Автореферат и диссертация по медицине (14.01.05) на тему:Комплексная неинвазивная ультразвуковая оценка коронарного кровотока и коронарного резерва у больных ишемической болезнью сердца

На правах рукописи

БОЩЕНКО Алла Александровна

КОМПЛЕКСНАЯ НЕИНВАЗИВНАЯ УЛЬТРАЗВУКОВАЯ ОЦЕНКА КОРОНАРНОГО КРОВОТОКА И КОРОНАРНОГО РЕЗЕРВА У БОЛЬНЫХ ИШЕМИЧЕСКОЙ БОЛЕЗНЬЮ СЕРДЦА

14.01.05 - кардиология

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени доктора медицинских наук

2 6ИЮН 2014

Томск-2014

005550167

005550167

Работа выполнена в Федеральном государственном бюджетном учреждении «Научно-исследовательский институт кардиологии» Сибирского отделения Российской академии медицинских наук, г. Томск

Научные консультанты:

доктор медицинских наук, профессор, академик РАН

доктор медицинских наук

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор Федеральное государственное бюджетное учреждение «Учебно-научный медицинский центр» Управления делами Президента Российской Федерации, кафедра терапии, кардиологии и функциональной диагностики с курсом нефрологии, профессор кафедры

доктор медицинских наук

Федеральное государственное бюджетное учреждение «Новосибирский научно-исследовательский институт патологии кровообращения им.академика Е.Н.Мешалкина», Центр новых технологий, группа функциональной и ультразвуковой диагностики, ведущий научный сотрудник

доктор медицинских наук

Федеральное государственное бюджетное учреждение «Сибирский федеральный научно-клинический центр Федерального медико-биологического агентства», Север-ская клиническая больница, консультативно-диагностический центр №2, заведующая кардиологическим отделением

Ведущая организация:

Федеральное государственное бюджетное учреждение «Российский кардиологический научно-производственный комплекс» Министерства здравоохранения Российской Федерации, Институт клинической кардиологии им. А.Л.Мясникова, отдел новых методов диагностики, лаборатория ультразвуковых методов исследования (г. Москва)

Защита диссертации состоится » 2014 г. в «_» часов на заседании дис-

сертационного совета Д 001.036.01 при ФГБУ'«Научно-исследовательский институт кардиологии» СО РАМН, по адресу: 634012, г.Томск, ул.Киевская, 111а.

С диссертацией можно ознакомиться в научной библиотеке ФГБУ «НИИ кардиологии» СО РАМН г.Томска.

Автореферат разослан «¿-~и> июня_2014 г.

Карпов

Ростислав Сергеевич

Врублевскнй Александр Васильевич

Алехин Михаил Николаевич

Нарцпссова Галина Петровна

Семенова Юлия Владимировна

Ученый секретарь диссертационного совета

доктор медицинских наук, профессор гГ" Воронцова И.Н.

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы. Известно, что клинические симптомы и прогноз у больных ИБС более тесно взаимосвязаны не со степенью и протяженностью стенози-ровання коронарных артерий, а с выраженностью и распространенностью пшсмтг в бассейне пораженного сосуда (Ueno Y. и соавт., 2002; Rigo F. и соавт., 2006, 2008; Meimoun Р. и соавт., 2009; Pizzuto F. н соавт., 2009; Tonino P.A. и соавт., 2009; De Bruyае В. и соавт., 2012). Оценка функции коронарного русла приобретает особую актуальность при планировании интервенционного лечения (Boden W.E. и соавт., 2007; Weintraub W.S. и соавт. 2008; Tonino P.A. и соавт., 2010) и в спорных клинических ситуациях, в частности, при диссоциации клинических и ангиографических данных, умеренных стенозах (50-70%) и сочетанных макрососудистых и микрососудистых изменениях (Rigo F. и соавт., 2007; Cortigiani L. и соавт., 2007, 2010; Sicari R. и соавт., 2008, 2009; D'Andréa А. и соавт., 2009; Meimoun Р. и соавт., 2009; Миронов В.М. и соавт., 2012). Однако прямое изучение качественных и количественных характеристик кровотока в магистральных коронарных артериях (МКА) в покое и при стресс-тестах до недавнего времени было возможно только с помощью инвазивной интракоронарной ультразвуковой допплерографии и флоуметрии (Werner G.S. и соавт., 2002; Braden G. А., 2006; Courtis J. и соавт., 2009).

Последние усовершенствования компьютерных, электронных и инженерных технологий позволили рассматривать трансторакальную эхокардиографию (ТТЭхоКГ) как неинвазивный метод, потенциально пригодный для многократной оценки коронарной гемодинамики и способный конкурировать с инвазивными интра-коронарными методиками (Youn H.J, 2004). Внедрение высокочастотных датчиков и современных эхоконтрастных препаратов позволило визуализировать дистальную треть (д/3) передней нисходящей артерии (ПНА) и регистрировать спектр коронарного кровотока в сосуде в 83-100% случаев (Krzanowski M. и соавт., 2000; Daimon M. и соавт., 2005; Vegsundväg J. и соавт., 2009, 2011). С разработкой новых типов широкополосных датчиков, технологии второй тканевой гармоники и наборов опций по коронарной визуализации у 33-97% больных стало возможным ультразвуковое обнаружение задней межжелудочковой артерии (ЗМЖА) (Ueno Y. и соавт., 2002; Takeuchi M. и соавт., 2004; Vegsundväg J. и соавт., 2009, 2011). В последние годы появились отдельные сообщения об успешной детекции других сегментов ПНА, правой коронарной (ПКА) и огибающей (OA) артерий (Fujimoto К. и соавт., 2004; Saraste M. и соавт., 2005; Vegsundväg J. и соавт., 2009, 2011). Однако многие аспекты трансторакальной ультразвуковой визуализации коронарного русла и возможности метода при оценке каждого из сегментов МКА до сих пор остаются невыясненными.

Опубликовано немало сведений о ламинарном кровотоке при ТТЭхоКГ у здоровых лиц и больных ИБС, не имеющих значимых коронарных стенозов, но они касаются только ПНА, и по большей части - д/3 сосуда (Hozumi Т. и соавт., 1998, 2000; Pizzuto F. и соавт., 2003; Youn H.J. и соавт., 2005, Daimon M. и соавт., 2005). Вопрос о скоростных и фазовых характеристиках кровотока в норме в других МКА изучен фрагментарно. Ранее в целом ряде крупных исследований были определены отдельные качественные допплерографическне признаки турбулентного кровотока при стенозах МКА (Hozumi Т. и соавт., 2001; Saraste M. и соавт., 2005; Okayama H. и соавт., 2008; Sharif D. и соавт., 2010). Недавно они были дополнены полуколичественными критериями стенозировання >50%, основанными на определении пиковой диастоли-ческой скорости потока в зоне стеноза, либо сравнении пиковых или средних скоростей в нестенотической зоне и зоне стеноза (Krzanowski M. и соавт., 2000; Okura H. и

соавт., 2006; Anjaneyulu А. и соавт., 2008). Данные критерии не позволяют оценить точный процент стенозирования артерии и имеют весьма умеренную чувствительность (для ПНА 62-100%, ПКА - 63% и OA - 38%) (Krzanowski M. и соавт., 2000; Saraste M. и соавт., 2005). Количественное определение коронарных стенозов при до-пплерографии возможно с помощью уравнения непрерывности потока, основанного на принципе эквивалентности объемного кровотока в престенотическом и стенотиче-ском сегментах (Johnson E.L. и соавт., 1989). Подобный подход хорошо зарекомендовал себя при интракоронарных и чреспищеводных исследованиях (Isaaz К. и соавт., 1998; Di Mario С. и соавт., 1993; Врублевский A.B., 2006), однако при ТТЭхоКГ ранее не был использован.

В предшествующих работах была показана возможность применения ТТЭхоКГ для диагностики хронических коронарных окклюзии (ХКО) ПНА и ПКА на основании регистрации ретроградного кровотока в эпикардиальных путях притока окклюзи-рованной артерии, а именно, в д/3 ПНА при окклюзии ПНА и в ЗМЖА при окклюзии ПКА (Watanabe N. и соавт., 2001; Hirata К. и соавт., 2004; Otsuka R. и соавт., 2005; Saraste M. и соавт., 2005). Данный способ, являясь достаточно специфичным, не позволяет провести топическую диагностику поражения и оставляет не выявленным целый ряд окклюзий, при которых формируются только интрамиокардиальные коллате-рали (Levin D.C., 1974; Pizzuto F. и соавт., 2006). Кроме того, отсутствует четкая методология трансторакалыюй допплерографической диагностики ХКО и адекватно не представлены описательные и количественные фазово-скоростные характеристики коллатерального коронарного кровотока и кровотока в «донорских» МКА.

Наиболее важным клиническим и патофизиологическим параметром, позволяющим оценить функциональную значимость поражения МКА и прогноз, является резерв коронарного кровотока, или коронарный резерв (KP) (Gould K.L, 1974; Chamuleau S.A.J, и соавт., 2001; Kern M.J. и соавт., 2006). Интервалы нормальных значений KP при ТТЭхоКГ достаточно хорошо определены у детей и в выборке молодых и пожилых лиц для ПНА, варьируя в зависимости от возраста и уровня тренированности в диапазоне от 2,0 до 5,0 (Hirata К. и соавт., 2004; Meimoun Р. и соавт., 2005). Сведения о значениях KP в ПНА у абсолютно здоровых лиц среднего возраста, а также данные о KP в OA и ПКА в норме отсутствуют. Трансторакальные исследования, выполненные в селективных группах больных ИБС для ПНА, показали снижение уровня KP при стенозировании, а критерием гемодинамически значимого поражения сосуда было определено значение KP <2,0, продемонстрировавшее чувствительность 77-94% и специфичность 65-100% (Hozumi Т. и соавт., 1998; Caiati С. и соавт., 1999; Voci Р. и соавт., 2002; Takeuchi M. и соавт., 2004; Pizzuto F. и соавт., 2003, 2009). Варьирование чувствительности и специфичности показателя в столь широком диапазоне остается неясным и может быть следствием различных критериев включения больных в исследование (от высокоселективных выборок до последовательного включения), используемых стресс-агентов (аденозин, дипиридамол или добутамин) и диаметра стеноза, принятого в качестве порогового уровня диагностики (50%, 70% или 90%). Кроме того, хотя KP в ПНА демонстрирует достаточно высокую чувствительность и специфичность при диагностике гемодинамически значимых стенозов сосуда и имеет высокую прогностическую ценность (Sicari R. и соавт., 2008, 2009; Rigo F. и соавт., 2007, 2008, 2009), вопрос о целесообразности его самостоятельного определения или дополнения к уже существующему комплексу других методов, позволяющих опосредованно оценить функцию коронарных артерий, в первую очередь, стандартной стресс-эхокардиографии (стресс-ЭхоКГ) и перфузионным методикам, во многом остается открытым. Первона-

чально исследование KP в ПНА пытались применять в качестве самостоятельного диагностического теста, альтернативного стресс-ЭхоКГ. Однако показатель, отражая динамику потоковых характеристик в эпикардпалыюм сегменте артерии, оказался близок по представляемой информации не к стресс-ультразвуковым, а к стресс-перфузионным методикам, в частности, однофотонной эмиссионной компьютерной томографии (Tokai К. и соавт., 2003; Fujimoto К. и соавт., 2004; Hirata К. и соавт., 2006; Pavlovic S. и со-авт., 2010). Позже оценку KP в ПНА. стали рассматривать как дополнение к фармакологической стресс-ЭхоКГ, которое позволяет повысить чувствительность стандартного теста при диагностике гемодинамически значимых стенозов сосуда (Lowenstein J. и соавт., 2003; Rigo F. и соавт., 2005; Florenciano-Sanchez R. и соавт., 2005; Sicari R. и соавт., 2008). Недавно ТТЭхоКГ была валидизирована как метод корректной оценки KP не только в д/3 ПНА, но и в ЗМЖА (Murata Е. и соавт., 2006; Cortigiani L. и соавт., 2009; Vegsundväg J. и соавт., 2011). В связи с этим встает вопрос о возможности дальнейшего расширения протокола фармакологической стресс-ЭхоКГ в виде комбинированной оценки ЭКГ-изменений, нарушений локальной сократимости, KP в ПНА и ЗМЖА. Однако неясно, будет ли это технически осуществимо и позволит ли дополнительно улучшить диагностические возможности стандартного теста.

В последние годы значительно возросло число больных ИБС, подвергнутых различным видам чрескожных коронарных вмешательств (ЧКВ) (Миронов В.М. и соавт., 2012), которые требуют динамического наблюдения в ранние и отдаленные сроки. ТТЭхоКГ с выявлением сниженного (<2,0) значения KP уже зарекомендовала себя как точный метод диагностики рестенозов ПНА через 6-12 месяцев после баллонной ангиопластики (БАП) и стентиролания (Pizzuto F. и соавт., 2001; Ruscazio М. и соавт., 2002; Lethen Н. и соавт., 2003; Hirata К. и соавт., 2006). Однако ранее только в одной работе метод был использован для оценки непосредственной эффективности ЧКВ (Pizzuto F. и соавт., 2003). Вопрос о полноценности и сроках восстановления KP в ПНА после интервенционных вмешательств в зависимости от выражешюсти и локализации стеноза остается нерешенным. Данные о применении показателя KP для оценки эффективности эндоваскулярных вмешательств в ОА и ПКА отсутствуют.

Таким образом, все изложенное выше свидетельствует об актуальности и практической важности изучения патофизиологических, диагностических и прогностических аспектов изменений коронарного артериального кровотока и резерва у больных ИБС с помощью неинвазивных ультразвуковых технологий. Цель исследования:

Изучить патофизиологические, диагностические и прогностические аспекты изменений коронарного артериального кровотока и коронарного резерва у больных ИБС с помощью комплексного трансторакального ультразвукового исследования магистральных коронарных артерий. Задачи исследования:

1. Изучить методические аспекты, визуализацнонные возможности и ограничения трансторакального ультразвукового неконтрастного исследования магистральных коронарных артерий в сравнении с коронарной ангиографией.

2. Оценить фазовые и скоростные характеристики ламинарного коронарного кровотока в магистральных коронарных артериях и их взаимосвязь с антропометрическими данными, параметрами ввутрисердечной и системной гемодинамики у здоровых добровольцев и больных ИБС, не имеющих гемодинамически значимых коронарных стенозов.

3. Определить трансторакальные допплерографические характеристики турбулентного коронарного кровотока при стенозах различных градаций и разработать критерии гемодинамически значимого стенозирования магистральных коронарных артерий.

4. Провести сравнительный анализ возможностей трансторакальной ультразвуковой допплерографии с использованием полуколичественных и количественных критериев оценки и коронарной ангиографии при диагностике стенозов магистральных коронарных артерий более 50%. Разработать протокол допплеро-графической диагностики коронарных стенозов из трансторакалыюго доступа.

5. Изучить патофизиологические особенности коллатерального коронарного кровообращения в зависимости от типов сформированных коллатералей, локализации поражения и кровообращения в «донорской» артерии при хронических коронарных окклюзиях.

6. Оценить в сравнительном аспекте возможности трансторакальной ультразвуковой допплерографии и коронарной ангиографии при выявлении хронических окклюзий магистральных коронарных артерий и разработать протокол доппле-рографической диагностики хронических коронарных окклюзий из гранстора-кального доступа.

7. Определить особенности коронарного резерва, оцененного с помощью трансторакальной допплерографии, у здоровых лиц среднего возраста и у больных ИБС со стенозами магистральных коронарных артерий различных градаций.

8. Изучить возможности трансторакальной эхокардиографии с оценкой резерва коронарного кровотока при выявлении стенозов передней нисходящей и правой коронарных артерий >50% и >70% в сравнении с коронарной ангиографией.

9. Адаптировать концепцию относительного коронарного резерва для трансторакальной допплерографии и оценить диагностическое значение отношения «резерв в целевом сосуде / резерв в сосуде сравнения» при однососудистом поражении передней нисходящей артерии >50%.

10. Оценить в сравнительном аспекте прогностическую значимость стандартной стресс-эхокардиографш1 с дипиридамолом, стресс-эхокардиографии с оценкой резерва кровотока в передней нисходящей коронарной артерии и стресс-эхокардиографии, интегрированной с одновременной оценкой резерва в передней нисходящей и правой коронарных артериях, при выявлении стенозов >50%; разработать протокол стресс-эхокардиографии, сочетающий оценку ЭКГ-изменений, нарушений локальной сократимости и коронарного резерва.

11. Изучить полноценность восстановления функции передней нисходящей и правой коронарных артерий после интракоронарных интервенционных вмешательств с помощью трансторакального допплерографического исследования коронарного резерва и определить роль показателя для оценки лечебного эффекта баллонной ангиопластики и стентирования коронарных артерий. Научная повизпа:

Оценены возможности и ограничения трансторакалыюго ультразвукового исследования, выполненного с применением широкополосных датчиков, второй тканевой гармоники без эхоконтрастного усиления сигналов, при визуализации всех сегментов магистральных коронарных артерий.

В сравнительном аспекте изучены фазовые и скоростные характеристики ламинарного коронарного кровотока в проксимальных, средних и дистальных сегментах всех трех магистральных коронарных артерий и дистальньш коронарный

резерв в передней нисходящей и правой коронарных артериях при трансторакапьной допплерографии в норме.

Определены возможности трансторакальной ультразвуковой допплерографиче-ской оценки коронарного кровотока и коронарного резерва при диагностике стенозов магистральных коронарных артерий разных градаций, хронических коронарных окклюзии и оценке лечебного эффекта интракоронарных интервенционных вмешательств.

Выявлены трансторакальные допплерографические особенности турбулентного, коллатерального коронарного кровотока и кровотока в «донорских» артериях, отдающих коллатералн прн хронических коронарных окклюзиях; разработана классификация основных типов коллатеральной артериальной гемодинамики в зависимости от локализации окклюзии, характера и протяженности функционирующих колла-тералей.

Адаптирована для трансторакальной допплерографии концепция относительного коронарного резерва и определена роль показателя относительного коронарного резерва в разграничении поражения макрососудистого и микрососудистого звеньев коронарного русла на примере передней нисходящей коронарной артерии.

Оценено прогностическое значение показателя коронарного резерва в передней нисходящей и правой коронарной артериях, изученного изолированно и при стресс-эхокардиографии с дипиридамопом дополнительно к визуальной оценке кинеза и электрокардиографическим изменениям, при выявлении стенозов магистральных коронарных артерий разных градации.

Теоретическая и практическая значимость:

Разработаны и предложены к применению методические рекомендации по трансторакальному ультразвуковому исследованию магистральных коронарных артерий, включающие особенности подготовки больных, основные параметры ультразвуковых режимов, используемых для визуализации, особенности получения изображения каждого из сегментов во взаимосвязи со стандартными ультразвуковыми позициями и анатомическими ориентирами, а также возможные ограничения и ошибки исследования.

Определены критерии скоростных параметров коронарного кровотока и коронарного резерва в магистральных коронарных артериях в норме у здоровых лиц среднего возраста.

Разработан протокол трансторакальной допплерографической диагностики стенозов магистральных коронарных артерий, основанный на полуколичественных и количественных критериях стенозирования и включающий оценку локальной турбулентности кровотока с изменением цветовой картограммы («аКав^л-феномена), пиковой диастолнческой скорости, отношения пиковой диастолической скорости кровотока в зоне стеноза и престеноза и уравнения непрерывности потока.

Определены трансторакальные допплерографические критерии и предложен протокол диагностики хронических окклюзии магистральных коронарных артерий, основанный на оценке направления и характера спектра кровотока в путях эпикар-диального и интрамиокардиального коллатерального заполнения.

Разработан протокол стресс-эхокардиографии с дипиридамолом, интегрирующий оценку ЭКГ-изменений, нарушений локальной сократимости левого желудочка и количественную оценку резерва кровотока в передней нисходящей и правой коронарных артериях, предназначенный для диагностики коронарных стенозов более 50% и

включающий последовательность выполнения и продолжительность каждого этапа исследования, необходимые параметры контроля и схему интерпретации результатов.

Определены и рекомендованы к практическому применению трансторакальные ультразвуковые критерии эффективности интракоронарных интервенционных вмешательств, основанные на оценке резерва кровотока в реваскуляризированной артерии.

Основные положения, выносимые на защиту диссертации:

1. Неконтрастная трансторакальная эхокардиография, выполненная с помощью широкополостных матричных датчиков, технологии второй тканевой гармоники и специального набора опций по коронарной визуализации, является информативным неинвазивным методом, позволяющим оценить качественные и количественные фазово-скоростные характеристики ламинарного, турбулентного и коллатерального коронарного кровотока и дистальный коронарный резерв в передней нисходящей и правой коронарных артериях. Метод обладает высокой точностью при топической диагностике и количественной оценке стенозов ствола левой н передней нисходящей коронарных артерий и выявлении хронических окклюзий передней нисходящей и правой коронарных артерий.

2. Ламинарный коронарный кровоток при трансторакальной допплерографии представлен низкоскоростным систолодиастолическим потоком, линейные скорости и фазовая структура которого зависят от бассейна кровоснабжения, уровня исследуемого сегмента (проксимальный, средний или дистальный), насосной, сократительной и диастолической функции левого желудочка, а также возраста, уровня холестерина крови и факта курения. Скоростные характеристики ламинарного кровотока в соответствуюпцгх сегментах передней нисходящей, огибающей и правой коронарных артерий не имеют статистически значимых различий, поэтому передняя нисходящая артерия, как наиболее хорошо визуализируемый сосуд, может служить моделью при проведении исследований коронарной артериальной гемодинамики в покое и при стресс-тестах у лиц без коронарных стенозов.

3. Стенотический коронарный кровоток при трансторакальной допплерографии характеризуется турбулентностью, увеличением систолодиастолических скоростных параметров и изменением фазовой структуры потока пропорционально выраженности сужения.

4. Особешюстями коллатерального коронарного кровотока при трансторакальной допплерографии является изменение направления, фазовой структуры, формы допплеровского спектра и более позднее начало заполнения по отношению к зубцу Т на ЭКГ. Характеристики потока коллатерального заполнения зависят от локализации окклкшт, типа сформированных коллатерален (эпикардиаль-ные, интрамиокардиальные) и их протяженности, а также от состояния «донорской» артерии.

5. Коронарный резерв в дистальных отделах передней нисходящей и правой коронарных артерий является не только маркером, позволяющим оценить кумулятивную функцию соответствующего сосуда на всем протяжении, выявить гемо-динамически значимые разновидности умеренного и выраженного стенозирова-ния, но и количественным показателем лечебного эффекта интракоронарных интервенционных вмешательств. При возможности одновременной оценки показателя сразу в двух артериях расчет относительного коронарного резерва помогает

разграничить вклад макрососудистой и микрососудистой составляющих в нарушение функции сосуда. 6. Дополнение фармакологического стресс-эхокардиографнческого исследования с визуальной оценкой кинеза определением потоковых характеристик кровотока в передней нисходящей и правой коронарных артериях с расчетом коронарного резерва позволяет существенно повысить чувствительность и отрицательную предсказывающую ценность метода за счет улучшения диагностики умеренных коронарных стенозов (50-70%) и однососудистого поражения. Внедрение в практику. Результаты исследования внедрены в практическую деятельность отделения атеросклероза и хронической ИБС ФГБУ «НИИ кардиологии» СО РАМН (г. Томск), используются в педагогическом процессе при обучении слушателей на кафедре терапии, кардиологии и функциональной диагностики с курсом нефрологии ФГБУ «Учебно-научного медицинского центра» УД Президента РФ (г. Москва), процессе постдипломной подготовке по эхокардиографии на кафедре ультразвуковой диагностики РМАПО (г. Москва).

Личный вклад автора. Лично автором выполнено планирование исследования (определение темы, цели и задач), изучение и анализ литературы по теме диссертации, отбор здоровых лиц и больных ИБС для исследования, выполнение всех ультразвуковых исследований коронарного кровотока и стресс-ультразвуковых исследований с оценкой коронарного резерва, формирование баз данных, статистическая обработка материала и его анализ, написание тезисов, научных статей, глав в коллективных монографиях, участие в подготовке монографии, выступление с устными и стендовыми докладами на ведущих российских и зарубежных ультразвуковых и кардиологических конгрессах, внедрение в практику результатов диссертационной работы. Апробация работы

Материалы диссертации докладывались и обсуждались на: Четвертой ежегодной сессии Научного центра сердечно-сосудистой хирургии им. А.Н.Бакулева с Всероссийской конференцией молодых ученых, Москва, 14-16 мая 2000 г.; VIth World Congress of Echocardiography and Vascular Ultrasound, New Delhi, India, February 8-10, 2002; IX международной конференции «Современное состояние методов неинвазив-ной диагностики в медицине», АНГИОДОП 2002, Сочи, 16-20 мая 2002 г.; XIVth World Congress of Cardiology, Sidney, Australia, May 5-9, 2002; 12th Congress of the International Cardiac Doppler Society, Warsaw, Poland, September 5-6, 2002; Российском национальном конгрессе кардиологов «От исследований к клинической практике», Санкт-Петербург, 8-11 октября 2002 г.; Семинаре фирм «Филипс Медицинские Системы» и «Тангенс Медицинские Системы». Москва, 19-20 декабря 2002 г.; 6th EUROECHO Congress, Munich, Germany, December 4-7, 2002; 2-й Съезде специалистов ультразвуковой диагностики Сибири. Новосибирск, 9-10 декабря 2003 г.; 7th EUROECHO Congress, Barselona, Spain, 3-6 December, 2003; 53th Annual Scientific Session of American College of Cardiology, New Orlean, March 7-10, 2004; 1-ом съезде врачей ультразвуковой диагностики Центрального федерального округа, Москва, 16-18 февраля 2005 г.; Невском радиологическом форуме «Наука - клинике», Санкт-Петербург, 9-12 апреля 2005 г.; II Международном симпозиуме по эхокардиографии и сосудистому ультразвуку, Тюмень, 24-25 мая 2005 г.; Всероссийской научно-практической конференции «Достижения и перспективы профилактики и лечения сердечно-сосудистых заболеваний», Санкт-Петербург, 25-26 мая 2005 г.; 10th EUROECHO Congress, Prague, Czech Republic, 7-10 December, 2006; 4-ом съезде врачей ультразвуковой диагностики Сибири, Томск, 25-27 апреля 2007 г.; 11-ой ежегод-

ной сессии Научного центра сердечно-сосудистой хирургии им. А.Н.Бакулева РАМН, Москва, 13-15 мая 2007 г.; Всероссийской научно-практической конференции (ежегодная сессия ФГУ РКНПК Росмедгехнологий) «Перспективы кардиологии в свете достижений медицинской науки», Москва, 17-18 мая 2007 г.; 5-й съезде Российской ассоциации специалистов ультразвуковой диагностики в медицине, Москва, 18-21 сентября 2007 г.; Annual Congress of European Society of Cardiology, Vienna, Austria, 15 September, 2007; 11th EUROECHO Congress, Lisbon, Portugal, 3-7 December, 2007; Всероссийской научно-практической конференции (ежегодная сессия ФГУ РКНПК Росмедтехнологий) «Прогресс кардиологии и снижение сердечно-сосудистой смертности в России», Москва, 2-4 июня 2008 г.; Annual Congress of European Society of Cardiology, Munich, Germany, 30 August-3 September, 2008.; XV Ежегодной научно-практической конференции с международным участием «Актуальные вопросы кардиологии» с IV Международным симпозиумом по эхокардиографии и сосудистому ультразвуку, Тюмень, 29-31 октября 2008 г.; 12th EUROECHO Congress, Lion, France, 10-13 December, 2008.Объединенном съезде кардиологов и кардиохирургов Сибирского федерального округа с международным участием, Томск, 28-30 мая 2009 г.; Всероссийской научно-практической конференции (ежегодной сессии Российского кардиологического научно-производственного комплекса), Москва, 8-9 июня 2009 г.; Международной конференции «Современная кардиология: Эра инноваций», Томск, 24-25 июня 2010 г.; Annual Congress of European Society of Cardiology, Stockholm, Sweden, 28 August-1 September, 2010.; Первой ежегодной научно-практической конференции «Ультразвуковая диагностика в кардиологии и ангиологии. Актуальные вопросы диагностики ишемической болезни сердца», Новосибирск, 9 ноября 2010 г.; II Международном конгрессе «Кардиология на перекрестке наук» совместно с VI Международным симпозиумом по эхокардиографии и сосудистому ультразвуку, XVIII ежегодной научно-практической конференции «Актуальные вопросы кардиологии и Симпозиумом «Актуальные проблемы неврологии», Тюмень, 18-20 мая 2011 г.; VI Съезде Российской ассоциации специалистов ультразвуковой диагностики в медицине, Москва, 18-21 октября 2011 г.; 9th International Congress on Coronary Artery Disease, Venice, Italy, October 23-26, 2011; Томском областном научном обществе кардиологов, 10 ноября 2011 г.; Международном симпозиуме по эхокардиографии, Рига, Латвия, 25 ноября 2011 г.; Отчетной научной сессии ФГБУ «НИИ кардиологии» СО РАМН, Томск, 13-14 марта 2012 г.; 80th EAS Congress, Milan, Italy, May 25-28, 2012; Российском национальном конгрессе кардиологов, Москва, 3-5 октября 2012 г.; Всероссийской научно-практической конференции (52 ежегодная сессия Российского кардиологическою научно-производственного комплекса) «Кардиология в свете новых достижений медицинской науки, Москва, 5-6 июня 2012 г.; ХХ-ом Юбилейном Российском национальном конгрессе «Человек и лекарство», Москва, 15-19 апреля 2013 г.; IV международном конгрессе «Кардиология на перекрёстке наук» совместно с VIII Международным симпозиумом по эхокардиографии и сосудистому ультразвуку, XX ежегодной научно-практической конференцией «Актуальные вопросы кардиологии», Тюмень, 22-24 мая 2013 г.; V Съезде кардиологов Сибирского федерального округа «Сибирская наука - Российской практике» совместно с межрегиональной научно-практической конференцией «Катетерные методы лечения резистентной артериальной гипертонии», Барнаул, 10-11 октября 2013 г.;17ш EUROECHO Congress, Istanbul, Turkey, 11-14 December, 2013.

Структура диссертации. Диссертация изложена на 311 страницах машинописного текста, состоит из введения, семи глав описания результатов собственного

исследования и их обсуждения, заключительной главы, выводов и практических рекомендаций. Работа иллюстрирована 51 рисунком и графиком, содержит 42 таблицы. Список литературы включает 21 работу отечественных и 326 иностранных авторов.

МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ Объект исследования. Исследование выполнено на базе отделения атеросклероза и хронической ишемической болезни сердца (руководитель - проф., академик РАН P.C. Карпов) ФГБУ «НИИ кардиологии» Сибирского отделения РАМН у 366 (307 мужчин и 59 женщин) больных ИБС и здоровых добровольцев. Исследование проведено в полном соответствии с принципами Хельсинской декларации и одобрено Локальным Этическим комитетом ФГБУ «НИИ кардиологии» СО РАМН, г. Томск.

В группу здоровых добровольцев включали лиц в возрасте от 20 до 60 лет. Критериями исключения были: 1) хронические заболевания, требующие приема регулярной лекарственной терапии; 2) любые заболевания сердца, в том числе нарушения ритма и проводимости (кроме неполной блокады правой ножки пучка Гиса); 3) факторы риска ИБС; 4) ожирение > I степени; 5) периферическое атеросклеротическое поражение; 6) заболевания опорно-двигателыюго аппарата, препятствующие пребыванию пациента в положении на левом боку. Согласно критериям включения и исключения, в контрольную группу было отобрано 35 здоровых добровольцев (ср. возраст 40,1±11,0 лет).

В основную группу (больных ИБС) включали лиц, имеющих: 1) возраст 18-70 лет; 2) боль в левой половине грудной клетки по типу стенокардии напряжения, вероятной стенокардии или безболевую ишемию миокарда; 3) регулярный синусовый ритм; 4) нормальные размеры камер сердца; 5) запланированную на ближайшую 1 неделю коронарную ангиографию (КАГ). Критериями исключения были: 1) клинические признаки недостаточности кровообращения > I функционального класса, I класса по классификации NYHA и фракция выброса (ФВ) левого желудочка (ЛЖ) <50%; 2) артериальная гипертензия >11 степени; 4) инсулин-зависимый сахарный диабет; 5) кардиомиопатия; 6) клапанные поражения сердца; 7) острый коронарный синдром; 8) острый Q-инфаркт миокарда давностью <3 месяцев; 9) острое нарушение мозгового кровообращения любой давности в анамнезе; 10) любые предшествующие кардиохи-рургические и аритмологические открытые и транскатетерные вмешательства на сердце и сосудах; 11) заболевания опорно-двигательного аппарата, препятствующие пребыванию в положении на левом боку; 12) нервно-психические заболевания, затрудняющие контакт с врачом. Согласно критериям включения и исключения в основную группу был включен 331 больной ИБС (ср. возраст 52±10 лет).

СХЕМА ИССЛЕДОВАНИЯ Исследование было выполнено в 4 этапа:

1 этап - отбора больных - заключался в определении соответствия включаемых лиц основным критериям включения и исключения. Для этого были выполнены:

— сбор анамнеза и физикальное обследование;

— регистрация ЭКГ в 12 общепринятых отведениях с помощью 6/12 канального электрокардиографа BIOSET 8000 (Hörmann, Германия);

— трехкратная регистрация артериального давления (АД) с интервалом в 5-10 минут в положении сидя по методу Н.С. Короткова;

— оценка роста, веса, расчет индекса массы (ИМТ) тела по формуле: ИМТ, кг/м2 = вес/рост". Критерием ожирения служил ИМТ>30 кг/м2.

- определение уровня глюкозы, общего холестерина, триглицеридов, холестерина липопротеинов низкой, высокой плотности и их соотношения. Критерием гипергликемии служил уровень глюкозы >6,1 ммоль/л, дислипидемии - уровень общего холестерина >5,5 ммоль/л и/или холестерина липопротеидов низкой плотности >3,5 ммоль/л.

- ТТЭхоКГ с расчетом фракции выброса (ФВ) левого желудочка (ЛЖ), размеров и объемов полостей, оценкой структуры и функции клапанов сердца, массы миокарда ЛЖ, нарушений локальной сократимости (НЛС).

- ультразвуковое исследование периферических артерий с помощью ультразвуковой диагностической системы HDI 5000 SonoCT (Philips, Нидерланды) линейным датчиком 5-12 МГц с оценкой состояния стенки артерий, наличия, локализации, эхоморфоструктуры атеросклеротических бляшек и выраженности стенозирования.

2 этап — основной, - включал проведение основных ультразвуковых исследований с оценкой структуры и функции МКА. У 32 здоровых лиц и 209 больных ИБС выполнено исследование коронарного кровотока в покое с изучением визуали-зационных возможностей метода ТТЭхоКГ при оценке МКА, параметров ламинарного кровотока, турбулентного коронарного кровотока с разработкой допплерографи-ческих критериев стенозирования и исследование коллатерального коронарного кровотока с выявлением допплерографических критериев ХКО МКА. У 31 здорового добровольца и 108 диагностических больных с болью в грудной клетке, не имеющих противопоказаний к проведению фармакологических нагрузочных исследований, была выполнена комбинированная стресс-эхокардиография с дипиридамолом с визуальной оценкой НЛС и расчетом индекса НЛС (ИНЛС) и определением коронарного резерва в ПНА и ЗМЖА. 3 этап исследования представлял собой проведение рентген-контрастной селективной коронарной ангиографии. На 4 этапе исследования было выполнено распределение больных на группы согласно данным ангиографического исследования и проведен статистический анализ.

У 14 больных (возраст 55±6 лет) со стенокардией напряжения II-III функционального класса, у которых при КАГ было обнаружено однососудистое поражение (стеноз 82±14%) ПНА (п=9) или ПКА (п=5) и проведена баллонная ангиопластика и стентированне, на 6-9 сутки после вмешательства выполняли повторное исследование KP в пораженной артерии.

ОСНОВНЫЕ МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ 1. Траисторакалыше ультразвуковое исследование магистральных коронарных артерий в состоянии покоя

Трансторакальное ультразвуковое исследование МКА проведено за 1-7 дней до КАГ на ультразвуковых диагностических системах Vivid 7 (GE Healthcare, США) и Vivid 7 Dimention (GE Healthcare, США) с помощью широкополосных секторных матричных датчиков M3S (1,7-3,4 МГц) и M4S (1,5-4,3 МГц) и режима второй тканевой гармоники без эхоконтрастного усиления сигнала. Поиск коронарных артерий выполняли в B-режиме и режиме цветного доплеровского картирования (ЦДК), установив предел Найквиста 12-30 см/с. Визуализировали ствол левой коронарной артерии (ЛКА), проксимальные (пр/3), средние (ср/3) и дистальные (д/3) сегменты ПНА, OA и ПКА, по возможности - ветви второго порядка. Установив топику артерий и определив анатомическое наименование сегмента, определяли направление кровотока (антеградное, ретроградное, ретроантеградное), затем в режиме импульсно-волнового

допплеровского исследования (ИВД) регистрировали спектр коронарного кровотока. Если в режиме ЦДК кровоток в сегменте был ламинарным, допплеровский спектр получали в произвольной точке. Определяли систолическую и дпастолическую пиковую (Vps Vpd, см/сек), среднюю (Vms Vmd, см/с) скорости коронарного кровотока, интегралы скорости в систолу н диастолу (VTIS, VTI,¡, см) и время ускорения потока (ATS, ATd). Оценивали фазовую структуру коронарного кровотока, рассчитывая вклад систолы и диастолы на протяжении одного кардиоцикла как отношение «VTId/VTIs». В случае обнаружения в режиме ЦДК локального участка с изменением цвета сигнала на сине-зелено-желтый (aliasing-феномен), как признака турбулентности и ускорения кровотока в зоне стенозирования, спектр кровотока регистрировали и анализировали в двух зонах: в престенотической и зоне стеноза. Стенозирование МКА оценивали полуколичественно (по феномену aliasing, Vpd в зоне стеноза, отношению Vp¿ в зоне стеноза и престеноза) и количественно с помощью уравнения непрерывности потока по формуле: стеноз, % = 100 х (1 - престенотический VTId / VTId в зоне стеноза) (Isaaz К. и соавт, 1998). Стенозы > 50% идентифицировали как значимые. Для ретроградного и ретроантероградного коллатерального коронарного потока анализировали фазовую структуру и форму, определяли пиковую (Vp, см/с), среднюю (Vm, см/с) скорости, суммарный систолодиастолический интеграл скорости (VT1, см) и время ускорения потока (AT). Дополнительно рассчитывали интервал Т—F как время от конца зубца Т на ЭКГ (начало электрической диастолы) до начала диастолической фазы коронарного кровотока (F - от англ. «flow», поток). После оценки МКА дополнительно изучали возможные интрамиокардиальные пути коллатерального кровоснабжения, представленные септальными ветвями (СВ).

Синхронно измеряли систолическое (САД) и днастолическое (ДАД) артериальное давление и частоту сердечных сокращений (ЧСС) с помощью полуавтоматической системы Bosotron 2 (Bosch + Sohn, Германия). По методике, предложенной в 1980 г. Американской ассоциацией кардиологов (Lang R.M. и соавт., 2005) измеряли и рассчитывали стандартные параметры внутрисердечной и центральной гемодинамики: конечный диастолический (КДО) и систолический (КСО) объемы ЛЖ, ФВ ЛЖ, ударный (УО) и минутный объем кровотока (МОК) ЛЖ и индексировали показатели к площади поверхности тела. Определяли пиковые скорости трансмитрального кровотока в фазу раннего днастолического наполнения (Е, см/с), во время систолы предсердш! (А, см/с) и их соотношение (E/A), время изоволюмического расслабления ЛЖ (ВИР).

2. Трансторакальная стресс-эхокарднографня с дипиридамолом с оценкой коронарного резерва в ПН А и ПКА

Исследование выполняли за 1-7 дней до КАГ на ультразвуковых диагностических системах Vivid 7 (GE Healthcare, CUJA) и Vivid 7 Dimention (GE Healthcare, США) с помощью широкополосных датчиков M3S (1,7-3,4 МГц) и M4S (1,5-4,3 МГц) и режима второй тканевой гармоники без эхоконтрастного усиления сигнала. В качестве стресс-агента использовали дипирндамол (Persantin, фирма «Boehringer Ingelheim», Австрия) вводимый в 2 этапа: 0.56 мг/кг за 4 минуты и, далее после двухминутной паузы, еще 0,28 мг/кг за 2 минуты до общей дозы 0,84 мг/кг. При отрицательных результатах теста и отсутствии противопоказаний дополнительно инфузи-ровали атропин в дозе 1 мг (0,1%-ного раствора 1 мл внутривенно струйно) (Picaño Е. и соавт., 1999). В исходном состоянии, на пике стресс-теста и в восстановительном периоде оценивали АД, ЧСС, регистрировали ЭКГ, НЛС и кровоток в ПНА и ЗМЖА. Стресс-тест считали положительным по ЭКГ-крнтерням, если на пике теста развива-

лась стойкая горизонтальная или косонисходящая депрессия сегмента ST глубиной не менее 1 мм и продолжительностью не менее 0,08 с от точки J.

Оценка нарушений локальной сократимости. Для оценки НДС стандартные левые парастернальные и апикальные виды получали в покое, через 2-3 минуты после окончания введения дипиридамола на каждой из ступеней и в восстановительном периоде. ЛЖ был условно поделен на 16 сегментов (6 базальных, 6 средних и 4 апикальных). Анализ НЛС был проведен полуколичественно: каждому сегменту было присвоено значение от 1 (нормально сокращающийся сегмент), 2 (гипокинетпчный сегмент), 3 (акинетичный сегмент) до 4 (дискипе-пгчный сегмент). ИНЛС был получен путем суммирования индивидуальных значений всех адекватно оцененных сегментов и его деления на количество оцененных сегментов. Девять сегментов ЛЖ (верхушечные, перегородочные и передние сегменты) считали территорией кровоснабжения ПНА, 4 сегмента (задние и заднебоковые) — территорией кровоснабжения ПКА. Стресс-тест считали положительным по критериям НЛС, если два и более сегмента демонстрировали ухудшение собственного индекса на 1 градацию и более.

Оценка коронарного резерва. Исследование коронарного кровотока и расчет КР проводили в д/3 ПНА и ЗМЖА. Скорости кровотока оценивали в исходном состоянии и пике вазодилатацин, КР рассчитывали отдельно для ПНА и ЗМЖА как отношение гиперемической пиковой диастолической скорости коронарного кровотока (Vpd) в соответствующем сосуде к базальной. Снижение уровня КР диагностировали при значении <2,0. У здоровых лиц и у больных ИБС со сниженным КР в ПНА определяли показатель относительного КР по формуле: относительный КР = КР в ПНА / КР в ЗМЖА.

3. Рептгеноконтрастная селективная левая и правая коронарная ангиография

Коронарная ангиография являлась основным референтным методом и была выполнена всем больным ИБС (п=331) и 7 здоровым добровольцам. Многопроекционную правую, затем левую коронарную ангиографию выполняли по стандартной методике М. Judkins (1967 г.) на анпюграфических комплексах Coroskop Plus (Siemens, Германия) и Cardoskop U (Siemens, Германия). Анализировали тип коронарного кровообращения и индивидуальные особенности хода МКА по отношению к анатомическим ориентирам. Оценивали наличие аномалий, аневризм, стенозов и окклюзий МКА, а также количество, локализацию, протяженность зон стенозирования и окклюзировання и тип коллатерального заполнения. Процент сужения артерии рассчитывали по диаметру в двух взаимно перпендикулярных проекциях (%DS). Стенозы <30% считали незначительными, 30-69% - умеренными, 7089% - значительными, 90-99% - выраженными. Стеноз считали пороговым, если он превышал 50%.

Статистический анализ

Статистический анализ проведен с помощью пакета программ "Statistica for Windows", 10.0 (StatSoft, USA). После оценки данных на правильность распределения они были выражены как среднее значение и стандартное отклонение от среднего (M±SD) или медиана (25-75%-тили). Дихотомические и порядковые качественные данные выражены в виде частот (п) и долей, округленных до целых значений (%). Достоверность межгрупповых различий средних величин оценивали при помощи критерия t Стьюдента и непараметрического критерия Манна-Уитни, достоверность динамики показателей — при помощи парного критерия t и непараметрического критерия Вилкоксона. В случае множественного межгруппового сравнения применяли меж-

групповой Ьтссг с введением поправочного коэффициента ЗсЬеП'е и анализ по методу

Круекала-Уоллиеа. Для выявления зависимостей между переменными использовали

линейный регрессионный анализ или ранговую корреляцию Спирмена, а результат

выражали в виде коэффициентов корреляции г или г5, соответственно. Достоверность „ 2 2 различии распределении признаков оценивали с помощью критерия согласия х > X с

поправкой Иетса. Статистически значимым считали различия при р<0,05. Расчет 95%-ного доверительного интервала, чувствительности, специфичности, положительной (ППЦ), отрицательной предсказывающей ценности (ОГГЦ) и диагностической точности метода ТТЭхоКГ проводили с использованием стандартных формул (Гланц С., 1999).

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ Возможности трансторакального ультразвукового исследования при визуализации магистральных коронарных артерий в сравнении с коронарной ангиографией

Изучение методических аспектов, возможностей и ограничений стандартной ТТЭхоКГ при визуализации МКА в сравнении с коронарной ангиографией выполнено у 173 лиц с болью в левой половине грудной клетке (возраст 51,8±10,2 лет; 149 мужчин, 24 женщины), направленных для проведения коронарной ангиографии.

Обнаружение ствола ЛКА в режиме ЦДК было возможно в 146 (84%) из 173 случаев, регистрация допплеровского спектра кровотока хорошего качества в ЛКА -в 129 (75%) из 173 случаев (табл. 1). Адекватная цветная картограмма и спектр кровотока были получены для 472 (91%) н 448 (86%) из 519 сегментов ПНА, соответственно, 142 (27%) и 125 (24%) из 519 сегментов ОА, соответственно, и 279 (54%) и 252 (49%) из 519 сегментов ИКА, соответственно. По данным посегментного анализа, ТТЭхоКГ позволяла эффективно обнаружить ствол ЛКА, все сегменты ПНА и д/3 ПКА, представленную ЗМЖА (табл. 1). Вместе с тем, доля больных, у которых удавалось успешно визуализировать пр/3, ср/3 и д/3 ОА, а также пр/3 и ср/3 ПКА, не превышала 50%. Любые два из трех сегментов (пр/3 и ср/3, ср/3 и д/3 или пр/3 и д/3) ПНА были доступны локации у 164 (95%) больных, ПКА - у 95 (55%), ОА - только у 35 (20%) больных.

Таблица 1. Частота успешного выявления магистральных коронарных артерий при _ТТЭхоКГ в сравнении с коронарной ангиографией_

Артерия Сегмент артерии Режим ЦДК, п (%) Режим ИВД, п (%)

Ствол ЛКА 146 (84) 129 (75)

ПНА проксимальный 158 (91) 145 (84)

средний 153 (88) 146 (84)

дистальныи 161 (93) 161 (93)

ОА проксимальный 74 (43) 61 (35)

средний 18(10) 15(9)

дистальныи 50 (29) 49 (28)

ПКА проксимальный 60 (35) 35 (20)*

средний 62 (36) 61 (35)

дистальныи 157 (91) 156(90)

Примечание: * отмечены статистически значимые различия между частотой визуализации сегмента в режиме ЦДК и частотой успешной регистрации спектра кровотока в режиме им-пульсно-волнового допплеровского исследования (ИВД): * -р<0,05.

Все три сегмента ПНА были успешно визуализированы у 136 (79%) больных, тогда как три сегмента ПКА — у 20 (12°/»), а О А — только у 6 (4%) больных. Трансторакальная ультразвуковая визуализация двух и трех сегментов ПНА у одного больного была возможна статически значимо чаще, чем двух и трех сегментов ПКА и ОА, соответственно (во всех случаях р < 0,001). Все сегменты трех МКА одновременно не были успешно оценены ни у одного больного.

Статистически значимых различий между частотой успешной визуализации в режиме ЦЦК и регистрации спектра кровотока в режиме ИВД не выявлено ни для одного сегмента МКА, за исключением пр/3 ПКА. Получение спектра коронарного кровотока удовлетворительного качества в пр/3 ПКА было невозможно почти у половины из тех больных, у которых получали хорошую цветную картограмму сегмента (табл. 1). Схожая тенденция обнаружена и для ствола ЛКА, однако она не достигла уровня статистической значимости.

Частота обнаружения ствола ЛКА и всех сегментов ПНА не зависела от конституции, хотя имелась тенденция к более низкой частоте успешной регистрации спектра кровотока в д/3 ПНА у лиц с ожирением (97% и 89% без ожирения и при ожирении, соответственно, р=0,08). Однако наличие ожирения усугубляло и без того низкую частоту визуализации ОА, особенно выраженно - ее наиболее глубоко расположенных по отношению к датчику средних (с 14 до 2%, р<0,05) и днстальных (с 40 до 7%, р<0,001) отделов, а также д/3 ПКА (с 95% до 82%, р<0,05). Дополнительным подтверждением влияния конституции на визуализацию МКА стала выявленная обратная корреляционная взаимосвязь между наличием ожирения и обнаружением ср/3 ОА (г8=-0,17, р<0,05), д/3 ОА (г5=-0,32, р<0,001), д/3 ПКА (г=-0,20, р=0,01).

Визуализация МКА при ТТЭхоКГ не зависела от типа коронарного кровообращения, наличия стеноокклюзирующего поражения коронарного русла, факторов риска ИБС, а также уровня АД, массы миокарда ЛЖ и параметров внутрисердечной гемодинамики, за исключением статистически значимой обратной зависимости между ультразвуковым обнаружением д/3 ПНА и ЧСС (г5=-0,19, р=0,015). Так, у 81 больного с ЧСС <60 уд/мин частота визуализации д'З ПНА в В-режиме и режиме ЦДК составила 99%, у 91 больного с ЧСС >60 уд/мин - 90%.

У 30 (17%) больных при ТТЭхоКГ успешно визуализирована I ДА, у 42 (24%) -септальные ветви ПНА, еще у 32 (18%) - септальные ветви ПКА.

Суммируя результаты данного фрагмента исследования, можно заключить, что у лиц любой конституции неконтрастная ТТЭхоКГ, выполненная с помощью низкочастотных широкополосных датчиков и режима второй тканевой гармоники, служит адекватным методом визуализации ствола ЛКА, ПНА на всем протяжении и д/3 ПКА. Из-за невысокой пространственной разрешающей способности метод вряд ли будет востребован для анатомической реконструкции коронарного русла или даже одной отдельно взятой ПНА, поскольку это требует больших временных затрат и сопровождается сомнительным успехом в виде фрагментарной визуализации. Однако в визуализируемых сегментах МКА метод предоставляет уникальную возможность неинва-зивной оценки кровотока, которая при необходимости может быть повторной и многократной. Это позволяет рассчитывать на получение новых знаний о коронарной гемодинамике в норме и при патологии. Методические аспекты визуализации каждого из сегментов МКА во взаимосвязи с анатомическими ориентирами представлены в виде отдельного раздела диссертации и в работах [2, 3] из списка монографий и [1, 7, 13] из списка статей, опубликованных по теме диссертации.

Ламинарный коронарный кровоток при трансторакальной допилсрографии у взрослых лиц

Сравнительная оценка фазовых и скоростных характеристик ламинарного коронарного кровотока в стволе ЛКА, пр/3, ср/3 и д/3 ПНА, ОА и ПКА выполнена у 32 здоровых лиц (возраст 40,3± 11,3 лет; 25 мужчин, 7 женщин) и 36 больных с болью в левой половине грудной клетки (возраст 53,6±5,8 лет; 33 мужчины и 3 женщины), у которых по данным последующей КАГ стеноз исследуемого сосуда был <50%.

Здоровые добровольцы. Спектр ламинарного коронарного кровотока во всех сегментах МКА у здоровых лиц был представлен двухфазным лентовидным систоло-диастолическим потоком (табл. 2). Скоростные характеристики кровотока в соответствующих сегментах трех магистральных артерий - ПНА, ОА и ПКА, - не имели статистически значимых различий, то есть скорости кровотока в пр/3 ПНА были близки к скоростям в пр/3 ОА и ПКА, и так далее (габл. 2). Динамика абсолютных скоростей кровотока от проксимальных сегментов к дистальным была различной в ПНА, ОА и ПКА (табл. 2). Так, в ПНА выявлено статистически значимое снижение систолических и диастолических скоростей кровотока в дистальном направлении. В ОА и ПКА скорости кровотока в проксимальных и дистальных отделах не имели статистически значимых отличий (табл. 2). У здоровых лиц доминирующей фазой коронарного кровотока во всех сегментах МКА была диастолнческая. В частности, в проксимальных отделах ствола ЛКА и ПКА абсолютные и интегральные скорости кровотока в фазу диастолы были выше, чем в фазу систолы, а отношение «УТУУТ^» составило 2,5±0,6 и 2,7±0,8, соответственно (табл. 2). В сосудах бассейнах левой коронарной артерии (ПНА и ОА) обнаружено изменение фазоЕюй структуры коронарного кровотока от проксимальных отделов артерии к дистальным в виде дополнительного статистически значимого повышения вклада диастолической составляющей в кровенаполнение на протяжении одного кардиоцикла (табл. 2). Так, в пр/3 ПНА и ОА отношение «УТ1УУТ15» было равно 2,6-3,1, тогда как в дистальных отделах вклад диастолы превышал вклад систолы уже в 3,7-3,8 раз. В ПКА подобной закономерности не выявлено: показатель составил 2,7±0,8 и 3,0±0,9 для проксимальных и дистальных отделов, соответственно. Поэтому отношение «УПи/УГ15» в дистальных отделах ПНА было достоверно выше, чем в дистальных отделах ПКА (табл. 2).

Параметры нестенотического коронарного кровотока у больных ИБС Показатели коронарной артериальной гемодинамики, включая фазовые и скоростные характеристики, в нестенозировапных сегментах МКА у больных ИБС не имели статистически значимых различий по сравнению с соответствующими параметрами у здоровых добровольцев.

Взаимосвязь фазовых и скоростных характеристик коронарного кровотока с клинико-антропометрическими и гемодииамическими факторами

В данном разделе анализ был проведен в объединенной выборке здоровых добровольцев и лиц с ИБС, учитывая близкие значения показателей ламинарного коронарного кровотока в группах. По результатам регрессионного анализа, клшшко-антропометрическими факторами, влияющими на скоростные и фазовые характеристики коронарного кровотока, оказались возраст больных, дислипидемия и курение. Так, для артерий бассейна ЛКА обнаружена прямая взаимосвязь между скоростями кровотока в фазу систолы и возрастом больных (г=0,35-0,41; р<0,05-0,01). Для ПКА подобной закономерности не выявлено, но установлена зависимость абсолютных и интегральных скоростей кровотока в дистальных отделах ПКА от факта курения (г8=0,39-0,47; р<0,01-0,001). Кроме того, выявлена прямая взаимосвязь между

Таблица 2. Параметры ламинарного коронарного кровотока в магистральных коронарных артериях у здоровых лиц

Артерия Сегмент Vps, Ут3, т. ат5, Vpd, Ута, АТа, УТ1а/УТ1,

см/с см/с см мс см/с см/с см мс

Ствол ЛКА 18±6 14±4 4,4±1,8 123±28 28±12ш 21±8Ш 10,5±4ДШ 188±48ш 2,5±0,6

ПНА пр/3 19±7 15±6 4,4±1,9 122±20 33±16ш 24±11§8§ 13,0±6,7Ш 178±5988 3,1±1,1°

ср/3 15±3** 11±3** 3,4±1,1* 112±23 27±8Ш 20±5М 12,0±3,9§§§ 181±49да 3,8±1,5°°°

д/з 15±4** 11±3** 2,9±0,9*** 112±25 10,0±2,8559* 156±36ш 3,6±1,0°°°

ОА пр/З 17±6 13±7 4,0±1,7 141±67 28±145 гшо* 10,1±6,9М 151±36 2,6±0,8

ср/3 14±2 11±1 3,4±0,5 115±15 29±1485 22±14§§ 12,4±2,Р45 162±61 3,7±0,7*°

д/з 16±3 12±3 4,0±2,0 116±19 31±9 23±7Ш 12,5±2,6Ш 185±44ш 3,5±1,2*°°

ПКА пр/3 21±2 16±2 3,3±0,6 128±17 21±12 16±3 8,3±1,5§ 178±32 2,7±0,8

ср/3 16±4 13±3 3,8±0,9 112±22 26±8^ 21±655 11,2±4,1ш 192±5885 3,2±1,2

д/3 16±2 11±2 3,6±0,9Л 110±22 24±5Ш 18±4555 10,0±2,9Ш 178±48ш 3,0±0,9Л

Примечание:

1) * отмечены статистически значимые различия с соответствующим параметром кровотока в проксимальном сегменте той же

артерии: * - р < 0,05, ** - р < 0,01, *** - р < 0,001.

2) § отмечены статистически значимые различия с соответствующим параметром в том же сегменте той же самой артерии в фазу систолы: § - р < 0,05, §§-р<0,01,§§§-р< 0,001.

3) 0 отмечены статистически значимые различия с соответствующим параметром в стволе ЛКА: ° - р < 0,05,000 - р < 0,001.

4) А отмечены статистически значимые различия с соответствующим параметром в дистальной трети ПНА: А - р < 0,05.

5) Ур5, Ура - пиковая систолическая и диастолическая скорости коронарного кровотока, Ут5, Ута - средняя систолическая и диастолическая скорости кровотока, УТ1Ь, УТ1,, - интеграл скорости кровотока в систолу и диастолу, АТ„ АТ(1 - время ускорения кровотока в систолу и диастолу.

скоростями кровотока в стволе JIKA, пр/3 ПКА, всех сегментах ПНА с уровнем ХС-ЛПНП (г=0,45-0,62; р<0,05-0,01), причем для ствола ЖА это касалось и систолических, и диастолических скоростных характеристик, для ПНА и ПКА - только диасто-лических. Среди гемодинамических факторов, влияющих на скорости кровотока в МКА, были ЧСС, УО, СИ и ВИР. Так, пиковая и средняя диастолические скорости кровотока в стволе ЛКА прямо зависели от ударного объема ЛЖ (г=0,63-0,66, р<0,01), тогда как в непроксимальных (средних и дистальных) отделах ПКА они были более тесно взаимосвязаны с ЧСС и СИ (г=0,50-0,78, р<0,05). В бассейне ЛКА обнаружена обратная взаимосвязь интегралов диастолических скоростей кровотока с ЧСС и ВИР (г=-0,44 —0,68; р<0,05). Фазовые и скоростные характеристики ламинарного коронарного кровотока не зависели от пола обследуемых, САД, ДАД, типа коронарного кровообращения, ФВ ЛЖ, КДО и КСО (все с p=NS).

Таким образом, результаты нашего исследования, выполненного у здоровых лиц и больных ИБС, не имеющих гемодинамически значимых коронарных стенозов, показали, что ламинарный коронарный кровоток при ТТЭхоКГ во всех сегментах МКА имеет четкую структуру, являясь двухфазным систолодиастолическим. Линейные скорости ламинарного коронарного кровотока у здоровых лиц, не имеющих факторов риска ИБС, в 95% случаев находятся в диапазоне от 16 до 42 см/с. Выявлено снижение линейных скоростей ламинарного кровотока от проксимальных сегментов к дистальным в ПНА и отсутствие их градиентных изменений в OA и ПКА. В сосудах бассейна ЛКА (ПНА и OA) установлено изменение фазовой структуры кровотока в днстальном направлении в виде увеличения вклада диастолической составляющей, и неизменность фазовой структуры потока на всем протяжении ПКА. Выявлено, что линейные скорости коронарного кровотока зависят от возраста, гиперхолестерине-мии, курения, ЧСС, УО и СИ. Определена сопоставимость скоростных параметров ламинарного коронарного кровотока в соответствующих сегментах ПНА, OA и ПКА, в связи с чем ПНА, как наиболее хорошо визуализируемый сосуд, может быть использован в качестве модели при исследованиях коронарной артериальной гемодинамики в покое и во время стресс-тестов у лиц, не имеющих коронарных стенозов.

Турбулентный коронарный кровоток и возможности

трансторакальном допплерографическон диагностики стенозов МКА

Изучение фазовых и скоростных характеристик стенотического кровотока во всех сегментах МКА, а также возможностей ТТЭхоКГ с использованием скоростных критериев и уравнения непрерывности потока при диагностике стенозов MICA >50% выполнено у 173 больных с болью в левой половине грудной клетки (возраст 52±10 лет, 149 мужчин, 24 женщины).

В зоне стенозирования МКА в режиме ЦДК выявлена утрата прямолинейности тока крови с появлением участка турбулентности в виде локального aliasing-феномена (изменения цветовой картограммы потока с ламинарной красной или синей на зелено-желтую). Локальный aliasing, как первичный поисковый критерий турбулентности потока, продемонстрировал чувствительность 45%, специфичность 94%, ППЦ 54%, ОПЦ 91% и диагностическую точность 87% при выявлении стенозов МКА >50%.

Обнаружено, что стенознрованпе приводило не только к турбулентности, но и ускорению кровотока в МКА, что сопровождалось увеличением скорости кровотока в фазы систолы и диастолы н уменьшением времени ускорения потока (табл. 3). При этом линейные скорости кровотока и их интегралы зависели от выраженности стенозирования, и были статистически значимо более высокими при стенозах 30-69%,

чем при стенозах <30%, а при стенозах 70-89% и 90-99% выше, чем при стенозах 3069%, соответственно (табл. 3). Зарегистрировано возрастание вклада диастолы в виде повышения соотношения «Ура / Ур5» н «УТ1Л / УД,-» при стенозах 70-89% по сравнению со стенозами <30% и 30-69%, тогда как при стенозировании >90% показатели были сопоставимыми с показателями для стенозов <30% и 30-69% (табл. 3). Выявлена тесная прямая взаимосвязь показателя Ур(1 в зоне стеноза и степени стенозирования сосуда по данным ангиографии: коэффициент корреляции составил для ствола ЛКА г=0,51 (р<0,001), ПНА г=0,46 (р<0,001), ОА г=0,20 (р<0,05) и ПКА г=0,35 (р<0,001), для всех артерий суммарно г=0,42 (р<0,001). Ранжировав значения Ура в стенотической зоне с шагом 10 см/с в диапазоне 150-40 см/с, мы рассчитали чувствительность, специфичность, ППЦ, ОПЦ и диагностическую точность каждого из значений показателя в предсказании стенозирования МКА >50%. Наилучшее соотношение было получено для скорости >60 см/с (чувствительность 52%, специфичность 94%, диагностическая точность 88%).

Таблица 3. Допплерографические параметры коронарного кровотока в стенотической зоне при стенозах МКА различных градаций

Показатели кровотока Стенозы <30% (п=726) Стенозы 3069% (п=81) Стенозы 70-89% (п=87) Стенозы 90-99% (п=9)

Ур8, см/с 17,7±6,7 23,7+15,7** 30,2±25,7***л 38,4±23,2***д

Ущ,., см/с 13,4±4,7 17,8+12,8*** 20,1±13,6*** 28,2±15,9***лл°

УТ15, см 4,3±4,2 6,3=6,7** 7,3±8,1*** 9,2±5,3*

АТ„ мс 118±30 118±31 119±35 121±3 5

Ура, см/с 30,6±14,7 45,6±28,9*** 68,1±40,5***ллл 82 3±43 9***4ЛА

Уп^, см/с 22,7±11,3 33,6±20,6*** 49 9±30 4***"^ 61,8±31,9***ллл

УПа, см 12,7±6,7 19,6+12,1*** 30,73:21,2***"^ 34,3±19 5***алл

АТд, мс 163±57 154±45 136±49*** 123±47*

УТ18 + УТ1а 17,1±8,6 26,3+16,6*** 38,8±23,2***лдл 43,5±24,3***ллл

Ура/Ур, 1,80±0,71 2,12±0,91* 3,22±1,86***ЛАЛ 2,23+0,52°

УТ1а/УТ13 3,39±1,67 3,89±1,84 6,80±7,41***ллл 3,86±1,04°

Примечание:

1) * отмечены статистически значимые различия с соответствующим параметром кровотока при стенозах <30%: * -р<0,05, ** —р <0,01, *** - р< 0,001.

2) Д отмечены статистически значимые различия с соответствующим параметром кровотока при стенозах 30-69%: Д - р < 0,05, ДД - р < 0,01, ДДД - р < 0,001.

3) ° отмечены статистически значимые различия с соответствующим параметром при стенозах 70-89%: ° - р < 0,05.

4) Ур5, Ура - пиковая систолическая и днастолическая скорости кровотока, Ут5, Уш^ — средняя систолическая и днастолическая скорости, УТ18, УПа- интеграл скорости в систолу и диастолу, АТ5, АТ,| - время ускорения в систолу и диастолу.

Во всех МКА показатели турбулентного коронарного кровотока в зоне стеноза были достоверно выше, чем параметры ламинарного кровотока в престенотпческом участке (табл. 4). Отношение «стенотическая Ур(, / престенотическая Ура » >2,0, как критерий стенозов МКА >50%, продемонстрировало умеренную чувствительность (73%) при хорошей специфичности (96%) и диагностической точности (93%) в случаях, когда оцениваемые сегменты были адекватно визуализированы при ТТЭхоКГ.

При учете и визуализируемых, и невизуализируемых при ТТЭхоКГ участков чувствительность показателя составила только 35% вследствие того, что 40% сегментов МКА допплерографически оценить не удалось. Анализ стенозирования по отдельным МКА показал, что отношение «стенотическая Ура / престенотическая Ура » >2,0 демонстрирует хорошие возможности при оценке стенозов > 50% в стволе ЛКА и ПНА, особенно проксимальных отделах последней. Так, чувствительность показателя для ствола ЛКА и ПНА составила 80% и 74%, соответственно, специфичность 100 и 96%, диагностическая точность 99% и 92%, соответственно. В ПКА и ОА, даже при удовлетворительном качестве полученного спектра коронарного кровотока, чувствительность критерия была равна 50% и 63%, соответственно, снижаясь до значений 8% и 24% при учете и визуализируемых, и невизуализируемых участков. Так, в ОА обнаружено только 5 из 60 ангиографически документированных стенозов >50%, в ПКА — 17 из 72. В то же время в стволе ЛКА удалссь успешно идентифицировать 4 из 5 стенозов, а в ПНА — более половины (55 из 97), а в успешно визуализированных участках ПНА - 74% стенозов (55 из 74).

Таблица 4. Показатели кровотока в магистральных коронарных артериях (все артерии суммарно) в стенотическом и престенотическом участках

Показатели коронарно- Престенотический Зона стеноза Р

го кровотока участок > 50%

Ур8, см/с 16,5±5,0 28,0±19,4 р<0,001

Ут5. см/с 12,6±3,9 20,8±13,7 р<0,001

УТ15, см 3,8±1,4 8,0±8,8 р<0,001

АТ8, мс 119±30 119±36 р>0,05

Ура, см/с 26,4±Ю,0 66,6±37,2 р<0,001

Ута, см/с 19,5±7,5 49,1±27,5 р<0,001

УН* см 11,3±4,4 30,0±18,6 р<0,001

АТа, мс 173±54 135±49 р<0,001

УП5 + УТ1а 15,3±5,9 38,7±22,2 р<0,001

Ура/Ур5 1,68±0,56 2,99±1,66 р<0,001

УПд/ УТ15 3,20±1,27 6,17±6,69 р<0,001

Диагностика стенозирования МКА >5 0% с помощью уравнения непрерывности потока показала более высокие результаты, чем отношение «стенотическая Ура / престенотическая Ура », для всех артерий, кроме ствола ЛКА. Это повысило возможности метода до приемлемых при диагностике ствола ЛКА и ПНА на всем протяжении, особенно если сегменты были адекватно допплерографически оценены (чувствительность 80% для обоих сосудов, специфичность 100% для ствола ЛКА и 94% для ПНА). Так, при условии хорошей визуализации, с помощью уравнения непрерывности потока при ТТЭхоКГ были корректно выявлены 4 из 5 случаев стеноза ствола ЛКА >50% и все 127 из 127 случаев нестенозированнои ЛКА, а также 59 из 74 случаев стенозов ПНА >50% и 326 из 336 случаев нестенозированной ПНА. Показатели чувствительности, специфичности и диагностической точности оказались хорошими также для визуализируемых отделов д/3 ОА, представленной ВТК, ср/3 и д/3 ПКА. Однако в целом (при учете и визуализируемых, и невизуализируемых сегментов) были обнаружены только 6 из 60 (10%о) стенозов ОА и 20 из 72 (28%) стенозов ПКА.

Процент стенознрования коронарных артерий, рассчитанный с помощью уравнения непрерывности потока, достаточно точно отражал максимальный процент стенознрования МКА по данным ангиографии, особенно для ствола ЛКА (rs=0,76; р<0,001) и ПНА (rs=0,67; р<0,001). Средняя недооценка стенознрования МКА с помощью уравнения непрерывности потока по отношению к ангиографии составила 5,0±13,9% (р<0,05). В случае, когда для расчета процента стенознрования применяли уравнение непрерывности потока с модификацией, которая заключается в умножении числителя в формуле на поправочный коэффициент, равный 0,5, результаты оказались несколько хуже. Взаимосвязь степени стенознрования МКА по данным ангиографии и ТТЭхоКГ была менее тесной (г=0,46; р<0,001), а переоценка процента стеноза по всем МКА составила 12,3±11,9% (р<0,01).

Таким образом, в данном фрагменте исследования было установлено, что стенозирование МКА приводит к появлению турбулентности коронарного кровотока, проявляющейся при ТТЭхоКГ локальным изменением цветовой картограммы потока (aliasing), повышением систолических и, особенно, диастолических скоростей и изменением фазовой структуры коронарного кровотока пропорционально выраженности стенозов. Несомненно, что ввиду фрагментарной визуализации МКА ТТЭхоКГ не может рассматриваться как альтернатива КАГ и мультиспиральной компьютерной томограф™ при диагностике стенозирующего поражения коронарного русла. Однако метод может быть успешно использован для скрининговой неинвазивной диагностики стенозов >50% в стволе ЛКА и ПНА на всем протяжении, позволяя корректно анатомически топировать стеноз и количественно рассчитать процент стенознрования. Алгоритм трансторакальной оценки стенозов МКА представлен на рисунке 1.

Коллатеральный коронарный кровоток и возможности трансторакалыюй допплерографнческой диагностики хронических коронарных окклюзии

Изучение фазово-скоростных параметров коллатерального коронарного кровотока при ХКО МКА, определение его особенностей в зависимости от типов сформированных коллатералей, локалнзашш окклюзий и «донорской» артерии, а также сравнительный анализ возможностей ТТЭхоКГ и КАГ при диагностике ХКО МКА выполнены у 173 больных ИБС (возраст 52±10 лет, 149 мужчин, 24 женщины).

Основным отличием коллатерального коронарного кровотока от магистрального при трансторакальной допплерографии было изменение его направления с анте-градного на ретроградный или ретроантеградный.

Окклюзии ПНА. Ретроградный или ретроантеградный кровоток при ТТЭхоКГ был обнаружен у 23 из 25 больных с окклюзией ПНА (из них у 10 - в эпикардиальных коллатералях (д/3 ПНА), у 2 — в ннтрамиокарднальных коллатералях (СВ ПНА), у 11 — как в д/3 ПНА, так и в СВ ПНА) (табл. 5). У 131 из 134 больных без окклюзии ПНА кровоток в ПНА и СВ ПНА был антеградным. Чувствительность выявления ретроградного или ретроантеградного кровотока в д/3 ПНА без учета кровотока в СВ ПНА при диагностике окклюзий ПНА составила 84%, с учетом СВ ПНА - 92%, специфичность - 98%, ППЦ 88%, ОПЦ 98% и диагностическая точность 97%. Активное функционирование СВ ПНА с ретроградным кровотоком в них несколько чаще (х2=3,38, р=0,066) зафиксировано у больных с проксимальными окклюзиями ПНА (8 из 11 случаев; 73%), чем у больных с непрокснмальными окклюзиями (5 из 14 случаев (36%)). Поэтому ретроградный кровоток в СВ ПНА с чувствительностью 73%% и специфичностью 64% свидетельствовал об окклюзии пр/3 ПНА.

Режим ЦДК Визуализация сегмента при ТТЭхоКГ

расчет % стеноза с помощью уравнения непрерывности потока: стеноз, % = (1 - стенотический престенотический УПа) х 100

Выбор другого метода визуализации

вероятность стеноза >50%

высокая

Коронарная ангиография

Рисунок 1. Алгоритм трансторакальной допплерографической диагностики стенозов магистральных коронарных артерий.

Таблица 5. Возможности трансторакальной эхокардиографии при диагностике хронических окклюзий в визуализируемых сегментах магистральных коронарных артерий: сравнение с коронарной ангиографией

сосуд КАГ КАГ ТТЭхоКГ ТТЭхоКГ ИП ИО ЛП ЛО

окклю- нет окклю- окклюзия нет окклю- (п) (п) (п) (п)

зия (п) зии (п) (11) зии (п)

ПНА (п=159) 25 134 27 132 23 131 3 2

ОА (п=46) 4 42 3 43 3 42 0 1

ПКА (п=156) 42 114 43 113 38 109 5 4

Все артерии 71 290 73 288 64 282 8 7

(п=361)

Примечание: п - число наблюдений, ИП - истинно положительные результаты, ИО -истинно отрицательные результаты, ЛП — ложноположительные результаты, ЛО -ложноотрицательные результаты.

Окклюзии ОА. Ретроградный или ретроантеградный кровоток был зарегистрирован в эпикардиальных коллатералях (ветвь тупого края - ВТК) у 3 из 4 больных с окклюзией ОА (табл. 5), антеградный кровоток - у 42 из 42 больных без окклюзии ОА. Чувствительность обнаружения ретроградного или ретроантеградного кровотока в I или II ВТК при диагностике окклюзий ОА составила 75%, специфичность 100%, ППЦ 100%, ОПЦ 98% и диагностическая точность 98%.

Окклюзии ПКА. Ретроградный или ретроантеградный кровоток выявлен у 38 из 42 больных с окклюзией ПКА (из них у 16 - в эпикардиальных путях заполнения (ЗМЖА), у 5 - в интрамиокарднальных ветвях (СВ ПКА), у 17 - и в ЗМЖА, и в СВ ПКА) (табл. 5). Антеградный кровоток в ЗМЖА и СВ ПКА диагностирован у 109 из 114 больных без окклюзии ПКА. Чувствительность регистрации ретроградного или ретроантеградного кровотока в ЗМЖА без учета кровотока в СВ ПКА в диагностике окклюзий ПКА составила 79%, с учетом СВ ПКА - 90%, специфичность - 96%, ППЦ 88%, ОПЦ 96% и диагностическая точность 94%. Ретроградный кровоток в СВ ПКА одинаково часто (-//=0,09, р>0,05), был выявлен у больных с проксимальными (у 10 из 20 больных; 50%) и непроксимальными окклюзиями ПКА (у 12 из 22 (55%)). Таким образом, регистрация ретроградного кровотока в СВ ПКА при ТТЭхоКГ не позволяла четко отграничить проксимальную окклюзию ПКА от непроксимальной.

Хронические окклюзии всех МКА. Суммарно для 361 успешно визуализированных МКА чувствительность метода ТТЭхоКГ при диагностики ХКО составила 80% (если анализ направления кровотока проводили только в дистальных отделах эпикардиальных коллатералей), 90% (с учетом и эпикардиальных отделов МКА, и СВ ПНА и ПКА), специфичность 96%, ППЦ 89%, ОПЦ 98% и диагностическая точность 96% (табл. 5).

Другие характеристики коллатерального коронарного кровотока

Качественные характеристики. Помимо измененного направления, коллатеральное заполнение характеризовалось изменением формы спектра потока, его фаз-ности и увеличение времени от окончания электрической систолы до начала движения крови в сосуде. Систематизировав коронарный кровоток в эпикардиальных и интрамиокарднальных коллатералях по направлению, фазовой структуре, продолжительности интервала Т-Р и форме допплеровского спектра, мы выделили 5 основных типов коронарного коллатерального заполнения:

А) Типы коронарного кровотока с измененным направлением, но сохраненной фазо-

вой структурой, формой допплеровского спектра и интервалом T-F:

• I тип - ретроградный кровоток с типичной для нормального кровотока двухфазной систолодиастолической структурой и формой спектра, интервал T-F 050 мс; п=39 (35 случаев регистрации в эпикардиальных отделах МКА + 4 случая в СВ ПНА и ГГКА);

• II тип - ретроантеградный кровоток с ретроградной систолической фазой и типичной для нормального кровотока диастолической фазой лентовидной формы, интервал T-F 0-100 мс; п=7 (7+0);

B) Типы кровотока с измененным направлением, фазовой структурой, удлиненным интервалом T-F, но сохраненной формой доплеровского спектра:

• III тип - ретроградный монофазный лентовидный диастолический кровоток, интервал T-F 50-250 мс; п=29 (0-29);

C) Типы кровотока с измененным направлением, фазовой структурой, продолжительностью интервала T-F и формой допплеровского спектра:

• IV тип - ретроантеградный кровоток в фазу поздней диастолы с треугольной формой допплеровского спектра ретроградной и антеградной фаз, интервал T-F >250 мс; п=10 (8+2);

• V тип - ретроградный кровоток в фазу поздней диастолы, имеющий треугольную форму доплеровского спектра, интервал T-F»250 мс; п=7 (7+0). Качественные характеристики потока коллатерального заполнения зависели от

типа коллатералей (эпикардиальные, ннтрампокарднальные), топики окклюзии и удаленности «донорской» артерии от зоны регистрации спектра кровотока. Чем ближе к «донорской» артерии и дальше от зоны окклюзии проводили регистрацию потока коллатерального заполнения, тем меньше форма и фазовая структура кровотока в коллатеральном сосуде отличалась от нормы. При этом в эпикардиальных коллатера-лях начало диастолической фазы потока запаздывало по отношению к началу электрической диастолы менее чем на 100 мс, а доминирующими типами коллатерального кровообращения были I и II (п=42, 74% всех случаев коллатерального кровотока в д/3 ПНА, ВТК и ЗМЖА). В шпрамиокардиальных коллатералях запаздывание начала потока диастолического заполнения было более значительным и превышало 100 мс, поэтому домшшрующим типом коллатерального заполнения в септальных ветвях был 1П тип (п=29, 83% всех случаев коллатерального заполнения СВ ПНА и ПКА). Напротив, если поток коллатерального заполнения регистрировали далеко от «донорской» артерии и близко к зоне окклюзии, форма допплеровского спектра кровотока существенно отличалась от нормальной, заполнение коллатерали происходило в фазу поздней диастолы, начинаясь через 250 мс и более от конца зубца Т, а продолжительность эффективного диастолического кровотока была небольшой (IV и V типы кровотока). IV и V типы заполнения регистрировали как в эпикардиальных (п=15), так и интрамиокар-диальных коллатералях (п=2) при проксимальных окклюзиях или окклюзиях, локализующихся на границе проксимальной и средней трети сосуда, когда точка регистрации спектра была максимально приближена к зоне окклюзии.

Количественные характеристики коллатерального коронарного кровотока. Линейные скорости, интегралы скорости кровотока за кардиоцикл и время ускорения кровотока не имели статистически значимых различии в коллатералях бассейнов ПНА и ПКА и не зависели от того, была коллатераль эпикардиальной или интрамио-кардиалыюй (табл. 6). Выявлена тесная взаимосвязь пиковой скорости коллатерального кровотока в ЗМЖА и Vpd в «донорской» ПНА, составившая г=0,50 (р=0,007). В ПНА, которая выступала артерией-«донором» для окклюзированной ПКА, зафикси-

рованы более высокие линейные скорости и интегралы скоростей по сравнению с ПНА, кровоснабжающей только свою территорию ЛЖ, однако эти различия были статически незначимыми (табл. 7). По данным пошагового регрессионного анализа ни один из параметров, включая факт «донорства», процент стенознрования пр/3 и ср/3 ПНА, ЧСС, АД не оказывали значимого влияния на абсолютные скорости кровотока и интегралы скорости в дистальной трети ПНА (наилучший уровень значимости р=0,108). Напротив, если ПКА выступала «донорской» артерией для окклюзирован-ной ПНА, это приводило к значимому приросту систолических и, особенно, диасто-лических линейных скоростей кровотока и интегралов скоростей по сравнению с ПКА, которая не являлась артерией-«донором» (табл. 7). По данным пошагового регрессионного анализа факт «донорства» ПКА при ХКО ПНА был статистически наиболее важным параметром, объясняющим увеличение скоростей кровотока в ПКА (11=0,50603136, Я2=0,25606774, Р(3,93)=10,670, р<0,000001, 5Е=22,889).

Таблица 6. Параметры ретроградного н ретроантеградного коронарного кровотока в эпикардиальных и интрамиокардиальных коллатеральных сосудах

Показатели д/3 ПНА СВ ПНА ЗМЖА СВ ПКА

кровотока

Ур, см/с 40,8±25,4 42,9±21,7 42,1±19,5 38,3±15,6

Ут, см/с 29,3±16,5 30,3±15,1 31.7±15,7 27,4±10,9

УТ1, см 15,7±11,5 15,6±10,0 17,5±7,8 13,6±7,4

АТ, мс 153±59 146±89 135±60 150±61

Примечание: Ур и Ут — пиковая и средняя скорости коронарного кровотока, УТ1— интеграл скорости кровотока, АТ - время ускорения кровотока.

Таблица 7. Параметры кровотока в ПНА и ЗМЖА в зависимости от того, являются ли они «донорами», формирующими коллатерали при ХКО

Показатели ПНА - «донор- ПНА-не ПКА - «донор- ПКА - не «до-

коронарного ский» сосуд при «донорскии» скии» сосуд при норскии» со-

кровотока окклюзии ПКА сосуд окклюзии ПНА суд

Ур5, см/с 15,8±5,0 15,7±4,4 18,8±5,5*** 15,6±2,8

Ут„ см/с 11,9±3,5 12,0±3,3 13,7±4,1** 11,8±2,3

УТ15, см 3,6±1,4 3,4±1,2 4,2±1,4** 3,5±0,9

АТ5, мс 120±29 113±29 105±22 111±24

Ур,!, см/с 30,3±14,8 27,6±12,1 62,1±41,5*** 29,2±15,9

УгД), см/с 23,1±11,2 20,6±9,0 43,4±27,1*** 21,2±13,4

УТ1<|, см 13,3±6,7 12,4±6,9 28,9±22,8*** 11,7±5,4

АТ(], мс 153±50 149±42 183±67 167±54

Примечание: Ур5, Ура — пиковая систолическая и диастолическая скорости коронарного кровотока, Ут., Ут<) - средняя систолическая и диастолическая скорости кровотока, УТЬ,, УП^ - интеграл скорости кровотока в систолу и диастолу, АТ,, АТа - время ускорения кровотока в систолу и диастолу.

Таким образом, ТТЭхоКГ является чувствительным и высокоспецифичным методом диагностики ХКО, основанным на регистрации потоков коллатерального заполнения через интрамиокардиальные и эпикардиальные ветви, и позволяет неинва-зивно оценивать функциональное состояние коллатералей и артерий-«доноров». Ме-

тод представляется весьма привлекательным для рутинного использования вследствие своей абсолютной неинвазивности, низкой стоимости, небольших временных затрат (5-10 минут на 1 больного), простоты прн использовании стандартизированного подхода (рис. 2) и возможности совмещения с осмотром сердца.

Резерв коронарного кровотока у здоровых лиц п больных со стенозами передней нисходящей и правой коронарных артерий различных градаций

Определение уровня КР в ПНА и ЗМЖА при ТТЭхоКГ в интактных артериях и при стенозах ПНА и ПКА различных градаций, а также изучение возможностей ТТЭхоКГ при диагностике стенозов ПНА и ПКА >50% на основании оценки КР выполнено у 31 здорового добровольца (ср. возраст 41,2±13,1, 21 мужчина, 10 женщин) и 108 больных с болыо в левой половине грудной клетки (возраст 50±11 лет, 87 мужчин, 21 женщина).

Коронарный кровоток, КР и относительный КР у здоровых добровольцев.

Адекватная визуализация ПНА с возможностью оценки КР была получена у 29 из 31 (94%) здоровых лиц, ЗМЖА - у 30 из 31 (97%), обоих сосудов - у 29 из 31 (94%). В окончательный анализ включено 29 человек, у которых КР был определен в обеих артериях.

На пике инфузни дипнридамола зарегистрировано статистически значимое увеличение ЧСС (с 65±10 до 97±16 уд/мин, р<0,001) на фоне снижения ДАД (с 76±15 до 65±12 уд/мин, р<0,001) и неизменного САД (124±15 и 121±17 мм рт.ст., р= N8). В исходном состоянии все параметры коронарного кровотока в фазу систолы и диастолы, включая Ур, Ут, УТ1 и АТ, не имели статистически значимых различий в д/3 ПНА и ЗМЖА (табл. 8). На инке гиперемии зарегистрирован эквивалентный прирост скоростей коронарного кровотока в обоих сосудах, в связи с чем КР в ПНА и ЗМЖА у лиц без патологии коронарных артерий составил 3,10+0,98 и 2,92±0,80, соответственно. Обнаружена прямая взаимосвязь между КР в ПНА и КР в ЗМЖА (г=0,56, р<0,001). Относительный КР был равен 1,10±0,34, а границами 95%-доверительного интервала для данного показателя являлись значения 0,97 до 1,23.

Таблица 8. Параметры коронарного кровотока и КР в ПНА и ЗМЖА при стресс-тесте с дипиридамолом у здоровых добровольцев

Показатели ПНА ЗМЖА

покой дипиридамол покой дипиридамол

Vps. ем/с 15+3 31±13*** 15+3 23+8***

Vms, см/с 11+2 24+9*** 11+2 18+6***

VTIS, см 3,2±0,7 6,6+2,8*** 3,4±0,7 5,1±1,9***

ATS, мс 117+26 120+34 109±22 109+30

Vpj, см/с 23±5 70±23*** 24±5 69+16***

Vnid, см/с 17+4 52+18*** 18±4 50+12***

VTId, см 10,0±2,5 20,4±5,0*** 10,1+2,6 18,9+5.4***

ATd, мс 163±40 132+44** 175±40 145±39**

КР 3,Ю±0.98 2,92±0,80

Примечание: 1) * отмечены статистически значимые различия между показателем в покое и на пике гиперемии: * - р < 0,05, ** - р < 0,01, *** - р < 0,001; 2) Ур5, Урли Ута- пиковая и средняя систолическая и диастолическая скорости кровотока, УТ!,, УТГа - интеграл скорости в систолу и диастолу, АТ3, АТ,1 - время ускорения в систолу и диастолу.

Режим ЦДК Визуализация дистальных отделов МКА

Выбор другого метода визуализа-

Оценка направления кровотока

д/3 ПНА

д/3 ПКА (ЗМЖА)

д/3 ОА (ВТК)

ретроградный [\| |\| ретроградный ретроградный

окклюзия ПНА

Г г 1 >

окклюзия окклюзия

ПКА ОА

Оценка направления кровотока в СВ ПНА

Оценка направления кровотока в СВ ПКА

Рисунок 2. Алгоритм трансторакальной допплерографической диагностики хронических окклюзии магистральных коронарных артерий. N — нормальное антеградное направление кровотока в сосуде.

Трансторакальная ультразвуковая оценка КР у лиц с болью в левой половине грудной клетки

Адекватная визуализация ПНА с возможностью оценки КР была получена у 102 (94%) из 108 лиц с болью в грудной клетке, ЗМЖА - у 95 (88%), обоих сосудов -у 92 (85%) из 108 больных, соответственно. В окончательный анализ включены 92 пациента, у которых было возможно изучение КР в обоих сосудах.

На основании данных КАГ больные были разделены на три группы: 1 группа -со стенозами 0-50%, 2 - 51-70%, 3 - >70%. Для ПНА в 1 группу был включен 61 больной, во 2 - 12 больных, в 3 - 19 больных, для ПКА - 69, 5 и 18 больных, соответственно. Максимальный процент стенознрозання составил для ПНА 7±14%, 65±6% и 85±12% в 1, 2 и 3 группах, соответственно (все группы с р<0,001 между собой), для ПКА 11±16%, 62+8% и 94±11%, соответственно (все группы с р<0,001 между собой).

В исходном состоянии различий между группами по САД, ДАД и ЧСС не выявлено ни при исследовании ПНА. ни ПКА. На пике инфузии дипиридамола зарегистрировано статистически значимое увеличение ЧСС (с 61+8 до 86±15 уд/мин, р<0,001) на фоне небольшого снижения ДАД (с 74±14 до 69+12 уд/мнн, р<0,001) и неизменного САД (125±17 и 123+20 мм рт.ст., р= NS). Изменение параметров системной гемодинамики в группах на фоне гиперемии было однонаправленным. Использованная доза дипиридамола в группах была сопоставима. Частота выраженных побочных эффектов при введении препарата составила 1,08%: у одной больной развился острый коронарный синдром, обусло зленный стойким спазмом ПНА, который рецидивировал на протяжении 6 часов. У 31 (34%) больного зафиксирована головная боль умеренной интенсивности и одышка, сохраняющиеся в восстановительном периоде и потребовавшие внутривенного введения от 5 до 15 мл 2,4%-ного раствора аминофиллнна. Подавляющее большинство больных (80 (87%)) на пике гиперемии отмечали появление тревоги, жара и сердцебиения, купировавшихся самопроизвольно.

Коронарный кровоток и коронарный резерв в ПНА и ЗМЖА, групповой анализ. Параметры систолической и диастолической фаз коронарного кровотока в ПНА в покое в 1 и 2 группах не имели статистически значимых различий (табл. 9). В группе со стенозами >70% в дистальных отделах ПНА зарегистрировано достоверное ускорение кровотока в фазу диастолы по сравнению с 1 и 2 группами. На пике гиперемии в группе больных со стенозами от 0 до 50% выявлен значительный прирост скоростных показателей кровотока, тогда как у больных со стенозами 50-70% скорости кровотока возрастали меньше, а в группе больных со стенозами >70% достоверного повышения скоростей на пике гиперемии зарегистрировано не было. Это послужило причиной более низкого КР в ПНА во 2 и 3 группах, чем в 1 (КР 2,68+0,87, 1,75±0,59 и 1,26+0,43 в 1, 2 и 3 группах, соответственно, pl-2<0,01, р1-3<0.001, p2-3=NS). В ЗМЖА у больных со стенозами 51-70% н >70% регистрировали ускорение кровотока в покое по сравнению с больными со стенозами до 50% (табл. 9). На пике гиперемии скорости кровотока в ЗМЖА в 1 и 2 группах были сопоставимы, а у больных со стенозами ПКА >70% зафиксированы более низкие диастолические скорости кровотока. Вследствие меньшего прироста скоростных параметров коронарного кровотока на пике гиперемии при стенозировании ПКА >50%, КР в ЗМЖА был ниже во 2 и 3 группах, чем в первой (2,79±0,85, 1,68±0,95 и 1,36±0,69 в 1, 2 и 3 группах, соответственно, pl-2<0,05, pl-3<0,001,p2-3=NS).

Таблица 9. Параметры коронарной гемодинамики и КР в ПНА и ЗМЖА при стресс-тесте с дипиридамолом

Показатели 1 группа: стеноз 0-50% 2 группа: стеноз 51-70% 3 группа: стеноз >70%

покой дипиридамол Д% покой дипиридамол .V:;, покой дипиридамол ,v:„

Показатели коронарного кровотока в ПНА

Ур5, см/с 15+4 32+24*** 15±6 27+9** 18±11 21±10#

УТ15, см 3,4±1,0 6,5+2,8*** 3,5±1,6 5,8±1,9* 4,2±3,2 4,8±2,6

Ура, см/с 24+7 64±23*** ШШш 29±13 47+17*** Ъ±5Ш 44±32###Д 46+24#

Ут^, см/с 18±5 48+17*** 169187 22+10 35±12** 70±58### 33+25### 36±19# 2S±41.

УДь см 10,8+3,1 20,1±6,1*** 13,3±5,2 17,2+6,7 38±5б# 19,6+14,9 да 16,6±8,4 ъьгичш

АТд, мс 151+40 125+37*** -13±30 142±74 135+47 ШШйй 139±61 131±59 l-H'il

КР в ПНА 2,68±0,87 1,75+0,5 9## 1,26+0,43###

Показатели коронарного кровотока в ЗМЖА

Vps, см/с 1б±3 2з±7*** 16±3 20±2 22+7### 24+12

VTIS, см 3,6±0,8 5,2+1,8*** 4,5+1,0 5,3±0,7 5,6±2,6////// 4,6+1,7

Vpj, см/с 26+9 63+16*** 156г79 45+28# 55+21* ш±шт 40+21## 46±20### 27 ±SEtntif

Vmj, см/с 20±7 46+11*** 148±75 29+19 43±14* 29+17## 34±15## 33+74m

VTId, см 11,2+3,6 19,1+4 9*** 18,5+9,8# 21,0±4,6 ■мшшш 15,1+9,9# 14,1±7,9## 1M4.. ■

ATd, мс 176+51 142+43*** S10P8I 204+82 174+71 |T6i22ii 157+64 148+62 12+56

КР в ЗМЖА 2,26±0,79 1,42±0,48## 1,27+0,5 8###

Примечание:

1) * отмечены статистически значимые различия между показателем в покое и на пике гиперемии: * - р < 0,05, ** - р < 0,01,

***_р< о,001;

2) # отмечены статистически значимые различия с соответствующим показателем 1 группы: # - р<0,05; ## - р<0,01, //;/// -р<0,001;

3) А отмечены статистически значимые различия с соответствующим показателем 2 группы: Д - р<0,05;

4) Ур8, Ур,( - пиковая систолическая и диастолическая скорости коронарного кровотока, соответственно, Уп^, Угла - средняя систолическая и диастолическая скорости кровотока, УП5, УТ1а - интеграл скорости кровотока в систолу и диастолу, ДТ5, АТЙ - время ускорения кровотока в систолу и диастолу, КР - коронарный резерв.

Выявлена обратная взаимосвязь между максимальным процентом стенозирова-ния сосуда и КР (для ПНА г=-0,65; р<0,001, для ПКА г=-0,54; р<0,001). Не обнаружено зависимости КР в ПНА и ЗМЖА от возраста, пола, индекса массы тела, САД, ДАД, ЧСС, параметров систолической и диастолнческой функции ЛЖ (все - р>0,05).

Коронарный резерв в ПНА и ЗМЖА, индивидуальный анализ

При индивидуальном анализе установлено, что КР в ПНА <2,0 имели 26 из 31 больных ИБС со стенозами ПНА >50%, и только 9 из 52 больных со стенозами ПНА <50%. Таким образом, чувствительность, специфичность, ППЦ и ОПЦ показателя КР <2,0 при диагностике стенозов ПНА>50% составила 84%, 83%, 74% и 91%, соответственно, а диагностическая точность критерия - 85%. Гемодинамически значимыми, сопровождающимися снижением КР <2,0, были более половины (58%) стенозов ПНА 51-70% и все стенозы ПНА >70%. Поэтому в селективной группе больных со стенозами ПНА >70% чувствительность и ОПЦ критерия, основанного на оценке КР, повышалась до 100%.

Коронарный резерв <2,0 в ЗМЖА был зарегистрирован у 22 из 23 больных со стенозами ПКА >50% и только у 16 из 69 больных со стенозами ПКА <50%. Таким образом, КР в ЗМЖА <2,0 являлся предиктором стенозирования ПКА >50% с чувствительностью 96%, специфичностью 77%, ППЦ 58%, ОПЦ 98% и диагностической точностью 82%. Гемодинамически значимыми оказались все умеренные (51-70%) стенозы ПКА и 94% выраженных и значительных (>70%) стенозов.

Относительный КР у больных со сниженным КР в ПНА.С целью разграничения вклада макрососудистой и микрососудистой составляющих в снижение КР был проведен селективный анализ у больных с КР в ПНА <2,0 (п=35). Лица с изолированным поражением ПКА >50% были исключены из данного фрагмента исследования. На основании результатов ангиографии все больные были разделены на 3 подгруппы. Подгруппу А составили 15 больных с изолированным стенозом ПНА >50%. В подгруппу В были включены 11 больных со стенозами ПНА >50% и артерии, питающей ЗМЖА (ПКА или ОА) >50%. Подгруппа С была сборной и включала всех больных со стенозами ПНА и ПКА <50%: троих со стенозами ПНА и/или ПКА <50%, четверых -с микрососудистым поражением коронарного русла, и двоих клинически здоровых с ангиографическн интактными артериями. Средний процент стенозирования ПНА был закономерно больше в подгруппах А и В, чем в С, составив 81±15%, 80+12% и 10±19%, соответственно (рА-С<0,001; рВ-С<0,001 и рА-В>0,05).

Коронарный резерв в ПНА был снижен во всех подгруппах, хотя снижение оказалось более выраженным в подгруппах А и В, чем в С (1,31±0,41, 1,25+0,39 и 1,72+0,19 в подгруппах А, В и С, соответственно; рА-В^Э, рА-С<0,05, рВ-С<0,05). Снижение КР в ЗМЖА диагностировано только в подгруппах В и С (2,60+0,77, 1,17±0,45 и 1,65+0,38 в подгруппах А, В и С, соответственно; рА-В<0,001, рА-С<0,01, рВ-С-Гч'Б). Поэтому относительный КР в подгруппе А был значительно ниже, чем в В и С (0,55±0,26, 1,13±0,42 и 1,10±0,32 в подгруппах А, В и С, соответственно, рА-В<0,001, рА-С<0,01, рВ-С=^).

Для определения уровня относительного КР, способного выявлять макрососу-дистое поражение ПНА >50% мы провели ранжирование показателя в диапазоне от 0,55 до 0,95 с шагом, равным 0,05, рассчитан чувствительность, специфичность, ППЦ, ОГ1Ц и диагностическую точность каждого из значений. Значение относительного КР <0,80 продемонстрировало оптимальное сочетание чувствительности (87%), специфичности (100%), ППЦ (100%), ОПЦ (91%) и диагностической точности (94%) при выявлении поражения эпикардиальных сегментов ПНА >50% у больных со снижен-

ным (<2,0) КР в ПНА. По данным индивидуального анализа отношение «КР в ПНА / КР в ЗМЖА» <0,80 обнаружено у 13 из 15 больных подгруппы А и ни у одного больного подгрупп В и С.

Суммируя факты, выявленные в данном разделе, следует сказать, стенозы ПНА >50% и ПКА >50% приводят к снижению КР дистальнее зоны стеноза пропорционально степени стенозирования артерии по диаметру. КР для ПНА <2,0 при трансторакальной неконтрастной допплерографии является чувствительным и специфичным маркером стенозирования ПНА >50%, а КР для ЗМЖА <2,0 - признаком стенозирования ПКА >50%. Критерий обладает очень высокой отрицательной предсказывающей ценностью для обоих сосудов, позволяя достаточно убедительно исключить ге-модинамически значимое стенозирование при нормальных (>2,0) значениях показателя. Стенозы ПНА и ПКА >70% являются гемодинамически значимыми в 97% случаев, стенозы 51-70% - в 71% случаев. Несмотря на то, что в большинстве случаев снижение КР свидетельствует о макрососудистом поражении МКА (гемодинамически значимых коронарных стенозах), в ряде случаев снижение КР <2,0 может быть зафиксировано у больных со стенозами <50%, микрососудистыми изменениями коронарного русла или лиц с множественными факторами риска ИБС. В группе с КР в ПНА <2,0 разграничить вклад макро- и микрососудистого звеньев в снижение КР позволяет дополнительный расчет показателя относительного КР, при этом отношение «КР ПНА/КР ПКА» <0,80 с высокой чувствительностью и специфичностью свидетельствует о наличии макрососудистого (стеноза >50%) гемодинамически значимого поражения.

Сравнительная оценка электрокардиографических данных, визуальных нарушений локальной сократимости и резерва в передней нисходящей н задней межжелудочковой коронарных артериях при стресс-эхокардиографпн с дипиридамолом как предикторов стенозирования передней нисходящей и правой коронарных артерий >50% Сравнение возможностей стресс-ЭхоКГ, комбинирующей оценку ЭКГ-изменений, HJIC, КР в ПНА и ЗМЖА при выявлении стенозов ПНА и ПКА >50%, с возможностями стандартного теста, оценивающего ЭКГ-изменения и НДС, и стандартного теста, дополненного оценкой КР изолированно в ПНА, выполнено у 108 больных (ср. возраст 50±11 лет, 87 мужчин, 21 женщин) со стенокардией напряжения 1-1П функционального класса, вероятной стенокардией или безболевой ишемией миокарда, направленных для проведения КАТ.

Выполнимость стресс-теста с дипиридамолом с одновременной оценкой НЛС и КР в ПНА и ПКА. Адекватная оценка ЭКГ, НЛС в бассейне кровоснабжения ПНА и оценка КР в ПНА была возможна у 97 из 108 (90%) больных. У 5 больных не удалось оценить движение сегментов в области верхушки ЛЖ на пике стресс-теста, у 6 - зарегистрировать КР в ПНА. Оценка ЭКГ, НЛС в бассейне кровоснабжения ПКА и КР в ЗМЖА была успешно выполнена у 90 из 108 (83%) больных: в 5 случаях была некачественно визуализирована задняя стенка ЛЖ, в 13 — не удалось оценить КР в ЗМЖА.

Данные коронарной ангиографии. По данным КАГ, из 187 доступных исследованию ПНА и ЗМЖА стенозирование >50% было суммарно обнаружено в 56, при этом однососудистое поражение диагностировано в 39% случаев. Стенозирование 50-70% зафиксировано для 19 из 56 (34%) пораженных артерий, стеноз 71-90% — для 17 (30%) и >90% - для 20 (36%).

Анализ НЛС. Появление зон с НЛС в бассейнах кровоснабжения ПНА и ПКА обнаружено в 30 случаях. Нарушения локальной сократимости показали весьма умеренную чувствительность и высокую специфичность при диагностике стенозов ПНА и ПКА >50% (табл. 10). Чувствительность теста закономерно незначительно повышалась при совместном анализе НЛС и ишемических изменений на ЭКГ, составив для бассейна ПНА 62%, ПКА 64%, для бассейна обеих артерий 63% при специфичности 84%, 91% и 88%, соответственно.

КР при диагностике стенозов >50%. Сниженный КР в ПНА и/или ЗМЖА выявлен в 48 случаях. КР в ПНА у лиц со стенозами ПНА >50% был равен 1,51±0,64, у лиц без стенозов - 2,69±0,87 (р<0,001), КР в ЗМЖА у лиц со стенозами ПКА >50% — 1,35±0,57, у лиц без стенозов - 2,52+0,81 (р<0,001). КР <2,0 показал высокую чувствительность и хорошую специфичность при диагностике стенозов ПНА и ПКА >50% (табл. 10).

Совместная оценка КР, НЛС и ЭКГ. Конкордантные результаты двух тестов (оценки НЛС и КР) получены в 74% случаев для бассейна ПНА и 68% случаев для бассейна ПКА. Выявлена тесная обратная взаимосвязь между ИНЛС в бассейне ПНА и КР в ПНА (г=-0,43, р<0,001), а также ИНЛС в бассейне ПКА и КР в ЗМЖА (г=-0,52, р<0,001). Дополнительное определение КР в ПНА и ЗМЖА при стандартной стресс-ЭхоКГ не приводило к повышению диагностической точности теста при выявлении стенозов ПНА и ПКА >50% (81% для НЛС, 82% для КР в ПНА и ЗМЖА и 80% для комбинации методов) (табл. 10). Однако оно сопровождалось статистически значимым повышением чувствительности (54% для НЛС, 63% для ЭКГ+НЛС, 86% для КР в ПНА и ЗМЖА н 91% для комбинации методов) и отрицательной предсказывающей ценности теста (82% для НЛС, 85% для ЭКГ+НЛС, 93% для КР и 95% для комбинации методов) при небольшой утрате специфичности. Комбинированный тест с анализом ЭКГ, НЛС и КР в обеих артериях имел преимущества не только перед стандартной стресс- ЭхоКГ с оценкой ЭКГ и НЛС, но и перед стресс-ЭхоКГ с дополнительной оценкой КР только в ПНА в виде дополнительного повышения чувствительности (табл. 10). Это было обусловлено улучшением диагностики однососудистого стенозирования ПКА, при котором стандартная стресс-ЭхоКГ выявляла только половину всех случаев поражения (50% для НЛС+ЭКГ и 83% при добавлении оценки КР) (табл. 11). Кроме того, одновременная оценка изменений ЭКГ, НЛС и КР в ПНА и ЗМЖА, по сравнению со стандартной стресс-ЭхоКГ, улучшала диагностику умеренного стенозирования артерий (чувствительность 47% для НЛС+ЭКГ и 79% НЛС+ЭКГ+КР), особенно ПКА.

Суммируя вышесказанное, проведение стресс-ЭхоКГ-исследования с дипирида-молом, интегрированного с одновременной оценкой коронарного резерва в ПНА и ЗМЖА, было возможно у большинства диагностических больных. Комбинированный тест служил полезным инструментом при диагностике стенозов >50% в бассейнах ПНА и ПКА, обладающим более высокой чувствительностью и отрицательной предсказывающей ценностью, чем стандартная стресс-ЭхоКГ и стресс-ЭхоКГ с оценкой КР только в ПНА. Повышение чувствительности теста происходило за счет обнаружения регионального дефицита кровотока у больных с отрицательными результатами исследования по критериям НЛС и ЭКГ и было обусловлено, в первую очередь, улучшением диагностики умеренных (50-70%) стенозов ПНА и ПКА и однососудистого поражения артерий. Алгоритм интерпретации стресс-ЭхоКГ с дипиридамолом, интегрирующей оценку НЛС и КР в ПНА и ЗМЖА, представлен на рисунке 3.

Таблица 10. Диагностическая роль изменений на ЭКГ, нарушений локальной сократимости и коронарного резерва в ПНА и ЗМЖА при стресс-эхокардиографии с дипиридамолом для выявления стенозов ПНА и ПКА >50%: сравнение с коронарной ангиографией

Критерий ИИ ИО ЛП ло Ч СИ ппц опц ДТ

ПНА (п-97)

ЭКГ 6 59 4 28 18 »4 60 68 (Г

НЛС в бассейне ПНА 18 57 6 16 53 91 75 .....т. §

ЭКГ + НЛС в бассейне ПНА 21 53 10 13 'О. 84 ШШ1 76

КР в ПНА 27 54 9 7 79* 86 75 «9* 84

НЛС в бассейне ИНА + КР в ПНА 29 52 11 5 Я"» 73 91* 84

ЭКГ 4 НЛС в бассейне ПНА 1- КР в ПИА 30 49 14 4 |М*#1§ш 78 68 ШШ Ш|1

ПКА (п*90)

НЛС в бассейне ПКА 12 64 4 10 .......... 1Ш» шш тжж

ЭКГ + НЛС в бассейне ПКА 14 62 6 8 тшЩйш 91 шт ш# т ..........

КР в ЗМЖА 21 51 17 1 течёшь 75**4 шт. -80®

НЛС в бассейне ПКА + КР в ЗМЖА 21 50 18 1 54 МШк

ЭКП-Ш1С в бассейне ПКА f КР в ЗМЖА 21 50 18 1 74#*л 1341 штя ШШ

НЛС в бассейнах ПНА и ПКА 30 121 10 26 54 92 75 82 81

ЭКГ + НЛС в бассейнах ПНА и ПКА 35 115 16 21 тшжшш 88 но М5Ш 80

НЛС в бассейнах ПНА и ПКА + КР в Г1НА 41 116 15 15 73* 73 ШШ 84

КР в ПНА и ЗМЖА 48 105 26 8 М1 6< 182:®

НЛС в бассейнах ПНА и ПКА + КР в ПНА и ЗМЖА 50 102 29 6 89* ^^^ -т.ч -' 63 81

ЭКГ + НЛС в бассейнах ПНА и ПКА + КР в ПНА и ЗМЖА 51 99 32 5 76** *л// 61 95**'" 80

Примечание:

1) * отмечены различия по сравнению с показателем для НДС в соответствующем бассейне: * -р < 0,05, ** - р < 0,01, *** - р < 0,001;

2) Д отмечены различия по сравнению с показателем для ЭКГ+НЛС в соответствующем бассейне: Д - р<0,05, ДД - р<0,01;

3) # отмечены различия по сравнению с показателем для НЛС в бассейнах ПНА и ПКА + КР в ПНА: # - р<0,05;

4) НЛС - критерии диагностики ишемии, основанные на появлении нарушений локальной сократимости, ЭКГ - электрокардиографические критерии ишемии, КР - коронарный резерв <2,0.

Таблица 11. Чувствительность ЭКГ-изменений, нарушений локальной сократимости и коронарного резерва в ПНА и ЗМЖА при выявлении однососудистого поражения ПНА и ПКА: сравнение с коронарной ангиографией

Критерий ИП ЛО Ч

1Д11§1111Я

ЭКГ+НЛС в бассейне ПНА 11 5 67

ЭКГ+НЛС в бассейне ПНА +КР в ПНА 13 3 81

ЭКГ+НЛС в бассейне ПКА 3 3 5П 1<>9)

ЭКГ+НЛС в бассейне ПК А + КР в ЗМЖА 5 1 Ц 3(|()0(

ПНА - ПК. 1 (п=22)

ЭКГ+НЛС в бассейнах ПНА и ПКА 14 8 'й

ЭКГ+НЛС в бассейнах ППА и ПКА+КР в ПНА и ЗМЖА 18 4 82

Примечание:

1) в столбце «чувствительность» в скобках для сравнения приведено значение показателя суммарно для двух- и трехсосудистого поражения с вовлечением ПКА

2) НЛС - критерии диагностики ишемии, основанные на появлении нарушений локальной сократимости, ЭКГ - электрокардиографические критерии ишемии, КР - коронарный резерв <2,0.

Коронарпын резерв в дистальных отделах передней нисходящей и задней межжелудочковой артерий как критерий эффективности интракоронарных интервенционных вмешательств

Изучение динамики коронарного кровотока и КР в ПНА и ЗМЖА с помощью ТТЭхоКГ до и на 6-9 сутки после ЧКВ в ПНА и ПКА выполнено у 14 больных (ср.возраст 55±6 лет, 13 мужчин, 1 женщина) со стенокардией напряжения И-Ш функционального класса и однососудистым поражением (стеноз 82±14%) одного сегмента ПНА (9 больных) или ПКА (5 больных).

Переносимость дипиридамола. Переносимость дипиридамола в группе была удовлетворительной. Выраженных побочных эффектов не зафиксировано. Мягкие и умеренные побочные эффекты, подобно головной боли, одышке, психоэмоциональному напряжению, выявлены у 8 из 14 больных (57%).

Возможность оценки коронарного кровотока и КР. Адекватный спектр коронарного кровотока в пораженном сосуде в покое и на пике гиперемии до и после ЧКВ получен у 13 из 14 больных (93%).

КР до ЧКВ. До интервенционного лечения прирост систолических и диастоли-ческнх скоростей кровотока в пораженной артерии после введения дипиридамола был небольшим и статистически незначимым, поэтому уровень КР в целом по группе оказался низким (табл. 12). Снижение уровня КР <2,0 в стенозированной артерии на фоне регулярной кардиоактивной терапии выявлено у 12 из 13 (92%) больных.

Коронарный кровоток и КР после ЧКВ. После успешного ЧКВ обнаружено статистически значимое снижение параметров диастолической фазы коронарного кровотока в состоянии покоя и более выраженное их увеличение на пике гиперемии по сравнению с тестом, выполненным до замешательства, что послужило причиной повышения КР в пораженном сосуде после успешной реваскуляризащш (табл. 12).

Стресс-ЭхоКГ с дипиридамолом с оценкой НЛС, КР в ПНА, ЗМЖА

т

Тест отри цательный.

Вероятность стеноза ПНА и ПКА >50% очень низкая

вероятность

стеноза >50% низкая

вероятность стеноза ПНА >50% очень высокая

вероятность стеноза ПКА >50% высокая

Выбор другого метода оценки ишемии

Тест положительный.

Вероятность стеноза >50% очень высокая

в ПНА и ЗМЖА

вероятность стенозов ПНА >50% и ПКА >50% высокая, но

возможно и микрососудистое поражение

т

Коронарная ангиография

Рисунок 3. Алгоритм диагностики гемодинамически значимых стенозов при стресс-эхокардиографии с дипиридамолом, интегрированной с оценкой коронарного резерва в ПНА и ЗМЖА.

По данным индивидуального анализа (табл. 13), нормализация КР (>2,0) зафиксирована у 11 из 12 больных с исходно сниженным уровнем показателя. После успешного стентирования КР оставался сниженным (<2,0) только у 1 больной со стенозом >90%. Нормализация (>2,0) исходно сниженного уровня КР в пораженном сосуде к 6-9 суткам после вмешательства служила критерием эффективной ЧКВ в ПНА или ПКА с чувствительностью 91,7% и специфичностью 100%. Близкие значения чувствительности (92,3%) и специфичности (100%) были получены в том случае, когда в качестве маркера успешного ЧКВ использовали не динамику КР, а нормальный уровень показателя (>2,0) к 9 суткам после операции.

Суммируя все сказанное выше, ЧКВ у большинства больных приводило к восстановлению функции успешно реваскуляризированной ПНА и ПКА к 6-9 суткам после вмешательства, что отражалось в нормализации КР. Сниженный уровень КР (<2,0) сохранялся только единичных случаях, при исходном стенозировании сосуда >90%. Значение КР >2,0 на 6-9 суткн после ЧКВ служило маркером успешной ревас-куляризации с чувствительностью 92% и специфичностью 100%. В связи с этим, трансторакальное допплерографнческое исследование КР следует признать точным неинвазивным и недорогим методом мониторирования ранней эффективности БАП и стентирования ПНА и ПКА.

Таблица 12. Параметры системной, коронарной гемодинамики и коронарный резерв в пораженной коронарной артерии (ПНА или ПКА) при стресс-тесте с дипирндамолом до и после ЧКВ: групповой анализ

Показатели До ЧКВ После ЧКВ

покой |дипиридамол| Д% покой |дипиридамол| Д%

Показатели системной гемодинамики

ЧСС, уд/мин 57+8 81+14*** 42+18 58+5 79+6*** 36+7

САД, мм рт.ст. 117+13 124+20* 6+10 113+14 119+16* 5+6

ДАД, мм рт.ст. 65+5 66±9 1,3+15 62±8 63+10 1,5+14

Показатели коронарного кровотока в пораженной артерии (ПНА или ПКА)

Ур3, см/с 16±6 20±9 14±4 24+8**

Ут„ см/с 12+6 17+7 11±3 18±6**

УТ15, см 3,8+1,7 5,0±2,2 3,4±0,9 5,8±2,2**

АТ5, мс 120+47 125+25 109+17 112+36

Ур,|, см/с 41 ±21 46+16 28+52 24±6# 59±13#*** 153+37###

Ута, см/с 31+16 36+13 31 ±52 18±4# 44+9*** 146+38###

УТи см 11,2+1,1 16,5+6,6 2+36 11,4+2,5# 20,1±4,6#*** 84±25###

АТЙ, мс 151±49 117+62* -20+38 157+31 125+30 -17+24

КР 1,28±0,52 2,53±0,37###

Примечание:

1) * отмечены статистически значимые различия между показателем в покое и на пике гиперемии: * - р <0,05, ** - р <0,01, *** -р <0,001;

2) # отмечены статистически значимые различия с соответствующим показателем до ЧКВ: # — р<0,05; ### — р<0,001;

3) Ур5, Ура - пиковая систолическая и диастолическая скорости коронарного кровотока, соответственно, Ут5, Ут,]- средняя систолическая и диастолическая скорости, УТ15, УТ1,)-интеграл скорости кровотока в систолу и диастолу, АТ5, АТа - время ускорения кровотока в систолу и диастолу, КР — коронарный резерв.

Таблица 13. Индивидуальная динамика параметров коронарного кровотока и коронарного резерва в пораженном сосуде

(передней нисходящей или правой коронарной артерии) до и на 6-9 сутки после чрескожного коронарного вмешательства

V' Г"' м - Возрасг, Сосуд До 41.11 Тик [Г.СЧ1М- п.ч 1С ЧКВ

иого г/ПВД1 стеноз, % Ура, покой Урб, дипиридамол КР К 8 стеноз, ! % ПОКОЙ Ура, дипиридамол КР

1. .■ М пил 75 20 35 1,75 Ь\П .11М11 0 24 67 2,79

2. 57. М 1ША 95 38 38 1,00 Ь\П %-и:ч . 0 18 45 2,50

3. (Л М III; \ 90 16 20 1,25 ||-М!ч к-пт 0 25 62 2,48

4. •><■ М 111ГЛ 70 59 71 1,20 БДИ :¡.-=1 0 20 41 2,05

5. м шгл 75 19 35 1,84 БАП/слеш- 0 17 49 2,88

6. Ь М 1111 \ 99 82 72 0,89 БАШстсят 10 26 67 2,58

7. Г.'. М ПКА 75 32 45 1,41 БАП/ стеит 0 27 80 2,96

8. 47 > М 11!1.\ 90 71 67 0,94 БА11/ С! ?}!'! 10 25 78 3,12

9. '-и .)■: 1ШЛ 99 32 28 0,88 ЬЛП . | 15 34 61 1,79

10. м ПИЛ 60 22 57 2,59 БАЕ' «лент 0 23 58 2,59

11. М Ш-'Л 70 56 50 0,89 БАП/ о сиг 0 23 53 2,30

12. м ПКА 99 58 45 0,78 БАП/ стсит 0 27 69 2,56

13. м П';1\ 75 32 40 1,25 ПАИ гтм 0 19 43 2,26

14. 551 М Ш;А 85 - - - 10 - - -

Все, ?; ■ '1 82±14 41±21 46±16 1,28±0,52 3±5### 24±6# 59±13#*** 2,53±0,38###

Примечание:

1) # отмечены статистически значимые различия по сравнению с исходным уровнем показателя: # - р<0,01, ### - р<0,001;

2) * отмечены статистически значимые различия между показателем в покое и на пике гиперемии: *** -р < 0,001;

3) М - мужчина, Ж - женщина, ПНА - передняя нисходящая коронарная артерия, ПКА - правая коронарная артерия, ЧКВ - чрескожное коронарное вмешательство, Ура - пиковая диастолическая скорость коронарного кровотока, КР - коронарный резерв, БАП/стент -баллонная ангиопластика и стентирование пораженной артерии.

Таким образом, в работе обобщены результаты комплексной неинвазивной ультразвуковой оценки изменений коронарной артериальной гемодинамики и коронарного резерва у здоровых лиц и больных НЕС, которые существенно расширяют наши знания в вопросах клинической физиологии и патофизиологии коронарного кровообращения, включая особенности ламинарного, турбулентного и коллатерального коронарного кровотока и механизмы формирования ишемии миокарда. Кроме того, они позволяют внедрить в практику принципиально новый трансторакальный допплерографический подход для диагностики патологии коронарных артерий при атеросклерозе. Будучи недорогим, неинвазивным и не сопряженным с лучевой нагрузкой методом исследования, трансторакальная эхокардиография, безусловно, имеет перспективы применешы в практике для быстрого поиска стенозов ствола ЛКА и ПНА, хронических окклюзии ПНА и ПКА, определения коронарного резерва в ПНА и ПКА у диагностических больных и больных после интракоронарпых интервенционных вмешательств.

ВЫВОДЫ

1. Неконтрастная трансторакальная эхокардиография при условии использования широкополостных матричных датчиков и технологии второй тканевой гармоники является адекватным методом визуализации и количественной оценки фазо-во-скоростных характеристик кровотока для ствола левой коронарной артерии, всех сегментов передней нисходящей коронарной артерии и дистальных отделов правой коронарной артерии. Частота обнаружения других сегментов магистральных коронарных артерий из трансторакалыюго доступа является низкой, не превышая 43%.

2. Возможность успешной визуализации магистральных коронарных артерий при трансторакальной эхокардиографии не зависит от типа коронарного кровообращения, наличия стеноокклюзирующею поражения коронарного русла, уровня артериального давления, массы миокарда левого желудочка и параметров внут-рисердечной гемодинамики, а для ствола левой коронарной артерии и передней нисходящей коронарной артерии - и от конституции больного. Трансторакальная визуализация огибающей и правой коронарных артерий при ожирении ухудшается.

3. Ламинарный коронарный кровоток у здоровых лиц в типичных случаях имеет четкую двухфазную снстолодиастолическую структуру и невысокие линейные скорости, в 95% случаев находящиеся в диапазоне от 16 до 42 см/с. Для сосудов бассейна левой коронарной артерии характерно снижение линейных скоростей и изменение фазовой структуры потока в виде увеличения вклада диастолической составляющей от проксимальных сегментов к дистальным. В правой коронарной артерии фазово-скоростные характеристики кровотока остаются неизменными на всем протяжении сосуда.

4. Линейные скорости нестенотического коронарного кровотока прямо зависят от возраста, курения, уровня холестерина крови, параметров сократительной, насосной функции левого желудочка и его релаксации.

5. Трансторакальная эхокардиография является чувствительным и высокоспецифичным методом топической диагностики стенозов ствола левой коронарной артерии и передней нисходящей коронарной артерии и позволяет количественно рассчитать процент стенознрования с помощью уравнения непрерывности пото-

ка. Метод демонстрирует невысокую чувствительность при выявлении стенозов огибающей и правой коронарных артерий.

6. Стенотический коронарный кровоток при трансторакальной допплерографии характеризуется турбулентностью и увеличением систолических и диастоличе-ских скоростных параметров кровотока пропорционально выраженности сужения. Стенозы до 90% приводят к более выраженному приросту скоростей кровотока в фазу диастолы, вызывая перераспределение фазовой структуры потока с увеличением вклада диастолической составляющей. При стенозах 90% и более прирост систолических скоростей опережает дальнейший прирост диастоличе-ских, обеспечивая восстановление фазовой структуры потока.

7. Трансторакальная эхокардиография является высокочувствительным, высокоспецифичным и точным неинвазивным методом диагностики хронических ок-клюзий передней нисходящей и правой коронарных артерий, основанным на оценке направления и формы спектра кровотока в путях эпикардиального и ин-трамиокардиального коллатерального заполнения. Метод не позволяет адекватно диагностировать хронические окклюзии огибающей артерии из-за ограниченной визуализации сосуда.

8. Коллатеральный коронарный кровоток при трансторакальной допплерографии характеризуется изменением направления, фазовой структуры, формы доппле-ровского спектра и более поздним началом заполнения по отношению к зубцу Т на ЭКГ. Качественные и количественные характеристики коллатерального кровотока при хронических окклюзнях передней нисходящей и правой коронарных артерий зависят от локализации окклюзш!, типа сформированных коллатералей (эпикардиальные, ннтрамиокарднальные) и их протяженности, а также от состояния «донорской» артерии.

9. Участие в формировании коллатералей при хронических коронарных окклюзиях не влияет на фазово-скоростные характеристики базального кровотока в «донорской» передней нисходящей артерии, но приводит к повышению скоростей кровотока в 1,5-2 раза в «донорской» правой коронарной артерии, имитируя стенотический профиль потока и свидетельствуя о повышенной нагрузке на сосуд.

10. Трансторакальная эхокардиография является простым неинвазивным методом однократной, повторной и сершнюй оценки дисталыюго коронарного резерва в передней нисходящей, правой и обеих коронарных артериях одновременно. Метод не позволяет определить коронарный резерв в дистальных отделах огибающей артерии вследствие ограниченной визуализации сосуда.

11. Здоровые коронарные артерии у лиц среднего возраста отвечают на вазодилатирующий стимул выраженным ускорением кровотока, что обеспечивает уровень трансторакального коронарного резерва в передней нисходящей артерии 3,10±0,98, в правой коронарной артерии 2,92±0,80 без статистически значимых различий по показателю между сосудами.

12. Стенозы передней нисходящей и правой коронарных артерий приводят к снижению резерва кровотока дистальнее зоны сужения пропорционально выраженности стенозирования артерии по диаметру. Гемодинамически значимыми, вызывающими снижение коронарного резерва <2,0 при трансторакальной допплерографии, являются 97% значительных и выраженных (>70%) стенозов передней нисходящей и правой коронарных артерий и 71% умеренных (50-70%) стенозов сосудов.

13. Помимо стенозов, причиной снижения коронарного резерва при трансторакальной допплерографпи являются факторы, оказывающие влияние на микрососудистую составляющую коронарного русла. Разграничить вклад макрососудистых и мнкрососудистых факторов в снижение коронарного резерва в передней нисходящей артерии помогает показатель относительного резерва, рассчитываемый как отношение «коронарный резерв в целевом сосуде (передней нисходящей артерии) / коронарный резерв в сосуде сравнения (правой коронарной артерии)». Значение относительного коронарного резерва составляет 1,10+0,34 у здоровых лиц и снижается при изолированном стенозировании >50% целевой артерии.

14. Стандартная стресс-эхокарднография с дипиридамолом, интегрированная с оценкой коронарного резерва в передней нисходящей и правой коронарных артериях, является диагностическим тестом, обладающим более высокой чувствительностью и отрицательной предсказывающей ценностью для выявления коронарных стенозов >50%, чем стандартная стресс-эхокардиография и стресс-эхокардиография с оценкой резерва только в передней нисходящей коронарной артерии. Повышение чувствительности комбинированного теста до 91% происходит за счет обнаружения регионального дефицита кровотока у больных с отрицательными результатами стресс-эхокардиографии по критериям нарушенной локальной сократимости и обусловлено улучшением диагностики умеренных (50-70%) стенозов и однососуднстого поражения.

15. Успешная чрескожная коронарная баллонная ангиопластика и стентирование передней нисходящей и правой коронарных артериях приводят к восстановлению функции реваскуляризированного сосуда к 6-9 суткам после вмешательства, что отражается в нормализации уровня коронарного резерва при трансторакальной допплерографпи. Полное восстановление функции артерии не происходит только в единичных случаях при исходном стенозировании >90%.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Метод трансторакальной эхокардиографии может быть рекомендован для оценки функционального состояния ствола левой коронарной артерии, передней нисходящей коронарной артерии на всем протяжении и задней межжелудочковой артерии. Трансторакальпую эхокардиографшо у взрослых лиц нерационально применять для изучения других сегментов магистральных коронарных артерий. Повысить частоту успешной визуализации дистальной трети передней нисходящей коронарной артерии до 99% можно путем уменьшения частоты сердечных сокращений до 60 уд/мин и ниже.

2. В качестве модели для исследований коронарной артериальной гемодинамики в покое и при стресс-тестах у лиц без коронарных стенозов целесообразно использовать переднюю нисходящую артерию, как сосуд, наиболее хорошо визуализируемый при трансторакалыюй допплерографпи и отражающий скоростные параметры ламинарного кровотока в соответствующих сегментах других магистральных коронарных артерий.

3. Метод трансторакальной эхокардиографии в состоянии покоя может быть рекомендован для быстрой, неинвазивной и недорогой диагностики стенозов ствола левой коронарной артерии и передней нисходящей коронарной артерии на всем протяжении. Первыми поисковыми догшлерографическими критериями стено-зирования >50% являются локальное изменение цветовой картограммы потока

(аШ^-феномен) и повышение пиковой диастолической скорости коронарного кровотока более 60 см/с. Чувствительность критериев в визуализируемых сегментах артерий составляет 45% и 52%, специфичность 94% и 94% и диагностическая точность 87% и 88%, соответственно.

4. Более чувствительным и точным полуколичественным (>50%) трансторакальным допплерографическим признаком стенозирования магистральных коронарных артерий служит отношение пиковой диастолической скорости кровотока в зоне стеноза к соответствующему показателю в зоне престеноза >2,0. Чувствительность критерия при условии хорошей визуализации составляет 70%, специфичность 96% и диагностическая точность 93%.

5. Наиболее корректно выявить стенозы магистральных коронарных артерий >50% и рассчитать стенозирование в процентах при трансторакальной эхокардиогра-фии позволяет уравнение непрерывности потока, основанное на сравнении интегралов скоростей в престенотнческом и стенотическом участках. Способ для визуализируемых сегментов демонстрирует чувствительность 77%, специфичность 97% и диагностическую точность 95%.

6. Основным трансторакальным ультразвуковым критерием хронической окклюзии передней нисходящей коронарной артерии следует считать обнаружение ретроградного или ретроантеградного коллатерального кровотока в дистальной трети сосуда и/или септальных ветвях ПНА. Чувствительность критерия составляет 92%, специфичность 98% и диагностическая точность 94%, при этом инверсия кровотока в септальных ветвях с чувствительностью 73% свидетельствует о проксимальном уровне поражения.

7. Основным критерием окклюзии правой коронарной артерии при трансторакальной эхокардиографии служит выявление ретроградного или ретроантеградного коллатерального кровотока в задней межжелудочковой коронарной артерии и/или септальных ветвях правой коронарной артерии. Чувствительность критерия равна 90%, специфичность 96% и диагностическая точность 94%, при этом метод не позволяет определить уровень поражения ПКА.

8. Трансторакальная допплерографическая оценка резерва кровотока в дистальных отделах передней нисходящей и правой коронарных артериях может быть рекомендована:

— лицам с неясным генезом боли в грудной клетке для диагностики стенозов сосудов >50%;

— больным с ангиографически верифицированными умеренными (50-70%) коронарными стенозами для определения гемодннамической значимости поражения;

— больным после чрескожных коронарных вмешательств в соответствующем сосуде как неинвазивный метод мониторирования ранней эффективности процедуры, не требующий отмены регулярной кардиоактивной терапии.

9. У лиц с неясным генезом боли в грудной клетке значение показателя коронарного резерва <2,0 в дистальной трети передней нисходящей артерии является критерием стенозирования сосуда >50% с чувствительностью 84%, специфичностью 83% и диагностической точностью 85%, а уровень показателя <2,0 в задней межжелудочковой артерии служит маркером стенозирования правой коронарной артерии >50% с чувствительностью 96%, специфичностью 77% и диагностической точностью 82%.

10. У лиц со сниженным <2,0 коронарным резервом в передней нисходящей коронарной артерии значение отношения «коронарный резерв в передней нисходящей артерии / коронарный резерв в задней межжелудочковой артерии» менее 0,80 с чувствительностью 87%, специфичностью 100%, и диагностической точностью 94% свидетельствует в пользу макрососуднстого (стеноз >50%) характера поражения.

11. Исследование коронарного резерва в передней нисходящей и задней межжелудочковой коронарных артериях у больных с неясным генезом боли в грудной клетке целесообразно проводить не в качестве самостоятельного диагностического теста, а интегрировать со стандартной фармакологической стресс-эхокардиографией. Сшшенный (<2,0) резерв кровотока позволяет выявлять, а нормальный (>2,0) коронарный резерв предоставляет возможность исключать стенозы передней ¡исходящей и правой коронарных артерий >50% с большей уверенностью, чем оценка нарушений локальной сократимости и ЭКГ-изменений при стандартном тесте.

12. Значение показателя коронарного резерва >2,0 на 6-9 сутки после интракоронар-ных интервенционных вмешательств в передней нисходящей и/или правой коронарной артериях служит маркером успешно проведенной процедуры с чувствительностью 92% и специфичностью 100%.

Список работ, опубликованных по теме диссертации

Монографии и главы в монографиях

1. Врублевский, А.В. Комплексная ультразвуковая оценка атеросклероза грудного отдела аорты и коронарных артерий / А.В. Врублевский, А.А. Бощенко, Р.С. Карпов. - Томск : STT, 2007. - 180 с.

2. Врублевский, А.В., Бощенко А.А. Чреспищеводное и трансторакальное ультразвуковое исследование коронарных артерий в диагностике атеросклероза и оценке коронарного резерва / А.В. Врублевский, А.А. Бощенко // «Коронарная и сердечная недостаточность» / под редакцией Р.С. Карпова. - Томск: STT, 2005. -С. 285-295.

3. Boshchenko, A. Transthoracic echocardiography in the assessment of coronary arteries / A. Boshchenko, A. Vrublevsky, R. Karpov // Coronary Angiography - Advances in Noninvasive Imaging Approach for Evaluation of Coronary Artery Disease / ed. B. Baskot. -Rijeka, Croatia : InTech, 2011.-P. 21-60.

Статьи в рецензируемых журналах из перечня, рекомендованного ВАКМинобр-

науки России для публикации результатов докторских диссертаций:

1. Врублевский, А.В. Неинвазивная ультразвуковая допплерография коронарных артерий: методические и диагностические аспекты / А.В. Врублевский, А.А. Бощенко, Р.С. Карпов // Визуализация в клинике. -2001. - № 19. - С. 50-60.

2. Врублевский, А.В. Роль одновременного допплеровского исследования коронарного резерва в передней нисходящей артерии и коронарном синусе в дифференциальной диагностике проксимального и непроксимального стенозирования передней нисходящей коронарной артерии / А.В. Врублевский, А.А. Бощенко. Р.С. Карпов // Визуализация в клинике.-2002.-№21.-С. 22-30.

3. Vrublevsky, A.V. Reduced coronary flow reserve in the coronary sinus is a predictor of hemodynamically significant stenoses of the left coronary artery territory / A.V. Vrublevsky, A.A. Boshchenko. R.S. Karpov // European Journal of Echocardiography. -2004. - № 5. - P. 294-303.

4. Врублевский, А.В. Чреспищеводное и трансторакальное ультразвуковое исследование коронарных артерий в диагностике атеросклероза и оценке коронарного резерва / А.В. Врублевский, А.А. Бощенко, Р.С. Карпов // Кардиология. - 2005 -№ 11.-С. 83-93.

5. Врублевский, А.В. Современные методы неинвазивной визуализации коронарных артерий в диагностике коронарного атеросклероза / А.В. Врублевский, А.А. Бощенко. И.Э. Ицкович, Д.В. Рыжкова, Р.С. Карпов, Т.Н. Трофимова, JI.A. Тютин // Кардиология. - 2007 - № 7. - С. 83-93.

6. Бощенко. А.А. Высокочастотная трансторакальная эхокардиография в диагностике хронических окклюзии магистральных коронарных артерий / А.А. Бощенко, А.В. Врублевский, Р.С. Карпов // Кардиология. - 2008. - № 6. - С. 11-18.

7. Бощенко. А.А. Трансторакалыюе ультразвуковое исследование магистральных коронарных артерий: методические аспекты, возможности, ограничения, ламинарный и турбулентный коронарный кровоток / А.А. Бощенко, А.В. Врублевский, Р.С. Карпов // Ультразвуковая и функциональная диагностика. - 2008. - № 6. - С. 60-75.

8. Boshchenko. А.А.. Vrublevsky A.V., Karpov R.S. Transthoracic echocardiography in the detection of chronic total coronary artery occlusion / A.A. Boshchenko, A.V. Vrublevsky, R.S. Karpov // European Journal of Echocardiography. - 2009. - V. 10.-№ l.-P. 62-68.

9. Бощенко. А.А. Коронарный резерв в диагностике гемодинамически значимых стенозов магистральных коронарных артерий: трансторакальное ультразвуковое исследование / А.А. Бощенко, А.В. Врублевский // Патология кровообращения и кардиохирургия. - 2010. - № 4. - С. 104-106.

10. Бощенко. А.А. Трансторакалыюе ультразвуковое исследование резерва коронарного кровотока: патофизиологические, методические и клинические аспекты / А.А. Бощенко, А.В. Врублевский, Р.С. Карпов // Ультразвуковая и функциональная диагностика.— 2011. —№ 5. —С. 36-56.

11. Бощенко. А.А. Роль коронарного резерва в диагностике гемодинамически значимых стенозов передней нисходящей и правой коронарных артерий: трансторакалыюе ультразвуковое исследование / А.А. Бощенко, А.В. Врублевский, Р.С. Карпов // Кардиология. - 2011. - № 8. - С. 4-14.

12. Бощенко А.А.. Врублевский А.В., Карпов Р.С. Трансторакальная допплерографическая оценка относительного коронарного резерва в норме и при диагностике изолированных гемодинамически значимых стенозов передней нисходящей коронарной артерии // Кардиология. — 2012. - № 4. — С. 10-19.

13. Карпов, Р.С. Бощенко А.А.. Врублевский А.В. Трансторакальное ультразвуковое исследование магистральных коронарных артерий / Р.С. Карпов, А.А. Бощенко, А.В. Врублевский // Доктор. Ру.-2013,-№2.-Т. 80.-С. 16-25.

Статьи в рецензируемых журналах, не входящих в перечень ВАК:

14. Карпов, Р.С. Новые ультразвуковые технологии в диагностике и оценке эффективности лечения ишемической болезни сердца / Р.С. Карпов, Е.Н. Павлюкова, А.В. Врублевский, А.А. Бощенко // Современные медицинские технологии. — 2008, —№ 1. — С.116-118.

15. Врублевский, А.В. Неинвазивные ультразвуковые методы диагностики коронарного атеросклероза / А.В. Врублевский, А.А. Бощенко. Р.С. Карпов // Здравоохранение и медицинские технологии. — 2007. — № 5. — С. 42-43.

Тезисы и статьи в сборниках и материалах конференций и конгрессов:

1. Возможности ультразвуковой допплерографии в диагностике стенознрующего атеросклероза магистральных коронарных артерий / A.B. Врублевский, P.C. Карпов, A.A. Бощеико. М.В. Пекарская, Е.В. Рыбальченко // Тезисы докладов и сообщений четвертой ежегодной сессии Научного центра сердечно-сосудистой хирургии им. А.Н. Бакулева с Всероссийской конференцией молодых ученых. - М., 2000. - С. 143.

2. Врублевский, A.B. Анализ фазовой структуры коронарного кровотока у больных ише-мической болезнью сердца / A.B. Врублевский, A.A. Бощеико, P.C. Карпов // Тезисы докладов 2-го Российского конгресса по патофизиологии с международным участием. — М., 2000.-С. 63.

3. Допплерографическая оценка коронарного резерва в диагностике гемодинамически значимых коронарных стенозов различной локализации / A.B. Врублевский, A.A. Бощенко. Е.В. Рыбальченко, P.C. Карпов // Ультразвуковая и функциональная диагностика. - 2002. - № 2. - С. 174.

4. Врублевский, A.B. Резерв коронарного кровотока как предиктор гемодинамически значимого стенозирования передне-нисходящей артерии / A.B. Врублевский, A.A. Бощенко. P.C. Карпов // Тезисы докладов IX международной конференции «Современное состояние методов неш1вазивной диагностики в медицине». - Сочи, 2002. -С. 154-155.

5. Допплерографическая оценка коронарного резерва в диагностике гемодинамически значимых стенозов передне-нисходящей артерии / A.B. Врублевский, А А. Бощенко. Е.В. Рыбальченко, P.C. Карпов // От исследований к клинической практике : сборник тезисов Российского национального конгресса кардиологов. - СПб., 2002. — С. 86-87.

6. Врублевский, A.B. Коронарный резерв при изолированном стенозирующем поражении передне-нисходящей артерии / A.B. Врублевский, АА. Бощенко. P.C. Карпов // Материалы 5-го Российского научного форума «Кардиология 2003». — М., 2003. - С. 36-37.

7. Одновременное чреспнщеводное допплерографическое определение коронарного резерва в передней нисходящей артерии и коронарном синусе в диагностике стенозов передней нисходящей артерии различной локализации и оценке эффективности ее стентирования / A.B. Врублевский, АА. Бощенко. A.JI. Крылов, Е.В. Рыбальченко, P.C. Карпов // Современные методы ультразвуковой диагностики заболеваний сердца, сосудов и внутренних органов : материалы конференции. — М., 2004. - С. 63.

8. Коронарный резерв в коронарном синусе по пиковой скорости кровотока как маркер эффективности стентирования в бассейне левой коронарной артерии / A.B. Врублевский, A.A. Бощенко. А.Л. Крылов. Е.В. Рыбальченко, P.C. Карпов // Кардиоваскулярная терапия н профилактика. - 2004. - Т. 3, № 4, прил. 2. — С. 95.

9. Коронарный резерв в коронарном синусе по объемной скорости кровотока как маркер эффективности операции коронарного шунтирования в бассейне левой коронарной артерии /' A.B. Врублевский, A.A. Бощенко, М.В. Пекарская, В.М. Шинулин, P.C. Карпов // Кардиоваскулярная терапия и профилактика. - 2004. — Т. 3, № 4, прил. 2. -С. 95-96.

10. Коронарный резерв в коронарном синусе как маркер гемодинамически значимых стенозов и критерий эффективности реваскуляризационных вмешательств в бассейне левой коронарной артерии / A.B. Врублевский, A.A. Бощенко. М.В. Пекарская, Е.Е. Бородина, Е.Е. Рыбальченко, А.Л. Крылов, В.М. Шипулин, P.C. Карпов // Материалы Невского радиологического форума «Наука — клинике». — СПб., 2005. — С. 122-123.

11. Коронарный резерв в коронарном синусе в диагностике гемодинамически значимых стенозов и оценке эффекта реваскуляризацнонных вмешательств в бассейне левой коронарной артерш! / A.B. Врублевский, A.A. Бощенко. М.В. Пекарская,

E.B. Рыбальченко, A.JI. Крылов, В.М. Шипулин, P.C. Карпов // Новые диагностические технологии в лучевой диагностике : сборник тезисов. - М., 2006. - С. 23.

12. Трансторакальная допплерографическая диагностика окклюзии передней нисходящей и правой коронарных артерий / A.A. Еощенко. A.B. Врублевский, М.В. Пекарская, P.C. Карпов // Ультразвуковая и функциональная диагностика. - 2007. - № 3. - С. 94.

13. Возможности трансторакальной эхокардиографии в диагностике окклюзии передней нисходящей и правой коронарных артерии / A.A. Бощенко. A.B. Врублевский, P.C. Карпов // Бюллетень НЦССХ им. А.Н.Бакулева РАМН. Сердечно-сосудистые заболевания. - 2007. - Т. 8, № 3. - С. 168.

14. Трансторакальная эхокардиография в диагностике окклюзий передней нисходящей и правой коронарных артерий / A.A. Бощенко. A.B. Врублевский, М.В. Пекарская, P.C. Карпов // Перспективы кардиологии в свете достижений медицинской науки : тезисы докладов Всероссийской научно-практической конференции. — М., 2007. - С. 9.

15. Бощенко. A.A. Трансторакальное ультразвуковое исследование магистральных коронарных артерий: методические аспекты, возможности и ограничения / A.A. Бощенко. A.B. Врублевский, P.C. Карпов // Ультразвуковая и функциональная диагностика. -2007,-№4.-С. 84.

16. Трансторакальная допплерографическая диагностика стенозов магистральных коронарных артерий / A.A. Бощенко. A.B. Врублевский, М.В. Пекарская, В.М. Шипулин, P.C. Карпов // Ультразвуковая и функциональная диагностика. - 2007. - № 4. - С. 84-85.

17. Диагностика окклюзии передней нисходящей и правой коронарных артерий с помощью трансторакальной эхокардиографии / A.A. Бощенко. A.B. Врублевский, М.В. Пекарская, В.М. Шипулин, P.C. Карпов // Ультразвуковая и функциональная диагностика. - 2007. - № 4. - С. 85.

18. Бощенко. A.A. Возможности трансторакальной ультразвуковой визуализации коронарных артерий у лиц с нормальным весом и ожирением / A.A. Бощенко.

A.B. Врублевский, P.C. Карпов // Прогресс кардиологии и снижение сердечнососудистой смертности в России : тезисы докладов Всероссийской научно-практической конференции. - М., 2008. - С. 9.

19. Boshchenko. A. Transthoracic Doppler assessment of coronary artery stenosis using continuity equation / A. Boshchenko. A. Vrublevsky, R. Karpov // Eur. Heart. J. - 2008. - Vol. 29, suppl. - P. 875.

20. Трансторакальное ультразвуковое исслгдование магистральных коронарных артерий: визуализация и диагностика стенозов / A.A. Бощенко. A.B. Врублевский,

B.М. Шипулин, P.C. Карпов // Тезисы X симпозиума «Новые возможности инструментальной диагностики» с международным участием. -М„ 2008. - С. 38-39.

21. Бощенко. A.A. Резерв коронарного кровотока как предиктор гемодинамически значимого стенозирования правой коронарной артерии: трансторакальное допплеровское исследование / A.A. Бощенко. A.B. Врублевский, P.C. Карпов // Тезисы докладов XV Ежегодной научно-практической конференции с международным участием «Актуальные вопросы кардиологии» с IV Международным симпозиумом по эхокардиографии и сосудистому ультразвуку. - Тюмень, 2008. - С. 17-18.

22. Бощенко, A.A. Визуализационные возможности и ограничения трансторакального ультразвукового исследования магистральных коронарных артерий / A.A. Бощенко. A.B. Врублевский, P.C. Карпов // Тезисы Всероссийской научно-практической конференции ежегодной сессии Российского кардиологического научно-производственного комплекса. — М., 2009. — С. 9.

23. Трансторакальная допплерографическая диагностика стенозов магистральных коронарных артерий с помощью уравнения непрерывности потока / A.A. Бощенко. A.B. Врублевский, В.М. Шипулин, P.C. Карпов // Тезисы Всероссийской научно-практической конференции ежегодной сессии Российского кардиологического научно-производственного комплекса. - М., 2009. - С. 9-10.

24. Бощенко. A.A. Коронарный кровоток у здоровых добровольцев: трансторакальное ультразвуковое исследование / A.A. Бощенко. A.B. Врублевский, P.C. Карпов // Кардноваскулярная терапия и профилактика. - 2009. - Т. 8, № 6, прил. 1. - С. 53-54.

25. Трансторакальное допплеровское исследование резерва коронарного кровотока в диагностике гемодинамнчески значимого стенознрования правой коронарной артерии / P.C. Карпов, A.A. Бощенко. A.B. Врублевский, Е.В. Рыбальчепко // Кардноваскулярная терапия и профилактика. - 2009. - Т. 8, .Y» 6, прил. 1.-С. 165-166.

26. Бощенко. A.A. Резерв коронарного кровотока в диагностике гемодинамнчески значимых стенозов правой коронарной артерии: трансторакальное ультразвуковое исследование / A.A. Бощенко. A.B. Врублевский, P.C. Карпов // Сибирский медицинский журнал. - 2010. - Т. 25, № 2, вып. 1. - С. 78-79.

27. Бощенко, A.A. Диагностика гемодинамнчески значимого стенознрования передней нисходящей коронарной артерии с помощью трансторакального ультразвукового исследования абсолютного и относительного резервов коронарного кровотока / A.A. Бощенко, A.B. Врублевский, P.C. Карпов // Сибирский медицинский журнал. - 2010. -Т. 25, № 2, вып. 1.-С. 79.

28. Бощенко. A.A. Трансторакальное ультразвуковое исследование резерва коронарного кровотока в диагностике гемодинамнчески значимых стенозов правой коронарной артерии / A.A. Бощенко. A.B. Врублевский, P.C. Карпов // Материалы симпозиума «Возможности новых технологий в лучевой и функциональной диагностике» с международным участием : под ред. В.А. Сандрикова. - М.: Фирма СТРОМ, 2010.-С. 16.

29. Бощенко. A.A. Трансторакальная диагностика гемодинамнчески значимого стенознрования передней нисходящей коронарной артерии с помощью оценки абсолютного и относительного резерва коронарного кровотока / A.A. Бощенко. A.B. Врублевский, P.C. Карпов // Материалы симпозиума «Возможности новых технологий в лучевой н функциональной диагностике» с международным участием : под ред. В.А. Сандрикова. - М. : Фирма СТРОМ, 2010. - С. 16-17.

30. Бощенко. A.A. Возможности трансторакальной ультразвуковой допплерографии в диагностике хронических окклюзии передней нисходящей и правой коронарных артерий / A.A. Бощенко. A.B. Врублевский, P.C. Карпов // Ультразвуковая и функциональная диагностика. - 2011. - № 6. — С. 86-87.

31. Бощенко. A.A. Сравнительное трансторакальное ультразвуковое исследование коронарного кровотока и абсолютного резерва кровотока в передней нисходящей и задней межжелудочковой коронарных артериях у лиц без патологии коронарных сосудов / A.A. Бощенко. A.B. Врублевский, P.C. Карпов // Ультразвуковая и функциональная диагностика. - 2011. - К» 6. - С. 87.

32. Бощенко. A.A. Трансторакальная допплерографическая оценка абсолютного резерва коронарного кровотока в диагностике гемодинамнчески значимых стенозов передней нисходящей и правой коронарных артерий / A.A. Бощенко. A.B. Врублевский, P.C. Карпов // Ультразвуковая и функциональная диагностика. — 2011. — № 6. — С. 87.

33. Бощенко. A.A. Трансторакалыгое ультразвуковое исследование относительного резерва коронарного кровотока в диагностике однососудистого гемодинамически значимого стенознрования передней нисходящей коронарной артерии / A.A. Бощенко. A.B. Врублевский, P.C. Карпов // Ультразвуковая и функциональная диагностика. -2011,-№6.-С. 87-88.

34. Бощенко. A.A. Трансторакальное ультразвуковое исследование с использованием уравнения непрерывности потока в диагностике стенозов магистральных коронарных артерий / A.A. Бощенко. A.B. Врублевский, P.C. Карпов // Ультразвуковая и функциональная диагностика. - 2011. - Л"» 6. - С. 88.

35. Бощенко, A.A. Возможности и ограничения трансторакального ультразвукового исследования коронарных артерий / A.A. Бощенко. A.B. Врублевский, P.C. Карпов //

Материалы Отчетной научной сессии ФГБУ «НИИ кардиологии» СО РАМН. - Томск, 2012.-С. 24-25.

36. Бошенко. А.А. Трансторакальная допплерографическая оценка резерва коронарного кровотока в передней нисходящей и задней межжелудочковой коронарных артериях как дополнительная опция к стандартной стресс-эхокарднографии с дипирндамолом / А.А. Бощенко, А.В. Врублевский, Р.С. Карпов // Кардиология: от науки - к практике : материалы Российского национального конгресса кардиологов. - СПб., 2013. - С. 111-112.

37. Бощенко. А.А. Визуализация магистральных коронарных артерий при трансторакальной эхокардиографии / А.А. Бощенко, А.В. Врублевский, Р.С. Карпов // Кардиология: от науки - к практике : материалы Российского национального конгресса кардиологов. -СПб., 2013.-С. 112.

38. Бощенко. А.А. Трансторакальное ультразвуковое исследование с использованием уравнения непрерывности потока в количественной диагностике стенозов ствола левой коронарной артерии и проксимальной трети передней нисходящей коронарной артерии эхокардиографии / А.А. Бощенко, А.В. Врублевский, Р.С. Карпов // Кардиология: от науки - к практике : материалы Российского национального конгресса кардиологов. -СПб., 2013.-С. 113.

39. Серийное исследование резерва коронарного кровотока в оценке эффективности стен-тирования передней нисходящей и правой коронарных артерий / А.А. Бошенко. А.В. Врублевский, А.Л. Крылов, Р.С. Карпов // Сборник тезисов докладов IV Международного конгресса «Кардиология на перекрестке наук» совместно с VIII Международным симпозиумом по эхокардиографии и сосудистому ультразвуку ; под ред. В.А. Кузнецова, А.Ю. Рычкова. - Тюмень, 2013. - С. 53.

40. Vrublevsky, A.V. Coronary flow reserve at the single-vessel left descending artery stenosis / A.V. Vrublevsky, A.A. Boshchenko. R.S. Karpov H Abst. of Vl"1 World Congress of Echocardiography and Vascular Ultrasound. - New Delhi, India, 2002. - Abtr. № 13100411

41. Vrublevsky, A.V. Coronary flow reserve in the left descending artery and coronary sinus as a predictor of haemodynamically significant coronary atherosclerosis / A.V. Vrublevsky, A.A. Boshchenko. R.S. Karpov // Abst. of XIVth World Congress of Cardiology. - Sidney, Australia, 2002. - Abtr. № 13100410

42. Boshchenko. A. Coronary blood flow for angina pectoris patients with primary arterial hypotension and nonnal blood pressure / A. Boshchenko, A. Vrublevsky, R. Karpov // Folia Cardiol. - 2002. - Vol. 9, N 71. - P. 37.

43. Vrublevsky, A. Decrease of coronary flow reserve in the left descending artery and coronary sinus as a predictor of haemodynamically significant coronary artery stenoses / A. Vrublevsky, A. Boshchenko. R. Karpov // Abst. Of 6th EUROECHO Congress. - Munich, Germany. - 2002. - Abstr. 50043

44. Vrublevsky, A.V. Reduced coronary flow reserve in the coronary sinus is a predictor of he-modynamically significant stenoses of the left coronary artery territory / A.V. Vrublevsky, A. A. Boshchenko, R.S. Karpov // JACC. - 2004. - Vol. 43, N 5, suppl. A. - P. 349A.

45. Coronary flow reserve in the coronary sinus as a marker of successful left coronary artery territory bypass grafting / A. Vrublevsky, A. Boshchenko. M. Pekarskaya, V. Slupulin. R. Karpov // Eur. J. Echocardiogr. - 2004. - Vol. 5, suppl. 1. - P. S104.

46. Vrublevsky, A. Coronary flow reserve in the coronary sinus as a marker of successful left coronary artery territory stenting / A. Vrublevsky, A. Boshchenko. R. Karpov // Eur. J. Echocardiogr. - 2005. - Vol. 6, suppl. 1. - P. SI52.

47. Boshchenko. A. Transthoracic doppler analysis of coronary artery poststenotic flow characteristics in the mid and distal left anterior descending artery / A. Boshchenko, A. Vrublevsky, R. Karpov // Eur. J. Echocardiogr. - 2006. - Vol. 6, suppl. 1.

48. Boshchenko. A. Transthoracic echocardiography in the diagnosis of the left anterior descending coronary artery and the right coronary artery occlusions/ A. Boshchenko, A. Vrublevsky, R. Karpov // Eur. Heart J. -2007. - Vol. 28, suppl. - P. 532.

49. Boshchenko. A. Transthoracic echocardiography in the assessment of main coronary arteries: method aspects, potentials and limitations / A. Boshchenko, A. Vrublevsky, R. Karpov // Eur. J. Echocardiogr. - 2007. - Vol. 6, suppl. 1. - Abstr. №50159

50. High-frequency transthoracic Doppler assessment of coronary artery stenosis / A. Boshchenko. A. Vrublevsky, M. Pekarskaya, V. Shipulin, R. Karpov // Eur. J. Echocardiogr. - 2007. -Vol. 6, suppl. 1. - Abstr. A'°50161

51. Detection of the left anterior descending coronary artery and the right coronary artery occlusions by transthoracic echocardiography / A. Boshchenko. A. Vrublevsky, M. Pekarskaya, V. Shipulin, R. Karpov // Eur. J. Echocardiogr. - 2007. - Vol. 6, suppl. 1. - Abstr. №50162

52. Boshchenko. A. Transthoracic echocardiography in the assessment of main coronary arteries at patients with normal weight and obesity /' A. Boshchenko, A. Vrublevsky, R. Karpov // Eur. J. Echocardiogr. - 2008. - Vol. 9, suppl. 1. - P. S167-S168.

53. Boshchenko. A. Transthoracic Doppler assessment of coronary flow reserve at the right coronary artery stenosis / A. Boshchenko, A. Vrublevsky, R. Karpov // Eur. J. Echocardiogr. -

2008.-Vol. 9, suppl. 1.-P. SI 67.

54. Boshchenko. A. Coronary flow reserve at the right coronary artery stenosis using transthoracic Doppler echocardiography / A. Boshchenko, A. Vrublevsky, R. Karpov // Eur. Heart J. —

2009. - Vol. 30, suppl. - P. 457.

55. Boshchenko. A. Transthoracic Doppler coronary flow reserve at the right coronary artery stenosis / A. Boshchenko, A. Vrublevsky, R. Karpov // Eur. Heart J. - 2010. - Vol. 31, suppl. - P. 913.

56. Boshchenko. A. Detection of left anterior descending coronary artery stenosis using transthoracic Doppler assessment of absolute and relative coronary flow reserve / A. Boshchenko, A. Vrublevsky, R. Karpov // Eur. Heart J. - 2010. - Vol. 31, suppl. - P. 914.

57. Boshchenko. A. Transthoracic Doppler coronary flow reserve in predicting right coronary artery stenosis / A. Boshchenko, A. Vrublevsky, R. Karpov // Abst. of 9th International Congress on Coronary Artery Disease. - Venice, Italy, 2011. - CD - Abstr. № 449.

58. Boshchenko. A. Transthoracic Doppler absolute and relative flow reserve in detecting left anterior descending coronary artery stenosis / A. Boshchenko, A. Vmblevsky, R. Karpov // Abst. of 9th International Congress on Coronary Artery Disease. — Venice, Italy, 2011. — CD -Abstr. № 467.

59. Boshchenko. A. Comparative evaluation of transthoracic coronary flow and coronary flow reserve between left anterior and posterior descending arteries in healthy volunteers [Electronic resource] / A. Boshchenko, A. Vrublevsky, R. Karpov // 80th EAS Congress. - Milan, Italy, 2012. - URL: httn://eas.ekonnect.co/EAS 279/noster 30671/program.aspx.

60. Boshchenko. A. Transthoracic coronary flow reserve in the left anterior and posterior descending arteries as an additional option to stress echocardiography with wall motion analysis / A. Boshchenko, A. Vrublevsky, R. Karpov // Eur. Heart J. Cardiovasc. Imaging - 2013. — Vol. 14, suppl. 2.-P. iil-ii2.

Список сокращений

АД — артериальное давление

БАП — баллонная ангиопластика

ВТК — ветвь тупого края

д/3 — дистальиый сегмент артерии

ДАД — диастолическое артериальное давление

ЗМЖА — задняя межжелудочковая коронарная артерия

ИБС — ишеьшческая болезнь сердца

ИВД — режим нмпульсио-волнового допилеровского исследования

ИМТ — индекс массы тела

ИНЛС — индекс нарушения локальной сократимости

ио - истинно отрицательные результаты

ип — истинно положительные результаты

КАГ — коронарная ангиография

кдо - конечный диастолический объем

КР - коронарный резерв

ксо - конечный систолический объем

лж - левый желудочек

ЛКА — левая коронарная артерия

ло — ложноотрицательные результаты

ЛП — ложноположительные результаты

мжп — межжелудочковая перегородка

МКА — магистральные коронарные артерии

МОК - минутный объем кровотока

НЛС - нарушения локальной сократимости

ОА - огибающая артерия

опц — отрицательная предсказывающая ценность

ПКА — правая коронарная артерия

ПНА — передняя нисходящая коронарная артерия

ППЦ — положительная предсказывающая ценность

пр/3 — проксимальный сегмент артерии

САД — систолическое артериальное давление

св — септальные ветви

СИ - сердечный индекс

со - сердечный объем

ср/3 — средний сегмент артерии

Стресс-ЭхоКГ — стресс-эхокардиография

ТТЭхоКГ — трансторакальная эхокардиография

УИ — ударный индекс

УО — ударный объем

ФВ — фракция выброса

ХКО — хроническая коронарная окклюзия

ЦДК — режим цветного допплеровского картирования кровотока

ЧСС — число сердечных сокращений

ЧКВ — чрескожное коронарное вмешательство

ЭКГ — электрокардиограмма

АТв — время ускорения кровотока в диастолу

АТ„ — время ускорения кровотока в систолу

Е/А — отношение пиковых скоростей трансмитралыгого заполнения левого желудочка в фазу ранней диастолы (Е) и систолы предсердий (А)

Ута — средняя скорость кровотока в диастолу

Уш8 — средняя скорость кровотока в систолу

Ура — пиковая скорость кровотока в диастолу

Ур3 — пиковая скорость кровотока в систолу

УТ1а — интеграл скорости кровотока в диастолу

УТ15 — интеграл скорости кровотока в систолу

Подписано к печати 05.06.2014 г. Формат 60x84i/i6. Печать ризографическая. Бумага офсетная № 1. Гарнитура «Times». Печ. л. 3,13; усл. печ. л. 2,91. Тираж 120 экз. Заказ № 14378.

Тираж отпечатан в типографии «Иван Фёдоров» 634026, г. Томск, ул. Розы Люксембург, 115/1 тел.: (3822) 78-80-80, тел./факс: (3822) 78-30-80 E-mail: mail@if.tomsk.ru