Автореферат и диссертация по медицине (14.00.27) на тему:Малоинвазивные технологии в лечебно-диагностическом алгоритме у больных с псевдокистами поджелудочной железы

На правах р;

БЕЛОЗЕРОВ ВЛАДИМИР АНАТОЛЬЕВИЧ

МАЛОИНВАЗИВНЫЕ ТЕХНОЛОГИИ В ЛЕЧЕБНО-ДИАГНОСТИЧЕСКОМ АЛГОРИТМЕ У БОЛЬНЫХ С ПСЕВДОКИСТАМИ ПОДЖЕЛУДОЧНОЙ ЖЕЛЕЗЫ

14 00 27-ХИРУРГИЯ

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

ООЗ163927

КУРСК - 2008

003163927

Работа выполнена в Государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Курский государственный медицинский университет Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию»

Научный руководитель доктор медицинских наук

Официальные оппоненты доктор медицинских наук, профессор доктор медицинских наук, профессор

Григорьев Николай Николаевич

Горпинич Александр Борисович Биличенко Вячеслав Борисович

Ведущая организация

Государственное образовательное учреждение высшего

профессионального образования «Воронежская медицинская академия имени НН Бурденко Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию»

Защита состоится /7года в часов ^^мин

на заседании диссертационного совета Д 208 039 02 при ГОУ ВПО «Курский государственный медицинский университет Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию» по адресу 305041, г Курск, ул К Маркса, д 3

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГОУ ВПО КГМУ Росздрава

Автореферат разослан « » ^/Г^/ТХУ 2008 г

Ученый секретарь диссертационного совета

МальГС

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность темы Последние годы в литературе широко обсуждается вопрос о применении малоинвазивных технологий в лечении панкреатических псевдокист (ППК) (Иванов С В , Охотников О.И., Чухраев А М и др, 1999, Мишин В Ю , Квезерова А П , 2000; Попов А .Л, 2001, Русин В И., Болдижар А А, 2006, М^а1есМи V, вМш О, 1995) Однако тактические подходы в рациональном выборе различных диапевтических технологий неоднозначны В частности, не решен вопрос о выборе ключевого фактора, определяющего вид и объем малоинвазивного вмешательства, не определены четкие показания к применению различных вариантов наружного и внутреннего дренирования (Брискин Б С , Рыбаков Г.С, Васильева М А и др, 1999, Гостищев В А , Глуш-ко В.А, 2002, Гибадулин Н В , Федоров Д Ю., Речапов А Н, 2006) Одной из проблем малоинвазивной санации ППК, ухудшающей результаты лечения, являются наружные панкреатические свищи (НПС), встречающиеся в 8-45% случаев (Погребняков В.Ю, 1997, Попов А Л , 2001, Квезерова А П , 2002,) Меры профилактики НПС и возможность их прогнозирования окончательно не определены Противоречивы и даже полярны мнения о показаниях к применению транспапичлярных вмешательств при ППК и их возможность в диагностике цистопанкреатических фистул (Галимов О В , Нуртдинов М А., Шара-футдинов А Н , 1999, Бебуришвили А Г, Зюбина Е Н , Бурчу ладзе Н Ш и др , 1999, ВагЙ^ М , БаЬеЬ в , Вос11ои-Ве11е1 С е1 а1,1995)

Таким образом, несмотря на успехи малоинвазивной хирургии в лечении больных с ППК, обширный нерешенный круг задач предполагает широкий спектр научно-исследовательской деятельности

Цель работы - улучшение результатов лечения пациентов с псевдокистами поджелудочной железы с использованием малоинвазивных технологий.

Задачи исследования

1 Изучить возможности малоинвазивных методов диагностики и лечения у больных с ложными кистами поджелудочной железы и выявить ключевой

фактор, определяющий способ малоинвазивного дренирования панкреатических псевдокист в различных группах больных

2 Разработать факторы риска развития стойкого панкреатического свища при наружном дренировании панкреатических псевдокист и создать математическую модель, позволяющую достоверно прогнозировать развитие указанного осложнения на основании разработанных факторов

3 Разработать способ внутреннего цистодуоденального стентирования псевдокист и определить показания для его применения

4 Разработать лечебно-диагностический алгоритм при псевдокистах поджелудочной железы с использованием малоинвазивных технологий

5 Определить роль транспапиллярных вмешательств в лечебно-диагностическом алгоритме у больных с панкреатическими псевдокистами.

Научная новизна Впервые разработаны факторы риска для прогнозирования развития стойкого панкреатического свища при наружном дренировании псевдокист поджелудочной железы Впервые разработана математическая модель, позволяющая достоверно прогнозировать риск развития наружного панкреатического свища после малоинвазивного дренирования панкреатических псевдокист на основании разработанных факторов риска. Разработан способ наружного трансгастрального дренирования псевдокист поджелудочной железы с последующим внутренним цистодуоденальным стентированием и определены показания для его применения Определено место транспапиллярных вмешательств в комплексе мероприятий, направленных на ликвидацию псевдокист поджелудочной железы Разработан лечебно-диагностический алгоритм при псевдокистах поджелудочной железы с использованием ультрасонографии и эндоскопии

Практическая значимость работы

1 Разработаны факторы риска развития наружного панкреатического свища после малоинвазивного наружного дренирования панкреатических псевдокист, на основании которых возможно прогнозирование развития свища и принятие решения о приоритетном методе лечения

-52 Разработана математическая модель, позволяющая статистически достоверно прогнозировать развитие наружного панкреатического свища на основании предложенных факторов риска, а также оценить степень их влияния на рассматриваемый патологический процесс

3 Предложен способ наружного трансгастрального дренирования панкреатических псевдокист с последующим внутренним цистодуоденальным стентированием, позволяющий избежать развития наружного панкреатического свища в группе риска, а также обеспечить отток панкреатического сока в дис-тальные отделы двенадцатиперстной кишки

4 Определены показания для применения транспапиллярных вмешательств и их объем при панкреатических псевдокистах, что позволяет максимально эффективно использовать указанные исследования и избежать развития осложнений

5 Использование в клинической практике предложенного лечебно-диагностического алгоритма позволило осуществить дифференцированный лечебный подход у больных с панкреатическими псевдокистами, улучшив результаты лечения

Положения диссертации, выносимые на защиту

1 Риск развития наружного панкреатического свища является определяющим фактором в выборе способа малоинвазивного дренирования

2 Оценка риска развития наружного панкреатического свища должна проводиться на основе разработанной нами математической модета с учетом предложенных факторов риска, к которым относим хронический обструктив-ный панкреатит, рецидив псевдокисты после перенесенного оперативного или диапевтического вмешательства, преимущественно интрапанкреатическая локализация ППК, перенесенные операции на ПЖ, в т ч по поводу деструктивного панкреатита и ППК, патология БСДК с нарушением его проходимости, сформированная псевдокиста головки ПЖ, высокий уровень амилазы в кистоз-ном содержимом, быстрый рост псевдокисты

-63 У больных с риском развития панкреатического свища необходимо применение наружного трансгастрального дренирования панкреатических псевдокист с последующим внутренним цистодуоденальным стентированием под контролем ультрасонографии и эндоскопии, который является надежным, безопасным методом, позволяющим улучшить результаты лечения и качество жизни пациентов с панкреатическими псевдокистами в постгоспитальном периоде

4 С целью диагностики цистопанкреатического соустья необходимо использовать чрездренажную фистулографию в отличие от транспапиллярных вмешательств, которые в свою очередь, являются методом выбора при коррекции интрапанкреатической гипертензии, связанной со стенозирующей патологией большого сосочка двенадцатиперстной кишки

Внедрения Результаты диссертационного исследования внедрены в практику отделений общей и гнойной хирургии ГМУ «Курская областная клиническая больница» Полученные данные по лечению ППК используются при проведении практических занятий и чтении лекций студентам 5,6 курсов лечебного факультета, ординаторам кафедр хирургических болезней № 1,2, слушателям кафедры хирургии факультета последипломного образования ГОУ ВПО «Курского государственного медицинского университета»

Апробация работы состоялась 06 12 2006г на совместном заседании кафедр хирургических болезней №1, хирургических болезней №2, хирургических болезней ФПО, онкологии, сестринского дела Курского государственного медицинского университета Результаты работы доложены на заседании областного научно-медицинского общества хирургов (г Курск, 2006г ), а также на заседании научного общества эндоскопистов Курской области (2007г )

Публикации По теме диссертации опубликованы 6 печатных работ в региональной и центральной печати, получено 3 патента патент на полезную модель № 57602 от 19 04 06 «Устройство для бужирования цистоэнтерального соустья», патент на полезную модель № 57603 от 19 04 06 «Захватывающее устройство для установки цистоэнтерального стента», патент на изобретение № 2310415 от 19 04 2006 «Способ лечения псевдокист поджелудочной железы»

Структура и объем работы Работа изложена на 165 страницах машинописного текста Состоит из введения, обзора литературы, 3-х глав собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций, приложений, указателя литера гуры (170 отечественных и 82 зарубежных источника). Работа иллюстрирована 23 таблицами, 48 рисунками, 5 выписками из историй болезни

ОСНОВНОЕ СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ Материалы и методы исследования Анализу подвергнуты результаты лечения 236 больных, находившихся в отделениях общей и гнойной хирургии Курской ОКБ в 1996 - 2005 гг по поводу ППК доброкачественного генеза Мужчины составили 86,9%, женщины - 13 1% Средний возраст в группе мужчин достоверно был выше (Р<0,05) и составил 41,6+ 0,63 г, у женщин - 37,9+ 1,21 г Подавляющее большинство ППК были следствием перенесенного ранее острого панкреатита - 195 (82,6%) пациентов

Наиболее часто ППК локализовались в области хвоста поджелудочной железы (ПЖ) - 55,5% наблюдений, реже в области головки - 37,3% случаев и еще реже в области тела - 24,6% Одиночные ППК имели место у 196 (83,0%) чел, множественные выявлены в 40 (17,0%) случаях Многокамерность полости ППК определялась у 29 (12,3%) чел У большинства пациентов выявлена преимущественно экстрапанкреатическая локализация псевдокист - 208 (88,1%) больных Объем полости псевдокисты определялся по данным ультразвукового исследования (УЗИ) и варьировал от 25 до 2000 мл и более, в среднем - 232,1+ 23.3 мт Несформированные ППК встречались у 177 (75,0%) больных, сформированные - у 59 (25,0%) чел

Осложнения ППК имели место у 189 пациентов, что составило 80,1% С целью оценки эффективности различных малоинвазивных лечебно-диагностических технологий все больные были разделены на 2 группы Больные обеих групп были сравнимы по половозрастным характеристикам и характеру заболевания Первую, контрольную, группу (134 чел) составили пациенты, лечившиеся с 1996 по 2001 гг В данной группе больных применялись ра-

нее разработанные различные варианты наружных дренирующих вмешательств под контролем УЗИ Вторую, основную, группу (102 чел) составили больные, лечившиеся с 2002 по 2005 гг В этой группе больных применялся разработанный лечебно-диагностический алгоритм, учитывающий риск развития НПС после наружного малоинвазивного дренирования и предполагающий использование в группе риска наружного трансгастрального дренирования ППК с последующим внутренним цистодуоденальным стентированием под контролем ультрасонографической и эндоскопической визуализации

Одним из основных методов диагностики у больных с ППК явилось УЗИ, которое на начальном этапе выполнялось в качестве скрининга и позволяло подтвердить факт наличия кистозной полости, ее характер, размеры, локализацию, отношение к паренхиме ПЖ, соседним органам, а также наличие или отсутствие осложнений УЗИ выполнялись при использовании серошкальных эхо-сканеров среднего класса, работающих в режиме реального времени, AI-2200 (Dormer, Германия), оснащенными конвексными электронными датчиками на 3,5 и 7,5 Мгц и SSD - 1700 (Aloka, Япония), мультичастотными электронными конвексным 2 5-5 0 Мгц и линейным 5 0-8 0 Мгц датчиками Частота эхографии была от 3 до 15 исследований за период нахождения больного в стационаре, в зависимости от общего состояния пациента, наличия осложнений, эффекта лечения Диагностические пункции кистозных образований ПЖ и брюшной полости выполняли эхотипированными иглами 19,5-22 G с мандре-ном Полученный материал подвергался бактериологическому, цитологическому и биохимическому исследованию

Компьютерная томография (КТ) выполнялась 21 пациенту при подозрении на неопластический характер кист У всех больных проводилась фистуло-графия для оценки динамики изменения характера и размера полости ППК, возможной ее связи с протоковой системой ПЖ

Эндоскопические исследования выполнялись с использованием аппаратов фирмы «Olimpus» JF 1Т-20, G1F-E, PQ-20 (Япония) и набора эндоскопического инструментария Визуализация получаемого изображения производилась

с использованием видеоинформационной системы фирмы «Октриз» Фибро-гастродуоденоскопия (ФГДС) выполнена всем пациентам для исключения органической патологии желудка и двенадцатиперстной кишки (ДПК) При клинических и ультрасонографических признаках патологии протоковых систем печени и ПЖ выполнялась ФГДС с осмотром большого сосочка двенадцатиперстной кишки (БСДК) - 91 (38,6%) пациент, при которой были определены показания для эндоскопической ретроградной панкреатохолангиографии (ЭРПХГ) — 34 (14,4%) чел, с последующей эндоскопической папиллосфинк-теротомией (ЭПСТ) у 26 (11,0%) пациентов В 23 (9,7%) случаях выполнялась лапароскопия, показаниями к которой явилось присутствие жидкости в брюшной полости (по данным УЗИ) либо клинические признаки острой хирургической патологии Метод позволял с высокой точностью оценить состояние органов брюшной полости и, в ряде случаев, избежать лапаротомий РЕЗУЛЬТАТЫ СОБСТВЕННЫХ ИССЛЕДОВАНИЙ Большинство пациентов контрольной группы составили больные с осложненными ^сформированными ПГЖ - 80 (59,7%) чел При детализации характера осложнений в группе пациентов с ^сформированными ПГТК выявлено достоверное преобладание инфицирования кистозного содержимого, которое встречалось у 55 чел из 80 (50,9%) (Р<0,05), в структуре больных со сформированными псевдокистами достоверно преобладал компрессионный характер осложнений - 22 пациента из 28 (78,6%)

Тактически мы согласны с авторами, считающими рациональным раннее активное малоинвазивное вмешательство (Нестеренко Ю А , Мичайлусов С В , Иманалиев М Р, 1999, Прокофьев О А , Ахаладзе Г Г, Гальперин Э И, 2001), принимая во внимание опасность выжидательной тактики и риск возникновения серьезных осложнений Показаниями для малоинвазивного лечения считали любые клинические проявления при выявлении ППК размерами более 40 мм и объемом более 30 мл В зависимости от характера течения и сформированно-сти псевдокисты в контрольной группе выполнялись различные варианты наружных дренирующих вмешательств Наружное дренирование дренажами с

памятью формы № 8 - 12 по методике Сельдингера выполнено у 82 (62,6%) пациентов У больных с псевдокистами большого размера, осложненными компрессионным билиарным и дигестивным синдромами, а также при инфекционном характере осложнений выполнялось крупнокалиберное перкутанное наружное дренирование - 21(16,0%) больной Из них у 7 пациентов с псевдокистами больших размеров и наличием полостей сложной формы применялось крупнокалиберное дренирование с использованием более одного дренажа Комбинированный метод дренирования применялся у 28 (21,4%) чел У всех дренированных больных выполнялась чрездренажная санация полости псевдокисты с использованием антибактериальных и антисептических препаратов Средняя длительность дренирования ГТПК в контрольной группе составила 25,7+0,24 сут

У 3-х пациентов контрольной группы выполнены лапаротомные вмешательства в 2-х случаях вследствие выраженного фиброзного изменения стенок псевдокисты и отсутствием перспективы для малоинвазивного лечения, и в одном случае вследствие кровотечения с прорывом содержимого в брюшную полость

Частота осложнений наружных дренирующих вмешательств в контрольной группе составила 9,9% (инфекционные - 4 чел. (3,1%), диапедезное кровотечение из полости ППК — 5 чел (3 8%), миграция дренажа - 3 чел (2,3%), подтекание кистозного содержимого - 1 чел (0,8%) Все осложнения купированы консервативно, летальных исходов не было Общий койко-день у пациентов, лечившихся с применением вышеописанного лечебно-диагностического алгоритма, составил 28,1+0,21 дня

При анализе результатов лечения пациентов контрольной группы было отмечено, что у 32(24,4%) больных к моменту выписки из стационара дебит кистозного отделяемого по наружному дренажу оставался высоким - более 40 мл в сут, в среднем 101,25±14,30 мл У этих пациентов наружный дренаж при выписке не удалялся во избежании развития возможных осложнений, связанных с функционированием НПС Длительность существования НПС в постгос-

питальном периоде у большинства пациентов (21 чел) составила от 4 до 14 мес Рецидивы ППК констатированы у 6 (4,6%) пациентов

Анализируя вклад и соотношение различных осложнений и доли неудовлетворительных результатов лечения пациентов контрольной группы, мы пришли к выводу о значительном превосходстве доли развившихся НПС и рецидивов над всеми остальными осложнениями наружных дренирующих вмешательств, вместе взятыми - 29,0% и 9,9% соответственно, что определило характер дальнейших исследований, направленных на выявление пациентов с риском развития НПС и применение в этой группе наружного транс-гастрального дренирования с последующим цистодуоденальным стентирова-нием

Исследуя группу больных с развившимися НПС, мы проследили различные диагностические критерии и характер их влияния на развитие и функционирование НПС Среди множества диагностических признаков наиболее важными представляются критерии, которые возможно выявить на дооперацион-ном этапе

Выделение группы риска производили на основании отбора клинико-лабораторных признаков, имеющих высокую частогу встречаемости К ним огносим хронический обструктивный панкреатит (Х8), рецидив псевдокисты после перенесенного оперативного или диапевтического вмешательства (Х6), преимущественно интрапанкреатическая локализация ППК (Х2), перенесенные операции на ПЖ, в т ч по поводу деструктивного панкреатита и ППК (ХЗ), патология БСДК с нарушением его проходимости (Х7), сформированная псевдокиста головки ПЖ (XI), высокий уровень амилазы в кистозном содержимом (Х^), быстрый рост псевдокисты (Х4)

Для статистического обоснования характера вчияния и степени значимости используемых критериев на риск развития НПС у больных с ППК после малоинвазивного наружного дренирования была создана математическая чодечь, отражающая исследуемые нами реальные процессы Полученные данные были подвергнуты статистической обработке с использованием регресси-

онного и корреляционного анализа по общепринятым методикам (Сошникова Л А , Тамашевич В Н , Уебе В Г, 1999, Кремер Н Ш , 2002) с применением пакета программ «Статистика» Итоговое уравнение математической модели, отражающее влияние факторов риска на длительность функционирования НПС, имеет вид

У= -0,1819+0,6494*Х1-Ч,5647*Х2+1,5744*ХЗ+0,2791*Х4+0,00028*Х5+ +2,2870*Х6+1,2459*Х7+2,9283 *Х8

XI-Х8 - выявленные факторы риска, принимающие значения «1» или «0» Состоявшиеся события качественных критериев принимаются за «1», несостоявшиеся - за «0» Количественные критерии (Х5-уровень амитазы) сохраняют свои значения в исходных единицах измерения При этом корреляционный коэффициент каждого признака количественно отражает степень его в таяния на риск развития НПС Заменяя в уравнении Хп на 1 или 0, получаем - У -предполагаемый срок функционирования НПС в мес

С целью апробации полученной математической модели ретроспективному анализу подвергнуты истории болезни пациентов контрольной группы с развившимися НПС в постгоспитальном периоде В результате проведенной проверки уровень отклонений гипотетических значений У не превышал 10%

В основной группе больных применялся лечебно-диагностический алгоритм, учитывающий риск развития НПС, с применением в группе риска наружного трансгастралыюго дренирования ППК с последующим цистодуоденальным стентированием под контролем ультрасонографии и эндоскопии Первоочередной задачей в основной группе пациентов являлось выявление больных, угрожаемых по развитию НПС после предполагаемых диапевтических вмешательств Частота встречаемости выявленных факторов риска развития НПС в основной группе приведена в таб 1

Таблица 1

Частота встречаемости факторов риска развития НПС в основной группе

№№ Факторы риска количество пациентов %

1 Хронический обструктивный панкреатит 28 27,5

2 Рецидивные ППК 11 10,8

3 Преимущественно интрапанкреатическая локализация псевдокисты 13 12,7

4 Перенесенные операции на ПЖ, в т ч по поводу деструктивного панкреатита и ППК 10 9,8

5 Патология БСДК с нарушением его проходимости 10 9,8

6 Сформированная псевдокиста головки 13 12,7

7 Высокий уровень амилазы в кистозном содержимом 19 18,6 1

8 Быстрый рост псевдокисты 21 20,6

Учитывая результаты математического анализа, становится очевидным, что наличия одного из приведенных факторов риска развития НПС у какого-либо пациента недостаточно для развития рассматриваемого осложнения, что подтверждается сочетанием факторов риска у большинства пациентов выявленной группы риска

По описанной выше методике с использованием итогового уравнения математической модели нами было отобрано 36 пациентов, составляющих группу риска по развитию НПС Предполагаемые сроки функционирования НПС в случае выполнения наружного дренирования в группе риска варьировали от 1,2 до 9 мес с максимальным количеством попаданий в интервал 3-5 мес - 26 больных (72,2%) У этих больных мы применяли разработанный нами способ лечения псевдокист ПЖ (патент № 2310415 от 19 04 2006), заключающийся в наружном трансгастральном дренировании ППК с последующим внутренним цнетодуоденальным стентированием с использованием дренажей с памятью формы, которое осуществляли следующим образом Под ультрасонографиче-ским контролем под местной анестезией в полость псевдо кисты устанавливали внеорганный дренаж через желудочно-ободочную свя?ку Далее в потость псевдокисты устанавливали траксоргачкый, чаще трана астральный дренаж,

проходящий через обе стенки желудка в переднезаднем направлении Производили удаление содержимого полости с последующими этапными санациями, активно используя оба дренажа После формирования дренажного канала и отграничения его от свободной брюшной полости (обычно на 8 - 11-е сут), выполняли ФГДС, при которой трансгастральный дренаж заводили в полость желудка и низводили в дистальные отделы ДПК, формируя таким образом цисто-дуоденальный стент. В последующем, после контрольной фистулографии, вне-органный дренаж удаляли

При этом трансформацию трансгастрального дренажа в цистодуоденаль-ный стент производили только у пациентов группы риска с дебитом отделяемого по наружным дренажам более 30 мл в сут, что и было выполнено в 29 (80,6%) случаях

Для успешного проведения, установки и низведения иистодуоденального стента нами разработано захватывающее устройство для установки цистоэнте-рального стента (патент № 57603 от 19 04 06)

При контрольных ФГДС на 5 - 6-е сут зона бывшего стояния дренажа в области передней стенки желудка представляла собой участок локальной деформации слизистой с отеком и гиперемией За 1 сут до выписки пациента из стационара внеорганный наружный дренаж удалялся

У 2-х пациентов группы риска объем отделяемого по дренажам составлял не бочее 10 мл в сут У этих пациентов дренажи были удалены, стентирования не проводилось

У 3-х пациентов группы риска объем отделяемого по дренажам к моменту выписки из стационара не превышал 30 мл в сут Устанавливать внутренний цистодуоденальный стент посчитали нецелесообразным, а отток отделяемого из остаточной полости в желудок в ближайшем постгоспитальном периоде обеспечили бужированием цистогастрального соустья при ФГДС Для выполнения данной манипуляции нами разработано устройство для бужирования цистогастрального соустья (патент № 57602 от 19 04 06)

Оценку динамики регресса полости псевдокисты производили по данным фистулографии, УЗИ Размер полости псевдокисты уменьшался по мере ее санации и достигал минимального, ограниченного фиксирующим кольцом дренажа с памятью формы к 18 - 20 сут Параллельно снижался объем отделяемого, который к 19-20 сут составил от 10 до 200 мл в сут, в среднем - 75,6+8,9 мл в сут

Таким образом, из 36 пациентов, прогнозируемых по риску развития НПС, в 34 случаях произведена трансформация трансгастрального дренажа в цистодуоденальный стент вследствие высокого дебита кистозного отделяемого по дренажам, т е в 94,4% случаев математический прогноз оказался верен, что отражает эффективность математической модели

Осложнения в группе больных с риском развития НПС наблюдали в 4-х (11 1%) случаях В 2-х случаях при трансдуоденальном расположении дренажа возникли пролежни ветвей верхней брыжеечной артерии, в одном из них с отсроченным кровотечением в брюшную полость, в связи с чем потребовались лапаротомии В дальнейшем мы отказались от проведения трансорганного дренажа через ДПК, доля осложнений снизилась до 5,9% (2 осложнения из 34 трансгастральных дренирований) У 1 пациента возникло инфицирование кожной раны В 1 случае наблюдалась гематома задней стенки желудка, которая пунктирована под УЗИ контролем

Отдаленные результаты в группе больных с установленными цистодуо-денальными стентами прослежены у 19 чел К 6 мес от момента выписки из стационара у 7 пациентов внутренний стент отошел самостоятельно, у 12 пациентов произведено удаление стента при ФГДС Рецидив кистообразования констатирован в 1 случае спустя 16 мес после проведенного наружного диа-певтического дренирования у пациента, не вошедшего в группу риска по развитию НПС, и был связан, по-видимому, с повторным приступом острого панкреатита

Применение разработанного нами способа лечения псевдокист ПЖ помимо предупреждения развития НПС также позволило расширить возможно-

сти проведения цистодуоденального стентирования ППК за счет необязательного изначального анатомического контакта стенки псевдокисты со стенкой желудка или с ДПК, создать условия для адекватного и постоянного контроля за состоянием полости, осуществляя своевременную диагностику возможных осложнений, активно использовать оба дренажа в процессе санации ППК, предупредить самостоятельное преждевременное закрытие цистогастростомы, объективно контролировать проходимость потенциального внутреннего стента перед его трансформацией, при необходимости использовать крупнокалиберные дренажи (внеорганно), обеспечить отток панкреатического сока в ДПК, что является физиологичным; предотвратить заброс желудочного содержимого в полость псевдокисты

У 66 (64,7%) пациентов основной группы без риска развития НПС тактические подходы к выбору вариантов наружного малоинвазивного дренирования не отличались от таковых в контрольной группе Наружное дренирование по Сельдингеру выполнено у 34 (51,5%) пациентов, крупнокалиберное дренирование выполнено у 14 (21,2%) пациентов, в остальных 18 случаях применялось дренирование с использованием более 1 дренажа

Среди осложнений в 1 случае отмечена миграция дренажа в свободную брюшную полость, в 2-х случаях констатировано диапедезное кровотечение из полости ППК Все осложнения купированы консервативно

Средняя продолжительность госпитализации в основной группе составила 23,3 ±0,45 дня

Для исключения сгенозирующей патологии БСДК как причины интра-панкреатической гипертензии, способствующей функционированию НПС, у 42 пациентов основной группы выполнялись дуоденоскопии, в 17 случаях определены показания для ЭРПХГ В 15 случаях выполнена папиллосфинктерото-мия При анализе результатов проведенных транспапиллярных вмешательств выявлено, что значительное снижение дебита кистозного отделяемого по наружным дренажам (более чем в 2 раза) после проведенной ЭПСТ констатировано у 9 пациентов из 15 ЭПСТ была эффективна у пациентов с интрапанкреа-

тической гипертензией, обусловленной стенозирующей патологией БСДК на фоне неизмененного главного панкреатического протока (ГПП) В остальных же 6 случаях данный показатель изменялся незначительно, что было связано с протяженной обструктивной патологией ГПП

При ЭРПХГ цистопанкреатических соустий контрастировано не было ни в одном случае С одной стороны, это, по-видимому, было связано с воспалительной окклюзией соустья, с другой - с намеренным избеганием нами «тугого» контрастирования протоковой системы ПЖ вследствие риска развития осложнений

В основной группе пациентов при первичной фистулографии цистопан-креатическое соустье контрастировано лишь у 12 (11,8%) больных Широкая связь полости ППК с ГПП выявлена у 2-х пациентов При этом при фистулографии контрастное вещество свободно выделялось в ДПК В большинстве случаев (10 пациентов) связь полости ППК с протоковой системой ПЖ осуществлялась посредством протоков II-III генераций, при этом у 8 из них имелась протяженная обструкция ГПП с признаками интрапанкреатической гипертен-зии Анализируемые пациенты были прогнозируемы по риску развития НПС на дооперационном этапе, в связи с чем были установлены цистодуоденальные стенты Таким образом, несомненно, факт наличия цистопанкреатического соустья в сочетании с интрапанкреатической гипертензией определяет риск развития НПС, однако, в связи с практической невозможностью диагностики цис-топанкреатической фистулы на дооперационном этапе и даже при первичных фистулографиях (что согласуется с данными Мишина В Ю , 1998, Погребняко-ва В Ю , 1998) выявление его не считаем основополагающим, т к используемые нами факторы риска развития НПС косвенно позволяют судить о высокой вероятности его функционирования, что побуждает применять у таких больных разработанный нами способ наружного трансгастрального дренирования с последующим цистодуоденальным стентированием Эффективность лечения пациентов с ППК отражена в таб 2

Таблица 2

Сравнительная эффективность лечения пациентов контрольной и основной групп

Показатели Контрольная группа Основная группа

койко-дни / количество пациентов % койко-дни / количество пациентов %

Общий койко-день 28,1+0,21 - 23,3±0,45

Длительность дренирования 25,7+0,24 - 21,3+0,32 -

Рецидивы 6 4,6 1 1,0

НПС В том числе, функционировавшие более 4 мес 32 21 24,4 16,0 - -

Осложнения из них потребовавшие лапарото-мии 13 9,9 7 2 7,0 2,0

Отмечено достоверное снижение сроков лечения пациентов основной группы с 28,1 до 23,3 койко-дней (Р<0,05), что связано с экономией времени, затраченной в контрольной группе на консервативную терапию развившихся НПС Клиническая эффективность проведенного лечения оценивалась как доля вылечившихся больных без осложнений и рецидивов развития ППК (в качестве осложнений учитывали только НПС, существовавшие более 4 мес) В контрольной группе она составила 69,5% Клиническая эффективность лечения в основной группе составила 92,0%. что достоверно выше (Р<0,05)

Таким образом, накопленный клинический опыг позволил разработать лечебно-диагностическии алгоритм у пациентов с ППК, схема которого представлена на рисунке

Скринииговая ультрасонография Выявление факта наличия псевдокисты

Рисунок. Лечебно-диагностический алгоритм у пациентов с ППК.

На I этапе проводится УЗИ, являющееся в данном случае скринирующим методом, позволяющим выявить факт наличия кистозной полости, определить размеры, объем, локализацию, состояние окружающих органов и тканей, предположить наличие осложнений На II этапе производится УЗИ с пункцией псевдокисты, а также выполняется ФГДС с осмотром БСДК Производится оценка характера течения процесса, сформированное™ псевдокисты, диагностика и детализация осложнений Третий этап подразумевает оценку риска развития НПС с использованием разработанной математической модели На IV этапе при отсутствии риска развития НПС выполняются различные варианты наружного дренирования В случае риска развития НПС выполняется наружное трансгастральное дренирование На данном этапе определяются показания к

ЭРПХГ и ЭПСТ На V этапе в группе больных с риском развития НПС после регресса полости Г1ПК оцениваем дебит отделяемого по наружному дренажу При количестве отделяемого до 20 мл в сут производится удаление дренажей, при количестве отделяемого 20 - 40 мл в сут производится удаление трансга-стрального дренажа с последующим бужированием цистогастрального соустья, при отделяемом более 40 мл в сут производится трансформация трансгаст-рального дренажа в цистодуоденальный стент

ВЫВОДЫ

1 Способ малоинвазивного дренирования панкреатических псевдокист требует дифференцированного подхода в зависимости от риска развития наружного панкреатического свища

2 Разработанная нами математическая модель на основании предложенных факторов риска в 94,4% случаев позволяет достоверно оценить риск развития наружного панкреатического свшца у больных с панкреатическими псевдокистами после наружных дренирующих вмешательств

3 Предложенный способ наружного трансгастрального дренирования панкреатических псевдокист с последующим внутренним цистодуоденальным стентированием с использованием ультрасонографических и эндоскопических технологий у лиц с риском развития наружного панкреатического свища является методом выбора, позволяющим избежать развития наружных панкреатических свищей после малоинвазивных вмешательств, сократив сроки лечения с 28,1 до 23,3 койко-дней

4 Предложенный лечебно-диагностический алгоритм позволяет повысить эффективность лечения больных с панкреатическими псевдокистами с 69,5% до 92,0%, улучшив качество жизни пациентов в постгоспитальном периоде

5 Эндоскопическая ретроградная панкреатохолангиография с папил-лосфинктерогемией является высокоинформативным и безопасным методом, позволяющим разрешить интрапанкреатичесхую гипертензию, обусловленную

стенозирующей патологией большого сосочка двенадцатиперстной кишки, однако в целях диагностики цистопанкреатических соустий предпочтительнее использование фистулографии

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1 Выбор способа малоинвазивного лечения пациентов с панкреатическими псевдокистами должен определяться с учетом риска развития наружного панкреатического свища, который необходимо оценивать на доинвазивном этапе, используя предложенные факторы риска, к которым относим хронический обструктивный панкреатит, рецидив псевдокисты после перенесенного оперативного или диапевтического вмешательства, преимущественно интрапанкреа-тическая локализация ППК, перенесенные операции на ПЖ, в т ч по поводу деструктивного панкреатита и ППК, патология БСДК с нарушением его проходимости, сформированная псевдокиста головки ПЖ, высокий уровень амилазы в кистозном содержимом, быстрый рост псевдокисты

2 Оценку риска развития наружного панкреатического свища во временном эквиваленте следует проводить с использованием разработанной нами математической модели, которая имеет вид

У= -0,1819+0,6494*Х1+1,5647*Х2+1,5744*ХЗ+0,2791*Х4+0,00028*Х5+

+2,2870*Х6+1,2459*Х7+2,9283*Х8

3 В группе пациентов с риском развития наружного панкреатического свища предпочтительнее применять наружное трансгастральное дренирование с последующим внутренним цистодуоденальным стентированием, у пациентов без риска развития наружного панкреатического свища следует применять наружные малоинвазивные дренирующие вмешательства

4 С целью диагностики цистопанкреатической фистулы предпочтительнее использовать чрездренажную фистулографию, чем эндоскопическую ретроградную панкреатохолангиографию

СПИСОК ОПУБЛИКОВАННЫХ РАБОТ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1 Новые подходы в диагностике кист поджелудочной железы / О И Охотников, В А Лазаренко, С Н Григорьев, В А Белозеров // Материалы первого конгр московских хирургов -М, 2005.-С 318-319

2 Роль малоинвазивных технологий в санации панкреатических псевдокист / С Н Григорьев, В А Белозеров, О И Охотников и др // Материалы X Меж-дунар конгр по эндоскопической хирургии - М, 2006 - С 69

3 Эндоскопия и ультросонография в лечебно-диагностическом алгоритме у больных с псевдокистами поджелудочной железы / В А Белозеров, С Н Григорьев, В А Прокопов, Н Н Григорьев // Материалы X Междунар конгр по эндоскопической хирургии -М,200б -С 29

4 Эндоскопические транспапиллярные вмешательства у больных с псевдокистами поджелудочной железы / В А. Белозеров, С Н Григорьев, В А Лазаренко и др //Тюменский мед. журн - 2006 -№3 -С. 32-35

5 Малоинвазивные технологии в лечебно-диагностическом алгоритме у больных с псевдокистами поджелудочной железы / С Н Григорьев, В .А Белозеров, В А Лазаренко и др // Диагностическая и интервенционная радиология

- 2007 Т1 - №1 - С 94-99.

6 Цистодуоденальное стентирование при псевдокистах поджелудочной железы с внутрипротоковой гипертензией / В А Лазаренко, С Н Григорьев, О И Охотников, Н Н Григорьев, В А. Белозеров // Анналы хирургич гепатологии

- 2007 - Т 12, № 4 - С 80-83.

7 Пат 57602 Российская федерация, МПК' А 61 М 23/00 Устройство для бу-жирования цистоэнтеральною соустья / Белозеров В А, Григорьев СН, Охотников О И , Лазаренко В А , Григорьев Н.Н, Белозеров А С , Шевякин С.М, Мальцев А Г, Москалец А Ю., заявители и патентообладатели Белозеров В А, Григорьев С Н - № 2006113186/22, заявл 19 04 06, опубл 27 10 06, Бюл № 30 -1 с, ил

8 Пат 57603 Российская федерация, МПК7 А 61 М 27/00 Захватывающее устройство для установки цистоэнтерального стента / Белозеров В А , Григорьев С Н, Охотников О.И., Лазаренко В А, Григорьев Н Н , Белозеров А С , Прокопов В А , Володин Д М, Корпус Е А , заявители и патентообладатели Белозеров В .А , Григорьев С Н - № 2006113187/22, заявл 19 04 06, опубл 27 10 06, Бюл. № 30. - 1 с, ил

9 Пат 2310415 Российская федерация, МПК7 А 61 В 17/94 Способ лечения псевдокист поджелудочной железы /Григорьев С Н, Охотников О И, Белозеров В А, заявители и патентообладатели Григорьев С Н, Охотников О И, Белозеров В А - № 2006113279/14, заявл 19 04 06, опубл. 20 11 07, Бюл. № 32 - 3 с, ил

Сдано в набор 24 01 2008 г Подписано в печать 25 01 2008 г Формат60х84 1/16 БумагаЬотош! Объем 1,0уел печ ч Тираж 100 экз Заказ № 517

Издательство МУ «Издательский ценгр «ЮМЗКС» 305000, г Курск, ул Володарского, 44а Лицензия ИД № 04804 от 21 05 2001 г

Отпечатано ПБОЮЛ Киселева О В ОГРН 304463202600213

Как ни совершенно крыло птицы, оно никогда не смогло бы поднять ее ввысь, не опираясь на воздух. Факты - это воздух ученого. Без них вы никогда не сможете взлететь. Без них ваши теории -пустые потуги.

И.П. Павлов.

Актуальность проблемы

За последние десятилетия заболеваемость острым панкреатитом возросла в десятки раз и в.настоящее время доля пациентов с данным заболеванием достигает 42 % в структуре острой хирургической патологии органов брюшной полости [9]. В свою очередь, неуклонное увеличение количества больных с тяжелыми формами острого-и хронического панкреатита (ХП), наблюдаемое за последнее время, привело к увеличению числа пациентов с панкреатическими псевдокистами (ППК) [3,68,112,113,114,166,221,251]. В 1-2% случаев обострения ХП возникают ложные кисты, поджелудочной железы (ПЖ) (243). Острый панкреатит может осложняться.образованием псевдокист в,5-28% случаев, а при панкреонекрозе исход в ложную кисту происходит у 50% пациентов [27,35,50,180,183]. Увеличение количества пациентов с ППК также связано с улучшением качества диагностики за счет активного внедрения в клиническую практику и совершенствования ультразвукового исследования (УЗИ) и компьютерной томографии (KT) [34,112,114,177]. Постнекротические псевдокисты составляют 79,7 - 92,6% всех кистозных образований ПЖ [22,48,117,132,222,226]. Это обусловлено также успехами консервативного и малоинвазивного лечения острого панкреатита, поскольку удается достигнуть купирования воспалительного процесса в асептических условиях, что способствует кистообразованию-[126].

Задачей лечения ППК является их устранение. Не подлежит сомнению, что оптимальным вариантом хирургического вмешательства при кистозном поражении является радикальное удаление или внутреннее дренирование псевдокисты [50,97,142]. Однако такие вмешательства возможны только тогда, когда

-6в зоне ППК и вокруг нее отсутствуют резко выраженные воспалительные и инфекционные процессы, псевдокиста имеет прочную капсулу, а соматическое состояние больного стабильное [70,223,251]. Для этого необходим выжидательный период - не менее 12 нед. от момента образования псевдокисты [77,137,251]. Однако именно в это время наиболее часто возникают различные осложнения, требующие неотложного оперативного вмешательства [77,80]. Частота возникновения различных осложнений ложных кист ПЖ от 20-34% [27,28,108,171,175] до 45 - 70% [9,33,88,87,178], а летальность при них в среднем составляет 18% [29,178,251], достигая в отдельных группах 40-50% [209].

Последние годы в литературе широко обсуждается вопрос о применении малоинвазивных технологий посредством ультрасонографической и эндоскопической визуализации в лечении ППК. Многие авторы в качестве метода выбора используют только хирургическое лечение, предполагающее наружное или внутреннее дренирование, либо резекцию железы [41,46,97,140,158,206,245]. В то же время ряд авторов агитируют за применение только малоинвазивных методов лечения [7,86,95; 145,151,230]. Общие под- , ходы в рациональном выборе различных диапевтических технологий неоднозначны. В частности, не решен вопрос о выборе ключевого фактора, определяющего вид малоинвазивного вмешательства. По данным различных авторов, основное место занимают такие факторы, как сформированность ППК, характер течения кистозного процесса, наличие или отсутствие связи полости ППК с протоковой системой ПЖ [12,79,94,112,124]. Соответственно; в зависимости от выбора ключевого фактора зависит стратегия применения различных малоинвазивных вмешательств: варианты наружного и внутреннего дренирований [39,44,114,131]. Предлагается большое количество способов^ малоинвазивного внутреннего дренирования ППК посредством сонографической и» эндоскопической визуализаций, имеющих свои определенные преимущества и недостатки. Выбор способа внутреннего дренирования в каждой конкретной ситуации не определен. Одной из проблем малоинвазивной санации ППК, ухудшающей результаты лечения, являются наружные панкреатические свищи (НПС), ветречающиеся в 8-45% случаев [27,61,72,108,112,114]. Меры профилактики НПС и возможность их прогнозирования окончательно не определены. Не ясна роль эндоскопической ретроградной панкреатохолангиографии (ЭРПХГ) и эндоскопической папиллосфинктеротомии (ЭПСТ) в лечебно-диагностическом алгоритме у больных с ПГЖ. Мнения авторов полярны: от широкого применения, вплоть до вирсунготомии [39,54,89,202], до строгой ограниченности применения в связи с высоким риском развития острого деструктивного панкреатита, который может встречаться у 22-60% пациентов с ПЛЕС [50,156,252].

В целом следует отметить, что перспективы в выборе оптимальной тактики лечения ППК следует связывать с достижениями в области развития высокотехнологичных малоинвазивных методик и определении их места в сложном лечебно-диагностическом алгоритме, что определяет актуальность диссертационной работы.

Цель работы

Улучшение результатов лечения пациентов с псевдокистами поджелдоч-ной железы с использованием малоинвазивных технологий.

Задачи исследования

1. Изучить возможности малоинвазивных методов диагностики и лечения у больных с ложными кистами поджелудочной железы и выявить ключевой фактор, определяющий способ малоинвазивного дренирования панкреатических псевдокист в различных группах больных.

2. Разработать факторы риска развития стойкого панкреатического свища при наружном дренировании панкреатических псевдокист и создать математическую модель, позволяющую достоверно прогнозировать развитие указанного осложнения на основании разработанных факторов.

3. Разработать способ внутреннего цистодуоденального стентирования псевдокист и определить показания для его применения.

4. Разработать лечебно-диагностический алгоритм при псевдокистах поджелудочной железы с использованием малоинвазивных технологий.

-85. Определить роль транспапиллярных вмешательств в лечебно-диагностическом алгоритме у больных с панкреатическими псевдокистами.

Научная новизна

1. Впервые разработаны факторы риска для прогнозирования развития стойкого панкреатического свища при наружном дренировании псевдокист поджелудочной железы.

2. Впервые разработана математическая модель, позволяющая достоверно прогнозировать риск развития наружного панкреатического свища после мало-инвазивного дренирования панкреатических псевдокист на основании разработанных факторов риска.

3. Разработан способ наружного трансгастрального дренирования псевдокист поджелудочной железы с последующим внутренним цистодуоденальным стентированием и определены показания для его применения.

4. Определено место транспапиллярных вмешательств в комплексе мероприятий, направленных на ликвидацию псевдокист поджелудочной железы.

5. Разработан лечебно-диагностический алгоритм при псевдокистах поджелудочной железы с использованием ультрасонографии и эндоскопии.

Практическая значимость работы

1. Разработаны факторы риска развития наружного панкреатического свища после малоинвазивного наружного дренирования панкреатических псевдокист, на основании которых возможно прогнозирование развития свища и принятие решения о приоритетном методе лечения.

2. Разработана математическая модель, позволяющая статистически достоверно прогнозировать развитие наружного панкреатического свища на основании предложенных факторов риска, а также оценить степень их влияния на рассматриваемый патологический процесс.

3. Предложен способ наружного трансгастрального дренирования панкреатических псевдокист с последующим внутренним цистодуоденальным стентированием, позволяющий избежать развития наружного панкреатического свища в группе риска, а также обеспечить отток панкреатического сока в дистальные отделы двенадцатиперстной кишки.

4. Определены показания для применения транспапиллярных вмешательств и их объем при панкреатических псевдокистах, что позволяет максимально эффективно использовать указанные исследования и избежать развития осложнений.

5. Использование в клинической практике предложенного лечебно-диагностического алгоритма позволило осуществить дифференцированный лечебный подход у больных с панкреатическими псевдокистами, улучшив результаты лечения.

Положения диссертации, выносимые на защиту

1. Риск развития наружного панкреатического свища является <■ определяющим фактором в выборе способа малоинвазивного дренирования.

2. Оценка риска развития наружного панкреатического свища должна проводиться на основе разработанной нами математической модели с учетом предложенных факторов риска, к которым относим: хронический обструктив-ный панкреатит; рецидив псевдокисты после перенесенного оперативного или „ диапевтического вмешательства; преимущественно интрапанкреатическая локализация ПИК; перенесенные операции на ПЖ, в т.ч. по поводу деструктивного панкреатита и ППК; патология БСДК с нарушением его проходимости; сформированная псевдокиста головки ПЖ; высокий уровень амилазы в кистоз-ном содержимом; быстрый рост псевдокисты.

3. У больных с риском развития панкреатического свища необходимо применение наружного трансгастрального дренирования панкреатических псевдокист с последующим внутренним цистодуоденальным стентированием под контролем ультрасонографии И' эндоскопии, который является надежным, безопасным методом, позволяющим- улучшить результаты лечения и качество жизни пациентов с панкреатическими псевдокистами в постгоспитальном периоде.

4. С целью диагностики цистопанкреатического соустья необходимо использовать чрездренажную фистулографию в отличие от транспапиллярных вмешательств, которые в свою очередь, являются методом выбора при коррекции интрапанкреатической гипертензии, связанной со стенозируюгцей патологией большого сосочка двенадцатиперстной кишки.

Внедрения

Результаты диссертационного исследования внедрены в практику отделений общей и гнойной хирургии ГМУ "Курская областная клиническая больница". Полученные данные по лечению псевдокист поджелудочной железы используются при проведении практических занятий и чтении лекций студентам 5,6 курсов лечебного факультета, ординаторам кафедр хирургических болезней № 1,2, слушателям кафедры хирургии факультета последипломного образования ГОУ ВПО «Курского государственного медицинского университета».

В клинической практике нашли применение: способ лечения псевдокист 9 поджелудочной железы; лечебно-диагностический алгоритм у больных с ППК с использованием малоинвазивных технологий; факторы риска развития наружного панкреатического свища, после наружного малоинвазивного дренирования панкреатических псевдокист; устройство для бужирования. цисто-энтерального соустья; захватывающее устройство для установки- цисто-энтерального • стента:

Публикации

По теме диссертации опубликованы 6 печатных работ в региональной и центральной печати, получено 3 патента: патент на полезную модель .№ 57602, приоритет полезной модели от 19.04.06 «Устройство для бужирования цисто-энтерального соустья»; патент на полезную модель № 57603, приоритет полезной модели от 19.04.06 «Захватывающее устройство для установки цистоэнте-рального стента»; патент на изобретение № 2310415, приоритет изобретения от 19.04.2006 «Способ лечения псевдокист поджелудочной железы».

Алгоритм исследований, проведенных в рамках диссертационной работы;

Структура и алгоритм проведенных исследований в рамках диссертационной работы отображены на рис. 1.

Рис. 1. Структура и алгоритм проведенных исследований в рамках диссертационной работы.

выводы

1. Способ малоинвазивного дренирования панкреатических псевдокист требует дифференцированного подхода в зависимости от риска развития наружного панкреатического свища.

2. Разработанная нами математическая модель на основании предложенных факторов риска в 94,4% случаев позволяет достоверно оценить риск развития наружного панкреатического свища у больных с панкреатическими псевдокистами после наружных дренирующих вмешательств.

3. Предложенный способ наружного трансгастрального дренирования панкреатических псевдокист с последующим внутренним цистодуоденальным стентированием с использованием ультрасонографических и эндоскопических технологий у лиц с риском развития наружного панкреатического свища является методом выбора, позволяющим избежать развития, наружных панкреатических свищей после малоинвазивных вмешательств, сократив сроки лечения с 28,1 до 23,3 койко-дней.

4. Предложенный лечебно-диагностический алгоритм позволяет повысить эффективность лечения больных с панкреатическими псевдокистами с 69,5% до 92,0%, улучшив качество жизни пациентов в постгоспитальном периоде.

5. Эндоскопическая ретроградная панкреатохолангиография с папиллосфинктеротомией является высокоинформативным и безопасным методом, позволяющим разрешить интрапанкреатическую гипертензию, обусловленную стенозирующей патологией большого сосочка двенадцатиперстной кишки, однако в целях диагностики цистопанкреатических соустий предпочтительнее использование фистулографии.

- 130

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Выбор способа малоинвазивного лечения пациентов с панкреатическими псевдокистами должен определяться с учетом риска развития наружного панкреатического свища, который необходимо оценивать на доинвазивном этапе, используя предложенные факторы риска, к которым относим: хронический обструктивный панкреатит; рецидив псевдокисты после перенесенного оперативного или диапевтического вмешательства; преимущественно интрапанкреатическая локализация ППК; перенесенные операции на ПЖ, в т.ч. по поводу деструктивного панкреатита и ППК; патология БСДК с нарушением его проходимости; сформированная псевдокиста головки ПЖ; высокий уровень амилазы в кистозном содержимом; быстрый рост псевдокисты.

2. Оценку риска развития наружного панкреатического свища во временном эквиваленте следует проводить с использованием разработанной нами математической модели, которая имеет вид:

У= -0,1819+0,6494*Х1+1,5647*Х2+1,5744*ХЗ+0,2791 *Х4+0,00028*Х5+ +2,2870*Х6+1,2459*Х7+2,9283*Х8

3. В группе пациентов с риском развития наружного панкреатического свища предпочтительнее применять наружное трансгастральное дренирование с последующим внутренним цистодуоденальным стентированием, у пациентов без риска развития наружного панкреатического свища следует применять наружные малоинвазивные дренирующие вмешательства.

4. С целью диагностики цистопанкреатической фистулы предпочтительнее использовать чрездренажную фистулографию, чем эндоскопическую ретроградную панкреатохолангиографию.

•lish

-131- '| , ж