Автореферат и диссертация по медицине (14.01.08) на тему:Клинико-функциональные и социально-психологические аспекты нейрогенных синкопальных состояний в педиатрической практике

На правах рукописи

Лыткин Владимир Андреевич

КЛИНИКО-ФУНКЦИОНАЛЬНЫЕ И СОЦИАЛЬНО-ПСИХОЛОГИЧЕСКИЕ АСПЕКТЫ НЕЙРОГЕННЫХ СИНКОПАЛЬНЫХ СОСТОЯНИЙ В ПЕДИАТРИЧЕСКОЙ ПРАКТИКЕ

14.01.08 - педиатрия, 14.01.05 - кардиология, медицинские науки

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

? 4 ОКТ 2013

005535526

Красноярск - 2013

005535526

Работа выполнена на базе Регионального научно-практического Центра синкопальных состояний и нарушений сердечного ритма у детей в Федеральном государственном бюджетном учреждении «Научно-исследовательский институт медицинских проблем Севера» Сибирского отделения Российской академии медицинских наук

Научные руководители:

Эверт Лидия Семеновна, доктор медицинских наук

Официальные оппоненты:

Емельянчик Елена Юрьевна, доктор медицинских наук, профессор, ГБОУ ВПО «Красноярский государственный медицинский университет им. проф. В.Ф. Войно-Ясенецкого» Минздрава России, кафедра педиатрии ИПО.

Долгих Владимир Валентинович, доктор медицинских наук, профессор, ФГБУ «Научный центр проблем здоровья семьи и репродукции человека» Сибирского отделения Российской академии медицинских наук, зам. директора по науке, главный врач клиники

Ведущая организация: ГБОУ ВПО «Кемеровская государственная медицинская академия» Минздрава России

Защита диссертации состоится «31 » 10 2013 года в _ часов на

заседании диссертационного совета Д 208.037.01 созданного на базе ГБОУ ВПО КрасГМУ им. проф. В.Ф. Войно-Ясенецкого Минздрава России по адресу: 660022, г. Красноярск, ул. Партизана Железняка, 1

С диссертацией можно ознакомиться в научной библиотеке ГБОУ ВПО КрасГМУ им. проф. В.Ф. Войно-Ясенецкого Минздрава России

Автореферат разослан « » _2013 г.

Ученый секретарь

диссертационного совета Д 208.037.01,

доктор медицинских наук, доцент Штарик С.Ю.

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Синкопальные состояния являются одной из важнейших проблем современной педиатрии и детской кардиологии. Дифференциальная диагностика синдромов и заболеваний, одним из проявлений которых являются эпизоды синкопе, до настоящего времени остается одной из наиболее трудных проблем клинической медицины [Макаров JI. М„ 2006; Нягашкина Е.И., 2008; Coleman В. et al., 2012]. По результатам крупных популяционных исследований частота синкопе у детей составляет 126 на 100000 детей и подростков [Marón В. J., 2003; Mcleod К. А., 2003; Verhaaren H. A. et al., 2002]. Согласно эпидемиологическим данным 15-20% подростков испытывают, по меньшей мере, единичный эпизод синкопе до достижения возраста 18 лет [Мутафьян О. А., 2003; D. Lewis, A. Dhala, 1999]. По данным Е. Ronn et al. (1997) и А. N. Feinberg et al. (2002), 1,26% детей и подростков наблюдаются по поводу обморочных состояний.

Актуальность проблемы синкопальных состояний обусловлена также высоким риском развития жизнеугрожающих ситуаций. Несмотря на то, что большинство обмороков купируются самостоятельно, в ряде случаев даже один эпизод синкопе может привести к летальному исходу, в том числе вследствие сопутствующих травм при падении [Johnsrude С., 2009]. Этиология синкопальных состояний крайне многообразна, значительно чаще встречаются синкопе нейрогенного генеза. Существует множество причин, способных провоцировать приступы потери сознания, что с учетом отсутствия высокоинформативных диагностических методов, трудностей верификации этиологических факторов диктует необходимость выделения механизмов развития и критериев диагностики различных форм синкопальных состояний для обоснования принципов лечебной тактики [Леонтьева И. В., 2005; Мутафьян О. А., 2003].

Значительную трудность вызывает у практических врачей выявление причин синкопальных состояний и определение тактики ведения таких пациентов. Это обусловлено не только многообразием этиопатогенетических механизмов возникновения обмороков, но также их эпизодическим появлением, часто без свидетелей. Даже при самом тщательном клиническом обследовании больных, поступивших по поводу синкопальных состояний, у 26-60 % из них установить точную причину не удается [Driscoll D.J., 1997]. По мнению многих авторов, синкопальные состояния могут возникать и у здоровых детей в экстремальных условиях, превышающих индивидуальные возможности адаптации. Проблема дифференциальной диагностики синкопальных состояний у детей является сложной междисциплинарной проблемой [Guidelines for the diagnosis and management of syncope. Eur. Heart Jour., 2009].

Особую актуальность в педиатрической практике имеет решение задач прогнозирования и оценки риска возникновения пароксизмальных нарушений сознания у детей и подростков [Школьникова М.А., 2003]. Чрезвычайно важно выявление диагностически значимых критериев риска развития различных клинических вариантов нейрогенных синкопе, уточнение количественной меры риска их развития, а также определение удельного веса детей с различным

уровнем риска. Недостаточная методологическая и методическая разработка данной проблемы сдерживает решение фундаментальных задач оптимизации профилактики данной патологии у детей. Решение этих вопросов, несомненно, представляет научный интерес и определяет актуальность исследования.

Цель исследования: Разработать систему количественной оценки риска развития нейрогенных синкопальных состояний у детей на основе изучения клинических особенностей, функциональных характеристик, центральной и церебральной гемодинамики, параметров вегетативной регуляции и показателей психологического статуса.

Задачи исследования:

1. Установить структуру вариантов нейрогенных синкопе, особенности клинико-анамнестических характеристик в зависимости от вида синкопе, возраста и пола больных.

2. Выявить изменения структурно-функциональных параметров сердца, проанализировать структуру нарушений сердечного ритма у детей с синкопапьными состояниями в зависимости от возраста, пола и клинического варианта синкопе.

3. Определить особенности вегетативной регуляции сердечной деятельности у детей с нейрогенными синкопе и их клиническими вариантами.

4. Провести сравнительный анализ показателей церебральной гемодинамики, особенностей психологического статуса у детей с различными вариантами синкопальных состояний, в зависимости от пола и возраста.

5. Изучить взаимосвязи клинико-анамнестических, клинико-функциональных и регуляторных показателей, характеристик психологического статуса, оценить их диагностическую значимость и вклад в развитие определенных видов синкопальных состояний для разработки системы количественной оценки риска развития нейрогенных синкопе у детей и обоснования персонифицированного подхода при проведении лечебно-профилактических мероприятий.

Научная новизна

Впервые у детей с различными видами нейрогенных синкопальных состояний изучена специфика показателей психологического статуса, особенности медико-демографического и социально-гигиенического статуса семьи, выявлены взаимосвязи клинико-анамнестических, функциональных и регуляторных показателей, их зависимость от клинического варианта нейрогенных синкопе, определена диагностическая значимость изученных показателей и степень их участия в развитии определенных видов синкопе. Разработана система количественной оценки риска развития различных вариантов нейрогенных синкопальных состояний для обоснования мероприятий первичной профилактики с учетом конкретного набора признаков и величины их вклада в развитие определенного вида синкопе.

Практическая значимость

На основе анализа психологического статуса, факторов риска развития синкогтальных состояний, особенностей вегетативной регуляции и церебральной гемодинамики разработана система количественной оценки риска развития нейрогенных синкопе и их клинических вариантов с компьютерной программой и оценкой риска по диагностическим таблицам. Использование данной методики позволит выявить детей группы риска по развитию эпизодов синкопе и обосновать мероприятия первичной профилактики и лечения патологии с использованием персонифицированного подхода.

Диссертационная работа выполнена в рамках комплексной темы «Разработка фундаментальных проблем формирования нутритивно-дефицитных состояний у детей и подростков с учетом региональных особенностей территорий Сибири», утвержденной в Федеральном государственном бюджетном учреждении «Научно-исследовательский институт медицинских проблем Севера» СО РАМН (№ гос. рег. 0120.0950340).

Основные положения, выносимые на защиту

1. Дети с различными клиническими вариантами нейрогенных синкопальных состояний имеют особенности клинико-анамнестических характеристик, структурно-функциональных параметров сердца и проявлений вегетативной регуляции сердечной деятельности.

2. Вид нейрогенных синкопальных состояний у детей ассоциирован с различными нарушениями церебральной гемодинамики и особенностями психологического статуса.

3. Риск развития нейрогенных синкопальных состояний у детей детерминируется различными по значимости факторами (клинико-анамнестическими, клинико-функциональными, регуляторными и психологическими), сочетание и степень участия которых определяют вид синкопе. Выявленные критерии лежат в основе системы количественной оценки риска определенных видов синкопальных состояний.

Личный вклад автора

Лично автором проведено анкетирование респондентов, самостоятельно проведены клинические и функциональные методы обследования (электрокардиография, кардиоритмография, активная ортостатическая проба, кардио-васкулярные тесты), проведена статистическая обработка данных и анализ полученных результатов.

Внедрение в практику

Разработана и внедрена в практику здравоохранения программа для ЭВМ (Свидетельство государственной регистрации № 2013615246), позволяющая установить набор индивидуальных маркеров риска нейрогенных синкопальных

состояний, оценить степень риска развития определенного клинического варианта нейрогенных синкопе у детей.

В соответствии с критериями риска нейрогенных синкопальных состояний и установленными величинами их влияния, разработаны и предложены для практического здравоохранения диагностические таблицы, включающие набор критериев риска формирования для каждого из вариантов нейрогенных синкопе. Разработаны и внедрены в практику лечебно-профилактических учреждений г. Красноярска и Красноярского края методические рекомендации для врачей педиатров.

Результаты исследований внедрены в практическую работу детского отделения клиники ФГБУ «НИИМПС» СО РАМН; в МБУЗ «Городская детская больница № 8» г. Красноярска; МБУЗ «Абаканская городская детская больница».

Результаты диссертационной работы используются в педагогическом процессе на базе кафедры поликлинической педиатрии и пропедевтики детских болезней с курсом ПО ГБОУ ВПО «КрасГМУ им. проф. В.Ф. Войно-Ясенецкого» Минздрава России.

Апробация работы и публикации

Материалы научных исследований доложены и обсуждены на Всероссийском конгрессе с международным участием «Психосоциальные факторы и внутренние болезни: состояние и перспективы» (г. Новосибирск, 1213 мая 2011 г.); на XIV межрегиональной научно-практической конференции с международным участием «Актуальные проблемы медицины» (Абакан, 27-28 апреля 2011 г.); на Научно-практической конференции, посвященной 80-летию ГУЗ «Республиканская больница №1» МЗ Республики Тыва (Кызыл, 9-10 сентября, 2010 г.); на итоговых научных конференциях Института медицинских проблем Севера СО РАМН (г. Красноярск 2009, 2010 г.г.); на VIII межрегиональной научно-практической конференции молодых ученых «Актуальные вопросы охраны здоровья населения регионов Сибири» (Красноярск, 6 июня 2012 г.); на проблемной комиссии «Педиатрия, акушерство и гинекология, детская хирургия, медицинская генетика» ГБОУ ВПО КрасГМУ им. проф. В.Ф. Войно-Ясенецкого Минздрава России.

По теме диссертации опубликовано 10 работ, из них 3 - в изданиях, рекомендованных ВАК Министерства образования и науки РФ; 1 программа для ЭВМ (Свидетельство государственной регистрации № 2013615246); 1 методические рекомендации.

Объем и структура диссертации

Диссертация изложена на 164 страницах машинописного текста, иллюстрирована 39 таблицами и 35 рисунками, состоит из введения, обзора литературы, главы «материалы и методы», трех глав собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций, списка литературы и приложения. Библиографический список включает 186 источников, в том числе 86 отечественных и 100 зарубежных авторов.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Работа выполнена на базе Регионального научно-практического центра синкопальных состояний и нарушений сердечного ритма у детей (рук. - д.м.н. Эверт J1.C.) в Федеральном государственном бюджетном учреждении «Научно-исследовательский институт медицинских проблем Севера» Сибирского отделения Российской академии медицинских наук.

В течение трех лет (2009-2011 г.г.) проведено обследование всех пациентов 7-17 лет (мальчиков и девочек), поступавших на обследование и лечение в Центр синкопальных состояний и нарушений сердечного ритма (1106 человек). Основную группу составили дети с нейрогенными синкопальными состояниями (207 чел.), группу сравнения - дети без синкопе в анамнезе (805 чел.). Определение вида синкопального состояния проводилось с помощью опросника, включающего критерии верификация кардиогенных и нейрогенных обмороков (С.Ю. Терещенко и соавт., 2009). Верификация клинического варианта нейрогенных синкопе проводилась по результатам ортостатического теста, предложенного японскими авторами Hidetaka Tanaka, Yukihiko Fujita (2009) [Hidetaka Tanaka, Yukihiko Fujita, 2009].

Критерии включения в основную группу: возраст 7-17 лет, пол - мальчики и девочки, наличие эпизодов нейрогенных синкопе в анамнезе, отсутствие верифицированного диагноза эпилепсии, отсутствие верифицированного диагноза синкопе кардиогенной этиологии, отсутствие хронического заболевания ЦНС, наличие информированного согласия на участие в исследовании.

Критерии включения в группу сравнения: возраст 7-17 лет, пол - мальчики и девочки, отсутствие синкопальных состояний в анамнезе, отсутствие верифицированного диагноза эпилепсии, отсутствие синкопе кардиогенного генеза, наличие информированного согласия на участие в исследовании. Критерии исключения из исследования: возраст моложе 7 лет и старше 17 лет, наличие острых или обострение хронических заболеваний в течение 3-х последних месяцев, наличие эпилепсии, наличие синкопе кардиогенной этиологии, наличие хронического заболевания ЦНС, отказ от участия в исследовании.

Основная фуппа обследованных была представлена тремя подгруппами: 1 - дети с вазовагальными синкопе, 2 - дети с ортостатической гипотензией и 3 - дети с синдромом постуральной тахикардии.

Исследования проводились в 3 этапа. На первом этапе формировались группы наблюдения: по данным анкетирования, анализа клинико-анамнестических характеристик, результатам функциональных методов обследования (электрокардиография, холтеровское мониторирование ЭКГ, электроэнцефалография, кардиоритмография, нагрузочные кардиоваскулярные тесты) верифицировался вид синкопального состояния (нейрогенный, кардиогенный, синкопе при эпилепсии). Все обследованные дети разделены на две возрастно-половые группы: младшую (7-11 лет) и старшую (12-17 лет).

У 207 детей с нейрогенными синкопе по результатам ортостатического теста, предложенного японскими авторами Hidetaka Tanaka и 1 Yukihiko Fujita

(2009), определен клинический вариант нейрогенного синкопального состояния (вазовагальный синкопе, ортостатическая гипотензия, синдром постуральной тахикардии) [Hidetaka Tanaka, 1 Yukihiko Fujita Japanese clinical guidelines for juvenile orthostatic dysregulation version 1 Pediatrics International (2009) 51, 169179].

На втором этапе всем детям, включенным в исследование, проведено клинико-функциональное обследование (ЭХО-КГ с допплерографией, реоэнцефалография, эхоэнцефалография, рентгенография черепа и шейного отдела позвоночника с функциональными пробами, УЗИ) и психологическое тестирование (с определением индивидуально-типологических особенностей личности, структуры темперамента, психических состояний и межличностных взаимоотношений). Сравнительный анализ изученных показателей проведен между основной группой (с нейрогенными синкопе) и группой сравнения (без синкопе), внутри основной группы - между подгруппами детей, имеющих различные клинические варианты нейрогенных синкопе (ВВС, ОГ и СПТ). Кроме того, сравнение показателей осуществлялось между детьми младшей и старшей возрастной группы.

На третьем этапе проведена оценка риска развития синкопальных состояний по данным клинико-анамнестических показателей, результатам функционального и психологического обследования. Оценен риск развития отдельных клинических вариантов нейрогенных синкопальных состояний на основе клинических особенностей, анализа функциональных показателей, центральной и церебральной гемодинамики, параметров вегетативной регуляции и характеристик психологического статуса. По результатам проведенного исследования разработаны диагностические таблицы и компьютерная программа для оценки риска развития нейрогенных синкопальных состояний и риска развития определенного клинического варианта нейрогенного синкопе (ВВС, ОГ, СПТ).

Распределение обследованных детей по возрастно-половым группам представлено на рисунке 1.

40 30 20 ю о

□ с синкопе Ш без синкопе

Рисунок I - Возрастно-половая структура обследованных детей (%) Методы и общий объем выполненных исследований представлен в таблице 1.

Методы исследований Количество исследований

Анкетирование 1106

Антропометрия 1106

Измерение АД 1106

Электрокардиография 1106

Эхокардиография с допплерографией 1106

Компьютерная реоэнцефалография 677

Психологическое тестирование 628

Холтеровское мониторирование ЭКГ 178

Кардиоваскулярные тесты 105

Ортостатический тест 105

Методы исследования:

Регистрация электрокардиограммы проводилась в 12-ти общепринятых отведениях на аппарате «Cardiofax» (Япония). ЭКГ записывали в состоянии покоя в положении больного лежа на спине. Проводился анализ следующих параметров ЭКГ: ЧСС, интервал RR, PQ, QRS, QT, амплитуда зубцов Р и Т, состояние сегмента ST.

Холтеровское мониторирование ЭКГ выполнялось на системе суточной регистрации ЭКГ фирмы «Шиллер» (Швейцария) с использованием персонального компьютера. Выявляемые нарушения ритма и проводимости сердца интерпретировались по стандартным критериям визуально с экрана и автоматизировано с последующей распечаткой стандартного протокола исследования.

Эхокардиография с доптерографией проводилась с использованием двухмерного режима на аппарате «Aloka 1100» (Япония), в положении лежа на спине. Оценивались следующие функции миокарда: фракция укорочения (сокращения) левого желудочка (ФС, %), фракция выброса (ФВ, %), конечный диастолический объем левого желудочка (КДО, мл), конечный систолический объем левого желудочка (КСО, мл), ударный объем (УО, мл), минутный объем кровообращения (МОК, л/мин). Для исключения влияния физического развития на структурно-функциональные параметры сердца, последние анализировались в пересчете на площадь тела. Оценка показателей проводилась по таблицам процентильного распределения с учетом возраста и пола (Воробьёв A.C., 2009 г.).

Исследование вариабельности ритма сердца (ВРС), кардиоваскулярные тесты проводились на приставке к ПК «ВНС-спектр», обработка показателей проводилась с помощью лицензионного программного обеспечения фирмы «Нейро-Софт» (г. Иваново).

В батарею тестов входили: фоновая запись ЭКГ в положении лежа; проба с глубоким управляемым дыханием; проба Вальсальвы; активная ортостатическая проба; проба с изометрическим напряжением.

Непериодические составляющие, учитывавшиеся при анализе ритмограмм: среднее значение ЯЯ - интервала (М1); минимальное и максимальное значение Ш1 - интервала; - стандартное отклонение NN интервалов; ЯМБЗО - для

оценки высокочастотных компонентов вариабельности; - для анализа

низкочастотных компонентов вариабельности; коэффициент 30:15 (К 30:15) и коэффициент реакции (Кр, индекс Вальсальвы). Рассчитывается по формуле: Кр=(1М1тах - 1*-Ятт) х100%.

Типы реакций на ортостагическую пробу оценивали по значению Кр:

А. нормальная реакция - Кр > 30%, без выраженной стабилизации сердечного ритма (характерна для здоровых и тренированных людей).

Б. сниженная реакция - Кр < 0-30% (характерна для людей с патологией сердечно-сосудистой системы).

Показатели спектрального анализа: УЬР и ЬБ - отражают активность симпатической ВНС; НР - характеризуюет активность парасимпатического звена ВНС.

Оценка ритмограммы: определяли прирост диастолического АД (показатель деятельности симпатической системы).

Оценка уровня АД осуществлялась по таблицам процентильного распределения АД с учетом возраста, пола и роста детей и подростков, предложенным экспертами Рабочей Группы Национального Института Сердца, Легких и Крови (ЫНЬВ1, США, 1996).

Реоэнцефалографию проводили для оценки особенностей церебрального кровообращения, использовали реограф «Мицар-Рео» (Россия).

Клинико-психологические методы обследования

Для исследования психологического статуса использовались наиболее распространенные и удобные в применении психометрические шкалы.

1. Оценка индивидуально-типологических свойств личности

Исследование факторов экстра-, интроверсии и нейротизма проводили по

методике Г.Ю. Айзенка, используя шкалу оценки "интро-экстраверсии". Изучение уровня невротизации детей проводили по шкале Г. Ю. Айзенка «нейротизм-эмоциональная стабильность».

Психологические особенности личности оценивали с помощью 16-факторного опросника Р. Кеттела, содержащего перечень биполярных показателей, позволяющих оценить развитость ряда личностных качеств, составляющих 16 факторов.

2. Изучение структуры темперамента

Выявление особенностей темперамента проводили с помощью опросника структуры темперамента (ОСТ) В.М. Русалова.

3. Изучение особенностей психических состояний

О наличии признаков нервно-психической неустойчивости и социальной дезадаптации судили на основании оценки червно-пснхического напряжения (НПН) по опроснику Т.А. Немчина.

Измерение степени выраженности астенического состояния проводили по шкале астенического состояния (ШАС), созданной Л.Д. Малковой и адаптированной Т.Г. Чертовой на базе данных клинико-психологических наблюдений и известного опросника ММР1.

Для измерения степени выраженности сниженного настроения-субдепрессии использовали шкалу с аналогичным названием (ШСНС), основанную на опроснике В. Зунга и адаптированную Т.Н. Балашовой.

Уровень тревожности оценивали по шкале О. Кондаш, подсчитывали сумму баллов по пунктам: 1,4,6,9,10,13,16,20,25,30. Критерии оценки тревожности: низкая - < 14 баллов, высокая - 15-25 баллов, очень высокая - 26-40 баллов.

Состояние эмоционального статуса оценивали с помощью опросника «Самооценка психических состояний» (Г.Ю. Айзенк).

Эмоциональные предпочтения изучали с помощью опросника «Оценка значимости эмоций» и «Самооценка эмоциональных состояний» (А. Уэссман, Д. Рикс).

Статистические методы анализа: Статистический анализ проводился на персональном компьютере с применением пакета прикладных программ «81аивиса 6.0». Вид распределения рядов количественных признаков определяли по критериям Шапиро-Уилка, Колмогорова-Смирнова и Лиллиефорса в соответствии с рекомендациями О. Ю. Ребровой (2003). Статистическую значимость различий количественных признаков для двух не связанных выборок анализировали с помощью критерия Манна-Уитни, для множественного сравнения более чем двух выборок использовали критерий Крускала-Уоллиса. Анализ статистической значимости различий качественных (бинарных) признаков проведен в таблицах сопряженности абсолютных величин с помощью критериев х2 Пирсона, а для малых выборок (менее 5 человек) - двусторонний точный критерий Фишера.

Для выявления диагностически значимых факторов риска развития синкопальных состояний был использован метод логистической регрессии. Оценка риска развития синкопальных состояний у детей проводилась по показателю ОШ: 0Ш=(А/В)/(С/0) и величине диагностических коэффициентов (ДК). Степень риска возникновения синкопального состояния определялась величиной ДК и оценивалась по следующим критериям: низкий риск - ДК=1,0-1,9; средний риск - ДК=2,0-2,9; высокий риск - 3,0-3,9 и очень высокий риск -ДК > 4,0.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

Для установления частоты встречаемости и структуры синкопальных состояний у пациентов Центра синкопальных состояний и нарушений сердечного ритма проведено обследование 1106 детей в возрасте от 7 до 17 лет. Синкопальные состояния зарегистрированы у 27,2% детей (301 из 1106). Из 301 обследованных с синкопальными состояниями у 14 детей верифицирована кардиогенная этиология синкопе, что составило 4,6%. У трех детей из 301 (1,0%) установлена эпилептогенная природа синкопе. У 207 из 301 обследованного ребенка по данным ортостатического теста диагностирован нейрогенный генез синкопе, что составило 68.8%.

Возрастно половая структура детей с синкопе представлена на рисунке 2.

Г'"" л

33.3

1 31,2 1 :

■12,6 ЩЩ II рг

7-11 пет 12-17 лет

. мальчики И девочки

Рисунок 2 - Возрастно-половая структура детей с синкопальными состояниями

При изучении структуры нейрогенных синкопальных состояний выявлено преобладание вазовагальной природы синкопе - до 91% от всех видов синкопе, что соответствует литературным данным (рис. 3).

90,9

1,4 7,7

I О ВВО И СПТ Ш ог |

Рисунок 3 - Структура клинических вариантов синкопе у детей с нейрогенными синкопальными состояниями (%) При изучении анамнеза выявлено наличие перинатального поражения ЦНС на первом году жизни у 17,8% детей с синкопе (41/230) и натальной травмы ШОП - у 8,5% детей с синкопе (20/235).

У достоверно большего числа детей с синкопальными состояниями имели место проявления вегетативной дисфункции (рис. 4А). Данные нарушения диагностировались у подавляющего большинства детей с вазовагальными синкопе (рис. 4Б).

А Б

Проявления вегетативной Проявления вегетативной

дисфункции дисфункции

□ С синкопе 0 Без синкопе о ВВС ШСПТ ЙОГ

Рисунок 4 - Проявления вегетативной дисфункции у детей с синкопе и без синкопе (А) и у детей с различными вариантами нейрогенных синкопе (Б) (в %)

В структуре видов головной боли у детей с синкопе выявлено преобладание хронической головной боли напряжения (14,7 и 4,9%, р=0,03) в сравнении с группой без синкопе. Появление ГБ у детей с синкопальными состояниями чаще не зависело от времени суток (60,0 и 42,0%, р=0,004), цефалгия отмечалась ежедневно и регистрировалась в большем проценте случаев, чем у детей без синкопе (23,7 и 9,0%, р<0,01). Приступ головной боли чаще начинался внезапно и боль быстро нарастала (50,0 и 36,0%, р=0,04), дети чаще не могли описать характер болей и у них чаще имела место болезненность мышц шеи и головы при пальпации (3,9%, р=0,04)

У детей с синкопальными состояниями чаще регистрировалась артериальная гипотензия и, наоборот, реже встречалась лабильная артериальная гипертензия 1 степени (2,6 и 7,2%, р=0,04) в сравнении с детьми без синкопе.

Жалобы, предшествующие приступу потери сознания, представлены на рисунке 5. Чаще всего дети предъявляли жалобы на приступы головокружения, ощущение тревоги и страха, ощущение падения, онемение губ, пальцев, чувство сердцебиения, звон и шум в ушах.

Сравнительный анализ клинико-анамнестических характеристик показал, что у детей с вазовагальными синкопе преобладали жалобы на появление пятен при волнении по сравнению с детьми с синдромом постуральной тахикардии (18,5 и 0%, р=0,001); дети с ортостатической гипотензией были в меньшей степени плаксивы и обидчивы (75,0% и 96,0%, р=0,001); у детей с синдромом постуральной тахикардии по сравнению с детьми с вазовагальными синкопе чаще имелись эпизоды пониженного давления в анамнезе (50,0% и 20,0%, р=0,04); эпизоды головокружений у детей с ортостатической гипотензией встречались чаще, чем у детей с вазовагальными синкопе (50% и 8%, р=0,04).

Семьи детей с синкопе чаще были девиантными (имели в своем составе лиц, злоупотребляющих алкоголем или с асоциальным поведением) (8,9 и 2,4%, р=0,02), чаще были многодетными (12,9 и 8,7%, р>0,05), имели опекаемых детей (28,6 и 9,5%, р=0,047) и/или инвалидов (5,8 и 4,4%, р>0,05), отличались низкой (ниже прожиточного уровня) материальной обеспеченностью (6,7 и 2,6%, р=0,049).

В структуре номотопных нарушений ритма сердца у детей с синкопе регистрировалась преимущественно синусовая аритмия (49%). Ее преобладание отмечалось в обеих возрастных группах обследованных, как у мальчиков (45%), так и у девочек (51%). В большей степени преобладание синусовой аритмии было характерно для детей с вазовагальными синкопе, кроме того, в этой же группе чаше встречалась синусовая брадиаримия (рис. 6).

А Б

100 80 60 40 20 0

9Э,2::

¡1 1-2 < 0,001 р 1-3 <0,001

6,2

о,г

ш

Синусовая аритмия у детей с синкопе

4,7 |

Брадиаришия у детей с синкопе

ВВО ЙОГ

Рисунок 6 - Частота встречаемости синусовой аритмии (А) и синусовой брадиаритмии (Б) у детей с различными видами синкопе (%)

Синусовая тахикардия также была более характерна для детей с синкопальными состояниями (7,0 и 3,0%, р=0,0051). Кроме того, у детей с синкопе в ¡,35% случаев регистрировалась тахиаритмия, в группе без синкопе данного вида аритмий не отмечалось.

При анализе частоты встречаемости брадиаритмии у детей с различными видами синкопе, выявлены статистически значимые различия в группах детей с ВВС и ОГ (рис. 6А). В группе с С.ПТ брадиаритмия не встречалась.

Гетеротопные нарушения ритма у детей с синкопе регистрировались редко (0,7%) и были представлены редкими желудочковыми экстрасистолами (преимущественно одиночными, мономорфными), встречались только у детей с СГ1Т (6,25%), только в группе 7-1 I лет и в основном у мальчиков (2,6%).

А Б

р =0,047 X А

2,4 И

0,7 1 • • • { Ж"-

Желудочковые зк-:расистолы □ С синкопе £3 Без синкопе

р=0,011

Укорочение интервала РО

О С синкопе

Ш Без синкопе

Рисунок 7 - Частота встречаемости желудочковой экстрасистолии (А) и укороченного интервала Р<3 (Б) у детей с синкопе (%)

Нарушения проводимости у детей с синкопе были представлены укорочением интервала Р(2 (рис. 7Б), наиболее часто данный признак регистрировался в младшей возрастной группе в сравнении со старшей (35,5 и 16,8%, р<0,05), преимущественно у девочек (26,8 и 17,2%, р=0,048). Кроме того, установлена более частая встречаемость ЧБПНПГ у мальчиков с синкопе в сравнении с девочками (14,9 и 7,7%, р=0,048).

Для детей с синкопе был более характерен гипокинетический тип гемодинамики (67,2 и 32,8%, р=0,03), у них отмечались более низкие средние показатели фракции выброса (64,2 и 66,7%, р<0,01), большие показатели толщины миокарда левого желудочка (0,73 и 0,62 см, р<0,01), большие показатели КСО (37,3 и 30,2 мл, р<0,01) и, как следствие, меньшие величины УО (44,1 и 54,3 мл, р<0,01). Девочки с синкопе отличались более низкими показателями скорости сокращения циркулярных волокон миокарда. Аналогичная тенденция изменений данных показателей отмечалась в обеих возрастных группах, как у мальчиков, так и у девочек. В группе девочек с синкопе 7-11 лет отмечалось снижение фракции выброса левого желудочка до нижней границы нормы (63%, р<0,01).

У детей с различными вариантами нейрогенных синкопе выявлены статистически значимые различия диаметра корня аорты - у 34.8% детей с ВВС и у 16,7% детей с СПТ отмечалось пограничное расширение корня аорты, в группе с ОГ данный показатель был в норме (рис. 8А). Средние значения ударного индекса были ниже нормы у 1/3 детей с ВВС и у всех детей с ОГ. (рис. 8Б).

А Б

Расширение корня аорты Снижение ударного индекса

пввс 5 спт йог | | а ввс йог |

Рисунок 8 - Частота встречаемости погранично расширенного корня аорты (А) и снижения ударного индекса (Б) у детей с различными вариантами нейрогенных синкопе (%)

У 6,3% детей с ВВС диагностирован ПМК 2 степени, у детей остальных групп пролабирование митрального клапана не превышало минимальную, первую степень. Различия данного показателя были статистически значимыми в группах детей с ВВС и ОГ (р < 0,001) и в группах с ВВС и СПТ (р < 0,001).

Сравнительный анализ показателей вариабельности ритма сердца при проведении КВТ выявил у детей с синкопе преобладание парасимпатических влияний в состоянии покоя. У подавляющего числа детей с ВВС и СПТ значения показателя отражающего суммарный эффект вегетативной

регуляции, превышали нормативные величины, показатель ЬР,%,

ВВС__от_спт

1 а> N ем а< N"1

свидетельствующий о вкладе в баланс вегетативной регуляции симпатического отдела ВНС, при фоновой записи в покое был ниже у детей с синкопе - 28,0 против 36,0% (р=0,002). При анализе фоновой ЭКГ значения показателя активности парасимпатического звена вегетативной регуляции ^NN50, %) превышали норму в большинстве случаев у детей с ОГ (рис. 9).

рМ50

р1-3<0(Н1Ш

ВВС ОГ

в> N иш а< N | 62,1 Р1-2<0Р01 рЬ^ОЦШ

ВВС_ОГ_спт

1 о>N аы а<и |

О С синкопе ЕЗ Без синкопе

Рисунок 9 - Показатели вегетативной регуляции сердечного ритма у детей с нейрогенными синкопе и их клиническими вариантами

Наличие ортостатической гипотензии было сопряжено с более выраженным напряжением регуляторных систем за счет повышения как симпатических, так и парасимпатических влияний. Показатель общей спектральной мощности (ТР) в покое был выше нормы у всех детей с ОГ. Относительная активность подкоркового симпатического нервного центра у детей с синкопе (ТЛ7НР) оказалась ниже в группе с СПТ (у 36,4%). При проведении ортопробы средние значения показателя были значительно выше у детей с синкопе. У

подавляющего числа детей с ВВС и СПТ значения данного показателя превышали нормативные величины (рис. 9).

При анализе ВРС в ходе выполнения ортопробы установлено, что напряженность регуляторных систем выше в группе детей с СПТ - здесь индекс напряжения (ИН) превысил значения группы с ВВС более чем в 2 раза (р=0,03), а по сравнению с группой ОГ - почти в три раза (р<0,001).

Данные о структуре дистонических изменений церебральных сосудов по данным РЭГ у детей с нейрогенными синкопе представлены на рисунке 10.

о Гипертонический тип И Гипотонический тип И Смешанный тип И Нет изменений

о/ /о

Дети с синкопе

Дети без синкопе

Дистонические изменения церебральных сосудов поданным РЭГ у детей с синкопе и без синкопе (%)

□ Нет изменений Е1 Смешанный тип

□ Гипотонический тип □ Гипертонический тип

ВВС

СПТ

Структура

дистонических

изменений

церебральных сосудов у детей с различными клиническими вариантами нейрогенных синкопе

Рисунок 10 - Особенности церебрального кровообращения у детей с нейрогенными синкопе и их клиническими вариантами (%)

У детей с синкопальными состояниями вне приступа кровенаполнение чаще было не нарушено и расценивалось как изоволемическое (р=0,035). Преимущественно у детей 7-11 лет с синкопе в 13,6% случаев регистрировалось повышение тонуса церебральных сосудов 1 степени (р<0,001). У мальчиков чаще (54,8%), чем у девочек (19,7%, р<0,001) выявлялась вертеброгенная зависимость мозгового кровообращения в ходе выполнения позиционных нагрузочных проб (повороты и наклоны головы).

Клинико-психологическое тестирование показало, что интровертированный тип личности был в большей степени характерен для детей с синкопальными состояниями, а экстраверты чаще встречались в группе без синкопе (рис. 11 А).

Рисунок 11 - Тип личности (А) и степень эмоциональной нестабильности (Б) по тесту Г.Ю. Айзенка у детей с нейрогенными синкопе (%)

высокая очень высокая средняя | □ С синкопе Ш Вез синкопе |

Интроверты

Экстраверты Амброверты

□ С синкопе

113 Без синкопе

р=0,(Ш73

р=<М>265

Интровертированность чаще ассоциировалась с синдромом постуральной тахикардии, а экстравертированность - с ортостатической гипотензией. Соотношение детей амбровертов было сопоставимым в группах с синкопе и без синкопе (14,0 и 18,6%, р>0,05). Очень высокий уровень эмоциональной нестабильности (нейротизма) чаше был характерен для детей с синкопальными состояниями (рис. 1! Б).

Дети с нейрогенными синкопе имели отличия личностного профиля по ряду факторов опросника Р. Кеттела. Дети с синкопе оказались более эмоционально неустойчивы, среди них была больше (14,5 и 2,1%, р=0,0329) доля лиц, имеющих такие характеристики, как мягкость, зависимость, стремление к покровительству, художественность восприятия мира, развитая способность к эмпатии. Аналогичная тенденция прослеживалась и у детей с вазовагальными синкопе. Кроме того, в этой группе было больше (! 8,6 и 5,3%, р=0,0102) детей с высокими оценками фактора «доверчивость-подозрительность» (ф.9), свидетельствующими о наличии таких свойств личности, как подозрительность, большое самомнение, осторожность в своих поступках, эгоцентричность.

В группе с синкопальными состояниями, в том числе с вазовагальными синкопе, чаще выявлялись дети с минимальными (27,5 и 18,3%, р>0,05) и максимальными (36,7 и 4,7%, р=0,0163) оценками фактора «практичность-развитое воображение» (ф. 10). Среди обследованных с синкопе было больше детей со средней степенью самоконтроля, а в группе без синкопе оказалось больше детей высоко дисциплинированных (29,7 и 14,1%, р=0,038). Среди детей с вазовагальными синкопе было больше лиц с высокими оценками фактора «прямолинейность-дипломатичность», которые свидетельствовали о наличии у ребенка таких типологических свойств личности, как расчетливость, проницательность, разумный и сентиментальный подход к событиям и окружающим людям. Дети с синкопе имели чаще адекватную (27,4 и 16,9%, р>0,05) и реже - высокую самооценку (фактор «МД») (12,9 и 23,5%, р=0,024).

Особенностью детей с синкопе оказалась умеренная выраженность таких характеристик темперамента, как «предметная эргичность» (потребность в освоении предметного мира, стремление к умственному и физическому труду), «социальная эргичность» (52,2 и 30,9%, р=0,073), «социальная пластичность» (74,9 и 58,9%, р=0,0395) и «социальная эмоциональность» (33,3 и 51,4%, р=0,0265). Вазовагальные синкопе чаще были ассоциированы с умеренной предметной эргичностыо (49,9 и 21,0%, р=0,0278) и реже - с низкой социальной пластичностью (4,2 и 31,6%, р=0,0157).

Детей с синкопе отличала высокая самооценочная тревожность (7,7 и 0,8%, р=0,022) (по тесту О. Кондаш); высокая степень нервно-психического напряжения (5,3 и 0,3%, р<0,001); они характеризовались низкой социальной желательностью поведения (64,0 и 46,4%, р=0,005); и были чаще подвержены астеническим состояниям (49 и 31,6%, р=0,003). Очень высокий уровень тревожности был диагностирован у 6,2% детей с СПТ и у 8,5 % детей с

вазовагальными синкопе, в группе с ОГ таких детей не было. Для детей с синкопе был характерен более низкий уровень эмоционального фона.

Особенностью межличностных взаимоотношений в семьях детей с синкопальными состояниями являлось наличие меньшей дистанции родителей в общении с ребенком, избегание конфликтов с ним, больший акцент родителей на социальную желательность поведения ребенка, стремление не инфантилизировать его и одновременно высокий уровень авторитаризма родителей (рис. 12).

Дети с вазовагальными синкопе

высокая степень авторитаризма родителей

% 70

¡Н|— р=1),(»15 —

64,0

46.5 |

низкая социальная желательность поведения

I О С синкопе Й без синкопе I

Сред ний бал шкалы 4 «авторитаризм родителей» опросника «РАНУ » у детей с синкопальными состояниями

средний балл шкалы 4 "авторитаризм родителей"

| ПС синкопе_О Без синкопе 1

Рисунок 12 - Особенности межличностных взаимоотношений в семьях детей с нейрогенными синкопальными состояниями

Оценка психологического климата семьи у детей с нейрогенными синкопе и без синкопе, показала наличие проблем с взаимопониманием в семье между родителями у 1/2 семей в обеих группах. Состояние психологического климата в классе у детей сравниваемых групп по всем параметрам было сопоставимым.

Проведенный регрессионный анализ позволил нам выявить признаки (факторы), ассоциированные с риском развития эпизода нейрогенного синкопе, а также определить величину отношения шансов (ОШ) и значения диагностического коэффициента (ДК) для каждого из этих факторов. По результатам исследования установлена диагностическая значимость и перечень признаков, ассоциированных с определенным клиническим вариантом синкопе и оценена их количественная степень участия.

Так, наиболее значимыми факторами риска развития эпизодов нейрогенных синкопе является проживание ребенка в девиантной, неблагополучной по образу жизни семье, низкий уровень материальной обеспеченности, наличие у

ребенка артериальной гипотензии, укороченного интервала Р(2 и гипокинетического типа гемодинамики (рис. 13).

—т-1

—i-1 -1-

—ДИ мин — ДИ макс ■ ОШ

Примечание: I - гипокинетический тип гемодинамики, 2 - систолическое АД ниже возрастной нормы, 3 - укорочение интервала Р(2, 4 - девиантная семья, 5 -материальная обеспеченность ниже прожиточного уровня

Рисунок 13 - Критерии риска развития нейрогенных синкопе

Факторами, определяющими высокий риск развития ортостатической гипотензии являются: внезапное развитие обморока, без предшествующих «предвестников» (ОШ=9,73; ДИ 2,16-15,74; ДК=5) и восстановление сознания при возврате в горизонтальное положение (ОШ=7,44, ДИ 1,13-10,98; ДК=4).

В перечень критериев, определяющих вероятность развития вазовагальных синкопе отнесены: гипокинетический тип гемодинамики, низкие значения коэффициента К30/15 и показателя суммарного эффекта вегетативной регуляции (80К1Ч/орто), снижение относительного уровня активности симпатического звена вегетативной регуляции (УЬР/орто) и коэффициента дыхательной пробы (Кдых.), эмоциональная неустойчивость и чрезмерное нервно-психическое напряжение (рис. 14).

1

I

I

—ДИ мин — ДИ макс ■ ОШ

Примечание: I - гипокинетический тип гемодинамики, 2 - низкие значения коэффициента К30/15, 3 - БОШ/орто I N. 4 - УЬР/орто : 14, 5 - К дых. ¡14, 6-эмоциональная неустойчивость, 7 - чрезмерное нервно-психическое напряжение, 8 -укорочение интервала Р(3, 9 - утолщение миокарда ЛЖ

Рисунок 14 - Критерии риска развития вазовагальных синкопе.

Критериями риска развития синдрома постуральной тахикардии является отклонение от возрастных норм диаметра левого предсердия (ДЛП), утолщение задней стенки левого желудочка, наличие упорной тахикардии без существенного снижения АД при переходе ребенка из горизонтального в вертикальное положение и выраженный субъективный дискомфорт, усиливающийся по мере нахождения ребенка в положении стоя (рис. 15).

10 -|-

8--Т--

6-----

4--1 |--X----

2----^--

0 -|-1-1-1-1

1___2_3__4

—ДИ мин — ДИ макс НОШ

Примечание: I - отклонение от возрастных норм ДЛП, 2 - утолщение задней стенки ЛЖ, 3 - упорная тахикардия без существенного снижения АД при переходе в вертикальное положение, 4 - выраженный субъективный дискомфорт, усиливающийся по мере нахождения ребенка в положении стоя.

Рисунок 15 - Критерии риска развития синдрома постуральной тахикардии.

По результатам наших исследований разработана компьютерная программа для оценки риска развития синкопальных состояний, учитывающая особенности развития ребенка в раннем возрасте, его психологический статус, результаты клинико-функционального обследования и клинического осмотра. На основе опроса родителей медицинским работником, результатов функциональных обследований и психологического тестирования система рассчитывает отношение шанса и диагностический коэффициент и выводит заключение о степени риска развития определенных видов синкопальных состояний: ортостатической гипотензии, синдрома постуральной тахикардии, вазовагальных синкопе и в целом эпизода нейрогенного синкопе.

Таким образом, выявленные взаимосвязи изученных показателей и ассоциированных с синкопальными состояниями признаков, определение их диагностической значимости и величины вклада являются основой разработанной нами системы количественной оценки риска развития нейрогенных синкопальных состояний (в виде диагностических таблиц и программы для ЭВМ), которая позволяет установить вероятность развития определенного клинического варианта синкопе и обосновать персонифицированный подход при проведении профилактики и коррекции данной патологии у детей.

выводы

1. В структуре нейрогенных синкопапьных состояний у детей 7-17 лет преобладают вазовагальные синкопе (90,9%), реже встречается синдром постуральной тахикардии (7,7%) и ортостатическая гипотензия (1,4%). Нейрогенные синкопе ассоциированы с наличием нестабильности шейного отдела позвоночника (45,2%), проявлениями вегетативной дисфункции (72,5%) с преобладанием вегетативных нарушений у детей с вазовагальными синкопе (85,6%).

2. Изменения структурно-функциональных параметров сердца у детей с нейрогенными синкопе проявляются в более частой встречаемости гипокинетического типа гемодинамики (67,2%), погранично сниженной фракции выброса (64,2%) и ударного объема (44,1 мл). Вазовагальные синкопе ассоциированы с пограничным расширением корня аорты (у 34,8%) и ПМК 2 степени (у 6%); ортостатическая гипотензия ассоциирована у всех детей с более низким ударным индексом. У детей с синкопальными состояниями чаще регистрируются номотопные нарушения ритма сердца, реже - гетеротопные нарушения (0,7%) и нарушения проводимости (11,0%). Для детей с вазовагальными синкопе чаще характерна синусовая аритмия (93,1%), ортостатическая гипотензия сопряжена с синусовой брадиаритмией (33,3%), а синдром постуральной тахикардии - с редкой желудочковой экстрасистолией (6,2%).

3. У детей с нейрогенными синкопальными состояниями имеет место дисбаланс вегетативной регуляции: для вазовагальных синкопе и ортостатической гипотензии характерно преобладание парасимпатического звена ВНС в покое и ее недостаточное влияние в ортостазе; синдром постуральной тахикардии, напротив, сопряжен с большей активностью симпатического отдела ВНС.

4. Наличие нейрогенных синкопальных состояний независимо от их клинического варианта ассоциируются у детей младшей возрастной группы с гиперволемическим типом пульсового кровенаполнения (4,8%) и умеренным повышением тонуса церебральных сосудов (13,6%); у детей старшей возрастной группы - с гиповолемическим типом объемного пульсового кровенаполнения (40,0%). У мальчиков с синкопе в анамнезе чаще, чем у девочек, выявляется вертеброгенная зависимость мозгового кровообращения (54,8%).

5. Индивидуально-типологические особенности личности детей с нейрогенными синкопе включают более частую интровертированность (52,2%), повышенную чувствительность (14,5%), развитое воображение (36,7%) и сниженную самооценку (12,9%). По структуре темперамента дети отличаются высокой предметной эргичностью (49,9%) и низкой социальной пластичностью (4,2%). Для психических состояний детей с синкопе характерен высокий уровень эмоциональной нестабильности (32,1%) и самооценочной тревожности (7,7%), чрезмерное нервно-психическое напряжение (7,7%) и более низкий эмоциональный фон. В сфере межличностных взаимоотношений характерен высокий уровень авторитаризма родителей (33,5%).

6. Структура критериев риска зависит от конкретного вида синкопальных состояний: различные варианты нейрогенных синкопе у детей ассоциированы с определенным набором диагностически значимых маркеров (анамнестических, клинико-функциональных, регуляторных и социально-психологических), характеризующихся разной степенью участия в их развитии.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. С целью выявления детей с риском развития нейрогенных синкопальных состояний врачам педиатрам, детским кардиологам и неврологам рекомендуется использование разработанных нами диагностических таблиц, предусматривающих выявление у ребенка набора индивидуальных факторов риска, их количественную оценку и определение степени вероятности развития синкопе, в том числе - определенных клинических вариантов нейрогенных синкопальных состояний (вазовагальных синкопе, ортостатической гипотензии и синдрома постуральной тахикардии).

2. Для определения уровня риска возникновения эпизода синкопе (низкий, средний, высокий, очень высокий), рекомендуется использование созданной нами компьютерной программы. Программа может применяться при диспансеризации детей школьного возраста с целью определения риска развития синкопальных состояний у школьников.

3. Целесообразно использовать компьютерную программу в целевой группе школьников без синкопальных состояний в анамнезе - у детей с перинатальными травмами в анамнезе, с нестабильностью шейного отдела позвоночника, с проявлениями вегетативной дисфункции, с укороченным интервалом РО, эхокардиографическими признаками нарушения гемодинамики, при наличии вертеброгенной зависимости церебрального кровообращения (по данным РЭГ) и у детей с наличием родственников, страдающих синкопе.

4. Для повышения эффективности профилактики развития синкопальных состояний у детей рекомендуется выявлять у ребенка имеющийся у него набор факторов риска, оценивать их количественный вклад в развитие определенного вида синкопе и с учетом имеющегося перечня критериев риска осуществлять персонифицированный подход при проведении комплекса лечебно-профилактических мероприятий, включающего, в том числе, коррекционные технологии, направленные на нормализацию психологического статуса детей с участием клинических психологов.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Эверт, Л. С. Кардиогенные синкопальные состояния у детей и подростков: вопросы дифференциальной диагностики / J1. С. Эверт, В. А. Лыткин // Сиб. мед. обозрение. - 2010. - № 5. - С. 88-94.

2. Лыткин, В. А. Вазовагальные и ортостатические обмороки у детей и подростков / В. А. Лыткин, Л. С. Эверт // Сиб, мед. обозрение. - 2011. - № 1. -С. 106-109.

3. Лыткин, В. А. Роль эхокардиоскопии в оценке структурно-функциональных особенностей правого желудочка сердца у детей с кардиогенными синкопе / В. А. Лыткин, Л. С. Эверт, С. Ю. Терещенко // Бюллетень Восточно-Сибнрского научного центра. - 2012. - № 6. - С. 147— 150.

4. Синкопальные состояния у детей: вопросы дифференциальной диагностики / С. Ю. Терещенко, Л. С. Эверт, В. А. Лыткин, Е. И. Боброва // Consilium Medium. Педиатрия. - 2010. -№ 2. - С. 42-49.

5. Проблема дисплазии соединительной ткани в патологии сердечнососудистой системы у детей / Е. И. Боброва, В. А. Лыткин, Л. С. Эверт // Материалы 8-й научно-практической конференции молодых ученых (2-3 июня 2010 г., г. Красноярск). - Красноярск, 2010. - С. 91-93.

6. Лыткин, В. А. Вегетативный статус у детей с синкопальными состояниями / В. А. Лыткин, Л. С. Эверт, Е. И. Боброва // Материалы юбилейной научно-практической конференции, посвящ. 80-летию ГУЗ «Республиканская больница №1» МЗ Республики Тыва, Кызыл, 9-10 сентября 2010 г. - Кызыл, 2010. - С. 270-271.

7. Лыткин, В. А. Качество жизни детей и подростков с вазовагальными синкопе / В. А. Лыткин, Л. С. Эверт, Е. И. Прахин // Материалы Всероссийского конгресса с международным участием «Психосоциальные факторы и внутренние болезни: состояние и перспективы» (Новосибирск, 12-13 мая.2011 г.)//Сиб. мед. журн. (Томск). - 2011. - Т. 26, Прил. 1.-С. 154-155.

8. Диагностика рефлекторных обмороков у детей / В. А. Лыткин, С. Ю. Терещенко, Л. С. Эверт, Е. И. Боброва // Актуальные проблемы медицины : материалы 14-ой межрегион, науч.-практ. конф. с междунар. участием, посвящ. 50-летию Хакасской республиканской больницы им. Г. Я. Ремишевской (Абакан, 27-28 апреля 2011 г.). - Абакан, 2011. - С. 396-400.

9. Синкопальные состояния у детей и подростков: вопросы дифференциальной диагностики : учеб.-метод. пособие для студентов и врачей / сост. Л. С. Эверт, В. А. Лыткин, Е. И. Боброва ; под общ. ред. С. Ю. Терещенко. - Красноярск : НИИ МПС, 2010. - 25 с.

10. Синкопальные состояния у детей и подростков: вопросы дифференциальной диагностики : метод, рекомендации для студентов и врачей / сост. Л. С. Эверт, В. А. Лыткин, Е. И. Боброва; под общ. ред. С. Ю. Терещенко. - Красноярск-Абакан : УРАМН НИИМПС СО РАМН, 2011.-22 с.

СПИСОК ИСПОЛЬЗОВАННЫХ СОКРАЩЕНИЙ

ВНС - вегетативная нервная система ВРС - вариабельность ритма сердца ГБ - головная боль ДК - диагностический коэффициент ЖЭС - желудочковые экстрасистолы КВТ - кардио-васкулярные тесты КДО - конечный диастолический объем КРГ - кардиоритмография КСО- конечный систолический объем НРС - нарушения ритма сердца ОГ - ортостатическая гипотензия ОШ - отношение шансов ПК - персональный компьютер ПМК - пролапс митрального клапана

ППЦНС - перинатальное поражение центральной нервной системы

РЭГ - реоэнцефалография

СПТ- синдром постуральной тахикардии

УО - ударный объем

ФВ - фракция выброса

ФС - фракция сокращения

ХМ - холтеровское мониторирование

ЧБПНПГ - частичная блокада правой ножки пучка Гиса

ШАС - шкала астенического состояния

ШОП - шейный отдел позвоночника

Сдано в печать 12.09.2013 г. Заказ № 612 тираж 100 экз. Отпечатано в типографии ООО «Эксклюзив-Поли» г. Красноярск, пр. Свободный, 66 «А»