Автореферат и диссертация по медицине (14.02.06) на тему:медико-социальное исследование инвалидности и лучевая экспертно-реабилитационная диагностика больных и инвалидов вследствие дорсопатий

004616139

КУХТА Ольга Александровна

МЕДИКО-СОЦИАЛЬНОЕ ИССЛЕДОВАНИЕ ИНВАЛИДНОСТИ И ЛУЧЕВАЯ ЭКСИЕРТНО-РЕАБИЛИТАЦИОННАЯ ДИАГНОСТИКА БОЛЬНЫХ И ИНВАЛИДОВ ВСЛЕДСТВИЕ ДОРСОПАТИЙ

14.02.06 - медико-социальная экспертиза

и медико-социальная реабилитация

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени доктора медицинских наук

- П прК 7П10

Москва-2010

004616139

Работа выполнена в Федеральном государственном учреждении «Федеральное бюро медико-социальной экспертизы» Федерального медико-биологического агентства России

Научный консультант Академик РАМН,

доктор медицинских наук, профессор Пузин Сергей Никифорович

Официальные оппоненты: Доктор медицинских наук, профессор

Шахсуварян Самвел Бугданович

Доктор медицинских наук, профессор Гончаров Николай Гаврилович

Доктор медицинских наук, профессор Бурмистрова Татьяна Борисовна

Ведущее учреждение ФГУ "Санкт-Петербургский научно-

практический центр медико-социальной экспертизы, протезирования и реабилитации инвалидов им. ГА. Альбрехта" Федеральног медико-биологического агентства

Защита состоится " 2010 г. в часов

на заседании диссертационного совета Д208.122.01 при Федеральном государственном учреждении «Федеральное бюро медико-социальной экспертизы» (127486, Москва, ул. Ивана Сусанина, 3)

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Федерального государственного учреждения «Федеральное бюро медико-социальной экспертизы» (127486, Москва, ул. Ивана Сусанина, 3)

Автореферат разослан

2 010 г.

Ученый секретарь

диссертационного совета

доктор медицинских наук, профессор

Кузьмишин Л.Е.

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность исследования

Среди многих поражений позвоночника дорсопатии занимают одно из первых мест в общей структуре заболеваемости с временной утратой трудоспособности (С.Н.Пузин, Л.П.Гришина, И.Э. Жигульцов и др., 2002; И.В.Пряников, 2004; А.А.Скоблин 2004-2007; Н.Г.Гончаров 2005-2008). В современном мире в связи с урбанизацией, низкой двигательной активностью, изменением режима и качества питания, ухудшением экологических условий окружающей среды дорсопатиями страдают до 80 % жителей земного шара (D.G. Borenstein, 2001).

Зарубежные авторы указывают, что дорсопатиями в промышлен-но развитых странах страдает до 60 % населения. В США ежегодно диагностируются дегенеративные изменения межпозвонковых дисков у 5,7 миллионов людей, при этом наибольшие изменения выявляются у лиц в возрасте от 45 до 64 лет (G.B. Andersson, 1999; М.Т. Modic, J.S.Ross, 2007). По данным отечественных и зарубежных исследователей дегенеративно-дистрофические изменения в позвоночнике обнаруживаются у 50% лиц старше 40 лет и у 75 % старше 65 лет (П.Л.Жарков, 1994, 2008; Я.Ю.Попелянский, 1997; А.М.Хелимский, 2000; С.С.Гайдуков, 2008; А.В.Губин, Э.В.Ульрих, 2008). По материалам комплексных медицинских осмотров, проведенных в России, от 15 до 38 % населения страдают болями в спине (Д.А. Гареев, P.A. Гареев, 2002; А.С.Провоторов, 2009).

В последние десятилетия боли в спине приобрели характер эпидемии и стали одной из наиболее актуальных проблем здравоохранения практически во всех странах мира, так как в течение жизни они возникают у 70-90% населения и ежегодно отмечаются у 15-25%. В Российской Федерации количество больных с болями в спине за 10 лет выросло с 7,7 до 11,2 миллионов, то есть более чем на 40% (П.Р. Камчатов, 2004). Поскольку пик заболеваемости дорсопатиями приходится на трудоспособный возраст и у 30% больных болезнь приобретает хронический характер с неблагоприятным исходом для выздоровления, то социально-экономические аспекты данной проблемы приобретают особую значимость (Я.Ю.Попелянский, 1989; Л.А. Богачева, Е.П. Снеткова, 1996; Ю.М. Кауфман, 2000; В.В. Алексеева, 2002; Е.В. Подчуфарова, 2003; П.Р. Камчатов, 2004; G. Waddel, 1998; D. Borenstein, 2000; X. Luo, R. Pietrobon, 2004).

Проблема инвалидности вследствие дорсопатий имеет огромное социально-экономическое значение, поскольку касается состояния здоровья наиболее трудоспособной части населения. В структуре первич-

ной инвалидности вследствие дорсопатий в РФ за период 1994-2003 гг. наибольший удельный вес составляли инвалиды молодого возраста, который колебался в пределах 46,4-55,5%, удельный вес инвалидов среднего возраста варьировал в пределах 30-37,1 % (Л.П. Гришина, 2003-2009; A.A. Скоблин, 2004).

Высокая инвалидизация лиц трудоспособного возраста вследствие поражений опорно-двигательного аппарата явилась основанием для экспертов Всемирной организации здравоохранения (ВОЗ) объявить 20002010 гг. начавшегося столетия Декадой костно-суставных болезней (The Bone and Joint Decade, Geneva, 2000-2010). В 1999 году в нашей стране в законодательном порядке была решиендована Международная классификация болезней и причин с ними связанных 10 пересмотра (МКБ 10). Согласно Международной классификации болезней 10 пересмотра под термином «дорсопатии» подразумеваются болевые синдромы в области туловища и конечностей невисцеральной этиологии, связанные с дегенеративными заболеваниями позвоночника. В МКБ 10 дегенеративные заболевания позвоночника включены в класс «болезни костно-мы-шечной системы и соединительной ткани». Согласно указанной классификации дорсопатии подразделяются на деформирующие дорсопатии, спондилопатии, другие дорсопатии (дегенерации межпозвонковых дисков, симпаталгические синдромы) и дорсалгии. Дорсопатии характеризуются хроническим течением и периодическими обострениями заболевания, при которых ведущими являются различные болевые синдромы (P.A. Гареев, 2002; А.И. Федин, 2002; И.В. Пряников, 2004; Н.Г. Гончаров, 2004-2007; A.A. Скоблин, 2005-2007).

Имеются единичные работы по изучению первичной инвалидности вследствие дорсопатий в субъектах РФ и по стране в целом (И.Э. Жигульцов, 2002; A.A. Скоблин, 2004). Однако, отсутствуют работы по изучению закономерностей формирования инвалидности по обращаемости в бюро медико-социальной экспертизы РФ и ее субъектах с учетом первичной, повторной и общей инвалидности.

Требуют уточнения в ходе научного исследования клинико-функ-циональные нарушения, возникающие у больных с дорсопатией шейного и поясничного отделов позвоночника, для использования их в экспертной практике (Н.Г. Гончаров, 2004; A.A. Скоблин, 2005).

В литературе широко освещены вопросы диагностики и лечения дегенеративно-дистрофических изменений позвоночника (А.Ю. Васильев, Н.К. Витько, 2000; H.A. Аносов, В.Е. Парфенов, СВ. Топтыгин, 2002; П.Л. Жарков, Д.В. Бойко, Н.И.Сергеев и др., 2008), но недостаточ-

но изучены вопросы экспертно-реабилитационной диагностики стадий дегенеративного процесса на основе лучевых методов исследования и обусловленных ими статодинамических нарушений с целью использования их в экспертной практике.

Отсутствуют научные исследования по использованию функциональной мультиспиральной компьютерной томографии (МСКТ), а также позиционной МСКТ-ангиографии в экспертно-реабилитационной диагностике больных и инвалидов вследствие дорсопатий шейного и поясничного отделов позвоночника.

Многообразие клинических проявлений и патофизиологических форм дорсопатий на уровне шейного и поясничного отделов позвоночника с учетом их анатомических особенностей обусловило необходимость поиска путей повышения качества диагностики патологических изменений данных сегментов позвоночного столба.

В настоящее время широкое распространение получило новое направление, основанное на принципах получения достоверных результатов, использования совокупности методологических подходов в проведении клинических исследований и их оценки. Это направление в современной медицине называется «доказательной медициной», которое основано не только на сборе, накоплении и обработке информации, но самое главное, на ценности диагностических исследований и лечебных мероприятий, оценке прогноза, используемого в интересах пациента.

Ведущим методологическим подходом при проведении медико-социальной экспертизы является экспертно-реабилитационная диагностика, которая представляет собой комплекс методов и методологических подходов, направленных на определение степени выраженности нарушений основных видов жизнедеятельности, приводящих к социальной недостаточности больных, и выявление реабилитационных возможностей инвалидов относительно восстановления конкретных видов жизнедеятельности.

Основной акцент делается на выбор методов, технологий исследования, анализ результатов и их применение в медико-социальной экспертизе.

Существует необходимость особо выделить дефиницию лучевой экспертно-реабилитационной диагностики, эксплицировать ее значение для больных и инвалидов с дорсопатиями в практике медико-социальной экспертизы и реабилитации, так как она восполняет недостаточную полноту информации по исследуемой трудно формализуемой проблеме, участвует в процедуре принятия объективного экспертного решения, помо-

гает выделить главные причины и обстоятельства, которые могут препятствовать оптимизации и всему успех}- процесса реабилитации пациента.

Особое значение имеет гуманистическая парадигма в медицинской науке и практике, изменение мировоззрения врача и системы отношений «врач-пациент». Соответственно, крайне актуальным становится вопрос разработки методологии, принципов и алгоритма комплексного лучевого обследования пациента с учетом личностно-ориентиро-ванного подхода в медико-социальной экспертизе.

Это обусловило актуальность и необходимость проведения настоящего исследования и определило его цель и задачи.

Цель исследования

На основе изучения особенностей формирования и характеристики инвалидности вследствие дорсопатий научно обосновать и разработать алгоритм применения современных высокоинформативных технологий лучевой экспертно-реабилитационной диагностики дегенеративно-дистрофических заболеваний позвоночника для совершенствования медико-социальной экспертизы и реабилитации.

Задачи исследования

1. Изучить основные тенденции первичной инвалидности вследствие дорсопатий в Российской Федерации в динамике за 10 лет (1999-2008 гг.).

2. Определить особенности и закономерности формирования общей инвалидности вследствие дорсопатий по обращаемости в БМСЭ РФ в динамике за 10 лет (1999-2008 гг.).

3. Изучить состояние инвалидности вследствие дорсопатий в округах и субъектах Российской Федерации в динамике за 5 лет (20042008 гг.).

4. Дать социально-гигиеническую характеристику инвалидности вследствие дорсопатий.

5. Представить клинико-функциональную характеристику контингента больных и инвалидов вследствие дорсопатий.

6. Усовершенствовать и внедрить высокоинформативные технологии лучевой экспертно-реабилитационной диагностики в практику медико-социальной экспертизы больных и инвалидов вследствие дорсопатий.

7. Разработать алгоритм лучевого обследования и рекомендации по лучевой экспертно-реабилитационной диагностике с целью совершенствования критериев экспертной оценки больных с дорсопатиями.

Научная новизна исследования

Работа является комплексным исследованием, основанным на системном подходе и посвященным углубленному изучению проблем инвалидности, комплексной лучевой диагностике в экспертной оценке различных видов дорсопатий.

Впервые проведена оценка тенденций первичной и повторной инвалидности вследствие дорсопатий в Российской Федерации за 19992008 гг. Изучены закономерности формирования общей инвалидности вследствие дорсопатий по обращаемости в бюро медико-социальной экспертизы Российской Федерации за 1999-2008 гг. Проведен анализ инвалидности вследствие дорсопатий в округах и субъектах Российской Федерации за 2004-2008 гг.

Впервые представлена социально-гигиеническая характеристика инвалидности вследствие дорсопатий.

Разработаны, усовершенствованы и внедрены в практику медико-социальной экспертизы новые подходы и методики лучевой экспер-тно-реабилитационной диагностики больных и инвалидов вследствие дорсопатий.

Разработана и внедрена в практику методика позиционной мульти-спиральной КТ-ангиографии позвоночных и базилярной артерий у больных и инвалидов с дорсопатией шейного отдела позвоночника и с синдромом недостаточности кровообращения в вертебробазилярной системе.

Впервые разработан принципиально новый подход к диагностике больных и инвалидов вследствие дорсопатий, включающий проведение мультиспиральной компьютерной томографии в сочетании с функциональными пробами для изучения статодинамических изменений шейного и пояснично-крестцового отделов позвоночника.

Результаты комплексной лучевой экспертно-реабилитационной диагностики больных и инвалидов вследствие дорсопатий использованы для оценки степеней нарушений функций и структуры шейного и пояснично-крестцового отделов позвоночника.

Практическая значимость работы

Результаты комплексного многопрофильного исследования инвалидности вследствие дорсопатий являются информационной базой для органов здравоохранения, социальной защиты, а также отраслевых министерств и ведомств при разработке комплексных программ социальной поддержки инвалидов с целью их реабилитации и интеграции в общество, реализации новой социальной политики в отношении инвалидов.

Полученные данные о первичной инвалидности в Российской Федерации за 1999-2008 гг., по округам и субъектам Российской Федерации рекомендуется использовать при разработке комплексных программ профилактики инвалидности вследствие дорсопатий.

Результаты анализа закономерности формирования общей инвалидности вследствие дорсопатий по обращаемости в БМСЭ Российской Федерации в динамике за 1999-2008 гг., социально-гигиеническая характеристика инвалидности вследствие дорсопатий являются основой для разработки мероприятий по социальной защите инвалидов с учетом регионов и отдельных субъектов Российской Федерации.

Разработанные современные инновационные подходы к эксперт-но-реабилитационной диагностике больных и инвалидов вследствие дорсопатий с использованием современных высокоинформативных лучевых методов исследования внедрены в практику работы Федерального бюро медико-социальной экспертизы.

Результаты лучевой экспертно-реабилитационной диагностики могут быть использованы для оценки нарушений функций и структуры шейного и пояснично-крестцового отделов позвоночника в практике медико-социальной экспертизы больных и инвалидов вследствие дорсопатий.

Основные положения, выносимые на защиту

1. Основные тенденции первичной инвалидности вследствие дорсопатий в Российской Федерации в динамике за 10 лет (1999-2008 гг.).

2. Закономерности формирования общей инвалидности вследствие дорсопатий по обращаемости в БМСЭ Российской Федерации в динамике за 10 лет (1999-2008 гг.).

3. Результаты анализа инвалидности вследствие дорсопатий в округах и субъектах Российской Федерации в динамике за 5 лет (2004-2008 гг.).

4. Данные социально-гигиенической характеристики инвалидности вследствие дорсопатий.

5. Клинико-функциональная характеристика контингента больных и инвалидов вследствие дорсопатий для использования ее в лучевой экспертно-реабилитационной диагностике.

6. Результаты лучевой экспертно-реабилитационной диагностики больных с различными видами дорсопатий для реализации целей медико-социальной экспертизы.

7. Характеристика степеней нарушения функций и структуры

позвоночника по данным комплексного лучевого обследования больных и инвалидов вследствие дорсопатий.

8. Научно разработанные принципы, инновационные подходы и технологии, алгоритм лучевого обследования больных и инвалидов, страдающих дорсопатиями, на разных этапах проведения медико-социальной экспертизы.

Апробация работы

Работа прошла апробацию на межотделенческой конференции Федерального государственного учреждения «Федеральное бюро медико-социальной экспертизы».

Основные положения работы доложены на научно-практической конференции «Современные проблемы организации и качества медико-социальной экспертизы и пути их решения», Москва, 2009 г.; международной конференции «Равные права-равные возможности», Москва, 2009 г.; научно-практической конференции по проблемам медико-социальной экспертизы и реабилитации инвалидов в г. Ханты-Мансийске, 2009 г.; Российской научно-практической конференции «Инвалид и общество», Москва, 2009 г.; Российской научно-практической конференции «Инвалидность, равные возможности», Москва, 2010 г.; Всероссийском национальном конгрессе лучевых диагностов и терапевтов «Радиология - 2010», Москва, 25-27 мая, 2010; научно-практических конференциях «Актуальные вопросы медико-социальной экспертизы и реабилитации» в гг. Липецке, Краснодаре, Омске, Иваново, Воронеже, Казани (2007-2009 гг.).

Основные положения диссертации внедрены в клинико-диагностическую, научно-исследовательскую работу ФГУ «Федеральное бюро медико-социальной экспертизы». Полученные в результате исследования данные используются в образовательном процессе на циклах тематического усовершенствования специалистов учреждений здравоохранения и социальной защиты, в учебном процессе на кафедре «Клиническая гериатрия, МСЭ и реабилитация» Российской медицинской академии последипломного образования.

Прошла отраслевую государственную регистрацию в «Национальном информационном фонде неопубликованных документов» авторская разработка «Методика позиционной мультиспиральной КТ-ангиографии позвоночных и базилярной артерий у больных и инвалидов с дорсопа-тией шейного отдела позвоночника и с синдромом недостаточности кровообращения в вертебробазилярной системе», регистрационный номер 50200802275 от 17.11.2008 г.

Имеется патент на изобретение № 2398503 «Способ позиционной мультиспиральной КТ-ангиографии в экспертной оценке состояния позвоночных артерий у больных с дорсопатией шейного отдела позвоночника и с синдромом недостаточности кровообращения в вертебробази-лярной системе» по заявке № 2008149988 (065602) от 18.12.2008 г. Зарегистрирован в Государственном реестре изобретений Российской Федерации 10.09.2010.

По теме диссертации опубликовано 47 статей, из них - 19 в ведущих рецензируемых журналах, рекомендованных ВАК РФ, монография, авторская разработка, патент на изобретение.

Объем и структура диссертации

Диссертация изложена на 373 страницах печатного текста, состоит из введения, 9 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы. Работа иллюстрирована 68 таблицами, 78 рисунками. Список литературы содержит 321 источников отечественных и зарубежных авторов.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Во введении обоснована актуальность исследования, сформулированы цель, задачи, научная новизна и научно-практическая значимость работы, изложены основные положения, выносимые на защиту.

В первой главе проведен анализ литературы отечественных и зарубежных авторов, посвященной эпидемиологии дорсопатий в Российской Федерации и в мире, возрастной зависимости выявления дорсопатий, значению дорсопатий с медицинской, социальной и экономической позиций, проблемам диагностики и лечения различных видов дорсопатий. Рассмотрена роль нестабильности в патогенезе формирования дорсопатий шейного и поясничного отделов позвоночника. Проанализированы современные виды лучевой диагностики различных видов дорсопатий. В результате анализа научной информации конкретизированы основные аспекты рассматриваемой проблемы, требующие дальнейшего изучения.

Вторая глава посвящена методике и организации исследования.

Исследование является комплексным, статистическим, социально-гигиеническим, экспертно-реабилитационным, проведенным в 4 этапа.

На первом этапе изучено состояние инвалидности вследствие дорсопатий в Российской Федерации.

Единицы наблюдения: первично и повторно освидетельствованный в бюро МСЭ инвалид вследствие дорсопатии.

Источники информации - форма №7-собес бюро медико-социальной экспертизы, статистические сборники ФГУ «Федеральное бюро медико-социальной экспертизы», статистические сборники Росстата.

Объект исследования: совокупность впервые признанных инвалидами (ВПИ), повторно признанных инвалидами (НИИ) и общего контингента инвалидов по обращаемости в БМСЭ РФ (ВПИ + НИИ).

Период наблюдения - 10 лет (1999-2008 гг.).

Исследование сплошное. Объем исследования составил 352,2 тыс. впервые признанных инвалидами вследствие дорсопатий в РФ за 10 лет. В среднем в год число ВПИ составило 35,2 тыс. инвалидов, число НИИ -105,5 тыс. инвалидов, общее число в год составило 140,7 тыс. инвалидов.

База исследования - отдел изучения проблем инвалидности ФГУ «Федеральные бюро медико-социальной экспертизы».

На втором этапе изучено состояние первичной, повторной и общей инвалидности в округах и субъектах РФ. Единицы наблюдения: лица впервые и повторно признанные инвалидами вследствие дорсопатий в субъектах РФ.

Период наблюдения - 5 лет (2004-2008 гг.). Изучена динамика пер-

винной и повторной инвалидности во всех округах и субъектах, уровень общей инвалидности, а также проведено ранжирование субъектов по уровню первичной, повторной и общей инвалидности. Общее число составило 142,1 тыс. наблюдений. База исследования - отдел изучения проблем инвалидности ФГУ «ФБМСЭ».

Методы исследования первых двух этапов: документальный, монографический, выкопировка данных, метод экспертных оценок, аналитический, статистический, графический методы.

На третьем этапе изучена социально-гигиеническая характеристика инвалидности вследствие дорсопатий.

Единицы наблюдения: впервые признанный инвалидом вследствие дорсопатии; повторно признанный инвалидом вследствие дорсопатии.

Объект исследования: совокупность ВПИ вследствие дорсопатий; совокупность ППИ вследствие дорсопатий; совокупность ВПИ и ППИ вследствие дорсопатий. Период наблюдения - 2007-2008 гг.

Базы наблюдения: отдел изучения проблем инвалидности ФГУ «ФБ МСЭ», бюро МСЭ общего профиля г. Москвы.

Источники информации: акты освидетельствования инвалидов вследствие дорсопатий в бюро МСЭ г. Москвы; акты освидетельствования инвалидов вследствие дорсопатий в Федеральном бюро МСЭ.

Исследование выборочное. Выборка рассчитана по формуле A.M. Меркова. Объем выборочной совокупности составил 545 инвалидов вследствие дорсопатий (в том числе впервые признанные - 145 инвалидов, повторно признанные - 400 инвалидов).

Методы исследования: документальный, выкопировка сведений, анкетирование, метод экспертных оценок, аналитический, статистический, графический методы.

На четвертом этапе дано определение лучевой экспертно-реа-билитационной диагностики, разработан алгоритм порядка лучевого обследования в условиях МСЭ, разработаны рекомендации по использованию лучевой экспертно-реабилитационной диагностики для уточнения экспертных заключений в бюро МСЭ.

Объект исследования - больной или инвалид, страдающий дорсо-патией шейного и пояснично-крестцового отделов позвоночника.

Предмет исследования - процесс комплексного лучевого обследования больных и инвалидов вследствие дорсопатий. База исследования - отделение комплексных рентгенологических методов исследования ФГУ «Федеральное бюро медико-социальной экспертизы». Объем клинических наблюдений определен по формуле A.M. Меркова, соста-

вил 418 больных и инвалидов с дорсопатиями шейного и пояснично-крестцового отделов позвоночника, которым была проведена лучевая эк-спертно-реабилитационная диагностика с применением современных инновационных методик и технологий. Период наблюдения 2007-2009 гг.

Третья глава посвящена оценке основных тенденций первичной инвалидности вследствие дорсопатий в Российской Федерации в динамике за 10 лет (1999-2008 гг.).

Всего за 10 лет в РФ инвалидами были признаны 352,2 тыс. человек, в среднем в год это число составило 35,2 тыс. инвалидов. Число впервые признанных инвалидами было относительно небольшим, но увеличилось до 42,3 тыс. человек в 2005 г. (рис.1).

Удельный вес инвалидов вследствие дорсопатий в классе болезней костно-мышечной системы и соединительной ткани несколько уменьшился с 42,7-45,4% в 1999-2000 г. до 35,7-34,7% в 2007-2008 г.; в среднем составил 38,9%. Уровень первичной инвалидности был относительно низким, увеличивался до 3,7 в 2005 г., в среднем был равен 3,1 на 10 тыс. взрослого населения.

В структуре инвалидности вследствие дорсопатий в первые годы наблюдения, в 1999-2003 гг., отмечалось большее количество инвалидов молодого возраста - в пределах 16-18 тыс. человек в год; число их снизилось до 15,5-14,9-11,6 тыс. человек в 2004-2006 гг., до 8,9 тыс. человек в 2007 г. (темп убыли 23,4%), до 7,7 тыс. человек в 2008 г. (темп убыли 13,7); и в среднем составило 14,6 тыс. инвалидов в год.

Число инвалидов среднего возраста увеличилось с 9,2-11,6 тыс. человек в 1999-2000 гг., до 12,7-12,9 тыс. человек в 2001-2002 гг., до 13,3-13,6 тыс. человек в 2003-2004 гг., до 14,4 тыс. человек в 2005 г., до 13,1 тыс. человек в 2006 г. (темп роста 12,3%), и только в 2007 и 2008 годы снизилось до 14,2 тыс. человек и 13,0 тыс. человек соответственно (темп убыли 11,9% и 8,2%); в среднем составило 13,1 тыс. инвалидов в год. Число инвалидов пенсионного возраста было небольшим, но увеличилось с 3,6-4,7 тыс. человек в 1999-2000 гг. до 5,3-5,5 тыс. в 20012003 гг.; произошло значительное увеличение до 9,1 тыс. инвалидов в 2004 г. (с темпом роста 65,2%), до 13,0 тыс. инвалидов в 2005 г. (с темпом роста 43,5%), в 2006 г. составило 11,8 тыс., уменьшилось до 8,9 тыс. инвалидов в 2007 г. (с темпом убыли 24%); до 7,4 тыс. человек в 2008 г. (с темпом убыли 17,3%); в среднем составило 7,5 тыс. инвалидов в год. Вероятнее всего, уменьшение абсолютного числа инвалидов пенсионного возраста в последние годы было связано с общей неблагоприятной демографической ситуацией в стране.

150,0 140.0 130,0 120,0 -110.0 100.0 90,0 80.0 70.0 60,0 50,0 -| 40,0 30,0 20,0 10,0 0.0

67.7

£9,0

ш

1999

82,3

36,5

78.8

35.9

99.6

2001

2003

38,2

2004

132,3

42.3

В

2005

118,0

33.6

2006

81,2

28,1

2008

90.6

35.2

в среднем

Иболезни костно-мышечной системы Шдорсопатии

Рис. 1. Сведения о первичной инвалидности вследствие болезней костно-мышечной системы и соединительной ткани и дорсопатий в РФ в 1999-2008

гг. (в тыс.чел.)

В структуре инвалидности вследствие дорсопатий в первые годы преобладала доля инвалидов молодого возраста, она составила 55,450,5% в 1999-2001 гг., затем удельный вес их снизился до 49,5-35,2% в 2002-2003 гг., до 40,6-35,2 % в 2004-2005 гг., до 29,4 % в 2006 г., до 27,827,3% в 2007-2008 гг.; в среднем составил 41,4% от общего числа. Удельный вес инвалидов среднего возраста колебался в пределах 32,0-37,0 % в 2000-2005 гг., увеличиваясь до 40,8-44,3% в 2006-2007 гг., до 46,4% в 2008 г.; в среднем был равен 37,3% от общего числа. Удельный вес инвалидов пенсионного возраста небольшой и составил 12,6-15,4% в 19992003 гг., увеличивался до 23,8% в 2004 г., до 30,8% в 2005 г., несколько снижаясь до 29,8% в 2006 г., до 27,9% в 2007 г., до 26,3% в 2008 г.; в среднем был равен 21,3% от общего числа.

Обращает на себя особое внимание тот факт, что за последние 10 лет ежегодно значительно увеличивалось абсолютное число инвалидов трудоспособного возраста (18-54 лет у женщин и 18-59 лет у мужчин): в 1999 г. - 15307 человек, в 2008 г. - 20759, а от общего числа инвалидов доля их составляла от 69,2 % до 87,4 % (рис.2).

В процессе исследования был рассчитан уровень первичной инвалидности вследствие дорсопатий в РФ с учетом возраста в динамике за 10 лет (1999-2008 гг.). Уровень первичной инвалидности в различных возрастных группах отличался. Уровень инвалидности у лиц молодого возраста составлял 2,3 в 1999 г., увеличивался до 2,7 в 2000 г. (на 17,4%), самый высокий уровень - 2,9 был в 2001 г. и 2,8 в 2002 г., затем снижался до 2,6 в 2003 г, до 2,4-2,3 в 2004-2005 гг., до 1,8 в 2006 г. (на 21,7%), до 1,4 в 2007 г. (на 22,2%), до 1,2 в 2008 г. (на 14,3%); в среднем был равен 2,2 на 10 тыс. соответствующего населения. Уровень инвалидности у лиц среднего возраста был явно выше, колебался в пределах 5,5-6,9 в 1999-2004 гг., увеличиваясь до 7,1-7,8 в 2005-2006 гг., уменьшаясь до 6,7 в 2007 г., до 6,1 в 2008 г. на 10 тыс. соответствующего населения; в среднем составлял 6,7 на 10 тыс. соответствующей возрастной группы населения. Уровень инвалидности в пенсионном возрасте в течение исследуемого периода времени был низким, в первые годы-колебался впределах 1,2-1,9 в 1999-2003 гг., увеличивался до 3,1 в 2004 г. на 10 тыс. соответствующего населения (на 63,2%), до 4,5 в2005 г. (на 45,2%), уменьшался до 4,0-3,0 в 2006-2007 гг, до 2,5 в 2008 г.; в среднем составил 2,6 на 10 тыс. соответствующего населения.

Проведено изучение структуры первичной инвалидности вследствие дорсопатий по группам в РФ в динамике за 1999-2008 гг. Инвалидами I группы было признано в пределах 420-645 человек в год, в среднем - 507 человек в год. В структуре инвалидности преобладала III группа

100% 90% 80% 70% 60% 50% 40% 30% 20% 10% 0%

2007

2008 в среднем

И пенсионный возраст ® средний возраст □ молодой возраст

Рис. 2. Структура первичной инвалидности вследствие дорсопатий по возрасту

в РФ в динамике за 10 лет (в %)

инвалидности, удельный вес которой увеличивался с 54,0% в 1999 г. до 70,4% в 2008 г.; в среднем был равен 61,5% от общего числа. Инвалидов 1 группы в среднем было 1,4%, II группы - процент уменьшился с 44,2% в 1999 г. до 28,6% в 2008 г.; в среднем составил 37,1% от общего числа. Уровень инвалидности I группы оставался низким в течение всего периода (1999-2008 гг.) - равным 0,1 на 10 тыс. взрослого населения. Уровень инвалидности II группы колебался в пределах 1,1-1,4, снижался до 0,8-0,7 в 2007-2008 гг.; в среднем равнялся 1,1 на 10 тыс. взрослого населения. Уровень инвалидности III группы колебался в пределах 1,3-1,6 в 1999-2001 гг., увеличиваясь до 2,0-2,3 в 2002-2006 гг., снижаясь до 2,0-1,7 в 2007-2008 гг.; в среднем был равен 1,9 на 10 тыс. взрослого населения.

Четвертая глава посвящена изучению закономерностей формирования общей инвалидности вследствие дорсопатий по обращаемости в БМСЭ Российской Федерации в динамике за 10 лет (1999-2008 гг.).

Общее число инвалидов вследствие дорсопатий значительно увеличилось с 108,2 тыс. человек в 1999 г., до 160,7 тыс. человек в 2005 г., затем снижалось до 129,5 тыс. человек в 2008 г.; в среднем составило 140,7 тыс. инвалидов в год.

Удельный вес инвалидов вследствие дорсопатий в классе болезней костно-мышечной системы и соединительной ткани высокий, увеличился с 43,1% в 1999 г. до 48,5% в 2003 г., затем снижался до 40,6% в 2008 г.; в среднем составил 44,7% от общего числа. В структуре ВПИ этот показатель ниже - 38,9%, в структуре ПЛИ - выше - 47,1% от общего числа. Общий контингент вследствие дорсопатий формировался в основном за счет НИИ, которые составили в среднем 75,0%, а ВПИ -всего 25,0% от общего числа. Уровень первичной инвалидности был равен 3,1, уровень повторной инвалидности оказался значительно больше - 9,2 (в 3 раза), общий -12,3 на 10 тыс. взрослого населения.

В структуре общей инвалидности преобладали инвалиды среднего возраста - 47,2% и молодого возраста - 44,0%, что свидетельствует об особо значимом аспекте изучаемой проблемы не только с точки зрения медицинской, но и социальной, экономической, демографической, политической. Инвалиды пенсионного возраста составили 8,8% от общего числа. В структуре ВПИ больше всего было инвалидов молодого возраста - 41,4%, среднего возраста - 37,3% и инвалидов пенсионного возраста - 21,3% от общего числа. В структуре ППИ больше всего было инвалидов среднего возраста - 50,6% и молодого - 44,8%, пенсионного всего 4,6% от общего числа. Уровень инвалидности оказался наиболее высоким у лиц среднего возраста - 33,9, значительно ниже у лиц молодого возраста - 9,5 (рис.3).

40,0 35,0 30,0 25,0 20,0 15,0 10,0 5,0 0,0

39,6 ,то

37,0 37,9

ззу 35,0 35,2^^' -В^

31,9 -----

29,2

26,1 JT**

9,5

33,9

4,3

1999 2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008 молодой средний пенсионный -средний возраст Т^^и^ный возраст j ВОЗрэСТ ВОЗрасТ ВОЗраСТ

в среднем

- - молодей возраст

Рис.3. Уровень общей инвалидности вследствие дорсопатий в РФ с учетом возраста в динамике за 10 лет (на 10 тыс. соответствующего населения)

Изучена общая инвалидность вследствие дорсопатий в РФ с учетом группы инвалидности.

Число инвалидов I группы колебалось в пределах 1,0-1,8 тыс. человек, в среднем составило 1,5 тыс. в год.

Количество инвалидов II группы оказалось значительно больше: 45,4-49,3 тыс. человек в 1999-2000 г., увеличивалось до 51,7-51,2 тыс. человек в 2001-2003 г., до 53,6-53,2 тыс. человек в 2004-2005 г., затем уменьшалось до 45,7 в 2006 г., до 38,6 тыс. человек в 2007 г. (на 15,5%), до 33,8 в 2008 г. (на 12,4%), в среднем 47,4 тыс. инвалидов в год.

В 1999-2008 гг. больше всего было инвалидов III группы: 61,2 тыс. человек в 1999 г., затем постепенно увеличивалось до 72,7 тыс. человек в 2000 г. (на 18,8%), до 82,9 тыс. человек в 2001 г. (на 14,0%), до 93,1 тыс. человек в 2002 г. (на 12,3%), до 101,1-105,9 тыс. человек в 20042005 гг., составляла 105,3-102,2 тыс. человек в 2006-2007 гг. и 94,6 тыс. человек в 2008 г.; в среднем 91,8 тыс. инвалидов в год.

Удельный вес инвалидов I группы низкий: 1,4-1,3% в 1999-2002 г., 1,0-1,1% в 2004-2005 гг., уменьшился в 2006-2008 гг. до 0,7-0,8%; в среднем 1,1% от общего числа.

Удельный вес инвалидов II группы значительно больше, составил 42,0% в 1999 г., затем уменьшался до 35,0-33,0-30,0% в 2002-2006 гг., до 27,2-26,1% в 2007-2008 гг.; средний показатель - 33,7% от общего числа.

Выявлен самый высокий удельный вес инвалидов III группы, который постоянно увеличивался с 56,6-58,7% в 1999-2000 гг. до 60,8% в 2001 г., до 63,7-65,9% в 2002-2005 гг., до 69,2% в 2006 г., до 72,1-73,1% в 2007-2008 гг.; в среднем составил 65,2% от общего числа.

Также рассчитан уровень инвалидности с учетом группы.

Уровень инвалидности I группы низкий, в среднем - 0,2 на 10 тыс. взрослого населения. Уровень инвалидности II группы в 1999 г. составил 3,9, увеличивался до 4,2-4,7 в 2000-2005 гг., снижался до 3,3-2,9 в 2007-2008 гг.; средний показатель - 4,1 на 10 тыс. взрослого населения.

Наиболее высокий уровень инвалидности III группы: 5,2-6,2 в 1999-2000 гг. (темп роста 19,2%), вырос до 7,4 в 2001 г. (на 19,4%), до 8,4 в 2002 г. (на 13,5%), до 8,7-8,9 в 2003-2004 гг., до 9,1 в 2005-2006 гг., в 2007-2008 гг. - 8,9-8,2; в среднем был равен 8,0 на 10 тыс. взрослого населения.

В структуре инвалидности во все годы и во всех контингентах преобладали инвалиды III группы. В структуре общей инвалидности в 2008 г. инвалиды I группы составили 0,8%, II группы - 26,1 %, III группы 73,1% от общего числа. В среднем инвалиды I группы составили 1,1%, II группы - 33,7%, III группы - 65,2% от общего числа.

В пятой главе проведен анализ инвалидности вследствие дорсо-патий в округах и субъектах Российской Федерации в динамике за 5 лет (2004-2008 гг.). Анализ инвалидности вследствие дорсопатий у взрослого населения в округах и субъектах Российской Федерации в динамике за 5 лет (2004-2008 гг.) показал, что в 2005 г. в большинстве субъектов отмечался наибольший рост числа инвалидов. Наибольшее число ВПИ наблюдалось в Центральном, Приволжском, Сибирском и Южном федеральных округах.

Уровень повторной инвалидности вследствие дорсопатий в округах и субъектах РФ в 2005-2008 гг. (число III1И в отчетных формах появилось с 2005 г.) был выше уровня первичной инвалидности и составил 10,3 в 2005 г., 9,8 в 2006 г. (-4,9), уменьшился до 9,5-8,8 в 2007-2008 гг. на 10 тыс. взрослого населения. В большинстве субъектов РФ произошло снижение уровня повторной инвалидности, и только в Дальневосточном округе в ряде субъектов отмечался рост этого показателя. Ранжирование субъектов Российской Федерации по уровню первичной, повторной и общей инвалидности в 2006-2008 гг. показало, что наиболее вы-

сокие показатели инвалидности наблюдались в Белгородской, Кемеровской, Липецкой, Курской, Тульской, Новгородской, Рязанской областях, Республике Алтай.

В шестой главе изучена инвалидность вследствие дорсопатий, выявлены тендерные особенности, изучена структура первичной, повторной и общей инвалидности с более детальным анализом возраста. При изучении социально-гигиенической характеристики инвалидности вследствие дорсопатий выявлено, что в стру ктуре первичной инвалидности вследствие дорсопатий преобладали инвалиды в возрасте 40-49 и 50-54 лет, при этом доля мужчин оказалась незначительно больше, чем женщин (рис.4).

30,0 25,0 20,0 15,0 10,0 5,0 0,0

29,6 77 4 28,5

11,3 12'3 11,8

20,5

15,5

18,0

20,5

14,0

17,4

30-39

40-49

50-54

55-59

й мужчины □ женщины □ оба пола

60 лет и старше

Рис. 4. Структура первичной инвалидности вследствие дорсопатий

по возрасту (в %)

У мужчин определялась инвалидность чаще II группы, у женщин преобладала III группа инвалидности.

В структуре повторной инвалидности по группам во всех возрастах преобладали инвалиды III группы; максимальное число инвалидов II и III групп приходилось на возраст 40-54 лет (рис.5).

В структуре общей инвалидности вследствие дорсопатий выявлены следующие основные закономерности: некоторое преобладание женщин, а также инвалидов III группы, преимущественно в возрастных группах 40-49 лет и 50-54 лет (рис.6).

Таким образом, изучение социально-гигиенической характеристики инвалидности вследствие дорсопатий свидетельствует о преимущественном поражении лиц трудоспособного возраста, а также преобладании инвалидов III группы.

40,0 35,0 30,0 25,0 20,0 15,0 10,0 5,0 0,0

33,5

26,0 ш

Tfe

ш %

$

7,9 7,6 7,7

32,6

30,2 29,9

31,4

22,6

14.3

18,0

' Ю.зИО

30-39 40-49 50-54 55-59

60 лет и старше

Ш мужчины □женщины □ оба пола

Рис. 5. Структура повторной инвалидности вследствие дорсопатий по возрасту и полу (в %)

Седьмая глава посвящена клинико-функцнональной характеристике контингента больных и инвалидов вследствие дорсопатий. Проведено лучевое экспертно-реабилитационное обследование 418 больных и инвалидов вследствие дорсопатий, находившихся на обследовании и лечении в ФГУ «ФБМСЭ» в период с 2007 по 2009 гг., из них с дорсо-патией шейного отдела - 259 человека, с дорсопатией пояснично-крест-цового отдела - 159. Возраст пациентов варьировал от 18 до 70 лет.

В число обследованных больных и инвалидов вошли лица, страдающие деформирующими формами дорсопатий (деформации, связанные с патологической установкой и искривлением позвоночника, дегенерацией диска без его протрузии или грыжи, спондилолистезом, подвывихами в межпозвонковых суставах) и другими формами дорсопатий (дегенеративно-дистрофические изменения дисков с их выпячиванием в виде протрузии или смещения (грыжи), сопровождающиеся болевым синдромом) - шифры М40-М43 и М50-М54 МКБ10.

При рассмотрении возрастно-половой структуры больных и инвалидов установлено, что из общего количества наблюдений большинство составили мужчины 251 чел. (60,0 %). Наибольший удельный вес среди лиц мужского пола составила группа от 50 до 54 лет (18,7%). Среди лиц женского пола наибольший удельный вес представляла возрастная группа от 55 до 59 лет (19,8%).

1,1%

57,9%

Оба пола

м о

41,0%

56,3%

0,6%

43,1%

Женщины

60,1%

Ш I группа ЕЭ II группа □ III группа

1,6%

, 38,3%

Мужчины

Рис.6. Структура общей инвалидности вследствие дорсопатий по группам (в %)

Из общего числа наблюдений 33% (138 чел.) больных имели группу инвалидности. Инвалидов 1 группы в исследовании не было. Инвалидов II группы было - 12,3 %, инвалидов III группы - 86,2 %. Дети-инвалиды до 18 лет - 2 человека. Женщины составили абсолютное большинство среди контингента с различной степенью нарушений жизнедеятельности - 60,8 %.

Наибольший удельный вес лиц с различной степенью нарушения жизнедеятельности составила категория пациентов возрастной группы старше 60 лет - 36,2%. Следующее ранговое место - возрастная группа 55-59 лет - 27,5 %.

Длительность заболеваний больных и инвалидов варьировала от 2 до 20 лет. Основную группу больных представляли пациенты с длительностью заболевания от 2 до 7 лет (47,0 %). Из 418 человек, обследованных в ФГУ «ФБМСЭ», только у 47 % больных имелись данные ранее проведенных высокоинформативных лучевых методов исследования (KT, MPT), остальным больным была выполнена традиционная рентгенография в стандартных проекциях по месту жительства, рентгенография позвоночника с функциональными пробами была проведена только у 17% больных. Цветовое дуплексное сканирование брахиоцефаль-ных артерий, включая позвоночные артерии, было выполнено лишь у 12% больных, страдающих дорсопатией шейного отдела.

У больных с патологией шейного отдела позвоночника наблюдались нарушения функции одного или нескольких позвоночно-двигатель-ных сегментов, ограничение движений и вынужденное положение головы и шеи, явления вертебробазилярной недостаточности, вегетососудис-той дистонии, синкопальные состояния при резких поворотах головы, а также при сгибании и разгибании шейного отдела позвоночника. Но главным клиническим синдромом, выявленным у обследованных пациентов при дорсопатии шейного отдела позвоночника, был болевой (табл. 1).

Пациенты с изменениями в поясничном отделе позвоночника имели следующие клинические проявления: боли в спине различной степени выраженности, нарушение чувствительности в соответствующем корешку дерма-томе, ограничение объема движений в поясничном отделе, положительные корешковые симптомы натяжения. Во всех случаях отмечались признаки астенического состояния различной степени выраженности (табл.2).

Таким образом, у группы лиц, обследованных по поводу различных форм дорсопатий, отмечены определенные особенности половозрастной структуры, степени ограничения жизнедеятельности, длительности заболевания. При этом имелись общие клинические проявления различных форм основного заболевания. Клиническая составляющая у

Таблица 1

Клиническая симптоматика у больных с дорсопатией шейного отдела

позвоночника

Клинические симптомы Количество пациентов (п=259)

абс. число %

Боли в шейном отделе позвоночника 259 100

Головные боли, усиливающиеся при наклонах и поворотах головы 182 70,2

Вестибулярные нарушения 109 42,0

Онемение рук (и) 64 24,7

Синкопальные состояния 13 5,0

Ухудшение слуха, зрения 105 40,5

Другие 57 22,0

* Суммарное количество клинических симптомов больше количества обследованных пациентов

Таблица 2

Клиническая симптоматика у больных с дорсопатией пояснично-крестцового отдела позвоночника

Клинические симптомы Количество па (п=159] циентов

абс. число %

Боли в спине различной степени интенсивности, усиливающиеся при физической нагрузке, связанные с изменением положения тела 159 100,0

Иррадиация боли в одну или обе нижние конечности 98 61,6

Нарушение чувствительности в соответствующем корешку дерматоме и рефлексов 11 6,9

Ограничение объема движений в поясничном отделе 118 74,0

Положительные корешковые симптомы натяжения 101 63,5

* Суммарное количество клинических симптомов больше количества обследованных пациентов

больных, страдающих дорсопатиями, является одной из ведущих в процессе комплексного диагностического обследования.

В восьмой главе изучены и проанализированы результаты комплексной лучевой экспертно-реабилитационной диагностики лиц с дегенеративными заболеваниями шейного и пояснично-крестцового отдела позвоночника.

Обследовано 259 пациентов с дорсопатисй шейного отдела позвоночника в возрасте от 18 до 70 лет. Характер и количество проведенных современных лучевых методов исследования представлены в таблице 3.

Таблица 3

Методы лучевого обследования больных дорсопатиями шейного

отдела позвоночника

Методы исследования Количество проведенных исследований (абс. ч.)

МСКТ 256

Функциональная МСКТ 131

Позиционная МСКТ-ангиография позвоночных и базилярной артерий 50

Цветовое дуплексное сканирование брахиоцефальных артерий 50

* Количество исследований больше количества пациентов

Наличие нестабильности позвоночно-двигательного сегмента является прогностическим признаком прогрессировав™ заболевания, поэтому с целью объективизации функциональных и структурных изменений соответствующего отдела позвоночника при проведении функциональных МСКТ-исследований были выделены следующие клини-ко-биомеханические фазы дегенеративного процесса (\У.Н.Кпка1с1у-\Villis, КЕБагГап, 1982):

1 фаза - временной дисфункции, 2 фаза - нестабильности, 3 фаза -стабилизации.

В ходе проведения функциональной МСКТ оценивались следующие параметры: наличие или отсутствие нарушения статики, ее характер; диаметр позвоночного канала при нейтральном положении, а также в положении максимального сгибания и разгибания в позвоночно-двигательном сегменте; степень нарушения двигательного стереотипа в виде нестабильного смещения тел позвонков относительно друг друга;

наличие и размер выбуханий межпозвонковых дисков; увеличение или уменьшение площади дорзальных протрузий или грыж дисков при функциональных исследованиях. Результаты проведения функциональной МСКТ (п=] 31) представлены в таблице 4.

Таблица 4

Результаты проведения функциональной МСКТ шейного отдела позвоночника (п= 131)

Семиотические признаки изменений ШОП абс. ч. %

1. Изменение продольной оси позвоночника: 131 100

- выпрямление физиологического лордоза 84 64,1

- кифотическая деформация 47 35,9

2. Нестабильное смещение тел позвонков 102 77,8

3. Дегенеративные изменения МПД 121 92,4

4. Сагиттальный размер спинномозгового

канала на уровне СЗ:

>16 ММ 22 16,6

13-15 мм 65 50,0

<12 мм 44 33,4

5. Сагиттальный размер спинномозгового

канала на уровне С4-С7:

>13 мм 32 24,5

11-12 мм 33 25,5

<10 мм 66 50,0

6. Сужение сагиттального размера СМК в

аксиальных проекциях при выполнении

функциональных проб:

- максимальное сгибание ПДС 9 6,8

- максимальное разгибание ПДС 112 93,2

7. Динамические изменения размеров 121 92,4

дорзальных выбуханий дисков

8. Стеноз отверстий корешков спинномозговых

нервов:

- дискогенныи 45 37,2

-недискогенный 76 62,8

9. Врожденная аномалия развития ШОП:

- синдромом Клиппеля-Фейля 6 4,6

- аномалия развития краниовертебрального 13 9,9

перехода

* Суммарное количество семиотических МСКТ-признаков больше количества обследованных пациентов

У 16 больных (12,2 %) определялось нарушение статики, которое носило компенсаторный характер на фоне изменения осанки нижележащих отделов позвоночника. Так, при сколиозах грудопоясничного отдела позвоночника наблюдалась компенсаторная ротационносколио-тическая деформация шейно-грудного перехода, часто в сочетании с дислокацией атланта и признаками торсии в шейном отделе позвоночника. У 67 пациентов (51,1 %) нарушение статики было обусловлено функциональными изменениями и у 48 больных (36,7%) - органической патологией шейного отдела позвоночника дегенеративно-дистрофического характера. Функциональные изменения вызывались напряжением мышц шеи, что проявлялось в виде выпрямления физиологического лордоза, вплоть до формирования кифоза в шейном отделе позвоночника, иногда с явлениями антелистеза позвонков.

У больных с наличием функционального или органического блока одного из ПДС определялись признаки смещения тел позвонков относительно друг друга в выше или нижележащих сегментах. В ходе проведения функциональной МСКТ из 102 больных у 40 (39%) выявлены скрытые смещения тел позвонков в нескольких сегментах; при этом смещения, обусловленные функциональным блоком, - у 9 больных, органическим блоком - у 31 больного. У 62 больных (61 %) наибольшая протяженность смещения позвонков наблюдалась при максимальном сгибании шейного отдела позвоночника, в то время как при максимальном разгибании протяженность смещения была менее выраженная, имела тенденцию к нивелированию.

В ходе исследования было выявлено, что наибольшая степень дор-зального выбухания межпозвонкового диска, а вследствие этого стеноз спинномозгового канала отмечались в положении максимального разгибания, и в большей степени - на уровне С5-С6 (20,2%).

Сочетание дорзальнош выбухания межпозвонковых дисков с «дор-зальным компонентом», который проявляется гипертрофией и обызвествлением желтой, задней продольной связок, а также артрозом фасеточных суставов, ведет к выраженной двухсторонней деформации и стенозу спинномозгового канала при максимальном разгибании в шейном отделе позвоночника.

В результате проведения функциональной МСКТ все пациенты были разделены на 3 группы в зависимости от степени преобладания клинико-биомеханической фазы дегенеративного процесса. Фаза временной дисфункции шейного отдела позвоночника имела место у 6,7 % больных; у абсолютного большинства пациентов диагностировались

дегенеративно-дистрофические изменения, соответствующие фазам нестабильности (49,9%) и стабилизации (43,4), при этом в данных группах преобладали лица среднего и старшего возраста.

У 50 из 259 больных исходя из клинических проявлений синдрома вертебробазилярной недостаточности с целью подтверждения и определения степени выраженности функциональных нарушений вследствие дорсопатии шейного отдела позвоночника выполнено комплексное обследование, включающее в себя цветовое дуплексное сканирование позвоночных артерий и позиционную МСКТ-ангиографию. Возраст пациентов варьировал от 43 до 70 лет. Клинико-биомеханические фазы дегенеративного процесса шейного отдела позвоночника у данных больных соответствовали фазам нестабильности и стабилизации.

Структурные и гемодинамические изменения позвоночных артерий (ПА) изучались с помощью методики цветового дуплексного сканирования. Преимущество данной методики состояло в возможности оценить состояние стенок и диаметр сосудов, характер и структуру стено-зирующих образований в режиме реального времени, зафиксировать изменения линейных скоростей кровотока (ЛСК) и индексов периферического сопротивления в режиме спектрального анализа кровотока. В ходе проведения цветового дуплексного сканирования ПА дополнительно выполнялись функциональные пробы с поворотами головы, при которых у 12 больных (24 %) отмечено снижение линейных скоростей кровотока менее 10 см/с на стороне поворота головы.

В результате исследования выявлены основные структурные и гемодинамические изменения позвоночных артерий у больных, страдающих дорсопатиями шейного отдела позвоночника: гипоплазия ПА -12,0%; высокое вхождение ПА в канал поперечных отростков шейных позвонков (на уровне СЗ) - 32,0%; асимметрия диаметров ПА - 36,0%; непрямолинейность хода ПА - 94,0%; изгибы ПА в сегменте У2 - 50,0%, в проксимальном отделе - 44,0%; асимметрия ЛСК - 46,0; признаки стеноза и выраженных гемодинамических изменений - 44,0%.

Задачами позиционной МСКТ-ангиографии являлись:

1. выявление «скрытой» компрессии позвоночных артерий в результате дегенеративно-дистрофических изменений шейного отдела позвоночника, нарушения статики и двигательного стереотипа;

2. точное определение уровня патологических изменений ПА;

3. структурная оценка патологических изменений позвоночных артерий;

4. выявление врожденной аномалии развития позвоночных ар-

терий (аплазии, гипоплазии, асимметрии диаметров, аномального вхождения в канал поперечных отростков шейных позвонков), а также ате-росклеротических стенозов и окклюзии. Благодаря позиционной МСКТ-ангиографии стало возможным оценить состояние ПА на всем протяжении, выявить патологические изменения во всех ее сегментах.

В ходе проведения позиционной МСКТ-ангиографии выявлены следующие изменения ПА: гипоплазия ПА (12%), непрямолинейность хода (100%), унгуляция (48,0%), локальная деформация (70,0%), симптом «обрыва» хода ПА (18,0%).

Главным результатом выполнения позиционной МСКТ-ангиогра-фии у больных с различными видами дорсопатий шейного отдела позвоночника стало выявление высокой степени информативности этого метода с целью совершенствования экспертной оценки и определило основные его преимущества перед другими методами лучевой визуализации:

- выявление и точное определение уровня «скрытой» компрессии ПА;

- определение фактора, приводящего к экстравазальной компрессии ПА;

- визуализация ПА в труднодоступных для ультразвукового метода исследования зонах (V 1-1У);

- возможность производить точные (в мм) измерения диаметров ПА в просвете костного канала поперечных отростков шейных позвонков и на протяжении;

- оценка отношения ПА к костным структурам шейного отдела позвоночника;

- возможность диагностировать атеросклеротические изменения ПА, аномалии развития ПА;

- быстрота выполнения исследования;

- возможность построения 3 О-реконструкции и просмотр изображения во всех плоскостях.

Таким образом, результаты позиционной МСКТ-ангиографии дают возможность получить достоверную диагностическую информацию о состоянии позвоночных артерий при движениях в позвоночно-двигательном сегменте для вынесения обоснованного экспертного заключения и разработки индивидуального плана реабилитации, включающего консервативные методы лечения, определение показаний и противопоказаний к оперативному вмешательству, использование индивидуальных ортопедических методов лечения, в том числе ортезирова-ние, у пациентов с дорсопатией шейного отдела позвоночника и с синд-

ромом недостаточности кровообращения в вертебробазилярной системе.

Обследовано 159 пациентов в возрасте от 27 до 69 летсдорсопа-тией пояснично-крестцового отдела позвоночника. Признаки нестабильности в ПДС определялись у 58 больных. Основными семиотическими признаками нестабильности при выполнении функциональной МСКТ являлись: смещение тел позвонков относительно друг друга в положении максимального сгибания или максимального разгибания в поясничном отделе, динамическое изменение размеров дорзальных выбуханий, «вакуум-феномен», симптом «тракционной шпоры», слабость капсулы фасеточных суставов. Результаты проведения функциональной МСКТ пояснично-крестцового отдела позвоночника представлены в таблице 5.

Таблица 5

Результаты проведения функциональной МСКТ пояснично-крестцового отдела позвоночника (п=65)

Семиотические признаки изменений ПОП абс. ч. %

1. Изменение продольной оси позвоночника: - выпрямление физиологического лордоза - кифотическая деформация - гиперлордоз 46 5 14 70,8 7,7 21,5

2. Признаки нестабильности ПДС 58 89,2

3. Дегенеративные изменения МПД 62 95,3

4.Динамические изменения размеров дорзальных выбуханий дисков 62 95,3

5. Сужение сагиттального размера СМК в

аксиальных проекциях при выполнении функциональных проб: - максимальное сгибание ПДС 34 54,8

- максимальное разгибание ПДС 28 45,2

6. Стеноз отверстий корешков

спинномозговых нервов:

- дискогенный 35 60,0

-недискогснный 23 40,0

* Суммарное количество семиотических МСКТ признаков больше количества обследованных пациентов

При проведении функциональной МСКТ оценивалась степень дискогенного стеноза спинномозгового канала и наибольшая выраженность его при максимальном сгибании и максимальном разгибании в пояснично-крестцовом отделе позвоночника. В ходе исследования было

выявлено, что наибольшая степень дорзального выбухания межпозвонкового диска, а вследствие этого стеноз спинномозгового канала отмечались в положении максимального сгибания, и в большей степени - на уровне Ь4-Ь5 (32,3%),что демонстрирует наибольшую подверженность этого сегмента процессам нестабильности.

В результате проведения функциональной МСКТ все пациенты были разделены на 3 группы в зависимости от степени преобладания клинико-биомеханической фазы дегенеративного процесса. У большинства пациентов выявлены дегенеративно-дистрофические изменения, соответствующие фазам нестабильности (49,2%) и стабилизации (40,0%).

Таким образом, использование методики функциональной МСКТ позвоночника применительно к шейному и поясничному отделам в ввиду их кинематических и динамических особенностей позволяет с достоверной точностью определять амплитуду движений в ПДС при нестабильном смещении тел позвонков, выявлять явные и косвенные признаки нестабильности по динамическому изменению размеров выбуханий межпозвонковых дисков, определять степень выраженности дискоген-ного и недискогенного стеноза спинномозгового канала при выполнении функциональных проб. Функциональная МСКТ является современной высокоинформативной технологией как для совершенствования экспертной оценки больных и инвалидов вследствие различных видов дорсопатий, так и для прогнозирования течения заболевания в процессе дальнейшей реабилитации, конечной целью которой является улучшение качества жизни пациента и снижение уровня инвалидности.

В девятой главе представлено определение лучевой экспертно-реабилитационной диагностики, разработан алгоритм порядка лучевого обследования в условиях МСЭ, разработаны рекомендации по использованию лучевой экспертно-реабилитационной диагностики для уточнения экспертных заключений в бюро МСЭ.

Лучевая экспертно-реабилитационная диагностика - это комплекс современных лучевых методов и технологий исследования, методологических подходов, направленных на определение, уточнение и анализ количественной и качественной степени выраженности изменений структуры, нарушений основных функций органа/системы, приводящих к социальной недостаточности, а также на выявление реабилитационного потенциала и контроль эффективности реабилитационных мероприятий.

В ходе научного исследования были выделены следующие принципы:

1. Принцип единства и взаимосвязи теории и практики

2. Принцип системности и комплексности

3. Принцип личностно-ориентированного подхода

4. Принцип профессиональной мобильности.

Предложенные принципы, методы, инновационные подходы и технологии в комплексном лучевом обследовании больных и инвалидов вследствие дорсопатий позволяют получить полное представление о характере патологического процесса и степени нарушения функций и структуры позвоночника в процессе проведения медико-социальной экспертизы с использованием классификации составляющих здоровья и модели функционирования и ограничений жизнедеятельности (МКФ, 1СГОН - 2).

Общими определителями для обозначения величины и выраженности нарушения, как для структуры, так и для функции являются:

1. незначительные (легкие) нарушения;

2. умеренные (средние, значимые) нарушения;

3. выраженные (интенсивные) нарушения;

4. значительно выраженные (тяжелые) нарушения.

С целью проведения экспертной оценки состояния позвоночника учитывались его основные функции: статическая, динамическая, защитная.

Представлена характеристика степеней нарушений функций и структуры шейного и пояснично-крестцового отделов позвоночника по данным комплексного лучевого обследования больных и инвалидов вследствие дорсопатий (табл.6).

В зависимости от степени выраженности нарушений структуры и функции шейного отдела позвоночника у больных с шейной дорсопа-тией могут отмечаться следующие нарушения функций организма (согласно классификации Приказа Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации от 23 декабря 2009 г. №1013н «Об утверждении классификаций и критериев, используемых при осуществлении медико-социальной экспертизы граждан Федеральными государственными учреждениями медико-социальной экспертизы»):

1. статодинамические (двигательные функции головы, конечностей, статика и координация движений);

2. языковые и речевые (преимущественно в виде дизартрии);

3. сенсорные (тактильная, болевая, температурная и другие виды чувствительности, болевой синдром, реже - зрительные и слуховые нарушения);

4. кровообращения (преимущественно церебральной гемодинамики);

5. выделения (нарушения функции тазовых органов по центральному типу при миелопатии).

У больных с дорсопатисй пояснично-крестцового отдела позвоночника могут отмечаться следующие нарушения функций организма:

1. статодинамические (двигательные функции головы, конечностей, статика и координация движений);

2. сенсорные (тактильная, болевая, температурная и другие виды чувствительности, болевой синдром);

3. выделения (нарушения функции тазовых органов, преимущественно по периферическому типу - при синдроме согшб тесМкпБ и конского хвоста.

Разработаны показания для проведения функциональной МСКТ и позиционной МСКТ-ангиографии при дорсопатиях различной локализации.

На основании данных различных методов лучевого диагностики больных и инвалидов вследствие дорсопатий впервые разработаны и внедрены в практику алгоритм и порядок (этапность) проведения лучевого обследования пациентов в системе МСЭ (рис.7,8).

Результатом исследования явилось обоснование предположения роли динамических факторов в патогенезе дегенеративно-дистрофических изменений позвоночника. Наличие смещения позвонков относительно друг друга на рентгенограмме в стандартной проекции далеко не всегда является фактом нестабильности. В данной ситуации решающее значение имеет измерение амплитуды смещения тел позвонков (показатель нестабильности Р), динамическое изменение размеров выбуханий межпозвонковых дисков и вследствие этого - наличие и степень выраженности стеноза спинномозгового канала, которые возможно выявить только при проведении функциональной МСКТ.

Комплексная оценка дегенеративно-дистрофических изменений позвоночника, локализации поражения, характера патологического процесса, степени нарушений статодинамических функций с использованием высокоинформативных лучевых методов исследования способствует вынесению обоснованного заключения при проведении медико-социальной экспертизы.

Ввиду того, что дорсопатии дегенеративно-дистрофического характера являются наиболее частыми формами заболевания позвоночника и имеют рецидивирующее и прогрессирующее течение, выявленные в ходе проведения инновационных методик лучевого обследования изменения могут быть прогностически значимыми и влиять на характер, полноту и комплексность реабилитационных мероприятий.

Таблица 6

Характеристика степеней нарушений функций и структуры шейного и пояснично-крестцового отделов позвоночника по данным комплексного лучевого обследования больных и инвалидов вследствие дорсопатий

Степень Юишико-инструментальные показатели

Клинические проявления нарушений статической, двигательной и других функции Функциональная МСКТ Цветовое дуплексное сканирование брахиоцефальных сосудов Позиционная МСКТ-ангиография позвоночных и базилярнон артерий

Дорсопатий шейного отдела позвоночннка

1 степень. Незначительные нарушения. Характеризуется либо отсутствием нарушений функций, либо наличием изменений статики шейного отдела позвоночника. Включает в себя фазу временной дисфункции. Нарушения статической и двигательной функций отсутствуют или незначительно выражены. Болевой синдром - при значительных стато-динамических нагрузках на шейный отдел позвоночника. Начальные проявления нарушения статики без признаков нарушения двигательного стереотипа. Незначительное равномерное снижение высоты межпозвонкового диска на уровне 1 или 2-х позвоночно- двигательных сегментов. Отсутствие дорзальных выбуханий межпозвонковых дисков. Отсутствие асимметрии линейных скоростей кровотока (ЛСК) по позвоночным артериям. Отсутствие снижения ЛСК по позвоночным артериям (ПА). Прямолинейность хода ПА. -

2 степень. Незначшедьные или

Умеренные умеренные нарушения

нарушения. статической функции

Характеризуется позвоночника.

нарастанием Ограничение амплитуды

выраженное тн движений в шейном отделе

изменений статики позвоночника не более, чем

с признакам! на 20%.

нарушения Болевой синдром - при

двигательного резких и большой

стереотипа. амплптуды движениях в

Включает в себя шейном отделе

фазу позвоночника.

нестабильности. незначительно пли

умеренно выраженные

симптомы натяжения.

Головная боль.

преимущественно при

форсированных движениях

в шейном отделе

позвоночника,

головокружение, шум в

\тиах.

Астенический синдром.

вегето-сосудистые

нарушения.

Нарушение статики в виде выпрямления лордоза, тенденция к кифотической установке. Нарушение двигательного стереотипа в виде наличия признаков патологической подвижности иозвоночно-двигательного сегмента (до 2 мм) при выполнении функционшгьных проб. Снижение высоты межпозвонковых дисков (< 50 %). наличие дорза.тц>ных выбуханий межи< «вонковых дисков в 11шн 2-х сегментах с признакам! динамического изменения их размеров при выполнении функциональных проб. Симптом «тракциошюй шноры>'._

Признаки одно- или двухстороннего стеноза ПА менее 50 %. Наличие локального гемодннамического сдвига с асимметрией средней скорости кровотока до 30 %. Асимметрия (гишшгазия) одной из ПА без

гемодинаг.пмески значимых изменений. Умеренно выраженная неирямолннейность хода в проксимальном отделе и в канале поперечных отростков шейных позвонков.

Непрямодиненность хода ПА в канале поперечных отростков шейных позвонков на стороне максимального поворота головы. Признаки локальной деформации и незначительно выраженного сужения сосуда в просвете костного каната поперечных отростков шейных позвонков.

A-

Умеренно выраженные изменения фасеточных суставов без признаков гиперплазии суставных отростков II подвывихов. Сагиттальный размер спинномозгового канала (СМК) на уровне СЗ? 16 мм. на уровне С4-С7? 13 мм.

Сужение сагиттального размера СМК в аксиальных проекциях при выполнении функциональных проб до 10 %.

Отсутствие пли умеренное сужение отверстий

спинномозговых нервов при фораминальных выбтааннях

межпозвонковых дисков.

3 степень. Умеренные нарушения

Выраженные статической функции

нарушения. позвоночника. Ограничение

Характеризуется амплитуды движений в

выраженными шейном отделе

дегенеративно- позвоночника не более, чем

дистрофическими на 50%.

изменениями. Болевой синдром при

нарастаннем движениях в шейном отделе

признаков позвоночника с

нес габильности, иррадиацией в голову.

появлением плечевой пояс, верхние

органического конечности (как правило, по

блока на уровне корешковому и

одного ПДС. сегментарному типу).

Включает в себя Положительные симптомы

фазу натяжения.

нестабильности и Частая головная боль.

фазу провоцируемая и

стабилизации. усиливающаяся при

Развитие движениях головы

вертеброгенного (преимущественно в

синдрома стороны и назад).

позвоночной Головокружение при

артерии, и/или поворотах и

проявлений запрокидывании головы

миелопатни. (могут быть системного

характера). Спнкопальные

состояния при резких

движениях в шейном отделе

позвоночника. Возможны

мерцательные зрительные

Выраженное нарушение статики с торсней позвонков, образовать кифотической дуга. Наличие дорсальных выбуханий

межпозвонковых дисков в 2-х II более сегментах с признаками динамического изменения их размеров при выполнении функциональных проб, «вакуум-феномен» на одном из уровней. Ограничение двигательной активности в одном из ПДС за счет снижения высоты межпозвонкового диска (?50%) и формирования остеофитов, появление компенсаторной гипермобильности (2-3 мл; в выше 1ши нижележащих сегментах при выполнении функциональных проб. Выраженные дегенеративные изменения фасеточных суставов.

Признаки одно- или двухстороннего стеноза ПА более 50 %. Локальный гемодинамшескнй сдвиг, снижение лннейных и объемных скоростных показателей кровотока и повышение Ш1дексов пер11фер11ческого соиротивлешга в дистальном отделе. Снижение линейных показателей кровотока (до 2-10 см/с; н повышение индексов периферического сопротивления по ходу артерий ( сегмент

Наличие С-образных гемодинамнческн значимых изгибов ПА в канале поперечных отростков шейных позвонков

Унгуляиия

позвоночной

артерии.

Признаки локальной деформации и выраженного сужения сосуда в просвете костного каната поперечных отростков шейных позвонков на стороне максимального поворота головы.

расстройства, в том числе полей зрения. Парестезии в верхних конечностях(по сегментарному и корешковому типу'). Возможны признаки миелопатин (в большинстве случаев по

периферическому типу в верхних конечностях и центральному - в нижних: смешанные проявления миелопатни в верхних конечностях - при патологических изменениях как в верхних так и в нижних сегментах шейного отдела спинного мозга).

проявляющиеся сужением суставной щели, «вакуум-феноменом», гиперплазией суставных отростков, подвывихами. Сагиттальный размер спинномозгового канала (СМК) на уровне С'З -13-15 мм. на гровне С4-С7- 11-12 мм. Сужение сагиттального размера СМК в аксиальных проекциях при выполнении функциональных проб до 25 %.

Дпскогенное ( при

форашшальных

выбуханиях

межпозвонковых дисков) и неднскогенное (гиперплазия и подвывих суставных отростков ) сужение отверстий спинномозговых нервов. Сужение межпозвонковых отверстий._

со -О

4 степень.

Значительно

выраженные

нарушения.

Характеризуется

развитием

вторичной

нестабильности и

органическим

блоком более

одного ПДС,

появлешгем

«дорсального

компонента».

Хроническая

сосудистая

недостаточность в

системе вертебро-

базилярных

артерий. Развитие

мпелопапш.

Значительные нарушения статической функции позвоночника. Ограничение амплитуды движений в шейном отделе позвоночника более, чем на 50%.

Постоянный болевой синдром, усиливающийся при минимальных движениях в шейном отделе позвоночника с иррадиацией в голову', плечевой пояс, верхние конечности.

Положительные симптомы натяжения. Парестезии в верхних конечностях. Головная боль постоянного характера, усиливающаяся при движениях в шейном отделе позвоночника. Головокружение системного характера при движениях головы. Сшпсопальные состояния при движениях в шейном отделе позвоночника. Возможны нарушения мозгового кровообращения в системе

вертебробазплярных_

«Дорзальный Выраженное снижение Признаки

компонент» - линейных показателей локального

пшергрофпя и кровотока и отсутствия

обызвествление повышение индексов проходимости

связочного аппарата периферического (симптом '<обрыва>>)

(желтой и задней сопротивления по на стороне

продольной связки ), ходу артерии с максимального

выраженный артроз возможным поворота головы.

фасеточных суставов. появлением

увеличивающийся при отрицательного гака

максимальном на догашеровской

разгибании в шейном кривой в фазе ранней

отделе, уменьшение диастолы.

заднего

субарахноидалыюго

пространства.

Отсутствие двигательной

активности в одном и

более ПДС за счет

редукции

межпозвонковых дисков

и формирования

остеофитов, появление

компенсаторной

гнпермобилыюсти в

выше пли нижележащих

сегментах при

выполнении

функциональных проб.

Спондилолистез более 3

мм. Выраженные

дегенеративные

артерий ( острые, преходящие, малые инсульты), развитие хронической мозговой сосудистой недостаточности (артериального и/или венозного характера), в том числе со зрительными и слуховыми расстройств ами. Возможны проявления мнелопатии с верхним центральным, периферическим, смешанным пара- или монопарезом и центральным пара- или монопарезом нижних конечностей.

изменения фасеточных суставов, проявляющиеся сужением суставной щели, «вакуум-феноменом», гиперплазией суставных отростков, подвывихами. Сагиттальный размер спинномозгового канала (СМК) на уровне СЗ -? 12 мм, на уровне С4-С7 -? 10 мм.

Сужение сагиттального размера СМК в аксиальных проекциях при выполнении функциональных проб более 25 %.

Дискогешюе (при

форашшальных

выбуханиях

межпозвонковых дисков) и недискогенное (гиперштзия и подвывих суставных отростков) сужение отверстий спинномозговых нервов. Сужение межпозвонковых отверстий._

со ЧО

Дорсопатнн поясннчно-к] истцового отдела позвоночника

Клшпгческие проявления нарушешш статической, двигательной и других функций Функцноналыюя МСКТ

1 степень. Незначительные нарушения. Характер1 пуется либо отсутствием нарушений функций, либо наличием изменений статики пояснично-крестцового отдела позвоночника. Включает в себя фазу временной дисфункции. Нарушения статической и двигательной функций отсутствуют пли незначительно выражены. Болевой синдром - при значительных стато-динамических нагрузках на поясничный отдел позвоночника. Начальные проявления нарушения статики без признаков нарушешш двигательного стереотипа. Незначительное равномерное снижение высоты межпозвонкового диска на уровне 1 или 2-х позвоночно-двигателышх сегментов. Отсутствие дорзальных выбуханий межпозвонковых дисков.

2 степень. Умеренные нарушения. Характеризуется нарастанием выраженности изменений станки с признаками нарушения двигательного стереотипа. Включает в себя Незначительные легкие или умеренные нарушения статической функции позвоночника. Ограничение амплитуды движений в поясничном отделе позвоночника не более, чем на 20%. Болевой синдром - при неловких и большой амплитуды движениях в поясничном отделе позвоночника, подъеме тяжести. Незначительные или умеренно выраженные симптомы натяжения поясничных и Нарушение статики в виде выпрямления лордо за, тенденции к кифотнческоп установке, гиперлордознрование. сколношческая деформация. Нарушение двигательного стереотипа в виде наличия признаков патологической подвижности позвоночно-двигателыюго сегмента при выполиешш функциональных проб ( показатель нестабильности Р?5). Снижение высоты межпозвонковых дисков (< 5(3 %), ияшрпе дорзальннх выбуханий межпозвонковых дисков в 1 или 2-х сегментах с признаками динамического нзменеиия 1гх размеров при выполнении функциональных проб. Симптом «тракщгонной шпоры». Умеренно выраженные изменения фасеточных суставов без признаков гиперплазии су ставных отростков и подвывихов.

фазу нестабильности. крестцовых корешков. Возможны парестезии в нижних конечностях. Сужение сагиттатьного размера СМК в аксиальных проекциях при выполнении функциональных проб до 20 %. Отсутствие или умеренное сужение отверстий спинномозговых нервов при фораминальных выбуханиях межпозвонковых дисков.

3 степень. Выраженные нарушения. Характеризуется выраженными дегенеративно- дистрофическими изменениям!. нарастанием признаков нестабильности. появлением органического блока на уровне одного ПДС. Включает в себя фазу нестабильности и фазу стабилизации. Умеренные нарушения статической функщш позвоночника. Ограничение амплитуда движений в поясничном отделе позвоночника не более, чем на 50%. Болевой синдром при движениях в поясничном отделе позвоночника с отдачей в нижние конечности (чаще всего в одну нижнюю конечность). Парестезии в шгжннх конечностях. Положительные симптомы натяжения поясничных или/и крестцовых корешков, мышечно-тонические симптомы. Возможны признаки синдромов conns mechillaris и конского хвоста. Астенический синдром. Выраженное нарушение статики с торсией позвонков. Наличие дорзалышх выбуханий межпозвонковых дисков в 2-х и более сегментах с признаками динамического изменения их размеров при выполнении функциональных проб, «вакуум-феномена на одном из уровней. Симптом «тракционной шпоры». Нарушение двигательного стереотипа в виде наличия признаков патологической подвижности иозвоночно-двигательного сегмента при выполнении функциональных проб (показатель нестабильности Р>5). Ограничение двигательной активности в одном из ПДС за счет снижения высоты межпозвонкового диска (? 50%) и формирования остеофитов. Выраженные дегенеративные изменения фасеточных суставов, проявляющиеся сужением суставной щели. <®акуум-феноменом», гиперплазией су ставных отростков, подвывихами. Сужение сагиттального размера СМК в аксиальных проекциях при выполнении функциональных проб до 30 %. Дпскогенное ( при фораминальных выбуханиях межпозвонковых дисков) и недискогенное (гиперплазия и подвывих суставных отростков) сужение отверстий спинномозговых нервов. Сужение межпо звонковых отверстий.

4 степень.

Значительно

выраженные

нарушения.

Характеризуется

развитием

вторичной

нестабильности и

органическим

блоком более

одного ПДС.

Значительные нарушения статической функции позвоночника. Ограничение амплитуды движений в поясшином отделе позвоночника более, чем на 50%. Как правило, анталгическая. щадящая поза, вынужденное положение. Постоянный болевой синдром, усиливающийся при движениях в поясничном отделе позвоночника, подъеме тяжести, с иррадиацией в обе или одну нижнюю конечность (может был. отдача в паховую область и промежность). Положительные симптомы натяжения поясничных и крестцовых корешков, мышечно-тонические симптомы. Парестезии в шгжних конечностях. Атрофия мышц шгжних конечностей, парез мышц и мышечных групп (соответственно пораженному корешку или корешкам). Проявления синдрома сопии тесКШапа и конского хвоста. Астенический синдром._

Отсутствие двигательной активности в одном и более ПДС за счет редукции межпозвонковых дисков и формирования остеофитов. появление компенсаторной гилермобплыгости в выше ши нижележащих сегментах ири выполнении функциональных проб. Признаки патологической подвижиосш позвоночно-двигательного сегмента при выполнешш функциональных проб (показатель нестабильности Р? 7). Выраженные дегенеративные изменения фасеточных суставов, появляющиеся сужением суставной щели, «вакуум-феноменом», гнперичазпей суставных отростков, подвывихами.

Сужение сагштального размера СМК в аксиальных проекциях при выполнешш функциональных проб более 30 %.

Дискогенное (при фораминальных выбуханиях межпозвожовых дисков) и недискогенное (гиперплазия и подвывих суставных отростков) сужение отверстий спинномозговых нервов. Сужение межпозвонковых отверстий.

Порядок проведения лучевой диагностики в системе МСЭ

II этап -

Главное бюро МСЭ

мскт МРТ

-выявление дегенеративно- - выявление дегенеративно

дистрофических изменений дистрофических изменений

МПД; МПД;

- определешк степени - определение степени

выраженности дискогенного и выраженности дискогенного и

недиекогенного стеноза СМК и недиекогенного стеноза СМК и

латеральных карманов; латеральных карманов;

- выявление аномалий развития -определение уровня и степени

позвоночника; выраженности ликворного

- исключение костно- блока;

деструктпвных и костно- -оценка состояние спинного

травматическнх изменений. мозга и его оболочек (признаки

мпелопатин, наличие объемных

образований);

- степень компрессии корешков

спинномозговых нервов;

- состояние связочного аппарата

позвоночника.

Цветовое дуплексное сканирование брахноцефальных сосудов с выполнением функциональных проб при дорсопатнн шейного отдела

Клинические проявления синдрома

вертебробазилярной недостаточности.

-непрямошшейиость и извитость ПА в канале поперечных отростков шейных позвонков; -гемодииампческп значимые изменения с асимметрией и снижением ЛСК по ПА

III этап -

Федеральное бюро МСЭ

Функциональная МСКТ

1 .Клпнико-функциональные показатели:

-наличие стойкой неврологической симптоматики при синдроме нестабильности позвоночника: -симптомы вертебробазилярной недостаточности. 2. Рентгенологические данные: -определение степенн выраженности нарушений статики и двигательного стереотипа у больных с признаками спонднлолистеза различной степени выраженности;

- оценка степени стеноза СМК при движениях в соответствующем отделе позвоночника:

- определение степени выраженности нарушений двигательного стереотипа у больных с врожденными аномалиями развития позвоночника

Пошцнонная МСКТ-ангнографня

Клинические проявления синдромов

нестабильности позвоночника и вертебробазилярной недостаточности.

Рентгенологические данные:

- выявление «скрытой» компрессии ПА;

- определение фактора, приводящего к жстравазальной компрессии ПА.

Цветовое дуплексное сканирование брахноцефальных сосудов с выполнением функциональных проб при дорсонатнн шейного отдела

Алгоритм лучевого обследования пациента, страдающего дорсопатией

выводы

1. Оценка основных тенденций первичной инвалидности вследствие дорсопатий в Российской Федерации в динамике за 10 лет (1999-2008 гг.) показала, что число ВПИ вследствие дорсопатий в РФ было относительно небольшим, но увеличилось до 42,3 тыс. человек в 2005 г., в среднем было равно 35,2 тыс. инвалидов в год; всего за 10 лет инвалидами признаны 35 220 человек. Удельный вес инвалидов вследствие дорсопатий в классе болезней костно-мышечной системы и соединительной ткани несколько уменьшился с 42,7-45,4% в 1999-2000 г. до 35,7-34,7% в 2007-2008 г.; в среднем составил 38,9%.

2. Анализ первичной инвалидности вследствие дорсопатий в Российской Федерации в динамике за 10 лет (1999-2008 гг.) выявил следующие закономерности: в структуре по возрастным группам преобладали инвалиды молодого возраста (18-44 лет), удельный вес которых в среднем составил 41,4%, инвалиды среднего возраста составили 37,3%, пенсионного - всего 21,3% от общего числа; наиболее высокий уровень инвалидности был выявлен у лиц среднего возраста - 6,7, у лиц пенсионного возраста ниже - 2,6, у лиц молодого возраста - всего 2,2 в среднем на 10 тыс. взрослого населения; наибольший рост уровня инвалидности отмечен в 2005 г., особенно у лиц пенсионного возраста (на 63,2%); у лиц среднего возраста наиболее высокий уровень был в 2006 г. (7,8 на 10 тыс. соответствующего населения; в структуре инвалидности преобладала III группа инвалидности, удельный вес которой увеличивался с 54,0% в 1999 г. до 70,4% в 2008 г.; в среднем был равен 61,5% от общего числа. Инвалидов I группы в среднем было 1,4%, доля инвалидов П группы уменьшилась с 44,2% в 1999 г. до 28,6%в 2008 г.; в среднем составила 37,1% от общего числа. Уровень инвалидности I группы был равен 0,1, II группы - 1,1, III группы - в среднем 1,9 на 10 тыс. взрослого населения. Уровень инвалидности III группы увеличился до 2,2-2,3 в 2005-2006 гг.

3. Выявлены закономерности формирования общей инвалидности вследствие дорсопатий по обращаемости в БМСЭ Российской Федерации в динамике за 10 лет (1999-2008 гг.). Общее число инвалидов вследствие дорсопатий значительно увеличилось с 108,2 тыс. человек в 1999 г., до 160,7 тыс. человек в 2005 г., затем снижалось до 129,5 тыс. человек в 2008 г.; в среднем составило 140,7 тыс. инвалидов в год. Удельный вес инвалидов вследствие дорсопатий в классе болезней костно-мышечной системы и соединительной ткани высокий, увеличился с 43,1 % в 1999 г. до 48,5% в 2003 г., затем снижался до 40,6% в 2008 г.; в среднем составил

44,7% от общего числа. В структуре ВПИ этот показатель ниже - 38,9%, в структуре ППИ выше - 47,1 % от общего числа. Общий контингент вследствие дорсопатий формировался в основном за счет ППИ, которые составили в среднем 75,0%, а число ВПИ - всего 25,0% от общего числа. Уровень первичной инвалидности был равен 3,1, уровень повторной инвалидности значительно больше - 9,2 (в 3 раза), общий - 12,3 на 10 тыс. взрослого населения.

4. В структуре общей инвалидности преобладали инвалиды среднего возраста - 47,2% и молодого возраста - 44,0%, пенсионного возраста - всего 8,8% от общего числа. В структуре ВПИ больше всего было отмечено инвалидов молодого возраста 41,4, среднего возраста - 37,3%, а инвалидов пенсионного возраста - 21,3% от общего числа. В структуре ППИ больше всего было инвалидов среднего возраста - 50,6% и молодого - 44,8%, пенсионного всего 4,6% от общего числа. Уровень инвалидности оказался наиболее высоким у лиц среднего возраста - 33,9, значительно ниже у лиц молодого возраста - 9,5. В структуре инвалидности во все годы и во всех контингентах преобладали инвалиды III группы. В среднем инвалиды I группы составили 1,1 %, II группы - 33,7%, III группы - 65,2% от общего числа. Уровень инвалидности I группы низкий - 0,2, II группы - 4,1, высокий уровень инвалидности III группы -увеличился с 5,2 в 1999 г. до 9,1 в 2005-2006 г., составил 8,2 в 2008 г.; в среднем был равен 8,0 на 10 тыс. взрослого населения.

5. Анализ инвалидности вследствие дорсопатий у взрослого населения в округах и субъектах Российской Федерации в динамике за 5 лет (2004-2008 гг.) показал, что число ВПИ вследствие дорсопатий составило 38 192 человек в 2004 г., увеличилось до 42 281 человек в 2005 г. (+10,7%), затем уменьшилось до 39 508 человек в 2006 г. (-6,4%), до 32 094 в 2007 г. (-18,9%), до 28 153 в 2008 г. (-12,3%). Наибольшее число ВПИ наблюдалось в Центральном, Приволжском, Сибирском и Южном федеральных округах.

В 2005 г. в большинстве субъектов отмечался наибольший рост числа инвалидов, в последующие годы наблюдалось снижение числа инвалидов. Ранжирование субъектов Российской Федерации по уровню первичной, повторной и общей инвалидности в 2006-2008 гг. показало, что наиболее высокие показатели инвалидности наблюдались в Белгородской, Кемеровской, Липецкой, Курской, Тульской, Новгородской, Рязанской областях, Республике Алтай.

При исследовании показателей повторной инвалидности вследствие дорсопатий в округах и субъектах РФ в 2005-2008 гг. выявлено,

что число ППИ в РФ было значительно больше ВПИ и составило 118 457 инвалидов в 2005 г., уменьшилось до 112 722 в 2006 г. (-4,8%), до 109 807 в 2007 г. (-2,6%), до 101349 в 2008 г. (-7,7%). Уровень повторной инвалидности вследствие дорсопатий в округах и субъектах РФ был выше уровня первичной инвалидности и колебался от 10,3 в 2005 г. до 8,8 в 2008 г. на 10 тыс. взрослого населения. В большинстве субъектов РФ произошло снижение уровня повторной инвалидности и только в Дальневосточном округе в ряде субъектов отмечался рост этого показателя.

6. При изучении социально-гигиенической характеристики инвалидности вследствие дорсопатий выявлено, что в структуре первичной инвалидности вследствие дорсопатий преобладали инвалиды в возрасте 40-49 и 50-54 лет, при этом доля мужчин незначительно больше, чем женщин. У мужчин чаще определялась инвалидность II группы, у женщин преобладала III группа инвалидности. В структуре повторной инвалидности по группам во всех возрастах преобладали инвалиды III группы, максимальное число инвалидов II и III групп приходилось на возраст 40-54 лет. В структуре общей инвалидности вследствие дорсопатий выявлены следующие основные закономерности: преобладание женщин, инвалидов III группы, инвалидов в возрасте 40-49 лет и 50-54 лет.

7. При изучении клинико-функциональных особенностей контингента больных и инвалидов вследствие дорсопатий (п=418) выявлено, что среди инвалидов (п=138) имели II группу - 12,3 %, III группу - 86,2 %. Инвалидов I группы в исследовании не было, детей-инвалидов до 18 лет-2 человека. Большинство пациентов с различной степенью нарушения жизнедеятельности составили женщины (60,8%).

Длительность заболевания больных варьировала от 2 до 20 лет. Основную группу представляли пациенты с анамнезом заболевания от 2 до 7 лет (47,0 %). Более, чем у половины обследованных ранее было проведено только традиционное рентгенологическое исследование позвоночника в стандартных проекциях, с функциональными пробами - у 17 % больных. Только у каждого десятого больного, страдающего дор-сопатией шейного отдела позвоночника, было ранее проведено исследование брахиоцефальных артерий.

Ведущими клиническими проявлениями дорсопатий шейного отдела позвоночника являлись болевой синдром и различные проявления синдрома вертебробазилярной недостаточности. Пациенты с изменениями в пояснично-крестцовом отделе позвоночника имели боли в спине различной степени выраженности, нарушение чувствительности в соответствующем корешку дерматоме, ограничение объема движений в

поясничном отделе, положительные корешковые симптомы натяжения. Во всех случаях отмечались признаки астенического состояния различной степени выраженности.

8. Предложенный инновационный подход в комплексном использовании современных лучевых методов исследования у больных и инвалидов вследствие дорсопатий дает полное представление об анатомо-функциональном состоянии шейного и пояснично-крестцового отделов позвоночника, позволяет оценить дегенеративно-дистрофические изменения, локализацию поражения, характер патологического процесса, степень нарушения статодинамических функций, с высокой степенью достоверности поставить правильный диагноз и принять обоснованное медико-социальное экспертное заключение в процессе проведения медико-социальной экспертизы.

9. Использование методики функциональной МСКТ позвоночника в современной практике медико-социальной экспертизы применительно к шейному и поясничному отделам в виду их кинематических и динамических особенностей позволило с достоверной точностью определять амплитуду движений в ПДС при нестабильном смещении тел позвонков, выявлять явные и косвенные признаки нестабильности по динамическому изменению размеров выбуханий межпозвонковых дисков, определять степень выраженности дискогенного и недискогенного стеноза спинномозгового канала при выполнении функциональных проб. Функциональная МСКТ является современной высокоинформативной технологией как для совершенствования экспертной оценки больных и инвалидов вследствие различных видов дорсопатий, так и для прогнозирования течения заболевания в целях дальнейшей реабилитации.

10. Разработанная авторская методика позиционной МСКТ-анги-ографии позволяет с высокой степенью достоверности выявить ведущие семиотические признаки патологических изменений позвоночных артерий вследствие экстравазальных факторов, обусловленных дорсо-патиями шейного отдела позвоночника и определяет основные ее преимущества перед другими методами лучевой визуализации.

Представленная характеристика нарушений функций и структуры позвоночника по данным комплексного лучевого обследования больных и инвалидов вследствие дорсопатий дает возможность специалистам лучевой диагностики детально оценить особенности позвоночно-двигательных сегментов с учетом дифференцированного личностно-ориентированного подхода.

11. Разработанный алгоритм обследования больных и инвалидов, страдающих дорсопатиями, на разных этапах проведения МСЭ может быть использован в качестве стандарта лучевого обследования. Результаты комплексного лучевого обследования больных и инвалидов вследствие дорсопатий являются прогностически значимыми в процессе разработки индивидуальной программы реабилитации инвалида, конечной целью которой является улучшение качества жизни больного.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Результаты комплексного многопрофильного исследования инвалидности вследствие дорсопатий могут быть информационной базой для органов здравоохранения, социальной защиты, а также отраслевых министерств и ведомств при разработке комплексных программ социальной поддержки инвалидов.

2. С учетом индивидуального дифференцированного подхода к больному рекомендуется шире внедрять в деятельность бюро МСЭ комплексную лучевую экспертно-реабилитационную диагностику для экспертной оценки состояния больных и инвалидов вследствие дорсопатий шейного и пояснично-крестцового отделов позвоночника.

3. Разработанные методики функциональной МСКТ и позиционной МСКТ-ангиографии для диагностики дегенеративных форм дорсопатий, как наиболее часто встречающихся заболеваний позвоночника, необходимо шире применять в экспертно-реабилитацион-ной практике.

4. Цветовое дуплексное сканирование брахиоцефальных сосудов и, в частности, позвоночных артерий рекомендуется проводить всем пациентам, страдающим дорсопатиями шейного отдела позвоночника.

5. Современные методы лучевой экспертно-реабилитационной диагностики следует шире внедрять в практику работы бюро МСЭ для оценки степени нарушений функций и структуры позвоночника вследствие дорсопатий шейного и пояснично-крестцового отделов.

6. Предложенный алгоритм лучевого обследования больных и инвалидов вследствие дорсопатий рекомендуется включить в перечень стандартов обследования больных с заболеваниями костно-суставной системы и соединительной ткани.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Кухта O.A. Рентгеновские методы исследования позвоночника при дорсопатиях дегенеративного характера: Методическое пособие. - М.:ФГУ ФБМСЭ, 2007. - 27 с.

2. Кухта O.A. Современные аспекты этиопатогенеза и диагностики дорсопатий дегенеративного характера: Информационное письмо. - М.: ФГУ ФБМСЭ, 2007. - 74 с.

3. Кухта O.A. Значение магнитно-резонансной томографии в диагностике дорсопатий шейного и поясничного отделов позвоночника: Методическое пособие. - М.: ФГУ ФБМСЭ, 2007. - 18 с.

4. Кухта O.A. Роль нестабильности позвоночника в патогенезе формирования дорсопатий: Информационное письмо. - М.: ФГУ ФБМСЭ, 2007. - 12 с.

5. Пузин С.Н., Рычкова М.А., Исмаилова М.З., Кухта O.A. Осте-опороз у лиц пожилого и старческого возраста: Учебное пособие для участковых врачей-терапевтов. - М.: Российская медицинская академия последипломного образования, 2008. - 36 с.

6. Пузин С.Н., Рычкова М.А., Заволовская Л.И., Кухта O.A. Болезни костно-мышечной системы у пожилых. Диагностика, рациональная фармакотерапия: Учебное пособие для участковых врачей терапевтов. - М.: Российская медицинская академия последипломного образования, 2008. - 84 с.

7. Кухта O.A. Методические подходы в комплексном лучевом обследовании больных и инвалидов, страдающих дорсопатиями: Методическое пособие. - М.: ФГУ ФБМСЭ, 2008. - 14 с.

8. Кухта O.A. Состояние и динамика инвалидности вследствие дорсопатий за десятилетний период в Российской Федерации: Информационное письмо. - М.: ФГУ ФБМСЭ, 2008. - 23 с.

9. Пузин С.Н., Кухта O.A., Сураева В.А., Моржов В.Ф., Пантелеев М.И. Позиционная мультиспиральная КТ-ангиография в экспертной оценке состояния позвоночных артерий у больных с дор-сопатией шейного отдела позвоночника и с синдромом недостаточности кровообращения в вертебробазилярной системе/ Государственная регистрация в «Национальном информационном фонде неопубликованных документов» разработки, предъявленной в ОФАП. Свидетельство об отраслевой регистрации разработки № 11786 от 17 ноября 2008 года, № государственной регистрации 50200802275.

10. Пузин С.Н., Кухта O.A. Способ позиционной мультиспи-ральнои КТ-ангиографии в экспертной оценке состояния позвоночных артерий у больных с дорсопатией шейного отдела позвоночника и с синдромом недостаточности кровообращения в вертеброба-зилярной системе/ Патент на изобретение № 2398503. Зарегистрирован в Государственном реестре изобретений Российской Федерации 10.09.2010.

11. Кухта O.A. Тендерные и возрастные особенности инвалидности вследствие дорсопатий: Информационное письмо.- М.: ФГУ ФБМСЭ, 2008.-31 с.

12. Кухта O.A. Лучевая диагностика дорсопатий в медико-социальной экспертизе: Методическое пособие. - М.: ФГУ ФБМСЭ, 2009. - 91 с.

13. Кухта O.A. Основные тенденции первичной инвалидности вследствие дорсопатий в Российской Федерации//Медико-со-циальная экспертиза и реабилитация. - М.: Медицина, 2009. - №1.

- С. 30-32.

14. Кухта O.A., Сураева В.А.. Моржов В.Ф. Авторская разработка «Позиционная мультиспиральная КТ-ангиография в экспертной оценке состояния позвоночных артерий у больных с дорсопатией шейного отдела позвоночника и с синдромом недостаточности кровообращения в вертебро-базилярной системе»//Вестник Всероссийского общества специалистов по медико-социальной экспертизе, реабилитации и реабилитационной индустрии. - М., 2009. - №1.

- С.48-49.

15. Кухта O.A., Моржов В.Ф., Моржова Е.В., Чебеляев И.Ю. Современные методы лучевой диагностики в экспертной оценке различных видов дорсопатий// Современные проблемы организации и качества медико-социальной экспертизы и пути их решения: Материалы научно-практической конференции. - Москва, 2009. - С.72-73.

16. Кухта O.A. Основные тенденции первичной инвалидности вследствие дорсопатий в округах и субъектах Российской Федерации в 2004-2007 гг. //Медико-социальная экспертиза и реабилитация. - М.: Медицина, 2009. - №2. - С.45-48.

17. Кухта O.A. Структура и уровень повторной инвалидности вследствие дорсопатий с учетом группы в Российской Федерации/Вестник Всероссийского общества специалистов по медико-социальной экспертизе, реабилитации и реабилитационной индустрии». - М., 2009. - №2. - С.83-84.

18. Кухта O.A. Особенности формирования инвалидности вследствие дорсопатий по обращаемости в Бюро медико-соцналь-ной экспертизы Российской Федерации//Вестник Всероссийского общества специалистов по медико-социальной экспертизе, реабилитации н реабилитационной индустрии. - М., 2009. - №2. - С. 130-131.

19. Кухта O.A., Сурасва В.А. Диагностика врожденных аномалий развития позвоночника у дстей//Медико-социальная экспертиза и реабилитация детей с ограниченными возможностями. - М., 2009. - №3. -С.14-20.

20. Кухта O.A. Современные методы лучевой диагностики в медико-социальной экспертизе и реабилитации инвалидов//Равные права -равные возможности: Сборник материалов международной конференции. -Москва, 2009. - С. 103-104.

21. Кухта O.A. Анализ контингента повторно признанных инвалидами вследствие дорсопатий в Российской Федерации//Медико-социальная экспертиза и реабилитация. - М.: Медицина, 2009. - №3. - С.24-26.

22. Кухта O.A., Моржов В.Ф., Моржова Е.В. Применение функциональной компьютерной томографии в экспертной диагностике различных видов дорсопатий//Медико-социальная экспертиза и реабилитация. - М.: Медицина, 2009. - №3. - С.44-46.

23. Кухта O.A. Приоритетные направления лучевой визуализации в медико-социальной экспертизе и реабилитации инвалидов// Сборник материалов научно-практической конференции по проблемам медико-социальной экспертизы и реабилитации инвалидов. - г.Ханты-Ман-сийск, 2009. - С. 128-129.

24. Кухта O.A. Роль комплексной лучевой диагностики в экспертной оценке больных с врожденными аномалиями развития шейного отдела позвоночника// Сборник материалов научно-практической конференции по проблемам медико-социальной экспертизы и реабилитации инвалидов. - г.Ханты-Мансийск, 2009. - С. 132-133.

25. Гришина Л.П., Кухта O.A., Азаров A.B. Анализ повторной инвалидности взрослого населения в Российской Федерации в 2007-2008 гг.//Вестник Всероссийского общества специалистов по медико-социальной экспертизе, реабилитации и реабилитационной индустрии. - М., 2009. - №4.- С.30-32.

26. Пожарищенский К.А., Кухта O.A. Возрастные особенности первичной инвалидности вследствие болезней костно-мышечной системы и соединительной ткани у детей в Российской Федерации за 2001-

2008 годы//Медико-социальная экспертиза и реабилитация детей с ограниченными возможностями. - М., 2009. -№4. - С. 15-16.

27. Шерметова И.В., Щемелева В.И., Науменко Л.Л., Кухта O.A., Лаптева А.Е. Использование материалов Международной классификации функционирования, инвалидности и здоровья (МКФИЗ, ICIDH-2) при проведении медико-социальной экспертизы детей//Медико-соци-альная экспертиза и реабилитация детей с ограниченными возможностями. - М„ 2009. -№4. - С.55-57.

28. Кухта O.A. Алгоритм лучевого обследования больных и инвалидов вследствие дорсопатий//Инвалид и общество: Материалы Российской научно-практической конференции.-Москва, 2009.-С. 67-68.

29. Кухта O.A. Анализ повторной инвалидности вследствие дорсопатий в Российской Федерации с учетом возраста за период с 1999 по 2008 гг.// Инвалид и общество: Материалы Российской научно-практической конференции. - Москва, 2009. - С. 68-71.

30. Кухта O.A., Храмов И.С. Анализ повторной инвалидности вследствие дорсопатий с учетом группы в Российской Федерации в динамике за 10 лет (1999-2008 гг.)// Инвалид и общество: Материалы Российской научно-практической конференции. - Москва, 2009. - С.72-73.

31. Медико-социальная экспертиза - онкология, ортопедия. Монография/Под ред. С.Н.Пузина, Д.И.Лавровой. - М.: ОАО «Издательство "Медицина"», 2010. - 448 с.

32. Лузин С.Н., Великолуг Т.И., Науменко Л.Л., Кухта O.A., Щемелева В.И., Шерметова И.В. Медико-социальные проблемы семьи, имеющей ребенка-инвалида //Медико-социальная экспертиза и реабилитация. - М.: Медицина, 2010. - №1. - С.3-5.

33. Гришина Л.П., Ондар B.C., Кухта O.A. Анализ инвалидности вследствие болезней костно-мышечной системы и соединительной ткани в Российской Федерации в динамике за 10 лет (1999-2008)//Медико-социальная экспертиза и реабилитация. - М.: Медицина, 2010. - №1. - С.20-21.

34. Кухта O.A. Социально-гигиеническая характеристика инвалидности вследствие дорсоиатий//Медико-социальиая экспертиза и реабилитация. - М.: Медицина, 2010. - №1. - С.24-27.

35. Кухта O.A. Использование комплексного подхода в лучевом обследовании больных и инвалидов с синдромом недостаточности кровообращения в вертебробазилярной системе, обусловленным дорсопатией шейного отдела позвоиочника//Вестник Всероссийского общества специалистов по медико-социальной эксперти-

зе, реабилитации и реабилитационной индустрии. - М., 2010. - №1.

- С. 26-29.

36. Великолуг А.Н., Кухта O.A. Закономерности формирования общей инвалидности вследствие дорсопатий по обращаемости в БМСЭ Российской Федерации в динамике за 10 лет (1999-2008 гг.)/ /Вестник Всероссийского общества специалистов по медико-соцн-альной экспертизе, реабилитации и реабилитационной индустрии. -М., 2010. -№!.- С.103-106.

37. Кухта O.A. Использование комплексной лучевой эксперт-но-реабилитационной диагностики для оценки нарушений статодина-мической функции шейного отдела позвоночника у больных и инвалидов вследствие дорсопатии: Методическое пособие. - М.:ФГУ ФБМСЭ, 2010. - 14 с.

38. Кухта O.A. Использование лучевой экспертно-реабшшта-ционной диагностики для оценки нарушений статодинамической функции пояснично-крестцового отдела позвоночника у больных и инвалидов вследствие дорсопатии: Методическое пособие.- М.:ФГУ ФБМСЭ, 2010. - 13 с.

39. Кухта O.A. Изучение уровня инвалидности вследствие дорсопатий с учетом первичной, повторной и общей инвалидности в округах и субъектах Российской Федерации в 2006-2008 гг.//Инвалидность, равные возможности: Тезисы Российской научно-практической конференции. - Москва, 2010. - С.29-31.

40. Кухта O.A., Великолуг К.А. Ранжирование субъектов Российской Федерации по уровню первичной инвалидности вследствие дорсопатий в 2006-2008 гг.//Инвалидность, равные возможности: Тезисы Российской научно-практической конференции. - Москва, 2010. - С J 7-19.

41. Кухта O.A., Лукьянов В.В., Великолуг К.А., Пожарищен-ский К.Э. Комплексная лучевая диагностика больных с синдромом Клиппеля-Фейля//Медицинская визуализация. Специальный выпуск: Материалы IV Всероссийского национального конгресса лучевых диагностов и терапевтов «Радиология - 2010», Москва, 2010.

- С.249.

42. Кухта O.A., Пожарищенский К.Э., Лукьянов В.В. Аномалии переходной пояснично-крестцовой границы - как фактор развития дорсопатии дегенеративного характера//Инвалидность, равные возможности: Тезисы Российской научно-практической конференции. - Москва, 2010.-С.62.

43. Пожарищенский К.Э., Кухта O.A. Особенности контин-

гента детей-инвалидов вследствие болезней костно-мышечной системы и соединительной ткани, повторно освидетельствованных в бюро медико-социальной экспертизы Российской Федерации в 2001-2008 гг.//Медико-социальная экспертиза и реабилитация. - М.: Медицина, 2010. - №2. - С.32-34.

44. Кухта O.A., Томилин С.Н. Оптимизация методов мануальной терапии в реабилитационном процессе больных с дорсопатиями дегенеративного характера с помощью современной лучевой визуализации// Актуальные вопросы медико-социальной экспертизы и реабилитации инвалидов: Материалы научно-практической конференции. - Москва, 2010.-С. 58-59.

45. Талалаева Н.Д., Кухта O.A. Анализ показателей реабилитации инвалидов в территориях Центрального Федерального ок-руга//Вестник Всероссийского общества специалистов по медико-социальной экспертизе, реабилитации и реабилитационной индустрии. - М., 2010. - №4,- С.56-60.

46. Чикинова Л.Н., Гаубрих Н.Ю., Кухта O.A. Совершенствование работы по аттестации специалистов учреждений медико-социальной экспертизы, реабилитации инвалидов и социального об-служивания//Вестник Всероссийского общества специалистов по медико-социальной экспертизе, реабилитации и реабилитационной индустрии. - М., 2010. - №4.- С.44-48.

47. Ондар B.C., Кухта O.A., Веригина Н.Б. Особенности инвалидности вследствие болезней опорно-двигательной системы в округах и субъектах Российской Федерации по обращаемости в БМСЭ в 2007-2009 гг.//Медико-социальная экспертиза и реабилитация. - М.: Медицина, 2010. - №4. - С.30-36.

АКТУАЛЬНОСТЬ ИССЛЕДОВАНИЯ

Среди многих поражений позвоночника дорсопатии занимают одно из первых мест в общей структуре заболеваемости с временной утратой трудоспособности (С.Н.Пузин, Л.П.Гришина, И.Э. Жигульцов и др., 2002; И.В.Пряников, 2004; А.А.Скоблин 2004-2007; Н.Г.Гончаров 2005-2008). В современном мире в связи с урбанизацией, низкой двигательной активностью, изменением режима и качества питания, ухудшением экологических условий окружающей среды дорсопатиями страдают до 80,0 % жителей земного шара (D.G. Borenstein, 2001).

Зарубежные авторы указывают, что дорсопатиями в промышленно развитых странах страдает до 60,0% населения. В США ежегодно диагностируются дегенеративные изменения межпозвонковых дисков у 5,7 миллионов людей, при этом наибольшие изменения выявляются у лиц в возрасте от 45 до 64 лет (G.B. Andersson, 1999; М. Т. Modic, J.S. Ross, 2007). По данным отечественных и зарубежных исследователей дегенеративно-дистрофические изменения в позвоночнике обнаруживаются у 50,0% лиц старше 40 лет и у 75,0% старше 65 лет (П.Л.Жарков, 1994, 2008; Я. Ю.Попелянский, 1997; А.М.Хелимский, 2000; С.С.Гайдуков, 2008; А.В.Губин, Э.В.Ульрих, 2008). По материалам комплексных медицинских осмотров, проведенных в России, от 15,0 до 38,0% населения страдают болями в спине (Д.А. Гареев, P.A. Гареев, 2002; А.С.Провоторов, 2009).

В последние десятилетия боли в спине приобрели характер эпидемии и стали одной из наиболее актуальных проблем здравоохранения практически во всех странах мира, так как в течение жизни они возникают у 70-90% населения и ежегодно отмечаются у 15,0-25,0%. В Российской Федерации количество больных с болями в спине за 10 лет выросло с 7,7 до 11,2 миллионов, то есть более чем на 40,0% (П.Р. Камчатов, 2004). Поскольку пик заболеваемости дорсопатиями приходится на трудоспособный возраст и у 30,0% больных болезнь приобретает хронический характер с неблагоприятным исходом для выздоровления, то социально-экономические аспекты данной проблемы приобретают особую значимость (Я.Ю.Попелянский, 1989; JI.A. Богачева, Е.П. Снеткова, 1996; Ю.М. Кауфман, 2000; В.В. Алексеева, 2002; Е.В. Подчуфарова, 2003; П.Р. Камчатов, 2004; G. Waddel, 1998; D. Borenstein, 2000; X. Luo, R. Pietrobon, 2004).

Проблема инвалидности вследствие дорсопатий имеет огромное социально-экономическое значение, поскольку касается состояния здоровья наиболее трудоспособной части населения. В структуре первичной инвалидности вследствие дорсопатий в РФ за период 1994-2003 гг. наибольший удельный вес составляли инвалиды молодого возраста, который колебался в пределах 46,4-55,5%, удельный вес инвалидов среднего возраста варьировал в пределах 30-37,1% (Л.П.Гришина, 2003-2009; A.A. Скоблин, 2004).

Высокая инвалидизация лиц трудоспособного возраста вследствие поражений опорно-двигательного аппарата явилась основанием для экспертов Всемирной организации здравоохранения (ВОЗ) объявить 20002010 гг. начавшегося столетия Декадой костно-суставных болезней (The Bone and Joint Decade, Geneva, 2000-2010). В 1999 году в нашей стране в законодательном порядке была рекомендована Международная классификация болезней и причин с ними связанных 10 пересмотра (МКБ 10). Согласно Международной классификации болезней 10 пересмотра под термином «дорсопатии» подразумеваются болевые синдромы в области туловища и конечностей невисцеральной этиологии, связанные с дегенеративными заболеваниями позвоночника. В МКБ 10 дегенеративные заболевания позвоночника включены в класс «болезни костно-мышечной системы и соединительной ткани». Согласно указанной классификации дорсопатии подразделяются на деформирующие дорсопатии, спондилопатии, другие дорсопатии (дегенерации межпозвонковых дисков, симпаталгические синдромы) и дорсалгии. Дорсопатии характеризуются хроническим течением и периодическими обострениями заболевания, при" которых ведущими являются различные болевые синдромы (Р.А.Гареев, 2002; А.И. Федин, 2002; И.В.Пряников, 2004; Н.Г.Гончаров, 2004-2007; А.А.Скоблин, 2005-2007).

Имеются единичные работы по изучению первичной инвалидности вследствие дорсопатий в субъектах РФ и по стране в целом (И.Э. Жигульцов, 2002; A.A. Скоблин, 2004). Однако, отсутствуют работы по изучению закономерностей формирования инвалидности по обращаемости в бюро медико-социальной экспертизы (БМСЭ) РФ и ее субъектах с учетом первичной, повторной и общей инвалидности.

Требуют уточнения в ходе научного исследования клинико-функциональные нарушения, возникающие у больных с дорсопатией шейного и поясничного отделов позвоночника, для использования их в экспертной практике (Н.Г.Гончаров, 2004; А.А.Скоблин, 2005).

В литературе широко освещены вопросы диагностики и лечения дегенеративно-дистрофических изменений позвоночника (А.Ю. Васильев, Н.К. Витько, 2000; H.A. Аносов, В.Е. Парфенов, C.B. Топтыгин, 2002; П.Л. Жарков, Д.В. Бойко, Н.И.Сергеев и др., 2008), но недостаточно изучены вопросы экспертно-реабилитационной диагностики стадий дегенеративного процесса на основе лучевых методов исследования и обусловленных ими статодинамических нарушений с целью использования их в экспертной практике.

Отсутствуют научные исследования по использованию функциональной мультиспиральной компьютерной томографии (МСКТ), а также позиционной МСКТ - ангиографии в экспертно-реабилитационной диагностике больных и инвалидов вследствие дорсопатий шейного и поясничного отделов позвоночника.

Многообразие клинических проявлений и патофизиологических форм дорсопатий на уровне шейного и поясничного отделов позвоночника с учетом их анатомических особенностей обусловило необходимость поиска путей повышения качества диагностики патологических изменений данных сегментов позвоночного столба.

В настоящее время широкое распространение получило новое направление, основанное на принципах получения достоверных результатов, использования совокупности методологических подходов в проведении клинических исследований и их оценки. Это направление в современной медицине называется «доказательной медициной», которое основано не только на сборе, накоплении и обработке информации, но самое главное, на ценности диагностических исследований и лечебных мероприятий, оценке прогноза, используемого в интересах пациента.

Ведущим методологическим подходом при проведении медико-социальной экспертизы является экспертно-реабилитационная диагностика, которая представляет собой комплекс методов и методологических подходов, направленных на определение степени выраженности нарушений основных видов жизнедеятельности, приводящих к социальной недостаточности больных, и выявление реабилитационных возможностей инвалидов относительно восстановления конкретных видов жизнедеятельности.

Основной акцент делается на выбор методов, технологий исследования, анализ результатов и их применение в медико-социальной экспертизе.

Существует необходимость особо выделить дефиницию лучевой экспертно-реабилитационной диагностики, эксплицировать ее значение для больных и инвалидов с дорсопатиями в практике медико-социальной экспертизы и реабилитации, так как она восполняет недостаточную полноту информации по исследуемой трудно формализуемой проблеме, участвует в процедуре принятия объективного экспертного решения, помогает выделить главные причины и обстоятельства, которые могут препятствовать оптимизации и всему успеху процесса реабилитации пациента.

Особое значение имеет гуманистическая парадигма в медицинской науке и практике, изменение мировоззрения врача и системы отношений «врач-пациент». Соответственно, крайне актуальным становится вопрос разработки методологии, принципов и алгоритма комплексного лучевого обследования пациента с учетом личностно-ориентированного подхода в медико-социальной экспертизе.

Это обусловило актуальность и необходимость проведения настоящего исследования и определило его цель и задачи.

Цель исследования

На основе изучения особенностей формирования и характеристики инвалидности вследствие дорсопатий научно обосновать и разработать алгоритм применения современных высокоинформативных технологий лучевой экспертно-реабилитационной диагностики дегенеративно-дистрофических заболеваний позвоночника для совершенствования медико-социальной экспертизы и реабилитации.

Задачи исследования

1. Изучить основные тенденции первичной инвалидности вследствие дорсопатий в Российской Федерации в динамике за 10 лет (19992008 гг.).

2. Определить особенности и закономерности формирования общей инвалидности вследствие дорсопатий по обращаемости в БМСЭ РФ в динамике за 10 лет (1999-2008 гг.).

3. Изучить состояние инвалидности вследствие дорсопатий в округах и субъектах Российской Федерации в динамике за 5 лет (2004-2008 гг.).

4. Дать социально-гигиеническую характеристику инвалидности вследствие дорсопатий.

5. Представить клинико-функциоиальную характеристику контингента больных и инвалидов вследствие дорсопатий.

6. Усовершенствовать и внедрить высокоинформативные технологии лучевой экспертно-реабилитационной диагностики в практику медико-социальной экспертизы больных и инвалидов вследствие дорсопатий.

7. Разработать алгоритм лучевого обследования и рекомендации по лучевой экспертно-реабилитационной диагностике с целью совершенствования критериев экспертной оценки больных и инвалидов вследствие дорсопатий.

Научная новизна исследования

Работа является комплексным исследованием, основанным на системном подходе и посвященным углубленному изучению проблем инвалидности, комплексной лучевой диагностике в экспертной оценке степени нарушения функции и структуры позвоночника при различных видах дорсопатий.

Впервые проведена оценка тенденций первичной и повторной инвалидности вследствие дорсопатий в Российской Федерации за 1999-2008 гг. Изучены закономерности формирования общей инвалидности вследствие дорсопатий по результатам освидетельствования в бюро медико-социальной экспертизы Российской Федерации за 1999-2008 гг. Проведен анализ инвалидности вследствие дорсопатий в округах и субъектах Российской Федерации за 2004-2008 гг.

Впервые представлена социально-гигиеническая характеристика инвалидности вследствие дорсопатий.

Разработаны, усовершенствованы и внедрены в практику медико-социальной экспертизы новые подходы и методики лучевой экспертно-реабилитационной диагностики больных и инвалидов вследствие дорсопатий.

Разработана и внедрена в практику методика позиционной мультиспиральной КТ - ангиографии позвоночных и базилярной артерий у больных и инвалидов с дорсопатией шейного отдела позвоночника и с синдромом недостаточности кровообращения в вертебробазилярной системе.

Впервые разработан принципиально новый подход к диагностике больных и инвалидов вследствие дорсопатий, включающий проведение мультиспиральной компьютерной томографии в сочетании с функциональными пробами для изучения статодинамических изменений шейного и пояснично-крестцового отделов позвоночника.

Результаты комплексной лучевой экспертно-реабилитационной диагностики больных и инвалидов вследствие дорсопатий использованы для оценки степеней нарушений функций и структуры шейного и пояснично-крестцового отделов позвоночника.

Практическая значимость работы

Результаты комплексного многопрофильного исследования инвалидности вследствие дорсопатий являются информационной базой для органов здравоохранения, социальной защиты, а также отраслевых министерств и ведомств при разработке комплексных программ социальной поддержки инвалидов с целью их реабилитации и интеграции в общество, реализации новой социальной политики в отношении инвалидов.

Полученные данные о первичной инвалидности в Российской Федерации за 1999-2008 гг., по округам и субъектам Российской Федерации рекомендуется использовать при разработке комплексных программ профилактики инвалидности вследствие дорсопатий.

Результаты анализа закономерности формирования общей инвалидности вследствие дорсопатий по обращаемости в БМСЭ Российской Федерации в динамике за 1999-2008 гг., социально-гигиеническая характеристика инвалидности вследствие дорсопатий являются основой для разработки мероприятий по социальной защите инвалидов с учетом регионов и отдельных субъектов Российской Федерации.

Разработанные современные инновационные подходы к экспертно-реабилитационной диагностике больных и инвалидов вследствие дорсопатий с использованием современных высокоинформативных лучевых методов исследования внедрены в практику работы Федерального бюро медико-социальной экспертизы.

Результаты лучевой экспертно-реабилитационной диагностики могут быть использованы для оценки нарушений функций и структуры шейного и пояснично-крестцового отделов позвоночника в практике медико-социальной экспертизы больных и инвалидов вследствие дорсопатий.

Основные положения, выносимые на защиту

1. Основные тенденции первичной инвалидности вследствие дорсопатий в Российской Федерации в динамике за 10 лет (1999-2008 гг.).

2. Закономерности формирования общей инвалидности вследствие дорсопатий по обращаемости в БМСЭ Российской Федерации в динамике за 10 лет (1999-2008 гг.).

3. Результаты анализа инвалидности вследствие дорсопатий в округах и субъектах Российской Федерации в динамике за 5 лет (2004-2008 гг.).

4. Данные социально-гигиенической характеристики инвалидности вследствие дорсопатий.

5. Клинико-функциональная характеристика контингента больных и инвалидов вследствие дорсопатий для использования ее в лучевой экспертно-реабилитационной диагностике.

6. Результаты лучевой экспертно-реабилитационной диагностики больных с различными видами дорсопатий для реализации целей медико-социальной экспертизы.

7. Характеристика степеней нарушения функций и структуры позвоночника по данным комплексного лучевого обследования больных и инвалидов вследствие дорсопатий.

8. Научно разработанные принципы, инновационные подходы и технологии, алгоритм лучевого обследования больных и инвалидов, страдающих дорсопатиями, на разных этапах проведения медико-социальной экспертизы.

Апробация работы

Работа прошла апробацию на межотделенческой конференции Федерального государственного учреждения «Федеральное бюро медико-социальной экспертизы».

Основные положения работы доложены на научно-практической конференции «Современные проблемы организации и качества медико-социальной экспертизы и пути их решения», Москва, 2009 г.; международной конференции «Равные права-равные возможности», Москва, 2009 г.; научно-практической конференции по проблемам медико-социальной экспертизы и реабилитации инвалидов в г.Ханты-Мансийске, 2009 г.; Российской научно-практической конференции «Инвалид и общество», Москва, 2009 г.; Российской научно-практической конференции «Инвалидность, равные возможности», Москва, 2010 г.; Всероссийском национальном конгрессе лучевых диагностов и терапевтов «Радиология - 2010», Москва, 25-27 мая, 2010; научно-практических конференциях «Актуальные вопросы медико-социальной экспертизы и реабилитации» в гг.Липецке, Краснодаре, Омске, Иваново, Воронеже, Казани (2007-2009 гг.).

Основные положения диссертации внедрены в клинико-диагностическую, научно-исследовательскую работу ФГУ «Федеральное бюро медико-социальной экспертизы». Полученные в результате исследования данные используются в образовательном процессе на циклах тематического усовершенствования специалистов учреждений здравоохранения и социальной защиты, в учебном процессе на кафедре «Клиническая гериатрия, МСЭ и реабилитация" Российской медицинской академии последипломного образования.

Прошла отраслевую государственную регистрацию в «Национальном информационном фонде неопубликованных документов» авторская разработка «Методика позиционной мультиспиральной КТ - ангиографии позвоночных и базилярной артерий у больных и инвалидов с дорсопатией шейного отдела позвоночника и с синдромом недостаточности кровообращения в вертебробазилярной системе», регистрационный номер 50200802275 от 17.11.2008 г.

Имеется патент на изобретение № 2398503 «Способ позиционной мультиспиральной КТ-ангиографии в экспертной оценке состояния позвоночных артерий у больных с дорсопатией шейного отдела позвоночника и с синдромом недостаточности кровообращения в вертебробазилярной системе» по заявке № 2008149988 (065602) от 18.12.2008 г. Зарегистрирован в Государственном реестре изобретений Российской Федерации 10.09.2010.

По теме диссертации опубликовано 47 статей, из них - 19 в ведущих рецензируемых журналах, рекомендованных ВАК РФ, монография, авторская разработка, патент на изобретение.

Объем и структура диссертации

Диссертация изложена на 374 страницах печатного текста, состоит из введения, 9 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы. Работа иллюстрирована 68 таблицами, 78 рисунками. Список литературы содержит 321 источников отечественных и зарубежных авторов.

выводы

1. Оценка основных тенденций первичной инвалидности вследствие дорсопатий в Российской Федерации в динамике за 10 лет (1999-2008 гг.) показала, что число ВПИ вследствие дорсопатий в РФ было относительно небольшим, но увеличилось до 42,3 тыс. человек в 2005 г., в среднем было равно 35,2 тыс. инвалидов в год; всего за 10 лет инвалидами признаны 35 220 человек. Удельный вес инвалидов вследствие дорсопатий в классе болезней костно-мышечной системы и соединительной ткани несколько уменьшился с 42,7-45,4% в 1999-2000 г. до 35,7-34,7% в 2007-2008 г.; в среднем составил 38,9%.

2. Анализ первичной инвалидности вследствие дорсопатий в Российской Федерации в динамике за 10 лет (1999-2008 гг.) выявил следующие закономерности: в структуре по возрастным группам преобладали инвалиды молодого возраста (18-44 лет), удельный вес которых в среднем составил 41,4%, инвалиды среднего возраста составили 37,3%, пенсионного — всего 21,3% от общего числа; наиболее высокий уровень инвалидности был выявлен у лиц среднего возраста — 6,7, у лиц пенсионного возраста ниже - 2,6, у лиц молодого возраста - всего 2,2 в среднем на 10 тыс. взрослого населения; наибольший рост уровня инвалидности отмечен в 2005 г., особенно у лиц пенсионного возраста (на 63,2%); у лиц среднего возраста наиболее высокий уровень был в 2006 г. (7,8 на 10 тыс. соответствующего населения; в структуре инвалидности преобладала III группа инвалидности, удельный вес которой увеличивался с 54,0% в 1999 г. до 70,4% в 2008 г.; в среднем был равен 61,5% от общего числа. Инвалидов I группы в среднем было 1,4%, доля инвалидов II группы уменьшилась с 44,2% в 1999 г. до 28,6% в 2008 г.; в среднем составила 37,1% от общего числа. Уровень инвалидности I группы был равен 0,1, II группы - 1,1, III группы - в среднем 1,9 на 10 тыс. взрослого населения. Уровень инвалидности III группы увеличился до 2,2-2,3 в 2005-2006 гг.

3. Выявлены закономерности формирования общей инвалидности вследствие дорсопатий по обращаемости в БМСЭ Российской Федерации в динамике за 10 лет (1999-2008 гг.). Общее число инвалидов вследствие дорсопатий значительно увеличилось с 108,2 тыс. человек в 1999 г., до 160,7 тыс. человек в 2005 г., затем снижалось до 129,5 тыс. человек в 2008 г.; в среднем составило 140,7 тыс. инвалидов в год. Удельный вес инвалидов вследствие дорсопатий в классе болезней костно-мышечной системы и соединительной ткани высокий, увеличился с 43,1% в 1999 г. до 48,5% в 2003 г., затем снижался до 40,6% в 2008 г.; в среднем составил 44,7% от общего числа. В структуре ВПИ этот показатель ниже — 38,9%, в структуре ППИ выше - 47,1% от общего числа. Общий контингент вследствие дорсопатий формировался в основном за счет ППИ, которые составили в среднем 75,0%, а число ВПИ - всего 25,0% от общего числа. Уровень первичной инвалидности был равен 3,1, уровень повторной инвалидности значительно больше - 9,2 (в 3 раза), общий —12,3 на 10 тыс. взрослого населения.

4. В структуре общей инвалидности преобладали инвалиды среднего возраста - 47,2% и молодого возраста - 44,0%, пенсионного возраста - всего 8,8% от общего числа. В структуре ВПИ больше всего было отмечено инвалидов молодого возраста 41,4, среднего возраста - 37,3%, а инвалидов пенсионного возраста - 21,3% от общего числа. В структуре ППИ больше всего было инвалидов среднего возраста - 50,6% и молодого - 44,8%, пенсионного всего 4,6% от общего числа. Уровень инвалидности оказался наиболее высоким у лиц среднего возраста - 33,9, значительно ниже у лиц молодого возраста — 9,5. В структуре инвалидности во все годы и во всех контингентах преобладали инвалиды III группы. В среднем инвалиды I группы составили 1,1%, II группы - 33,7%, III группы - 65,2% от общего числа. Уровень инвалидности I группы низкий - 0,2, II группы — 4,1, высокий уровень инвалидности III группы — увеличился с 5,2 в 1999 г. до 9,1 в 2005

2006 г., составил 8,2 в 2008 г.; в среднем был равен 8,0 на 10 тыс. взрослого населения. '

5. Анализ инвалидности вследствие дорсопатий у взрослого населения в округах и субъектах Российской Федерации в динамике за 5 лет (2004-2008 гг.) показал, что число ВПИ вследствие дорсопатий составило 38 192 человек в 2004 г., увеличилось до 42 281 человек в 2005 г. (+10,7%), затем уменьшилось до 39 508 человек в 2006 г. (-6,4%), до 32 094 в 2007 г. (18,9%), до 28 153 в 2008 г. (-12,3%). Наибольшее число ВПИ наблюдалось в Центральном, Приволжском, Сибирском и Южном федеральных округах.

В 2005 г. в большинстве субъектов отмечался наибольший рост числа инвалидов, в последующие годы наблюдалось снижение числа инвалидов. Ранжирование субъектов Российской Федерации по уровню первичной, повторной и общей инвалидности в 2006-2008 гг. показало, что наиболее высокие показатели инвалидности наблюдались в Белгородской, Кемеровской, Липецкой, Курской, Тульской, Новгородской, Рязанской областях, Республике Алтай.

При исследовании показателей повторной инвалидности вследствие дорсопатий в округах и субъектах РФ в 2005-2008 гг. выявлено, что число 111Ш в РФ было значительно больше ВПИ и составило 118 457 инвалидов в 2005 г., уменьшилось до 112 722 в 2006 г. (-4,8%), до 109 807 в 2007 г. (2,6%), до 101349 в 2008 г. (-7,7%). Уровень повторной инвалидности вследствие дорсопатий в округах и субъектах РФ был выше уровня первичной инвалидности и колебался от 10,3 в 2005 г. до 8,8 в 2008 г. на 10 тыс. взрослого населения. В большинстве субъектов РФ произошло снижение уровня повторной инвалидности и только в Дальневосточном округе в ряде субъектов отмечался рост этого показателя.

6. При изучении социально-гигиенической характеристики инвалидности вследствие дорсопатий выявлено, что в структуре первичной инвалидности вследствие дорсопатий преобладали инвалиды в возрасте 4049 и 50-54 лет, при этом доля мужчин незначительно больше, чем женщин.

У мужчин чаще определялась инвалидность II группы, у женщин преобладала III группа инвалидности. В структуре повторной инвалидности по группам во всех возрастах преобладали инвалиды III группы, максимальное число инвалидов II и III групп приходилось на возраст 40-54 лет. В структуре общей инвалидности вследствие дорсопатий выявлены следующие основные закономерности: преобладание женщин, инвалидов III группы, инвалидов в возрасте 40-49 лет и 50-54 лет.

7. При изучении клинико-функциональных особенностей контингента больных и инвалидов вследствие дорсопатий (п=418) выявлено, что среди инвалидов (п=138) имели II группу - 12,3 %, III группу - 86,2 %. Инвалидов I группы в исследовании не было, детей-инвалидов до 18 лет - 2 человека. Большинство пациентов с различной степенью нарушения жизнедеятельности составили женщины (60,8%).

Длительность заболевания больных варьировала от 2 до 20 лет. Основную группу представляли пациенты с анамнезом заболевания от 2 до 7 лет (47,0 %>). Более, чем у половины обследованных ранее было проведено только традиционное рентгенологическое исследование позвоночника в стандартных проекциях, с функциональными пробами - у 17,0 % больных. Только у каждого десятого больного, страдающего дорсопатией шейного отдела позвоночника, было ранее проведено исследование брахиоцефальных артерий.

Ведущими клиническими проявлениями дорсопатий шейного отдела позвоночника являлись болевой синдром и различные проявления синдрома вертебробазилярной недостаточности. Пациенты с изменениями в пояснично-крестцовом отделе позвоночника имели боли в спине различной степени выраженности, нарушение чувствительности в соответствующем корешку дерматоме, ограничение объема движений в поясничном отделе, положительные корешковые симптомы натяжения. Во всех случаях отмечались признаки астенического состояния различной степени выраженности.

8. Предложенный инновационный подход в комплексном использовании современных лучевых методов исследования у больных и инвалидов вследствие дорсопатий дает полное представление об анатомо-функциональном состоянии шейного и пояснично-крестцового отделов позвоночника, позволяет оценить дегенеративно-дистрофические изменения, локализацию поражения, характер патологического процесса, степень нарушения статодинамических функций, с высокой степенью достоверности поставить правильный диагноз и принять обоснованное медико-социальное экспертное заключение в процессе проведения медико-социальной экспертизы.

9. Использование методики функциональной МСКТ позвоночника в современной практике медико-социальной экспертизы применительно к шейному и поясничному отделам в виду их кинематических и динамических особенностей позволило с достоверной точностью определять амплитуду движений в ПДС при нестабильном смещении тел позвонков, выявлять явные и косвенные признаки нестабильности по динамическому изменению размеров выбуханий межпозвонковых дисков, определять степень выраженности дискогенного и недискогенного стеноза спинномозгового канала при выполнении- функциональных проб. Функциональная МСКТ является современной высокоинформативной технологией как . для совершенствования экспертной оценки больных и инвалидов вследствие различных видов дорсопатий, так и для прогнозирования течения заболевания в целях дальнейшей реабилитации.

10. Разработанная авторская методика позиционной МСКТ — ангиографии позволяет с высокой степенью достоверности выявить ведущие семиотические признаки патологических изменений позвоночных артерий вследствие экстравазальных факторов, обусловленных дорсопатиями шейного отдела позвоночника и определяет основные ее преимущества перед другими методами лучевой визуализации.

Представленная характеристика нарушений функций и структуры позвоночника по данным комплексного лучевого обследования больных и инвалидов вследствие дорсопатий дает возможность специалистам лучевой диагностики детально оценить особенности позвоночно-двигательных сегментов с учетом дифференцированного личностно-ориентированного подхода.

11. Разработанный алгоритм обследования больных и инвалидов, страдающих дорсопатиями, на разных этапах проведения МСЭ может быть использован в качестве стандарта лучевого обследования. Результаты комплексного лучевого обследования больных и инвалидов вследствие дорсопатий являются прогностически значимыми в процессе разработки индивидуальной программы реабилитации инвалида, конечной целью которой является улучшение качества жизни больного.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Результаты комплексного многопрофильного исследования инвалидности вследствие дорсопатий могут быть информационной базой для органов здравоохранения, социальной защиты, а также отраслевых министерств и ведомств при разработке комплексных программ социальной поддержки инвалидов.

2. С учетом индивидуального дифференцированного подхода к больному рекомендуется шире внедрять в деятельность бюро МСЭ комплексную лучевую экспертно-реабилитационную диагностику для экспертной оценки состояния больных и инвалидов вследствие дорсопатий шейного и пояснично-крестцового отделов позвоночника.

3. Разработанные методики функциональной МСКТ и позиционной МСКТ - ангиографии для диагностики дегенеративных форм I дорсопатий, как наиболее часто встречающихся заболеваний позвоночника, необходимо шире применять в экспертно-реабилитационной практике.

4. Цветовое дуплексное сканирование брахиоцефальных сосудов и, в частности, позвоночных артерий рекомендуется проводить всем пациентам, страдающим дорсопатиями шейного отдела позвоночника.

5. Современные методы лучевой экспертно-реабилитационной диагностики следует шире внедрять в практику работы бюро МСЭ для оценки степени нарушений функций и структуры позвоночника вследствие дорсопатий шейного и пояснично-крестцового отделов.

6. Предложенный алгоритм лучевого обследования больных и инвалидов вследствие дорсопатий рекомендуется включить в перечень стандартов обследования больных с заболеваниями костно-суставной системы и соединительной ткани.