Автореферат и диссертация по медицине (14.01.17) на тему:Панкреатические фистулы при панкреонекрозе



На правах рукописи

Э ШТРЕКОВ МУРАТ СУЛТАНОВИЧ

ПАНКРЕАТИЧЕСКИЕ ФИСТУЛЫ ПРИ ПАНКРЕОНЕКРОЗЕ

14.01.17-хирургия

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

1 6 июн 2011

Москва-2011

4850031

Работа выполнена в Государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Российский государственный медицинский университет Федерального агентства по здравоохранению и социальному

развитию»

Научный руководитель:

доктор медицинских наук, профессор Михайлусов Сергей Владимирович Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор Шаповальянц Сергей Георгиевич

доктор медицинских наук, профессор Чжао Алексей Владимирович

Ведущая организация - НИИ скорой помощи имени Н.В. Склифосовского Департаменты здравоохранения г. Москвы

Защита состоится «_»_2011 года в 14. 00 часов

на заседании диссертационного Совета Д 208.072.03 при ГОУ ВПО РГМУ Росздра-вапо адресу: 117997, г. Москва, ул. Островитянова, д. 1.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГОУ ВПО РГМУ Росздрава п адресу: 117997, г. Москва, ул. Островитянова, д. 1.

Автореферат разослан «_»_2011 года

Ученый секретарь диссертационного Совета Доктор медицинских наук, профессор

М.Ш. Цициашвили

Актуальность проблемы. Острый панкреатит (ОП) в настоящее время остается одним из самых распространенных заболеваний в ургентной абдоминальной хирургии [Брискин Б.С. и соавт., 2000; Буткевич АД. и соавт., 2005; Данилов М.В. 2001; Ермолов А.С. и соавт., 2003; Затевахин И.И. и соавт., 2000; Нестеренко Ю.А. и соавт., 2002; Панцырев Ю.М. и соавт., 2000; Савельев B.C. и соавт., 2001; Шапо-вальянц С.Г. и соавт., 2003; Banks Р.А. et al, 2006; Beger H. Et al, 2003; Raul S.K. 2005; Warshaw AL., 2000]. Пристальное внимание хирургов и реаниматолгов к данной патологии привело к существенным успехам в лечении на ранних стадиях ау-толиза поджелудочной железы (ПЖ) [Багненко C.B. и соавт., 2006; Гельфанд Б.Р. и соавт., 2001; Кубышкин В.А. 2000; Никифоров Ю.В. и соавт., 2009; Савельев B.C., Филимонов М.И. и соавт., 2009; Bradley E.L. 1999]. Тем не менее, практических врачей волнуют вопросы совершенствования лечебно-диагностических программ, . прогнозирования развития осложнений наиболее тяжелой формы ОП - панкрео-некроза (ПН), снижения летальности [Нестеренко Ю.А. и соавт, 2004]. В повседневной работе хирурги используют классификации ОП, принятые в Атланте (1992) и Волгограде (2000), где выделяют стерильный и инфицированный ПН, а также местные и системные осложнения, развивающиеся в различные сроки, несмотря на проводимое лечение [Благовестнов Д.А. и соавт., 2007; Мамчич В.И. и соавт., 1998; Толстой А.Д. и соавт., 2001; Bollen T.L. et al 2008]. По мнению ряда авторов, причинами сохраняющейся высокой летальности при ПН служат: поздняя госпитализация, ошибки в диагностике и оценке тяжести заболевания, неадекватная консервативная базисная терапия и несвоевременное оперативное лечение [Багненко С.Ф. и соавт., 2007; Бурневич С.З. 2003; Буткевич А.Ц. и соавт., 2005; Ермолов А.С. и соавт., 2003; Кригер А.Г. и соавт., 2003; Михайлусов C.B. и соавт., 2008; Bacer S. 2004; Balthazar E.J. et al, 2002; Beger H.G. et al, 1986]. Согласно разработанных стандартов лечения, принятых отечественными и зарубежными авторами, на ранних стадиях заболевания оправдан о применение консервативной терапии [Багненко С.Ф., Толстой Ф.Д. и соавт., 2006; Брискин Б.С. и соавт., 2004; Ярема И.В. 2004; Forsmark С.Е. 2005]. Однако достаточно часто при ПН приходится сталкиваться с инфицированием очагов деструкции [Бедин В.В. и соавт., 2005; Га-лимзянов Ф.В. 2006; Гельфанд Б.Р. и соавт., 2000; Ермолов А.С. и соавт., 2009; Ла-заренко В.А. и соавт., 2009; Мизгирев Д.В. и соавт., 2007; Михайлусов C.B. и соавт., 1996; Орлов Б.Б. и соавт., 2005; Савельев B.C. и соавт., 2009; Gloor В., et al, 2001; Howard T.J. 2002; Mifkovic A. Et al, 2006; Zhou Y.M. et al, 2005].

В течение последних двух десятилетий хирурги все чаще стали обращать внимание на особенности течения ПН, связывая распространение процесса на пара-

панкреатическую область и другие отделы забрюшинной клетчатки (ЗК) с разгерметизацией протоковой системы ПЖ [Гальперин Э.И. и соавт., 2007; Дюжева Т.Г. и соавт., 2005; Насташенко И.Л. и соавт., 2002; Третьяк С.И. и соавт., 2009; Kaman L. Et al, 2001; Molina I.J. et al, 2003]. Это подтверждается экспериментальными исследованиями, проведенными Даценко Б.М. и соавт. в 1991 году. Рассматривается вопрос о том, что формирование панкреатических фистул (ПФ) приводит к образованию острых скоплений жидкости (ОСЖ), как следствие экссудативной воспалительной реакции на некробиотические процессы в ткани ПЖ, что является одним из наиболее благоприятных субстратов для инфицирования. [Дюжева Т.Г. и соавт., 2005; Baril N.B. et al, 2000; McNees S. et al, 1998; Kourtesis G. Et al, 1990; Tsiotos G.G. et al, 1999]. Несмотря на проводимые клинические исследования [Григорьев С.Н. и соавт., 2009; Дюжева Т.Г. и соавт., 2009; Емельянов С.И. и соавт., 2007; Лаптев В.В. и соавт., 2009; Лобанов С.А. и соавт., 2009; Михайлусов C.B. и соавт., 2008], не найдено достоверных и доступных путей подтверждения формирования ПФ на ранних стадиях заболевания, при имеющемся предположении о возможном распространении некротических процессов на их фоне, с последующим инфицированием клетчатки. Хирурги в настоящее время единодушно отказываются от прямого контрастирования вирсунгова протока в ранние сроки ПН, что нашло свое подтверждение в протоколах Европейской и Американской ассоциаций панкреа-тологов и резолюции XVI Международного конгресса хирургов-гепатологов России и стран СНГ (Екатеринбург, 2009). Нет единой точки зрения на приемлемую доступную диагностическую программу по выявлению ПФ, оценку их значимости для прогноза и исхода заболевания. Не разработана единая лечебная доктрина по дифференцированному ведению больных ПН.

В настоящее время назрела необходимость оценки различных вариантов клинического течения ПН с изучением секреторной активности ПЖ и возможности формирования ПФ на основании результатов различных лабораторных и инструментальных исследований, доступных в повседневной работе.

Целью настоящего исследования является изучение возможности диагностики ПФ (по прямым и косвенным признакам), оценка их значимости в течении ПН, в том числе в развитии местных осложнений заболевания.

Для решения сформулированной цели были поставлены следующие задачи:

1. Оценить клиническую значимость уровня а-амилазы крови и выпота брюшной полости в прогнозировании развития местных осложнений ПН у больных с пан-креатогенным перитонитом;

2. Определить диагностическую ценность а-амилазы в распознавании ПФ в процессе лечения при различном объеме поражения ПЖ;

3. Проанализировать частоту выявления ПФ на основе динамического наблюдения за больными при различных вариантах хирургического лечения;

4. Оценить возможности методик прямого контрастирования вирсунгова протока в выявлении разгерметизации протоковой системы ПЖ при различном течении ПН.

Научная новизна. Предложена схема комплексного лабораторного и инструментального обследования больных ПН, осложненным панкреатогенным перитонитом. Определена необходимость динамического лабораторного мониторинга в процессе лечения пациентов с оценкой уровня а-амилазы крови и выпота брюшной полости. Прослежена значимость показателя а-амилазы в прогнозировании развития местных осложнений ПН со стороны сальниковой сумки (СС) и ЗК.

В рамках предложенной схемы обследования определена роль различных методик, направленных на обнаружение разгерметизации протоковой системы ПЖ и их ценность в повседневной работе. Внедрен алгоритм обследования и лечения, позволяющий достичь положительных результатов в лечении пациентов.

На основе полученных результатов анализа клинического материала проведена оценка доступных в повседневной работе диагностических методик в обнаружении ПФ (по косвенным и прямым признакам) у пациентов с ПН, осложненным панкреатогенным перитонитом, их значимость в процессе лечения.

Практическая значимость. С учетом того, что в настоящее время не определено значение ПФ в течении ПН, прогнозировании исхода заболевания и характера осложнений, оценили роль а-амилазы крови и выпота брюшной полости при различных формах ОП. Выявлена частота повышения уровня а-амилазы крови и перитонеальном выпоте при ОП (интерстициальном и деструктивном панкреатитах). Определена зависимость уровня а-амилазы выпота при ферментативном перитоните от объема поражения ПЖ, а также влияние на характер и частоту местных осложнений в СС и ЗК. Изучены возможности верификации ПФ с помощью дооперационного обследования пациентов, а также после осуществления различных вариантов хирургического лечения (пункционных и оперативных).

Значимость работы определяется комплексным подходом к решению вопросов, направленных на улучшение результатов обследования и лечения больных ПН. Даны рекомендации по ведению пациентов на основе уточненной диагностики.

Представленные в работе данные способствуют более рациональному использованию коечного фонда стационара и материальных ресурсов за счет применения доступных средств и оборудования, широко использующихся в настоящее время в повседневной работе.

Положения, выносимые на защиту:

1. Оценка особенностей течения ПН при различном уровне а-амилазы крови и выпота брюшной полости;

2. Возможности прогнозирования местных осложнений ПН при различной тяжести состояния больных и объеме поражения ПЖ;

3. Оценка частоты верификации разгерметизации протоковой системы ПЖ в процессе комплексного хирургического лечения пациентов ПН;

4. Определение возможностей доказательства ПФ у пациентов ПН.

Работа выполнена в клинике госпитальной хирургии №1 л/ф ГОУ ВПО РГМУ Росздрава (зав. кафедрой, профессор В.А. Ступин), расположенной на базе Городской клинической больницы №15 имени О.М. Филатова г. Москвы (главный врач -д.м.н., профессор Е.Е. Тюлькина).

Внедрение в практику. Предложенные в диссертационной работе схемы ведения и обследования больных внедрены в работу хирургических отделений Городской клинической больницы №15 имени О.М. Филатова г. Москвы и Городской клинической больницы №36 г. Москвы;

Отдельные положения диссертации включены в лекции и рабочие программы обучения студентов, а также методические рекомендации кафедры госпитальной хирургии №1 л/ф ГОУ ВПО РГМУ Росздрава.

Апробация работы. Основные положения работы и результаты исследований доложены на:

- совместной научно-практической конференции коллектива сотрудников кафедры госпитальной хирургии №1 л/ф ГОУ ВПО РГМУ Росздрава и сотрудников хирургических отделений № 7, 9, 10,17 ГКБ №15 им. О.М. Филатова г. Москвы в 2010 г.;

- Всероссийской конференции анестезиологов-реаниматологов. Пленум правления общероссийской общественной организации «Федерация анестезиологов и реаниматологов». 11 сентября 2009 г. Омск;

- GASTRO 2009. Poster presentation. Tuesday. November 24, 2009. London. PI404; Публикации. По материалам диссертационной работы опубликовано 11 печатных работ.

Объем и структура диссертации. Диссертационная работа изложена на 162 страницах машинописного текста, состоит из введения, 5 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы. Работа иллюстрирована 37 таблицам, 48 рисунками и 7 краткими выписками из историй болезни. Библиографический указатель включает 372 источника (237 - отечественных и 135 - иностранных авторов).

ХАРАКТЕРИСТИКА КЛИНИЧЕСКОГО МАТЕРИАЛА И МЕТОДОВ ИССЛЕДОВАНИЯ.

Согласно данным статистики, больные ОП составили около 10% от общего числа пациентов с ургентной абдоминальной патологией. Почти треть из них - это пациенты с ПН.

Критерием включения в основную группу исследования явился стерильный ПН различного генеза, осложненный панкреатогенным перитонитом. Во всех случаях осуществлена лечебно-диагностическая лапароскопия, динамическое исследование а-амилазы крови, выпота брюшной полости, а также содержание фермента в пунк-тате при развитии местных осложнений.

В контрольную группу исследования вошли пациенты с интерстициальным (отечным) панкреатитом, которым также проводили лапароскопию и исследование крови и выпота на а-амилазу.

Критериями исключения из исследования явились случаи прогрессирования системных нарушений на фоне ПН, приводящих к летальному исходу в течение первых двух недель от госпитализации.

При проведении комплекса лечебных мероприятий у больных с верифицированным ПН старались придерживаться принятой в клинике схемы, включающей:

1. Комплексную инфузионную терапию, проводимую после катетеризации центральной вены в условиях отделении реанимации;

2. Эндоскопическую аспирацию панкреатического сока (АПС) после осмотра большого дуоденального сосочка (БДС) при дуоденоскопии;

3. Эндоскопическую папиллосфинктеротомию (ЭПСТ) при острой блокаде БДС;

4. Медикаментозную блокаду панкреатической секреции с помощью производных соматостатина;

5. Эндоскопическую назоинтестинальную интубацию (НИИ) для раннего введения электролитной смеси и энтерального питания;

6. Катетеризацию эпидурального пространства с пролонгированной эпидуральной анестезией;

7. Лапароскопическое дренирование брюшной полости с последующим перитоне-альным лаважом при клинических признаках перитонита, а также после выявления свободной жидкости в брюшной полости по данным ультразвукового исследования (УЗИ);

8. Применение антибактериальных препаратов широкого спектра действия;

Динамическое наблюдение за состоянием больных ПН осуществляли с использованием комплексного лабораторного мониторинга; оценки тяжести состояния больных по шкалам SAPS, SOFA, SIRS; динамических УЗИ ПЖ и ЗК; термо-

метрии; контроля эффективность перитонеального лаважа (дебита вводимой и полученной жидкости по дренажам).

Характеристика клинического материала.

В работе использована классификация ОП и его осложнений, принятая в 1992 году на Международной согласительной конференции в Атланте (США). С учетом клинико-инструментальных данных выделены различные морфологические формы ПН (жировой (ЖПН), геморрагический (ГПН), смешанный (СПН)), согласно классификации ОП, представленной в Волгограде (2000).

В основную группу исследования включены 176 пациентов с ПН различного пола и возраста (от 15 до 85 лет). Средний возраст составил 44,68±17,09. Абсолютное большинство составили мужчины (116 (65,9%)). Во всей анализируемой группе преобладали лица молодого и среднего (до 65 лет), то есть трудоспособного возраста (146 (83%)). Пациентов до 45 лет было 52,8% (93), от 45 до 65 - 30,1% (53) и старше 65 - 17% (30). Сопоставление подгрупп больных ПН по возрасту и полу выявило преобладание лиц мужского пола в возрасте до 45 лет. Мужчин данного возраста было 61,2% (71), женщин - 36,7% (22) (р=0,003). Вместе с тем, в возрасте от 65 до 75 лет и старше 75 - преобладали женщины (р<0,001)).

Оценка комплексного обследования больных ПН позволила отметить, что в 11 случаях из 176 (6,3%) аутолиз ПЖ развился на фоне вколоченного камня БДС. При этом у лиц мужского пола данная причина заболевания подтверждена в 2 случаях из 116 (1,7%), а у женщин - в 9 из 60 (15%) (р=0,002). Всего желчнокаменная болезнь (ЖКБ) явилась фоновым заболеванием у 49 больных ПН (27,8%) и подтверждалась чаще у женщин, чем у мужчин (соответственно, у 36 из 60 (60%) и у 13 из 116 (11,2%) (р<0,001)).

Исходная тяжесть состояния больных основной группы определялась с помощью шкалы SAPS, выбранной из-за простоты использования в повседневной работе в экстренных ситуациях. Всего из 176 больных в 99 случаях (56,25%) показатель SAPS составил <9, в 77 (43,75%) >9. При этом не было отмечено статистически достоверных различий в подгруппах больных, у которых ПН развился на фоне вколоченного конкремента БДС и злоупотребления алкоголем.

Больные ПН госпитализированы в различные сроки от момента появления клинических проявлений заболевания: до суток - 78 человек (44,3%), на 2-3 сутки -62 (35,2%), позднее 3 суток - 36 (20,5%).

Основными клиническими проявлениями ПН на момент госпитализации были боль в верхней половине живота (97,7%), диспепсические явления различной степени выраженности (94,9%), вздутие живота (27,3%), пальпируемый инфильтрат в эпигастрии (7,4%), гипертермия (4%). У больных ПН диагностирована сопут-

ствующая патология сердечно-сосудистой (ССС) (17%), центральной нервной систем (ЦНС) (10,8%), легких (2,8%), язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки (ДПК) (3,4%), патология печени (5,7%), а также сахарный диабет (7,4%). В 29 наблюдениях из 176 (16,5%) выявлено сочетание заболеваний.

В контрольную группу включены 92 пациента с интерстициальной формой ОП в возрасте от 20 до 84 лет (средний возраст - 43,7±16,1). Большинство составили больные в возрасте моложе 65 лет. Пациентов до 45 лет было 48 человек (52,2%), от 45 до 65 - 28 (30,4%), старше 65 - 16 (17,4%). Преобладали мужчины (59 (64,1%)). Почти у каждого пятого пациента фоновым заболеванием явилась ЖКБ (19 (20,7%)). В большинстве случаев контрольной группы показатель SAPS составил <9 баллов (у 88 пациентов (95,7%)), в отличие от основной (у 99 из 176 (56,3%)) (р<0,001). Основными клиническими симптомами заболевания явились: боль в верхней половине живота (у 90 человек (97,8%)), диспепсические явления (у 80 (86,95%)), вздутие живота (у 15 (16,3%)), гипертермия (у 2 (2,2%)).

Лабораторная диагностика.

Биохимические исследования крови, в том числе и определение а-амилазы, проводились на автоматических анализаторах «KONE ULTRA» (Финляндия), «Марс» (Корея), Cobas Emira Roch (Швейцария) и полуавтоматическом - «Autolab Stormoff N. R. W. » (Германия). Нормальный показатель а-амилазы соответствовал 110 ед/л. Уровень фермента в выпоте брюшной полости и в содержимом жидкостных очагов оценивали кинетическим методом с помощью коммерческих наборов фирмы «Human» (Германия). Показатель острофазного С-реактивного белка (СРБ) в сыворотке крови определяли в динамике с помощью метода латексной агглютинации в разведении с использованием набора реагентов «Humatex CRP» (Германия). Показатель СРБ сыворотки крови в норме не выше 6 мг/мл. Клинические анализы крови проводили на анализаторах «Cobas Micros -18», «Abx» (Швейцария), «КХ -21» (Япония). В процессе лечения проведено динамическое исследование прокаль-цитонинового теста (РСТ) иммунолюминометрическим методом с использованием набора BRAHMS РСТ LIA (нг/мл). Клинические анализы крови проводили на анализаторах «Cobas Micros -18», «Abx» (Швейцария), «КХ - 21 » (Япония).

Бактериологические исследования содержимого жидкостных очагов производили с использованием модернизированного «Автоматизированного рабочего места микробиолога, эпидемиолога и химиотерапевта» на базе планшетного фотометра IEMS-Reader (фирма «Termo-Electron» (Финляндия)), обеспеченного программой микробиологического мониторинга «МИКРОБ» (СМММ и усовершенствованная версия СМММ-2) и «МИКРОБ-Автомат». Микробное число у больных с инфицированным ПН при первичных бактериологических исследованиях в большинстве

наблюдений >10s. Чаще всего выявляли Esherichia coli - у 25,7% больных, Pseudomonas aeruginosa у 22,9%, Klebsiella - у 14,3%, Staphylococcus - у 8,6%, Acinetobac-ter - у 5,7%, Serratia - у 2,9%, Proteus - у 2,9%, Enterococcus - у 2,9%, а также Morganella, Streptococcus и ассоциации - у 14,3% наблюдений.

Также проводили микроскопическое исследование материала (нативный мазок, стабилизатор - трилон) с определением количества лейкоцитов, клеточного состава и содержания бактерий.

Инструментальная диагностика

Характер поражения ПЖ и ЗК определяли при УЗИ с помощью эхотомографов «Toshiba SSA 550 NEMIO», «Aloka SSD-1100» (Япония) в режиме серой шкалы и real time с наборами мультичастотных секторальных, конвексных и линейных датчиков от 2 до 12 МГц. Результаты исследований документировались на фотоприставке сканера с необходимыми измерениями на экране монитора и Video Printer Р-91-Е. Тонкоигольные пункции (ТП) выполняли атравматическими иглами Chiba G 16-22. Пункционное дренирование (ПД) проводили зонтичными полихлорвиниловыми стилет-катетерами диаметром от 3 до 5 мм. ТП и ПД под визуальным контролем осуществляли с использованием ультразвукового аппарата «Aloka SSD 630» (Япония) и специального пункционного линейного датчика UST - 501 8Р -3,5, снабженного фиксирующим устройством, позволяющим выбрать оптимальную траекторию проведения иглы (от 0 до 20 градусов по отношению к брюшной стенке). Применяемая методика манипуляций под контролем ультразвука не отличалась оригинальностью и основывалась на принципах, достаточно хорошо разработанных на практике.

Видеолапароскопия проводилась с помощью лапароскопа фирмы "Karl Storz" (Германия) и стойки «Olympus» (Япония).

При рентгенологических исследованиях оценивали состояние органов грудной клетки и брюшной полости, верхних отделов желудочно-кишечного тракта (рентгеноскопия и рентгенография желудка и двенадцатиперстной кишки (ДПК)) с помощью аппаратов с электронно - оптическими преобразователями "Neodiagnomax" (Венгрия) и "ТУР-Д-618" (Германия). После дренирования жидкостных структур пункционным способом осуществляли фистулографию. Для контрастирования применяли водорастворимые йодосодержащие вещества (урографин).

Эндоскопическое исследование желудка и ДПК осуществляли аппаратами «GIF-Q30», «GIF-160», «JF-20», «JF-1T30», «GF-10», «JF-B4», «GIF-P3», "GIF-Q" «TJF-20» фирмы "01утриз"(Япония). Эндоскопическая канюляция вирсунгова протока при АПС и ретроградной вирсунгографии проводилась аппаратом «PR-

104 Q - 1» с диаметром канала 2,2 и 1,1 мм (Япония) с видеомонитором фирмы «Sony» (Япония) и видеопроцессором Pentax ЕРМ - 300Р (Германия).

Статистическая обработка полученных данных проводилась с помощью программы BIOSTAT. Применяли параметрический метод (t-критерий Стьюдента для независимых групп) и проверку гипотез (критерий и Z-критерий). Критерий у? -способ проверки гипотез о совпадении наблюдений и ожидаемой частоты значений бинарного признака. Z-критерий - проверка указанной нулевой гипотезы о совпадении наблюдаемой (выборочной) и ожидаемой (популяционной) частот. Полученные результаты интерпретировались следующим образом: р < 0,05 - достоверные различия. Нулевая гипотеза отклоняется и принимается альтернативная гипотеза о том, что различия между выборочной и популяционной относительными частотами статистически значимы; р > 0,05 - недостоверные различия. Нулевая гипотеза о совпадении относительных частот не отклоняется, то есть можно считать, что наблюдаемая частота соответствует популяционной (ожидаемой).

Взаимосвязь признаков оценивали с помощью непараметрического корреляционного анализа (ранговой корреляции по Спирмену). При этом проверяли нулевую статистическую гипотезу об отсутствии связи признаков, т.е. о том, что коэффициент корреляции равен нулю. Если нулевая гипотеза отклонялась, то принимали альтернативную гипотезу о том, что коэффициент корреляции не равен нулю (функциональная линейная зависимость). Значение коэффициента корреляции - г. Силу корреляции оценивали согласно условной классификации: г<0,25 - слабая корреляция; 0,25<г<0,75 - умеренная корреляция; г>0,75 - сильная корреляция. Знак (плюс или минус) при коэффициенте корреляции указывает на направление связи. При отрицательном значении коэффициента корреляции признаки имеют обратную связь. При положительном значении коэффициента корреляции - связь прямая.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ.

Особенности течения различных морфологических форм панкреонекроза.

Произведен анализ течения ПН при различных морфологических формах заболевания. При УЗИ и лапароскопии выявлены признаки жирового ПН (ЖПН) в 46 случаях (26,1%), геморрагического (ГПН) - в 92 (52,3%) и смешанного (СПН) - в 38 (21,6%). По возрасту и полу в указанных подгруппах больных не отличались. Обращает на себя внимание, что больные с ЖПН в первые сутки госпитализированы реже, чем с ГПН и СПН. При этом не было отмечено статистически достоверных различий исходной тяжести состояния больных и давности заболевания при различных формах ПН. Вместе с тем как при ЖПН, так и при СПН и ГПН прослеживается прямая корреляционная связь давности заболевания и исходной тяжести

состояния. При разделении на подгруппы по исходной тяжести состояния по шкале SAPS как у больных с показателем <9 баллов, так и >9, отмечено отсутствие достоверных различий между показателем тяжести состояния и причиной заболевания. Исходная тяжесть состояния больных по шкале SAPS почти у каждого пятого пациента была >10<14 (22,2%) и лишь у каждого двадцатого - > 14 баллов (2,3%). При ЖПН, СПИ и ГПН не отличалась и частота выявления различных клинических проявлений аутолиза ПЖ на момент госпитализации (болевого синдрома, диспепсии, вздутия живота, пальпируемого инфильтрата и гипертермии).

Во всех наблюдениях основной группы проводили исследование а-амилазы крови. Подтверждено, что статистически достоверных различий уровня фермента в крови при ЖПН, СПН и ГПН не выявлено. Подобная закономерность отмечена и при исследовании а-амилазы выпота брюшной полости. Чаще всего (в 40,9% случаев) при различных морфологических формах ПН показатель составил >1000<5000 ед/л.

Отсутствие местных осложнений подтверждено в 82 наблюдениях из 176 (46,6%). В остальных случаях в окончательном диагнозе отражены различные местные осложнения. У 11 пациентов верифицирован парапанкреатический инфильтрат (6,3%), у 24 (13,6%) - ОСЖ, у 15 (8,5%) - абсцесс и у 44 (25%) - флегмона ЗК. Статистический анализ позволил подтвердить отсутствие достоверных различий частоты выявления местных осложнений при ЖПН, СПН и ГПН.

Таким образом, при первичном анализе клинического материала не было получено достоверных различий у больных с различными морфологическими формами ПН по возрасту, полу, этиологии заболевания, клиническим проявлениям и тяжести состояния, развитию местных осложнений. Высказано предположение о том, что в повседневной работе не следует выделять отдельно жировую, геморрагическую и смешанную форму заболевания, используя лишь термин «панкреонек-роз».

а-амилаза крови при остром панкреатите.

В процессе исследования оценена значимость а-амилазы крови при ОП, которая является одним из лабораторных доказательств функциональной (ферментативной) активности ПЖ. Уровень фермента в сыворотке крови составил от 105 до 6546 ед/л. При сравнение результатов обследования 176 больных ПН и 92 пациентов с интерстициальным панкреатитом отмечено, что в контрольной группе уровень фермента >100<500 ед/л встречался чаще, чем при ПН (соответственно, в 89 случаях (96,7%) и в 35 (19,9%) (р<0,001)). Вместе с тем, выявлена обратная зависимость при уровне а-амилазы крови >500<1000 ед/л (соответственно, у 2 больных (2,2%) и у 33 (18,8%) (р<0,001)) и >1000 ед/л (соответственно, ни в одном наблю-

дении и в 106 (60,2%) (р<0,001)). То есть при ПН высокие показатели а-амилазы крови (>500 ед/л) встречались чаще, чем при интерстициальном ОП. Однако отсутствие достоверной корреляционной связи между уровнем а-амилазы крови и формами ОП (г=0,766; р=2,000) не позволяет рассчитывать на значимость данного лабораторного теста в дифференцировке форм заболевания на этапе первичного обследования больных.

Анализ результатов биохимических исследований крови продолжен у больных ПН при различном объеме поражения ПЖ. Для этого выделена подгруппа, состоящая из 56 больных, у которых достоверно удалось с помощью УЗИ при первичном обследовании идентифицировать ПЖ на всем протяжении. В 23 случаях высказано предположение об очаговом некрозе, в 33 - обширном некротическом процессе. При этом отмечена обратная корреляционная связь между уровнем а-амилазы крови и обширностью поражения ПЖ на фоне ПН (г= -0,310; р=0,021). То есть, чем обширнее поражение железы, тем ниже уровень а-амилазы крови, независимо от морфологической формы ПН. В представленной подгруппе также было подтверждено, что объем поражения ПЖ коррелирует с исходной тяжестью состояния пациентов по шкале SAPS (г=0,706; р<0,001). Таким образом по уровню а-амилазы крови при верифицированном ПН можно предположить обширность поражения ПЖ. Было также проведено сравнение подгрупп больных с различным уровнем а-амилазы крови и частотой встречаемости местных осложнений ПН в процессе лечения. Исследование показало, что достоверной корреляционной связи между данными показателями нет (г=0,050; р=0,510). То есть а-амилазу крови, по-видимому, нельзя считать прогностическим критерием формирования местных осложнений в СС и ЗК.

«-амилаза выпота брюшной полости при панкреонекрозе

Анализ исследования а-амилазы выпота брюшной полости при ПН, осложненном ферментативным перитонитом осуществляли после лапароскопического дренирования брюшной полости исходно и в динамике. Первичный уровень фермента в 68,8% случаях превышал 1000 ед/л, а в 27,8% составил более 5000 ед/л. Отмечена прямая корреляционная связь между уровнем фермента (<1000; >1000<5000 и >5000 ед/л) и исходной тяжестью состояния больных (<9 и >9 баллов по шкале SAPS) (г=0,176; р=0,020). То есть, чем выше уровень а-амилазы в выпоте брюшной полости при ПН, тем тяжелее исходное состояния пациента. При этом чем выше уровень фермента в выпоте, тем чаще развивались экстраорганные осложнения, как стерильные, так и гнойные (парапанкреатический инфильтрат, ОСЖ, абсцесс и флегмона (г=0,174; р=0,021)). Неосложненное течение ПН встречалось чаще у больных с показателем SAPS<9 баллов, чем при SAPS>9, как при а-

амилазе выпота брюшной полости <1000 ед/л (соответственно, в 20 случаях из 32 и в 4 из 23 (р=0,002)), так и при уровне фермента >1000 ед/л (соответственно, в 52 из 67 и в 6 из 54 (р<0,001)). То есть местные осложнения развивались чаще у пациентов при исходном показателе 5ЛР5>9 баллов, независимо от уровня а-амилазы выпота брюшной полости.

Для более детального анализа были выделены подгруппы больных с различным уровнем а-амилазы выпота брюшной (<1000 и >1000 ед/л), исходной тяжестью состояния (<9 и > 9 баллов) и а-амилазой крови (<500 и >500 ед/л). Было отмечено, что при уровне фермента в брюшной полости <1000 ед/л и при 8АР8>9, а также а-амилазе крови >500 ед/л чаще формируется такое грозное осложнение, как флегмона (г=0,689; р<0,001). При а-амилазе выпота >1000 ед/л и а-амилазе крови >500 неосложненное течение ПН (без экстраорганных осложнений - парапанкреа-тического инфильтрата, ОСЖ, абсцесса и флегмоны) встречается чаще, чем осложненное (соответственно, в 47 из 60 (78,3%) и в 5 из 41 (12,2%) (р<0,001)), независимо от тяжести состояния больного.

При интерстициальной форме ОП уровень а-амилазы в выпоте лишь в 5 случаях из 92 (5,4%) был >1000<5000 ед/л. Ни в одном наблюдении не превышал 5000 ед/л. У большинства пациентов контрольной группы (у 69 (75%)) показатель фермента в перитонеальном экссудате составил <500 ед/л, у остальных (18 (19,6%)) ->500<1000 ед/л. На этом фоне лишь у 2 больных из 92 (2,2%) в процессе лечения диагностировано ОСЖ и у 8 (8,7%) - парапанкреатический инфильтрат. Таким образом, высокое содержание а-амилазы в выпоте брюшной полости (>1000 ед/л) при интерстициальном панкреатите встречалось значительно реже, чем при ПН (соответственно, 5 из 92 и 121 из 176 (р<0,001)). Такая же закономерность прослеживается и развитии местных осложнений - при отечной форме у 10 пациентов из 92 (10,9%), при ПН - у 94 из 176 (53,4%) (р<0,001).

Аспирация панкреатического сока и экстраорганные осложнения панкреонекроза.

Принимая во внимание, что внутрипротоковая гипертензия считается одним из пусковых механизмов развития ПН, определили частоту формирования экстраорганных осложнений в процессе лечения при осуществлении одномоментной эндоскопической декомпрессии вирсунгова протока (АПС) (99 больных основной группы (56,3%) при 8АР8<9 в 61 (61,6%) и 8АР8>9 - в 38 (38,4%)) и без АПС (77)). Данная манипуляция не проводилась по техническим причинам у 49 пациентов, ввиду отказа больного - у 3, из-за анатомических особенностей БДС и парафате-ральной области - у 25. Стремились осуществить манипуляцию как можно раньше от момента госпитализации. В 67,7% случаев АПС выполнена в первые часы лече-

ния. Критерием эффективности ее явилось получение не менее 2 мл панкреатического сока. Как показал клинический опыт, АПС способствовала эффективному купированию болевого синдрома у 92,9% больных (у 92 из 99). Без АПС на фоне лечения подобное наблюдалось реже - лишь в 59 наблюдениях из 77 (71,4%) (р=0,004). У 89 больных из 99 (89,9%) после АПС отмечено снижению уровня а-амилазы крови в первые часы после осуществления манипуляции, без АПС - лишь в 63,6% случаях (у 49 из 77) (р<0,001). Жидкостные структуры в СС и ЗК после АПС диагностированы реже, чем без нее (соответственно, в 42,4% и в 53,2%) (г=0,337; р<0,001). Можно предположить, что уменьшение гипертензии в протоко-вой системе ПЖ за счет АПС снижает вероятность распространения сока в клетча-точные пространства. У больных, у которых в комплексе лечения использована АПС, ОСЖ, абсцесс и флегмона встречаются чаще при 8АР8>9 баллов, чем при 8АР8<9 (соответственно, в 32 случаях из 38 (84,2%) и в 10 из 61 (16,4%) (р<0,001)). При исходном показателе 5АРЭ<9 баллов неосложненное течение ПН встречается значительно чаще, чем при 8АР8>9 как с АПС, так и без АПС.

Лаваж брюшной полости и экстраорганные осложнения панкрсонекроза.

Определена эффективность перитонеального лаважа после лапароскопического дренирования пятью трубками на фоне комплексного лечения стерильного ПН. В основной анализируемой группе лаваж удалось провести 149 наблюдениях (84,7%). У 10 больных не удалось осуществить адекватное дренирование из-за спаечного процесса, у 17 - отмечена неэффективность лаважа (неадекватный дебит вводимой и выделяющейся жидкости по дренажам). В процессе лечения экстраорганные местные осложнения ПН при осуществлении полноценного промывания брюшной полости встречались реже, чем без лаважа (соответственно, в 53% и в 55,6%). Подтверждена корреляционная связь между частотой неэффективного промывания брюшной полости и формированием жидкостных структур в СС и ЗК (ОСЖ, абсцессов и флегмон) (г=0,453; р<0,001). При этом на фоне эффективного перитонеального лаважа у пациентов с исходном показателем 8АР8<9 баллов указанные осложнения встречались значительно реже, чем при 8АР8>9 (соответственно, в 15 случаях из 86 (17,4%) и в 54 из 63 (85,7%) (р<0,001)).

Из 149 больных, у которых проводился лаваж после дренирования брюшной полости пятью дренажами, а-амилаза выпота исходно составила <1000 ед/л в 50 случаях (33,6%), >1000 ед/л - в 99 (66,4%). При указанных показателях а-амилазы неосложненное течение ПН встречалось значительно чаще при исходной тяжести состояния больных <9 баллов по шкале 8АР8, чем при 8АР8>9. При а-амилазе выпота <1000 ед/л подобная закономерность отмечалась при показателе 8АР8<9 у 18 больных из 30 (60%), а при 8АР8>9 - у 2 из 20 (р<0,001), при уровне фермента

>1000 ед/л - соответственно, у 45 из 56 (80,4%) и у 5 из 43 (11,6%) (р<0,001). Такое грозное осложнение ПН, как флегмона ЗК, верифицировалось исключительно при SAPS>9 баллов. Таким образом, исходная тяжесть состояния больных существенно влияла на частоту случаев неосложненного течения ПН на фоне перитонеального лаважа. При значениях а-амилазы выпота <1000 ед/л перед проведением лаважа отмечалась прямая корреляционная связь между частотой развития экстраорганных осложнений ПН и тяжестью состояния больных (г=0,675; р<0,001). При исходной а-амилазе выпота >1000 ед/л подобной достоверной корреляционной связи нет (i=0,804; р=2,000). Исходя из выше изложенного, можно сделать вывод о том, что тяжесть состояния больных, а также, по-видимому, и тяжесть поражения ПЖ, определяют риск развития местных осложнений ПН, несмотря на проведение перитонеального лаважа при ферментативном перитоните.

Проведено сравнение результатов лечения в подгруппе больных, которым выполнена АПС в сочетании с перитонеальным лаважом (84 человека), с подгруппой, в которой по различным причинам какой-либо из этапов не проведен (92). При этом подгруппы сопоставимы по исходной тяжести состояния и уровню а-амилазы выпота брюшной полости. Анализ показал наличие прямой корреляционной связи между частотой формирования ОСЖ, абсцесса и флегмоны и неполноценностью указанного комплекса мероприятий (г=0,531; р<0,001). Рассматривая результаты в подгруппе пациентов, которым проведены АПС и лаваж брюшной полости, были отмечены статистически достоверные различия частоты встречаемости местных осложнений лишь среди больных с исходной тяжестью состояния <9 баллов по шкале SAPS. При а-амилазе выпота <1000 ед/л неосложненное течение встречалось реже, чем при уровне фермента >1000 ед/л (соответственно, в 9 случаях из 17 и в 30 из 35 (р=0,026)). Это указывает на необходимость сочетанного использования методик в лечении больных ПН.

Проанализированы особенности течения ПН у 61 больного, которым выполнена АПС и проведен адекватный лаваж брюшной полости при исходной а-амилазе выпота >1000 ед/л. Обратили внимание на имеющуюся динамику по снижению уровня фермента в течение первых трех суток комплексной терапии. В 22 случаях не было отмечено достоверного снижения уровня фермента в выпоте брюшной полости (1-я подгруппа), в 39 - отмечено уменьшение уровня а-амилазы (И-я подгруппа). В 1-й подгруппе большинство составили больные с исходной тяжестью состояния >9 баллов по шкале SAPS (21 из 22), во II-й - их оказалось значительно меньше (5 из 39) (р<0,001). Таким образом, не отмечена тенденция снижения а-амилазы в выпоте брюшной полости в первые 3 суток на фоне комплексного лечения, как правило, при тяжелом поражении ПЖ. То есть, чем тяжелее со-

стояние больных, а, по-видимому, и объем некроза, тем выше вероятность формирования ПФ, открывающихся в брюшную полость. Местные осложнения чаще верифицированы в 1-й подгруппе, чем во П-й (соответственно, у 21 больного из 22 и у 7 из 39 (р<0,001)) (г=-0,255; р<0,048). Таким образом, отсутствие динамики содержания фермента в выпоте из брюшной полости на фоне комплексного лечения может указывать на возможное неблагоприятное течение ПН с формированием экстраорганных осложнений заболевания.

а-амилаза в осумкованных жидкостных очагах, осложняющих течение панкреоиекроза, и инструментальное подтвер/вдеиие панкреатических фистул

Проведение ТП жидкостных очагов, сформированных на ранних стадиях ПН (ОСЖ), позволило оценить содержание а-амилазы в пункгате в 24 случаях из 176 (13,6%). Чаще всего исходная тяжесть состояния составила <9 баллов по шкале SAPS (у 15 из 24), а возраст в 20 наблюдениях был <65 лет. Указанные жидкостные структуры формировались в 13 наблюдениях при а-амилазе крови >1000 ед/л и в 17 - при уровне фермента в выпоте брюшной полости >1 ООО ед/л. Исследование пунк-тата из ОСЖ позволило по косвенному признаку (содержанию а-амилазы в очаге) предполагать наличие ПФ, являющихся возможной причиной образования жидкостной структуры. Чаще всего (в 20 из 24 случаев) уровень фермента в ОСЖ превышает 1000 ед/л, а у 6 пациентов - составляет 5000 ед/л и более. Сопоставляя уровень содержания а-амилазы в ОСЖ и в выпоте брюшной полости, было отмечено, что чем ниже уровень фермента в выпоте, тем выше показатель его в ОСЖ (г=-0,486; р=0,017). Это позволяет предположить, что в генезе формирования жидкостных структур (ОСЖ) на ранних стадиях ПН является именно разгерметизация панкреатических протоков, открывающихся в СС и ЗК. В 17 случаях выполнялось ПД: при а-амилазе в ОСЖ >100<1000 ед/л - в 3 наблюдениях; >1000<5000 ед/л - в 14; >5000<10000 ед/л - в 4; >10000 ед/л - в 2. В процессе лечения выполнялась фисту-лография, при которой обращали внимание на контрастирование протоковой системы ПЖ. Данный факт достоверно подтвержден в 16 случаях из 23. Было отмечено, что при уровне фермента в очаге <1000 ед/л ни в одном наблюдении не контра-стированы магистральные протоки. При более высоких показателях а-амилазы (>1000 ед/л) вирсунгов проток определялся у 16 больных из 20 (р=0,020). Очевидно, что чем выше содержание фермента в ОСЖ, тем чаще встречаются внутренние ПФ (сообщение очага с магистральными протоками ПЖ) (г=0,502; р=0,015).

В 15 наблюдениях из 176 (8,5%) течение ПН осложнилось абсцессом, что подтверждалось данными УЗИ, микроскопическим и бактериологическим исследованием содержимого очага, показателями SIRS и отражено в окончательном диагнозе истории болезни. В данной группе больных преобладали лица молодого и

среднего возраста (до 65 лет - 12 человек) с исходной тяжестью состояния по шкале SAPS преимущественно >9 баллов. Уровень а-амилазы в очаге составил <1000 ед/л в 4 случаях; >1000<5000 ед/л- в 6; >5000=10000 ед/л - в 3 и >10000 ед/л - в 2. Сопоставление значения фермента в пунктате очага и в выпоте из брюшной полости позволило отметить, что имеется обратная корреляционная связь указанных показателей (г=-0,604; р=0,019). Это дало возможность предположить, как и при ОСЖ, что при разгерметизации протоковой системы ПЖ в брюшную полость существует меньшая вероятность формирования абсцесса СС и ПЖ. Верификация абсцесса явилась показанием к хирургическому лечению во всех случаях. Двое больных оперированы. В 13 случаях осуществляли ПД гнойника под контролем ультразвука. После дренирования абсцесса различными способами проводили фистулографию, при которой в 10 наблюдениях подтверждено попадание контрастного вещества в магистальные протоки ПЖ. Данный факт установлен в 1 случае из 5 при показателе а-амилазы перитонеального выпота <1000 ед/л и в 9 из 10 при уровне фермента в очаге >1000 ед/л (р=0,033). Таким образом, как и при ОСЖ, чем выше содержание фермента в полости абсцесса, тем чаще контрастировались магистальные протоки ПЖ (i=0,746; р=0,002).

В дальнейшем проанализированы полученные данные, суммируя подгруппы больных с доказанными ОСЖ и асцессами СС и ПЖ. Отмечена обратная корреляционная связь между уровнем а-амилазы в выпоте брюшной полости и а-амилазы в отграниченном жидкостном очаге (г=-0,550; р<0,001). Не было выявлено достоверной корреляционной связи между давностью заболевания ПН и формированием ОСЖ (г=0,564; р=2,000) и абсцессов (г=0,655; р=2,000). В процессе хирургического лечения, по данным фистулографии, сообщение очага с магистральными протоками ПЖ подтверждено при ОСЖ в 16 наблюдениях из 23, при абсцессах - в 10 из 15 (р=0,866). В процессе санации ОСЖ и абсцессов не было выявлено статистически достоверных различий по частоте обнаружения ПФ, по данным фистулографии, и различном уровне а-амилазы в очаге. При показателе а-амилазы <1000 ед/л в пунктате в указанных группах пациентов затекание контрастного вещества не подтверждено при ОСЖ ни в одном случае из 3, а при абсцессе - только лишь в 1 из 5 (р=1,000). При а-амилазе >1000 ед/л панкреатический проток контрастировался, соответственно, в 16 наблюдениях из 20 и в 9 из 10 (р=0,862). Была отмечена прямая корреляционная связь между уровнем а-амилазы в очаге и рентгенологически доказанной частотой сообщения полостей ОСЖ и абсцессов с протоковой системой ПЖ.

а-амилаза в пел окал изо ванном очаге (флегмоне), осложняющем течение панкреонекроза, н инструментальное подтверждение панкреатических фистул

В процессе лечения больных ПН в основной группе исследования в 44 случаях (25%) течение заболевания осложнилось развитием флегмоны ЗК (парапан-креатической, параколической). Диагноз поставлен на основании клинических данных, результатов инструментальных исследований и интраоперационных находок. Таком течение ПН почти в половине случаев (52,3%) отмечено у лиц моложе 45 лет. Лишь 8 больных (18,2%) были старше 65 лет. Не было выявлено корреляционной связи между давностью заболевания и формированием флегмон (г=0,526; р=2,000). Нелокализованные формы инфицированного ПН верифицированы исключительно при исходной тяжести состояния >9 баллов по шкале SAPS. В 4-х наблюдениях показатель превышал 14 баллов. Проведение лечебно-диагностических ТП клетчатки позволило отметить, что у 13 больных (29,5%) а-амилаза в пунктате составила <1000 ед/л, у 21 (47,5%) - >1000<5000 ед/л, у 10 (22,7%) - >5000 ед/л (у 4 из них превышал 10000 ед/л). При сопоставлении уровня фермента в выпоте брюшной полости исходно при госпитализации и в пунктате пораженной ЗК было отмечено, что при содержании а-амилазы в перитонеальном экссудате <1000 ед/л флегмона верифицирована в 13 случаях (29,5%), при уровне фермента >1000 ед/л -в 31 (70,5%). Подтверждена прямая корреляционная связь между показателе а-амилазы в выпоте брюшной полости и в нелокализованном очаге (г=0,755; р<0,001). Это позволило предположить, что высокое содержание фермента исходно в перитонеальном выпоте повышает вероятность развития флегмоны ЗК. Все больные с флегмоной подвергнуты хирургическому лечению (дренированию с последующей эндоскопической секвестрэктомией - 29 наблюдений и традиционной операции -15). Показанием к первичной открытой санации явилась массивная секвестрация клетчатки. В процессе хирургического лечения проводились фистулографии в динамике, позволяющие оценить форму и объем затеков. При этом обращали внимание на сообщение полости очага с протоковой системой ПЖ. Контрастирование магистральных протоков ПЖ через дренаж в полости выявлено в 24 случаях из 44 (54,5%). При этом достоверной корреляционной связи между уровнем а-амилазы в очаге и рентгенологическим подтверждением указанного сообщения не обнаружено (г=-0,071; р=0,648). При показателе фермента в очаге <1000 ед/л контрастирование протока ПЖ выявлено в 10 наблюдениях из 13, при а-амилазе >1000 ед/л-в 14 из 31 (р=0,110).

При сравнении результатов анализа клинического материала по подтверждению сообщения полости осумкованных жидкостных структур и флегмон с протоковой системой ПЖ в процессе хирургического лечения при различном уровне а-

амилазы в очагах, было отмечено, что при более низком уровне фермента (<1000 ед/л) подобное наблюдалось при осумкованном процессе реже, чем при флегмоне (соответственно, в 2 из 10 случаях и в 10 из 13) (р=0,022)), а при а-амилазе >5000 ед/л - чаще (соответственно, в 7 из 7 и в 3 из 10) (р=0,017).

Ретроградная эндоскопическая вирсунгография при панкреонекрозе.

При проведении эндоскопической ретроградной вирсунгографии рассчитывали на верификацию нарушения архитектоники протоковой системы ПЖ, обнаружение ПФ у больных ПН по прямым признакам. Обследовано 13 больных с ПН. Ни в одном случае ретроградное контрастирование не использовали в ранние сроки лечения ПН: в 6 наблюдениях на 9-13 сутки (при стерильном), в 7 - позднее 21 суток (при инфицированном). Показатель SAPS на момент проведения вирсунгографии составил <5 баллов у 10 человек, а у остальных - соответствовал 5-7 баллам.

Во всех наблюдениях комплексное лечение проводили по принятой в клинике методике с обязательной оценкой уровня а-амилазы в выпоте брюшной полости и в очагах, осложняющих течение ПН (ОСЖ, абсцессе, флегмоне). Исходный показатель фермента в перитонеальном выпоте <1000 ед/л подтвержден в 2 наблюдениях, >1000 ед/л - у 11. У 9 пациентов со сформированными жидкостными очагами уровень а-амилазы в пунктате составил <1000 ед/л у 4, >1000 ед/л - у 5.

У 4 пациентов из 13 к попытке контрастирования пришлось прибегнуть дважды из-за невозможности катетеризации БДС, в связи с чем выполнена предварительная ЭПСТ. Лишь у 1 пациента после контрастирования клинически отмечено ухудшение состояния, связанное с усилением болей в животе, диспепсическими проявлениями и повышением температуры тела. В 3 случаях отмечено повышение а-амилазы крови до 500 ед/л, что не потребовало проведения специальным лечебных мероприятий, кроме инфузионной терапии.

Все пациенты после вирсунгографии выписаны из стационара в ранние сроки. Ни в одном наблюдении дообследование не изменило тактику ведения больных ПН. В 8 наблюдениях диаметр магистрального протока не изменен, в остальных -верифицировано сегментарное его расширение. В большинстве случаев (9 из 13) при исследовании отмечено нарушение архитектоники протока за счет распространения контрастного вещества за пределы протоковой системы. У 1 больного в связи с затруднением опорожнения вирсунгова протока осуществлена эндоскопическая вирсунготомия. В 5 случаях (в 2 после чрескожного дренирования жидкостных очагов, в 3 - после операции) при фистулографии подтверждено сообщение полости очага с вирсунговым протоком, что не было отмечено при эндоскопической ретроградной вирсунгографии.

Таким образом, первый опыт применения ретроградной вирсунгографии у больных в «холодном» периоде позволил в большинстве случаев выявить нарушение архитектоники протоковой системы ПЖ при ПН, что подтвердило высокую частоту формирования ПФ на фоне заболевания по прямым признакам.

Формирование ПФ следует считать значимым в оценке особенностей течения ПН. Это подтверждили данные исследования а-амилазы в жидкостных очагах (ОСЖ, абсцессе и флегмоне) и прямого контрастирования (фистулографии и ретроградной вирсунгографии). Проведение комплексного обследования, в том числе оценка исходной тяжести состояния больных ПН, исследование а-амилазы крови и выпота брюшной полости способствовало уточненной диагностике, а также прогнозированию характера течения процесса. Исходная тяжесть состояния больных коррелировала с объемом поражения ПЖ и уровнем а-амилазы перитонеального выпота. Высокий уровень содержания фермента в выпоте брюшной полости и в жидкостных структурах, осложнивших течение ПН, указывает на разгерметизацию протоковой системы ПЖ. На фоне проведения эндоскопической АПС и перитонеального лаважа отметили уменьшение частоты встречаемости экстраорганных осложнений вследствие аутолиза ПЖ. Осуществление эндоскопической АПС на ранних стадиях заболевания, по видимому, приводило к уменьшению гипертензии в вирсунговом протоке и препятствовало распространению панкреатического сока в СС и ЗК, формированию экстраорганных осложнений. Подтверждением факта значимости ПФ в формировании осумкованных жидкостных структурах в СС и ЗК (ОСЖ, абсцессов) явилось высокое содержание а-амилазы в очагах, причем чаще при относительно низких показателях фермента в выпоте брюшной полости. При высоком уровне фермента в локализованном очаге в процессе хирургического лечения чаще подтверждалось сообщение его полости с магистральными протоками ПЖ. Флегмона ЗК чаще встречалась при исходной тяжести состояния больных >9 баллов по шкале SAPS и уровне а-амилазы выпота брюшной полости >1000 ед/л. По видимому, это связано с исходной обширностью поражения ткани ПЖ, что приводило к разгерметизации протоковой системы как в брюшную полость, так и клетчаточные пространства.

ВЫВОДЫ.

1. Показатель а-амилазы крови и перитонеального выпота при ПН значительно выше, чем при интерстициальном панкреатите. При верифицированном ПН между объемом поражения ПЖ и показателем фермента в сыворотке крови имеется обратная корреляционная связь, а в выпоте - прямая, что следует учитывать в повседневной работе.

2. При ПН, осложненном ферментативным перитонитом, исходный уровень а-амилазы в выпоте брюшной полости в 68,8% случаях превышает 1000 ед/л, а в 27,8% составляет более 5000 ед/л. При этом отмечается прямая корреляционная связь между уровнем фермента и исходной тяжестью состояния больных, а также частотой развития парапанкреатического инфильтрата, ОСЖ, абсцесса и флегмоны. При этом осложненное течение встречается чаще при исходном показателе SAPS>9 баллов, как при а-амилазе выпота <1000 ед/л, так и более >1000 ед/л.

3. ОСЖ осложняет течение ПН в 13,6% наблюдений, абсцессы - в 8,5% преимущественно у лиц молодого и среднего возраста. В 76,9% уровень а-амилазы в осумкованном очаге превышает 1000 ед/л, что указывает на наличие внутренней ПФ. Отмечается обратная корреляционная связь между уровнем а-амилазы в выпоте брюшной полости и в осумкованном очаге. В процессе санации отмечена прямая зависимость частоты контрастирования магистральных протоков ПЖ и уровня а-амилазы в очаге.

4. Флегмона ЗК осложняет течение ПН у 25 % пациентов с ферментативным перитонитом исключительно у больных с исходной тяжестью состояния >9 баллов по шкале SAPS. Большинство составили больные моложе 45 лет. В 70,5% случаев уровень а-амилазы в пораженной клетчатке превышает 1000 ед/л, что указывает на разгерметизацию протоковой системы ПЖ. Нелокализованное поражение ЗК чаще возникает на фоне высоких показателей а-амилазы выпота брюшной полости. Достоверной корреляционной связи между уровнем а-амилазы в очаге и рентгенологическим подтверждением сообщения флегмоны с магистальными протоками ПЖ не обнаружено.

5. В группе пациентов с исходной тяжестью состояния <9 баллов по шкале SAPS на фоне комплексного лечения с использованием АПС и перитонеального лаважа неосложненное течение ПН встречается чаще при уровне а-амилазы выпота >1000 ед/л, чем при более низких показателях фермента.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ.

1. При госпитализации больного ПН, осложненным ферментативным перитонитом, необходимо исследование крови, выпота брюшной полости на содержание а-амилазы исходно и в динамике, а также оценка тяжести состояния, что позволяет прогнозировать осложненное течение заболевания со стороны СС и ЗК.

2. В комплексе лечения больных ПН целесообразно использование АПС, способствующей уменьшению внутрипротоковой гипертензии, и перитонеального лаважа, что приводит к уменьшению частоты развития экстраорганных осложнений.

3. При выявлении жидкостных структур в СС и ЗК необходимо осуществление ТП очагов с исследованием пунктата, в том числе на содержание а-амилазы, что позволяет верифицировать наличие панкреатических фистул.

4. В процессе санации ОСЖ, абсцессов и флегмон, осложняющих течение ПН, для подтверждения разгерметизации протоковой системы ПЖ следует использовать рентгенологическую фисгулографию и эндоскопическую вирсунгографию.

СПИСОК ОПУБЛИКОВАННЫХ РАБОТ:

1. Михайлусов С.В., Моисеенкова Е.В., Иманалиев М.Р., Эштреков М.С.. Ретроградная вирсунгография как причина развития острого панкреатита. Материалы Пятнадцатой Российской Гастроэнтерологической Недели. 12-14 октября 2009 г., Москва, Российский журнал Гастроэнтерологии, Гепатологии, Колопрок-тологии. Приложение №34. Том XIX. 2009. №5, с. 72;

2. Михайлусов С.В., Моисеенкова Е.В., Черняков А.В., Ворыханов А.В., Эштреков М.С. Особенности развития инфицированного панкреонекроза. Материалы XVI международного Конгресса хирургов-гепатологов стран СНГ «Актуальные проблемы хирургической гепатологии». 16-18 сентября. 2009. Екатеринбург, с. 85;

3. Михайлусов С.В., Моисеенкова Е.В., Черняков А.В., Воробьева Е.А., Эштреков М.С.. Прогностическое значение тонкоигольных пункций при панкреонек-розе. Материалы XVI международного Конгресса хирургов-гепатологов стран СНГ «Актуальные проблемы хирургической гепатологии». 16-18 сентября. 2009. Екатеринбург, с. 85-86;

4. Михайлусов С.В., Моисеенкова Е.В., Черняков А.В., Эштреков М.С. Характер осложнений панкреонекроза в процессе лечения. Материалы Всероссийской конференции анестезиологов-реаниматологов. Пленум правления общероссийской общественной организации «Федерация анестезиологов и реаниматологов». 9-12 сентября 2009. Омск, с. 94-95;

5. Mihaylusov S.V., Moiseenkova E.V., Chernyakov A.V., Eshtrekov V.S. Early detection of infected pancreonecrosis. Gut. Supplement No II Vol 58 - Endoscopy Supplement No 1 Vol 41 Pages A1 - A576, November 2009. An International Gastroenterology and Hepatology. GASTRO 2009 UEGW/WCOG, London, A 387;

6. Михайлусов C.B., Моисеенкова E.B., Эштреков М.С. Прогностическое значение лечебной лапароскопии при панкреонекрозе. Материалы XIII Съезда Общества эндоскопических хирургов России. 17-19 февраля 2010. М., Альманах Института хирургии имени А.В.Вишневского. Том 5, 2010, №1, с. 45;

7. Михайлусов С.В., Моисеенкова Е.В., Черняков А.В., Эштреков М.С. «Санация острых скоплений жидкости, осложняющих течение панкреонекроза». Новости хирургии. 2010, №2, с. 37-42;

8. Михайлусов С.В., Моисеенкова Е.В., Иманалиев М.Р., Эштреков М.С. Панкреатические фистулы при панкреонекрозе. Материалы Шестнадцатой Российской гастроэнтерологической недели. 11-13 октября 2010 года Москва. Российский журнал гастроэнтерологии, гепатологии, колопроктологии №5, 2010. Том XX, с. 65;

9. Михайлусов С.В., Моисеенкова Е.В., Смирнова Н.А., Эштреков М.С. а-амилаза крови при панкреонекрозе. Материалы Шестнадцатой Российской гастро-

энтерологической недели. 11-13 октября 2010 года. Москва. Российский журнал гастроэнтерологии, гепатологии, колопроктологии Том XX. 2010. №5, с. 66;

10. Михайлусов C.B., Моисеенкова Е.В, Хоконов М.А., Черняков A.B., Эш-треков М.С. К вопросу о классификации пакреонекроза. Материалы Шестнадцатой Российской гастроэнтерологической недели. 11-13 октября 2010 года. Москва. Российский журнал гастроэнтерологии, гепатологии, колопроктологии. Том XX. 2010. №5, с. 66;

11. Михайлусов C.B., Моисеенкова Е. В., Смирнова H.A., Богданова JI. С., Воробьева Е. А., Эштреков М. С. Лабораторная диагностика инфицированного панкреонекроза. Клиническая лабораторная диагностика 2010. №11, с. 3-7.

Подписано в печать: 25.05.11

Объем: 1,5 усл.п.л. Тираж: 100 экз. Заказ № 782 Отпечатано в типографии «Реглет» 119526, г. Москва, пр-т Вернадского,39 (495) 363-78-90; www.reglet.ru

Актуальность проблемы. Острый панкреатит (ОП) в настоящее время остается одним из самых распространенных заболеваний в ургентной абдоминальной хирургии [39, 45, 76, 78, 101, 108, 114, 175, 196, 211, 234, 245, 255, 274, 335, 362]. Пристальное внимание хирургов и реаниматологов к данной патологии привело к значительным успехам в лечении на ранних стадиях аутолиза поджелудочной железы (ПЖ) [11, 42, 77, 136, 149, 192, 208, 219, 265, 329]. Тем не менее, практических врачей волнуют вопросы совершенствования лечебно-диагностических программ, прогнозирования развития осложнений наиболее тяжелой формы ОП - панкрео-некроза (ПН), снижения, летальности [177, 206]. В повседневной работе хирурги пользуются классификациями ОП, принятыми в Атланте (1992) и Волгограде (2000), в которых выделяются стерильный и инфицированный ПН, а также местные и системные осложнения, развивающиеся в различные сроки, несмотря на проводимое лечение [24, 40, 54, 80, 158, 225, 263, 295, 338]. Деструктивный панкреатит встречается почти у каждого десятого больного ОП [39], а, по отдельным данным, реже [184, 204, 213, 275, 299]. По мнению ряда авторов, причинами сохраняющейся высокой летальности при ПН служат: поздняя госпитализация, ошибки в диагностике и оценке тяжести заболевания, неадекватная консервативная базисная терапия и несвоевременное оперативное лечение [8, 26, 45, 47, 102, 135, 167, 240, 241, 251]. Согласно разработанных стандартов лечения, принятых отечественными и зарубежными авторами, на ранних стадиях заболевания оправдано применение консервативного лечения [11, 34, 37, 191, 203, 236, 278, 349]. Однако достаточно часто проходится сталкиваться с инфицированием очагов деструкции [17, 57, 67, 103, 144, 159, 163, 194, 205, 210, 284, 291, 310, 371].

В течение последних двух десятилетий хирурги все чаще стали обращать внимание на особенности течения ПН, связывая распространение процесса на пара-панкреатическую область и другие отделы забрюшинной клетчатки (ЗК) с разгерметизацией протоковой системы ПЖ [63, 91, 173, 227, 296, 314, 358, 363]. Подтверждение этому факту нашло в экспериментальных исследованиях, проведенных Доценко Б.М. и соавт. в 1991 году [177]. Рассматривался вопрос о том, что формирование панкреатических фистул (ПФ) приводит к образованию острых скоплений жидкости (ОСЖ), как следствие экссудативной воспалительной реакции на некробиотические процессы в ткани ПЖ, что является одним из наиболее благоприятных субстратов для инфицирования [62, 104, 122, 309, 246, 300, 351]. Несмотря на проводимые клинические исследования [74, 93, 95, 131, 145, 147, 164, 193], не найдено достоверных и доступных путей подтверждения формирования ПФ на ранних стадиях заболевания при имеющемся предположении о возможном распространении некротических процессов с последующим инфицированием клетчатки. Хирурги в настоящее время единодушно отказываются от прямого контрастирования вирсун-гова протока в ранние сроки ПН, что нашло свое подтверждение в протоколах Европейской и Американской ассоциаций панкреатологов и резолюции,XVI Международного конгресса хирургов-гепатологов России и стран СНГ (Екатеринбург, 2009) [203]. Нет единой точки зрения на приемлемую доступную диагностическую" программу по выявлению ПФ, оценку их значимости для- прогноза и исхода заболевания. Не разработана единая лечебная доктрина по дифференцированному ведению больных ПН.

В настоящее время назрела необходимость оценки различных вариантов клинического течения ПН с изучением секреторной активности ПЖ и возможности формирования ПФ на основании различных лабораторных и инструментальных исследований, доступных в повседневной работе.

Целью настоящего исследования является изучение возможности диагностики ПФ (по прямым и косвенным признакам), оценка их значимости в течении ПН, в том числе в развитии местных осложнений заболевания.

Для решения сформулированной цели были поставлены следующие задачи:

1. Оценить клиническую значимость уровня а-амилазы крови и выпота брюшной полости в прогнозировании развития местных осложнений ПН у больных с пан-креатогенным перитонитом;

2. Определить диагностическую ценность а-амилазы в распознавании ПФ в процессе лечения при различном объеме поражения ПЖ;

3. Проанализировать частоту выявления ПФ на основе динамического наблюдения за больными при различных вариантах хирургического лечения;

4. Оценить возможности методик прямого контрастирования вирсунгова протока в выявлении разгерметизации протоковой системы ПЖ при различном течении ПН.

Научная новизна. Предложена схема комплексного лабораторного и инструментального обследования больных ПН, осложненным панкреатогенным перитонитом. Определена необходимость динамического лабораторного мониторинга в процессе лечения пациентов с оценкой уровня а-амилазы крови и выпота брюшной полости. Прослежена значимость оценки а-амилазы в прогнозировании развития местных осложнений ПН со стороны сальниковой сумки (СС) и ЗК.

В рамках предложенной схемы обследования определена значимость различных методик, направленных на обнаружение разгерметизации протоковой системы ПЖ и их ценность в повседневной работе. Внедрен алгоритм обследованиям лечения, облегчающий достижение положительных результатов в лечении пациентов.

На основе полученных результатов анализа клинического материала проведена оценка доступных в повседневной работе диагностических методик в обнаружении ПФ (по косвенным и прямым признакам) у пациентов с ПН, осложненным панкреатогенным перитонитом, их значимость в процессе лечения.

Практическая значимость. С учетом того, что в настоящее время не определено значение ПФ в течении ПН, прогнозировании исхода заболевания и характера осложнений, оценили роль а-амилазы крови и выпота брюшной полости при различных формах ОП. Выявлена частота повышения уровня а-амилазы в сыворотке крови и перитонеальном выпоте при ОП (интерстициальном и деструктивном). Определена зависимость уровня а-амилазы выпота при ферментативном перитоните от объема поражения ПЖ, а также влияние на характер и частоту осложнений в СС и ЗК. Изучены возможности верификации ПФ с помощью доопераци-онного обследования пациентов, а также после осуществления различных вариантов хирургического лечения (пункционных и оперативных).

Значимость работы определяется комплексным подходом к решению вопросов, направленных на улучшение результатов обследования и лечения больных ПН. Даны рекомендации по ведению пациентов на основе уточненной диагностики.

Представленные в работе данные способствуют более рациональному использованию коечного фонда стационара и материальных ресурсов за счет применени-ия доступных средств и оборудования.

Положения, выносимые на защиту:

1. Оценка особенностей течения ПН при различном уровне а-амилазы крови и выпота брюшной полости;

2. Возможности прогнозирования местных осложнений ПН при различной тяжести состояния больных и объеме поражения ПЖ;

3. Оценка частоты верификации разгерметизации протоковой системы ПЖ в процессе комплексного хирургического лечения пациентов ПН;

4. Определение возможностей доказательства ПФ у пациентов ПН.

Работа, выполнена в клинике госпитальной хирургии № 1 л/ф ГОУ ВПО РЕМУ Росздрава (зав. кафедрой, профессор В.А. Ступин), расположенной на базе Городской клинической больницы №15 имени О.М. Филатова г. Москвы (главный врач -д.м.н., профессор Е.Е. Тюлькина).

Внедрение в практику. Предложенные в диссертационной? работе схемы ведения и обследования больных внедрены в работу хирургических отделений Городской клинической больницы №15 имени 0;М. Филатова г. Москвы и Городской клинической больницы>№36 г. Москвы;

Отдельные положения диссертации включены в лекции и рабочие программы обучения студентов, а также методические рекомендации кафедры госпитальной хирургии №1 л/ф ГОУ ВПО РГМУ Росздрава.

Апробация работы. Основные положения работы и результаты исследований доложены на:

- научно-практических конференциях кафедры госпитальной хирургии №1 л/ф ГОУ ВПО РГМУ Росздрава и хирургов Городской клинической больницы №15 имени О.М. Филатова в 2010 г.;

- Всероссийской конференции анестезиологов-реаниматологов. Пленум правления общероссийской общественной организации «Федерация анестезиологов и реаниматологов». 11 сентября 2009 г. Омск;

- GASTRO 2009. Poster presentation. Tuesday. November 24, 2009. London. P1404; Публикации. По материалам диссертационной работы опубликовано 11 печатных работ и 1 — принята к печати.

Объем и структура диссертации. Диссертационная работа изложена на 162 страницах машинописного текста, состоит из введения, 5 глав, заключения, выво

ВЫВОДЫ.

1. Показатель а-амилазы крови и перитонеального выпота при ПН значительно выше, чем при интерстициальном панкреатите. При верифицированном ПН между объемом поражения ПЖ и показателем фермента в сыворотке крови имеется обратная корреляционная связь, а в выпоте - прямая, что следует учитывать в повседневной работе.

2. При ПН, осложненном ферментативным перитонитом,- исходный-уровень а-амилазы в выпоте брюшной полости* в 68,8% случаях превышает 1000 ед/л, а в 27,8% составляет более 5 ООО i ед/л. При этом отмечается прямая корреляционная связь, между уровнем фермента и исходной тяжестью состояния больных, а также частотой развития парапанкреатического инфильтрата, ОСЖ, абсцесса и флегмоны. При этом осложненное течение встречается чаще при исходном показателе SAPS>9 баллов, как при а-амилазе выпота <1000 ед/л, так и более >1000 ед/л.

3. ОСЖ осложняет течение ПН в 13,6%. наблюдений, абсцессы - в 8,5% преимущественно у лиц молодого и среднего возраста. В 76,9% уровень а-амилазы в осумкованном очаге превышает 1000 ед/л, что указывает на наличие внутренней ПФ. Отмечается обратная корреляционная связь между уровнем а-амилазы в выпоте брюшной полости и в осумкованном очаге. В процессе санации отмечена прямая зависимость частоты контрастирования магистральных протоков ПЖ и уровня а-амилазы в очаге.

4. Флегмона ЗК осложняет течение ПН у 25 % пациентов с ферментативным перитонитом исключительно у больных с исходной тяжестью состояния >9 баллов по шкале SAPS. Большинство составили больные моложе 45 лет. В 70,5% случаев уровень а-амилазы в пораженной клетчатке превышает 1000 ед/л, что указывает на разгерметизацию протоковой системы ПЖ. Нелокализованное поражение ЗК чаще возникает на фоне высоких показателей а-амилазы выпота брюшной полости. Достоверной корреляционной связи между уровнем а-амилазы в очаге и рентгенологическим подтверждением сообщения флегмоны с магистальными протоками ПЖ не обнаружено.

5. В группе пациентов с исходной тяжестью состояния <9 баллов по шкале SAPS на фоне комплексного лечения с использованием АПС и перитонеального лаважа неосложненное течение ПН встречается чаще при уровне а-амилазы выпота >1000 ед/л, чем при более низких показателях фермента.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ.

1. При госпитализации больного ПН, осложненным ферментативным перитонитом, необходимо исследование крови, выпота брюшной полости на содержание а-амилазы исходно и в динамике, а также оценка тяжести состояния, что позволяет прогнозировать осложненное течение заболевания со стороны СС и ЗК.

2. В комплексе лечения больных ПН целесообразно использование АПС, способствующей уменьшению внутрипротоковой гипертензии, и перитонеального лава-жа, что приводит к уменьшению частоты развития экстраорганных осложнений.

3. При выявлении жидкостных структур в СС и ЗК необходимо осуществление ТП очагов с исследованием пунктата, в том числе на содержание а-амилазы, что позволяет верифицировать наличие панкреатических фистул.

4. В процессе санации ОСЖ, абсцессов и флегмон, осложняющих течение ПН, для подтверждения разгерметизации протоковой системы ПЖ следует использовать рентгенологическую фистулографию и эндоскопическую вирсунгографию.