Автореферат и диссертация по медицине (14.00.16) на тему:Пароксизмальная форма фибрилляции предсердий у больных с артериальной гипертензией (вопросы патогенеза, диагностики, лечения и профилактики)

На правах рукописи

НАУМОВ ДМИТРИЙ ВАЛЕРЬЕВИЧ

ПАРОКСИЗМАЛЬНАЯ ФОРМА ФИБРИЛЛЯЦИИ ПРЕДСЕРДИЙ У БОЛЬНЫХ С АРТЕРИАЛЬНОМ ГИПЕРТЕНЗИЕЙ (вопросы патогенеза, диагностики, лечения я профилактики)

14 00 16 - патологическая физиология 14 00 06 - кардиология

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Омск 2008

UU31БЭ384

003169384

Работа выполнена в Государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Омская государственная медицинская академия Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию Российской Федерации»

Научные руководители -

доктор медицинских наук, профессор Долгих Владимир Терентьевич доктор медицинских наук, Ахмедов Вадим Адильевич,

Официальные оппоненты.

доктор медицинских наук, профессор Кривохижина Людмила Владим ировна, Челябинская государственная медицинская академия доктор медицинских наук Кореннова Ольга Юрьевна, Департамент здравоохранения Администрации города Омска

Ведущее учреждение - Кемеровская государственная медицинская академия

Защита состоится «_ 2008 года в ч О часов на заседании

диссертационного совета Д 208 065 04 при Омской государственной медицинской академии по адресу 644043, г Омск, улица Ленина, 12

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Омской государственной медицинской академии

Автореферат разослан " ¿ " Л 2008 года

Ученый секретарь диссертационного совета

доктор медицинских наук

Потрохова Е. А.

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы

Медико-социальная значимость проблемы диагностики и лечения пациентов с фибрилляцией предсердий обусловлена широкой распространенностью данного нарушения ритма сердца, высокой обращаемости за медицинской помощью и недостаточной эффективностью профилактической антиаритмической терапии (Бокерия Л А , 2003) Доказано, что длительно существующая тахисистолическая форма ФП приводит к дилатации камер сердца и нарушению его насосной функции, поэтому основной причиной смерти пациентов является снижение систолической функции сердца и прогрессирование хронической сердечной недостаточности На долю ФП приходится до 40% всех аритмий (Бокерия Л А , 2003) ФП регистрируется в общей популяции в 0,4% случаев, ее распространенность увеличивается с возрастом (РигЬе^С.О, 1994, Кушаковский М С., 2000) По данным Фремингемского исследования установлено, что летальность пациентов с сердечно-сосудистыми заболеваниями, осложненными развитием ФП, в 2 раза выше, чем среди больных без ФП, а при артериальной гипертензии риск развития ФП повышается на 42%.

Распространенность артериальной гипертензии в России составляет около 40% среди взрослого населения и характеризуется крайне неудовлетворительным контролем артериального давления в масштабе популяции (Оганов Р Г, 2003) Даже в странах с высоким уровнем организации здравоохранения показатель эффективного лечения артериальной гипертензии сегодня не превышает 25-27%, в то время как в России АД контролируют должным образом лишь у 5,7%мужчини 17,5% женщин (Шаль-нова С А. идр,2001 г)

Проспективные исследования последних лет показали, что прогноз при артериальной гипертензии во многом определяется степенью вовлечения в патологический процесс органов-«мишеней» и, в первую очередь, сердца (Оганов Р Г, 1997; 81аеззеп ] А е! а1,1999) Такое поражение сердца включает в себя гипертрофию и фиброз, морфологически проявляющиеся изменениями геометрии и массы миокарда, а также увеличением содержания в миокарде коллагена и фиброзной ткани

Наиболее ранним предвестником гипертрофии левого желудочка и миокардиального фиброза, обусловливающего повышение ригидности стенки левого желудочка у больных гипертонической болезнью, считается нарушение диастолической функции левого желудочка (Канорский С Г с соавт., 2002) Гипертрофия левого желудочка и диастолическая дисфункция способствуют повышению давления в левом предсердии, усилению проявлений естественных инволютивных фиброзных изменений и уве-

личению дисперсии рефрактерных периодов в устье легочных вен, что, по современным представлениям, является одной из главных причин возникновения фибрилляции предсердий (Каййзгс Эв е1 а1,2004)

Современные антиаритмические препараты неоспоримы в роли медикаментозной кардиоверсии пароксизмальной формы ФП в сочетании с артериальной гипертензией, но применение последней может быть ограничено частыми рецидивами, с одной стороны, и проаритмическими или внесердечными побочными эффектами, с другой, на фоне длительной про-тективной антиаритмической терапии (Преображенский Д В с соавт, 2002) Эти ограничения в применении антиаритмических препаратов делают их постоянный прием менее желательным для активной части населения.

Приоритетной задачей современных научных исследований является оптимизация двух взаимодополняющих стратегий современной кардиологии: восстановлению синусового ритма и использование ингибиторов ангиотензинпревращающего фермента (иАПФ) и блокаторов рецепторов ангиотензина II первого типа в качестве протекгивной антиаритмическая терапия.

Цель исследования Выявить ведущие патогенетические факторы развития пароксизмальной формы фибрилляции предсердий у больных с артериальной гипертензией и обосновать пути протекгивной терапии этой аритмии

Задачи исследования. 1 Выявить основные патогенетические факторы формирования пароксизмальной формы фибрилляции предсердий у больных с артериальной гипертензией

2. Оценить эффективность диагностических методов исследования, используемых для выявления предикторов пароксизмов фибрилляции предсердий у больных с артериальной гипертензией

3. Патогенетически обосновать перспективность использования про-пафенона для фармакологической кардиоверсии при фибрилляции предсердий в сочетании с артериальной гипертензией

4. Разработать оптимальные методы профилактики рецидивов пароксизмов фибрилляции предсердий при ее сочетании с артериальной гипертензией.

5 Оценить качество жизни пациентов с фибрилляцией предсердий и артериальной гипертензией на фоне проводимой терапии. Положения выносимые на защиту. • Ведущим патогенетическими фактороми пароксизмов фибрилляции предсердий у больных с артериальной гипертензией является диас-толическая дисфункция левого желудочка, его гипертрофия преимущественно концентрического типа

Частота рецидивов ФП у пациентов с артериальной гипертензией связана с нарушением процессов реполяризации в миокарде, что проявляется увеличением дисперсии конечной части зубца Т Длительное применение иАПФ (лизиноприла) и блокатора АТ2 - рецепторов (кандесартана) после медикаментозной кардиоверсии про-пафеноном у пациентов с рецидивирующим течением пароксизмаль-ной формы ФП в сочетании с артериальной гипертензией является клинически целесообразным Научная новизна работы.

Установлено, что ведущими патогенетическими факторами формирования пароксизмов фибрилляции предсердий у больных с артериальной гипертензией являются концентрическая гипертрофия миокарда левого желудочка, диастолическая дисфункция левого желудочка

Отмечено, что предикторами пароксизмов фибрилляции предсердий у пациентов с артериальной гипертензией являются удлинение интервала QT, Trie - Tende, а также удлинение дисперсии конечной части зубца Т и дисперсии зубца Р

Выявлено, что при преобладании симпатикотонии у пациентов с па-роксизмальной формой фибрилляцией предсердий в сочетании с артериальной гипертензией применение пропафенона является патогенетически обоснованным в качестве препарата медикаментозной кардиоверсии Доказано, что длительное применение в течение 7 месяцев как ингибиторов ангиотензинпревращающего фермента, так и блокаторов ангио-тензиновых рецепторов после медикаментозной кардиоверсии у пациентов с рецидивирующим течением пароксизмальной формы ФП в сочетании с АГ оказывает благоприятное влияние на течение и осложнения заболевания Установлено, что у больных, принимающих ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента (лизиноприл), блокатор AT 2 рецепторов (кандесартан), достоверно уменьшается частота пароксизмов ФП, уменьшается время, затраченное на восстановление синусового ритма, увеличивается афибриляционный период, а также отмечается достоверное уменьшение гипертрофии миокарда левого желудочка и улучшение показателей качества жизни больных. Практическая значимость.

Высокая частота купирования пароксизмов фибрилляции предсердий у пациентов с артериальной гипертензией с применением препарата пропафенон позволяет рекомендовать использовать этот препарат в качестве средства выбора при пароксизмальной форме фибрилляции предсердий на фоне артериальной гипертензии. Целесообразным является использование при повторных пароксизмах фибрилляции предсердий одномоментного назначения пропафенона и кандесартана для ускорения купирования пароксизма

Патогенетические обоснованным является применение длительного лечения препаратом кандесартан для профилактики пароксизмов фибрилляции у больных с артериальной гипертензией

Внедрение результатов исследования.

Основные методы и результаты исследования внедрены в практическую деятельность лечебно-профилактических учреждений г Омска кардиологического отделения НУЗ ОКБ на станции Омск, а также в работу терапевтического отделения МУЗ МСЧ №4 По результатам исследования изданы методические рекомендации для врачей терапевтов, кардиологов «Патофизиологические и терапевтические особенности фибрилляции предсердий», утвержденные департаментом здравоохранения Администрации города Омска.

Апробация работы.

Материалы исследования изложены на конференции, посвященной 110-летию НУЗ ОКБ наст Омск-Пассажирский ОАО «РЖД» (Омск, 2006), межгородской конференции молодых учёных «Актуальные проблемы патофизиологии» (Санкт-Петербург, 2007), научно-практической конференции «Клинические и фундаментальные аспекты критических состояний» (Омск, 2007), межрегиональной научно-практической конференции патофизиологов (Ижевск, 2007), межгородской конференции молодых ученых «Актуальные проблемы патофизиологии» (Санкт-Петербург, 2008)

Публикации.

По результатам исследования опубликовано 9 работ, из них 2 статьи в журналах, рекомендуемых ВАК Российской Федерации, изданы методические рекомендации для врачей терапевтов, кардиологов «Патофизиологические и терапевтические особенности фибрилляции предсердий», утвержденные департаментом здравоохранения Администрации города Омска.

Структура и объём диссертации.

Диссертация изложена на 146 страницах машинописного текста и состоит из 5 глав, обсуждения, выводов и практических рекомендаций Диссертация иллюстрирована 19 таблицами, 4 рисунками и схемами Указатель литературы включает 225 работ, в том числе 199 публикаций зарубежных авторов

СОДЕРЖАНИЕ ДИССЕРТАЦИИ

Клинический материал

Для достижения поставленной цели нами был обследован 101 пациент - основная группа с документированными эпизодами ФП длительностью менее 48 часов в сочетании с артериальной гипертензией и 20 паци-

ентов с изолированной АГ (группа сравнения) Также для сравнения характеристик параметров ЭКГ и качества жизни оценивалась 2 группа сравнения - 30 здоровых лиц Фибрилляцию предсердий диагностировали и оценивали согласно совместным рекомендациям Американской коллегии кардиологов, Американской ассоциации сердца и Европейского общества кардиологов (2001 г) Средний возраст основной группы был 55,3±2,5 года, а среди пациентов преобладали лица мужского пола 62,7% (65 человек), а на долю женского пола приходилось 37,3% (36 человек) Первую группу сравнения составили 20 пациентов с артериальной гипертен-зией средний возраст которых был 41,5±3,8 лет. Среди обследованных было 12 мужчин и 8 женщин. Из 20 пациентов у 14 была диагностирована первая степень гипертонической болезни, а у 6 - вторая степень

Вторую группу сравнения составили 30 здоровых лиц, средний возраст которых составлял 39,9±7,8 лет Среди обследованных было 16 мужчин и 14 женщин При расспросе, осмотре и проведении обследования патологических изменений у данной группы лиц не выявлялось, что позволило их отнести к группе сравнения - здоровые лица

Оценивались симптомы заболевания (перебои в работе сердца по типу учащенного неритмичного сердцебиения, боли за грудиной, повышенная утомляемость) и объективные данные (частота сердечных сокращений, дефицит пульса, гемодинамика)

Критерии включения пароксизмалъные формы ФП, некупированные на этапе амбулаторного звена, пароксизм ФП не более 2 суток (48 часов), отсутствие гемодинамических нарушений во время пароксизмов (одышка, пре - и синкопальные состояния), применение ранее антиаритмических препаратов для восстановления синусового ритма, но не для протекторной терапии, артериальная гипертензия в анамнезе и возраст пациентов до 60 лет

Критерии исключения: пароксизм ФП длительностью более 2 суток, атриовентрикулярная блокада I-III степени и синусовая брадикардия, синдром тахи-бради, клапанная патология, острый инфаркт миокарда, почечная иди печеночная недостаточность, декомпенсированная хроническая сердечная недостаточность, гипокалиемия, врожденные и приобретенные синдромы удлиненного интервала QT, Вольф-Паркинсона-Уанта, Бругады, хронические обструкгивные заболевания легких, заболевания крови, онкологическая патология и беременность Методы исследовании

Всем пациентам помимо общеклинических методов обследования проводились лабораторные исследования, которые включали общий анализ крови, общий анализ мочи, биохимические показатели крови содержание общего белка, креатинина, мочевины, холестерина, р-липопро-теидов, билирубина, глюкозы, международного нормализованного отношения, активность АсАТ, АлАТ, используя анализатор HITACHI, Model 911 (Япония)

Рис 1 Дизайн исследования

Инструментальные методы обследования больных с ФП включали ЭКГ, измерение АД, холтеровское мониторирование ЭКГ, эхокардиогра-фию, проведение нагрузочных проб (велоэргометрию)

Электрокардиограмму в 12 отведениях регистрировали на аппарате «Heilige ЕК 56» (Германия) при скорости протяжки ленты 50 мм/сек Электрокардиографическое исследование проводили перед поступлением пациента в стационар, через 3 часа от начала медикаментозной карди-оверсии Из последующего анализа исключались ЭКГ с несинусовым ритмом, блокадой ножек пучка Гиса Не рассматривались отведения с нечеткой дифференциацией зубца Т или Р при расчете соответствующих показателей Для улучшения воспроизводимости результатов измерения как одним (при повторном измерении), так и несколькими исследователями нами была использована методика обработки изображения ЭКГ на компьютере Все изучаемые ЭКГ сканировались сканером Mustek 1200 CU (Тайвань) с последующим анализом всех оцениваемых параметров на компьютере при увеличении в 10 раз с помощью программы Adobe Photoshop, версия 5. Измеряли длительность интервала JT характеризующего исключительно процессы реполяризации миокарда желудочков, продолжительность интервала Tpic-Tend, интервал JTpic, дисперсию зубца Р (Pd), продолжительность ЧСС - корригированного зубца Р (Pc), дисперсию корригированного зубца Р (Pdc), продолжительность ЧСС - корригированного интервала QT (QTc), продолжительность ЧСС - корригированного интервала JT (JTc), дисперсию интервала JT (JTd), дисперсию корригированного интервала JT(JTdc), продолжительность ЧСС - корригированного интервала Tpic -Tend (Трю - Tende), дисперсию интервала Трю -Tend (Трю - Tendd), дисперсию корригированного интервала Tpic - Tend (Tpic-Tenddc), продолжительность ЧСС - корригированного интервала JTpic (JTpicc), дисперсию интервала JTpic (JTpicd), дисперсию корригированного интервала JTp le (JTpicdc)

Регистрацию систолического артериального давления (САД) идиас-толического артериального давления (ДАД) проводили в положении пациента сидя на одной и той же руке 2 раза с интервалом 2 минуты Анализировались следующие показатели, характеризующие артериальное давление случайное артериальное давление - САД и ДАД, измеренное при поступлении больного, пульсовое артериальное давление (ПАД), определяемое как разница между систолическим и диастолическим артериальным давлением, среднее гемодинамическое давление (СГД), которое рассчитывали по формуле Хикэма (1984) СГД = ДАД + 1/3 *ПАД

Холтеровское мониторирование ЭКГ проводилось с помощью системы «Холтер-ДМС», длительность записи составляла 24 часа Использовалась система регистрации трех стандартных отведений, состоящая из правого грудного (Vim) и левого грудного отведения (V5m), а также из вертикально ориентированного отведения Y

Структурно-функциональные параметры сердца оценивали на ультразвуковом аппарате допплер-эхокардиографии «LOGIQ 500» («General Electric», США) в М- и В-режимах в стандартных эхокардиог-рафических позициях, согласно рекомендациям Американского эхокар-диографического общества (ASE) Эхокардиографическое исследование проводили в положении пациента лежа, после 10 -минутного пребывания его в покое после восстановления синусового ритма. Изучались структурные параметры сердца диаметр левого предсердия, площадь левого предсердия, конечно-систолический размер левого желудочка, конечно-диастолический размер левого желудочка Систолическая функция левого желудочка изучалась по показателям конечно-систолического, конеч-но-диастолического и ударного объемов сердца и фракции выброса, рассчитываемым по методу L Teichholtz Сократительная функция миокарда левого желудочка оценивалась также по степени укорочения переднезад-него размера левого желудочка в систолу Диастолическую функцию левого желудочка оценивали по результатам исследования трансмитрального диастолического кровотока в импульсном допплеровском режиме Изучалось соотношение максимальной скорости раннего пика диастолического наполнения к максимальной скорости трансмитрального кровотока во время систолы левого предсердия (Е/А)

Цветную М-модальную допплерэхокардиографию проводили в верхушечной 4-камерной позиции, курсор направляли параллельно кровотоку в левый желудочек Изображение подбиралось таким образом, чтобы был виден столб потока наибольшей длины от митрального кольца до верхушки левого желудочка. Курсор М-режима направляли через центр потока Скорость распространения раннего диастолического потока левого желудочка (Vp) измеряли в полости левого желудочка на глубине 4 см от митрального кольца По результатам исследования рассчитывали показатель E/Vp

Нагрузочную пробу (велоэргометрию) выполняли для исключения ИБС, атакже для выявления потенциального риска злокачественных аритмий у пациентов с наличием дополнительных проводящих путей и паро-ксизмальными тахикардиями Оценка результатов проб проводилась по клиническим и электрокардиографическим критериям

Для исключения патологии щитовидной железы выполнялось исследование гормонов щитовидной железы (тиреотропный гормон, свободный Т4), при необходимости - ультразвуковое исследование щитовидной железы

Методы исследования вегетативной нервной системы

Для оценки вегетативного тонуса использовались следующие показатели данные анамнеза, сосудистый рисунок кожи, местный дермографизм, вегетативный индекс Кердо, зрачковые реакции Вегетативная реактивность оценивалась по глазосердечному (Ашнера-Даньини) и соляр-

ному (Тома, Ру) рефлексам Вегетативное обеспечение оценивалось при проведении ортоютиностатической пробы

Определение уровня качества жизни у больных с сочетанными реф-люксными нарушениями жизни изучалось нами при помощи компьютерной программы "SF-36 V2"

Статистические методы обработки результатов исследований Результаты исследований обрабатывались методами вариационной статистики с вычислением средней арифметической (М), средней ошибки средней арифметической (m), среднего квадратического отклонения (S) Для определения достоверности различий вычислялся доверительный коэффициент Стьюдента (t), точный критерий Фишера, критерий Крускала-Уоллиса, критерий Манна-Уитни и величина вероятности (Р). Различие считалось достоверным при Р < 0,05, когда вероятность различия превышала 95%

Проводился также корреляционный анализ. При этом использовался коэффициент ранговой корреляции Спирмена (г ), критерий соответствия хи-квадрат (х2) и проводилось определение их достоверности (Р) Наличие связи между изучаемыми признаками признавалось при Р<0,05, выраженность связи оценивалась по величине коэффициента корреляции (г ). Связь расценивалась как достоверная при Р х2<0,05 Статистическая оёработка проводилась на персональном компьютере с процессором "Pentium IV, с использованием программы "Biostat"

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

Основными жалобами пациентов с пароксизмальной формой фибрилляции предсердий в сочетании с артериальной гипертензией были перебои в работе сердца ( 100%) и одышка (39,6%), а также наиболее часто отмечались жалобы на слабость (79,2%), несколько реже - головокружение (47,5%), головная боль (8,91%), давящие боли за грудиной (7,92%) Нами были использованы рекомендации ВОЗ/МОАГ (2005), согласно которым 45 (46,55 %) обследуемых больных имели I степень, 32 больных (31,68 %). - II степень и 20 (21,77 %) - III степень гипертонической болезни Наиболее часто при объективном обследовании выявлялось расширение границ сердца влево (84,2%) и акцент 2 тона в зоне аорты (64,5%), что отражало наличие у пациентов гипертонической болезни

При компьютерной обработке изображения ЭКГ у пациентов с пароксизмальной формой ФП в сочетании с артериальной гипертензией наблюдалось увеличение продолжительности интервалов QT, ЧСС корригированного интервала QT, интервала JT, ЧСС ирригированного интервала JTc, JT pic, Tpic - Tend, Tpic - Tende (рис 2) За послед..-.^ ^лы во многих исследованиях возросла практическая значимость не только удлинения интервала QT, но и увеличения дисперсии интервала QT в еггно-

шении возникновения желудочковых аритмий и внезапной смерти. Увеличение дисперсии интервалов QT, JT, выявленное у больных с сочетанием фибрилляции предсердий и артериальной гипертензии свидетельствует о выраженных нарушениях реполяризации. При этом частота рецидивов ФП была выше у больных с большим значением дисперсии интервала Tpic - Tend и зубца Р. Нарастание количества пароксизмов ФП в анамнезе было ассоциировано с увеличением дисперсии интервала Tpic - Tend. Следует отметить большую величину конечной части зубца Т у больных, имеющих более продолжительный анамнез ФП. Уровни дисперсии зубца Р (Pd) и дисперсия корригированного зубца Р (Pdc) у больных с ФП и артериальной гипертензией бьши статистически достоверно выше, чем в группе сравнения.

Также нами было уставлено неблагоприятное влияние возраста на продолжительность интервалов QT, JT, JT pic, JT picc. Наблюдалось также прямое влияние веса на дисперсию корригированного интервала QT.

Рис. 2. Результаты компьютерной обработки изображения ЭКГ.

Примечание ** достоверно - Р<0,05

При проведении анализа данных эхокардиографии было отмечено, что у больных с пароксизмальной формой ФП в сочетании с артериальной гипертензией наблюдалась высокая частота гипертрофии левого желудочка. Так, гипертрофия левого желудочка была диагностирована у большего числа обследованных пациентов, у остальных индекс массы миокарда левого желудочка не превышал нормальных значений. Толщина как межжелудочковой перегородки, так и задней стенки левого желудочка в систолу и диастолу была статистически достоверно больше у пациентов с гипертонической болезнью, чем в группе сравнения (Р<0,05). Среднее значение массы миокарда левого желудочка и индекса массы ми-

400

■ основная группа И Группа сравнения

окарда левого желудочка у пациентов гипертонической болезнью и паро-ксизмальной формой фибрилляции предсердий также оказалась статистически достоверно больше, чем в группе сравнения (Р<0,01). Не наблюдалось достоверной разницы между значениями индекса массы миокарда левого желудочка у больных женского и мужского пола.

У больных пароксизмальной формой фибрилляции предсердий выявлялось не только увеличение массы миокарда левого желудочка, но и изменение его геометрии, при этом отмечалось значительное преобладание концентрической гипертрофии левого желудочка (рис.3). Реже встречались эксцентрическая гипертрофия левого желудочка, концентрическое ремо-делирование левого желудочка и нормальная геометрия левого желудочка.

В Концентрическая [71Ж I Эксцентрическая ГЛЖ

Л Концентрическое рсмоделироаание ЛЖ

. Нормальной геометрии ЛЖ

Рис.3. Типы нарушений геометрии левого желудочка у пациентов с сочетанием фибрилляции предсердий и артериальной гипертензии

У большинства (64,5%) пациентов отмечалось увеличение левого предсердия более 40 мм.

В нашем исследовании не обнаруживалась статистически достоверная разница между размерами левого предсердия в группах больных с пароксизмами 1 раз и менее в 3 месяца и чаще 1 раза в 3 месяца. Тем не менее следует отметить, что в группе больных с пароксизмальной формой ФП, имеющих диаметр левого предсердия более 40 мм, в сравнении с группой больных, где диаметр левого предсердия менее или равен 40 мм, требовалось статистически достоверно больше времени, затраченного на восстановление синусового ритма (3,26 ± 1,90 часа и 2,15 ± 1,0 часа соответственно; р = 0,040).

Увеличение диаметра левого предсердия ассоциировалось с преобладанием концентрического типа гипертрофии левого желудочка ГТрослежива-

лась прямая связь размера левого предсердия с возрастом и продолжительностью кардиологического анамнеза. Время фармакологической кардиовер-сии было большее у больных с диаметром левого предсердия более 40 мм

В последние годы активно стал использоваться метод перфузионной сцинтиграфии миокарда с изотопом 99 ш Тс - технетрил при различных заболеваниях сердца В своей работе мы также решили ряд пациентов (п=10) обследовать данной методикой с целью проведения сравнительной характеристики кардиосцинтиграмм с ЭКГ, ЭхоКГ и установления места данного метода в диагностическом алгоритме при обследовании данной категории пациентов

При оценке каждого из результатов было отмечено, что метод перфузионной сцинтиграфии миокарда позволял с высочайшей степенью достоверности выявить ремоделирование желудочков у пациентов, что имеет особое значение на начальных стадиях гипертензии с начальными признаками гипертрофии миокарда, в то время как метод ЭхоКГ не обладает столь высоким разрешающим потенциалом.

При выраженной степени ремоделирования желудочков метод перфузионной сцинтиграфии миокарда не уступал по диагностической эффективности ЭхоКГ в оценки степени выраженности ремоделирования и применение его в повседневной практической работе для обследования пациентов с сочетанием ФП и артериальной гипертензией не является экономически целесообразным

Учитывая влияние вегетативного статуса пациентов на риск формирования фибрилляции предсердий, а также известный Р-блокирующий эффект пропафенона, а следовательно, его влияние на вегетативную нервную систему нами проводился анализ вегетативных функцией обследованных пациентов (тонус, обеспечение) для выявления возможной точки приложения действия антиаритмических препаратов.

По результатам исследования, у 13 (12,87%) пациентов преобладал парасимпатический тонус, у 88 (87,12%) - симпатический

Для оценки эффективности фармакологической кардиоверсии при использовании пропафенона и амиодарона в купировании пароксизмов ФП в сочетании с артериальной гипертензией нами в программу исследования была включена следующая когорта обследуемых - пациенты с па-роксизмальной формой фибрилляции предсердий, которая была разделена на 2 группы 1-я группа была представлена 3 8 пациентами, которые не имели грубых изменений в сердце. Средний возраст пациентов этой группы составил 58±1,5 лет, из них было 38 мужчин и 16 женщин Длительность существования аритмии составила 3,1 ± 0,2 года, длительность пароксизма до госпитализации от 1 до 32 часов В эту группу включены больные с адренергически - медируемыми пароксизмами ФП, в дальнейшем адренергическая форма ФП, у которых пароксизмы ФП возникали днём, после физической нагрузки, прекращались иногда в покое.

[1-ю группу составили 25 пациентов, которые также не имели выраженных структурных изменений миокарда. Средний возраст больных был 65±1,2 года; из них мужчин было 14, а женщин 11. Длительность аритмии была 5,2±2,5 года, продолжительность пароксизма от 3 до 48 часов. Пациенты были также с адренергической формой ФП.

С целью купирования пароксизма ФП всем пациентам первой группы с СН 0-1 ФК был назначен пропафенон («Пропанорм»). (PRO. MED. CS Praha) в нагрузочной дозе 300 мг и при сохранении ФП дополнительно 300 мг через 1,5 часа доведя до суточной дозы 600 мг.

Во второй группе пациентов с целью купирования пароксизма ФП был выбран амиодарон («Кордарон») в одноразовой нагрузочной дозе 300 мг внутривенно и 600 мг внутрь. При восстановлении синусового ритма дозу препарата каждые 7 дней снижали до поддерживающей дозы -400 мг в сутки.

При проведении оценки эффективности пропафенона («Пропанор-ма») у обследованных пациентов было отмечено, что он является высокоэффективным ААПI класса, не вызывает побочных гемодинамических эффектов у больных с сохранённой функцией ЛЖ, частота восстановления ритма составляет 100%. Наибольшая эффективность в купировании пароксизмов ФП пропанормом отмечается в первые 3,5 часа лечения (51,85%). Эффективность амиодарона во 2 группе больных повышалась постепенно, по мере насыщения препаратом к 48 часам (рис. 4). Протек-тивный эффект пропафенона при пароксизмальной ФП зависел от состояния вегетативного баланса. Наибольшая эффективность пропафенона была установлена у больных с адренергической формой пароксизмальной ФП.

100.00%

30.00% 80,00% 70.00% 60,00%

4о;оо% 30,00%

?п пггу

20.00% 10.00% -0,00% '

1

J

1

Рис. 4. Оценка эффективности пропафенона («Пропанорма») у больных фибрилляцией предсердий в сочетании с артериальной гипертензией

В настоящее время наряду с традиционной тактикой лечения паро-ксизмальной формы ФП в сочетании с артериальной гипертензией, предполагающей первостепенную роль медикаментозной кардиоверсии и поддерживающей антиаритмической терапии, отводят перспективному и многообещающему направлению - использованию ингибиторов ангио-тензин - превращающего фермента (иАПФ) и блока! оров рецепторов ан-гиотензина II первого типа.

Нами был обследован 101 пациент с документированными эпизодами ФП длительностью менее 48 часов. Наблюдение проводилось в течение 7 мес. В зависимости от тактики поддерживающей профилактической антиаритмической терапии пациенты были разделены на 2 группы: 1 -я (75 человек) после восстановления синусового ритма пропафеноном «Пропанормом») получала иАПФ лизиноприл («Диротон», «Gedeon Richter»), 2-я группа (26 человек) получала блокаторы рецепторов ангио-тензина II кандесартан, («Атаканд», «Astra Zeneca»), На основании анализа полученных данных по группам выделенных пациентов было отмечено, что у больных первой группы у 50 % пароксизмы не регистрировались в течение всего времени наблюдения, что позволило отказаться от приёма пропанорма спустя 2 недели от начала исследования с достижением контроля вариабельности сердечного ритма и АД в рамках 120/13080 мм рт. ст., 13,3 % обследуемых выбыли из первой группы, т. к. вынуждены были отказаться от приёма лизиноприл а из-за сухого кашля. У пациентов второй группы у 75 % пароксизмы не регистрировались в течение всего времени обследования. Кроме того, у 32 % пациентов второй

Г/М2

ГСП

11

170 160 150

140 . ,

130 —у-,.

-9

.•V

| До лечения После лечения

Р0,05

Рис. 5. Динамика индекса массы миокарда левого желудочка у пациентов с фибрилляцией предсердий в сочетании с артериальной гипертензией до и через 7 месяцев после лечения лизиноприлом и кандесартаном. Примечание: ** достоверно Р<0,05

группы купирующий эффект пропанорма составил первые 3,5 часа, по сравнению с группой получавших иАПФ, где купирующий эффект был -4,2 часа При проведении эхокардиографии выявлялось достоверное уменьшение индекса массы миокарда левого желудочка у обеих групп пациентов, более выраженное у пациентов принимавших кандесартан (Р<0,05)(рис 5)

Таким образом, применение иАПФ и блокаторов аш иотензиновых рецепторов у больных с пароксизмальной формой ФП в сочетании с АГ является патогенетически целесообразным, так как позволяет блокировать ряд факторов патогенеза ФП, а именно повышение активности ре-нин-ангиотензин-альдостероновой системы и как следствие, связанное с этим предсердное ремоделирование, снижать повышенные цифры АД и как следствие при длительной приеме снижать гипертрофию миокарда левого желудочка (рис 6)

Повышение активности ренин-ангиотензин альдостероновой системы

Генетические факторы (изменения в Юц хромосоме)

Фиброз миокарда

Множественные волны микро-ге-етгу_

Тиреотоксикоз

Предсердное ре моделирование

Фибрилляция предсердий

-ту

Триггерный механизм

ИАПФ

Блокаторы ан-гиотензиновых рецептаров

Рис 6 Блок схема участия иАПФ и блокаторов ангиотензиновых рецепторов в прерывании механизмов развития ФП

Для оценки качества жизни пациентов и влияния проведенной терапии на его показатели нами проводилось изучение качества жизни с применением опросника ББ-Зб Помимо основной группы больных - с ФП в сочетании с АГ, изучение проводилось и у группы сравнения - 30 практически здоровых человек в возрасте от 16 до 47 лет Полученные данные свидетельствовали о том, что давящая боль за грудиной на фоне перебоев в работе сердца, возникающая во время «срыва» ритма, влияет на способность заниматься повседневной деятельностью, включая работу по

дому и вне дома. Общее здоровье, на момент проведения теста и в перспективе на будущее, пациенты с фибрилляцией предсердий в сочетании с артериальной гипертензией оценивали как плохое вследствие постоянных клинических проявлений болезни, вносящих дискомфорт в повседневную жизнь больных. Это сказывалось и на психическом здоровье больных. У данных пациентов часто наблюдалось пониженное настроение, так как в отсутствии постоянной и адекватной антиаритмической терапии симптомы болезни ежедневно причиняли больным как физическое, так и психическое беспокойство, нарушая привычный жизненный ритм (рис.7).

Оценивая показатели качества жизни пациентов через 7 месяцев наблюдения на фоне назначенной протективной терапии отмечалось достоверное улучшение как показателей физического здоровья, так и показателей

щЛизиноприл до лечения

т Лизиноприл после лечения

я Кандесартан до лечения

яКандесартан после лечения Здоровые

Рис. 7. Динамика показателей качества жизни по опроснику 5Е-36 у обследованных пациентов с фибрилляцией предсердий и артериальной гипертензией до и через 7месяцев после лечения лизиноприлом («Диротоном») и кандесартаном («Атакандом»). Примечание: * - достоверно Р<0,001 психического здоровья у обеих групп пациентов, в сравнении с исходными показателями до лечения

выводы

1 Ведущими патогенетическими факторами развития пароксизмов фибрилляции предсердий у больных с артериальной гипертензией являются концентрическая гипертрофия миокарда левого желудочка и ди-астолическая дисфункция левого желудочка

2 Наибольшей диагностической ценностью в качестве предикторов фибрилляции предсердии обладают детальный анализ электрокардиограммы с выявлением нарастания дисперсии интервала Tpic - Tend -47 мс и более, выраженной дисперсии интервала JT > 53 мс и зубца Р > 55 мс, большей величины конечной части зубца Т > 55 мс, а также эхокардиография с выявлением гипертрофии миокарда левого желудочка концентрического типа.

3 Учитывая преобладание симпатикотонии у пациентов с артериальной гипертензией и фибрилляцией предсердий, применение пропа-фенона является патогенетически обоснованным в качестве препарата медикаментозной кардиоверсии, вследствие наличия у этого препарата Р-блокирующего эффекта

4 У пациентов с артериальной гипертензией в сочетании с фибрилляцией предсердий наиболее целесообразным после медикаментозной кардиоверсии является применение блокатора ангиотензиновых рецепторов кандесартана, который, помимо основного антигипертен-зивного эффекта, способствуют уменьшению гипертрофии миокарда левого желудочка

5 У пациентов с артериальной гипертензией и фибрилляцией предсердий отмечается значительное снижение качества жизни в виде показателей физического здоровья (физического функционирования до 45,6+1,1, ролевого функционирования до 42,2+1,2, жизнеспособности до 39,1+1,4), так и показателей психического здоровья (социального функционирования до 42,2+0,4, индекса психического здоровья до 31,3+1,2), однако на фоне длительной терапии ингибиторами ангиотензин-превращающего фермента и блокаторами ангиотензиновых рецепторов показатели качества жизни достоверно улучшаются (индекс психического здоровья до 51,8+0,5, социального функционирования до 50,3+1,2, физического функционирования до 49,8+1,2)

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Учитывая высокую эффективность купирования пароксизмов фибрилляции предсердий у пациентов с артериальной гипертензией с помощью пропафенона, целесообразно использовать этот препарат в качестве средства выбора при адренергическом типе пароксизмаль-ной форме фибрилляции предсердий 2 При повторных пароксизмах фибрилляции предсердий целесообразно одномоментное назначение пропафенона и кандесартана для ускорения купирования пароксизма 3. Патогенетически обосновано длительное применение препарата кан-десартан для профилактики рецидивов фибрилляции предсердий у пациентов с артериальной гипертензией

СПИСОК ОПУБЛИКОВАННЫХ РАБОТ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1 Актуальность проблемы фибрилляции предсердий у пациентов с артериальной гипертензией/Д В Наумов, В Э Дворников, В А Ахмедов и др // Сб науч тр (Материалы конф., поев 110-летию НУЗ ОКБ наст Омск)-Омск, 2006.-С 151-154

2 Фибрилляция предсердий как разновидность наджелудочковых та-хиаритмий, отягощающая течение артериальной гипертензии / Д В Наумов, В.Т Долгих, В.А Ахмедов, В Э Дворников//Омский научный вестник -2006.-№9(46) -С 286-289.

3 Наумов Д В Особенности ведения пациентов с тахисистолическим вариантом фибрилляции предсердий в сочетании с артериальной гипертензией/Д В Наумов, В А Ахмедов, В Э Дворников//Клинические и фундаментальные аспекты критических состояний // Материалы научно-практической конференции Том2 -Омск,2007 -С 103-107

4 Наумов Д В Клиниш-инструментальные особенности пароксизмаль-ной фибрилляции предсердий и артериальной гипертензии // Д.В. Наумов, В Т Долгих, В А Ахмедов // Клинические и фундаментальные аспекты критических состояний //Материалы научно-практической конференции Том2 -Омск,2007 -С 108-111

5. Наумов Д В Патогенетическая терапия фибрилляции предсердий у пациентов с артериальной гипертензией/Д В Наумов, В Т Долгих, В.А. Ахмедов // Актуальные проблемы патофизиологии сб науч тр • (материалы межгородской конференции молодых ученых) - СПб, 2007.-С 100-101

Наумов Д В Роль ингибиторов АПФ и сартанов в качестве протекторной антиаритмической терапии у пациентов с пароксизмальной формой фибрилляции предсердий в сочетании в артериальной ги-пертензией/Д В Наумов, В А Ахмедов, В Т Долгих//Патофизиология - современной медицине, материалы межрегиональной научной конференции, посвященной 70-летию кафедры патофизиологии Ижевской государственной медицинской академии 28-29 ноября

2007 года, Ижевск, 2007 -С 38-41

Современные взгляды на тактику ведения пациентов с фибрилляцией предсердий / В А Ахмедов, В Т Долгих, Д В Наумов, В Э Дворников // Врач - 2008 - № 2 - С 65-66

Ахмедов В А Патофизиологические и терапевтические особенности фибрилляции предсердий методические рекомендации / В А Ахмедов, В Т Долгих В Т, Д В Наумов Д В - Омск Изд-во ОмГМА,

2008 -20 с.

Наумов Д В Эхографические придикторы фибрилляции предсердий у пациентов с гипертонической болезнью // Д В Наумов, В А Ахмедов//Актуальные проблемы патофизиологии сб науч.тр (материалы межгородской конференции молодых ученых) - СПб , 2008 - С. 63-65

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ

АЛ - ангиотензин П

АГ - артериальная гипертензия

АД - артериальное давление

ГКМП - гипертрофическая кардиомиопатия

ГЛЖ - гипертрофия левого желудочка

ИБС - ишемическая болезнь сердца

КВ - кардиоверсия

КДД - конечное диастолическое давление

ЛП - левое предсердие

СА - синоатриальный узел

СР - синусовый ритм

ССЗ - сердечно-сосудистые заболевания

СУ - синусовый узел

ТЗ - трийодтиронин

Т4 - тироксин

УО - ударный объем

ФП - фибрилляция предсердий

ЧСС - частота сердечных сокращений

ЭКГ - электрокардиография

ЭРП - эффективный рефрактерный период

ЭХО-КГ - эхокардиография

ВР - интенсивность боли

ОН - общее состояние здоровья

РБ - физическое функционирование

ЯР — влияние физического состояния на ролевое функционирование

ЯЕ - влияние эмоционального состояния на ролевое функционирование

МН - индекс психического здоровья

8Р - социальное функционирование

УТ - жизнеспособность

На правах рукописи

НАУМОВ ДМИТРИЙ ВАЛЕРЬЕВИЧ

ПАРОКСИЗМАЛЬНАЯ ФОРМА ФИБРИЛЛЯЦИИ ПРЕДСЕРДИЙ У БОЛЬНЫХ С АРТЕРИАЛЬНОМ ГИПЕРТЕНЗИЕЙ (вопросы патогенеза, диагностики, лечения и профилактики)

14 00 16 - патологическая физиология 14 00.06 - кардиология

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Омск 2008

Подписано в печать 04 05 2008 Формат 60x84/16 Бумага офсетная Пл -1,0 Способ печати - оперативный Тираж 100

Издательско-полиграфический центр ОмГМА 644043, г Омск,ул Ленина, 12; тел 23-05-98 E-mail ipc@omsk-osma ru

Медико-социальная значимость проблемы диагностики и лечения пациентов с фибрилляцией предсердий обусловлена широкой распространенностью данного нарушения ритма сердца, высокой обращаемости за медицинской помощью и недостаточной эффективностью профилактической антиаритмической терапии [12]. Доказано, что длительно существующая тахиси-столическая форма фибрилляции предсердий приводит к дилатации камер сердца и нарушению его насосной функции, поэтому основной причиной смерти пациентов является снижение систолической функции сердца и про-грессирование хронической сердечной недостаточности. На долю фибрилляции предсердий приходится до 40% всех аритмий [12]. Фибрилляция предсердий регистрируется в общей популяции в 0,4% случаев, ее распространенность увеличивается с возрастом [221]. По данным Фремингемского исследования установлено, что летальность пациентов с сердечно-сосудистыми заболеваниями, осложненными развитием ФП, в 2 раза выше, чем среди больных без ФП. В то же время при артериальной гипертензии риск развития ФП повышается на 42% [216].

Распространённость артериальной гипертензии в России составляет около 40 % среди взрослого населения и характеризуется крайне неудовлетворительным контролем артериального давления в масштабе популяции [20]. Даже в странах с высоким уровнем организации здравоохранения показатель эффективного лечения артериальной гипертензии сегодня не превышает 2527 % в то время как в России артериальное давление контролируют должным образом лишь у 5,7 % мужчин и 17,5 % женщин [19].

Проспективные исследования последних лет показали, что прогноз при артериальной гипертензии во многом определяется степенью вовлечения в патологический процесс органов-«мишеней» и, в первую очередь, сердца [32]. Такое поражение сердца включает в себя гипертрофию и фиброз, морфологически проявляющиеся изменениями геометрии и массы миокарда, а также увеличением содержания в миокарде коллагена и фиброзной ткани.

Наиболее ранним предвестником гипертрофии левого желудочка и мио-кардиального фиброза, обусловливающего повышение ригидности стенки левого желудочка у больных артериальной гипертензией, считается нарушение диастолкческой функции левого желудочка [10]. Гипертрофия левого желудочка и диастолическая дисфункция способствуют повышению давления в левом предсердии, усилению проявлений естественных инволютивных фиброзных изменений и увеличению дисперсии рефрактерных периодов в устье легочных вен, что, по современным представлениям, является одной из главных причин возникновения фибрилляции предсердий [221].

Современные антиаритмические препараты неоспоримы в роли медикаментозной кардиоверсии пароксизмальной формы фибрилляции предсердий в сочетании с артериальной гипертензией, но применение такой терапии может быть ограничено частыми рецидивами, с одной стороны, и проаритмиче-скими или внесердечными побочными эффектами, с другой, на фоне длительной протективной антиаритмической терапии [205]. Эти ограничения в применении антиаритмических препаратов делают их постоянный приём менее желательным для активной части населения.

Одной их приоритетных задач современных научных исследований является оптимизация стратегии ведения пациентов с фибрилляцией предсердий в сочетании с артериальной гипертензией.

Цель исследования. Выявить ведущие патогенетические факторы развития пароксизмальной формы фибрилляции предсердий у больных с артериальной гипертензией и обосновать пути протективной терапии этой аритмии.

Задачи исследования.

1. Выявить основные патогенетические факторы формирования пароксизмальной формы фибрилляции предсердий у больных с артериальной гипертензией.

2. Оценить эффективность диагностических методов исследования, используемых для выявления предикторов пароксизмов фибрилляции предсердий у больных с артериальной пшертензией.

3. Патогенетически обосновать перспективность использования пропа-фенона для фармакологической кардиоверсии при фибрилляции предсердий в сочетании с артериальной гипертензией.

4. Разработать оптимальные методы профилактики рецидивов пароксизмов фибрилляции предсердий при ее сочетании с артериальной гипертензией.

5. Оценить качество жизни пациентов с фибрилляцией предсердий и артериальной гипертензией на фоне проводимой терапии.

Научная новизна исследования

Установлено, что ведущими патогенетическими механизмами формирования пароксизмов фибрилляции предсердий у больных с артериальной гипертензией являются: концентрическая гипертрофия миокарда левого желудочка, диастолическая дисфункция левого желудочка.

Отмечено, что предикторами пароксизмов фибрилляции предсердий у пациентов с артериальной гипертензией являются удлинение интервала QT, Trie — Tendc, а также удлинение дисперсии конечной части зубца Т и дисперсии зубца Р.

Выявлено, что при преобладании симпатикотонии у пациентов с паро-ксизмалыюй формой фибрилляцией предсердий в сочетании с артериальной гипертензией, применение пропафенона является патогенетически обоснованным в качестве препарата медикаментозной кардиоверсии.

Доказано, что длительное применение в течение 7 месяцев как ИАПФ, так и блокаторов ангиотензиновых рецепторов после медикаментозной кардиоверсии у пациентов с рецидивирующим течением пароксизмальной формы ФП в сочетании с АГ оказывает благоприятное влияние на течение и осложнения заболевания.* Установлено, что у больных, принимающих ИАПФ (лизиноприл), блокатор AT 2 рецепторов (кандесартан), достоверно уменьшается частота пароксизмов ФП, уменьшается время, затраченное на восстановление синусового ритма, увеличивается афибриляционный период, а также отмечается достоверное уменьшение гипертрофии миокарда левого желудочка и улучшение показателей качества жизни больных.

Положения выносимые на защиту

• Ведущими патогенетическими факторами пароксизмов фибрилляции предсердий у больных с артериальной гипертензией является диастолическая дисфункция левого желудочка и его гипертрофия преимущественно концентрического типа.

• Частота рецидивов ФП у пациентов с артериальной гипертензией связана с нарушением процессов реполяризации в миокарде, что проявляется увеличением дисперсии конечной части зубца Т.

• Длительное применение иАПФ (лизиноприла) и блокатора AT 2 -рецепторов (кандесартана) после медикаментозной кардиоверсии пропафеноном у пациентов с рецидивирующим течением паро-ксизмальной формы ФП в сочетании с артериальной гипертензией является клинически целесообразным.

Практическая значимость

Высокая частота купирования пароксизмов фибрилляции предсердий у пациентов с артериальной гипертензией с применением препарата про-пафенон позволяет рекомендовать использовать этот препарат в качестве средства выбора при пароксизмальной форме фибрилляции предсердий на фоне АГ. Целесообразным является использование при повторных пароксизмах фибрилляции предсердий одномоментного назначения пропафе-нона и кандесартана для ускорения купирования пароксизма.

Патогенетические обоснованным является применение длительного лечения препаратом кандесартан для профилактики пароксизмов фибрилляции у больных с артериальной гипертензией.

Апробация работы.

Материалы исследования изложены на конференции, посвященной 110 летию НУЗ ОКБ на ст. Омск - Пассажирский ОАО «РЖД» (Омск, 2006), межгородской конференции молодых учёных «Актуальные проблемы патофизиологии» (Санкт - Петербург, 2007), научно-практической конференции «Клинические и фундаментальные аспекты критических состояний» (Омск, 2007), межрегиональной научно-практической конференции патофизиологов (Ижевск, 2007), межгородской конференции молодых учёных «Актуальные проблемы патофизиологии» (Санкт-Петербург, 2008).

Публикации

По результатам исследования опубликовано 9 работ, из них 2 в журналах, рекомендуемых ВАК Российской Федерации. Материалы диссертации внедрены в работу кардиологического отделения НУЗ ОКБ на станции Омск пассажирский, а также в работу терапевтического отделения МУЗ МСЧ №4. По результатам исследования изданы методические рекомендации для врачей терапевтов, кардиологов «Патофизиологические и терапевтические особенности фибрилляции предсердий», утвержденные департаментом здравоохранения Администрации города Омска.

Структура и объём диссертации

Диссертация изложена на 146 страницах машинописного текста и состоит из 5 глав, обсуждения, выводов и практических рекомендаций. Диссертация иллюстрирована 19 таблицами, 5 рисунками и схемами. Указатель литературы включает 225 работ, в том числе 199 публикаций зарубежных авторов.

Выводы

1. Ведущими патогенетическими факторами развития пароксизмов фибрилляции предсердий у больных с артериальной гипертензией являются концентрическая гипертрофия миокарда левого желудочка и диасто-лическая дисфункция левого желудочка.

2. Наибольшей диагностической ценностью в качестве предикторов фибрилляции предсердии обладают детальный анализ электрокардиограммы с выявлением нарастания дисперсии интервала Tpic - Tend - 47 мс и более, выраженной дисперсии интервала JT - 53 мс и более и зубца Р более 55 мс, большей величины конечной части зубца Т более 55 мс, а также эхокардиография с выявлением гипертрофии миокарда левого желудочка концентрического типа.

3. Учитывая преобладание симпатикотонии у пациентов с артериальной гипертензией и фибрилляцией предсердий, применение пропафенона является патогенетически обоснованным в качестве препарата медикаментозной кардиоверсии, вследствие наличия у этого препарата р-блокирующего эффекта.

4. У пациентов с артериальной гипертензией в сочетании с фибрилляцией предсердий наиболее целесообразным после медикаментозной кардиоверсии является применение блокатора ангиотензиновых рецепторов кандесартана, который, помимо основного антигипертензивного эффекта, способствуют уменьшению гипертрофии миокарда левого желудочка.

5. У пациентов с артериальной гипертензией и фибрилляцией предсердий отмечается значительное снижение качества жизни в виде показателей физического здоровья (физического функционирования до 42,2±1,2, ролевого функционирования до 45,6±1,1, жизнеспособности до 39,1±1,2), так и показателей психического здоровья (социального функционирования до 42,2±0,4, индекса психического здоровья до 31,3±1,2), однако на фоне длительной терапии ингибиторами ангиотен-зин-превращающего фермента и блокаторами ангиотензиновых рецепторов показатели качества жизни достоверно улучшаются (индекс психического здоровья до 51,8±1,2, социального функционирования до 50,3±1,2, физического здоровья до 49,8±1,2).

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Учитывая высокую эффективность в купировании пароксизмов фибрилляции предсердий у пациентов с артериальной гипертензией с помощью пропафенона, рекомендуется использовать этот препарат в качестве средства выбора при адренергическом типе пароксизмальной форме фибрилляции предсердий.

2. При повторных пароксизмах фибрилляции предсердий целесообразно одномоментное назначение пропафенона и кандесартана для ускорения купирования пароксизма.

3. Целесообразно длительное применение препарата кандесартан для профилактики рецидивов фибрилляции предсердий у пациентов с артериальной гипертензией.