Автореферат и диссертация по медицине (14.00.06) на тему:Оценка влияния предынфарктной стенокардии на клинико-функциональные показатели, течение госпитального периода и отдаленный прогноз у больных инфарктом миокарда

На правах рукописи

ПАК Юлия Александровна

ОЦЕНКА ВЛИЯНИЯ ПРЕДЫНФАРКТНОЙ СТЕНОКАРДИИ

НА КЛИНИКО-ФУНКЦИОНАЛЬНЫЕ ПОКАЗАТЕЛИ, ТЕЧЕНИЕ ГОСПИТАЛЬНОГО ПЕРИОДА И ОТДАЛЕННЫЙ ПРОГНОЗ У БОЛЬНЫХ ИНФАРКТОМ МИОКАРДА

14.00.06 - кардиология

- 1 ОКТ 2009

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Тюмень - 2009

003478320

Работа выполнена в Филиале НИИ кардиологии СО РАМН «Тюменский кардиологический центр»

Научный руководитель: доктор медицинских наук

Тодосийчук Виктор Викторович

Официальные оппоненты: доктор медицинских наук, профессор

Малишевский Михаил Владимирович

доктор медицинских наук, профессор Нечаева Галина Ивановна

Ведущая организация:

ГОУ ВПО Челябинская государственная медицинская академия Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию РФ

Защита состоится «20» октября 2009 года в 9 час. 00 мин. на заседании диссертационного совета Д 208.101.01 в зале ученого совета при ГОУ ВПО «Тюменская государственная медицинская академия Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию» по адресу: 625023, г. Тюмень, ул. Одесская, 54.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГОУ ВПО «Тюменская государственная медицинская академия Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию».

Автореферат разослан'

2009 г.

Ученый секретарь диссертационного совета . доктор медицинских наук, профессор

Фролова О. И.

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность исследования: Как известно, кратковременные эпизоды ишемии миокарда (ангинозные приступы) предшествуют развитию ИМ у 50% пациентов [Braunwald Е., 1996]. В многоцентровых исследованиях TAMI, TIMI-4 и TIMI-9B было выявлено, что у больных ИМ наличие ПС ассоциировалось с более низкой частотой госпитальных осложнений [Kloner R. et al., 1993, 1998; Muller D. et al., 1990]. В то же время, в ряде работ было показано, что ПС не являлась маркером благоприятного течения госпитального периода и исхода ИМ [Каган-Пономарев М.Я. и соавт., 1998; Psychari S. et al., 2004; Behar N. et al., 1992]. Ранее было установлено, что кардиопротек-тивное влияние ПС не зависит от улучшения перфузии миокарда за счет усиления коллатерального кровотока [Kosuge М. et al., 2005], в связи с чем полагают, что ПС является спонтанным фактором защиты миокарда, улучшающим течение и прогноз ИМ, возможно за счет адаптивного феномена ИП, который был открыт в 1986 году [Murry С.Е. et al., 1986].

Изучение вопросов адаптации миокарда к ишемии на протяжении многих лет является приоритетным направлением в кардиологии. Накопленный клинический и экспериментальный опыт позволяет сделать вывод, что раскрытие клинических аспектов феномена ИП позволит снизить смертность от ИМ, что делает весьма актуальным настоящее исследование.

Цель исследования: Оценить влияние ПС, как клинической модели феномена ИП, на клинико-функциональные показатели, течение госпитального периода и отдаленный прогноз у больных ИМ.

Задачи исследования:

1. Оценить взаимосвязь ПС и частоты госпитальных осложнений у больных ИМ.

2. Выявить взаимосвязь ПС и лабораторных показателей крови (максимальный уровень лейкоцитов, СОЭ, биомаркеров некроза миокарда (КФК, ACT).

3. Сравнить показатели Эхо-КГ на госпитальном этапе ИМ у пациентов с наличием и отсутствием ПС.

4. Оценить взаимосвязь возраста и клинико-функциональных показателей, частоты госпитальных осложнений и выживаемости у больных ИМ в отдаленном периоде заболевания с наличием ПС и без нее.

5. Оценить влияние ПС на клинико-функциональные показатели, течение госпитального периода у пациентов с ИМ, в зависимости от пола.

6. Провести оценку ЮКБ и частоты летальных исходов в отдаленном периоде ИМ, в зависимости от наличия и отсутствия ПС.

7. Провести оценку данных ХМ (характер и количество аритмий) у больных ИМ с наличием и отсутствием ПС в анамнезе в отдаленном периоде заболевания.

8. Оценить влияние ПС на динамику эхокардиографических показателей в отдаленном периоде ИМ.

Научная новизна:

В настоящей работе впервые: выявлено, что наличие ПС в анамнезе ассоциировалось с меньшим значением максимального уровня ACT, лейкоцитов крови и СОЭ; установлено положительное влияние ПС на КЖБ в отдаленном периоде ИМ; выявлены половые различия во влиянии ПС на частоту формирования аневризмы ЛЖ; найдена достоверная зависимость выраженности процессов ремоделирования ЛЖ от наличия ПС в анамнезе.

Практическая значимость работы:

1. У больных ИМ при поступлении рекомендовано точное установление факта наличия или отсутствия ПС в анамнезе, что может быть использовано в качестве дополнительного критерия стратификации риска развития осложнений (летальный исход, отек легких, формирование аневризмы и тромба ЛЖ) на госпитальном этапе.

2. У больных ИМ старше 65 лет и у лиц женского пола не следует ожидать реализации кардиопротективных эффектов ПС, что необходимо учитывать при проведении терапии.

Положения диссертации, выносимые на защиту:

1. Наличие ПС в анамнезе ассоциируется с более благоприятным течением госпитального периода ИМ и оказывает положительное влияние на функциональное состояние ЛЖ в остром периоде ИМ.

2. Обнаруженное благоприятное влияние ПС на госпитальное течение ИМ не наблюдается у больных старше 65 лет, что вероятно связано с угнетением механизмов ИП.

3. Наличие ПС ассоциируется с улучшением показателей КЖБ в отдаленном периоде ИМ.

Внедрение в практику. Результаты исследования внедрены в практику обследования больных ИМ в отделении неотложной кардиологии Филиала НИИ кардиологии СО РАМН «Тюменский кардиологический центр».

Апробация работы: Результаты работы были представлены в виде устных и стендовых докладов на: Всероссийской научной конференции молодых ученых (Тюмень, 2004) - диплом за первое место, ХШ-ой ежегодной научно-практической конференции с международным участием «Актуальные вопросы кардиологии» (Тюмень, 2006) - диплом за лучшую работу молодых ученых, VII-й Всероссийской конференции «Современные возможности Холтеровского мониторирования» (С-Петербург, 2006), 12-ом Международном Конгрессе «Congress of the International Society for Holter and Noninvasive Electrocardiology» (Афины, Греция, 2008), 9-м Международном Симпозиуме «Dead Sea Symposium on Cardiac Arrhytmias and Device Therapy» (Тель-Авив, Израиль, 2008), Российском Национальном Конгрессе Кардиологов «Кардио-васкулярная терапия и профилактика» (Москва, 2008), Международном конгрессе по гериартрической кардиологии и неинвазивной визуализации сердца (Тюмень, 2009), Конгрессе Европейского кардиологического общества "ESC CONGRESS 2009" (Барселона, Испания, 2009).

Публикации: по теме диссертации опубликована 31 работа.

Структура и объем диссертации. Диссертация изложена на 120 страницах машинописного текста и состоит из введения, литературно-

аналитического обзора, описания материала и методов, главы, содержащей результаты собственных исследования и их обсуждение, заключения, выводов и списка цитируемой литературы, состоящего из 175 источников, из них 20 отечественных и 155 зарубежных авторов. Работа иллюстрирована 17 таблицами и 21-м рисунком.

МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

Всего в исследование было включено 145 пациентов (74% мужчин), госпитализированных в Филиал НИИ кардиологии СО РАМН «Тюменский кардиологичесий центр» с диагнозом ИМ в 1999-2004 годах. Средний возраст больных составил 54,2 ± 0,9 года. ПС определялась как один, или несколько эпизодов типичной ангинозной боли в течение последних 72-х часов, предшествовавших развитию ИМ [Takahashi T. et al., 2000].

Для оценки влияния ПС на течение ИМ все пациенты были разделены на две группы в зависимости от наличия (1-я группа, п=73), или отсутствия (2-я группа, п=72) ПС. Группы больных с ПС и без нее были сопоставимы по основным клинико-демографическим характеристикам.

Для оценки влияния ПС на течение ИМ в зависимости от возраста все больные были разделены на группы младше 65 лет (п=122) и старше 65 лет (п=23). Кроме того, в каждой возрастной группе больные были разделены на подгруппы, в зависимости от наличия или отсутствия ПС.

Для определения влияния ПС на течение и исход ИМ в зависимости от половой принадлежности были сформированы две группы: 1-я (п=108) -пациенты мужского пола и 2-я (п=37) - пациенты женского пола. Внутри каждой группы были выделены подгруппы, в зависимости от наличия или отсутствия ПС.

С целью определения процента выживших больных в отдаленном периоде ИМ был проведен телефонный опрос с участием самих пациентов, либо их родственников. 86,6% (123 человека) респондентов участвовали в телефонном опросе. Среди 142 (97,9 %) больных, выписанных из клиники,

было проведено почтовое анкетирование с целью оценки КЖБ в отдаленном периоде ИМ. Почтовый отклик составил 27,5 % (39 человек). Пациенты, принявшие участие в почтовом анкетировании, были приглашены на контрольную явку (в отдаленном периоде ИМ). Явка составила 61,5% (24 пациента). Во время контрольной явки всем пациентам было проведено клинико-инструментальное обследование. В первую группу (п=1б) были включены пациенты с ПС, вторую группу (п=8) составили пациенты - без ПС (рисунок 1).

Стационарный

145 больных инфарктом мсонарда

С предынфарктной стенокардией (п=62)

Рис. 1. Дизайн исследования. Пояснения к рисунку даны в тексте

Статистическую обработку результатов проводили с помощью пакета прикладных программ фирмы SPSS Inc., версия 11.5, "STATISTICA for Windows", версия 6.0. Показатели представлены в виде М ± SE, где М - средняя арифметическая, SE -ошибка средней. Для оценки распределения данных применяли тест Колмогорова-Смирнова. Для сравнения величин, при их нормальном распределении, использовали парный критерий Стьюдента, для

Без предынфарктной стенокардии (п-61)

непараметрических данных - критерий Манна-Уитни. Для оценки независимых взаимосвязей переменных применяли пошаговый регрессионный анализ и бинарную логистическую регрессию. С целью оценки влияние одной, или нескольких независимых переменных, на одну зависимую переменную применяли дисперсионный одномерный анализ. Для исследования связи между количественными изменениями переменных рассчитывали коэффициент корреляции Спирмена и Пирсона. Тест Каплана- Мейера использовался для оценки отдаленного прогноза и построения кривой выживаемости в отдаленном периоде. Для оценки независимых предикторов выживаемости использовали пропорциональную модель оценки риска по Коксу. Достоверным считался уровень значимости р<0,05.

РЕЗУЛЬТАТЫ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ 1. Оценка влияния ПС на частоту госпитальных осложнений у больных ИМ.

Осложнения в период госпитализации во 2-й группе встречались в 1,7 раза чаще (14% против 24%, р=0,006). Выявлена тенденция к более низкой частоте летальных исходов (р=0,07) в 1-й группе. Среди больных 1-ой группы также статистически значимо реже наблюдался отек легких (р=0,01). Стоит отметить, что у пациентов 1-й группы исходный уровень общего холестерина в плазме крови был достоверно выше, по сравнению с больными 2-й группы (5,8+0,1 ммоль/л и 5,2±0,1 ммоль/л, р=0,01). Ранее было установлено, что гиперхолестеринемия способствовала более высокой чувствительности миокарда к ишемии и ассоциировалась с угнетением феномена ИП [Cokki-nos D. et al., 2007; Pantos C. et al., 2007]. Учитывая эти данные можно было предполагать худший исход и прогноз у больных ИМ 1-й группы. Однако, наряду с этим, имеются доказательства того, что ИП все же имеет место и в ситуациях с сопутствующей гиперхолестеринемией [Iliodromitis Е. et al., 2006], что согласуется с результатами нашего исследования.

2. Оценка взаимосвязи наличия ПС и лабораторных показателей крови.

Нами был проведен сравнительный анализ лабораторных показателей, характеризующих размер некротического повреждения миокарда, оценены показатели стрессорной реакции и резорбционно-некротического синдрома у больных ИМ. Значения исследуемых «кардиоспецифичных» маркеров некроза миокарда в изучаемых группах, в зависимости от наличия и отсутствия ПС, представлены в таблице 1.

Таблица 1

Сравнение пиковых значений биохимических маркеров некроза миокарда в зависимости от наличия и отсутствия ПС (п=145)

Максимальные значения биохимических маркеров некроза миокарда 1-я группа п=73 2-я группа п=72 Pl-2

КФК, Ед/л 1370,0±105,4 1769,8±119,8 0,01

ACT, ммоль/л 0,8±0,03 0,9±0,04 0,03

Как следует из таблицы 1, во 2-й группе отмечались достоверно большие пиковые значения уровня КФК и ACT. Кроме того, нами обнаружена отрицательная корреляционная взаимосвязь между наличием ПС и пиковыми показателями КФК и ACT (г= -0,20, р=0,01; у=1769,8-399,8*х; г=-0,20, р=0,02; у=0, 86617-0, 1253*х).

Выявлено, что у пациентов 1-й группы были ниже максимальные значения количества лейкоцитов крови, в сравнении со 2-й группой (9,9±0,3*109/л и 11,5±0,4*10'/л, р=0,006). Однако была отмечена тенденция к меньшей величине СОЭ у больных 2-й группы (25,1±1,7 мм/ч и 20,5±1,9мм/ч, р=0,08), по сравнению с 1-й. Очевидно, что выброс ферментов из кардиомио-цитов в зоне ИМ должен быть тем значительнее, чем больше масса пораженной сердечной мышцы, следовательно, полученные результаты свидетельствуют о том, что ПС оказывала благоприятное влияние на ишемизированный

миокард, что ассоциировалось с меньшим размером очага некротического повреждения сердечной мышцы.

Статистически значимые различия в уровне лейкоцитов крови могут косвенно указывать на меньшую выраженность резорбтивного синдрома у больных ИМ с ПС, что, в свою очередь, также может свидетельствовать о меньшем очаге некроза миокарда у данной группы больных. В то же время, отмеченная тенденция к меньшей величине СОЭ у больных 2-й группы, вероятно, связана с отсутствием органоспецифичности данного показателя. 3. Оценка эхокардиографических показателей на госпитальном этапе ИМ у пациентов с наличием и отсутствием ПС.

С целью оценки размера полостей сердца, величины асинергии миокарда, ФВ, частоты формирования аневризмы и тромба ЛЖ у больных ИМ с наличием ПС и без нее проводилась стандартная Эхо-КГ, данные которой представлены в таблице 2.

Таблица 2

Эхокардиографические показатели у больных ИМ с наличием и отсутсвием ПС (п=145)

1-я группа (п=72) 2-я группа (п=73) Р

Аорта, мм * 33,64+0,34 32,93±0,38 НД

ЛП, мм 45,12±0,89 46,70±1,49 нд

ПП, мл 71,00±1,04 76,49+2,64 0,05

ПЖ, мм 24,11+0,32 24,40+0,45 0,02

ЛЖ, мм 51,43±0,41 51,90+0,57 нд

МЖП, мм 12,79±0,19 12,70±0,29 нд

ФВ ЛЖ, % 41,30±0,81 38,73±0,72 0,02

Размер асинергии миокарда, % 28,39±0,99 35,07±1,42 0,0001

Аневризма ЛЖ 7 (9,6) 19(26,4) 0,01

Наличие тромба в полости ЛЖ 4(4,1) 10 (13,9) 0,04

По данным Эхо-КГ у пациентов 1-й группы была достоверно выше ФВ (41,3±0,02% против 38,7±0,7%, р=0,02), а размер асинергии миокарда ЛЖ был достоверно меньшим (28,4±0,9% против 35,0±1,4%, р=0,0001). Кроме того, нами была выявлена отрицательная корреляционная взаимозависимость наличия ПС с размером асинергии миокарда ЛЖ (г=-0,31, р= 0,001; у=35,074-6,685*х). Отмечена статистически значимо более частая встречаемость постинфарктной аневризмы и тромба ЛЖ у больных 2-й группы, в сравнении с 1-й (4,8% против 13,1%, р=0,01; 2,0% против 6,9%, р=0,04, соответственно). Кроме того, по результатам бинарной логистической регрессии нами было установлено, что отсутствие ПС в анамнезе ассоциировалось с увеличением риска формирования аневризмы ЛЖ (ОШ 3,3; 95% [ДИ] 1,3-8,5; р=0,016). 4. ПС и возраст: клинико-функциональные показатели и течение госпитального периода у больных ИМ.

Нами был проведен сравнительный анализ частоты госпитальных осложнений, лабораторных показателей, данных Эхо-КГ среди пациентов двух возрастных групп: моложе (п=122) и старше (п=23) 65 лет. У больных ИМ с наличием эпизодов ПС, возраст которых не превышал 65 лет, госпитальные осложнения встречались значительно реже (р=0,007). Кроме того по данным Эхо-КГ у них был меньшим процент асинергии миокарда (27,0+1,0% и 33,7+1,7%, р=0,0001) и выше ФВ ЛЖ (42,5±0,9% и 39,6+0,7%, р=0,01) и, наряду с этим, реже наблюдалось формирование аневризмы ЛЖ (3,3% и 13,1%, р=0,004). Методом бинарной логистической регрессии было установлено, что отсутствие ПС в анамнезе ассоциировалось с увеличением риска развития осложнений ИМ более чем в два раза у пациентов младше 65лет. При анализе лабораторных показателей в группе моложе 65 лет, оказалось, что у пациентов с ПС были ниже максимальные значения КФК (1463,5±117,7 Ед/л и 1818,5+130,9 Ед/л, р=0,04) и лейкоцитов (9,7±0,4*109/л и 11,33+0,4*109/л, р=0,01).

У больных ИМ старше 65 лет не было выявлено достоверных различий в частоте госпитальных осложнений, частоте развития аневризмы ЛЖ, размере асинергии миокарда ЛЖ, ФВ ЛЖ и в максимальных значениях КФК и

лейкоцитов. Методом Каплана-Мейера с построением кривых дожития нами также было проанализировано влияние возраста на выживаемость больных в отдаленном периоде ИМ с наличием ПС и без нее. Оказалось, что возраст не оказывал какого-либо влияния на выживаемость больных в отдаленном периоде заболевания, так как кривые выживаемости на всем протяжении не расходятся. Достоверность полученных данных дня больных младше 65 лет: Gehan's Wilcoxon: р = 0,58; Cox's F-Test: р = 0,31; Cox-Mantel: р = 0,61; Peto Wilcoxon: p=0,58; Log-Rank: p =0,61; для старшей возрастной группы: Gehan's Wilcoxon: p = 0,92; Cox's F-Test: p = 0,45; Cox-Mantel: p = 0,87; Peto Wilcoxon: p=0,90; Log-Rank: p =0,87.

5. ПС и пол: влияние на клинико-функциональные показатели и течение госпитального периода у больных ИМ.

Нами была проведена оценка влияния ПС, как клинического эквивалента ИП, на течение и госпитальный прогноз у больных ИМ в зависимости от пола. Необходимо отметить, что в группе мужчин частота проведения TJ1T была достоверно выше у больных без ПС (р=0,02). Закономерно было предположить более благоприятный исход ИМ у данной группы больных. Напротив, по данным Эхо-КГ у больных ИМ мужского пола были отмечены достоверные различия в параметрах, характеризующих более благоприятное функциональное состояние ЛЖ у больных с ПС: меньший процент асинергии миокарда (27,7+1,1% и 34,8+1,6%, р=0,001), более высокая ФВ ЛЖ (42,5+0,9% и 39,7±0,8%, р=0,03), меньшая частота формирования аневризмы ЛЖ (3,7% и 12,9%, р=0,008). При анализе клинико-лабораторных показателей в группе мужчин оказалось, что у пациентов с ПС были ниже максимальные величины КФК (1429,6+130,7 Ед/л и 1840,4±141,3 Ед/л, р=0,03) и лейкоцитов крови (9,9+0,4*109/л и 11,4±0,5*109/л, р=0,01). Напротив, в группе женщин не было выявлено достоверных различий в частоте встречаемости аневризмы ЛЖ, размере асинергии миокарда ЛЖ, ФВ ЛЖ, в максимальных значениях КФК и лей-

коцитов крови, в зависимости от наличия или отсутствия ПС. У больных мужского пола без ПС выявлена тенденция к более частой встречаемости госпитальных осложнений, тогда как у больных женского пола без ПС госпитальные осложнения встречались значительно реже. По результатам корреляционного анализа нами была выявлена взаимосвязь пола и величины ФВ ЛЖ у больных ИМ на госпитальном этапе (г=0,29, р=0,001; у=32,491+4,3200*х).

6. Оценка КЖБ и частоты летальных исходов у больных ИМ в отдаленном периоде, в зависимости от наличия и отсутствия ПС.

Нами был проведен анализ влияния ПС на КЖБ и частоту летальных исходов у больных ИМ в отдаленном периоде, в зависимости от наличия или отсутствия ПС. Анализ КЖБ проводился с помощью анкетирования - простейшего метода, отражающего статус больного после перенесенного сердечнососудистого заболевания. Данные анкетирования по методике Д.М. Аронова и В.П. Зайцева [Аронов Д.М. и соавт., 2002] представлены в таблице 3.

Таблица 3

КЖБ с наличием и отсутствием ПС в отдаленном периоде ИМ (п=39)

КЖБ 1-я группа (п=21) 2-я группа (п=18) Р

Средний период наблюдения, месяцы * 59,2±2,5 53,4±2,6 0,11

Сумма баллов -6,0+0,9 -9,5±0,9 0,01

По результатам суммарной балльной оценки КЖБ можно предположить, что больные с ПС имели более благоприятный исход, что, в свою очередь, отразилось на их клиническом, психологическом и функциональном статусе. Наряду с этим, проведенный корреляционный анализ показал положительную взаимосвязь ПС и КЖБ в отдаленном периоде ИМ (г=0,39, р=0,01; у=-9,500+3,4524*х). Методом дисперсионного анализа с использованием общей

линейной модели, была установлена независимая взаимосвязь КЖБ (R2 =0,62) в отдаленном периоде ИМ с наличием ПС (р=0,009) в анамнезе, осложнений на госпитальном этапе ИМ (р=0,008), ИМТ (р=0,008). Кроме того, мы изучили выживаемость больных ИМ в отдаленном периоде в зависимости от наличия ПС. Средний период наблюдения составил 55,4+1,1 месяца. Сравнительный анализ выживаемости больных проводился методом построения кривых дожития Каплана-Мейера. Проведенный анализ (рисунок 2) продемонстрировал, что кривые выживаемости среди больных ИМ с наличием и отсутствием ПС не расходятся на всем протяжении наблюдения (Gehan's Wilcoxon: р = 0,55; Cox's F-Test: р = 0,29; Cox-Mantel: р = 0,57; Peto Wilcoxon: p=0,54 ; Log-Rank: p =0,57).

Рис. 2. Кривые выживаемости среди больных ИМ с наличием и отсутствием ПС (Каплан-Мейер)(п=142)

С использованием регрессионного анализа по методу Кокса было установлено, что наличие острой сердечной недостаточности на госпитальном этапе являлось предиктором неблагоприятного отдаленного прогноза (таблица 4).

Таблица 4

Факторы, влияющие на выживаемость больных ИМ в отдаленном периоде, данные регрессионного анализа (метод Кокса) (п=142)

Предикторы ОР (95% ДИ) Р

ПС 1,22 (0,49-3,03) нд

Возраст 1,57 (0,58-4,21) нд

Пол 0,73 (0,28-1,90) нд

Наличие ИМ в анамнезе 1,31 (0,34-3,66) нд

СД 0,93(0,21-4,03) нд

АГ 1,29 (0,50-3,30) нд

TJIT на госпитальном этапе 0,47 (0,20-1,09) нд

Острая сердечная недостаточность на госпитальном этапе 3,38 (1,15-9,88) 0,02

Результаты, полученные в ходе регрессионного анализа, позволили предположить влияние тяжести течения госпитального периода ИМ на частоту общей смертности в отдаленном периоде. Кривые, полученные в результате анализа выживаемости больных в отдаленном периоде, в зависимости от тяжести течения острого периода ИМ, представлены на рисунке 3.

Из представленного рисунка 3 становится понятным, что осложненный госпитальный период ассоциировался с более высокими показателями общей смертности в отдаленном периоде, что подтверждается преобладанием доли умерших в группе осложненного течения ИМ. Следует также отметить, что в данной группе количество больных с наличеим ПС в анамнезе было 2 раза ниже (34,0% против 60,5%, р=0,004).

Рис. 3. Выживаемость больных в отдаленном периоде ИМ в зависимости от тяжести течения острого периода. Достоверность: по лог-ранговому тесту (р=0,005), критерию Вилкоксона (р=0,004) (п=142)

Таким образом, есть основания предполагать, что ПС оказывала положительное влияние на выживаемость больных в отдаленном периоде ИМ. 7. Оценка данных ХМ у больных ИМ с наличием и отсутствием ПС в отдаленном периоде заболевания.

Исследования по изучению влияния ПС на жизнеугрожающие нарушения ритма сердца в отсроченном периоде ИМ ранее не проводились. Для решения поставленной задачи нами было обследовано 24 пациента в отдаленном периоде ИМ с использованием ХМ. Средний период наблюдения для группы ПС составил 70,0+2,8 месяцев, для группы без ПС 72,0±5,6 месяца (р=0,7). Проведенный сравнительный анализ зарегистрированных методом ХМ желудочковых нарушений ритма не выявил достоверных групповых различий. Полученные результаты характеризуют отсутствие влияния ПС на ЖА в отдаленном периоде ИМ.

8. Оценка влияния ПС на динамику эхокардиографических показателей в отдаленном периоде.

Нами было проведено Эхо-КГ исследование в отдаленном периоде ИМ у пациентов с наличием и отсутствием ПС. Средний период наблюдения для группы ПС составил 70,0+2,8 месяцев, для группы без ПС 72,0+5,6 месяца (р=0,7). Было установлено, что достоверные различия среди пациентов исследуемых групп имели только лишь показатели, характеризующие размеры ЛЖ. Так, КДР ЛЖ был выше у пациентов с отсутствием ПС на 9,3% (р=0,03). Кроме того, с помощью дисперсионного анализа, была проведена оценка степени влияния ПС на динамику изменений размеров ЛЖ. Мы сравнили КДР ЛЖ в остром и отдаленном периоде ИМ, в зависимости от наличия ПС.

Проведенный анализ выявил, что в группе больных без ПС отмечалось достоверное увеличение полости ЛЖ (А 9,3%; р=0,01) (рисунок 4), что свидетельствует о более выраженных процессах ремоделирования ЛЖ и несомненно, является прогностически неблагоприятным фактором.

Рис. 4. Динамика изменений КДР ЛЖу пациентов без ПС. КДР ЛЖ -конечный диастолический размер ЛЖ в остром периоде ИМ, КДР ЛЖ 1 -конечный диастолический размер ЛЖ в отдаленном периоде ИМ (п=24). Методом дисперсионного анализа была установлена достоверная взаимозависимость между отсутствием ПС и увеличением полости ЛЖ

(р<0,05). Иными словами, наличие ПС оказывало положительное влияние на процессы ремоделирования ЛЖ, т.к. в группе больных с ПС отрицательной динамики структурно-геометрических параметров ЛЖ выявлено не было.

ВЫВОДЫ:

1. У больных ИМ наличие ПС ассоциировалось с более низкой частотой возникновения отека легких (в 8 раз) и тенденцией к более низкой частоте летальных исходов. Достоверных межгрупповых отличий у больных с наличием ПС и без нее в частоте развития ФЖ, кардиогенного шока и повторного ИМ отмечено не было.

2. ПС в анамнезе ассоциировалась с меньшим значением максимального уровня КФК (на 22,5%), ACT (на 12,5%) и лейкоцитов крови (на 14,0%), что может свидетельствовать о меньшем очаге некроза миокарда. Выявлена отрицательная корреляционная взаимосвязь между наличием ПС и пиковыми показателями КФК и ACT.

3. По данным Эхо-КГ у больных ИМ наличие ПС в анамнезе ассоциировалось с более высокой ФВ ЛЖ (на 19,0%), меньшим размером асинергии миокарда ЛЖ (на 6,2%), снижением частоты формирования аневризмы (в 2,7 раза) и тромба ЛЖ (3,4 раза). Выявлена отрицательная корреляционная взаимосвязь наличия ПС с размером асинергии миокарда ЛЖ. По результатам бинарной логистической регрессии установлено, что отсутствие ПС являлось независимым предиктором формирования аневризмы ЛЖ у пациентов перенесших ИМ.

4. У больных ИМ моложе 65 лет с ПС, в сравнении с больными без ПС, выявлена более низкая частота развития госпитальных осложнений (в 2 раза), более высокая ФВ ЛЖ (на 6,8%), меньший размер асинергии миокарда ЛЖ (на 20%), меньшие пиковые значения КФК (на 19,5%) и лейкоцитов крови (на 14,3%). У больных старше 65 лет с ПС и без нее достоверных межгрупповых отличий в исследуемых показателях выявлено не было.

5. У мужчин наличие ПС было ассоциировано с более высокой ФВ ЛЖ (на 6,5%), меньшим размером асинергии миокарда ЛЖ (на 20,5%), более редкой частотой формирования аневризмы ЛЖ (в 3,6 раза), меньшими пиковыми значениями КФК (на 22,3%) и лейкоцитов крови (на 13,1%). У женщин с ПС и без нее достоверных межгрупповых различий в исследуемых показателях выявлено не было.

6. ПС ассоциировалась с более высоким показателем КЖБ (на 36,8%) в отдаленном периоде ИМ. Корреляционный анализ показал положительную взаимосвязь наличия ПС и КЖБ в отдаленном периоде заболевания. Методом Каплана-Мейера с построением кривых дожития установлено, что ПС не оказывала какого-либо влияния на 5-ти летнюю выживаемость больных ИМ.

7. Не установлено взаимосвязи наличия ПС с характером и количеством ЖА в отдаленном периоде ИМ по данным ХМ.

8. В отдаленном периоде ИМ по данным Эхо-КГ отсутствие ПС ассоциировалось с увеличением КДР ЛЖ (на 9,3%). Методом дисперсионного анализа была установлена взаимозависимость между отсутствием ПС и увеличением полости ЛЖ.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1.У больных ИМ при поступлении рекомендовано точное установление факта наличия или отсутствия ПС в анамнезе, что может быть использовано в качестве дополнительного критерия стратификации риска развития осложнений (летальный исход, отек легких, формирование аневризмы и тромба ЛЖ) на госпитальном этапе.

2.У больных ИМ старше 65 лет и у лиц женского пола не следует ожидать реализации кардиопротективных эффектов ПС, что необходимо учитывать при проведении терапии.

СПИСОК СОБСТВЕННЫХ ПУБЛИКАЦИЙ

1. Некоторые особенности госпитального течения острого инфаркта миокарда у больных с наличием и отсутствием предынфарктной стенокардии [Текст] / Ю.А. Лаптева // Актуальные проблемы теоретической, экспериментальной и клинической медицины: тез. докл. Всероссийской научной конференции молодых ученых. Тюмень, 27 апреля, 2004 -2004.- С.50-51.

2. Влияние прединфарктной стенокардии на течение госпитального периода острого инфаркта миокарда [Текст] / В.В. Тодосийчук, Ю.А. Лаптева, В.А. Кузнецов, Е.А. Лыкасова И Кардиоваскулярная терапия и профилактика: тез. Рос.нац. конгресса кардиологов. Томск, 11-14 октября, 2004-2004.Т.З, №4, приложение. - С.479.

3. Влияет ли прединфарктная стенокардия на течение госпитального периода острого инфаркта миокарда? [Текст] / В.В. Тодосийчук, Ю.А. Лаптева, Е.А. Лыкасова, В.А. Кузнецов // Актуальные проблемы кардиологии: тез. докл. научно-практической конференция с международным участием. Тюмень, 24-26 ноября, 2004.-2004.-С. 140-141.

4. Оценка антиаритмического эффекта предынфарктной стенокардии у больных острым инфарктом миокарда методом холтеровского мониторирования [Текст] Е.А. Лыкасова, В.В. Тодосийчук, В.А. Кузнецов, О.Ю. Нохрина, Ю.А. Лаптева // Кардиоваскулярная терапия и профилактика. Тез. докл. Рос.нац. конгресса кардиологов. Москва, 18-20 октября, 2005-2005.- Т.4, №4,приложение.- С.195-196.

5. Феномен ишемического прекондиционирования миокарда, желудочковая экстра-

систолия и дисперсия интервала ОТ: оценка методом парных тредмил-тестов [Текст] / В.В. Тодосийчук, В.А. Кузнецов, О.Ю. Нохрина, Е.А. Лыкасова, Ю.А. Лаптева// Вестник аритмологии.- 2005,- №39.- С.28-30.

6. Возможности метода Холтеровского мониторирования в оценке влияния предынфарктной стенокардии на желудочковые аритмии и хронодинамику ЧСС у пациентов с острым инфарктом миокарда [Текст] / Е.А. Лыкасова, Ю.А. Лаптева, В.В. Тодосийчук, В.А. Кузнецов, О.Ю. Нохрина //Вестник аритмологии. Тез. докл. Всероссийского кардиологического клинико-диагностического форума. Тюмень, 24-26 мая, 2005.-СПб.,2005.-№39.приложение А.-С.75.

7. Холтеровское мониторирование как метод оценки влияния предынфарктной стенокардии на желудочковые аритмии у пациентов с острым инфарктом миокарда [Текст] / Е.А. Лыкасова, Ю.А. Лаптева., В.В. Тодосийчук, В.А. Кузнецов, О.Ю. Нохрина // Вестник аритмологии. Тез. докл. VII Международного славянского конгресса по электростимуляции и клинической электрофизиологии сердца. Санкт-Петербург, 9-11 февраля, 2006.-2006.-приложение А.-С.66.

8. Оценка антиаритмического эффекта предынфарктной стенокардии у больных острым инфарктом миокарда методом холтеровского мониторирования [Текст] / Е.А. Лыкасова, В.В. Тодосийчук, В.А. Кузнецов, Ю.А. Пак // Тез. докл.1 съезда кардиологов Уральского Федерального Округа. Челябинск, 13-14 февраля, 2006,- 2006.-С.114-115.

9. Оценка влияния тромболитической терапии на аритмогеннй эффект предынфарктной стенокардии у пациентов с острым инфарктом миокарда методом холтеровского мониторирования [Текст] / Е.А. Лыкасова, Ю.А. Пак, В.В. Тодосийчук, В.А. Кузнецов, О.Ю. Нохрина// Вестник аритмологии. Тез.докл. VII Всероссийской конференции и V Северо-Западной международной научно-

практической конференции по проблемам внезапной смерти. Санкт-Петербург, 12-13 мая,2006.-2006.приложение Б,- С.80-81.

10. Оценка методом Холтеровского мониторирования антиаритмического эффекта предынфарктной стенокардии, его взаимосвязи с локализацией острого инфаркта и проведением тромболитической терапии [Текст] / Е.А. Лыкасова, В.В. Тодосийчук, В.А. Кузнецов, Ю.А. Пак // Актуальные проблемы сердечнососудистой патологии: тез. докл. региональной научно-практической конференции с международным участием. Кемерово, 24-25 сентября,2006.-2006. - С. 59-60.

П. Антиаритмическимй эффект феномена ишемического прекондиционирования миокарда у больных со стабильной стенокардией напряжения [Текст] / О.Ю. Нохрина, В.В. Тодосийчук, В.А. Кузнецов, Е.А. Лыкасова, Ю.А. Пак И Кар-диоваскулярная терапия и профилактика. Тез. докл. Рос. нац. конгресса кардиологов. Москва, 10-12 октября, 2006.-2006-Т.5, N6- С.273.

12. Влияние предынфарктной стенокардии на течение госпитального периода у больных острым инфарктом миокарда [Текст] / Ю.А. Пак // Кардиоваскуляр-ная терапия и профилактика. Тез. докл. Рос. нац. конгресса кардиологов. Москва, 10-12 октября, 2006.-2006-Т.5, N6- С.274.

13. Влияние предынфарктной стенокардии на течение госпитального периода и оценка её антиаритмического эффекта методом холтеровского мониторирования у больных острым инфарктом миокарда [Текст] / Ю.А. Пак, Е.А. Лыкасова, В.В. Тодосийчук, В.А. Кузнецов // Актуальные проблемы кардиологии: тез. докл. ХШ-й научно-практической конференция с международным участием. Тюмень, 2-3 ноября, 2006.-2006.-С. 110-111.

14. Оценка взаимосвязи антиаритмического эффекта предынфарктной стенокардии с проводимой тромболитическрй терапией у пациентов с острым инфарктом миокарда методом холтеровского мониторирования [Текст] / Е.А. Лыкасова, Ю.А. Пак, В.В. Тодосийчук, В.А. Кузнецов В.А. // Тез. докл.П съезда кардиологов Уральского Федерального Округа. Екатеринбург, 14-15 февраля,2007.-2007.- С.177-178.

15. Клиническое значение предынфарктной стенокардии у больных острым инфарктом миокарда [Текст] / Е.А. Лыкасова, ЮА. Пак, В.В. Тодосийчук, В.А. Кузнецов // Вестник С-Пеггербургской государственной медицинской академии им. И.И. Мечникова. Тез. докл. научно-практической конференции Современная кардилогия: наука и практика. С.-Петербург, 11-12 мая, 2007.-2007. - С.102.

16. Антиаритмический эффект предынфарктной стенокардии у пациентов с острым инфарктом миокарда без тромболитической терапии: оценка методом холтеровского мониторирования [Текст] / Е.А. Лыкасова, Ю.А. Пак, В.В. Тодосийчук, В.А. Кузнецов II Сибирский медицинский журнал. Тез.докл. 11-го съезда кардиологов Сибирского Федерального округа. Томск, 6-7 июня, 2007.-2007, приложение.- С.77

17. Оценка влияния предынфарктной стенокардии на клинико-функциональные показатели, течение госпитального периода и качество жизни больных острым инфарктом миокарда [Текст] / Ю.А. Пак., Е.А. Лыкасова, В.В. Тодосийчук, В.А. Кузнецов // Сибирский медицинский журнал. Тез.докл. 11-го съезда кардиологов Сибирского Федерального округа. Томск, 6-7 июня, 2007.-2007, приложение.- С.97

18. Antiarrhythmic effect of preinfarction angina in patients with acute myocardial infarction without thrombolytic therapy: assessment by 24-hour holter monitoring [Text] / Б.А. Lykasova, Y.A. Рак, V.V. Todosiychuk, V.A. Kuznetsov // 12-th Congress of the International Society for Holter and Noninvasive Electrocardiology. Athens, 7-9 June,2007.-2007,- P. 129.

19. Антиаритмический эффект предынфарктной стенокардии у пациентов с острым инфарктом миокарда после первичной чрезкожной транслюминальной баллонной коронарной ангиопластики: оценка методом Холтеровского мониторирования [Текст] / Е.А. Лыкасова, Ю.А. Пак, В.В. Тодосийчук, В.А. Кузнецов// Тез. докл. Всероссийского национального конгресса кардиологов. Москва, 9-11 октября, 2007. -2007- С.187.

20. Предынфарктная стенокардия и возраст: влияние на клинико-функциональные показатели и течение госпитального периода у больных с инфарктом миокарда [Текст] / Ю.А. Пак, Е.А. Лыкасова, В.В. Тодосийчук, В.А. Кузнецов // Тез. докл. Всероссийского национального конгресса кардиологов. Москва, 9-11 октября, 2007. -2007- С.233.

21. Влияет ли возраст на протективный эффект предынфарктной стенокардии у больных инфарктом миокарда? [Текст] / Ю.А. Пак, Е.А. Лыкасова, В.В. Тодосийчук, В.А. Кузнецов // Актуальные проблемы кардиологии: тез. докл. XIV-й научно-практической конференция с международным участием. Тюмень, 21-23 ноября, 2007.-Тюмень, 2007.-С.162.

22. Взаимосвязь антиаритмического эффекта предынфарктной стенокардии и рева-скуляризации миокарда: оценка методом холтеровского мониторирования [Текст]! В.А. Лыкасова, Ю.А. Пак, В.В. Тодосийчук, В.А. Кузнецов В.А. // Тез. докл. VIII Международного славянского конгресса по электростимуляции и клинической электрофизиологии сердца. Санкт-Петербург, 14-16 февраля, 2008.-С-Петербург, 2008.-С.74.

23. Antiarrhythmic Effect Of Preinfarction Angina In Patients With Primary Angioplasty: Assessment Be 24-Hour Holter Monitoring [Text] / E.A.Lykasova, Y.A. Pak, V.V. Todosiychuk, V.A. Kuznetsov // The 9-th International Dead Sea Symposium on Cardiac Arrhythmias and Device Therapy. Tel-Aviv, 22-24 September, 2008.-2008-P.144.

24. Влияние наличия предынфарктной стенокардии на аритмии в остром периоде инфаркта миокарда: оценка методом холтеровского мониторирования [Текст] / Е.А. Лыкасова, Ю.А. Пак, В.В. Тодосийчук, В.А. Кузнецов // Вестник аритмо-логии.- 2008.- №50.- С.27-31.

25. Влияние предынфарктной стенокардии на размер острого инфаркта миокарда [Текст] I Е.А. Лыкасова, Ю.А. Пак, В.В. Тодосийчук, В.А. Кузнецов // Кардио-васкулярная терапия и профилактика. Тез. докл. Рос. нац. конгресса кардиологов. Москва, 7-9 октября, 2008-2008.- Т.7, №6- С.221.

26. Влияет ли возраст на протективный эффект предынфарктной стенокардии у больных инфарктом миокарда? [Текст] / Ю.А. Пак / Кардиоваскулярная терапия и профилактика. Тез. докл. Рос.нац. конгресса кардиологов. Москва, 7-9 октября, 2008-2008.- Т.7, №6- С.278.

27. Оценка взаимосвязи желудочковых тахикардий и уровня кардиоспецифических энзимов у пациентов с острым инфарктом миокарда [Текст] / Е.А. Лыкасова, Ю.А. Пак, В.В. Тодосийчук, В.А. Кузнецов // Тез. докл-IV съезда кардиологов

Уральского Федерального Округа. Х-Мансийск, 17-18 февраля, 2009.- 2009,-С.136-137.

28. Влияние предынфарктной стенокардии на желудочковые аритмии у пожилых пациентов с острым инфарктом миокарда: оценка методом холтеровского мо-ниторирования [Текст] / Е.А. Лыкасова, Ю.А. Пак, В.В. Тодосийчук, В.А. Кузнецов // Актуальные вопросы кардиологии. Тез. докл. международного конгресса по гериартрической кардиологии и неинвазивной визуализации сердца. Тюмень, 27-29 мая,2009.-2009. С. 149-150.

29. Оценка влияния предынфарктной стенокардии на течение госпитального периода и отдаленный прогноз у больных острым инфарктом миокарда [Текст] / Ю.А. Пак, Е.А. Лыкасова, В.В. Тодосийчук, В.А. Кузнецов // Актуальные вопросы кардиологии. Тез. докл. международного конгресса по гериартрической кардиологии и неинвазивной визуализации сердца. Тюмень, 27-29 мая,2009,-2009. С. 179-180.

30. Beneficial effect of preinfarction angina on in-hospital outcome in patients with acute myocardial infarction [Text] / Y.A. Рак, Е.А. Lykasova, V.V. Todosiychuk, V.A. Kuznetsov // Eur. Heart. J.- 2009.- Vol.30.- Abstr. Supl.- P. 185.

31. Взаимосвязь наличия предынфарктной стенокардии и течения госпитального периода у больных инфарктом миокарда [Текст] / Ю.А. Пак, Е.А. Лыкасова, В.В. Тодосийчук, В.А. Кузнецов // Сердце. -2009.-Т.8, №4.-0.218-220.

Список сокращений:

АГ - артериальная гипертония ACT - аспартатаминотрансфераза ДИ - доверительный интервал Ед - единица

ЖА -желудочковые аритмии

ИБС - ишемическая болезнь сердца

ИМ - инфаркт миокарда

ИМТ - индекс массы тела

ИП - ишемическое прекондиционирование

ДИ - доверительный интервал

КДР - конечный диастолический размер

КЖБ - качество жизни больных

КФК - креатинфосфокиназа

JDK - левый желудочек

ЛП - левое предсердие

МЖП -межжелудочковая перегородка

Нд -недостоверные отличия параметров

ОР - отношение рисков

ОШ - отношение шансов

ПЖ - правый желудочек

ПП -правое предсердие

ПС - предынфарктная стенокардия

СД - сахарный диабет

СОЭ - скорость оседания эритроцитов

ТЛТ- тромболитическая терапия

ФВ - фракция выброса левого желудочка

ХМ - холтеровское мониторирование

ЭКГ - электрокардиография

Эхо-КГ - эхокардиография

Пак Юлия Александровна

ОЦЕНКА ВЛИЯНИЯ ПРЕДЫНФАРКТНОЙ СТЕНОКАРДИИ

НА КЛИНИКО-ФУНКЦИОНАЛЬНЫЕ ПОКАЗАТЕЛИ, ТЕЧЕНИЕ ГОСПИТАЛЬНОГО ПЕРИОДА И ОТДАЛЕННЫЙ ПРОГНОЗ У БОЛЬНЫХ ИНФАРКТОМ МИОКАРДА

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Подписано в печать 18.09.2009. Формат 60x90/16 Усл. печ. л. 1,0. Тираж 100 экз. Заказ № 1110. Отпечатано в типографии ООО «Печатник» с готового оригинал-макета, г. Тюмень, ул. Республики 148, корп. Vx, тел. (3452) 32-13-86. Лицензия ПД №¡7-0027

АКТУАЛЬНОСТЬ ТЕМЫ

За последние 20 лет произошло значительное снижение смертности от ИМ благодаря оптимальному использованию лекарственных средств и внедрению в клиническую практику современных методов реканализации ин-фаркт-обусловившей КА [14]. Тем не менее, ежегодно в мире от ИМ умирает 3,8 миллиона мужчин и 3,4 миллиона женщин [174].

В связи с этим очевидно, что поиск способов защиты миокарда от ишемии и повреждения, несомненно, остается приоритетным направлением исследований в кардиологии [3,152].

Как известно, кратковременные эпизоды ишемии (ангинозные приступы) предшествуют развитию ИМ у 50% пациентов [34]. В многоцентровых исследованиях TAMI, TIMI-4 и TIMI-9B было выявлено, что у больных ИМ наличие ПС ассоциировалось со снижением частоты летальных исходов, ле-вожёлудочковой недостаточности, жизнеугрожающих аритмий и более эффективной TJIT [130, 134, 142]. В то же время, в ряде работ было показано, что ПС не являлась маркером благоприятного течения госпитального периода и исхода ИМ [10, 129, 160].

В исследованиях последних лет было установлено, что кардиопротек-тивное влияние ПС не зависит от улучшения перфузии миокарда за счет усиления коллатерального кровотока [33], в связи с чем полагают, что ПС является спонтанным фактором защиты миокарда, улучшающим течение и прогноз ИМ, возможно за счет адаптивного феномена ИП, который был открыт в 1986 году С. Murry и соавт. [110]. В экспериментальных исследованиях была показана значительная инфаркт-лимитирующая и антиаритмическая эффективность ИП, а также его способность ослаблять постишемическую сократительную дисфункцию миокарда [11, 12, 15, 70, 172].

В настоящее время опубликованы десятки работ, посвященных изучению влияния ПС на ближайший прогноз ИМ (первые 30 дней), в то же время, известны лишь немногочисленные попытки оценки влияния ПС на отдаленный прогноз заболевания. Так, в 2008 году была опубликована работа М. Jimenez-Navarro и соавт. [25], в которой не было установлено связи ПС с долгосрочным прогнозом ИМ (пациенты наблюдались в течение 5-ти лет).

Убедительные данные свидетельствуют об ослаблении протективных эффектов ПС у пожилых пациентов и у лиц женского пола [86, 163]. Опубликованы результаты исследований, свидетельствующие об отсутствии благоприятного влияния ПС (как проявление феномена ИП) на течение госпитального периода ИМ у больных с сопутствующим СД, которые длительное время до развития ИМ принимали препараты сульфонилмочевины [46].

Таким образом, изучение вопросов адаптации миокарда к ишемии на протяжении многих лет является приоритетным направлением в кардиологии. Накопленный клинический и экспериментальный опыт позволяет сделать вывод, что раскрытие клинических аспектов феномена ИП позволит снизить смертность от ИМ, что делает весьма актуальным настоящее исследование.

ЦЕЛЬ ИССЛЕДОВАНИЯ

Оценить влияние ПС, как клинической модели феномена ИП, на кли-нико-функциональные показатели, течение госпитального периода и отдаленный прогноз у больных ИМ.

ЗАДАЧИ ИССЛЕДОВАНИЯ

1. Оценить взаимосвязь ПС и частоты госпитальных осложнений у больных ИМ.

2. Выявить взаимосвязь ПС и уровня лабораторных показателей крови (максимальный уровень лейкоцитов, СОЭ, биомаркеров некроза миокарда (КФК, ACT).

3. Сравнить показатели Эхо-КГ на госпитальном этапе ИМ у пациентов с наличием и отсутствием ПС.

4. Оценить взаимосвязь возраста и клинико-функциональных показателей, частоты госпитальных осложнений и выживаемости больных ИМ в отдаленном периоде заболевания с наличием ПС и без нее.

5. Оценить влияние ПС на клинико-функциональные показатели, течение госпитального периода у пациентов с ИМ, в зависимости от пола.

6. Провести оценку КЖБ и частоты летальных исходов в отдаленном периоде ИМ, в зависимости от наличия и отсутствия ПС.

7. Провести оценку данных ХМ (характер и количество аритмий) у больных ИМ с наличием и отсутствием ПС в анамнезе в отдаленном периоде заболевания.

8. Оценить влияние ПС на динамику эхокардиографических показателей в отдаленном периоде ИМ.

НАУЧНАЯ НОВИЗНА

В настоящей работе впервые: выявлено, что наличие ПС в анамнезе ассоциировалось с меньшим значением максимального уровня ACT, лейкоцитов крови у больных ИМ установлено положительное влияние ПС на качество жизни больных ИМ в отдаленном периоде выявлены половые различия во влиянии ПС на частоту формирования аневризмы ЛЖ найдена достоверная зависимость выраженности процессов ремоде-лирования ЛЖ в отдаленном периоде ИМ от наличия ПС в анамнезе

ПРАКТИЧЕСКАЯ ЗНАЧИМОСТЬ

У больных ИМ при поступлении рекомендовано точное установление факта наличия или отсутствия ПС в анамнезе, что может быть использовано в качестве дополнительного критерия стратификации риска развития осложнений (летальный исход, отек легких, формирование аневризмы и тромба ЛЖ) на госпитальном этапе.

У больных ИМ старше 65 лет и у лиц женского пола не следует ожидать реализации кардиопротективных эффектов ПС, что необходимо учитывать при проведении терапии.

ПОЛОЖЕНИЯ ДИССЕРТАЦИИ, ВЫНОСИМЫЕ НА ЗАЩИТУ

1. Наличие ПС в анамнезе ассоциируется с более благоприятным течением госпитального периода ИМ и оказывает положительное влияние на функциональное состояние ЛЖ в остром периоде ИМ.

2. Обнаруженное благоприятное влияние ПС на госпитальное течение ИМ не наблюдается у больных старше 65 лет, что вероятно связано с угнетением механизмов ИП.

3. Наличие ПС ассоциируется с улучшением показателей КЖБ в отдаленном периоде ИМ.

АПРОБАЦИЯ РАБОТЫ:

Результаты работы были представлены в виде докладов на:

Всероссийской научной конференции молодых ученых, посвященной 60-летию Тюменской области (Тюмень, 2004), диплом за первое место.

ХШ-ой ежегодной научно-практической конференции с международным участием «Актуальные вопросы кардиологии» (Тюмень, 2006), диплом за лучшую работу молодых ученых.

VII - й Всероссийской конференции «Современные возможности Холтеровского мониторирования» (С-Петербург, 2006).

12-ом Международном Конгрессе «Congress of the International Society for Holter and Noninvasive Electrocardiology» (Афины, Греция, 2008).

9-ом Международном Симпозиуме «Dead Sea Symposium on Cardiac Arrhytmias and Device Therapy» (Тель-Авив, Израиль, 2008)

Российском Национальном Конгрессе Кардиологов «Кардиова-скулярная терапия и профилактика» (Москва, 2008).

Международном конгрессе по гериартрической кардиологии и неинвазивной визуализации сердца совместно с XVI ежегодной научно-практической конференцией «Актуальные вопросы кардиологии» (Тюмень, 2009)

Конгрессе Европейского кардиологического общества "ESC CONGRESS 2009" (Барселона, Испания, 2009).

Научно-исследовательский проект «Клинико-функциональная оценка протективного влияния ПС у больных ИМ» в 2007 году признан победителем конкурса на соискание грантов губернатора Тюменской области.

Апробация диссертации проведена на межлабораторном семинаре филиала учреждения СО РАМН НИИК «Тюменский Кардиологичекий Центр» (г. Тюмень, 30.07.09 г.).

Работа является фрагментом основной темы НИР «Клинико-функциональная оценка феномена ишемического прекондиционирования миокарда у больных ишемической болезнью сердца», выполняемой в филиале ГУ НИИК СО РАМН «Тюменский кардиологический центр» в 2007-2012 годах.

ЭТИЧЕСКИЙ КОМИТЕТ

На проведение исследований по теме диссертации получено разрешение этического комитета Тюменского кардиологического центра (протокол № 11а от 07.11.2005 год).

ПУБЛИКАЦИИ

Основные научные результаты диссертации опубликованы в 31 научной работе, из них 13 в ведущих научных журналах и материалах Всероссийских конференций и симпозиумов, 3 в зарубежной печати.

ОБЪЕМ И СТРУКТУРА РАБОТЫ

Диссертация изложена на 120 страницах машинописного текста, иллюстрирована 21 рисунком и 17 таблицами. Состоит из введения, обзора литературы, описания материала и методов исследования, результатов собственных исследований, выводов, практических рекомендаций. В указателе литературы приведено 175 источников, из них 20 отечественных и 155 зарубежных авторов.

ВЫВОДЫ

1. У больных ИМ наличие ПС ассоциировалось с б)олее низкой частотой возникновения отека легких (в 8 раз) и тенденцией к более низкой частоте летальных исходов. Достоверных межгрупповых отличий у больных с наличием ПС и без нее в частоте развития ФЖ, кардиогенного шока и повторного ИМ отмечено не было.

2. ПС в анамнезе ассоциировалась с меньшим значением максимального уровня КФК (на 22,5%), ACT (на 12,5%) и лейкоцитов крови (на 14,0%), что может свидетельствовать о меньшем очаге некроза миокарда. Выявлена отрицательная корреляционная взаимосвязь между наличием ПС и пиковыми показателями КФК и ACT.

3. По данным Эхо-КГ у больных ИМ наличие ПС в анамнезе ассоциировалось с более высокой ФВ ЛЖ (на 19,0%), меньшим размером асинергии миокарда ЛЖ (на 6,2%), снижением частоты формирования аневризмы (в 2,7 раза) и тромба ЛЖ (3,4 раза). Выявлена отрицательная корреляционная взаимосвязь наличия ПС с размером асинергии миокарда ЛЖ. По результатам бинарной логистической регрессии установлено, что отсутствие ПС являлось независимым предиктором формирования аневризмы ЛЖ у пациентов перенесших ИМ.

4. У больных ИМ моложе 65 лет с ПС в сравнении с больными без ПС выявлена более низкая частота развития госпитальных осложнений (в 2 раза), более высокая ФВ ЛЖ (на 6,8%), меньший размер асинергии миокарда ЛЖ (на 20%), меньшие пиковые значения КФК (на 19,5%) и лейкоцитов крови (на 14,3%). У больных старше 65 лет с ПС и без нее достоверных межгрупповых отличий в исследуемых показателях выявлено не было.

5. У мужчин наличие ПС было ассоциировано с более высокой ФВ ЛЖ (на 6,5%), меньшим размером асинергии миокарда ЛЖ (на 20,5%), более редкой частотой формирования аневризмы ЛЖ (в 3,6 раза), меньшими пиковыми значениями КФК (на 22,3%) и лейкоцитов крови (на 13,1%). У женщин с ПС и без нее достоверных межгрупповых различий в исследуемых показателях выявлено не было.

6. ПС ассоциировалась с более высоким показателем КЖБ (на 36,8%) в отдаленном периоде ИМ. Корреляционный анализ показал положительную взаимосвязь наличия ПС и КЖБ в отдаленном периоде заболевания. Методом Каплана-Мейера с построением кривых дожития установлено, что ПС не оказывала какого-либо влияния на 5-ти летнюю выживаемость больных ИМ.

7. Не установлено взаимосвязи наличия ПС с характером и количеством аритмий в отдаленном периоде ИМ по данным ХМ.

8. В отдаленном периоде ИМ по данным Эхо-КГ отсутствие ПС ассоциировалось с увеличением КДР ЛЖ (на 9,3%). Методом дисперсионного анализа была установлена взаимозависимость между отсутствием ПС и увеличением полости ЛЖ.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ i

1. У больных ИМ при поступлении рекомендовано точное установление факта наличия или отсутствия ПС в анамнезе, что может быть использовано в качестве дополнительного критерия стратификации риска развития осложнений (летальный исход, отек легких, формирование аневризмы и тромба ЛЖ) на госпитальном этапе.

2. У больных ИМ старше 65 лет и у лиц женского пола не следует ожидать реализации кардиопротективных эффектов ПС, что необходимо учитывать при проведении терапии.