Автореферат и диссертация по медицине (14.00.52) на тему:Ответственность больных с дорсопатиями за состояние своего здоровья

На правах рукописи

□□3052733

БАБУШКИН Сергей Яковлевич

ОТВЕТСТВЕННОСТЬ БОЛЬНЫХ С ДОРСОПАТИЯМИ ЗА СОСТОЯНИЕ СВОЕГО ЗДОРОВЬЯ

14.00.52 - социология медицины

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Ж

Волгоград - 2007

003052733

Работа выполнена в Государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования "Волгоградский государственный медицинский университет" Федерального агентства по здравоохранению и

социальному развитию

НАУЧНЫЙ РУКОВОДИТЕЛЬ доктор медицинских наук, профессор

РЫБАК Вера Александровна

ОФИЦИАЛЬНЫЕ ОППОНЕНТЫ: доктор медицинских наук, профессор

КИПАРИСОВА Елена Сергеевна доктор философских наук, профессор ЧИЖОВА Валерия Михайловна

ВЕДУЩАЯ ОРГАНИЗАЦИЯ: БАШКИРСКИЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ

МЕДИЦИНСКИЙ УНИВЕРСИТЕТ

Защита состоится "31 " марта 2007г. в Э часов на заседании диссертационного совета Д 208.008.04 при Волгоградском государственном медицинском университете по адресу: 400131, г.Волгоград, пл. Павших борцов, 1, ауд. 407.

С диссертацией можно ознакомиться в научно-фундаментальной библиотеке Волгоградского государственного медицинского университета.

Автореферат разослан февраля 2007

гг.

Ученый секретарь диссертационного совета доцент л {¿.МЕДВЕДЕВА

общая характеристика работы Актуальность темы. В последние десятилетия боли в спине приобрели характер эпидемии и стали одной из наиболее актуальных проблем здравоохранения практически во всех странах мира, т.к. в течение жизни они возникают у 70-90% населения и ежегодно отмечаются у 15-25%; в РФ число больных с болями в спине за 10 лет выросло с 7,7 до 11,2 миллионов, т.е. более чем на 40 % (П.Р.Камчатов, 2004). Поскольку пик заболеваемости дорсопатиями приходится на трудоспособный возраст и у 30% больных болезнь приобретает хронический характер с неблагоприятным прогнозом для выздоровления, то социально - экономические аспекты приобретают особую значимость (Я.Ю.Попелянский, 1989; Л.А.Богачева, Е.П.Снеткова, 1996; В.В .Алексеева, 2002; Е.В.Подчуфарова, 2003; П.Р.Камчатов, 2004; Ю.М.Кауфман, 2005; а\УасИе1, 1998; О.Вогег^ет, 2000; Х.Ьио, ЯЛей-оЬоп, 2004). В частности, в США ежегодно боль в спине является причиной более 14 миллионов обращений к врачу, более 100 миллионов потерянных рабочих дней и от 30 до 60 миллиардов долларов связанных с этим затрат (Д.Ромайн, 2003).

Соответственно, крайне актуальным становится вопрос повышения эффективности медико-реабилитационных мероприятий при дорсопатиях, в первую очередь, профилактика их обострений и хронизации. Поскольку многие факторы риска обострения дорсопатий определяются поведенческими паттернами (следование врачебным предписаниям, регулярное выполнение показанных физических упражнений, соблюдение принципов рационального питания и т.д.), детерминированным ценностным отношением к своему здоровью, то особое значение приобретает ответственность больного за состояние своего здоровья, особенно в отношении поведенческих факторов риска, способствующих развитию заболевания и его рецидиву, тем более, что происшедшие либерально-демократические изменения этико-правового регулирования медицинской деятельности способствуют возрастанию автономности больного и его права играть более активную роль в лечебном процессе.

Цель настоящей работы: эксплицировать социальный смысл ответственности больных с дорсопатиями за состояние своего здоровья как облигатного

фактора, препятствующего хронизации заболевания, и предложить мероприятия, направленные на повышение ответственности больных с данной патологией.

Указанная цель исследования предопределила постановку и необходимость решения в диссертации следующих основных задач;

1. Изучить распространённость и социальные эффекты дорсопатий.

2. Проанализировать современное понимание ценностного отношения к здоровью и дать дефиницию ответственного отношения больных к состоянию своего здоровья.

3. Рассмотреть отношение больных с дорсопатиями к своему здоровью в контексте ответственности за его состояние и показать влияние социальных факторов на меру этой ответственности.

4. Выяснить представления врачей о самосохранительном поведении больных с дорсопатиями.

5. Предложить мероприятия, направленные на повышение ответственности больных за состояние своего здоровья и оценить их эффективность.

Объект исследования: больные с дорсопатиями.

Предмет исследования: социально-психологические аспекты поведения больных с дорсопатиями.

Гипотеза исследования. Эффективность лечебного процесса в значительной степени обуславливается ответственностью больного за своё здоровье, особенно в отношении поведенческих факторов риска, способствующих развитию / обострению заболевания. Последнее полностью относится к дорсопатиям, распространённость и социальная значимость которых в последние годы существенно возрастает. Многие факторы риска обострения заболевания определяются поведенческими паттернами, детерминированными ценностным отношением к своему здоровью, в том числе и степенью ответственности за него (следование врачебным предписаниям, регулярное выполнение показанных физических упражнений, соблюдение принципов рационального питания и т.д.). В то же время ответственность больных дорсопатиями за состояние своего здоровья представляется недостаточной (в частности, из-за их низкой информированности), что снижает эффективность медико-реабилитационных мероприятий. Для коррекции подобной диспозиции целесообразно проведение включающих физическую реа-

билитацию и психотерапию специальных занятий, направленных на повышение ответственности (и информированности) больных за состояние своего здоровья.

Научная новизна исследования заключается в обосновании возможности повышения эффективности лечебно-профилактических мероприятий при дорсо-патиях за счет формирования ответственного отношения больных к состоянию своего здоровья. При этом диссертантом:

• Проведён анализ влияния социальных факторов на хронизацию и частоту обострений дорсопатий.

• Дана дескрипция отношений больных с дорсопатиями к состоянию своего здоровья и компаративное мнение врачей - специалистов по данной патологии (неврологов и нейрохирургов).

• Впервые на основе комплексного, медико-социального подхода, рассматривающего взаимоотношения "врач-больной" как коллегиальные, повышена информированность больных и степень их ценностного отношения к здоровью, включающая личную ответственность за его состояние.

• Впервые на этой основе для больных дорсопатиями создана мультимодальная программа, позволяющая улучшить качество лечебно-профилактической помощи больным, страдающим данной патологией.

Научная новизна исследования раскрывается в основных положениях, выносимых на защиту:

• В течение жизни дорсопатии диагностируются у 65-90% взрослого населения, что при склонности к хроническому течению с неблагоприятным прогнозом для выздоровления и пиком заболеваемости в трудоспособном возрасте обуславливает значительные социально-экономические потери для общества. В тоже время для больных с дорсопатиями характерна низкая ответственность за состояния своего здоровья со склонностью к экстернальности, что, в частности, проявляется в несоблюдении предписанных врачебных рекомендаций: большинство больных склонно к физическим перегрузкам и переохлаждению спины, половина больных не делает рекомендованных упражнений, треть не соблюдает рекомендаций относительно двигательного стереотипа и позных

положений; только для каждого четвертого больного ответственное отношение к здоровью включает отсутствие вредных привычек.

• Больные с дорсопатиями, в том числе и имеющие высшее образование, декларируют, но с трудом реализуют идею об индивидуальной ответственности за состояние своего здоровья и перекладывают её на врачей; отказ от индивидуальной ответственности за состояние своего здоровья выражается в пассивности и отчужденности по отношению к своему соматическому и душевному благополучию. Одна из ведущих причин пассивного отношения к здоровью (и недостаточной ответственности) кроется в недостатке необходимых знаний о способах его формирования, сохранения и укрепления (только четверть больных информированы относительно показанных им физических упражнений, двигательного стереотипа и позных положений; образовательный, гендерный и возрастной факторы не оказывают на это достоверного влияния).

• Практически все врачи, считая самих больных с дорсопатиями ответственными за состояние своего здоровья, отмечают преобладание у них экстернально-сти, что негативно сказывается на лечебно-реабилитационных мероприятиях (в частности, две трети врачей связывают обострения заболеваний с несоблюдением предписанных рекомендаций). 75% врачей к своим профессиональным обязанностям относят обучение больных бьггь здоровыми, но недостаточная информированность больных с частыми случаями их самолечения и несоблюдение предписанных рекомендаций свидетельствуют о том, что данная функция выполняется врачами в недостаточном объёме, что предполагает их активизацию в научении больных бьггь здоровыми (с повышением ответственности последних за состояние своего здоровья).

• Разработанная и апробированная авторская программа, включающая физическую реабилитацию и психотерапию, с предоставлением больным дорсопатиями информационных материалов, способствует повышению их ответственности за состояние своего здоровья и, соответственно, повышает эффективность медико-реабилитационных мероприятий, что делает целесообразным более широкое внедрение предложенного подхода в неврологическую практику.

Методологической базой работы явились принципы и методы социологии медицины, общенаучные методы исследования (системный подход, принципы исторического, компаративного и многофакторного анализа), а также методы конкретной социологии (анкетирование, формируемый эксперимент, включенное наблюдение, методы медицинской статистики).

Теоретическая и практическая значимость исследования. Эксплицированы возможные пути повышения ответственности больных с дорсопатиями за состояние своего здоровья, что позволяет улучшить их реабилитацию. Предложенная программа может применяться работающими с данным контингентом больных врачами - неврологами и нейрохирургами как в амбулаторных, так и в стационарных условиях.

Материалы исследования используются в лекциях и практических занятиях в Волгоградском государственном медицинском университете; внедрены в неврологическое отделение Областной клинической больницы № 1 и ортопедическое отделение МУЗ "Городская клиническая больница № 3" г.Волгограда.

Апробация работы проведена на заседании Проблемной комиссии "Социология медицины, общественное здоровье и здравоохранение" ВолГМУ 24 марта 2006 г. (протокол № 2). Результаты диссертации представлялись и обсуждались на научно-практических конференциях разного уровня (Волгоград, 20012006; Ставрополь, 2004, Ростов-на-Дону, 2005).

Структура и объем диссертации. Диссертация изложена на 121 страницах машинописного текста (без приложения) и состоит из введения, обзора литературы, четырех глав собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций, списка использованной литературы (166 отечественных и 23 зарубежных источников). Диссертация содержит 9 таблиц.

основное содержание работы

В состоящей из двух параграфов (§ 1.1. "Социальное и экономическое значение дорсопатий" и § 1.2. "Принципы терапии и профилактики дорсо-патий") главы 1 ("обзор литературы") отмечается, что в течение жизни у 6590% взрослого населения встречаются дорсопатии; их эпидемиологические и социально-экономические аспекты представлены во многих работах (Я.Ю. По-

пелянский, 1974-2003; И.П.Антонов, Г.Г.Шанько, 1981; ГЛЛукачер, 1985; JI.A. Богачева, ЕЛ.Снеткова, 1996; В.В.Алексеева, 2002; Е.В.Подчуфарова, 2003; П.Р. Камчатов, 2004; В.Д.Трошин, 2004; Д.Ромайн, 2003; Ю.М.Кауфман, 2005; JA. Turner, C.R.Chapman, 1981; G.MAronoff, 1989; N. Adams, D.N.Taylor, 1997; G. Waddel, 1998; G.E.Ehrlich, N.G.Knaltaev, 1999; D.Borenstein, 2000; X.Luo, R. Pietrobon, 2004 и др.)1.

Ответственность больных за состояние своего здоровья рассматривают Ю.ПЛисицын (1983); АЛГройсман (1997); В.Д.Менделевич (1998); Э.А.Фомин, Н.М.Федорова (1999); Н.Н.Авдеева с соавт. (2000); Е.П.Какорина (2000); В.М. Розин (2000); Б.Г.Юдин (2000); О.С.Васильева, Ф.Р.Филатов (2001); П.И. Сидоров, А.В.Парняков (2002); Г.С.Никифоров (2003); О.Н.Ефимова (2004); H.H. Мохнач (2004); К.Н.Хабибуллин с соавт. (2004); И.В.Журавлёва (2004); H.A. Агаджанян с соавт., (2005) и другие, однако они рассматривают эту проблему преимущественно в методологическом плане и не акцентируют внимание на ответственности собственно больных с дорсопатиями.

ЯЛОЛопелянский (1974-2003); ИЛ.Антонов, Г.Г.Шанько (1981); ГЛ. Лу-качер (1985); Г.Холл (1997), М.Ринтоул, Б.Вест (2003), АЛ.Тизул, ЮЛ. Воронков (2004), В.Д.Трошин (2004), J.Dequeker et al. (1999), затрагивая ответственность больных с дорсопатиями за состояние своего здоровья, тем, не менее, не предлагают мероприятий, направленных на повышение ответственности больных и не рассматривают их информированность как один из составляющих её факторов.

Проведенный аналитический обзор литературы позволил определить нерешенные задачи и обосновать необходимость и актуальность проведения работы.

Глава 2 "материалы и методы исследования": * Анкетирование 307 больных с дорсопатиями (представленными остеохондрозом позвоночника с клиническими проявлениями): в возрасте до 40 лет был 101 человек (32,9%), 40 лет и старше - 206 (67,1%); мужчин было 117 (38,1%), женщин - 190 (61,9%); начальное, среднее и средне специальное образование

1 Распространенность вертеброгенных заболеваний в Волгоградской области в 20032005 гг. составляла 8,9-10,2 на 1000 населения, заболеваемость - 5,1-5,3 на 1000 населения, что свидетельствует о неполном учете "официальной" статистикой данной патологии

было у 186 (60,6%), высшее - у 121 (39,4%); длительность заболевания до 5-ти лет была у 80 больных (26,1%), 5 лет и больше - у 227 (73,9%). 76 больных были также обследованы с помощью методики "Локус контроля" Дж.Роттера. • Анкетирование 203 неврологов и нейрохирургов Волгограда и области: 79 человек (38,9%) имели стаж до 10-ти лет; 124 (61,1%) - стаж в данной специальности 10 лет и более.

Из находившихся на лечении в неврологическом отделении Областной клинической больницы Волгограда больных с дорсопатиями были сформированы 2 группы по 43 человека (половой состав, возраст больных 1-й и 2-й групп, имеющиеся у них клинические проявления существенно друг от друга не отличались). Больным обеих групп проводились врачебное обследование, спондило-графия в 2-х проекциях, общие анализы крови и мочи, исследование крови на содержание сахара. С больными 1-й, основной группы, наряду с традиционным лечением медикаментозного и физиотерапевтического плана, проводились специальные занятия, основное из которых (в первые 2-3 дня после поступления) включало психокоррекционные мероприятия (поведенческую и рациональную психотерапию, освоение навыков аутотренинга и приёмов визуализации), обучение показанным физическим упражнениям, что подкреплялось дачей больному памятки, в которой были подробно изложены эти упражнения и рекомендации по ответственному отношению к своему здоровью, здоровому двигательному стереотипу; перед больными также ставилась задача осваивать данные упражнения в стационаре и выполнение этих рекомендаций контролировалось, разбирались непонятные вопросы, аргументировалась целесообразность продолжения выполнения этих упражнений и после выписки. С больными 2-й, контрольной группы, подобных занятий не проводилось и памятка им не давалась. Кроме "общего" клинико-неврологического обследования больным 1-й и 2-й групп до начала лечения и через 6 месяцев после лечения проводилось комплексное исследование, которое включало в себя визуальную аналоговую шкалу боли, зарекомендовавшей себя надежной и эффективной методикой у больных с дорсопатиями; комплексный болевой опросник, позволяющий оценить динамику боли и качества жизни больных с дорсопатиями; опросник Спилбергера-Ханина. Для

динамической оценки отношения к здоровью и использованию полученных рекомендаций больным 1-й группы была также разработана специальная анкета.

В главе 3 ("социальная ответственность больных с дорсонатиями за состояние своего здоровья"), анализируя личность в зеркале социологической теории, диссертант аргументирует, что одним из ключевых составляющих "ядра" личности является ответственность, которую в концептуальном плане надо рассматривать как отношение между кем-то или между кем-то и чем-то. Далее, исходя из существующей в литературе точки зрения (И.В .Журавлёва, 2004), диссертант показывает, что отношение индивида к своему здоровью характеризуется, в первую очередь, самооценкой здоровья, ценностью здоровья, удовлетворённостью состоянием здоровья и, особенно, деятельностью по его сохранению / укреплению. При этом многие факторы риска обострения дорсопатий определяются поведенческими паттернами, детерминированными ценностным отношением к своему здоровью, в том числе и степенью ответственности за него -следование врачебным предписанием, регулярное выполнение показанных физических упражнений, соблюдение принципов рационального питания и др. и именно практическая реализация указанных мероприятий, по мнению автора, свидетельствует об ответственном отношении к здоровью.

В главе 4 - "отношение больных с дорсопатиями к состоянию своего здоровья (по данным самооценок)" - приведены результаты анкетирования больных, среди которых собственную ответственность за состояние своего здоровья продекларировали 71,0% опрошенных (соответственно, почти каждый четвёртый больной не считал себя ответственным за состояние своего здоровья). Чаще всего собственную ответственность отмечали лица с высшим образованием (81,8% против 64,0% среди имеющих среднее образование), женщины (75,8% против 63,2% у мужчин), болеющие более 5-ти лет (75,3% против 58,7% среди болеющих менее 5-ти лет), в возрасте 40 лет и старше (74,8% против 63,4%). 48,9% респондентов отметили ответственность государства за здоровье больных, 36,1% - медицинских учреждений, в которые обращаются больные, и 29,0% - ответственность самих медицинских работников. Фактически, только треть опрошенных считала, что за здоровье больных ответственен институт ме-

дицины. Об определённом разочаровании в медицинской помощи болеющих более 5-ти лет (по сравнению с менее "стажированными" больными) свидетельствует то, что они реже связывают свои надежды с медицинскими учреждениями (33,9% против 42,5% у болеющих менее 5-ти лет) и реже возлагают ответственность за своё здоровье непосредственно на медицинских работников (25,5% против 38,7% соответственно), т.е. личный опыт заболевания способствует пониманию того, что ответственность за свое здоровье надо брать на себя.

Обращает на себя внимание маленький процент респондентов (7,2%) указавших на ответственность за здоровье больных медицинских страховых компаний. Это свидетельствует о том, что больные не верят в них и не ждут от них реальной помощи.

Ответственное отношение к своему здоровью подразумевает соблюдение врачебных рекомендаций - с этим больше согласны женщины, чем мужчины (55,8% и 39,3% соответственно), но более половины опрошенных больных не разделяют такой точки зрения и на эту позицию не влияют возрастной и тендерный факторы, продолжительность заболевания. Всего 25,1% респондентов расценили отсутствие вредных привычек как проявление ответственности за свое здоровье (чаще это отмечали женщины - 30,0% против 17,1% у мужчин). Соответственно, три из четырёх больных, отрицая это, фактически, отрицали собственную ответственность за своё здоровье. Избежание применения не рекомендуемых врачами способов и методов лечения считает проявлением ответственности за состояние своего здоровья только каждый 10-й больной с дорсопатиями, что соответствует широкому распространению самолечения вне зависимости от образования, возраста и пола.

Достаточно единодушны были бальные в том, что им нужно больше времени уделять своему здоровью - так считали 90,2%. Однако, на взгляд респондентов, заниматься укреплением здоровья им мешало, чаще всего, отсутствие времени (44,0%), причем если среди больных со средним образованием таких было 36,6%, то с высшим - 55,4%; возраст, продолжительность заболевания и гендерный фактор не влиял на эту позицию. Следующим по частоте упоминания называлось отсутствие материальных возможностей - так ответил каждый третий опрошенный (36,5%), причем чаще это были лица со средним образованием

(44,6% против 24,0% с высшим образованием) и в возрасте старше 40 лет (41,7% против 25,7%). Почти такое же количество респондентов (35,2%) выделили отсутствие силы воли как значимый для них фактор, препятствующий занятиям и укреплению здоровья. Чаще так отвечали люди с высшим образованием (45,4% против 28,5% со средним образованием); с продолжительностью заболевания до 5-ти лет (52,5% против 29,1% страдающих болью в спине больше 5-ти лет); женщины (45,3% против 18,8% у мужчин). Семейно-бытовые проблемы в качестве препятствия к занятиям указали 27,0%, чаще это указывали болеющие больше 5-ти лет лица и лица старше 40 лет. Каждый пятый больной (19,9%) считал, что заниматься укреплением здоровья ему мешает отсутствие знаний.

Следует отметить, что все эти факторы, названные респондентами, являются в значительной мере субъективными и объяснения ими своей бездеятельности в отношении укрепления здоровья достаточно убедительно (хотя и косвенно) говорят об отсутствии более чем у половины опрошенных больных ответственности за свое здоровье (при этом регулярные самостоятельные занятия по укреплению здоровья в качестве показателя ответственного отношения к здоровью отметили 40,1% больных, чаще это были лица с высшим образованием. Непосредственно самооценки больных дали схожие результаты: лишь 18,6% из них считали, что они ответственно относятся к состоянию своего здоровья, а больше половины респондентов (57,0%) признали, что они не ответственно относятся к состоянию своего здоровья.

Только 10,4% больных связали обострение своего заболевания с несоблюдением ими предписанных врачами рекомендаций, хотя об их явном несоблюдении свидетельствовало как то, что 27,0% больных с дорсопатиями часто поднимали чрезмерные тяжести, а 45,6% - периодически, так и то, что 33,5% часто переохлаждали шею и спину, а еще 43,0% - периодически.

43,0% респондентов связывали обострения заболевания с необходимостью выполнять тяжелую физическую работу, неблагоприятными погодными условиями (на эту позицию влияли образовательный и тендерный факторы, продолжительность заболевания). По мнению 33,5% больных обострения заболевания были обусловлены случайным стечением обстоятельств, то есть фактически ими заявлено, что обострения заболевания от них не зависят и, следовательно, про-

филактические мероприятия не имеют смысла. Обращает на себя внимание, что среди лиц с высшим образованием такую экстернальную позицию разделяли почти половина опрошенных (47,1%). Данные результаты свидетельствуют о том, что нельзя утверждать, будто более образованные люди лучше информированы о конкретных провоцирующих факторах и более склонны к здоровьесбере-гающему поведению. Каждый четвертый респондент (26,4%) связывал обострение заболевания с недостаточным лечением, особенно это было характерно для лиц в возрасте старше 40 лет (31,1% против 16,8% среди лиц до 40 лет) и для женщин (32,6% против 16,2% среди мужчин).

Лишь 14,7% больных отметили, что они хорошо знают упражнения, которые следует делать при заболеваниях позвоночника, в то время как 34,5% ответили, что они практически ничего не знают, а 50,8% знали частично. Даже среди лиц с продолжительностью заболевания больше 5-ти лет лишь 16,3% сказали о хорошем знании показанных им физических упражнений, а 31,0% практически не знали их. Поэтому не удивительно, что только каждый 10-й больной (9,8%) делал подобные упражнения практически каждый день (как рекомендуется для профилактики обострений), в то время как почти половина (47,5%) подобных упражнений практически не делала. Сходные результаты получены и при анализе когнитивных и поведенческих паттернов относительно правильных позных положений и здорового двигательного стереотипа, показанных больным с болями в спине и шее. 18,2% пациентов заявили, что они об этом хорошо знают, а 35,5% - что практически ничего не знают; 8,5% их соблюдали (по крайней мере, с их слов), а 39,1% практически не соблюдали. При этом больные с большей продолжительностью заболевания не отличались лучшей информированностью и также не выполняли назначенных профилактических мероприятий.

Подавляющее большинство больных (89,2%) посчитало полезным организовать занятия, посвященные профилактике обострений заболевания позвоночника, и лишь 1,0% был против (остальные затруднились ответить); за обеспечение их литературой по профилактике обострений болей в спине также высказалось подавляющее большинство респондентов (87,3%).

Тестирование с помощью методики Дж.Роттера подтвердило преобладание у опрошенных больных экстернального локуса контроля, который был диагно-

стирован у 63,2% (интернальный - у 26,3%); среднегрупповой балл по экстер-нальности был 13,2+0,6 против 9,8+0,5 по интернальности (р<0,001).

Диссертант резюмирует, что ценность здоровья для больных с дорсопатия-ми имеет приоритетное, но вне обострения какого-либо заболевания, не актуальное значение и многие из них с трудом принимают идею о личной ответственности. Соответственно, в большинстве случаев наблюдается пассивность и отчужденность по отношению к своему соматическому и душевному благополучию, а одна из ведущих причин пассивного отношения к здоровью (и недостаточной ответственности) кроется в недостатке необходимых знаний о способах формирования, сохранения и укрепления здоровья.

В главе 5. - "отношение больных с дорсопатиями к состоянию своего здоровья (оценки врачей)" - рассматривается позиция опрошенных специалистов, среди которых подавляющее большинство (88,2%) признало ответственность больного за состояние своего здоровья актуальной проблемой современной медицины. Также практически все опрошенные врачи (95,6%) считали самих больных ответственными за состояние своего здоровья. Далее называлось государство - 61,1%, причем стажированные врачи чаще своих более молодых коллег высказывались об ответственности государства за состояние здоровья людей (66,9% против 51,9%). Реже ответственными за состояние здоровья больных назывались медицинские работники - их назвали 50,7% респондентов, медицинские учреждения (в которые обращаются больные) - 32,5% и, реже всего, назывались медицинские страховые компании - их посчитали ответственными за состояние больных всего 14,8% опрошенных врачей, т.е., фактически, шесть из семи врачей считают, что эти новые для отечественного здравоохранения структуры не влияют на состояния здоровья населения (в частности, на состояние здоровья больных с дорсопатиями).

Как стажированные врачи, так и их более молодые коллеги были достаточно единодушны и по вопросу, как часто больные с дорсопатиями чувствуют себя жертвами, от которых ничего не зависит: 59,6% ответили, что это встречается достаточно часто и еще 35,0% - что периодически, иногда, т.е. 94,6% опрошенных врачей отметили преобладание экстернального локуса контроля у своих

больных и всего 3,9% посчитали, что подобная ситуация, когда больной чувствует себя жертвой, от которой ничего не зависит, встречается крайне редко.

На взгляд 72,4% врачей ответственно относятся к состоянию своего здоровья только отдельные больные, 64,0% респондентов отметили, что только отдельные больные выполняют врачебные предписания (влияние врачебного стажа на данные представления респондентов не было выявлено).

Соответственно, две трети опрошенных врачей (66,0%) связывали обострения заболеваний позвоночника у своих больных с несоблюдением предписанных рекомендаций (врачи со стажем до 10-ти лет чаще своих более стажирован-ных коллег отмечали подобную закономерность: 72,2% против 62,1%). Среди других причин обострений назывались погодный фактор - 30,9%, случайное стечение обстоятельств - 15,3% и недостаточное лечение - 22,7% (причем врачи со стажем 10 лет и более чаще своих менее стажированных коллег отмечали недостаточность лечения - 28,2% против 13,9%).

В данном контексте несомненный интерес представляет то, что имеющие остеохондроз позвоночника врачи при его клинических обострениях сами не достаточно выполняли те рекомендации, которые они давали своим больным: 11,0% респондентов отметили, что подобные рекомендации они практически полностью не выполняют, 77,3% - что выполняют частично и лишь 11,7% - что выполняют полностью, т.е. опрошенные врачи сами недостаточно ответственно относятся к состоянию своего здоровья. Естественно, что отсутствие личной убеждённости в необходимости соблюдения рекомендаций (и соответствующий собственный негативный пример) снижает эффективность профилактической деятельности этих врачей.

В большинстве случаев опрошенные врачи отмечали лишь частичную информированность больных (среди врачей со стажем до 10-ти лет - 59,5%, среди их более стажированных коллег - 67,0%), а о полной информированности говорилось значительно реже (27,8% и 16,9% соответственно).

Одним из результатов недостаточности/неправильности знаний больных является частое лечение не рекомендованными врачами способами и средствами. Подобное поведение у своих больных отметили 85,2% врачей, причем на взгляд 69,9% опрошенных результаты подобного самолечения чаще дают отри-

цательные результаты, нежели положительные и на взгляд еще 5,9% дают исключительно отрицательные результаты. Следовательно, 75,8% врачей отметили негативные эффекты самолечения, которое несовместимо с ответственным отношением к здоровью.

При этом 74,4% неврологов и нейрохирургов согласились с тем, что в настоящее время лечащий врач, наряду с постановкой диагноза и назначением лечения, должен и учить больного быть здоровым. Однако каждый четвертый врач не считал это своей задачей и, фактически, не был ориентирован на профилактику обострений дорсопатий у больных. Косвенно подтверждает такую позицию значительной части опрошенных врачей и то, что половина из них (52,2%) не считала нужным объяснить родным больных целесообразность ограничения определенных видов деятельности больного.

Большинство опрошенных специалистов считали, что они рассказывают больным о профилактике обострений остеохондроза позвоночника либо достаточно подробно, полно, либо скорее полно, чем кратко (такие представления имелись у 77,2% врачей со стажем до 10-ти лет и у 84,7% - со стажем 10 лет и более). Соответственно, лишь отдельные респонденты (2 человека; 1,0%) отметили, что они достаточно кратко рассказывают об этом больным, т.к. больные могут неправильно понять их; еще 17,3% информировали своих больных скорее кратко, чем полно.

94,6% опрошенных неврологов и нейрохирургов посчитали целесообразными занятия с больными, посвященные важности выполнения профилактических мероприятий при заболеваниях позвоночника (с подробным информированием об этих мероприятиях), а также повышению ответственности больных за состояние своего здоровья, т.к. необходимость последнего (повышения ответственности больных за своё здоровье) отметили 99,0% врачей.

Таким образом, подавляющее большинство опрошенных неврологов и нейрохирургов считает, что больные с дорсопатиями недостаточно ответственно относятся к состоянию своего здоровья, что способствует обострениям и, соответственно, хронизации данного заболевания. Также необходимо отметить лишь около 75% врачей продекларировали в качестве своей профессиональной обязанности обучение больных бьггь здоровыми, но недостаточная информирован-

ность больных с частыми случаями их самолечения свидетельствует о том, что данная функция выполняется в недостаточном объёме. Это предполагает активизацию социального воздействия врачей в научении больных быть здоровыми с повышением ответственности последних за состояние своего здоровья.

В главе 6 ("катамнестические данные больных с дорсопатиями") приводятся результаты обследования больных 1-й и 2-й групп через 6 месяцев.

Среднегрупповая выраженность болевого синдрома уменьшилась в 1-й группе с 4,65+0,14 до 3,69+0,12 балла (р<0,001); во 2-й - с 4,53+0,13 до 4,16+0,12 балла (р<0,05). При этом в 1-й группе через 6 месяцев наблюдалась более выраженная редукция болевых проявлений, о чем свидетельствовал более низкий среднегрупповой показатель болей (3,69+0,12 в 1-й группе против 4,16+0,12 балла - во 2-й; р<0,01).

Представляется понятным, что у подавляющего большинства больных до начала лечения объём движений в спине был уменьшен (у 97,7% в 1-й группе и у 95,5% - во 2-й), а через 6 месяцев объём увеличился; более выраженная позитивная динамика наблюдалась у больных 1-й группы, где об увеличении объёма движений в спине можно было говорить у 38 человек (88,4%) против 34 (79,1%) во 2-й группе. Сходные данные были получены и при исследовании мышечного тонуса в мышцах спины: у подавляющего большинства больных до начала лечения тонус был увеличен (у 93,0% в 1-й группе и у 95,4% - во 2-й), а через 6 месяцев тонус уменьшился; более выраженная позитивная динамика наблюдалась у больных 1-й группы, где об уменьшении мышечного тонуса в мышцах спины можно было говорить у 38 человек (88,4%) против 34 (79,1%) во 2-й группе.

Через 6 месяцев после лечения относительно состояния при поступлении симптом натяжения Ласега (его первая фаза) увеличился в 1-й группе с 44,1+3,6 градусов до 64,8+2,1 градуса (р<0,001), во 2-й группе - с 43,3+3,4 до 57,8+ 2,4 градуса (р<0,01). Однако у больных 1-й группы данный показатель был лучше (64,8+2,1 против 57,8+2,4 градуса соответственно; р<0,05).

Встречавшийся практически у всех больных до лечения симптом Нери через 6 месяцев в обеих группах диагностировался реже, особенно в 1-й группе, где он имелся у 7 (16,2%) человек, в то время как во 2-й группе положительным данный симптом натяжения был у 16 (37,2%) больных.

Имевшаяся у большинства больных болезненность паравертебральных точек и точек Вале (у 88,4% как в 1-й, так и во 2-й групп) через 6 месяцев диагностировалась реже; более позитивная динамика наблюдалась у больных 1-й группы, где болезненность данных точек была у 9 человек (20,9%) против 18 (41,9%) во 2-й группе и, соответственно, в 1-й группе болезненность отсутствовала у 34 человек (79,1%) против 25 (58,1%) во 2-й. Болезненность миофасциальных триг-герных точек до начала лечения также имелась у подавляющего большинства больных - у 38 человек (88,4%) в 1-й группе и у 39 (90,7%) - во 2-й. Через 6 месяцев болезненность данных точек в обеих группах диагностировалась реже, но при этом положительные результатах чаще встречались в 1-й группе, где она была всего у 10 человек (23,3%) против 19 (44,2%) во 2-й группе; болезненность отсутствовала у 33 человек (76,7%) 1-й группы и у 24 (55,8%) - 2-й.

Через 6 месяцев после лечения в обеих группах индекс мышечного синдрома снизился: в 1-й группе с 11,7±0,1 балла до 7,1+0,1 (р<0,001), во 2-й - с 11,6+0,1 балла до 8,2+0,1 (р<0,001); при этом снижение в обеих группах было обусловлено практически за счет равномерного снижения всех его составляющих (тонуса и болезненности мышц, продолжительности болезненности, степени иррадиации болей при пальпации и выраженности спонтанных болей). Однако о более позитивной динамике у больных 1-й группы говорило то, что их среднегрупповой показатель индекса мышечного напряжения был ниже, чем во 2-й группе (7,1+0,1 балла против 8,2±0,1; р<0,001).

У больных как 1-й, так 2-й групп через 6 месяцев наблюдалась положительная динамика показателей болей и качества жизни. Так, уменьшилась актуальность и интенсивность боли за последнюю неделю: в 1-й группе с 3,9+0,4 до 2,6+0,3 балла (р<0,05), во 2-й группе - с 4,0+0,4 до 2,9±0,3 балла (р<0,05); можно говорить о более выраженном уменьшении данного негативного показателя в 1-й группе по сравнению с имеющимся во 2-й (2,6±0,4 против 2,9±0,3; р>0,05). Схожие результаты получены и при сравнении влияния боли на жизнь: в 1-й группе этот показатель снизился с 4,2+0,3 до 2,7+0,3 (р<0,01), во 2-й - с 4,4+0,4 до 3,2+0,3 (р<0,05); также можно отметить более выраженные позитивные изменения данного показателя в 1-й группе, который стал равняться 2,7±0,4 балла против 3,2+0,3 во 2-й (р>0,05). Отрицательное эмоциональное влияние умень-

шилось в 1-й группе с 4,5+0,3 до 2,7+0,2 балла (р<0,001), во 2-й группе - с 4,7+0,3 до 3,5+0,2 балла (р<0,01); при этом в 1-й группе через 6 месяцев после лечения данный показатель был достоверно ниже, чем во 2-й (2,7+0,2 против 3,5+0,2; р<0,01). Показатель возможности контролировать болевые ощущения (жизненный контроль) увеличился в 1-й группе с 3,2+0,3 до 4,2+0,3 (р<0,05); во 2-й - с 3,1+0,3 до 4,0+0,2 (р<0,05). Показатель поддержки значимого человека в обеих группах практически не изменился, что представляется достаточно понятным, учитывая то, что этот показатель отражает сложившуюся систему межличностных взаимоотношений, в первую очередь, семейных отношений и вряд ли можно ожидать его принципиального изменения за столь непродолжительное время.

В обеих группах до начала лечения среднегрупповые показатели тревожности были достаточно высокими, при этом как в 1-й, так и во 2-й группе более выраженной была ситуативная (реактивная) тревожность, что объясняется сложившейся ситуацией (обострение заболевания). Результаты исследования тревоги через б месяцев в 1-й группе показали снижение как личностной тревожности (с 43,1+0,8 до 40,6+0,7 балла; р<0,05), так и, особенно, ситуативной (с 47,1+0,7 до 41,4+0,6 балла; р<0,001). Во 2-й группе тревожность также снизилась, но изменения были менее выраженными и статистически недостоверными: личностная тревожность снизилась с 42,8+0,8 до 41,2+0,6 балла; ситуативная - с 46,9+0,8 до 44,9+0,7 балла. Соответственно, через 6 месяцев показатели ситуативной тревожности в 1-й группе были достоверно ниже, чем во 2-й (41,4+0,6 против 44,9+0,7; р<0,001). Подобные результаты представляются вполне понятными, исходя из более высокой клинической эффективности лечения больных 1-й группы.

Анкетирование больных 1-й группы спустя 6 месяцев также показало, что среди них 72,1% регулярно выполняли данные им рекомендации, еще 16,3% выполняли периодически, иногда и лишь 11,6% не выполняли. Представляется, что предложенный подход к информированию больных с активизацией их ответственности за состояние своего здоровья оказался достаточно эффективным -88,4% больных, с которыми проводились занятия и которым предлагалась памятка с необходимой информацией, стали более ответственно относиться к сво-

ему здоровью (в частности, больше уделять времени и собственных усилий по его поддержанию). .О возрастании ответственности за состояние своего здоровья свидетельствовало, в частности, и увеличение числа больных, считавших, что ответственное отношение к своему здоровью подразумевает:

* соблюдение врачебных рекомендаций относительно ограничения физических нагрузок, избежания переохлаждений, выполнения определенных (лечебных) физических упражнений и т.п.(95,3%; ранее так считали 49,5% больных);

* отказ от вредных привычек или значительное ограничение их (злоупотребления алкоголем, курения) - 83,7%; ранее таких лиц было 25,1%;

* контролирование своего веса и характера питания - 60,5% против 23,4%;

* избежание применения не рекомендованных врачами способов и методов лечения - 72,1% против 10,7%;

* понимание, в первую очередь, личной ответственности за состояние своего здоровья - 76,7% против 52,8%;

* регулярные самостоятельные занятия по укреплению своего здоровья (показанные физические упражнения, аутотренинг и др.) - 74,4% против 40,1%.

Подавляющее большинство опрошенных больных (86,0%) ответственным за своё здоровье стали считать того, кто осознаёт высокую меру личной ответственности за всё, что происходит с ним в жизни. Понимание данного факта тоже можно считать одним из положительных результатов примененного подхода. Также как позитивный факт следует рассматривать то, что у двух третей респондентов (65,1%) появилась или укрепилась уверенность в том, что они владеют ситуацией в отношении болей в спине в бытовых и профессиональных ситуациях (16,3% отрицали это и еще 18,6% затруднились оценить свой контроль). На взгляд 72,1% больных у них частота обострений и/или болей в спине уменьшилась из-за того, что они стали более ответственно относиться к имеющемуся у них заболеванию (16,3% отрицали это и 11,6% затруднились однозначно связать уменьшение частоты обострений и/или болей в спине с более ответственным отношением к имеющемуся заболеванию).

Таким образом, можно констатировать, что предложенные мероприятия способствуют повышению ответственности больных с дорсопатиями за состоя-

ние своего здоровья и, соответственно, повышают эффективность медико - реабилитационных мероприятий в отношении данного контингента больных. Вышеизложенное делает целесообразным более широкое внедрение авторского подхода в неврологическую практику.

В Заключении подводятся итоги проведенного исследования, намечаются перспективы дальнейших теоретических разработок и реализации конкретных мероприятий по решению обозначенной в диссертации проблематики.

выводы

• В течение жизни дорсопатии диагностируются у 65-90% взрослого населения, что при склонности к хроническому течению с неблагоприятным прогнозом для выздоровления и пиком заболеваемости в трудоспособном возрасте обуславливает значительные социально-экономические потери для общества. При этом большинство больных с дорсопатиями не соблюдают предписанные врачебные рекомендации: поднимают чрезмерные тяжести (76-91%), переохлаждают шею и спину (66-83%), не делают показанных им упражнений (40-52%), применяют нерекомендованные врачами способы и методы лечения (23-31%), не соблюдают рекомендаций относительно двигательного стереотипа и по-зных положений (33-43%), что свидетельствует об их низкой ответственности за состояние своего здоровья со склонностью к экстернальности.

■ Одна из ведущих причин пассивного отношения к здоровью (и недостаточной ответственности) кроется в недостатке необходимых знаний о нем, о способах его формирования, сохранения и укрепления при дорсопатиях (несмотря на хронический характер патологии с частыми обострениями только 13-29% больных считают себя информированными относительно возможностей своей реабилитации).

• Большинство врачей к своим профессиональным обязанностям относят обучение больных быть здоровыми, однако недостаточная информированность больных с частыми случаями их самолечения и несоблюдения предписанных рекомендаций свидетельствуют о том, что данная функция выполняется врачами в недостаточном объёме. Это предполагает активизацию деятельности врачей в научении больных быть здоровыми, тем более, что практически все врачи, считая самих больных с дорсопатиями ответственными за состояние

своего здоровья, отмечают преобладание у них экстернальности, что негативно сказывается на лечебно-реабилитационных мероприятиях (в частности, две трети врачей связывают обострения дорсопатий с несоблюдением предписанных рекомендаций).

• Реализация авторской программы, включающей физическую реабилитацию и психотерапию с предоставлением информационных материалов (разработанной диссертантом памятки) больным дорсопатиями, способствует повышению их ответственности за состояние своего здоровья и, соответственно, повышает эффективность медико-реабилитационных мероприятий в отношении данного контингента больных, что делает целесообразным более широкое внедрение предложенного подхода в неврологическую практику.

практические рекомендации

1. Для повышения знаний врачей (в том числе неврологов и нейрохирургов) относительно основных принципов поведенческой терапии в процессе обучения больных и убеждения последних, в системе последипломного этапа (в первую очередь, в интернатуре, а также в клинической ординатуре и на циклах тематического усовершенствования) предусмотреть учебную тему "Медицинская педагогика"; аналогичную тему включить также в программы последипломного повышения квалификации среднего медицинского персонала.

2. В "Журнале неврология и психиатрия им. С.С.Корсакова", "Неврологическом журнале", журнале "Практическая неврология" регулярно публиковать обзорные материалы о формировании ответственного отношения больных с наиболее распространёнными неврологическими заболеваниями к своему здоровью.

3. Переработать и дополнить посвященные дорсопатиям наглядные и печатные материалы медицинско-просветительной направленности в медицинских учреждениях с учетом выявленных особенностей интериоризации больными данной патологии.

4. При крупных поликлиниках (с числом посещений 800-1200 и более в смену) и/или неврологических отделениях стационаров целесообразна организация "Школ больных дорсопатиями", задачами которых будут, в том числе, обучение больных показанным им физическим упражнениям, здоровому двигательному стереотипу, проведение психокоррекционных занятий (в основу которых

может бьггь положен авторский вариант) и другие мероприятия, направленные на формирование индивидуально-активной копинг-стратегии во взаимодействии с лечащим врачом и ответственного отношения к состоянию своего здоровья.

В Приложении приведена разработанная диссертантом памятка для больных с дорсопатиями.

РАБОТЫ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИОННОГО ИССЛЕДОВАНИЯ:

Научные публикации в изданиях, рекомендуемых ВАК министерства образования и науки РФ:

1. Деларю В.В., Рыбак В.А., Бабушкин СЛ. Ответственность больных с дорсопатиями за состояния своего здоровья (в оценках врачей и пациентов) // Социология медицины. - 2006. - № 2. - С.31-35.

Статьи в журналах и материалы докладов на научно-практических конференциях:

1. Бабушкин СЛ. Особенности латерализованных форм вертеброгенных болевых синдромов // Мат. 59-й итоговой научной конференции студентов и молодых ученых. - Волгоград, 2001. - С.7.

2. Бабушкин СЛ. Информированность больных с неврологическими проявлениями остеохондроза позвоночника // Акт. проблемы современной ревматологии и кардиологии: Сб. научных работ. - Волгоград, 2004. - С. 10-11.

3. Рыбак В.А., Бабушкин СЛ., Деларю В.В. Ответственность больных с неврологическими проявлениями остеохондроза позвоночника за состояние своего здоровья (оценки врачей) // Социология медицины - реформе здравоохранения: Мат. Первой Всероссийской научно-практ. конф. - Волгоград, 2004. - С. 194-196.

4. Бабушкин СЛ. Формирование активной стратегии преодоления болей в спине у больных с неврологическими проявлениями остеохондроза позвоночника // Акт. проблемы современной ревматологии: Сб. научных работ. - Волгоград, 2005. - С.13-14.

5. Гапиенко М.С., Бабушкин СЛ. Психотерапевтический метод визуализации в комплексном лечении болей в спине // Областной клинической - 100: Научно-практический сборник. - Волгоград: Изд-во ВолГМУ, 2005. - С. 189-191.

6. Рыбак В.А., Бабушкин СЛ., Деларю В.В. Отношение к своему здоровью больных с дорсопатиями // Бюллетень Волгоградского научного центра РАМН и ABO. - 2005. - № 3-4. - С.82-84.

Бабушкин Сергей Яковлевич Ответственность больных с дорсопатиями за состояние своего здоровья

Автореферат диссертации

Формат 60x84/16 Бумага офсетная Гарншура Times New Roman Уел печ л 1,0 Уч-иэд. л 1,1. Тираж 100 экз

Волгоградский государственный медицинский университет. Издательство ВолГМУ 400049, Волгоград, ул. Рокоссовского, 1г

Актуальность темы. В последние десятилетия боли в спине приобрели характер эпидемии и стали одной из наиболее актуальных проблем здравоохранения практически во всех странах мира, т.к. в течение жизни они возникают у 70-90% населения и ежегодно отмечаются у 15-25%; в РФ число больных с болями в спине за 10 лет выросло с 7,7 до 11,2 миллионов, т.е. более чем на 40 % (П.Р.Камчатов, 2004). Поскольку пик заболеваемости дорсопатиями приходится на трудоспособный возраст и у 30% больных болезнь приобретает хронический характер с неблагоприятным прогнозом для выздоровления, то социально - экономические аспекты приобретают особую значимость (Я.Ю.Попелянский, 1989; Л.А.Богачева, Е.ПСнеткова, 1996; В.В.Алексеева, 2002; Е.В.Подчуфарова, 2003; П.Р.Камчатов, 2004; Ю.М.Кауфман, 2005; а\УасШе1, 1998; Б.Вогег^ет, 2000; ХХио, ЬШейюЬоп, 2004). В частности, в США ежегодно боль в спине является причиной более 14 миллионов обращений к врачу, более 100 миллионов потерянных рабочих дней и от 30 до 60 миллиардов долларов связанных с этим затрат (Д.Ромайн, 2003).

Соответственно, крайне актуальным становится вопрос повышения эффективности медико-реабилитационных мероприятий при дорсопатиях, в первую очередь, профилактика их обострений и хронизации. Поскольку многие факторы риска обострения дорсопатий определяются поведенческими паттернами (следование врачебным предписаниям, регулярное выполнение показанных физических упражнений, соблюдение принципов рационального питания и т.д.), детерминированным ценностным отношением к своему здоровью, то особое значение приобретает ответственность больного за состояние своего здоровья, особенно в отношении поведенческих факторов риска, способствующих развитию заболевания и его рецидиву, тем более, что происшедшие либерально-демократические изменения этико-правового регулирования медицинской деятельности способствуют возрастанию автономности больного и его права играть более активную роль в лечебном процессе.

Цель настоящей работы: эксплицировать социальный смысл ответственности больных с дорсопатиями за состояние своего здоровья как облигатного фактора, препятствующего хронизации заболевания, и предложить мероприятия, направленные на повышение ответственности больных с данной патологией.

Указанная цель исследования предопределила постановку и необходимость решения в диссертации следующих основных задач:

1. Изучить распространённость и социальные эффекты дорсопатий.

2. Проанализировать современное понимание ценностного отношения к здоровью и дать дефиницию ответственного отношения больных к состоянию своего здоровья.

3. Рассмотреть отношение больных с дорсопатиями к своему здоровью в контексте ответственности за его состояние и показать влияние социальных факторов на меру этой ответственности.

4. Выяснить представления врачей о самосохранительном поведении больных с дорсопатиями.

5. Предложить мероприятия, направленные на повышение ответственности больных за состояние своего здоровья и оценить их эффективность.

Объект исследования: больные с дорсопатиями.

Предмет исследования: социально-психологические аспекты поведения больных с дорсопатиями.

Гипотеза исследования. Эффективность лечебного процесса в значительной степени обуславливается ответственностью больного за своё здоровье, особенно в отношении поведенческих факторов риска, способствующих развитию / обострению заболевания. Последнее полностью относится к дорсопатиям, распространённость и социальная значимость которых в последние годы существенно возрастает. Многие факторы риска обострения заболевания определяются поведенческими паттернами, детерминированными ценностным отношением к своему здоровью, в том числе и степенью ответственности за него (следование врачебным предписаниям, регулярное выполнение показанных физических упражнений, соблюдение принципов рационального питания и т.д.). В то же время ответственность больных дорсопатиями за состояние своего здоровья представляется недостаточной (в частности, из-за их низкой информированности), что снижает эффективность медико-реабилитационных мероприятий. Для коррекции подобной диспозиции целесообразно проведение включающих физическую реабилитацию и психотерапию специальных занятий, направленных на повышение ответственности (и информированности) больных за состояние своего здоровья.

Научная новизна исследования заключается в обосновании возможности повышения эффективности лечебно-профилактических мероприятий при дорсопатиях за счет формирования ответственного отношения больных к состоянию своего здоровья. При этом диссертантом:

• Проведён анализ влияния социальных факторов на хронизацию и частоту обострений дорсопатий.

• Дана дескрипция отношений больных с дорсопатиями к состоянию своего здоровья и компаративное мнение врачей - специалистов по данной патологии (неврологов и нейрохирургов).

• Впервые на основе комплексного, медико-социального подхода, рассматривающего взаимоотношения "врач-больной" как коллегиальные, повышена информированность больных и степень их ценностного отношения к здоровью, включающая личную ответственность за его состояние.

• Впервые на этой основе для больных дорсопатиями создана мультимодальная программа, позволяющая улучшить качество лечебно-профилактической помощи больным, страдающим данной патологией.

Научная новизна исследования раскрывается в основных положениях. выносимых на защиту:

• В течение жизни дорсопатии диагностируются у 65-90% взрослого населения, что при склонности к хроническому течению с неблагоприятным прогнозом для выздоровления и пиком заболеваемости в трудоспособном возрасте обуславливает значительные социально-экономические потери для общества. В тоже время для больных с дорсопатиями характерна низкая ответственность за состояния своего здоровья со склонностью к экстернальности, что, в частности, проявляется в несоблюдении предписанных врачебных рекомендаций: большинство больных склонно к физическим перегрузкам и переохлаждению спины, половина больных не делает рекомендованных упражнений, треть не соблюдает рекомендаций относительно двигательного стереотипа и позных положений; только для каждого четвертого больного ответственное отношение к здоровью включает отсутствие вредных привычек.

• Больные с дорсопатиями, в том числе и имеющие высшее образование, декларируют, но с трудом реализуют идею об индивидуальной ответственности за состояние своего здоровья и перекладывают её на врачей; отказ от индивидуальной ответственности за состояние своего здоровья выражается в пассивности и отчужденности по отношению к своему соматическому и душевному благополучию. Одна из ведущих причин пассивного отношения к здоровью (и недостаточной ответственности) кроется в недостатке необходимых знаний о способах его формирования, сохранения и укрепления (только четверть больных информированы относительно показанных им физических упражнений, двигательного стереотипа и позных положений; образовательный, тендерный и возрастной факторы не оказывают на это достоверного влияния).

• Практически все врачи, считая самих больных с дорсопатиями ответственными за состояние своего здоровья, отмечают преобладание у них экстернальности, что негативно сказывается на лечебно-реабилитационных мероприятиях (в частности, две трети врачей связывают обострения заболеваний с несоблюдением предписанных рекомендаций). 75% врачей к своим профессиональным обязанностям относят обучение больных быть здоровыми, но недостаточная информированность больных с частыми случаями их самолечения и несоблюдение предписанных рекомендаций свидетельствуют о том, что данная функция выполняется врачами в недостаточном объёме, что предполагает их активизацию в научении больных быть здоровыми (с повышением ответственности последних за состояние своего здоровья). • Разработанная и апробированная авторская программа, включающая физическую реабилитацию и психотерапию, с предоставлением больным дорсопатиями информационных материалов, способствует повышению их ответственности за состояние своего здоровья и, соответственно, повышает эффективность медико-реабилитационных мероприятий, что делает целесообразным более широкое внедрение предложенного подхода в неврологическую практику.

Методологической базой работы явились принципы и методы социологии медицины, общенаучные методы исследования (системный подход, принципы исторического, компаративного и многофакторного анализа), а также методы конкретной социологии (анкетирование, формируемый эксперимент, включенное наблюдение, методы медицинской статистики).

Теоретическая и практическая значимость исследования. Эксплицированы возможные пути повышения ответственности больных с дорсопатиями за состояние своего здоровья, что позволяет улучшить их реабилитацию. Предложенная программа может применяться работающими с данным контингентом больных врачами - неврологами и нейрохирургами как в амбулаторных, так и в стационарных условиях.

Материалы исследования используются в лекциях и практических занятиях в Волгоградском государственном медицинском университете; внедрены в неврологическое отделение Областной клинической больницы № 1 и ортопедическое отделение МУЗ "Городская клиническая больница № 3" г.Волгограда.

Апробация работы проведена на заседании Проблемной комиссии "Социология медицины, общественное здоровье и здравоохранение" ВолГМУ 24 марта 2006 г. (протокол № 2). Результаты диссертации представлялись и обсуждались на научно-практических конференциях разного уровня (Волгоград, 2001-2006; Ставрополь, 2004, Росгов-на-Дону, 2005).

По материалам диссертации опубликовано 7 работ.

выводы

• В течение жизни дорсопагии диагностируются у 65-90% взрослого населения, что при склонности к хроническому течению с неблагоприятным прогнозом для выздоровления и пиком заболеваемости в трудоспособном возрасте обуславливает значительные социально-экономические потери для общества. При этом большинство больных с дорсопатиями не соблюдают предписанные врачебные рекомендации: поднимают чрезмерные тяжести (76-91%), переохлаждают шею и спину (66-83%), не делают показанных им упражнений (40-52%), применяют нерекомендованные врачами способы и методы лечения (23-31%), не соблюдают рекомендаций относительно двигательного стереотипа и позных положений (33-43%), что свидетельствует об их низкой ответственности за состояние своего здоровья со склонностью к экстернальности.

• Одна из ведущих причин пассивного отношения к здоровью (и недостаточной ответственности) кроется в недостатке необходимых знаний о нем, о способах его формирования, сохранения и укрепления при дорсопатиях (несмотря на хронический характер патологии с частыми обострениями только 13-29% больных считают себя информированными относительно возможностей своей реабилитации).

• Большинство врачей к своим профессиональным обязанностям относят обучение больных быть здоровыми, однако недостаточная информированность больных с частыми случаями их самолечения и несоблюдения предписанных рекомендаций свидетельствуют о том, что данная функция выполняется врачами в недостаточном объёме. Это предполагает активизацию деятельности врачей в научении больных быть здоровыми, тем более, что практически все врачи, считая самих больных с дорсопатиями ответственными за состояние своего здоровья, отмечают преобладание у них экстернальности, что негативно сказывается на лечебно-реабилитационных мероприятиях (в частности, две трети врачей связывают обострения дорсопатий с несоблюдением предписанных рекомендаций).

• Реализация авторской программы, включающей физическую реабилитацию и психотерапию с предоставлением информационных материалов (разработанной диссертантом памятки) больным дорсопатиями, способствует повышению их ответственности за состояние своего здоровья и, соответственно, повышает эффективность медико-реабилитационных мероприятий в отношении данного контингента больных, что делает целесообразным более широкое внедрение предложенного подхода в неврологическую практику.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Для повышения знаний врачей (в том числе неврологов и нейрохирургов) относительно основных принципов поведенческой терапии в процессе обучения больных и убеждения последних, в системе последипломного этапа (в первую очередь, в интернатуре, а также в клинической ординатуре и на циклах тематического усовершенствования) предусмотреть учебную тему "Медицинская педагогика"; аналогичную тему включить также в программы последипломного повышения квалификации среднего медицинского персонала.

2. В "Журнале неврология и психиатрия им. С.С.Корсакова", "Неврологическом журнале", журнале "Практическая неврология" регулярно публиковать обзорные материалы о формировании ответственного отношения больных с наиболее распространёнными неврологическими заболеваниями к своему здоровью. . ?

3. Переработать и дополнить посвященные дорсопатиям наглядные и печатные материалы медицинско-просветительной направленности в медицинских учреждениях с учетом выявленных особенностей интериоризации больными данной патологии.

4. При крупных поликлиниках (с числом посещений 800-1200 и более в смену) и/или неврологических отделениях стационаров целесообразна организация "Школ больных дорсопатиями", задачами которых будут, в том числе, обучение больных показанным им физическим упражнениям, здоровому двигательному стереотипу, проведение психокоррекционных занятии (в основу которых может быть положен авторский вариант) и другие мероприятия, направленные на формирование индивидуально-активной копинг-стратегии во взаимодействии с лечащим врачом и ответственного отношения к состоянию своего здоровья.