Автореферат и диссертация по медицине (14.01.08) на тему:Функциональные расстройства желчного пузыря у детей с хроническими воспалительными заболеваниями верхних отделов желудочно-кишечного тракта в I-III стадиях полового созревания

На правах рукописи

005004937

ТУРЕНКО Ольга Юрьевна

ФУНКЦИОНАЛЬНЫЕ РАССТРОЙСТВА ЖЕЛЧНОГО ПУЗЫРЯ У ДЕТЕЙ С ХРОНИЧЕСКИМИ ВОСПАЛИТЕЛЬНЫМИ ЗАБОЛЕВАНИЯМИ ВЕРХНИХ ОТДЕЛОВ ЖЕЛУДОЧНО-КИШЕЧНОГО ТРАКТА В I - П1 СТАДИЯХ ПОЛОВОГО СОЗРЕВАНИЯ

14.01.08 - педиатрия

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

-8 ДЕК 2011

Ростов-на-Дону 2011г.

005004937

Работа выполнена в Государственном бюджетном образовательном учреждении высшего профессионального образования «РОСТОВСКИЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ МЕДИЦИНСКИЙ УНИВЕРСИТЕТ» Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации

Научный руководитель: доктор медицинских наук, профессор

Дудникова Элеонора Васильевна

Официальные оппоненты: доктор медицинских наук, профессор

Безроднова Светлана Михайловна доктор медицинских наук, профессор Шадрин Сергей Александрович

Ведущая организация: Государственное бюджетное образовательное учреяедение высшего профессионального образования «Волгоградский государственный медицинский университет» Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации

Защита состоится « 2011 г. в на заседании

диссертационного совета Д 208.082.05. при Государственном бюджетном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Ростовский государственный медицинский университет» Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации (344022, Ростов-на-Дону, пер. Нахичеванский, 29)

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГБОУ ВПО РостГМУ Минздравсоцразвития России

Автореферат разослан « м » (-ЮсС^/ьсЯ- 2011 г.

Ученый секретарь диссертационного совета, доцент

Шовкун В.А.

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ Актуальность проблемы

В настоящее время одной из актуальных медицинских проблем являются неинфекционные заболевания органов пищеварения. Среди функциональных заболеваний желудочно-кишечного тракта (ЖКТ) большой удельный вес занимают моторные нарушения желчевыводящих путей (Я.П. Яковенко, 2004; Л.Б. Лазебник, 2005; R.M. Goncalves, 1998; Е. Corazziari, 1999).

Распространенность функциональных расстройств желчного пузыря (ФРЖП) среди лиц молодого возраста по данным A.A. Ильченко (2006) в странах Европы составляет 10%, в России 28-32%, что обуславливает их социальную значимость. Однако, несмотря на это, ФРЖП относятся к наименее изученным разделам функциональной патологии ЖКТ (P.A. Иванченкова, 2006; О.Н. Минушкин, 2004; И.А. Пенкина, 2007).

Рост частоты заболеваний желчного пузыря, широкая распространенность, длительное и рецидивирующее течение делают необходимым продолжение изучения звеньев патогенеза формирования этой патологии. По прежнему актуальна проблема социальной профилактики и ранней диагностики заболеваний желчного пузыря на стадии функциональных, а следовательно - обратимых изменений.

В настоящее время доказано, что одну из ведущих ролей в патогенезе ФРЖП играет вегетативная нервная система (ВНС) (A.M. Вейн, 2003; Я.С. Циммерман, 2007; L. Lehtonen, 1994). Её влияние на моторную функцию желчного пузыря традиционно рассматривалось с позиции антагонизма симпатического и парасимпатического отделов (H.A. Белоконь, М.Б. Кубергер, 1987). Однако, A.A. Ильченко A.A. (2002), В.М. Смирнов (2003), И.Д. Лоранская (2005) между обоими отделами ВНС установили синергизм воздействия на органы пищеварения.

Попытки найти взаимосвязь между типом дисфункции желчного пузыря и исходным вегетативным тонусом в настоящее время не привели к единому мнению.

Вызывает интерес поиск новых возможных звеньев патогенеза ФРЖП, в частности роли гастроинтестинальной моторики, нарушение которой отмечается при таких заболеваниях как: гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь (ГЭРБ), функциональная диспепсия, дискинезии двенадцатиперстной кишки (В.А. Галкин, 2001; Е.А. Shaffer, 2000).

ФРЖП, как сопутствующая патология воспалительных заболеваний ЖКТ отмечалась при: язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки, катаральном гастродуодените (КГД), эрозивном гастродуодените (ЭГД) (И.В. Маев, 2004; Я.С. Циммерман, 2006; Я.М. Вахрушев, 2007). Однако, до сих пор ведется дискуссия о первичности

возникновения патологических изменений в органах эзофагогастродуоденальной зоны (В.Ф. Кузнецова, 2006; Ф.Н. Иззатдуст, 2007; Е.В. Комарова, 2007; N. J. Talley, 1999). До сих пор еще отсутствует завершенное представление о характере и патогенетической значимости двигательных нарушений пищеварительного тракта при ФРЖП в целом.

Недостаточно изучена связь изменений моторики желудка и желчного пузыря с нейрогуморальными нарушениями, в частности с вегетативным дисбалансом.

Весьма важным представляется вопрос о роли деформаций желчного пузыря в формировании его дисфункций. В результате изменений анатомического строения органа, нарушается отток желчи и кинетика желчного пузыря (JI.В. Богомаз, 2001; Ю.Ю. Соколов, 2002; S. Herman, 1991). Однако в доступной нам литературе информация по данной проблеме освещена противоречиво и недостаточно.

Учитывая тот факт, что пик заболеваемости хронической патологией ЖКТ приходиться на период полового созревания (Э.В. Дудникова, 2003; A.A. Баранов, JI.A. Щеплягина, 2006), изучение моторных нарушений желчного пузыря и поиск возможных патогенетических звеньев по нашему мнению, целесообразно проводить именно в этот возрастной период.

Таким образом, перечисленные проблемы формирования ФРЖП у детей на фоне хронических воспалительных заболеваний верхних отделов пищеварительного тракта (ВОПТ) в начале полового созревания и обусловили актуальность настоящего исследования.

Цель исследования

Выявить особенности функционирования желчного пузыря у детей с хроническими воспалительными заболеваниями верхних отделов желудочно-кишечного тракта в I-III стадиях полового развития с учетом типа вегетативной нервной системы для оптимизации методов диагностики и комплексной патогенетической терапии.

Задачи исследования

1. Выделить особенности клинических проявлений функциональных расстройств желчного пузыря у детей с хронической воспалительной патологией верхних отделов пищеварительного тракта с учетом типологических особенностей вегетативной нервной системы, стадий полового развития и типа моторных нарушений желчного пузыря.

2. Определить роль вегетативной нервной системы в формировании функциональных расстройств желчного пузыря у детей с хронической воспалительной патологией верхних отделов пищеварительного тракта с учетом стадий полового развития.

-53. Обозначить роль гастроинтестинальной моторики в формировании функциональных расстройств желчного пузыря.

4. Установить взаимосвязь между моторной функцией желудка и двигательной функцией желчного пузыря с учетом типа вегетативной нервной системы и стадий полового развития.

5. Обосновать роль деформаций желчного пузыря в формировании его моторных нарушений у детей с хронической воспалительной патологией верхних отделов пищеварительного тракта.

Научная новизна и практическая значимость

Впервые выявлены особенности клинической картины ФРЖП у детей с хроническими воспалительными заболеваниями верхних отделов пищеварительного тракта в зависимости СПР и типа ВНС.

На основе клинических и инструментальных методов обследования определены патогенетические звенья формирования ФРЖП. Установлена взаимосвязь между типом вегетативной нервной системы и типом дисфункции желчного пузыря с учетом стадий полового развития.

Выявлена связь между гастроинтестинальной моторикой и моторными нарушениями желчного пузыря. Доказано, что чем чаще у детей хронический гастродуоденит (ХГД) сопровождался ГЭРБ, тем чаще диагностировались функциональные расстройства желчного пузыря.

Определена роль аномалий формы желчного пузыря в формировании его дисфункций. Установлена взаимосвязь между типом деформации и типом моторных нарушений желчного пузыря.

Результаты работы позволили выявить группы риска по формированию ФРЖП для улучшения профилактических, диагностических и лечебных мероприятий.

Практическая ценность работы

Комплексное обследование больных с хроническими воспалительными заболеваниями верхних отделов желудочно-кишечного тракта (ГЭРБ, КГД, ЭГД), включающее исследование ВНС; оценку стадий полового развития (СПР); определение моторики желудка и диагностики степени выраженности воспалительных изменений в слизистой оболочке пищевода; желудка и двенадцатиперстной кишке; УЗИ желчного пузыря с определением его функции, позволило выявить взаимосвязь между этими показателями.

Установлено влияние ВНС, СПР на клиническую картину хронического гастродуоденита, ГЭРБ, ФРЖП.

Выявлено, что от I к III стадии полового развития увеличивалось количество больных с вегетативной дисфункцией, сопряженной с сочетанной патологией верхних отделов пищеварительного тракта

(КГД+ГЭРБ, ЭГД+ГЭРБ), а также число детей с моторными нарушениями желчного пузыря.

Полученные данные обосновывают целесообразность включения в стандартную схему терапии ФРЖП, хронического гастродуоденита, ГЭРБ вегетокорректоров.

Положения, выносимые на защиту

1. Клинические проявления ФРЖП у детей с хронической гастродуоденальной патологией имеют особенности и зависят от типа вегетативной нервной системы и стадий полового развития.

2. Вторичные ФРЖП сопровождаются нарушениями вегетативного статуса и гастроинтестинальной моторики.

3. Наличие врожденных аномалий и деформаций желчного пузыря приводит к его дисфункции, что может быть использовано с прогностической целью в работе врачей-педиатров.

4. Лечение больных с ФРЖП следует проводить с учетом вегетативного статуса, морфологических изменений слизистой верхних отделов пищеварительного тракта и выявленных особенностей функционирования желчного пузыря.

Апробация работы

Основные положения диссертационной работы представлены на I конференции врачей общей практики (семейных врачей) Южного федерального округа (г. Ростова-на-Дону, 2004), II конференции врачей общей практики (семейных врачей) Южного федерального округа (г. Ростова-на-Дону, 2005), XIV Конгрессе детских гастроэнтерологов России (г. Москва, 2007), Четырнадцатой Российской Гастроэнтерологической неделе (г. Москва, 2008), Научно-практическая конференция педиатров Ростовской области "Актуальные вопросы педиатрии" (г. Ростов-на-Дону, 2009), IX Российский конгресс "Инновационные технологии в педиатрии и детской хирургии" (г. Москва, 2010), на практической конференции с международным участием, посвященной 45-летию кафедры педиатрии и 20-летию кафедры педиатрии института последипломного и дополнительного образования «Актуальные вопросы педиатрии» (г. Ставрополь 2011).

Объем и структура работы

Диссертация представлена на 154 страницах машинописного текста и состоит из введения, обзора литературы, материалов и методов исследования, 2 глав собственных исследований, заключения, выводов и практических рекомендаций. Работа иллюстрирована 42 таблицами и 9 рисунками. Список литературы состоит из 236 источников, из них 141 -отечественных источников и 95 иностранных.

-7-

Внедрение результатов

Результаты исследования внедрены в практику работы педиатрического соматического отделения МЛПУЗ «Городской больницы №20» г. Ростова - на - Дону, МБУЗ г. Сочи «Городская больница №9» используются в учебном процессе на кафедре педиатрии с курсом неонатологии ФПК и ППС Ростовского государственного медицинского университета.

Публикации

По теме диссертационной работы опубликовано 9 научных работ, в том числе 1 научная работа в журнале перечня ВАК МО и науки.

СОДЕРЖАНИЕ ДИССЕРТАЦИОННОЙ РАБОТЫ Материалы и методы исследования

На базе педиатрического соматического отделения МЛПУЗ «Городской больницы № 20» г. Ростова-на-Дону было обследовано 149 больных с хроническими воспалительными заболеваниями ВОПТ (КГД, КГД+ГЭРБ, ЭГД+ГЭРБ), из них 88 девочек, 61 мальчик, находившихся в I - III СПР, в возрасте от 8 до 14 лет.

Оценка СПР проводилась с учетом степени выраженности вторичных половых признаков (Tanner J.M., 1962).

Состояние ВНС изучали с помощью таблицы «Определение исходного вегетативного тонуса у детей» (Вейн A.M., 2003) и метода кардиоинтервалографии (по Баевскому P.M., 1979, Белоконь H.A., Кубергер М.Б., 1987).

В качестве основного инструментального метода диагностики патологии желудка и двенадцатиперстной кишки стала эзофаго-гастродуоденоскопия (ЭГДС) с прицельной биопсией. Исследование проводилось натощак детским эндоскопом фирмы «Olympus» по стандартной методике.

Моторная функция желудка исследовалась методом наружной электрогастрографии (ЭГГ), разработанным М.А. Собакиным (1954).

Согласно методике гастрограмма расценивалась как нормокинетическая при средней величине потенциала от 0,20 до 0,40 мВ, и частоте колебаний потенциала в минуту от 2 до 4; гипокинетическая - при средней величине потенциала менее 0,20 мВ, и частоте колебаний в минуту менее 2-х; гиперкинетическая - при величине потенциала более 0,40 мВ и частоте колебаний в минуту более 4-х; дискинетическая при несоответствии средней величины потенциала частоте колебаний в минуту.

С помощью УЗИ изучалось функциональное состояние желчного пузыря. Пациентам натощак высчитывался исходный объем желчного пузыря по формуле Поляк Е. 3. (1965). Затем использовали желчегонную

стимуляцию по Бойдену. Сравнивали исходный объем желчного пузыря (VI) и через 45-60 минут после желчегонного завтрака (V2) с подсчетом разницы этих объемов в процентах от первоначального объема -коэффициент опорожнения желчного пузыря (КО ЖП).

Моторно-эвакуаторная функция желчного пузыря считалась нормальной если КО ЖП составлял от 50-67%. При КО ЖП > 67% диагностировалась гиперкинетическая функция желчного пузыря, при КО ЖП < 50% - его гипокинетическая функция.

Обработка полученных данных проводилась с использованием модулей системы Statystica for Windows (версия 5.5). Для выявления связи между качественными показателями с большим числом градаций использовали критерий «хи-квадрат» и рассчитывали - коэффициент взаимной сопряженности Пирсона (г). На основании бальных оценок клинического обследования вычислялась величина суммарного показателя патологии (СПП). Достоверность определяли по критерию «t» Стьюдента, а также по методу Манна-Уитни.

Результаты исследования и их обсуиедение

По результатам ЭГДС и морфологического обследования все больные были разделены на группу детей с КГД без ГЭРБ - 37 детей (25%); группа обследуемых с КГД +ГЭРБ - 69 детей (46%); группа детей с ЭГД+ГЭРБ - 43 ребенка (29%).

Согласно результатам УЗИ желчного пузыря все обследованные нами больные распределились на две группы. Первую группу составили дети с хроническими воспалительными заболеваниями ВОПТ без моторных нарушений желчного пузыря (группа 1, п=69), вторую группу - дети с хроническими воспалительными заболеваниями ВОПТ с ФРЖП (группа 2, п=80). Вторая группа разделилась на две подгруппы - 2А дети с гипермоторной функцией желчного пузыря (п=32), 2Б - дети с его гипомоторной функцией (п=48).

При изучении анамнеза пациентов стало известно, что у 92 детей (62,7%) отмечалась патология перинатального периода (хроническая гипоксия плода, стремительные роды, обвитие пуповины и т.д.). На искусственном вскармливании с рождения находилось 15 детей (10%), с 3-х месяцев - 59 детей (40%), с 6 месяцев - 53 ребенка (35%).

Наследственная отягощенность по гастроэнтерологической патологии имела место у 87 детей (58,3%).

Среди обследованных нами детей с хроническими воспалительными заболеваниями ВОПТ (149 больных) выявлено 3 типа ИВТ: эйтония - у 64 пациентов (43%), ваготония - у 41 пациента (26%), симпатикотония - у 44 пациентов (36%). Гиперсимпатикотоническая вегетативная реактивность (BP) отмечалась - у 112 детей (75%),

нормотоническая BP - у 28 детей (19%), асимпатикотоническая ВР - у 9 детей (6%).

По результатам проведенного исследования было установлено, что исходная симпатикотония характерна для мальчиков во II СПР (46,7%), а исходная эйтония - для девочек в III СПР (56,8%) (таб. 1, 2).

Таблица 1

Распределение больных детей с учетом исходного вегетативного

тонуса, стадий полового развития и полом ребенка

О» с Ваготония (п=41) Эйтония (п=64) Симпатикотония(п=44)

мальчики девочки мальчики девочки мальчики девочки

и п= 19 п=22 п=27 п=37 п=15 п= 29

абс % абс % абс % абс % абс % абс %

I 6 31,6 6 27,3 7 26 6 16,2 4 16,7 8 27,6

II 7 36,8 5 22,7 11 40,7 10 27 7 46,7 6 20,7

III 6 31,6 11 50 9 33,3 21 56,8 4 26,7 15 51,7

Таблица 2

Распределения больных детей с учетом вегетативной реактивности, _стадий полового развития и полом ребенка_

Нормальная ВР Гиперсимпатико Асимпатико-

Рч тоническая ВР тоническая

С (п=28) (п=112) (п=9)

и мальчики девочки мальчики девочки мальчики девочки

п= 11 п= 17 п=46 п=66 п=4 п=

абс % абс % абс % абс % абс % абс %

I 3 27,2 6 35,3 13 28,3 13 19,7 1 25 1 20

II 5 45,5 1 5,9 18 39,1 19 28,8 2 50 1 20

III 3 27,3 10 58,8 15 32,6 34 51,5 1 25 3 60

В структуре жалоб детей с хроническими воспалительными заболеваниями отмечались астеновегетативный (ABC), диспепсический (ДС) и болевой синдромы (БС).

Жалобы астеновегетативного характера были представлены головной болью у 129 детей (87%), эмоциональной лабильностью - у 124 детей (83%), кардиалгиями - у 108 детей (72%), утомляемостью - у 99 детей (66%), головокружением - у 23 детей (15%), обмороками - у 20 детей (13%), субфебрилитетом - у 17 детей (14%), зябкостью - у 16 детей (11%), болью в конечностях - у 15 детей (10%), гипергидрозом ладоней и стоп у - 15 детей (10%), чувством нехватки воздуха - у 11 детей (7%), укачиванием в транспорте - у 11 детей (7,4%).

Диспепсический синдром (ДС) среди всех обследованных нами детей с КГД, КГД+ГЭРБ, ЭГД+ГЭРБ характеризовался: тошнотой - у 121 ребенка (84%), рвотой - у 79 детей (53%), отрыжкой у -78 детей (52%), неустойчивым характером стула - у 36 детей (24%), изжогой - у 32 детей (21,5%), снижением аппетита - у 27 детей (18%).

Среди обследованных нами детей с хроническими воспалительными заболеваниями ВОПТ боли в животе отмечались в пилородуоденальной зоне у 100 детей (67,1%). 85 пациентов (57,1%) жаловались на боли в эпигастрии, 66 детей (44,3%) на боли в правом подреберье, 28 детей (18,8%) - в околопупочной области, 27 детей (18,2%) на сочетанную локализацию. У большинства больных появление болей не зависело от приема пищи и встречалось у 65 детей (43,6%), ранние боли отмечались у 53 детей (35,6%), боли утром натощак - у 36 детей (24,2%).

Приступообразный характер болей был отмечен у 83 детей (55,7%), боли ноющего, тянущего характера наблюдались у 84 детей (56,4%).

Погрешность в диете провоцировала появление болей у 120 детей (80,5%), физическая нагрузка - у 84 детей (56,4%).

При рассмотрении особенностей астеновегетативного синдрома (ABC) у детей с хроническими воспалительными заболеваниями ВОП с учетом типа ВНС выявлено, что среди детей с парасимпатической направленностью ВНС ведущими симптомами были: тенденция к снижению АД - у 31 ребенка (75,6%), красный дермографизм - у 27 детей (65,8%), головокружение - у 11 детей (27%), гипергидроз ладоней и стоп у - 9 детей (22%), непереносимость душных помещений - у 6 детей (14%), чувство «нехватки воздуха» - у 5 детей (12%) (р<0,05).

Среди детей с симпатикотонической направленностью ВНС преобладали: розовый дермографизм - у 39 детей (87%), тахикардия - у 25 детей (61%), белый дермографизм - у 11 детей (25%), тенденция к повышению АД - у 10 детей (22,7%), субфебрилитет - у 10 детей (22,7%) (р<0,05).

Среди детей с эйтонической направленностью ВНС чаще встречались: утомляемость у 42 детей (66%), обмороки - у 9 детей (14%), боли в сердце - у 47 детей (73%), зябкость - у 7 детей (11%), боли в конечностях у - 9 детей (14%), укачивание - у 6 детей (9%), эмоциональная лабильность - у 55 детей (86%), однако частота встречаемости данных симптомов не достоверна по сравнению с частотой встречаемости данных симптомов среди детей с ваготонией и симпатикотонией (р>0,05). Таким образом, клинические проявления астеновегетативного синдрома у детей с эйтонической направленность ВНС носили стертый характер.

При расчете суммарного показателя ABC у детей с хронической патологией ВОПТ с учетом типа ВНС нами было выявлено, что степень выраженности клинических проявлений данного синдрома максимальна среди детей с ваготонической направленностью ВНС (7=5,01±0,88), минимальна среди детей с симпатикотонической направленностью ВНС =4,69±0,95). У детей с эйтонией х=4,60±0,79 р<0,05) (таб.3).

Таблица 3

Характеристика суммарного показателя патологии_

Тип вегетативной нервной системы астеновегетативный синдром диспепсический синдром

X а х-2 а х+2 а X а х-2 о х+2 а

Генеральная выборка 4,58 0,92 2,74 6,42 1,37 0,42 0,53 2,21

Ваготония 5,01* 0,88 3,25 6,77 1,82* 0,35 1,12 2,52

Эйтония 4,60 0,79 3,02 6,18 1,38 0,39 0,6 2,16

Симпатикония 4,69 0,95 2,79 6,59 1,29 0,41 0,47 2,11

^достоверность различий между ваготонией и симпатикотонией; между ваготонией и эйтонией р<0,05

При рассмотрении особенностей ДС у детей с хроническими воспалительными заболеваниями ВОПТ с учетом ВНС, было выявлено, что среди пациентов с парасимпатической направленностью ВНС достоверно чаще проявлялись такие симптомы диспепсии как: тошнота - у 40 детей (98%), изжога - у 34 детей (83%), отрыжка воздухом - у 25 детей (61%), рвота - у 21 ребенка (51%) (р>0,05).

Среди детей с симпатикотонией преобладали жалобы на снижение аппетита - у 5 детей (11%), тошноту - у 37 (84%), рвоту - у 13 детей (30%), изжогу у - 24 детей (55%), отрыжку - у 28 детей (64%), нарушения характера стула - у 9 детей (44%) (р>0,05).

Среди детей с эйтонической направленностью ВНС снижение аппетита встречалось у 10 детей (17%), тошнота у 44 (69%), рвота у 10 детей (16%), изжога у 21 детей (31%), отрыжка у 20 детей (31%), нарушения характера стула у 12 детей (19%) (р>0,05).

Таким образом, клиническая картина ДС среди детей с симпатикотонией и эйтонией носила стертый характер, тогда как у детей с ваготонией была отмечена наибольшая выраженность симптомов диспепсии, что подтверждалось расчетом суммарного показателя патологии (для ваготонии х=1,82±0,35, для симпатикотонии 1=1,29±0,41, для эйтонии *=1,38±0,39 (р<0,02)) (таб.3).

При рассмотрении клинической картины ABC у детей с хроническими воспалительными заболеваниями ВОПТ согласно СПР нами выявлено, что головная боль и эмоциональная лабильность достоверно чаще встречались среди детей в III СПР (р<0,05). По остальным клиническим критериям достоверных различий между группами не было (р>0,05).

Однако оценка суммарного показателя патологии ABC позволила установить, что среди детей, находящихся во II СПР и в III СПР максимальная выраженность симптомокомплекса (.V =4,91 ±0,81, Х=4,67±0,65), среди детей I СПР выраженность симптомов минимальна (Х=4,23±0,66, р<0,03) (таб. 4).

Таблица 4

Стадии полового развития астеновегетативный синдром диспепсический синдром

X о 1-2 G 1+2 а а 1-2 а х+2 о

Генеральная выборка 4,58 0,79 3,27 6,16 1,41 0,54 0,33 2,49

I СПР 4,23* 0,66 2,91 5,55 1,27л 0,55 0,17 2,37

II СПР 4,91* 0,81 3,29 6,53 1,42 0,56 0,3 2,54

III СПР 4,67 0,65 3,37 5,97 1,86л 0,51 0,84 2,88

*- достоверность различий между IСПР и IIСПР р<0,02 л - достоверность различий между I СПР и III СПР р<0,03

При рассмотрении особенностей клинических проявлений ДС у детей с хроническими воспалительными заболеваниями ВОПТ с учетом СПР было выявлено, что проявления диспепсии не зависели от СПР, достоверных различий меэвду симптомами не наблюдалось (р>0,05). Однако отмечалось увеличение количества жалоб диспепсического характера от I СПР к III СПР, что подтверждалось расчетом суммарного показателя патологии (для детей I СПР J=1.27±0,55; для детей II СПР х=1,42±0,56; для детей III СПР 1=1,86±0,51; р<0,05) (таб. 4).

Рассматривая проявления ABC у детей с хроническими воспалительными заболеваниями ВОПТ с учетом функции желчного пузыря нами выявлено, что в группе детей с ФРЖП (2 группа) достоверно чаще встречались жалобы на эмоциональную лабильность -у 72 детей (90%), боли в сердце - у 68 детей (85%), обмороки - у 16 детей (20%), головокружение - у 15 детей (19%) (р<0,05).

При оценке суммарного показателя ABC нами было выявлено, что максимальная выраженность симптомокомплекса среди детей с гипермоторной функцией желчного пузыря, где среднее значение было х=5,12±0,63. Среди детей с нормальной функцией желчного пузыря х=4,69±0,86; с гипомоторной функцией х=4,09±0,71 (р<0,02) (таб. 5).

Таблица 5

Функция желчного пузыря СПП астеновегетативного синдрома СПП диспепсического синдрома

X о Х-2а х+2 о X о х-2а х+2 а

Генеральная выборка 4,68 0,86 2,96 6,4 1,29 0,35 0,59 1,99

Нормальная ФЖП 4,69* 0,86 2,97 6,4 1,29 0,35 0,59 1,99

Гипомоторная ФЖП 4,09 0,71 2,67 5,51 1,20 0,28 0,64 1,86

Гипермоторная ФЖП 5,12* 0,63 3,86 6,54 1,52* 0,31 0,9 2,14

* достоверностью различий между нормальной и гипермоторной ФЖП р<0,03

При рассмотрении особенностей клинических проявлений ДС у детей согласно функции желчного пузыря выявлено, что у детей 2 группы (ХГД+ФРЖП) достоверно чаще встречались такие симптомы, как отрыжка воздухом - у 40 детей (50%), рвота - у 26 детей (32,5%), запоры у - 16 детей (20%) по сравнению с 1 группой (ХГД без ГЭРБ), где рвота отмечалась у 18 детей (26%), отрыжка воздухом -у 16 детей (23%), запоры -у 4 детей (6%) (р<0,05).

При оценке суммарного показателя патологии ДС нами было выявлено, что симптомы максимально выражены среди детей с ФРЖП по гипермоторному типу (х = 1,52±0,31), минимально - среди детей с ФРЖП по гипомоторному типу (х=1,20±0,28), среди детей с нормальной функцией желчного пузыря х=1,29±0,35 (р<0,03) (таб. 5).

С целью выявления клинических особенностей болевого синдрома (БС), протекавшего у детей 2 группы (воспалительные заболевания ВОПТ+ФРЖП) относительно БС у детей 1 группы (воспалительные заболевания ВОПТ без ФРЖП) нами была проведена сравнительная характеристика локализации и характера болей, связи с едой, нарушением диеты и физической нагрузкой.

Выявлено, что у детей 2 группы, в отличие от детей 1 группы достоверно чаще диагностировались боли: поздние - у 37 детей, не связанные с едой ( у 62 детей), с локализацией в пилородуоденальной зоне (у 57 детей), в правом подреберье (у 70 детей), которые усиливались после нарушения диеты (у 67 детей) (р<0,05) (рис. 1)

погрешностью в диете физическая нагрузка параумбиликальная зона правое подреберье пилородуоденальная зона эпигастральные не связанные с приемом пиц+1 через 1,5 часа после еды ранние голодные ноюи^е острые

71

Ш®77,5

н дисфункция желчного пузыря □ нормальная функция желчного пузыря

Рис. 1 Клиническая характеристика болевого синдрома

При рассмотрении особенностей БС среди детей 2 группы с учетом ВНС выявлено, что у детей с ваготонией острые боли встречались

достоверно чаще чем у детей с эйтонией. Установлено, что чем чаще у детей с ваготонией встречались ФРЖП, тем чаще боли в животе носили острый характер (г=0,712; р=0,05).

При рассмотрении особенностей БС среди детей 2 группы с учетом СПР нами выявлено, что среди детей в III СПР острые боли в животе встречались достоверно чаще (у 22 детей) по сравнению с детьми во II СПР (у 15 детей) и I СПР (у 11 детей) (р<0,05).

Установлено, что чем чаще у детей с воспалительными заболеваниями ВОПТ, находившихся в III СПР встречались ФРЖП, тем чаще боли в животе носили острый характер (г=0,750; р=0,05).

Таким образом, анализируя жалобы обследованных детей нами были выявлены особенности клинических проявлений хронических воспалительных заболеваний ВОПТ, а также ФРЖП в зависимости от типа вегетативной нервной системы и стадии полового развития.

Исследование вегетативного статуса у детей с хроническими воспалительными заболеваниями ВОПТ позволили выявить, что ФРЖП среди детей с парасимпатической и симпатикотонической направленностью ВНС встречались в 1,5 раза чаще, чем у детей с эйтонией (р<0,05).

При рассмотрении типа ФРЖП у детей с хроническими воспалительными заболеваниями ВОПТ с учетом ИВТ было выявлено, что среди детей 1 группы преобладала эйтоническая направленность ВНС (36 детей), (г=0,723; р=0,05). среди детей 2А группы -ваготоническая (13 детей) (г=0,723; р=0,05), среди детей 2Б группы -симпатикотоническая (19 детей) (г=0,723; р=0,05).

При детальной оценке ИВТ у детей с КГД, КГД+ГЭРБ, ЭГД+ГЭРБ выявлено, что среди детей с ЭГД+ГЭРБ эйтоническая направленность ВНС встречалась достоверно чаще по сравнению с симпатикотонией и ваготонией (р<0,05) (рис. 2).

60 40 20 о

КГД КГД+ГЭРБ ЭГД+ГЭРБ

И Ваготония □ Эйтония Н Симпатикотония

Рис. 2 Распределение типа исходного вегетативного тонуса (*уровень значимости различий между типами вегетативной нервной системы (р<0,05)).

При исследовании ВР у детей с КГД, КГД+ГЭРБ, ЭГД+ГЭРБ выявлено, что не зависимо от эндоскопической картины

преобладающим типом BP являлась гиперсимпатикотоническая BP (110 детей; р<0,05) (рис. 3).

КГД КГД+ГЭРБ ЭГД+ГЭРБ

0 гиперсимпатикотоническая И нормотоническая ■ асимпатикотоническая

Рис. 3 Вегетативная реактивность у детей с хроническим гастродуоденитом и гастроэзофагеальной рефлюксной болезнью (*уровень значимости различий между типами вегетативной реактивности (р<0,05)).

Анализ ИВТ в группах детей с хроническими воспалительными заболеваниями ВОПТ с учетом СПР выявил преобладание ваготонической направленности ИВТ в группе детей, находившихся в I СПР (11 детей; р>0,05) и в III СПР (20 детей; р<0,05).

Симпатикотоническая направленность ИВТ преобладала в группе детей, находившихся во II СПР (16 детей; р<0,05). Отмечалось увеличение количества детей с ваготонической направленностью ВНС от I СПР к III СПР (р<0,05) (таб. 6).

Таблица 6

Исходный вегетативный тонус у детей с хроническим

гастродуоденитом и гастроэзофагеальной рефлюксной болезнью

Стадии полового Ваготония Эйтония Симпатико- р*

развития (п = 41) (п = 64) тония (п = 44)

I СПР (п = 37) 11 (27%) 15(24%) 11(25%)

II СПР (п = 46) 10 *(24%) 20(31%) 16(36%) р<0,05

III СПР (п = 66) 20 *(49%) 29(45%) 17(39%)

р<0,05

При исследовании ФРЖП у детей с хроническими воспалительными заболеваниями ВОПТ нами было установлено, что в группе детей с КГД+ГЭРБ моторные нарушения желчного пузыря встречались достоверно чаще по сравнению с другими группами детей (КГД, ЭГД+ГЭРБ) (р<0,05). Среди детей с ФРЖП преобладали моторные нарушения желчного пузыря по гипокинетическому типу (р<0,05) (рис.4).

60 40 20 0

ЕВ нормальная функция желчного пузыря И дисфункция желчного пузыря

Рис. 4 Функциональные расстройства желчного пузыря у детей с хроническими заболеваниями верхних отделов пищеварительного тракта (*уровень значимости различий (р<0,05)).

Анализ ИВТ среди детей с различными нозологическими формами поражения ВОПТ и различными типами ФРЖП позволил установить, что в группе детей с парасимпатической направленностью ВНС КГД+ГЭРБ достоверно чаще сочетались с ФРЖП по гиперкинетическому типу (8 детей) (р<0,05); в группе детей с эйтонической направленность ВНС - с нормальной функцией желчного пузыря (18 детей) (р<0,05); в группе детей с симпатикотонической направленность ВНС - с ФРЖП по гипокинетическому типу (10 детей) (р<0,05) (таб. 7).

Таблица 7

Функция желчного пузыря с учетом типа вегетативной нервной системы

Ваготоническая направленность вегетативной нервной системы

Группы детей кгд КГД+ГЭРБ ЭГД+ГЭРБ

1 группа 6 (46%) 5* (28%) 5 (50%)

2 группа 7 (54%) 13* (72%) 5 (50%)

2 «А» группа 4 (57%) 8** (62%) 2 (40%)

2 «Б» группа 3 (43%) 5** (38%) 3 (60%)

Эйтоническая направленность вегетативной нервной системы

1 группа 6 (46%) 18* (62%) 13 (59%)

2 группа 7 (54%) 11* (38%) 9 (41%)

2 «А» группа 5 (71%) 1 (9%) 3 (33%)

2 «Б» группа 2 (29%) 10 (91%) 6 (67%)

Симпатикотоническая направленность вегетативной нервной системы

1 группа 2* (18%) 8* (36%) 6 (55%)

2 группа 9* (82%) 14* (64%) 5 (45%)

2 «А» группа 3** (33%) 4** (29%) 2 (40%)

2 «Б» группа 6** (67%) 10** (71%) 3 (60%)

* - уровень значимости различий между 1 и 2 группой (р>0,05) **- уровень значимости различий между 2А и 2Б группой (р<0,05)

При рассмотрении взаимосвязи между нозологической формой поражения ВОПТ и типом ФРЖП с учетом СПР выявлено, что среди

детей, находящихся во II и в III СПР КГД+ГЭРБ достоверно чаще

сочетались с ФРЖП по гипокинетическому типу (р<0,05) (таб. 8).

Таблица 8

Функция желчного пузыря с учетом стадий полового развития

I стадия полового развития

Группы детей КГД КГД+ГЭРБ ЭГД+ГЭРБ

1 группа 4* (33%) 7 (54%) 7 (58%)

2 группа 8* (67%) 6 (46%) 5 (42%)

2 «А» группа 3**(38%) 4 (67%) 3 (60%)

2 «Б» группа 5*462%) 2 (33%) 2 (40%)

II стадия полового развития

1 группа 3* (23%) 9 (41%) 7 (64%)

2 группа 10* (77%) 13 (59%) 4 (36%)

2 «А» группа 5 (50%) 4** (31%) 1** (25%)

2 «Б» группа 5 (50%) 9** (69%) 3** (75%)

III стадия полового эазвития

1 группа 7* (58%) 15 (44%) 10 (50%)

2 группа 5* (42%) 19 (56%) 10 (50%)

2 «А» группа 4** (80%) 5 (26%) 3 (30%)

2 «Б» группа 1** (20%) 14 (74%) 7 (70%)

* - уровень значимости различий между 1 и 2 группой (р>0,05) **- уровень значимости различий между 2А и 2Б группой (р<0,05)

В результате изучения моторики желудка методом электрогастрографии установлено, что в группе детей с КГД+ГЭРБ, ЭГД+ГЭРБ дисгастрограммы диагностировались достоверно чаще (у 31 ребенка) по сравнению с группой детей с КГД без ГЭРБ (у 3 детей) (р<0,05). Анализ моторики желудка установил средней силы корреляционную связь между частотой встречаемости дискинетических гастрограмм и частотой рефлюксов у детей с хроническими воспалительными заболеваниями верхних отделов пищеварительного тракта (г=0,4, р=0,05).

При оценке типа гастрограмм с учетом типа вегетативной нервной системы нами выявлено, что у детей с хроническими воспалительными заболеваниями верхних отделов пищеварительного тракта (КГД, КГД+ГЭРБ, ЭГД+ГЭРБ) эйтония с гиперсимпатикотонической вегетативной реактивности достоверно чаще сочеталась с нарушением моторно-эвакуаторной функции желудка (дисгастрограммы) (р<0,05) (рис.5).

0 20 40 60 80 100

[ □ Нормогастрограмма в Дисгастрограмма |

Рис. 5 Типы гастрограмм с учетом типа вегетативной нервной системы

При рассмотрении типа гастрограмм у детей с хроническими воспалительными заболеваниями ВОПТ (КГД, КГД+ГЭРБ, ЭГД+ГЭРБ) в зависимости от СПР нами выявлено, что среди детей, находившихся во II СПР (13 детей - 93%) и в III СПР (10 детей - 91%) нарушение моторики желудка регистрировалось достоверно чаще, чем у детей в I СПР (11 детей - 61%) (р<0,05), что связанно с увеличением частоты встречаемости ГЭРБ.

Установлена средней силы корреляционная связь между частотой встречаемости измененных типов гастрограммы и частотой встречаемости детей, находившихся в III СПР (г=0,4; р=0,025).

При сопоставлении типа гастрограммы у детей с хроническими воспалительными заболеваниями ВОПТ с типом ФРЖП, с учетом ВНС и СПР, нами выявлено, что ФРЖП по гипокинетическому типу достоверно чаще сочетались с моторными нарушениями желудка у детей с эйтонической направленностью ВНС, находящихся в III СПР (р<0,05) (рис.5; 6).

ЕЗ нормогастрограмма в гипокинетическая ■ гиперкинетическая вдискинеточеская

ваготония эйтония симпатикотония

Рис. 5 Типы гастрограмм у детей с функциональными расстройствами желчного пузыря с учетом типа вегетативной нервной системы (*уровень значимости различий (р<0,05))

И нормогастрограмма И гипокинетическая И гиперкинетическая □ дискинетическая

Рис.6 Типы гастрограмм у детей с функциональными расстройствами желчного пузыря с учетом стадии полового развития (*уровень значимости различий (р<0,05))

При проведении УЗИ диагностики желчного пузыря среди обследованных нами больных с хроническими воспалительными заболеваниями ВОПТ у 72 детей (48,3%) диагностировались различные деформации желчного пузыря. Деформации желчного пузыря диагностировались среди детей с ФРЖП (44 ребенка) достоверно чаще по сравнению с группой детей, у которых функция желчного пузыря была в норме (28 пациентов) (р<0,05).

Такая деформация ЖП, как перегиб в области шейки встречалась достоверно чаще (р<0,05) среди детей с ФРЖП по гипомоторному типу - у 16 детей. Среди обследованных с ФРЖП по гипермоторному типу перегиб в области шейки встречался у 9 детей (р<0,05). Сочетанная деформация желчного пузыря - перегибы в области шейки и тела диагностировались достоверно чаще у детей с гипермоторными ФРЖП (4 ребенка), по сравнению с группой детей с гипомоторным ФРЖП (2 ребенка) (р<0,05).

Деформации в виде перегибов в области шейки, тела, перегиб в области дна, двойной перегиб в области тела и дна одинаково часто диагностировались у пациентов с гипер - и гипомоторной функцией желчного пузыря (р >0,05).

При проведении корреляционного анализа выявлена умеренная положительная корреляционная связь между наличием деформаций желчного пузыря и нарушением его моторики (г = 0,372).

Таким образом, в ходе проведенной нами работы были выявлены особенности клинической картины ФРЖП у детей с хроническими воспалительными заболеваниями ВОПТ. Установленные особенности клинической картины в зависимости от типа ВНС и СПР, способствовали ранней диагностики ФРЖП у детей с ХГД, ГЭРБ.

Определение патогенетических звеньев развития ФРЖП обозначили дальнейшую тактику лечения и способствовали выделению групп риск по развитию ФРЖП среди детей с хроническими воспалительными заболеваниями ВОПТ (КГД, КГД+ГЭРБ, ЭГД+ГЭРБ).

Учитывая тот факт, что в патогенезе ФРЖП важную роль играют различные механизмы, необходимо проведение патогенетической терапии. Основная цель терапии - максимальное нивелирование воздействия причинно-значимых для данного больного факторов и профилактика рецидивов заболевания.

Большое внимание уделялось организации правильного питания. В целях устранения застоя желчи и улучшения её качества было рекомендовано принимать пищу не реже 5 раз в день; ограничить (но не исключить) прием продуктов, содержащих холестерин и жирные кислоты. Из рациона исключают газированные напитки, копченые, жирные и жареные блюда и приправы.

Лечение гиперкинетической формы ФРЖП проводилось селективными спазмолитиками, лечение гипокинетических - приемом холеретиков в стационаре, а при амбулаторном наблюдении - тюбажами по Демьянову курсом № 10-12, в сочетании с желчегонными препаратами, лечебной физкультурой тонизирующего типа в течение 6 месяцев, физиотерапией, витаминами.

Выявленные влияния ВНС на особенности функционирования желчного пузыря, требовали включения в терапию препаратов направленных на коррекцию вегетативных дисфункций:

вазокорректоров, ноотропов, транквилизаторов, седативных средств.

Коррекция воспалительных изменений слизистой оболочки ВОПТ (КГД, ЭГД, ГЭРБ) проводилась с учетом морфологических изменений и особенностей функционирования желчного пузыря. Медикаментозная терапия включала антисекреторные препараты (блокаторы Н2-рецепторов гистамина и ингибиторов протонной помпы), антациды, прокинетики.

Дети с Helicobacter pylori получали эрадикационную терапию в комплексе с пробиотиками.

У всех наблюдаемых детей на фоне проведенной терапии отмечалась положительная динамика в восстановления функции ЖП и органической патологии верхних отделов ЖКТ через 2-3 недели от начала терапии. Продолжительная терапия в течении 6 месяцев способствовала сохранению ремиссии в течении двух-трех лет.

-21 -ВЫВОДЫ

1. При хронической воспалительной патологии верхних отделов пищеварительного тракта (катаральный и эрозивный гастродуоденит, гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь) астеновегетативный и диспепсический синдромы выражены у детей с парасимпатической направленностью ВНС в III СПР с дисфункцией желчного пузыря по гипермоторному типу.

2. Среди детей с хронической воспалительной патологии верхних отделов пищеварительного тракта парасимпатическая и симпатическая направленность вегетативной нервной системы (ВНС) сочетались с моторными нарушениями желчного пузыря. Парасимпатическая направленность ВНС сочеталась с гипермоторными нарушениями функции желчного пузыря, симпатикотоническая - с гипомоторными.

3. У детей с сочетанной патологией (хронический гастродуоденит + гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь) моторные нарушения желчного пузыря встречались чаще, чем при хроническом гастродуодените без гастроэзофагеальной рефлюксной болезни и зависели от типов ВНС и СПР: так у детей с парасимпатической направленностью ВНС отмечались гиперкинетические нарушения функции желчного пузыря в III СПР; у детей с симпатикотонической направленностью ВНС - гипокинетические во II СПР.

4. У детей на фоне хронического гастродуоденита от I СПР к III СПР усиливалась дизрегуляция ВНС, приводящая к моторным нарушениям желудочно-кишечного тракта в виде гастроэзофагеальной рефлюксной болезни и функциональных расстройств желчного пузыря.

5. У детей с хронической воспалительной патологии верхних отделов пищеварительного тракта в 50% диагностировались деформации желчного пузыря. Перегиб в области шейки сопровождался гипомоторными нарушениями желчного пузыря, перегиб шейки и тела -гипермоторными.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. При наличии у пациента хронического гастродуоденита, гастроэзофагеальной рефлюксной болезни, необходимо проводить комплексное обследование, включающее в себя: исследование вегетатиной нервной системы, определение стадии полового развития, УЗИ желчного пузыря с определением его функции.

2. Необходимо выделять группу риска по развитию хронических воспалительных заболеваний верхних отделов пищеварительного тракта и функциональных расстройств желчного пузыря у детей с вегетативными нарушениями, находящихся во II-III стадиях полового развития.

-223. В схему лечения больных с функциональными расстройствами желчного пузыря необходимо включать вегетотропные препараты с учетом состояния вегетативной нервной системы.

СПИСОК ПЕЧАТНЫХ РАБОТ

1. Дудникова Э.В., Туренко О.Ю., Титов А.П., Беловолова Е.В. Роль вегетативной нервной системы в формировании дискинезий желчевыводящих путей //Материалы I Конференции врачей общей практики (семейных врачей) ЮФО - Ростов-на-Дону - 2004.- С.64.

2. Дудникова Э.В., Титов А.П., Туренко О.Ю. Роль вегетативной нервной системы в формировании дискинезий желчевыводящих путей у детей пубертатного возраста //Материалы II Конференции врачей общей практики (семейных врачей) ЮФО - Ростов-на-Дону - 2005,- С. 53.

3. Дудникова Э.В., Туренко О.Ю. Патогенетические механизмы формирования функциональных расстройств желчного пузыря //Материалы XIV Конгресса детских гастроэнтерологов России «Актуальные проблемы абдоминальной патологии»,- М., 2007.- С.267-269.

4. Дудникова Э.В., Туренко О.Ю. Состояние моторики желудка и желчного пузыря при хронической гастродуоденальной патологии. //Материалы Четырнадцатой Российской Гастроэнтерологической недели. Том XVIII - № 5.- 2008. Приложение № 32.Материалы Четырнадцатой Российской Гастроэнтерологической недели. - М., 2008. -С. 130.

5. Дудникова Э.В., Туренко О.Ю. Патогенетические механизмы формирования дисфункций желчного пузыря //Сборник трудов юбилейной научной-практической конференции педиатров Ростовской области "Актуальные вопросы педиатрии" - Ростов-на-Дону.- 2009.- С. 100-104.

6. Дудникова Э.В., Туренко О.Ю. Роль моторики желудка и желчного пузыря в патогенезе хронической гастродуоденальной патологии //Сборник трудов юбилейной научно-практическая конференция педиатров Ростовской области "Актуальные вопросы педиатрии". -Ростов-на-Дону - 2009.- С. 104-107.

7. Дудникова Э.В., Туренко О.Ю. Особенности функционирования желчного пузыря на фоне различных деформаций //IX Российский конгресс «Инновационные технологии в педиатрии и детской хирургии». -М.,2010.-С. 61.

8. Дудникова Э.В., Туренко О.Ю. Особенности клинического течения хронического гастродуоденита в зависимости от функциональных расстройств желчного пузыря //Кубанский научный медицинский вестник №2 (125) - 2011. - С 39-42.

-239. Дудникова Э.В., Туренко О.Ю. Особенности функционирования желчного пузыря у детей в период полового созревания //Сборник материалов практической конференции с международным участием, посвященной 45-летию кафедры педиатрии и 20-летию кафедры педиатрии института последипломного и дополнительного образования «Актуальные вопросы педиатрии»,-Ставрополь. -2011.-С. 193-196.

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ СЛОВ И ВЫРАЖЕНИЙ

АВС астеновегетативный синдром

БС болевой синдром

вне вегетативная нервная система

ВОПТ верхние отделы пищеварительного тракта

ВР вегетативная реактивность

ГЭРБ гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь

ДС диспепсический синдром

жкт желудочно-кишечный тракт

ЖП желчный пузырь

МВТ исходный вегетативный тонус

КГД катаральный гастродуоденит

КОЖП коэффициент опорожнения желчного пузыря

СПР стадия полового развития

ФРЖП функциональные расстройства желчного пузыря

хгд хронический гастродуоденит

эгг электрогастрография

эгд эрозивный гастродуоденит

ЭГДС эзофагогастродуоденоскопия

Печать цифровая. Бумага офсетная. Гарнитура «Тайме». Формат 60x84/16. Объем 1,0 уч.-изд.-л, Заказ № 2443. Тираж 100 экз. Отпечатано в КМЦ «КОПИЦЕНТР» 344006, г. Ростов-на-Дону, ул. Суворова, 19, тел. 247-34-88

В настоящее время одной из актуальных медицинских проблем является неинфекционные заболевания органов пищеварения (Ю.В. Белоусов, 2001; C.B. Бельмер, 2006; V. Velanovich, 1997). Среди функциональных заболеваний желудочно - кишечного тракта большой удельный вес занимают моторные нарушения желчевыводящих путей (ЖВП) (Э.П. Яковенко, 2004; Л.Б. Лазебник, 2005; Е.А. Kohutis, 1994; Е. Corazziari, 1999). За последнее десятилетие частота заболеваний ЖВП у детей возросла вдвое, и составляет около 80% от всей патологии желудочно - кишечного тракта (ЖКТ) (A.A. Ильченко, 2005). По количеству обращений к врачу билиарная патология (БП) у детей уже сейчас занимает ведущее место (Р.Т. Куанышбекова, 2006; Ф.Н. Иззатдуст, 2007; H.L. Lugo-Vicente, 1997).

Рост частоты заболеваний желчевыводящей системы (ЖВС), широкая распространенность, длительное и рецидивирующее течение делают необходимым продолжение изучения отдельных звеньев патогенеза формирования этой патологии. По-прежнему актуальна проблема социальной профилактики и ранней диагностики БП на стадии функциональных, а следовательно - обратимых изменений.

В настоящее время доказано, что одну из ведущих ролей в патогенезе моторных нарушений ЖВС играет вегетативная нервная система (ВНС) (A.M. Вейн, 2003; В.М. Смирнов, 2003; P.A. Иванченкова, 2006; A.A. Камалова, 2006; Я.С. Циммерман, 2006; W.P.M. Hopman, 1990; L. Lehtonen, 1994). Её влияние на моторную функцию желчного пузыря традиционно рассматривалось с позиции антогонизма симпатического и парасимпатического отделов (М.Б. Кубергер, Б.М. Мищенко, 1989). Однако, A.A. Ильченко (2002), В.М. Смирнов (2003), И.Д. Лоранская (2005) в своих работах выявили синергизм воздействия обоих отделов ВНС на органы пищеварения. Попытки найти взаимосвязь между типом дисфункции пузыря и исходным вегетативным тонусом в настоящее время не привели к единому мнению.

Недостаточная освещенность этой проблемы в педиатрии, отсутствие конкретных схем вегетотропной терапии при моторных нарушениях желудочно-кишечного тракта делают необходимым изучение состояния ВНС и механизмов её влияния на работу пищеварительного тракта.

Вызывает интерес поиск новых возможных звеньев патогенеза функциональных нарушений билиарного тракта, в частности роли гастроинтестинальной моторики. Отмечена дисфункция желчного пузыря, как сопутствующая патология хронических воспалительных заболеваний ЖЕСТ, хотя до настоящего времени ведется дискуссия о первичности возникновения патологических изменений в органах гастро-гепато-дуоденальной зоны (Е.С. Захарова, 2001; A.A. Мендель, 2004; A.A. Шептулин, 2005; N.J. Talley, 1999). До сих пор отсутствует завершенное представление о характере и патогенетической значимости двигательных нарушений пищеварительного тракта при дисфункции желчного пузыря в целом. Недостаточно изучена связь изменений моторики желудка и желчного пузыря с нейрогуморальными нарушениями, в частности с вегетативным дисбалансом.

Весьма важным представляется вопрос о роли деформаций желчного пузыря в формировании его дисфункций. В результате изменений анатомического строения органа и особенно его выходного отдела, нарушается отток желчи и кинетика желчного пузыря (JI.B. Богомаз, 2001; Ю.Ю. Соколов, 2002; Л.А. Харитонова, 2002; S. Hermah, 1991). Однако в доступной нам литературе информация по данной проблеме освещена противоречиво и недостаточно.

Учитывая тот факт, что пик заболеваемости хронической патологией пищеварительного тракта приходится на период полового созревания (A.A. Баранов, 2003; Э.В. Дудникова, 2003), изучение моторных нарушений билиарного тракта и поиск возможных патогенетических звеньев по нашему мнению, целесообразно проводить именно в этот возрастной период.

Таким образом, перечисленные проблемы формирования моторных нарушений желчного пузыря у детей на фоне хронических воспалительных заболеваний верхних отделов ЖКТ в начале полового созревания и обусловили актуальность настоящего исследования.

Цель исследования: Выявить особенности функционирования желчного пузыря у детей с хроническими воспалительными заболеваниями верхних отделов желудочно-кишечного тракта в I - III стадиях полового развития с учетом типа вегетативной нервной системы для оптимизации методов диагностики и комплексной патогенетической терапии.

Задачи исследования:

1. Выделить особенности клинических проявлений функциональных расстройств желчного пузыря у детей с хронической воспалительной патологией верхних отделов пищеварительного тракта с учетом типологических особенностей вегетативной нервной системы, стадий полового развития и типа моторных нарушений желчного пузыря.

2. Определить роль вегетативной нервной системы в формировании функциональных расстройств желчного пузыря у детей с хронической воспалительной патологией верхних отделов пищеварительного тракта с учетом стадий полового развития.

3. Обозначить роль гастроинтестинальной моторики в формировании функциональных расстройств желчного пузыря.

4. Установить взаимосвязь между моторной функцией желудка и двигательной функцией желчного пузыря с учетом типа вегетативной нервной системы и стадий полового развития.

5. Обосновать роль деформаций желчного пузыря в формировании его моторных нарушений у детей с хронической воспалительной патологией верхних отделов пищеварительного тракта.

Научная новизна

Впервые выявлены особенности клинической картины функциональных расстройств желчного пузыря (ФРЖП) у детей с хроническими воспалительными заболеваниями верхних отделов пищеварительного тракта (ВОПТ) в зависимости от стадии полового развития (СПР) и типа вегетативной нервной системы.

На основе клинических и инструментальных методов обследования определены патогенетические звенья формирования ФРЖП. Установлена взаимосвязь между типом ВНС и типом дисфункции желчного пузыря с учетом СПР.

Выявлена связь между гастроинтестинальной моторикой и ФРЖП. Доказано, что чем чаще у детей хронический гастродуоденит сопровождается гастроэзофагеальной рефлюксной болезнью (ГЭРБ), тем чаще диагностируются моторные нарушения желчного пузыря.

Определена роль аномалий формы желчного пузыря в формировании его дисфункций, установлена взаимосвязь между типом деформации и типом моторных нарушений желчного пузыря.

Результаты работы позволили сформировать группы риска по развитию ФРЖП для улучшения профилактических, диагностических и лечебных мероприятий.

Практическая ценность работы

Комплексное обследование больных с хроническими воспалительными заболеваниями верхних отделов желудочно-кишечного тракта (ГЭРБ, хронический гастродуоденит), включающее: исследование ВНС; оценку СПР; определение моторики желудка и диагностики степени выраженности воспалительных изменений в слизистой оболочке пищевода, желудка и двенадцатиперстной кишке; УЗИ желчного пузыря с определением его функции позволило выявить взаимосвязь между этими показателями. Установлено влияние ВНС, СПР на клиническую картину хронического гастродуоденита (ХГД), ГЭРБ. Обозначены особенности клинической характеристики ФРЖП в зависимости от типа дисфункции пузыря.

Выявлено, что от I к III СПР увеличивалось количество больных с сочетанной патологией (ХГД+ГЭРБ), а также количество детей с ФРЖП. На основании полученных данных выделены группы риска по развитию моторных нарушений желчного пузыря, что позволяет своевременно их профилактировать и диагностировать.

Полученные данные обосновывают целесообразность включения в стандартную схему терапии ФРЖП, ХГД, ГЭРБ вегетокорректоров.

Положения, выносимые на защиту:

1. Клинические проявления ФРЖП у детей с хронической гастродуоденальной патологией имеют особенности и зависят от типа ВНС и СПР.

2. Вторичные ФРЖП сопровождаются нарушениями вегетативного статуса и гастроинтестинальной моторики.

3. Наличие врожденных аномалий и деформаций желчного пузыря приводит к его дисфункции, что может быть использовано с прогностической целью в работе врачей-педиатров.

4. Лечение больных с ФРЖП следует проводить с учетом вегетативного статуса, морфологических изменений слизистой ВОПТ и выявленных особенностей функционирования желчного пузыря.

Апробация работы

Основные положения диссертационной работы представлены на I Конференции врачей общей практики (семейных врачей) Южного федерального округа (г. Ростова-на-Дону, 2004), II Конференции врачей общей практики (семейных врачей) Южного федерального округа (г. Ростова-на-Дону, 2005), XIV Конгрессе детских гастроэнтерологов России (г. Москва,

2007), Четырнадцатой Российской Гастроэнтерологической неделе (г. Москва,

2008), Научно-практической конференции педиатров Ростовской области "Актуальные вопросы педиатрии" (г. Ростов-на-Дону, 2009), IX Российском конгрессе "Инновационные технологии в педиатрии и детской хирургии" (г. Москва, 2010), практической конференции с международным участием, посвященной 45-летию кафедры педиатрии и 20-летию кафедры педиатрии института последипломного и дополнительного образования «Актуальные вопросы педиатрии» (г. Ставрополь 2011).

Объем и структура работы

Диссертация представлена на 155 страницах машинописного текста и состоит из введения, обзора литературы, материалов и методов исследования, 2 глав собственных исследований, обсуждения результатов, выводов и практических рекомендаций. Работа иллюстрирована 43 таблицами и 8 рисунками. Список литературы состоит из 236 источников, из них 141 - отечественных источников и 95 иностранных.

-128-выводы

1. При хронической воспалительной патологии верхних отделов пищеварительного тракта (катаральный и эрозивный гастродуоденит, гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь) астеновегетативный, диспепсический синдромы наиболее выражены у детей с парасимпатической направленностью ВНС во II - III СПР с дисфункцией желчного пузыря по гипермоторному типу.

2. Среди детей с хронической воспалительной патологией верхних отделов пищеварительного тракта парасимпатическая и симпатическая направленность ВНС сочетались с моторными нарушениями желчного пузыря, причем парасимпатическая направленность ВНС сочеталась с гипермоторными нарушением функции желчного пузыря, симпатикотоническая - с гипомоторными. Наиболее уязвимой группой по развитию ФРЖП являлись дети, находившиеся во II СПР.

3. У детей с сочетанной патологией (хронический гастродуоденит +гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь) моторные нарушения желчного пузыря встречались чаще, чем при хроническом гастродуодените без гастроэзофагеальной рефлюксной болезни и зависели от типов ВНС. Так у детей с парасимпатической направленностью ВНС отмечались гиперкинетические нарушения функции желчного пузыря; при симпатикотонической направленности ВНС - гипокинетические.

4. У детей на фоне хронического гастродуоденита от I СПР к III СПР усиливалась дизрегуляция ВНС, приводящая к моторным нарушениям желудочно-кишечного тракта в виде ГЭРБ и ФРЖП.

5. У детей с хронической воспалительной патологией верхних отделов пищеварительного тракта в 50% диагностировались деформации желчного пузыря. Перегиб в области шейки сопровождался гипомоторными нарушениями желчного пузыря, перегиб шейки и тела - гипермоторными.

- 129

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. При наличии у пациента хронического гастродуоденита, гастроэзофагеальной рефлюксной болезни, необходимо проводить комплексное обследование, включающее: исследование вегетатиной нервной системы, определение стадии полового развития, УЗИ желчного пузыря с определением его функции.

2. Необходимо выделять группу риска по развитию хронических воспалительных заболеваний верхних отделов пищеварительного тракта и функциональных расстройств желчного пузыря у детей с вегетативными нарушениями, находящихся во II-III стадиях полового развития.

3. В схему лечения больных с функциональными расстройствами желчного пузыря необходимо включать вегетотропные препараты с учетом состояния вегетативной нервной системы.

- 130