к врачу коррекция лекарственной терапии МА, ИБС и АГ выполнялась чаще, чем при обычном режиме наблюдения. Таким образом, при предположительно одинаковой потребности пациентов обеих групп в изменениях лечения активное наблюдение предполагает более гибкий подход к медикаментозной терапии.

Приверженность к лечению у больных мерцательной аритмией

К окончанию 12-го месяца наблюдения за больными обеих изучаемых групп мы проанализировали такие характеристики лечения, как длительность осмотра пациентов, число визитов к врачу за год, число постоянно принимаемых лекарств, число доз постоянно принимаемых лекарств, число приемов постоянно используемых лекарств. Кроме того, по данным

анкетирования пациентов выясняли регулярность приема ими лекарств, знание лекарств и знание доз, как исходно, так и после 12-ти месячного срока наблюдения. -

Режим терапии к моменту завершения исследования был идентичным у больных обеих изучаемых групп, поскольку по числу принимаемых лекарств, их доз и кратности приема пациенты достоверно не различались. В силу исходного дизайна проводимой нами работы визиты к. врачу больные исследуемой группы совершали чаще. Между тем, средняя длительность осмотра оказалась достоверно большей у пациентов контрольной группы.

Исходно знание назначенных лекарств, их доз и регулярность приема лекарств были примерно одинаковыми у больных обеих групп, т.к. различия между ними по перечисленным показателям оказались недостоверными. К концу исследования у всех наблюдаемых пациентов стали значимо лучше знание лекарств и знание доз лекарственных препаратов, повысилась регулярность приема лекарств. Но у больных исследуемой группы положительная динамика перечисленных показателей была существенно более выраженной, чем в контроле.

Таким образом, активное наблюдение за больными МА привело к лучшему знанию прописанных лекарств и их доз, и, как следствие, к более регулярному приему препаратов. В тоже время при обследовании пациентов контрольной группы врачу приходилось затрачивать достоверно больше времени на беседу и осмотр, возможно по причине более редких визитов больных к врачу.

Состояние комплайнса исследовали у пациентов обеих групп исходно, через 6 и 12 месяцев наблюдения. Приверженность к лечению оценивали по опроснику Мориски-Грина и коэффициенту комплайнса, полученному при подсчете упаковок использованных лекарств. Кроме того, оценивали исполнительность пациентов, которую рассматривали как высокую (1 балл), если пациент собирал упаковки использованных лекарств и приносил их врачу при очередном визите. Если больной не выполнял этих рекомендаций, исполнительность оценивали как низкую (0 баллов).

На момент включения в исследование больные изучаемых групп не отличались значимо между собой по среднему количеству баллов при тестировании по Мориски-Грину, коэффициенту комплайнса и исполнительности. Через 6 месяцев у активно наблюдаемых пациентов отмечены: достоверный рос г числа баллов по тесту Мориски-Грина, повышение значения коэффициента комплайнса и показателя исполнительности. К 12-му месяцу наблюдения тенденция к росту степени приверженности к лечению у больных исследуемой группы сохранялась, хотя значимые изменения касались только исполнительности. У больных группы контроля средний балл по тесту Мориски-Грина и исполнительность не претерпели значимых изменений в течение всего времени наблюдения, лишь коэффициент комплайнса умеренно, но достоверно, повысился к 12-му месяцу наблюдения.

Сравнение уровней маркеров адекватного комплайнса во 2-й (6-месяцев наблюдения) и в 3-й (12 месяцев наблюдения) точках у больных исследуемой и контрольной групп показал, что число баллов по тесту Мориски-Грииа, коэффициент комплайнса и исполнительность были достоверно выше у пациентов исследуемой группы в каждой из контрольных точек. При детальном качественном анализе выяснилось, что к 12-му месяцу наблюдения у 86,2% пациентов исследуемой группы комплайнс был адекватным (число баллов по опроснику Мориски-Грина 3 или 4), соответственно, у 13,8 % пациентов приверженность к лечению была низкой (число баллов по опроснику Мориски-Грина 2,1 или 0). В контрольной группе хороший комплайнс отмечен лишь у 48,2% , а неудовлетворительный - у 51,8% пациентов.

Таким образом, к моменту окончания исследования пациенты с МА, наблюдаемые ежемесячно, имели более высокий уровень комплайнса, чем больные МА, посещающие врача один раз в 6 месяцев (табл.2).

Таблица 2

Изменение показателей комплайнса у больных МА обследуемых групп _в течение!2-ти месячного наблюдения (М±Б)__

Параметры комплайнса Группы больных Исходно 6 мес наблюдения . 12 мес наблюдения

Число баллов по Мориски-Грину, балл Исследуемая 2,1 ±1,4 2,9 ± 1,2*& 3,0 ± 0,75*&

Контрольная 1,9 ± 1,3 2,2 ±1,1 2,1 ± 1,5

Коэффициент комплайнса, ед Исследуемая 0,89 ±0,Ю 0,94 ± 0,09*& 0,96 ± 0,0 7*ж

Контрольная 0,88 ±0,11 0,90 ±0,12 0,91 ±0,10*

Исполнительность больных, % Исследуемая 76,7 93,2*& 98,5**&

Контрольная 74,1 70,7 72,2

Примечание: ,

* - различие данных по сравнению с исходными достоверно (р<0,05)

различие данных в группе при сравнении между второй (6 мес) и третьей (12 мес) точками достоверно (р<0,05)

& - различие данных между пациентами сравниваемых групп достоверно.

Анализ субъективных причин низкого комплайнса у пациентов обеих изучаемых групп по данным специального анкетирования показал, что 44 пациента (33,6%) не указали причин плохого комплайнса, 16 больных (12,2%) сослались на личную недисциплинированность, 46 больных (35,1%) самостоятельно прекращали лечение из-за достижения «требуемого» эффекта, 5 пациентов (2%) ссылались на большую стоимостью лечения, 7 больных (5,3%) опасались вредного действия лекарств при длительном приеме, еще 7 пациентов (5,3%) ссылались на большое число назначенных лекарств, наконец, 5 пациентов (3,8%) сетовали на плохую память. Тот факт, что около трети пациентов не указали ни одной из предложенных причин низкого комплайнса, может свидетельствовать, либо, о хорошей

индивидуальной приверженности к лечению, либо о том, что истинные причины недостаточного комплайнса выходят за рамки индивидуальных представлений пациентов. Между тем, основными по причинами низкой приверженности к лечению больные считают самостоятельное прекращение лечения по достижении «требуемого эффекта» и низкую личную дисциплинированность (суммарно около половины больных).

Исходно пациенты обеих изучаемых групп не имели значимых различий в частоте положительных ответов на все вопросы, поставленные в анкете. Среди больных исследуемой группы к 6-му месяцу наблюдения достоверно увеличилось число пациентов, которые не указывали никаких личных причин плохого комплайнса. Данная тенденция сохранилась в этой группе и к 12-му месяцу наблюдения. У больных контрольной группы не отмечалось достоверной динамики по этому показателю в течение всего периода наблюдения. При сравнении групп между собой как во 2-й, так и в 3-й контрольных точках в исследуемой группе оказалось достоверно большее число пациентов, которые не указали причин для плохой приверженности к лечению.

Число пациентов, указавших на личную недисциплинированность, как на причину плохого комплайнса, в исследуемой группе к 6-му месяцу наблюдения достоверно уменьшилось с 9 до 2 человек, а к 12-му месяцу наблюдения на данную причину указал лишь один пациент. У больных контрольной группы по этому показателю достоверной динамики на протяжении всего периода наблюдения не отмечалось. Таким образом, у пациентов исследуемой группы частота . указаний на личную недисциплинированность была ниже, чем у больных контрольной группы, как во 2-ой, так и в 3-ей точках наблюдения.

Число больных, самостоятельно прекративших прием лекарств, в связи с достижением «требуемого» эффекта, достоверно уменьшилось в исследуемой группе к 6-му месяцу наблюдения и держалось на этом уровне до завершения исследования. В контрольной группе значимой динамики по этому показателю зафиксировано не было. При сравнении данных по группам между собой достоверных различий не выявлено ни в одной из контрольных точек.

Большая стоимость лечения достоверно не влияла на уровень комплайнса у пациентов исследуемой группы, на протяжении всего периода наблюдения. У пациентов контрольной группы эта причина к 12-му месяцу наблюдения встречалась у меньшего числа больных (3 и 1 пациент соответственно). При межгрупповом анализе значимых различий по данному параметру не было выявлено ни в одной из контрольных точек.

Опасность вредного действия лекарств при длительном приеме, как причину недостаточной привержённости к лечению, в исследуемой группе к 6-му месяцу наблюдения отмечало достоверно меньшее число больных (4 человека исходно и 1 человек во 2-й точке наблюдения, р<0,05). Эта ситуация сохранялась до завершения исследования. В контрольной группе

значимой динамики по данному показателю не зафиксировано в течение всего периода наблюдения. При сравнении данных по группам между собой во 2-й, и в 3-й контрольной точках выяснилось, что у больных исследуемой группы частота указаний на данную причину, была меньшей, чем в контроле.

Слишком много принимаемых за день лекарств, как причину плохого комплайнса, в исследуемой группе к 6-му месяцу и далее к 12-му месяцу наблюдения отмечало все меньшее число пациентов (5, 3 и 2 человека, соответственно; различие между данными в 1-й точке и в 3-й точке достоверно, р<0,05). В контрольной труппе число больных, указавших на эту причину к 6-му месяцу наблюдения не изменилось, а к 12-му месяцу достоверно уменьшилось по сравнению с исходным (2 человека и О соответственно). При межгрупповом анализе значимых различий по данному показателю между пациентами изучаемых групп не выявлено.

Число больных, указавших на плохую память, как причину плохого комплайнса, в исследуемой группе уменьшилось к 6-му месяцу наблюдения и оставалось на том же уровне до завершения исследования (2 и 0 человек соответственно). В контрольной группе существенной динамики по дан полгу показателю не выявилось на протяжении всего периода наблюдения. При сравнении данных по группам между собой во-2-й и в 3-й контрольных точках отмечено, что у пациентов исследуемой группы данная причина низкого комплайнса встречалась достоверно реже, чем у больных контрольной группы.

При сравнительном анализе причин плохого комплайнса в обеих группах больных к 12-му месяцу наблюдения получены следующие результаты. Количество пациентов, не указавших причин плохого комплайнса, оказалось достоверно большим в исследуемой группе по сравнению с контрольной (48 и 22 человека соответственно, р<0,05). Личная недисциплинированность, как причина плохого комплайнса, встречалась достоверно чаще у больных в контрольной группе (у 9 больных против 1-го пациента в исследуемой группе, р<0,05), что, вероятно, обусловлено более частыми визитами к врачу активно наблюдаемых пациентов и регулярным контролем выполнения рекомендаций со стороны врача. Доля пациентов, самостоятельно прекративших прием лекарственных препаратов в связи с достижением «требуемого» эффекта, также оказалась меньшей в исследуемой группе по сравнению с контрольной (27,4% и 34,5% соответственно). Это можно объяснить формированием у исследуемых пациентов более четких представлений о преимуществах и опасностях лечения.

Потенциальное вредное воздействие лекарств послужило причиной плохого приема препаратов у 3 пациентов контрольной группы и Ни одного больного исследуемой группы. С нарушениями памяти связывали плохое выполнение рекомендаций врача достоверно большее число больных из контрольной группы по сравнению с исследуемой (соответственно 2 и О пациентов, р<0,05). Слишком большое количество лекарств, принимаемых за день, чаще являлось причиной плохого комплайнса у больных исследуемой

группы по сравнению с контрольной (2 пациента и 0 пациентов соответственно, р<0,05). Большая стоимость лечения стала причиной низкой приверженности к терапии у 2-х больных в исследуемой группе и у 1-го-в контрольной.

Полученные результаты указывают на то, что у пациентов, наблюдаемых активно, улучшается понимание цели и задач лечения, а значит - исчезает боязнь необходимости постоянного приема жизненно важных лекарств, что способствует росту приверженности к терапии. У пациентов, наблюдаемых обычным способом, отмечались низкие дисциплинированность и знание режима приема лекарственных препаратов, что можно объяснить редкими посещениями врача, а, следовательно, нечеткими представлениями о преимуществах и опасностях лечения, и о том, как лечиться в дальнейшем.

В итоге, общий уровень комплайнса у больных исследуемой группы к окончанию срока наблюдения оказался достоверно более высоким, чем у пациентов контрольной группы, по всем изучаемым параметрам (величина КК, качественная оценка и число баллов по опроснику Мориски Грина). Это подтверждается и более высоким показателем исполнительности у пациентов с активным режимом наблюдения (табл.2).

Исследование корреляций подтвердило достоверные связи между главными показателями приверженности к лечению. Так, величина коэффициента комплайнса положительно коррелировала с числом баллов по опроснику Мориски-Грина (г=0,3, р<0,05). В свою очередь число баллов по опроснику Мориски-Грина положительно ассоциировалось с числом визитов к врачу в течение года наблюдения (г=0,37, р<0,01), и регулярностью приема лекарств по данным анкетирования (11=0,66, р<0,001), а также: с фактом повышения регулярности приема лекарств (11=0,71, р<0,001), улучшения информированности о принимаемых лекарствах (11=0,75, р<0,001) и их дозах (К=0,70, р<0,001) по окончании исследования.

Среди особенностей каждого из основных показателей приверженности к лечению следует отметить: обратную взаимосвязь между величиной коэффициента комплайнса (КК) и числом принимаемых лекарств (г=0,29, р<0,05), в том числе - постоянно принимаемых лекарств (г=0,29, р<0,05). Подобные корреляции не обнаружены для итогов тестирования по опроснику Мориски-Грина. В то же время, не отмечено ассоциаций КК с регулярностью приема лекарств или с динамикой этого показателя в процессе 12-ти месячного наблюдения за больными МА.

Таким образом, показатели комплайнса,, использованные в нашей работе, при их несомненной взаимосвязи имеют различную ценность в отношении тех или иных аспектов приверженности к лечению, а также (как будет показано в дальнейшем) в отношении прогноза течения болезни у. пациентов с МА.

Прогноз у больных ИБС н мерцательной аритмией в зависимости . от тактики амбулаторного наблюдения

В качестве неблагоприятных событий, влияющих на прогноз больных ИБС с пароксизмами МА, мы рассматривали: госпитализации в связи с обострением течения аритмии и сердечно-сосудистых заболеваний в период наблюдения; несмертельные осложнения сердечно-сосудистой патологии I! период наблюдения - перенесенные инфаркты, инсульты, эмболии; наконец, летальные исходы, связанные с болезнями сердечно-сосудистой системы. Для комплексной характеристики риска сердечно-сосудистых осложнений использовали комбинированный показатель, включающий: число госпитализаций по поводу мерцательной аритмии, сосудистых осложнений и летальных исходов, связанных с сердечно-сосудистыми заболеваниями (комбинированная конечная точка). Статистика перечисленных событий, распределенная по изучаемым группам пациентов, представлена в таблице 3.

Таблица 3

Неблагоприятные события, имевшие место у больных ИБС с МА в течение 12 месяцев с момента включения в исследование (в зависимости от

избранного режима амбулаторного наблюдения).___

Неблагоприятные события Количество и частость событий: N (%)

исследуемая группа контрольная группа

Госпитализации по неотложным показаниям 4 (5,5%)* 11 (19,0%)

Осложнения несмертельные (инфаркт, инсульт, эмболии) 1 (1,4%) 3 (5,2%)

Летальные исходы из-за сердечно-сосудистых болезней 0 (0%)* 3 (5,2%)

Всё неблагоприятные события (комбинированный критерий) 5 (6,9%)* 17 (29,4%)

Примечания: * - различия частостей между пациентами изучаемых групп

достоверны (р<0,05).

Больные МА, наблюдавшиеся активно и ежемесячно, значимо реже госпитализировались пс) неотложным показаниям (4 против 11 госпитализаций, р<0,05), кроме того, у них не отмечено ни одного летального исхода, тогда как в группе контроля 2 пациента погибли от инфаркта миокарда и один от инсульта (р<0,05). Число несмертельных осложнений у больных изучаемых групп достоверно не отличалось, однако у пациентов исследуемой группы зарегистрировано 1 осложнение (инсульт), в то время как у больных контрольной группы - 3 (инсульт, инфаркт миокарда, тромбоэмболия мелких ветвей легочной артерии).

Наглядное представление о различиях в прогнозе между пациентами изучаемых групп дает моделирование «выживаемости» с помощью кривой Каплана-Мейера (рис. 1).

Cumulative Proportion Surviving (Kaplan-Meier) о Complete ; Censored

1,04 1,02

6

a.

1

J 0,88

■3 0,86

0,

Ô-

... о .

— Group 0

Group 1

0

2

4

6

8

10

12

Рис. 1. «Выживаемость» больных ИБС с пароксизмами МА в зависимости от избранной тактики наблюдения (Group 1 - больные исследуемой группы с активным ежемесячным наблюдениям, Group 0 . - больные контрольной группы с обычным режимом наблюдения).

Из рисунка следует, что, начиная с 6-го месяца наблюдения, частота неблагоприятных событий у больных контрольной группы становится существенно выше, чем у исследуемой группы (кривая «выживаемости» опускается ниже). По критерию Кокса различие между прогнозом у пациентов 2-х рассматриваемых групп достоверно (Cox's F-Test: T1 = 9,056856; Т2 = 6,943144; F(10, 20) = 2,61; р=0,03258). Вероятность благоприятного исхода - отсутствия неблагоприятных событий у больных исследуемой группы составила 0,931 ±0,03 (риск неблагоприятных событий -6,9%), у больных контрольной группы - 0,825 ± 0,05 (риск неблагоприятных событий - 17,5%). Таким образом, совокупная вероятность неблагоприятных событий снизилась в среднем на 60,6%.

Следовательно, тактика активного ежемесячного наблюдения у больных МА позволяет существенно уменьшить число неблагоприятных событий, таких как госпитализация по неотложным показаниям, инфаркт, инсульт и, наконец, смерть от сердечно-сосудистых причин.

Одним из наиболее вероятных механизмов воздействия активного наблюдения на прогноз является повышение приверженности больных к лечению. Так, при корреляционном анализе выявлена наиболее сильная положительная взаимосвязь между числом баллов по опроснику Мориски-Грина и «временем выживания» - количеством дней до наступления неблагоприятного события (R=0,42, р<0,05). Обратные корреляции с выживаемостью обнаружили: функциональный класс ХСН (R= ~ 0>30, р<0,05), исходная ЧСС (R= - 0,28, р<0,05) и длительность AT (R= - 0,22, р<0,05).

Таким образом, активное ежемесячное наблюдение за больными ИБС и МА значительно улучшает прогноз данных пациентов, если рассматривать в качестве неблагоприятных событий госпитализацию по неотложным показаниям, несмертельные кардиоваскулярные осложнения или смерть. Одним из наиболее значимых механизмов реализации эффекта активного наблюдения выступает повышение приверженности к лечению, уровень которой был значимо выше у пациентов исследуемой группы.

ВЫВОДЫ

1. Активное ежемесячное наблюдение за больными ИБС с пароксизмами мерцательной аритмии значимо снижает функциональный класс хронической сердечной недостаточности, среднюю частоту сердечных сокращений и средний уровень АД, но не влцяет на частоту приступов аритмии и вероятность ее перехода в постоянную форму;

2. Частота госпитализаций по неотложным показаниям, несмертельных кардиоваскулярных осложнений и смертей от сердечно-сосудистых причин в течение года на 60% меньше у больных ишемической болезнью с мерцательной аритмией, ежемесячно посещающих врача;

3. Одним из основных факторов улучшения прогноза у больных с мерцательной аритмией, наблюдаемых активно, является повышение приверженности пациентов к проводимому лечению;

4. Уровень комплайнса у больных ишемической болезнью сердца с мерцательной аритмией прямо зависит от частоты посещений врача, и в обратной пропорции - ■ от количества назначаемых препаратов; большую роль играют также: степень информированности больных о своем заболевании и принципах его лечения, а также личная дисциплинированность пациентов.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Больных ИБС с пароксизмами мерцательной аритмии следует наблюдать активно, планируя визиты ежемесячно, но не реже 1 раза в 3 месяца;

2. При амбулаторном наблюдении за больными с мерцательной аритмией основное внимание следует обратить на контроль частоты сердечных сокращений, артериального давления, симптомов сердечной недостаточности и коагуляции плазмы, поскольку медикаментозная профилактика приступов аритмии зачастую недостаточно эффективна;

3. Опросник Мориски-Грина следует использовать для экспресс-оценки состояния приверженности к лечению у больных ИБС и мерцательной аритмией; пациенты с низким уровнем комплайнса нуждаются в более интенсивном наблюдении и специальном обучении для большей информированности о своем заболевании и цели проводимого лечения.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Гетман С. И. Течение пароксизмальной мерцательной аритмии у больных ИБС в зависимости от интенсивности амбулаторного наблюдения / С. И Гетман, Д. В. Гоголев // Итоговая конференция Военно-научного общества курсантов и слушателей академии (факультетов подготовки врачей) / Воен.-мед. акад.- СПб.: ВМедА, 2007,- С. 125-126. - '

2. Гетман С. И. Особенности клинического течения пароксизмальной мерцательной аритмии у больных ИБС в зависимости от интенсивности диспансерного наблюдения / С. И Гетман, А. Н. Куликов, С. Л. Морозов, С. В.Смирнов, С. Н. Шуленин // Вестн. Рос. воен.-мед. акад. Приложение.- 2007.-№ 1 (17), ч. 1. — С. 313 - 314.

3. Морозов С. Л. Влияние периодичности медицинских осмотров на приверженность к лечению больных гипертонической болезнью / С. Л Морозов, С. И Гетман, А. Н. Куликов, С. В. Смирнов, М. В. Зубакова, О. В. Чикин // Вестн. Рос. воен.-мед. акад. Приложение,- 2007.- № 1 (17), ч. 1,- С. 314.

4. Гетман С.И. Влияние активного амбулаторного наблюдения за больными с мерцательной аритмией на эффективность и исходы лечения / С.И. Гетман, А.Н. Куликов, С.Л. Морозов, С.Н. Шуленин ti Передовые медицинские технологии практическому здравоохранению: материалы научно-практической конференции, посвященной 50-летию городской клинической больницы № 20. - СПб.: Изд-во С.-Петерб. унта, 2008. - С. 228-230.

5. Getman S.I. Influence of active medical observation on the course of the disease and clinical outcomes of patients with atrial fibrillation /SJ. Getman, A.N. Kulikov, S.L. Morozov, S.N. Shulenin // XXXVth International Congress on Electrocardiology; 49th Internationa] Symposium on Vectorcardiography; 7,h International Symposium on Comparative Electrocardiology, Sept. 18-21, 2008, (Abstracts). - StPetersburg, 2008. -P.36.

Подписано в печать .17)1.08 Формат 60x84 '/м.

Объем 1 п.л._Тираж 100 экз.__Заказ N8 £>Н_

Типография ВМедА^ 194044, СПб., ул. Академика Лебедева, б

Актуальность проблемы.

Проблема нарушений сердечного ритма остается актуальной. Аритмии повседневно встречаются во врачебной практике. Нарушения сердечного ритма являются частыми и значимыми осложнениями различных заболеваний и, в свою очередь, могут вызывать тяжелые осложнения, зачастую определяющие прогноз для труда и жизни больных.

Пароксизмальная фибрилляция предсердий - наиболее распространенная тахиаритмия, требующая лечения и одна из основных причин обращения за медицинской помощью по поводу нарушений ритма сердца (Bialy D. et al., 1992. Capucci A. et al., 1996). В результате «постарения» населения мерцательная аритмия (МА) встречается все чаще и становится проблемой для здравоохранения в развитых странах (Gilligan D. М. et al., 1996). Так установлено, что мерцательная аритмия выявляется у 0,4% популяции в целом (М. С. Кушаковский, 1999) и более чем у 5% людей старше 69 лет (E.Braunwald, 1996). Высокая частота осложнений, таких как сердечная недостаточность, тромбоэмболии, аритмогенная кардиомиопатия, остановка сердца и связанный с ними высокий (17-21%) риск летального исхода (Regino М. R. et al., 1997; Кушаковский М. С., 1998) ставят проблему лечения МА в ряд наиболее актуальных задач медицины. По данным ряда авторов, смертность пациентов с хронической МА примерно в два раза выше, чем у лиц контрольной группы такого же возраста и пола, но с синусовым ритмом (CP) (Brand F. N. et al., 1985. Laupacis A. et al., 1996). Поэтому максимально продолжительное сохранение синусового ритма у лиц с МА представлялось предпочтительным (Antman Е. М. et al., 1996. Prystowsky Е. N. et al., 1996). В настоящее время в лечении МА достигнуты значительные успехи. Впечатляют результаты хирургических и электрических методов лечения аритмий, постоянно увеличивается арсенал антиаритмических препаратов. Однако эти достижения не уменьшают сложности проблемы, парадокс состоит в том, что до настоящего времени не только не удалось доказать возможность улучшения прогноза больных с МА при поддержании синусового ритма антиаритмическими препаратами, но также накопились сведения об увеличении в этих случаях риска внезапной смерти вследствие желудочковых аритмий (Boriani G. et al., 1998; Prystowsky E. N., 1997; Skanes A. C.etal., 1996).

Проблема оптимизации терапии больных МА до конца не решена и представляет чрезвычайный интерес для практических врачей (Канорский С. Г. и соавт., 1998). Почти не разработаны вопросы амбулаторного наблюдения за данными пациентами, мало изучена приверженность больных МА к медикаментозной терапии, есть лишь единичные сообщения по данной проблеме (Mariscalco G, Cederlund В, Engstrom KG., 2007).

Какую тактику лечения следует избрать у конкретного больного, как часто его наблюдать, каков необходимый объем диагностических исследований и лечебных мероприятий? Мало изучен и вопрос о том, в какой мере приверженность пациентов к назначенной терапии оказывает влияние на исходы их лечения. Изучение данных вопросов и стало темой настоящего исследования.

Цель исследования: определить влияние активного амбулаторного наблюдения за больными ишемической болезнью сердца с мерцательной аритмией на приверженность к проводимой терапии и исходы лечения.

Задачи исследования:

1. Исследовать клинический статус больных ишемической болезнью сердца, обратившихся за медицинской помощью в связи с пароксизмами мерцательной аритмии, а также характер дальнейшего течения болезни и частоту кардиоваскулярных осложнений в течение года наблюдения;

2. Оценить степень приверженности к лечению у больных с мерцательной аритмией, а также факторы, ее определяющие;

3. Проанализировать влияние активного амбулаторного наблюдения на клинический статус, приверженность к лечению и частоту кардиоваскулярных осложнений в течение года наблюдения у больных ишемической болезнью сердца с мерцательной аритмией.

Новизна научных исследований.

Впервые показано, что активное и частое амбулаторное наблюдение за больными ИБС и мерцательной аритмией снижает краткосрочный кардиоваскулярный риск. Установлено также, что улучшение прогноза больных достигается не столько лечением мерцательной аритмии как таковой, сколько лучшим контролем артериального давления, частоты сердечных сокращений и симптомов сердечной недостаточности.

Обнаружено, что решающими факторами для успешной профилактики неблагоприятных сердечно-сосудистых событий у активно наблюдаемых больных с мерцательной аритмией служат: повышение приверженности больных к назначенному врачом лечению, а также более тщательная коррекция лекарственных назначений.

Установлены основные факторы, определяющие комплайнс, у больных ИБС с пароксизмами мерцательной аритмии: это частота визитов к врачу, лекарственная «нагрузка», степень информированности о своем заболевании и характере проводимого лечения, а также индивидуальные личностные особенности пациентов. Подтверждены различия в приверженности больных к приему тех или иных лекарственных препаратов.

Практическая значимость.

Апробирован новый режим амбулаторного наблюдения за больными ИБС с мерцательной аритмией, предполагающий активные и частые вызовы больных на контрольные осмотры к врачу поликлиники. Доказана способность нового подхода к наблюдению улучшать краткосрочный прогноз больных с мерцательной аритмией.

Показана низкая эффективность медикаментозной противоаритмической терапии и, одновременно, важность адекватного контроля частоты сердечных сокращений, артериального давления и симптомов хронической сердечной недостаточности у больных мерцательной аритмией.

Выявлены факты, свидетельствующие о редком и неэффективном назначении больным МА непрямых антикоагулянтов при наличии показаний к их применению на амбулаторном этапе лечения, что препятствует дальнейшему снижению риска тромбоэмболических осложнений, связанных с фибрилляцией предсердий.

Установлены факторы, определяющие комплайнс у больных мерцательной аритмией, доказана практическая польза применения опросника Мориски-Грина для оценки приверженности больных к назначенному лечению.

Реализация и внедрение полученных результатов:

Материалы настоящей работы и опробованные диагностические методики применяются в научной и лечебно-диагностической работе на кафедре и в клинике пропедевтики внутренних болезней, центральной консультативно-диагностической поликлинике Военно-медицинской академии.

Апробация и публикация материалов исследования:

Основные положения диссертации доложены на Всероссийской научно-практической конференции «Актуальные вопросы диагностики и лечения в многопрофильном лечебном учреждении» (23.04.2007), на XXXV Международном конгрессе по электрокардиологии (19.09.2008). По теме диссертации опубликовано 5 работ.

Объем и структура работы:

Материалы диссертации изложены на 108 страницах машинописи, иллюстрированы 14 таблицами и 2 рисунками.

Структура работы: диссертация состоит из введения, 5 глав (обзора литературы, характеристики обследуемых и методов исследования, данных собственных исследований и заключения), а также выводов, практических рекомендаций и списка литературы, состоящего из 69 отечественных и 100 зарубежных источников.

ВЫВОДЫ

1. Активное ежемесячное наблюдение за больными ИБС с пароксизмами мерцательной аритмии значимо снижает функциональный класс хронической сердечной недостаточности, среднюю частоту сердечных сокращений и средний уровень АД, но не влияет на частоту приступов аритмии и вероятность ее перехода в постоянную форму;

2. Частота госпитализаций по неотложным показаниям, несмертельных кардиоваскулярных осложнений и смертей от сердечно-сосудистых причин в течение года на 60% меньше у больных ишемической болезнью с мерцательной аритмией, ежемесячно посещающих врача;

3. Одним из основных факторов улучшения прогноза у больных с мерцательной аритмией, наблюдаемых активно, является повышение приверженности пациентов к проводимому лечению;

4. Уровень комплайнса у больных ишемической болезнью сердца с мерцательной аритмией прямо зависит от частоты посещений врача, и в обратной пропорции — от количества назначаемых препаратов; большую роль играют также: степень информированности больных о своем заболевании и принципах его лечения, а также личная дисциплинированность пациентов.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Больных ИБС с пароксизмами мерцательной аритмии следует наблюдать активно, планируя визиты ежемесячно, но не реже 1 раза в 3 месяца;

2. При амбулаторном наблюдении за больными с мерцательной аритмией основное внимание следует обратить на контроль частоты сердечных сокращений, артериального давления, симптомов сердечной недостаточности и коагуляции плазмы, поскольку медикаментозная профилактика приступов аритмии зачастую недостаточно эффективна;

3. Опросник Мориски-Грина следует использовать для экспресс-оценки состояния приверженности к лечению у больных ИБС и мерцательной аритмией; пациенты с низким уровнем комплайнса нуждаются в более интенсивном наблюдении и специальном обучении для большей информированности о своем заболевании и цели проводимого лечения.