Автореферат и диссертация по медицине (14.01.14) на тему:Оценка стоматологического статуса у детей с синдромом Дауна

На правах рукописи

00500ЭОЛ

Денисова Екатерина Геннадьевна

Оценка стоматологического статуса у детей с синдромом Дауна 14.01.14- Стоматология

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

1 6 ОЕЗ 2012

Воронеж - 2012

, /

005009823

Работа выполнена в Государственном бюджетном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Воронежская

государственная медицинская академия им. Н.Н. Бурденко» Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации

Научные руководители: доктор медицинских наук

Олейник Елена Анатольевна

Официальные доктор медицинских наук, профессор

оппоненты: Сущенко Андрей Валерьевич

доктор медицинских наук Журихина Ирина Алексеевна

Ведущая организация: Государственное бюджетное образовательное учреждение Высшего профессионального образования «Самарский государственный медицинский университет» Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации

Защита состоится <<//» _....('у. 2012 года на заседании диссертационного

совета Д 208.009.01 в Государственном бюджетном образовательном учреждении высшего профессионального . образования «Воронежская государственная медицинская академия имени Н.Н. Бурденко» Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации по адресу: 394036, г. Воронеж, ул. Студенческая, д. 10. ’

^ С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Государственного оюджетного образовательного учреждения высшего профессионального образования '

«Воронежская государственная медицинская академия имени Н.Н. Бурденко» Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации

Автореферат разослан «-'г » ' / ^ 2012 г

Ученый секретарь диссертационного совета

А.А.Глухов

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы. В структуре детской заболеваемости и смертности врожденные пороки развития занимают первое место и являются наиболее чувствительным барометром оценки состояния здоровья популяции (М.И.Чуриосов, И.Н.Верзшшиа, 2006). Синдром Дауна не является редкой патологией— в среднем наблюдается один случай на 700 родов (Л.С.Баренфельд, 2002; Л.А.Глебова, 2003; Г.Г.Гузеев, 2005).

Вместе с тем, в проблеме практической реабилитации детей с синдромом Дауна у нас в стране имеется много нерешенных вопросов. Во многом это объясняется отсутствием поэтапной и согласованной программы комплексной реабилитации, осуществляемой по "линии” медико-генетическая консультация -детская поликлиника - реабилитационный центр (А.В. Алехина, 2003; Д.А.Кружко, 2005).

Недостаточно изучен и стоматологический статус детей с синдромом Дауна, проживающих в России. Существуют единичные работы, посвященные оценке стоматологического здоровья детей с синдромом Дауна (О.Л.Мишутина, 2002; Н.В.Платонова, 2007). По данным зарубежной литературы дети с синдромом Дауна особенно нуждаются в стоматологической санации на фоне неудовлетворительной гигиены полости рта (P.R.Bachwich,1986 и P.J. Arrow, 1998). Проведение адекватной гигиены полости рта обычно очень затруднено и порождает много проблем у родителей из-за нарушений прикуса или неконтактного поведения детей. ‘

Высокая распространенность агрессивных форм пародонтитов, встречающихся в раннем возрасте, отмечена в исследованиях J. A. Shapira,

G.C.Baclirach, G.A.Chaushu (2006). Повышенная распространенность зубочелюстных аномалий - 76%, по результатам исследований Д.Бакарчича, А.Леговича (2002), вызвана расстройством функция мускулатуры челюстнолицевой области.

Что касается вопроса о распространенности кариозного процесса у детей с синдромом Дауна, то в литературе встречаются противоречивые сведения, что и послужило основанием для нашей работы. При этом, ряд серьезных проблем, связанных с выявлением факторов риска развития кариеса и заболеваний пародонта, разработкой программы индивидуальной профилактики у детей с генетической патологией, до сих пор остаются мало изученными.

Таким образом, актуальность изучения стоматологического статуса детей с синдромом Дауна, выявление факторов рнска развития кариеса и заболеваний пародоита, разработка программы индивидуальной профилактики кариеса и заболеваний пародоита не вызывает сомнений и требует скорейшего разрешения.

Цель исследования: выявить факторы риска развития основных

стоматологических заболеваний (кариеса и заболеваний пародонта) у детей с синдромом Дауна, разработать программу индивидуальной профилактики кариеса и заболеваний пародоита, выявить факторы, снижающие эффективность программы. '

Для достижения поставленной цели были сформулированы следующие задачи:

1. Определить в сравнительном аспекте распространенность основных стоматологических заболеваний (кариеса, заболеваний пародонта) у детей с синдромом Дауна и детей без генетической патологии.

2. Выявить и систематизировать факторы рнска развития кариеса и заболеваний пародонта у детей с генетической патологией.

3. Разработать и внедрить в практическое здравоохранение программу профилактики кариеса, заболеваний пародонта для детей с синдромом Дауна.

4. Определить эффективность предложенной программы профилактики кариеса, заболеваний пародонта у детей с синдромом Дауна, выявить факторы, снижающие эффективность профилактических мероприятий.

Научная новизна

На основании двухлетнего клинического, клинико-лабораторного опыта работы с детьми-инвалидами в реабилитационном центре, комплексного анализа медико-социальной документации проведена комплексная оценка соматического и стоматологического статуса детей с синдромом Дауна.

На основании данных медико-социальных паспортов, заключений детских поликлиник, клинических наблюдений врачей-специалистов реабилитационного центра изучены особенности соматического статуса детей с синдромом Дауна, находящихся на реабилитации в ГУНТ ОЦРДП «Парус надежды».

Установлены общие и местные факторы риска развития кариеса н заболеваний пародонта у детей с генетической патологией. Дана интерпретация

факторов риска как «управляемых» и «неуправляемых». Такая градация’ факторов риска впервые дает возможность расставить приоритеты при составлении индивидуальных программ профилактики у детей.

Разработана и апробирована в условиях реабилитационного центра «Парус надежды» программа индивидуальной профилактики кариеса и заболеваний пародонта у детей с синдромом Дауна, показана эффективность предложенных профилактических мероприятий.

Установлено влияние социально-экономических факторов на стоматологическую заболеваемость и гигиеническое состояние полости рта у детей.

Практическая значимость результатов исследования

Разработана и внедрена в работу ГУНТ ОЦРДП «Парус надежды» программа комплексной (междисциплинарной) профилактики кариеса и заболеваний пародонта детей с синдромом Дауна.

Определение индивидуальной предрасположенности детей с синдромом Дауна к кариесу и заболеваниям пародонта с помощью экспресс-тестов позволяет оценить риск развития основных стоматологических заболеваний непосредственно в стоматологическом кресле.

Данные, полученные при изучении факторов риска развития кариеса, заболеваний пародонта у детей с врожденной наследственной патологией, могут быть использованы при составлении программы профилактики у детей с генетической патологией.

На защиту выносятся следующие положения диссертации:

1. Наиболее значимыми факторами риска возникновения синдрома Дауна в нашем исследовании являлись: возраст матери к моменту рождения ребенка (среднее значение 36,8+2,43 лет), высокая распространенность хронических заболеваний рожениц (преобладали эндокринопатии - в 50% случаев, заболевания сердечно-сосудистой системы - в 34% случаев), отягощенный акушерско-гинекологический анамнез у 95% матерен, воздействие на организм женщины техногенных факторов.

2. Высокая распространенность кариеса - 97%, заболеваний пародонта - 87% у детей с синдромом Дауна обусловлена общими факторами риска (особенностями соматического статуса ребенка, генетическими, поведенческими и социально-экономическими факторами) и локальными (обнаружение кариесогенной и пародонтогенной микрофлоры, снижение

резистентности твердых тканей зубов, понижение буферной емкости слюны, плохая гигиена полости рта).

3. Разработана и апробирована программа индивидуальной профилактики кариеса и заболеваний пародонта, основанная на устранении или минимизации воздействия управляемых местных факторов риска, которая позволяет снизить прирост стоматологической заболеваемости у детей с генетической патологией.

Апробация

Материалы диссертации доложены и обсуждены на: •

1. IV Международной научно-практической конференции "Стоматология славянских государств» г. Белгород.

2. Научно-практической конференции «Актуальные вопросы стоматологии детского возраста и профилактики стоматологических заболеваний» г. Санкт-Петербург.

3. Расширенном заседании кафедр стоматологии общей практики, пропедевтики стоматологических заболеваний, детской клинической стоматологии ВГМА им. Н.Н.Бурденко, ИДПО стоматологии ВГМА им.

Н.Н. Бурденко 11 ноября 2011г.

Публикации

Результаты исследования отражены в 3-х научных работах, в том числе 2 — в изданиях, поименованных в перечне ВАК РФ.

. Структура и объем диссертационной работы

Диссертация изложена на 159 листах и состоит из введения, обзора литературы, собственных исследований, обсуждения полученных результатов, заключения, выводов, практических рекомендаций. Указатель литературы включает 211 литературных источников, из них 111 отечественных и 100 зарубежных, текст иллюстрирован 26 рисунками и 9 таблицами.

ОСНОВНОЕ СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Материалы и методы исследования.

Для изучения стоматологического статуса и выявления факторов риска развития основных стоматологических заболеваний (кариеса и заболеваний пародонта) нами было осмотрено 102 ребенка в возрасте от 8 до 12 лет. Все обследованные были разделены на 2 основные грушш:

' Группа 1 (38 чел.)-дети с синдромом Дауна; '

Группа 2 (64 чел.) - практически здоровые дети, не имеющие наследственных заболеваний.

Дети с синдромом Дауна (38 чел.) получали комплексную реабилитационную помощь в ГУНТ ОЦРДП «Парус надежды», где наблюдались с момента первого обращения. Были выявлены следующие формы синдрома Дауна: трисомная форма у 34 чел. (90%), мозаичная форма у 2 чел. (5%), транслокационный тип - у 2 человека (5%).

Внешняя стигматизация была патопгомоничной для синдрома Дауна.

Клинические методы исследования Клиническое обследование детей проводили врачи-специалисты отделения разработки программ реабилитации ГУНТ ОЦРДП «Парус надежды» в соответствии с общепринятой методикой. Изучено и проанализировано 102 медико-социальных паспорта, в которых отмечали: возраст матери к моменту рождения ребенка, её состояние здоровья, акушерско-гинекологический анамнез, предрасположенность родителей к стоматологическим заболеваниям, социальноэкономический статус семьи, развитие ребенка на первом году жизни.

Клиническое обследование полости рта пациента включало: внешний осмотр, осмотр слизистой оболочки рта полости рта, уздечек, тяжей, твердых тканей зубов, оценку состояния прикуса

Методы количественной оценки состояния здоровья в стоматологии

Количественные характеристики поражения зубов и пародонта определялись е помощью индексов КПУ+кп зубов, поверхностей, РМА, КПИ (П.А.Леус, 1989), эффективности гигиены полости рта РНР (Podshadley, Haley,1968) и индекса скорости бляшкообразования PFRI.

Методы, определяющие индивидуальную предрасположенность к основным стоматологическим заболеваниям

Определение индивидуальной предрасположенности к кариозному поражению зубов основывалось на выявлении факторов риска (степень микробной загрязненности полости рта, пониженная резистентность твердых тканей зуба, скорость слюновыделения и т.д.). Известные методы мы условно разделили на 3 группы.

К первой группе были отнесены тесты для выявления факторов риска развития кариеса у пациентов, конкретно диагностические наборы Dentobui'f Strip, Dentocult СА, Dentocult LB, Dentocult SM Strip mutans («Orion Diagnostika», Финляндия). Диагностические тесты разрешены к применению на территории Российской Федерации (регистрационное удостоверение №ФСЗ 20J 0/06793 от 11 мая 2010г.). Наличие пародонтогенных штаммов в зубодесневой борозде определяли с помощью диагностического комплекта MicroDent («HA1N-lifescience», Германия).

Вторую группу представляли методы исследования, позволяющие судить об устойчивости эмали к действию кислот: ТЭР-тест Окушко В.Р.(1971), КОСРЭ-тест (ТЛ.Редйнова, В.К. Леонтьев, Г.Д. Овруцкий, 1982).

Третью группу составляют методы, определяющие генетическую предрасположенность к заболеваниям пародопта: генетический тест GenoType PST (HAlN-lifescience, Германия), позволяющий определить присутствие медиатора воспаления интерлейкина - 1.

Таким образом, количественная характеристика материалов и методов исследования, используемых в работе, представлена в таблице 1.

’ Таблица 1

Количественная характеристика материалов и методов исследования

№ Методы исследования Источник информации Количес твенная оценка

1. Анализ медико-социальных Медико-социальный 102

паспортов паспорт

2. Оценка стоматологического статуса Пациенты 102

3. Определение кариесогенной Смешанная слюна детей 38

микрофлоры полости рта 40

4. Изучение скорости Смешанная слюна детей 38

слгоновыделения, pH, буферной 40

емкости, вязкости слюны

5. Определение индексов Пациенты обследуемых 38

КПУз.КПУп.РМА.КПИ.РРШ, РНР групп 64

6. Определение интерлейкина-1 Мазок слизистой 12

оболочки щеки 9

7. Определение пародонтопатогенных Зубодесневая борозда 11

штаммов в десневой жидкости 10

8. Изучение резистентности твердых Эмаль зубов 38

тканей, реминерализующей 64

функции слюны

9. Цитоморфологическое Зубодесневая борозда 38

исследование десневой жидкости 64

10. Анализ анкет опроса родителей Анкеты 85

Методы статистической обработки результатов исследования.

Статистическую обработку полученных результатов проводили с помощью пакета статистических программ БшйБйса 6,1 и БРББ 19,0. Дескриптивный анализ применялся для описательного представления отдельных переменных, подчиняющихся нормальному распределению. Вычисляли среднее значение и стандартное отклонение переменных. В случае, если распределение относилось к нормальному, то для сравнения независимых выборок использовался ^критерий Стыодента. Если параметры не соответствовали нормальному распределению, то

использовался критерий Манна-Уитни. Для связанных выборок применялся 1> критерий Стыодента для парных случаев н тест Вилкоксоиа.

РЕЗУЛЬТАТЫ СОБСТВЕННЫХ ИССЛЕДОВАНИЙ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

Проведенный нами анализ записей в медико-социапышх паспортах пациентов выявил у матерей наиболее значимые факторы риска рождения ребенка с синдромом Дауна: поздний возраст рожениц (36,8+2,43 лет), высокая распространенность хронических заболеваний, отягощенный акушерско-гинекологический анамнез - в 95% случаях. ,

Анализ клинического обследования, проводимого врачами-специалистами реабилитационного центра, показал, что у всех детей с синдромом Дауна (38 человек) имели место выраженные в той или иной степени признаки антропометрического отставания, прежде всего, показателей роста, веса, окружности головы и груди.

У 35 респондентов (92%) диагностировали нарушения психического развития, обусловленные олигофренией различной степени тяжести. Наиболее часто при обследовании встречалась глубокая - у 18 пациентов (51%), и тяжелая - у 6 больных (17%) степень умственной отсталости. Более благоприятная умеренная степень умственной отсталости отмечалась у 8 пациентов (23%). Легкая степень умственной отсталости встречалась у 3 пациентов (9%). Данные представлены в таблице 2.

Таблица 2

Распределение пациентов с синдромом Дауна по степени выраженности ишешектуадьного дефицита

Степень умственной отсталости Количество больных % от общего количества

Глубокая 18 51

Тяжелая 6 17

Умеренная 8 23

Легкая 3 9

При исследовании функции рук отмечали разной степени выраженности слабость хвата и разведения пальцев у 31(82%) ребенка, недостаточность оппозиции первого пальца остальным у 29 (76%)человек, снижение и недостаточность тонкой моторики у 38 (100%)человек.

У 21 ребенка (55%) с синдромом Дауна выявлена неврологическая патология, заболевания сердечно-сосудистой системы у 23 человек (61%), эндокринопатия - у 24 человек (63%), заболевания желудочно-кишечного тракта -у 9 обследуемых (24%), бронхолегочная патология — у 6 пациентов (16%).

Исследования стоматологического статуса показали, что распространенность кариеса у детей с синдромом Дауна составила 95% против 89% в группе сравнения. Распространенность заболеваний пародонта в группе детей с хромосомными заболеваниями составила 87%, что значительно превышает показатели распространенности в группе сравнения - 44% (р<0,05).

Распространенность зубочелюстных аномалий у детей с синдромом Дауна составила 98%, в группе сравнения (группа II) - 67%. Практически у всех детей с хромосомными заболеваниями отмечалось запоздалое прорезывание зубов. У 16 пациентов (42%) нарушена последовательность прорезывания зубов.

к rpyimal; т группа!; * группа!; 34 А;

___K-армрг; _______________заб.пародон______________ 98%

Рис. 2. Распространенность кариеса, заболеваний пародонта, зубочелюстных аномалий группах исследования Примечания: (группа I — дети с синдромом Дауна, группа II — группа сравнения).

Аномалии формы зубов были представлены шиповидной формой нижних резцов у 13 человек (34%). Аномалии размеров зубов были представлены микродонтией резцов верхней и нижней челюстей у 24 детей (63%).

Аномалии твердых тканей зубов (гипоплазия эмали центральных резцов) была выявлена у 9 человек (24%). В группе сравнения распространенность патологии составила - 22% (14 чел.).

Изучая концентрацию Streptococcus mutans, были получены следующие результаты. У 17 детей с синдромом Дауна (45%) обнаружено 10.000 - 100.000 КОЕ в 1 мл слюны (класс I), у 37% (14 чел.) - 100.000 - 1.000.000 КОЕ/мл слюны (класс 11), менее 10.000 КОЕ /мл слюны - 7 человек (18%) (класс 0).

Ряді; класс I!; 2%; 2%

И класс

Рис. 3. Концентрация в слюне ЗцерЮсоссиэ пикапе у детей с синдромом Дауна Пояснения к рисунку 3: класс 0 - <10000 КОЕ/мл слюны; класс I - <100000 КОЕ/мл слюны; класс II — 100000-1000000 КОЕ/мл слюны.

В группе сравнения у 27 человек (68%) обнаружено от 10.000 -100.000 КОЕ/мл слюны стрептококков (класс 1), а в 30% случаев (12 чел.) - менее 10.000 КОЕ/мл слюны (класс 0), лишь у 1 ребенка (2%) - диагностировано отЮО.ООО -1.000.000. КОЕ (класс 2)._____________________________________

Ш Ряді; класс И; 37%; 37%

в Ряді; класс 0; 18%; 10%

Рис.4. Концентрация Streptococcus mutans в слюне у пациентов из группы

сравнения

При изучении концентрации лактобактерий в слюне были получены следующие результаты. У 14 (37%) детей с синдромом Дауна в 1 мл слюны обнаружено от 10.000 - 100.000 КОЕ /мл слюны (класс II), в 42 % случаев (16 чел.) - 1.000- 10.000 лактобацилл в I мл слюны (класс 1), у 4 пациентов (10,5%) -

100.000 - 1.000.000 КОЕ /мл слюны (класс 111). В 10,5% случаев (4 чел.) - менее

1.000 КОЕ лактобактерий /мл слюны. В группе сравнения у 11 человек (28%) в слюне обнаружено от 1.000 - 10.000 КОЕ /мл слюны (класс 1), в 55% случаев (22 чел.) в слюне диагностировано 10.000-100.000 КОЕ (класс 11), менее 1.000

лактобактерий в слюне определено у 6 пациентов (15%) (класс 0). Только у 1 человека (2%) концентрация лактобацилл превысила 100.000 КОЕ (классЗ).

Таким образом, в слюне большинства детей с синдромом Дауна обнаружена высокая концентрация кариесогенных микроорганизмов, активизация которых в дальнейшем будет способствовать прогрессированию кариозного процесса.

Исследование буферной емкости, pH слюны проводилось с помощью диагностических индикаторов Dentobuff (Orion Diagnostika). Среднее значение pH слюны составляло 5,6+1,06. Нормальная буферная емкость (синий цве! индикатора) диагностирована у 16 человек (42%), пониженная (зеленый цвет) - у 21 ребенка (55%), низкая - в 3% случаев (1 чел.).____________

Рис. 5. Буферная: емкость слюны де-гей с синдромом Дауна В группе сравнения хорошая буферная емкость слюны диагностирована у 33 человек (83%), пониженная - у 7 человек (17%). Низкая: буферная емкость (желтый цвет) в группе контроля не определялась. Среднее значение pH слюны пациентов в группе сравнения составляет - 6,64+0,78. (р<0,02)...............^

ґ а Ряді; * Ряді;

низкая; 0%;

0%

Рис. 6. Буферная емкость слюны детей из группы сравнения Скорость слюновыделения в группе сравнения оказалась достоверно выше, чем у пациентов с синдромом Дауна и составляла 0,89+0,17 и 0,55+0,22 соответственно при р<0,005. Вместе с тем, у детей с хромосомными

заболеваниями отмечали высокую вязкость слюны. Так, среднее значение составило 2,0+0,52 сантипуаз, в то время как в группе сравнения -

1,8+0,4сантипуаз (р<0,01).

Кроме того у детей с генетической патологией увеличена скорость бляшкообразоваиия и составила 46,6+11,5 поверхности, в группе сравнения - 38,5 +6,33 (р<0,05).

Пониженная резистентность твердых тканей зубов к вредным воздействиям является одним из важных факторов риска развития кариеса. Результаты ТЭР-теста, показатели Са/Р коэффициента представлены в таблице 3.

Таблица 3

Результаты ТЭР-теста, кислотной биопсии эмали

Исследуемые парамет ры Группа сравнения Группа с синдромом1 Дауна Р

М+т

ТЭР-тест 53+14,04 65+11,91 <0,001

Коэффициент Са/Р 1,75±0,27 1,78+0,20 <0,2

Среднее значение ТЭР-теста, полученное у пациентов группы 1, II составило 65+11,91% и 53+14,04% соответственно. Различия достоверны (р<0,05). Данные результаты свидетельствует о низкой кислотоустойчивое™ зубов в обеих обследуемых группах. Коэффициент Са/Р практически одинаков в обеих группах.

Высокая реминерализующая способность слюны по результатам КОСРЭ-теста отмечена у 16 респондентов (42%) из группы 1, низкая у 22 пациентов (58%). В группе сравнения высокая реминерализующая способность слюны отмечалась в 77% случаев (49чел.), низкая - у 15 пациентов (23%).

К другим значимым факторам риска развития кариеса относится неудовлетворительная гигиена полости рта. Так, среднее значение индекса РНР у дегей с синдромом Дауна составляло 3,3+0,98 балла, в то время как в группе сравнения -1,7+0,63. Различия достоверны и значимы (р<0,05). Плохая гигиена полости рта у детей с синдромом Дауна объясняется особенностями их общесоматического состояния.

Вместе с тем, при изучении кратности чистки зубов было выявлено, что только 6% детей (2 чел.) с синдромом Дауна чистят зубы 2 раза в день, 47% (18 чел.) чистят зубы нерегулярно и 47% (18 чел.) - I раз в день. Причем все используют неправильную технику чистки зубов, из них только 25 (66%) детей осуществляют эту процедуру самостоятельно. Остальным 13 (34%) пациентам

чистят зубы родители. В группе сравнения только 16% (10 чел.) чистят зубы нерегулярно, 2 раза в день - 19% детей (12 чел.), 1 раз в день - 42 чел. (65%).

По частоте потребления сахара выделяли 3 показателя: употребление сладкого в каждый прием пищи, 1 раз в день, 1 раз в неделю. Каждый раз после приема пищи употребляли кариееогениую пищу 42% (16 чел.) детей с синдромом Дауна и 53% (34 чел.) детей из группы сравнения. Около 53% (20 чел.) пациентов с генетической патологией употребляли сладкое 1 раз в день, 41% (26 чел.) детей из группы сравнения. Эпизодически, точнее 1 раз в неделю, 2 (5%) респондента с синдромом Дауна употребляют сладкое.

Одним из основных индексов является интенсивность поражения зубов кариесом КПУ+кп (зубов и поверхностей). Результаты исследования индексов КПУ+кп зубов и поверхностей группы 1 и группы 11 представлены в таблице 4.

Таблица 4

Показатели индексов КПУз, КПУп в обследуемых группах________________

Исследуемые параметры Грулпа с синдромом Дауна Группа сравнения Р

КПУ+кп зубов 5,2+1,48 4,1 ±2,4 <Р<0,01)

КПУ+кп поверхностей 7,9±2,85 5,7+4,71 (р<0,005)

Из таблицы 4 видно, что количество зубов, подверженных кариозному процессу у пациентов с синдромом Дауна, больше чем у пациентов из группы сравнения (5,2+1,48 - группа I, 4,1+2,4 - группа 11) (р<0,05). Среднее значение индекса КПУ поверхностей в группе I значительно превышает КПУ поверхностей в группе II (группа I - 7,9+2,85; группа II -- 5,7+4,71) (р<0,05).

Развитию патологии народонта в определенной степени способствовали: генетическая предрасположенность к развитию заболевания, наличие пародонтогенной микрофлоры (красные и розовые комплексы) в зубодесневой борозде.

Риск развития пародонтита генетически детерминирован. Методом случайного отбора выбрали 21 человек в возрасте от 10 до 12 лет, из них: 12 детей с синдромом Дауна, 9 человек, не имеющих генетической патологии. У 75% (9 чел.) обследуемых с хромосомными аномалиями результаты СепоТуре-теста оказались позитивными при полиморфизме позиций 1Ь-1А-889; 1Ь-1В+3953; 1Ь-1ИЫ+2018. В то время как в группе сравнения только в 12% случаев тест СепоТуре РБТ оказался положительным.

С целью ранней идентификации пародонгопатогенных микроорганизмов зубной бляшки использовали молекулярно-генетический тест ,М1сго1)еп1 (фирмы НАЛЫ - 1.]Те5с1епсе). Выявляли маркеры 5 пародонтопатогенов РлгИеппесйа (оранжевый комплекс), Р. §й^1уа'Пз, Т.с1епйсо1а В.ГогеШий (красный комплекс), А.ас^потусе1етсот11ап8 (розовый комплекс). Диагностику проводили лицам старше 11 лет. В группе I бьгл проведен тест М1сгоОеп1 у 11 человек. Были получены следующие результаты: маркеры Р. gingivalis> Т.ёеп^сокз В/огаЙиш (красный комплекс) встречались в 18% случаев (2 чел.), маркеры розового комплекса А.асШтотусеГетсотИапБ диагностированы у 4 человек (36%).

НЕ

DNA-Naehw^is von 5 parodontopathogenen

Omhg&i,

Kompfej?

- ~ Keimkonzentr,atl©n unter dem cut-off O) =* Kelmko nicentration am cui-aff/Nachw^sgrenze ~ erhohte Keimkonxentrat.iоn*

“ stark orh&hte Keimkonzentration-4 ss sehc stark erhohte Kef'mkonxentration*

Рис.7. Выявление ДНК пародонтопатогенов в зубодесневой борозде у пациентов с синдромом Дауна В группе сравнения (II) были выявлены только маркеры, оранжевого комплекса у 1 ребенка из 10 (10%).

Анализируя вышеизложенное, приходим к выводу, что у пациентов с синдромом Дауна по сравнению с пациентами без генетической патологии уже сложился благоприятный генетический и бактериальный фон для развития заболеваний пародонта.

О состоянии тканей пародонта судили по показателям индексов РМА и КПИ. Данные представлены в таблице 5.

' Таблица 5 '

Показатели индексов РМА и КИИ в обследуемых группах_____________

Исследуемые параметры Группа с синдромом Дауна Группа сравнения ■ Р

Индекс РМА 26,8+10,4% 8,9+4,57% р<0,005

Индекс КПИ 1,9+0,69 0,7±0,29 р<0,001

У детей с синдромом Дауна, показатели индекса гингивита значительно выше (почти в три раза), чем в группе сравнения. Так, в группе 1 среднее значение индекса РМА составило 26,8+10,4%, в группе II - 8,9+4,57% (р<0,005).

Среднее значение индекса КПИ (комплексный периодонтальный индекс) у детей с синдромом Дауна - 1,9+0,69, в группе сравнения - 0,7+0,29, что свидетельствует о риске развития заболеваний пародонта(р<0,001).

Вместе с тем, в десневой жидкости детей с синдромом Дауна по результатам проведенного цитоморфологического исследования среднее значение лейкоцитов составило 13,8+4,47 , в то время как в группе сравнения - 6,34+1,89 (р<0,001). Средние показатели по эпителиальным клеткам в группе 1 и в группе сравнения -

11,5+3,47 п 6,9+0,81 соответственно (р<0,001). В группе I среднее значение количества макрофагов в десневой жидкости составило - 0.67+0,54, в группе сравнения - 0,34+0,44. '

Общие факторы, которые статистически ассоциируются с повышенной угрозой кариеса,- это социальный статус семьи, низкий экономический уровень жизни.

Состояние здоровья ребенка сильно зависит от факторов среды, тогда как с достижением зрелости большинство людей адаптируется к ним. Оценить сравнительную важность отдельных факторов трудно, однако неблагополучная среда обычно характеризуется рядов очевидных отрицательных признаков. Так, низкий экономический уровень семьи увеличивает вероятность неполноценного питания, скученности проживания, часто сочетается с чрезмерной трудовой занятостью матерей, их неосведомленностью и как следствие отсутствием хорошего ухода за ребенком.

С целью получения более подробной информации о социальноэкономическом уровне жизни семей проводилось анкетирование. Было изучено 102 анкеты. Результаты исследования показали, что 29 детей (76%) с синдромом Дауна проживают в семьях с низким и очень низким уровнем жизни, в то время как в группе сравнения только 52% детей (33 чел.). Средним уровень жизни

характерен для семей 9 детей с генетической патологией (24%), 20 (31%) детей, не имеющих данной патологии. Высокий уровень жизни характерен только для 11 семей из группы сравнения (17%). Социальный статус родителей детей с синдромом Дауна представлен следующими категориями: рабочие - 21 человек (55%), служащие - 12 человек (32%), безработные - 5 (13%). В группе сравнения преобладали служащие - 41 человек (64%), безработные и рабочие — 5 человек (8%) и 18 (28%) соответственно.

Сравнивая параметр «выполнение рекомендаций врача» в двух группах, можно сделать вывод о несколько худшем выполнении рекомендаций врача в группе детей с синдромом Дауна. Так, все предписания врача выполняли только 13% (5 чел.) пациентов и их родителей, в то время, как в группе сравнения - 33% (21 чел.). Таким образом, анализируя полученные данные, можно сделать вывод, что уровень жизни семьи, несомненно, играет значимую роль в санитарной культуре населения.

Несомненно, неблагоприятная ситуация, сложившаяся в полости рта у детей с синдромом Дауна, общие факторы риска способствовали высокой распространенности кариеса и заболеваний пародонта.

■ Определить пути профилактики кариеса и заболеваний пародонта у лиц с генетической патологией без комплексной, многофакторной оценки состояния организма в целом и состоянием зубочелюстной системы в частности очень сложно. В нашей ситуации устранение некоторых общих (неуправляемых) биологических, поведенческих и социально-экономических факторов риска невозможно. Считаем, что следует сделать акцент на устранение или минимизации воздействия на организм ребенка управляемых факторов.

Мы разработали и апробировали программу индивидуальной профилактики кариеса и заболеваний пародонта, направленную на устранение местных факторов риска, улучшение ситуации в полости рта детей с синдромом Дауна. Программа профилактики включает в себя следующие этапы: 1 - подготовительный этап; 2 -аналитический этап; 3- исполнительный этап.

Подготовительный этап программы профилактики предусматривает, прежде всего, адаптацию ребенка к обстановке стоматологического кабинета, врачам-специалистам. Осмотр, консультация, оформление медицинской документации, проведение санитарно-просветительской беседы с мамой, рекомендации по поводу заполнения пищевого дневника. Выявляются общие факторы риска развития основных стоматологических заболеваний. Составляется план стоматологических

мероприятий и согласовывается с родителями ребенка. Проводится взятие слюны для диагностических тестов.

Второй этап - аналитический.

На этом этапе проводится анализ пищевого дневника вместе с родителями, анализ результатов тестов. Определяются локальные факторы риска развития кариеса, заболеваний пародонга. Составление программы профилактики, предусматривающей устранение факторов риска. Обсуждение программы профилактики с родителями ребенка. Обучение правильной гигиене полости рта ребенка и родителей.

Третий этап - исполнительный.

Контроль лад правильностью гигиенических манипуляций. Составление плана лечения, ознакомление с ним родителей ребенка. Санация полости рта с использованием по показаниям автоматизированного устройства для местной анестезии «Wand». Профессиональная гигиена. Выполнение мероприятий из программы профилактики. '

Сопоставляя показатели до профилактических мероприятий и после их проведения, можно сделать вывод, что предлагаемые мероприятия позволили стабилизировать состояние полости рта в исследуемых группах.

Результаты тестирования слюны пациентов показали, что концентрация кариесогенной микрофлоры значительно снизилась, существенно изменились показатели слюны. Кроме того, после проведения профилактических мероприятий у детей с синдромом Дауна мы отмечали повышение резистентности эмали зубов до 52+8,08% (первоначально - 65+11,91%).

Через год после профилактических мероприятий, среднее значение индексов КПУ+кп зубов составляло- 5,4+0,18 (группа I) и 4,2+0,32 (группа II). В группе детей с синдромом Дауна прирост кариеса выше -0,2, чем у детей из группы сравнения - 0,1.

Эффективность мероприятий в отношении пародонга- определялась с помощью индексов РМА. Спустя год после профилактических мероприятий среднее значение индекса РМА снизилось и составило 21,4+1,41% (р<0,05). У детей из группы сравнения первоначальные показатели РМА составляли 8,9+10,42%, спустя год - 6,8+0,43% (р<0,05).

После проводимых профилактических мероприятий мы отмечали и улучшение эффективности гигиены полости рта. Если первоначальное значение индекса РНР в группе I составляло -3,3+0,98 , то через год - 2,4+0,14 (р<0,05). Но эффективность гигиены полости рта по-прежнему оказалась

неудовлетворительной. В группе сравнения среднее значение индекса РНР составляло до профилактических процедур - 1,7+0,63, после -1,3+0,11(р<0,05).

Анализируя вышеизложенное, можно сделать вывод, что предложенная программа индивидуальной профилактики оказалась наиболее эффективной у детей, не страдающих генетической патологией. К сожалению, влияние неуправляемых факторов риска на эффективность профилактических мероприятий у детей с синдромом Дауна оказалась значительным. Необходимо отметать, что эффективность предложенной программы профилактики могла быть значительно выше, если бы 87% родителей детей с генетической патологией проявили большую сознательность и ответственность за стоматологическое здоровье их детей.

ВЫВОДЫ

1. Распространенность кариеса у детей с синдромом Дауна в исследовании составила 95%, заболеваний пародонта - 87%, аномалий зубочелюстной системы - 98%. В группе сравнення распространенность кариеса, заболеваний пародонта и аномалий зубочелюстной системы составила 89%, 44%, 67% соответственно.

2. Изучение стоматологического статуса детей с синдромом Дауна, данных

медико-социальных паспортов позволило выявить управляемые и неуправляемые факторы риска, способствующие развитию кариеса и

. заболеваний пародонта. Наиболее значимыми неуправляемыми факторами риска развития кариеса и заболеваний пародонта являлись: особенности

соматического статуса ребенка, генетический фактор, социально-

экономический фактор (очень низкий уровень жизни семей).

3. Установлены управляемые факторы риска развития кариеса у детей с синдромом Дауна: высокая активность кариесогенной микрофлоры,

' повышенная скорость бляшкообразования (46,6+11,52 поверхности), низкая резистентность эмали зубов (65+11,91%) на фоне низкой

реминерализующей способности слюны.

4. К управляемым факторам риска развития заболеваний пародонта относятся: нерегулярная чистка зубов (отмечалась у 47% детей), которая способствовала высоким показателям индекса РНР- 3,3+0,98 балла, наличие в зубодесневой бороздке пародонтопатогенны.х штаммов микроорганизмов у

'36% респондентов (маркеры розового комплекса)' и росту клеточных элементов в десневой жидкости.

5. Не принятие мер по элиминации управляемых факторов риска развития кариеса и заболеваний пародонта у детей с синдромом Дауна или минимизации их влияния привело к высокой интенсивности кариеса и воспалительным явлениям в пародонте. Так, интенсивность кариеса у детей с генетической патологией составляла 5,2+1,48 зуба (4,1+2,4 - группа сравнения). Среднее значение индекса РМА - 26,8+10,4%, КПИ -1, ,9+0,69 значительно выше, чем в группе практически здоровых детей 8,9+4,57% и

0,7+0,29 соответственно. Различия достоверны (р<0,05).

6. Программа индивидуальной профилактики кариеса и заболеваний пародонта, основанная на устранении факторов риска развития кариеса и заболеваний пародонта у детей с синдромом Дауна, позволила добиться прироста кариеса 0,2 (у пациентов из группы сравнения 0,1). К факторам, снижающим эффективность программы профилактики, относятся: нарушение психического развития ребенка, особенности соматического статуса детей с синдромом Дауна, социально-экономический фактор, отношение родителей к своему здоровью и здоровью своих детей.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. При составлении индивидуальной программы профилактики кариеса и заболеваний пародонта у детей с генетической патологией целесообразно использовать следующий алгоритм: 1- изучение соматического статуса ребенка; 2- исследование стоматологического статуса ребенка (осмотр, выявление индикаторов развития кариеса и заболеваний пародонта с помощью диагностических тестов, анализ пищевого дневника); 3- выбор программы профилактики.

2. Для повышения эффективности диагностики основных стоматологических заболеваний у детей с синдромом Дауна рекомендуется выявлять факторы риска развития кариеса и заболеваний пародонта, используя современные клинико-лабораторные, донозолотические методы исследования с целыо последующей индивидуализации профилактических программ, такие как МкгоОеги, ОепоТуре, диагностические комплекты ОепШсиН БМ, ЬВ, СА, Оеп1оВи)Т (Опоп-с^поь’1тка, Финляндия).

3. При выполнении профилактических мероприятий у детей с синдромом Дауна акцент необходимо делать, в первую очередь, на работу с родителями.

4. Программу индивидуальной профилактики кариеса и заболеваний пародонта у детей с синдромом Дауна необходимо сочетать с реабилитационными мероприятиями, направленными на комплексное воздействие на организм с целью соматического оздоровления (3-4 трехнедельных курсов в год). Необходимо развивать навыки общей и мелкой моторики, с учетом особенностей педиатрической патологии, присущей данному синдрому, совершенствовать развитие экспрессивной и импрессивмой речи, постановке звуков, развития навыков общения, а самое главное - самообслуживания.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Денисова Е.Г. Параметры биохемилюминесценции слюны у подростков с синдромом Дауна. /Е.Г.Денисова, Е.А.Олейник//Стомагология детского возраста и профилактика.-2011.- Т.Х.-№ 4(39). - С.60-62.

2. Денисова Е.Г. Определение риска развития кариеса у детей с синдромом Дауна. /Е.Г.Денисова, Е.А.Олейник//Научные ведомости БелГУ» Серия «Медицина. Фармация». - 20J1. - №16( 111 ).-Вып. 15/1 .-С.69-77

3. Денисова Е.Г. Применение автоматизированного устройства для местной анестезии "Wand” на терапевтическом приеме. /Е.Г.Денисова, О.В.Серикова//Журнал терапевтической и практической медицины.- 2009.-Т.7,8440.-С.96-97.

Подписано в печать 11.01.2012 Гарнитура Times New Roman. Формат 60x84/16. Hymn для множитель Усл.-печ. л. 1,0. Тираж 100:>кз. Закат №179 «Издательство ВГМА им. НИ. Нурденко»

394036, Воронеж, ул. Студенческая, 10 .

■ион техники.