Автореферат и диссертация по медицине (14.01.05) на тему:Оценка влияния лечебных вмешательств на долгосрочный прогноз пациентов с гемодинамически значимыми стенозами коронарных артерий

На правах рукописи

Дергачева Юлия Евгеньевна

Оценка влияния лечебных вмешательств на долгосрочный прогноз пациентов с гемодинамичсски значимыми стенозами коронарных

артерий.

14.01.05. - кардиология

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

* ПГК 2013

005541824

Москва - 2013 год

005541824

Работа выполнена в Государственном бюджетном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Московский государственный медико-стоматологический университет им. А.И. Евдокимова» Министерства здравоохранения России

Научный руководитель:

доктор медицинских наук, профессор Теблоев Константин Иналовнч Официальные оппоненты:

Доктор медицинских наук, профессор кафедры факультетской терапии им. акад. А.И. Нестерова лечебного факультета ГБОУ ВПО РНИМУ им. Н.И. Пирогова

Минздрава России Сороколетов Сергей Михайлович

Доктор медицинских наук, профессор кафедры клинической фармакологии и терапии ГБОУ

ДПО РМАПО Минздрава России Гиляревский Сергей Руджерович

Ведущая организация:

Федеральное государственное бюджетное учреждение «Российский кардиологический научно-производственный комплекс» Министерства здравоохранения Российской Федерации

Защита состоится__2013 года в_часов на заседании

Диссертационного совета Д 208.072.08 на базе ГБОУ ВПО РНИМУ им. Н.И. Пирогова Минздрава России по адресу: 117997, г. Москва, ул. Островитянова, Д.1.

С диссертацией можно ознакомиться в Научной библиотеке ГБОУ ВПО РНИМУ им. Н.И. Пирогова Минздрава России по адресу: 117997, г. Москва, ул. Островитянова, д.1.

Автореферат разослан__2013 года

Ученый секретарь Диссертационного совета

доктор медицинских наук, профессор Рылова Анна Константиновна

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность исследования

Ишемическая болезнь сердца (ИБС) в течение многих лет является главной причиной смертности и потери трудоспособности лиц зрелого и пожилого возраста в мире (Оганов Р.Г. 2000, WHO 2011).

Важнейшей задачей современной кардиологии является вторичная профилактика ИБС, которая предполагает медикаментозные и хирургические вмешательства, снижающие риск осложнений. В настоящее время мероприятия вторичной профилактики включают в себя коррекцию модифицируемых факторов риска, медикаментозное и хирургическое лечение.

Согласно современным международным клиническим рекомендациям с целью улучшения прогноза больных стенокардией необходимо проводить оптимальную медикаментозную терапию, состоящую из антиагрегантов, антирениновых препаратов (ингибиторов ангиотензинпревращающего фермента или блокаторов рецепторов ангиотензина), бета-адреноблокаторов и статинов, применять в соответствии с показаниями 4KB и АКШ (Оганов Р.Г. 2003, Hall S.2010, Perk J. 2012, Levine G. 2011). Однако, большинство современных сведений о воздействии различных лечебных вмешательств с доказанным эффектом по улучшению прогноза у больных стабильной стенокардией получена из рандомизированных клинических исследований (РКИ). Такие исследования имеют ряд ограничений, не позволяющих в полной мере применять их результаты к реально существующим популяциям больных: включаемые больные проходят строгий отбор; как правило, не включаются лица с серьезной сопутствующей патологией; список допустимых сопутствующих препаратов ограничивается; исследования проводятся в наиболее оснащенных и квалифицированных центрах; больные находятся под наблюдением, существенно более тщательным, чем это бывает в реальной практике.

Поэтому известны ситуации, когда результаты исследований реальной практики сильно отличались от рандомизированных (Kohro Т. 2007).

Кроме того, имеющиеся знания относятся преимущественно к среднесрочному прогнозу (3-5 лет). Однако, средняя продолжительность жизни пациента со стабильной ИБС с момента установления диагноза в настоящее время составляет 15-18 лет (Fox К. 2006). Поэтому оценка воздействия лечения на прогноз должна быть ориентирована на сопоставимые сроки.

Этих недостатков можно избежать при проведении когортных исследований, в которых исследователи не влияют на проводимую пациентам терапию, но тщательно учитывают ее и оценивают ее результаты. В настоящее время наблюдается значительный дефицит таких работ в области изучения стабильных форм ишемической болезни сердца и особенно это касается Российской Федерации.

Таким образом, для совершенствования прогнозирования и профилактики осложнений в группе больных ИБС целесообразно проанализировать возможное воздействие на долгосрочный прогноз современных лечебных вмешательств в условиях реальной клинической практики.

Результаты, полученные в реальной клинической практике в ходе когортного исследования на российской популяции больных стабильной стенокардией и гемодинамически значимым коронароангиосклерозом жизненно необходимы для решения важной задачи современной кардиологии - снижения смертности от осложнений и ранней инвалидизации больных ИБС.

Цель исследования

Изучение влияния лечебных вмешательств на прогноз пациентов с гемодинамически значимыми стенозами коронарных артерий в условиях реальной клинической практики.

Задачи исследования

1. Проанализировать состав основных классов лекарственных препаратов, использовавшихся в исследуемой популяции.

2. Выявить среди характеристик пациентов наиболее важные показатели, достоверно связанные с риском сердечно-сосудистой смерти, которые могут затруднить оценку влияния лечебных факторов на риск данных осложнений.

3. Оценить связь медикаментозных воздействий с риском сердечнососудистой смерти с поправкой на наиболее значимые факторы риска.

4. Оценить связь между применением хирургических методов лечения (ЧКВ и АКШ) и риском сердечно-сосудистой смерти с поправкой на наиболее значимые факторы риска.

Новизна исследования

Впервые в России среди демографических, антропометрических, анамнестических, лабораторных и инструментальных характеристик пациентов с наличием стеноза 70% и более, как минимум, одной коронарной артерии, произведена оценка структуры и значимости потенциальных предикторов сердечно-сосудистой смерти.

Впервые в условиях российской популяции в рамках когортного исследования произведена оценка влияния медикаментозных и хирургических вмешательств на риск сердечно-сосудистой смерти.

Впервые в условиях реальной российской клинической практики показано благоприятное действие по предупреждению сердечно-сосудистой смерти антирениновых препаратов (ингибиторов ангиотензинпревращающего фермента и блокаторов рецепторов ангиотензина II), статинов и триметазидина в составе комплексной терапии у больных со стабильной ИБС и гемодинамически значимыми стенозами коронарных артерий.

Практическая значимость работы

Обосновано применение антирениновых препаратов (ингибиторов ангиотензинпревращающего фермента и блокаторов рецепторов ангиотензина II), статинов, триметазидина в составе комбинированной терапии с целью улучшения долгосрочного прогноза больных с гемодинамически значимыми стенозами коронарных артерий.

Основные положения диссертации, выносимые на защиту

1. В исследуемой популяции наиболее часто использовались антиагреганты, преимущественно ацетилсалициловая кислота (97,3%), статины (77,3%) и бета-адреноблокаторы (62,7%).

2. Наиболее значимыми взаимонезависимыми характеристиками пациентов, связанными с риском смерти от сердечно-сосудистой причины, которые должны учитываться при анализе эффекта лечебных воздействий в когорте пациентов с гемодинамически значимыми стенозами коронарных артерий являются: фракция выброса левого желудочка, наличие нарушений сократимости базального заднебокового сегмента по данным эхокардиографии, количество выкуриваемых сигарет, уровень гемоглобина крови.

3. Прием антирениновых препаратов (ингибиторов ангиотензинпревращающего фермента или блокаторов рецепторов ангиотензина), статинов и триметазидина вне зависимости от эффекта других препаратов достоверно ассоциируется с уменьшением риска смерти от сердечнососудистой причины.

Внедрение результатов работы в практику

Полученные результаты внедрены в лечебную практику клинических отделений ФКУЗ «Главный клинический госпиталь МВД России», учебный процесс кафедры госпитальной терапии №2 ГБОУ ВПО «Московского государственного медико-стоматологического университета им. А.И. Евдокимова Минздрава России».

Апробация работы

Результаты диссертационного исследования представлены и обсуждены на четырех конференциях, трех конкурсах:

■ Тринадцатая научно-практическая конференция «Диагностика и лечение нарушений регуляции сердечно-сосудистой системы» ГКГ МВД России, 23 марта 2011 г., Москва (II место на конкурсе молодых ученых).

■ Конкурс молодых ученых МГМСУ, 25 марта 2011 г., Москва.

■ Конкурс молодых ученых МГМСУ, 22 марта 2012 г., Москва.

■ Четырнадцатая научно-практическая конференция «Диагностика и лечение нарушений регуляции сердечно-сосудистой системы», ГКГ МВД России, 28 марта 2012 г., Москва (II место на конкурсе молодых ученых).

■ Московский Международный форум кардиологов, 14-15 июня 2012 г., Москва.

■ Олимпиада по терапии среди молодых ученых кафедр терапевтического профиля лечебного факультета и факультета последипломного образования МГМСУ им. А.И. Евдокимова, 25 июня 2012 г. (I место).

■ Научно-практическая конференция «Проблемы современной кардиологии», ГКГ МВД России, 27 марта 2013 г., Москва

Апробация работы состоялась 18.10.2012 г. на совместном заседании кафедр госпитальной терапии №2, госпитальной терапии №1, пропедевтики внутренних болезней и гастроэнтерологии, анестезиологии и реаниматологии лечебного факультета МГМСУ им. А.И. Евдокимова. Диссертация рекомендована к защите.

Публикации

По теме диссертации опубликовано 7 печатных работ: три из них - в изданиях, рекомендованных ВАК Минобрнауки РФ.

Структура и объем работы

Диссертация состоит из введения, четырех глав, выводов, практических рекомендаций и списка литературы. Работа изложена на 109 страницах, содержит 10 рисунков и 25 таблиц. Библиографический указатель включает 16 отечественных и 112 зарубежных источников.

Материалы и методы исследования

Согласно запланированному объему, в исследование были включены 159 пациентов, отобранные по журналу коронароангиографий ФКУЗ «ГКГ МВД России» с 01 января 2000 года по 03 декабря 2007 года. Из них прослежены 150 больных.

В исследование включались пациенты, находящиеся на лечении в ГКГ МВД РФ, у которых при коронароангиографии был выявлен стеноз > 70% диаметра, как минимум, одной коронарной артерии; жители Москвы и Московской области.

В исследование не включались пациенты с диагнозом: острый инфаркт миокарда, нестабильная стенокардия, а также больные, умершие в ходе индексной госпитализации.

На каждого включенного в исследование пациента заполнялась индивидуальная карта, куда вносились следующие данные, полученные из истории болезни в ходе индексной госпитализации:

■составляющие диагноза на момент включения;

■значимые клинические состояния и события в анамнезе, данные о курении;

■антропометрические и демографические характеристики, включая индекс массы тела;

■данные биохимического, клинического анализов крови, коагулограммы;

■данные ЭхоКГ, включая ФВ ЛЖ в % по Teicholtz, оценку локальной сократимости;

■данные коронароангиографии (КАГ).

Информация о последующем состоянии пациентов была получена из историй болезней более поздних госпитализации в ГКГ МВД РФ, амбулаторных карт в поликлиниках, телефонного опроса пациента или его родственников (в случае смерти больного).

Фиксировалась информация о приеме каждого препарата: фармакологический класс, международное непатентованное и торговое название препарата, суточная доза, кратность приема, дата начала и завершения приема.

Для каждой фармакологической группы в качестве меры количества принятых препаратов мы применили расчетный показатель, названный нами средней относительной дозой (СОД). СОД представляет собой долю, которую составляет доза реально принятых пациентом препаратов соответствующей фармакологической группы к их максимально допустимому количеству, которое может быть принято за то же время.

В качестве меры длительности приема для каждой фармакологической группы мы рассчитывали показатель, обозначенный нами как относительная длительность приема препарата (ОДП). ОДП. представляет собой ту часть времени наблюдения за пациентом, в течение которого он принимал препараты соответствующей фармакологической группы.

Связь лечебных вмешательств с риском сердечно-сосудистой смерти оценивалась с поправкой на влияние других препаратов и хирургических вмешательств.

В качестве изучаемого исхода в настоящем исследовании выбрана традиционная для долгосрочных кардиологических исследований конечная точка: сердечно-сосудистая смерть (ССС). К случаям сердечно-сосудистой смерти относили смерть в остром периоде инфаркта миокарда, мозгового инсульта, вследствие застойной сердечной недостаточности, внезапную сердечную смерть, а также неуточненную остановку сердца.

Статистическая обработка производилась с помощью стандартных статистических методов, реализованных в рамках пакета статистических программ для персонального компьютера SPSS 11.5 (SPSS Inc.).

Связь между медикаментозными (СОД и ОДП препаратов), хирургическими (4KB и АКШ) воздействиями и риском возникновения ССС оценивалась с помощью многофакторного анализа со стандартизацией по всем наиболее значимым вмешивающимся факторам. Учет последних, согласно современным рекомендациям по проведению эпидемиологических исследований, необходим для исключения влияния на результаты различий в исходном состоянии пациентов (Vandenbroucke J., 2007; von Elm E., 2007).

Поиск наиболее значимых вмешивающихся факторов проводился в несколько этапов.

На первом этапе оценивались связи между каждым из изучавшихся показателей и развитием ССС. Для этого использовались такие статистические методы как метод Стьюдента (для количественных показателей) и х2-критерий, точный метод Фишера (для остальных). Для дальнейшего анализа были отобраны показатели, статистически значимо связанные (р < 0,05) с сердечнососудистой смертью.

На втором этапе исследования была оценена связь с риском ССС всех отобранных на первом этапе вмешивающихся факторов в совокупности, то есть, проведен многофакторный анализ. Ввиду того, что первый этап выявил большое число показателей, достоверно связанных с ССС, для многофакторного анализа отобранные показатели были разбиты на две группы. В первую группу были включены показатели, являющиеся результатами инструментального обследования (данные эхокардиографии и коронароангиографии), во вторую -клинические и лабораторные показатели. В каждой из групп были отобраны показатели, достоверно и независимо связанные с риском изучаемых исходов. В качестве статистического метода многофакторного анализа использовалась регрессия пропорционального риска по Сох.

На третьем, заключительном этапе, вновь был проведен многофакторный анализ, в который были включены все показатели, отобранные на втором этапе. Среди них вновь были отобраны параметры, достоверно и независимо связанные с изучаемым исходом. Выявленные таким образом показатели в дальнейшем рассматривались в качестве наиболее значимых вмешивающихся факторов.

Эффект лечебных воздействий (лекарственной терапии и хирургических вмешательств) на риск ССС оценивался в соответствии с рекомендациями STROBE с одновременным учетом выявленных наиболее значимых вмешивающихся факторов в рамках многофакторного анализа (регрессия пропорционального риска по Сох).

За уровень статистической достоверности принималась вероятность нулевой гипотезы р < 0,05.

Результаты исследования и их обсуждение

Порядок наблюдения пациентов в исследовании представлен на рисунке 1.

Рисунок 1.

Порядок включения и наблюдения пациентов в исследовании.

ОИМ* - острый инфаркт миокарда, ОССН** - острая сердечно-сосудистая недостаточность.

Всего на основании анализа журнала коронароангиографий Главного клинического госпиталя МВД России было за период с 1 января 2000 г. по 31 декабря 2007 г. было отобрано и просмотрено 580 историй болезни. Из них 421 пациент не удовлетворял критериям включения: у 130 не было обнаружено стенозов 70% или более, у 116 были диагностированы острые формы ИБС (инфаркт миокарда или нестабильная стенокардия), один пациент умер в течение той же госпитализации, во время которой была произведена коронароангиография (индексная госпитализация), 174 больных не являлись жителями Москвы и Московской области.

Таким образом, в исследование было включено 159 пациентов, из которых удалось проследить до летального исхода или до декабря 2011 г. 150 больных (94,3%). За время наблюдения умерло 30 пациентов (20,0%). В 26 случаях смерть была расценена как сердечно-сосудистая: у 2 больных была констатирована

смерть от ХСН, 4 больных умерли вследствие мозговых инсультов, в тринадцати случаях смерть наступила на фоне инфаркта миокарда или была констатирована острая сердечно-сосудистая недостаточность. У 7 пациентов, умерших внезапно, механизм смерти не мог быть уточнен. От некардиоваскулярных причин умерло 4 пациента (3 - от злокачественных новообразований и один в результате самоубийства).

Характеристика исследуемой популяции приведена в таблице 1.

Таблица 1.

Характеристика популяции.

Показатель Все пациенты

(п = 150)

Средняя длительность наблюдения, лет 6,28 ± 4,08

Возраст, лет 51,7 ±9,66

Пол мужчины 142 (94,7%)

женщины 8 (5,3%)

Рост, см 171 ±5,83

Вес, кг 87,8 ± 12,9

ИМТ, кг/м2 30 ±4,87

Статус курения никогда не курили 25 (16,7%)

курящие 84 (56%)

прекратившие курение 41(27,3%)

Объем курения, пачек в день 0,93 ± 0,54

Продолжительность курения, лет 23,8 ± 12,9

Индекс курения, пачка/лет 26,7 ± 17,4

Средняя длительность наблюдения составила 6,28 ± 4,08 лет. В исследуемой популяции преобладали мужчины среднего возраста, с избыточной массой тела. Большинство пациентов (56,0%) курило на момент включения в исследование.

В таблице 2 приведены составляющие диагноза на момент включения в исследование.

Составляющие диагноза на момент включения в исследование.

Показатель Все пациенты (п = 150)

Стенокардия напряжения, ФК I 1 (0,7%)

II 83 (55,3%)

III 65 (43,3%)

IV 1 (0,7%)

Степень ГБ 1 1 (0,7%)

2 57 (38%)

3 92 (61,3%)

Число перенесенных инфарктов миокарда нет 50 (33,3%)

1 81 (54%)

2 18 (12%)

более 2 1 (0,7%)

Реваскуляризации в анамнезе 9 (6%)

ФП 12 (8%)

Стадия ХСН I 135 (90%)

II 15 (10%)

ХСН, ФК поЫУНА II 139 (92,7%)

III 11 (7,3%)

У всех включенных в исследование пациентов диагностировались стенокардия напряжения (преимущественно II функционального класса) и гипертоническая болезнь (в большинстве случаев - III степень артериальной гипертензии). Две трети больных имели постинфарктный кардиосклероз. У всех наблюдавшихся больных диагностировалась хроническая сердечная недостаточность. Однако, преобладали начальные стадии (I стадия, II функциональный класс по ЫУНА).

Среднее значение систолического АД при поступлении у наблюдавшихся больных составило 130 ± 10,6 мм рт.ст. Среднее значение диастолического АД составило 76,3 ± 7,04 мм рт.ст.

В таблице 3 приведены результаты инструментального обследования наблюдавшихся пациентов. Среднее значение ФВ в исследуемой популяции составило 56,4 ± 8,3%. В изучаемой когорте имелась существенная доля больных с нарушениями сократимости базального заднего сегмента (31,7%). Из средних сегментов чаще всего нарушения сократимости обнаруживались в переднеперегородочном (21,3%) и заднем (29,3%), из верхушечных - в заднем сегменте (24%).

Показатели ЭхоКГ у прослеженных пациентов.

Показатель все пациенты (п = 150)

ФВ левого желудочка, % 56,4 ±8,3

КСР ЛЖ, см. 3,76 ± 0,79

КДР ЛЖ, см. 5,29 ±0,73

ТЗСЛЖ, см 1,07 ±0,17

ТМЖП, см 1,08 ±0,2

Частота нарушений локальной сократимости сегментов

переднеперегородочный 35 (23,3%)

U передний 32 (21,3%)

в иа переднебоковой 18 (12%)

§ а м заднебоковой 33 (22%)

задний 49 (32,7%)

заднеперегородочный 31 (20,7%)

переднеперегородочный 46 (30,7%)

о передний 37 (24,7%)

s в переднебоковой 19(12,7%)

и о. заднебоковой 31 (20,7%)

и задний 49 (32,7%)

заднеперегородочный 27(18%)

1 перегородочный 35 (73,3%)

а о передний 44 (29,3%)

К я а. у боковой 27 (18%)

ш задний 23(28,7%)

Стенозы коронарных артерий в %

Ствол ЛКА 10,1 ±23,6

Проксимальный сегмент ПМЖВ 39,3 ±42,7

Средний сегмент ПМЖВ 38,5 ±40,9

Интермедиальная артерия 3,96 ± 17,04

Диагональная ветвь 24 ± 35,4

Проксимальный сегмент огибающей артерии 17,1 ±31,5

Средний сегмент огибающей артерии 19,3 ±34,9

Ветвь тупого края 25,2 ±38,3

Правая коронарная артерия 45,7 ±42,3

Задняя межжелудочковая артерия 10,7 ±25,9

Задняя боковая ветвь 6,1 ±20,4

По данным лабораторного обследования среднее значение общего холестерина крови у наблюдавшихся больных составило 5,65 ± 1,29 ммоль/л.

Наиболее часто в изучаемой когорте принимали ацетилсалициловую кислоту (97,3%). Более половины изучаемой популяции принимали симвастатин (77,3%) и бисопролол (62,7%). Также, среди исследуемых больных был широко распространен прием метопролола тартрата (38%), триметазидина (35,3%), атенолола (29,3%), периндоприла (32%) по сравнению с другими препаратами.

Среди принимаемых лекарственных средств в исследуемой когорте отмечалось значительное преобладание оригинальных препаратов. Наиболее часто принимаемыми представителями основных классов сердечно-сосудистых средств являлись: престариум (32%), конкор (62%), норваск (20,7%), плавике (42,7%), предуктал (34,7%). Полностью представлены оригинальными лекарственными средствами были все блокаторы рецепторов ангиотензина И, розувастатин, флувастатин, метопролола сукцинат, небиволол, квинаприл, рамиприл, цилазаприл, торасемид.

За время наблюдения АКШ подверглись 39 (26%) пациентов, процедуре ЧКВ - 51(34%) пациент. Дважды и трижды перенесли ЧКВ шестеро (4%) и двое (1,3%) больных соответственно.

Поиск наиболее значимых вмешивающихся факторов.

Процесс поиска наиболее значимых вмешивающихся факторов для оценки риска наступления ССС отражен на рисунке 2.

В поиск было включено 73 проанализированные характеристики пациентов, зафиксированные на момент включения их в исследование: 25 общеклинических показателей, 15 лабораторных, 21 показатель эхокардиографии и 12 показателей коронароангиографии. На первом этапе сравнивались значения каждого из этих показателей у лиц, умерших от сердечно-сосудистой причины и остальных больных. Были отобраны 26 показателей, достоверно связанных с ССС.

Эти показатели были разделены на 2 группы: в первую группу были включены 16 показателей ЭхоКГ и 2 показателя коронароангиографии. Во вторую - 5 клинических показателей и 3 лабораторных показателя. В каждой из подгрупп проведено изучение совокупной связи всех включенных показателей с риском ССС, т.е. многофакторный анализ. В рамках этого анализа были отобраны по 3 показателя в каждой группе, достоверно и взаимонезависимо связанные с риском ССС.

Вышеуказанные 6 отобранных показателей были вновь включены в многофакторный анализ их связи с риском ССС. В рамках данного анализа были выделены 4, достоверно и взаимонезависимо связанные с риском ССС, которые далее рассматривались в качестве наиболее значимых вмешивающихся факторов. Были отобраны следующие показатели: ФВ ЛЖ (р < 0,001); нарушения сократимости базального заднебокового сегмента (р = 0,002); количество выкуриваемых сигарет (р = 0,018); уровень гемоглобина крови (р = 0,001)

Схема отбора взаимонезависимых предикторов ССС.

Влияние лечебных воздействий на риск наступления смерти от сердечно-сосудистой причины.

Связи ОДП и СОД принимаемых препаратов с риском наступления смерти от сердечно-сосудистой причины приведены в таблицах 4 и 5.

Таблица 4.

Связи ОДП препаратов с риском смерти от сердечно-сосудистой причины.

Класс препаратов Направление связи Значимость связи (р)

антагонисты кальция повышение риска 0,929

иАПФ и БРА снижение риска 0,028

ББ снижение риска 0,515

диуретики снижение риска 0,59

нитропрепараты повышение риска 0,71

статины снижение риска 0,009

триметазидин снижение риска 0,026

Связи СОД препаратов с риском смерти от сердечно-сосудистой причины.

Класс препаратов Направление связи Значимость связи (р)

антагонисты кальция повышение риска 0,719

иАПФ и БРА снижение риска 0,109

ББ снижение риска 0,679

диуретики снижение риска 0,577

нитропрепараты снижение риска 0,517

статины снижение риска 0,027

триметазидин снижение риска 0,035

Проведенное исследование продемонстрировало достоверную связь между длительностью приема антирениновых препаратов (БРА и иАПФ) и снижением риска ССС (р = 0,028).

В литературе представлены убедительные доказательства благоприятного влияния иАПФ на прогноз у больных ИБС со сниженной ФВ ЛЖ, полученные в РКИ (Yusuf S., 2000; Fox К., 2003; Nissen S., 2004). При этом определенных данных о влиянии этих препаратов на риск сердечно-сосудистой смерти у больных с сохраненной сократимостью левого желудочка нет. Отсутствуют и подтверждения благоприятного действия этих препаратов на прогноз в исследованиях реальной практики.

В отношении БРА в ряде крупных исследований подтверждений позитивной роли этого класса препаратов по влиянию на наступление ССС получено не было (Yusuf S., 2003; Mochizuki S., 2007).

Таким образом, полученное нами в условиях реальной практики подтверждение позитивного влияния на долгосрочный прогноз антирениновых препаратов у пациентов с преимущественно сохраненной сократительной способностью миокарда левого желудочка существенно дополняет имеющиеся данные о применении этих средств.

При изучении эффектов статинов в нашем исследовании отмечена связь как ОДП, так и СОД этих препаратов с риском ССС. Это означает, что со снижением риска сердечно-сосудистой смерти ассоциировался как более длительный прием этих препаратов, так и большее принятое их количество.

Полученные данные согласуются с результатами других как рандомизированных, так и когортного исследований, демонстрировавших позитивное влияние статинов на риск ССС (Miettinen Т., 1997; Köhra Т., 2007; Baigent С., 2010).

Таким образом, полученные нами данные о наличии связи между приемом статинов и снижением риска ССС у больных с гемодинамически значимыми стенозами коронарных артерий являются дополнительным подтверждением результатов предшествовавших РКИ и единственного когортного исследования.

Данные о связи позитивного эффекта с принятой дозой являются существенным дополнением имеющихся знаний.

Прием триметазидина в исследуемой когорте достоверно ассоциировался со снижением риска ССС как по критерию ОДП (р = 0,026), так и по СОД (р = 0,035).

Известны данные отдельных РКИ, свидетельствующие о позитивном эффекте приема триметазидина по уменьшению смертности от всех причин у больных с выраженной ХСН (Di Napoli P., 2007; Gao D., 2011). В единственном когортном исследовании METRO прием триметазидина в группе больных ИБС без тяжелой ХСН независимо ассоциировался со снижением смертности от всех причин на 64% (р = 0,022) на протяжении шести месяцев наблюдения (Iyengar S., 2009).

Таким образом, настоящее исследование является первым указанием на возможную положительную профилактическую роль триметазидина в долгосрочной перспективе у больных с выраженной ИБС и умеренными или минимальными проявлениями ХСН в реальной клинической практике.

Связи других препаратов с риском ССС не достигали уровня статистической значимости. Отмечались незначимые тенденции к снижению риска в связи с употреблением нитропрепаратов, бета-адреноблокаторов, диуретиков. Связь приема антагонистов кальция с риском ССС практически не прослеживалась.

Эффект ацетилсалициловой кислоты не мог быть оценен в данном исследовании так как его принимали практически все пациенты (97,3% популяции).

Отдельно не изучалось влияние приема тиенопиридиновых ангиагрегантов (тиклопидин, клопидогрель), поскольку они практически не использовались вне связи с проведением 4KB. Это означает, что в рамках данного исследования эффекты применения этих препаратов и эффект 4KB не могли быть разделены.

В настоящей работе связь между проведением процедур реваскуляризации миокарда и риском ССС не достигла уровня статистической значимости. Тем не менее, отмечалась тенденция к снижению риска этого события среди пациентов, подвергавшихся как 4KB, так и АКШ (р = 0,083 и р = 0,193 соответственно). В целом, полученные нами результаты не противоречат результатам рандомизированных исследований (Katritsis D., 2005; Daemen J., 2008; Jeremias A., 2009).

ВЫВОДЫ

1. Основными классами препаратов, использовавшимися в исследуемой популяции являлись: антиагреганты (97,3%); статины (77,3%); бета-адреноблокаторы (62,7%).

2. Достоверность оценки эффекта лечебных воздействий у больных с гемодинамически значимыми стенозами коронарных артерий на риск сердечнососудистой смерти может быть повышена в результате учета следующих наиболее значимых вмешивающихся факторов: фракция выброса левого желудочка; наличие нарушений сократимости базального заднебокового сегмента; количество выкуриваемых сигарет; уровень гемоглобина крови

3. При анализе с учетом влияния наиболее значимых вмешивающихся факторов и других вмешательств, прием следующих препаратов достоверно ассоциируется со снижением риска смерти от сердечно-сосудистых причин у больных с гемодинамически значимыми стенозами коронарных артерий:

• антирениновые средства (БРА и иАПФ)

• статины

• триметазидин

4. С поправкой на влияние наиболее значимых вмешивающихся факторов и других вмешательств выявлена не достигающая уровня статистической значимости тенденция к позитивному влиянию чрескожных коронарных вмешательств и аортокоронарного шунтирования на риск сердечно-сосудистой смерти.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

У пациентов со стабильной стенокардией напряжения и наличием стеноза

> 70% диаметра, как минимум, одной коронарной артерии помимо таких общеизвестных факторов риска наступления ССС, как фракция выброса левого желудочка и курение, целесообразно принимать во внимание прогностическое значение следующих нарушения сократимости базального заднеперегородочного сегмента левого желудочка и снижение уровня гемоглобина крови.

Пациентам со стабильной стенокардией напряжения при наличии стеноза

> 70% диаметра, как минимум, одной коронарной артерии в составе комбинированной терапии целесообразно назначение антирениновых препаратов (иАПФ или БРА), статинов, триметазидина.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Дергачева Ю.Е. Долгосрочный прогноз выживаемости у больных со стенозирующим атеросклерозом коронарных артерий / Дергачева Ю.Е., Жиляев Е.В., Теблоев К.И. // Кардиология в Белоруссии. - 2011. - №5 (18). -С. 101 -104.

2. Дергачева Ю.Е. Прогнозирование летальности в группе пациентов с гемодинамически значимыми стенозами коронарных артерий // Материалы XIII научно-практической конференции «Диагностика и лечение нарушений регуляции сердечно-сосудистой системы» ГКГ МВД РФ. - 2011. - С. 315 - 327.

3. Дергачева Ю.Е. Долгосрочный прогноз выживаемости у больных со стенозирующим атеросклерозом коронарных артерий / Жиляев Е.В., Дергачева Ю.Е., Теблоев К.И. // Терапевт. - 2011. - №9. - С. 13 - 20.

4. Дергачева Ю.Е. Предикторы риска сердечно-сосудистой смерти у пациентов с гемодинамически значимыми стенозами коронарных артерий: результаты когортного исследования // Материалы XIV Научно-практической конференции «Диагностика и лечение нарушений регуляции сердечнососудистой системы. - 2012. - С. 237 - 249.

5. Дергачева Ю.Е. Влияние медикаментозных и хирургических методов лечения на долгосрочный прогноз пациентов с гемодинамически значимыми стенозами коронарных артерий / Жиляев Е.В., Дергачева Ю.Е., Любимцев Д.В. и др. // Материалы XIV Научно-практической конференции «Диагностика и лечение нарушений регуляции сердечно-сосудистой системы. - 2012. - С. 296 -305.

6. Дергачева Ю.Е. Выявление предикторов риска сердечно-сосудистой смерти в когорте пациентов с гемодинамически значимыми стенозами коронарных артерий / Дергачева Ю.Е., Жиляев Е.В., Теблоев К.И. // Кардиоваскулярная терапия и профилактика. - 2012. - №11. - С. 38.

7. Дергачева Ю.Е. Прогностическая роль факторов риска сердечнососудистой смерти в когорте пациентов с гемодинамически значимыми стенозами коронарных артерий / Дергачева Ю.Е., Жиляев Е.В., Теблоев К.И. и др. // Материалы научно-практической конференции «Актуальные вопросы ведомственной медицины». - 2012. - С. 576.

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ

АД - артериальное давление

АКШ - аортокоронарное шунтирование

AJIT - аланинаминотрансфераза

АПФ - ангиотензинпревращающий фермент

ACT - аспарагинаминотрансфераза

ББ - бета-адреноблокаторы

БРА - блокаторы рецепторов ангиотензина II

ВТК - ветвь тупого края

ГГТП - гамма-глутамилтранспептидаза

ГКГ МВД РФ - Главный клинический госпиталь МВД РФ

ДВ - диагональная ветвь

ЗБВ - задняя боковая ветвь

ЗМЖВ - задняя межжелудочковая ветвь

иАПФ - ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента

ИБС - ишемическая болезнь сердца

ИК - индекс курения

ИМА - интермедиальная артерия

ИМТ - индекс массы тела

ИР - индивидуальный риск

КАГ - коронароангиография

КДР ЛЖ - конечный диастолический размер левого желудочка

КСР ЛЖ - конечный систолический размер левого желудочка

ЛКА - левая коронарная артерия

OA - огибающая артерия

ОДП - относительная длительность приема

ОКС - острый коронарный синдром

ОНМК - острое нарушение мозгового кровообращения

ОР - отношение рисков

ПИКС - постинфарктный кардиосклероз

ПКА - правая коронарная артерия

ПМЖВ - передняя межжелудочковая ветвь

РКИ - рандомизированное клиническое исследование

СОД - средняя относительная доза

СОЭ - скорость оседания эритроцитов

СРБ - С-реактивный белок

ССС - сердечно-сосудистая смерть

ТЗСЛЖ - толщина задней стенки левого желудочка

ТИА - транзиторная ишемическая атака

ТМЖП - толщина межжелудочковой перегородки

ФВ ЛЖ - фракция выброса левого жулудочка

ФК - функциональный класс

ХСН - хроническая сердечная недостаточность

4KB - чрескожное коронарное вмешательство

ЭхоКГ - эхокардиография

NYHA - New York Heart Association

Подписано в печать: 14.11.13 Тираж: 70 экз. Заказ № 1029 Объем: 1,0 усл.п.л. Отпечатано в типографии «Реглет» Москва, Ленинградский проспект д.74 (495)790-47-77 www.reglet.ru