Автореферат и диссертация по медицине (14.00.13) на тему:Эффективность реабилитации больных цервикальной дорсопатией в бальнеологическом и грязевом санатории "Ключи"

На правах, рукописи

КОЧНЕВА ТАТЬЯНА ВЛАДИМИРОВНА

ЭФФЕКТИВНОСТЬ РЕАБИЛИТАЦИИ БОЛЬНЫХ ЦЕРВИКАЛЬНОЙ ДОРСОПАТИЕЙ В БАЛЬНЕОЛОГИЧЕСКОМ И ГРЯЗЕВОМ САНАТОРИИ «КЛЮЧИ»

14.00.13 - нервные болезни 14.00.51 - восстановительная медицина, лечебная физкультура и спортивная медицина, курортология и физиотерапия

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Пермь 2004

Работа выполнена в Государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Пермская государственная медицинская академия» Минздрава России и ЗАО «Санаторий Ключи» Пермской области.

Научные руководители:

заслуженный деятель науки РФ, доктор медицинских наук, профессор Шутов Александр Алексеевич, доктор медицинских наук, профессор

Владимирский Евгений Владимирович

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор Кравцов Юрий Иванович доктор медицинских наук Шибанов Сергей Николаевич

Ведущая организация:

Екатеринбургский медицинский научный центр профилактики и охраны здоровья рабочих промышленных предприятий.

нии диссертационного совета Д 208.067.01 при Государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Пермская государственная медицинская академия» Минздрава России по адресу: (614099 г. Пермь, ул. Куйбышева, 39)

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке медицинской академии (ул. Коммунистическая, 26)

Автореферат разослан 2004 года.

Учёный секретарь диссертационного совета, доктор медицинских наук

профессор Л. Е. Леонова.

Защита состоится « 19 » «

мая

» 2004 года в 10 час. на заседа-

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность исследования. Вертеброгенные заболевания нервной системы занимают одно из ведущих мест в ряду медицинских и социальных проблем.

Это положение обусловлено чрезвычайной распространённостью их в популяции, частотой временной утраты трудоспособности и, следовательно, большими экономическими потерями (Г.А.Иваничев, 1997). В дегенеративно-дистрофический процесс, формирующий вертеброгенную патологию, обычно в той или другой степени вовлекаются все анатомо-физиологические составляющие позвоночно-двига-тельного сегмента (ПДС): межпозвонковые диски, дугоотростчатые суставы, связки и мышцы. По преимущественному развитию дегенеративно-дистрофического процесса выделяют вертеброгенные заболевания поясничного, грудного и шейного отделов. Цервикальная дорсопатия по своей частоте не уступает поясничной, что объясняется чрезвычайной подвижностью шейного отдела позвоночника ввиду большей, чем в пояснице, степеней его свободы.

Клинически вертеброгенные дорсопатии характеризуются хроническим с рецидивами течением. При этом они проявляются в основном двумя патогенетическими вариантами клинических симптомов: компрессионными, обусловленными обычно дискорадикулярным и дисковаскулярным (а на шейном уровне и дискоспиналь-ным) конфликтом, и рефлекторными, в происхождении которых лежит ирритация болевой импульсации из ПДС («орган» - донор) через синувертебральный нерв Люшке на иннервационно связанные с ним - «органы-мишени» - мышцы, сосуды и брадитрофные (с низким уровнем обменных процессов) ткани суставов, сухожилий, связок (ГА. Акимов и М.М. Одинак, 2000 и др.).

Богатая вегетативная иннервация тканей шеи, представленная ганглиями пограничного симпатического ствола, постганглионарными волокнами в шейном и плечевом сплетениях, симпатическими периартериальными сплетениями сонных и вертебральных артерий, обусловливает чрезвычайно выраженный клинический полиморфизм наиболее часто встречающихся рефлекторных синдромов церви-кальной дорсопатии. Включение в симптомокомплекс цервикальной дорсопатии церебральных ангиодистонических нарушений, нередко формирующих явления хронической мозговой сосудистой недостаточности в вертебрально-базилярной системе, а также болевая ирритация из шеи в направлении церебральных структур, могут обусловить развитие эмоционально-волевых феноменов, которые в сочетании с полиморфизмом надсегментарных вегетативных дисфункций способны проявить себя психовегетативным синдромом (A.M. Вейн и О.А. Колосова, 1981; Н.С. Горбатовская и А.Д. Соловьёва, 1986; В.И. Шапкин и А.Г. Косов, 1988; И.И. Великанов, 1994). Следует признать, что особенности психовегетативных отношений при цервикальной вертеброгенной дорсопатии изучены недостаточно.

Несмотря на многочисленные работы, посвященные лечению цервикальной дорсопатии (В. А. Карлов, Я.Ю. Попелянский, 1989; И. С. Ролик, 1997; А. С. Иванова, В. А. Печёнкин, 1997; А. А. Петрищев, 1998; Е. В. Голубев, 1999; и др.), актуальным остается изучение различных лечебных факторов, среди которых особое место занимают традиционные немедикаментозные методы терапии. Санаторно-курортному лечению, вне всякого сомнения, принадлежит одно из ведущих мест в системе реабилитационных мероприятий. Высокая эффективность санаторно-курортного этапа реабилитации при вертеброгенной патологии нервной системы доказана многими исследованиями (Т.В. Хутиев, 1987; Р.Е. Муравлёва, 1995; В.М. Боголюбов и Г.Н. Пономаренко, 1996; Н.М. Самутин. 1997 и др.У

РОС НАЦИОНАЛЬНАЯ БИБЛИОТЕКА

Лечение больных с вертеброгенной патологией давно ведётся на курорте «Ключи», который после структурной реорганизации последних лет имеет статус ЗАО «Санаторий Ключи». Он находится в Суксунском районе Пермской области. Располагая уникальными бальнеологическими и грязевыми факторами, санаторий успешно функционирует в течение почти 180 лет - с 1826 года. Более половины больных, проходящих в нём реабилитацию, составляют пациенты с вертеброгенной патологией нервной системы. Врачебная эмпирическая практика показала достаточно высокую эффективность лечебных факторов курорта при разных заболеваниях, в том числе в реабилитации больных с вертеброгенной неврологической патологией. Однако целенаправленных исследований по изучению эффективности воздействия бальнеогрязевых факторов санатория «Ключи» и научного анализа их конкретных саногенетических механизмов у больных с синдромами цервикаль-ной дорсопатии не проводилось.

Целью настоящей работы является оценка эффективности лечебных факторов (грязевых аппликаций и сульфидных ванн) санатория «Ключи» при рефлекторных синдромах цервикальной дорсопатии.

Задачи исследования.

1. Представить клиническую характеристику рефлекторных синдромов больных цервикальной дорсопатии, поступающих в санаторий, с обращением специального внимания на выраженность болевого синдрома до лечения и после курса санаторно-курортной реабилитации.

2. Исследовать некоторые показатели психологического статуса больных цервикальной дорсопатией до лечения и их изменение после курса реабилитации в санатории «Ключи».

3. Изучить функциональное состояние вегетативной нервной системы больных цервикальной дорсопатией до лечения и его динамику после курса санаторно- курортной реабилитации.

5. Оценить у больных рефлекторными синдромами цервикальной дорсопатией непосредственную эффективность курса грязевых аппликаций и сульфидных ванн санатория «Ключи», его переносимость больными и зарегистрировать возможное осложнение.

Научная новизна исследования. Впервые у больных с рефлекторными синдромами цервикальной дорсопатии проведено комплексное изучение функционального состояния надсегментарного отдела вегетативной нервной системы (ЛРК), с констатацией полиморфных клинических проявлений заболевания до лечения и после курса бальнеогрязетерапии в условиях бальнеологического санатория «Ключи».

Показано, что до лечения у больных цервикальной дорсопатией имел место умеренной интенсивности (по ВАШ боли) ирритативный болевой синдром, который сочетался с отчётливыми (по данным психометрических тестов) эмоционально-личностными нарушениями и со стойко выраженными (по данным клинико-экспериментальных проб и кардиоинтервалографии) вегетативными дез-регуляторными расстройствами, формирующими синдром вегетативной дистонии (психовегетативный синдром, синдром дезадептации).

После курса лечения, базисными факторами которого явились сероводородные ванны и грязевые аппликации, наблюдался отчётливый непосредственный терапевтический эффект, заключающийся в снижении интенсивности болевого синдрома и обусловленных им нейроортопедических симптомов заболевания,

выраженности эмоционально-личностных нарушений, клинических проявлении вегетативной дистонии и в увеличении адаптационных возможностей больных.

В работе дано обоснование саногенетического эффекта курса бальнеогрязе-лечения у больных с полиморфными рефлекторными синдромами цервикальной дорсопатии, который связывается с оптимизирующим влиянием природных физических факторов санатория «Ключи» на функциональное состояние адаптационных систем организма, в частности на структуры лимбико-ретикулярного комплекса и ноцицептивную систему мозга.

Практическая значимость работы. Саногенетически обоснованная баль-неогрязетерапия рефлекторных синдромов цервикальной дорсопатии выводит санаторно-курортную реабилитацию больных с данной патологией в санатории «Ключи» из эмпирически известной в научно доказанную, что позволяет широко рекомендовать направление больных не только в данное санаторное учреждение, но и в другие санатории и курорты, имеющие аналогичные лечебные бальнеогрязевые факторы.

Показано, что в процессе лечения больных с рефлекторными синдромами цервикальной дорсопатии в условиях бальнеогрязевого санатория следует проводить клинический мониторинг интенсивности болевого синдрома с использованием ВАШ боли, а также характера психовегетативного реагирования больных с обращением особого внимания на уровень тревожности для своевременной коррекции курса терапии.

Исследованием показано также, что терапевтический эффект при цервикальной дорсопатии в условиях санаторно-курортного учреждения следует оценивать не только и не столько по динамике интенсивности болевого синдрома, но и по психометрическим показателям регресса эмоционально-личностных расстройств и оптимизации клинико-экспериментальных проб, тестирующих степень вегетатив-но-дистонических нарушений, существенно определяющих уровень восстановления адаптационных возможностей больных.

Положения выносимые на защиту.

1. Традиционно применяемый в условиях санатория «Ключи» курс маломинерализованных сероводородных ванн и аппликаций иловой сульфидной грязи саногенетически обоснован и может считаться базисным для лечения больных цервикальной дорсопатией.

2. Курс санаторного бальнеогрязелечения существенно снижает интенсивность ведущего клинического проявления цервикальной дорсопатии - болевого синдрома и облегчает ассоциированные с ним нейроортопедические симптомы заболевания.

3. После курса бальнеогрязетерапии в санатории значительно уменьшаются объективные и субъективные симптомы вегетативной дистонии и повышаются адаптационные возможности больных цервикальной дорсопатией.

Апробация работы и внедрение в практику. Основные положения работы доложены на научно-практических конференциях, посвященных 170 и 175-летию санатория «Ключи» (сентябрь, 1996; октябрь, 2001), на региональной научно-практической конференции, посвященной 40-летию санатория «Металлург» (Ижевск, 1998), на 8 съезде неврологов Пермской области (май, 2003), на межрегиональной научно-практической конференции «Актуальные проблемы курортологии» (Ключи, март, 2004), на научной сессии ГОУ ВПО «ПГМА МЗ» РФ (Пермь, апрель, 2004).

По теме диссертации опубликовано 9 печатных работ.

Результаты исследования внедрены в практику работы санатория «Ключи» Пермской области. Они используются в учебном процессе на кафедрах неврологии лечебного факультета и факультета усовершенствования врачей, а также на кафедре факультетской терапии с курсом клинической фармакологии, физиотерапии и традиционных методов лечения ГОУ ВПО «Пермская государственная медицинская академия» Минздрава России.

Структура и объём диссертации. Диссертация состоит из введения, обзора литературы, 4 глав собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций, списка литературы, который включает 146 отечественных и 39 зарубежных публикаций. Общий объём работы составляет 149 страниц, в том числе страниц собственно текста. Работа иллюстрирована 30 таблицами, 11 рисунками, 5 выписками из историй болезни.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ.

Материал и методы обследования больных.

Работа основана на данных обследования 62 больных с различными рефлекторными синдромами деформирующей цервикальной дорсопатии вне обострения или в стадии умеренного обострения, находившихся на лечении в санатории "Ключи. Среди них были 53(85,5%) женщины и 9(14,5%) мужчин, возраст которых варьировал от 26 до 67 лет, средний возраст составил 44,6 года. У 52 человек работа связана с умственной деятельностью и нервно-психическим напряжением профессионального труда, 7 человек занимались физическим трудом, 3 больных - неработающие пенсионеры.

Длительность заболевания к моменту обследования была от 1 года до 20 лет, составив в среднем 6,9 года. До 5 лет болели 32 человека, от 6 до 10 лет - 23, свыше 10 лет - 7. Заболевание манифестировало в возрасте до 30 лет у 10 человек, после 30 лет-у 52. Частота обострений заболевания варьировала в широких пределах и составила до двух в год у 49, свыше двух - у 9; почти постоянное чувство «усталости» и боли в шее были у 4 человек.

Ведущие клинические симптомы цервикальной дорсопатии сформировали 5 фупп невропатологических симптомокомплексов. При их аттестации руководствовались характеристиками, предлагаемыми для каждого синдрома в известных руководствах по вертеброневрологии (А.Ю. Попелянский, 1991; Н.М.Жулев, Ю.Д. Бадзгарадзе и С.Н. Жулев, 1999), а также описаниями в монографиях и статьях последнего десятилетия (В.П. Веселовский, М.К. Михайлов и О.Ш. Самитов, 1990; А.Н. Белова, 2000).

По преобладающей симптоматике выделены следующие рефлекторные синдромы: комплексный регионарный болевой синдром (КРБС) - 21 больной, мышечно-тонический - 16,. нейродистрофический - 11, нейрососудистый - 10, цервикалгии - 4.

Дизайн обследования больных включал сбор анамнестических сведений, классическое клинико-неврологическое с элементами нейроортопедического обследование, оценку интенсивности боли по 10-балльной визуальной аналоговой шкапе (ВАШ), изучение функционального состояния вегетативной нервной системы с использованием специальных опросников, разработанных Республиканским центром вегетативной патологии (1997), а также компьютерной кардиоинтерва-лографии с анализом кардиоинтервалограмм и применением функциональных проб на вегетативную реактивность и вегетативное обеспечение деятельности.

Эмоциональная сфера исследовалась с помощью теста «Жизненных событий и изменений», теста Спилбергера-Ханина для выявления уровня реактивной и личностной тревожности.

Группу контроля, обследованную в том же объёме, составили 20 практически здоровых лиц аналогичного возраста.

Больные обследовались до лечения и после курса санаторно-курортного лечения, который включал 8-10 маломинерализованных сероводородных ванн (минерализация - 3,7 мг/л, содержание сероводорода -1 20 мг/л, температура 36-37 градусов, экспозиция - 10 минут), аппликации иловой сульфидной грязи на область тыла шеи, плечевого пояса, иногда на верхние конечности (температура 38-42 градуса, экспозиция - 15 минут), 8-10 процедур массажа и лечебную физкультуру. В середине курса лечения с целью врачебного контроля также регистрировались выраженность болевого синдрома вегетативные пробы и психологические тесты.

Для оценки полученных результатов использовали параметрические и непараметрические методы статистической оценки клинических и экспериментальных данных. Статистический анализ проводили на персональном компьютере с применением статистической программы.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ.

Анализ жалоб 62 больных показал, что при поступлении в санаторий практически у всех из них имели место боли различной интенсивности с локализацией преимущественно в шейном отделе, плечевом поясе и верхних конечностях. Состояние без боли на момент первичного обследования констатировано у 4 человек (табл.1). Максимально (10 баллов) оценивали выраженность боли 3 человека. Наиболее часто (18 чел.) больные оценивали боль как слабо (в 3 - 4 балла) выраженную. Боли умеренной и довольно сильной интенсивности (5-9 баллов) испытывали 29 человек. У 32 из 62 человек самооценка боли была в пределах 5-10 баллов. При этом субъективная самооценка боли ярче проявлялась у женщин, у которых спектр балльных оценок преобладал в диапазоне 3-10 баллов. Болевой синдром был наиболее выражен у больных с нейродистрофическим синдромом (средний балл 6,0) и КРБС) (средний балл 5,7). У 3 больных КРБС определялась максимальная интенсивность (10 баллов) боли, из 11 человек с нейродистрофическим синдромом у 8 боль оценивалась в диапазоне 5 - 8 баллов. У 10 больных с нейрососудистым синдромом самооценка боли характеризовала также среднюю интенсивность (4,6 балла) боли у этих больных. У 16 больных с мышечно-тоническим синдромом средний балл 4,0 характеризовал также умеренную интенсивность боли.

Таблица 1.

Характеристика болей (по ВАШ) у больных с различными синдромами церви-кальной дорсопатии до лечения

невропатологические синдромы

КРБС мышечно- нейродист- нейро- церви- всего

баллы тони- рофическй сосудистый калгии -

ческии

п=21 п=16 п=11 п=10 п=4 п=62

0 - - - - 4 4

1 - 1 - - 1

2 - 5 1 1 7

3 5 2 - 2 9

4 3 2 2 2 9

5 6 1 1 2 10

6 - 2 2 2 6

7 - 2 1 - 3

8 3 1 4 1 9

9 1 - - - - 1

10 3 - - - - 3

средний 5,7 4,0 6,0 4.6 0 -

Исследование состояния вегетативной нервной системы показало, что при поступлении в санаторий вегетативная дисфункция имела место практически у всех (56 человек) больных. Оценка вегетативных проявлений по «Вопроснику для выявления признаков вегетативных изменений» в среднем составила 34,8 ±1,7 балла (рис.1), а по данным «Схемы исследования для выявления признаков вегетативных нарушений» - 32,7 ±1,9 балла (рис.2), что достоверно (р < 0,01) отличалось от данных контрольной группы (соответственно 20,4 ± 2,7 и 20,0 ± 1,8 балла). Субъективная болезненная оценка своего состояния по «Вопроснику» оказалась выше в фуппе больных с КРБС - 36,9 ±3,2 балла.

со из

Т»- ■ч- СО. -н ст—' СО ю-о юТ см» СО 5 СО' 32,8± 4,59

30,5 ±2,87

СП. СО ю-ю СМ-

О»* «V: -н. аз СО' 3 м" 44 Г— СО СМ

СО) « ■Н! о> 05 СО!

20,4± 2,67 20,4± 2,67 го,4± 2,67 20,4± 2,67 СО а*- О!.' •Н: со» 20,4 ±2,67

со со-

КРБС (п=21) нейросо-судистый синдром (п=10) нейродист-рофический синдром (п=11) мышечно-тоническии синдром (п=16) цервикал- ГИИ (р< 0.05) (п=4)

- контрольная группа до лечения - после лечения

Рис.1. Субъективная оценка (в баллах) своего состояния (по данным «Вопросника») больными с рефлекторными синдромами цервикальной дорсопатии до и после курса бальнеогрязетерапии.

Практически аналогичная ситуация отмечалась до лечения при объективной оценке вегетативного статуса поданным «Схемы»: наибольшее количество баллов выявлено у больных с КРБС, наименьшее - в группе больных с цервикалгиями, при этом показатели этих групп достоверно (р < 0,05) отличались от показателей других групп (рис.2).

-

СЧ~1 441 0О1 СО- 25 ±1,99

о: 1П1 28,3 ± 4,6 со, 20 ±1,83 счх счГ* 44* СО СМ»

20 ±1,83 20 ±1,83 от 20 ±1,83 20 ± 2,81 20 ±1,83 СОЕ ■н а ' СМ» 1 — л 20,5 ±1,84

со 18,4 ± 2,46 18,8 ±2,55

КРБС (п=21) нейросо-судистый синдром (п=10) нейродист-рофичес-кий синдром (п=11) мышечно-тонический синдром (п=16) цервикалгии (п=4)

- контрольная группа - до лечения - после лечения

Рис.2. Объективная оценка (в баллах) вегетативных нарушений (по данным «Схемы») у больных с рефлекторными синдромами цервикальной дорсопатии до и после курса бальнеогрязетерапии.

Чаще всего больные предъявляли жалобы (по «Вопроснику») на нарушение сна, головные боли, онемение кистей, стоп, снижение работоспособности, покраснение или побледнение лица. Выявилась повышенная тревожность, раздражительность, плохая переносимость низких или, чаще, высоких температур (бани, сауны), метеозависимость.

При объективном анализе вегетативных проявлений (по «Схеме») у больных всех фупп при поступлении превалировала плохая переносимость жары, метеозависимость и повышенная тревожность, а у больных с мышечно-тоническим синдромом ещё и склонность к мышечным спазмам и изменению окраски кожных

10

покровов.

Объективное исследование вегетативной нервной системы с использованием клинико-экспериментальных проб с регистрацией КИГ в группе больных в целом показало, что при поступлении в санаторий у больных с рефлекторными синдромами шейной дорсопатии имелась вегетативная дисфункция с преобладанием в покое симпатического тонуса (табл. 2). Вегетативная реактивность и вегетативное обеспечение деятельности были изменены в том же направлении, как и в контроле, т. е. отмечалась нормальная вегетативная реактивность (снижался ИН и увеличивался! АХ), имели место недостаточное вегетативное обеспечение умственной деятельности (снижался ИН и увеличивался ДХ) и избыточное - физической в ортопробе (прирост ИН в группе больных значительно превышал прирост его в контрольной группе).

Таблица 2.

Некоторые показатели КИГ у больных с рефлекторными синдромами цервикальной дорсопатии до лечения.

показатели вегетативный тонус(покоя) вегетативная реактивность в пробе Ашнера вегетативное обеспечение деятельности при умственной нагрузке вегетативное обеспечение деятельности при ортопробе

АХ (секунды) 138,0 ±10,5 170,0 ±15,9 192,0 ±12,8 127,0 ±15,2

контрольная 132,0 ± 14,5 168,0 ±26,3 230,0 ±26,1 158,0 ±23,2

АМо (%) 37,6 ± 2,3 36,9 ± 2,2 29,0 ±1,8 44,3 ±3,1

контрольная 33,9 ± 2,5 29,6 ±1,9 23,3 ±1,9 38,7 ± 5,3

ИН (усл. ед.) 347,0 ±78,3* 267,0 ±47,5 142,0 ±19,2 757,0 ±187,0

контрольная 206,0 ± 37,9 135,0 ±19,8 80,0 ± 14,3 258,0 ± 98,0

Примечание: * степень достоверности (р < 0,05)различий показателей

с данными группы контроля.

Наиболее высокий тонус симпатической нервной системы в покое определялся у больных с нейродистрофическим синдромом с последующим некоторым снижением его у больных с мышечно-тоническим и КРБС (табл.3).

В частности, ИН в покое у больных с нейродистрофическим синдромом равнялся - 831,0 ± 37,9 усл. ед., что достоверно выше (р < 0,01) по сравнению с его величиной в других группах наблюдений и группе контроля. Следовательно, у больных с наибольшей выраженностью болевого синдрома, до лечения отмечалась и наибольшая исходная напряжённость симпатической (адаптационной) активности вегетативной нервной системы. У больных с цервикалгиями имелась лишь тенденция к преобладанию исходной парасимпатикотонии: ИН оказался ниже, а АХ - выше, чем в контрольной группе, хотя и без значимой разницы.

Проба Ашнера (табл.4) показала уменьшение ДХ (122 ± 17,6 сек.) у больных с нейрососудистым синдромом. В других группах наблюдений произошло его увели-

11

чение (в большей степени мышечно-тоническим синдромом - 281 ±112 усл. ед.) и цервикалгиями (201 ± 115усл. ед.).

В фуппе больных с нейродистрофическим и комплексным регионарным болевым синдромом ИН, наоборот, уменьшился, как это имело место и в контрольной группе.

Таблица 3

Индекс напряжения (ИН, усл. ед.) у больных с рефлекторными синдромами цервикальной дорсопатии до лечения

синдромы покой проба Ашнера умственная нагрузка ортопроба

КРБС 234,0 ±52,1 196,0 ±43,3 117,0 ±27,1 227,0 ± 62,5

(п=21) 0=0,41 0=0,5 0=0,29

мышечно-тонический (п=16) 260,0 ± 90,6* 281,0 ±112 <2=0,60 128,0 ±31,2 0=0,46 568,0 ±239,0 0=0,20

нейро-дистрофический (п=11) 831,0 ±37,9* 313,0 ±150 0=0,16 225,0 ± 76,1 0=0,25 1440,0 ± 754,0 0=0,41

нейрососудистый (п=10) 221,0 ±65,5 368,0 ± 143 0=0,65 128,0 ±31.7 0=0,92 565,0 ±191,0 0=0,15

цервикалгии 122,0± 33.6* 201,0 ±115 115,0 ±61,8 248,0 ± 174,0

(п=4) 0=0,52 0=0,33 0=0,04

контрольная группа (п=20) 206,0 ± 37,9 135,0 ±19,8 80,0 ± 14,3 258,0 ± 98,0

Примечание: * достоверность различий (р< 0,01) показателей между группами больных и контрольной группой. Q- коэффициент ассоциации по отношению к контрольной фуппе (чем ближе показатель к единице, тем выше уровень

соответствия с контрольной группой).

Полученные данные свидетельствуют о наличии извращённой вегетативной реактивности у больных с нейрососудистым синдромом и тенденции к извращённой вегетативной реактивности у больных с мышечно-тоническим синдромом и цервикалгиями.

Исследование вегетативного обеспечения умственной деятельности (табл.3 и 4) показало, что у больных ДХ и ИН до лечения были изменены в том же направлении (уменьшение ИН и повышение ДХ), как и в контрольной группе. Это свидетельствует об активизации парасимпатического регулирования и указывает на недостаточность вегетативного обеспечения умственной деятельности как у обследованных больных, так и в контроле. Тем не менее, степень «отрицательного

12

прироста» достоверно (р < 0,01) наиболее выражена у больных с нейродистрофи-ческим синдромом.

Таблица 4.

Вариационный размах (ДХсек.) у больных с рефлекторными синдромами цервикальной дорсопатии до лечения

синдромы покой проба Ашнера умственная нагрузка ортопроба

КРБС (п=21) 128,0 ± 14,3 165,0 ±22,7 0=0,21 195,0 ±23,1 0=0,41 127,0 ±27,1 0=0,79

мышечно-тонический (п=16) 151,0 ±16,3 151,0± 28,2 0=0,42 213,0 ±27,1 0=0,13 125,0 ±26,3 0=0,6

нейродистрофический (п=11) 89,1± 16,9* 246,0 ±59,9 0=0,03 169,0 ±29,2 0=0,14 92,2 ± 30,8 0=0,23

нейрососудистый (п=Ю) 155,0 ±29,3 122,0 ±17,6 0=0,57 168,0 ±30,0 0=0,71 143,0±47,2 0=0,51

цервикапгии (п=4) 144,0 ±23,5 169,0±56,0 0=0,09 215.0 ±44,0 0=0,71 189,0 ±74,9 0=0,6

контрольная группа (п=20) 132,0 ± 14,5 168,0 ±26,3 230,0 ±26,1 158,0 ±23,2

Примечание: * достоверность (р< 0,05) различий показателя между группами больных и контрольной группой. О - коэффициент ассоциации по отношению к контрольной фуппе (чем ближе показатель к единице, тем выше уровень соответствия с контрольной фуппой

Результаты ортостатической пробы (табл. 3 и 4) больных до лечения показали, уменьшение ИН до 227 ± 62,5 усл. ед. у больных с КРБС и практически не изменённый (по сравнению с состоянием покоя) и в отличие от других групп ДХ, что свидетельствует о недостаточности вегетативного обеспечения физической деятельности. У больных с мышечно-тоническим и нейрососудистым синдромами прослеживалась тенденция к избыточному вегетативному обеспечению деятельности (по данным избыточного увеличения ИН на фоне снижения показателей ДХ). У больных с нейродистрофическим синдромом при избыточном вегетативном обеспечении в ортопробе происходило одновременное увеличение ДХ, какпоказа-теля активизации парасимпатического звена, что свидетельствует о дизрегуляции вегетативных систем адаптации.

Таким образом, итоговые данные показателей КИГ (табл.5) показывают, что до лечения у больных цервикальной дорсопатией в наблюдениях с особенно интенсивно проявленной болью имеет место исходная симпатикотония, а для больных с цервикалгиями и, соответственно, с лёгким болевым синдромом - повышение парасимпатического тонуса. Вегетативная реактивность при цервикальной дорсопатии остаётся относительно нормальной, и только у больных с нейрососудистым синдромом и мышечно-тоническим она извращенна. Практически у всех больных

13

с рефлекторными синдромами цервикальной дорсопатии отмечается недостаточность вегетативного обеспечения умственной активности, а при интенсивных, болевых синдромах - ещё и физической.

Таблица 5.

Результаты вегетативных проб у больных с рефлекторными синдромами цер-

викальной дорсопатии после лечения

синдромы вегетативный тонус вегетативная реактивность в пробе Ашнера вегетативное обеспечение умственной нагрузки вегетативное обеспечение в ортопробе

до лечения после лечения до лечения после лечения до лечения после лечения до лечения после лечения

КРБС симпати котония ¿симпа-тикото-нии норма льная извра щённая недостаточное недо-ста-точное недо-статоч ное нормаль ное

мышеч-но-тони-чес-кий симпати котония |симпа-тикото-нии извра щён-ная норма льная недостаточное недо-ста-точное тенденция к избыточному нормаль ное

нейро-дист рофи ческий симпати котония |симпа-тикото-нии норма льная норма льная недостаточное недо-ста-точное тенденция к избыточному тен-ден ция к избы-точ ному

нейро сосу-дис-тый симпати котония сохраняется симпати котония извра щёчная извра щённая, но в < степени недостаточное недо-ста-точное тенденция к избыточному нормаль ное

церви калгии парасим патико-тония парасим патико-тония норма льная извращённая недостаточное норма льное нормальное нормаль ное

Психометрическое тестирование больных с рефлекторными синдромами цервикальной дорсопатии выявило (по данным теста Спилбергера-Ханина) средний уровень (40 ±1,18 баллов) реактивной и высокий (49,9 ± 1,08 балла) личностной тревожности, что достоверно (р < 0 05) выше, чем в контроле (соответственно 33,5 ± 1,59 и 44 ± 1,55 баллов) Показатели теста «Жизненных событий и изменений» у больных оказались практически одинаковыми (р > 0,05) с контролем - 51,6 ± 8,41 и 53,1 ± 8,79 баллов соответственно. Рассмотрев психологические особенности больных в различных группах наблюдений (табл 6) можно констатировать отсутствие достоверной разницы между ними в уровнях тревожности и воздействия жизненных событий. Следует отметить лишь относительно более высокий уровень реактивной тревожности у больных с цервикалгиями

Таблица 6

Психометрические показатели больных с рефлекторными синдромами церви-кальной дорсопатии до и после курса лечения

синдромы тест Спилбергера - Ханина (баллы)

реактивная тревожность личностная тревожность жизненные события и изменения

до лечения после лечения до лечения после лечения до лечения после лечения

КРБС 39,6±1,77 37,5±1,51 51.4 ±1,33 48,6±1,58 76,3±21,8 53,6±14,2

мышечно-тонический 39,8±2,23 34,9±2,02* 48,7±2,63 45,3±2,51 37,4±8,18 34,5±7

нейро-дистрофический 40,5±3,07 36,3±2,57 47,7±2,77 46,5±2,77 28±9,72 19,4±6,7

нейро-сосудистый 36,7±2,98 33,512,32 50,6±3,22 49,4±3,99 44,8±9,81 34,1 ±7,23

цервикапгии - 49,3±5,94 35,3±2,39* 50,3±2,32 46,8±2,78 59,5±3,01 34±15,8*

Примечание: * р <0,05 - степень достоверности различий по отношению к

результатам, полученным до лечения.

Таким образом, у больных цервикальной дорсопатией независимо от характера рефлекторного невропатологического синдрома до лечения определяется средний уровень реактивной и высокий уровень личностной тревожности. Испытываемые жизненные события, по-видимому, не оказывают существенного патогенетического воздействия на характер клинических проявлений заболевания.

При цервикальной дорсопатии существенную роль в симптомообразовании рефлекторных проявлений заболевания играют, очевидно, симпатическая напряжённость и эмоционально-личностные (психологические) особенности больных. Оказалось, что чем выше тревожность больных с дорсопатией, поступивших в санаторий, чем больше «вегетативных» жалоб они предъявляют, и тем выше интенсивность болевого синдрома, тем в большем напряжении (симпатической активации) находится одна из адаптационных систем организма - вегетативная нервная система.

Курс лечения в санатории больные переносили хорошо. Осложнений и аллергических реакций не наблюдалось. Все они закончили полную трёхнедельную программу реабилитации.

После курса бальнеогрязелечения у больных с различными синдромами цервикальной дорсопатии значительно снизилась интенсивность ведущего симптома болезни - невропатической боли. Это проявилось в увеличении количества больных, оценивающих своё состояние как статус без боли - 29 человек, то - есть, если учесть 4 человек, начавших лечение без болевого синдрома, это произошло у 25 из 58. Практически, по данным ВАШ у больных (кроме 2 чел.) исчезли самые тяжёлые - (6 - 10 балльные оценки) боли, которые до лечения определялись 22 больными. Болевой спектр после лечения переместился в диапазон 1 -2 баллов (15 человек) и 3 -4 баллов (13 человек). При графическом изображении (рис.3) спектра балльной оценки интенсивности болевого синдрома после лечения отмечается выраженное

смещение шкалы боли в сторону меньших величин. Со снижением интенсивности болей увеличивалась экскурсия в шее и суставах конечностей, снижались напряжение и локальные гипертонусы мышц.

Рис.3. Характеристика болевого синдрома (в баллах по ВАШ) больных церви-кальной дорсопатией после курса бальнеогрязетерапии.

Если суммировать после лечения «болевые» баллы больных с нейродистрофи-ческим синдромом, то у 8 из 11 больных, у которых боли сохранились, общая сумма баллов составила 29, что характеризует среднюю интенсивность оставшегося болевого синдрома, существенно более низкую (3,6), чем до лечения (6,0). Сумма баллов у 13 из 21 больною с КРБС с неполным регрессом болевого синдрома стала равняться 34, что характеризует среднюю интенсивность сохраняющихся болей -лишь в 2,6 балла (до лечения - 5,7 балла). У 4 больных с нейрососудистым синдромом сумма «болевых» баллов составила 14, а средняя интенсивность с 4,6 снизилась до 3,5. У 2 больных цервикалгией во время лечения слегка (до 2 баллов) обострился отсутствовавший в начале лечения болевой синдром, который не достиг средней интенсивности в 4 балла, оцениваемый больными анамнестически. Наконец, боли полностью не исчезли у 6 из 16 больных с мышечно-тоническим синдромом, однако общая сумма «болевых» баллов у них оказалась равной 13, а средняя интенсивность боли, бывшая до лечения довольно высокой (4,0 балла), снизилась до 2,1 балла.

После лечения значительно повысились адаптационные возможности больных. Исследование вегетативной нервной системы, предпринятое после лечения, показало статистически достоверное (р < 0,01) снижение балльной оценки жалоб больных по «Вопроснику» - 29,5 ±1,82 баллов (рис.1), так и симптомов, выявляемых врачом, по «Схеме»- 20,9 ±1,19 баллов (рис.2). До лечения эти показатели равнялись соответственно 34,8 ± 1,77 и 32,7± 1,87 баллам. Особенно отчётливо (от 20 до 45 %) регрессировали субъективные симптомы вегетативной дистонии, что сопровождалось улучшением физического самочувствия больных (нормализацией сна, повышением работоспособности, уменьшением симптомов функциональных расстройств внутренних органов - сердца, желудочно-кишечного тракта). Объективные признаки вегетативной дизрегуляции также изменились в не меньшей степени, и фактически соответствовали показателям группы контроля.

Таблица 7

Динамика показателей КИГ после лечения

показатель в покое проба Ашнера умственная после лечения ортопроба

до лечения после лечения до лечения после лечения до лечения после лечения до лечения после лечения

ДХ (сек.) 138110.5 139 ± 11.3 170 ±15,9 162 ± 14,1 192± 12,8 217± 19,1 127± 15,2 122± 11,9

АМо (%) 37,6 ± 2,27 37,4± 1,63 36,9± 2,16 36,5± 1,94 29± 1,76 31,8± 1,98 44,3± 3,08 44,0+ 2.39

ИН (усл.уд.) 347± 78,3 247 ± 31,6 267 ±47,5 203 ± 28,1 142 ± 19,2 165 ± 24,1 757 ± 187 458 ± 69

Констатация основных показателей КИГ у больных после лечения в целом не зарегистрировала существенных изменений по сравнению с результатами, полученными до бальнеогрязетерапии (табл.7), отмечается лишь статистически недостоверное снижение симпатического тонуса (ИН) в покое.

Таблица 8.

Изменение ИН (усл. уд.) у больных с различными рефлекторными синдромами цервикальной дорсопатии после лечения

синдромы в покое Ашнера умственная Ортопроба

до лечения после лечения до лечения после лечения до лечения после лечения до качения после лечения

КРБС 234± 52,1 227± 29,1 196± 43,3 227± 43,1 117± 27,1 157± 31,3 227± 62,5 271± 43,3

мышечно-тониеский 260± 90,6 132± 18,0* 281± 112 129± 30* 128± 31,2 135± 53,7 568± 239 271± 60,9

нейро-дистрофический 831± 37,9 476± 12* 313± 150 385± 178 225± 76,1 287± 85,3 1440± 74 832± 248

нейросо-судистый 221± 65,5 271 ± 96,6 368± 143 271 ± 108 128± 31.7 110± 123 565± 191 367±90,5

церви• калгии 122± 33,6 121± 33 201 ± 115 167± 54,8 115± 61,8 147± 45,8 248± 174 384±25,6

контрольная группа 206± 37,9 135± 19,8 80± 14,3 258± 98

Рассматривая динамику показателей вегетативных проб у больных с различными синдромами цервикальной дорсопатии после лечения (табл.8 и табл.9), следует отметить, что произошло статистически достоверное (р<0.05) снижение симпатического тонуса (ИН) покоя в группах больных с мышечно-тоническим и нейродистрофическим синдромами, наступила оптимизация вегетативной реак-

17

тивности у больных с мышечно-тоническим и нейрососудистым синдромами, и состоялось адекватное вегетативное обеспечение физической деятельности в ортопробе у больных всех групп рефлекторных синдромов цервикальной дорсо-патии. Помимо этого, у больных с мышечно-тоническим синдромом и цервикалгией произошла оптимизация (увеличение ИН) вегетативного обеспечения умственной деятельности.

При анализе ДХ - основного показателя парасимпатической напряжённости -после курса бальнеогрязетерапии отмечается его увеличение у больных практически всех групп (хотя статистически и недостоверное), что свидетельствует об уменьшении симпатической активности (табл.9). Увеличение ДХ во всех группах, кроме больных с цервикалгиями, указывает на нормализацию вегетативной реактивности вследствие активизации парасимпатического тонуса, а уменьшение показателя ДХ в ортопробе у больных с цервикалгиями при умственной нагрузке и во всех группах, кроме КРБС, характеризует оптимизацию вегетативного обеспечения деятельности.

Таблица 9

Изменение ДХ(сек.) у больных с различными рефлекторными синдромами цервикальной дорсопатии после лечения

синдромы в покое проба Ашнера умственная ортопроба

до лечения после лечения до лечения после лечения до лечения после лечения до лечения после лечения

КРБС 128± 14.3 147± 25 165± 227 157± 27,5 195± 23,1 2431 36,7 127± 27,1 147± 24,7

мышеч-но-тони-ческий 151± 16,3 158± 20,3 151± 28,2 175± 20,6 213± 27,1 2361 32,8 125± 26,3 123± 21

нейро-ди строфический 89,1± 16,9 94,1± 20,2 246± 59,9 174± 50,9 169± 29,2 220± 64,1 92,2± 30,8 84,8± 21,2

нейро-сосудистый 155± 29,3 137± 20,7 122± 17,6 146± 17.7 168± 30 165± 13,5 143± 47,2 96,5± 15,6

церви кал ги и 144± 23,5 151± 21,2 169± 56 138± 26,6 215± 44 130± 27,8 189± 74,9 76,6± 30,6

Таким образом, анализ интегральной табл.5. показывает, что предпринятый комплекс бальнеогрязелечения в условиях санатория «Ключи» снижает напряжённость вегетативного регулирования, в частности симпатической гиперактивности, у большинства больных с рефлекторными проявлениями цервикальной дорсопатии. Он нормализует вегетативное обеспечение в ортопробе; упорядочивает вегетативную реактивность у больных с мышечно-тоническим и нейродистрофическим синдромами. У больных с цервикалгиями, а также с мышечно-тоническим синдромом

18

он оптимизирует обеспечение умственной деятельности. Общая направленность изменений показателей вегетативного регулирования после лечения характеризуется относительно устойчивой тенденцией к «смягчению» симптомов вегетативной дистонии и, следовательно, повышению адаптационных возможностей больных.

После лечения произошли изменения в эмоциональной сфере больных. Психометрическое тестирование (табл.6.), выявило достоверное (р <0,05) снижение у них реактивной (с 40 ±1,18 до 35,1 ± 0,983 баллов) и личностной (с 49,9 ± 1,08 до 47,3 ± 1,22 баллов) тревожности. Достоверно (р< 0,01) уменьшилось количество баллов по тесту « Жизненные события и изменения» - с 51,6 ± 8,41 до 40,8 ± 6,14.

60

50

Воль до лечения Пагь поспя "Вопросник" "Схема" реагоимая лмиостная

лечения треаожность тревожность

■ контроль □ до лечения ■ посте лечения

Рис.4. Динамика показателей психовегетативного статуса больных цервикальной

дорсопатией после лечения.

Психометрические показатели после бальнеогрязетерапии (табл.6) у больных с цервикальной дорсопатией подтвердили общую направленность смягчения психологической напряжённости с достоверным (р < 0.05) снижение повышенной до лечения реактивной тревожности у больных с мышечно-тоническим синдромом и цервикалгией. Результаты психометрического тестирования, представленные на рисунке 4, иллюстрируют снижение имевшей место до лечения выраженности реактивной и личностной тревожности исключительно во всех группах наблюдений больных цервикальной дорсопатией. Больные после лечения стали чувствовать себя комфортнее, оптимистичнее, спокойнее.

ВЫВОДЫ:

1. В клинической картине больных цервикальной дорсопатией, поступающих на санаторно-курортный этап реабилитации, определяются разнообразные рефлекторные синдромы. Ведущим клиническим проявлением вертеброгенной патологии цервикального уровня является болевой синдром, имеющий высокую балльную (по ВАШ боли) самооценку. У больных имеет место дисфункция надсегментарных отделов вегетативной нервной системы, проявляющаяся преобладанием симпатического канала регуляции в покое, извращённой реактивностью и недостаточным обеспечением некоторых видов деятельности. Высокий уровень тревожности больных формирует выраженный синдром дезадаптации (синдром вегетативной дистонии, психовегетативный синдром).

2. Курс санаторной реабилитации больных с применением лечебных факторов - маломинерализованной сульфидной сероводородной воды и иловой сульфидной грязи в сочетании с ЛФК и массажем - оказывает непосредственный саноге-нетический эффект на состояние антиноцицептивной системы, который проявляется в достоверном снижении балльного рейтинга самооценки локальных болевых проявлений (по ВАШ боли) рефлекторных синдромов цервикальной дорсопатии и связанных с болью объективных нейроортопедических симптомов заболевания.

3. Курс санаторного этапа реабилитации существенно уменьшает клинические проявления вегетативной дисфункции больных с цервикальной дорсопатией, изменяя в оптимальном направлении вегетативный тонус, вегетативную реактивность и вегетативное обеспечение физической и умственной деятельности, что улучшает адаптационные возможности больных.

4. После курса санаторной бальнеогрязевой реабилитации снижается уровень реактивной и личностной тревожности больных цервикальной дорсопатией. Снижение степени тревожности ассоциируется с ослаблением боли, с оптимизацией вегетативной регуляции и характеризует отчётливый регресс основных проявлений психовегетативного синдрома.

5. Бальнеофязелечение в условиях санатория «Ключи» эффективно при всех вариантах рефлекторных синдромов цервикальной дорсопатии и всех стадиях этой хронической вертеброгенной патологии нервной системы. Оно хорошо переносится больными и при соответствующем врачебном контроле не сопровождается обострением заболевания и осложнениями. Саногенетический эффект обеспечивается многофакторным механизмом действия, свойственном сероводородным водам и иловым сульфидным грязям.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Лечение больных с цервикальной дорсопатией на санаторном этапе следует проводить под контролем не только динамики объективных симптомов нейровер-тебрологического статуса, но и констатации самооценки болевого синдрома и уровня психовегетативной дезадаптации - облигатных проявлений этого хронического вертеброгенного заболевания нервной системы.

2. Больные цервикальной дорсопатией, поступающие на санаторный этап реабилитации даже в стадии субклинической ремиссии, имеют относительно высокий рейтинг балльной самооценки болевых проявлений рефлекторных синдромов заболевания. При определении режима бальнеогрязелечения и для оценки курса его эффективности рекомендуется тестировать уровень боли до и после лечения по её визуальной аналоговой шкале.

3. Применение бальнеогрязевых факторов санатория «Ключи» в лечении больных с рефлекторными синдромами цервикальной дорсопатии обусловлено их саногенетическим влиянием на функциональные системы организма. Поскольку практически у всех больных цервикальной дорсопатией имеется существенное

снижение адаптационных возможностей вегетативной нервной системы (синдром вегетативной дистонии), то следует оценивать степень вегетативной дисфункции до лечения и её динамику под влиянием бальнеогрязелечения. С этой целью рекомендуется балльная оценка вегетативных нарушений с использованием «Схемы» и «Вопросника», разработанных республиканским центром патологии вегетативной нервной системы, а также данные клинико-экспериментальных вегетативных проб с кардиоинтервалографической их регистрацией.

4. Эмоциональные расстройства у больных цервикальной дорсопатией сочетаются с вегетативной дисфункцией и формируют психовегетативный синдром, существенно ухудшающий адаптацию больных, в том числе и их самооценку степени выраженности боли. Психометрическое тестирование уровней реактивной и личностной тревожности (шкала Спилбергера) отразит тяжесть психологического напряжения до лечения и выступит в качестве объективного маркёра состояния адаптации больных после курса бальнеогрязелечения.

СПИСОК ПУБЛИКАЦИЙ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Кочнева Т.В. Эффективность лечения больных остеохондрозом позвоночника на курорте «Ключи» / Научно-практическая конференция, посвященная 170-летию санатория «Ключи».- Пермь, 1996.- С.73-74. (Соавт. М.В. Дерюшева)

2. Кочнева Т.В. Патогенетическое обоснование применения бальнеологических факторов курорта «Ключи» в лечении рефлекторных синдромов остеохондроза позвоночника / Тез. докл. VI съезда неврологов Пермской области.- Пермь, 1998.-С.38

3. Кочнева Т. В. Особенности воздействия бальнеологических факторов санатория «Ключи» при лечении дегенеративных заболеваний позвоночника / Курортология и физиотерапия. Материалы региональной научно-практической конференции, посвященной 40-летию санатория «Металлург».- Ижевск, 1998.- С.81.

4. Кочнева Т.В. Воздействие бальнеологических факторов курорта «Ключи» на рефлекторные проявления дегенеративных заболеваний позвоночника / Курортология, физиотерапия, восстановительная медицина XXI века. Материалы международного конгресса.- Пермь, 2000.- С.81-82. (соавт. Н.В. Ананьева)

5. Кочнева Т. В. Влияние бальнеологических факторов курорта «Ключи» на рефлекторные проявления шейного остеохондроза / Научные и практические аспекты современной курортологии. Сборник статей межрегиональной научно-практической конференции посвященной 175-летию санатория «Ключи».- Пермь, 2001.-С.97.

6. Кочнева Т.В. Опыт лечения больных цервикальными дорсопатиями в санатории «Ключи» / Материалы научной сессии ГОУ ВПО «ПГМА» МЗ РФ 2003г.- Пермь, 2003.-С. 188

7. Кочнева Т.В. Воздействие бальнеологических факторов санатория «Ключи» на рефлекторные синдромы дорсопатий / Материалы VIII съезда неврологов Пермской области.- Пермь, 2003.- С.57-58.

8. Кочнева Т.В. Применение бальнеологических факторов санатория «Ключи» для лечения рефлекторных синдромов цервикальной дорсопатии / Актуальные проблемы курортологии. Научно-практическая конференция.- Пермь, 2004.- С. 138 (соавт. Н.В. Селянина).

9. Кочнева Т.В. Бальнеологические факторы санатория «Ключи» в лечении рефлекторных синдромов цервикальной дорсопатии / Материалы научной сессии ГОУ ВПО «ПГМА» МЗРФ 2004г.- Пермь, 2004.- С. 211 (соавт. Н.В. Селянина).

КОЧНЕВА ТАТЬЯНА ВЛАДИМИРОВНА

ЭФФЕКТИВНОСТЬ РЕАБИЛИТАЦИИ БОЛЬНЫХ ЦЕРВИКАЛЬНОЙ ДОРСОПАТИЕЙ В БАЛЬНЕОЛОГИЧЕСКОМ И ГРЯЗЕВОМ САНАТОРИИ «КЛЮЧИ»

14.00.13 - нервные болезни 14.00.51 - восстановительная медицина, лечебная физкультура и спортивная медицина, курортология и физиотерапия

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Лицензия ИД №06137

Подписано в печать 16.04.2004 г. Набор компьютерный. Формат 60x84/16. Усл. печ. л. 1,5. Заказ № 1606. Тираж 100 экз.

Отпечатано на ризографе ЧП Спектор Анна Александровна 614017, г. Пермь, ул. Ким, 77, оф. 14, т.: (3422) 60-31-50

»-75H