Автореферат и диссертация по медицине (14.00.06) на тему:Инфаркт миокарда, развившийся в многопрофильном стационаре: особенности возникновения, клиники, диагностики и профилактики

На правах р

ОВСЯННИКОВ Виталий Викторович

ИНФАРКТ МИОКАРДА, РАЗВИВШИЙСЯ В МНОГОПРОФИЛЬНОМ СТАЦИОНАРЕ: ОСОБЕННОСТИ ВОЗНИКНОВЕНИЯ, КЛИНИКИ, ДИАГНОСТИКИ И ПРОФИЛАКТИКИ

Автореферат диссертации на соискание ученой степени доктора медицинских наук

14.00.06 - кардиология

Москва - 2007

003071639

Работа выполнена в Главном военном клиническом госпитале имени академика H.H. Бурденко Министерства обороны Российской Федерации

Научные консультанты:

доктор медицинских наук, профессор

заслуженный деятель науки РФ доктор медицинских наук, профессор

Официальные оппоненты:

член-корреспондент РАМН заслуженный деятель науки РФ доктор медицинских наук, профессор

доктор медицинских наук, профессор

ИПАТОВ Петр Васильевич

АРДАШЕВ Вячеслав Николаевич

СИМОНЕНКО Владимир Борисович

БОЙЦОВ

Сергей Анатольевич

доктор медицинских наук ЧЕРНЕЦОВ

Владимир Александрович

Ведущая организация: ФГУ «Национальный медико-хирургический центр имени Н.И. Пирогова» Росздрава.

Защита диссертации состоится 30 мая 2007 г. в 14.00 на заседании диссертационного совета Д 215.008.01 при Главном военном клиническом госпитале имени академика H.H. Бурденко (105229, г.Москва, Госпитальная пл., д 3).

С диссертацией можно ознакомиться в медицинской библиотеке Главного военного клинического госпиталя имени академика H.H. Бурденко

Автореферат разослан 28 апреля 2007 г.

Ученый секретарь диссертационного совета

доктор медицинских наук У Скворцов C.B.

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ

АВ атриовентрикулярный

АГ артериальная гипертензия

АД артериальное давление

БАБ бета-адреноблокаторы

БСК болезни системы кровообращения

ИБС ишемическая болезнь сердца

ИМ инфаркт миокарда

имвс инфаркт миокарда, возникший в стационаре

КА коронарная артерия

ИСК нестабильная стенокардия

нпг ножка пучка Гиса

нтг нитроглицерин

ОРИТ отделение реанимации и интенсивной терапии

осн острая сердечная недостаточность

ПС предынфарктное состояние

сд сахарный диабет

СН сердечная недостаточность

ТЭЛА тромбоэмболия легочной артерии

ФК функциональный класс

чсс число сердечных сокращений

ЭКГ электрокардиограмма

экс электрокардиостимулятор

хсн хроническая сердечная недостаточность

ЫУНА классификация сердечной недостаточности

Нью-Йоркской ассоциации кардиологов

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА ДИССЕРТАЦИИ

Актуальность темы

Несмотря на усилия, направленные в большинстве стран на снижение заболеваемости ишемической болезнью сердца (ИБС), ее уровень на протяжении последних десятилетий остается высоким [Чазов Е И , 2001, 2003, Julian D S , 2002, Boersma Е et al, 2003] Весьма драматична ситуация в России, где за последние 5 лет заболеваемость болезнями системы кровообращения (БСК) возросла почти на 20% и достигает 15 млн чел (Государственный доклад о состоянии здоровья населения РФ в 2004 г ), что существенно превышает аналогичный показатель во многих развитых странах мира

Актуальность изучения различных форм ИБС определяется не только широкой распространенностью, но и характерной для нее высокой летальностью Несмотря на некоторое снижение общей смертности от БСК в течение последних лет, ИБС продолжает уверенно лидировать среди основных причин смерти в экономически развитых регионах мира [Оганов Р Г с соавт , 2003] По данным ВОЗ, в 2005 г во всем мире от БСК умерло около 17,5 млн чел , при этом почти половина из них пришлась на ИБС По уровню смертности от болезней системы кровообращения Российская Федерация находится в первой пятерке стран [Аронов Д М , 2000]

Инфаркт миокарда (ИМ) - наиболее тяжелая форма ИБС В структуре всех БСК он составляет около 5% (Демографический ежегодник России, 2004) При этом частота его возникновения обусловлена как увеличением психосоциального стресса, так и существенным возрастанием среди населения числа лиц пожилого и старческого возраста, наиболее склонных к развитию заболеваний системы кровообращения [Котельников Г П с соавт , 1995, Комисса-ренко И А , 2003, Лазебник J1Б с соавт, 2003] На протяжении последних десятилетий ИМ является одной из основных причин смертности от ИБС среди населения в большинстве стран мира и в России [Чазов ЕИ, 2001, Furman MI et al , 2001] Особенно тревожен факт уменьшения среднего возраста умерших пациентов трудоспособного возраста, который в РФ стал меньше 50 лет (Государственный доклад о состоянии здоровья населения РФ в 2004 г )

Несмотря на достижения тромболитической терапии и хирургической реваскуляризации миокарда, сохраняется достаточно

высокий процент госпитальной летальности от ИМ (от 7 до 27% по данным различных источников) С учетом летальных исходов на догоспитальном этапе общая смертность при ИМ достигает 35-40% [Ипатов ПВ с соавт, 2005, Ье Согуошег Р е1 а1, 2001] Такие высокие показатели заболеваемости и летальности сохраняют актуальность его дальнейшего всестороннего изучения

Среди многообразия клинических форм течения ИМ отдельно стоит вариант его возникновения в стационаре Он может развиваться у пациентов как терапевтических, так и хирургических отделений По некоторым данным заболеваемость этой разновидностью ИМ достигает 10% от общего числа больных ИМ, проходивших лечение в стационаре, а летальность - 40% от всех умерших от ИМ в течение госпитального периода [Шелагуров А А и Трушинский ЗК, 1968, Ипатов ПВ с соавт., 1999, Ь'АЫШе А е! а1, 1986] Представляет интерес его возникновение при различных некардиологических заболеваниях, а также в отделениях кардиологии, в частности у лиц, поступивших в стационар в плановом порядке Внутригоспитальный ИМ, который нередко дебютирует и протекает атипично, достоен, на наш взгляд, всестороннего изучения в плане своевременного распознавания, раннего начала лечения, необходимости адекватной профилактики для снижения летальности от острого ИМ в целом, а также общей внутрибольничной летальности

Однако публикаций по этой проблеме за последние 30 лет крайне мало Неизвестны частота развития ИМ в многопрофильном стационаре, факторы, способствующие его возникновению, а также маскирующие дебют заболевания, особенности клинической картины ИМ, развивающегося при различной фоновой патологии, факторы, влияющие на его течение и исходы в госпитальных условиях, сроки диагностирования, оказания неотложной помощи, перевода больных в специализированные кардиологические отделения и т д

Цель работы

Изучить частоту и структуру возникшего в стационаре инфаркта миокарда, факторы, способствующие его развитию, особенности клиники, диагностики, течения и исхода, оптимизировать организацию диагностики и оказания неотложной помощи при развитии инфаркта миокарда в многопрофильном госпитале

Задачи исследования

1 Установить частоту, структуру и летальность при инфаркте миокарда, развившемся в крупном многопрофильном лечебном учреждении

2 Определить основные факторы риска, способствующие возникновению или провоцирующие развитие инфаркта миокарда в госпитальных условиях

3 Изучить клиническую картину предынфарктного периода у пациентов с развившимся в стационаре инфарктом миокарда, выявить клинические признаки, маскирующие его дебют

4 Конкретизировать особенности клиники, диагностики, течения и исхода инфаркта миокарда, возникшего в многопрофильном стационаре в зависимости от основного провоцирующего фактора или сопутствующего заболевания, послужившего поводом для поступления в стационар

5 Выявить основные факторы, влияющие на течение инфаркта миокарда, развившегося в стационаре и изучить возможность прогнозирования его исходов с использованием математических методов анализа

6 Проанализировать причины поздней диагностики внутригос-питального инфаркта миокарда, задержки в оказании неотложной помощи и специализированного лечения

7 Оптимизировать комплекс мероприятий для своевременной диагностики и неотложной помощи больным инфарктом миокарда, развившемся в многопрофильном лечебном учреждении

Научная новизна

Впервые подробно изучена частота и структура инфаркта миокарда, развившегося в условиях крупного многопрофильного госпиталя на протяжении 10-летнего периода

На большом клиническом материале, включающем 429 больных, выявлены факторы, способствовавшие возникновению внутригоспитального инфаркта миокарда Проанализирована картина предынфарктного периода у больных разных отделений с развившимся в госпитале инфарктом миокарда Установлены клинические признаки, которые маскируют его течение и вызывают затруднения в диагностике

Изучены основные формы дебюта, особенности клинического течения и исходов инфаркта миокарда, возникшего в многопрофильном госпитале в зависимости от специализации отделения (кардиологическое, хирургическое, терапевтическое, неврологическое), в котором находился больной при развитии некроза миокарда

Выявлены основные признаки, влияющие на течение, а также на неблагоприятный исход инфаркта миокарда, развившегося в условиях госпиталя

Изучены временные показатели установления диагноза инфаркта миокарда, возникшего на фоне различной патологии, сроки оказания неотложной помощи после начала его клинических проявлений, а также сроки перевода больных в специализированные кардиологические отделения Определены причины поздней диагностики возникшего в стационаре инфаркта миокарда в блок интенсивной терапии

Впервые в отечественной практике разработаны основные подходы к профилактике, диагностике и неотложной помощи при инфаркте миокарда, который развился у больных, находившихся на лечении в крупном многопрофильном лечебном учреждении

Практическая значимость

Полученные в результате исследования данные позволяют оценить частоту инфаркта миокарда, возникшего в кардиологических, хирургических и терапевтических отделениях стационара на фоне клинической патологии, лечебных или диагностических вмешательств Определен профиль отделений, наиболее угрожаемых по риску его развития (кардиология, сосудистая и абдоминальная хирургия, пульмонология, неврология, урология).

Установлены основные факторы, способствующие возникновению инфаркта миокарда у пациентов в многопрофильном госпитале первичная дестабилизация течения ИБС, обширные, преимущественно неотложные хирургические вмешательства при патологии органов брюшной полости, мочевыделительной системы, операциях на аорте и крупных сосудах, острые заболевания или обострения хронических заболеваний респираторной или нервной системы, сложные, в большинстве случаев инвазивные диагностические или лечебные воздействия Выявлены особенности предынфарктного периода и признаки, затрудняющие его своевременную диагностику

Определены основные клинические формы, характерные для дебюта инфаркта миокарда, возникшего у больных в условиях госпиталя типичная ангинозная, астматическая, стенокардиеподоб-ная и малосимптомная, проанализировано течение и исходы Выявлены основные факторы, определяющие летальность при инфаркте миокарда, развившемся в стационаре, на основании математического анализа разработано уравнение прогнозирования его фатального исхода

Проанализированы сроки диагностирования внутригоспиталь-ного инфаркта миокарда, оказания неотложной помощи и перевода в отделение реанимации и интенсивной терапии после появления первых клинических признаков Оценена полнота оказания неотложной помощи и терапии начального периода

Определены основные объективные и субъективные причины поздней диагностики инфаркта миокарда в различных отделениях Установлены первые замеченные и пропущенные признаки его дебюта

Разработаны основные принципы профилактики и оказания специализированной медицинской помощи больным инфарктом миокарда, развившемся в многопрофильном стационаре с учетом выявленных особенностей его диагностики, течения и исходов

Положения диссертации, выносимые на защиту

1 Инфаркт миокарда, возникший в стационаре (ИМВС) развивается в среднем у 20-25 из 10 тыс больных, госпитализированных в крупное многопрофильное лечебное учреждение, составляя при этом около 9% от всех пациентов, лечившихся по поводу ИМ в госпитале Летальность при этой патологии составляет около 40% Наиболее часто ИМ в стационаре развивается у больных в отделениях кардиологии, сосудистой и абдоминальной хирургии, пульмонологии, неврологии и урологии

2 Основными факторами, способствующими развитию ИМ в стационаре, являются нестабильность коронарного кровотока, выполнение обширных, преимущественно неотложных хирургических операций, возникновение острых или обострение хронических заболеваний внутренних органов, проведение сложных, травматичных лечебных или диагностических вмешательств у больных с ИБС

3 Предынфарктный период наблюдается у 60% больных с развившимся впоследствии в стационаре ИМ, из них в 2/3 случаев он проявляется клинической картиной нестабильной стенокардии, в 1/3 случаев этот период протекает атипично

4 Более чем у половины пациентов с ИМВС имеются клинические признаки, которые маскируют начало «коронарной катастрофы» (рубцовые изменения ЭКГ, наличие блокады ножки пучка Гиса или работающего электрокардиостимулятора, явления застойной сердечной недостаточности, симптомы, связанные с перенесенной операцией или неврологическими расстройствами)

5 Особенностями течения инфаркта миокарда, возникшего в стационаре являются большая частота атипичных форм дебюта, большой процент осложнений и летальных исходов

6 Многофакторный математический анализ выявляет определенный набор клинических признаков, коррелирующих с исходом внутригоспитального ИМ Использование наиболее значимых из них (характеристики ангинозного синдрома в предынфарктном периоде и в дебюте заболевания, уровень АД, гликемии, наличие одышки, нарушений сердечной проводимости в острой стадии ИМ, а также нарушений ритма сердца в анамнезе) позволяет построить математическую модель, с помощью которой возможно достаточно точно прогнозировать развитие летального исхода у больных ИМВС

7 Своевременно (в первые 6 часов от начала заболевания) диагноз ИМ устанавливается в среднем у 40% пациентов Большой процент поздней диагностики и начала лечения обусловлен высокой частотой атипичных форм дебюта ИМВС, развивающегося на фоне тяжелой сопутствующей патологии, а также недостаточной «инфарктной» настороженностью врачей различных специальностей

8 В многопрофильном стационаре для адекватной профилактики развития и своевременной диагностики ИМ, снижения летальности и сроков пребывания больных в госпитале необходим специальный комплекс организационных, диагностических и лечебных мероприятий

Апробация диссертации

Основные положения диссертационного исследования

доложены и обсуждены на Всероссийской юбилейной научно-

практической конференции, посвященной 100-летию со дня

рождения А А Мясникова (Санкт-Петербург, 1999), 1-й ежегодной конференции общества специалистов по сердечной недостаточности (Москва, 2000), Всероссийском национальном конгрессе кардиологов (Москва, 2001), научно-практической конференции «Фундаментальные и прикладные проблемы кардиологии» (Санкт-Петербург, 2005) ежегодных научно-практических конференциях ГВКГ имени академика НН Бурденко (Москва, 1999-2006 гг), юбилейной научно-практической конференции «Актуальные вопросы клинической медицины, военно-морской медицины» (Североморск, 2006), международной научно-практической конференции «Ведущий многопрофильный госпиталь страны основные функции, достижения и направления развития» (Москва, 2006), Всероссийской научно-практической конференции «Актуальные вопросы клиники, диагностики и лечения больных в многопрофильном лечебном учреждении» (Санкт-Петербург, 2007), Всероссийской научно-практической конференции с международным участием «Современная кардиология наука и практика» (Санкт-Петербург, 2007)

Диссертационная работа прошла первичную экспертизу на заседании ученого совета Главного военного клинического госпиталя имени академика Н Н Бурденко 20 февраля 2007 года По материалам диссертации опубликовано 39 печатных работ, из них 11 - в центральной печати

Реализация результатов исследования

Результаты исследования внедрены в практическую деятельность кардиологического центра, хирургических и терапевтических отделений Главного военного клинического госпиталя имени академика Н Н Бурденко, 2-го Центрального военного клинического госпиталя имени П В Мандрыки, ФГУ «Национальный медико-хирургический центр имени Н И Пирогова» Росздрава Положения диссертации используются в учебном процессе, учебной и научной работе на кафедрах терапии, военно-полевой терапии и кардиологии Государственного института усовершенствования врачей Министерства обороны Российской Федерации, кафедре госпитальной терапии Российской военно-медицинской академии, кафедре терапии Санкт-Петербургской государственной медицинской академии имени И И Мечникова

Структура н объем работы

Диссертация состоит из введения, обзора литературы, материалов и методов исследования, шести глав, характеризующих результаты собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций Работа изложена на 268 страницах машинописного текста, иллюстрирована 52 таблицами, 26 рисунками и 3 клиническими примерами Библиографический указатель представлен 348 источниками литературы, из которых 160 отечественных и 188 иностранных авторов

СОДЕРЖАНИЕ ДИССЕРТАЦИОННОГО ИССЛЕДОВАНИЯ Клиническая характеристика больных

Для решения поставленных задач проведен анализ историй болезни и протоколов патологоанатомических вскрытий 429 больных, с 1991 по 2001 г проходивших лечение в различных отделениях ГВКГ имени H H Бурденко У всех этих пациентов в период лечения в госпитале развился ИМ

Инфарктом миокарда, возникшим в стационаре, считали ИМ, развившийся спустя 24 часа и более после поступления больного в госпиталь Диагноз его устанавливался согласно рекомендациям экспертов ВОЗ (1981) на основании трех групп диагностических критериев 1 ) клинической картины, 2) характерных изменений ЭКГ в динамике и 3) активности ферментов в плазме крови

Среди исследуемых больных (табл 1 ) подавляющее большинство (413 чел - 96,3%) составили мужчины, что объясняется спецификой

Таблица 1

Распределение больных ИМВС по возрасту и полу

Возраст больных, лет Мужчины Женщины Всего

абс %

До 40 2 - 2 0,5

От 41 до 50 19 - 19 4,4

От 51 до 60 33 - 33 7,7

От 61 до 70 106 5 111 25,9

От 71 до 80 186 9 195 45,4

Старше 80 67 2 69 16,1

Итого 413 16 429 100,0

контингента, поступающего на лечение в военные учреждения. Средний возраст пациентов был 71,4 ± 9,7 года (от 38 до 94 лет). Наибольшую часть (87.4%) составили лица пожилого и старческого возраста. Лишь 12,6% пациентов находились в возрасте до 60 лет.

Почти половина всех больных (46,2%) при развитии у них очаговых изменений миокарда (рис.1) находилась на лечении в отделениях кардиологического центра ГВКГ, около 1/3 пациентов (32,9%) - в хирургических отделениях, 20,9% - в отделениях терапевтического профиля (терапевтических и неврологических).

□ кардиол.отд □ хирург, отд. ЕЭ терапевт.и неврол.отд.

Рис.1. Спруктура ИМВС в зависимости от профиля отделения

В исследование не включались больные ИБС, находившиеся на лечении в центре сердечно-сосудистой хирургии ГВКГ, у которых ИМ развился после операций коронарного шунтирования.

ИБС определялась у подавляющего большинства больных, в среднем в 96,3% случаев. Стенокардия напряжения разных функциональных классов (ФК) присутствовала у 84,4%, хроническая сердечная недостаточность (ХСН) - у 93,9%, а постинфарктный кардиосклероз - у 55% пациентов. Артериальная гипертензия (АГ) наблюдалась в 67% случаев. Продолжительность ИБС составила 14,2 ± 9,2 года, стенокардии - 12,7 ± 8,1 года, АГ - 16,9 ± 7,4 года. Признаки атеросклероза других артериальных бассейнов (головы, ног, аорты, почек) у исследуемых больных присутствовали в среднем в 71,6% случаев. Прочие факторы риска ИБС (курение, ожирение, сахарный диабет) среди больных всех отделений встречались 12

соответственно в 30, 22 и 19% случаев У 21,4% всех пациентов с ИМВС (92 чел ) в анамнезе имелись указания на онкопатологию либо онкологическое заболевание явилось непосредственной причиной госпитализации больного

Для правильной оценки полученных результатов особое внимание обращалось на сопоставимость проявлений и осложнений ИБС, факторов риска коронарного атеросклероза и сопутствующих заболеваний у пациентов с ИМВС в различных отделениях В наших наблюдениях эти показатели у больных кардиологических, хирургических, терапевтических и неврологических отделений значимых различий не имели (р>0,05)

Из 429 больных у 315 (73,4%) ИМВС диагностирован по критериям ВОЗ, у 114 (26,6%) клинические данные подтверждены результатами патологоанатомического вскрытия Примерно у 1/4 (23,7%) вскрытых больных в зоне ИМ диагностировалась тромботическая окклюзия инфарктзависимой коронарной артерии (КА) на фоне стенозирующего атеросклероза венечных артерий сердца В среднем в 72,8% наблюдений имелись стенозы КА, из этого числа у половины больных имелось атеросклеротическое поражение венечной артерии со стенозированием более чем 70% ее просвета При этом данные, полученные при сравнении групп больных по профилю отделений возникновения ИМ, достоверно не отличались (р>0,05) Зависимости выявленных патологоанатомических данных от глубины поражения миокарда также не выявлено

У 4 (3,5%) чел возникновение ИМ определялось эмболией КА, обусловленной инфекционным эндокардитом Случаев другой патологии КА, а также неизмененного венечного русла сердца не было Таким образом, в подавляющем большинстве случаев (96,5%) у больных с ИМВС, подвергнутых аутопсии, было выявлено атеросклеротическое поражение венечного русла сердца

Подводя итог клинической характеристике анализируемого контингента, следует сказать, что «средний» больной внутригоспи-тальным ИМ - это пациент пожилого возраста (около 70 лет) с длительным анамнезом коронарной болезни сердца (в среднем около 15 лет), хронической СИ и АГ, имеющий распространенный атеросклероз с вовлечением двух или более артериальных сосудистых бассейнов, более чем в половине случаев перенесший в прошлом один или более ИМ

Организация исследования и методы обследования больных

Среди 429 пациентов с ИМВС проведен комплексный анализ особенностей его развития, течения, диагностики, начала лечения и исходов в зависимости от профиля отделения, в котором находился больной У большинства исследуемых больных уточнялся «коронарный» анамнез, учитывалась эффективность проводившейся медикаментозной терапии ИБС до возникновения ИМ, временные параметры развития и течения ИМВС Выявлялись возможные факторы, способствовавшие развитию некроза миокарда В период первых суток после возникновения ИМ изучены данные общего анализа периферической крови, основных биохимических показателей крови (глюкоза, общий холестерин, фибриноген, протромбиновый индекс, активность AJIT, ACT, КФК и ее МВ-фракции), а также ЭКГ, которая выполнялась в 12 общепринятых отведениях всем больным при поступлении и в дальнейшем при развитии ИМ

Клинические варианты дебюта ИМВС определены по рекомендациям П В Ипатова (1997) 1) типичный болевой (ангинозный), 2) астматический, 3) абдоминальный, 4) аритмический, 5) неврологический, 6) стенокардиеподобный, 7) малосимптомный, 8) бессимптомный Отдельно выделялась смешанная форма (при невозможности отнести начало ИМ ни к одному из вышеуказанных вариантов)

Острую СН у больных ИМВС классифицировали по Т Killip (1967) Критериями диагноза ИБС были данные классификации ВКНЦ Академии медицинских наук РФ (1984) Стабильная стенокардия напряжения определялась по ФК в соответствии с Канадской классификации тяжести стенокардии (1974) Нестабильная стенокардия (ИСК) диагностировалась на основании критериев Е Braunwald (1989) Тяжесть ХСН разделяли по ФК (классификация NYHA, 1991)

Как известно, ИМ не всегда развивается внезапно, во многих случаях ему предшествует так называемый «предынфарктный период» или «предынфарктное состояние» (ПС) В нашем исследовании к ПС относили 1) типичные проявления НСК в виде болевого ангинозного синдрома и признаков ишемии на ЭКГ, 2) атипичные проявления дестабилизации коронарного кровотока в виде нарастающей СН без болевого синдрома, появления или

усугубления ЭКГ-признаков коронарной недостаточности при отсутствии болевого синдрома, появления или усугубления нарушений ритма и/или проводимости сердца без болевого синдрома, дестабилизации цифр АД на протяжении не менее 5 дней до развития ИМ в стационаре без болевого синдрома

Полученные при изучении историй болезни данные заносились в формализованную историю болезни, состоящую из 105 признаков, которые были сгруппированы по блокам с целью последующего математического анализа течения ИМВС и прогнозирования его исходов.

Для статистической обработки данных использовали стандартные статистические методы сравнения групп с помощью критериев Стьюдента, Уэлча, непараметрического критерия Крускалла, а также методов множественной линейной многомерной регрессии, дискриминантного анализа и таблиц сопряженности Достоверными считали различия при р<0,05 Все статистические расчеты выполнены с помощью пакета прикладных статистических программ STATISTICA (версия 6,0 для Windows)

РЕЗУЛЬТАТЫ СОБСТВЕННЫХ ИССЛЕДОВАНИЙ

Частота развития и структура ИМ, возникшего в многопрофильном лечебном учреждении

С 1991 по 2001 г ИМВС развился у 429 пациентов (в среднем 39,0 ± 7,8 случаев в год), что в общей сложности составило 0,23% от всех больных (190 170 чел), проходивших стационарное лечение в ГВКГ в этот период времени (рис 2) Наиболее часто ИМ встречался у пациентов кардиологических и пульмонологических отделений (0,46 и 0,39%), а также в отделениях ангиохирургии и абдоминальной хирургии (0,31 и 0,28%) Несколько реже его развитие отмечено в урологическом центре госпиталя (0,24%), неврологических отделениях (0,26%) Мы считаем, что эти клинические подразделения составляют своеобразную «группу риска» в отношении развития ИМВС, так как в прочих хирургических и терапевтических отделениях частота его возникновения не превышала 0,15% от всех лечившихся за анализируемый период (гнойная хирургия - 0,15%, дерматовенерология и радиология - по 0,12%, офтальмология, гастроэнтерология и инфекционное отделение - по 0,09%,

психиатрия - 0,08%, отоларингология - 0,07%, гематология - 0,06%, торакальная, челюстно-лицевая хирургия и гинекология - по 0,02%.

0.4 6%

0.3 9%

0,31%

0,2 8%

0,24%

0,26%

Кард.отл. АЯдомяи. Пульмонологи* Прочно отл.

чиру рГНЯ

Ангиохирургия Урелигия НсврйлОЕня отделении

0,2 3 ±0 .0 5%

0.1 5 ±0 .04%

Рис.2. Частота развития ИМ в различных отделениях ГВКГ н 1991-2001 г. г. от общего числа лечившихся

Доля ИМВС за анализируемый промежуток времени составила от 5,1 до 13,1% (в среднем 8,9 ± 2,1% в год) от всех пациентов с ИМ, лечившихся в госпитале (рпс.З).

Рис.3. Доля ИМВС от числа всех больных с ИМ, лечившихся в госпитале с 1991 по 2001 г.

Таблица 2

Частота всех ИМ, ИМВС и летальность от них в 1991-2001 гг.

Год Всего ИМ в ГВКГ Летальность при ИМ Всего ИМВС % ИМВС от всех ИМ Летальность при ИМВС %умерших от ИМВС ко всем умершим от ИМ

абс % абс %

1991 523 48 9,2 40 7,7 14 35,0 29,2

1992 460 39 8,5 44 9,6 13 29,6 33,3

1993 459 48 10,5 49 10,7 24 49,0 50,0

1994 461 42 9,1 45 9,8 23 51,1 54,8

1995 411 42 10,5 28 6,8 18 64,3 42,9

1996 491 53 10,2 25 5,1 7 28,0 13,2

1997 449 45 10,0 59 13,1 13 22,0 28,9

1998 364 31 8,5 40 11,0 16 40,0 51,6

1999 359 30 8,4 29 8,1 9 31,0 30,0

2000 428 44 10,3 38 8,9 9 23,7 20,5

2001 402 41 10,2 32 8,0 16 50,0 39,0

Всего 4807 463 9,8 ± 0,9 429 8,9 ± 2,1 162 37,8 ± 7,5 35,0 ± 12,8

В течение анализируемого периода от ИМВС умерло 162 пациента, что составило в среднем 37,8 ± 7,5% (табл 2) Этот показатель в 3,9 раза превысил летальность при всех ИМ (9,8 ± 0,9%) Обращает на себя внимание, что в 1993, 1994 и 2001 г г при развившемся в госпитале ИМ умирал почти каждый второй пациент в 1993 г - 24 (49,0%) из 49 чел , в 1994 г - 23 (51,1%) из 45 чел , в 2001 г. - 16 (50,0%) из 32 чел , а в 1995 г - 18 (64,3%) из 28 чел

Показатели соотношения умерших от ИМ и ИМВС за 10-летний период свидетельствуют о том, что умершие от ИМ, развившегося в стационаре, составляют значительную часть (в среднем 35,0 ± 12,8%) всех пациентов, лечившихся по поводу ИМ в ГВКГ Таким образом, в структуре летальности от ИМ более чем 1/3 умерших составляют пациенты с ИМВС

При изучении уровня летальности пациентов от ИМВС по отделениям следует отметить, что в кардиологических отделениях умерло 55 (27,8%) из 198 чел , в отделениях хирургии - 65 (46,1%) из 141, а в отделениях терапии и неврологии — 42 (46,7%) из 90

Основные факторы, предшествующие развитию ИМ в многопрофильном стационаре

Среди наиболее вероятных факторов, которые могли способствовать возникновению ИМ в нашем исследовании (рис 4), на первом месте в 42% случаев находилась первичная нестабильность течения ИБС Это, как правило, была неподдающаяся консервативной терапии прогрессирующая стенокардия или рецидивирующая стенокардия (когда после некоторого улучшения вновь возникал рецидив болей и ишемии миокарда с развитием ИМ)

У 23% пациентов с ИМВС во всех отделениях наблюдалась острая или обострение хронической патологии внутренних органов Хирургическое вмешательство способствовало возникновению ИМ в стационаре у 19% больных Диагностические или лечебные воздействия предшествовали развитию ИМ в госпитальных условиях в 9% случаев Психоэмоциональный стресс, не связанный с операцией, диагностическими или лечебными процедурами имел место у 17 (4%) чел У 11 (3%) пациентов было достаточно трудно определить какой-либо один фактор, способствовавший развитию ИМ в стационаре

Рис 4, Структура и частота основных факторов, способствовавших развитию ИМ у больных в стационаре (%).

Диагностические млн лечебные процедуры

Xнрурги ческое ем ешатеаист&О

Острое или обострение хронического заболевания внутренних органов

Стресс, не связанны П с операцией, 4 °/о лечебн и ил и ли агно стич еск им н процедурами

Как следует из табл.3 наибольшая летальность (90,1%) отмечена у пациентов с сочетанием различных факторов, наименьшая (5,9%) -

Таблица 3

JIетальность при различных факторах, провоцировавших ИМВС

Фактор, предшествовавший развитию ИМВС Количество больных Летальность

абс. %

Дестабилизация течения ИБС 180 44 24,4

Хирургическое вмешательство 83 38 45,8

Острое или обострение хронического заболевания внутренних органов 99 52 52,5

Диагностические или лечебные воздействия 39 17 43,6

Стресс, не связанный с вышеуказанными факторами 17 1 5,9

Сочетания двух и более факторов 11 10 90,1

Всего... 429 162 37,8

при стрессовых ситуациях, не связанных с операцией или какими-либо другими факторами, предшествовавшим и ИМВС. Примерно каждый второй пациент умер в группах больных после хирургических вмешательств, острого или обострения хронических заболеваний внутренних органов, лечебных или диагностических процедур (45,8, 52,5 и 43,6% больных соответственно). Летальность у больных с Первичной нестабильностью течения ИБС составила 24,4%.

Клинические проявления предынфарктного периода

Признаки ПС в нашем исследовании в среднем определены у 60,8% пациентов с ИМВС (рис.5), что в целом совпадает с результатами работ других отечественных авторов, в частности H.A. Грацианского и соавт, (1978), по данным которого частота продромов при ИМ составляет около 70%. Обращает на себя внимание достоверность различий (р<0.05) в их выявляемое™ при возникновении ИМ у больных в отделениях хирургии, терапии или неврологии (29,9 и 44,4% случаев соответственно) по сравнению с кардиологическими больными (90,4% случаев). Чаще всего (у 44,5% пациентов) ПС проявлялось в виде типичной ИСК. Достоверно более часто (в 74,3% случаев; р<0,05) она определялась у кардиологических больных, тогда как среди пациентов отделений хирургии, терапии и неврологии ее встречаемость отмечена от 17,7 до 21,1% случаев. Доля атипичных проявлений ПС в среднем составила 16,3% случаев.

Вангинозная форма ПС Патипичные формы ПС Шотсутствие ПС

Кард отд. Хирургич.отд. Терап.и невр.отд. Всего

Рис.5. Структура проявлений предынфарктного состояния (ПС)

Наиболее часто они встречались у пациентов с ИМВС в отделениях терапевтического профиля (23,3%) по сравнению с другими пациентами.

У больных с отсутствием признаков предынфарктного периода перед развитием ИМ в стационаре и при его атипичных проявлениях летальность составила 46,7% и 49% случаев соответственно, тогда как в группе больных с наличием признаков ИСК в виде типичного болевого ангинозного синдрома умерло лишь 22,3% пациентов.

Признаки, маскирующие дебют ИМ в госпитальных условиях

У изучаемых больных затрудняли диагностику и маскировали развитие ИМ в стационаре следующие признаки:

1. Выраженные исходные изменения комплекса С^ЯЗ на ЭКГ при рубцовых изменениях миокарда (в том числе с наличием аневризмы левого желудочка сердца); блокадах НПГ; работающем электрокардиостимуляторе (ЭКС);

2. Клинические проявления другой патологии: острое или обострение хронического некардиологического заболевания; признаки, связанные с перенесенным оперативным вмешательством; неврологические расстройства (нарушения сознания, речи, проявления энцефалопатии, выраженный болевой синдром при шейно-грудном радикулите и др.);

3. Явления выраженной застойной СН.

100%

50% ■

0%

43.9

56,1

□ отсутствовали О имелись

71,6

28,4

65,6

34,4

57,6

42,4

кард.отд. хирургии.отд. терап.и неер.отд acero

Рис.6. Наличие факторов, маскировавших начало ИМВС у больных разных отделений

Эти признаки были определены у 247 (57,6%) исследуемых пациентов (рис 6) Достоверно чаще (р<0,05) они встречались в хирургических (71,6%), терапевтических и неврологических отделениях (65,6%) отделениях, тогда как в отделениях кардиологии эти признаки отмечены менее, чем в половине (44%) случаев

Особенности клинической картины и исходов ИМ, возникшего в стационаре у больных разного профиля

Из 429 больных с ИМВС 232 (54,1%) перенесли типичную (ангинозную) форму, а 197 (45,9%) - атипичную форму дебюта заболевания (табл 4) В хирургических и терапевтических отделениях атипичные варианты встречались более, чем у половины больных (60,3% и 54,4% случаев соответственно), тогда как в отделениях кардиологии они диагностированы достоверно реже (р < 0,05), лишь у 31,8% пациентов

Таблица 4

Клинические формы дебюта ИМВС у больных разных отделений,

абс.ч (%)

Форма дебюта Кард отд Хир отд Тер и невр Всего

(п= = 198) (п=141) отд (п=90) (п=429)

Типичная 135 (68,2) 56 (39,7) 41 (45,6) 232 (54,1)

(ангинозная)

Атипичная

- астматическая 6 24 13 43 (10,0)

- аритмическая 10 12 3 25 (5,8)

-стенокардие-подобная 21 11 8 40 (9,3)

- абдоминальная 3 3 2 8 (1,9)

- неврологическая 3 4 2 9 (2,1)

-артралгическая 3 - - 3 (0,7)

- малосимптомная 6 20 11 37 (8,6)

- бессимптомная - 7 4 11 (2,6)

- смешанная 11 4 6 21 (4,9)

Всего атипичных 63 (31,8) 85 (60,3)* 49 (54,4)* 197 (45,9)

форм

*- р < 0,05

Из атипичных форм дебюта ИМВС на первом месте находилась астматическая (10% больных). В 3-4 раза более часто она выявлялась у больных в отделениях хирургии, терапии и неврологии по сравнению с кардиологическими отделениями При этом варианте ангинозных болей не было и приступ ОСИ являлся первым клиническим проявлением ИМ

У 9,3% пациентов с ИМВС установлена стенокардиеподобная форма, когда длительность боли, ее частота и интенсивность не отличались от обычного ангинозного приступа, характерного для конкретного больного, однако динамика ЭКГ и достоверное повышение уровня ферментов сыворотки крови позволили выявить "свежие" очаговые изменения миокарда

Аритмический вариант дебюта ИМВС нами диагностирован в 5,8% случаев, наибольшая его встречаемость отмечена в отделениях хирургии (8,5% случаев), что было в 2-2,5 раза больше по сравнению с кардиологическими (4,1% случаев) и терапевтическими (3,3% случаев) больными Этот факт совпадает с данными К Л Козлова и В Ю Шанина (2002), которые нередко наблюдали развитие ИМ в виде появления рецидивирующих, преимущественно желудочковых, аритмий у больных хирургического профиля во время анестезии или после операции, а также у лиц, находящихся на искусственной вентиляции легких или в бессознательном состоянии

Абдоминальная форма начала ИМВС нами установлена у 8 (1,9%), неврологическая - у 9 (2,1%), артралгическая - у 3 (0,7%) пациентов Частота их развития была примерно одинаковой в различных отделениях

По данным некоторых отечественных и иностранных исследователей [Зяблов ЮИ с соавт, 1999, ВгипеШ С е1 а1, 1989] нередким (до 15% случаев) является малосимптомное и бессимптомное течение ИМ В нашей работе установлено, что эти формы дебюта ИМВС перенесли 48 (11,2%) чел Практически во всех случаях их диагностика была ретроспективной, т е спустя несколько дней после дебюта болезни Достоверно чаще (р<0,01) асимптомное и малосимптомное течение заболевания встречалось в хирургических (19,2% случаев - в 6,4 раза), терапевтических или неврологических отделениях (16,6% случаев - в 5,5 раза) по сравнению с отделениями кардиологии (3% случаев)

Малосимтомный вариант обычно сопровождался немотивированной слабостью, недомоганием, дискомфортом в предсердечной области, субфебрилитетом, умеренными проявлениями СН

Мы осознаем, что однозначно высказаться в отношении «бессимптомности» течения ИМ при ретроспективном анализе порой затруднительно, так как у больных этой группы могут быть различные симптомы, напрямую не относящиеся к началу коронарной катастрофы, но при достаточной «инфарктной» настороженности у врачей они будут трактоваться правильно, а не приписываться какой-либо другой патологии, при этом зачастую не отражаясь в медицинской документации В частности, в отделениях кардиологии асимптомное течение ИМВС нами не было определено ни у одного пациента

Из 7 больных с бессимптомным ИМ, развившимся в хирургических отделениях, у 5 он возник интраоперационно После наркоза больные не предъявляли жалоб, благодаря которым можно было заподозрить появление или усугубление коронарной патологии, однако ЭКГ, выполненная в раннем послеоперационном периоде, свидетельствовала о некрозе миокарда В 2 из 4 случаев ИМ, возникшего в отделениях терапии или неврологии без каких-либо документированных клинических проявлений, имела место декомпенсация сахарного диабета, что косвенно подтверждает мнение Л М Мальцева (1975) о снижении порога болевых ощущений при гипергликемии

У 21 (5%) больного имела место смешанная форма ИМВС (как правило, стенокардиеподобная в сочетании с явлениями СН, нарушениями ритма или проводимости, абдоминальными, неврологическими симптомами или др) Наиболее часто она встречалась в отделениях кардиологии (5,6% случаев) или терапии (6,7% случаев), что было в 2-2,4 раза больше по сравнению с хирургическими больными (2,8% случаев)

Наличие болевого ангинозного синдрома в дебюте ИМВС нами определено у 72,3%, отсутствие - у 27,7% пациентов Достоверно более часто (р<0,01) он диагностирован у 89,4% больных кардиологических отделений по сравнению с хирургическими (47,5%), а также терапевтическими и неврологическими (34,4%) больными

У подавляющего большинства всех больных ИМВС с наличием болей (94% случаев) имел место типичный характер ангинозного приступа, куда вошли давящие, сжимающие, жгущие или щемящие боли, а также локализация болевого синдрома за грудиной или в предсердечной области

Однако в хирургических и терапевтических отделениях примерно в 2 раза более часто (19 и 18,7% соответственно) по сравнению с кардиологическими отделениями (9%, р<0,01) встречалась незначительная интенсивность кардиалгий, что было обусловлено наличием другого очага боли (из операционной раны), а также применением анальгетиков Примерно у каждого десятого пациента в этих подразделениях длительность ангинозных болей была не более 20 мин, те не отличалась от обычного приступа стенокардии, затрудняя своевременную диагностику, в особенности если подобные ощущения у больных отмечались ранее

Иррадиация ангинозных болей выявлена у 65% больных ИМВС, у 61% пациентов болевой синдром сопровождался ощущением нехватки воздуха, а в половине случаев была отмечена волнообразность болевого приступа

Примерно у 1/4 больных в хирургических (24,4% случаев), а также в терапевтических или неврологических отделениях (27% случаев) прекращение болей при возникновении ИМ было спонтанным или после однократного сублингвального приема нитроглицерина (НТГ), что было достоверно значительно чаще в сравнении с пациентами в отделениях кардиологии (13,5% случаев, р<0,05) Эти особенности болевого синдрома также могли способствовать недооценке его значения со стороны пациента и/или врача

При оценке объективного статуса у больных ИМВС следует отметить, что почти в половине случаев (48,5%) общее состояние было тяжелым, а в 18% - крайне тяжелым, что было обусловлено возникновением некроза миокарда на фоне обострения имеющейся тяжелой кардиальной, хирургической, терапевтической или неврологической патологии

Почти у 3/4 (72%) пациентов при осмотре выявлялись бледность и/или цианоз кожного покрова, сопровождавшиеся повышенным потоотделением, что свидетельствовало о серьезных нарушениях периферического кровообращения Достоверно чаще эти

нарушения диагностировались у больных хирургических, терапевтических или неврологических отделений (78,0 и 77,8% случаев соответственно) по сравнению с кардиологическими отделениями (66,1% случаев, р<0,05)

Физикальные данные обследования сердца при ИМ по данным большинства исследователей, как правило, достаточно скудны и малоинформативны [Захаров В Н и Трушинский 3 К , 1989, Мамедов Я Д , 1989, Новиков В П , 1990, Сыркин А Л , 1998, Peterson Е D et al, 1997, Boersma Е et al, 2003] ИМВС не исключение В подавляющем большинстве случаев больным были свойственны тахикардия, одышка, наклонность к гипотонии При этом каких-либо достоверных различий среди больных разных групп выявлено не было (р>0,05), что в целом свидетельствовало об однотипности реакции сердечно-сосудистой системы как при кардиологической, так и некардиологической патологии

Средний класс ОСН по Т Killip среди всех пациентов с ИМВС в дебюте заболевания составил 1,9 ± 0,2, что отличалось в большую сторону по сравнению с данными В А Чернецова (2000) преимущественно за счет больных третьего класса Этот класс ОСН, проявляющийся клинической картиной отека легких, достоверно более часто (р<0,05) определялся у больных в хирургических (23% случаев), терапевтических и неврологических отделениях (24,4% случаев) по сравнению с кардиологическими больными (16% случаев), что лишний раз свидетельствовало о более тяжелом течении ИМ, развившегося в некардиологических подразделениях госпиталя В свою очередь среди пациентов ИМВС с первым классом ОСН больных кардиологического профиля было статистически больше (41% случаев) в сравнении с больными отделений хирургии, терапии и неврологии (34% и 33% случаев соответственно, р<0,05) Различия среди пациентов со вторым или четвертым классом ОСН по отделениям были статистически незначимы (р>0,05)

Активность ферментов, наиболее часто использующихся при диагностике некроза сердечной мышцы (ACT, КФК), свидетельствовала об их закономерном увеличении у больных ИМВС в среднем в 3-4 раза по сравнению с нормой Существенных различий при этом среди пациентов разных групп не отмечено

Общая фракция выброса по данным эхокардиографии при ИМ, развившемся в стационаре, была существенно снижена (в среднем

42,5%) по сравнению с нормой без каких-либо достоверных различий среди больных разных отделений (р>0,05)

У пациентов с ИМВС, вошедших в исследование, постинфарктная стенокардия диагностирована у 103, а рецидив ИМ -у 37 чел, что составило 24 и 9% соответственно, при этом подавляющее большинство больных с рецидивирующими расстройствами коронарного кровообращения находились в кардиологических отделениях

Различные нарушения сердечного ритма и/или проводимости, характеризующие электрическую нестабильность миокарда, выявлены у 85% больных ИМВС Среди нарушений ритма сердца наиболее часто встречались желудочковая экстрасистолия (30,5% случаев) и мерцательная аритмия (15,6% случаев) Нарушения проводимости сердца чаще всего были представлены блокадой ножки пучка Гиса (НПГ) и атриовентрикулярной (АВ) блокадой (соответственно в 13 и в 7% случаев) Пароксизмальная желудочковая тахикардия и фибрилляция желудочков у больных ИМВС отмечены соответственно у 5,1 и 5,6% пациентов

Следует подчеркнуть, что структура нарушений сердечного ритма и проводимости при ИМВС, а также характер рецидивирующих расстройств коронарного кровообращения в целом не отличались от аналогичных показателей при «обычном» ИМ [Клюжев В М с соавт , 2004]

Более чем у половины всех больных ИМВС (53%) был диагностирован крупноочаговый ИМ Трансмуральный некроз миокарда развился у 38,4%, а мелкоочаговый — у 8,6% пациентов При этом более глубокое поражение миокарда было свойственно для терапевтических и неврологических больных, тогда как мелкоочаговый ИМ - для пациентов отделений кардиологии или хирургии (р < 0,05)

Из 429 больных, вошедших в исследование, только у 91 (21,2%) течение ИМ было без осложнений, что существенно отличается от данных других авторов [Ардашев В Н , 1990, Чернецов В А, 2000], согласно которым частота неосложненных форм может достигать 50%, особенно при использовании в остром периоде тромболитичес-кой терапии У 176 пациентов с ИМВС (41%) наблюдались различные осложнения, у 162 (37,8%) зафиксирован летальный исход

Среди осложнений ИМВС на первом месте (42,6% случаев) находились различные нарушения сердечного ритма и/или проводимости Несколько реже наблюдались проявления ОСН третьего или четвертого класса по Т Killip, ранней постинфарктной стенокардии или рецидива ИМ, а также развитие острой аневризмы левого желудочка сердца (16, 11,5 и 6% случаев соответственно) У 17% пациентов имело место несколько осложнений острой или подострой стадии заболевания Другие осложнения (гипостатическая пневмония, дисфункция папиллярных мышц с развитием недостаточности митрального клапана, тромбоэмболии) встречались достаточно редко, их частота не превышала 5% Существенно, что структура осложнений при ИМВС существенно не отличается от аналогичных отечественных данных последних лет в отношении «обычного» ИМ

Еще недавно, точнее до 80-90-х годов прошлого века одной из ведущих причин смерти от ИМ были нарушения ритма сердца, в частности первичная фибрилляция желудочков [Руда M Я. и Зыско АП, 1981, Костюк ФФ, 1993]. Однако в дальнейшем частота ((аритмической» смерти у больных ИМ значительно уменьшилась и на первое место среди причин смерти вышла СН

По нашим данным, которые в целом совпадают с материалами работ других авторов [Ардашев В H , 1990, Rouleau J L et al, 1996, Le Corvoisier P et al, 2001], основной причиной смерти больных ИМ, развившемся в стационаре (65,4% случаев) была СН Из этого числа пациентов 2/3 (43,8%) умерло от острой, а 1/3 (21,6%) - от прогрессирующей СН (ПСН) При анализе по отделениям ПСН достоверно чаще (р<0,05) выявлялась у пациентов кардиологических отделений, а проявления ОСН более часто были причиной летального исхода при ИМВС у хирургических, терапевтических и неврологических больных Частота острой коронарной недостаточности при внутригоспитальном ИМ в виде фибрилляции желудочков или желудочковой тахикардии была гораздо реже (14% случаев) При этом ее проявления встречались чаще у кардиологических больных по сравнению с больными отделений хирургии, терапии и неврологии (соответственно в 1,8 и 3,1 раза, р<0,05) На долю тромбоэмболии легочной артерии и разрыва миокарда как причин летального исхода при ИМВС пришлось еще меньше 3 и 7 случаев соответственно Следовательно, можно констатировать, что основным патофизиоло-

гическим механизмом летального исхода при ИМ, развившемся в стационаре, является сократительная недостаточность миокарда

Основные факторы, оказывающие влияние на уровень летальности при внутригоспитальном ИМ

Анализ летальности от развившегося в госпитале ИМ с учетом различных анамнестических и клинических показателей выявил факторы, при которых она достоверно увеличивается возраст старше 70 лет, стенокардия напряжения III или IV ФК по Канадской классификации, хроническая СИ III или IV ФК по NYHA, сочетания на ЭКГ при поступлении в стационар рубцовых изменений миокарда, коронарной недостаточности и различных нарушений сердечного ритма или проводимости, наличие в анамнезе онкологического заболевания, отсутствие предынфарктного периода перед возникновением ИМ, наличие маскирующих ИМ факторов, атипичная форма его дебюта, отсутствие болевого синдрома при развитии ИМВС, трансмуральное поражение миокарда, циркулярный характер некроза, распространение его на правый желудочек сердца, ОСН по Т Killip третьего или четвертого класса, наличие рецидива ИМ, нарушений ритма (в особенности пароксизмальных тахиаритмий) и/или проводимости сердца (блокада НПГ или АВ-блокада), позднее поступление или непоступление больного в отделение реанимации и интенсивной терапии (ОРИТ) Прочие признаки достоверно не влияли на процентное соотношение умерших от ИМВС и выживших пациентов

Нами также изучен уровень летальности у больных ИМВС при условии раннего приема или неприменения аспирина и НТГ в течение первых 20 мин после развития ангинозного приступа, как наиболее часто применяющихся средств при неотложной помощи (рис 7)

При анализе показателей отчетливо видно, что летальность у больных ИМВС при отсутствии применения аспирина (53,8% случаев) или НТГ (55,1% случаев) значительно возрастает (в 2,6 и 2 раза соответственно) по сравнению с пациентами, которые принимали эти препараты в течение первых 20 мин после развития ИМ (аспирин - 20,7% случаев, НТГ - 27,8%) Особенно показательна разница (в 4,1 раза) в летальности при совместном раннем приеме этих препаратов (16,0% случаев) по сравнению с отсутствием их раннего назначения (60,5% случаев)

То

<>п

ЗЙ

л

о

л 4"

с;

а> к»

и

20

н

55,1

53,е

р <0.01 27,8

р<0,01

20.7

60.5

рс0,001

16.0

Без НТГ | Без аспирина

Прием НТГ Прием

реп нрину

II 156 273 221 208 умерло 86 76 119 43

104

63

156 25

37.8

Беч НТГ и

аспирина Прием НТГ и аспирину

Средняя по групне

429

162

Рис.7. Летальность от ИМВС в зависимости от раннего

(первые 20 мин.) приема нитроглицерина и аспирина

Полученные данные убедительно доказывают чрезвычайно высокую эффективность простейшего лекарственного пособия, примененного в раннем острейшем периоде развития ИМ.

Прогноз летального исхода при ИМ, возникшим в стационаре

При математическом анализе клинического течения ИМВС у 219 больных (102 выживших и 117 умерших) по Г-критерию Фишера были выделены 10 основных признаков (табл. 5), влияющих на его неблагоприятный (фатальный) исход. В общем ранге информативности помимо кл ини ко-а н амнести ч еска х, лабораторных и ЭКГ-признаков и показателей были и данные о применении или неприменении основных групп средств неотложной помощи и лечения ИМ, так как, по нашему убеждению, одним из факторов, который зачастую определяет прогноз у пациентов, является адекватность медицинского пособия в первые минуты и часы заболевания. Весовые данные отдельно по признакам представлены в табл. 5.

Таблица 5

Клинические признаки и их вес при прогнозировании

летального исхода от ИМ! ВС

Признак (Х1) Вес признака (\У1)

ФК стенокардии напряжения до развития ИМВС не было - 0, первый - 1, второй - 2, третий - 3, четвертый - 4 0,39

Нарушения ритма сердца в анамнезе* 0,65

Интенсивность ангинозного синдрома при развитии ИМВС слабая - 1, умеренная - 2, интенсивная - 3, болей не было - 4 0,60

Диастолическое АД, мм рт ст -0,05

Число дыханий, мин 0,18

Наличие блокады ножки пучка Гиса в дебюте ИМВС* 0,89

Сахар крови, ммоль/л 0,18

Применение НТГ сублингвально при развитии ИМВС* - 1,70

Применение гепарина при развитии ИМВС* - 1,60

Применение БАБ при развитии ИМВС* - 1,30

Константа 1,70

* Наличие признака - 1, отсутствие - О 1 - бета-адреноблокаторы

На основе результатов проведенного исследования нами построено дискриминантное уравнение прогнозирования развития фатального и нефатального ИМ, возникшего в стационаре Если выполняется условие

п=10

С(х)= Е XIXVI < 1,70, 1=1

то такому больному прогнозируется нефатальное течение ИМВС Если же в результате умножения и сложения 10 значений всех вышеуказанных признаков полученная сумма С (х) больше 1,70 , то такому пациенту прогнозируется летальный исход при ИМВС Общая точность прогноза составила 89,1%

Таким образом, разработанная математическая модель с использованием простых клинических признаков позволяет выделить группу больных с высоким риском развития летального исхода в остром периоде внутригоспитального ИМ, у которых необходимо увеличить сроки нахождения в блоке интенсивной терапии, адекватно дополнить проводимую терапию и в последующем проводить усиленное наблюдение за основными показателями гемодинамики в коечном отделении Согласно полученным данным неблагоприятный исход следует ожидать у больных ИМВС с выраженным болевым ангинозным синдромом или отсутствием болей, гипотонией, одышкой, острыми нарушениями внутрижелудочковой сердечной проводимости, гипергликемией, высоким ФК стенокардии напряжения в предынфарктном периоде, а также при неприменении НТГ, антикоагулянтов и БАБ в острой стадии заболевания

Причины поздней диагностики ИМ, развившегося в различных отделениях многопрофильного госпиталя

Несмотря на кажущуюся простоту, диагностика ИМ по-прежнему остается сложной и трудной задачей Ошибки встречаются в специализированных кардиологических отделениях и даже в ОРИТ При анализе у 217 (54%) из 403 больных в историях болезни одновременно имелись как замеченные, так и незамеченные признаки дебюта ИМВС Наиболее часто (29% случаев) «пропускались» болевые ощущения, особенно если они были нетипичными по характеру, локализации, интенсивности или продолжительности Незамеченными также были данные ЭКГ (10% случаев), явления ОСН (13% случаев), расстройства гемодинамики (6,5% случаев), гиперферментемия (2% случаев)

Как видно на рис 8, своевременно, т е в течение первых 6 ч от начала заболевания, больные с ИМВС поступают в ОРИТ в среднем в 40% случаев (до 1 ч - 6,1%, до 3 ч - 15,8%, до 6 ч - 18,0% пациентов), что позволяет в полной мере использовать возможности реперфузионной терапии

13,7%

Рис.8. Временные интервалы между начальными проявлениями ИМВС и поступлением больных в ОРИТ

Несвоевременность поступления в ОРИТ у 1/3 (32,6% случаев) больных была обусловлена поздней диагностикой внутри госпитального ИМ (табл.6). Наиболее высокий процент отмечен у терапевтических и неврологических больных (56,7%; р<0,05) по сравнению с пациентами хирургических (29,8%) и кардиологических (23,7%) отделений.

46 (10,7%) больных в ОРИТ не поступали, из них у 16 чел. дебютом ИМ явилась внезапная смерть, у 7 чел. ИМВС не распознан при жизни, а у 23 чел. он был диагностирован более 5 суток от начала заболевания. Среди не поступивших в блок интенсивной терапии чаще наблюдались пациенты терапевтических (13,3% случаев) и хирургических (12,0% случаев) отделений в сравнении с отделениями кардиологии (8,6% случаев).

У 72 (16,8%) пациентов ИМВС развился в период пребывания в ОРИТ. Среди них наибольшую часть (24,8%; р<0,05) составили пациенты хирургических отделений по сравнению с кардиологическими (15,2%) и терапевтическими (7,2%) отделениями.

Таблица 6

Своевременность поступления больных с ИМВС в ОРИТ,

абс.ч.(%)

Вид поступления Кард. отд. Хир.отд. Тер.и невр.отд Всего

Своевременно 104 (52,5)* 47 (33,3) 20 (22,2) 17! (39,9)

Несвоевременно (поздняя диагностика) 47 (23,7) 42 (29,8) 51 (56,7)* 140(32.6)

В ОРИТ не поступали 17 (8,6) 17 (12,1) 12 (13,3) 46 (10,7)

Уже находились в ОРИТ 30 (15,2) 35 (24,8)* 7 (7,8) 72 (16,8)

ИТОГО ... 198 (100,0) 141 (100,0) 90 (100,0) 429 (100,0)

* - р< 0,05

Основные причины поздней диагностики среди 140 больных ИМВС представлены на рис.9.

Позднее обращение

Рис.9. Причины несвоевременной диагностики ИМВС

Наиболее часто (в 52,5% всех случаев) имела место атипичная картина дебюта ИМ Несколько реже (у 16,3% больных всех отделений) среди субъективных причин несвоевременной диагностики ИМВС встречалось позднее обращение больного за медицинской помощью Обращала на себя внимание довольно часто встречающаяся поздняя консультация терапевтом или кардиологом у больных ИМ, развившимся в хирургических и терапевтических отделений (11,4% случаев) Также достаточно часто (в 16,3% случаев) определялось невнимательное отношение к изменившемуся течению болезни У 4 (3,5%) больных имела место врачебная ошибка, примерно с одинаковой частотой наблюдавшаяся во всех отделениях Таким образом, высокий процент поздней диагностики ИМВС связан с высокой частотой атипичных форм его дебюта на фоне имевшейся тяжелой сопутствующей кардиологической и некардиологической патологии, а также с недостаточной «инфарктной» настороженностью врачей различных специальностей

Основные направления профилактики возникновения ИМ в многопрофильном стационаре, мероприятия по его своевременной диагностике и оказанию неотложной помощи

Высокая заболеваемость и летальность от внутригоспитального ИМ диктует необходимость разработки основных направлений профилактики его возникновения в многопрофильном стационаре, а также совершенствования системы оказания неотложной специализированной медицинской помощи

Эти направления прежде всего заключаются в предупреждении дестабилизации течения ИБС, а также в адекватном лечении ее клинических проявлений, особенно в отделениях, составляющих так называемую «группу риска» в отношении внутригоспитального ИМ кардиологических и пульмонологических отделениях, отделениях хирургии (ангиохирургия, абдоминальная хирургия, урология), неврологических отделениях Должное внимание следует уделять лечению больных с НСК, больных с ИБС, подвергнутых хирургическому лечению как в плановом порядке, так и по неотложным показаниям, больных с острой или обострением хронической некардиологической патологии, так как она способна дестабилизировать течение ИБС Профилактика коронарной недостаточности необходима перед инвазивными диагностическими

исследованиями, а также при проведении агрессивных методов лечения, таких как лучевая терапия, курсовая химиотерапия и др

Следует учитывать, что в среднем у 60% больных ИМВС имеются клинические признаки предынфарктного периода, что требует адекватного изменения или назначения коронароактивной терапии и перевода больного в ОРИТ Даже в тех случаях, когда ИМ все-таки развивается в условиях реанимационного отделения, летальность при нем значительно ниже и составляет не более 10% Также необходимо иметь виду, что у 16% пациентов всех отделений предынфарктный период протекает атипично и появление признаков усугубления СИ, возникновение различных нарушений сердечного ритма (мерцательной аритмии, желудочковой эктопии) и/или проводимости даже при отсутствии болей могут быть проявлениями дестабилизации коронарного кровотока наравне с явлениями ИСК Учет этих факторов и постоянная «инфарктная настороженность» врачей различных специальностей, особенно у больных с ИБС и в возрасте старше 40 лет, должны способствовать снижению частоты развития ИМ в стационаре

Как уже говорилось ранее, почти в 40% (171 чел.) случаев диагностика ИМВС и перевод пациентов в ОРИТ были своевременными, причем из этого числа в 15,8% (68 чел ) случаев диагностика была ранней - до 3 часов от начальных признаков некроза миокарда, а в 6,1% (26 чел) случаев - сверхранней (до 1 часа), что позволило использовать в лечении данной категории больных практически весь арсенал специализированной медицинской помощи, включая самые современные технологии, применяемые в настоящее время при ИМ

Однако частая атиппчность дебюта ИМВС (связанная с формированием некроза миокарда на фоне тяжелой основной или сопутствующей патологии с развитием синдрома «взаимного отягощения»), которая наблюдалась почти у половины больных, примерно в 2/3 случаев приводила к поздней диагностике и связанной с ней поздним поступлением или непоступлением больного в специализированное кардиологическое отделение

В целях повышения качества оказания медицинской помощи больным при внутригоспитальном ИМ на основании проведенного исследования предложен алгоритм лечебно-диагностических мероприятий в многопрофильном лечебном учреждении (рис 10)

Больной старше 40 лет, поступающий в любое отделение многопрофильного стационара

ИБС есть

ИБС нет

Стандартное обследование и лечение, принятое в данном отделении

Факторы, способствующие развитию ИМ в стационаре и/или характерный «клинический портрет» больного с высоким риском развития внутригоспитального ИМ

Стандартное обследование и лечение больного ИБС, при необходимости консультация терапевта

Акцентирование внимания врачей и среднего медперсонала отделения на высокую вероятность развития у данного больного ИМ в стационаре

Консультация кардиолога, специальная программа обследования и лечения ИБС и профилактики ИМ, предупреждение лечащего врача и медперсонала о возможном атипичном проявлении предынфарктного периода и начального периода ИМ, а также о возможных маскирующих ИМ факторах

Индивидуальная беседа с пациентом о возможных проявлениях ИМ, а также о необходимости незамедлительного приема нитроглицерина и обращения к врачу

-- ^-щ-V-

Клинические проявления острой коронарной недостаточности в виде типичного ангинозного приступа или его эквивалентов

Мероприятия неотложной помощи нитроглицерин (аэрозоль или сублингвально под контролем АД), аспирин (если не назначен был ранее), бета-адреноблокаторы (при отсутствии противопоказаний), наркотические анальгетики

Болевой синдром не купирован

Срочный перевод в отделение реанимации и интенсивной терапии

. Есть характерные для ИМ изменения

*г Нет характерных [для ИМ изменений

Исследования на маркеры некроза миокарда, ЭхоКГ, сцинтиграфия миокарда и другие лечебно-диагностические вмешательства ^уЬ диагнозе

ИМВС доказан Диагностировано другое неотложное состояние -т- ИМВС и другие неотложные состояния исключены

Нет сомнений в диагнозе

Прогноз течения и исхода ИМВС

I

Лечение (купирование) неотложного состояния Продолжение лечения в профильном отделении

Низкая вероятность осложнений и

летального исхода * -

Интенсивная терапия с учетом характера фонового заболевания Стандартные сроки реабилитации

Высокая вероятность осложнений и летального

исхода

+ =

Интенсивная терапия и целенаправленная профилактика осложнений с учетом характера фонового заболевания Замедленные сроки реабилитации

Рмс.10 Алгоритм профилактики и лечения ИМ, развившегося в стационаре

37

Основными его этапами являются 1) адекватное оказание первой медицинской помощи в отделении, где развился ИМ, при своевременном обращении больного, 2) незамедлительный осмотр лечащим врачом, консультантом или дежурным врачом, синдромная оценка ситуации с учетом возможной атипичности дебюта ИМВС, дополнение при необходимости мер неотложной помощи и принятие решения на перевод больного в ОРИТ, 3) безотлагательный перевод в блок интенсивной терапии при отсутствии противопоказаний к транспортировке, 4) определение индивидуального прогноза течения ИМВС с последующим дополнением лечебной тактики при высокой вероятности неблагоприятного исхода Применение этого достаточно простого алгоритма во всех отделениях многопрофильного стационара позволяет уменьшить летальность при внутригоспиталь-ном ИМ

Результаты его использования в ГВКГ на протяжении последних 2 лет свидетельствуют о его высокой эффективности Так, если частота ИМВС в 2004 и 2005 гг в абсолютных значениях существенно не изменилась по сравнению с предыдущими годами и составила 28 и 31 чел, то летальность снизилась до 25% (7 чел) случаев в 2004 г и 19,3% (6 чел ) - в 2005 г

Подводя итог проделанной работе, следует подчеркнуть, что для успешного решения проблемы внутригоспитального ИМ в многопрофильных стационарах необходимы целенаправленные действия всех категорий медицинских работников лечебного учреждения клиницистов, организаторов, среднего и младшего медперсонала

выводы

1 Инфаркт миокарда у больных практически во всех отделениях многопрофильного стационара развивается в среднем у 23 из 10 тыс госпитализированных, составляя при этом около 9% от всех пациентов с ИМ, лечившихся в госпитале Летальность от ИМВС составляет 37,8%, что в 4 раза превышает общую госпитальную летальность (9-11 %) при ИМ В структуре всех умерших от инфаркта миокарда, поступивших на лечение в госпиталь примерно 1/3 (35%) составляют пациенты с внутригоспитальным ИМ

2 Основными группами риска развития внутригоспитального инфаркта миокарда являются пациенты с нестабильной стенокардией, особенно ЗВ класса по Вгаип\уаЫ, после хирургических вмешательств (сосудистая, абдоминальная хирургия, урология), на фоне острой или обострения хронической патологии внутренних органов (пульмонология, неврология), в период или в ранние сроки после выполнения лечебных (лучевая терапия, химиотерапия), а также диагностических манипуляций, сопряженных с развитием стресса Наиболее тяжело ИМВС протекает у пациентов после обширных операций и сложных (чаще инвазивных) лечебных или диагностических вмешательств, а также на фоне тяжелой сопутствующей терапевтической патологии, являясь непосредственной причиной смерти в среднем у каждого второго больного

3 Предынфарктный период определяется у большей части (60%) больных ИМВС Основным его проявлением является клиническая картина нестабильной стенокардии (44% случаев) У 16% больных ИМВС он протекает атипично, в виде появления или усугубления застойной сердечной недостаточности, «отрицательной» динамики ЭКГ или дестабилизации АД без болевого синдрома У 40% больных ИМВС развивается внезапно

4 Более чем у половины {51,6%) пациентов начало ИМВС маскируется проявлениями других заболеваний, перенесенной операцией или имевшимися ранее изменениями на ЭКГ в виде Рубцовых изменений миокарда, различных нарушений ритма сердца или проводимости, что существенно затрудняет его своевременную диагностику

5 У 54% больных ИМВС дебют заболевания имеет типичную ангинозную форму с характерной локализацией и иррадиацией болей У 46% больных возникновение внутригоспитального ИМ протекает атипично с большей частотой встречаемости атипичных вариантов у больных в хирургических (60,3%), терапевтических и неврологических (54,5%) отделениях Из атипичных форм дебюта наиболее часто встречаются астматическая (10% случаев), стенокардиеподобная (9,3% случаев) и малосимптомная (8,4% случаев) формы начала заболевания Течение атипичных вариантов ИМВС при развитии его в отделениях хирургии, терапии и неврологии более тяжелое чаще развиваются выраженные формы острой сердечной недостаточности, обусловленные более глубоким поражением миокарда, почти каждый второй случай (46,5%) завершается фатально

6 Для ИМ, развившегося у пациентов в кардиологических отделениях, характерны клиническая картина классического болевого ангинозного синдрома с типичным характером болей, их локализацией и иррадиацией, большая частота рецидивирующих расстройств коронарного кровообращения (постинфарктная стенокардия, рецидив инфаркта миокарда), но более благоприятное течение и меньший уровень летальности (27,8% случаев)

7 Использование многофакторного анализа позволяет выявить клинические признаки, оказывающие наибольшее влияние на уровень летальности при ИМВС (выраженный болевой ангинозный синдром или отсутствие болей, гипотония, одышка, острые нарушения внутрижелудочковой сердечной проводимости, гипергликемия, неприменение нитроглицерина, антикоагулянтов и бета-адреноблокаторов в дебюте заболевания, а также высокий функциональный класс стенокардии напряжения и наличие нарушений ритма сердца в предынфарктном периоде) Между этими признаками и летальным исходом у больных внутригоспитальным ИМ существует достоверная связь, математическое описание которой позволяет построить уравнение прогнозирования с высокой степенью совпадающих результатов (около 90% случаев)

8 В течение первых 6 часов после развития в госпитале инфаркта миокарда больные поступают в ОРИТ в 40% случаев, что позволяет вовремя использовать возможности реперфузионной терапии и мониторинга У 16,8% пациентов ИМВС развивается в период пребывания в блоке интенсивной терапии Основной

объективной причиной его несвоевременного диагностирования является атипичность дебюта, обусловленная тяжелой сопутствующей кардиологической и некардиологической патологией Субъективные причины (поздний осмотр специалистом, невнимательное отношение к изменившемуся течению заболевания) встречаются примерно у каждого седьмого больного с ИМВС

9 Использование комплекса мероприятий для профилактики развития инфаркта миокарда в многопрофильном стационаре, включающего адекватное лечение больных с ИБС в отделениях некардиологического профиля, учет возможных факторов риска развития внутригоспитального инфаркта миокарда, повышение «инфарктной» настороженности врачей различных специальностей, а также своевременное оказание неотложной помощи при ургентных кардиологических ситуациях и направление пациентов с развившимся некрозом миокарда или подозрением на него в специализированное кардиологическое отделение, позволяет добиться снижения летальности при этой грозной патологии

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1 В многопрофильных стационарах целесообразен статистический учет всех внутригоспитальных случаев инфаркта миокарда как один из показателей эффективности лечебно-диагностической работы учреждения и его клинических отделений

2 Лечение пациентов с ИБС в многопрофильном лечебном учреждении должно осуществляться с учетом факторов, способствующих возникновению внутригоспитального инфаркта миокарда, а также характерного «клинического портрета» больного с высоким риском развития инфаркта миокарда в стационаре Терапию проявлений коронарной болезни сердца в некардиологических отделениях так называемой группы «инфарктного» риска (отделения пульмонологии, неврологии, сосудистой, абдоминальной и гнойной хирургии, урологии) необходимо проводить под контролем терапевта или кардиолога

3 Пациентам с ИБС, поступившим на лечение в госпиталь, при наличии высокого функционального класса стенокардии напряжения и/или выраженной сократительной дисфункции миокарда показана профилактика острой коронарной и сердечной недостаточности перед

сложными травматичными оперативными вмешательствами, диагностическими (особенно инвазивными) исследованиями, а также лечебными (химиотерапия, лучевая терапия) воздействиями

4 С целью предупреждения развития инфаркта миокарда в стационаре следует учитывать неожиданно изменившийся характер течения коронарной болезни сердца для своевременного распознавания предынфарктного состояния, а также помнить о возможности его проявления как в виде нестабильной стенокардии, так и атипичных признаков в виде застойной сердечной недостаточности, «отрицательной» динамики ЭКГ или дестабилизации АД без ангинозных болей

5 Для своевременной диагностики внутригоспитального инфаркта миокарда в многопрофильном лечебном учреждении необходимо придерживаться предложенного алгоритма мероприятий с учетом факторов, способствующих развитию некроза миокарда при различной клинической патологии

6 Пациенту с внезапно возникшими в коечном отделении госпиталя проявлениями острой коронарной недостаточности в виде типичного ангинозного приступа или его эквивалентов при отсутствии противопоказаний должны своевременно проводиться мероприятия неотложной медицинской помощи в виде приема нитролицерина, аспирина и бета-адреноблокаторов в общетерапевтических дозировках, а также введения анальгетиков При сохраняющемся болевом синдроме после оказания неотложного пособия показан незамедлительный перевод больного в отделение интенсивной терапии

7 С учетом большой частоты наличия маскирующих факторов развития инфаркта миокарда, возникшего в стационаре, атипичных форм его дебюта и течения в виде отсутствия болевого синдрома, наличия незначительной интенсивности и непродолжительности ангинозных болей, прекращения их спонтанно или после приема нитроглицерина нетипичность клинической картины не может служить доказательством отсутствия некроза миокарда Появление даже неопределенных симптомов у больных, перенесших ранее инфаркт миокарда, должно настораживать врача в плане возможного развития «коронарной катастрофы» В этих случаях для своевременной диагностики внутригоспитального инфаркта миокарда необходимо исследование крови на тропонин и другие маркеры

некроза миокарда, выполнение ЭКГ в динамике, эхокардиографии, сцинтиграфии миокарда с пирофосфатом технеция и других диагностических вмешательств

8 В остром периоде инфаркта миокарда, возникшего в стационаре, целесообразно использование уравнения прогнозирования, позволяющего выделить группу больных с высоким риском осложненного течения и фатального исхода для мониторинга основных гемодинамических показателей, адекватной интенсивной терапии и профилактики осложнений

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1 Проблема внутригоспитального инфаркта миокарда в крупном многопрофильном лечебном учреждении // Тез докл Всерос юбил науч -практ конф , посвящ 100-летию со дня рожд А Л Мясникова - СПб ,1999 - С 95 (соавт Ипатов П В )

2 Применение фраксипарина у больных инфарктом миокарда // Тез докл науч -практ конф «Острый коронарный синдром современные принципы диагностики и лечения» - М , 1999 - С 22-24 (соавт Ардашев В Н , Мишин Ю И )

3 Анализ частоты и структуры внутригоспитального инфаркта миокарда у больных с хронической сердечной недостаточностью в многопрофильном лечебном учреждении // Тез докл Первой ежегод науч -практ конф общества специалистов по сердечной недостаточности - М , 2000 - С 36 (соавт Ипатов П В , Мишин Ю И , Господаренко АЛ)

4 К вопросу о встречаемости внутригоспитального инфаркта миокарда в лечебном учреждении // Тез докл Всерос национ конгр кардиологов - М , 2001 - С 259 (соавт Ипатов П В , Мишин Ю И )

5 Особенности восстановительного периода у больных инфарктом миокарда // Тез докл ежегод науч -практ конф ГВКГ им Н Н Бурденко «Клиническая и экономическая эффективность современных медицинских технологий, методов диагностики и лечения» - М , 2001 - С 116-117 (соавт Мишин Ю И , Азин А В , Чепурных Р О , Игнатова 3 В )

6 Инфаркт миокарда, развившийся в стационаре у пациентов хирургических и терапевтических отделений // Тез докл ежегод науч -практ конф ГВКГ им Н Н Бурденко «Специализированная медицинская помощь состояние, проблемы, перспективы развития» - М , 2002 - С 87-88 (соавт Ипатов П В , Мишин Ю И , Азии А В , Чепурных Р О )

7 Подготовка больных с заболеваниями сердечно-сосудистой системы к внесердечным операциям // Тез докл ежегод науч -практ конф ГВКГ им Н Н Бурденко «Специализированная медицинская помощь состояние, проблемы, перспективы развития» - М , 2002 -С 9-11 (соавт. Зеркалов В Н , Чернов С А , Чернов А П , Иванов CA)

8 Анализ встречаемости инфаркта миокарда у больных неврологических и психиатрических отделений // Тез докл ежегод науч -практ конф ГВКГ им Н Н Бурденко «Комбинированная и сочетанная патология проблемы диагностики и лечения» - М, 2003 - С 107-108 (соавт Ипатов ПВ, Коваленко ПА, Чеботков А А , Коломоец Ю В , Мишин Ю И )

9 Внутригоспитальный инфаркт миокарда в отделениях реанимации // Тез докл ежегод науч -практ конф ГВКГ им И И Бурденко «Комбинированная и сочетанная патология проблемы диагностики и лечения» - М , 2003 - С 111-113 (соавт Ипатов П В , Пасько В Г , Руденко М И , Кривозубов Е Ф , Мишин Ю И )

10 Встречаемость внутригоспитального инфаркта миокарда в урологических отделениях // Тез докл ежегод науч -практ конф ГВКГ им И Н Бурденко «Комбинированная и сочетанная патология проблемы диагностики и лечения» - М, 2003 - С 115-117 (соавт Ипатов П В , Шаплыгин J1 В , Кривозубов Е Ф., Мишин Ю И )

11 Инфаркт миокарда, развившийся у пациентов кардиологических отделений // Тез докл ежегод науч -практ конф ГВКГ им Н Н Бурденко «Комбинированная и сочетанная патология проблемы диагностики и лечения» - М , 2003 - С 205-207 (соавт Ипатов П В , Чернов С А , Кривозубов Е Ф , Мишин Ю И , Азии А В , Чепурных Р О , Игнатова 3 В , Офицерова СИ)

12. Анализ временных характеристик развития, диагностики и начала лечения при внутригоспитальном инфаркте миокарда // Тез докл ежегод науч -практ конф ГВКГ им И Н Бурденко «Неотложная медицинская помощь состояние, проблемы и перспективы развития» - М , 2004 - С 156-157 (соавт Ардашев В Н ,

Ипатов П В , Чернов С А , Мишин Ю И , Азии А.В , Чепурных Р О , Игнатова 3 В , Офицерова С И , Иванов С А )

13 Изменения ЭКГ, характер нарушений ритма сердца и проводимости у больных внутригоспитальным инфарктом миокарда // Сборн материалов междунар науч -практ конф «Актуальные проблемы госпитальной медицины» - Севастополь, 2004 - С 316-317 (соавт Мишин Ю И , Азин А В , Чепурных Р О , Иванов С А )

14 Инфаркт миокарда, развившийся в стационаре у онкологических больных // Тез докл ежегод науч -практ конф ГВКГ им И Н Бурденко «Неотложная медицинская помощь состояние, проблемы и перспективы развития» - М , 2004 - С 232234 (соавт Ардашев В Н , Ипатов И В , Ушаков ИИ)

15 Факторы риска развития внутригоспитального инфаркта миокарда // Воен-мед журнал - М, 2004 - № 10 - С 73 (соавт Ипатов И В )

16 Характеристика предынфарктного состояния у больных внутригоспитальным инфарктом миокарда // Тез докл ежегод науч -практ конф ГВКГ им Н Н Бурденко «Неотложная медицинская помощь состояние, проблемы и перспективы развития» - М , 2004 -С 131-133 (соавт Ипатов И В , Потехин Н П , Чернов С А , Мишин Ю И , Азин А В )

17 Внутригоспитальный инфаркт миокарда анализ частоты, структуры и проявлений предынфарктного состояния // Сборн материал науч-практ конф «Актуальные вопросы клиники, диагностики и лечения больных в многопрофильном лечебном учреждении» / Вестник Российск военно-медиц акад - СПб , 2005 -№ 1 (13) - С 123 (соавт Ипатов П В , Чернов С А , Кутепов Ю С , Векилян И Б)

18 Внутригоспитальный инфаркт миокарда характеристика частоты, структуры, проявлений предынфарктного состояния и факторов риска развития в многопрофильном стационаре // Вестник Российск военно-медиц акад - СПб, 2005 - № 2 (13) - С 93-97 (соавт Ипатов П В , Ардашев В И , Чернов С А , Кутепов ЮС)

19 Основные причины поздней диагностики внутригоспитального инфаркта миокарда у больных онкологического профиля // Тез докл ежегод науч -практ конф ГВКГ им Н Н Бурденко «Актуальные проблемы клинической онкологии» - М, 2005 -С 59-60 (соавт Ипатов П В , Потехин Н П , Ушаков ИИ)

20 Анализ неотложной помощи и начала лечения внутригоспитального инфаркта миокарда // Тез докл междунар науч -практ конф «Ведущий многопрофильный госпиталь страны основные функции, достижения и направления развития» - М, 2006 - С 103-104 (соавт Ипатов П В , Чернов С А , Кутепов Ю С , Векилян И Б )

21 Анализ случаев внутригоспитального инфаркта миокарда, не диагностированного при жизни // Тез докл науч -практ конф «Актуальные вопросы клинической медицины, военно-морской медицины» - Североморск, 2006 - С 80-81

22 Изменения ЭКГ при внутригоспитальном инфаркте миокарда // Воен -мед журнал - М , 2006 - № 5 - С 65-66 (соавт Ипатов П В , Кутепов ЮС)

23 Инфаркт миокарда, развившийся в стационаре у больных пульмонологических отделений // Тез докл ежегод науч -практ конф ГВКГ им И Н Бурденко «Высокотехнологичная специализированная медицинская помощь» - М, 2006 - С 117-118 (соавт Ипатов И В , Дмитриев Ю К , Безлепко А В , Лиходий В И )

24 Неотложная помощь у больных внутригоспитальным инфарктом миокарда // Тез докл ежегод науч -практ конф ГВКГ им Н Н Бурденко «Высокотехнологичная специализированная медицинская помощь» - М, 2006 - С 118-120 (соавт Ардашев ВН, Ипатов И В , Глухова С И )

25 Объективные и субъективные причины поздней диагностики внутригоспитального инфаркта миокарда и начала его лечения // Тез докл юбил науч -практ конф с междунар участ, посвящ 65-летию 1586 ОВКГ «Актуальные проблемы современной клинической медицины» - Подольск, 2006 - С 154-156 (соавт Ардашев ВН, Ипатов П В , Потехин Н П , Чернов С А )

26 Основные причины поздней диагностики внутригоспитального инфаркта миокарда в многопрофильном стационаре Ошибки терапии начального периода // Клинич. медицина - М , 2006 - № 10 -С 31-35 (соавт Ипатов П В , Ардашев В Н , Чернов С А )

27 Основные формы дебюта и некоторые особенности клинической картины внутригоспитального инфаркта миокарда // Тез докл междунар науч-практ конф «Ведущий многопрофильный госпиталь страны основные функции, достижения и направления

развития» - М , 2006 - С 103 (соавт Ардашев В Н , Ипатов П В , Чернов С А , Кутепов ЮС)

28 Особенности клинической картины инфаркта миокарда, развившегося в стационаре // Воен -мед журнал - М , 2006 — № 7 — С 75 (соавт Ипатов П В , Чернов CA)

29 Особенности ЭКГ при внутригоспитальном инфаркте миокарда // Тез докл междунар науч -практ конф «Ведущий многопрофильный госпиталь страны основные функции, достижения и направления развития» - М, 2006 - С 99-100 (соавт Ардашев В Н , Ипатов П В , Потехин Н И , Кутепов Ю С )

30 Прогноз неблагоприятного исхода при внутригоспитальном инфаркте миокарда // Воен -мед журнал - М , 2006 - № 9 - С 62

31 Прогнозирование течения внутригоспитального инфаркта миокарда в многопрофильном стационаре // Тез докл междунар науч -практ конф «Ведущий многопрофильный госпиталь страны основные функции, достижения и направления развития» - М, 2006 - С 102-103 (соавт Ардашев В И , Ипатов П В , Барсов М И )

32 Прогнозирование фатального исхода при инфаркте миокарда, развившемся в многопрофильном стационаре // Тез докл науч -практ конф «Актуальные вопросы клинической медицины, военно-морской медицины - Североморск, 2006 - С 82-83 (соавт Ардашев В Н , Барсов МИ)

33 Факторы риска фатального инфаркта миокарда, развившегося в многопрофильном стационаре // Тез докл науч -практ конф «Актуальные вопросы клинической медицины, военно-морской медицины» - Североморск, 2006 - С 30-33 (соавт Ипатов П В )

34 Анализ неотложной помощи у больных инфарктом миокарда, развившемся в многопрофильном стационаре // Воен -мед журнал - М , 2006 - № 10 - С 74

35 К вопросу о необходимости профилактики развития инфаркта миокарда в многопрофильном стационаре // Сборн матер науч -практ конф «Актуальные вопросы клиники, диагностики и лечения больных в многопрофильном лечебном учреждении» // Вестн Российск военно-медиц акад - СПб, 2007 - № 1 (17) -прил , ч 1 - С 186 (соавт Ипатов П В , Ардашев В Н )

36 Основные подходы к своевременной диагностике и неотложной помощи при внутригоспитальном инфаркте миокарда // Сборн матер науч -практ конф «Актуальные вопросы клиники, ди-

агностики и лечения больных в многопрофильном лечебном учреждении» // Вестн Российск военно-медиц акад - СПб 2007 - № 1 (17) - прил , ч 1 - С 301 (соавт Ардашев В Н , Ипатов П В , Чернов С А )

37 Основные принципы своевременной диагностики внутригос-питального инфаркта миокарда // Воен -мед журнал - М , 2007 -№ 1 -С 37

38 Профилактика внутригоспитального инфаркта миокарда основные подходы к ее организации в многопрофильном военном госпитале // Воен -мед журнал - М , 2007 - № 2 - С 60

39 Своевременная диагностика и неотложная помощь при инфаркте миокарда, развившемся в стационаре // Тез докл Всерос науч -практ конф с междунар участием «Современная кардиология наука и практика» - СПб, 2007 - Принято в печать

ОВСЯННИКОВ Виталий Викторович

ИНФАРКТ МИОКАРДА, РАЗВИВШИЙСЯ В МНОГОПРОФИЛЬНОМ СТАЦИОНАРЕ ОСОБЕННОСТИ ВОЗНИКНОВЕНИЯ, КЛИНИКИ, ДИАГНОСТИКИ И ПРОФИЛАКТИКИ

Автореферат диссертации на соискание ученой степени доктора медицинских наук

Подписано в печать ] 6 04 2007 Бумага "Kym Lux ' Ризография Тираж 100 экз Зак 326

Издано Научно-методическим центром Главного военного клинического госпиталя имени академика Н Н Бурденко (Лицензия ЛР № 040846 от 23 09 1997 г )

Отпечатано в типографии ГВКГ им Н Н Бурденко 105229, г Москва, Госпитальная пл , д 3

Актуальность теми

Несмотр« усилия, направленные в большинстве стран на снижение заболеваемости ншемической болезнью (ИБС!, ее уровень иа протяжении последних десятилетий остается высоким (97,145, 146.175,186,255], Весьма драмтгчш алуит в России. гле я последние 5 лет заболеваемость болезнями системы кровообращения (БСК) возросла почти на 20% и достигает 15 млн, чел, в год. что существеюю превышает аналогичный показатель во многих развитых странах мира |101).

Актуальность изучении различных форм ИБС определяется не только широкой распространенностью, но и характерной для нее высокой летальность», Несмотря на некоторое снижение общей смертности от БСК в течение послелних лет. ИБС продолжает уверенно лидировать среди основных причин смерти в экономически развитых регионах мир [100]. По данным ВОЗ. в 200* Г- во всем мире от БСК умерло около 17*5 млн чел., при этом почти половина (4#.2%) из них пришлась на ИБС, По уровню смертности от болезней системы кровообращения Российская Федерация i РФ) находится в первой пятерке стран мира (7, 148).

Инфаркт миокарда (ИМ) - наиболее тяжелая форма ИБС. В структуре всех БСК он составляет около 5% (Демографический ежегодник России. 2004]. При зтом частота его возникновения обусловлена как увеличением психосоциального стресса, гак и существенным возрастанием среди населения числа лиц пожилого и старческого возраста, наиболее склонных к размпмю мболе»1*чЙ системы кровообращения [63.73. П2|. На протяжении последних десятилетий ИМ является одной из основных причин смертности от ИБС среди населения в большинстве стран мира и а России J143. 175, 217],

Несмотря на достижения тромболитической тераиин СТЛТ) il хирургической реваскуляризашш миокарда сохринчегеи достаточно аысокиЛ процент госпитальной летальности ог ИМ (от 7 до 27% по данным различных НСТОЧИИКОа). С учетам случаев летальных исходов на догоспитальном этапе обшая смертность при ИМ может достигать 35% [52,79.265] Такие высокие показатели заболеваемости н летальности сохраняют актуальность проблемы дальнейшего всестороннего изучения особенностей его возникновения, клинической каргилы, диагностики и профилактики

Среди многообразия форм и разновидностей течении ИМ отдельно стшгт вариант era «овНИШНКИНЯ п cmiMOUape. Oit может разбиваться у пациентов как терапегпЕчсекзгх. так M хирургических отделений. По некоторым данным, заболеваемость этой разновидностью ИМ достигает 10% от общего числа больных ИМ. проходивших лечение в стационаре, в летальность - 35-40% от всех умерших от ИМ в течение госпитального периода [50. 262J Представляет интерес сю возникновение при различных некарднологическнх заболеваниях, а также в отделениях кардиологии, особенно у лиц, поступивших в стационар в плановом порядке ВяутрнгоспнтыышЯ ИМ. который нередко дебютирует и протекает атипично, достосн, на наш взгляд, всестороннего изучения в плане своевременного распознавания, раннего начала лечения, необходимости адекватной профилактики для снижения легальности от острога ИМ в пелом. а также общей внутрнбольн ичной легальности.

Однако пиликаний по этой проблеме за последние 30 лет крайне мало Неизвестна частота раэяиги* ИМ в многопрофильном стационаре. факторы, способствующие его возникновению, а также маскирующие дебют заболевания; особенности клинической картины при различной фоновой патологии. факторы, влияющие на течение и исходы в госпитальных условиях; сроки диагностировании, оказания неотложной помошн. перевода больных л специализированные кардиологические отделения и т.д

Все вышеизложенное свидетельствует об актуальности выбранной темы, что определило цель настоящего исследования.

Цель работы: изучить частоту и структуру возникшего в стационаре инфаркта миокарда, факторы, способствующие его рапшгик»; особенности клиники, диагносгики, течения и исхода: оптимизировать организацию диагностики и оказаний неотложно») помощи при развитии инфаркта мнокарла а многопрофильном госпитале.

Задачи исследования:

1. Установить частоту, структуру и легальность при инфаркте миокарда, разбившемся в крупном многопрофильном лечебном учреждении.

2, Определить основные факторы риска, способствующие возникновению или провоцирующие развитие инфаркта миокарда в госпитальных условиях.

3 Изучить клиническую картину предынфарктного периода у пациентов с развившимся в стационаре инфарктом миокарда; выявить клинические признаки, маскирующие его дебют.

4, Конкретизировать особенности клиники, диагностики, течения н исхода инфаркта миокарда, возникшего в многопрофильном стационаре в зависимости от основного провоцирующего фактора или сопутствующего заболевании, послужившего поводом ляп поступления в стационар.

5. Выявить основные факторы, влияющие на течение инфаркта миокарда. развившегося в стационаре и изучить возможность прогнозирован и* его исходов е использованием математических методов анализа.

6, Проанализировать причины поздней диагностики внутригоспиталь-ною нифаркга миокарда, задержки а оказании неотложной помощи н специализированного лечении

7. Оптимизировать комплекс мероприятий для своевременной диагностики и неотложной помощи больным инфарктом миокарда, развившемся в многопрофильном лечебном учреждении

Иаучнян нови hui

Впервые подробно гоуЧены частота и структура инфаркта миокарда, ра шившегося в условиях крупного многопрофильного госпитали на ПрСШйИИ (0-летнего периода

На большом клинической материале, включающем 429 больных, выявлены факторы, способствовавшие возникновению внугрнгоспитального инфаркта миокарда. Проанализирована картина предынфарктного периода у больных разных отделении с развившимся в госпитале инфарктом миокарда Установлены основные клинические признаки, которые маскируют его течение и вызывают затруднения в дшпиостике.

Изучены основные формы дебюта, особенности клинического течения и исходов инфаркта миокарда, возникшего » многопрофильном госпитале, в зависимости от профиля отделения (кардиологическое, хирургическое, термквтическое. неврологическое), и котором находился больной,

1 ля плены основные нрн нсакн, мияюшие на течение, а также на неблагоприятный исход инфаркта миокарда, развившегося в условиях госпиталя,

Изучены временные показатели установления диагноза инфаркта миокарда, возникшего на фоне различной патологии, сроки оказания неотложной помощи после начала его клинических проявлений, а также сроки перевода больных в специализированные кардиологические отделении Определены причины поздней диагностики и позднего перевода пациентов с миншпиим и стационаре инфарктом миокарда в блок шгтенеивной терапии.

Впервые » отечественной практике разработаны основные подходы к профилактике, диагностике п неотложной помощи при инфаркте миокарда, развившемся у больных, находившихся ил лечении о крупном многопрофильном лечебном учреждении.

Пряктнчгскач 1ИЛЧИМРГП.

Полученные к результате исследования данные позволяют ОЩСШПЪ частоту инфаркта миокарда. возникшего в кардиологических, хирургических и терапевтических отделениях стационара на фоне различной клинической патологии, лечебных или диагноеппкеких вмешательств Определен профиль отделений, наиболее угрожаемых по риску сто развития (кардиология, сосудистая и абломнишгысая хирургия, пульмонология, неврология, урология).

Установлены основные факторы, способствующие возникновению инфаркта миокарда у пациентов в многопрофильном госпитале: первичная десгабшнгиншя течения ИБС: обширные, прсимушесткиио неотложные хирургические вмешательства при патологии органов брюшной полости мочевыделителыюй системы, операциях на аорге и крупных сосудах; острые лболевания или обострения хронических заболеваний респираторной иди нервной системы, сложные, в большинстве случаев ннвазнвиые диагностические или лечебные воздеНствия, выявлены особенности предынфарктного периода и прнзиаки. затрудняющие его своевременную диагностику.

Определены основные клинические формы дебюта инфаркта миокарда, возникшего у больных различных отделений, которыми явились типичная ангинозная, астматическая, стснокардиеподобная и малоснмптомиая; проанализированы течение и исходы. Выявлены основные факторы, определяющие летальность при инфаркте миокарда, развившемся в стационаре, на основании математического анализа ратработано уравнение прогнозирования с о фатального исхода.

Проанализированы сроки диагностирования внутрнгоспитального инфаркта мнокврда. охазаиня неотложной помощи и перевода в отделение реанимации и интенсивной терапии (ОРИТ) после появления первых кли ННЧССК1СХ Признаков. Оценена полнота оказания неотложной помощи и терапии начального периода.

Определены ос конные объективные и субъективные причины поздней диагностики инфаркта миокарда в различных отделениях. Установлены первые замеченные н пропущен ные признаки его дебюта,

Разработаны основные принципы профилактики и оказания специализированной медицинской помоши больным инфарктом миокарда, развившемся в многопрофильном сташюиарс с учетом выявленных особенностей его диагностики, течения и исходов.

Реядшаиии результатов тыедовиша

Результаты исследования внедрены и практическую деятельность кардиологическою центра, хирургических и терапевтических отделений Главного военного клинического госпиталя имени академика Н.Н Бурденко, 2-го Центрального восшюго клинического госпиталя имени П.В. Мандрыки. ФГУ ■ Национальный медико-хирургический центр имени Н И Пнрогова-Росздрааа Положетм диссертант используются в учеб)юм процессе, учебной и научной работе на кафедрах терапии, военно-полевой терапии и кардиологии Государственного института усовершенствования врачей Министерства обороны Российской Федерации, кафедре госпитальной терапии Воснно-мгднцннской академии имени С.М. Кирова, кафедре терапии Санкт-Петербургской государственной медицинской академии имени H.H. Мечникова.

Основные положении диссертации. выносимые на защиту

Инфаркт миокарда, возникший в стационаре (ИМ8С) развивается в среднем у 20-25 иэ 10 ООО бальных, госпитализированных в крупное многопрофильное лечебное учреждение, составляя при этом около 9% от всех пациентов, лечившихся по поводу КМ в госпитале Летальность при зтой патологии составляет около 40%, Наиболее часто ИМ в стационаре развивается у больных в отделениях кардиологии, сосудистой и абдоминальной хирургии, пульмонологии, неврологии и урологии

Основными факторами. способствующими развитию ИМ а стационаре, являются; нестабильность коронарного кровотока, выполнение обширных, преимущественно неотложных хирургических операций, возникновение острых или обострение хронических заболеваний внутренних органов, проведение сложных, травматичных лечебных или «агностических вмешательств у больных с ИБС

Предынфарктный период наблюдается у 60% больных с развившимся впоследствии в стационаре инфарктом миокарда, из них в 2/3 случаев он проявляется клинической картиной нестабильной стенокардии, в 1/3 случаев тгот период протекает атипично

Более чем у половины кашеппоп с ИМВС имеются клинические признаки, которые маскируют начало «коронарной катастрофы» (рубцовьдс изменения ЭКГ, наличие блокады ножхн пупка ГИса иди работающего здектрокардиостимудятора {ЭКС), явления застойной сердечной недостаточности-. симптомы, связанные с перенесённой операцией или неврологическими расстройствами),

Особенностями течения инфаркта миокарда, возникшего в стационаре являются; большая частота атипичных форм дебюта, большой процент осложнений и легальных исходов.

Многофакторный математический анализ выявляет опрел еденный набор клинических признаков, коррелирующих с исходом внутригоспиталь-пого ИМ Использование наиболее значимых in них (характеристики ангинозного синдрома в предынфарктном периоде и в дебюте заболевания, уровень АД. гликемии, наличие одышки, нарушений сердечной проводимости в острой стадии ИМ. а также нарушений ритма сердил в анамнезе) позволяет построить математическую модель, с помощью которой возможно достаточно точно прогнозировать развитие летального исхода у больных ИМВС

Своевременно (в первые 6 часов от начала заболевания) диагноз ИМВС устанавливается а среднем у 40% пациентов Большой процент поздней диагностики н начала лечении обусловлен иысокой частотой щшвшщ форм сто дебюта, развивающихся на фотсе тяжелой сопутствующей патологии, а также недостаточной инфарктной» настороженностью врачей рюличиых специальностей.

В ШНШфОфйШСМ стационаре для адекватной профилактики развития и своевременной диагностики инфаркта миокарда, снижении детальности it сроков пребывания больных а госпитале необходим специальный комплекс органниционны.*, диагностических и лечебных мероприятии

Апробация лнесертяпни

Основные положения диссертационного исследования доложены н обсуждены на: Всероссийской юбилейной научно-практической конференции, посвященной 100-летию со дня рождения А.А, Мисннкока (Санкт-Петербург. 1999)4 1-й ежегодной конференции общества специалистов по сердечной недостаточности (Москва, 2000). Всероссийском национальном конгрессе кардиологов (Москва. 2001): научно-практической конференции - ^Фундаментальные и прикладные проблемы кардиологии (Санкт-Петербург, 2005) ежегодных научно-практических конференциях ГВКГнм. академика H.R Бурденко (Москва, 1999-2006); юбилейной научно-практической конференции, посвяшенной 70-лепно военно-морского клинического госпиталя Северного флота «Актуальные вопросы клинической медицины, военно-морской медицины» (Северомарск, 2006). международной научно-практической конференции «Ведущий многопрофильный госпиталь страны: основные функции, лоспгжения и направления развития» (Москва. 2006); Всероссийской научно-практической конференции «Актуальны« вопросы клиники, диагностики и лечения больных в многопрофильном лечебном учреждении» (Санкт-Петербург, 2007); Всероссийской научно- практической конференции с международным участием «Современная кардиология: наука и практика® (Саикт- Петербург, 2007).

Ди«ерт*ии«шм рябой прошла первичную эксперппу на заседании ученого совета Главного поенною клинического госпиталя имени академика НН. Бурденко 20 февраля 2007 гола.

Публикации

По материалам диссертации опубшюшо 39 печатных работ, из них 11 - в нейтральной печати

Объем и структура работы

Диссертация изложена на 268 страницах машинописного текста, состоит из введения, обзора л|[тсратуры, материалов и методов исследования, 6 глав, характеризующих результаты собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендации, списка лшературы из 3-4« 1кгточннков (160 отечественных и 188 иностранных авторов). Работа иллюстрирована 52 таблицами, 26 рисунками и 3 клиническими примерами.

225 ВЫВОДЫ Инфаркт шюкарла у болыш.\ практически Но всех отделениях многопрофильного стационара ра твивагтся в среднем у 23 ш 10 тыс. госпитализированных, составляя при атом около от всех пациентов с ИМ. лечившихся в госпитале. Летальность от НМВС соспмшигт 37,8%, что в 4 ран превышает общую госпитальную летальность (9-11%) при ИМ В структуре всех умерших от инфаркта миокарда. поступивших на лечение в госпиталь примерно 1/3 (35%) составляют пвписигы с виутрнгосгагтальным ИМ.

2. Основными труппами риска развития внутри госшгтхтьного инфаркта мтюкарда являются пациенты с нестабильной егенокар.тяей, особенно ЗВ класса по ВпшпучМ: после хирургических вмешательств (сосудистая, абдоминальная. гнойная хирургия, урология): на фоне острой пли обострения хронической патологии внутренних органов (пульмонология, неврология); в период или в ранние сроки после выполнения лечебных (лучевая тератгия. химнотерштня), а также диагностических манипуляпнн. сопряженных с развтттнеч стресса. Наиболее тяжело НМВС протекает у пациентов после обширных операций и сложных (чаще нивазнвных) лечебных пли диагностических вмешательств, а также на фоне тяжелой сопутствующей терапевтической патологии. являясь непосредственной причиной смерти в среднем у каждого второго больного

3. Предынфарктны! I период определяется у большей части (60%) больных НМВС. Основным его проявленном является клиническая картина нестабильной стенокардии (44% случаев). V 16% больных ИМВС он протекает атипично, в пиле появления или усугубления застойной сердечной недостаточности, »отрицательной» динамики ЭКГ или дестабилизации АД без болевого синдрома У 40% бальных ИМВС развивается внезапно.

4. Бол« чему половины (57.6%) пациентов начало ИМВС маскируете* проявлениями других заболеваний, перенесенной операцией или имевшимися ранее изменениями на ЭКГ и виде рубцояых изменений миокарда, различных нарушений ритма сердца иди проводимости, что существенно затрудняет его своевременную диагностику,

5. У 54% больных ИМВС дебют заболевания имеет ПИМЧЦНО ангинозную форму с характерной докали записи и иррадиацией болей. У 46% больных возникновение внутри!осин зального ИМ протекает атипично с большей частотой встречаемости атипичных вариантов у больных хирургических (60,3%), терапевтических и неврологических (54,5%) отделений. Из атипичных форм дебюта наиболее часто встречаются астматическая (10% случаев), стсяокарднеподобияя (9,3% случаев) и малое нмптом пая (8.4% случаев) <|к>рмы неям заболевания. Течение атипичных варишгтов ИМВС irpH развитии сто в отделениях хирургах, терапии и неврологии более тяжелое: чаше развиваются выраженные формы острой сердечной недостаточности, обусловленные более глубоким поражением миокарда; почти каждый второй случай (46,5%) завершается фатально,

6. Доя ИМ, развившегося у пациентов и кардиологических отделениях, характерны клиническая картина классического болевого ангинозного синдрома с типичным характером болей, их локализацией и иррадиацией, большая частота рецидивирующих расстрой сто коронарного кровообращения (поетннфярктная стенокардия, рецидив инфаркта миокарда), но более благоприятное течение и меньший уровень летальности (27,8% случаев).

7. Использование многофакторного анализа позволяет выявить клинические признаки, оказывающие наибольшее влияние на уровень летальности при ИМВС (выраженный болевой ангинозный синдром или отсутствие болей, гипотония, одышка, острые нарушения внутрижелудоч-ковой сердечной проводимости, гинерглнкемня. неприменение нитроглицерина, антикоагулянгов и бета-адреноблокаторов в дебюте заболевания, а

-также lucoml фу I IK ml «иль ныв класс стенокардии напряжения it наличие нарушений ритма сердца н предынфарктном периоде! Между этими признаками и летальным исходом у больных внутри госпитальным ИМ существует достоверная связь, математическое описание которой позволяет построить уравнение прогнозирования с высокой степенью совпадающих результатов (около 90% случаев).

8. В течение первых 6 часов после развития я госпитале инфаркта миокарда больные поступают в О РИТ в 40% случаев, что позволяет вовремя использовать возможноегн реперфузнонной терапии и мониторинга- У 16.8% паннентоа ИМВС развивается и период пребывании в блоке интенсивной терапии, Основной объеетивной причиной его несвоевременного диагностирования является античность дебюта, обусловленная тяжелой сопутствующей кардиологической и некардиологической патологией Субъективные причины (поздний осмотр специалистом, невнимательное отношение к изменившемуся течению заболевания) встречаются примерно у каждого седьмого больного с IIMBC

9, Использование комплекса мероприятий дли профилактики развития инфаркта миокард i в миоюпрофнлыюм стационаре, включающего адекватное лечение больных с ИБС в отделениях некардиологнческото профиля, учет возможных факторов риска развития внутригоспнтшаого инфаркта мнокарла, повышение -инфарктной» настороженности врачей различных специальностей, а также своевременное оказание неотложной помощи при ургентных кардиологических ситуациях к направление пациентов с развившимся некрозом миокарда или подозрением на него в специализированное кардиологическое отделение, позволяет добиться снижения летальностн при тгой грозной патологии.

п РАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИН

1, 8 шйгпрвфшж стационарах целесообразен статистический учет всех вкутригоепитатьных случаев инфаркта миокарда кок один Ид показателей эффективности лечебно-дтшиости ческой работы учреждения и его клинических отделений.

2. Лечение пациентов с ИБС а многопрофильном лечебном учреждении должно осуществляться с учетам факторов, способствующих возникновению внутригоепктольного инфаркта миокарда. а также характерного «клиническою портрета» больного с высоким риском развитии инфаркта миокарда в стационаре, Терапию проявлений коронарной болезни сердца в некарднологичесхих отделениях так называемой группы -инфарктного» риска (отделения пульмонологии, неврологии, сосудистой, абдоминальной и гнойной хирургии, урологии! необходимо проводить иод контролем терапевта тми кардиолога.

3 Палнектам с ИБС, поступившим на .течение в госпиталь, при наличии высокого функционального класса стенокардии напряжения и/или выраженной сократительнон дисфункции миокарда показана профилактика острой коронарной и сердечной недостаточности перед сложными травматичными оперативными вмешательствами, диагностическими (особенно ннлазивнымик исследованиями, а также лечебными (химиотерапия. лучевая терапия) воздействиями

4. С целью предупреждения развития инфаркта миокарда в стационаре следует учитывать неожиданно изменившийся характер течении коронарной болезни сердца для своевременного распознавания предынфарктного состояния, a также помнить о возможности его проявления как в виде нестабильной стенокардии, так и атипичных признаков и виде застойной сердечной недостаточности, -отрицательной* динамики ЭКГ или дестабилизации АД без аншнозных болей.

5. Дм своевременной диагностики виутрнгоспнтального инфаркта миокарда о многопрофильном лечебном учреждении необходимо придерживаться Предвожеяиого алгоритма мероприятий С учетом факторов, способствующих развитию некроза миокарда при различной клинической патологии.

6. Пациенту с внезапно возникшими проявлениями острой коронарной недостаточности в виде типичного ангинозного приступа или его зквивалентов в коечном отделении госпиталя при отсутствии противопоказаний должны своевременно проводиться мероприятия неотложной мели опиской помотан и мыс приема ннтродниерииа. аспирина и бета-алреноблокаторов в обшегерапсвтнчссхнх дозировках, а также введения анальгетиков. При сохраняющемся болевом синдроме после оказания неотложного пособия показан незамедлительный перевод больного в отделение интенсивной терапии.

7. С учетом большой частоты наличия маскирующих факторов развития инфаркта миокарда, возникшего в стационаре, атипичных форм его дебюта и течения в виде отсутствия болевого синдрома, наличия незначительной интенсивности и непродолжительности ангинозных болей, прекращения и* спонтанно или после приема нитроглицерина нетипичное«, клинической картины не может служить до казателi.ciMAI отсутствия некроза миокарда. Появление даже неопределенных симптомов у больных, перенесших ранее инфаркт м но карла, должно настораживать врача в плане возможного развития -коронарной катастрофы» В зтнх случаях для своевременной диагностики внутрнгосниталыюго инфаркта миокарда необходимо исследование кроки на гропоннн и другие маркеры некроза миокарда, выполнение ЭКГ в динамике, зхокардиографни. сшппиграфкн миокарда с нирофесфатом техисиня и других диагностических вмешательств

S. В остром периоде инфаркта миокарда, возникшего в стационаре, целесообразно нспользоватше уравнения ттрогно шровання. позволяющего выделить группу больных с высоким риском фатального исхода для адекватной интенсивной терапии и профилактики осложнений.

230