Автореферат и диссертация по медицине (14.01.08) на тему:Оценка тяжести течения хронических воспалительных заболеваний верхнего отдела желудочно-кишечного тракта у детей в 1-3 стадиях полового развития

005005019

На правах рукописи

А

ХАРЛАМОВА Алина Владиславовна

ОЦЕНКА ТЯЖЕСТИ ТЕЧЕНИЯ ХРОНИЧЕСКИХ ВОСПАЛИТЕЛЬНЫХ ЗАБОЛЕВАНИЙ ВЕРХНЕГО ОТДЕЛА ЖЕЛУДОЧНО-КИШЕЧНОГО ТРАКТА У ДЕТЕЙ ВI - III СТАДИЯХ ПОЛОВОГО РАЗВИТИЯ

14.01.08 - педиатрия

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

- 8 ДЕК 2011

Ростов-на-Дону 2011 г.

005005019

Работа выполнена в Государственном бюджетном образовательном учреждении высшего профессионального образования «РОСТОВСКИЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ МЕДИЦИНСКИЙ УНИВЕРСИТЕТ» Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации

Научный руководитель: доктор медицинских наук, профессор

Дудникова Элеонора Васильевна

Официальные оппоненты: доктор медицинских наук, профессор

Калмыкова Ангелина Станиславовна

доктор медицинских наук, профессор Шадрин Сергей Александрович

Ведущая организация: Государственное бюджетное

образовательное учреждение высшего профессионального образования Волгоградский государственный медицинский университет Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации

Защита состоится «ЗСЬ 1 г. в ^¿Я на

заседании диссертационного совВта Д 208.082.05. при Государственном бюджетном образовательном учреждении «Ростовский государственный медицинский университет» Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации (344022, Ростов-на-Дону, пер. Нахичеванский, 29)

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГБОУ ВПО РостГМУ Минздравсоцразвития России.

Автореферат разослан «Л&ъ 2011 г.

Ученый секретарь диссертационного совета, доцент

Шовкун В.А.

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы

Хронические заболевания органов пищеварения остаются наиболее распространенной патологией, как у взрослых, так и у детей (Мишкина Т.В. и соавт., 2007, Приворотский В.Ф. и др., 2011). Особое внимание привлекает проблема гастроэзофагеальной рефлюксной болезни (ГЭРБ), в патогенезе которой важное место занимает дуоденогастроэзофагеальный рефлюкс или билиарный рефлюкс (БР) -заброс содержимого не только желудка, но и 12-перстной кишки в пищевод (Буеверов А.О., Лапина Т.Д., 2006). Это обусловлено ростом численности больных (до 1/3 детей и подростков гастроэнтерологического профиля), существованием внепищеводных проявлений заболевания (Gottrand F., Sarles J., 2010, Santos V.J. et al., 2011) и развитием опасных осложнений, таких как пищеводные эрозии, язвы, кровотечения, стриктуры и пищевод Баррета - фактор риска развития аденокарциномы пищевода (DeMeester S. R. et al., 1999; Jeurnink S.M. et al., 2011, Yu H.K., 2011).

В современных условиях претерпевает определенные изменения и характер гастроэнтерологических заболеваний у детей. Типичные для кислотозависимых состояний болевой, диспепсический и астеновегетативный синдромы не всегда ярко выражены (Белоусов Ю.В., 2011; Приворотский В.Ф., Н.Е. Луппова, 2011).

Таким образом, высокая распространенность, вариабельность клинических проявлений, в ряде случаев слабая выраженность симптомов обосновывают необходимость поиска новых информативных биохимических показателей, отражающих специфику и степень выраженности нарушений гомеостаза организма при кислотозависимых заболеваниях. Одним из таких показателей является значение суммы олигопептидных компонентов плазмы крови молекулярной массой 300-5000 Да, объединенных понятием «молекулы средней массы» (МСМ). Основная часть исследователей расценивает МСМ как вторичные эндогенные токсины, накапливающиеся в результате активации протеолитических ферментов в самих поврежденных органах или в крови, а также вследствие активации катаболических процессов и снижении реакций эндогенной детоксикации. При многих воспалительных заболеваниях отмечают различной степени повышение уровня МСМ. Это происходит при уремии, сепсисе, ожогах, перитоните, хронической и острой почечной недостаточности, нефропатии, шоке. Работы последних лет показывают изменение уровня МСМ в крови и при таких заболеваниях как острый и хронический панкреатиты (Сыромятникова Е.Д., 2000; Урсова Н.И. и

соавт., 2001), хронический гастродуоденит и язвенная болезнь двенадцатиперстной кишки (Бовень И.Э. и соавт., 1995; Коркоташвили JI.B., 2008). МСМ являются важным показателем, отражающим степень метаболической и токсической нагрузки на организм, его детоксикационные возможности и резервы - т.е. отражают уровень эндогенной интоксикации (Газин И.К., 2008; Матвеев С.Б. и соавт., 2009).

Еще одним индикатором, свидетельствующим о степени эндогенной интоксикации, является интенсивность процессов перекисного окисления липидов (ПОЛ) и активность антиоксидантных ферментов (Денисова О.В., Волкова И.А., 1999, Лунева С.Н. и соавт., 2011). При этом комплексной оценки МСМ, интенсивности ПОЛ и активности антиоксидантных ферментов, как показателей эндогенной интоксикации при кислотозависимых заболеваниях у детей, мы в литературе не встретили. В то же время изучение этого раздела имеет важное практическое значение, так как позволит разработать новые критерии оценки тяжести заболевания и эффективности проводимой терапии.

Одной из особенностей болезней органов пищеварения у детей является высокая частота нейровегетативных и психоэмоциональных отклонений, преимущественно выраженных в период полового созревания (Запруднов A.M., 2006, Щербаков П.Л., 2010). Устойчивость к хроническому стрессу у детей в начале полового созревания ниже, чем у зрелых индивидов (Строев Ю.И., Чурилов Л.П., 2004, Romeo R. D., 2010).

Нам не удалось встретить работ по изучению уровня МСМ, показателей активности ПОЛ и антиоксидантных ферментов при кислотозависимых заболеваниях в начале полового созревания с учетом типологических особенностей состояния вегетативной нервной системы.

Научная и практическая значимость, а также недостаточная изученность указанных проблем обусловливают актуальность настоящего исследования.

Цель исследования

Определить взаимосвязь между клинико—морфологическими особенностями заболевания и показателями молекул средней массы, активности перекисного окисления липидов и антиоксидантных ферментов у детей с хроническими заболеваниями верхних отделов желудочно-кишечного тракта с учетом стадии полового развития и типа вегетативной нервной системы для выявления новых возможностей

диагностики тяжести вышеуказанных заболеваний, а также адекватной патогенетической терапии.

Задачи исследования

1. Определить ведущие клинические синдромы хронического гастродуоденита, гастроэзофагеальной рефлюксной болезни у детей в I - III стадиях полового развития.

2. Оценить роль вегетативной нервной системы и стадии полового развития в формировании хронического гастродуоденита, гастроэзофагеальной рефлюксной болезни у детей, и изучить влияние вегетативной нервной системы на значения молекул средней массы (МСМ), малонового диальдегида (МДА), активности каталазы, супероксиддисмутазы (СОД) в слюне и сыворотке крови у детей с катаральным гастродуоденитом в сочетании с гастроэзофагеальной рефлюксной болезнью (КГД+ГЭРБ).

3. Определить значения МСМ, МДА, активности каталазы, СОД в слюне и сыворотке крови у детей с КГД+ГЭРБ с учетом стадии полового развития, длительности течения заболевания и моторных нарушений.

4. Изучить показатели МСМ, МДА, активности каталазы, СОД в слюне и сыворотке крови у детей с эрозивным гастродуоденитом в сочетании с гастроэзофагеальной рефлюксной болезнью (ЭГД+ГЭРБ) с учетом типа исходного вегетативного тонуса, стадии полового развития, длительности течения заболевания и моторных нарушений, а также по сравнению со здоровыми детьми.

5. Сопоставить показатели МСМ, МДА, активности каталазы, СОД в различных биологических жидкостях (в слюне и сыворотке крови) и обосновать целесообразность использования слюны в качестве биологического материала для биохимических исследований.

6. Определить взаимосвязь между уровнем МСМ, МДА, активности каталазы, СОД в слюне и сыворотке крови и тяжестью морфологических изменений при кислотозависимых заболеваниях с целью разработки дополнительных критериев оценки тяжести и эффективности проводимой терапии.

Научная новизна

Впервые проведена комплексная оценка клинических особенностей заболевания, степени выраженности морфологических изменений и показателей МСМ, МДА, активности каталазы, СОД в слюне и сыворотке крови у детей с хроническим гастродуоденитом, гастроэзофагеальной рефлюксной болезнью (ХГД, ГЭРБ) с учетом типа

вегетативной нервной системы (ВНС) и стадии полового развития (СПР).

Выявлена связь между показателями МСМ2§о в слюне и сыворотке крови, МСМ254 в сыворотке крови, МДА в слюне, активности каталазы в слюне и сыворотке крови и тяжестью воспалительного процесса в верхних отделах желудочно-кишечного тракта. Установлено, что чем выше показатели МСМ, МДА, и ниже значение активности каталазы, тем чаще встречается эрозивное поражение слизистой оболочки желудка и двенадцатиперстной кишки у детей с ХГД, ГЭРБ.

Впервые установлено влияние билиарного рефлюкса, длительности клинических проявлений заболевания, типа ВНС, СПР на показатели МСМ, МДА, активности каталазы, СОД в слюне и сыворотке крови у детей с КГД+ГЭРБ.

Впервые изучены показатели МСМ, МДА, активности каталазы, СОД у детей с ХГД, ГЭРБ в двух биологических средах одновременно -в слюне и сыворотке крови.

Практическая значимость

Комплексная оценка клинических и морфологических данных, вегетативного статуса, стадии полового развития (СПР) и значений МСМ, МДА, активности каталазы, СОД позволили выявить взаимосвязь между этими показателями. Наибольшие изменения установлены при КГД+ГЭРБ у детей с билиарным рефлюксом (БР), ваготонической направленностью ВНС, в III СПР, а также при ЭГД+ГЭРБ. Полученные результаты позволили выделить группы риска по развитию тяжелых форм ХГД, ГЭРБ, а также использовать показатели МСМ, МДА, активности каталазы, СОД в качестве дополнительных критериев оценки тяжести заболевания и эффективности проводимой терапии.

Установлена возможность использования слюны в качестве биологического материала для оценки уровня МСМ, МДА, активности каталазы, СОД при кислотозависимых заболеваниях.

Полученные данные сделали обоснованным включение в стандартную схему терапии ХГД, ГЭРБ вегетокорректоров и антиоксидантных препаратов, что способствует достижению стойкой ремиссии в течение 2-х лет.

Положения, выносимые на защиту

1. Показатели МСМ, МДА, активности каталазы в слюне и сыворотке крови зависят от выраженности воспалительных изменений в слизистой оболочке пищевода, желудка, двенадцатиперстной кишки (ДПК).

2. У детей с КГД+ГЭРБ значения МСМ280, МСМ254, МДА в слюне и сыворотке крови зависят от СПР, а показатели МСМгво и МСМ254 в слюне, МДА слюне и сыворотке крови, активность СОД в слюне и сыворотке крови зависят от типа исходного вегетативного тонуса (ИВТ). Наибольшие изменения происходят у детей с ваготонией, в III СПР.

3. Выявленная вегетативная дисфункция, дисбаланс в системе перекисного окисления липидов и антиоксидантной защиты при хронических воспалительных заболеваний верхнего отдела ЖКТ требуют проведения коррекции установленных изменений на фоне базисной терапии.

Апробация работы

Основные положения диссертационной работы представлены на юбилейной научно-практической конференции педиатров Ростовской области «Актуальные вопросы педиатрии» (Ростов-на-Дону, 2009), XIV Конгрессе педиатров России с международным участием «Актуальные проблемы педиатрии» (Москва, 2010), XVI Российской Гастроэнтерологической Неделе (Москва, 2010), IX Российском конгрессе «Инновационные технологии в педиатрии и детской хирургии» (Москва, 2010), XV Конгрессе педиатров России с международным участием «Актуальные проблемы педиатрии» (Москва, 2011), X Российском конгрессе «Инновационные технологии в педиатрии и детской хирургии» (Москва, 2011), научно-практической конференции «Актуальные вопросы педиатрии» (Ставрополь, 2011), XVII Российской Гастроэнтерологической Неделе (Москва, 2011).

Объем и структура работы

Диссертация представлена на 186 страницах машинописного текста и состоит из введения, обзора литературы, материалов и методов исследования, 2 глав собственных исследований, обсуждения результатов, выводов и практических рекомендаций. Работа иллюстрирована 24 таблицами и 97 рисунками. Список литературы состоит из 263 источников, из них 176 - отечественные источники и 87 - иностранные.

Внедрение результатов

Результаты исследования внедрены в практику работы детского гастроэнтерологического отделения городской больницы №20, используются в учебном процессе на кафедре педиатрии с курсом неонатологии ФПК и ППС Ростовского государственного медицинского университета.

Публикации

По теме диссертационной работы опубликовано 8 научных работ, в том числе 1 научная работа в журнале перечня ВАК МО и науки.

СОДЕРЖАНИЕ ДИССЕРТАЦИОННОЙ РАБОТЫ

Материалы и методы исследования

Обследовано 80 детей в возрасте от 8 до 15 лет, находящихся в I -III СПР, с КГД (11 пациентов), КГД+ГЭРБ (46 пациентов), ЭГД+ГЭРБ (23 пациента), из них 45 мальчиков и 35 девочек.

Обследование и лечение проводилось в специализированном детском гастроэнтерологическом отделении городской больницы №20 г. Ростова-на-Дону.

Все дети обследованы в активной стадии заболевания. Диагноз поставлен на основании данных анамнеза, клинического наблюдения, результатов лабораторных и инструментальных исследований.

Стадия полового развития оценивалась с учетом степени выраженности вторичных половых признаков по J.M. Tanner (Строев Ю.И., Чурилов Л.П., 2004).

Состояние вегетативной нервной системы у подростков оценивалось по клиническим признакам (Вейн А.М., 1998), а так же методом кардиоинтервалографии (Белоконь Н.А., Кубергер М.Б., 1987).

Определение МСМ, показателей ПОЛ (малоновый диальдегид), активности антиоксидантных ферментов (каталаза, СОД) в сыворотке крови, слюне проводилось на базе Центральной научно-исследовательской лаборатории ГБОУ ВПО «Ростовский государственный медицинский университет» Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации, возглавляемой д.б.н., профессором З.И. Микашинович. Определение МСМ в сыворотке крови проводили по методу Габриэлян Н.И., Липатовой В.И. (1984). Исследование МДА в сыворотке крови и слюне проводили по методу Стальной И.Д., Горишвили Т.Д. (1977). Определение активности каталазы осуществляли по методу М.А. Королюк и др. (1988). Определение активности СОД в сыворотке крови, слюне проводили по методу Н.Р. Mistra I. и Fridovich (1972).

Для анализа полученных данных использовали методы вариационной статистики и корреляционного анализа. Математическую обработку материала проводили на персональном компьютере с использованием программ «Excel» из пакета «Microsoft Office 2003» и «Statistica 6,0». Принимая во внимание, что распределение значений МСМ, МДА, активности СОД, активности каталазы не соответствовало закону нормального распределения, данные представлены в виде

медианы, а так же 25-го и 75-го перцентилей [Ме (25% - 75%)] (Гланц С., 1998; Реброва О.Ю., 2002). Достоверность различий оценивали с помощью непараметрических критериев Манна-Уитни. Достоверным считали уровень значимости р < 0,05. В качестве критерия связи между качественными и количественными показателями с большим числом градаций использовали критерий «хи-квадрат», на его основе определяли показатель степени тесноты связи — коэффициент взаимной сопряженности К.Пирсона (г). Предполагалось, что если г>0,7, то связь между признаками сильная.

Результаты исследования и их обсуждение

При изучении анамнеза установлено, что у 59 детей (73,75%) имела место патология перинатального периода (быстрые или стремительные роды, длительный безводный период, обвитие пуповиной, акушерские пособия в родах, в том числе Кесарево сечение и т.д.). Из всех обследованных, 42 ребенка (52,5%) в первый год жизни получали искусственное вскармливание. Наследственная отягощенность по гастроэнтерологической патологии выявлена у 54 детей (67,5%).

По результатам обследования большинство детей (38 детей -47,5%) находились во II СПР, 23 ребенка (28,75%) - в I СПР и 19 детей (23,75%)-в III СПР (рис. 1).

Мальчики (N=45)

Девочки (N=35) iii спр;

ii спр; 23

Рис. 1. Распределение больных детей по полу и стадиям полового развития.

У всех детей учитывался тип ВНС. У 42 детей (52,5%) выявлена ваготония, у 24 детей (30%) - эйтония, у 14 детей (17,5%) -симпатикотония.

При изучении ВР нормальная ВР выявлена у 23 пациентов (28,75%), гиперсимпатикотоническая - у 53 (66,25%), асимпатикотоническая - у 4 больных (5,0%).

При анализе клинической картины заболевания в группе обследованных пациентов с КГД, КГД+ГЭРБ и ЭГД+ГЭРБ болевой синдром был выявлен у 95% детей. Наиболее часто боли локализовались в эпигастральной области (90%). У 63,75% пациентов выявлена сочетанная локализация болей.

У большинства детей (95,9%) установлено наличие диспепсического синдрома, проявляющегося тошнотой (72,5%), отрыжкой (60,0%), изжогой (27,5%), рвотой (38,75%), сниженным аппетитом (27,5%), ощущением горечи во рту (5%).

Астеновегетативный синдром был выявлен у 98,75% детей, что подтверждает вегетативную дисфункцию при развитии хронической патологии ЖКТ. Наиболее характерными симптомами были головная боль (80%), головокружение (47,5%), утомляемость (26,5%), повышенная эмоциональная лабильность (36,25%).

С помощью эзофагогастродуоденоскопии в сочетании с гистологическим исследованием биоптатов слизистой пищевода, желудка, 12-перстной кишки у 57 обследованных детей (71,25%) выявлены признаки КГД, у 23 детей (28,75%) - ЭГД. ГЭРБ была выявлена у 69 обследованных детей (86,25%). При этом у 46 детей (57,5%) ГЭРБ протекала на фоне КГД и у 23 детей (28,75%) - на фоне ЭГД.

При детальной оценке исходного вегетативного тонуса как у детей с катаральным ХГД+ГЭРБ, так и у детей с эрозивным ХГД+ГЭРБ преобладала ваготония (25 детей - 54,3% и 11 детей - 47,83% соответственно).

Анализ исходного вегетативного тонуса в группах детей с ХГД, ГЭРБ с учетом стадии полового развития выявил преобладание парасимпатикотонической направленности ИВТ в группе детей во II СПР (22 ребенка - 52,4%) и симпатикотонической направленности ИВТ в группе детей с III СПР (5 детей - 35,7%).

Изучение ВР выявило, что для ваготонии преобладающим типом ВР являлся гиперсимпатикотонический (33 ребенка - 78,6%), тогда как при симпатикотонии почти в половине случаев встречался нормальный тип ВР (6 детей - 42,8%).

В соответствии с целями и задачами исследования нами были изучены показатели МСМ, МДА, активности каталазы, СОД в слюне и сыворотке крови у детей с ХГД, ГЭРБ.

При КГД+ГЭРБ установлено увеличение уровня МСМ28о и МСМ254 в слюне по сравнению с нормой (р<0,02 и р<0,005 соответственно) (табл. 1). В то время как при ЭГД+ГЭРБ отмечено нарастание не только уровня МСМ28о и МСМ254 в слюне, но и МСМ28о в сыворотке крови (р<0,005). Полученные данные свидетельствуют о

нарастании уровня эндогенной интоксикации у пациентов с ХГД, ГЭРБ, особенно в случае наличия эрозивных изменений слизистой верхних отделов желудочно-кишечного тракта (Коркоташвили Л.В., 2008; Матвеев С.Б. и соавт., 2009).

Таблица 1

Показатели МСМ (ед.), МДА (нмоль/л), активности каталазы (ЕД/мл),

СОД (усл.ед/мл) у детей с кислотозависимыми заболеваниями, _ Ме (25%-75%).__

Контроль (N=14) КГД (N=11) КГД+ГЭРБ (N=46) ЭГД+ГЭРБ (N=23)

МСМ280 слюна 0,200 (0,152-0,285) 0,240 (0,210-0,300) Р2<0,05 0,280 (0,240-0,335) Р0<0,002, Р3<0,05 0,340 (0,275 - 0,400) Р0<0,002, Р2<0,05, Р3<0,05

МСМ254 слюна 0,145 (0,123-0,255) 0,240 (0,235 - 0,340) 0,280 (0,230-0,350) Р0<0,005 0,285 (0,200-0,340) Р0<0,05

МСМ28о сыворотка крови 0,210 (0,200-0,250) 0,243 (0,205 - 0,304) Р2<0,05 0,255 (0,220-0,314) Р3<0,01 0,340 (0,255-0,370) Р0<0,05, Р2<0,05, Р3<0,01

МСМ254 сыворотка крови 0,110 (0,100-0,135) 0,070 (0,050-0,124) Р1<0,05, Р2<0,05 0,100 (0,070-0,140) Р1<0,05, Р3<0,05 0,123 (0,099-0,170) Р2<0,05, Р3<0,05

МДА слюна 1,435 (1,105-2,125) 1,430 (1,410-3,888) Р2<0,05 2,830 (1,410-3,540) Р0<0,01, Р3<0,05 3,705 (2,830-4,575) РО<0,001,Р2<0,05, Р3<0,05

МДА сыворотка крови 4,950 (3,865-5,660) 6,79 (6,355- 7,145) Р0<0,02 6,010 (5,650-7,070) Р0<0,02 6,720 (5,830-8,490) Р0<0,002

Катал аза слюна 16,700 (13,330-20,000) 17,300 (14,000-21,400) 16,000 (13,350-22,500) Р3<0,02 11,750 (6,915- 16,975) Р0<0,05, Р3<0,02

Катал аза сыворотка крови 57,050 (43,138-63,875) 62,800 (53,350- 75,775) Р2<0,02 70,500 (44,325 - 86,350) Р3<0,001 31,150 (20,275-53,120) Р0<0,05, Р2<0,02, РЗ <0,001

СОД слюна 41,985 (30,673-49,375) 47,830 (35,210-65,350) 48,520 (34,280-66,180) 51,420 (35,325-67,455) Р0<0,05

СОД сыворотка крови 44,320 (38,633-48,943) 82,500 (75,000-86,110) Р0<0,01,Р1<0,05, Р2<0,01 63,0200 (45,545 - 76,702) Р0<0,01,Р1<0,05 57,850 (45,680-70,915) Р0<0,05, Р2<0,01

Р0 - показатель достоверности различий по сравнению со значениями в группе контроля Р1 - показатель достоверности различий между величинами у пациентов с КГД и пациентов с КГД+ГЭРБ Р2 - показатель достоверности различий между величинами у пациентов с КГД и пациентов с ЭГД+ГЭРБ РЗ - показатель достоверности различий между величинами у пациентов с КГД+ГЭРБ и пациентов с ЭГД+ГЭРБ

Результаты исследования уровня МСМ в слюне в зависимости от ИВТ при КГД+ГЭРБ выявили повышение содержания МСМ28о и МСМ254 в слюне у пациентов с исходной ваготонией по сравнению с эйтониками (р<0,02 и р<0,05 соответственно) и по сравнению с группой здоровых детей (р<0,005 и р<0,005 соответственно). При ЭГД+ГЭРБ установлено увеличение уровня МСМ28о и МСМ254 в слюне (р<0,05 и р<0,05 соответственно), уровня МСМ28о в сыворотке крови (р<0,05) у детей с ваготонией по сравнению с нормой (табл. 2, 3).

При сравнении показателей МСМ у детей с КГД+ГЭРБ с учетом СПР было установлено увеличение содержания МСМ28о и МСМ254 от I СПР к III СПР и в слюне (р<0,05 и р<0,05 соответственно), и сыворотке крови (р<0,02 и р<0,05 соответственно). Результаты корреляционного анализа выявили прямую корреляционную связь между уровнем МСМ28о и МСМ254 в слюне и сыворотке крови и стадией полового развития с коэффициентом корреляции умеренной силы (МСМ28о в слюне: г=0,445, а=0,05; МСМ28о в сыворотке крови: г=0,434, а=0,05; МСМ254 в слюне: г=0,454, а=0,05; МСМ254 в сыворотке крови: г=0,404, а=0,05). Полученные данные могут свидетельствовать о нарастании с возрастом уровня эндогенной интоксикации. У детей с ЭГД+ГЭРБ не найдено статистически значимых различий уровня МСМ в слюне и сыворотке крови между группами с различным СПР (р>0,05).

Проанализированы значения МСМ28о и МСМ254 в зависимости от наличия БР, который выявлен у 24 (52,2%) пациентов с КГД+ГЭРБ и у 18 (78,3%) пациентов с ЭГД+ГЭРБ. У детей с КГД+ГЭРБ уровень МСМ280 и МСМ254 и в слюне (р<0,01 и р<0,02 соответственно), и сыворотке крови (р<0,05 и р<0,05 соответственно) был достоверно выше в случае наличия БР по сравнению с пациентами с изолированным ГЭР. Однако при ЭГД+ГЭРБ данная закономерность отсутствовала (р>0,05).

При КГД+ГЭРБ в слюне установлено нарастание уровня МСМ280 и МСМ254 у детей с длительностью заболевания 1-2 года и более 2-х лет по сравнению с детьми, у которых длительность клинических проявлений КГД+ГЭРБ составляла менее 1 года (р<0,05 и р<0,05 соответственно) и по сравнению с группой здоровых детей (р<0,05 и р<0,01 соответственно). Полученные данные подтверждает проведенный корреляционный анализ, выявивший прямую корреляционную связь между уровнем МСМ28о и МСМ254 в слюне и длительностью клинических проявлений заболевания с коэффициентом корреляции заметной силы (МСМ28о: г=0,545, а=0,05; МСМ254: г=0,604, а=0,05). Полученные данные свидетельствуют об увеличении выраженности эндогенной интоксикации с увеличением продолжительности заболевания. При этом исследование уровня МСМ28о и МСМ254 в сыворотке крови не выявило зависимости от

Таблица 2

Показатели МСМ (ед.), МДА (нмоль/л), активности каталазы (ЕД/мл), СОД (усл.ед/мл) у детей с КГД+ГЭРБ в зависимости от исходного вегетативного тонуса, Ме (25%-75%)

Контроль (N=14) Ваготония (N=25) Эйтония (N=13) Сим патикотония (N=8)

мсм280 слюна 0,200 (0,152-0,285) 0,310 (0,280-0,360) Р0<0,005, Р1<0,02, Р2<0,05 0,250 (0,240 - 0,260) Р1<0,02 0,260 (0,230 - 0,280) Р2<0,05

МСМ254 слюна 0,145 (0,123-0,255) 0,290 (0,250-0,360) Р0<0,005,Р1<0,05 0,225 (0,162-0,282) Р1<0,05 0,282 (0,246-0,330)

МСМ280 сыворотка крови 0,210 (0,200 - 0,250) 0,260 (0,230-0,270) 0,285 (0,237-0,321) 0,282 (0,240-0,329)

МСМ254 сыворотка крови 0,110 (0,100-0,135) 0,085 (0,070-0,125) 0,100 (0,077-0,1450) 0,100 (0,090-0,117)

МДА слюна 1,435 (1,105-2,125) 3,215 (2,830 - 4,065) Р0<0,001, Р1<0,005, Р2<0,02 2,120 (1,200-2,652) Р1<0,005 1,765 (1,065-2,652) Р2<0,02

МДА сыворотка крови 4,950 (3,865 - 5,660) 6,540 (6,010-7,780) Р0<0,005, Р1<0,02 5,660 (5,127-5,670) Р1<0,02 6,360 (5,660-6,370) Р0<0,05

Катал аза слюна 16,700 (13,330-20,000) 16,000 (13,700-26,350) 15,730 (14,187-21,725) 14,450 (12,450- 19,000)

Катал аза сыворотка крови 57,050 (43,138-63,875) 73,300 (56,450-88,300) 78,250 (54,847-88,750) 71,000 (56,250-81,400)

СОД слюна 41,985 (30,673-49,375) 58,610 (40,175-67,180) Р0<0,05,Р1<0,02 35,940 (30,392-48,077) Р1<0,02 47,140 (31,420-62,700)

сод сыворотка крови 44,320 (38,633-48,943) 72,000 (56,025 - 78,600) Р0<0,005, Р1<0,05, Р2<0,005 47,370 (45,420-60,815) Р1<0,05 37,320 (33,390-44,730) Р2<0,005

РО - показатель достоверности различий по сравнению со значениями в группе контроля Р1 - показатель достоверности различий между величинами у пациентов с ваготонией и пациентов с эйтонией Р2 - показатель достоверности различий между величинами у пациентов с ваготонией и пациентов с симпатикотонией РЗ - показатель достоверности различий между величинами у пациентов с эйтонией и пациентов с симпатикотонией

Таблица 3

Показатели МСМ (ед.), МДА (нмоль/л), активности каталазы (ЕД/мл), СОД (усл.ед/мл) у детей с ЭГД+ГЭРБ в зависимости от исходного вегетативного тонуса, Ме (25%-75%)

Контроль (N=14) Ваготония (N=11) Эйтония (N=8) Симпатикотония (N=4)

МСМ280 слюна 0,200 (0,152-0,285) 0,305 (0,292-0,340) Р0<0,05 0,250 (0,240 - 0,380) 0,235 (0,207-0,280)

МСМ254 слюна 0,145 (0,123-0,255) 0,312 (0,294-0,335) Р0<0,05 0,200 (0,175-0,280) 0,200 (0,175-0,217)

МСМ28о сыворотка крови 0,210 (0,200-0,250) 0,340 (0,300-0,367) Р0<0,05 0,165 (0,125-0,245) 0,250 (0,250-0,260)

МСМ254 сыворотка крови 0,110 (0,100-0,135) 0,120 (0,092-0,175) 0,080 (0,060-0,1450) 0,110 (0,105-0,120)

МДА слюна 1,435 (1,105-2,125) 3,535 (2,652-4,292) Р0<0,02,Р1<0,01, 1,410 (1,410-2,120) Р1<0,01,РЗ<0,05 3,530 (3,180-3,640) Р0<0,02, Р3<0,05

МДА сыворотка крови 4,950 (3,865 - 5,660) 6,575 (5,860-8,047) Р0«),01,Р1<0,01 2,830 (2,130-4,240) РК0.01, Р3<0,05 6,360 (6,095-8,130) Р0<0,05, Р3<0,05

Катал аза слюна 16,700 (13,330-20,000) 13,150 (11,375- 16,575) 19,000 (15,165-24,500) 16,800 (11,500- 18,550)

Катал аза сыворотка крови 57,050 (43,138-63,875) 30,000 (21,700-50,000) 63,100 (54,160-65,200) 50,000 (34,900-55,150)

СОД слюна 41,985 (30,673-49,375) 58,330 (51,420-64,600) Р0<0,05 50,705 (45,527 - 52,890) 31,420 (28,205-35,800)

сод сыворотка крови 44,320 (38,633-48,943) 57,850 (55,500 - 75,000) Р0<0,05 50,890 (44,372 - 58,257) 58,330 (47,915-64,790)

РО - показатель достоверности различий по сравнению со значениями в группе контроля Р1 - показатель достоверности различий между величинами у пациентов с ваготонией и пациентов с эйтонией Р2 - показатель достоверности различий между величинами у пациентов с ваготонией и пациентов с симпатикотонией РЗ - показатель достоверности различий между величинами у пациентов с эйтонией и пациентов с симпатикотонией

длительности клинических проявлений заболевания у пациентов с КГД+ГЭРБ (р>0,05). У детей с ЭГД+ГЭРБ уровень МСМ280 и МСМ254 и в слюне, и в сыворотке крови не зависел от длительности клинических проявлений заболевания (р>0,05).

При исследовании уровня МДА у детей установлено, что содержание МДА в слюне и сыворотке крови было повышено (р<0,01 и р<0,02 соответственно) и у пациентов с КГД+ГЭРБ, и у детей с ЭГД+ГЭРБ по сравнению с таковым у здоровых детей. При этом уровень МДА в слюне у детей с ЭГД+ГЭРБ достоверно превосходил значения в группе пациентов с КГД+ГЭРБ. Полученные данные свидетельствуют об активации ПОЛ у детей с ХГД, ГЭРБ, особенно в случае наличия эрозивных изменений слизистой верхних отделов желудочно-кишечного тракта (табл. 1).

Анализ содержания МДА в слюне у детей с КГД+ГЭРБ в зависимости от типа вегетативной нервной системы свидетельствовал о повышении его уровня детей с ваготонией по сравнению с пациентами с эйтонией (р<0,005), симпатикотонией (р<0,02) и группой здоровых детей (р<0,001). В сыворотке крови у пациентов с КГД+ГЭРБ уровень МДА также был самым высоким у детей с ваготонией, достоверно превышая значения у детей с эйтонией (р<0,02) и показатели в группе здоровых детей (р<0,005) При этом у пациентов с ЭГД+ГЭРБ установлено увеличение уровня МДА в слюне и сыворотке крови и у детей с ваготонией, и с симпатикотонией по сравнению с нормой (слюна: р<0,02 и р<0,02 соответственно; сыворотка крови: р<0,01 и р<0,05 соответственно) и по сравнению со значениями в группе пациентов с эйтонией (слюна: р<0,01 и р<0,05 соответственно; сыворотка крови: р<0,01 и р<0,05 соответственно) (табл. 2, 3).

При изучении уровня МДА с учетом СПР у детей с КГД+ГЭРБ самые высокие значения МДА и в слюне, и в сыворотке крови, выявлены у пациентов в III СПР, которые превосходили показатели в группе здоровых детей (р<0,001 и р<0,01 соответственно) и в группе пациентов в I СПР (р<0,05 и р<0,05 соответственно). Полученные данные подтверждены корреляционным анализом, установившим прямую корреляционную связь между уровнем МДА в слюне и сыворотке крови и стадией полового развития с коэффициентом корреляции средней силы (г слюна = 0,486, а=0,05; г сыворотка крови = 0,407, а=0,05), т.е. уровень МДА увеличивался от I СПР к III СПР. Полученные данные связаны с увеличением с возрастом активности ПОЛ. Однако у детей с ЭГД+ГЭРБ уровень МДА не зависел от СПР (р>0,05).

Выявлены изменения уровня МДА в зависимости от моторных нарушений. Установлено повышение значений МДА в слюне у детей с КГД+ГЭРБ в случае наличия БР, по сравнению с детьми, у которых ГЭР

был изолированным (р<0,05). У пациентов с ЭГД+ГЭРБ при наличии БР уровень МДА повышался не только в слюне, но и в сыворотке крови по сравнению с пациентами с изолированным ГЭР (р<0,05 и р<0,02 соответственно).

Длительность течения заболевания при КГД+ГЭРБ оказывала влияние на уровень МДА в слюне. Самый высокий уровень МДА установлен в группе пациентов с длительностью клинических проявлений заболевания более 2-х лет, который достоверно превышал значения МДА у детей с длительностью клинических проявлений заболевания 1-2 года (р<0,05) и менее 1 года (р<0,05). Выявлена прямая корреляционная связь между уровнем МДА в слюне и длительностью клинических проявлений заболевания с коэффициентом корреляции средней силы (г=0,432, а=0,05). При ЭГД+ГЭРБ связь между длительностью заболевания и уровнем МДА в слюне и в сыворотке крови отсутствовала (р>0,05).

При исследовании уровня активности каталазы у пациентов с КГД+ГЭРБ не выявлено изменений ее уровня, ни в слюне, ни в сыворотке крови, по сравнению с нормой (р>0,05). При этом у детей с ЭГД+ГЭРБ установлено достоверное снижение уровня активности каталазы как по сравнению с нормой (р<0,05 и р<0,05 соответственно), так и по сравнению со значениями в группе пациентов с КГД+ГЭРБ (р<0,02 и р<0,001 соответственно). Полученные данные свидетельствуют о снижении антиоксидантной защиты у детей с ЭГД+ГЭРБ (табл. 1).

Не выявлено зависимости уровня активности каталазы от типа ВНС и СПР у пациентов с КГД+ГЭРБ, и в группе детей с ЭГД+ГЭРБ (р>0,05) (табл. 2, 3).

У пациентов с КГД+ГЭРБ установлено увеличение уровня активности каталазы в сыворотке крови у пациентов с БР по сравнению с нормой (р<0,02). У детей с ЭГД+ГЭРБ в случае наличия БР, наоборот, установлено снижение активности каталазы в слюне по сравнению с показателями в группе здоровых детей (р<0,05) и значениями в группе пациентов с изолированным ГЭР (р<0,05).

Установлено снижение уровня активности каталазы у детей с КГД+ГЭРБ в слюне у детей с длительностью клинических проявлений заболевания более 2 лет по сравнению с детьми, у которых длительность клинических проявлений заболевания составила от 1 до 2-х лет и здоровыми детьми (р<0,005, р<0,05 соответственно). В сыворотке крови установлены противоположные изменения: самые высокие значения активности каталазы выявлены в группе детей с длительностью клинических проявлений заболевания более 2-х лет, которые достоверно превышали значения в группе здоровых детей

(р<0,005) и показатели у пациентов с длительностью клинических проявлений заболевания менее 1 года (р<0,05). При этом у детей с ЭГД+ГЭРБ зависимости уровня каталазы от длительности клинических проявлений заболевания не выявлено.

При анализе активности СОД у пациентов с КГД+ГЭРБ установлено ее нарастание в сыворотке крови (р<0,05), а у детей с ГЭРБ+ЭГД и в слюне (р<0,05), и в сыворотке крови (р<0,05) по сравнению со значениями в группе здоровых детей (табл. 1).

Самые высокие значения СОД у детей с КГД+ГЭРБ выявлены в слюне и в сыворотке крови у детей с ваготонией, которые достоверно превышали показатели в группе здоровых детей (р<0,05 и р<0,005 соответственно) и в группе пациентов с эйтонией (р<0,02 и р<0,05 соответственно). У детей с ЭГД+ГЭРБ также самые высокие значения активности СОД установлены у пациентов с ваготонией, которые достоверно превышали показатели в группе здоровых детей. Но различия при сравнении активности СОД между группами с различным типом ВНС у пациентов с ЭГД+ГЭРБ отсутствовали (р>0,05) (табл. 2, 3).

У детей с КГД+ГЭРБ установлено нарастание активности СОД и в слюне, и в сыворотке крови у пациентов с БР по сравнению с нормой (р<0,02 и р<0,01 соответственно) и показателями в группе детей с изолированным ГЭР (р<0,001 и р<0,005 соответственно). При этом у детей с ЭГД+ГЭРБ уровень активности СОД не зависел от наличия БР (р>0,05).

Установлено, что уровень активности СОД в слюне и сыворотке крови у детей с КГД+ГЭРБ и с ЭГД+ГЭРБ, не зависел от СПР и длительности клинических проявлений заболевания (р>0,05).

Таким образом, при КГД+ГЭРБ максимально высокие значения уровня МСМ и МДА, свидетельствующие о нарастании уровня эндогенной интоксикации, установлены у пациентов с ваготонией, в III СПР, в случае наличия БР и при длительности заболевания больше 2-х лет. Изменения со стороны активности антиоксидантных ферментов в виде увеличения уровня каталазы в сыворотке крови и ее снижении в слюне с нарастанием длительности клинических проявлений, нарастание каталазы у детей с БР, нарастание СОД у пациентов с парасимпатической направленностью ВНС, в случае БР и длительностью клинических проявлений заболевания менее 1 года, позволяют сохранить равновесие процессов ПОЛ и антиоксидантной защиты у детей с КГД+ГЭРБ. Установленные биохимические изменения наиболее выражены в слюне, чем в сыворотке крови. Это позволяет предположить, что состав ротовой жидкости в первую очередь реагирует на наличие патологического процесса в

эзофагогастродуоденальной зоне (Ткаченко Е.И., 2001, Егорова Е.Ю., 2004).

У пациентов с ЭГД+ГЭРБ анализ изменений уровня молекул средней массы, показателей перекисного окисления липидов и антиоксидантных ферментов выявил нарастание уровня МСМ и МДА не только в слюне, но и в сыворотке крови, что свидетельствует о нарастании уровня эндогенной интоксикации у детей с ЭГД+ГЭРБ по сравнению со здоровыми детьми. Выявлен дисбаланс системы антиоксидантной защиты в виде высокой активности СОД на фоне снижения активности каталазы, что может приводить к накоплению перекиси водорода, оказывающей токсическое действие на мембраны клеток. Выявленные биохимические изменения при ЭГД+ГЭРБ были глубокими, наблюдались и в слюне, и в сыворотке крови, носили однонаправленный характер во всех группах больных вне зависимости от ИВТ, СПР, моторных нарушений и длительности клинических проявлений заболевания, за исключением показателей МДА и каталазы. Установлена зависимость уровня МДА от ИВТ при ЭГД+ГЭРБ -максимальный уровень наблюдался у пациентов с ваготонией и симпатикотонией, а также от наличия моторных нарушений -максимальные значения установлены у детей, имеющих БР. Уровень каталазы при ЭГД+ГЭРБ зависел от наличия моторных нарушений и был минимальным в слюне у детей, имеющих БР.

Результаты проведенного нами исследования показали, что уровень МСМ, МДА, каталазы у детей с различными формами воспалительных заболеваний пищевода, желудка и ДПК зависели от степени выраженности морфологических изменений слизистой оболочки органов ЖКТ. Так, при ЭГД+ГЭРБ, по сравнению с КГД+ГЭРБ, происходило увеличение уровней МСМ28о в слюне и сыворотке крови, МСМ254 в сыворотке крови, увеличение уровня МДА в слюне и снижение активности каталазы в слюне и сыворотке крови при относительно высоком уровне активности СОД в слюне и сыворотке крови. Для выяснения тесноты связи между показателями МСМ, МДА, каталазы и степенью тяжести воспалительного процесса в СО желудка и ДПК нами был проведен корреляционный математический анализ, который выявил сильную прямую корреляционную связь между величиной МСМ28о в слюне и сыворотке крови и тяжестью воспалительного процесса в слизистой оболочке (гСЛЮНа = 0,712, а=0,05; Гсыворотка крови = 0,620, а=0,05;); прямую корреляционную связь умеренной силы между величиной МСМ254 в сыворотке крови и тяжестью воспалительного процесса (гСЬ1Ворот1са кр0ви = 0,544, а=0,05); сильную прямую корреляционную связь между уровнем МДА в слюне и тяжестью воспалительного процесса (г = 0,778, а=0,05) и обратную

корреляционную связь средней силы между уровнем активности каталазы в слюне и сыворотке крови и тяжестью воспалительного процесса (wa = - 0,511, а=0,05; гсыворотка1фови = - 0,524, а=0,05).

Выявленные изменения свидетельствуют о накоплении активных метаболитов в слюне и сыворотке крови, разбалансировке в системе антиоксидантной защиты, что приводит к увеличению уровня эндогенной интоксикации у детей с ЭГД+ГЭРБ по сравнению с пациентами, имеющими катаральные изменения слизистой оболочки желудка и 12-перстной кишки.

Результаты проведенного исследования позволяют использовать показатели МСМ, МДА, каталазы в качестве дополнительных критериев для оценки тяжести заболевания и эффективности проводимой терапии. Учитывая, что наиболее выраженные биохимические изменения исследованных показателей выявлены в слюне, применение ротовой жидкости в качестве биологического материала для биохимических исследований является наиболее обоснованным. Это значимо в детской практике, учитывая простоту и неинвазивность методики. Кроме того, важно отметить низкую стоимость исследований, что позволяет их широко использовать в лечебно-диагностической работе. На основании анализа полученных нами данных перспективным представляется определение в слюне у детей с КГД, КГД+ГЭРБ, ЭГД+ГЭРБ уровня МСМ280, МСМ234, МДА, активности каталазы. Наиболее информативным показателем является уровень МСМ280 в слюне.

Медикаментозная терапия проводилась с использованием антисекреторных препаратов (блокаторов Н2-рецепторов гистамина или ингибиторов протонной помпы), антацидов, прокинетиков. Все наблюдаемые дети с инфекцией Helicobacter pylori получали курс эрадикационной терапии.

Принимая во внимание, наличие у пациентов дисфункции ВНС, в терапевтический комплекс подключалась коррекция вегетативных нарушений (Неудахин Е.В., 2008).

Учитывая, результаты наших исследований, выявивших нарушения в системах перекисного окисления липидов и антиоксидантной защиты, в комплекс терапии включены антиоксидантные препараты (витамины Е и А, коэнзим QI0 и др.) с продолжительностью курса лечения до 1 месяца.

Проведенное комплексное лечение с коррекцией вегетативных нарушений и нарушений в системах перекисного окисления липидов и антиоксидантной защиты, позволило вывести обследованных больных в ремиссию на 2-3 недели раньше относительно больных, получающих только стандартную базисную терапию основного заболевания.

ВЫВОДЫ

1. Ведущими клиническими синдромами при хроническом гастродуодените, гастроэзофагеальной рефлюксной болезни у детей в I-III стадиях полового развития являются болевой, диспепсический и астеновегетативный.

2. У детей с хроническим гастродуоденитом, гастроэзофагеальной рефлюксной болезнью преобладает парасимпатическая направленность исходного вегетативного тонуса во II стадии полового развития и симпатическая направленность в III стадии полового развития. У детей с КГД+ГЭРБ и ваготоническим исходным вегетативным тонусом установлено увеличение показателей МСМ38о и МСМ254 в слюне, МДА слюне и сыворотке крови, увеличение активности СОД в слюне и сыворотке крови при отсутствии изменения активности каталазы.

3. При КГД+ГЭРБ установлено увеличение показателей МСМ28о и МСМ254 в слюне и сыворотке крови, МДА в слюне, активности СОД в слюне и сыворотке крови у детей с билиарным рефлюксом по сравнению с пациентами с изолированным гастроэзофагеальным рефлюксом, увеличение показателей МСМ280, МСМ254, МДА в слюне по сравнению с пациентами с меньшей длительностью клинических проявлений заболевания и увеличение значений МСМ28о, МСМ254, МДА в слюне и сыворотке крови от I к III стадии полового развития, что может свидетельствовать о нарастании эндогенной интоксикации у детей с кислотозависимыми заболеваниями при наличии билиарного рефлюкса, с высокой продолжительностью заболевания, с увеличением стадии полового развития.

4. При ЭГД+ГЭРБ максимальный уровень МДА установлен у пациентов с ваготонической и симпатикотонической направленностью вегетативного статуса при наличии билиарного рефлюкса. Уровень каталазы при ЭГД+ГЭРБ зависит от наличия моторных нарушений и минимален в слюне у детей, имеющих билиарный рефлюкс. У детей с ЭГД+ГЭРБ выявлено нарастание уровня МСМ280 и МСМ25д, МДА в слюне и сыворотке крови, увеличение активности СОД на фоне снижения активности каталазы, что свидетельствует о нарастании уровня эндогенной интоксикации, наличии дисбаланса системы антиоксидантной защиты у детей с ЭГД+ГЭРБ по сравнению со здоровыми детьми.

5. Установленные биохимические изменения значений МСМ28о и МСМ254, МДА, активности каталазы, СОД наиболее выражены в слюне, чем в сыворотке крови. Таким образом, состав ротовой жидкости в первую очередь реагирует на наличие патологического процесса в гастродуоденальной зоне. Применение слюны в качестве

биологического материала для биохимических исследований является наиболее обоснованным.

6. Установлена прямая корреляционная зависимость между уровнем МСМ280 в слюне и сыворотке крови, МСМ254 в сыворотке крови, уровнем МДА в слюне, обратная корреляционная зависимость между уровнем каталазы в слюне и сыворотке крови и тяжестью морфологических изменений при кислотозависимых заболеваниях, что может быть дополнительным критерием оценки тяжести заболевания и эффективности проводимой терапии. Наиболее информативным показателем является уровень МСМ280 в слюне.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. в комплекс обследования детей с хроническим гастродуоденитом, гастроэзофагеальной рефлюксной болезнью рекомендуется включать определение стадии полового развития, исследование состояния вегетативной нервной системы.

2. Необходимо выделять группу риска по формированию кислотозависимых заболеваний у детей во II - III стадиях полового развития, особенно с ваготонической направленностью вегетативной нервной системы.

3. В комплекс обследования детей с хроническим гастродуоденитом, гастроэзофагеальной рефлюксной болезнью рекомендуется включать определение уровня МСМ280 и МСМ254, МДА, активности каталазы в слюне. Наиболее информативным показателем является МСМ280 в слюне.

4. В комплекс терапевтических мероприятий у детей с катаральным гастродуоденитом в сочетании с гастроэзофагеальной рефлюксной болезнью, с билиарным рефлюксом, при наличии ваготонии и длительностью клинических проявлений заболевания больше 2-х лет, а также у детей с эрозивным гастродуоденитом в сочетании с гастроэзофагеальной рефлюксной болезнью показано включение антиоксидантных препаратов.

СПИСОК ОПУБЛИКОВАННЫХ РАБОТ

1. Дудникова Э.В., Харламова A.B., Бухтоярова М.В., Бут Н.Д. Клинические аспекты кислотозависимых заболеваний у детей // Сборник трудов юбилейной научно-практической конференции педиатров Ростовской области «Актуальные вопросы педиатрии». -Ростов-на-Дону, 2009. - С. 107-110.

2. Дудникова Э.В., Харламова A.B. Синдром эндогенной интоксикации при кислотозависимых заболеваниях у детей // Сборник материалов IX Российского конгресса «Инновационные технологии в педиатрии и детской хирургии». - М., 2010. - С. 61-62.

3. Дудникова Э.В., Харламова A.B. Роль эндогенной интоксикации в формировании кислотозависимых заболеваний у детей // Российский журнал гастроэнтерологии, гепатологии, колопроктологии. - Том XX. -№ 5. - 2010. Приложение № 36. Материалы Шестнадцатой Российской Гастроэнтерологической Недели. - М., 2010. - С. 105.

4. Дудникова Э.В., Харламова A.B. Новые возможности терапии кислотозависимых заболеваний у детей // Сборник материалов XV Конгресса педиатров России с международным участием «Актуальные проблемы педиатрии». - М., 2011. - С.256.

5. Дудникова Э.В., Харламова A.B. Состояние вегетативной нервной системы и синдром эндогенной интоксикации при кислотозависимых заболеваниях у детей // Сборник материалов X Российского конгресса «Инновационные технологии в педиатрии и детской хирургии». - М., 2011.-С. 45-46.

6. Дудникова Э.В., Харламова A.B. Особенности метаболических нарушений у детей с гастродуоденальными заболеваниям, ассоциированными с дуоденогастральным рефлюксом // Российский журнал гастроэнтерологии, гепатологии, колопроктологии. - Том XXI. -№5.-2011. Приложение № 38. Материалы Семнадцатой Российской Гастроэнтерологической Недели. - М., 2011. - С. 118.

7. Дудникова Э.В., Харламова A.B. Эндогенная интоксикация у детей с хроническим гастродуоденитом и гастроэзофагеальной рефлюксной болезнью // Кубанский научный медицинский вестник. - 2011. - № 2 (125). - С. 42-45.7.

8. Дудникова Э.В., Харламова A.B. Эндогенная интоксикация у детей с хроническим гастродуоденитом, ассоциированным с билиарным рефлюксом // Сборник материалов научно-практической конференции с международным участием, посвященной 45-летию кафедры педиатрии и 20-летию кафедры педиатрии института последипломного и дополнительного образования «Актуальные вопросы педиатрии». -Ставрополь, 2011. - С. 196-200.

Список сокращений:

БР билиарный рефлюкс

ВНС вегетативная нервная система

ВР вегетативная реактивность

ГЭР гастроэзофагеальный рефлюкс

ГЭРБ гастроэзофагеапьная рефлюксная болезнь

ДГР дуоденогастральный рефлюкс

ЖКТ желудочно-кишечный тракт

ИВТ исходный вегетативный тонус

ИН индекс напряжения

КГД катаральный гастродуоденит

КИГ кардиоинтервалография

МДА малоновый диальдегид

МСМ молекулы средней массы

МСМ280 молекулы средней массы, определяемые при длине волны 280 нм

МСМ254 молекулы средней массы, определяемые при длине волны 254 нм

ПОЛ перекисное окисление липидов

СОД супероксиддисмутаза

ХГД хронический гастродуоденит

СПР стадия полового развития

ЭГД эрозивный гастродуоденит

ЭГДС эзофагогастродуоденоскопия

ЭИ эндогенная интоксикация

Печать цифровая. Бумага офсетная. Гарнитура «Тайме». Формат 60x84/16. Объем 1,0 уч.-изд.-л, Заказ № 2442. Тираж 100 экз. Отпечатано в КМЦ «КОПИЦЕНТР» 344006, г. Ростов-на-Дону, ул. Суворова, 19, тел. 247-34-88

Актуальность работы

Хронические заболевания органов пищеварения остаются наиболее распространенной патологией, как у взрослых, так и у детей (Мишкина Т.В. и соавт., 2007; Приворотский В.Ф. и др., 2011). Важно отметить, что в настоящее время особое внимание привлекает проблема гастроэзофагеальной рефлюксной болезни (ГЭРБ), в патогенезе которой важное место занимает дуоденогастроэзофагеальный рефлюкс или билиарный рефлюкс (БР) - заброс содержимого не только желудка, но и 12-перстной кишки в пищевод (Буеверов А.О., Лапина Т.Л., 2006). Это обусловлено ростом численности больных (до 1/3 детей и подростков гастроэнтерологического профиля), существованием внепищеводных проявлений заболевания (Gottrand F.,. Sarles J., 2010; Santos V.J. et al., 2011) и развитием опасных осложнений, таких как пищеводные эрозии, язвы, кровотечения, стриктуры и пищевод Баррета -фактор риска развития аденокарциномы пищевода (DeMeester S. R. et al., 1999; Jeurnink S.M. et al., 2011; Yu H.K., 2011). He диагностированные в детстве поражения пищевода служат причиной формирования в последующем необратимых изменений. Риск развития ■ аденокарциномы пищевода в 4 раза выше у людей, которые в детском возрасте страдали пептическим эзофагитом (Циммерман Я.С., Вологжанина Л.Г., 2005; Запруднов A.M., 2006; Семешок Л.А., 2007).

В современных условиях не только увеличивается распространенность, но и характер гастроэнтерологических заболеваний у детей претерпевает определенные изменения. Типичные для кислотозавйсимых состояний болевой, диспепсический и астеновегетативный синдромы не всегда ярко выражены, нередко имеют место стертые, малосимптомные формы заболеваний (Белоусов Ю.В., 2011; Приворотский В.Ф., Луппова Н.Е., 2011). Проблема ранней диагностики и адекватного лечения кислотозависимых заболеваний у детей приобретает не только медицинское, но и социальное значение ввиду их высокой распространенности, особенностей течения и высокого риска ранней инвалидизации (Корсунский A.A., 2002; Скоробогатова, Е.В., 2007; Гюлумян О.Н. и соавт., 2007, Falconer J., 2010).

Таким образом, высокая распространенность, вариабельность клинических проявлений, в ряде случаев слабая выраженность симптомов обосновывают необходимость поиска новых информативных биохимических показателей, отражающих специфику и степень выраженности нарушений гомеостаза организма при кислотозависимых заболеваниях. Одним из таких показателей является значение суммы олигопептидных компонентов плазмы крови молекулярной массы 300-5000 Да, объединенных понятием «молекулы средней массы» (МСМ). Основная часть исследователей расценивает МСМ как вторичные эндогенные токсины, накапливающиеся в результате активации протеолитических ферментов в самих поврежденных органах или в крови, а также вследствие активации катаболических процессов и снижении реакций эндогенной детоксикации. При многих воспалительных заболеваниях отмечают различной степени повышение уровня МСМ. Это происходит при уремии, сепсисе, ожогах, перитоните, хронической и острой почечной недостаточности, нефропатии, шоке. Работы последних лет показывают изменение уровня МСМ в крови и при таких заболеваниях как острый и хронический панкреатиты (Сыромятникова Е.Д., 2000; Урсова Н.И. и соавт., 2001), хронический гастродуоденит и язвенная болезнь двенадцатиперстной кишки (Бовень И.Э. и соавт., 1995; Коркоташвили JI.B., 2008). Существенная особенность МСМ заключается в их биологической активности - соединения этой группы способны еще более углублять метаболические нарушения, ставшие причиной их синтеза, образуя порочный круг (Коркоташвили JI.B., 2008; Карякина Е.В., Белова C.B., 2004; Малахова М.Я., 2000). Таким образом, МСМ являются важным показателем, отражающим степень метаболической и токсической нагрузки на организм, его детоксикационные возможности и резервы - т.е. отражают уровень эндогенной интоксикации (Газин И.К., 2008; Матвеев С.Б. и соавт., 2008).

Еще одним индикатором, свидетельствующим о степени эндогенной интоксикации, является интенсивность процессов перекисного окисления липидов (ПОЛ) и активность антиоксидантных ферментов (Денисова О.В., Волкова И.А., 1999, Лунева С.Н. и соавт., 2011). ПОЛ относят к неспецифическим реакциям, выраженность которых нередко помогает оценить ранние, еще обратимые, изменения в организме, определяет прогноз и исход многих патологических состояний. (Алексеева Н.В. и соавт., 2000, Суханова Г.А. и соавт., 2001; Солоденова М.Е. и соавт., 2010; Rao C.V., Vijayakumar M., 2008). При этом комплексной оценки МСМ, интенсивности ПОЛ и активности антиоксидантных ферментов как показателей эндогенной интоксикации при кислотозависимых заболеваниях у детей мы в литературе не встретили. В то же время изучение этого раздела имеет не только научное, но и важное практическое значение, так как позволит разработать новые критерии оценки тяжести заболевания и эффективности проводимой терапии.

Одной из особенностей болезней органов пищеварения у детей является высокая частота нейровегетативных и психоэмоциональных отклонений, преимущественно выраженных в период полового созревания (Запруднов A.M., 2006; Щербаков П.Л., 2010). Пубертатный период с его социально-психологической адаптацией предъявляет к организму резко повышенные требования, при этом устойчивость к хроническому стрессу у детей в начале полового созревания ниже, чем у зрелых индивидов (Строев Ю.И., Чурилов Л.П., 2004; Romeo R. D., 2010).

Нам не удалось встретить работ по изучению уровня МСМ, показателей активности ПОЛ и антиоксидантных ферментов при кислотозависимых заболеваниях в начале полового созревания с учетом типологических особенностей состояния вегетативной нервной системы.

Научная и практическая значимость, а также недостаточная изученность указанных проблем обусловливают актуальность настоящего исследования.

Цель исследования - определить взаимосвязь между клинико-морфологическими особенностями заболевания и показателями молекул средней массы, активности перекисного окисления липидов и антиоксидантных ферментов у детей с хроническими заболеваниями верхних отделов желудочно-кишечного тракта с учетом стадии полового развития и типа вегетативной нервной системы для выявления новых возможностей диагностики тяжести вышеуказанных заболеваний, а также адекватной патогенетической терапии.

Задачи исследования.

1. Определить ведущие клинические синдромы хронического гастродуоденита, гастроэзофагеальной рефлюксной болезни у детей в I - III стадиях полового развития.

2. Оценить роль вегетативной нервной системы и стадии полового развития в формировании хронического гастродуоденита, гастроэзофагеальной рефлюксной болезни у детей и изучить влияние вегетативной нервной системы на значения молекул средней массы (МСМ), малонового диальдегида (МДА), активности каталазы, супероксиддисмутазы (СОД) в слюне и сыворотке крови у детей с катаральным гастродуоденитом в сочетании с гастроэзофагеальной рефлюксной болезнью (КГД+ГЭРБ).

3. Определить значения МСМ, МДА, активности каталазы, СОД в слюне и сыворотке крови у детей с КГД+ГЭРБ с учетом стадии полового развития, длительности течения заболевания и моторных нарушений.

4. Изучить показатели МСМ, МДА, активности каталазы, СОД в слюне и сыворотке крови у детей с эрозивным гастродуоденитом в сочетании с гастроэзофагеальной рефлюксной болезнью (ЭГД+ГЭРБ) с учетом типа исходного вегетативного тонуса, стадии полового развития, длительности течения заболевания и моторных нарушений, а также по сравнению со здоровыми детьми.

5. Сопоставить показатели МСМ, МДА, активности каталазы, СОД в различных биологических жидкостях (в слюне и сыворотке крови) и обосновать целесообразность использования слюны в качестве биологического материала для биохимических исследований.

6. Определить взаимосвязь между уровнем МСМ, МДА, активности каталазы, СОД в слюне и сыворотке крови и тяжестью морфологических изменений при кислотозависимых заболеваниях с целью разработки дополнительных критериев оценки тяжести и эффективности проводимой терапии.

Научная новизна исследования

Впервые проведена комплексная оценка клинических особенностей заболевания, степени выраженности морфологических изменений и показателей МСМ, МДА, активности каталазы, СОД в слюне и сыворотке крови у детей с хроническим гастродуоденитом, гастроэзофагеальной рефлюксной болезнью (ХГД, ГЭРБ) с учетом типа вегетативной нервной системы (ВНС) и стадии полового развития (СПР).

Выявлена связь между показателями МСМ28о в слюне и сыворотке крови, МСМ254 в сыворотке крови, МДА в слюне, активности каталазы в слюне и сыворотке крови и тяжестью воспалительного процесса в верхних отделах желудочно-кишечного тракта. Установлено, что чем . выше показатели МСМ, МДА и ниже значение активности каталазы, тем чаще встречается эрозивное поражение слизистой оболочки желудка и двенадцатиперстной кишки у детей с ХГД, ГЭРБ.

Впервые установлено влияние билиарного рефлюкса, длительности клинических проявлений заболевания, типа ВНС, СПР на показатели МСМ, МДА, активности каталазы, СОД в слюне и сыворотке крови у детей с КГД+ГЭРБ.

Впервые изучены показатели МСМ, МДА, активности каталазы, СОД у детей с ХГД, ГЭРБ в двух биологических средах одновременно - в слюне и сыворотке крови.

Практическая значимость

Комплексная оценка клинических и морфологических данных, вегетативного статуса, стадии полового развития (СПР) и значений МСМ, МДА, активности каталазы, СОД позволили выявить взаимосвязь между этими показателями. Наибольшие изменения установлены при КГД+ГЭРБ у детей с билиарным рефлюксом (БР), ваготонической направленностью ВНС, в III СПР, а также при ЭГД+ГЭРБ. Полученные результаты позволили выделить группы риска по развитию тяжелых форм ХГД, ГЭРБ, а также использовать показатели МСМ, МДА, активности каталазы, СОД в качестве дополнительных критериев оценки тяжести заболевания и эффективности проводимой терапии.

Установлена возможность использования слюны в качестве биологического материала для оценки уровня МСМ, МДА, активности каталазы, СОД при кислотозависимых заболеваниях.

Полученные данные сделали обоснованным включение в стандартную схему терапии ХГД, ГЭРБ вегетокорректоров и антиоксидантных препаратов, что способствует достижению стойкой ремиссии в течение 2-х лет.

Положения, выносимые на защиту

1. Показатели МСМ, МДА, активности каталазы в слюне и сыворотке крови зависят от выраженности воспалительных изменений в слизистой оболочке пищевода, желудка, двенадцатиперстной кишки (ДНК).

2. У детей с КГД+ГЭРБ значения МСМ28о, МСМ254, МДА в слюне и сыворотке крови зависят от СПР, а показатели МСМ28о и МСМ254 в слюне, МДА слюне и сыворотке крови, активность СОД в слюне и сыворотке крови зависят от типа исходного вегетативного тонуса (ИВТ). Наибольшие изменения происходят у детей с ваготонией, в III СПР.

3. Выявленная вегетативная дисфункция, дисбаланс в системе перекисного окисления липидов и антиоксидантной защиты при хронических воспалительных заболеваний верхнего отдела ЖКТ требуют проведения коррекции установленных изменений на фоне базисной терапии.

Апробация работы

Основные положения диссертационной работы представлены на юбилейной научно-практической конференции педиатров Ростовской области «Актуальные вопросы педиатрии» (Ростов-на-Дону, 2009), XVI Российской Гастроэнтерологической Неделе (Москва, 2010), IX Российском конгрессе «Инновационные технологии в педиатрии и детской хирургии» (Москва, 2010), XV Конгрессе педиатров России с международным участием «Актуальные проблемы педиатрии» (Москва, 2011), X Российском конгрессе «Инновационные технологии в педиатрии и детской хирургии» (Москва, 2011), научно-практической конференции «Актуальные вопросы педиатрии» (Ставрополь, 2011), XVII Российской Гастроэнтерологической Неделе (Москва, 2011).

Объем и структура работы

Диссертация представлена на 184 страницах машинописного текста и состоит из введения, обзора литературы, материалов и методов исследования, 2 глав собственных исследований, обсуждения результатов, выводов и практических рекомендаций. Работа иллюстрирована 24 таблицами и 96 рисунками. Список литературы состоит из 263 источников, из них 176 - отечественные источники и 87 - иностранные.

ВЫВОДЫ

1. Ведущими клиническими синдромами при хроническом гастродуодените, гастроэзофагеальной рефлюксной болезни у детей в 1-Ш стадиях полового развития являются болевой, диспепсический и астеновегетативный.

2. У детей с хроническим гастродуоденитом, гастроэзофагеальной рефлюксной болезнью преобладает парасимпатическая направленность исходного вегетативного тонуса во II стадии полового развития и симпатическая направленность в III стадии полового развития. У детей с КГД+ГЭРБ и ваготоническим исходным вегетативным тонусом установлено увеличение показателей МСМ2во и МСМ254 в слюне, МДА слюне и сыворотке крови, увеличение активности СОД в слюне и сыворотке крови при отсутствии изменения активности каталазы.

3. При КГД+ГЭРБ установлено увеличение показателей МСМ2во и МСМ254 в слюне и сыворотке крови, МДА в слюне, активности СОД в слюне и сыворотке крови у детей с билиарным рефлюксом по сравнению с пациентами с изолированным гастроэзофагеальным рефлюксом, увеличение показателей МСМ28о, МСМ254, МДА в слюне по сравнению с пациентами с меньшей длительностью клинических проявлений заболевания и увеличение значений МСМ28о, МСМ254, МДА в слюне и сыворотке крови от I к III стадии полового развития, что может свидетельствовать о нарастании эндогенной интоксикации у детей с кислотозависимыми заболеваниями при наличии билиарного рефлюкса, с высокой продолжительностью заболевания, с увеличением стадии полового развития.

4. При ЭГД+ГЭРБ максимальный уровень МДА установлен у пациентов с ваготонической и симпатикотонической направленностью вегетативного статуса при наличии билиарного рефлюкса. Уровень каталазы при ЭГД+ГЭРБ зависит от наличия моторных нарушений и минимален в слюне у детей, имеющих билиарный рефлюкс. У детей с ЭГД+ГЭРБ выявлено нарастание уровня МСМ280 и МСМ254, МДА в слюне и сыворотке крови, увеличение активности СОД на фоне снижения активности каталазы, что свидетельствует о нарастании уровня эндогенной интоксикации, наличии дисбаланса системы антиоксидантной защиты у детей с ЭГД+ГЭРБ по сравнению со здоровыми детьми.

5. Установленные биохимические изменения значений МСМ280 и МСМ254, МДА, активности каталазы, СОД наиболее выражены в слюне, чем в сыворотке крови. Таким образом, состав ротовой жидкости в первую очередь реагирует на наличие патологического процесса в гастродуоденальной зоне. Применение слюны в качестве биологического материала для биохимических исследований является наиболее обоснованным.

6. Установлена прямая корреляционная зависимость между уровнем МСМ28о в слюне и сыворотке крови, МСМ254 в сыворотке крови, уровнем МДА в слюне, обратная корреляционная зависимость между уровнем каталазы в слюне и сыворотке крови и тяжестью морфологических изменений при кислотозависимых заболеваниях, что может быть дополнительным критерием оценки тяжести заболевания и эффективности проводимой терапии. Наиболее информативным показателем является уровень МСМ28о в слюне.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. В комплекс обследования детей с хроническим гастродуоденитом, гастроэзофагеальной рефлюксной болезнью рекомендуется включать определение стадии полового развития, исследование состояния вегетативной нервной системы.

2. Необходимо выделять группу риска по формированию кислотозависимых заболеваний у детей во II - III стадиях полового развития, особенно с ваготонической направленностью вегетативной нервной системы.

3. В комплекс обследования детей с хроническим гастродуоденитом, гастроэзофагеальной рефлюксной болезнью рекомендуется включать определение уровня МСМ28о и МСМ254, МДА, активности каталазы в слюне. Наиболее информативным показателем является МСМ28о в слюне. • •

4. В комплекс терапевтических мероприятий у детей с катаральным гастродуоденитом в сочетании с гастроэзофагеальной рефлюксной болезнью, с билиарным рефлюксом, при наличии ваготонии и длительностью клинических проявлений заболевания больше 2-х лет, а также у детей с эрозивным гастродуоденитом в сочетании с гастроэзофагеальной рефлюксной болезнью показано включение антиоксидантных препаратов.