Автореферат и диссертация по медицине (14.00.09) на тему:Нейрокардиогенные синкопальные состояния у детей и подростков: механизмы возникновения, диагностические и терапевтические стратегии

На правах рукописи

003485096

ПОГОДИНА Анна Валерьевна

НЕЙРОКАРДИОГЕННЫЕ СИНКОПАЛЬНЫЕ СОСТОЯНИЯ У ДЕТЕЙ И ПОДРОСТКОВ: МЕХАНИЗМЫ ВОЗНИКНОВЕНИЯ, ДИАГНОСТИЧЕСКИЕ И ТЕРАПЕВТИЧЕСКИЕ СТРАТЕГИИ

14.00.09 - педиатрия

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени доктора медицинских наук

2 6 НОЯ 2009

Иркутск-2009

Работа выполнена в «Учреждение Российской академии медицинских наук Научный центр проблем здоровья семьи и репродукции человека Сибирского отделения РАМН»

НАУЧНЫЕ КОНСУЛЬТАНТЫ:

доктор медицинских наук, член-корр. РАМН

Колесникова Любовь Ильинична

доктор медицинских наук, профессор

Долгих

Владимир Валентинович

ОФИЦИАЛЬНЫЕ ОППОНЕНТЫ:

доктор медицинских наук, профессор

Бишарова Галина Ивановна

Читинский филиал «Учреждение Российской академии медицинских нау Научный центр проблем здоровья семьи и репродукции человека Сибирского отделения РАМН»

ФГУ «МНИИ педиатрии и детской хирургии Росмедтехнологий», г. Москва

доктор медицинских наук, профессор Мартынович Наталья Николаевы ГОУ В110 «Иркутский государственный медицинский университс Минздравсоцразвигия России»

ВЕДУЩАЯ ОРГАНИЗАЦИЯ; ГОУ ВПО «Сибирский государственны медицинский университет Росздрава», г. Томск

Защита диссертации состоится «_» декабря 2009 года в часов I

заседании диссертационного совета Д.001.038.02 в «Учреждение Российско академии медицинских наук Научный центр проблем здоровья семьи репродукции человека Сибирского отделения РАМН» по адресу: 664003, Иркутск, ул. Тимирязева, 16

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке «Учреждение Российско академии медицинских наук Научный центр проблем здоровья семьи репродукции человека Сибирского отдедеии: ~ "

доктор медицинских наук, профессор

Леонтьева Ирина Викторовна

Автореферат разослан «_».

Ученый секретарь диссертационного совета, доктор медицинских наук

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы

Обмороки высоко распространены в человеческой популяции. Синкопе на протяжении жизни возникают у 30-40% людей. Они составляют 1-6% в структуре причин для госпитализаций в стационары для обследования и 3% в структуре причин ургентных поступлений в приёмные отделения [С. Chen-Scarabelli и соавт., 2004]. Кроме того, наличие синкопальных состояний, особенно возникающих неоднократно, существенно осложняет жизнь больного, влияя на ее качество и вызывая оправданную тревогу как у самого пациента, так и у его близких. Вместе с тем, несмотря на высокую распространенность обмороков у детей и подростков, наибольшее число работ как отечественных, так и зарубежных ученых посвящено проблеме синкопе у взрослых. При этом большинство исследователей признают, что обмороки, возникающие у детей и подростков, могут иметь несколько иную патофизиологическую подоплеку, а, следовательно, требовать иных диагностических и терапевтических подходов [ESC, 2009].

Общепризнанно, что наиболее часто у детей и подростков встречаются нейрокардиогенные синкопе (ИКС) - обмороки, возникающие в результате патологического рефлекторного влияния вегетативной нервной системы на регуляцию сосудистого тонуса и/или сердечного ритма [Жданов A.M., Гуков А.О., 1999]. Единой точки зрения на причины возникновения, уровень и характер этих нарушений до настоящего времени не существует. Большинство исследований свидетельствует о нарушении вегетативных влияний на сердечную деятельность, но результаты, приведенные в них, противоречивы [Lagi А. и соавт., 1997; Salameh Е. и соавт., 2007]. С появлением неинвазивных технологий для оценки состояния мозгового кровотока (МК), внимание исследователей сосредоточилось на изучении цереброваскулярных механизмов возникновения НКС. Однако данные, опубликованные разными авторами, не отличаются единообразием, что диктует необходимость дальнейшей работы по изучению данного аспекта проблемы.

В настоящее время, большую помощь в диагностике нейрокардиогенных обмороков оказывает моделирование приступа потери сознания в условиях диагностической лаборатории при проведении пробы с длительным пассивным ортостазом - тилт-теста (ТТ) [Kapoor W.E. и соавт., 1994; Певзнер А.В. и соавт., 2004; Леонтьева И.В., 2005]. Идентификация простых параметров, которые могли бы предсказать исход ТТ, предпринималась неоднократно, однако данные, полученные в разных исследованиях зачастую противоречат друг другу [Mallat Z. и соавт., 1995; Kazerai В. и соавт., 2006; Emkanjoo Z. и соавт., 2007; Movahed MR., 2007]. Возможное решение проблемы состоит в применении методов многомерной статистики для поиска совокупности или набора признаков, которые в их сложной взаимосвязи будут оказывать реальное влияние на исход теста. Кроме того, при широком внедрении длительной пассивной ортопробы (ДПОП) в педиатрической возрастной

когорте следует помнить, что потеря сознания при НКС сопровождается гипоксией головного мозга, к которой дети особенно сенситивны. В связи с этим обсуждается вопрос о поиске дополнительных критериев прекращения теста до развития развернутого синкопального эпизода, с целью уменьшения агрессивности данного исследования [Rodriguez RA. и соавт., 1999; Brignole М. и соавт., 2004].

Как известно, почти все дети с НКС имеют те или иные клинические проявления вегетативной дисфункции. В отечественной педиатрии нейрогенные обмороки традиционно рассматриваются в рамках синдрома вегетососудистой дистонии [Белоконь H.A., Кубергер М.Б., 1986; Вейн A.M., 1998; Леонтьева И.В., 2005]. Вместе с тем, сосудистые дистонии часто сопровождаются изменением уровня системного АД, как в сторону его повышения, так и в сторону понижения. Можно предположить, что течение артериальных дистоний тесно связано с синкопальными проявлениями и эти клинические синдромы взаимосвязаны и взаимообусловлены. Исходя из этого, представляет интерес исследование состояния регуляции АД в режиме свободной активности и при выполнении нагрузочных проб у детей и подростков с НКС, как проливающее свет на патофизиологию этого вида синкопе и дающее информацию для клинического использования.

Все вышеизложенное определило цель и задачи настоящего исследования.

Цель исследования: Изучить патогенетические механизмы возникновения нейрокардиогенных синкопальных состояний у детей и подростков для оптимизации диагностических и терапевтических подходов к ведению больных с обмороками данной возрастной группы.

Задачи исследования:

1. Определить клинико-функциональные особенности у детей и подростков с разными типами нейрокардиогенных обмороков;

2. Исследовать особенности ритма сердца и параметров его вариабельности в суточном цикле и в ходе пробы с длительным пассивным ортостазом у детей и подростков с нейрокардиогенными синкопе;

3. Изучить состояние метаболической реактивности мозговых сосудов у детей и подростков с нейрокардиогенными синкопальными состояниями;

4. Изучить особенности церебральной гемодинамики в ходе адаптации к пассивному ортостазу и при формировании тилт-индуцированных синкопальных реакций у детей и подростков с нейрокардиогенными обмороками;

5. Исследовать состояние регуляции АД у детей и подростков с нейрокардиогенными синкопе в режиме свободной активности и при выполнении функциональных проб;

6. Определить особенности формирования тилт-индуцированных обмороков у детей и подростков с разным уровнем АД;

7. Разработать патогенетически-обоснованные рекомендации по диагностике и лечению детей и подростков с нейрокардиогенными обмороками.

Научная новизна:

Впервые нами проведено комплексное изучение цереброваскулярных аспектов патогенеза нейрокардиогенных обмороков в детском и подростковом возрасте, показана роль вегетативной дизрегуляции в формировании кардиального и церебрального звеньев патогенеза при синкопальных состоящих данного вида; выявлен дополнительный паттерн развития синкопе у детей и подростков, характеризующийся возникновением активной церебральной вазоконстрикции при нормальных значениях уровня АД и ЧСС; разработана патогенетическая схема участия цереброваскулярных механизмов в реализации синкопальной готовности при НКС;

Проведено изучение вегетативной регуляции сердечного ритма у детей и подростков с нейрокардиогенными синкопе в зависимости от типа обморока и особенностей клинического течения синкопального синдрома; исследована динамика параметров вариабельности ритма сердца в ходе формирования ортостатической устойчивости и при развитии тилт-индуцированного синкопального эпизода в патогенетически однородной группе детей и подростков с нейрокардиогенными обмороками;

Изучены особенности регуляции уровня АД у детей с НКС в суточном цикле, показана высокая распространенность патологических паттернов суточной организации АД в когорте детей и подростков с НКС; выявлены особенности формирования ортостатических реакций у детей и подростков в зависимости от исходного уровня АД; доказано наличие начальных признаков ремоделирования церебральных сосудов и гипертензионной перестройки ауторегуляции МК у детей с НКС, возникающих на фоне АГ;

Установлены функциональные (индекс напряжения (ИН1), характеризующий исходный вегетативный тонус, коэффициент реактивности мозговых сосудов на гипокапнию, темп прироста ЧСС относительно исходных значений и значения пульсационного индекса Gosling на второй минуте пассивного ортостаза) и биохимические (сывороточная концентрация магния и кальция) маркеры, имеющие предиктивную роль для формирования ортостатической устойчивости в течение пассивного ортостаза у детей и подростков с НКС.

Практическая значимость

Установлены вероятные клинические маркеры кардиоингибиторных обмороков у детей и подростков;

Обосновано выделение детей с НКС, возникающими на фоне АГ, в отдельную группу диспансерного наблюдения, как требующих более активных мероприятий, направленных как на нормализацию уровня АД, так и на коррекцию вегетативного гомеостаза;

По результатам проспективного наблюдения за детьми и подростками с НКС обоснована необходимость взвешенного подхода к определению показаний к электрокардиостимуляции при кардиоингибиторных обмороках в данной возрастной группе;

Предложен модифицированный протокол проведения ТТ с введением в него мониторинга скоростных характеристик МК, как дающий дополнительную информацию о механизме возникновения обморока у конкретного больного, а также являющийся единственной диагностической опцией, позволяющей верифицировать обмороки, связанные с изолированной церебральной вазоконстрикцией при нормальных значениях АД и ЧСС;

Предложен дополнительный критерий прекращения длительной пассивной ортопробы и верификации нейрокардиогенного характера синкопального эпизода до развития полной потери сознания, которым является ассоциированное с клиническими симптомами мозговой гипоперфузии снижение диастолической скорости МК более чем на 40% относительно исходных значений.

Разработана математическая модель прогнозирования результата ТТ на основании ряда функциональных и биохимических параметров, которая может быть использована в практике для уточнения показаний к проведению ДПОП, а также оптимизации существующей процедуры ее выполнения.

Показана клиническая эффективность медицинского сопровождения детей с НКС с использованием комплексного подхода, сочетающего образовательные моменты и терапевтические воздействия, направленные на коррекцию нарушенного вегетативного гомеостаза.

Основные положения, выносимые на защиту

1. Патогенетическими моментами, предрасполагающими к развитию НКС у детей и подростков, являются: нарушенная реактивность церебральных артерий на метаболические стимулы; избыточность симпатической активации при ортостатическом стрессе; измененная чувствительность к симпатической стимуляции рецепторного аппарата как левого желудочка и крупных сосудов, так и резистивных артерий головного мозга; нарушение регуляции системного сосудистого тонуса;

2. Ассоциация снижения диастолической скорости мозгового кровотока в средней мозговой артерии на сорок и более процентов относительно исходных значений с клиническими симптомами пресинкопе имеет высокую предиктивную значимость для развития тилт-индуцированного обморока и может быть использована в качестве , дополнительного критерия для верификации его нейрокардиогенного характера и прекращения пробы до развития развернутого синкопального эпизода;

3. Одним из механизмов формирования тилт-индуцированных пресинкопе у детей и подростков является активная церебральная вазоконстрикция в отсутствие гипотензии и брадикардии;

4. Дети с НКС, возникающими на фоне артериальной гипертензии, имеют начальные признаки ремоделирования церебральных сосудов и гипертензионной перестройки ауторегуляции мозгового кровотока.

5. Признаками, имеющими предиктивную роль для возникновения положительной реакции на ТТ являются: значения индекса напряжения, характеризующего исходный вегетативный тонус (ИН1); сывороточная концентрация кальция и магния; коэффициент реактивности мозговых сосудов на гипокапнию (КР(-)); прирост частоты сердечных сокращений на второй минуте тилт-теста относительно исходного уровня и значения пульсационного индекса на второй минуте пассивного ортостаза.

Апробация результатов исследования:

Основные положения диссертации доложены и обсуждены на VII Сибирской научно-практической конференции по актуальным вопросам консервативной и инвазивной кардиологии (Красноярск, 2002), на областной конференции педиатров (Иркутск, 2002, 2003, 2005), на международном научно-практическом Симпозиуме «Вариабельность сердечного ритма» (Харьков, 2003), V Северо-Западной международной научно-практической конференции по проблемам внезапной смерти (Санкт - Петербург, 2006); V Всероссийском Семинаре «Диагностика и лечение нарушений вегетативной регуляции сердечно-сосудистой системы у детей и подростков» (Иркутск,

2007); научно-практической конференции «Безопасность регионов -безопасность России» (Иркутск, 2007); IX Конгрессе Российского общества холтеровского мониторирования и неинвазивной электрофизиологии (Суздаль,

2008); Российской конференции «Профилактика сердечно-сосудистых заболеваний в первичном звене здравоохранения» (Новосибирск, 2008); Международном Конгрессе «С агс! I о гЬ>1кт-2009» (Гонконг, 2009); X Юбилейном Конгрессе Российского общества холтеровского мониторирования и неинвазивной электрофизиологии (Санкт - Петербург, 2009)

Результаты исследований внедрены в практическую деятельность в Клинике НЦ проблем здоровья семьи и репродукции человека СО РАМП Республиканской детской клинической больнице (г. Улан-Удэ), Ивано-Матренинской детской клинической больнице (г. Иркутск)

Публикации

По теме диссертации опубликовано 53 научных работы, из них 9 статей в журналах, рекомендованных ВАК РФ для публикации результатов докторских диссертаций. Разработано методическое пособие для врачей «Синкопалыгые состояния у детей и подростков». Получен патент РФ на изобретение № 2344763 «Способ диагностики синкопальных состояний у детей и подростков с определением параметров церебральной гемодинамики методом транскраниальной допплерографии при проведении длительной пассивной ортопробы». Данный способ зарегистрирован и разрешен к применению Федеральной службой по надзору в сфере здравоохранения и социального развития (ФС№2008/119 от 18.06.2008).

Объем и структура диссертации

Диссертация состоит из введения, обзора литературы, описания методов исследования, пяти глав собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций, списка использованной литературы. Работа изложена на 302 страницах машинописного текста, иллюстрирована 42 таблицами, 49 рисунками. Перечень использованной литературы содержит 317 источников, в том числе 144 отечественных и 173 иностранных авторов.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Материал и методы исследования

В разные фрагменты исследования были включены 235 детей и подростков в возрасте от 7 до 17 лет (средний возраст 14,6 ±2,3 года), поступивших в стационар Клиники НЦ проблем здоровья семьи и репродукции человека СО РАМН по поводу рецидивирующих синкопальных и пресинкопальных состояний в период с 2001 по 2009 гг. Заключение о нейрокардиогенной природе синкопе формировалось согласно рекомендациям ESC (2009) и базировалось на основе наличия типичных триггерных факторов и характерных симптомов пресинкопального периода. С целью детализации анамнеза для всех детей, включенных в исследование, заполнялась специально разработанная карта-опросник. В тех случаях, когда анамнестические данные не позволяли однозначно высказаться о природе синкопе, критерием включения являлся положительный результат TT, верифицировавший нейрокардиогенный механизм развития обморока.

Контрольную группу составили практически здоровые дети и подростки, не имеющие в анамнезе обморочных и предобморочных состояний и сопоставимые по полу и возрасту с основной группой.

Основными направлениями обследования до включения ребенка в тот или иной фрагмент исследования было исключение неврологической и органической кардиальной патологии, а также метаболических нарушений, которые могли бы быть ответственны за возникновение внезапных потерь сознания.

Оценка функции вегетативной нервной системы (ВНС) включала: исследование исходного вегетативного тонуса (ИВТ) по таблицам клинических признаков В.М. Вейна в модификации H.A. Белоконь (1986) и данным кардиоинтервалограммы (КИГ) с расчетом показателей вариационного ряда; исследование вегетативной реактивности, которая определялась как соотношение ИН1 (в покое) и ИН2 (в ортоположении) и оценивалась в виде 3 вариантов - нормального, гиперсимпатикотонического и асимпатикотонического [Белоконь H.A., Кубергер М.Б., 1986; Вейн A.M., 1998].

Холтеровское мониторирование ЭКГ (ХМ ЭКГ) с анализом вариабельности сердечного ритма (ВСР) проводилось при помощи аппаратно-компьютерного комплекса "Кардиотехника-4000". Оценка суточной ЭКГ проводилась мануально с использованием рекомендаций Московского НИИ

педиатрии и детской хирургии. Результаты исследования сравнивались с нормативными показателями, приведенными в работах Л. М. Макарова (2008) и результатами, полученными при обследовании здоровых детей, аналогичного пола и возраста. Дополнительно изучались среднесуточные, среднедневные и средненочные характеристики ВСР, такие как: Mean - среднее значение всех NN-интервалов в выборке; SDNN - стандартное отклонение NN-интервалов; SDNNi - среднее значение стандартных отклонений NN-интервалов за 5-минутные отрезки времени; RMSSD - квадратный корень средних квадратов разницы между смежными NN-интервалами; pNN50 - пропорция интервалов между смежными NN, превосходящими 50 мсек к общему количеству NN-интервалов в записи; ЦИ - циркадный индекс - отношение средней ЧСС в период бодрствования к средней ЧСС в период ночного сна.

С целью исследования связей между отдельными контурами регуляции ритмической деятельности сердца вычисляли коэффициент синхронизации функций (КСФ) pNN50-Mean, представляющий собой среднее значение модулей коэффициентов парной корреляции почасовых средних значений показателей [Баевский P.M., 1984]. Для оценки состояния процессов регуляции в циркадном цикле вычислялись значения KC4>pNN50~M«m по следующим временным отрезкам: в качестве утренних часов принимался временной отрезок, включающий три часа, следующие через час после пробуждения ребенка. Вечерние показатели рассчитывались по результатам анализа трехчасового отрезка записи за час до засыпания ребенка. Ночное время (от 0 до 6 часов) было разделено на два трехчасовых отрезка, что позволило оценить динамику показателя в течение ночи.

Суточное мониторирование артериального давления (СМАД) (Oscar 2 для системы Medilog Prima) включало определение средних значений АД, индексов времени гипер- и гипотензии, показателей вариабельности АД в течение суток (суточные индексы, стандартные отклонения, коэффициенты вариации для каждого из изучаемых параметров). Полученные результаты сравнивались с нормативными показателями, разработанными НИИ педиатрии и детской хирургии МЗ РФ (2000).

Исследование параметров МК проводилось на уровне средней мозговой артерии (СМА) допплерографическим методом (АНГИОДИН, БИОСС (Россия)) с использованием датчика карандашного типа с частотой 2 МГц с предварительно нанесенным контактным гелем в PW режиме через темпоральное окно. Количественная оценка кровотока проводилась как на основании непосредственно измеряемых параметров (Vs - систолическая скорость кровотока, Vd - диастолическая скорость, Vm - средняя скорость кровотока), так и с помощью рассчитываемых индексов: пульсационный индекс Gosling ((Vs- Vd)/ Vm); индекс сопротивления Purselot ((Vs- Vd)/Vs).

Для исследования реактивности церебральных сосудов на метаболические стимулы производилась запись средней линейной скорости кровотока в СМА в исходном состоянии, после гиперкапнической (произвольная задержка

дыхания на 30-40 сек), и гипокапнической (спонтанная гипервентиляция 40-60 сек) нагрузок с вычислением общепринятых коэффициентов реактивности: коэффициент реактивности на гиперкапническую нагрузку (Кр+ = У+/У°); коэффициент реактивности на гипокапническую нагрузку (Кр~ = 1-У~ /V0); индекс вазомоторной реактивности (ИВМР) ((У+ - У~)Л/° х 100 %), где: V0 -средняя исходная линейная скорость кровотока, У+ - средняя линейная скорость кровотока на фоне гиперкапнической нагрузки, V" - средняя линейная скорость кровотока на фоне гипокапнической нагрузки [ВаЫЫап У.Ь., 1993; Шахнович А.Р., Шахнович В.А., 1996; Бархатов Д.Ю., Джибладзе Д.Н., 2005].

ТТ выполнялся по Вестминстерскому протоколу. Исследование проводили в утренние часы на фоне отмены медикаментозной терапии с использованием стандартной модели поворотного стола (1лиег, Финляндия). Измерение АД осуществлялось тонометром «Отгоп» (Япония), оснащенным съемными манжетами, соответствующими диаметру плеча обследуемого по общепринятой методике в клиноположении на 1-й, 5-й, 15-й минуте. После 15 минутной адаптации в горизонтальном положении головной конец поднимали под углом 60° автоматически с помощью пульта. В ортостазе измерение АД проводилось каждые 2 мин., а при появлении предвестников обморока.- с максимальной частотой. ЭКГ регистрировалась непрерывно в стандартных отведениях на протяжении всего исследования (ЭЛКАРТ, Россия). Время экспозиции в ортоположении составляло у детей до 12 лет - 30 мин., старше 12 лет - 45 мин.

В одном из фрагментов исследования дополнительно к стандартной ЭКГ оценивались также характеристики ВСР («Кардиотехника-4000»): Для оценки общей ВСР исследовалось БОЬПМ (мсек). Для оценки парасимпатической и симпатической составляющей в регуляции сердечного ритма оценивались, соответственно, высокочастотная (НР) - 0,15-0,40 Гц - и низкочастотная (ЬР) -0,04-0,15 Гц - спектральные характеристики, а также их нормализованные по отношению к общему спектру значения (пНР и пи) и соотношение Ы7НР. Также исследовались средние значения интервалов ЯП на заданных отрезках записи (ау>ЛЧ, мсек) и средние значения ЧСС в тех же временных промежутках. В других фрагментах в программу ТТ был включен мониторинг параметров МК методом ТКДГ. Измерение линейной скорости МК осуществлялось на уровне СМА в мониторном режиме наблюдения в течение всей пробы. Учитывался характер любых жалоб и их связь с динамикой АД, ЧСС, параметрами МК. Для определения типа обмороков при проведении исследования использовалась классификация УАБК (2002), основанная на анализе изменений гемодинамических показателей при развитии синкопального эпизода. Перед проведением ТГ родители детей подписывали информированное согласие на исследование. Протоколы каждого из фрагментов исследования были одобрены локальным биоэтическим комитетом.

Статистическая обработка данных осуществлялась на персональном компьютере с помощью электронных таблиц Excel и пакета прикладных программ «Statistica for Windows» версии 6.0 (StatSoft, USA) и Biostat (Гланц С., 1999). Вычислялись следующие показатели: средние арифметические значения (М), медиана (Me), среднеквадратичные отклонения (а), значения 25 и 75 процентилей.

При сравнении групп межу собой по количественному признаку первоначально тестировалась гипотеза о виде распределения признака в группах с использованием статистического критерия Шапиро-Уилка. Если распределение анализируемого признака в группах соответствовало нормальному закону, следующим этапом анализа была проверка гипотезы о равенстве дисперсий, которая осуществлялась при помощи теста Левена. Если дисперсии изучаемого признака в группах оказывались равными, для сравнения групп по данному признаку в дальнейшем использовались параметрические критерии - t-критерий Стьюдента при сравнении двух групп, критерий Ньюмена-Кейлса при множественных сравнениях.

В тех случаях, когда распределение признака в группах было отличным от нормального, когда проведенный предварительный анализ свидетельствовал о наличии различий дисперсий, когда анализируемые группы были малы или анализируемый признак носил порядковый характер, для оценки межгрупповых различий применялись непараметрические критерии: критерий Манна-Уитни при сравнении двух групп и критерий Крускапа-Уоллиса при множественных сравнениях. Если при использовании критерия Крускала-Уоллиса выявлялись значимые межгрупповые различия, дальнейшее сравнение групп проводилось с использованием критерия Дана.

Достоверность межгрупповых различий по качественным признакам оценивалась с помощью критерия у? или, в случае малой численности групп, точного критерия Фишера. Также при сравнении несвязанных групп по частоте исхода, вычислялись абсолютный и относительный риск и отношение шансов. Достоверность различий в этих случаях оценивалась при помощи вычисления 95% доверительного интервала.

Для оценки достоверности различий количественных признаков, измеренных в динамике, при условии нормального их распределения и равенства дисперсий, использовался t-критерий Стьюдента для связанных выборок. Если же эти условия не выполнялись, для этой цели применялся непараметрический критерий Вилкоксона.

Все различия считались достоверными при р < 0,05.

Корреляционный анализ количественных показателей проводился методом парных корреляций с определением коэффициента корреляции Пирсона. При анализе порядковых признаков или в случае отличного от нормального распределения количественных признаков, корреляционный анализ проводился с помощью определения коэффициента ранговой

корреляции Сиирмеиа. Выявленная корреляционная зависимость считалась достоверной прир < 0,05.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

Клшшко-анамнестические особенности при разных типах НКС у детей и подростков

Было проведено клинико-инструментальное обследование 67 детей и подростков в синкопе в анамнезе в возрасте 13,9±2,4 лет, 29 мальчиков, 38 девочек. Нейрокардиогенная природа обмороков у 63 (94%) больных была верифицирована при ТТ, у троих детей отмечались спонтанные синкопе при проведении ХМ ЭКГ и у одного ребенка синкопальное состояние возникло при проведении ТТ и, затем, во время суточного мониторирования ЭКГ. Дети были разделены на группы в зависимости от типа синкопе: у 8 (11,9%) диагностированы обмороки вазодепрессорного (ВД) типа, у 11 (16,4%) - КИ и у 48 (71,6%) - смешанного (СМ).

Матери 77,6% обследуемых детей имели отягощенный акушерский анамнез. Значимых различий встречаемости анте- и перинатальной отягощенности между детьми изучаемых групп не выявлено. Семейная отягощенность по синкопе отмечена у 16 (24,6%) детей с НКС, без достоверных различий для обмороков разных типов. Возраст дебюта синкопального синдрома, а также длительность синкопального анамнеза достоверно не различались у детей с разными типами обмороков, хотя отмечено, что у детей с КИ синкопе обмороки в онтогенезе возникали несколько раньше и, соответственно, синкопальный анамнез у них был несколько продолжительнее, чем у детей других групп (р=0,06). Менее трех обмороков было в анамнезе у 33 (49,2%) детей, 4-5 синкопальных эпизодов - у 12 (17,9%), более 5 синкопе - у 22 (32,8%) больных, без значимых межгрупповых различий. У 43 (64,2%) детей, наряду с обмороками, описаны также пресинкопальные состояния. Достоверных межгрупповых различий в распространенности изолированных липотимий выявлено не было.

Структура триггерных факторов у детей всех исследуемых групп была типична для НКС. Наиболее часто синкопе провоцировались пребыванием в душном помещении - у 39 (58,2%) детей, длительной ортостатической нагрузкой - у 30 (44,8%), резкой переменой положения тела - у 20 (29,8%), медицинскими манипуляциями или их ожиданием - у 18 (26,9%), прекращением интенсивной физической нагрузки - у 10 (14,9%), эмоциональными факторами - у 9 (13,4%), болью разной степени выраженности - у 9 (13,4%). Достоверные различия между группами показаны только для последнего триггера - возникновение синкопальной реакции в ответ на болевой стимул достоверно чаще отмечалось у детей с КИ обмороками по сравнению с обмороками смешанного типа (р=0,033). Возможно, дети с синкопальными состояниями, связанными с болевым фактором, требуют более пристального внимания для исключения КИ характера обморока.

Типичные симптомы пресинкопе были отчетливо выражены у 62 (92,5%) больных. У 5 (7,5%) потеря сознания происходила практически без предвестников. Не было выявлено достоверных межгрупповых различий в распространенности короткого или отсутствующего пресинкопального периода, хотя-при проведении ТТ в условиях диагностической лаборатории нами было отмечено, что период пресинкопе у детей с КИ обмороками достоверно короче, чем при обмороках других типов (р=0,001).

Наиболее частым симптомом пресинкопе являлось головокружение - у 59 (88,1%) детей. Вторым по частоте симптомом были нарушения зрения в виде пятен, пелены перед глазами - у 55 (82,1%) детей. У 32 (47,8%) детей отмечались нарушения слуха в виде его снижения, звона в ушах, ощущения удаленности воспринимаемых звуков. Нами показано, что у детей с ВД синкопе данный симптом встречается чаще, чем в группе детей с КИ (р=0,059) и СМ (р=0,051) обмороками, с тенденцией к значимым различиям. Возможно, это связано с более медленной динамикой клинических симптомов при ВД обмороках, что было отмечено нами и при моделировании синкопального эпизода в ходе проведения ТТ. Такой симптом пресинкопе как вагусная тощнота отмечен у 23 (34,3%) больных. Этот симптом также чаще наблюдался у детей с ВД обмороками, чем при КИ и СМ типах синкопе (р~~0,013). Также вагусные проявления включали ощущение нехватки воздуха (15 (22,4%) больных), ощущение жара (17 (25,4%)), испарину или обильное потоотделение (8 (11,9%)). Распространенность данных симптомов не имела значимых межгрупповых различий. К другим симптомам пресинкопального периода относятся жалобы на слабость и ощущение неминуемого падения - у 17 (25,4%) детей, сердцебиение без увеличения ЧСС - у 6 (8,9%), головную боль -у 3 (4,5%) обследуемых.

Течение собственно синкопального эпизода характеризовалось утратой постурального тонуса и полной или неполной потерей сознания. В большинстве случаев падение происходило медленно и не сопровождалось травматизацией. В целом по группе травмы при падении наблюдались у 8 (11,9%) детей. Достоверных межгрупповых различий по распространенности травм, ассоциированных с синкопальным эпизодом, нами выявлено не было.

У 3 детей с КИ обмороками потеря сознания сопровождалась тонико-клоническими судорогами, что формировало значимые различия по сравнению с детьми, страдающими обмороками других типов (р=0,003). При тилт-индуцированных синкопе судороги наблюдались в 4 (6%) случаев - у троих детей с КИ и 1 со СМ вариантом синкопе. Статистический анализ и в этом случае выявил достоверное преобладание конвульсивных синкопе у детей с КИ обмороками (р=0,01). Эти находки подтверждают мысль о том, что сохранение сердечной деятельности при вазовагальных эпизодах ассоциируется с более мягким нарушением мозговой перфузии и, следовательно, с меньшей тяжестью клинических проявлений.

Таким образом, обмороки разных типов у детей и подростков, очевидно, не имеют ярко-выраженных клинических особенностей, позволяющих верифицировать вид обморока на доклиническом уровне. Однако настораживающими в плане возможной КИ природы синкопалыюго эпизода симптомами являются обмороки: возникающие в ответ на болевой стимул; имеющие короткий пресинкопальный период; сопровождающиеся судорогами.

Суточный ритм сердца у детей н подростков с НКС

Для реализации данного фрагмента исследования ХМ ЭКГ было проведено 60 детям (29 девочек, 31 мальчик) в возрасте 13,5±2,37 лет с синкопальными и пресинкопальными состояниями предположительно нейрокардиогенного характера в анамнезе.

Анализируя результаты суточного мониторирования ЭКГ у детей с НКС, мы выявили высокую распространенность узловых дисфункций разного уровня и степени выраженности (у 60% обследуемых).

У 24 (40%) детей суточная ЭКГ была расценена как вариант возрастной нормы, но и у них отмечались признаки усиления парасимпатических влияний на сердечный ритм - выскальзывающие наджелудочковые комплексы (41,7%), кратковременные эпизоды миграции водителя ритма (МВР) (37,5%), периоды АВБ I (20,8%), эпизоды замещающего суправентрикулярного (СВ) ритма (12,5%). Указанные изменения регистрировались преимущественно в ночное время. У 29,2% детей в течение суток отмечались эпизоды синусового ритма с ускоренным АВ-проведением без других симптомов предвозбуждения. У 8,3% детей эпизоды АВБ I в ночное время сочетались с наличием участков записи с ускоренным АВ-проведением дневное время суток. У 19 (79,2%) детей в данной группе регистрировались редкие наджелудочковые экстрасистолы, чаще в дневное время. У 6 (25%) детей обнаружены редкие одиночные поздние желудочковые экстрасистолы (ЖЭ). Значимых пауз ритма среди больных этой группы зарегистрировано не было.

30 (50%) детей с синусовыми дисфункциями, согласно классификации, предложенной М. А. Школышковой (1996), были разделены на подгруппы в зависимости от клинико-электрокардиографического варианта синдрома слабости синусового узла (СССУ). Первый вариант СССУ был диагностирован у 9 (15%) детей. Дети этой подгруппы не имели значимого урежения ЧСС в течение суток, реакция на физическую нагрузку была адекватной во всех случаях, в суточной записи отсутствовали паузы ритма, превышающие допустимые для данного возраста [Макаров Л.М., 2008]. Все пациенты имели длительные эпизоды МВР, преимущественно в ночное время. У большей части больных этой подгруппы (77,8%) регистрировались редкие эпизоды САБ, также преимущественно в ночное время. У 77,8% больных в суточной записи обнаружены выскальзывающие СВ комплексы, у 55,5% они сочетались с наличием медленных замещающих СВ ритмов. У 66,7% больных с этим вариантом СССУ регистрировались редкие наджелудочковые и у 22,2% больных желудочковые экстрасистолы.

У 21 (35%) детей диагностирован второй вариант СССУ. Основанием для постановки диагноза было, во-первых, значимое урежение среднесуточной ЧСС (p<0,Ó5), в основном, за счет ночных значений (р<0,01). Во-вторых, наличие в: суточной записи у всех больных этой группы пауз ритма, превышающих допустимые для данного возраста (16541150,7 мсек в целом по групе). В-третьих, высокая распространенность эпизодов МВР (80,9%), выскальзывающих наджелудочковых комплексов (80,9%) и ритмов (38,1%), САБ II степени (57,1%) тоже свидетельствовали о нарушении функции основного пейсмекера. У 42,9% детей этой группы синусовая дисфункция сочеталась с нарушением проведения в АВ-соединении с формированием АВ-блокад I (19%) и II (26,3%) степени. У всех детей с АВБ II степени наличие в суточной записи пауз синусового ритма сочеталось с паузами за счет АВ-блокады (1938±428,1 мсек). У 17 (80,9%) больных в этой подгруппе зарегистрированы редкие СВ экстрасистолы. Редкие поздние ЖЭ зафиксированы у 6 (28,6%) детей.

Согласно литературным данным, естественное течение любого из вариантов СССУ, может формировать более продвинутые его стадии [Школьникова М.А., 1999; Полякова Е.Б., 2008], что зависит от конкретной электрофизиологической ситуации для каждого ребенка. Из этого следует то, что все дети с описанными нарушениями должны обязательно находиться под врачебным наблюдением с регулярным контролем суточной ЭКГ.

У 6 детей изменения, выявленные при ХМ, свидетельствовали о нарушении АВ-проведения при сохранной функции синусового узла, о чем свидетельствовало отсутствие эпизодов значимого урежения ЧСС, МВР, САБ, а также адекватный прирост ЧСС при выполнении нагрузочных проб. Замедление АВ-проведения до степени АВБ 1 и занимающее большую часть времени мониторирования, выявлено у всех обследуемых. У 2 детей этой подгруппы в ночное время отмечалось усугубление степени АВБ до 11,1, с формированием пауз ритма от 1640 до 1820 мсек. У 5 (83,3%) детей в суточной записи регистрировались одиночные СВ экстрасистолы. Одиночные ЖЭ выявлены у 2 (33,3%) больных.

Обращает на себя внимание высокая представленность СВ экстрасистолий у больных с НКС - 81,7% детей - при том, что частота регистрации ЖЭ (33,3% детей) была сравнима с цифрами, встречающимися в литературе - 27-57% [Nagashima Н. и соавт., 1987; Макаров JI.M., 2008]. Известно, что гиперпарасимпатикотония способствует развитию функциональной неоднородности миокарда, а если учесть то, что именно в предсердиях парасимпатическая иннервация представлена наиболее обильно, становится понятной высокая распространенность именно предсердных экстрасистол у обследованных нами детей.

Между выраженностью изменений на стандартной ЭКГ и степенью дизритмии, выявленной при ХМ была выявлена значимая корреляция (р=0,003).

Таким образом, в когорте детей с ИКС высока распространенность нарушений ритма различного характера, от безусловно доброкачественных до требующих наблюдения и лечения. Возможно, синкопалъные состояния и выявленные нарушения ритма сердца являются проявлением единого патологического процесса, сопряженного с нарушением вегетативной регуляции сердечного ритма и сосудистого тонуса.

Особенности суточного ритма сердца у детей с разными типами НКС

ХМ ЭКГ в данном фрагменте исследования было выполнено у 36 детей с НКС в возрасте 13,8±2,5 лет, 17 мальчиков, 20 девочек с типом синкопе, верифицированным при TT и/или непосредственно при ХМ. У 5 детей установлен ВД характер обмороков, у 11 - КИ и у 20 - СМ. Достоверных различий по полу и возрасту между группами детей с разными типами синкопальных состояний выявлено не было.

По результатам проведенного анализа нами было показано, что дети с КИ синкопе имеют тенденцию к более редкому ритму в ночное время, но достоверных отличий ЧСС в течение суток, а также степени прироста частоты синусового ритма на стандартные физические нагрузки, выполняемые всеми пациентами во время исследования, выявлено не было.

У большинства обследованных можно было выявить признаки усиления парасимпатических влияний на сердечный ритм, но достоверные различия были получены только для САБ, которые у детей с КИ обмороками встречались достоверно чаще, чем у детей с ВД (р=0,013) и СМ (р=0,023) типами НКС.

Таким образом, нами не было выявлено явных различий суточного ритма сердца у детей с разными типами НКС, и, что более важно, не было выявлено кардинальных отличительных признаков, позволяющих идентифицировать детей с КИ типом обмороков. Учитывая достаточно высокую распространенность КИ обмороков в когорте детей с НКС и выраженность церебральной гипоксии, которая неизбежно сопровождает этот тип синкопе, мы попытались выявить более тонкие особенности организации суточного ритма сердца у этих детей, для чего исследовали ВСР в суточном цикле. Анализу ВСР подверглось 28 суточных ЭКГ.

Следует отметить, во всех трех группах среднегрупповые среднесуточные значения изучаемых показателей ВСР не выходили за рамки нормативных для данного возраста [Макаров JI.M., Комолятова В.Н., 2008]. При сравнении среднесуточных значений изучаемых показателей между детьми с разными типами синкопе, достоверные различия получены лишь для rMSSD, который у детей с ВД обмороками оказался достоверно ниже такового у детей с КИ синкопе (р=0,034), и имел тенденцию к значимому снижению по сравнению с группой детей с обмороками СМ характера (р=0,07). При исследовании характеристик ВСР в циркадном цикле нами было показано, что для дневных значений достоверных межгрупповых различий не было выявлено ни для одного из показателей. В период ночного сна отмечены достоверно более

низкие значения р№^50, гМЗЭО и БОИМ у детей с ВД обмороками, по сравнению с группой детей с КИ синкопе (р=0,032; р=0,017; р=0,031 соответственно), также р№>}50 у детей с ВД обмороками был значимо ниже, чем у детей со смешанным типом НКС (р=0,035).

Таким образом, можно заключить, что исследование ВСР при ХМ ЭКГ демонстрирует значимые отличия пациентов с ВД обмороками, от больных с обмороками других типов, заключающиеся в достоверном снижении у них высокочастотных характеристик ВСР. Кроме того, нами показано, что выявленные среднесуточные различия реализуются в основном за счет ночных значений. Данные изменения свидетельствуют о меньшей выраженности вагальных влияний на сердечный ритм у детей этой подгруппы, по сравнению с пациентами с КИ и смешанными типами обморочных состояний и корреспондируют с механизмом развития ВД обморока, характеризующимся изолированным падением в момент синкопального эпизода сосудистого тонуса при неизменной ЧСС.

Дети с КИ вариантом синкопе, очевидно, не имеют особенностей циркадной организации сердечного ритма, которые позволяли бы верифицировать этот вид обмороков иначе, чем при непосредственной регистрации спонтанного или тилт-индуцированного синкопального эпизода.

Динамика клинических симптомов в ходе проспективного наблюдения за детьми и подростками с нейрокардиогенными обмороками

Было обследовано 44 ребенка в возрасте 13,8±2,4 лет (22 девочки и 22 мальчика) с синкопальными и пресинкопальными состояниями в анамнезе. У 27 детей нейрокардиогенный характер обмороков был верифицирован при ТТ (в 21 случае диагностированы синкопе СМ и в 6 случаях КИ типа). У двух детей синкопальные эпизоды КИ типа развились при ХМ ЭКГ. У 15 детей с отрицательным результатом ТТ в пользу НКС позволили высказаться характерные триггерные факторы и типичные симптомы пресинкопального периода.

У 26 (59,1%) детей в анамнезе отмечалось 1-3 синкопальных эпизода, у 5 (11,4%) - 4-5 обмороков, у 13 (29,5%) пациентов - более пяти синкопе. Количество обмороков за последний год в целом по группе было 2±1,4, еще у цяти детей отмечались рецидивирующие пресинкопальные состояния. У 16 (36,4%) детей в клинической картине синкопального синдрома отмечалось сочетание обмороков с полной потерей сознания и изолированных липотимий. Длительность синкопального анамнеза составила 3,8±3,7 лет.

Все дети в межсинкопальном периоде имели проявления вегетативной дисфункции разной степени выраженности. Наиболее частыми жалобами были головные боли, головокружения при изменении положения тела. 17 (38,6%) детей предъявляли жалобы на «неприятные ощущения» и боли в области сердца колющего характера, 18 (41,3 %) - непереносимость душных помещений, 17 (38,6%) детей - непереносимость транспорта, 31,8% -

эмоциональную лабильность, 20 % - повышенную утомляемость, 12 % - боли в животе, 8,5 % - повышенную потливость, 10 % - нарушение сна.

Результаты, полученные при исследовании ИВТ с использованием таблиц клинических признаков В.М. Вейна, демонстрировали, что у большинства больных (82,3%) с синкопальными состояниями отмечается отчетливое преобладание парасимпатикотонических признаков в структуре клинических проявлений синдрома ВСД. В целом по группе балльная оценка по разделу симпатикотонии составила 7,3±4,3, а по разделу ваготонии 18,5±9 (1=8,55; р=0,0001) баллов.

При анализе ЭКГ покоя у 59% обследованных регистрировались признаки усиленных парасимпатических влияний на сердечный ритм - синусовая брадикардия от умеренной до резкой (41%), выраженная и резко.выраженная синусовая аритмия (30,8%), МБР (17,9%), САБ И, 1 (7,7%), АВБ I степени (2,6%). Признаки повышения симпатических влияний на сердечный ритм в покое были представлены синусовой тахикардией (20,5%) и укорочением времени АВ проведения (12,8%), которое чаще наблюдалось на фоне ускоренного синусового ритма, что позволило сделать вывод о его связи с усилением адренергических влияний на сердце.

По данным КИТ ваготоническая направленность ИВТ в покое верифицирована у 35 (80%) больных, исходная симпатикотония отмечена только у 5,7%. обследованных. Наиболее частым вариантом вегетативной реактивности (ВР) был гиперсимпатикотонический - у 20 (45,7%) детей, у 18 (40%) детей регистрировался нормальный и у 6 (14,3%) асимпатикотонический варианты ВР. Нами показано, что у детей с гиперсимпатикотоническим вариантом ВР, характеризующимся избыточным приростом ЧСС при переходе в активный ортостаз и высокой степенью концентрации ритма, положительная реакция на ТТ отмечалась достоверно более часто, чем в группах детей с нормальной (р=0,039) и асимпатикотонической (р=0,037) ВР.

Итак, проведенное клинико-инструментальное обследование убедительно показало, что наиболее распространенным в данной когорте клинико-электрокардиографическим паттерном вегетативной дисфункции является сочетание парасимпатикотонической направленности ИВТ в покое с гиперсимпатикотоническим вариантом ВР на нагрузочные стимулы. Эксцессивное реагирование симпатического отдела ВНС на физиологические стрессоры играет важную роль в реализации синкопальной готовности у детей с НКС, о чем свидетельствует достоверно более высокая сопряженность избыточной симпатической активации при переходе в активный ортостаз с положительной реакцией на проведение ДПОГ1.

Все вышесказанное послужило обоснованием для назначения детям с НКС терапевтических мероприятий, направленных на коррекцию вегетативного гомеостаза. В течение 10-14 дней пребывания в стационаре дети получали комплексную терапию, которая включала препараты следующих фармацевтических групп: ноотропы - 27 детей, витаминные препараты - 23

(52,8%), антиоксиданты и антигипоксанты - 17 (38,9%), ангиопротекторы - 16 (36,1%), метаболические - 12 (27,8%), корректоры нарушений мозгового кровообращения - 25%, седативные препараты и транквилизаторы - по 19,4%, растительные адаптогены - 8,3%, микро- и макроэлементы - 8,3%. Количество назначаемых препаратов не зависело от частоты синкопальных эпизодов и определялось выраженностью соматических . проявлений вегетативной дисфункции. С родителями и детьми во всех случаях проводились беседы по модификации образа жизни, направленной на предупреждение обмороков и обучение мерам их предотвращения.

Все дети были выписаны из стационара с улучшением и рекомендациями по амбулаторному лечению. Курс лечения был рассчитан на 3 месяца, после чего необходимость в дальнейшей медикаментозной терапии определялась индивидуально по результатам клинического осмотра и беседы с больным и его родителями. На амбулаторном этапе дети получали препараты указанных выше групп с их сменой в течение курса лечения.

Длительность проспективного наблюдения составила 14,7±8 месяцев, líe выполнили рекомендаций, данных по амбулаторному лечению 6,8% детей, еще 9,1% выполнили их не в полном объеме. В течение периода наблюдения в целом по группе пресинкопальные состояния сохранялись у 41,5% детей, но обмороки с полной потерей сознания - только у 13,6%. Для оценки динамики количества синкопальных эпизодов на фоне лечения мы выделили группу из 28 больных, длительность наблюдения за которыми была больше 12 месяцев. При проведении статистического анализа было показано, что, по сравнению с предшествующим годом, число обмороков в данной группе достоверно уменьшилось (Z=3,28; р=0,001).

По результатам анализа данных, полученных при анкетировании пациентов, направленном на оценку динамики клинических симптомов, выявлено, что ухудшение в виде рецидивирования обмороков в одном случае и нарастания интенсивности жалоб астеноневротического характера в другом случае, отмечали двое детей (4,5%). Оба пациента не получали рекомендованной медикаментозной терапии на амбулаторном этапе. 26,2% детей расценивали свое состояние в течение времени наблюдения как «без перемен», 18,2% из них не проводами рекомендованного медикаментозного лечения амбулаторно или проводили его не в полном объеме. Определяющими в структуре нарушений самочувствия у детей данной группы были жалобы на головные боли (72,7%), головокружения, утомляемость (по 54,5%), кардиалгии (18,2%). У 4 детей этой группы отмечались обморочные состояния, у 36,4% -пресинкопе.

Остальные 68,3% детей расценивали динамику самочувствия как положительную - отмечено существенное уменьшение интенсивности или исчезновение жалоб астеновегетативного характера. У одного ребенка этой группы был однократный обморок, у 28,6% сохранялись пресинкопе.

Медикаментозного лечения амбулаторно не проводилось у 9,5% детей, у 14,3% оно проведено не полностью.

По представленным нами результатам можно заключить, что комплексная терапия, направленная на модификацию образа жизни и коррекцию нарушенного вегетативного гомеостаза, эффективно устраняет клинические проявления вегетативной дисфункции и способствует достоверному снижению частоты синкопальных эпизодов у пациентов с ИКС.

Показания для интервенционного лечения больных с ИКС до настоящего времени остаются предметом дискуссии. В нашем исследовании КИ характер обмороков верифицирован у 8 детей. Двоим детям этой группы были имплантированы ЭКС. Остальным проводилось комплексное лечение по приведенной выше схеме. Все дети с КИ синкопе были взяты нами под активное наблюдение с обязательным контролем симптомов не реже одного раза в 3 месяца. В течение 19±11,4 месяцев такого наблюдения рецидивирования обмороков не было отмечено ни у одного ребенка, независимо от наличия или отсутствия ЭКС. Также ни в одном случае не было изолированных липотимий. Симптомы вегетативной дисфункции существенно уменьшились у всех детей.

Представленные результаты свидетельствуют в пользу того, что клиническое течение синкопального синдрома при КИ варианте обмороков у детей и подростков носит доброкачественный характер, что необходимо учитывать при определении показаний к имплантации ЭКС у пациентов данной возрастной группы, страдающих фоновой вегетативной дисфункцией. Тактика ведения таких пациентов, вероятно, должна быть направлена на работу с пациентом и его родителями по необходимости выполнения определенных режимных и диетических мероприятий, обучению приемам, направленным на увеличение венозного возврата и проведение адекватной медикаментозной и немедикаментозной коррекции вегетативных нарушений под обязательным регулярным врачебным контролем.

Особенности вегетативной регуляции сердечного ритма у детей и подростков с НКС в суточном цикле

ХМ ЭКГ проводилось 60 детям в возрасте 13,5±2,37 лет с обмороками предположительно нейрокардиогенного характера в анамнезе и 15 сопоставимым по полу и возрасту детям группы контроля. После анализа полученных записей выяснено, что, несмотря на то, что, как уже упоминалось выше, среднегрупповые среднесуточные показатели ВСР у детей с НКС оказались в пределах нормативных значений для данного возраста [Макаров Л.М., Комолятова В.Н., 2008], они были существенно ниже, чем в группе контроля. В основном, это касалось показателей SDNNi (р<0,03), pÑN50 и RMSSD (р<0,05 и р<0,005 соответственно).

При изучении параметров ВСР в зависимости от особенностей клинической картины нами выявлена неоднородность в когорте больных с НКС, что может объяснять противоречивость результатов, публикуемых в

работах разных авторов. Так, параметры ВСР у детей с редкими обмороками и продолжительностью заболевания менее 5 лет не имели статистически значимых различий по сравнению с КГ. У детей с частыми НКС все характеристики ВСР, кроме БОМЫ, были достоверно ниже аналогичных в группе контроля (Таблица 1).

Таблица 1

Временные показатели ВСР у детей с НКС в зависимости от частоты

синкопальных состояний (М±а)

частые (п=10) редкие (п=50) КГ (п=15)

ЧСС, уд. в мин 87,3±15,55* 77,55+10,15 76,5318,48

ЧССдн., уд. в мин 96,2+16,34#* 85,53+10,62 85,87110,56

ЧССн., уд. в мин 74,4+13,25 64,82+8,78 67,2+7,69

БОШ, мсек 158,06±59,62 •175,04149,8 189,45129

БОЛМ, мсек 63,89±24,31* 80,18125,35 88,318,45

БВЫЫщн, мсек 56,22+26,52* 74,88+24,55 83,4+9,47

8БК№н, мсек 76,44±30,22 87,62130,39 93,217,43

рШ50, % 18,33110,86* 25,82113,5 30,117,82

РШ50дн, % 9,67±8,94#* 18,12111,72 21,8717,6

рШ50н, % 32,33±16,63 36,76118,2 38,3318,04

ШЗББ, мсек 42,33119,75* 51,96123,9* 64,0219,65

ИМБББдн, мсек 28,22+15,83#* 40,62+19,95* 52,08110,03

БМ^Бн, мсек 63,78±33,6 68,16133,53 76,019,27

ЦИ 134+0,11 1,32+0,1 1,3210,07

* - р<0,05 - по сравнению с контрольной группой.

# - р<0,05 - по сравнению с группой детей с редкими обмороками

Кроме того, при сравнении указанных двух групп между собой, также выявлены достоверные различия, касающиеся дневных значений показателей р№450 и гМБББ, которые были существенно ниже у детей с частыми синкопальными состояниями. Среднесуточные значения показателей ВСР и ЧСС у детей с редкими и частыми обмороками статистически не различались, что для ЧСС, р1\ГЫ50 и ЯМЗБВ нивелировало наличие значимых различий в их циркадной динамике - эти показатели в дневное время были существенно ниже в группе детей с частыми обмороками (р<0,05). Учитывая то, что среднесуточные и ночные значения показателей не имеют межгрупповых различий, и обе группы имеют сравнимые значения ЦИ, можно думать об усилении симпатических влияний на сердце в период активного бодрствования у детей этой группы. При анализе временных показателей ВСР в зависимости от длительности синкопалыюго анамнеза, нами было установлено, что детям, страдающим НКС более 5 лет свойственно значимое снижение всех показателей ВСР, которое не зависело от времени суток и сочеталось с

достоверным снижением ЦИ. Описанная картина свидетельствует о более глубоких нарушениях вегетативных влияний на сердце [Макаров Л.М., 2002].

Кажущееся противоречие между описанной нами ранее высокой распространенностью у детей с НКС ЭКГ-маркеров усиления парасимпатических влияний на сердце, с одной стороны, и снижением параметров ВСР, с другой стороны, на самом деле имеет логичное объяснение, заключающееся в также уже описанной нами у детей с НКС эксцессивной реакции СНС на различные, в том числе и физиологические стрессоры. Парасимпатическая направленность ИВТ в сочетании с гиперсимпатикотонической ВР, установленные нами по данным КИТ, применительно к суточному циклу соответствуют наличию ваготонических ЭКГ-стигматов в покое и снижению ВСР в период активного бодрствования.

Анализ КСФрш50-меап У детей с НКС указывает на сохранность циркадной динамики показателя в целом по группе - отмечается снижение коэффициента в суточном цикле от 0,72±0,26 в утренние часы до 0,57±0,29 во вторую половину ночи. При исследовании синхронизации отдельных звеньев регуляции сердечного ритма в зависимости от частоты обмороков и длительности синкопального анамнеза выявлена инверсия циркадной динамики КСФ у детей с частыми обмороками и длительностью заболевания более 5 лет, характеризующаяся достоверно более низкими значениями КСФркм50-меап в период активного бодрствования по сравнению с детьми с редкими синкопальными состояниями (р<0,001 для утренних и р<0,01 для вечерних значений) и меньшей продолжительностью заболевания (р<0,05).

Таким образом, изменения, выявленные у детей с частыми обмороками и длительным синкопальным анамнезом, могут свидетельствовать о нарушении вегетативных влияний на сердце, более выраженным в период активного бодрствования, что, в сочетании с низкой согласованностью функционирования отдельных регуляторных звеньев, говорит о дезадаптивном характере взаимодействия индивидуума с окружающим миром.

Особенности цереброваскулярной реактивности на метаболические стимулы у детей и подростков с нейрокардиогенными обмороками.

В данный фрагмент исследования были включены 87 детей и подростков в возрасте 14,6±2,3 лет, 52 девочки, 35 мальчиков с обмороками предположительно нейрокардиогенного характера. Все обследуемые имели в течение последнего года, по крайней мере, один синкопальный эпизод или развернутое пресинкопе без полной потери сознания. Контрольную группу составили 16 практически здоровых детей и подростков, не имеющих в анамнезе обморочных и предобморочных состояний и сопоставимых по полу й возрасту с основной группой.

По данным ТКДГ, церебральная гемодинамика у всех обследованных детей была представлена ламинарным, относительно симметричным кровотоком по экстра- и интракраниальным артериям. Фоновые

характеристики МК были сопоставимы у детей с синкопе и у детей без обмороков в анамнезе.

При выполнении дыхательных проб все изучаемые характеристики МК достоверно изменились относительно исходных значений у детей обеих групп, однако степень этого изменения оказалась различной для детей с синкопе в анамнезе и детей группы контроля. Динамика показателей средней скорости МК и основных индексов ЦБР, отражена в таблице 2.

Таблица 2

Показатели средней скорости МК и индексов ЦБР у обследованных детей при выполнении дыхательных проб (М ± а)_

Группы детей Фоновые значения Гипокапническая проба Гиперкапническая проба

Vй, см/с Р1° Ю° V", см/с РГ М" у*, см/с РГ

НКС (п=87) 78,8± 15,2 0,8± 0,2 0,5± 0,1 45,6± 13,26 1,5± 0,49* 0,7± 0,15 86,9± 20,08 0,6± 0,21* 0,43± 0,13*

КГ (п=16) 75,9± 15,5 0,8± 0,15 0,52± 0,07 49,2± 13,62 1,23± 0,33 0,6± 0,08 94,8± 15,37 0,46± 0,17 0,36± 0,11

Р р=0,03 р=0,006 р=0,02

* - достоверные различия показателей у детей с НКС и в группе контроля; Ут°, см/с -исходная средняя скорость кровотока, V\ см/с — средняя скорость кровотока на фоне гиперкапнической нагрузки; V, см/с - средняя скорость кровотока на фоне гипокапнической нагрузки, Р1— пульсационный индекс; Ш-индекс сопротивления.

Видно, что при сравнимых исходных значениях, после гипер-/гиповентиляции сформировались значимые межгрупповые различия, касающиеся интегральных характеристик - пульсационного и резистивного индексов. Описанный паттерн цереброваскулярного реагирования на метаболические стимулы нашел отражение и в достоверно более низких значениях коэффициента реактивности на гиперкапнию (КР(+)) и достоверно больших значениях КР на гипокапнию (КР(-)) у детей с НКС по сравнению с детьми группы контроля (Таблица 3).

Таблица 3

Показатели цереброваскулярной реактивности на метаболические стимулы у

детей с НКС и в группе контроля, (М ± а)

Показатели НКС (п=87) КГ (и—16) Р

КР(+) 1,08±0,2* 1,25±0,15 р=0,002

КР(-) 0,44±0,12* 0,35±0,12 р=0,009

ИВМР% 52,97±20,95 60,44± 18,21 р=0,187

* - достоверные различия показателей у детей с НКС и в группе контроля;

Таким образом, в нашем исследовании при проведении пробы с гипервенгиляцией у детей с НКС отмечена склонность к избыточной

23

констрикции церебральных сосудов, тогда как проба с гиповёнтиляцией выявила в этой когорте детей недостаточность вазодилататорного резерва в ответ на гиперкапнию. ИВМР, дающий представление о гомеостатическом диапазоне сосудистой регуляции головного мозга, у детей с НКС имел тенденцию к снижению относительно аналогичного показателя у здоровых детей, но выявленные различия были статистически незначимы.

Резюмируя вышеизложенное можно заключить, что детей и подростков с НКС характеризует склонность к избыточной констрикции мозговых сосудов в ответ на гипервентиляционно-индуцированную гипокапнию, что в сочетании со сниженным резервом церебральной вазодилатации может быть одним из моментов, предрасполагающих к развитию обмороков этого типа.

Особенности церебральной гемодинамики в ходе адапатации к пассивному ортостазу у детей и подростков с НКС.

ТТ с включением в протокол исследования мониторинга параметров МК проводился 77 детям основной и 15 детям КГ. При проведении ТТ у 44 (55,7%) обследуемых развилось предобморочное (22 пациента) и/или обморочное (22 пациента) состояние через 19,8±12,6 мин пребывания в ортостазе. У 29 (65,9%) детей результат пробы классифицирован как СМ, у 5 (11,4%) - КИ, у 6 (13,6%) - ВД. У 4 (9,1%) детей появление симптомов пресинкопе не ассоциировалось с изменениями АД и/или ЧСС и характеризовалось изолированным снижением скорости МК.

В целом по группе детей с сиикопальными состояниями значения уровня АД и ЧСС в покое не отличались от таковых в КГ. Исходные значения систолической и диастолической скорости МК были достоверно более низкими по сравнению с аналогичными в группе контроля (7=2,05, р=0,04 для Ув; 7=2,56, р=0,01 для Уё). Средняя скорость МК также имела тенденцию к значимому снижению относительно КГ (р=0,06). Достоверных различий величины индексов, характеризующих ЦВР, получено не было.

Апостериорные сравнения фоновых значений изучаемых характеристик в зависимости от типа обмороков показали, что исходный уровень АД был сравним у детей всех изучаемых групп. Дети с КИ вариантом развития обмороков имели достоверно более низкие значения ЧСС (60,6±3,71 уд. в мин), по сравнению с детьми группы контроля (79,7±13 уд. в мин), что может косвенно свидетельствовать об исходно существующем нарушении вегетативного контроля над сердечным ритмом в этой подгруппе детей. При сравнительном изучении скоростных характеристик МК нами показано, что дети с цереброваскулярным (ЦВ) типом обмороков имеют значимо более низкие значения диастолической скорости МК в покое (43±9,05 см/сек), чем дети без синкопе в анамнезе (58,5±8,7 см/сек). Дети и подростки со СМ, ВД и КИ типом синкопе не имели значимых отличий показателей МК от аналогичных в КГ. Таким образом, мы демонстрируем, что группа детей с НКС неоднородна и неоднородность эта реализуется за счет ЧСС и скоростных характеристик МК, не затрагивая параметры АД.

При переводе стола в вертикальное положение значимых изменений САД не возникало ни в одной из групп, тогда как ДАД (Z=5,43, р=0,000000 для ТТ(+); Z=4,29, р=0,00002 для ТТ(-), Z=2,34, р=0,02 для' КГ) значимо увеличилось относительно исходных значений у всех детей. Среднее АД у детей с обмороками в анамнезе также значимо возросло (Z=4,92, р=0,000001 для ТТ(+); Z=4,19, р=0,00003 для ТТ(-)), тогда как у детей КГ имело лишь тенденцию к значимому увеличению (Z=l,92, р=0,055). Динамика ЧСС характеризовалась значимым приростом относительно фоновых значений у детей всех исследуемых групп (Z=5,64, р=0,000000 для ТТ(+); - Z=4,9, р=0,000001 для ТТ(-); Z=3,ll, р=0,002 для КГ). Следует отметить, что темп прироста ЧСС в период раннего ортостаза относительно исходных значений был значимо больше у детей, формирующих в последующем положительную реакцию на наклон (р=0,003). Описанная гемодинамическая реакция свидетельствует о некоторой избыточности симпатической активации при переходе:в ортостаз у детей с ИКС по сравнению с КГ.

Параметры МК в период ранней адаптации к ортостазу характеризовались достоверным снижением систолической (Z=5,46, р=0,000000 для ТТ(+); Z=4,44, р=0,000009 для ТТ(-); Z=3,18, р=0,001 для КГ), диастолической (Z=4,49, р=0,00007 для ТТ(+), Z=2,64, р=0,008 для ТТ(-); Z=2,41, р=0,016 для КГ) и средней (Z=4,42, р=0,00001 для ТТ(+); Z=3,24, р=0,001 для ТТ(-); Z=2,82, р=0,005 для КГ) скорости МК у детей всех исследуемых групп. Значимых изменений индексов, характеризующих ЦВР, не было выявлено ни в одной из груйп. Таким образом, если рассматривать группу детей с синкопе в целом, то различия между ними в ранней постуральной адаптации МК неуловимы, что согласуется с данными, представленными ранее другими авторами [Rodriguez RA. и соавт., 1999; Eberhardt Н. и соавт., 2002; Gergont А., 2007].

При исследовании динамики изучаемых параметров в процессе длительной адаптации к пассивному ортостазу, нами было показано, что параметры АД у детей обеих групп и ЧСС у детей группы контроля, к концу пробы не формируют значимых различий по сравнению с аналогичными показателями начала ортостаза, оставаясь примерно на одном уровне. У детей с синкопе отмечено достоверное увеличение ЧСС (Z=3,79; р=0,00015) к окончанию пробы относительно значений второй минуты ортостаза, соответственно был больше и темп прироста ЧСС от первых минут к окончанию воздействия ортостатического фактора (Z=2,53; р=0,011). Параметры МК в группе контроля в течение всей пробы оставались относительно стабильными, достоверно не отличаясь от соответствующих значений, зафиксированных вскоре после наклона стола. В группе детей с синкопе отмечено значимое снижение Vd МК в ходе пробы (Z=l,97; р=0,048), при отсутствии достоверной динамики систолической и средней скоростей. Однако темп изменений Vm в течение ортостаза у детей с обмороками значимо отличался от такового у детей КГ (t=2,37; р=0,02). Индексы, характеризующие ЦВР, не претерпели значимых изменений ни в одной из групп.

Таким образом, долговременная адаптация к ортостатическому стрессу у детей и подростков с НКС характеризуется несколько избыточной, по сравнению со здоровыми детьми, симпатической активацией, характеризующейся достоверно большим приростом ЧСС к концу пробы, чем у детей без синкопе в анамнезе. Возможно, неадекватное усиление симпатических влияний в рефляции сосудистого тонуса, может вызывать констрикцию церебральных сосудов, о чем свидетельствует большая выраженность изменений скоростных характеристик МК в течение пассивного ортостаза у детей со склонностью к синкопальным состояниям в нашем исследовании. Кроме того, в данном фрагменте работы мы впервые показали, что в когорте детей с НКС можно выделить группу детей, имеющих более высокий тонус мозговых сосудов в покое и реагирующих неадекватным дальнейшим его повышением (достоверно более выраженным, чем у здоровых детей) при переходе в ортостаз.

Гемодинамические сценарии развития тилт-индуцированных синкопе у детей и подростков

Анализ гемодинамических показателей у детей и подростков, формирующих тилт-индуцированные синкопе и пресинкопе ВД, СМ и ЦВ характера позволил, в зависимости от последовательности вовлечения отдельных патогенетических звеньев развития синкопе, разделить наших пациентов на следующие основные группы: (ТУдсти, вазовагальная реакция у которых начиналась с изолированного снижения скоростных показателей МК, не сопровождающегося клинической симптоматикой и изменением АД и/или ЧСС (N=18); (2) дети с одновременным снижением скорости МК, АД и появлением симптомов пресинкопе (N=7); (3) дети с одновременным ■снижением скорости МК, АД, ЧСС и появлением симптомов пресинкопе (N=7); (4) дета, у которых синкопальная реакция начиналась со снижения уровня АД с последующим снижением скорости МК (N=3); (5) группа детей, у которых появление симптомов пресинкопе, ассоциировалось со снижением скоростных показателей МК, но без изменения уровня АД/ЧСС (N=4).

В первой группе детей наиболее ранним предвестником развития синкопе явилось изменение параметров МК, так называемый период пресинкопальной латентности. Субъективные симптомы пресинкопального периода появлялись несколько позднее, опережая или совпадая по времени со снижением АД и/или урежением ЧСС. Длительность периода пресинкопальной латентности варьировала от 1 до 10 мин. В таблице 4 показаны темпы изменения изучаемых гемодинамических характеристик относительно исходных значений на разных этапах развития вазовагальной реакции. Видно, что в период латентного пресинкопе отмечены достоверные различия между темпами изменения харктеристик МК, оцененных на второй минуте ортостаза и в период латентного пресинкопе, что наглядно демонстрирует, что у части больных с НКС вазовагальная реакция начинается с активной церебральной вазоконстрикции, которая отчетливо опережает во времени изменения АД и

ЧСС. Также нами было показано, что все скоростные характеристики МК в период латентного пресинкопе значимо снизились (2=2,2, р=0,028 для Ув; 2=2,79, р-0,005 для Z=2flЗь р=0,04 для \;т) относительно значений второй минуты пассивного ортостаза. Кроме того произошло значимое повышение Ш (2=2,13, р=0,033), Р1 также имел тенденцию к значимому увеличению (2=1,88, р=0,0597). Немаловажно и то, что не было выявлено статистически значимых корреляций между степенью изменений АД и ЧСС и степенью изменений изучаемых характеристик МК, что может свидетельствовать о сохранности миогенной ауторегуляции МК в этот период.

Таблица 4

Сравнительная оценка степени изменений гемодинамических показателей относительно исходных значений на разных этапах вазовагальной реакции у детей с фазой пресинкопальной латентности, (М ± а), (Ме (25; 75))

. 2 мин. Латентное Клиника Синкопе,

ортостаза пресинкопе пресинкопе N=11

САД ■ 0,24±9,3 0±6,59 -19,4± 10,95 -41,54±9,3

ДАД 13,5±9,24 11,96±8,6 -13,84±19,69 -35,93±8,87

СрАД- 7,23±6,66 6,31±5,82 -19,72±19,73 -62,27±18,63

ЧСС . 33,6 38,3 21,82 -16,95

(19,3; 50,03) (23,75; 48,33) (-0,89; 45,7) (-25; -12,24)

Vs -14,58±11,4 -22,58±9,11* -24,9± 17,52 -32,65±12,4

о4 Vd -16,3±24,49 -38,82±13,52* -57,19±18,84 -73,74±7,55

• < Vm -15,97±16,8 ■ -28,79±10,05* -44,21±13,02 -57,04± 11,24

PI -4,9 (-18,1; 31,6) 19 (9,82; 59,24) 64,44 (33,75; 162,5) 144,44 (112,5; 208,64)

RI -4,78 (-14,52; 16,58) 12,62* (5,95; 30,94) 44,74 (14,58; 51,92) 56,9 (47,06; 60,83)

*р<0,05 для значимых различий с темпом изменений от исходных значений ко второй минуте ортостаза

Одним из объяснений церебральной вазоконстрикции в данных случаях может быть различный механизм регуляции органных и церебральной сосудистых сетей. Однако в последние годы активно обсуждается роль в возникновении церебральной вазоконстрикции и синкопе в ходе ТТ гипервентиляционно-индуцированной гипокапнии [Krishnamurthy S. и соавт. 2004], но существующая диспропорция между степенью снижения РаС02 при ТТ и снижением средней скорости МК, говорит о том, что кроме снижения РаС02 за увеличение ЦБР и уменьшение церебрального кровотока в течение ТТ ответственны и другие механизмы [Serrador и соавт., 2006]. На наш взгляд, описанная нами ранее некоторая избыточность симпатической активации у детей с НКС при переходе в ортостаз, а также склонность к констрикторным

реакциям церебральных сосудов на, в данном случае, ортостатически-индуцированную гипокапнию, может отчасти объяснять наличие активной церебральной вазоконстрикции при значениях АД, находящихся в пределах ауторегуляторного диапазона и способствовать реализации синкопальной готовности в данной когорте детей.

Роль симпатической активации в генезе церебральной вазоконстрикции подтверждается и тем, что у 7 из 10 детей с положительным результатом пробы, у которых в протокол ТТ был включен й мониторинг параметров МК, и мониторинг ЭКГ с оценкой характеристик ВСР, максимальные значения ЧСС, пЬБ и и/НЕ совпадали по времени с отчетливо выраженным периодом пресинкопальной латентности. Однако прирост ЧСС в момент латентного пресинкопе не носил эксцессивного характера. Складывается впечатление о важной роли в патогенезе тилт-индуцированных НКС • избыточной чувствительности мозговых сосудов к симпатическим влияниям, даже находящимся в диапазоне обычной физиологической реакции на ортостаз.

Следующим этапом развития вазовагальной реакции было появление типичных клинических симптомов пресинкопе, снижение АД и ЧСС. Общая продолжительность пресинкопе составила 1-33 мин и у 11 больных эволюционировала в собственно синкопе. с потерей сознания, сопровождающейся дальнейшим падением АД, урежением ЧСС, снижением всех скоростных характеристик МК, повышением индексов ЦВР. У 7 детей вазовагальная реакция затормозилась на стадии пресинкопе. У пациентов этой подгруппы субъективные симптомы и гемодинамические нарушения продолжали прогрессировать в течение некоторого времени - на пике клинических симптомов произошло снижение САД на 31,17±10,23%, ДАД- на 19,73±21,25%, СрАД - на 31,49±26,62%, изменение ЧСС на 0,08% (-8,62; 20) от исходных значений - но степень и скорость этого прогрессирования не были столь катастрофичны, как у детей с последующей потерей сознания. Церебральная гемодинамика характеризовалась снижением систолической (-23,01±12,08%), диастолической (-60,88±15,85%) и средней (-46,97±7,69%) скорости МК, повышением индексов ЦВР (на 115,09 (87,5; 90,61)% для Р1; на 49,71 (25,26; 67,5)% для Ш).

При сравнительной оценке данных изменений нами показано, что дети с выраженной субъективной симптоматикой пресинкопе, но без потери сознания имели достоверно менее выраженное, чем у детей с синкопе падение САД (г=2,78; р=0,02), СрАД (г=2,82; р=0,005) и средней скорости МК (г=2,06; р=0,039), что позволяет. считать именно эти гемодинамические параметры определяющими для утраты сознания при НКС.

Следующие по величине группы пациентов с НКС - это группа детей, у которых снижение скорости МК и появление клинических симптомов произошло одновременно с падением АД (п=7) и группа детей, у которых одновременно с этим произошло урежение ЧСС (п=7). Симптомы пресинкопального периода в обеих группах были типичными и возникли на

16,5±9,35 мин пассивного ортостаза во второй группе и на 17,4±11,4 мин - в третьей группе. До наступления пресинкопе значимых межгрупповых различий динамики изучаемых характеристик не наблюдалось, а при появлении симптомов пресинкопе достоверно различались лишь темпы изменений ЧСС (2=3; р=0,003), что неудивительно, поскольку именно различная динамика ЧСС в начале пресинкопе была положена в основу разделения детей на данные группы.

В момент потери сознания или наибольшей выраженности субъективных проявлений пресинкопе степень снижения Ус1 МК относительно исходных значений" была значимо больше в группе детей, имевших отсроченное вовлечение сердечного ритма в вазовагальную реакцшо (г=2,24; р=0,025), что может свидетельствовать о том, что в этой группе детей, более выражены нарушения регуляции сосудистого тонуса, в том числе и тонуса церебральных сосудов, тогда как вегетативная регуляция сердечного ритма более сохранна.

Четвертую группу, характеризующуюся снижением АД, предваряющим редукцию МК, составили 3 ребенка с развитием типичных симптомов пресинкопе на 22±8,72 мин пассивного ортостаза. Последовательность вовлечения отдельных патогенетических звеньев вазовагальной реакции в данном случае выглядела следующим образом: первичное снижение уровня АД, сопровождающееся минимальной клинической симптоматикой с последующим снижением скорости МК (через 1-9 мин) на фоне нарастающих симптомов пресинкопе. Синкопальная реакция во всех случаях характризовалась урежением ЧСС, которое могло предшествовать, возникать одномоментно или запаздывать по отношению к снижению скоростных характеристик МК. На наш взгляд, подобная последовательность развития синкопального эпизода может быть характерна для больных с нарушением миогенной ауторегуляции МК, так как в данном случае спазм церебральных сосудов и прогрессирующее нарастание симптомов гипоперфузии головного мозга является вторичным по отношению к падению системного АД.

Следующий гемодинамический сценарий развития синкопе характеризовался изолированным снижением скоростных характеристик МК в сочетании с симптомами пресинкопе и при отсутствии значимых изменений уровня АД и ЧСС (Таблица 5). Типичные симптомы пресинкопе у детей этой группы возникли на 10,25±5 минуте ортостаза. Полной потери сознания не отмечалось ни в одном случае, симптоматика имела волнообразную динамику без четкой очерченности во времени. Из таблицы 5 видно, что темп прироста ЧСС и АД в период пресинкопе был сравним с таковым на второй минуте ортостаза, тогда как для Ус1, Ут, Р1 и III он достоверно различался. Паттерн изменений церебральной гемодинамики соответствовал таковому при развитии пресинкопе и синкопе у пациентов других подгрупп. Возможно в данных случаях существуют индивидуальные особенности симпатического выхода к церебральным сосудам или локальное нарушение вегетативной регуляции церебрального сосудистого тонуса. Верифицировать причину возникновения

синкопе у детей данной подгруппы помогло лишь включение в протокол исследования ТКДГ, которая позволила увязать клиническую симптоматику пресинкопе с изменением скоростных характеристик мозгового кровотока.

Таблица 5

Сравнительная динамика изучаемых гемодинамических показателей на 2ой минуте ортостаза и в период пресинкопе, (М ± о), (Ме (25; 75))

2 мин. ортостаза Пресинкопе

САД -5,86±7,53 -2,03±6,4

ДАД 12,44±9,83 16,69±8,03

СрАД 3,7±4,6 8,27±6

ЧСС 44,2± 17,44 59,07±27,36

Уб -24,64± 15,32 -40,56± 14,02

< Ус! -29,53±16,35 -63,71±10,46*

Ут -26,73±18,3 -57,81±12,71*

Р1 2,74 (1,7; 20,5) 98,5* (74,36; 106,79)

И 0,56±0,07 33,01±11,56*

* р<0,05 — достоверность различий между темпом изменения показателя относительно исходных значений на второй минуте ортостаза;

Апостериорное сравнение исходных значений изучаемых показателей у детей с разными гемодинамическими сценариями развития синкопе показало, что значимых различий между детьми описываемых групп по полу, возрасту и исходным значениями АД и ЧСС выявлено не было. Параметры МК были более низкими в группе детей с нарушением миогенной ауторегуляции МК и в группе больных с ЦВ обмороками, что, по-видимому, отражает степень выраженности ангиодистонических нарушений в данных подгруппах больных.

Ранняя постуральная адаптация гемодинамики у детей КИ обмороками не имела существенных отличий от таковой у детей с другими вариантами синкопе. Необходимо заметить, что течение собственно синкопального эпизода в этой группе характеризуется коротким пресинкопальным периодом (0,41±0,5 мин., 4,5±0,56 мин. соответственно, КИ и ВД+СМ, р=0,001) и лавинообразным нарастанием симптоматики до полной потери сознания. Непосредственно в момент потери сознания у данной группы обследованных регистрировались паузы асистолии 6770 - 12030 мсек. Что касается характеристик МК, то у детей с КИ обмороками в период пресинкопе и синкопе отмечалось выраженное снижение и систолической, и диастолической скоростей МК. Темп снижения Уб МК у детей с КИ обмороками в период пресинкопе (7=2,3; р=0,021) и синкопе (2=2,38; р=0,017) был достоверно выше, чем при обмороках СМ характера, что связано, очевидно, с выраженным хроно- и инотропным угнетением миокарда при обмороках этого вида.

Основываясь на приведенных выше результатах, схема участия нарушенных механизмов регуляции тонуса церебральных сосудов в патогенезе НКС может выглядеть следующим образом (Рисунок 1).

Рис. 1. Схема участия цереброваскулярных механизмов в патогенезе НКС

Распространенность в когорте детей с НКС . патологии анте- и перинатального периода обусловливает высокую представленность у этих детей резидуалыю-органических неврологических нарушений (78,3% больных), что, в сочетании с нарушениями в эмоциональной сфере (повышение уровня тревожности у 87,2% обследованных нами детей) может формировать неадекватную надсегментарную программу регуляции паттерна вегетативных функций [Вейн A.M., 1998]. Это подтверждается наличием клинических проявлений вегетативной дисфункции у всех обследованных. В структуру данных нарушений может входить и измененная чувствительность рецепторного аппарата как левого желудочка и крупных сосудов, так и резистивных артерий головного мозга. Возможно, симпатическая активация под воздействием ортостатического или любого другого стрессора, даже не носящая эксцессивного характера, но превышающая некий индивидуальный пороговый уровень, может вызвать, с одной стороны запуск рефлекса Бецольда-Яриша с вторичной по отношению к нему артериальной гипотензией и. брадикардией, а с другой стороны, привести к неадекватной церебральной вазоконстрикции и появлению симптомов пресинкопе при нормальных показателях центральной гемодинамики. Дополнительным фактором, способствующим реализации синкопальной готовности является измененная реактивность мозговых сосудов на метаболические стимулы. Очевидно, у каждого больного с НКС присутствуют и кардиальный, и цереброваскулярный компоненты, развития вазовагальной реакции, которые могут иметь разное соотношение у разных индивидуумов, которое также может меняться от одного синкопального эпизода к другому.

Дополнительный критерий прекращения ТТ в педиатрической практике.

Учитывая своеобразие клинико-гемодинамического течения КИ обмороков при ТТ, характеризующееся кратковременностью пресинкопального периода й последующим лавинообразным нарастанием симптоматики до полной потери сознания и постурального тонуса, мы не считаем целесообразным осуждать проблему преждевременного прекращения теста применительно к этой когорте детей. Представленный материал касается исключительно больных со СМ (п=28), ВД (п=6) и ЦВ (п=4) обмороками.

В целом по данной группе детей появление симптомов пресинкопе сопровождалось снижением САД на 20,5±14,1%, ДАД на 19,4±30,6%, СрАД на 20±21,9% от исходных значений, повышением ЧСС на 30,5±46,6%. Церебральная гемодинамика характеризовалась снижением систолической (на 23,5±18,7%), диастолической (на 51,2±20,9%) и средней (36,2±19,1) скорости МК относительно значений, полученных в клиноположении. Из представленных данных видно, что наиболее существенным в сочетании с пресинкопальными симптомами является снижение Vd, что было показано и ранее в работах наших предшественников [Albina G. и соавт., 2004; Hermosillo AG и соавт., 2006].

При проведении статистического анализа нами было показано, что дети со снижением Vd более чем на 40% имеют абсолютный риск развития синкопе в ходе пробы 0,84, а с меньшей степенью снижения МК - 0,34. Таким образом, относительный риск развития обморока у ребенка со снижением Vd более чем на 40% составляет 2,47 (ДИ [1,22; 3,66]), а отношение шансов развития данного события у детей с большей и меньшей степенью нарушения церебральной гемодинамики - 9,0 (ДИ [3,29; 9,2]).

Резюмируя сказанное, можно сказать, что снижение Vd на 40% и более, от исходных значений имеет высокую предиктивную значимость для развития тилт-индуцированного обморока и, по нашему мнению, при наличии ассоциации данного фактора с. клиническими симптомами, может быть использовано в качестве дополнительного критерия для прекращения пробы до развития развернутого синкопального эпизода и верификации нейрокардиогенного характера синкопе.

Особенности суточного профиля АД у детей и подростков с НКС

Всего в данный фрагмент нашего исследования было последовательно включено 66 детей в возрасте 14,8±2,1 лет (28 мальчиков, 38 девочек) с обмороками предположительно нейрокардиогенного характера в анамнезе.

Все обследуемые в зависимости от исходного уровня АД при офисном измерении были разделены на три группы: 1 группа - 24 (36,4%) подростка со средними значениями АД, не выходящими за пределы 10 и 89 перцентиля (САД 116,8±4,2, ДАД 73,7±2,7 мм.рт.ст.), 2 группа - 19 (28,9%) пациентов со средними значениями АД ниже 10 перцентиля (САД 94,3±3,7, ДАД 58,8±2,7 мм.рт.ст.), 3 группа - 23 (34,8%) больных со средними значениями АД более

90 перцентиля (САД 147,2±3,1, ДАД 82±3,1 мм.рт.ст.) соответственно возрасту, росту и полу. Всем детям в комплекс обследования было включено суточное мониторирование АД. По результатам СМАД была получена уточняющая информация, с учетом которой двое детей были исключены из исследования, в первой и третьей группе осталось по 22 ребенка, в третьей число детей не изменилось. Средние значения АД в течение дня и ночи, а также индексы времени гипо- и гипертензии имели предсказуемые значения, соответствующие классификации на группы в данном фрагменте исследования.

Общим для всех детей с ИКС, вне зависимости от уровня АД, была высокая распространенность патологических паттернов циркадной организации ДАД, в основном представленных избыточным его снижением во время ночного сна (50,8% обследованных), более выраженным у пациентов с исходной артериальной гипотензией, и повышенной вариабельностью ДАД в течение ночи (25,4% обследованных), вне зависимости от исходного уровня АД, что свидетельствует, в первую очередь, о выраженности нарушений регуляции системного сосудистого тонуса и может иметь значение в патогенезе НКС.

Вариабельность систолического АД, оцененная по величине СтО, в течение всего времени мониторирования оказалась достоверно выше в группе детей с АГ по сравнению с группой детей с нормальным и пониженным уровнем АД. Данные находки корреспондируют с результатами, полученными другими авторами и свидетельствующими о повышенной вариабельности АД, свойственной больным с АГ и сопряженным с высоким риском поражения органов-мишеней.

Интересные, на наш взгляд, взаимосвязи получены при исследовании ассоциаций характеристик суточного профиля АД и церебральной реактивности на метаболические стимулы. Выяснено, что индексы гипертонической нагрузки в дневное время положительно коррелируют с коэффициентом реактивности мозговых сосудов на гиповентиляцию (11=0,35; р=0,014 для ИВГ САД; 11=0,3; р=0,034 для ИВГ ДАД), а индексы нагрузки пониженным АД в течение дня прямо коррелируют с КР на гипокапнию (11=0,32; р=0,02 для ИВг САД; 11=0,3; р=0,034 для ИВг ДАД). Таким образом, функционирование метаболического контура регуляции МК нарушается и при повышении, и при понижении уровня системного АД. Но артериальная гипотензия ассоциируется с избыточной констрикцией церебральных сосудов в ответ на понижение рСОг в артериальной крови, а АГ сопряжена с недостаточной вазодилатацей этих сосудов при гиповентиляционно-индуцированной гиперкапнии. Выявленная прямая корреляция суточных индексов САД и ДАД с КР(+) (11=0,36; р=0,01"1 для СИ САД; 11=0,4; р=0,004 для СИ ДАД) доказывает связь избыточного ночного снижения АД, которое, как нами было показано выше, характерно для детей с НКС независимо от уровня АД, с эксцессивной реактивностью церебральных сосудов на

гипокапнию, которая также была продемонстрирована нами в соответствующем разделе нашего исследования.

Особенности развития тилт-индуцированных синкопальных реакций у детей с разным уровнем АД

При проведении ТТ синкопальные или пресинкопальные состояния развились у 9 детей с нормальным уровнем АД, у 14 - с пониженным уровнем АД и у 11 больных с АГ. Следует отметить, что у детей с артериальной гипотензией обмороки в ходе ТТ возникали достоверно раньше (на 13,9±9,3 мин), чем у детей с нормальным уровнем АД (на 25±9,3 мин), без различий с детьми с АГ (21,7±14,5 мин. пробы). Обмороки разных типов были представлены в каждой группе обследуемых примерно в одинаковой степени.

Исходные значения систолической (110,2±13,2 см/сек) и средней (77,4±9,6 см/сек) скоростей МК у детей с АГ были достоверно выше, чем у детей с нормальным уровнем АД (96,2±13,6 и 68,7±8,1 см/сек соответственно). Так как значения индексов ЦВР были сопоставимы у детей всех трех групп, можно заключить, что повышение АД до определенного уровня не сопровождается развитием ограничительного цребрального вазоспазма. Вероятно, паттерн церебральной перфузии у обследуемых нами детей с АГ характеризуется некоторой ее избыточностью, не сопровождающейся миогенной реакцией мозговых артериол в состоянии покоя.

Исследование гемодинамических характеристик на второй минуте пассивного ортостаза свидетельствовало о том, что ранняя ортостатическая адаптация не имеет существенных различий у детей с разным уровнем АД.

Исследование особенностей пресинкопального периода показало, что у детей с АГ клинические симптомы мозговой гипоперфузии появляются при значимо более высоких цифрах САД (91,7±12,9 мм.рт.ст.), чем у детей с артериальной гипотензией (78,5±13,4 мм. рт. ст.). Проявления пресинкопе у детей с исходно нормальным АД также возникают на более низких цифрах САД 83,8±13,6 (мм.рт.ст.), по сравнению с гипертензионной когортой, но без формирования достоверных различий. На наш взгляд, данная картина может свидетельствовать о начинающейся перестройке ауторегуляции у детей с АГ с формированием, так называемого, сдвига ауторегуляторной кривой вправо, которое стало явным только под воздействием эксцессивного стрессора.

При исследовании параметров церебральной гемодинамики у пациентов с разным уровнем АД нами было показано, что диастолическая и средняя скорости МК в момент пресинкопе оказались значимо ниже в группе детей с АГ по сравнению с группами детей с нормальным (2=1,99, р=0,046 для Ус1; 2=2,3, р=0,02 для Ут) и пониженным (2=2,04, р=0,04 для Ут) уровнем АД. Примечательно то, что темпы снижения Ут в момент пресинкопе, также были значимо выше у больных с повышенным уровнем АД. Причем достоверность различий была подтверждена и для степени снижения Ут относительно исходных значений (2=2,43, р=0,015 для различий с нормотензивной когортой; 2=2,37, р=0,018 для различий с Аг), и для степени снижения Ут относительно

значений второй минуты пассивного ортостаза (Z=2,07, р=0,04 и Z=2,17, р=0,03 соответственно). Данная картина свидетельствует о склонности к констрикторным реакциям мозговых сосудов у детей, страдающих АГ.

Резюмируя сказанное, можно сказать, что дети с АГ имеют своеобразный гемодинамический паттерн течения НКС, характеризующийся тем, что клинические проявления церебральной гипоперфузии возникают у них при более высоких цифрах САД, а степень церебральной вазоконстрикции, а, следовательно, церебральной гипоксии выражена больше, чем у детей с нормальным или пониженным уровнем АД. Предрасполагающими моментами к формированию данного паттерна являются сам факт наличия АГ и повышенная вариабельность АД, которые создают напряжение в системе ауторегуляции МК, способствуя сосудистому ремоделированшо и сдвигу вправо нижнего предела ауторегуляторной кривой.

Прогностическая модель развития тилт-индуцированных обмороков у детей и подростков

Для решения задач классификации по результату ТТ в нашем исследовании применялся дискриминантный анализ. Обучающая информация формировалась по результатам одномоментного обследования 111 детей и подростков в возрасте 14,4±2,4 лет с обмороками предположительно нейрокардиогенного характера в анамнезе, 48 мальчиков, 63 девочки. У 62 детей ТТ был положительным и у 49 отрицательным. Исходно рассматривался набор из 95 признаков, из них 32 клинико-анамнестических, 24 клинико-инструменгальных, 6 биохимических и группа из 33 признаков, полученных в результате наблюдения за пациентами в ходе выполнения ТТ.

Наиболее информативными признаками, впоследствии использованными для построения модели, явились: значения ИН, характеризующего исходный вегетативный тонус (ИН1); уровень кальция и магния в сыворотке крови; коэффициент реактивности мозговых сосудов на гипокапнию (КР(-)); прирост ЧСС на второй минуте ТТ относительно исходных значений и значения PI на второй минуте ДПОП. С использованием данных признаков была построена модель с точностью группирования 89,5%. Однако при оценке качества выработанных правил сопоставлением результатов классификации с исходной классификацией объектов в обучающей матрице и при детальном рассмотрении матрицы последующих вероятностей нами было выделено 17 «переходных» точек, в которых вероятность отнесения к той или другой группе находилась в интервале 45-55% (0,45-0,55). Другими словами, дети, относящиеся к данной подгруппе, имели примерно одинаковые шансы для формирования положительного и отрицательного варианта.ТТ.

Исходя из этого, мы предприняли попытку проведения повторного анализа, на основе исходной разбивки объектов в обучающей матрице на три группы. В данном варианте модели информативность представленных параметров сохранилась и даже возросла (уровни значимости р от 0,0000001 для сывороточной концентрации магния и коэффициента реактивности

мозговых сосудов на гипокапнню до 0,0009 для сывороточной концентрации кальция).

С использованием полученных коэффициентов линейных классификационных функций для данного варианта модели линейные классификационные формулы выглядят следующим образом:

Г1 = -3,23 + 1,55*Х1 - 0,99хХ2 + 2,68хХЗ - 2,2*Х4 - 1,24><Х5 - 1,ЗхХ6

¥2 =-2,04 - 1,06*Х1 + 0,82хХ2 - 2,16хХЗ + 1,71 хХ4 + 0,93*Х5 + 1,21 *Х6

БЗ =-1,84 + 0,05хХ1 - 0,2хХ2 + 0,35хХЗ - 0,46хХ4 - 0,14хХ5 - 0,46хХ6

(XI - значения ИН1; Х2 -. концентрация сывороточного кальция, ммоль/л; Х2 - кош{ентрация сывороточного магния, ммоль/л; Х4 - величина КР(~); Х5 -прирост ЧСС на второй минуте ТТ относительно исходных значений, %; Хб — величина Р1.

1 - группа детей с отрицательным результатом ТТ;2 - группа детей с положительным результатом ТТ; 3 - «переходная» группа.)

Отнесение пациента к определенной группе выполнялось по максимальному значению ЛКФ после их расчета для каждой из групп по имеющемуся набору переменных. Точность группирования в данной модели составила 91,6%.

Следующим этапом работы над прогностической моделью была проверка ее эффективности применительно к новым случаям проведения ТТ у детей, обследуемых в нашей клинике для уточнения природы имеющихся у них синкопальных состояний. Всего для оценки работы модели в исследование было включено 10 детей, из них у четверых результат пробы был положительным, и еще у 6 - отрицательным. В подгруппе тилт-положительных детей исход пробы был предсказан правильно у троих, и одна девочка была отнесена в «переходную» группу. В тилт-отрицательной подгруппе результат был классифицирован правильно у 4 детей и один случай классификации был неверным. Полученные результаты совпадают с точностью группирования, заложенной в данной модели.

Следует отметить также, что информативность каждого из описанных признаков для прогнозирования результата ТТ имеет под собой устойчивую патофизиологическую подоплеку и подтверждает результаты, полученные нами в других разделах нашего исследования.

ВЫВОДЫ

1. Особенностями клинической картины при кардиоингибиторных синкопе у детей является их частая ассоциация с болевым стимулом (р=0,034), короткий пресинкопальный период (0,41±0,5 мин), тонико-клонические судороги, сопровождающие потерю сознания (р=0,003).

2. Дети с вазодепрессорными обмороками имеют особенности суточной вариабельности сердечного ритма, свидетельствующие о достоверно меньшей выраженности у них вагальных влияний на сердце по сравнению с пациентами с кардиоингибиторным и смешанным типами обмороков.

3. Дети с длительным синкопальным анамнезом (более 5 лет) и/или частыми обмороками имеют нарушения вегетативного контроля сердечной деятельности в циркадном цикле, более выраженные в период активного бодрствования.

4. Детей и подростков с нейрокардиогенными синкопе характеризует склонность к избыточной констрикции мозговых сосудов в ответ на гипервентиляционно-индуцированную гипокапнию, что в сочетании со сниженным резервом церебральной вазодилатации может быть одним из патогенетичееских моментов, предрасполагающих к развитию обмороков этого типа.

5. Ранняя ортостатическая адаптация у детей и подростков с нейрокардиогенными синкопе сопровождается несколько избыточной, по сравнению со здоровыми сверстниками, симпатической активацией, сопровождающейся к окончанию пробы достоверно большим (1=2,37; р=0,02) изменением средней скорости мозгового кровотока относительно исходных значений, чем у детей без обмороков в анамнезе.

6. Для 40,9% больных с вазодепрессорными и смешанными обмороками свойственен феномен пресинкопальной латентности - парадокасального повышения цереброваскулярной резистентности при нормальных значениях уровня АД и ЧСС, в основе которого может лежать измененная реактивность церебральных сосудов на гипокапнию, повышенная чувствительность их к симпатическим влияниям или индивидуальные особенности симпатической иннервации резистивных артерий мозга

7. Для детей с нейрокардиогенными синкопе характерна высокая распространенность патологических паттернов циркадной организации АД, в основном представленных избыточным снижением ДАД во время ночного сна (50,8% обследованных), более выраженным у пациентов с исходной артериальной гипотензией (р=0,053), и повышенной вариабельностью ДАД в течение ночи, вне зависимости от исходного уровня АД (25,4% обследованных).

8. Дети с артериальной гипертензией имеют своеобразный гемодинамический паттерн развития НКС, характеризующийся возникновением клинических проявлений церебральной гипоперфузии при более высоких цифрах САД (р=0,009), и большей выраженностью церебральной вазоконстрикции, и, следовательно, церебральной гипоксии, чем у детей с нормальным или пониженным уровнем АД.

9. Комплексная терапия, включающая образовательные, режимные, диетические мероприятия и коррекцию нарушенного вегетативного гомеостаза, эффективно устраняет клинические проявления вегетативной дисфункции и способствует достоверному снижению частоты синкопальных эпизодов у пациентов с нейрокардиогенными синкопе (2=3,28; р=0,001).

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. При формировании групп диспансерного наблюдения из числа детей и подростков с обмороками предположительно нейрокардиогенного характера, в отдельные подгруппы, требующие более пристального врачебного внимания, должны быть выделены:

- дети, имеющие вероятные клинические маркеры кардиоингибиторного типа НКС (болевой стимул в качестве прецинитирующего момента, короткий, вплоть до полного его отсутствия, пресинкопальный период и тонико-клонические судороги, сопровождающие потерю сознания).

- дети с артериальной гипертензией, как требующие более активных мероприятий, направленных как на нормализацию уровня АД, так и на коррекцию вегетативного гомеостаза

2. Верификация КИ характера синкопального эпизода в детском возрасте требует вдумчивого подхода при определении показаний к ЭКС. Тактика ведения таких пациентов должна быть направлена на работу с пациентом и его родителями по разъяснению необходимости выполнения режимных и диетических мероприятий и проведения адекватной медикаментозной и немедикаментозной коррекции вегетативных нарушений под обязательным регулярным врачебным контролем.

3. В качестве критерия прекращения длительной пассивной ортопробы и верификации нейрокардиогенного характера синкопального эпизода до развития полной потери сознания, можно использовать ассоциированное с клиническими симптомами мозговой гипоперфузии снижение диастолической скорости МК более, чем на 40% относительно исходных значений.

4. Введение в стандартный протокол ТТ мониторинга скоростных характеристик МК дает дополнительную информацию о механизме возникновения обморока у конкретного больного, а также является единственной диагностической опцией, позволяющей верифицировать обмороки, связанные с изолированной церебральной вазоконстрикцйей при нормальных значениях АД и ЧСС;

5. Разработанная нами модель прогнозирования результата ТТ на основании ряда функциональных и биохимических параметров, может быть использована в практике для уточнения показаний к проведению ДПОП, а также оптимизации существующей процедуры проведения пробы.

6. Рациональной врачебной тактикой ведения детей и подростков с НКС целесообразно считать комплексный подход, учитывающий образовательные моменты (работа с детьми и их родителями по разъяснению необходимости выполнения диетических мероприятий, модификации образа жизни, обучению приемам, направленным на увеличение венозного возврата и препятствующим потере сознания при появлении симптомов пресинкопе) и медикаментозные и немедикаментозные терапевтические воздействия, направленные на коррекцию нарушенного вегетативного гомеостаза.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Состояние нервной системы при нарушениях ритма у детей/ A.B. Погодина [и др.] // Механизмы патологических реакций: материалы объединенного пленума Сибир. общества патофизиологов и проблемной комиссии "Охрана материнства и детства" СО АМН СССР. - Иркутск, 1991. -С. 21-22.

2. Вегетативное обеспечение новорожденных с внутричерепной родовой травмой на протяжении острого периода заболевания по данным кардиоинтервалографии/ A.B. Погодина [и др.] // Механизмы патологических реакций: материалы объединенного пленума Сибир. общества патофизиологов и проблемной комиссии "Охрана материнства и детства" СО АМН СССР. -Иркутск, 1991. -С. 45-46.

3. Кардиоваскулярные изменения у новорожденных с перинатальным поражением нервной системы/ A.B. Погодина [и др.] // Охрана материнства и детства: материалы II Росс.-японского симпозиума. - Хабаровск, 1992. - С. 5556.

4. Голенецкая Е.С. Функциональное состояние сердечно-сосудистой системы у новорожденных с перинатальной гипоксически-травматической энцефалопатией/ Е.С. Голенецкая, Л.В. Брегель, A.B. Погодина//' Актуальные проблемы клинической медицины: материалы VIII науч. конф., посвящ. 15-летию Иркутского ГИДУВа. - Иркутск, 1994. - С. 15-17.

5. Погодина A.B. К вопросу об уточнении показаний к проведению холтеровского мониторирования ЭКГ у детей с вазовагальными синкопе / A.B. Погодина, В.В. Долгих, A.B. Зурбанов // Вестн. аритмологии. - 2002. - №27 - С. 65-66.

6. Погодина A.B. Суточный ритм сердца при вазовагальных синкопе у подростков / A.B. Погодина, В.В. Долгих, A.B. Зурбанов // Диагностика и лечение нарушений регуляции сердечно-сосудистой системы: материалы IV науч.-практ. конф. - М., 2002. - С. 232-237.

7. Погодина A.B. Особенности суточного ритма сердца у детей и подростков с синкопальными состояниями вазовагального генеза. /. A.B. Погодина, В.В. Долгих, A.B. Зурбанов // Актуальные вопросы консервативной и инвазивной кардиологии: материалы VII Сибирской науч.-практ. конф. -Красноярск, 2002. - С. 144-146.

8. Погодина A.B. Вариабельность сердечного ритма у детей и подростков с вазовагальными синкопе / A.B. Погодина, В. В. Долгих, A.B. Зурбанов // Вестн. аритмологии. - 2002. - №29. - С. 37-40.

9. Погодина A.B. Циркадная динамика временных показателей вариабельности сердечного ритма у детей и подростков с вазовагальными синкопе / A.B. Погодина, В.В. Долгих // Вестн. Харьков, национ. ун-та. - 2003. -№581(5).-С. 28-29.

10. Погодина A.B. К вопросу о механизмах формирования вегетативной дизрегуляции при вазовагальных обмороках у детей / A.B. Погодина, В.В. Долгих, Т.В. Мандзяк // Актуальные проблемы клинической и экспериментальной медицины: материалы Всерос. науч.-практ. конф. - Чита, 2Q03.-С. 235-237.

. 11. Погодина A.B. Особенности вегетативной регуляции циркадного ритма сердца у Детей с вазовагальными синкопальными состояниями / A.B. Погодина, J1.M. Макаров, В.В. Долгих // Детская кардиология: материалы Всерос. конгр. - М., 2004. - С. 76.

12. Погодина A.B. Роль холтеровского мониторирования в обследовании детей с вазовагальными синкопальными состояниями / A.B. Погодина, JI.M. Макаров, В.В. Долгих // Детская кардиология: материалы Всерос. конгр. - М.,

.2004.-С. 77.

13. Погодина A.B. Клинико-функциональные особенности у детей с вазовагальными синкопе / A.B. Погодина, JT.M. Макаров, В.В. Долгих // Детская кардиология: материалы Всерос. конгр. - М., 2004. - С. 77-78.

14. Пассивная ортостатическая проба в дифференциальной диагностике синкопальных состояний / A.B. Погодина [и др.] // Вестн. аритмологии. - 2006. -№43.-С. 69-71.

15. Типы реакций на проведение пассивной клиноортопробы в зависимости от клинико-анамнестических характеристик детей и подростков с вазовагальными обмороками / A.B. Погодина [и др.] И Бюл. ВСНЦ СО РАМН. -2005.5 (43). - С. 172-176.

16. Особенности функционального состояния вегетативной нервной системы у детей и подростков с синкопальными состояниями/ A.B. Погодина [и др.] // Актуальные вопросы охраны здоровья населения регионов Сибири: материалы науч.-практ. конф. молодых ученых. - Красноярск, 2006. - С. 27-28.

17. Тилт-тест в диагностике синкопальных состояний неясного генеза/

A.B. Погодина [и др.] // Материалы V Северо-Западной междун. науч.-практ. конф. по проблемам внезапной смерти. - СПб., 2006. - С. 87-88.

18. Оценка вегетативного гомеостаза у подростков с синкопальными состояниями / A.B. Погодина [и др.] // Здоровье детей Сибири. - 2006. - №1. -С. 27-30.

19. Тилт-тест в диагностике нейрокардиогенных синкопальных состояний / A.B. Погодина [и др.] // Современные проблемы охраны здоровья матери и ребенка: материалы Сибирско-Американской науч.-практ. конф. - Иркутск, 2006. - С. 52-53.

20. Погодина A.B. Предиктивная значимость некоторых клинко-анамнестических характеристик для возникновения положительной реакции на проведение пассивной клиноортопробы/A.B. Погодина, О.В. Валявская,

B.В. Долгих // Современные технологии в педиатрии и детской хирургии: материалы V Рос. конгр. - М., 2006. - С. 179-180.

21. Особенности церебральной гемодинамики и вегетососудиетой реактивности у детей и подростков с нейрокардиогенными синкопальными состояниями в зависимости от результата тилт - теста / A.B. Погодина [и др.] // Бюл. ВСНЦ СО РАМН. - 2007. - №3 - С. 23-28.

22. Вегетативная и церебральная реактивность у больных с нейрокардиогенными синкопальными состояниями/ А.В Погодина [и др.] // Бюл. ВСНЦ СО РАМН. - 2006. -№3 - С. 221-225.

23. Колесникова Л.И. Внезапная сердечная смерть в молодом возрасте/ Л.И. Колесникова, В.В. Долгих, A.B. Погодина // Безопасность регионов -безопасность России: материалы науч.-практ. конф. - Иркутск, 2007 - С. 34-38.

24. Мониторинг параметров мозгового кровотока у детей и подростков при проведении тилт - теста / A.B. Погодина [и др.] // Сибир. мед. журн. -2007. - №1. - С. 22-23. - приложение.

25. Параметры церебральной гемодинамики у детей и подростков с вазовагальными обмороками при проведении тилт-теста/ A.B. Погодина [и др.] // Актуальные вопросы кардиологии: материалы XIV науч.-практ. конф. -Тюмень, 2007. - С. 25-26.

26. Состояние цереброваскулярной реактивности у больных с нейрокардиогенными обмороками/ A.B. Погодина [и др.] // Кардиология-2007: материалы IX Всерос. науч. форума. - М., 2007. - С. 32.

27. Параметры вегетативного гомеостаза у больных с нейрокардиогенными обмороками// A.B. Погодина [и др.] // Неинвазивная электрокардиология в клинической медицине: материалы VIII конгр. РОХМиНЭ. - М„ 2007. - С. 38.

28. Долгих В.В. Внезапная сердечная смерть спортсменов в молодом возрасте/ В.В. Долгих, A.B. Погодина // Восток-Россия-Запад: материалы междунар. науч. конф. - Иркутск, 2008. - С. 23-28.

29. Морецкая И.С. Клинико-функциональная характеристика детей и подростков с синдромом первичной артериальной гипотензии/ И.С. Морецкая, В.В. Долгих, A.B. Погодина// Профилак тика сердечно-сосудистых заболеваний в первичном звене здравоохранения: материалы росс, науч.-практ. конф. -Новосибирск, 2008г.-С. 130-131.

30. Морецкая И.С. Клиническая и функциональная характеристика детей и подростков с синдромом первичной артериальной гипотензии/ И.С. Морецкая, В.В. Долгих, A.B. Погодина// Детская кардиология-2008: материалы V всерос. конгр. - М., 2008. - С. 47-49.

31. Погодина A.B. Особенности метаболической ауторегуляции мозгового кровотока у детей и подростков с нейрокардиогенными обмороками/ A.B. Погодина, О.В. Валявская, В.В, Долгих// Детская кардиология-2008: материалы V всерос. конгр. - М., 2008 - С. 226-227.

32. Динамика клинических симптомов в ходе проспективного наблюдения детей и подростков с нейрокардиогенными обмороками/ А. В. Погодина [и др.]

// Детская кардиология-2008: материалы V всерос. конгр. - М., 2008. - С. 275276.

33. Проспективное наблюдение детей и подростков с рецидивирующими нейрокардиогенными синкопальными состояниями/ А.В Погодина [и др.] // Бгол. ВСНЦ СО РАМН. - 2008. - №2. - С. 9-10.

34. Psychophysiological mechanisms of formation of essential arterial hypertension in children and adolescents/ A.V. Pogodina [et al.]// The Olympics of the Brain: Materials of 14th World Congr. of Psychophysiology. - СПб., 2008. - P. 227.

35. Электрокардиографические особенности у подростков с синдромом первичной артериальной гипотензии/ A.B. Погодина [и др.] // Функциональная диагностика. - 2008. - №2. - С. 73-74.

36. Погодина A.B. Гемодинамические особенности ранней адаптации к пассивному ортостазу у детей и подростков с нейрокардиогенными обмороками/ A.B. Погодина, В.В. Долгих, О.В. Вапявская// Функциональная диагностика. - 2008. - №2. - 2008. - С. 89.

37. Морецкая И.С. Особенности вегетативного статуса детей и подростков с синдромом артериальной гипотензии/ И.С. Морецкая, В.В. Долгих, А.В, Погодина// Вестн. Рос. гос. мед. ун-та. - №4 (63). - 2008. - С. 28-29.

38. Погодина A.B. Особенности центральной и церебральной гемодинамики в процессе формирования ортостатической устойчивости у детей с нейрокардиогенными обмороками/ A.B. Погодина, В.В. Долгих, О.В. Вапявская// Вестн. Рос. гос. мед. ун-та. - №4(63). - 2008. - С. 29.

39. Модифицированный вариант длительной пассивной ортопробы с определением параметров церебральной гемодинамики методом транскраниальной допплерографии в диагностике нейрокардиогенных синкопе у детей/ A.B. Погодина, [и др.] // Сибир. мед. журн. (Томск). - т.23, вып.2. -2008.-С. 170-171.

40. Особенности цереброваскулярной реактивности на метаболические стимулы у детей и подростков с нейрокардиогенными обмороками/ A.B. Погодина [и др.] // Клиническая физиология кровообращения. - 2008. - №3. - С. 55-59.

41. Длительная пассивная ортопроба в диагностике рецидивирующих нейрокардиогенных синкопальных состояний у детей и подростков/ A.B. Погодина [и др.] // Бюл. ВСНЦ СО РАМН. - №2 (66). - 2009. - С. 18-19.

42. Динамика эктопической активности по результатам ХМ ЭКГ у детей и подростков с гетеротопными нарушениями ритма/ A.B. Погодина [и др.] // Бюл. ВСНЦ СО РАМН - №2 (66). - 2009. - С. 32-33.

43. Динамика эктопической активности по данным суточного мониторирования ЭКГ в ходе проспективного наблюдения детей с гетеротопными нарушениями сердечного ритма/ A.B. Погодина [и др.] // Вестн. аритмологии, Приложение А. - 2009. - С. 76-77.

44. Некоторые особенности цереброваскулярной реактивности у детей и подростков с нейрокардиогенными обмороками/ А.В. Погодина [и др.] // Вести, аритмологии, Приложение А. - 2009. - С. 126-127.

45. Погодина А.В. Дополнительный критерий прекращения длительной пассивной ортопробы в педиатрической практике/ А.В. Погодина, В.В. Долгих, О.В. Валявская//Вестн. аритмологии, Приложение А. - 2009. - С. 128-129.

46. Погодина А.В. Цереброваскулярные аспекты патогенеза нейрокардиогенных синкопальных состояний / А.В. Погодина, В.В. Долгих, О.В. Валявская И Вестн. аритмологии. - 2008. - №54. - С. 42-48.

47. Пат. № 2344763 • Российская Федерация. Способ диагностики синкопальных состояний у детей и подростков с определением параметров церебральной гемодинамики методом транскраниальной допплерографии при проведении длительной пассивной ортопробы / А.В. Погодина [и др.] // Изобретения. - 2009. - №3

48. Пат. № 2344763 Российская Федерация. Способ диагностики синкопальных состояний у детей и подростков с определением параметров церебральной гемодинамики методом транскраниальной допплерографии при проведении длительной пассивной ортопробы / А.В. Погодина [и др.]; ГУ НЦ МЭ ВСНЦ СО РАМН. -№2007125218/14; заявл.... опубл. 27.01.2009.

49. Pogodina A.V. Transcranial Doppler monitoring during head-up tilt testing in children with neurocardiogenic syncope/ A.V. Pogodina, V.V. Dolgikh, O.V. Valyavskaya // Europace. - 2009. - Vol. 11 (Suppl. 1). - P. 63.

50. Use the tilt-up testing for differential diagnosis of neurally mediated syncope and epilepsy/ A.V. Pogodina [et al.J // Europace. - 2009. - Vol. 11 (Suppl. 1). -P. 59

51. Head-up tilt testing in differential diagnosis of neurocardiogenic syncope and epilepsy/ A. Pogodina [et. al.] // Europediatrics 2009: Materials of 4th European Congress of pediatricians. - M., 2009. - P. 129.

52. Погодина А.В. Динамика основных характеристик мозгового кровотока при проведении длительной пасивной ортопробы у детей и подростков с нейрокардиогенными обмороками,' А.В. Погодина, В.В. Долгих, О.В. Валявская // Рос. педиатр, журнал. - 2009. - №3. - С.18-23.

53. Погодина А.В. Гемодинамические сценарии развития тилт-индуцированных синкопе у детей и подростков / А.В. Погодина, В.В. Долгих, О.В. Валявская // Вестн. аритмологии. - 2009. -№55. - С. 38-44.

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ

АВ - атриовентрикулярный;

АВБ - атриовентрикулярная блокада;

АГ - артериальная гипертензия;

АД - артериальное давление;

ВД - вазодепрессорный;

ВНС — вегетативная нервная система;

BP - вегетативная реактивность; ,

ВСР - вариабельность сердечного ритма;

ДАД - диастолическое артериальное давление;

ДПОП - длительная пассивная ортопроба;

ЖЭ - желудочковая экстрасистола;

ИВМР - индекс вазомоторной реактивности;

ИВТ - исходный вегетативный тонус;

ИН - индекс напряжения;

КИ - кардиоингибиторный;

КИГ - кардиоинтервалограмма;

КР - коэффициент реактивности;

КСФ - коэффициент синхронизации функций;

МВР - миграция водителя ритма;

МК - мозговой кровоток;

НКС - нейрокардиогенные синкопе;

САБ - синоатриальная блокада;

САД - систолическое артериальное давление;

СВ - суправентрикулярный;

СМ - смешанный;

СМА — средняя мозговая артерия;

СМАД - суточное мониторирование артериального давления;

СНС - симпатическая нервная система;

СрАД - среднее артериальное давление;

СССУ - синдром слабости синусового узла;

ТКДГ - транскраниальная допплерография;

ТТ - тилт-тест;

ХМ - Холтеровское мониторирование;

ЦВ - цереброваскулярный;

ЦВР - цереброваскулярная резистентность;

ЦИ - циркадный индекс;

ЧСС - частота сердечных сокращений;

ЭКГ - электрокардиограмма.

Подписано в печать 23.10.2009. Бумага офисная белая. Печаль RISO-Тираж 100 экз. Заказ Л« 116104.

Отпечатано в ООО «Оперативна* типография Вектор» 664025, г.Иркутск, ул. СшгинаРазина д.6, офис 106, г.: (3952) 33-63-26,25-80-09 e-maíli dc@silitte.tu

Актуальность исследования

Обмороки высоко распространены в человеческой популяции. Около 30-40% людей имеют синкопе на протяжении жизни, при этом только в США диагностируется около 500 ООО новых случаев данного расстройства ежегодно. Это составляет 1-6% в структуре госпитализаций в стационары для обследования и 3% в структуре ургентных поступлений в приёмные отделения [163]. Кроме того, наличие синкопальных состояний, особенно возникающих неоднократно, существенно осложняет жизнь больного, влияя на ее качество и вызывая оправданную тревогу как у самого пациента, так и у его близких. Вместе с тем, несмотря на высокую распространенность обмороков у детей и подростков, наибольшее число как отечественных, так и зарубежных исследований посвящено проблеме синкопе у взрослых. При этом большинство исследователей признают, что обмороки, возникающие в детском и подростковом возрасте, могут иметь несколько иную патофизиологическую подоплеку, а, следовательно, требовать иных диагностических и терапевтических подходов [163, 164, 222].

Наиболее часто у детей и подростков встречаются нейрокардиогенные синкопе (НКС) - обмороки, возникающие в результате патологического рефлекторного влияния вегетативной нервной системы на регуляцию сосудистого тонуса и/или сердечного ритма [46]. Однако единой точки зрения на причины возникновения, уровень и характер этих нарушений до настоящего времени не существует. Большинство существующих исследований свидетельствуют о нарушении вегетативных влияний на сердечную деятельность, однако результаты, приведенные в них, противоречивы [227, 229, 280]. С появлением неинвазивных технологий для оценки состояния .мозгового кровотока (МК), внимание исследователей сосредоточилось на изучении цереброваскулярных механизмов возникновения НКС. Однако результаты, приведенные в работах разных авторов не отличаются единообразием, что диктует необходимость дальнейшей работы по изучению данного аспекта проблемы.

В настоящее время, большую помощь в диагностике нейрокардиогенных обмороков оказывает моделирование приступа потери сознания в условиях диагностической лаборатории при проведении пробы с длительным пассивным ортостазом - тилт-теста (ТТ) [66, 102, 110, 163, 211]. Идентификация простых параметров, которые могли бы предсказать исход ТТ, предпринималась неоднократно, однако данные, полученные в разных исследованиях зачастую противоречат друг другу [181, 212, 243, 256]. Возможное решение проблемы состоит в применении методов многомерной статистики для поиска совокупности или набора признаков, которые в их сложной взаимосвязи будут оказывать реальное влияние на исход теста.

Кроме ^ того, при широком внедрении длительной пассивной ортопробы (ДПОП) в педиатрической возрастной когорте следует помнить, что провокация приступа потери сознания при проведении тилт-теста сопровождается гипоксией головного мозга, к которой дети особенно сенситивны. В связи с этим обсуждается вопрос о поиске дополнительных критериев прекращения пробы до развития развернутого синкопального эпизода, с целью уменьшения агрессивности данного исследования [163, 277].

V

Как известно, почти все дети с НКС имеют те или иные клинические проявления вегетативной дисфункции. Более того, в отечественной педиатрии нейрогенные обмороки традиционно рассматриваются в рамках синдрома вегетососудистой дистонии [16, 23, 24, 66]. Вместе с тем, сосудистые дистонии часто сопровождаются изменением уровня системного АД как в сторону его повышения, так и в сторону понижения. Можно предположить, что течение артериальных дистоний тесно связано с синкопальными проявлениями и эти клинические синдромы взаимосвязаны и взаимообусловлены. Исходя из этого, представляет интерес исследование состояния регуляции АД в режиме свободной активности и при выполнении нагрузочных проб у детей и подростков с НКС, как проливающее свет на патофизиологию этого вида синкопе и дающее информацию для клинического использования.

Цель исследования: Изучить патогенетические механизмы развития о нейрокардиогенных синкопальных состояний у детей и подростков для оптимизации диагностических и терапевтических подходов к ведению больных с обмороками данной возрастной группы.

Для выполнения поставленной цели сформулированы и последовательно решались следующие задачи:

1. Определить клинико-функциональные особенности у детей и подростков с разными типами нейрокардиогенных обмороков;

2. Исследовать особенности ритма сердца и параметров его,-вариабельности в суточном цикле и в ходе пробы с длительным пассивным ортостазом у детей и подростков с нейрокардиогенными синкопе;

3. Изучить состояние метаболической реактивности мозговых сосудов у детей и подростков с нейрокардиогенными синкопальными состояниями;

4. Изучить особенности церебральной гемодинамики в ходе адаптации к пассивному ортостазу и при формировании тилт-индуцированных синкопальных реакций у детей и подростков с нейрокардиогенными обмороками;

5. Исследовать состояние регуляции АД у детей и подростков с НКС в режиме свободной активности и при выполнении функциональных проб;

6. Определить особенности формирования тилт-индуцированных обмороков у детей и подростков с разным уровнем АД;

7. Разработать патогенетически-обоснованные рекомендации по диагностике и лечению детей и подростков с нейрокардиогенными обмороками.

Научная новизна:

Впервые нами проведено комплексное изучение цереброваскулярных аспектов патогенеза нейрокардиогенных обмороков в детском и подростковом возрасте, показана роль вегетативной дизрегуляции в формировании кардиального и церебрального звеньев патогенеза при синкопальных состояниях данного вида; выявлен дополнительный паттерн и развития синкопе у детей и подростков, характеризующийся возникновением активной церебральной вазоконстрикции при нормальных значениях уровня АД и ЧСС; разработана патогенетическая схема участия цереброваскулярных механизмов в реализации синкопальной готовности при нейрокардиогенных синкопе;

Впервые нами показано наличие зависимости состояния вегетативной регуляции сердечного ритма у детей и подростков с нейрокардиогенными синкопе от типа обморока и особенностей клинического течения синкопального синдрома; исследована динамика параметров вариабельности ритма сердца в ходе формирования ортостатической устойчивости и при развитии тилт-индуцированного синкопального эпизода в патогенетически однородной группе детей и подростков с НКС;

Нами впервые продемонстрирована высокая распространенность патологических паттернов суточной организации артериального давления в когорте детей и подростков с нейрокардиогенными обмороками; выявлены особенности формирования ортостатических реакций у детей и подростков в зависимости от исходного уровня артериального давления; доказано наличие начальных признаков ремоделирования церебральных сосудов и гипертензионной перестройки ауторегуляции мозгового кровообращения у детей с нейрокардиогенными синкопе, возникающими на фоне артериальной гипертензии;

Установлены функциональные (индекс напряжения (ИН1), характеризующий исходный вегетативный тонус, коэффициент реактивности мозговых сосудов на гипокапнию, темп прироста ЧСС относительно исходных значений и значения пульсационного индекса Gosling на второй минуте пассивного ортостаза) и биохимические (сывороточная концентрация магния и кальция) маркеры, имеющие предиктивную роль для формирования ортостатической устойчивости в течение пассивного ортостаза у детей и подростков с нейрокардиогенными синкопе.

Практическая значимость

Установлены вероятные клинические маркеры кардиоингибиторных обмороков у детей и подростков;

Обосновано выделение детей с НКС, возникающими на фоне АГ, в отдельную группу диспансерного наблюдения, как требующих более активных мероприятий, направленных как на нормализацию уровня АД, так и на коррекцию вегетативного гомеостаза;

По результатам проспективного наблюдения за детьми и подростками с НКС обоснована необходимость вдумчивого подхода к определению показаний к электрокардиостимуляции при кардиоингибиторных обмороках О в данной возрастной группе;

Предложен модифицированный протокол проведения ТТ с введением в него мониторинга скоростных характеристик МК, как дающий дополнительную информацию о механизме возникновения обморока у конкретного больного, а также являющийся единственной диагностической опцией, позволяющей верифицировать обмороки, связанные с изолированной церебральной вазоконстрикцией при нормальных значениях АДиЧСС;

Предложен дополнительный критерий прекращения длительной пассивной ортопробы и верификации нейрокардиогенного характера синкопального эпизода до развития полной потери сознания, которым является ассоциированное с клиническими симптомами мозговой гипоперфузии снижение диастолической скорости МК более, чем на 40% относительно исходных значений.

Разработана математическая модель прогнозирования результата ТТ на основании ряда функциональных и биохимических параметров, которая может быть использована в практике для уточнения показаний к проведению длительной пассивной ортопробы, а также оптимизации существующей процедуры ее проведения.

Показана клиническая эффективность медицинского сопровождения детей с НКС с использованием комплексного подхода, учитывающего образовательные моменты и медикаментозные и немедикаментозные терапевтические воздействия, направленные на коррекцию нарушенного вегетативного гомеостаза.

Результаты исследований внедрены в практическую деятельность Клиники НЦ проблем здоровья семьи и репродукции человека СО РАМН, Республиканской детской клинической больницы (г. Улан-Удэ), Ивано-Матренинской детской клинической больницы (г. Иркутск), детских поликлиник г. Иркутска

Апробация результатов исследования:

Основные положения диссертации доложены и обсуждены на VII Сибирской научно-практической конференции по актуальным вопросам консервативной и инвазивной кардиологии (Красноярск, 2002), на областной конференции педиатров (Иркутск, 2002, 2003, 2005), на международном научно-практическом Симпозиуме" «Вариабельность сердечного ритма» (Харьков, 2003), V Северо-Западной международной научно-практической конференции по проблемам внезапной смерти (Санкт - Петербург, 2006); V Всероссийском Семинаре «Диагностика и лечение нарушений вегетативной регуляции сердечно-сосудистой системы у детей и подростков» (Иркутск,

2007); научно-практической конференции «Безопасность регионов -безопасность России» (Иркутск, 2007); IX Конгрессе Российского общества холтеровского мониторирования и неинвазивной электрофизиологии (Суздаль, 2008); Российской конференции «Профилактика сердечнососудистых заболеваний в первичном звене здравоохранения» (Новосибирск,

2008); Международном Конгрессе «СагШогЬу1:1ш1-2009» (Гонконг, 2009); X Юбилейном Конгрессе Российского общества холтеровского мониторирования и неинвазивной электрофизиологии (Санкт — Петербург,

2009).

По теме диссертации опубликовано 53 научных работы. Разработано методическое пособие для врачей «Синкопальные состояния у детей и подростков». Получен патент РФ №2344763 на изобретение «Способ диагностики синкопальных состояний у детей и подростков с определением параметров . церебральной гемодинамики методом транскраниальной допплерографии при проведении длительной пассивной ортопробы». Данный способ зарегистрирован и разрешен к применению Федеральной службой по надзору в сфере здравоохранения и социального развития (ФС№2008/119 от 18.06.2008).

Основные положения, выносимые на защиту

1. Патогенетическими моментами, предрасполагающими к развитию НКС у детей и подростков, являются: нарушенная реактивность церебральных артерий на метаболические стимулы; избыточность симпатической активации при ортостатическом стрессе; измененная чувствительность к симпатической стимуляции рецепторного аппарата как левого желудочка и крупных сосудов, так и резистивных артерий головного мозга; нарушение регуляции системного сосудистого тонуса;

2. Ассоциация снижения диастолической скорости мозгового кровотока в средней мозговой артерии на сорок и более процентов относительно исходных значений с клиническими симптомами пресинкопе имеет высокую предиктивную значимость для развития тилт-индуцированного обморока и может быть использована в качестве дополнительного критерия для верификации его нейрокардиогенного характера и прекращения пробы до развития развернутого синкопального эпизода;

3. Одним из механизмов формирования тилт-индуцированных пресинкопе у детей и подростков является активная церебральная вазоконстрикция в отсутствие гипотензии и брадикардии;

4. Дети с НКС, возникающими на фоне артериальной гипертензии, имеют начальные признаки ремоделирования церебральных сосудов и гипертензионной перестройки ауторегуляции мозгового кровотока.

5. Признаками, имеющими предиктивную роль для возникновения положительной реакции на ТТ являются: значения индекса напряжения, характеризующего исходный вегетативный тонус (ИН1); сывороточная концентрация кальция и магния^ коэффициент реактивности мозговых сосудов-на гипокапнию (КР(-)); прирост частоты сердечных сокращений на второй минуте тилт-теста относительно исходного уровня и значения пульсационного индекса на второй минуте пассивного ортостаза.

Структура диссертации и ее объем

Диссертация состоит из введения, обзора литературы, описания методов исследования, пяти глав собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций, списка использованной литературы. Работа изложена на 302 страницах машинописного текста, иллюстрирована 42 таблицами, 49 рисунками. Перечень использованной литературы содержит 317 источников, в том числе 144 отечественных и 173 иностранных авторов.

ВЫВОДЫ

1. Особенностями клинической картины при кардиоингибиторных синкопе у детей является их частая ассоциация с болевым стимулом (р=0,034), короткий пресинкопальный период (0,41±0,5 мин), тонико-клонические судороги, сопровождающие потерю сознания (р=0,003).

2. Дети с вазодепрессорными обмороками имеют особенности суточной вариабельности сердечного ритма, свидетельствующие о достоверно меньшей выраженности у них вагальных влияний на сердце по сравнению с пациентами с кардиоингибиторным и смешанным типами обмороков.

3. Дети с длительным синкопальным анамнезом (более 5 лет) и/или частыми обмороками имеют нарушения вегетативного контроля сердечной деятельности в циркадном цикле, более выраженные в период активного бодрствования.

4. Детей и подростков с нейрокардиогенными синкопе характеризует склонность к избыточной констрикции мозговых сосудов в ответ на гипервентиляционно-индуцированную гипокапнию, что в сочетании со сниженным резервом церебральной вазодилатации может быть одним из патогенетичсеских моментов, предрасполагающих к развитию обмороков этого типа.

5. Ранняя ортостатическая адаптация у детей и подростков с нейрокардиогенными синкопе сопровождается несколько избыточной, по сравнению со здоровыми сверстниками, симпатической активацией, сопровождающейся к окончанию пробы достоверно большим (1=2,37; р=0,02) изменением средней скорости мозгового кровотока относительно исходных значений, чем у детей без обмороков в анамнезе.

6. Для 40,9% больных с вазодепрессорными и смешанными обмороками свойственен феномен пресинкопальной латентности — парадокасального повышения цереброваскулярной резистентности при нормальных значениях уровня АД и ЧСС, в основе которого может лежать измененная реактивность церебральных сосудов на гипокапнию, повышенная чувствительность их к симпатическим влияниям или индивидуальные особенности симпатической иннервации резистивных артерий мозга

7. Для детей с нейрокардиогенными синкопе характерна высокая распространенность патологических паттернов циркадной организации АД, в основном представленных избыточным снижением ДАД во время ночного сна (50,8% обследованных), более выраженным у пациентов с исходной артериальной гипотензией (р=0,053), и повышенной вариабельностью ДАД в течение ночи, вне зависимости от исходного уровня АД (25,4% обследованных).

8. Дети с артериальной гипертензией имеют своеобразный гемодинамический паттерн развития НКС, характеризующийся возникновением клинических проявлений церебральной гипоперфузии при более высоких цифрах САД (р=0,009), и большей выраженностью церебральной вазоконстрикции, и, следовательно, церебральной гипоксии, чем у детей с нормальным или пониженным уровнем АД.

9. Комплексная терапия, включающая образовательные, режимные, диетические мероприятия и коррекцию нарушенного вегетативного гомеостаза, эффективно устраняет клинические проявления вегетативной дисфункции и способствует достоверному снижению частоты синкопальных эпизодов у пациентов с нейрокардиогенными синкопе (2=3,28; р=0,001).

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. При формировании групп диспансерного наблюдения из числа детей и подростков с обмороками предположительно нейрокардиогенного характера, в отдельные подгруппы, требующие более пристального врачебного внимания, должны быть выделены: дети, имеющие вероятные клинические маркеры кардиоингибиторного типа НКС (болевой стимул в качестве преципитирующего момента, короткий, вплоть до полного его отсутствия, пресинкопальный период и тонико-клонические судороги, сопровождающие потерю сознания).

- дети с артериальной гипертензией, как требующие более активных мероприятий, направленных как на нормализацию уровня АД, так и на коррекцию вегетативного гомеостаза :

2. Верификация КИ характера синкопального эпизода в детском возрасте требует взвешенного подхода к определению показаний к ЭКС. Тактика ведения таких пациентов должна быть направлена на работу с пациентом и его родителями по разъяснению необходимости выполнения режимных и диетических мероприятий и проведения адекватной медикаментозной и немедикаментозной коррекции вегетативных нарушений под обязательным регулярным врачебным контролем.

3. В качестве критерия прекращения длительной пассивной ортопробы и верификации нейрокардиогенного характера синкопального эпизода до развития полной потери сознания, можно использовать ассоциированное с клиническими симптомами мозговой гипоперфузии снижение диастолической скорости мозгового кровотока более, чем на 40% относительно исходных значений.

Введение в стандартный протокол ТТ мониторинга скоростных характеристик мозгового кровтока дает дополнительную информацию о механизме возникновения обморока у конкретного больного, а также является единственной диагностической опцией, позволяющей верифицировать обмороки, связанные с изолированной церебральной вазоконстрикцией при нормальных значениях АД и ЧСС;

Разработанная нами модель прогнозирования результата ТТ на основании ряда функциональных и биохимических параметров, может быть использована в практике для уточнения показаний к выполнению длительной пассивной ортопробы, а также оптимизации существующей процедуры ее проведения.

Рациональной врачебной тактикой ведения детей и подростков с нейрокардиогенными синопе целесообразно считать комплексный подход, учитывающий образовательные моменты (работа с детьми и их родителями по разъяснению необходимости выполнения диетических мероприятий, модификации образа жизни, обучению приемам, направленным на увеличение венозного возврата и препятствующим потере сознания при появлении симптомов пресинкопе) и медикаментозные и немедикаментозные терапевтические воздействия, направленные на коррекцию нарушенного вегетативного гомеостаза.