Автореферат и диссертация по медицине (14.01.04) на тему:Ортостатическая гипотензия и ее взаимосвязи с поражением органов-мишеней у больных гипертонической болезнью молодого и среднего возраста

На правах рукописи

ВОРОНОВА ВАЛЕНТИНА БОРИСОВНА

ОРТОСТАТИ^ЕСКАЯ ГИПОТЕНЗИЯ И ЕЕ ВЗАИМОСВЯЗИ С ПОРАЖЕНИЕМ ОРГАНОВ-МИШЕНЕЙ У БОЛЬНЫХ ГИПЕРТОНИЧЕСКОЙ БОЛЕЗНЬЮ МОЛОДОГО И СРЕДНЕГО ВОЗРАСТА

14.01.04 — Внутренние болезни

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

11 авг т

Иркутск —2015

005571360

005571360

Работа выполнена в Государственном бюджетном образовательном учреждении дополнительного профессионального образования «Иркутская государственная медицинская академия последипломного образования» Министерства здравоохранения Российской Федерации»

Научный руководитель -

доктор медицинских наук, доцент Протасов Константин Викторович Официальные оппоненты:

Ларева Наталья Викторовна — доктор медицинских наук, профессор Государственное бюджетное образовательное учреждение высшего профессионального образования «Читинская государственная медицинская академия» Министерства здравоохранения Российской Федерации, проректор по научной работе, кафедра терапии ФПК и ППС, заведующий

Петрова Марина Михайловна — доктор медицинских наук, профессор Государственное бюджетное образовательное учреждение высшего профессионального образования «Красноярский государственный медицинский университет имени профессора В.Ф. Войно-Ясенецкого» Министерства здравоохранения Российской Федерации, проректор по научной работе, кафедра поликлинической терапии, семейной медицины и ЗОЖ с курсом ПО, заведующий

Ведущая организация - Государственное бюджетное образовательное учреждение высшего профессионального образования «Дальневосточный государственный медицинский университет» Министерства здравоохранения Российской Федерации

Защита состоится 15 г. в ^^асов на заседании диссер-

тационного совета ДМ208.031.01 при ГБОУ ДНО «Иркутская государственная медицинская академия последипломного образования» Министерства здравоохранения Российской Федерации и ГБОУ ВПО «Иркутский государственный медицинский университет» Министерства здравоохранения Российской Федерации по адресу: 664079, г. Иркутск, микрорайон Юбилейный, 100.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГБОУ ДПО «Иркутская государственная медицинская академия последипломного образования» Министерства здравоохранения Российской Федерации» (664079, Иркутск, микрорайон Юбилейный, 100) и на сайте http://igmapo.ru.

Автореферат разослан <

2015 г.

Ученый секретарь диссертационного совета

кандидат медицинских наук, Стародубцев Анатолий Васильевич

доцент

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность темы исследования. Гипертоническая болезнь (ГБ) является основной причиной сердечно-сосудистой заболеваемости и смертности (Чазова И.Е., 2010). В оценке общего сердечно-сосудистого риска при ГБ прогностическое значение имеют степень повышения артериального давления (АД), факторы риска осложнений ГБ, признаки поражения органов-мишеней и ассоциированных клинических состояний. Вероятность сердечно-сосудистых осложнений увеличивается не только при высоких, но и при низких значениях АД (Fedorowski А., 2010). Одной из наиболее распространенных форм транзиторной артериальной гипотензии является орто-статическая гипотензия (ОГ), которая встречается в целом в популяции в 5 % и увеличивается с возрастом до 30 % (Kaufmann Н., 1996). Частота обнаружения ОГ у молодых составляет от 4 до 10 % (Ibrahim М.М., 1975). Распространенность ОГ у больных в пожилом возрасте увеличивается при ГБ, ее значения варьируются от 15 до 35 % (Козиолова H.A., 2011; Gupta, V., 2007). Одной из главных причин ОГ при ГБ является медикаментозно индуцированное снижение АД. Частота встречаемости ОГ у пожилых, принимающих антигипертензивную терапию, достигает 60 % (Hajjar I., 2005; Barochiner J., 2012). Определенное значение в патогенезе ОГ имеет барореф-лекторная дисфункция (Robertson D., 2008). Ортостатическая гипотензия сопровождается более высокой смертностью и более высокой частотой сердечно-сосудистых событий (Fedorowski А., 2010). Чрезмерное снижение систолического (САД) и диа-столического давления (ДАД) способствует прогрессированию когнитивных нарушений у пациентов с ГБ пожилого возраста (Beckett N., 2011; Verghese J., 2003). Ортостатическая гипотензия более часто выявляется при наличии гипертрофии левого желудочка (ГЛЖ), снижении скорости клубочковой фильтрации (СКФ), на фоне атеросклероза артерий нижних конечностей (Козиолова H.A., 2011; Лазебник Л.Б., 2003). Это определяет необходимость оценки риска развития ОГ у пациентов с мор-фофункциональными изменениями органов-мишеней и, наоборот, ОГ может указы- . вать на поражение органов-мишеней. Все вышеперечисленное обусловливает акту-, альность проблемы ОГ у пациентов с ГБ.

Степень разработанности темы исследования. Большинство работ, посвященных клинической и прогностической значимости ОГ при ГБ проводились с

участием пациентов пожилого и старческого возраста. На сегодняшний день недостаточно данных о частоте, клинических проявлениях, основных причинах и механизмах развития ОГ у больных ГБ молодого и среднего возраста. Отсутствуют сведения о диагностических возможностях и перспективах использования функциональной пробы с длительным пассивным ортостазом (тилт-теста) для изучения ОГ у пациентов с ГБ по сравнению с активной ортостатической пробой (АОП). Практически не исследована гемодинамическая структура тилт-индуцированных гипотензивных реакций у пациентов с ГБ, особенно на фоне приема антигипертензивных лекарственных препаратов. Окончательно не установлено, можно ли прогнозировать развитие ОГ у пациентов с ГБ молодого и среднего возраста во время тилт-теста. Недостаточно изучены особенности регуляции вариабельности ритма сердца (ВРС) во время тилт-индуцированных орто-статических реакций у пациентов с ГБ. Нет данных о возможностях и перспективах применения вейвлет-анализа ВРС во время тилт-теста у больных ГБ. До сих пор не установлены взаимосвязи ОГ с морфофункциональными изменениями органов-мишеней и режимом антигипертензивной терапии в данной возрастной категории больных ГБ. Представляют интерес причинно-следственные взаимоотношения между поражением органов-мишеней и гипотензивными реакциями. До конца неизвестно, что первично: поражение органов-мишеней при ГБ и обусловленное им развитие транзиторных гипотензивных реакций или гипотензивные состояния, которые вносят вклад в развитие морфофункциональных изменений органов-мишеней. Таким образом, клиническая и прогностическая значимость ОГ у больных ГБ молодого и среднего возраста мало исследована. Это и определило цель и задачи данной работы.

Цель исследования — изучить частоту, клинико-гемодинамические особенности ОГ в условиях активного и длительного пассивного ортостаза во взаимосвязи с поражением органов-мишеней у больных ГБ молодого и среднего возраста мужского пола.

Задачи исследования:

1. Изучить частоту ортостатической пшотензии, ее клинические проявления и сдвиги гемодинамики в активной и пассивной ортостатических пробах у мужчин молодого и среднего возраста с гипертонической болезнью.

2. Провести сравнительную оценку частоты факторов риска и признаков поражения органов-мишеней, а также режимов антигипертензивной терапии у больных гипертонической болезнью с наличием и без ортостатической гипотензии.

3. Выявить информативные предикторы развития тилт-индуцированной ортостатической гипотензии у больных гипертонической болезнью.

4. Во время пассивной ортостатической пробы исследовать динамику вариабельности ритма сердца с помощью спектрального и вейвлет анализов.

Научная новизна исследования. Впервые осуществлен сравнительный анализ параметров гемодинамики в условиях активной и пассивной ортостатических проб у больных гипертонической болезнью молодого и среднего возраста. Установлены однонаправленные сдвиги гемодинамики и одинаковая склонность к ортоста-тизму в обеих пробах. Выявлена взаимосвязь тилт-индуцированной ортостатической гипотензии с гипертрофией левого желудочка, увеличенным размером левого предсердия, повышенной жесткостью стенки аорты и толщиной стенки общей сонной артерии у больных гипертонической болезнью молодого и среднего возраста, что является новым существенным научным фактом. Приоритетным является тот факт, что у больных гипертонической болезнью молодого и среднего возраста тилт-индуцированная ортостатическая гипотензия сопровождается недостаточными компенсаторными сдвигами вегетативного обеспечения центральной гемодинамики. Впервые была изучена возможность применения вейвлет-анализа для оценки вариабельности ритма сердца в ходе тилт-теста у больных гипертонической болезнью молодого и среднего возраста. Впервые посредством дискриминантного анализа определены независимые предикторы развития тилт-индуцированной ортостатической гипотензии, включающие признаки поражения органов-мишеней, минимальный уровень диастолического артериального давления по данным анамнеза и результаты активной ортостатической пробы.

Теоретическая и практическая значимость работы. Теоретическая значимость исследования обоснована тем, что расширены представления о патогенезе ОГ у больных ГБ молодого и среднего возраста. Доказано предположение о взаимосвязи ОГ с поражением органов-мишеней. Уточнены перспективы определения поведения осцилляторов в структуре сердечного ритма в ходе тилт-теста у больных ГБ молодого и среднего возраста.

Значение полученных результатов для практики подтверждается тем, что у больных ГБ молодого и среднего возраста определена частота развития орто-статической гипотензии. Предложено выделять пациентов с высокой вероятностью развития тилт-индуцированной ортостатической гипотензии при наличии увеличенной массы миокарда левого желудочка, увеличенного размера левого предсердия, повышенной жесткости стенки аорты и толщины стенки общей сонной артерии, а также при многокомпонентной антигипертензивной терапии. Создана модель прогнозирования тилт-индуцированной ортостатической гипотензии по данным анамнеза, результатам инструментального обследования и активной ортостатической пробы. Представлены методические рекомендации для врачей по диагностике ортостатической гипотензии, включающие результаты исследования.

Методология и методы исследования. Всем обследуемым проводили активную и пассивную ортостатические пробы. Изучали частоту, клинические проявления и гемодинамическую структуру выявленных в ходе проб эпизодов ОГ при ГБ по сравнению с пациентами без ГБ. В подгруппах ГБ с наличием ОГ и без нее по данным обеих проб определяли и сравнивали показатели факторов риска осложнений ГБ (статус и индекс табакокурения, общий холестерин (ОХС) и триглицериды (ТГ) крови), признаки поражения органов-мишеней: массу миокарда левого желудочка, размер левого предсердия (ЛП), лодыжечно-плечевой индекс (ЛПИ), толщину комплекса интима-медиа общей сонной артерии (ТИМ), степень эндотелийзависимой вазодилатации (ЭЗВД), скорость распространения пульсовой волны (СРПВ) по аорте, центральное АД (ЦАД) в аорте, альбуминурию, скорость клубочковой фильтрации (СКФ), исследовали спектральный и вейвлет анализы ВРС во время тилт-теста, а также сравнительный анализ режимов антигипертензивной терапии. Проводили дискриминантный анализ для прогнозирования риска возникновения тилт-индуцированной ОГ.

Положения, выносимые на защиту:

1. Ортостатическая гипотензия, по данным пробы с длительным пассивным ортостазом, встречается у 18,8 % больных гипертонической болезнью мужского пола молодого и среднего возраста.

2. Степень выраженности и направленность сдвигов центральной гемодинамики при ортостатической гипотензии у больных гипертонической болезнью

молодого и среднего возраста не зависят от вида ортостатической пробы и не отличаются от таковых у здоровых.

3. Вероятность ортостатической гипотензии у больных гипертонической болезнью молодого и среднего возраста увеличивается по мере нарастания мор-фофункниональных изменений миокарда и сосудистой стенки.

4. Тилт-индуцированная ортостатическая гипотензия у больных гипертонической болезнью молодого и среднего возраста характеризуется недостаточной выраженностью компенсаторных сдвигов тонуса вегетативной нервной системы, оцениваемых по вариабельности ритма сердца и индексу Кердо.

Степень достоверности и апробация результатов. Достоверность результатов обеспечивается количеством пациентов—125 человек. Результаты исследования получены на современном сертифицированном оборудовании. Применяли общепринятые методики лабораторной и инструментальной диагностики. Для диагностики гипертонической болезни, ортостатической гипотензии, гипертрофии миокарда, поражения сосудов, почечной дисфункции использовали официальные международные и российские рекомендации, протоколы проведения активной и пассивной орто-статических проб. Применялись адекватные методы статистической обработки исходной информации, включая высокоинформативный дискриминантный анализ.

Результаты исследования были представлены на Всероссийском научно-образовательном форуме (Москва, 2011), Всероссийской научно-практической конференции «Спорные и нерешенные проблемы диагностики и лечения артериальной гипертонии» (Тюмень, 2011), объединенной научно-практической конференции «Кардиоваскулярная профилактика и реабилитация-2011» и «Неинфекционные заболевания и здоровье населения России» (Москва, 2011), 21-й конференции по гипертензии (Милан, 2011), Российском национальном конгрессе кардиологов (Москва, 2011), III Международном форуме кардиологов и терапевтов (Москва, 2014), II Международном образовательном форуме (Санкт-Петербург, 2014), заседании Ассоциации терапевтов Иркутской области (2015), 25-й конференции по гипертензии и кардиоваскулярной профилактике (Милан, 2015).

По теме диссертации опубликовано 19 работ, из них 3 статьи в научных журналах, включенных в перечень рецензируемых научных изданий, в которых должны быть опубликованы основные научные результаты диссертаций на соис-

кание ученой степени кандидата наук, на соискание ученой степени доктора наук, методические рекомендации.

Диссертация изложена на 107 страницах. Текстовая часть — 91 страница — состоит из введения, обзора литературы, главы собственных исследований, обсуждения полученных результатов, выводов, практических рекомендаций. Работа проиллюстрирована 13 рисунками и 23 таблицами. Указатель литературы содержит 44 работы отечественных и 86 — зарубежных авторов.

ОСНОВНОЕ СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ Материал и методы исследования

Обследовано 85 мужчин с ГБ. Критерии включения в исследование: мужчины от 25 до 59 лет с ГБ 1-Й стадии. В исследование не включали больных с симптоматической артериальной гипертензией, острым инфарктом миокарда и мозговым инсультом в предшествующие 6 месяцев, нестабильной стенокардией, фибрилляцией предсердий, хронической сердечной недостаточностью Пб и III стадии, дисфункцией щитовидной железы, диабетической и воспалительной нефропатией с уровнем креатинина сыворотки более 177 мкмоль/л или СКФ менее 30 мл/мин, сахарным диабетом.

Средний возраст составил 47,0 (39-52) лет, средняя длительность ГБ -5,0 (3,0-7,0) лет. У 31 пациента зарегистрирована первая степень повышения АД, у 15 - вторая. У 39 пациентов на момент обследования (62,9 % из числа получавших терапию) был достигнут целевой уровень АД. Медиана офисного АД в группе больных ГБ составила 145,0 (135—150)/89,0 (80-92) мм рт. ст. Регулярно принимали лечение 62 пациента (72,9 %), из них монотерапию - 23 (37,0 %), комбинацию двух препаратов - 32 (51,6 %), трех - 6 (9,8 %), четырех - 1 (1,6 %). Ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента и/или блокаторы рецепторов к ан-гиотензину II принимали 58 пациентов (93,5 %), диуретики — 34 (54,8 %), бета-адреноблокаторы — 8 (12,9 %), антагонисты кальция - 6 (9,7 %), другие препараты — 2 (3,2 %). Контрольную группу составили 40 мужчин без ГБ в возрасте 46,5 (33— 51) лет. В общей сложности, в исследование включено 125 пациентов. Изучаемые

группы были сопоставимы по возрасту. Пациенты обеих групп отрицали ортоста-тические жалобы и спонтанные синкопы в анамнезе.

Проводили активную ортостатическую пробу (АОП). Исходно в положении лежа измеряли САД, ДАД, пульсовое давление (ПД), частоту сердечных сокращений (ЧСС) и вегетативный нндекс Кердо (ИК) (Kerdo I., 1996). Через 3 мин после самостоятельного перехода в ортостаз измерения повторяли (Schatz I.J., 1996). Вычисляли сдвиги параметров гемодинамики.

Осуществляли длительную пассивную ортостатическую пробу (тилт-тест) по Вестминстерскому протоколу (Brignole М., 2001). Для этого пациента после пребывания в горизонтальном положении переводили в полувертикальное положение под углом 60° на 45 мин до развития нейрогенного обморока или появления симптомов ортостатической недостаточности. До и во время ортостаза измеряли АД и ЧСС каждые 2 мин («OmronJVMI», Omron, Япония). Вычисляли и сравнивали сдвиги параметров гемодинамики: разницу между исходным в клиностазе и минимальным в ор-тостазе САД и ДАД, а также разницу между исходной в клиностазе ЧСС и ЧСС на минимуме САД, динамику средних САД ДАД, ЧСС и ИК в клиностазе и в ортоста-зе. Во время тилт-теста проводили мониторинг ЭКГ и ВРС («CardioTens-01», Meditech, Венгрия). Анализировали и сравнивали динамику спектральных показателей ВРС (высокочастотный компонент спектра - HF, низкочастотный компонент — LF) исходно, в течение первых пяти минут ортостаза и за пять минут до развития ОГ или окончания пробы. Проводили непрерывный вейвлет-анализ ВРС для оценки активности осцилляторов в ритме сердца. С этой целью изучалась непрерывная последовательность кардиоинтервалов в течение 5 мин до и после перехода в пассивный ортостаз (1DL 5.4, США) (Куклин С.Г., 2006).

Рассчитывали долю активных курильщиков (%) и индекс табакокурения (пачко-лет). Уровни ОХС, ТГ определяли ферментативным методом. За критерии дислипидемии принимали значения ОХС > 5,0 ммоль/л, ТГ > 1,7 ммоль/л. Проводили суточное мониторирование АД (СМАД) («CardioTens-01», Meditech, Венгрия). Осуществляли эхокарднографию (ЭхоКГ) («EnVisor», Philips, Италия). Рассчитывали массу миокарда левого желудочка по Penn-convention и ее индекс (ИММЛЖ). За ЭхоКГ критерии гипертрофии левого желудочка принимали значения ИММЛЖ >115 г/м2 для мужчин (ESH/ESC, 2013). Оценивали размер ЛП. Оп-

ределяли ТИМ общей сонной артерии (линейный датчик 7,5—8,5 МГц, «Philips», EnVisor, Италия). Признаками атеросклеротического поражения сосуда считали ТИМ > 0,9 мм или наличие бляшки (ТИМ > 1,3 мм) (ESH/ESC, 2013). Жесткость сосудов эластического и мышечно-эластического типа оценивали по СРПВ у 42 человек, соответственно, на каротидно-феморальном (cf) и каротидно-радиальном сегментах (er) («Sphygmocor», AtCor, Австралия). За критерий повышенной жесткости аорты принимали значение CPIIBcf >10,0 м/с. Автоматически посредством ва-лидированной генерализованной функции преобразования определяли центральное АД в аорте, индекс и давление аугментации. Функцию эндотелия изучали с помощью вазодилатационной пробы по D.S. Celermajer (1992). Оценивали ЭЗВД по динамике диаметра плечевой артерии до и после 5-минутной компрессии предплечья тонометрической манжетой на 90 секундах. При приросте диаметра <10 % или вазо-констрикции (уменьшение просвета) диагностировали эндотелиальную дисфункцию. ЛПИ рассчитывали как отношение АД на лодыжке к САД на плечевой артерии. Значение ЛПИ<0,9 расценивали как показатель клинически значимого атеросклероза сосудов нижних конечностей.

Определяли креатинин сыворотки крови. Исследовали содержание альбумина в утренней порции мочи («NycoCard Readerll», Норвегия-Великобритания). Микроальбуминурию (МАУ) диагностировали при значении альбумина мочи 20-200 мг/л (ESH/ESC, 2013). СКФ рассчитывали по MDRD (K/DOQI, 2002). За критерии почечной дисфункции принимали значение СКФ<60 мл/мин (ESH/ESC, 2013).

Средние значения отображали в виде медиан (Me) с указанием интерквар-тильного интервала (ИИ). Статистическую значимость различий в независимых выборках определяли по Манну—Уитни, зависимых — по Вилкоксону. Меру сопряженности признаков оценивали с помощью критерия у\ При объеме выборки менее 5 наблюдений использовали точный показатель Фишера. Статистически значимыми считались результаты при р<0,05. Для установления наличия и силы взаимосвязи двух признаков осуществляли корреляционный анализ по Спирмену. Для разработки формального (решающего) правила отнесения нового объекта исследования к той или иной ранее изученной группе и построения адекватной математической модели проводили дискриминантный анализ. Применяли пакеты прикладных программ «Statistica 8.0» (Statsoft, США).

Результаты исследования и их обсуждение

Частота возникновения ОГ в группе ГБ и контроля в условиях как активной (10,7 и 10,3 %), так и пассивной (18,8 и 17,5 %) ортостатических проб не различалась. По данным литературы распространенность ОГ у пациентов с ГБ выше, чем у здоровых (13,4 и 5,5 %) (Fedorowski А., 2010), что не соответствует нашим результатам. Вероятно, это связано с более молодым возрастом обследованных нами и небольшой длительностью ГБ.

Ортостатическая гипотензия в ходе АОП протекала бессимптомно, тогда как по данным H.A. Козиоловой (2011), у пожилых ОГ сопровождалась клиническими проявлениями в 79,6 %. Клинические проявления во время тилт-индуцированной ОГ наблюдались лишь у 3 пациентов группы ГБ (18,8 %), что соответствует литературным источникам (Arbogast S.D., 2009)

Мы изучили сдвиги гемодинамики в ходе АОП у больных ГБ (таблица 1).

Таблица 1 — Параметры центральной гемодинамики в ходе активной ортопробы

Параметр Группа ГБ Контрольная группа

Ме (ИИ) Ме (ИИ) Р

САД 1 138,0 (130 146) 122,0 (120 133) <0,001

ДАД 1 82,0 (76 86) 75,0 (71 80) 0,003

ЧСС 1, мин1 68,0 (60 76) 66,0 (62 70) 0,18

ПД1 55,0 (48 65) 48,0 (43 51) <0,001

Индекс Кердо 1 -23,0 (-6 -32) -18,0 (-7 -28) 0,84

САД 2 133,оа (125 141) 120,0а (114 123) <0,001

ДАД 2 87,0 ь (81 92) 78,0 й (74 84) <0,001

ЧСС 2, мин1 78,0в (75 83) 81,0е (75 92) 0,51

ПД 2 44,0г (39 53) 44,0 г (36 46) 0,11

Индекс Кердо 2 -1,5 д (-12 4) 6,0 д (-9 13) 0,09

ДСАД -4,0 (-13 -0) -2,0 (-7 0) 0,69

АДАД 5,0 (1 -8) 2,0 (-1 6) 0,09

АЧСС, мин"1 12,0 (7 -17) 17,0 (9 24) 0,02

Примечания

Здесь и ниже все значения АД приведены в миллиметрах ртутного столба; САД 1, ДАД 1, ЧСС 1, ПД 1, индекс Кердо 1 - исходные значения САД, ДАД, ЧСС, ПД, индекс Кердо; САД 2, ДАД 2, ЧСС 2, ПД 2, нндекс Кердо 2 - САД, ДАД, ЧСС, ПД, индекс Кердо в ортостазе; ДСАД, ДДАД, ДЧСС - разница САД, ДАД и ЧСС исходного и в ортостазе;

по Вилкоксону р <0,05 в обеих группах для различий:а — САД 1-САД 2;6 — ДАД 1- ДАД 2; " - ЧСС 1- ЧСС 2; г - ПД 1- ПД 2; д - индекс Кердо 1-индекс Кердо 2.

После перехода в ортостаз в обеих группах САД и ПД статистически значимо снизились, наблюдался достоверный прирост ДАД, ИК, ЧСС.

В подгруппе ГБ с ОГ (п=16) после перехода в ортостаз АД снизилось в среднем с 148/80 до 120/78 мм рт. ст., ЧСС возросла на 14,5 уд/мин, индекс Кердо увеличился с -11 до +15 усл. ед. У здоровых лиц с ОГ (п=7) после перехода в ортостаз АД снизилось с 136/78 до 116/78 мм рт. ст., прирост ЧСС составил 13,0 уд/мин, прирост индекса Кердо — с -22 до +8. Степени изменения САД и ДАД у больных ГБ и здоровых лиц с ОГ не различались.

Мы изучили гемодинамическую структуру ОГ в ходе тилт-теста у больных ГБ (таблица 2).

Таблица 2 - Параметры центральной гемодинамики в ходе тилт-теста

Показатель Группа ГБ Контрольная группа Р

гемодинамики Me (ИИ) Me (ИИ)

САД 1 133,0 (125 141) 118,5 (114 131) 0,001

ДАД 1 82,0 (76 88) 70,5 (67 77) 0,001

ЧСС 1, мин 71,0 (62 79) 69,5 (63 73) 0,29

ПД1 50,0 (44 59) 48,0 (40 55) од

Индекс Кердо 1 -16,0 (-3 -27) -5,0 (-19 3) 0,01

САД 2 131,0а (120 139) 116,0а (110 125) 0,001

ДАД 2 86,0а (80 93) 79,0а (71 85) 0,001

ЧСС 2, мин"1 83,0а (74 89) 87,0а (76 94) 0,20

ПД2 40,0а (37 50) 38,0а (33 45) 0,01

Индекс Кердо 2 -5,0а (-15 4) 6,5а (-2 20) <0,01

Минимальное АД 121,0Ь (111 128) 107,5" (101 115) 0,001

82,0 (75 88) 77 6 (69 83) 0,003

ЧСС 3, мин' 82,0Ь (74 91) 87,0Ь (77 100) 0,08

пдз 36,0Ь (33 40) 31,0Ь (25 35) <0,01

АСАД -13,0 (-6 -17) -8,5 (-4 -18) 0,34

АДАД +1,0 (-3 +6) +4,0 (-2,5 +9,5) 0,08

АЧСС + 12,0 (+19,0 +7,0) +16,0 (+28,5 + 10,0) 0,003

Примечания

САД 2, ДАД 2, ЧСС 2, ПД 2, индекс Кердо 2 - средние значения САД, ДАД, ЧСС, ПД, индекса Кердо в ортостазе;

минимальное АД-АД (по САД) в ортостазе; ЧССЗ-ЧСС на минимуме САД в ортостазе; ДСАД — разница между исходным и минимальным САД; ДДАД — разница между исходным ДАД и ДАД на минимуме САД; АЧСС - разшща между исходной ЧСС и ЧСС на минимуме САД;

по Вилкоксону р <0,001 в обеих группах: а - для различий САД 1-САД 2, ДАД 1-ДАД 2, ЧСС 1-ЧСС 2, ПД 1-ПД 2, индекса Кердо 1-индекса Кердо 2; 6 - для различий САД 1-минимальное САД, ДАД 1-ДАД, ПД 1-ПД на минимуме САД, ЧСС 1-ЧСС 3.

Переход в ортостаз в обеих группах сопровождался приростом ДАД и ЧСС и существенным снижением САД, что соответствует ранее опубликованным данным (Атаханов Ш.Э., 1995). Особенностью реакции гемодинамики у больных ГБ можно считать недостаточный прирост ЧСС в ортостазе, как в АОП, так и в тилт-тесте. Вероятно, это связано с имеющимся вегетативным дисбалансом у больных ГБ (Атаханов, Ш.Э., 1995; Снежицкий В.А., 2006), а также - возможно, угнетающим действием лекарственных препаратов на вегетативную регуляцию сердца (Киселев А.Р., 2010).

Гемодинамическая структура эпизодов ОГ у пациентов с ГБ и в контрольной группе в целом была схожей (таблица 3).

Таблица 3 - Гемодинамическая характеристика ОГ по результатам тилт-теста у больных ГБ и здоровых лиц

Параметр Группа ГБ с п=16 ОГ, Контрольная группа с ОГ, п=7 Р

Ме (ИИ) Ме (ИИ)

САД 1 141,5 (131 148) 129,0 (126 132) 0,03

ДАД 1 86,5 (80 92) 71,0 (65 89) 0,005

ЧСС 1, мин"' 68,5 (66 75) 70,0 (67 74) 0,53

ПД 1 57,0 (49 62) 55,0 (51 61) 0,9

Индекс Кердо 1 -23,0 (-30 -13) -10,0 (-28 5) 0,09

САД 2 129,0а (117 137) 115,0а (110 130) 0,16

ДАД 2 84,0 (80 89) 73,0 (67 88) 0,14

ЧСС 2, мин1 84,0а (77 91) 92а (81 105) 0,28

ПД 1 40,0а (36 51) 45,0а (42 48) 0,44

Индекс Кердо 2 -0,5а (-10 В) 19,0а (4 32) 0,02

САД миним. 113,5й (103 125) 100,0° (96 112) 0,07

ДАД миним. 75,5й (71 81) 64,0 (55 83) 0,38

ЧССог, мин"' 82,5° (75 93) 84,0 (72 107) 0,57

ПДЗ 34,06 (29 38) 30,0й (222 35) 0,11

АСАД -26,5 (-23 -35) -28,0 (-24 -31) 0,66

АДАД -7,5 (-2 -19) -6,0 (-3 -12) 0,78

АЧСС, мин"1 +11,5 (+8 +19) +23,0 (+7 +46) 0,57

Примечания

по Вилкоксону р<0,05 в обеих группах:а — для различий САД 1-САД 2, ЧСС 1-ЧСС 2, ПД-ПД 1, индекса Кердо 1-индекса Кердо 2; 6 - для различий САДисх-САДмин, ДАДисх-ДАДмин, ЧСС 1-ЧССог-

Обращает на себя внимание тот факт, что ОГ у пациентов с ГБ развивалась при относительно невысоком исходном АД. Это совпадает с данными других авторов, согласно которым ОГ у 64 % больных ГБ развилась на фоне контролируемой гипертензии (ВагосЫпег X, 2012).

Сдвиги гемодинамики в ходе двух тестов — снижение САД при одновременном приросте ДАД и ЧСС — были однонаправленными. Однако степень снижения САД была более выраженной в тилт-тесте, чем в АОП (-13,0 и -4,0 мм рт. ст., соответственно, р<0,01), тогда как прирост ДАД был выше в АОП (+5,0 и +1,0 мм рт. ст., соответственно, р<0,01). Степень прироста ЧСС в обеих пробах не различалась. Результаты нашего исследования показывают, что при активной и пассивной ор-топробах у пациентов с ГБ молодого и среднего возраста склонность к ортоста-тизму выявляется одинаково и для прогнозирования классической ОГ могут самостоятельно использоваться обе пробы.

Мы впервые сопоставили сдвига гемодинамики в тилт-тесте с факторами риска неблагоприятного прогноза ГБ и бессимптомным поражением сердца, сосудов и почек у пациентов с ГБ молодого и среднего возраста (таблица 4). Как видно, у пациентов с ОГ были больше масса миокарда, размер ЛП и ТИМ общей сонной артерии, чаще выявлялись признаки атеросклероза общей сонной артерии.

Мы сравнили жесткость магистральных сосудов по СРПВс£ центральному АД в аорте и характеристикам отраженной волны в подгруппах ГБ с наличием и без ОГ по результатам тилт-теста. Оказалось, что СРПВсГ >10 м/с чаще наблюдалась у пациентов группы ГБ с ОГ (у 2 из 9-22,2 %), чем у больных ГБ без ОГ (у 1 из 32-3,1 %; р=0,05). Центральное САД и среднее АД (128,0 (123-136) и 108,0 (102-111) мм рт. ст., соответственно) у больных ГБ с тилт-индуцированной ОГ были выше, чем у пациентов группы ГБ без ОГ (121,0 (114-125) и 100,5 (94-105) мм рт. ст., соответственно; р= 0,04 и р=0,04).

Результаты сравнительного анализа режима медикаментозной терапии у больных ГБ в зависимости от наличия ОГ по данным тилт-теста показали, что среднее количество классов получаемых препаратов было выше в подгруппе с ОГ (2,1+0,6), чем без ОГ (1,6+0,6; р= 0,02). Наши результаты позволяют предположить, что по мере увеличения количества компонентов терапии склонность к ОГ у молодых пациентов с ГБ может увеличиваться.

Таблица 4 - Факторы риска и признаки поражения органов-мишеней у пациентов

с ГБ в зависимости от наличия ОГ по результатам тилт-теста

Параметр ГБ с ОГ, п=16 ГБ без ОГ, п=69 Р

Возраст, лет, Ме, ИИ 49, (42-54) 47,0 (38-52) 0,53

Индекс табакокурения (пач-ко-лет), Ме, ИИ 8,8 (0-19) 10,0 (0-22) 0,72

Курение, п, % 8 (50,0) 35 (50,7) 0,66а

ОХС, ммоль/л, Ме, ИИ 4,9 (4-6) 5,4 (5-6) 0,15

ОХС > 5,0 ммоль/л, п, % 7 (43,8) 44 (63,8) 0,14"

ТГ, ммоль/л, Ме, ИИ 1,6 (1-2) 1,6 (1-2) 0,93

ТГ>1,7 ммоль/л, п, % 5 (31,2) 28 (40,6) 0,49"

Креатинин ммоль/л, Ме, ИИ 84,5 (71-89) 86,3 (80-95) 0,27

Альбуминурия, мг/л, Ме, ИИ 8,5 (5-12) 10,0 (5-15) 0,66

МАУ, п, % 1 (6,3) 8 (11,6) 0,53а

СКФ, мл/мин/1,73 м2, Ме, ИИ 90,2 (84-117) 90,2 (78-98) 0,29

СКФ<60 мл/мин, п, % 1 (6,3) 1 (1,4) 0,25"

ЛПИ, Ме, ИИ 1,0 (0,9-1,0) 0,9 (0,9-1,0) 0,39

ЛПИ<0,9, п, % 5 (31,2) 29 (42,0) 0,42а

ТИМ, мм, Ме, ИИ 1,5 (0,7-2,3) 0,6 (0,5-1,0) 0,01

Увеличение ТИМ или бляшка, п, % 8 (50) 13 (18,8) 0,009а

ЭЗВД, %, Ме, ИИ 5,9 (-4,8-8,6) 5,5 (1,6—14,3) 0,63

ЭД, п, % 11 (68,8) 38 (55,0) 0,31"

ИММЛЖ, г/м2, Ме, ИИ 104,2 (94-112) 88,6 (81-105) 0,009

ГЛЖ, п, % 2 (12,5) П (15,9) 0,73а

ЛП, см, МЕ, ИИ 3,3 (3,1-3,4) 3,1 (2,9-3,3) 0,03

Примечания

а-рпоХ2;

ОХС - общий холестерин; ТГ - триглицериды; МАУ - микроальбуминурия; СКФ - скорость клубочковой фильтрации; ЛПИ — лодыжечно-плечевой индекс; ТИМ — толщина комплекса интима-медпа общей сонной артер]ш; ЭЗВД - эндотелийзависимая вазодилатация; ЭД -дисфункция эндотелия; ИММЛЖ - индекс массы миокарда левого желудочка; ГЛЖ - гипертрофия левого желудочка; ЛП - левое предсердие.

С целью поиска информативных предикторов развития ОГ нами был проведен предварительный корреляционный анализ между наличием или отсутствием ОГ по результатам тилт-теста с данными анамнеза, факторами риска осложнений ГБ, признаками поражения органов-мишеней, результатами АОП. Статистически значимо коррелировали с ОГ следующие параметры: минимальное регистрируемое ДАД в анамнезе (г=-0,29; р=0,005), ТИМ (г=+0,32; р=0,01), ИММЛЖ (г=+0,29;

р=0,01), ЛП (г=+0,24; р=0,03), степень снижения САД в АОП (г=-0,28; р=0,01). Для выявления наиболее значимых, информативных в прогностическом плане признаков, предрасполагающих к развитию ОГ, нами был применен дискрими-нантный анализ, которому были подвергнуты группа 1 (пациенты ГБ с ОГ) и группа 2 (пациенты ГБ без ОГ). Это выявило четыре независимых предиктора развития ОГ при длительном пассивном ортостазе: ИММЛЖ, ТИМ, минимальное регистрируемое ДАД в анамнезе, степень снижения САД в АОП.

С помощью уравнений дискриминантных функций рассчитаны и определены величины прогностических коэффициентов Fi и F2:

F! = -0,234 — 0,175 х X, + 0,416 *Х2 -0,202 х Х3+0,223 х Х4;

F2=-4,388 +0,781 * X,- 1,912 х Х2+ 1,396 х Х3 - 1,127 х х,,

где X] — индекс массы миокарда левого желудочка; Х2 — минимальное ДАД в анамнезе; Х3- толщина комплекса интима-медиа общей сонной артерии; Х4 - степень снижения САД по данным активной ортостатической пробы.

Если вычисленное значение Fj будет больше, чем F2, то имеется предрасположенность к ОГ.

Мы изучили спектр параметров ВРС в условиях тилт-теста у больных ГБ. Перевод в ортостаз у больных ГБ сопровождался статистически значимым приростом симпатического (LF с 300,7 до 328,8 ms2) и снижением парасимпатического (HF с 169,9 до 76,7 ms2) тонуса вегетативной нервной системы, увеличением общей мощности спектра (Total с 1063 до 1570 ms2) , тогда как у здоровых лиц зафиксировано только снижение тонуса парасимпатической нервной системы (HF с 288,8 до 85,5 ms2). Таким образом, при ГБ реакция ВРС на перевод в вертикальное положение была такой же, как у пациентов с вазовагальными обмороками (Головина Г.А., 2010), что может указывать на наличие вегетативного дисбаланса у больных ГБ. У пациентов с ОГ значимых сдвигов спектральных компонентов ВРС в момент ортостатической реакции при ГБ не отмечалось, тогда как у здоровых лиц при ОГ наблюдалась отчетливая симпатическая активация в основном за счет снижения высокочастотного компонента спектра (таблица 5).

Отсутствие динамики показателей ВРС в ходе проводимого нами тилт-теста можно объяснить обусловленной ГБ вегетативной дисфункцией.

Таблица 5 - Вариабельность ритма сердца у больных с ОГ в группе ГБ

и в контрольной группе

Параметр Группа ГБ с ОГ, п=16 Контрольная группа с ОГ, п=7 Р

Ме (ИИ) Me (ИИ)

LF 1 192,7 (173,6 465,1) 416,5 (202,7 1365,4) 0,02

HF1 141,9 (73,3 276,4) 351,9 (71,2 592,2) 0,25

LF 1/Hf 1 2,3 (1,1 2,6) 2,0 (0,8 2,5) 0,23

Total 1 826,5 (568,5 1897,0) 1177,0 (679,0 3229,0) 0,25

LF 2 271,9 (177,2 622,9) 611,9 (301,8 1302,8) 0,31

HF 2 57,2 (31,2 95,2) 86,Г (69,3 284,1) 0,54

LF 2/HF 2 4,5° (2,9 10,0) 7,1ь (4,1 8,7) 0,38

Total 2 1016,0е (612,5 3570,5) 2235,0 (985,0 4364,0) 0,16

LF 3 236,8 (87,3 573,9) 546,9 (91,6 1285,9) 0,38

HF 3 33,8 (16,9 130,1) 58,Г (15,7 180,1) 0,94

LF 3/HF 3 5,7 (2,5 8,4) 9,4Д (6,2 12,4) 0,04

Total 3 967,0 (340,5 1726) 1427,0 (359,0 2339) 0,32

Примечание — Для группы контроля а - рПнп-пи по Вилкоксону<0,05; для обеих групп 6 -рПт/нп-ианге <0,01; для группы ГБ в - ртмал-тмап <0,01; для группы контроля г - рйнп-иьз <0,01; д-раьр1/нк1-ьрз,1.гз <0,01.

Дополнительная информация о состоянии вегетативной нервной системы была получена при оценке динамики ИК. Оказалось, что исходно в группе ГБ и здоровых лиц преобладшто парасимпатическое влияние (-16,0 (-3-27) и -5,0 (-19+3). После перехода в ортостаз в группе ГБ уменьшилась степень его влияния (-5,0 (-15+4) и +6,5 (-2+20).

С целью оценки амплитудно-частотных характеристик волновых пакетов в сердечном ритме мы провели непрерывный вейвлет-анализ ВРС у 8 мужчин с ГБ на фоне тилт-теста. Оказалось, что у больных ГБ при общей тенденции к увеличению ЧСС при переходе в ортостаз отсутствовала однотипная реакция как числа осцилляторов в ритме сердца, так и их амплитудно-частотных характеристик. Количество осцилляторов, выявленных только в диапазонах и и УЬР колебалось от 1 до 4. Амплитуда их колебаний, как правило, временно растет, а частота уменьшается. Отмечалось с одной стороны относительная устойчивость частотных диапазонов осцилляторов, а с другой — выраженная гетерогенность локальной структуры колебательных процессов сердечного ритма, отражающих нейрорегу-ляторный ответ на ортостатическую нагрузку.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

Выводы

1. Частота возникновения ортостатической гипотензии у мужчин с гипертонической болезнью молодого и среднего возраста составила по данным активной ортостатической пробы 10,7 %, тилт-теста — 18,8 %, и не отличалась от результатов группы контроля (10,3 и 17,5 %, соответственно). Симптомы церебральной гипоперфузии наблюдались только при тилт-индуцированной ортостатической гипотензии у 3 из 16 пациентов с гипертонической болезнью.

2. У больных гипертонической болезнью на фоне активной ортостатической пробы и тилт-теста отмечено снижение систолического АД в среднем на 4,0 (-13-0) и 13,0 (-6+17) мм рт. ст., прирост диастолического АД - на 5,0 (+1+8) и 1,0 (-3+6) мм рт. ст., соответственно, прирост частоты сердечных сокращений на 12,0 в минуту в обеих пробах. Пациенты с гипертонической болезнью отличались от здоровых меньшей степенью прироста частоты сердечных сокращений на фоне обеих проб.

3. При ортостатической гипотензии выраженность сдвигов гемодинамики в активной и пассивной ортостатических пробах была одинаковой (снижение систолического АД на 23,0 (-20 -30) и 24,0 (-22 -28) мм рт. ст., снижение диастолического АД на 3,0 (-7 +1) и 6,5 (-19 +2) мм рт. ст. и прирост частоты сердечных сокращений на 14,5 (+6 +20) и 11,5 (+8 +19) в минуту, соответственно). Степени снижения систолического и диастолического АД, прироста частоты сердечных сокращений при ортостатической гипотензии у больных гипертонической болезнью и здоровых не различались.

4. У больных гипертонической болезнью с тилт-индуцированной ортостатической гипотензией были больше масса миокарда левого желудочка, размер левого предсердия, толщина комплекса интима-медиа общей сонной артерии, центральное систолическое давление в аорте, чаще встречалась жесткость аорты по скорости распространения пульсовой волны по аорте >10 м/с, по сравнению с пациентами без ортостатической гипотензии. Пациенты с тилт-индуцированной ортостатической гипотензией принимали в среднем большее, чем лица без ортоста-

тической гипотензии, количество классов антигипертензивных лекарственных препаратов (2,1±0,6 и 1,6±0,6, соответственно).

5. Независимыми предикторами развития ортостатической гипотензии в ходе тилт-теста у больных гипертонической болезнью явились индекс массы миокарды левого желудочка, толщина интима-медиа общей сонной артерии, минимальное регистрируемое диастолическое АД в анамнезе, степень снижения систолического АД в активной ортостатической пробе.

6. При развитии тилт-индуцированной ортостатической гипотензии у больных гипертонической болезнью значимых сдвигов параметров вариабельности ритма сердца не отмечалось, в то время как у пациентов без ортостатической реакции наблюдались отчетливая активация симпатического и снижение парасимпатического тонуса. Тилт-индуцированная ортостатическая гипотензия при гипертонической болезни, в отличие от тилт-индуцированной ортостатической гипотензии у здоровых лиц, характеризовалась менее выраженным приростом индекса Кердо.

7. Методом вейвлет-анализа было показано, что количество осцилляторов в ответ на пассивный ортостаз колебалось от одного до четырех, при этом отмечались разнонаправленные тенденции в изменениях частоты синхронно активных осцилляторов.

Практические рекомендации

1. При наблюдении за пациентами с гипертонической болезнью молодого и среднего возраста следует учитывать, что антишпертензивное лечение в режиме монотерапии является безопасным с точки зрения развития постуральной гипотензии при длительном ортостазе.

2. Пациентам с гипертонической болезнью молодого и среднего возраста, при гипертрофии левого желудочка, утолщении комплекса интима-медиа общей сонной артерии, увеличенной жесткости аорты по скорости распространения пульсовой волны (> 10 м/с), а также получающим антигипертензивную терапию, состоящую из более чем двух компонентов, целесообразно провести тилт-тест для активного выявления ортостатической гипотензии.

3. При отсутствии возможности проведения тилт-теста пациентам следует провести активную ортостатическую пробу, определить степень снижения систолического АД и выявить в анамнезе минимальное диастолическое АД, рассчитать индекс массы миокарда левого желудочка и определить толщину комплекса интима-медиа общей сонной артерии. Для оценки риска ортостатической гипотен-зии необходимо рассчитать значения по Fj и F2 по следующим формулам: F, = -0,234-0,175 х Х, +0,416 х Х2- 0,202 х Х3 +0,223 х х4; F2 =-4,388 х +0,78IX,- 1,912 х Х2+ 1,396 х Х3-1,127 х х4, где Xi — индекс массы миокарда левого желудочка; Х2 — минимальное ДАД в анамнезе; Х3 — толщина комплекса интима-медиа общей сонной артерии; Х4 — степень снижения САД по данным активной ортостатической пробы.

При Fi > F2 у пациента имеется высокий риск развитии ортостатической ги-потензии при длительном ортостазе.

Перспективы дальнейшей разработки темы

Дальнейшие исследования в этом направлении могут включать оценку взаимосвязей ортостатической гипотензии с уровнем профессионального стресса. Актуальными могут явиться данные о скорости и характере изменения параметров гемодинамики при переводе в ортостаз во взаимосвязи с поражением органов-мишеней при ГБ. Важным аспектом может стать проспективное наблюдение за пациентами с наклонностью к ортостатическим реакциям для оценки темпов поражения органов-мишеней, заболеваемости болезнями системы кровообращения.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Протасов, К.В. Реакция центральной гемодинамики при длительном пассивном ортостазе у больных гипертонической болезнью / К.В. Протасов, В.Б. Воронова // Профилактическая кардиология-2011: материалы Всерос. науч.-образов. форума (15-17 февр., Москва). - М., 2011. - С. 82.

2. Новые подходы к оценке сердечно-сосудистой реактивности на фоне тилт-теста у больных артериальной гипертензией / С.Г. Куклин, К.В. Протасов, В.Б. Воронова, A.A. Дзизинский // Спорные и нерешенные проблемы диагностики и лечения артериальной гипертонии: материалы VII Всерос. науч.-практ. конф. (10-11 марта, Тюмень). - Тюмень, 2011.-С. 23.

3. Методические аспекты оценки сердечно-сосудистой реактивности на фоне тилт-теста у больных артериальной гипертензией / К.В. Протасов, В.Б. Воронова, С.Г. Куклин, A.A. Дзизинский // Кардиоваскулярная профилактика и реа-билитация-2011, Неинфекционные заболевания и здоровье населения России: материалы объедин. науч.-практ. конф. (21—22 апр., Москва). - М., 2011. - С. 23—24.

4. Воронова, В.Б. Изменения центральной гемодинамики на фоне тилт-теста у больных артериальной гипертензией / В.Б. Воронова, К.В. Протасов, A.A. Дзизинский // Кардиоваскулярная профилактика и реабилитация-2011, Неинфекционные заболевания и здоровье населения России: материалы объедин. науч.-практ. конф. (21-22 апр., Москва).-М., 2011,- С. 6.

5. Первый опыт активности осцилляторов в ритме сердца с использованием непрерывного вейвлет-анализа при miuim-mecme у больных гипертонической болезнью / С.Г. Куклин, К.В. Протасов, В.Б. Воронова, A.A. Дзизинский // Сибирский медицинский журнал. —2011. — Т. 105, №6. — С. 40—42.

6. Активность осцилляторов в ритме сердца во время тилт-теста при артериальной гипертензии / С.Г. Куклин, К.В. Протасов, В.Б. Воронова, A.A. Дзизинский // Кардиоваскулярная терапия и профилактика. - 2011. - Т. 10, № 6. - Прил. 1. - С. 169-170.

7. New approaches to cardiovascular reactivity evaluation during tilt testing of patients with arterial hypertension / K. Protasov, S. Kuklin, A. Dzizinsky, V. Boronova [et al.] // J. of Hypertens. - 2011. - Vol. 29, Suppl. A. - P. 508.

8. Воронова, В.Б. Гемодинамические сдвиги в ходе тилт-теста у пациентов с гипертонической болезнью / В.Б. Воронова, К.В. Протасов // Кардиоваскулярная терапия и профилактика: материалы III междунар. форума кардиологов (24-26 марта, Москва). -М., 2011. - С. 17.

9. Воронова, В.Б. Вариабельность сердечного ритма при длительном пассивном ортостазе у больных гипертонической болезнью / В.Б. Воронова, К.В. Протасов // Российский кардиологический журнал. - 2014. -Т. 109, № 5. — Прил.1. - С. 21.

10. Воронова, В.Б. Гемодинамические сдвига во время тилт-теста у больных гипертонической болезнью / В.Б. Воронова, К.В. Протасов // Российский кардиологический журнал. - 2014.-Т. 109, №5.-Прил.1, - С. 17.

11. Ортостатическая гипотензия при гипертонической болезни в молодом и среднем возрасте: есть ли связь с поражением органов-мишеней? / В.Б. Боро-

нова, К.В. Протасов, Н.Б. Антоненко [и др.] // Артериальная гипертензия. -

2014. - Т. 20, № 4. - С. 255-261.

12. Вариабельность сердечного ритма при длительном пассивном орто-стазе у больных гипертонической болезнью / В.Б. Воронова, КВ. Протасов, Н.Б. Антоненко [и др.] // Сибирский медицинский журнал. - 2014. — Т. 129, № 6 — С. 66-69.

13. Воронова, В.Б. Тилт-индуцированные сдвиги гемодинамики при гипертонической болезни у работников локомотивных бригад / В.Б. Воронова, К.В. Протасов // Сборник научно-практических работ врачей Восточно-Сибирской железной дороги - Иркутск, 2015.- С. 181-185.

14. Воронова, В.Б. Вариабельность сердечного ритма во время тилт-теста при гипертонической болезни у работников локомотивных бригад / В.Б. Воронова, К.В. Протасов // Сборник научно-практических работ врачей Восточно-Сибирской железной дороги. - Иркутск, 2015. - С. 185—186.

15. Воронова, В.Б. Сравнительный анализ гемодинамических параметров в ходе активной и пассивной ортостатических проб у мужчин молодого и среднего возраста с гипертонической болезнью / В.Б. Воронова, К.В. Протасов // Актуальные вопросы клинической медицины в Иркутской области: материалы съезда терапевтов Иркутской области. - Иркутск, 2015. — С. 9—10.

16. Воронова, В.Б. Частота и выраженность признаков поражения органов-мишеней у мужчин молодого и среднего возраста с гипертонической болезнью и ортостатической гипотензией в ходе тилт-теста / В.Б. Воронова, К.В. Протасов // Актуальные вопросы клинической медицины в Иркутской области: материалы съезда терапевтов Иркутской области. - Иркутск, 2015. - С. 11-12.

17. Воронова, В.Б. Частота и выраженность признаков поражения органов-мишеней у мужчин молодого и среднего возраста с гипертонической болезнью и ортостатической гипотензией в ходе активной ортостатической пробы / В.Б. Воронова, К.В. Протасов // Актуальные вопросы клинической медицины в Иркутской области: материалы съезда терапевтов Иркутской области. - Иркутск, 2015. - С. 12—13.

18. Воронова, В.Б. Методы диагностики ортостатической пшотензии: метод, рекомендации / В.Б. Воронова, К.В. Протасов. - Иркутск: ГБОУ ДПО ИГМАПО,

2015,-16 с.

19. Target organ damage in hypertensive patients with orthostatic hypotension / K. Protasov, V. Boronova // J. of Hypertens. -2015. - Vol. 33. - P. 292.

Формат 60x84 1/16. Гарнитура Times New Roman. Бумага SvetoCopi. Уч.-изд. л. 1,0. Тираж 100. Заказ 1/97.

Отпечатано в РИО ГБОУ ДГТО ИГМАПО. 664079, Иркутск, мкр. Юбилейный, 100, к. 302. Тел (3952)46-69-26. E-mail: igiuvpress@yandex.ru