Автореферат и диссертация по медицине (14.00.06) на тему:Холтеровское мониторирование в оценке антиаритмического влияния предынфарктной стенокардии у больных инфарктом миокарда

На правах рукописи

ЛЫКАСОВА ЕЛЕНА АЛЕКСАНДРОВНА

ХОЛТЕРОВСКОЕ МОНИТОРИРОВАНИЕ В ОЦЕНКЕ АНТИАРИТМИЧЕСКОГО ВЛИЯНИЯ ПРЕДЫНФАРКТНОЙ СТЕНОКАРДИИ У БОЛЬНЫХ ИНФАРКТОМ МИОКАРДА

14.00.06 - кардиология

- 1 ОКТ 2009

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Тюмень - 2009

003478328

Работа выполнена в Филиале Учреждения Российской академии медицинских наук НИИ кардиологии СО РАМН «Тюменский кардиологический центр»

Научный руководитель:

доктор медицинских наук В.В. Тодосийчук

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор С.М. Кляшев

доктор медицинских наук, профессор В.А.Миронов

Ведущая организация: ГОУ ВПО Пермская Государственная медицинская академия Росздрава им. академика Е.А. Вагнера

Защита состоится «20» октября 2009 года в 9 час. ООмин. На заседании диссертационного совета Д 208.101.01 при ГОУ ВПО Тюменская Государственная медицинская академия по адресу: 625023, Тюмень, ул. Одесская, 54

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГОУ ВПО Тюменская Государственная медицинская академии Росздрава и в библиотеке Филиала Учреждения Российской академии медицинских наук НИИ кардиологии СО РАМН «Тюменский кардиологический центр»

Автореферат разослан

Ученый секретарь диссертационного совета доктор медицинских наук, профессор

Фролова О.И.

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность исследования. ИБС является ведущей причиной смертности населения в промышленно развитых странах мира [Беленков Ю.Н., 2008]. В связи с этим, особенно аюуально проведение фундаментальных и прикладных исследований в кардиологии, связанных с поиском механизмов защиты миокарда от ишемии и повреждения. Экспериментальные исследования в области кардиопротекции ведутся с начала 1970-х годов [Braunwald Е. et al., 1971]. Наиболее значимое влияние на разработку и поиск рациональных методов ограничения зоны ИМ оказало открытие феномена ИП [Murry С. et al., 1986]. Экспериментальным путем было доказано, что кратковременная ишемия миокарда инициирует каскад определенных биохимических процессов в кардиомиоцитах, которые способствуют лучшему их «выживанию» в условиях последующей длительной ишемии и реперфузии, уменьшению размеров миокардиального некроза, сохранению функциональной способности JDK, снижению риска развития ЖА, а также уменьшению реперфузион-ного повреждения миокарда. В этой связи вызывает особый интерес ПС, как одна из клинических моделей ИП. В ряде исследований было доказано ее положительное влияние на течение и прогноз ИМ [Kloner R. et al, 2004; Lochner A. et al., 2009]. Продемонстрировано, что повторные эпизоды стенокардии, предшествующие ИМ, ассоциированы с меньшим размером зоны миокардиального некроза, более низким уровнем КФК, снижением летальности и таких осложнений, как сердечная недостаточность, кардиогенный шок, жизне-угрожающие ЖА [Schulz Р. et al., 2007]. Результаты многоцентрового исследования GISSI продемонстрировали положительное влияние ПС на результаты TJIT, которая была более эффективна у больных с ПС, что сочеталось со снижением госпитальной летальности и меньшим числом случаев развития сердечной недостаточности [Matsuo Н. et al., 2002]. Известно, что в 20% случаев ИМ с подъемом сегмента ST сопровождается развитием жизнеугро-жающих ЖА (ЖТ и ФЖ), которые ассоциированы с увеличением госпитальной летальности [Al-Khatib S. et al., 2003]. Результаты некоторых клиниче-

ских исследований [ОЬеегаеП Р. е! а1., 2006; НаувепЬу N. е1 а1., 2009] свидетельствуют о положительном влиянии ПС, как клинической модели ИП, на ЖА у больных ИМ. Одновременно с этим существуют данные о проаритмо-генном эффекте феномена ИП [Миггу С. е1 а1., 2006]. Возможности методов функциональной диагностики, в т.ч. метода ХМ, в оценке влияния ПС на течение и прогноз ИМ практически не изучены. Для определения взаимосвязи ПС и ЖА в остром (первые сутки) периоде заболевания, метод ХМ был использован лишь в единичных работах [Рюсш 1. е1 а1., 2008], что делает актуальным настоящее исследование.

Цель исследования. Оценить антиаритмический эффект ПС у больных ИМ с использованием метода ХМ. Задачи исследования.

1. Оценить влияние ПС на ЖА, зарегистрированные методом ХМ у больных ИМ в первые сутки заболевания.

2. Определить взаимосвязь ПС и ЖА, зарегистрированных при ХМ в первые сутки у больных ИМ, получавших ТЛТ.

3. Определить взаимосвязь ПС и ЖА, зарегистрированных при ХМ в первые сутки у больных ИМ, перенесших первичную ТБКА со стентированием.

4. Оценить взаимосвязь наличия ПС и ЖА, зарегистрированных при ХМ в первые сутки у больных ИМ, которым реперфузионная терапия не проводилась.

5. Оценить влияние ПС на ЖА, зарегистрированные при ХМ в первые сутки у больных ИМ, в зависимости от возраста и пола.

6. Дать оценку влияния ПС на ЖА в зависимости от локализации ИМ.

7. Определить взаимосвязь ПС и данных ХМ, полученных в процессе проспективного наблюдения: через 3 месяца, 6 месяцев и 1 год после перенесенного ИМ.

Научная новизна: в настоящей работе впервые: продемонстрированы возможности метода ХМ в оценке влияния ПС на ЖА у больных ИМ в первые сутки заболевания; выявлено влияние проводимой ре-

перфузионной терапии на проявления антиаритмического эффекта ПС; показано, что у больных ИМ, получавших ТЛТ, антиаритмическое влияние ПС может быть маскировано желудочковыми РА; получены данные, свидетельствующие об антиаритмическом влиянии ПС у больных ИМ без реперфузии ИСА; выявлены возрастные и половые различия во влиянии ПС на ЖА у больных ИМ, а также различия во влиянии ПС на ЖА в зависимости от локализации ИМ.

Практическая значимость работы.

Факт наличия или отсутствия эпизодов ПС у больных ИМ может стать дополнительным критерием стратификации риска аритмических осложнений в остром периоде заболевания.

Положения диссертации, выносимые на защиту.

1. Метод ХМ позволяет выявить и оценить влияние ПС на ЖА в первые сутки ИМ.

2. Отсутствие взаимосвязи между ПС и ЖА у больных ИМ, получавших ТЛТ, может свидетельствовать о нивелировании антиаритмического эффекта ПС большим количеством желудочковых РА и позволяет предполагать положительное влияние ПС на эффективность ТЛТ.

3. Выявленные взаимосвязи ПС и ЖА, зарегистрированных методом ХМ в первые сутки заболевания, позволяют предполагать антиаритмический эффект ПС как у больных ИМ с реперфузией ИСА методом первичной ТБКА, так и у больных ИМ без реперфузии ИСА.

4. Обнаруженные взаимосвязи ПС и ЖА, зарегистрированных методом ХМ в первые сутки ИМ, позволяют предполагать зависимость антиаритмического эффекта ПС от возраста, пола больных и локализации ИМ.

5. Отсутствие взаимосвязи между ПС и ЖА, зарегистрированных методом ХМ в ходе проспективного наблюдения (3 месяца, 6 месяцев, 1 год), может свидетельствовать об отсутствии влияния ПС на ЖА в отдаленном периоде заболевания.

Внедрение в практику. Практические рекомендации внедрены в практику обследования больных с ИМ в отделении неотложной кардиологии филиала НИИ кардиологии СО РАМН «Тюменский кардиологический центр».

Апробация работы. Основные результаты работы в виде устных и стендовых докладов были доложены и обсуждены на: VII-й Всероссийской конференции «Современные возможности Холтеровского мониторирова-ния», С-Петербург, май 2006; 12-м Международном Конгрессе «Congress of the International Society for Holter and Noninvasive Electrocardiology», Афины, Греция, 2007; 9-м Международном Симпозиуме «Dead Sea Symposium on Cardiac Arrhythmias and Device Therapy», Телль-Авив, Израиль, 2008; Российском национальном конгрессе кардиологов «Кардиоваскулярная терапия и профилактика», Москва 2008; Международном Конгрессе по гериатрической кардиологии и неинвазивной визуализации сердца, Тюмень 2009; XXX Конгрессе Европейского общества кардиологов «ESC Congress», Барселона, Испания, 2009. Научно-исследовательский проект «Клинико-функциональная оценка протективного влияния предынфарктной стенокардии у больных острым инфарктом миокарда» в 2007 году признан победителем конкурса на соискание грантов губернатора Тюменской области. Настоящее исследование является фрагментом основной темы НИР: «Клинико-функциональная оценка феномена ишемического прекондиционирования миокарда у больных ишемической болезнью сердца», которая выполняется в филиале Учреждения Российской академии медицинских наук НИИ кардиологии СО РАМН «Тюменском кардиологическом центре».

Публикации: по теме диссертации опубликовано 34 работы.

Структура и объем диссертации. Диссертация изложена на 125 страницах машинописного текста и состоит из введения, литературно-аналитического обзора, описания клинической характеристики больных, дизайна и методов исследования, главы, содержащей результаты собственного исследования и их обсуждение, заключения, выводов и списка цитируемой

литературы, состоящего из 159 источников, в том числе 150 на иностранном языке. Работа иллюстрирована 24 таблицами и 18 рисунками.

КЛИНИЧЕСКАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА БОЛЬНЫХ, ДИЗАЙН И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

Для решения поставленных задач в проспективное исследование было включено 72 пациента (средний возраст 57,08±1,40 года), которые находились на лечении в блоке реанимации и интенсивной терапии Тюменского кардиологического центра в 2004-2008 гг. с диагнозом ИМ, из них 53 (73,6%) мужчины и 19 (26,4%) женщин. При сборе анамнеза 36 (50%) больных отмечали наличие ПС, у 36 (50%) пациентов ПС отсутствовала. Группы больных с и без ПС были сопоставимы по основным клинико-демографическим характеристикам.

Критериями включения больных в настоящее исследование являлись: достоверные признаки ИМ, согласно рекомендациям European Society of Cardiology/American College of Cardiology, 2000 [Eur. Heart. J., 2000]; отчетливые анамнестические данные о наличии или отсутствии ПС, которая определялась как один или несколько эпизодов типичной ангинозной боли в период от 2-х до 72-х часов, предшествовавших развитию ИМ [Takahashi Т. et al., 2000]; наличие синусового ритма на ЭКГ. Всем пациентам проводилось ХМ в первые сутки ИМ, а также через 3, 6 и 12 месяцев после перенесенного заболевания. Дизайн исследования представлен на рисунке 1.

При ХМ велась полная 24-х часовая запись трех биполярных модифицированных отведений, отражающих потенциалы передней (V4m), боковой (V6m) и нижне-диафрагмальной (Y) стенок ЛЖ. По данным ХМ оценивалось: частота регистрации (в %), абсолютное (всего за сутки) и относительное (в среднем в 1 час) количество ОЖЭ, ПЖЭ, пароксизмов неустойчивой ЖТ [Кушаковский М.С., 1992; ACC/AHA/ESC guidelines for management of patients with ventricular arrhythmias Eur. Heart. J., 2006].

72 больных инфарктом миокарда (средний возраст - 57,1±1,4 года)

Без предынфарктной стенокарднн, п=36

С предынфарктной стенокардией, п=36

Рис.1. Дизайн исследования.

Для оценки взаимосвязи защитных эффектов ПС с методами реперфу-зии миокарда все пациенты были разделены на три группы (TJIT, ТБКА и ре-перфузия не проводилась), каждая из которых, в свою очередь, была разделена на две подгруппы (в зависимости от наличия или отсутствия ПС). В первую группу (п=38) вошли пациенты, получавшие ТЛТ, из них 18 без ПС (1-А подгруппа) и 20 с ПС (1-В подгруппа). Вторую группу (п=18) составили пациенты, перенесшие первичную ТБКА, из них 10 без эпизодов ПС (2-А подгруппа) и 8 с наличием ПС (2-В подгруппа). В третью группу (п=16) вошли пациенты, которым не проводились ТЛТ и первичная ТБКА, из них 8 пациентов без ПС (3-А подгруппа) и 8 пациентов с ПС в анамнезе (3-В подгруппа). Сравнительный анализ проводился между подгруппами.

Статистическую обработку полученных данных проводили с помощью пакета прикладных программ SPSS Inc, версия 11.5 и «STATISTICA for Windows», версия 6.0. Показатели представления в виде М±ш, где М - средняя арифметическая, ш - стандартная ошибка средней арифметической. Для оценки связи между количественными изменениями переменных рассчитывали коэффициент корреляции Спирмена. Поскольку, распределение боль-

шинства показателей отличалось от нормального (тест Колмогорова-Смирнова), то для статистического анализа были использованы непараметрические методы. Для оценки достоверности межгрупповых различий применялся критерий Манн-Уитни. Достоверным считался уровень значимости р<0,05.

РЕЗУЛЬТАТЫ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ 1. Холтеровское мониторирование в оценке влияния предынфарктной стенокардии на желудочковые аритмии у больных инфарктом миокарда

Для оценки влияния ПС на ЖА были проанализированы результаты 24-часового ХМ в группах пациентов с наличием и отсутствием ПС. Полученные данные представлены в таблице 1.

Таблица 1

Количество и частота регистрации ЖА по данным ХМ в группах пациентов

с наличием и отсутствием ПС

Количество ЖА Частота регистрации ЖА, п(%)

Пациенты без ПС (п=36) Пациенты с ПС (п=36) Р Пациенты без ПС (п=36) Пациенты с ПС (п=36) Р

Всего ЖА 493,47± 123,74 317,55+ 63,32 0,26 36(100%) 36(100%) 1,0

Всего ЖА в час 23,23±5,70 16,83±3,68 0,34

ОЖЭв час 18,56+3,8 15,02±3,41 0,25

ОЖЭ 380,94± 74,91 279,53± 55,39 0,27 36(100%) 36(100%) 1,0

ПЖЭ 29,94±10,20 18,58±7,22 0,04 32(88,9%) 26(72,2%) 0,08

ПЖЭ в час 1,44±0,46 0,86±0,32 0,03

ЖТ 31,53+14,08 15,28±6,49 0,22 28(77,8%) 26(72,2%) 0,59

ЖТ в час 1,40±0,62 0,77+0,31 0,29

Из данных таблицы 1 следует, что в группе пациентов с ПС были меньшими абсолютное и относительное общее количество ЖА (на 35,65% и 27,56%, соответственно), ОЖЭ (на 26,63% и 19,01%, соответственно), ПЖЭ (на 37,5%, и 40,3%, соответственно), пароксизмов ЖТ (на 51,54% и 45,00%, соответственно), была отмечена тенденция к более редкой встречаемости ПЖЭ, по сравнению с группой пациентов без ПС. Выявлена отрицательная корреляционная взаимосвязь между ПС, абсолютным (г=-0,24; р=0,045) и относительным (г=-0,27; р=0,030) количеством ПЖЭ. Результаты проведенного анализа позволяют предположить антиаритмический эффект ПС, который может быть объяснен положительным влиянием ИП на ЖА. Однако, наличие ПС было связано лишь со статистически значимым снижением количества ПЖЭ. Вероятно, проведение реперфузионной терапии (ТЛТ, ТБКА) могло повлиять на проявление антиаритмического эффекта ПС.

2. Оценка влияния предынфарктной стенокардии на желудочковые аритмии у больных ИМ, получавших тромболитическую терапию В таблице 2 представлены данные ХМ больных ИМ, получавших ТЛТ, в зависимости от наличия у них ПС, которые демонстрируют, что статически значимых различий в абсолютном, относительном количестве ЖА между подгруппами пациентов 1-А и 1-В выявлено не было, что свидетельствует об отсутствии влияния ПС на ЖА в группе пациентов, получавших ТЛТ.

Таблица 2

Данные ХМ в группе пациентов, получавших ТЛТ

1А подгруппа, (п = 18) 1В подгруппа, (п= 20) Р

Всего ЖА 408,44±132,55 456,95±92,03 0,38

Всего ЖА в час 20,81±6,85 25,11±5,67 0,43

ОЖЭ 352,05±104,21 393,35±79,72 0,43

ОЖЭ в час 18,04±5,59 22,15±5,33 0,46

ПЖЭ 27,66±12,54 29,65±12,38 0,96

ПЖЭ в час 1,44±0,63 1,37+0,53 0,97

ЖТ 28,88±21,55 26,25+11,17 0,18

ЖТ в час 1,34+0,98 1,33±0,53 0,43

Вероятно, антиаритмический эффект ПС был маскирован желудочковыми РА, что может являться косвенным подтверждением более высокой эффективности ТЛТ у больных с ПС.

3. Оценка влияния предынфарктной стенокардии на желудочковые аритмии у больных ИМ, перенесших первичную ангиопластику Результаты сравнительного анализа данных ХМ у пациентов, перенесших первичную ТБКА, в зависимости от наличия ПС, представлены в таблице 3.

Таблица 3

Данные ХМ в группе пациентов, перенесших первичную ТБКА

2А подгруппа, (п = 10) 2В подгруппа, (п = 8) Р

Всего ЖА 733,70±344,24 201,37±120,64 0,05

Всего ЖА в час 31,59±14,24 9Д5±5,30 0,041

ОЖЭ 440,30+121,70 192,50±114,47 0,051

ОЖЭ в час 19,25 ±5,03 8,73±5,03 0,051

ПЖЭ 52,30±28,53 7,25±5,49 0,025

ПЖЭ в час 2,25±1,18 0,32±0,24 0,029

ЖТ 56,90±33,21 2,50+1,56 0,01

ЖТ в час 2,40±1,37 0,09 ±0,06 0,006

Согласно данным таблицы 3 и рисунка 2, в подгруппе 2-В по сравнению с подгруппой 2-А, было отмечено значительное, статистически значимо меньшее количество всех ЖА в час (в 4,4 раза), ПЖЭ (в 7,2 раза), ПЖЭ в час (в 7,0 раз), пароксизмов ЖТ в (22,7 раза), пароксиз.мов ЖТ в час (в 26,6 раз), что свидетельствовало об отчетливом антиаритмическом эффекте ПС.

У пациентов 2-ой группы была выявлена отрицательно-направленная корреляционная взаимосвязь ПС, абсолютного и относительного количества всех видов ЖА (г=-0,47; р=0,047 и г=-0,49; р=0,036, соответственно), ОЖЭ (г=-0,47; р=0,047 и г=-0,47; р=0,047, соответственно), ПЖЭ (г=-0,54; р=0,02 и г=-0,53; р=0,023, соответственно), ЖТ (г=-0,59; р=0,009 и г=-0,66; р=0,003, соответственно).

Рис. 2. Количество ЖА у больных с и без ПС, перенесших первичную ТБКА.

Полученные нами результаты позволяют предположить наличие антиаритмического эффекта ПС у больных ИМ, перенесших первичную ТБКА. 4. Оценка влияния предынфарктной стенокардии на желудочковые аритмии у больных ИМ, не получавших реперфузионную терапию

В таблице 4. представлены результаты ХМ, полученные в группе пациентов, которым реперфузионная терапия не проводилась.

Таблица 4

Данные ХМ в группе пациентов, которым реперфузия миокарда

не проводилась

ЗА подгруппа, (п = 8) ЗВ подгруппа, (п = 8) Р

Всего Ж А 348,50±209,06 85,25+39,95 0,046

Всего ЖА в час 18,21+11,64 3,62±1,51 0,14

ОЖЭ 371,75+205,42 82,00±38,57 0,05

ОЖЭ в час 18,84+11,24 3,48±1,46 0,05

ПЖЭ 7,12+2,16 2,25±1,30 0,03

ПЖЭ в час 0,43+0,12 0,09+0,05 0,01

ЖТ 5,75±2,02 0,62+0,18 0,03

ЖТ в час 0,29+0,11 0,02±0,008 0,007

Данные таблицы 4 и рисунка 3 свидетельствуют об антиаритмическом влиянии ПС, которое проявилось статистически значимо меньшим количеством всех ЖЛ (в 4,1 раза), ПЖЭ (в 3,1 раза), ПЖЭ в час (в 4,7 раза), пароксизмов ЖТ (в 9,3 раза), пароксизмов ЖТ в час в (14,5 раз) у пациентов ЗВ подгруппы, в сравнении с пациентами подгруппы ЗА.

У больных 3-й группы была выявлена отрицательно-направленная корреляционная взаимосвязь ПС и абсолютного количества всех видов ЖА (г=-0,51; р=0,041) и ОЖЭ (г=-0,50; р=0,047), а также абсолютного и относительного количества ПЖЭ (г=-0,54; р=0,02 и г=-0,64; р=0,008, соответственно), ЖТ (1—-0,76; р=0.001 и г=-0,69; р=0,003, соответственно).

В настоящем исследовании впервые было продемонстрировано, что антиаритмическое действие ПС может быть реализовано и при отсутствии ре-перфузии ИСА.

5. Влияние предынфарктной стенокардии на желудочковые аритмии

Данные ХМ в зависимости от возраста пациентов представлены в таблице 5.1.

терапию.

Рис.3. Взаимосвязь между ПС и абсолютным количеством пароксизмов ЖТ у больных ИМ, не получавших ре-перфузионную

в зависимости от возраста и пола пациентов

Таблица 5.1

Данные ХМ в группах пациентов моложе и старше 65 лет в зависимости

от наличия ПС

Пациенты моложе Пациенты старше

65 лег, (п=49) 65 лет, (п=23)

Пациенты Пациенты Р Пациенты Пациенты Р

без ПС, с ПС, без ПС, с ПС,

(п=25) (п=24) (п=11) (п=12)

Всего ЖА 555,60+ 324,12± 0,12 352,27± 304,41± 0,35

137,51 81,61 192,82 101,94

Всего ЖА 24,93±6,88 17,70±4,87 0,17 19,35± 15,11± 0,29

в час 10,68 5,51

ОЖЭ 422,68± 287,20± 0,11 286,09± 270,16± 0,35

88,67 72,79 141,74 84,29

ОЖЭ в час 19,30±4,29 15,79±4,59 0,16 16,87±8,43 13,47±4,78 0,53

ПЖЭ 30,20± 21,12± 0,02 29,36± 13,50+ 0,80

12,05 10,14 19,94 7,99

ПЖЭ в час 1,24±0,49 0,96±0,43 0,02 1,66±1,02 0,64±0,38 0,97

ЖТ 29,12+ 12,70± 0,17 37,00± 20,41± 0,85

13,94 5,55 34,70 16,40

ЖТ в час 1,25 ±0,5 7 0,62±0,29 0,87 1,75±1,61 1,04±0,77 0,87

Результаты, представленные в таблице 5.1, свидетельствуют, что у больных ИМ моложе 65 лет наличие ПС было ассоциировано с меньшим абсолютным (на 30,1%) и относительным (на 22,6%) количеством ПЖЭ. В этой возрастной группе у больных с ПС реже регистрировались ПЖЭ (66,7% против 92%, р=0,028) в сравнении с больными без ПС, была выявлена отрицательная корреляционная взаимосвязь между ПС, абсолютным (г=-0,32, р=0,023) и относительным (г=-0,33, р=0,021) количеством ПЖЭ, частотой регистрации ПЖЭ (г=-0,31, р=0,028). В группе больных ИМ старше 65 лет не было выявлено статистически значимых различий в количестве всех видов ЖА в зависимости от наличия, или отсутствия у них ПС. Таким образом, полученные нами результаты подтверждают литературные данные об ослаблении протективного влияния ПС у пожилых пациентов.

Также был проведен сравнительный анализ влияния ПС на ЖА в зависимости от пола пациентов. Полученные данные представлены в таблице 5.2.

Таблица 5.2

Данные ХМ у мужчин и женщин с наличием ПС и без ПС

Мужчины, (п=53) Женщины, (п=19)

Пациенты без ПС, Пациенты с ПС, Р Пациенты без ПС, Пациенты с ПС, Р

(п=28) (п=25) (п=8) (п=11)

Всего ЖА 502,71+ 300,24+ 0,17 461,12+ 365,90± 0,80

143,81 75,77 255,12 119,90

Всего ЖА 23,82+ 17,00± 0,26 21,14+ 16,46+5,65 0,80

в час 6,64 4,77 11,78

ОЖЭ 381,35± 270,68± 0,21 379,50+ 299,63+ 0,86

82,27 66,14 186,73 98,70

ОЖЭ в час 18,90± 4,42 15,61± 4,54 0,19 17,33± 8,55 13,66±4,55 0,80

ПЖЭ 29,60± 15,84± 0,009 31,12± 24,81± 0,73

10,94 9,22 26,87 11,25

ПЖЭ в час 1,40±0,48 0,70±0,38 0,007 1,45+1,24 1,20±0,56 0,74

ЖТ 26,21± 12,50 9,68±4,92 0,08 50,12+ 47,71 28,00± 18,06 0,64

ЖТв час 1,14±0,52 0,51±0,24 0,16 2,3±2,21 1,35±0,86 0,90

Данные, представленные в таблице 5.2, свидетельствуют, что у мужчин наличие ПС было ассоциировано с меньшим абсолютным (на 46,5%) и относительным (на 50%) количеством ПЖЭ. У мужчин с ПС ПЖЭ регистрировались реже (92,9% против 68%, р=0,022) в сравнении с мужчинами без ПС, была отмечена обратная корреляционная зависимость между ПС, абсолютным (г=-0,36; р=0,008) и относительным (г=-0,37; р=0,005) количеством ПЖЭ и частой регистрации ПЖЭ (г =-0,31; р=0,021). У женщин взаимосвязи ПС и ЖА выявлено не было. Зарегистрированные половые различия во влиянии ПС на ЖА у больных ИМ, вероятно, обусловлены влиянием гормонального статуса на эндогенные механизмы кардиопротекции.

б. Оценка влияния предынфарктной стенокардии на желудочковые аритмии в зависимости от локализации инфаркта миокарда Нами был проведен анализ влияния ПС на ЖА, зарегистрированные при 24-х часовом ХМ, в зависимости от локализации ИМ, результаты которого представлены в таблице 6.

Таблица 6

Данные ХМ в группах пациентов в зависимости от локализации ИМ

и наличия ПС

Нижний ИМ, (п=33) Передний ИМ, (п=39)

Пациенты без ПС, (п=18) Пациенты с ПС, (п=15) Р Пациенты без ПС, (п=18) Пациенты с ПС, (п=21) Р

Всего ЖА 637,22+ 220,71 246,20+ 75,42 0,08 349,72± 109,09 368,52± 94,18 1,0

Всего ЖА в час 30,23+ 9,86 12,43± 4,16 0,09 16,22± 5,62 19,98+ 5,58 0,78

ОЖЭ 436,83+ 108,91 220,40± 66,82 0,11 325,05± 104,29 321,76± 82,18 0,98

ОЖЭ в час 21,48± 5,65 11,13+ 3,78 0,10 15,63+ 5,37 17,80± 5,19 0,96

ПЖЭ 44,94±19,50 10,46±5,96 0,02 14,94+4,60 24,38± 11,59 0,58

ПЖЭ в час 2,18+0,87 0,53±0,31 0,02 0,69±0,20 1,09±0,49 0,50

ЖТ 52,66±27,35 9,68±4,15 0,01 10,38±3,86 21,71+ 10,61 0,67

ЖТ в час 2,32+1,21 0,32+0,21 0,02 0,48+0,16 1,08+0,51 0,62

Из данных таблицы 6 и рисунка 4 следует, что у пациентов с нижним ИМ был зарегистрирован отчетливый антиаритмический эффект ПС, который проявился значительным, статистически значимо меньшим абсолютным и относительным количеством ПЖЭ (на 76,7% и на 74,8%, соответственно) и пароксизмов ЖТ (на 88,1% и 86,1%, соответственно).

При нижней локализации ИМ ПЖЭ регистрировались реже (73,3% против 100%, р=0,02) у больных с ПС, в сравнении с пациентами без ПС, выявлена отрицательная корреляционная взаимосвязь ПС с абсолютным и относительным количеством ПЖЭ (г=-0,40, р=0,021; г=-0,40, р=0,017, соответственно) и пароксизмов ЖТ (г=-0,43, р=0,012; г=-0,40, р=0,048, соответствен-

абсолютное количество '

абсолютное количество'

относительное 'количество

количество

без предынфарктной стенокардии

Щ1 - с предынфарктной ■ стенокардией

Нижнии инфаркт миокарда

Передний инфаркт миокарда

Рис.4. Количество ЖА у больных с передней и нижней локализацией ИМ в зависимости от наличия ПС.

-р<0,05

- -

Анализ результатов ХМ пациентов с передним ИМ не выявил статистически значимых различий в количестве и частоте регистрации всех видов ЖА у больных с наличием и отсутствием ПС, что может быть обусловлено большей площадью некроза и формированием множественных субстратов аритмий.

7. Оценка влияния предынфарктной стенокардии на желудочковые аритмии в отдаленном периоде ИМ

Для оценки влияния ПС на ЖА в отдаленном периоде ИМ методом 24-х часового ХМ были обследованы 52 пациента через 3, 6 и 12 месяцев после перенесенного ИМ. При сравнительном анализе данных ХМ через 3, 6 и 12 месяцев после перенесенного ИМ не было выявлено статистически значимых различий в количестве ЖА между группами больных с и без ПС, что согласуется с литературными данными, которые свидетельствуют о низкой распространенности ЖА в постинфаркгном периоде, а также об отсутствии влияния ПС на ЖА в отдаленном периоде заболевания [Bahr R. et al., 2000].

18

ВЫВОДЫ

1 У больных ИМ ПС была ассоциирована с меньшим абсолютным (на 37,5%) и относительным (на 40,3%) количеством ПЖЭ, зарегистрированных методом ХМ в первые сутки заболевания. Влияния ПС на суммарное количество всех видов ЖА, а также ОЖЭ и пароксизмов ЖТ зарегистрировано не было, что может быть обусловлено влиянием проводимой реперфузионной терапии на проявления антиаритмического эффекта ПС.

2. У больных ИМ, получавших ТЛТ, взаимосвязи ЖА с наличием ПС выявлено не было, что может быть связано с наличием реперфузионных ЖА, которые маскируют антиаритмический эффект ПС и могут являться косвенным подтверждением более высокой эффективности ТЛТ у пациентов с ПС.

3. У больных ИМ, перенесших первичную ТБКА, ПС ассоциировалась с меньшим относительным количеством всех видов ЖА (в 4,4 раза), ПЖЭ (в 7,2 раза), пароксизмов ЖТ (в 22,7 раза). Выявлена отрицательно-направленная корреляционная взаимосвязь ПС и абсолютного количества всех видов ЖА, ОЖЭ, ПЖЭ и пароксизмов ЖТ.

4. У больных ИМ, которым реперфузионная терапия не проводилась, наличие ПС было ассоциировано с меньшим количеством всех видов ЖА (в 4,1 раза), ПЖЭ (в 3,1 раза), пароксизмов ЖТ (в 9,3 раза). Выявлена отрицательно-направленная корреляционная взаимосвязь ПС и абсолютного количества всех видов ЖА, ОЖЭ, ПЖЭ и пароксизмов ЖТ, что свидетельствует об антиаритмическом эффекте ПС при отсутствии реперфузии ИСА.

5. У больных ИМ моложе 65 лет наличие ПС было ассоциировано со статистически значимо меньшим (в 1,4 раза) количеством ПЖЭ, более редкой (на 25,3%) их регистрацией при ХМ. У пациентов старше 65 лет влияния ПС на ЖА отмечено не было. У мужчин наличие ПС было ассоциировано с меньшим (в 1,8 раза) количеством ПЖЭ, более редкой (на 24,9%) их регистрацией. У женщин влияния ПС на ЖА отмечено не было.

6. У больных с нижней локализацией ИМ ПС ассоциировалась с меньшим количеством ПЖЭ (в 4,2 раза) и пароксизмов ЖТ (в 5,4 раза), более ред-

кой их регистрацией (на 24,9%). У больных с передней локализацией ИМ влияния ПС на ЖА отмечено не было.

7. В ходе проспективного наблюдения (через 3, 6 месяцев и 1 год после перенесенного ИМ), взаимосвязи ПС и ЖА отмечено не было, что позволяет предположить отсутствие влияния ПС на ЖА в отдаленном периоде заболевания.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Анамнестические данные о наличии или отсутствии ПС в пределах от 2-х до 72-х часов до развития ИМ могут быть использованы в качестве дополнительного критерия стратификации риска развития ЖА у больных ИМ. 2. Больные с передней локализацией ИМ, женщины и лица старше 65 лет могут быть отнесены в группу более высокого риска развития ЖА в первые сутки ИМ.

СПИСОК СОБСТВЕННЫХ ПУБЛИКАЦИЙ

1. Тодосийчук В.В. Антиаритмический эффект феномена ишемического пргкон-диционирования миокарда [Текст] / В.В. Тодосийчук, В.А. Кузнецов, О.Ю. Нохрина, Е.А. Лыкасова, Е.А. Мартынова П Материалы VI-ого Международного славянского конгресса по элекгростимуляции и клинической электрофизиологии сердца, С-Петербург- Вестник аритмологии. - 2004. -№35. - приложения

A. В. - С.66.

2. Тодосийчук В.В. Второе окно защиты (позднее прекондиционировние миокарда): оценка при Холтеровском мониторировании [Текст] / В.В. Тодосийчук,

B.А. Кузнецов, О.Ю. Нохрина, Е.А. Лыкасова // Вестник аритмологии. - 2004,-№35. - приложение С,- С.68.

3. Тодосийчук В.В. Клинические и патофизиологические аспекты феномена ишемического прекондиционирования миокарда [Текст] / В.В.Тодосийчук, В.А. Кузнецов, О.Ю. Нохрина, Е.А. Лыкасова // Материалы второй Всероссийской научно-практической конференции «Компенсаторно-приспособительные процессы: фундаментальные, экологические и клинические аспекты», Новоси-бирск.-2004.-С.413-414

4. Тодосийчук В.В. Динамика дисперсии интервала QT при проведении парных нагрузочных тестов у больных ишемической болезнью сердца: влияние ишемического прекондиционирования? [Текст] / В.В. Тодосийчук, В.А. Кузнецов, О.Ю. Нохрина, Е.А. Лыкасова, Е.А. Мартынова // Материалы конгресса ассоциации кардиологов стран СНГ "Фундаментальные исследования и прогресс в кардиологии",- С.-Петербург,- 2003,- С.282.

5. Тодосийчук В.В. Влияние предынфарктной стенокардии на течение госпитального периода острого инфаркта миокарда [Текст] / В.В. Тодосийчук, Ю.А. Лаптева, В.А. Кузнецов, Е.А. Лыкасова // Материалы Российского национального конгресса кардиологов, Томск. - Кардиоваскулярная терапия и профилактика. -2004. -приложение №2. -т.З. - №4. - С.479

6. Тодосийчук В.В. Влияет ли предынфарктная стенокардия на течение госпитального периода острого инфаркта миокарда? [Текст] / В.В. Тодосийчук, Ю.А. Лаптева, Е.А. Лыкасова, В.А. Кузнецов // Материалы научно-практической конференции с международным участием «Актуальные проблемы кардиологии». - Тюмень.-2004. - С.140-141.

7. Тодосийчук В.В. Оценка дисперсии интервала QT при проведении нагрузочных тестов у больных ишемической болезнью сердца: влияние ишемического прекондиционирования? [Текст] / В.В. Тодосийчук, В.А. Кузнецов, О.Ю. Нохрина, Е.А. Лыкасова, Е.А. Мартынова И Материалы научно-практической конференции «Диагностика и лечение нарушений сердечного ритма». - Тюмень. - 2005. -

C.62-63.

8. Лыкасова Е.А. Возможности метода Холтеровского мониторирования в оценке влияния предынфарктной стенокардии на желудочковые аритмии и хроноди-намику ЧСС у пациентов с острым инфарктом миокарда [Текст] / Е.А. Лыкасова, Ю.А. Лаптева, В.В. Тодосийчук, В.А. Кузнецов, О.Ю. Нохрина // Материалы ХП-ой ежегодной научно-практической конференции с международным участием «Актуальные вопросы кардиологии». - Тюмень,- 2005.- С.75.

9. Тодосийчук В.В. Феномен ишемического прекондиционирования миокарда, желудочковая экстрасистолия и дисперсия интервала QT: оценка методом пар-

ных тредмил-тестов [Текст] / В.В. Тодосийчук, В.А. Кузнецов, О.Ю. Нохрина, Е.А. Лыкасова, Ю.А. Лаптева// Вестник аритмологии.-2005,- №39. - С.28-30.

10. Лыкасова Е.А. Оценка антиаритмического эффекта предынфарктной стенокардии у больных острым инфарктом миокарда методом Холтеровского монито-рирования [Текст] / Е.А. Лыкасова, В.В. Тодосийчук, В.А. Кузнецов, О.Ю. Нохрина, Ю.А. Лаптева // Материалы Российского национального конгресса кардиологов. - Кардиоваскулярная терапия и профилактика. - 2005. - т.4. - №4. -С.195-196.

11. Лыкасова Е.А. Оценка антиаритмического эффекта предынфарктной стенокардии у больных острым инфарктом миокарда методом Холтеровского монито-рирования [Текст] / Е.А. Лыкасова, В.В. Тодосийчук, В.А. Кузнецов, Ю.А. Пак // Материалы первого съезда кардиологов Уральского Федерального Округа. -Челябинск. - 2006. - С.114-115.

12. Тодосийчук В.В. Динамика дисперсии интервала QT при проведении парных нагрузочных тестов у больных ишемической болезнью сердца: влияние ише-мического прекондиционирования? [Текст] / В.В. Тодосийчук, В.А. Кузнецов, О.Ю. Нохрина, Е.А. Лыкасова, Е.А.Мартынова // Материалы Конгресса ассоциации кардиологов стран СНГ. - Кардиология СНГ. - 2003. - т. 1. -С.282.

13. Лыкасова Е.А. Холтеровское мониторирование, как метод оценки влияния предынфарктной стенокардии на желудочковые аритмии у пациентов с острым инфарктом миокарда [Текст] / Е.А. Лыкасова, Ю.А. Лаптева, В.В. Тодосийчук, В.А. Кузнецов, О.Ю. Нохрина // Материалы VII-ого Международного славянского конгресса по электростимуляции и клинической электрофизиологии сердца «Кардиостим», С-Петербург. - Вестник аритмологии. - 2006. - приложение А. - С.бб.

14. Лыкасова Е.А. Оценка влияния тромболитической терапии на антиаритмический эффект предынфарктной стенокардии у пациентов с острым инфарктом миокарда методом Холтеровского мониторирования [Текст] / Е.А. Лыкасова, Ю.А. Пак, В.В. Тодосийчук, В.А. Кузнецов, О.Ю. Нохрина//Материалы VIl-ой Всероссийской конференции «Современные возможности Холтеровского мониторирования», С-Петербург. - Вестник аритмологии. - 2006. - приложение B.C.SO.

15. Лыкасова Е.А. Оценка методом Холтеровского мониторирования антиаритмического эффекта предынфарктной стенокардии, его взаимосвязи с локализацией острого инфаркта миокарда и проведением тромболитической терапии [Текст] / Е.А. Лыкасова, В.В. Тодосийчук, В.А. Кузнецов, Ю.А. Пак // Материалы региональной научно-практической конференции с международным участием «Актуальные проблемы сердечно-сосудистой патологии». - Кемерово. -2006. - С. 59-60.

16. Нохрина О.Ю. Антиаритмическимй эффект феномена ишемического прекондиционирования миокарда у больных со стабильной стенокардией напряжения [Текст] / О.Ю. Нохрина, В.В. Тодосийчук, В.А. Кузнецов, Е.А. Лыкасова, Ю.А. Пак // Материалы Российского национального конгресса кардиологов. - Кардиоваскулярная терапия и профилактика. - 2006. - т.5. - №6. - С.273.

17. Пак Ю.А. Влияние предынфарктной стенокардии на течение госпитального периода и оценка её антиаритмического эффекта методом Холтеровского мониторирования у больных острым инфарктом миокарда [Текст] / Ю.А. Пак, Е.А. Лыкасова, В.В. Тодосийчук, В.А. Кузнецов // Материалы XIII-ой ежегодной

научно-практической конференции с международным участием «Актуальные вопросы кардиологии»,- Тюмень. - 2006 - С.110-111.

18. Лыкасова Е.А. Оценка взаимосвязи антиаритмического эффекта предынфарктной стенокардии с проводимой тромболитической терапией у пациентов с острым инфарктом миокарда методом Холтеровского мониторирования [Текст] / Е.А. Лыкасова, Ю.А. Пак, В.В. Тодосийчук, В.А. Кузнецов // Материалы Н-ого съезда кардиологов Уральского Федерального округа. - Екатеринбург. - 2007. -С.177-178.

19. Лыкасова Е.А. Клиническое значение предынфарктной стенокардии у больных острым инфарктом миокарда [Текст] \ Е.А. Лыкасова, Ю.А.Пак, В.В. Тодосийчук, В.А. Кузнецов \\ Материалы научно-практической конференции «Современная кардиология: наука и практика». - Вестник С-Петербургской государственной медицинской академии им. И.И. Мечникова. - 2007. - приложение В. -№2(2). -С. 102.

20. Лыкасова Е.А. Антиаритмический эффект предынфарктной стенокардии у пациентов с острым инфарктом миокарда после первичной чрезкожной транслю-минальной баллонной коронарной ангиопластики: оценка методом Холтеровского мониторирования [Текст] / Е.А. Лыкасова, Ю.А. Пак, В.В. Тодосийчук, В.А. Кузнецов // Материалы Российского национального конгресса кардиологов. - Москва. -Кардиоваскулярная терапия и профилактика. - 2007. - т.6. - №5. - С. 187.

21. Лыкасова Е.А. Антиаритмический эффект предынфарктной стенокардии у пациентов с острым инфарктом миокарда без тромболитической терапии: оценка методом Холтеровского мониторирования [Текст] / Е.А. Лыкасова, Ю.А. Пак, В.В.Тодосийчук, В.А. Кузнецов // Материалы П-ого съезда кардиологов Сибирского Федерального округа. - Томск. - 2007. - С.77.

22. Пак Ю.А. Оценка влияния предынфарктной стенокардии на клинико-функциональные показатели, течение госпитального периода и качество жизни больных острым инфарктом миокарда [Текст] / Ю.А. Пак, Е.А. Лыкасова, В.В. Тодосийчук, В.А. Кузнецов // Материалы И-ого съезда кардиологов Сибирского Федерального округа. - Томск. - 2007. - С.97.

23. Пак Ю.А. Влияет ли возраст на протективный эффект предынфарктной стенокардии у больных инфарктом миокарда? [Текст] / Ю.А.Пак, Е.А. Лыкасова, В.В. Тодосийчук, В.А. Кузнецов // Материалы XIV-ой ежегодной научно-практической конференции с международным участием «Актуальные вопросы кардиологии»,- Тюмень - 2007.- С.162.

24. Лыкасова Е.А. Взаимосвязь антиаритмического эффекта предынфарктной стенокардии и реваскуляризации миокарда: оценка методом Холтеровского мни-торирования [Текст] / Е.А. Лыкасова, Ю.А, Пак, В.В. Тодосийчук, В.А. Кузнецов // Материалы VIII-ого международного славянского Конгресса по электростимуляции и клинической электрофизиологии сердца «КАРДИОСТИМ» -Санкт-Петербург,- 2008,- С.74.

25. Лыкасова Е.А. Влияние наличия предынфарктной стенокардии на аритмии в остром периоде инфаркта миокарда: оценка методом Холтеровского мониторирования [Текст] / Е.А. Лыкасова, Ю.А. Пак, В.В. Тодосийчук, В.А. Кузнецов // Вестник аритмологии.- 2008,- №50,- С.27-31.

26. Лыкасова Е.А. Влияние предынфарктной стенокардии на размер острого инфаркта миокарда [Текст] / Е.А. Лыкасова, Ю.А. Пак, В.В. Тодосийчук, В.А.

Кузнецов В.А. // Материалы Российского национального конгресса кардиологов. - Кардиоваскулярная терапия и профилактика - 2008 -т.7. - №6. - С.221.

27. Лыкасова Е.А. Антиаритмический эффект предынфарктной стенокардии при первичном коронарном стентировании: оценка методом Холтеровского мони-торирования [Текст] / Е.А. Лыкасова, Ю.А. Пак, В.В. Тодосийчук, В.А. Кузнецов // Материалы XV-ой ежегодной научно-практической конференции «Актуальные вопросы кардиологии» совместно с V-ым Международным симпозиумом по эхокардиографии и сосудистому ультразвуку. - Тюмень - 2008.- С.72.

28. Лыкасова Е.А. Оценка взаимосвязи желудочковых тахиаритмий и уровня кар-диоспецифических энзимов у пациентов с острым инфарктом миокарда [Текст] / Е.А. Лыкасова, Ю.А. Пак, В.В. Тодосийчук, В.А. Кузнецов // Материалы IV-ого съезда кардиологов Уральского Федерального округа «От первичной профилактики к высоким технологиям». - Х-Мансийск. - 2009. - С.136-137.

29. Лыкасова Е.А, Влияние предынфарктной стенокардии на желудочковые аритмии у пожилых пациентов с инфарктом миокарда: оценка методом Холтеровского мониторирования [Текст] / Е.А. Лыкасова, Ю.А. Пак, В.В. Тодосийчук, В.А. Кузнецов // Материалы Международного конгресса по гериатрической кардиологии и неинвазивной визуализации сердца совместно с XVI-ой ежегодной научно-практической конференцией «Актуальные вопросы кардиологии» -Тюмень - 2009,-С.149.

30. Пак Ю.А. Влияние предынфарктной стенокардии на течение госпитального периода и отдаленный прогноз у больных острым инфарктом миокарда [Текст] / Ю.А. Пак, Е.А. Лыкасова, В.В. Тодосийчук, В.А. Кузнецов // Материалы Международного конгресса по гериатрической кардиологии и неинвазивной визуализации сердца совместно XVI-ой ежегодной научно-практической конференцией «Актуальные вопросы кардиологии» - - Тюмень. - 2009.- С. 179.

31. Пак Ю.А. Взаимосвязь наличия предынфарктной стенокардии и течения госпитального периода у больных инфарктом миокарда [Текст] / Ю.А. Пак, Е.А. Лыкасова, В.В. Тодосийчук, В.А. Кузнецов // Сердце. - 2009 (принята в печать).

32. Lykasova Е.А. Antiarrhythmic effect of preinfarction angina in patients with acute myocardial infarction without thrombolytic therapy: Assessment by 24-hour holter monitoring [Text] /Е.A. Lykasova, Y.A. Pak., V.V. Todosiychuk., V.A. Kuznetsov// 12th Congress of the International Society for Holter and Noninvasive Electrocardiol-ogy, Athens-Greece. - 2007. - P.129.

33. Lykasova E.A. Antiarrhythmic Effect Of Preinfarction Angina In Patients With Primary Angioplasty: Assessment Be 24-Hour Holter Monitoring [Text] / E.A. Lykasova, Y.A. Pack, V.V. Todosiychuk, V.A. Kuznetsov // The 9-th International Dead Sea Symposium on Cardiac Arrhythmias and Device Therapy.- Tel-Aviv. - Israel.-2008.- P.144.

34. Pak Y.A. Beneficial effect of preinfarction angina on in-hospital outcome in patients with acute myocardial infarction [Text] / Y.A. Pak, E.A. Lykasova, V.V. Todosiychuk, V.A. Kuznetsov // European Heart Journal 2009;Vol.30(Abstract Supplement): 185

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ

ЖА - желудочковые аритмии

ЖТ - желудочковая тахикардия

ИБС - ишемическая болезнь сердца

ИМ - инфаркт миокарда

ИСА - инфаркт-связанная артерия

ИП - ишемическое прекондиционирование

КА - коронарная артерия

ОЖЭ - одиночные желудочковые экстрасистолы

ОНЭ - одиночные наджелудочковые экстрасистолы

ОР — относительный риск

ОШ - отношение шансов

ПЖЭ - парные желудочковые экстрасистолы

ПС - предынфарктная стенокардия

РА - реперфузионные аритмии

ТБКА - транслюминальная баллонная коронарная ангиопластика TJIT - тромболитическая терапия ФЖ - фибрилляция желудочков ХМ - Холтеровское мониторирование

ЛЫКАСОВА Елена Александровна

ХОЛТЕРОВСКОЕ МОНИТОРИРОВАНИЕ В ОЦЕНКЕ АНТИАРИТМИЧЕСКОГО ВЛИЯНИЯ ПРЕДЫНФАРКТНОЙ СТЕНОКАРДИИ У БОЛЬНЫХ ИНФАРКТОМ МИОКАРДА

14.00.06 - кардиология

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Подписано в печать 18.09.2009. Формат 60x90/16 Усл. печ. л. 1,0. Тираж 100 экз. Заказ ЛЬ 1111. Отпечатано в типофафии ООО «Печатник» с готового оригинал-макета, г. Тюмень, ул. Республики 148, корп. Vi, тел. (3452) 32-13-86. Лицензия ПД №17-0027

АКТУАЛЬНОСТЬ ТЕМЫ. Ишемическая болезнь сердца является ведущей причиной смертности населения в промышленно развитых странах мира [2]. По данным Всемирной организации здравоохранения от сердечнососудистых заболеваний ежегодно в мире умирает более 16 миллионов человек, а к 2020 году ожидается увеличение этого показателя до 25 миллионов [152]. В связи с этим, особенно актуально проведение фундаментальных и прикладных исследований в кардиологии, связанных с поиском механизмов защиты миокарда от ишемии и повреждения.

Экспериментальные исследования в области кардиопротекции ведутся с начала 1970-х годов, когда концепция терапевтического ограничения размера ИМ впервые была выдвинута Е. ВгаиплуаЫ и соавт. [29,71]. Наиболее значимое влияние на разработку и поиск рациональных методов ограничения зоны ИМ оказало открытие феномена ИП 1986 году [87]. Экспериментальным путем было доказано, что кратковременная ишемия миокарда инициирует каскад определенных биохимических процессов в кардиомиоцитах, которые способствуют лучшему «выживанию» миокарда в условиях последующей длительной ишемии и реперфузий, уменьшению размеров миокар-диального некроза [92, 159], сохранению функциональной способности ЛЖ [52], снижению риска развития ЖА [52], а также уменьшению реперфузион-ного повреждния миокарда [35].

Кардиопротективные эффекты ИП чрезвычайно актуальны в клинических ситуациях, когда имеет место острая ишемия миокарда (нестабильная стенокардия, ИМ), а также при проведении оперативных вмешательств (ТБКА и АКШ).

В этой связи вызывает особый интерес ПС, как одна из клинических моделей ИП. В ряде исследований было доказано ее положительное влияние на течение и прогноз ИМ [109,113]. Продемонстрировано, что повторные эпизоды стенокардии, имеющие место перед острым ИМ, имеют кардиопро-тективный эффект и ассоциированы с меньшим размером зоны некроза, более низким уровнем КФК, снижением летальности и таких осложнений как сердечная недостаточность, кардиогенный шок, жизнеугрожающие ЖА [53,71].

Результаты многоцентрового исследования GISSI продемонстрировали положительное влияние ПС на результаты TJIT, которая была более эффективна у больных с ПС, что сочеталось со снижением, госпитальной летальности и меньшим числом случаев развития сердечной недостаточности [47].

При реперфузии миокарда методом ТБКА ситуация менее ясна. Так, по данным исследования R. Zahn соавт., наличие ПС не являлось предиктором меньшего размера ИМ, более низкой летальности и количества ЖА у пациентов, перенесших первичную ТБКА [42].

Известно, что в 20% случаев ИМ с подъемом сегмента ST сопровождается развитием жизнеугрожающих ЖА (ЖТ и ФЖ), которые ассоциированы с увеличением госпитальной летальности [138]. Поэтому особого внимания заслуживают вопросы влияния ПС на ЖА в раннем периоде ИМ. Результаты некоторых клинических исследований [129, 103] свидетельствуют о том, что ПС может быть ассоциирована со снижением риска развития ЖТ и ФЖ. Одновременно с этим существуют данные о проаритмогенном эффекте феномена ИП [87].

Таким образом, литературные данные свидетельствуют о том, что ПС является спонтанным фактором защиты миокарда, улучшающим течение ИМ и прогноз заболевания. Однако пути реализации протективного влияния ПС в клинической практике не определены и требуют дополнительных клинических исследований.

Возможности методов функциональной диагностики, в т.ч. метода ХМ, в оценке влияния ПС, как одной из клинических моделей ИП, на течение и прогноз ИМ практически не изучены. Для определения взаимосвязи ПС и

ЖА в остром (первые сутки) периоде заболевания, метод ХМ был использован лишь в единичных работах [95], что делает актуальным настоящее исследование.

ЦЕЛЬ ИССЛЕДОВАНИЯ

Оценить антиаритмический эффект ПС у больных ИМ с использованием метода ХМ.

ЗАДАЧИ ИССЛЕДОВАНИЯ

1. Оценить влияние ПС на ЖА, зарегистрированные методом ХМ у больных ИМ в первые сутки заболевания.

2. Определить взаимосвязь ПС. и ЖА, зарегистрированных при ХМ в первые сутки у больных ИМ, получавших ТЛТ.

3. Определить взаимосвязь ПС и ЖА, зарегистрированных при ХМ в первые сутки у больных ИМ, перенесших первичную ТБКА со стентированием.

4. Оценить взаимосвязь наличия ПС и ЖА, зарегистрированных при ХМ в первые сутки у больных ИМ, которым реперфузионная терапия не проводилась.

5. Оценить влияние ПС на ЖА, зарегистрированные при ХМ в первые сутки у больных ИМ, в зависимости от возраста и пола.

6. Дать оценку влияния ПС на ЖА в зависимости от локализации ИМ.

7. Определить взаимосвязь ПС и данных ХМ, полученных в процессе проспективного наблюдения: через 3 месяца, 6 месяцев и 1 год после перенесенного ИМ.

НАУЧНАЯ НОВИЗНА Впервые в настоящем исследовании:

- продемонстрированы возможности метода ХМ в оценке влияния ПС на ЖА у больных ИМ в первые сутки заболевания

- выявлено влияние проводимой реперфузионной терапии на проявления антиаритмического эффекта ПС

- показано, что у больных ИМ, получавших ТЛТ, антиаритмическое влияние ПС может быть маскировано желудочковыми РА

- получены данные, свидетельствующие об антиаритмическом влиянии ПС у больных ИМ без реперфузии ИСА

- выявлены возрастные и половые различия во влиянии ПС на ЖА у больных ИМ, а также различия во влиянии ПС на ЖА в зависимости от локализации ИМ

Все это отличает результаты настоящего исследования от данных известных литературных источников.

ПРАКТИЧЕСКАЯ ЗНАЧИМОСТЬ РАБОТЫ

Факт наличия или отсутствия эпизодов ПС у больных ИМ может стать дополнительным критерием стратификации риска аритмических осложнений в ближайшем периоде заболевания.

ПОЛОЖЕНИЯ, ВЫНОСИМЫЕ НА ЗАЩИТУ:

1 .Применение метода ХМ позволяет выявить и оценить влияние ПС на ЖА в первые сутки ИМ.

2. Отсутствие взаимосвязи между ПС и ЖА у больных ИМ, получавших ТЛТ, может свидетельствовать о нивелировании антиаритмического эффекта ПС большим количеством желудочковых РА и позволяет предполагать положительное влияние ПС на эффективность ТЛТ.

3. Выявленные взаимосвязи ПС и ЖА, зарегистрированных методом ХМ в первые сутки заболевания, позволяют предполагать антиаритмический эффект ПС как у больных ИМ с реперфузией

ИСА методом первичной ТБКА, так и у больных ИМ без реперфу-зии ИСА.

4. Обнаруженные взаимосвязи ПС и ЖА, зарегистрированных методом ХМ в первые сутки ИМ, позволяют предполагать зависимость антиаритмического эффекта ПС от возраста, пола больных и локализации ИМ.

5. Отсутствие взаимосвязи между ПС и ЖА, зарегистрированных методом ХМ в ходе проспективного наблюдения (3месяца, 6 месяцев, 1 год), может свидетельствовать об отсутствии влияния ПС на ЖА в отдаленном периоде заболевания.

АПРОБАЦИЯ РАБОТЫ

Основные результаты работы в виде устных и стендовых докладов были доложены и обсуждены на:

- VII-й Всероссийской конференции «Современные возможности Хол-теровского мониторирования», С-Петербург, май 2006.

- 12-м Международном Конгрессе «Congress of the International Society for Holter and Noninvasive Electrocardiology», Афины, Греция, 2007.

- 9-м Международном Симпозиуме «Dead Sea Symposium on Cardiac Arrhythmias and Device Therapy», Телль-Авив, Израиль, 2008.

- Российском национальном конгрессе кардиологов «Кардиоваскуляр-ная терапия и профилактика», Москва 2008. - Международном Конгрессе по гериатрической кардиологии и неинвазивной визуализации сердца, Тюмень 2009.

- XXX Конгрессе Европейского общества кардиологов «ESC Congress», Барселона, Испания, 2009.

Настоящее исследование является фрагментом основной темы НИР: «Клинико-функциональная оценка феномена ишемического прекондиционирования миокарда у больных ишемической болезнью сердца» филиала Учреждения Российской академии медицинских наук Научно-исследовательского института кардиологии Сибирского отделения РАМН «Тюменский кардиологический центр».

Научно-исследовательский проект «Клинико-функциональная оценка протективного влияния предынфарктной стенокардии у больных острым инфарктом миокарда» в 2007 году признан победителем конкурса на соискание грантов губернатора Тюменской области.

Проведение данного исследования одобрено локальным этическим комитетом, протокол №11 а, от 07.11.2005г.

Апробация диссертации проведена на межлабораторном семинаре филиала учреждения Российской академии медицинских НИИ кардиологии СО РАМН «Тюменский кардиологический центр» (г. Тюмень, 30.07.2009 г.).

ПУБЛИКАЦИИ

Основные научные результаты диссертации опубликованы в 34-х научных работах, из них 12 - в ведущих научных журналах и материалах Всероссийских конференций и симпозиумов, 4- в зарубежной печати.

ОБЪЕМ И СТРУКТУРА ДИССЕРТАЦИИ

Диссертация изложена на 125-и страницах машинописного текста, иллюстрирована 18-ю рисунками и 24-мя таблицами. Состоит из введения, обзора литературы, описания клинической характеристики больных, дизайна и методов исследования, результатов собственных исследований, заключения, выводов и практических рекомендаций. В указателе литературы приведено 159 источников, из них 9 отечественных и 150 зарубежных авторов.

выводы

1. У больных ИМ ПС была ассоциирована с меньшим абсолютным (на 37,5%) и относительным (на 40,3%) количеством ПЖЭ, зарегистрированных методом ХМ в первые сутки заболевания. Влияния ПС на суммарное количество всех видов ЖА, а также ОЖЭ и пароксизмов ЖТ зарегистрировано не было, что может быть обусловлено влиянием проводимой реперфузионной терапии на проявления антиаритмического эффекта ПС.

2. У больных ИМ, получавших ТЛТ, взаимосвязи ЖА с наличием ПС выявлено не было, что может быть связано с наличием реперфузионных ЖА, которые маскируют антиаритмический эффект ПС и могут являться косвенным подтверждением более высокой эффективности ТЛТ у пациентов с ПС.

3. У больных ИМ, перенесших первичную ТБКА, ПС ассоциировалась с меньшим относительным количеством всех видов ЖА (в 4,4 раза), ПЖЭ (в 7,2 раза), пароксизмов ЖТ (в 22,7 раза). Выявлена отрицательно-направленная корреляционная взаимосвязь ПС с абсолютным и относительным количеством всех видов ЖА, ОЖЭ, ПЖЭ и пароксизмов ЖТ.

4. У больных ИМ, которым реперфузионная терапия не проводилась, наличие ПС было ассоциировано с меньшим количеством всех видов ЖА (в 4,1 раза), ПЖЭ (в 3,1 раза), пароксизмов ЖТ (в 9,3 раза). Выявлена отрицательно-направленная корреляционная взаимосвязь ПС и абсолютного количества всех видов ЖА, ОЖЭ, ПЖЭ и пароксизмов ЖТ, что свидетельствует об антиаритмическом эффекте ПС при отсутствии реперфузии ИСА.

5. У больных ИМ в возрасте до 65 лет наличие ПС было ассоциировано со статистически значимо меньшим (в 1,4 раза) количеством ПЖЭ, более редкой (на 25,3%) их регистрацией при ХМ, а отсутствие ПС увеличивало риск возникновения ПЖЭ 1,4 раза. У пациентов старше 65 лет влияния ПС на ЖА отмечено не было, что может быть связано с угасанием эндогенных механизмов кардиопротекции в стареющем сердце. 5а). У мужчин наличие ПС было ассоциировано с меньшим (в 1,8 раза) количеством ПЖЭ, более редкой на 24,9%) их регистрацией, а отсутствие ПС увеличивало риск возникновения ПЖЭ в 1,4 раза. 56). У женщин влияния ПС на ЖА отмечено не было, что может быть связано с влиянием гормонального статуса женщин на механизмы кардиопротекции.

6. У больных с нижней локализацией ИМ ПС ассоциировалась с меньшим количеством ПЖЭ (в 4,2 раза) и пароксизмов ЖТ (в 5,4 раза), более редкой их регистрацией (на 24,9%), а отсутствие ПС увеличивало риск возникновения ПЖЭ в 1,4 раза. У больных с передней локализацией ИМ влияния ПС на ЖА отмечено не было, что может быть обусловлено большей площадью некроза и формированием множественных субстратов аритмий.

7. В ходе проспективного наблюдения (через 3, 6 месяцев и 1 год после перенесенного ИМ), взаимосвязи ПС и ЖА отмечено не было, что позволяет предположить отсутствие влияния ПС на ЖА в отдаленном периоде заболевания.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Анамнестические данные о наличии или отсутствии ПС могут быть использованы в качестве дополнительного критерия стратификации риска развития ЖА у больных ИМ.

2. Больные с передней локализацией ИМ, женщины и лица старше 65 лет могут быть отнесены в группу более высокого риска развития ЖА в первые сутки ИМ.