Автореферат и диссертация по медицине (14.00.27) на тему:Абдоминизация и открытая программированная бурсооментоскопия в лечении травматического панкреатита

МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ УРАЛЬСКАЯ ГОСУДАРСТВЕННАЯ МЕДИЦИНСКАЯ АКАДЕМИЯ

На правахрукописи

Челноков Дмитрий Львович

АБДОМИНИЗАЦИЯ И ОТКРЫТАЯ ПРОГРАММИРОВАННАЯ БУРСООМЕНТОСКОПИЯ В ЛЕЧЕНИИ ТРАВМАТИЧЕСКОГО ПАНКРЕАТИТА

14.00.27. - хирургия 14.00.22. - травматология-ортопедия

Автореферат

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Пермь 2004

Работа выполнена на кафедре хирургических болезней № 2 Уральской государственной медицинской академии, в Лаборатории медицинских материалов и криотехнологий ИФМ УрОРАН в Центральной городской больнице № 23.

Научные руководители: Лауреат Государственной премии,

доктор медицинских наук, профессор Козлов В. А.

доктор медицинских наук, профессор Кузнецова Н. Л.

Официальные оппоненты: доктор медицинских наук, профессор

Урман М. Г.

доктор медицинских наук Ходаков В. В.

Ведущая организация: Кировская государственная

медицинская академия

Защита состоится_года в_часов на за-

седании диссертационного совета Д 208.067.03 при Пермской государственной медицинской академии (614000, г. Пермь, ул. Куйбышева, 39).

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Пермской государственной медицинской академии (614000, г. Пермь, ул. Коммунистическая, 26).

Автореферат разослан «_»_г.

Ученый секретарь диссертационного совета, доктор медицинских наук

Котельникова Л. П.

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы

Травма поджелудочной железы, по данным авторов, составляет 15-20% от числа пострадавших с повреждениями органов брюшной полости (С. А. Кулаженков и соавт., 1992, М. Г. Урман, 2003, Julio С. etal., 2001, VasquezJ.etal., 2001).

Анатомические особенности поджелудочной железы определяют сложность диагностики повреждений и тяжесть течения патологического процесса при ее ранении (М. В. Данилов, 1995, Saunders W. В., 1997).

Важнейшим осложнением повреждения поджелудочной железы является посттравматический панкреатит. По данным различных авторов (С. А. Кулаженков и соавт., 1992, М. Г. Урман, 2003, Balasegaram M., 1979) при травме поджелудочной железы он развивается в 28-100% случаев, имеет различные морфологические формы и сопровождается поражением забрюшинной клетчатки разной степени (М. В. Данилов и соавт., 1995).

Оценить тяжесть и распространенность поражения поджелудочной железы и забрюшинного пространства, провести окончательную санацию во время первичной операции невозможно (В. К. Гостищев и соавт., 1996, Broughan Т. А., 1994). Летальность при повреждении поджелудочной железы достигает 50% (В. И. Филин и соавт., 1994, М. Г. Урман, 2003, MadibaT. E., MokoenaT. R., 1995). Основными ее причинами остаются аррозивное кровотечение и полиорганная недостаточность, связанные с вовлечением в воспалительный процесс забрюшинного пространства и сепсисом (С. А. Кулаженков и соавт., 1992, М. В. Данилов, 1995, Nwariaku F. E. et al., 1995).

Процесс, начавшись в результате травмы, продолжает развиваться длительное время. Аррозивные кровотечения, распространение гнойного процесса и возникновение сепсиса связаны с образованием секвестров и несвоевременным их удалением. Отсюда вытекает необходимость в многократных ревизиях с секвестрэктомией и вскрытием гнойных очагов, позволяющих предупреждать развитие осложнений и летальных исходов.

В большинстве клиник для этого применяются релапаротомии, которые в связи с травматичностью

РОС,НАЦИОНАЛЬНАЯ БИБЛИОТЕКА СПе О»

Это определяет необходимость разработки малотравматичного метода, дающего возможность проводить многократные ревизии, своевременно удалять секвестры, вскрывать гнойники.

В этом отношении интерес представляют работы В. А. Козлова и И. В. Козлова, посвященные лечению больных с нетравматическим панкреатитом. Авторы предложили для санации пораженной забрю-шинной клетчатки проводить абдоминизацию поджелудочной железы; для динамического наблюдения, своевременного удаления секвестров и вскрытия гнойных очагов—лапароскопическую открытую бурсооментостомию. Эти предложения помогли значительно улучшить результаты лечения нетравматического панкреонекроза.

Мы нашли только одну работу (М. Г. Урман, 2003), где при травме поджелудочной железы с успехом была применена абдоминиза-ция. Исследований, посвященных использованию такого малотравматичного вмешательства, как бурсооментоскопия, мы не встречали.

Наше исследование посвящено разработке малотравматичной технологии, позволяющей в динамике следить за развитием патологического процесса, проводить профилактические и лечебные мероприятия, направленные на предупреждение возникновения арро-зивного кровотечения и гнойного поражения, его локализацию, своевременное вскрытие абсцессов, удаление секвестров при травматических поражениях поджелудочной железы.

Цель работы

Улучшить результаты лечения больных с травмой поджелудочной железы путем использования абдоминизации и малоинвазивно-го динамического способа санации, проводимого через бурсоомен-тостому.

В соответствии с этой целью были поставлены следующие задачи:

1. Обосновать необходимость абдоминизации поджелудочной железы при ее повреждении для предупреждения обширного поражения забрюшинной клетчатки.

2. Показать целесообразность проведения динамического наблюдения за состоянием поджелудочной железы, забрюшинной клетчатки.

3. Выработать показания к применению программированных вмешательств и последовательность этапов оперативной санации сальниковой сумки при повреждении поджелудочной железы.

4. Доказать преимущества применения разработанной методики лечения посттравматического панкреонекроза.

Научная новизна

Установлено, что проведение абдоминизации поджелудочной железы у всех больных с травмой железы способствует предупреждению или отграничению поражения забрюшинного пространства. Доказано, что малотравматичное длительное динамическое наблюдение за состоянием поджелудочной железы и окружающих тканей, а также своевременное удаление секвестров и вскрытие гнойных очагов можно проводить через бурсооментостому.

Создана новая технология лечения больных с травмой поджелудочной железы, что целесообразно при изолированных и сочетан-ных повреждениях.

Практическое значение работы

Применение абдоминизации поджелудочной железы и программированной бурсооментоскопии в травматологии позволило значительно снизить число аррозивных кровотечений, гнойно-септических осложнений, уменьшить летальность.

Основные положения, выносимые на защиту

1. Абдоминизация поджелудочной железы при ее повреждении позволяет предупредить или значительно уменьшить гнойно-некротическое поражение забрюшинной клетчатки.

2. Применение абдоминизации и динамических вмешательств через бурсооментостому дает возможность наблюдать за развитием патологического процесса, своевременно выполнять санацию, что способствует уменьшению числа осложнений и снижению летальности.

Внедрение результатов в практику

Результаты исследования внедрены в практическую деятельность городского центра торако-абдоминальной травмы (ЦГБ № 23 г. Екатеринбург), используются при подготовке интернов, ординаторов Уральской государственной медицинской академии.

Публикации

По теме работы опубликовано 7 научных работ.

Апробация работы

Материалы работы доложены и обсуждены на: заседании Ассоциации хирургов Свердловской области (май 2002 г.); заседании Ассоциации травматологов Свердловской области (январь 2002 г.), Международной научной конференции памяти Вахидова Р. М. (Ташкент, 2001).

Структура и объем диссертации

Диссертация изложена на_страницах, состоит из введения,

обзора литературы, 3 глав собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы. Работа иллюстрирована 1 рисунком, 26 таблицами и 4 примерами. Указатель литературы содержит_отечественных и_зарубежных источников.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Нами проанализированы истории болезни 136 пациентов, оперированных в клинике с 1996 по 2001 гг. При этом оценивались данные клинических, лабораторных и инструментальных методов исследования. Мерой центральной тенденции данных служило среднее арифметическое (М), мерой рассеяния - среднее квадратичное отклонение и стандартная ошибка (т). Учитывалась достоверность изменений средних. Результаты считались достоверными при вероятности ошибки «р» менее 0,05.

Среди травмированных были 85,3% мужчин и 14,7% женщин в возрасте от 17до 68 лет. Преобладали лица трудоспособного возраста - 98,9%. В алкогольном опьянении поступили 39,7% пациентов.

Для проведения сравнительного анализа использования разных методов лечения больные разделены на три группы:

1.36 травмированных, находившихся в клинике с 1996 по 1999 г., которые лечились по общепринятой методике.

2.59 пациентов, в лечении которых в эти же годы стала производиться абдоминизация.

3. 41 больной (2000-2001 гг.), которым выполнялась абдомини-зация, дополненная бурсооментостомией.

Сроки от момента травмы до поступления в стационар варьировали от 30 минут до 5 суток. Травма брюшной полости сочеталась с повреждениями других локализаций в 35,3% случаев. В третьей группе количество сочетаний было 51,2%, что практически в 2 раза выше, чем в первых двух - 27,6% и 28,8% соответственно.

В состоянии шока поступили все больные. У 45,5% пострадавших наблюдалась картина тяжелого шока Ш-^ ст.: в третьей клинической группе - 51,2%, что связано с большим количеством пациентов с тяжелой автотравмой и кататравмой. В первой и второй группах их удельный вес составил 33,4% и 49,2% соответственно. Практически у всех шок был смешанного генеза.

При изучении общего и биохимического анализов крови на момент поступления в стационар у большинства травмированных независимо от клинических групп показатели оставались в пределах нормы. Изменения в анализах наблюдались только у пациентов, обратившихся в клинику позднее 6 часов с момента получения травмы.

При проникающих ранениях проводилась первичная хирургическая обработка. В сомнительных случаях, а также при торакоабдоми-нальных ранениях и тупых травмах в ранние сроки выполнялся ла-пароцентез. Лапароскопия проведена у 9 пациентов с колотыми ранами брюшной стенки при стабильных гемодинамических показателях и тупой травме живота с целью дифференциальной диагностики между повреждениями органов живота и забрюшинной гематомой.

Клиническая картина при сочетанной травме и выраженном алкогольном опьянении была стертой. По совокупности клинических, лабораторных и инструментальных данных установить достоверно повреждение поджелудочной железы до операции не представляется возможным.

Основной задачей при поступлении пациента было установление факта травмы органов брюшной полости и забрюшинного пространства и выполнение лапаротомии, которая была заключительным этапом в диагностике повреждения органов живота.

Всем больным с травмой поджелудочной железы выполняли ла-паротомию срединным доступом под эндотрахеальным наркозом.

Ревизию поджелудочной железы проводили при ранах, направленных в сторону органа и проникающих в сальниковую сумку, или

гематоме в области железы через желудочно-ободочную связку, которую вскрывали в средней трети в бессосудистой зоне.

В первой группе выполнялся только гемостаз раны поджелудочной железы, путем прошивания кровоточащих сосудов железы ат-равматической нитью. Раны органа не ушивали, что не препятствовало оттоку панкреатического сока и раневого содержимого из ткани поджелудочной железы. Выполнялась марсупиелизация. Для дренирования сальниковой сумки использовали широкопросветные силиконовые дренажи и сигарные тампоны Микулича как с гемостати-ческой целью, так и для создания в дальнейшем свищевого канала. Послеоперационное ведение пациентов этой группы предусматривало длительное (3-5 недель) сохранение широкого свищевого хода в сальниковую сумку. Дренажи, установленные во время операции, заменяли на 8-9 сутки широким резиновым выпускником или силиконовыми дренажами, в зависимости от объема отделяемого. В дальнейшем формировали панкреатический свищ. Вмешательства заключались в смене дренажей, промывании сальниковой сумки с пассивным оттоком жидкости. Секвестры отходили либо самостоятельно, либо во время промывания. Осмотра органов сальниковой сумки через свищ не проводилось. Активное удаление секвестров и вскрытие гнойных очагов выполнялось только при возникновении осложнений и релапаротомии.

Во второй группе нами производилось широкое рассечение париетальной брюшины по нижнему краю поджелудочной железы и выделение органа из забрюшинной клетчатки с подведением под железу силиконового дренажа - абдоминизация (В. А. Козлов, 1978). Это предупреждало затекание панкреатического сока в парапанкреа-тическую клетчатку, позволяло эвакуировать забрюшинную гематому и произвести осмотр задней стенки железы и забрюшинных образований. При травме головки поджелудочной железы выполняли мобилизацию двенадцатиперстной кишки и головки по Кохеру. Послеоперационное ведение больных этой группы не отличалось от первой.

В третьей группе применялась разработанная нами технология, которая кроме абдоминизации поджелудочной железы включала наложение бурсооментостомы, использование специального инструмен-

тария, динамическое наблюдение за развитием процесса и выполнение санационных мероприятий. При абдоминизации мы не отграничивали поджелудочную железу от забрюшинной клетчатки, как рекомендует Н. М. Купцова (1998), так как считаем, что во время первичной операции при травме органа отсутствует парапанкреатичес-кое воспаление, наряду с этим применение бурсооментоскопии в послеоперационном периоде позволяет проводить адекватную профилактику и лечение забрюшинных флегмон. Бурсооментостомия выполнялась через отдельный разрез на брюшной стенке длиной до 4-5 см, расположенный по левой параректальной линии на 5-6 см ниже реберной дуги с фиксацией к краям разреза окна в средней трети желудочноободочной связке. Такое расположение фистулы позволяло во время проведения бурсооментоскопии осматривать все отделы сальниковой сумки и свободно манипулировать в ее полости. Алгоритм оперативного вмешательства отражен в схеме 1.

У больных третьей клинической группы после операции выполняли малотравматичное, программированное, локальное вмешательство - бурсооментоскопию. При ней создаются условия, близкие к лапаротомии, позволяющие проводить целый ряд патогенетически обусловленных вмешательств на поджелудочной железе и прилегающих тканях.

Для проведения бурсооментоскопии использован инструментарий, разработанный и изготовленный И. В. Козловым (1986) (рис. 1):

- зеркало-ретрактор желобоватый для отведения желудка;

- ретрактор пластинчатый со световодом и упорной площадкой;

- ретрактор пластинчатый с аспиратором и упорной площадкой;

- манипулятор-аспиратор с торцевым отверстием;

- манипулятор-аспиратор с боковым отверстием.

Открытый операционный канал и регулируемая площадь операционного поля позволяли использовать разнообразный инструментарий.

Рис. 1. Инструменты 10

Программированные санационные бурсооментоскопии проводились под наркозом.

Основными этапами вмешательства были:

1. удаление дренажей или тампонов;

2. аспирация экссуцата из прилежащих отделов сальниковой сумки;

3. введение зеркала-ретрактора для подъема задней стенки желудка, производится строго вдоль большой кривизны;

4. введение зеркала-осветителя в нижний край раны после введения первого зеркала на 1/3 его длины, для того чтобы дальнейшее передвижение зеркал происходило под визуальным контролем;

5. аспирация содержимого сальниковой сумки с исследованием на бакпосев и активность амилазы, удаление грубых фибринозных наложений;

6. осмотр сальниковой сумки (его последовательность и визуальная картина будут рассмотрены ниже);

7. осмотр и пальпация поджелудочной железы и парапанкреати-ческих образований для определения зон размягчения и стадии секвестрации;

8. дополнительные диагностические манипуляции (пункции);

9. санационные процедуры (секвестрэктомия, вскрытие гнойных затеков, установка дренажей);

10. фиксация дренажей и наложение повязок.

Во время проведения динамических осмотров сальниковой сумки соблюдали определенную последовательность ревизии, что сокращало время вмешательства и позволяло избежать диагностических и тактических ошибок.

Осмотр начинали с левой половины сальниковой сумки, оценивая состояние хвоста и тела поджелудочной железы, прилегающей к ним парапанкреатической клетчатки, задней стенки тела желудка, кардиального и иногда селезеночного заворотов сальниковой сумки. Это обусловлено более частыми поражениями данных отделов железы. Далее производили осмотр головки и перешейка поджелуцоч-ной железы, парапанкреатической клетчатки, прилежащей к ним, части тела, пилорического и антрального отделов желудка, иногда подковы двенадцатиперстной кишки, хвостатой доли печени и нижнего заворота сальниковой сумки. В завершение этого этапа бурсо-

оментоскопии производили ревизию брыжейки поперечно-ободочной кишки и ретропанкреатической полости.

При благоприятных условиях во время бурсооментоскопии удавалось осмотреть всю поджелудочную железу и выполнить большой объем вмешательства.

Одну ревизию сальниковой сумки проводили всем больным, так как на основании клинического осмотра и лабораторных данных определить наличие посттравматического панкреонекроза и его осложнений практически невозможно. Причинами этого были проводимая с момента оперативного вмешательства мощная противопан-креатическая терапия и сочетание повреждений нескольких органов и областей у одного пациента.

Оптимальным сроком для проведения бурсооментоскопии считали 5-6 сутки после первичной операции. За это время формировался герметичный канал в сальниковую сумку, четко определялись границы демаркации в необратимо поврежденных тканях, начинали образовываться гнойные очаги в поджелудочной железе и парапанк-реатической зоне. Своевременно проведенное исследование позволяло их выявить и устранить. При первой бурсооментоскопии устанавливали показания для выполнения повторных ревизий.

Во время проведения первой ревизии полости сальниковой сумки нами проводилась объективная оценка клинико-морфологичес-ких изменений поджелудочной железы и окружающих тканей, осуществлялся индивидуальный подбор алгоритма послеоперационного ведения больного с учетом степени их выраженности:

• При отечной форме панкреатита отмечалось небольшое количество серозно-геморрагического выпота и легко удалимых пленок фибрина, отек в области поражения органа с сохранением дольчатости железы. Другой патологии не определялось. Этой категории больных выполняли программированную бурсооментоскопию на 5-6 сутки с целью уточнения диагноза однократно.

• При очаговом панкреонекрозе наблюдалось небольшое количество серозно-геморрагического выпота, легко удаляемых пленок фибрина. В области повреждения поджелудочной железы выявлялся умеренный отек, бляшки стеатонекроза и мелкие участки багрового цвета, над которыми имелся неудалимый налет фибрина. Остальные отделы органа были отечны без очагов размягчения. В за-

брюшинном пространстве отмечалась гематома, на которую обращалось особое внимание, из-за возможности формирования гнойной полости на 7-8 сутки. После инструментальной пальпации при обнаружении очагов размягчения выполняется их вскрытие и дренирование. При очаговом панкреонекрозе мы выполняли от 1 до 3 бурсооментоскопий в зависимости от выраженности поражения за-брюшинной клетчатки.

• При распространенном панкреонекрозе имелось умеренное или большое количество гнойно-геморрагического выпота, фибринозных наложений, которые могут в этом сроке отшнуровывать отделы сальниковой сумки, приводя к формированию гнойных полостей. Пораженные отделы поджелудочной железы багрово-черного или грязно-серого цвета, покрытые фибринозными напластованиями. Остальные отделы органа отечны без сохранения дольчатости. При пальпации пораженных отделов характерно их размягчение. Забрюшинная клетчатка на фоне лизирующейся гематомы может иметь грязно-серый цвет с очагами стеатонекроза, неоднородной консистенции вследствие наличия инфильтративно-некротических изменений. Пальпа-торно определяются очаги размягчения. Пострадавшим с данным осложнением проводили до 7 санационных ревизий.

В межсанационный период полость сальниковой сумки промывали через дренажи растворами антисептика. Последующие санации проводили через 3 суток, при выраженных некротических и воспалительных изменениях время между санациями сокращалось до 48 часов. При стихании патологического процесса - через более длительные интервалы.

Показаниями к прекращению бурсооментоскопий были: прекращение отхождения секвестров, значительное уменьшение отделяемого из сальниковой сумки до 50 мл в сутки, выполнение ее стенок грануляционной тканью, нормализация анализов.

При сочетании повреждений поджелудочной железы с травмой других органов живота превалировала травма паренхиматозных органов. Следует отметить достоверные различия частоты множественных повреждений у больных третьей группы (р<0,05), в том числе ранений крупных сосудов. При изолированных повреждениях поджелудочной железы существенных различий в группах не было.

По локализации повреждений во всех клинических группах преобладала травма тела поджелудочной железы - 50,7% больных (р>0,05).

Полные поперечные разрывы и пересечение поджелудочной железы выявлены в 16,2% наблюдений только во 2 и 3 группах с одинаковой частотой. В этих случаях была произведена дистальная резекция органа со спленэктомией что составило во 2 и 3 группах 23,7% и 22,0% соответственно. В остальных случаях выполняли гемостаз раны органа (табл. 1).

Таблица 1

Виды оперативных вмешательств на поджелудочной железе

Вид Гемостаз Дисталальная Панкреатодуоденальная

раны резекция резекция

Группа абс % абс % абс %

1 п=36 36 100 - - - -

2 п=59 45 76,3 14 23,7 - -

3 п=41 32 75,6 9 22,0 1 2,4

Всего п=136 113 83,1 22 16,2 1 0,7

У 16,0% пациентов во время операции выявлен посттравматический панкреонекроз. Во всех случаях он имел как геморрагический, так и жировой компоненты. Посттравматический панкреонекроз считали локальным при поражении одного отдела железы, распространенным - двух и более отделов.

Всем пострадавшим с повреждением поджелудочной железы проводилась интенсивная противопанкреатическая терапия.

В послеоперационном периоде посттравматический панкреонек-роз зафиксирован у 38,9% больных первых двух групп и в 75,6% случаев в третьей группе. Это связано, на наш взгляд, с несколькими основными причинами: более тяжелой травмой, как правило, соче-танной, с признаками шока III и IV степени; внедрением в клинику технологии бурсооментоскопии, позволяющей более объективно оценить состояние органа в послеоперационном периоде.

Нами изучены особенности клинической картины посттравматического панкреонекроза. При его развитии наблюдали ухудшение состояния пациента, усиление болей в верхних отделах живота с

иррадиацией их в поясничную область чаще на 6-7 сутки. В этот же период у всех больных с травмой головки поджелудочной железы и 52% травмированных с повреждением дистальных отделов органа появлялись рвота или значительное увеличение отделяемого по на-зогастральному зонду, как следствие гастро- и дуоденостаза. В 37% наблюдений после разрешившегося послеоперационного пареза кишечника отмечали его повторное возникновение. Во всех случаях посттравматического панкреонекроза выявлена болезненность при пальпации живота, у 65% пострадавших было напряжение мышц передней брюшной стенки. Симптом Щеткина-Блюмберга положителен в 34% случаев.

При распространенном посттравматическом панкреонекрозе наблюдали появление инфильтрата в верхних отделах живота, чаще без четких границ, значительное гнойное отделяемое из сальниковой сумки. В дальнейшем, начиная с 12-14 суток после операции, зафиксировано образование секвестров с формированием свища поджелудочной железы и истечение панкреатического сока в различных объемах.

У 10,8% пациентов картина посттравматического панкреонекро-за была стертой, что связано с массивной противопанкреатической терапией и сочетанием с травмами других локализаций.

Нами изучены клинические и биохимические показатели крови у больных с травмой поджелудочной железы в послеоперационном периоде.

Показатели эритроцитов, гемоглобина и гематокрит у большинства пациентов оставались в пределах нормы (р>0,05) и были идентичны во всех клинических группах.

У больных третьей группы, начиная с третьих суток, имелась тенденция к нормализации показателей лейкоцитарной формулы. К десятым суткам межгрупповые различия показателей были статистически достоверными (р<0,05) по уровням лейкоцитов, нейтрофи-лов, лимфоцитов (табл. 2).

При изучении биохимических показателей во всех клинических группах выявлен стабильный уровень амилазы. В третьей группе значения и длительность гипербилирубинэмии и гипергликемии были существенно меньше, чем в первых двух (р<0,05) (табл. 3).

Таблица 2

Изменение уровней лейкоцитов на этапах лечения у больных с травмой поджелудочной железы

Группа""--^ Уровень лейкоцитов % палочкоядерных нейтрофилов % лимфоцитов

1 сутки 3 сутки 10 сутки 1 сутки 3 сутки 10 сутки 1 сутки 3 сутки 10 сутки

1 п=36 12,7±1,8 12,9±1,8 14,0±2,2 5,3±1,0 3,2±0,7 3,6±0,3 14,0±2,6 18,7±2,8 20,8±1,9

2 п=59 12,2±2,0 12,5±2,1 13,7±2,5 5,1±1,1 2,9±0,9 3,3±0,6 14,2±2,3 17,8±3,1 20,3±2,1

3 п=41 13,8±1,2 9,6±1,1 4,2±0,6* 5,0±1,5 2,0±0,4 1,2±0,3* 14,9±1,9 19,3±1,7 27,7±1,1*

с\

Таблица 3

Изменение некоторых биохимических показателелей на этапах лечения при травме поджелудочной железы

^"^^ГГоказат. Группа Билирубин, г/л Сахар, моль/л Амилаза, мг/мл.ч

1 сутки 3 сутки 10 сутки 1 сутки 3 сутки 10 сутки 1 сутки 3 сутки 10 сутки

1 п=36 25,1 ±5,7 28,6±1,9 14,1 ±0,5 8,6±0,4 8,2±0,3 6,08±0,1 24,1 ±2,3 23,1 ±2,4 20,7±2,3

2 п=59 25,4±6,4 28,2±2,1 13,8±0,6 8,3±0,6 8,1 ±0,2 6,05±0,2 24,2±2,5 22,9±2,1 21,1±2,4

3 п=41 25,5±6,2 22,5±0,7 11,7±0,2* 7,4±1,1 5,4±0,2 5,05±0,1* 22,9±2,2 23,0±2,3 20,7±2,5

Из 136 пациентов с травмой поджелудочной железы посттравматический панкреонекроз возник у 6 5 % больных. Преобладала очаговая форма панкреонекроза- 38,3%. В первой и второй группах в послеоперационном периоде распространенный панкреонекроз развился у 27,8% и 15,2% больных соответственно, а в третьей только у 4,9% пациентов. При применении метода открытой программированной бурсооментоскопии наблюдалось достоверное уменьшение случаев тяжелого распространенного панкреонекроза в третьей группе в сравнении с первой (р<0,05) и тенденция к их снижению в сравнении со второй клинической группой.

Из 136 пациентов с травмой поджелудочной железы были отмечены осложнения в 25 наблюдениях (13,2%).

Во второй группе, где во время операции применялась абдоми-низация, была тенденция к уменьшению осложнений, связанных с посттравматическим панкреонекрозом, в сравнении с первой группой, у пациентов которой мобилизация по В. А. Козлову не выполня-• лась. В третьей клинической группе, где у больных проводились дренирование парапанкреатической клетчатки и программированная открытая бурсооментоскопия, не наблюдалось аррозивных кровотечений и абсцессов сальниковой сумки и было отмечено достоверное снижение числа осложнений панкреонекроза в сравнении с первой и тенденция к их уменьшению относительно второй группы (табл. 4).

Из 136 пациентов с травмой поджелудочной железы умерло 29 человек (21,3%). Больше половины умерли в первые сутки из-за тяжелой кровопотери и повреждения других жизненно важных органов и систем. Травма поджелудочной железы не была у них ведущей. Показатель летальности в первые сутки был выше в третьей группе, что связано с наличием тяжелого шока.

Непосредственно посттравматический панкреонекроз с развившимися осложнениями стал причиной гибели 8 пациентов (5,9% от всех травмированных). Отмечено, что летальность во второй и третьей группах (3,4% и 2,4% соответственно) достоверно ниже, чем у пострадавших первой (13,9%) (р<0,05), что мы связываем с улучшением качества диагностики и лечения после внедрения бурсоомен-тоскопии и абдоминизации (табл. 5).

ы э II 2 п=59 ч и> \ Вид Группа \

1 - Ы абс. Аррозивное кровотечение

1 и! -0 %

- - и> абс. Перитонит при панкреонскрозе

К) % -а 00 и> %

1 - 1 абс. Перитонит при несостоятельности раны кишки

1 1 %

1 - абс. ТЭЛЛ

1 оо %

ю - - абс. Тяжелая соче-танная травма (4 и более локализации)

"чО К) 00 %

ю абс Шок и кровопотеря

Ив* « 10,2 СЛ %

О оо абс Всего

к> К) 18,6 26,0 %

к> 1Л абс Из них при панкреонекрозе

N1 * и> и> Хо %

1=1 3

о о н

(Г

а ■а 5

№

5 ге

а

о

2

о л X о

5с *

а

ы

(Г

г £

С о,

и> а и -р» 2 п=59 а и и> 1 / 1 = / 5 м / а / 5 / О

1 и-» К) абс. Аррозивное кровотечение

1 "-а ся %

— — 4* абс. Перитонит при панкреонскрозе

ю %

1 м и> абс Абсцесс сальниковой сумки

1 и> 00 %

- - к> абс. Поддиафраг- мальный абсцесс

ы >—• %

- - 1 абс. Спаечная непроходимость

ы 1 %

— — 1 абс. Абсцедирующая пневмония

К) V V) 1 %

1 — - абс ТЭЛА

1 <1 к» 00 %

1 - 1 абс Несостоятельность раны кишки

1 1 %

■о м абс Всего

ю Ъ\ * 15,2 33,3 %

ы СП абс

Л. 00 * 00 1Л 30,5 % панкреонекрозе

С функционирующими панкреатическими свищами было выписано 38,9% больных первой группы, 15,3% пациентов второй и 7,1% пострадавших третьей группы (р<0,05), что связано с мониторинговым дренированием парапанкреатической зоны, проведением профилактических и лечебных вмешательств. У 16 человек, осмотренных через 6-12 месяцев после лечения, панкреатические свищи закрылись, отдаленных последствий не наблюдалось.

Средний койко-день у выживших пациентов составил 29,9, при посттравматическом панкреонекрозе-34,2. Самым низким койко-день был у пострадавших третьей группы- 23,3 и 24,4 соответственно (р=0,12). Показатель зависел не только от тяжести травмы поджелудочной железы и ее осложнений, но и от числа локализаций повреждений (табл. 6).

Таблицаб

Средний койко-день пребывания больных в стационаре

Средний Группа Средний койко-день при травме (дни) Средний койко-день при панкреонекрозе (дни)

1 п=36 35,8+4,8 40,1+6,3

2 п=59 30,7+3,2 38,3+2,9

3 п=41 23,3+1,7 24,3±2,2

Таким образом, при включении в оперативное лечение абдоми-низации поджелудочной железы была зафиксирована тенденция к более гладкому течению послеоперационного периода и уменьшению летальности. При использовании в комплексном лечении абдо-минизации и программированной открытой бурсооментоскопии была отмечена статистически достоверная, более быстрая нормализация анализов (уровня лейкоцитов, нейтрофилов, лимфоцитов, билирубина и сахара крови), статистически достоверные снижение числа осложнений и уменьшение летальности и количества больных, выписанных с панкреатическими свищами.

выводы

1. При первичной операции по поводу травмы поджелудочной железы невозможно достоверно определить дальнейшее развитие патологического процесса и одномоментно произвести его коррекцию. Для этого требуется проведение повторных ревизий.

2. При внедрении абдоминизации поджелудочной железы наблюдалась тенденция к снижению количества аррозивных кровотечений с 5,7% до 1,7%, абсцессов с 14,0% до 4,1% и числа осложнений посттравматического панкреонекроза с 30,5% до 8,5%.

3. Применение предложенной нами технологии, включающей абдоминизацию и программированную открытую бурсооментоско-пию достоверно уменьшило количество осложнений с 30,5% в первой группе и 8,5% во второй до 4,8% в третьей клинической группе.

4. Внедрение комплексного метода лечения больных с посттравматическим панкреонекрозом, включающего абдоминизацию поджелудочной железы и программированные санации сальниковой сумки через бурсооментостому, позволило успешно снизить летальность с 13,9% до 2,4%.

5. Разработанная нами технология лечения пациентов с травмой поджелудочной железы является эффективной, малотравматичной, простой в использовании и может выполняться в любом травматологическом стационаре.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. При травме поджелудочной железы для полноценной ревизии, профилактики и лечения гнойно-некротических поражений целесообразно проводить абдоминизацию поджелудочной железы у всех больных.

2. Для динамической диагностики течения посттравматического панкреонекроза, его осложнений и проведения своевременных лечебных вмешательств показаны повторные диагностическо-лечебные бурсооментоскопические вмешательства через канал, сформированный при первичной операции.

3. Первую ревизию необходимо выполнять всем пациентам с повреждением поджелудочной железы на 5-6 сутки для оценки дина-

мики процесса и решения вопроса о необходимости повторных программированных вмешательств. В дальнейшем, они проводятся при секвестрации, развитии гнойных осложнений через 2-3 суток.

4. Между бурсооментоскопиями при наличии гнойных осложнений рекомендуется промывать сальниковую сумку по проточно-ас-пирационной методике постоянным или фракционным способом.

5. Плановые ревизии сальниковой сумки у пострадавших с посттравматическим панкреонекрозом должны производиться до уменьшения объема отделяемого из сальниковой сумки до 50 мл в сутки, полной санации гнойных очагов и удаления всех секвестров, нормализации клинического и биохимического анализов крови.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Кузнецова Н. Л., Челноков Д. Л. Лечение повреждений поджелудочной железы // Травматология сегодня: Сб. науч. тр./ УГМА. Екатеринбург, 2000. С. 23-27.

2. Козлов В. А., Кузнецова Н. Л., Челноков Д. Л. Бурсооментос-копия при травме поджелудочной железы // Тезисы доклада международной научной конференции памяти Вахидова Р. М. Ташкент, 2001.С. 110-112.

3. Челноков Д. Л. Новые методы лечения посттравматического панкреонекроза // Новое в медицине: Сб. науч. тр. / УГМА. Екатеринбург, 2001.С. 47-51.

4. Кузнецова Н. Л., Челноков Д. Л. Послеоперационное ведение травм поджелудочной железы // Полвека на страже здоровья: Сб. науч. тр. / УГМА. Екатеринбург, 2001. С. 57-70.

5. Челноков Д. Л. Особенности травмы поджелудочной железы у пожилых // Геронтология и гериатрия: Тезисы доклада научной конференции / УГМА. Екатеринбург. 2002. С. 38-40.

6. Кузнецова Н. Л., Челноков Д. Л. Бурсооментоскопия при посттравматическом панкреонекрозе // Актуальные вопросы лечения со-четанной травмы: Сб. науч. тр. Москва, 2003. С. 83-86.

7. Челноков Д. Л. Алгоритм лечения при травма поджелудочной железы // Вестник ЦГБ № 23. Екатеринбург, 2003. С. 120-128.

Подписано в печать 24.02.04 г. Формат 60x84/16. Бумага ВХИ. Усл. печ. л. 1,03. Заказ 410. Тираж 100.

Отпечатано в ИПЦ «Издательство УрГУ». 620083, г. Екатеринбург, ул. Тургенева, 4.

«2 - 42 2?