Автореферат и диссертация по медицине (14.01.26) на тему:Эпикардиальная радиочастотная аблация анатомических зон ганглионарных сплетений левого предсердия при хирургическом лечении фибрилляции предсердий у больных ишемической болезнью сердца

На правах рукописи

РАХМОНОВ САРДОР СОБИРОВИЧ

ЭПИКАРДИАЛЬНАЯ РАДИОЧАСТОТНАЯ АБЛАЦИЯ АНАТОМИЧЕСКИХ ЗОН ГАНГЛ1ГОНАРНЫХ СПЛЕТЕНИЙ ЛЕВОГО ПРЕДСЕРДИЯ ПРИ ХИРУРГИЧЕСКОМ ЛЕЧЕНИИ ФИБРИЛЛЯЦИИ ПРЕДСЕРДИЙ У БОЛЬНЫХ ИШЕМИЧЕСКОЙ БОЛЕЗНЬЮ СЕРДЦА

14.01.26 — сердечно-сосудистая хирургия

14.01.05 -кардиология

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

27 НОЯ 2014

Новосибирск - 2014

005555795

Работа выполнена в Центре хирургии аорты, коронарных и периферических артерий ФГБУ «Новосибирский научно-исследовательский институт патологии кровообращения им. акад. E.H. Мешалкина» Минздрава России

Научный руководитель:

доктор мед. наук, профессор Чернявский Александр Михайлович Научный руководитель

доктор мед. наук, профессор Покушалов Евгений Анатольевич

Официальные оппоненты:

доктор мед. наук Зенин Сергей Анатольевич

(отделение хирургического лечения сложных нарушений ритма сердца и электрокардиостимуляции Новосибирского областного клинического кардиологического диспансера)

доктор мед. наук, профессор Попов Вадим Анатольевич

(отделение мультифокального атеросклероза ФГБУ «Научно-исследовательский институт комплексных проблем сердечно-сосудистых заболеваний» СО РАМН, г.Кемерово)

Ведущая организация:

Иркутская государственная медицинская академия последипломного образования

Защита состоится 24.12.2014 года в 10 часов на заседании диссертационного совета Д 208.063.01 при ФГБУ «Новосибирский научно-исследовательский институт патологии кровообращения имени академика E.H. Мешалкина».

Адрес: 630055, Новосибирск, ул. Речкуновская, 15; e-mail: ds-meshalkin@yandex.ru http://www.meshalkin.ru/dis council

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ФГБУ «ННИИПК им.акад.Е.Н.Мешалкина» Минздрава России и на сайте www.meshalkin.ru

Автореферат разослан 21.11.2014 года

Ученый секретарь совета по защите докторских и кандидатских диссертаций доктор мед. наук, профессор

Ленько Е.В.

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ

ААТ — антиаритмическая терапия АНС - автономная нервная система ВНС — вегетативная нервная система ГС — ганглионарные сплетения ДН — дыхательная недостаточность ИБС - ишемическая болезнь сердца ИВЛ — искусственная вентиляция лег ких ИК — искусственное кровообращение КЖ - качество жнзнн ЛЖ - левый желудочек ЛП — левое предсердие

ОНМК — острое нарушение мозгового кровообращения

РЧА — радиочастотная аблания

СН — сердечная недостаточность

ТП - трепетание предсердий

ФВ — фракция выброса

ФК — функциональный класс

ФП- фибрилляция предсердий

ХМ ЭКГ - холтеровское мониторирование электрокардиографии

ЧП ЭхоКГ — чреспищеводная эхокардиография

ЭДС — электрическая дефибрилляция сердца

ЭКГ — электрокардиография

ЭКС — электрокардиостимулятор

ЭФИ - электрофизиологическое исследование

Эхо КГ — эхокардиография

АСС/АНА — Американский колледж кардиологов/ Американская ассоциация сердца КУНА — Нью-Йоркская ассоциация кардиологов

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИТСТИКА РАБОТЫ Актуальность темы исследования

Фибрилляция предсердий (ФП) - одна из самых распространенных аритмий, которая по праву считается эпидемией XXI века [Psaty В.М. et al. 1997]. По данным Фрамингемского исследования, распространенность ФП достигает 0,5% у пациентов в возрасте 50-59 лет, 4% у пациентов старше 60 лет и до 15% - у пациентов старше 75 лет. ФП, являясь важной социально значимой проблемой, приводит к увеличению летальности и увеличению риска развития тромбоэмболических осложнений, сопровождается снижением и потерей трудоспособности, ухудшением качества жизни (КЖ) и снижением ожидаемой продолжительности жизни [Moreira W. et al. 2007]. Частота возникновения ишемического инсульта у пациентов с ФП неревматической этиологии в среднем составляет 5% в год, что в 2-7 раз выше, чем у лиц без ФП [Limburg М. et al. 1998]. Летальность у пациентов с ФП в 2 раза выше, чем у пациентов с синусовым ритмом [Benjamin E.J. et al. 1998].

За последние десятилетия существенно изменилась структура заболевания, которая приводит к развитию ФП. Среди больных с ФП значительно уменьшилась доля больных с ревматическими пороками сердца, и увеличились доля больных с ишемической болезнью сердца (ИБС) и артериальной гииертензией. Встречаемость ФП у пациентов с ИБС примерно 35%. Известно, что изолированное аортокоронарное шунтирование (АКШ) не устраняет ФП в послеоперационном периоде [Егоров А.Б., 2003]. А наличие ФП в раннем послеоперационном периоде значительно угяжеляет состояние пациента, удлиняет время его пребывания в палате интенсивной терапии и реанимации. По данным большинства исследований до 30% больных, перенесших операцию АКШ, подвержены приступам ФП в первую неделю после операции.

Роль автономной нервной системы (АНС) в развитии ФП хорошо описана в литературе [Cannata D. et al.]. Экспериментальные и клинические исследования показали, что возможной причиной ФП является гиперфункция АНС с бесконтрольным выбросом лишнего количества нейротрансмиттеров. Появились новые стратегии, которые стремятся снизить гиперфункцию АНС путем аблации ганглионарных сплетений (ГС) левого предсердия (ЛП), добиваясь при этом ослабления парасимпатической активности [Pokushalov Е, 2006]. Однако при структурном заболевании сердца доминирует симпатический компонент АНС. Работы, направленные на ослабление симпатической активности в настоящее время являются немногочисленными. В доступной литературе нет убедительных данных, которые бы

продемонстрировали безопасность и клиническую эффективность радиочастотного воздействия на АНС у пациентов ИБС в сочетании с различными формами ФП.

Все это в совокупности и определяет актуальность данной проблемы, решение которой легло в основу настоящего исследования.

Цель исследования: Оценить эффективность и безопасность метода эпикардиальной радиочастотной аблации анатомических зон ганглионарных сплетений во время аортокоронарного шунтирование у больных ишемической болезнью сердца в сочетании с различными формами фибрилляции предсердий. Задачи исследования:

1. Разработать метод эпикардиальной радиочастотной аблации анатомических зон ганглионарных сплетений левого предсердия во время аортокоронарного шунтирования.

2. Изучить эффективность и безопасность эпикардиальной радиочастотной аблации анатомических зон ганглионарных сплетений левого предсердия в ранним послеоперационном периоде.

3. Оценить результаты инвазивного электрофизнологического исследования у больных после выполнения эпикардиальной радиочастотной аблашш анатомических зон ганглионарных сплетений левого предсердия в сочетании АКШ.

4. Дать оценку качества жизни пациентов с различными формами ФП в сочетании с ИБС в отдаленные сроки после операции.

5. Провести анализ результатов хирургического лечения ФП у больных ИБС в отдаленном периоде.

Научная иовнзна

1. Разработана методика эпикардиальной радиочастотной аблации анатомических зон ганглионарных сплетений во время аортокоронарного шунтирования.

2. Проведен сравнительный анализ результатов хирургического лечения ФП у больных ИБС в сочетании с различными формами ФП.

3. Оценена свобода от фибрилляции и трепетания предсердий на основе данных имплантируемых устройств непрерывного длительного моннторирования ритма.

4. Изучены данные инвазнвного электрофизиологического исследования у больных ИБС в сочетании с различными формами ФП после выполнения одномоментной процедуры в объеме РЧА ФП и АКШ

Отличие полученных новых научных результатов от результатов, опубликованных

другими авторами

В отличие от существующих литературных данных, в нашем исследовании показан полный комплексный подход лечения пациентов с ишемической болезнью сердца в сочетании с различными формами фибрилляции предсердий.

Разработана технология эпикардиальной радиочастотной аблации анатомических зон ганглионарных сплетений левого предсердия во время аортокоронарного шунтирования. Дана полная оценка эффективности сочетанной операции, на основе анализа вариабельности сердечного ритма, данных имплантируемых устройств мониторирования ритма ЭКГ. Показана динамика качество жизни пациентов до и после операции. Доказана корректность и трансмуральность наносимых аблационных воздействий по данным инвазивного электрофизиологического исследования.

Практическая значимость

В результате исследования доказана безопасность выполнения эпикардиальной радиочастотной аблации анатомических зон ганглионарных сплетений во время аортокоронарного шунтирования. Оценена его клиническая эффективность у больных ИБС в сочетании с различными формами ФП. Использование метода позволяет достичь положительного результата более чем у 78% пациентов с пароксизмальной формой ФП. Впервые данная оценка основана на результатах опроса имплантируемых устройств непрерывного длительного мониторирования ритма ЭКГ. Получены новые научные знания об изменениях электроанатомических свойств левого предсердия по данным инвазивного электрофизиологического исследования после выполнения аблации анатомических зон ганглионарных сплетений.

Достоверность выводов и рекомендаций

Выводы и рекомендации основаны на результатах обработки современными статистическими программами базы данных, включающей 92 пациента. Всем пациентам было выполнено сочетанная операция в объеме эпикардиальной радиочастотной аблации анатомических зон ганглионарных сплетений левого предсердия во время аортокоронарного шунтирования, что является свидетельством достоверности выводов и рекомендаций, сформулированных в диссертационной работе.

Краткая характеристика клинического материала (объекта исследования) и научных

методов исследования

Клиническая часть исследования включает анализ 92 пациентов, оперированных на базе центра хирургии аорты и коронарных артерий ФГБУ "ННИИПК им. акад. E.H. Мешалкина" Минздрава России за период с 2010 по 2013 годы.

В исследование были включены пациенты, страдающие фибрилляцией предсердий и ишемической болезнью сердца с показаниями для аортокоронарного шунтирования.

Критерии включения:

1. Мужчины и женщины в возрасте от 18 до 80 лет;

2. Наличие верифицированной ишемической болезни сердца с показаниями для операшш коронарного шунтирования;

3. Наличие документированной фибрилляции предсердий;

4. Длительность аритмического анамнеза более 6 мес;

5. Отсутствие абсолютных противопоказаний для приема непрямых антикоагулянтов (варфарин);

Критерии исключения:

1. Экстренная операция АКШ;

2. Операция на сердце в анамнезе;

3. Наличие тяжелого заболевания других органов и систем, которые могут привести к смерти больного в течение первых трех лет после операции;

4. Противопоказания для назначения антикоагулянтнон терапии;

В зависимости от формы фибрилляции предсердий пациенты были разделены на три группы:

1 группа-пациенты с пароксизмальной ФП, наблюдался 31 пациент (33,6%). Средний возраст пациентов составил 61,8±5,1 лет, средний аритмологический анамнез 49,6±53,4 мес.

П группа - пациенты с персистирующей ФП, наблюдалось 32 пациента (34,7%). Средний возраст пациентов составил 62,9±6,2 лет, средний аритмологический анамнез 71,5±57,6 мес.

III группа - пациенты с длительно персистирующей ФП, наблюдалось 29 пациентов (31,5%). Средний возраст пациентов составил 60±6,1 лет, средний аритмологический анамнез 77,6±56,1 мес.

Всем группам выполнялась сочетанная операция: аортокоронарное шунтирование и эпикардиальная радиочастотная аблация анатомических зон ганглионарных сплетений левого предсердия с использованием системы Cardioblate.

Статистическая обработка результатов исследования проводилась с использованием программы «STATISTICA 6.0». Количественные данные описаны как среднее и стандартное отклонение или медиана и соответствующий интервал между 75 и 25 процентилями. Для оценки статистических различий внутри групп и между группами использовали непараметрический U-критерий Манна-Уитни и критерий Краскела — Уоллиса. Для определения достоверности различий парных сравнений применяли критерий Вилкоксона. Изучение статистических взаимосвязей проводили путем расчета коэффициентов корреляции Спирмена (rs). Выявление независимых предикторов рецидивов ФП проводилось с использованием регрессионного анализа Кокса. Сравнительный анализ кривых свободы от фибрилляции предсердий проводился с использованием метода Каплан-Майер. Для выявления предикторов неудачи процедур — однофакторный и многофакторный регрессионный анализ. Достоверным считали уровень значимости р<0,05 Использованное оснащение, оборудование и аппаратура

При обследовании пациентов использовалась следующая аппаратура: аппараты для записи ЭКГ «Электрокардиограф MAC 5500»; эхокардиографические аппарты «Vivid-4», «Vivid-7D» (GE, США); ангиографическая установка «Toshiba Medical Systems Corporation», инвазивное электрофизиологическое исследование проводилось электроанатомическим способом в условиях системы CARTO, имплантруемая система длительного мониторирования ЭКГ Reveal ХТ (Medtronic), радиочастотный генератор Cardioblate 6800, (Medtronic, Minneapolis, MN). Монополярный электрод Cardioblate Pen (Medtronic, Minneapolis, MN).

Личный вклад автора в осуществление данного научного исследования

Автор лично проводил обследование и отбор больных с фибрилляцией предсердий для процедуры эпикардиальной радиочастотной аблации анатомических зон ганглионарных сплетений левого предсердия во время аортокоронарного шунтирования, принимал непосредственное участие в операциях, занимался предоперационной подготовкой и послеоперационным лечением больных, осуществлял амбулаторное обследование и лечение в отдаленном послеоперационном периоде. Провел анализ клинических, лабораторных, инструментальных, электрофизиологических данных 92 пациентов. Лично провел статистический анализ и интерпретацию данных, опубликовал эти результаты в центральной печати.

8

Реализация н внедрение результатов исследования

Основные положения диссертации внедрены в повседневную практику отделения хирургии аорты и коронарных артерий ФГБУ «Новосибирский научно-исследовательский институт патологии кровообращения им. академика E.H. Мешалкина Министерства Здравоохранения России». Результаты работы используются в лекционном материале и на семинарских занятиях со студентами на кафедре сердечно-сосудистой хирургии и кардиологии по теме "Сердечно-сосудистая система" и на курсе кардиологии Федерального Государственного образовательного учреждения высшего профессионального образования «Новосибирская государственная медицинская академия».

Апробация работы и публикации по теме диссертации

По теме диссертации опубликовано 13 работ, в том числе 9 статьи, в центральных медицинских журналах и сборниках научных работ. Основные положения диссертации доложены на: 15, 16 и 17 Ежегодной сессии Научного центра сердечно-сосудистой хирургии им А.Н. Бакулева, Москва, 2011, 2012. 2013 гг. Республиканской научно-практической конференции «ВАХИДОВСКИЕ ЧТЕНИЯ - 2012» г. Самарканд, (Узбекистан).

Объем и структура диссертации

Диссертация состоит из введения, обзора литературы, главы с описанием клинического материала и методов исследования, двух глав собственных исследований и обсуждения полученных результатов, выводов и практических рекомендаций. Диссертация изложена на 133 страницах машинописного текста. Указатель литературы содержит 19 отечественных и 177 зарубежных источников. Работа иллюстрирована 16 таблицами и 43 рисунками.

Основные положения, выносимые на защиту:

1. Эпикардиальная радиочастотная аблация анатомических зон ганглионарных сплетений левого предсердия во время операции аортокоронарного шунтирования является эффективной и безопасной методикой лечения пароксизмалыюй формы фибрилляции предсердий.

2. Восстановление правильного ритма улучшает качество жизни у пациентов в отдаленном периоде.

3. Имплантируемые устройства непрерывного длительного мониторирования ритма являются эффективными в выявлении пароксизмов фибрилляции и трепетания предсердий, а также позволяют определить тактику дальнейшего лечения пациентов.

4. Инвазивное электрофизиологическое исследование у пациентов после эпикардиальной радиочастотной аблации ГС помогает доказать корректность аблационных воздействий и выявить дефекты аблации, которые могут в дальнейшем инициировать и поддерживать ФП.

СОДЕРЖАНИЕ ДИССЕРТАЦИОННОЙ РАБОТЫ

В исследование включено 92 пациентов. Мужчин 72 (78%), женщин 20 (22%). В зависимости от формы фибрилляции предсердий пациенты были разделены на три группы:

I группа - пациенты с пароксизмальной ФП, наблюдался 31 пациент (33,6%). Средний возраст пациентов составил 61,8±5,1 лет, средний аритмологический анамнез 49,6±53,4 мес.

П группа — пациенты с персистирующей ФП, наблюдалось 32 пациента (34,7%). Средний возраст пациентов составил 62,9±6,2 лет, средний аритмологический анамнез 71,5±57,6 мес.

1П группа - пациенты с длительно персистирующей ФП, наблюдалось 29 пациентов (31,5%). Средний возраст пациентов составил 60±6,1 лет, средний аритмологический анамнез 77,6±56,1 мес. Клиническая характеристика пациентов трех групп представлена в таблице 1.

Таблица 1.

Распределение пациентов трех групп по характеру сопутствующих заболеваний.

Показатели I группа (п-31) II группа (п-32) Шгруппа (п-29) Р

Мужчин \ женщин 26\5 28\4 27\2 0,4

Средний возраст, лет 61,8±5,1 62,9±6,2 60±6,1 0,32

Средний стаж аритмии, мес. 49,6±53,4 71,5±57,6 77,6±56,1 0,01

Атеросклероз БЦА 1 4 1 0,37

Анамнез ТИА/инсульт - 2 7 0,005

Сахарный диабет 8 9 4 0,36

Ожирения 3 5 4 0,77

Как видно из приведенной таблицы все группы были сопоставимы по большинству клшшко-демографических показателей, влияющим на прогноз и течение заболевания, группы различались по длительности аритмического анамнеза (р=0,01 согласно критерию Краскела - Уоллиса) и наличию инсульта в анамнезе (р=0,005 согласно критерию Краснела - Уоллиса).

Всем пациентам при поступлении проводили комплекс клинических, инструментальных и лабораторных исследований. Клиническое исследование включало: сбор жалоб, анамнеза, данные осмотра, перкуссии, аускультации, измерение артериального давления, пульса и частоты сердечных сокращений, которое дополнялось применением инструментальных методов исследования: электрокардиографическое исследование и холтеровское мониторирование, рентгенография органов грудной полости, эхокардиография, ультразвуковое исследование брахиоцефальных артерий, селективная коронарография. Дополнительные методы исследования назначались по необходимости.

Всем группам выполнялась сочетанная операция: аортокоронарное шунтирование и эпикардиальная радиочастотная аблация анатомических зон ганглионарных сплетений левого предсердия с использованием системы Cardioblate.

Технология эпикардиалыюн радиочастотной аблации анатомических зон ганглионарных сплетении левого предсердия в сочетании с аортокоронарном

шунтированием

Эпикардиальная радиочастотная аблация анатомических зон ганглиоанарных сплетешш левого предсердия включает в себя нанесение радиочастотной воздействия на жировые складки (подушки) "fad pads" эпикарда, которые содержат скомпрометированные ГС. Данный подход идентификации анатомических зон ГС основывался на экспериментальных и анатомических работах по локализации ГС [Armour J.A. et al. 1997].

Хирургический доступ к сердцу осуществлялся через продольную стернотомию, проводилась подключение аппарата искусственного кровообращения по схеме аорта - правое предсердие, при необходимости вмешательства на митральном клапане - раздельная канюляция полых вен. Дренаж левых отделов сердца и кардиоплегия выполнялась через корень аорты. Искусственное кровообращение проводилась в нормотермическом режиме.

Для эпикардиальной радиочастотной аблации анатомических зон ГС левого предсердия использовалась система Cardioblate (Medtronic, Minneapolis, MN): радиочастотный генератор с монополярным орошаемым электродом Cardioblate Реп и устройство для высокочастотной стимуляции предсердия.

Сначала для выявления вагусных рефлексов и идентификации анатомических зон вегетативных ганглиев (ВГ), интраоперационно проводилась эпикардиальная высокочастотная стимуляция (ВЧС). Электрические стимулы доставлялись на частоте 20 Гц, амплитудой выходного сигнала 15 В и длительностью импульса 10 мс (стимулятор В-53, Биоток, Россия) в течение 5 сек.

Во время проведения сверхчастотной стимуляции, получен положительный (вагусный) ответ в 4-х дискретных зонах (рис. 1).

Рисунок 1. Локализация анатомических зон ГС в левом предсердие.

Примечание: 1. Кпереди от устьев правых легочных вен (переднеправый ВГ); 2. Ниже нижней правой легочной вены (нижнеправый ВГ); 3. Выше и медиальнее верхней левой легочной вены, недалеко от места внедрения связки Маршалла в перикард (верхнелевый ВГ); 4. Ниже нижней левой легочной вены (нижнелевый ВГ).

Локализация четырех зон совпадала с анатомическими зонами, которые были идентифицированы ранее во время анатомической катерной аблации ГС [Покушалов Е.А. с соавт.2006г].

Положительный (вагусный) ответ на ВЧС определялся как удлинение интервала ЯИ на > 50% во время ФП и внезапное снижение артериального давления (>20 мм рт.ст но данным инвазивного мониторирования артериального давления), на фоне резвившейся ФП. После выявления зоны радиочастотной аблации, начиналось ИК. В условиях параллельного ИК выделялись правые и левые легочные вены, под них проводилась тесьма. При выделении левых легочных вен диатермокоагулятором рассекалась связка Маршала, идущая от левой ветви легочной артерии к левой верхнедолевой легочной вене. Выполнялась окклюзия аорты, кардиоплегия фармакохолодовая (Кустодиол) в корень аорты. После достижения кардиоплегического эффекта, сердце выворачивалась на хирурга и выполнялась радиочастотная аблация вегетативных ганглионарных сплетений ЛП слева, с постоянным

орошением 0,9% физиологическим раствором натрия хлорида со скоростью 5 мл\мин. при мощности 30 Вт. (рис. 2).

Рисунок 2. Интраоперационная фотография: нанесение аблационного воздействия на ГС.

Воздействия в каждую точку осуществлялись маятникообразным движением монополярного электрода в течение 3-4 сек. Эффект достижения трансмуральности оценивался визуально по изменяющемуся цвету эпикарда (рис. 3). После завершения аблации анатомических зон ГС слева, сердце выворачивалось налево, и аналогичным образом выполнялась аблация анатомических зон ГС. Затем удалялась тесьма из-под правых и левых легочных вен. Сердце возвращалось в исходное положение. Далее выполнялся этап коронарного шунтирования в изолированном виде или в сочетании с каким - либо другим вмешательством по показаниям. После завершения основного этапа операции, проводилась повторная ВЧС для электрической индукции ФП.

Рисунок 3. Интраоперационная фотография: изменивший цвет эпикарда после аблации.

Все операции проходили, без каких либо технических сложностей. Во время аблации, сбоев со стороны приборов не замечались. После основного этапа операции, у большинства

пациентов отмечалось самостоятельное восстановление сердечной деятельности с исходом в синусовый ритм.

Среднее количество выполненных шунтов в I группе составило 2,6±0,9, во второй — 2,4±0,7, в третьей - 2,3±0,8. Среди дополнительных вмешательств в I группе у 13 пациентов выполнена эндартерэктомия из коронарных артерий, у одного пациента пластика постинфарктной аневризмы левого желудочка, у двоих пациентов пластика митрального клапана на опорном кольце и у одного пациента ангиопластика со стентнрованием сонной артерии. Во П группе эндартерэктомия из коронарных артерий выполнена у 10 пациентов, пластика постинфарктной аневризмы левого желудочка у одного пациента, пластика митрального клапана также у одного пациента, ангиопластика со стентированнем сонных артерий у 4 пациентов. В третьей группе эндартерэктомия из коронарных артерий выполнена у 9 пациентов, у 2 пациентов пластика постинфарктной аневризмы левого желудочка, у одного пациента пластика митрального клапана на опорном кольце и ангиопластика со стентнрованием сонной артерии также у одного пациента. Среднее время искусственного кровообращения в I группе составило 102,4±29,5 минут, во II группе - 94±35,9 минут, в III группе — 94,2±33,2 минут. Время окклюзии аорты в I группе составило - 70±23,8 минут, во второй - 65,3±28,5 минут, в третьей - б6,8±24,9 минут. Время аблации в первой группе составило — 6,5±1,7 минут, во второй - 6,4±2,2 минут, в третьей 6,2±1,9 (табл. 2).

Таблица 2.

Интраоперационные данные пациентов трех групп

Показатель I группа п=31 II группа п=32 III группа п=29 Р

Количество шунтов 3 (2; 3) 3 (2; 3) 2(2; 3) 0,43

Время ИК, мин 99(79; 118) 86(65; 117) 93 (71; 111) 0,39

Время окклюзии Ао, мин 67 (56, 75) 60 (44; 84) 63 (48; 81) 0,68

Время аблации, мин 361 (290; 415) 327 (279; 386) 288 (236; 348) 0,14

Вмешательство на МК, и (%) 2 (6,4) 1 (3,1) 1 (3,4) 0,78

Вмешательство на ЛЖ, п (%) 1 (3,2) 1 (3,1) 2(6,8) 0,72

Эндартерэктомия, п(%) 13(41,9) 10(31,2) 9(31) 0,45

Стентирование ВСА, п(%) 1 (3,2)- 4(12,5) 1 (3,4) 0,24

Примечание: Данные показатели представлены как медиана [25-75 процентили] и N (%).

Как видно из приведенной таблицы, группы по количеству шунтов, характеру дополнительных вмешательств не отличались друг от друга.

Течение раннего послеоперационного периода

В раннем послеоперационном периоде все пациенты получали антиаритмическую и антикоагулянтную терапию для профилактики ятрогенных аритмий и создания наилучших условий для обратного электрического ремоделирования. В первые сутки после операции назначалась насыщающая доза амиодарона (кордарон) инфузионно до 600мг в течете 24 часов. При отсутствии брадикардии менее 50 ударов в минуту продолжение приема амиодарона по 200 мг каждые 8 часов в течение 2-х недель, затем по 200 мг ежедневно в течение 3 месяцев. При наличии противопоказашш к приему амиодарона назначался соталол, сначала болюсное введение 10 мг, затем инфузия из расчета 1 мг\кг в течение 24 часов, затем таблетированньш препарат 2-3 раза в сутки по 40-80 мг в течеш!е 3 месяцев после операции. Также при отсутствии кровотечения после операции назначались низкомолекулярные гепарины (фраксипарин 0,3 мг х 2 раза в сутки или клексан) в лечебной дозе, затем со вторых суток при отсутствии угрозы кровотечения начинали прием варфарина под контролем MHO (целевой уровень MHO = 2,0-3,0) в течение 3 месяцев. Через три месяца может быть отменен варфарин, если сохранялся синусовый ритм в течение последних 4-х недель (холтеровский мониторинг ЭКГ или данные опроса Reveal XT). Также все пациенты получали кардиомагнил по 75 мг в сутки, при выполнении эндартерэктомии из коронарных артерий или одномоментном стентировании сонных артерий пациентам дополнительно назначался клопидогрель по 75 мг (плавике или зилт).

Среднее время искусственной вентиляции легких в I группе составило - 350 (300; 480) минут, во И - 420 (350; 640) минут, в III - 360 (300; 500) минут (р=0,33). При анализе времени нахождения пациентов на искусственной вентиляции легких достоверных различий не получено. Исследовав объем дренажных потерь в первые сутки после операции, значимых статистических различий между группами не получено. В I группе в течение первых суток кровопотеря по дренажам составила 303±105,3 мл, во II группе - 317,4±11,4 мл, в Ш — 311,7±109,3 мл (р—0,86). В палате интенсивной терапии среди особенностей раннего послеоперационного периода следует отметить наличие сердечной недостаточности, потребовавшей инфузии инотропных препаратов в малых и средних дозах у 6 пациентов в I группе, у 8 - во II и у 7 - в III группе. Внутриаортальная балонная контрапульсация проводилась в плановом порядке у 2 пациентов во II группе и у 4 пациентов в III группе,

15

в связи низкой сократительной способности ЛЖ. Дыхательная недостаточность наблюдалась у 2 пациентов из каждой группы. Почечно-заместительная терапия проводилась у двоих пациентов из I группы, у одного пациента из II, так же у одного из III группы, в связи с нарастающей почечной недостаточности. Острое нарушение мозгового кровообращения возникло у 1 пациента из первой группы и у одного из третьей группы. Во II группе неврологических осложнений не было. Среднее время нахождения пациентов в палате интенсивной терапии составило в I группе - 49±42,6 часов, во II — 61,9±44,8 часов, в III - 53,1±34,7 часов (р=0,31). Анализ данных течения раннего послеоперационного периода в палате интенсивной терапии и реанимации представлен в таблице 3.

Таблица 3.

Характеристика течения раннего послеоперационного периода

Показатель I группа п=31 II группа п=32 III группа п-29 Р

Время ИВЛ, мин 350 (300; 480) 420 (350; 640) 360 (300; 500) 0,33

Время в AHO, час 49±42,6 61,9±44,8 53,1±34,7 0,31

Объем отделяемого по дренажам, мл 303±105,3 317,4±11,4 311,7±109,3 0,91

Сердечная недостаточность, п (%) 6(19,3) 8(25) 7(24,1) 0,85

ВАБК, п (%) - 2 (6,2) 4(13,7) 0,98

Дыхательная недостаточность п (%) 2 (6,4) 2 (6,2) 2(6,9) 0,64

ПЗПТ, п (%) 2 (6,4) 1 (3,1) 1 (3,4) 0,78

ОНМК, п (%) 1 (3,2) - 1 (3,4) 0,58

Примечание: Данные показатели представлены как медиана [25-75 процентили] и N (%).

Как видно из приведенной таблицы, между группами не наблюдалось статистически значимых различий, как по характеру послеоперационного течения, так и частоте развития осложнешш в раннем послеоперационном периоде. При проведении корреляционного анализа длительность пребывания пациентов в отделении реанимации напрямую зависела от развития дыхательной недостаточности (коэффициент корреляции Спирмена 11=0,33, р=0,001), а следовательно и длительности ИВЛ (коэффициент корреляции Спирмена 11=0,42, р=0,00003), сердечной (коэффициент корреляции Спирмена 11=0,37, р=0,0003) и почечной недостаточности (коэффициент корреляции Спирмена К=0.25, р=0,02) в послеоперационном периоде.

При выписке из стационара, пациенты из I группы 87,1% (27 пациентов из 31 выписанных) были свободны от ФП, один пациент имел ФП, у троих пациентов был

16

имплантирован постоянный электрокардиостимулятор (ЭКС). Во II группе на момент выписки свобода от Ф11 составила 71,9% (23 пациентов из 32 выписанных), ФП имели 7 пациентов, ритм ЭКС имели двое пациентов. В третьей группе синусовый ритм регистрировался 46,4% (13 пациентов из 28 выписанных), Ф11 имели 15 пациентов. Показаниями для имплантации постоянного ЭКС явились: атривентрикулярная блокада после вмешательства на митральном клапане (2 пациентов) и дисфункция синусового узла (3 пациентов) (рис. 4).

100%

87,1% (п—27)

71,8% (п=23)

iijjjiüS .................. .....................

53,7%

40% 4

20%

0%

(п=15) (П--13) у.

9,7% 3,2% (П=3)

(п-1) '///

6,2%

(п=2)

1 группа

Ж Синусовый

II группа

УФП ПЭКС

I группа

Рисунок 4. Ритм сердца на момент выписки в трех группах

Госпитальная летальность в III группе пациентов составила 3,4% (1 пациент), в остальных группах госпитальной летальности не было.

Результаты ЭФИ после РЧА анатомических зон ГС в сочетании АКШ

В послеоперационном периоде у 7 пациентов выполнялось инвазивное электрофизиологическое исследование с построением активационной карты левого предсердия. Целью проведения данного исследования была оценка корректности нанесенных аблационых воздействий во время операции коронарного шунтирования. При интерпретации полученных данных после проведения ЭФИ в большинстве случаев подтверждена корректность аблационных воздействий и отсутствие предсердных потенциалов в области ганглионарных сплетений (рис.5, 6).

Рисунок 5. Активациониая карта ЛП. Видны участки низкоамплитудной активности в области устьев легочных вен и на крыше левого предсердия, (показаны красным цветом на рисунке).

|

Рисунок 6. На рисунке показано отсутствие предсердных потенциалов между левой верхней и левой нижней легочных вен. Так же отмечено отсутствие предсердного потенциала в проекции ганглионарных сплетений левой верхней и левой нижней легочных вен.

Кроме того во второй и третьей группе имелись пациенты, у которых отмечено наличие предсердных потенциалов в области ганглионарных сплетений левого предсердия (Рис. 7, 8).

Рисунок 7. На рисунке отмечено наличие предсердных потенциалов в области ганглионарного сплетения соответствующей правой нижней легочной вене (на рисунке показано зеленым цветом).

Рисунок 8. На рисунке показано сохранение наличие предсердных потенциалов в области ганглионарного сплетения, соответствующей левой верхней легочной вене.

Зоны с высокоамплитудной активностью рассматриваются как места, которые в дальнейшем могут быть возможными источниками аритмии. Таким образом, электрофизиологическое исследование с использованием системы С А КТО ХР у пациентов после радиочастотной аблации фибрилляции предсердий в сочетании с операцией АКШ позволяет подтвердить корректность аблационных воздействий и выявить участки миокарда предсердия, которые могут инициировать и поддерживать аритмию.

Оценка отдаленных результатов хирургического лечения фибрилляции

предсердий у пациентов с ишемической болезнью сердца.

19

В период отдаленного наблюдения на различных этапах было обследовано 91 пациент, что составило 99% от общего количества выписанных из клиники пациентов. Средний срок наблюдения составил 14,4±9,6 месяцев (от 3 до 36 мес.). Обследование проводилось как при очной консультации, так и с помощью анализа данных при дистанционном обследовании (телефонный контакт с пациентом, опросник SF-36, данные холтеровского мониторирования и ЭхоКГ, консультация кардиолога).

Оценка функционального класса стенокардии (CCS)

При анализе ФК стенокардии выявлено, что большинство пациентов до операции находились во II и III ФК, в отдаленном периоде стенокардия у большинства пациентов была на уровне первого функционального класса (табл. 4).

Таблица 4.

Динамика ФК стенокардии в трех группах

ФК стенокардии (CCS) I группа II группа III группа

до после до после до после

Отсутствие - 8 - 4 - 1

1 - 19 - 20 - 17

2 5 4 3 8 3 10

3 21 - 26 - 26 -

4 5 - 3 - - -

Следует отметить, что ФК стенокардии между группами достоверно не отличался ни на дооперационном этапе (р=0,67), ни в отдаленном периоде (р=0,08; критерий Краскела — Уолисса) В отдаленном периоде получено статистическое значимое (согласно критерию Вилкоксона) снижение ФК стенокардии в сравнении с дооперационными данными для каждой из трех групп (р<0,001).

Оценка тяжести симптоматики при фибрилляции предсердий (EHRA)

Исходно, при общения с пациентами было выявлено, что симптомы, связанные с ФП, влияли на повседневную деятельность. Многие из них жаловались на ощущение сердцебиения, дискомфорт, страх смерти и на снижение трудоспособности. Среднее значение класса EHRA в I группе составило 2,9+0,5, во второй 2,8+0,5 и в III группе 2,7+0,6. До операции группы между собой по классу EHRA статистически не отличались (р=0,78, критерий Краскела-Уоллиса). После операции в отдаленном периоде, было отмечено значительное уменьшение симптомов связанных с ФП. Некоторые пациенты даже не

чувствовали симптомы, хотя у них регистрировалась ФП. Выявлено статистически значимое снижение класса EHRA во всех трех группах. В первой группе класс EHRA снизился до 1,8±0,5 (р=0,0004, критерий Вилкоксона), во второй до 2,3±0,6 (р=0,005, критерий Вилкоксона) и в третьей группе до 2,4+0,5 (р=0,03 критерий Вилкоксона). Так же получено достоверное различие между тремя группами в целом (р=0,01, критерий Краскела Уоллиса), а так же между I и II группы (р=0,02, критерий Манна-Уитни) (рис. 9).

Динамика EHRA

1группа(отд) Пгруппа(отд) Шгруппа(отд)

Рисунок 9. Динамика шкалы EIIRA в трех группах

Оценка качество жизни пациентов

Качество жизни пациентов изучалось с помощью опросника SF-36, который использовали как при очной консультации, так и при дистанционном анкетировании. Анкетирование проводилось на дооперационном этапе и в отдаленном периоде. Отмечены низке показатели качества жизни до операции во всех группах по большинству исследуемых показателей. На дооперационном этапе статистически значимой разницы не было ни по одному из параметров между тремя группами. После операционном периоде во всех группах отмечается значимое улучшение по большинству показателей, характеризующих как физический компонент здоровья, так и эмоциональную его составляющую. Группы различались друг от друга по болышшству показателей опросника: физическое функционирование (р=0,0001), интенсивности боли (р=0,04), жизнеспособности (р=0,0000),

21

социальное функционирование (р=0,0002), ролевого эмоционального функционирования (р=0,0000) и психического здоровья (р=0,01). Таким образом, улучшение качества жизни после операции было удивительном, все показатели опросника значительно улучшились (табл. 5).

Таблице 5.

Динамика показателей качества жизни до и после операции

Показатель Группы До операции После операции Р

Физическое функционирование I 35 [25; 55] 67 [55; 72] <0,01

II 37 [30; 52] 55 [52; 63] <0,01

III 35 [25; 45] 50 [45; 56] <0,01

Ролевое физическое функционирование I 36 [0; 35] 46 [41; 56] <0,01

II 20 [15; 30] 45 [35; 55] <0,01

III 24 [20; 30] 40 [38; 45] <0,01

Боль I 39 [22; 50] 55 [52; 60] <0,01

II 41 [31; 64] 60 [55; 65] <0,01

III 41 [31; 45] 54 [50; 58] <0,01

Общее здоровье I 49 [40; 65] 57 [52; 63] 0,05

II 50 [40; 65] 60 [55; 65] 0,05

III 55 [40; 65] 52 [50; 60] 0,4

Жизнеспособность I 45 [32; 57] 60 [55; 65] <0,01

II 40 [35; 55] 55 [55; 60] <0,01

III 40 [30; 50] 50 [45; 55] <0,01

Социальное функционирование I 50 [34; 54] 62 [55; 67] <0,01

II 45 [38; 50] 61 [51; 68] <0,01

III 46 [40; 52] 51 [45; 55] 0,03

Ролевое эмоциональное функционирование I 34 [13; 42] 48 [47; 57] <0,01

II 0 [0; 40] 45 [40; 54] <0,01

III 0 [0; 40] 29 [25; 32] 0,04

Психическое здоровье I 56 [41; 69] 65 [61; 79] <0,01

II 52 [40; 57] 60 [58; 65] <0,01

III 49 [46; 56] 64 [55; 65] <0,01

Пргшечание: Данные представлены как медиана [25—75 процентили];

Анализ вариабельности сердечного ритма

С целью оценки активности автономной нервной системы до и после операции проведен анализ вариабельность сердечного ритма (ВСР) (табл. 6).

Таблица 6.

Динамика показателей вариабельности сердечного ритма у пациентов ИБС в сочетании парокензмальной ФП

Исходно 1 неделя п/о 3 мес. п/о 6 мсс. п/о 12 мес. п/о Р

ШШ1Ч,мс 885,8±81,7 1044±96,6* 1034,3±87,8* 1052,3±90,4* 1010,4±78,4* <0,001

ББШ, мс 57±15,7 74,8± 10,3* 77,5±11,3* 66,8±9,2 58,7±14,7 <0,001

рКИ50, % 5,6±2,5 9,2±1,3* 10,2±1,7* 7,7±1,1* 5,8±1,9 <0,001

гМввО, мс 38,7±9,9 54,2±9,2* 56,9±8,1* 51,7±8,7* 42,7±9,1 <0,001

ЬР, мс 873,7±121 653,2±58,9* 605,8±65,1* 692,9±74,7* 820±79,5 <0,001

Ш, мс 276,8±59,4 364,6±44,8* 383,1±49,7* 344±38,1* 296,2±44,3 <0,001

ЬР/НР 3,5±0,6 2,2±0,4* 2,1±0,5* 2,6±0,4* 3,2±0,8 <0,001

Примечание: * - обозначены величины достоверные

Как видно из таблицы временные показатели ВСР (БОКИ, р№450, гМвББ) у больных ИБС в сочетании с парокензмальной ФП до операции были снижены, за счёт выраженного снижения тонуса парасимпатической активности. После операции в динамике произошло достоверное увеличение временных показателей ВСР. Показатель БОКК через неделю, 3 месяца и 6 месяцев стал больше на 31,2%, 36%, и 17,2% (р<0,001) соответственно; через 12 месяцев показатель его стал выше 2,9% чем до операции. Динамика показателя активности парасимпатического звена автономной регуляции после сочетанной операции — гМБЗБ была следующий: через неделю после операции этот показатель был выше на 40% чем до операции (р<0,001), через 3 месяца, 6 месяцев и год выше, чем до операции 47%, 33,6%, 10,3% соответственно.

При анализе спектральных показателей было выявлено преобладания

низкочастотного спектра (и) до операции. В динамике уровень активности низкочастотного

спектра через неделю после операции достоверно снизился на 25,2% (р<0,001), а через

3 месяца на 31%, что свидетельствует об уровне снижения симпатического тонуса. Однако

через 1 год после операции он не отличался от значений до операции. Уровень активности

высокочастотного компонента (НЕ7) в динамике достоверно увеличился на 31,7% (р<0,001)

через неделю после операции, а через 3 и 6 месяцев на 38,4%, 24,3% соответственно, что

свидетельствует об увеличения парасимпатического тонуса. В результате указанных

эффектов индекс соотношения низкочастотных и высокочастотных показателей (ЬР/11Р)

24

(вагосимпатический баланс) снизился на 40% (р<0,001) за счет ослабление симпатической активности и доминирующей роли парасимпатической нервной системы. Таким образом, радиочастотная аблация ГС у больных с ИБС привела к снижению симпатической и повышению парасимпатической иннервации сердца, что можно считать нормализирующим вегетативном эффектом.

Свобода от фибрилляции предсердий

Оценка свободы ог ФП проводилась по методу Kaplan-Meier, согласно международным рекомендациям, по которым рецидив фибрилляции предсердий расценивался как любой приступ предсердной тахиаритмии, продолжающийся более 30 секунд и возникший через 3 месяца после оперативного лечения [44].

В отдаленные сроки после операции, для анализа сердечного ритма использовались данные опроса подкожного аппарата Reveal XT. Во время контрольного визита, информация считывалась с аппарата посредством программатора на очной консультации гаи по месту жительства, после чего файл расшифровывался и оценивался специалистом — аритмологом нашего Института. Файлы, записанные по месту -жительства, поступали к нам через почту.

На первый год после операции, по данным отчетов, полученный при опросе аппарата Reveal XT, свобода от ФП в группе пароксизмальной ФП составила 89,2% (25 пациентов), у троих пациентов были регистрированы пароксизмы ФП на 7 - 9 месяце после операции, продолжительностью до 2-х часов. Ко второму году к числу пациентов с фибрилляцией предсердий добавилось еще три человека. Таю™ образом, ко второму году наблюдения свобода от ФП в группе пароксизмачьной ФП составила - 78,6% (22 из 28 пациентов). Следует отметить, что у троих пациентов был имплантирован постоянный электрокардиостимулятор на госпитальном этапе. Поэтому число общих пациентов на 3 меньше.

В группе персистирующей ФП через 1 год после операции свобода от ФП составила 53% (16 пациентов). У 14 пациентов регистрировались различные нарушения ритма, в основном сохранялась ФП. Через 2 года после операции еще у троих пациентов возникли нарушения ритма. Таким образом, ко второму году после операции, общее количество пациентов с нарушениями ритма сердца в группе персистирующей ФП составило 17 (56,7%), а свобода от ФП - 43,3%. У двоих пациентов дашюй группы был имплантирован постоянный электрокардиостимулятор.

В группе длительно персистирующей ФП на первый год после операции свобода от ФП составила 46,4% (13 пациентов). У остальных 14 пациентов сохранялась ФП. Ко второму году после операции свобода от ФП в данной группе составила 39% (10 пациентов) (рис. 10).

Актуарная кривая выживаемости

Месяцы

Рисунок 10. Свобода от ФП в различные сроки после операции в трех группах

Как видно из представленного графика наименьший процент свободы от ФП на всех этапах наблюдения регистрируется в третьей группе - 39%. Наилучшие результаты получены в первой группе — 78,6%.

При сравнения групп выявлена статистически значимая разница в свободе от ФП между I и II группами в отдаленном периоде (log-rank test, р-0,04; F- критерий Кокса, р=0,009). Также выявлена статистически значимая разница в свободе от ФП между I и III группами (log-rank test, р=0,002; F- критерий Кокса. р=0,0003). Между II и III группами не было выявлено статистически значимое различие в свободе от ФП (log-rank test, р-0,2; F- критерий Кокса, р=0,08).

Для выявления предикторов рецидивов ФП в отдаленном периоде наблюдения проведен многофакторный регрессионный анализ Кокса (табл. 7).

Таблица 7.

Предикторы рецидивов ФП. Многофакторный анализ.

Параметры Отношение рисков (95% ДИ) Р

Персистирующая ФП* 1,87 (1,07-3,25) 0,026

Длительно персистирующая ФП* 1.95 (1,07-3,56) 0,028

Размер ЛП 1,93 (1,34-2,78) <0,001

Возраст, лет 1,01 (0,98-1,05) 0,323

Мужской пол 0,69 (0,31-1,50) 0,353

Примечание * по отношению к пароксизмальной форме ФП Как видно нз представленной таблицы, вероятность развития рецидива ФП, увеличивается в группах с персистирующей ФП, с отношением рисков 1,87 (ОР 1,87; ДИ 1,07-3.25; р=0.026) и длительно персистирующей ФП (ОР 1,95; ДИ 1,07-3.56; р=0.028) по отношению к пароксизмальной ФП. Так же размер ЛП увеличивает шансы рецидивов ФП (ОР 1,93; ДИ 1,34-2,78; р<0,001). В то же время, как видно из представленной таблицы, не было выявлено влияния на частоту развития рецидивов ФП, таких факторов, как: мужской пол и возраст.

Проводя интерпретацию данных, полученных при опросе аппарата Reveal, были отмечены и другие интересные данные. Так, у некоторых пациентов регистрируются симптомные активации прибора, это означает, что пациент активирует систему в момент ощущения им перебоев или дискомфорта в области сердца. Учитывая характерный аритмологический анамнез у данных пациентов, можно было бы предположить, что в этот момент у пациента возникает ФП или ТП, однако при анализе записей ЭКГ в памяти аппарата регистрируются обычный синусовый ритм (рис. 11).

ОгУЁе: REVEAL КГ 9529

SBtgfMnMr RABS44469S

Dzlg 01 Vist 30-Jul-2Ct3 14:43:24

Еааяу i.l:':,':

Eplsoa«K4)

( j

РЛ VT

Aspkts Erasy AT/.iF AT

% c! Ttrr:e AT.'Ar

Cardiac Compass Trtntfa {May-gQ12 to jiii-2S1S)

s ss SSSSS SBs SSS5PS:« Sffi ^ I

ATA?

V. ti'A

curing ATiAf typrr-i ,гта>;азу

A^V.nes

(Spn:; ~ Da? — N-ifft

\ 1, 1.

Ц.

■щ

J:j>12 AU3-12 0O-12 Dec-12 FdJ-13 Apr-13 kJ"-t3

Рисунок 11. Фрагмент отчета с аппарата Reveal, представлен количество симптомных активаций, однако при подробном анализе ЭКГ регистрировался синусовый ритм

Подробное изучение данных отчетов, несмотря на наличие жалоб пациентов на перебои в работе сердца, позволяют адекватно корригировать антиаритмическую терапию, а также отменять антиаритмики и антикоагулянты. Все это позволяет минимизировать нежелательные побочные эффекты и возможные осложнения приема указанных групп препаратов. Это особенно актуально именно для пациентов с ИБС, т.к. большинство из них принимают антикоагулянты именно по причине наличия ФП.

5.6 Проаритмогенный эффект

В данном исследовании при анализе возникающих на госпитальном периоде нарушений ритма сердца по типу трепетания предсердий, выявлено только у одного пациента из третьей группы, оно было купировано с помощью ЭДС, во второй и первой группе пароксизмов трепетания предсердий на госпитальном этапе не отмечалось.

В отдаленном периоде трепетание предсердий выявлено у одного пациента из I группы (3,2%), во II группе так же у одного пациента (3,1%) и у 2 пациентов (7,4%) из третьей группы. Во всех случаях регистрировалась типичное трепетание предсердий (рис. 12). Левопредсердного трепетания в нашем исследовании не выявлено.

Initial Interrogation: AT Episode #53285

Pavía: REVEAL XT 95Î9 Swtal Njn&er RÍS855739S Paie ■;■! УМ: M-0:t.;si215:i6:SS _CV_Episode ¿5SS35 Chart 25.t>mm^»c

i! : ; ï : : î : : к ; : : ¿i : Й : : S: j. ! ; : : & ; :¡i : ; 8: ; ¡!

:1::ртп:И

.J.....,.,.. J,.............. ...... J...........j...........J ....... .......J.......... ...................... j...........j........... j...........j.

I ■ < Я : 4 : 4 : < ; : i: ;< : : < ; À ■ t : ■ i ■ 4 : t

\ i \ г ? ¡ i ? s ? ; i s г

Рисунок 12. Фрагмент ЭКГ, зафиксированный аппаратом Reveal с эпизодом ТП

Таким образом, свобода от ТП в отдаленном периоде в первой группе составила 96,8%, во второй 96,6% и в третьей группе 92,6% Свобода от трепетания предсердия в отдаленном периоде в трех группах представлена на рисунке 13.

Актуарная кривая выживаемости

Log rank test (I и II) p=0,8 Log rank test (I и П1) p=0,4 Log rank test (П и III) p=0,5

10

20

40

50

Месяцы

Рисунок 13. Свобода от трепеташш предсердия в отдаленном периоде в трех группах

Статистически значимой разницы в возникновении трепетания предсердий между группами не выявлено (между 1-й и 2-й группами log-rank test, р=0,8; между 1-й и 3-й logrank test, р=0,4; между 2-й и 3-й группами log-rank test, р=0,5). Для выявления факторов риска развития трепетания предсердия, проводился анализ Кокса, однако ввиду малого количества случаев ТП в данном исследовании модель анализа недостоверна.

Выводы

1. Эпикардиальная радиочастотная аблация анатомических зон ганглионарных сплетений левого предсердия является безопасным методом лечения фибрилляции предсердий у больных ишемической болезнью сердца.

2. Эпикардиальная радиочастотная аблация анатомических зон ганглионарных сплетений левого предсердия обеспечивает восстановление синусового ритма у больных с пароксизмальной формой фибрилляцией предсердий - 87,1%, персистируюшей ФП - 71,8% и длительно персистирующей ФП — 46,4% в раннем послеоперационном периоде.

3. Непрерывный мониторинг сердечного ритма на основе аппарата длительного мониторирования ЭКГ позволяет объективно оценить эффективность процедуры радиочастотной аблащш фибрилляции предсердий, точно оценить процент фибрилляции предсердий за определенный период времени.

4. Выполнение радиочастотной аблащш ФП во время коронарного шунтирования способствует повышению качества жизни у больных с различными формами аритмии.

5. Электрофизиологическое исследование с использованием системы САЯТО ХР у пациентов после радиочастотной аблации фибрилляции предсердий в сочетании с операцией АКШ позволяет подтвердить корректность аблационных воздействий и выявить участки миокарда предсердия, которые в дальнейшем могут инициировать и поддерживать аритмию.

6. Радиочастотная аблация анатомических зон ГС в сочетании с АКШ, позволяет сохранить синусовый ритм у 78,6% пациентов с пароксизмальной ФП, у 42,5% пациентов с персистирующей ФП и у 39% пациентов с длительно персистирующей ФП в отдаленном периоде.

Практические рекомендации

1. У пациентов с ишемической болезнью сердца и пароксизмальной формой фибрилляции предсердий возможно одномоментное хирургическое лечение ФП: сочетание АКШ с эпикардиальной радиочастотной аблацпей анатомических зон ганглионарных сплетений левого предсердия.

2. Эпикардиальную радиочастотную аблацию анатомических зон ганглионарных сплетений левого предсердия рекомендуется проводит!, монополярным орошаемым электродом при мощности 30 Вт, при скорости ирригации физиологического раствора 5 мл/мин.

3. После операции при сохранешш нарушения ритма сердца рекомендуется проводить инвазивное элеюрофизиологичсское исследование для оценки эффективности аблации и определения дальнейшей тактики лечения.

4. Эпикардиальная радиочастотная аблация ганглионарных сплетений левого предсердия не рекомендуется в качестве самостоятельной методикой в лечении пациентов с персистирующей и длительно-персистирующей формой фибрилляции предсердий в связи низкой эффективности процедуры.

5. Для оценки ритма сердца в послеоперационном периоде использование имплантируемых устройств длительного мониторирования ритма сердца, позволяет объективно оценить эффект операции и назначить соответствующую терапию.

ПУБЛИКАЦИИ, СОДЕРЖАЩИЕ ОСНОВНЫЕ НАУЧНЫЕ РЕЗУЛЬТАТЫ ДИССЕРТАЦ1П1

ПУБЛИКАЦИИ В ВЕДУЩИХ РЕЦЕНЗИРУЕМЫХ ИЗДАНИЯХ, РЕКОМЕНДОВАННЫХ ДЕЙСТВУЮЩИМ ПЕРЕЧНЕМ ВАК

1. Непосредственные результаты и эффективность метода эпикардиальной радиочастотной аблации анатомических зон ганглионарных сплетений левого предсердия во время выполнения операции аортокоронарного шунтирования / Чернявский A.M., Рахмонов С.С.., Пак И.А., Карева Ю.Е. // Кардиология и сердечно

— сосудистая хирургия. Москва, 2012. №2. С. 65-69.

2. Роль автономной нервной системы при развит™ фибрилляции предсердий / Чернявский A.M., Рахмонов С.С., Пак И.А., Карева Ю.Е. // Клиническая медицина. Москва, 2013. №1. С. 16-20.

3. Результаты хирургического лечения фибрилляции предсердий методом эпикардиальной радиочастотной аблации анатомических зон ганглионарных сплетений левого предсердия во время аортокоронарного шунтирования / Чернявский A.M., Рахмонов С.С., Пак И.А., Карева Ю.Е. // Патология кровообращения и кардиохирургия. Новосибирск, 2013. №2. С. 57-61.

4. Оценка качества жизни у больных после одномоментной операции коронарного шунтирования и радиочастотной аблации фибрилляции предсердий / Пак И.А., Чернявский A.M., Рахмонов С.С., Карева Ю.Е. // Сибирский медицинский журнал. Томск, 2013. №4. С. 45-50.

5. Оценка эффективности эпикардиальной радиочастотной аблации анатомических зон ганглионарных сплетений левого предсердия у больных ишемической болезнью сердца и фибрилляцией предсердий / Чернявский A.M., Рахмонов С.С., Пак И.А., Карева Ю.Е., Покушалов Е.А. // Патология кровообращения н кардиохирургия. Новосибирск, 2014. №1. С. 14-19.

6. Одномоментное хирургическое лечение пароксизмалыюй формы фибрилляции предсердий у больных ИБС во время операции аортокоронарного шунтирования / Чернявский A.M., Пак И.А., Карева Ю.Е., Рахмонов С.С. // Кардиология и сердечно

— сосудистая хирургия. Москва, 2014. №4. С. 39-44.

РАБОТЫ, ОПУБЛИКОВАННЫЕ В МАТЕРИАЛАХ ВСЕРОССИЙСКИХ И МЕЖДУНАРОДНЫХ КОНФЕРЕНЦИЙ И СИМПОЗИУМОВ

1. Чернявский A.M. Непосредственная оценка эффективности метода эпикардиальной радиочастотной аблации анатомических зон ганглионарных сплетешш левого предсердия во время выполнения операции аортокоронарного шунтирования на госпитальном этапе / Чернявский A.M., Рахмонов С.С., Пак И.А., Карева Ю.Е., Покушалов Е.А. // Тезисы докладов VII научных чтений, посвящешшх памяти академика РАМН E.H. Мешалиша. Новосибирск, 2011. - С. 149-150.

2. Чернявский A.M. Результаты хирургической аблации фибрилляции предсердий у больных ИБС в отдаленном периоде. / Чернявский A.M., Карева Ю.Е., Пак И.А., Рахмонов С.С., Романов А.Б, Покушалов Е.А. // Бюллетень НЦССХ им А.Н. Бакулева РАМН, Москва, 2011.Том 12, №6. С. 135.

3. Рахмонов С.С. Результаты эпикардиальной радиочастотной аблации анатомических зон ганглионарных сплетений левого предсердия при хирургическом лечении фибрилляции предсердий у больных ишемической болезнью сердца / Рахмонов С.С. // Бюллетень НЦССХ им А.Н. Бакулева РАМН, Москва, 2012.Том 13, №3. С. 168.

4. Чернявский A.M. Средне отдаленные результаты хирургической лечения фибрилляции предсердий методом эпикардиальной радиочастотной аблации анатомических зон ганглионарных сплетений левого предсердия во время аортокоронарного шунтирования / Чернявсюш A.M., Рахмонов С.С., Карева Ю.Е., Пак И.А., Покушалов Е.А. // Бюллетень НЦССХ им А.Н. Бакулева РАМН, Москва, 2012.Том 113, №6. С. 78.

ПРОЧИЕ ПУБЛИКАЦИИ, СОДЕРЖАЩИЕ ОСНОВНЫЕ НАУЧНЫЕ РЕЗУЛЬТАТЫ ДИССЕРТАЦИИ

5. Чернявский A.M. Эпикардиальная радиочастотная аблация анатомических зон ганглионарных сплетений левого предсердия во время аортокоронарного шунтирования / Чернявский A.M., Рахмонов С.С., Пак П.А., Карева Ю.Е. // Хирургия Узбекистана. Ташкент, 2011. №4. С. 49-54.

6. Чернявский A.M. Механизмы развития фибрилляции предсердий при дисбалансе вегетативной нервной системы / Чернявский A.M., Рахмонов С.С., Пак И.А., Карева Ю.Е. // Хирургия Узбекистана. Ташкент, 2012. №1. С. 73-75.

7. Чернявский A.M. Средне отдаленные результаты хирургического лечения фибрилляции предсердий у больных ишемической болезнью сердца / Чернявский A.M., Рахмонов С.С., Пак И.А., Карева Ю.Е. // Кардиология Узбекистана. Ташкент, 2013. №1. С. 29-33.

Соискатель

Рахмонов С.С.

Подписано в печать 11.11.2014 Формат 60x84 1\16 Усл. печ. л. 2,25 Объем 36 стр. Тираж 120 экз. Заказ №210 Отпечатано Омега Принт 630090, г. Новосибирск, пр. Ак.Лаврентьева,6 email: omegap@yandex.ru