Автореферат и диссертация по медицине (14.01.08) на тему:Клинико-функциональная и метаболическая характеристика детей с синдромом Дауна

На правах рукописи

БАБАЯН Виктория Викторовна

КЛИНИКО-ФУНКЦИОНАЛЬНЛЯ И МЕТАБОЛИЧЕСКАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА ДЕТЕЙ С СИНДРОМОМ ДАУНА

14.01.08 — педиатрия

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

О 5 СЕН 2013

005532548

Тверь —2013

005532548

Работа выполнена в Государственном бюджетном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Тверская государственная медицинская академия» Министерства здравоохранения Российской Федерации.

Научный руководитель:

доктор медицинских наук, профессор, заслуженный деятель науки РФ

Научный консультант: кандидат медицинских наук, доцент, внештатный специалист Министерства здравоохранения Тверской области по генетике

Виноградов Анатолий Федорович

Официальные оппоненты: Неудахин Евгений Васильевич

Картелишев Анатолий Васильевич

Корнюшо Елена Михайловна

доктор медицинских наук, профессор кафедры госпитальной педиатрии № 1 ГБОУ ВПО РНИМУ имени Н. И. Пирогова Минздрава России доктор медицинских наук, профессор, главный научный сотрудник научно-консультативного отдела ФГБУ «ФНКЦ ДГОИ им. Дмитрия Рогачева» Минздрава России

Ведущее учреждение: ФГБУ «Московский НИИ педиатрии и детской хирургии Минздрава России».

Защита состоится «с/^ » ¿шГл^Аи 2013 г. в /--¿-часов на заседании Диссертационного совета Д 208.050.01 при ФГБУ «Федеральный научно-клинический центр детской гематологии, онкологии и иммунологии имени Дмитрия Рогачева» Минздрава России. Адрес: 117997, г. Москва, ГСП-7, ул. Саморы Машела, д. 1.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Федерального научно-клинического центра детской гематологии, онкологии и иммунологии и на сайте www.niidg.ra.

Автореферат разослан » № 2013 г.

Хг

Ученый секретарь диссертационного совета доктор медицинских наук, профессор

В. М. Чернов

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность исследования

Хромосомная патология (ХП) является одной из актуальных проблем современности. Это связано с ее высоким удельным весом в структуре мертво-рождаемости и младенческой смертности, частым сочетанием с врожденными пороками развития (ВПР) и значительным влиянием на качество жизни больных детей (Баранов А. А., 2011; Демикова Н. С., Кобринский Б. А., 2011; Де-микова Н. С., Лапина А. С., 2012; Новиков П. В., 2012). В структуре ВПР на долю хромосомных аномалий по данным мониторинга РФ приходится 5 % (Демикова Н. С., Кобринский Б. А., 2011), по данным объединенного регистра Е1Л10САТ (2002) - 10,38 %.

Среди ХП особо выделяется синдром Дауна (по МКБ-10 090) — самая частая хромосомная патология — болезнь генетического аппарата клеток, заключающаяся в трисомии по 21-й паре хромосом. Распространенность синдрома Дауна у новорожденных составляет в настоящее время 1: 800, достигая показателей 1: 250 у детей, рожденных от матерей старше 30 лет (Козлова С. И., Демикова Н. С., 2007; ЗасухинаГ. Д. и соавт., 2012).

Синдрому Дауна посвящено большое количество научных работ как зарубежных, так и отечественных исследователей. Работами Давиденковой Е. Ф. и соавт. (1978), Кристесашвили Д. И. (1988), Чеботарева А. Н. (1990), АгарвалаБ. Р. (1995), Бочкова Н. П. (2010) изучены особенности иммунного статуса, обмена веществ, репродуктивной функции, системы крови детей с синдром Дауна.

Большое внимание уделяется социальной адаптации и интеграции в общество детей с синдромом Дауна (Колотыгина Е. А., 2010, СапожниковаТ. В., 2010), что связано с улучшением возможностей реабилитации больных, приводящей к увеличению продолжительности их жизни. Бочковым Н. П. (2011) доказана важность анализа причин и условий, формирующих дефекты развития, а также необходимость оценки параметров физического и нервно-психического развития детей с синдромом Дауна в совокупности с оценкой условий жизни для проведения целевого поиска возможностей продления их жизни, которая, как правило, составляет менее 50 лет. Именно этой проблеме прямо или косвенно посвящены многочисленные современные разработки (Колотыгина Е. А., 2010; Сапожнико-ва Т. В., 2010; Бочков Н. П., 2011; Демикова Н. С., Кобринский Б. А., 2011; Демикова Н. С., Лапина А. С., 2012; Новиков П. В., 2012).

Но, несмотря на проведенные исследования, вполне очевидна необходимость углубления представлений об особенностях формирования здоровья у детей с синдромом Дауна на ранних этапах постнатального онтогенеза, о факторах, определяющих здоровье, и критериях, его характеризующих, а также о некоторых клинических, функциональных и метаболических изменениях при данной патологии. Особый интерес представляет проблема диспансеризации детей, находящихся как в специализированных учреждениях, так и воспитывающихся в семье, поскольку в настоящее время не разработано единой системы диспансерного наблюдения за детьми с синдромом Дауна.

Изложенная информация и определила цель и задачи настоящего исследования.

Цель исследования

Изучить особенности состояния здоровья детей с синдромом Дауна для совершенствования их медицинского обеспечения и оптимизации качества жизни.

Задачи исследования

1. Определить заболеваемость и распространенность хромосомной патологией в детской популяции, установить удельный вес детей с синдромом Дауна.

2. Провести комплексную оценку состояния здоровья детей с синдромом Дауна в различных условиях жизни и воспитания с учетом факторов, определяющих здоровье, и критериев, его характеризующих.

3. Дать характеристику клинической картины и функциональных показателей у детей с синдромом Дауна в динамике на первом году жизни.

4. Определить содержание в крови у исследуемых детей патогенетически значимых метаболических параметров (тиреотропного гормона, фенилалани-на, галактозы) и особенности физико-химических свойств сыворотки крови по данным инфракрасной спектрометрии.

5. Разработать оптимальный вариант диспансерного наблюдения детей с синдромом Дауна и дать соответствующие практические рекомендации.

Научная новизна исследования

Впервые у детей с синдромом Дауна при проведении комплексной оценки состояния здоровья установлена патогенетически значимая отягощенность одновременно генеалогического и биологического анамнезов. Уже на ранних этапах постнатального онтогенеза (к концу первого года жизни) выявлено нарастание количества детей с плохим функциональным состоянием, очень низким уровнем физического развития (ФР), IV группой нервно-психического развития (НПР) и сниженной резистентностью. Также впервые по итогам сравнительного анализа состояния здоровья детей с синдромом Дауна при воспитании в условиях семьи или в домах ребёнка выявлено преобладание среди последних детей с очень низким уровнем ФР, резко дисгармоничным развитием и микросоматическим соматотипом, IV группой НПР, сниженной резистентностью и плохим функциональным состоянием. Впервые у детей с синдромом Дауна установлен факт повышения в неонатальном периоде концентрации в крови фенилаланина, галактозы и тиреотропного гормона (ТТГ), который может негативно влиять на состояние их здоровья.Также впервые у детей с синдромом Дауна обнаружены отличия от детей с перинатальным поражением центральной нервной системы (ЦНС) физико-химических свойств сыворотки крови по данным инфракрасной спектрометрии, свидетельствующие о нарушениях белкового и липидного обменов.

Впервые научно обоснован и разработан алгоритм прогнозирования рождения детей с синдромом Дауна, а также диспансерного наблюдения больных, позволивший усовершенствовать их медицинское обеспечение.

Практическая значимость работы

Уточненные данные о частоте синдрома Дауна, выявленные биологические факторы риска, оценка системы пренатальной диагностики позволяют улучшить работу педиатрической и акушерской служб при планировании лечебно-профилактической помощи беременным женщинам и больным детям. На основе результатов комплексного клинико-функционального и метаболического обследования профильных детей грудного возраста разработан и внедрен в практическое здравоохранение алгоритм прогнозирования рождения детей с синдромом Дауна, а также уточненная схема диспансерного наблюдения детей с данной патологией, что в совокупности позволяет своевременно выявлять отклонения в состоянии здоровья этих детей и оптимизировать их медицинское обеспечение.

Внедрение результатов исследования

Результаты диссертационной работы и вытекающие из них рекомендации внедрены в практическую деятельность лечебных учреждений г. Твери и Тверской области.

Результаты работы применяются в учебном процессе на кафедре педиатрии лечебного и стоматологического факультетов ГБОУ ВПО Тверская ГМА Минздрава России. Материалы диссертации включены в программу обучения интернов, ординаторов и слушателей факультета постдипломного образования ГБОУ ВПО Тверская ГМА Минздрава России.

Личное участие

Основная часть исследований выполнена лично автором диссертационной работы. Во всех работах, выполненных соавторами, автору принадлежит постановка задачи, разработка программы исследования, анализ полученных результатов, непосредственное участие во всех проведенных исследованиях.

Апробация работы

Основные положения диссертации обсуждены на расширенном заседании кафедры педиатрии лечебного и стоматологического факультетов с кафедрами общественного здоровья и здравоохранения, педиатрии педиатрического факультета, педиатрии и неонатологии ФПДО, химии, поликлинической педиатрии с курсом основ формирования здоровья, детских инфекций ГБОУ ВПО Тверская ГМА Минздрава России (22 июня 2012 года).

Материалы диссертации представлены на VI съезде Российского общества медицинских генетиков (Ростов-на-Дону, 2010), V Международной Пироговской научной медицинской конференции студентов и молодых ученых (Москва, 2010); XV Конгрессе педиатров России с международным участием «Актуальные проблемы педиатрии» (Москва, 2011); VI Международной (XV Всероссийской) Пи-

роговской научной медицинской конференции студентов и молодых ученых (Москва, 2011); межвузовской учебно-методической конференции (Тверь, 2011); научно-практической конференции с международным участием, посвященной 45-летию кафедры педиатрии и 20-летию кафедры педиатрии последипломного и дополнительного образования (Ставрополь, 2011).

Публикации

По материалам диссертации опубликовано 11 печатных работ, в том числе 2 статьи в рецензируемых научных журналах, рекомендованных Высшей аттестационной комиссией Министерства образования Российской Федерации.

Объём и структура диссертации

Диссертация изложена на 152 страницах машинописного текста, состоит из введения, обзора литературы, пяти глав собственных исследований, обсуждения полученных результатов, выводов, практических рекомендаций, списка литературы, включающего 267 источников, из них 166 отечественных и 101 — зарубежных, приложений.

Работа иллюстрирована 37 таблицами и 11 рисунками.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Материалы и методы исследования

Материалом для данной работы послужили результаты комплексного проспективного клинического и инструментального обследования, а также анализа «историй развития ребенка» (ф. 112/у) 120 детей первого года жизни, проведенного в 2009—2012 гг. Исследование имело комбинированный характер: одномоментный и лонгитудинальный.

Все обследованные дети были разделены на 2 группы: основную и группу сравнения. Основную группу (группу А) составили 55 детей с синдромом Дауна. В раннем неонатальном периоде дети отбирались на основании особенностей фенотипа и включались в дальнейшее исследование при подтверждении диагноза цитогенетическим методом. При этом кариотип мальчика обозначался 47, ХУ+21, девочки — 47, ХХ+21. В 98,2 % случаев регистрировалась простая трисомная форма синдрома Дауна. У 1 ребенка (1,8%) выявлена транслокационная форма (46, ХУ, 1:(14;21)^11;р11)). Мозаичных форм синдрома не обнаружено. Основная группа была поделена на следующие подгруппы: А1 — дети, воспитываемые в доме ребенка «Теремок» г. Твери, А2 — воспитываемые дома. Группу сравнения (группу Б) составили 65 детей, имеющих перинатальное поражение ЦНС преимущественно гипоксического генеза.

Этапы работы: I этап — изучение некоторых демографических показателей ХП, включая синдром Дауна (заболеваемость, распространенность, удельный вес), и последующая оценка состояния здоровья детей с выявлением факторов, определяющих здоровье и критериев его характеризующих, изучение метаболических показателей и проведение инфракрасной спектрометрии сыворотки крови у де-

тей с синдромом Дауна; П этап — разработка системы диспансеризации с целью улучшения медицинского обеспечения данной категории детей.

В работе были использованы следующие методы исследования: анкетно-опросный, эпидемиологический, клинический, функциональный, биохимический, физико-химический и статистический.

Обследование детей проводилось в раннем неонатальном периоде, а далее проспективное наблюдение за детьми в катамнезе в течение первого года жизни в возрасте 1, 3,6, 9, 12 месяцев. Распределение детей по полу и группам обследования на этапах наблюдения представлено в таблице 1.

Таблица 1

Распределение детей, обследованных клиническими методами, по полу и группам на этапах наблюдения, п и %

Возраст Пол Группа обследования

Основная (группа А) Сравнения (группа Б)

А1 А2 Всего

0-7 дней муж. 26 (47,3) 30 (46,2)

жен. 29 (52,7) 35 (53,8)

Всего: 55(100,0) 65(100,0)

1 мес. муж. 10 (47,6) 9(47,4) 19 (47,5) 26 (46,4)

жен. 11(52,4) 10 (52,6) 21 (52,5) 30 (53,6)

Всего: 21 (100,0) 19(100,0) 40(100,0) 56(100,0)

3 мес. муж. 9 (47,4) 6(35,3) 15 (41,7) 22 (42,3)

жен. 10 (52,6) 11(64,7) 21 (58,3) 30 (57,7)

Всего: 19(100,0) 17(100,0) 36(100,0) 52(100,0)

6 мес. муж. 6 (37,5) 7 (41,2) 13 (39,4) 20 (40,8)

жен. 10 (62,5) 10 (58,8) 20 (60,6) 29 (59,2)

Всего: 16(100,0) 17(100,0) 33(100,0) 49(100,0)

9 мес. муж. 9(56,2) 4(23,5) 13 (39,4) 16 (45,7)

жен. 7(43,8) 13 (76,5) 20 (60,6) 19 (54,3)

Всего: 16(100,0) 17(100,0) 33(100,0) 35(100,0)

12 мес. муж. 1 (43,7) 5 (35,7) 12 (40) 14 (48,3)

жен. 9 (56,3) 9 (64,3) 18(60) 15(51,7)

Всего: 16(100,0) 14(100,0) 30(100,0) 29(100,0)

Примечание. А1 — дети, воспитываемые в доме ребенка «Теремок» г. Твери, А2 — воспитываемые дома.

Число детей обеих групп в каждом возрастном периоде было сопоставимо. Соотношение мальчиков и девочек в группах обследования на этапах наблюдения достоверно не различалось (р>0,05).

Клинические и инструментальные обследования новорожденных детей проводились на базе областного клинического перинатального центра, детских городских клинических больниц, детской областной клинической больницы г. Твери и Тверской области. На каждого ребенка заполнялась специально разработанная карта.

Уровень индивидуального здоровья детей оценивался по факторам, определяющим здоровье: генеалогическим, биологическим и социально-средовым (Тон-кова-Ямпольская Р. В., 1989; Доскин В. А. с соавт., 2001; АлексееваЮ. А., 2005) и критериям, его характеризующим (ФР, НПР, уровень резистентности, функциональное состояние, наличие или отсутствие хронических заболеваний).

Для количественной оценки отягощенности семейного анамнеза использовался индекс генеалогической отягощенности (ИГО) (Макарова З.С., 1995), определяемый по формуле:

_ суммарное количество заболеваний у кровных родственников пробанда общее число кровных родственников пробанда (о состоянии здоровья которых известно)

При ИГО от 0,7 и выше генеалогический анамнез оценивался как отягощенный.

Оценка показателей ФР детей первого года жизни проводилась согласно рекомендациям Голубевой JI. Г. (2004) с использованием непараметрического (центильного) метода.

Для оценки патологии нервной системы применялась классификация перинатальных поражений ЦНС у новорожденных (Москва, 2000), предложенная Российской ассоциацией специалистов перинатальной медицины (Классификация перинатальных поражений ЦНС, 2007). Определение группы НПР детей грудного возраста проводили на основании показателей, разработанных Пантюхи-ной Г. В., Печорой К. JL, Фрухт Э. JI. (1996). За отклонения в НПР принимались опережение в развитии по одному или нескольким показателям на 2 и более эпик-ризных срока и отставание по одной или нескольким линиям развития на 1 и более эпикризных срока (Доскин В. А., Макарова 3. С., 2006).

Оценка резистентности детского организма и ее степени на первом году жизни проводилась по предложенному Доскиным В. А., Макаровой 3. С. (1995) индексу частоты острых заболеваний (ИОЗ), который рассчитывался по формуле:

число месяцев наблюдения

Ребенок считался часто болеющим (сниженная резистентность), если он переносил в течение года 4 и более острых заболевания, при этом ИОЗ был более 0,33 (Доскин В. А., Макарова 3. С., 2006).

Функциональное состояние (ФС) оценивалось по частоте сердечных сокращений (ЧСС), частоте дыхательных движений (ЧДД), показателям артериального давления (АД), гемоглобина в периферической крови и поведенческим реакциям (ГТР) (сон, аппетит, бодрствование, эмоции, отрицательные привычки, ин-

дивидуальные особенности). Поведенческие реакции детей грудного возраста определялись согласно параметрам поведения (Фрухт Э. Л., 1995). При этом поведение «без отклонений» устанавливалось, если все параметры поведения имели положительную характеристику, «с незначительными отклонениями» если отклонения в поведении наблюдались по 1 показателю, «с умеренными отклонениями» — по 2—3 показателям, «с выраженными отклонениями» — по 4—5 показателям, «со значительными отклонениями» — по 6 и более показателям.

Распределение детей по группам здоровья проводилось с учетом классификации Громбаха С. М. (1981) в модификации Вельтищева Ю. Е. (1994). Комплексная оценка состояния здоровья была выполнена с помощью общепринятых критериев согласно приказу МЗ РФ №60 от 14.03.95 на основании первичной медицинской документации (ф112/у и ф026/у) с выкопировкой сведений о наличии морфо-функциональных отклонений и хронических заболеваний в различные периоды жизни ребенка и результатов клинико-функционального обследования.

Удельный вес детей с синдромом Дауна, распространенность ХП, показатели общей заболеваемости детей с врожденными аномалиями, деформациями и хромосомными нарушениями (С?00—099), полученные из медицинского информационно-аналитического центра г. Твери, рассчитывались с учетом численности детского населения.

Электрокардиография покоя регистрировали в 12-ти общепринятых отведениях в положении обследуемого лежа на спине с помощью электрокардиографа «Альтон-03» при скорости движения бумаги 50 мм/сек. При проведении кардиоинтервалографии оценивался индекс напряжения (ИН) — интегральный показатель, вычисляемый с использованием следующего уравнения (Баевский Р. М. , 1979): ИН = АМо/2МО х ДХ, где АМо - амплитуда моды,Мо — мода, ДХ — вариационный размах.

В качестве нагрузочного теста использовалось изменение положения головного конца кровати (подъем на 30), начиная с 6-ти месяцев — переход в положение сидя, а в возрасте 12 месяцев — в вертикальное положение (Кола-рова 3. И., Гатев В. В., 1970). Для оценки вегетативной реактивности рассчитывался показатель, равный отношению ИН2 в ортоположении к ИН! в кли-ноположении(Белоконь Н. А., Кубергер М. Б., 1987).

Инфракрасное спектрометрическое исследование сыворотки крови проводили с применением аппаратно-программного комплекса «ИКАР». Кровь для исследования забирали в стандартных условиях (утром, натощак). После выдержки в термостате и центрифугирования полученную сыворотку в объеме 1 мл транспортировали в пластиковых пробирках на исследование.

Данные о содержании уровня галактозы, фенилаланина, ТТГ получены по результатам неонатального скрининга, проведенного методом иммуноферментно-го анализа на базе медико-генетической консультации (МГК) Тверской области.

Статистическая обработка материала проводилась на персональном компьютере с использованием пакета прикладных программ 51а1Мюа 6.0. В качестве описательной статистики использовались средние арифметические показатели и их стандартные ошибки. Для сравнения выборок с распределением, приближен-

ным к нормальному, использовался критерий Стьюдента. В остальных случаях для стандартной обработки данных были использованы непараметрические методы статистики (критерий и — Манна — Уитни, точный критерий Фишера и Х-квадрат).

Результаты исследования и их обсуждение

Реализация поставленной цели и задач исследования потребовала оценки удельного веса новорождённых детей с синдромом Дауна, заболеваемости и распространенности ХП с использованием информационных баз данных г. Твери за период с 2005 по 2010 гг.

Изучение удельного веса детей с синдромом Дауна показало, что в 2005 году этот показатель составил 13,6 на 10 тысяч родов, в 2006 — 19,5 (частота рождения детей с данным заболеванием составила 1 : 735 и 1: 510 рождений соответственно). После внедрения в 2007 году на территории Тверской области биохимического скрининга беременных II триместра для определения риска рождения детей с синдромом Дауна отмечено снижение рождаемости детей с синдромом Дауна до 10,2 в 2010 году (в 1,9 раза меньше, чем в 2006 году, р<0,05), связанное с элиминацией плодов с ХП до рождения.

Однако выявлено увеличение распространенности ХП среди детского населения с 8,8 в 2005 году до 10,8 на 10 тысяч детей в 2010 году.

За исследуемый период с 2002 по 2010 год отмечено нарастание показателя общей заболеваемости детей с врожденными аномалиями, деформациями и хромосомными нарушениями в Тверской области детей 0—17 лет в 1,5 раза (с 145,3 до 223,1 на 10 тыс. детского населения, р<0,01).

Следовательно, анализ данных удельного веса, заболеваемости и распространенности ХП выявил тенденцию к снижению удельного веса детей с синдромом Дауна и увеличению заболеваемости и распространенности детей с ХП, что является следствием как усугубления эпидемиологической ситуации в силу роста спектра и интенсивности воздействия провоцирующих факторов, так и улучшения качества оказания медицинской помощи данной категории детей. Все вышеизложенное диктует разработку современных схем диагностики, лечения и реабилитации детей с хромосомными заболеваниями.

Дебютом работы послужило клиническое обследование 120 детей с анализом факторов, определяющих здоровье (генеалогических, биологических и со-циально-средовых) и критериев, его характеризующих.

Оценка факторов, определяющих здоровье, позволила выявить ряд закономерностей. Так, у детей с синдромом Дауна чаще, чем у детей с перинатальным поражением ЦНС выявлялось отягощение по различным видам анамнеза, а отягощенность только по одному виду анамнеза встречалась в 4 раза реже (12,7 % и 55,3 % соответственно, р<0,01). Кроме того, у детей основной группы преимущественно выявлялась сопряженная отягощенность по двум видам анамнеза: генеалогическому и биологическому (34,6 % и 16,9 % соответственно, р<0,05); генеалогическому и социально-средовому (21,8 % и 7,7 % соответственно, р<0,05). Отягощение одновременно по трем видам анамнеза у детей

с синдромом Дауна встречалось в 3 раза чаще, чем в группе сравнения (16,4 % и 4,7 % соответственно, р<0,05).

При оценке генеалогического анамнеза выявлена его отягощенность (ИГО > 0,7) у детей основной группы, превышающая в 2 раза таковую у группы сравнения (87,2 % и 49,2 % соответственно, р<0,01). Следует отметить, что ХП отмечена лишь в 1 семье (1,8 %), когда у сибса также диагностирован синдром Дауна, что подтверждает спорадичность нерасхождения хромосом у человека, но не исключает, по мнению Бочкова Н. П. (2011), генетической детерминированности.

Изучение биологического анамнеза у детей с синдромом Дауна также выявило ряд особенностей и, прежде всего, касающихся возраста родителей. В большинстве случаев (80 %) дети были рождены от матерей, находящихся в оптимальном детородном возрасте. Это согласуется с мнением Бочкова Н. П., ПузыреваВ. П., Смирнихиной С. А. (2011)отом, что большинство детей с синдромом Дауна рождаются от матерей моложе 30 лет. Это связано с большим числом беременностей в этой возрастной группе по сравнению с женщинами более старшего возраста. Тем не менее, в основной группе в 3 раза чаще, чем в группе сравнения встречались матери старше 35 лет (18,2 % и 6,2 % соответственно, р<0,05), что совпадает с мнением Ю. И. Барашнева о нарастании риска рождения ребенка с синдромом Дауна в возрастном интервале старше 35 лет с 1 : 300 до 1: 12. Дети, рожденные от отцов в возрасте старше 35 лет, также чаще встречались в основной группе (р<0,05). При этом дети основной группы чаще, чем дети с перинатальным поражением ЦНС имели обоих родителей старше 35 лет (45,4 % и 18,4 % соответственно, р<0,01).

Оценка акушерского анамнеза позволила выявить, что у матерей детей основной группы по отношению к группе сравнения более чем в 10 раз чаще встречалась остановившаяся в развитии беременность (18,2 % и 1,5 % соответственно* р<0,01); в 5,3 раза чаще — бесплодие (16,3 % и 3,1 % соответственно, р<0,05). При вынашивании настоящей беременности у матерей детей с синдромом Дауна чаще отмечались поздний гестоз (45,4 % и 26,1 % соответственно, р<0,05) и обострение хронической соматической патологии 1-й и 2-й половины беременности (р<0,05).

Матери детей с синдромом Дауна чаще, чем в группе сравнения группы сравнения, страдали различными хроническими заболеваниями (78,2 % и 58,4 % соответственно, р<0,05), что обусловлено более зрелым возрастом этих женщин и более продолжительным периодом «накопления» экстрагениталь-ной патологии. При этом в структуре выявленной хронической патологии у данных матерей значительно чаще, чем у матерей детей с патологией ЦНС, отмечались хронические заболевания сердечно-сосудистой (34,5 % и 15,3 % соответственно, р<0,05) и эндокринной систем (27,3 % и 10,8 % соответственно, р<0,05). В основной группе у матерей чаще встречалась и сочетанная патология (69,1 % и 26,1 % соответственно, р<0,01). Полученные результаты свидетельствуют о высокой отягощенности анамнеза матерей детей с синдромом Дауна сочетанной хронической соматической патологией, что согласуется с данными Львова Н. Д. и соавт. (2002).

Матери детей с синдромом Дауна в 2 раза чаще, чем в группе сравнения получали лекарственные препараты во время беременности (72,7 % и 47,7 % соответственно, р<0,01). Это связано с высокой частотой встремаемости у них гестоза, угрозы прерывания беременности, а также обострением хронической соматической патологии.

Высокая частота и специфическая структура соматической патологии у матерей основной группы свидетельствуют о возможном формировании нарушений в состоянии фетоплацентарного комплекса, обусловленных гемодинамическими расстройствами в системе «мать — плацента — плод» (Шабалов Н. П. и соавт., 2003), которые определяют впоследствии как степень внутриутробной гипоксии плода, так и тяжесть перинатального поражения ЦНС, что является важным фактором формирования здоровья детей с синдромом Дауна.

Осложнения родового периода встречались в основной группе в 2—3 раза чаще, чем в группе сравнения (61,8 % и 33,8 % соответственно, р<0,01), в том числе: преждевременные роды (32,7 % и 12,3 % соответственно, р<0,01), слабость родовой деятельности (40 % и 18,4 % соответственно, р<0,01). Дети с синдромом Дауна имели средний срок гестации ниже, чем в группе сравнения (37,04±0,321 недель и 38,56+0,184 соответственно, р<0,001).

Контакт с профессиональными вредностями во время беременности отмечался у матерей детей основной группы в 1,5—2 раза чаще, чем в группе сравнения (45,4 % и 23,1 % соответственно, р<0,01); стресс во время беременности испытывали более половины матерей детей основной группы (69,1 % и 18,4 % соответственно, р<0,01). Обращает на себя внимание большой процент матерей детей с синдромом Дауна, курящих во время беременности (34,5 % и 15,4 % соответственно, р< 0,05), что может способствовать, по мнению Беспаловой О. Н. (2007), образованию хромосомных аберраций у зародышей человека и влиять на адаптацию новорожденного к внеутробной жизни, определяя уровень здоровья потомства на ранних этапах онтогенеза (Вельтищев Ю. Е., Дементьева Г. М., 2004; ШабаловН. П., 2004).

Ранняя адаптация у детей с синдромом Дауна протекала более напряжённо, чем у детей из группы сравнения. Так, при проведении оценки состояния новорожденных по шкале Apgar, установлено, что на пятой минуте дети основной группы имели более низкие показатели (7,904±0,152 и 8,43±0,038 соответственно, р<0,01). Тяжелая степень асфиксии в группах обследования не отмечена.

Максимальная убыль массы тела была достоверно выше у новорожденных основной группы по сравнению с детьми группы сравнения (6,93±0,389 % и 6,01+0,182 % соответственно, р<0,05). Кроме того, у детей с синдромом Дауна регистрировалась большая частота патологической потери первоначальной массы тела(29,1 % и 13,8 % соответственно, р<0,05).

Дезадаптация у детей с синдромом Дауна проявлялась уже на ранних этапах развития, что отмечалось при оценке транзиторных состояний периода новорожденное™, среди которых в основной группе чаще, чем в группе сравнения регистрировались токсическая эритема (49,1 % и 27,7 % соответственно, р<0,05), желтушный синдром (89,1 % и 64,6 % соответственно, р<0,01), его затяжное течение

(34,5 % и 16,9 % соответственно, р<0,05), клинические проявления мочекислого инфаркта (20 % и 6,1 % соответственно, р<0,05), полового криза (56,8 % и 32,8 % соответственно, р<0,05). Высокую частоту токсической эритемы у детей с синдромом Дауна можно объяснить частой встречаемостью гестозов и медикаментозной терапии в течение беременности матерей детей основной группы (Шаба-лов Н. П., 2004).

Дети с синдромом Дауна имели классические признаки заболевания: монголоидный разрез глаз (94,5 %), эпикант (94,5 %), гипермобильность суставов (87,3 %), кожную складку на шее (80 %); более чем у половины детей отмечен плоский затылок (74,5 %), макроглоссия (69,1 %), плоская переносица (65,4 %), кли-нодактилия мизинца (65,4 %), поперечная ладонная складка (61,8 %), «готическое» небо (52,7 %); с гораздо меньшей частотой встречались деформация ушных раковин (38,2 %) и страбизм (16,4 %). У всех детей с синдромом Дауна отмечено сочетание пяти и более признаков. Большинство из указанных фенотипических признаков развития у детей группы сравнения либо отсутствовали, либо имели место в небольшом проценте случаев (не более 12,3 %). Полученные сведения о частоте встречаемости отдельных проявлений синдрома Дауна у новорожденных не противоречат данным Козловой С. И. и соавт. (1996).

Ведущей патологией в раннем неонатальном периоде у детей обеих групп являлись перинатальные поражения ЦНС. При этом у детей основной группы преобладали гипоксически-ишемические поражения ЦНС II степени, которые в данной группе встречались чаще, чем в группе сравнения (51 % и 18,4 % соответственно, р<0,01).

Врожденные пороки сердца выявлены более чем у половины детей с синдромом Дауна (65,4 %), пороки развития органов желудочно-кишечного тракта -12,7 % детей (р<0,01), врожденный гипотиреоз — у 7,3 %, в то время как в группе сравнения данных заболеваний не отмечено. У детей с синдромом Дауна чаще, чем в группе сравнения имелись проявления несостоятельности соединительной ткани: пупочная грыжа (20 % и 4,6 % соответственно, р<0,05), гастроэзофагеаль-ный и дуоденогастральный рефлюксы (20 % и 6,1 % соответственно, р<0,05), мышечная гипотония (78,2 % и 32,3 % соответственно, р<0,05). У всех детей основной группы имело место сочетанное поражение различных органов и систем, что согласуется с данными Давиденковой Е. Ф. и соавт. 1973; Кристесашвили Д. И., 1988; Байбариной Е. Н. исоавт, 2011; ЧубаровойА. И. исоавт., 2011.

Обращает на себя внимание выявление патологии органа зрения у каждого третьего ребенка основной группы, что в 4 раза чаще, чем в группе сравнения (36,4 % и 9,2 % соответственно, р<0,01). В структуре патологии органа зрения встречались такие отклонения, как атрофия диска зрительного нерва, ретинопатия, врожденный нистагм, ангиопатия сетчатки, страбизм. Выявленные изменения, приводящие к нарушению зрения, могут способствовать в последующем изменению восприятия окружающего мира.

Анализ факторов, характеризующих здоровье, проводился среди детей с синдромом Дауна в 2-х подгруппах в зависимости от места воспитания: в семьях и в доме ребенка.

Оценка физического развития доношенных новорожденных выявила, что уровень его не отличался в группах обследования. Большинство детей при рождении имели средний уровень ФР, гармоничное развитие и мезосоматический сомато-тип. Сроку гестации в большинстве случаев антропометрические параметры соответствовали, о чем свидетельствует тот факт, что достоверных различий в группах по встречаемости задержки внутриутробного развития не выявлено. Полученные сведения не укладываются в существующее мнение о наличии задержки развития плода при хромосомных аберрациях (Брускин Б.Р., 1976). По-видимому, это может быть связано с активацией внимания к женщине, имеющей отяго-еннный анамнез и патологическое течение беременности, а также совершенствованием методов пролонгирования беременности и коррекции гестозов.

Однако мониторинг физического развития на первом году жизни выявил значительное его отставание у детей с синдромом Дауна. Так, в данной группе на первом году жизни отмечено нарастание количества детей с очень низким уровнем ФР, достигающее максимума к концу года (73,3 %). Количество детей с гармоничным развитием уменьшилось в 3,2 раза, а количество детей с резко дисгармоничным развитием увеличилось в 4,3 раза, что свидетельствует об «асинхронности» роста данной группы детей (Князев Ю. А., 1998). К концу года в основной группе достоверно преобладали дети с резко дисгармоничным развитием (43,3 %) и микросоматическим соматотипом (80,0 %). Тогда как в группе сравнения к году детей с очень низким уровнем ФР не встречалось, детей с резко дисгармоничным развитием было 10,3 % (р<0,01), с микросоматическим соматотипом всего 6,9 % (р<0,01).

Установлено, что к 1-му году в доме ребенка по сравнению с семьей значительно чаще встречались дети с очень низким уровнем ФР (93,8 % и 50 % соответственно, р<0,05), с резко дисгармоничным развитием (62,5 % и 21,5 % соответственно, р<0,05) (рис. 1) и микросоматическим соматотипом (100 % и 57,2 %

соответственно, р<0,05). %

Т5878*

----дом ребенка

месяц

Рис. 1 .Частота выявления детей с синдромом Дауна с резко дисгармоничным развитием в динамике первого года жизни, %,* — р<0,05

Выявленные изменения свидетельствуют о благоприятном влиянии семейного микроклимата на ФР детей с синдромом Дауна.

При оценке НПР у детей с синдромом Дауна в динамике установлено достоверное уменьшение числа детей с II группой НПР и нарастание количества детей с IV группой НПР. В 1 год число детей IV группы НПР превысило 55 % (р<0,01), среди которых большую часть составили дети дома ребенка. У детей, воспитывающихся дома, чаще встречалась III группа НПР. Стоит отметить, что динамика уровня НПР связана со сроком поступления детей в дом ребенка и началом процесса адаптации к условиям проживания. Поданным Мухам едра-химова Р. Ж (1999, 2008), пребывание в первые месяцы и годы жизни в специализированных учреждениях приводит к значительному отставанию в развитии и проблемам поведения у детей.

При изучении уровня резистентности выявлено увеличение количества детей со сниженной резистентностью в динамике наблюдения в основной группе с 41,6 % в возрасте 1 месяц до 70 % к 1 году (р<0,05), что в 2 раза превысило число таких детей в группе сравнения (37,9 %), р<0,05. Причем, лучшие показатели получены у детей, воспитываемых в условиях семьи (рис. 2), что свидетельствует о благоприятном влиянии семейного микроклимата на

формирование защитно-адаптационных реакций. %

-93т8*-

100 80 60 40 20 0

6 8,8 *

68,8*

41,2

~ дом ребенка

3 6 9 12

месяц

Рис. 2. Динамика частоты сниженной резистентности у детей с синдромом Дауна, %, * — р<0,05

Оценка функционального состояния новорожденных в раннем неонатальном периоде позволила выявить более высокие показатели средних значений ЧДД и ЧСС на 3—7 сутки жизни в основной группе обследования (48,92±0,241 и 44,13+0,316 в мин и 148,35± 1,362 и 131,42+1,958 уд./мин соответственно, р<0,001). Однако в процессе адаптации организм ребенка с синдромом Дауна реагировал более высокими цифрами ЧДД и ЧСС, что отмечалось на протяжении всего периода наблюдения. Полученные данные свидетельствуют о напряжении процессов адаптации к окружающей среде и необходимости затрачивать больше энергии для функционирования организма ребенка с синдромом Дауна.

Подтверждением нарушения ФС организма явились результаты исследования исходного вегетативного тонуса и вегетативной реактивности, отражающие усиленную мобилизацию функциональных резервов системы кровообращения, связанную с увеличением активности симпатического отдела вегетативной нервной системы, что выражалось в более высоком ИН у детей с синдромом Дауна по сравнению с другими детьми (1281,5+125,165 и 938,15+109,125 соответствен-

но, р<0,05). О напряжении адаптационно-компенсаторных механизмов сердечно-сосудистого компонента адаптации у детей с синдромом Дауна, свидетельствует более высокий показатель отношения ИН2 в ортоположении к ИН1 в клино-положении (4,99+0,122 и 3,82±0,523 соответственно, р<0,05). При этом установлена смена гиперсимпатикотонической реактивности в неонатальном периоде на асимпатикотоническую к году как предстадия срыва адаптации организма, находящегося в течение года в энергетическом напряжении (Неудахин Е. В., 1992).

Проведенная оценка поведенческих реакций установила следующие закономерности: на 1 месяце количество детей, не имеющих отклонений в поведении, в обеих группах не различалось, а к 12 месяцам количество детей с синдромом Дауна без отклонений в поведении снизилось более чем в 10 раз по сравнению с возрастом 1 месяц (87,5 % и 6,7 % соответственно, р<0,01). Обращает на себя внимание преобладание умеренных отклонений в поведении к году у детей с синдромом Дауна (53,3 % и 3,5 % соответственно, р<0,01); причем большую часть из них составили дети дома ребенка(81,2%и21,4% соответственно, р< 0,01). Из П Р наиболее часто выявлялись такие, как раскачивание, сосание пальца, нарушение засыпания, вялость, утомляемость. По мнению Фрухт Э. Л. и Тонковой-Ямпольс-кой Р. В. (2001) формирование ПР находится в прямой зависимости от неблагоприятных социальных факторов, позднего репродуктивного возраста и неудовлетворительного состояния здоровья матери, а также патологического течения родов.

Следовательно, оценка ФС определила существенные закономерности в виде нарастания к 1 -го году количества детей с синдором Дауна, имеющим плохое функциональное состояние (рис. 3).

семья Д°м ребенка

месяц

□ нормальное □ ухудшенное Иплохое анормальное О ухудшенное Ыплохое

Рис. 3. Динамика функционального состояния в группе детей с синдромом Дауна, %, *— р<0,01

Установлено, что на всех этапах наблюдения в основной группе чаще регистрировалось плохое ФС среди детей, воспитываемых в условиях дома ребенка; при этом обращает на себя внимание, что лишь в 3 месяца выявляется достоверность нарушений ФС (63,2 % и 11,8 % соответственно, р<0,01), что, на наш взгляд, связано с началом критического периода, нивелирование которого проходит легче дома.

Проведение комплексной диагностики состояния здоровья показало, что у детей с синдромом Дауна на всех этапах наблюдения чаще регистрировалась IV группа здоровья, тогда как в группе сравнения дети с IV и V группами здоровья не встречались. К 12 месяцам в основной группе отмечена тенденция к увеличению детей с III группой здоровья и уменьшение детей с IV и V группами здоровья. Кроме того, к концу года достоверно чаще регистрировалась III группа здоровья среди детей основной группы, воспитывающихся дома, а дети с IV и V группами здоровья чаще выявлены в группе детей, воспитываемых в условиях дома ребенка (табл. 2).

Таблица 2

Удельный вес различных групп здоровья у обследованных детей в динамике первого года жизни, п и %

Группа здоровья Гр. Этапы наблюдения

3 мес. 6 мес. 9 мес. 12 мес.

III А 4(11) 4(12,1) 7 (21,2) 19(30)

AI 1 (5,3) 3(18,8) 2(12,5) 2(12,5)

А2 3(17,6) 1 (5,9) 5 (29,4) 7(50)

Б 4(7,7) 8(16,3) 7 (20) 9(31)

Pi <0,05

Р2 <0,05

IV А 21 (58,3) 20 (60,6) 17(51,5) 13(43,3)

AI 10(52,6) 9 (56,2) 7(43,7) 8(50)

А2 11 (64,7) 11 (64,7) 10 (58,8) 5 (35,7)

Б 0 0 0 0

Р, <0,01 <0,01 <0,01 <0,01

Р,

V А 11 (30,5) 9 (27,3) 9(27,3) 8(26,7)

AI 8 (42,1) 4(25) 7 (43,7) 6(37,5)

А2 3(17,6) 5 (29,4) 2(11,8) 2(14,3)

Б 0 0 0 0

Р. <0,01 <0,01 <0,01 <0,01

Рг <0,01

Примечание: А — дети с синдромом Дауна, А1 — дети из дома ребенка, А2 — дети семьи; Б — дети с перинатальным поражением ЦНС Р! — достоверность различий между группами А и Б р2 — достоверность различий между группами А) и А2

Помимо описанных критериев, характеризующих здоровье, важное значение имеют некоторые метаболические показатели, которые могут характеризовать как уровень здоровья, так и выраженность его задержки. Необходимо понять, как рано метаболические изменения могли бы оказать влияние на развитие ребенка с формированием соответствующих нозологических единиц, поэтому нами намеренно выбраны те вещества, которые входят в обязательный неонатальный скрининг и определяют уровень дифференцировки органов и систем, прежде всего ЦНС.

При изучении метаболических показателей (галактоза, фенилаланин, ТТГ) выявлено, что у детей с синдромом Дауна значения галактозы, фенилаланина и ТТГ превышают таковые в группе сравнения (табл. 3). Полученные результаты отражают изменения белкового, углеводного обменов и гормонального статуса у детей с синдромом Дауна.

Таблица 3

Средние значения показателей галактозы, фенилаланина, ТТГ в крови детей с синдромом Дауна

Показатель Группы обследования Р

Основная группа, п=55 Группа сравнения, п=65

Галактоза (мг/дл) 5,114+0,613 3,565±0,241 <0,05

Фенилаланин (мг/дл) 2,431+0,672 0,734+0,041 <0,05

ТТГ (мЕ/л) 22,71116,023 4,167+0,399 <0,01

Несмотря на превышение средних значений исследуемых веществ у детей основной группы, не во всех случаях выявлены отклонения их от референтных значений (табл. 4).

Таблица 4

Распределение обследованных детей по референтным значениям галактозы, фенилаланина и ТТГ, п и %

Показатель Группа Р

основная, п=55 сравнения, п=65

Галактоза: норма 46 (83,6) 65 (100)

выше референтных значений 9(16,4) 0 <0,01

Фенилаланин: норма 47 (85,5) 64 (98,5)

выше референтных значений 8(14,5) 1(1,5) <0,01

ТТГ: норма 44 (80) 64 (98,5)

выше референтных значений 11 (20) 1(1,5) <0,01

Отмечено, что в основной группе более чем у 80 % детей значения исследуемых показателей были в пределах референтных значений.

Концентрация галактозы была выше референтных значений только у детей с синдромом Дауна (16,4%) (р<0,01), что может являться отражением повышенных энергетических затрат у данных детей. Накопление продуктов распада галактозы, по мнению Ю. Е. Вельтищева, (2000) может свидетельствовать о наличии «метаболического блока» для преобразования данного углевода и, как следствие, повышении продуктов, обладающих токсическим действием.

У 8 детей с синдромом Дауна (14,5 %) концентрация фенилаланина превышала нормативные значения, в то время как в группе сравнения данный факт зарегистрирован только у 1 ребёнка (р<0,01). Работами Барашнёва Ю. И., Новико-

ва ГТ. В. (2004) и Бочкова Н. П. (2011) доказано, что повышенное количество указанной аминокислоты, с одной стороны, приводит к увеличению содержания в организме метаболитов фенилаланина, а с другой — к недостаточному образованию тирозина и низкой продукции нейромедиаторов и меланина, что изменяет процессы постнатальной дифференцировки ЦНС.

Период адаптации новорожденного ребенка характеризуется высокой напряженностью метаболических процессов, нередко сопровождаясь изменением функции щитовидной железы и метаболизма тиреоидных гормонов. Интересным представляется тот факт, что у каждого пятого ребёнка (20,0 %) с синдромом Дауна отмечено высокое содержание ТТТ, в то время как у детей группы сравнения данный показатель составляет 1,5 % (р<0,01). При повторном исследовании содержания 111 у 4 детей с синдромом Дауна (7,8 %) диагностирован врожденный гипотиреоз. В иных случаях повышение содержания ТТГ расценено как транзи-торный гипотиреоз. В настоящее время описанный феномен повышения ТТГ, положенный в основу скрининговой диагностики врожденного гипотиреоза, является маркером компенсаторных механизмов адаптации организма новорождённого к новым условиям окружающей среды. Шилиным Д. Е. и соавт. (2002) доказано, что недостаточное удовлетворение потребностей организма ребёнка в гормонах щитовидной железы даже в условиях транзиторного повышения ТТГ может свидетельствовать о значительном напряжении защитно-адаптационных механизмов и предопределять физическое и психомоторное развитие, рост, половое созревание, иммунитет и множество других функций организма детей.

Выявленные отклонения, возможно, обусловлены наличием плюриглан-дулярной и мультиферментной недостаточности, характерной для детей с синдромом Дауна (Давиденкова Е. Ф.,1975), способствующие существенным метаболическим изменениям. Для уточнения данного факта были проведены экспериментальные исследования физико-химических свойств сыворотки крови с помощью инфракрасной спектрометрии, которые показали значительные изменения инфракрасного спектра у детей с синдромом Дауна по 1, 3, 4, 8 и 9 каналам, свидетельствующие о нарушениях белкового, холестеринового обмена и обмена фосфолипидов (рис. 4). юо -

80 -

— — основная

60 -группа

труп па

40 -

сравнения

20 -0 -

123456789 канал

Рис. 4. Средние значения спектра сыворотки крови у детей, см-1, * — р<0,001

Следовательно, нарушения состояния здоровья у детей первого года жизни с синдромом Дауна могут быть также обусловлены изменённым метаболическим фоном в неонатальном периоде. Отсроченность клинико-функциональных изменений создает возможности для нивелирования клинических проявлений синдрома Дауна на самых ранних этапах развития, что и определило следующий этап работы: разработку системы диспансерного наблюдения с целью улучшения медицинского обеспечения детей с синдромом Дауна.

Проведение ранней диагностики для своевременной коррекции нарушений со стороны органов и систем детей с синдромом Дауна является одним из ключевых моментов в улучшении качества и продолжительности жизни детей. Тем самым, возникает необходимость в разработке алгоритма прогнозирования синдрома Дауна, а также своевременной диагностики отклонений в состоянии здоровья и диспансерного наблюдения детей с синдромом Дауна.

Согласно разработанному алгоритму обследования (приложение 1), I этап заключается в пренатальной диагностике синдрома Дауна. На основании данных анамнеза, результатов биохимического скрининга I и II триместра беременности, ультразвукового исследования оценивается риск рождения ребенка с синдромом Дауна. При риске ниже cut off женщина продолжает наблюдаться в женской консультации врачом-гинекологом. При выявлении риска выше cut off женщина направляется на консультацию к врачу-генетику, который решает вопрос о необходимости проведения инвазивной диагностики. При согласии беременной на проведение данной процедуры и получении отрицательного результата о наличии у плода синдрома Дауна женщина продолжает наблюдаться врачом акушером-гинекологом по декретированным срокам с обычным объемом диагностических мероприятий. При отказе от проведения процедуры инвазивной диагностики и прерывания беременности при подозрении на синдром Дауна врачом акушером-гинекологом производится коррекция фетоплацентарной недостаточности, токсикоза, гестоза, профилактика преждевременных родов, анемии, которые часто наблюдаются при вынашивании ребенка с синдромом Дауна; коррекция диеты, а также рекомедуется консультация психолога. В случае получения положительного ответа на наличие ХП у плода по результатам инвазивной диагностики и согласия семьи на прерывание беременности, проводится элиминация плодов с синдромом Дауна.

В случае антенатального установления синдрома Дауна, обнаружении ВПР и отказа семьи от прерывания беременности родоразрешение должно производиться в условиях специализированного стационара IV уровня (И этап) с целью проведения своевременного оперативного вмешательства для коррекции пороков развития. При отсутствии у плода ВПР родоразрешение проводится в родовспомогательном учреждении II или III уровня (II этап).

На II этапе при выявлении врачом-неонатологом характерных фенотипичес-ких признаков синдрома Дауна проводится консультации генетика и цитогене-тическое исследование. При подтверждении у ребенка синдрома Дауна проводится повторная консультация врача-генетика и психолога с родителями ребенка.

Дальнейшее лечение детей проводится в отделении патологии новорожденных областной детской, центральной районной и детских городских больниц (III этап). При обнаружении ВПР определяются показания для их хирургической коррекции постнатально в условиях областного стационара или специализированных центров Федерального уровня. На данном этапе проводится комплексное обследование ребенка, осмотр специалистами: неврологом, кардиологом, окулистом, эндокринологом; по показаниям — сурдологом, ортопедом, гематологом. Лабораторные исследования назначаются с целью оценки белкового, углеводного, липидного обменов; гормонального профиля. Из инструментальных методов обследования показаны: электрокардиография, ней-росонография, аудиограмма, ультразвуковое исследование сердца и внутренних органов; по показаниям — рентгенологическое исследование грудной клетки и тазобедренных суставов.

После стабилизации состояния ребенок переводится на IV этап. На этом этапе участковый педиатр либо врач-педиатр дома ребенка создает план индивидуального диспансерного наблюдения с учетом рекомендаций врачей-специалистов и врача-генетика. Далее до передачи ребенка во взрослую сеть участковый педиатр осуществляет комплексную оценку состояния здоровья, раннее выявление гипотрофии или ожирения, контроль за проведением дальнейшего диспансерного наблюдения специалистами (приложение 2). Следовательно, эти дети находятся на диспансерном учете не только у врача-педиатра, но и у специалистов, включая и врача-генетика МГК.

По нашему мнению, четкое соблюдение всех параметров алгоритма позволяет провести раннее обнаружение синдрома Дауна, а также своевременную коррекцию выявленных отклонений с целью улучшения состояния здоровья данной категории детей.

В добавление к основному лечению выявленных ВПР должна проводиться коррекция биоэнергетического состояния организма энерготропными препаратами (милдронат, элькар, коэнзим <310), стимулирующими рост ребенка, корригирующими общее недоразвитие речи, дислалию, задержку психоречевого развития; препаратами нейрометаболического действия (нейромультивит, актовегин, пирацетам, магнерот, магнеВб).

Таким образом, проведенные исследования выявили существенные закономерности развития детей с синдромом Дауна на первом году жизни, свидетельствующие о замедлении развития с возрастом с нарушением всех интегральных систем регуляции. Использование научно-обоснованных подходов к ранней диагностике синдрома Дауна, а также отклонений в состоянии здоровья детей, алгоритма этапного осуществления мониторинга, своевременная комплексная коррекция выявленных нарушений позволяет улучшить медицинское обеспечение детей, повысить возможность адаптации к меняющимся условиям окружающей среды.

выводы

1. Установлено увеличение распространенности хромосомной патологии в последние годы с 8,8 до 10,8 на 10 тысяч детей, что связано с улучшением диагностики заболеваний, расширением показаний к исследованию кари-отипа.

2. Состояние здоровья детей с синдромом Дауна определяется сочетанным влиянием факторов, определяющих здоровье, в виде сопряженной отяго-щенности по генеалогическому и биологическому, генеалогическому и социально-средовому анамнезам; отягощение по трем видам анамнеза одновременно у детей с синдромом Дауна отмечается в 3 раза чаще, чем в группе сравнения.

3. В процессе постнатального онтогенеза у детей с синдромом Дауна установлено ухудшение критериев, характеризующих здоровье, в виде увеличения доли детей с низким, очень низким, дисгармоничным и резко дисгармоничным физическим развитием и микросоматотипом; имеющих выраженную задержку НПР (III и IVгруппу НПР); низкий и очень низкий уровень резистентности; плохое функциональное состояние. Наиболее худшие показатели выявлены у детей, воспитывающихся в доме ребенка.

4. Характерной особенностью клинической картины синдрома Дауна у детей явилось сочетание классических фенотипических признаков синдрома с полиорганной патологией, включающей: ВПР сердечно-сосудистой и пищеварительной систем; гипофункцию щитовидной железы; перинатальные поражения ЦНС; проявления несостоятельности соединительной ткани; патологию органа зрения. Функциональные нарушения проявлялись снижением активности симпатического отдела вегетативной нервной системы и асимпатикотонической реактивностью.

5. Детей с синдромом Дауна отличают выраженные метаболические изменения, характеризующиеся более высокими средними значениями фенила-ланина, галактозы, ТТГ в отличие от детей группы сравнения, что способствует нарушениям физического и нервно-психического развития. У детей с синдромом Дауна отмечены достоверно более низкие показатели пропускания ИК-излучения сыворотки крови по первому, третьему, четвертому, восьмому и девятому каналам, свидетельствующие о выраженных нарушениях белкового и липидного обменов.

6. Использование предложенного алгоритма прогнозирования рождения детей с синдромом Дауна и их этапного диспансерного наблюдения, включающего уровни женской консультации, родильного дома (или учреждение II—IV уровня), отделения патологии новорожденных, хирургического отделения больниц и детской поликлиники (офис семейного врача, дом ребенка), позволило существенно повысить эффективность своевременного выявления отклонений в состоянии их здоровья и оптимизировать медицинское обеспечение.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Врачам-генетикам при оценке результатов неонатального скрининга у детей с синдромом Дауна рекомендуется использовать метаболические показатели (уровень фенилаланина, галактозы и ТТГ) как ранние маркеры нарушенного обмена веществ и проводить коррекцию физического и нервно-психического развития.

2. Врачам первичного звена здравоохранения и медико-генетических консультаций для прогноза рождения детей с синдромом Дауна и своевременной диагностики отклонений в состоянии их здоровья целесообразно использовать предложенный алгоритм своевременной диагностики и диспансерного наблюдения детей с синдромом Дауна.

3. Врачам-педиатрам поликлиник и домов ребенка при работе с детьми с синдромом Дауна в периоде грудного возраста следует уделять большее внимание оценке физического и нервно-психического развития, функционального состояния с целью своевременного выявления и коррекции отклонений в состоянии здоровья детей.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Бабаян В. В. Научное обоснование перспектив развития медико-генетической службы в Тверской области [Текст] /В. В. Бабаян, А. Ф. Виноградов, Е. М. Корнюшо //Горизонты медицинской науки и практики. Сборник научных трудов, посвященный 90-летию профессора О. С. Культепиной. —

2010. - С 19-23.

2. Бабаян В.В. Структура хромосомной патологии в Тверской области [Текст] / В. В. Бабаян, Е. М. Корнюшо, Л. В. Соловьева // Медицинская генетика, материалы VI съезда Российского общества медицинских генетиков, Ростов-на-Дону, 14-18 мая. — 2010. — С 15.

3. Анализ распространенности и структура хромосомных болезней в Тверской области за последние 6 лет [Текст] / В. В. Бабаян [и др.] // Вестник РГМУ, Специальный выпуск №2. V Международная Пироговская научная медицинская конференция студентов и молодых ученых. — 2010. — С. 340—341.

4. Бабаян В.В. Динамика структуры хромосомной патологии в Тверской области [Текст] / В.В. Бабаян, А.Ф. Виноградов, Е.М. Корнюшо // Сборник материалов XV Конгресса педиатров России с международным участием «Актуальные проблемы педиатрии». — 2011. — С. 39.

5. Бабаян В.В. Возможность прогнозирования риска рождения ребенка с синдромом Дауна [Текст] / В.В. Бабаян // Вестник РГМУ, Специальный выпуск №1. VI Международная Пироговская научная медицинская конференция студентов и молодых ученых. — 2011. — С. 21—22.

6. Физико-химические методы в диагностике хромосомных заболеваний [Текст] / В.В. Бабаян [и др.] // Вестник Тверского Государственного Университета. Секция «Химической науки в медицинском образовании». —

2011. - вып. 12.-С. 192-197.

7. Инфракрасная спектроскопия сыворотки крови в диагностике хромосомных заболеваний [Текст] / В. В. Бабаян [и др.] // Методические аспекты в педиатрическом образовании в медицинском ВУЗе. Материалы межвузовской учебно-методической конференции, 25 мая. — 2011. — С. 88—92.

8. Новые подходы к диагностике хромосомных заболеваний [Текст] / В. В. Бабаян [и др.] // «Актуальные вопросы в педиатрии». Материалы научно-практической конференции с международным участием, посвященной 45-летию кафедры педиатрии и 20-летию кафедры педиатрии последипломного и дополнительного образования, Ставрополь, 14 октября. — 2011.-С. 66-69.

9. Применение различных аппаратных комплексов в диагностике синдрома Дауна [Текст] / В. В. Бабаян [и др.]// Решение вопросов здравоохранения, теоретической и прикладной медицины. Ежегодный сборник научно-практических работ, Тверь. — 2011. — С. 52—53.

10. Бабаян В. В. Рождаемость и заболеваемость детей с хромосомной патологией [Текст]/В. В. Бабаян, Е. М. Корнюшо // Медицинский Альманах. — 2012. — № 2 (21). - С. 179-182.

11. Состояние детей с синдромом Дауна [Текст] / В. В. Бабаян [и др.]// Российский вестник перинатологии и педиатрии. — 2013. — № 1. — С.24—28.

Список сокращений

АД — артериальное давление

ВПР — врожденный порок развития

ИГО — индекс генеалогической отягощенности

ИН — индекс напряжения

ИОЗ — индекс острой заболеваемости

МПС — медико-генетическая консультация

НПР — нервно-психическое развитие

ПР — поведенческие реакции

ТТГ — тиреотропный гормон

ФР — физическое развитие

ФС — функциональное состояние

ХП — хромосомная патология

ЦНС — центральная нервная система

ЧД Д — частота дыхательных движений

ЧСС — частота сердечных сокращений

АМо — амплитуда моды

Мо — мода

ДХ — вариационный размах индекс напряжения

Приложение

Алгоритм прогнозирования рождения детей с синдромом Дауна и организационных подходов к диспансерному наблюдению

Приложение 2

УТОЧНЕННАЯ СХЕМА ДИСПАНСЕРНОГО НАБЛЮДЕНИЯ ДЕТЕЙ С СИНДРОМОМ ДАУНА

Возраст На первом году жизни С 1 года до 2х лет С 2хлетдо Зх лет С 4х лет до 18 лет *

Педиатр 1 раз и месяц 1 раз в 3 месяца 1 раз в 3 месяца 1 раз в 6 месяцеи

Кардиолог 1 раз л 3 месяца (ЭКГ, Эхо-КГ, коррекция терапии) 1 раз в 6 месяцев (ЭКГ, Эхо-КГ, коррекция терапии) 1 раз в 6 месяцев (ЭКГ, Эхо-КГ, коррекция терапии) 1 раз в год

Невролог 1 раз в 3 месяца (лечение перинатального поражения Ц11С, Эхо-ЭГ, НСГ) 1 раз в 6 месяцев (лечение последствий перинатального поражения ЦНС; Эхо-ЭГ, ЭЭГ) 1 рад в 6 месяцев (Эхо-ЭГ, ЭЭГ) 1 раз в 6 месяцев

Ортопед 1 раз в 3 месяца (выявление и коррекции дисплазин тазобедренных сустаион) 1 раз в 6 месяцев (коррекция дисплазии тазобедренных суставов) 1 раз в 6 месяцев (выявление нарушений осанки) 1 раз в 2 года, позвоночника 1 раз в 3 года

Хирург 1 раз в 4 месяца (выявление ВПР желудочно-кишеч-ного тракта, грыж) 1 раз в 4 месяца (выявление ВПР желудочно-ки-шечного тракта, грыж) 1 раз в 4 месяца (для выявления ВПР желудочно-кишечного тракта, грыж)

ЛОР-врач 1 раз в 6 месяцев (аудио-грамма до 3 месяце» и к концу первого года жизни, лечение ринитов, синуситов, отитов) 1 раз в 6 месяцев (выявление и лечение ринитов, синуситов, адеиоидигов, отитов) 1 раз в 6 месяцев (лечение ринитов, синуситов, отитов) 1 раз в 2 года, при необходимости чаще; аудиограмма 1 раз в 2 года

Окулист 1 раз в 3 месяца (осмотр глазного дна в динамике, выявление косоглазия, нистагма, нарушений рефракции, атрофии сетчатки) 1 раз в 6 месяцев (осмотр глазного дна в динамике, выявление косоглазия, нистагма, нарушений: рефракции, атрофии сетчатки) 1 раз в 6 месяцев (осмотр глазного дна в динамике, выявление косоглазия, нистагма, нарушений рефракции, атрофии сетчатки) 1 раз в год

Эндокринолог Т„ Т,свободный, ТТГ, если не сделаны ранее 1 раз в 6 месяцев (профилактика гипотиреоза, сахарного диабета; алопеции (паратгормон)) 1 раз в 6 месяцев (Т„ Т, свободный, ТТГ, если не сделаны ранее, глюкоза крови) 2 раза в год

Гематолог 1 раз в год (исключение патологии системы кроветворения) по показаниям по показаниям по показаниям

Гастроэнтеролог 1 раз в год (обнаружение и коррекция ферментативной недостаточности) 1 раз в год 1 раз в год 1 раз в год

Массажист и врач ЛФК не менее 3 раз в год не менее 3 раз в год не менее 3 раз в год 2 раза в год

Врач-генетик 1 раз в б месяцев 1 раз в год 1 раз в год - 1 раз в год

Иммунолог 1 раз в 6 месяцев (оценка иммунограммы) иммунолог 2 раза в год 1 раз в год

Дерматолог 1 раз в год (выявление дерматитов) 1 раз в год

Стоматолог 2 раза в год стоматолог 4 раза в год 2 раза в год

Психиатр 1 раз в год 1 раз в год

Психолог раннего детского возраста (с 2х лет добавляется дефектолог) 2 раза в год и дефектолог не менее 4 раз в год не менее 4 раз в год (выявление умственной отсталости и решение вопроса о категории детского сада) 2 раза в год

Логопед не менее 4 раз в год

Уролог/гинеколог 2 раза в год

Лабораторные методы исследования 3 раза в год клинический анализ крови в 12 месяцев биохимический анализ крови (белковый, липидный, углеводный обмены). 2 раза в год: клинический анализ крови, биохимический анализ крови (белковый, липидный, углеводный обмены) 2 раза в год: клинический анализ крови, биохимический анализ крови (белковый, липидный, углеводный обмены). 1 раз в год: клинический анализ крови, биохимический анализ крови (белковый липидный, углеводный обмены).

*В возрасте 7 лет необходимо пройти обследование у всех вышеперечисленных специалистов с целью уточнения возможностей ребенка к обучению в школе, а также для определения вида коррекционной школы.

м

-4

Подписано в печать 19.08.2013 г. Формат 60x90 '/16. Усл.-печ. л. 1,0. Тираж 100. Заказ 21.

Отпечатано в ГОУ НПО ПЛ № 12 170023, г. Тверь, Ремесленный пр-д, 5